Migraine zorgt voor heel wat verloren werkdagen en in het water gevallen feestjes. Het loont de moeite om goed uit te zoeken welke medicijnen het beste werken, want dat verschilt per persoon. In het LUMC wordt veel onderzoek gedaan om de aandoening beter te begrijpen. Veel mensen kennen het: bonzende hoofdpijn, meestal aan één kant van het hoofd. Als je daarbij ook nog misselijk bent of geen geluid en licht kunt verdragen, dan heb je vrijwel zeker migraine. Wie pech heeft is er drie dagen zoet mee, maar het kan ook na een paar uur weer over zijn. “De eerste migraineaanval treedt vaak op in de puberteit of vlak erna. Vanaf middelbare leeftijd nemen de aanvallen meestal af of verdwijnen”, vertelt dr. Gisela Terwindt van de hoofdpijnpoli van het LUMC. Terwindt en haar collega’s doen onderzoek naar hoe een migraineaanval ontstaat. “We weten al goed wat er tijdens een aanval gebeurt. Maar wat wij, en onze patiënten, heel graag willen weten is waarom een aanval op een bepaald moment begint. Wat is de oorzaak? Met die kennis kunnen we betere behandelingen ontwikkelen die echt helpen om aanvallen te voorkomen.” Er zijn nu al verschillende medicijnen waaruit migrainepatiënten kunnen kiezen, maar daar bestaat een aantal problemen mee. “Niet iedere migrainepatiënt slikt de pillen die voor hem of haar het beste werken”, zegt dr. Frans Dekker. Hij deed onderzoek onder migrainepatiënten en promoveerde daarop vorig jaar bij het LUMC. “Veel mensen gaan nooit naar de huisarts met hun migraine. Bijvoorbeeld omdat ze niet weten dat ze migraine hebben, of omdat ze denken dat de huisarts niets voor ze kan doen. Ze kopen pillen bij de drogist en die helpen meestal wel, maar lang niet altijd optimaal. Mijn onderzoek laat zien dat er niet één beste middel tegen migraine is”, aldus Dekker. ' Voor zijn promotieonderzoek liet Dekker patiënten drie van hun migraineaanvallen bestrijden met paracetamol, drie met ibuprofen en voor drie andere aanvallen kregen ze triptanen, speciale migrainemedicijnen die alleen op recept verkrijgbaar zijn. Zowel arts als patiënt wist niet welk middel op welk moment gebruikt werd. Wat bleek? Bij een deel van de patiënten werd de hoofdpijn het meest effectief bestreden met paracetamol, een andere groep was juist het meest gebaat bij ibuprofen en weer andere patiënten waren het beste af met triptanen. In de nieuwe migrainerichtlijnen voor huisartsen is het advies dan ook om mensen verschillende middelen te laten uitproberen. “Frequente migraine is een ernstige aandoening die mensen treft in de bloei van hun leven. Het loont dus absoluut de moeite om heel goed uit te zoeken wat voor iemand persoonlijk het meest geschikte medicijn is”, aldus Dekker, die als huisarts in Purmerend werkt. Een ander probleem is dat migrainepatiënten soms verkeerd met hun medicijnen omgaan. Ze nemen soms uit voorzorg pillen in die daar niet voor bedoeld zijn, bijvoorbeeld wanneer ze naar hun werk moeten. Veel patiënten weten niet dat het gebruik van te veel pijnstillers ook weer hoofdpijn kan uitlokken. Migrainepatiënten kunnen daardoor in een vicieuze cirkel terechtkomen, waarbij ze meer en meer pijnstillers gaan gebruiken omdat ze steeds vaker hoofdpijn hebben. “Het sluipt erin, zonder dat mensen zich er van bewust zijn. Het verraderlijke is dat de pillen de aanvallen vaak wel minder hevig maken, maar mensen krijgen er een ander soort hoofdpijn voor terug, die veel vaker optreedt”, aldus Dekker. Hij berekende dat triptanen in Nederland zelfs meer hoofdpijn veroorzaken dan verhelpen. Neuroloog dr. Gisela Terwindt beaamt dat te veel gebruik van medicatie een groot probleem is. In het LUMC is er veel aandacht voor. “Patiënten die te veel medicijnen gebruiken en bij ons op de hoofdpijnpoli komen proberen we te laten afkicken. Onze hoofdpijnverpleegkundige speelt hier een belangrijke rol bij. Door goede begeleiding bij dit afkickproces houden meer patiënten het vol.” Voor wie migraineaanvallen liever voorkomt dan bestrijdt zijn er wel degelijk preventieve medicijnen. Patiënten met meer dan twee aanvallen per maand komen hiervoor in aanmerking. “Sommige mensen willen hier niet aan, omdat ze niet elke dag een pil willen slikken. Maar mensen met ernstige migraine kunnen er veel baat bij hebben.” Een groot deel van de migrainepatiënten blijkt ooit preventieve medicijnen geprobeerd te hebben, maar er al snel weer mee gestopt te zijn, vaak vanwege bijwerkingen, zoals een lage bloeddruk. “Het is jammer dat mensen vaak maar één poging ondernemen met preventieve medicijnen. Als die toevallig niet aanslaan, stoppen ze er helemaal mee. Maar er zijn meerdere soorten en ook hier geldt: wat bij de een werkt, werkt niet altijd bij de ander”, aldus Dekker. Hij pleit ervoor om minstens twee of drie middelen uit te proberen. Te hoge dosering De preventieve medicijnen die voor migraine worden gebruikt zijn niet speciaal voor migraine gemaakt. Het zijn bijvoorbeeld bloeddrukverlagers of medicijnen tegen epilepsie. Nieuwe, specifiek op migraine gerichte medicijnen zijn wel in de maak. “De nadruk ligt nog te veel op pijnstillers, terwijl je met preventieve medicijnen gemiddeld de helft van de aanvallen kunt voorkomen. Je slikt ze een aantal maanden en daarna stop je een tijdje om te zien of je weer vaker migraine krijgt. Zo kun je zien of je er baat bij hebt”, legt Dekker uit. Terwindt is ook van mening dat er meer aandacht zou moeten zijn voor preventieve medicijnen. En zij ziet ook dat mensen er soms snel mee stoppen vanwege bijwerkingen. “Niet alle huisartsen en neurologen hebben evenveel affiniteit of ervaring met de preventieve behandeling. Patiënten beginnen daarom soms met een te hoge dosering, terwijl je deze middelen langzaam moet opbouwen om zo min mogelijk last van bijwerkingen te hebben. Wij zien veel patiënten in het LUMC bij wie daarin nog winst valt te halen.” Veel migrainepatiënten hebben het idee dat hun aanvallen worden uitgelokt door een bepaald voedingsmiddel, bijvoorbeeld chocolade. Maar volgens Terwindt denken patiënten dit vaak ten onrechte. “Bij een beginnende aanval treden allerlei verschijnselen op die voorafgaan aan de hoofdpijn, zoals gapen, vocht vasthouden, vermoeidheid, of gevoelens van stress of somberheid. Ook kan er behoefte aan het eten van bepaald voedsel ontstaan. Als mensen dan bijvoorbeeld chocolade eten en de migraineaanval zet door, dan denken ze dat het door de chocolade komt. Oorzaak en gevolg worden dus omgedraaid. Het is te vergelijken met vrouwen die vlak voor de menstruatie trek krijgen in lekkere dingen. Niemand denkt dat chocolade in dat geval de menstruatie veroorzaakt. Overigens denken we dat zowel bij migraine als bij menstruatie die voorafgaande verschijnselen worden veroorzaakt door een bepaald gebied in de hersenen, de hypothalamus. We zoeken dit nu verder uit.” Van maar een paar zaken is echt bewezen dat ze een migraineaanval kunnen uitlokken, zoals slaapgebrek en (vrouwelijke) hormonen. Bij vrouwen is vaak sprake van ‘hormonale migraine’, zij hebben dan vooral last van aanvallen tijdens de menstruatie. Migraine en depressie Mensen die migraine hebben lopen een groter risico om depressief te worden. LUMC-onderzoekers ontdekten een aantal jaar geleden dat dit niet komt doordat mensen somber worden van de hoofdpijn. Terwindt: “We hebben aanwijzingen dat het in de genen zit: waarschijnlijk verhogen bepaalde erfelijke factoren zowel de kans op migraine als op depressiviteit.” Het LUMC doet nu onderzoek naar migraine en depressie onder de ongeveer zesduizend mensen die zich voor het migraineonderzoek in het LUMC hebben aangemeld. “We hebben aangetoond dat depressie een risicofactor is voor het chronisch worden van migraine. We spreken van chronische migraine als iemand de helft of meer dagen van de maand hoofdpijn heeft of pijnmedicatie gebruikt. We denken ook dat er bij patiënten met chronische migraine iets in de hersenen verandert, wat ze blijvend gevoeliger maakt voor terugkerende migraineaanvallen. Dat onderzoeken we nu met hersenscans.” Omdat er nog veel onbekend is over migraine, loopt er ook een groot algemeen onderzoek naar de biochemie in de hersenen van migrainepatiënten. Hiervoor wordt hersenvocht van migrainepatiënten afgenomen via een ruggenprik en vergeleken met hersenvocht van gezonde proefpersonen. “We kijken hierin onder andere naar eiwitten en stofwisselingsproducten. Juist omdat we nog niet goed weten hoe een migraineaanval ontstaat, willen we heel breed kijken. De grote vraag is: wat is er anders in de hersenen van migrainepatiënten waardoor er op een bepaald moment een aanval ontstaat?” Lees meer over migraine en de behandeling op www.lumc.nl/migraine. U kunt zich daar ook aanmelden voor wetenschappelijk onderzoek naar migraine, en u vindt er informatie over clusterhoofdpijn.
Feiten over migraine:
Ruim 15 procent van de mensen heeft regelmatig een migraineaanval.
Iemand heeft officieel migraine als hij of zij ten minste vijf migraineaanvallen heeft gehad zonder aura, of twee aanvallen met aura. Ongeveer een op de drie vrouwen voldoet hieraan. Bij mannen komt het drie keer minder voor: ongeveer een op de negen mannen lijdt aan migraine.
Veel vrouwelijke migrainepatiënten krijgen tijdens hun zwangerschap minder of geen migraineaanvallen.
Ook kinderen kunnen aan migraine lijden. Bij hen zit de bonzende hoofdpijn vaak aan beide kanten van het hoofd en duurt de aanval meestal korter.
Mensen met migraine hebben meer kans op een aantal andere aandoeningen, zoals flauwvallen, slaapstoornissen, epilepsie en depressie.
Migraine wordt in een aantal soorten onderscheiden, zoals migraine met en zonder aura. Migraine met aura houdt in dat iemand schitteringen, flitsen of golvende beelden ziet aan het begin van de aanval. Ongeveer 30 procent van de migrainepatiënten heeft aurasymptomen. Bij een zeldzamere vorm van migraine (hemiplegische migraine) gaat de aura gepaard met krachtsverlies. Die verschijnselen variëren van krachtsvermindering in één hand, tot verlamming in een hele lichaamshelft. Migraine moet niet verward worden met clusterhoofdpijn, waarnaar het LUMC ook onderzoek doet. Iemand met clusterhoofdpijn heeft korte periodes van vijftien minuten tot drie uur met zeer ernstige, eenzijdige hoofdpijn. Deze treden één tot tien keer per dag op, met name ’s nachts. De pijn zit dan vaak rond het oog. Typisch voor clusterhoofdpijn zijn verschijnselen zoals een tranend, rood oog, een hangend ooglid, een verstopte neus of loopneus en/of bewegingsdrang (patiënten kunnen niet stilliggen maar willen graag bewegen).

Manuele therapie is een effectieve behandeling is voor de patiënt met chronische spierspanningshoofdpijn. Niet alleen de frequentie van hoofdpijn neemt af maar ook verbetert het dagelijks functioneren van deze patiënten en treedt minder arbeidsverzuim op. Circa 3% lijdt aan deze vorm van hoofdpijn. Dit concludeert manueel therapeut René Castien. Hij promoveert 26 september bij VU medisch centrum. Als iemand meer dan 15 dagen per maand hoofdpijn heeft belemmert dit het dagelijks functioneren en leidt het ook tot verminderde arbeidsprestaties. Daarom is een effectieve behandeling van deze hoofdpijn zeer gewenst. Echter verschillende behandelingen zoals medicatie, fysiotherapie, stressmanagement en acupunctuur zijn voor deze vorm van hoofdpijn niet werkzaam. De laatste jaren is veel onderzoek gedaan naar de relatie tussen bewegingsfunctie van spieren en gewrichten in de nek met spierspanninghoofdpijn. Hieruit blijkt dat deze spieren en gewrichten een belangrijke rol spelen bij het ontstaan en het onderhouden van chronische hoofdpijnklachten. René Castien heeft onderzoek gedaan naar een manueel therapeutische behandeling die zich specifiek richt op verbetering van de bewegingsfunctie van de nek. Hij vergeleek deze behandeling met de gebruikelijke zorg door de huisarts. Castien vond, zowel direct na de behandeling als na een half jaar, dat manuele therapie effectief is. Niet alleen de frequentie van het aantal hoofdpijndagen daalde bij deze patiënten maar ook hun dagelijks functioneren verbeterde. Het positieve effect van de manuele therapie is vooral toe te schrijven aan de toename van spierkracht van de nekspieren.

Seks kan een effectief middel tegen hoofdpijn zijn. Dat schrijven wetenschappers van de universiteit van Munster (Duitsland) in Cephalalgia, het vakblad van de International Headache Society. Zij deden onderzoek onder 800 mensen met clusterhoofdpijn en 200 mensen met migraine. Een derde van deze hoofdpijnpatiënten had ervaring met seks tijdens een hoofdpijnaanval. Twee derde van hen bleek verlichting van de hoofdpijnklachten te hebben ervaren. Het vrijkomen van endorfines in de hersenen tijdens seks kan gedeeltelijke of slechts volledige verlichting van hoofdpijn bewerkstelligen. Endorfines zijn natuurlijke pijnstillers, die zich via het zenuwstelsel verspreiden. Helaas waren er ook mensen bij wie seks juist een verergering van de hoofdpijn opleverde.

90 procent van de vrouwen die medische hulp zoeken vanwege terugkerende hoofdpijn heeft ook minder zin in seks. Dat stellen onderzoekers van de universiteit van Pavia in Italië. Zij deden onderzoek bij honderd vrouwen van rond de 40 jaar, die zich lieten behandelen wegens hoofdpijnklachten. De meesten hadden migraine, spanningshoofdpijn of maandelijks terugkerende hoofdpijn. Spanning, hoofdpijn en seksueel functioneren hangen sterk samen, zo blijkt. Vrouwen met migraine of spanningshoofdpijn hebben vaak ook minder zin in seks en hebben pijn bij het vrijen. Dat resulteert in veel gevallen weer in spanning en verdriet. Mensen met chronische hoofdpijnklachten zijn ook vaker depressief of gespannen.

Hoofdpijn geldt in de medische wereld pas sinds een jaar of tien als een fenomeen dat om serieus onderzoek vraagt. Dat schrijft neuroloog dr. J Caspay in Hoofdpijn centraal, het online magazine van de Vereniging van Nederlandse Hoofdpijn Centra. Door de serieuze aandacht vanuit de medische wereld is er nu ook meer bekend over onder meer migraine en clusterhoofdpijn, waardoor er veel vooruitgang is geboekt op gebied van diagnostiek en therapie. Inmiddels zijn er 30 gespecialiseerde hoofdpijnbehandelcentra in Nederland.

Ernstige hoofdpijn kan worden bestreden met muziek. Dat meldt Het Laatste Nieuws. Zo stelden onderzoekers van onder meer de universiteit van Heidelberg in 2001 al vast dat prettige muziek een gunstig effect heeft op hoofdpijnklachten. Door muziek te beluisteren die je een prettig gevoel geeft, gaan de hersenen extra dopamine aanmaken. Deze stof fungeert als een natuurlijke pijnstiller. Hoe mooier je de muziek vindt, des te sterker is het effect. Mensen die regelmatig worden geplaagd door hoofdpijn doen er daarom goed aan van tevoren een playlist te maken. Bij opkomende hoofdpijn zou energieke muziek effectiever zijn, maar als je hoofdpijn eenmaal goed begonnen is heb je meer aan rustige deuntjes.

Vrouwen wenden hoofdpijn voor wanneer ze geen zin hebben in seks. Zo luidt een algemeen, vooral door mannen gebruikt vooroordeel. Naar nu blijkt zijn het juist de mannen, waar seks en hoofdpijn sterk met elkaar te maken hebben. En dat is geen vooroordeel, maar een wetenschappelijk aangetoond verschijnsel. Er is wel een verschil: mannen gebruiken hoofdpijn niet als excuus, maar krijgen het tijdens de seks. Duits onderzoek van de universiteit van Münster heeft dit aangetoond. De plotseling opkomende hoofdpijn kan zeer zwaar zijn. Na een aanval blijft de angst voor een nieuwe aanval. De verklaring is simpel: vlak voor het orgasme krijgt de man te maken met een versnelde bloedsomloop en een verwijding van de bloedvaten. Dit veroorzaakt de hoofdpijn. Het verschijnsel komt voor bij één procent van de mannen.

Paracetamol en NSAID"s blijken beide effectief in de behandeling van hoofdpijnaanvallen bij mensen met spanningshoofdpijn. Hoewel geen NSAID effectiever was dan een andere bleek wel dat ibuprofen minder bijwerkingen had. Bovendien is er beperkt bewijs dat relaxatietraining bij kinderen effectiever is dan niet behandelen. Er is onvoldoende bewijs om behandelingen zoals preventieve medicatie, manipulatie, oefentherapie, ontspanningstherapie, biofeedback of andere gedragsmatige behandelingen bij mensen met spanningshoofdpijn aan te bevelen of af te raden. In een systematische review werden gerandomiseerde studies met een conservatieve behandeling bij patiënten met spanningshoofdpijn geselecteerd. De 152 geselecteerde studies werden ingedeeld naar interventie: acute-pijnmedicatie (41 studies), preventieve medicatie (44 studies), gedragstherapie (44 studies) en fysiotherapie (12 studies). Per interventie werd de effectiviteit geanalyseerd. Interventies bij kinderen werden afzonderlijk geanalyseerd. Van de 152 studies waren er 37 van hoge kwaliteit (24,3%). Acute pijnmedicatie met NSAID"s of paracetamol waren op de korte termijn effectiever dan placebo. Er werden geen onderlinge verschillen tussen de NSAID"s gevonden, maar ibuprofen had minder bijwerkingen. NSAID"s waren effectiever dan paracetamol. Als preventieve medicatie waren antidepressiva niet beter dan placebo. Propranolol was wel effectiever dan placebo, maar dit ging gepaard met meer depressieve klachten. De conclusies over de effectiviteit van benzodiazepines waren niet eenduidig. In 8 studies naar gedragstherapie werd een vorm van ontspanningstherapie vergeleken met placebo of controles op een wachtlijst en 11 studies vergeleken elektromyografische (EMG) biofeedback met placebo, maar deze studies gaven inconsistente resultaten. Er werd een grote variatie aan fysiotherapeutische interventies gevonden, met tegenstrijdige resultaten. In 8 studies bij kinderen werd de effectiviteit van ontspanningstherapie geëvalueerd, maar er werden geenconsistente resultaten gevonden. Bron: NTvG 2010;154(27):1268-73 + FUS

Onweer verhoogt de kans op hoofdpijn en migraine bij mensen die tot 40 kilometer van de bui vandaan wonen. Dat meldt Het Laatste Nieuws. De universiteit van Cincinnati deed onderzoek bij 90 mensen van rond de 44 jaar, die regelmatig last hebben van migraine. Zij moesten gedurende enkele maanden noteren wanneer ze last hadden van migraine of hoofdpijn. Die gegevens werden vervolgens vergeleken met de weersomstandigheden in die periode. De kans op hoofdpijn door onweer nam toe met 31 procent en de kans op een zware migraineaanval met 28 procent. Elektromagnetische golven, stijging van ozonconcentraties en het vrij komen van schimmelsporen zijn mogelijke oorzaken. Ook luchtdrukdaling en stijging van vochtconcentratie in de lucht spelen wellicht een rol.

Mensen die snurken blijken vaker hoofdpijn te hebben dan mensen die niet snurken. Dit geldt ook voor mensen waarbij de luchtwegen zich tijdens de slaap zodanig vernauwen dat ze voortdurend wakker schrikken. Dit ziektebeeld staat bekend als slaapapneu. In een Frans onderzoek (Cephalalgia, augustus 2002) onder 312 patiënten werd het verband gelegd tussen de twee aandoeningen en hoofdpijnklachten. Het bleek dat beide groepen evenveel last hadden van hoofdpijn, maar dat de pijn niet werd veroorzaakt door slapeloosheid in de nacht of moeheid overdag, maar door dieperliggende oorzaken als depressie en angst.

Bij chronische dagelijkse hoofdpijn kunnen spierverslappers soms helpen, aldus een Amerikaans onderzoek (Headache, juni 2002)onder 134 hoofdpijnpatiënten. De medicijnen moeten wel in een lagere dosis dan normaal worden toegediend. De proefpersonen werden verdeeld in twee groepen. De eerste groep kreeg de spierverslapper Tizanidine toegediend, de tweede groep kreeg een placebo. Bij de Tizanidine-gebruikers traden al snel verbeteringen op in het aantal hoofdpijndagen en de hevigheid van de aanvallen. Er was wél sprake van bijwerkingen zoals slapeloosheid, duizeligheid, een droge mond en slapte. Ook bleek dat in beide groepen de medicatietrouw zeer laag was: na 12 weken waren er al 49 patiënten afgehaakt.

Gassen en stoffen in huis kunnen ook hoofdpijn veroorzaken. Goed ventileren is daarom erg belangrijk. Het RIVM maakte onlangs bekend dat het onderzoek gaat doen naar de gassen thoron en radon in woningen. Die zijn afkomstig uit bouwmaterialen. Mogelijk zijn de concentraties van deze gassen in woningen hoger dan werd aangenomen. Maar ook koolmonoxide kan in lage doses al hoofdpijn veroorzaken. Het ontstaat bij onvolledige verbranding, vooral bij geisers of gaskachels. Bij hogere dosis kan koolmonoxide bewusteloosheid en overlijden veroorzaken. Vluchtige organische stoffen kunnen vrij komen uit onder andere nieuwe vloerbedekking, gordijnen en meubels, meldt Milieucetraal.nl

De zorg bij hoofdpijn en migraine in Nederland behoort tot de Europese top. Dat blijkt uit het Zweedse onderzoek Euro Headache Index 2012. Hier in wordt de zorg in 29 Europese landen beoordeeld en in punten uitgedrukt. De totale maximumscore was 1.000. Deze score is gebaseerd op patiëntenrechten en informatievoorziening, toegankelijkheid van de zorg, professionaliteit van de zorgverleners en hun bewustzijn van de problematiek, medicatie en behandeling en preventie. Nederland behaalde 845 punten, op de voet gevolgd door Frankrijk. Duitsland, Denemarken en Oostenrijk scoren ook hoog. België doet het redelijk. Nederland en Duitsland worden geprezen vanwege de mate waarin zij hoofdpijn en migraine serieus nemen.

Een plotselinge en heftige hoofdpijn na seksuele activiteit komt veel vaker voor dan werd aangenomen. Dat meldt het British Journal of Medical Practioners. Vaak gaat het om een scherpe hoofdpijn, die begint in de schedelbasis en daarna door trekt naar de voorkant van het hoofd en het gebied achter de ogen. De wetenschappelijke naam hiervoor is coïtale cephalgie. Een op de honderd mensen zou hier last van hebben, maar mannen hebben drie à vier keer zoveel kans op de aandoening. Verder lopen tieners, pornoliefhebbers en migrainepatiënten statistisch gezien het meeste risico. Komt het vaak voor, dan is het verstandig om een arts te bezoeken, want het kan ook gaan om een tumor of beroerte.

Episodische clusterhoofdpijn treedt op in bepaalde periodes van 8 tot 12 weken waarin de patiënt dagelijks twee tot drie aanvallen te verwerken krijgt. Die duren een paar uur, veroorzaken hevige pijn aan één kant van het hoofd en kunnen gepaard gaan met verschijnselen als tranende ogen, neusverstopping en zweten. In een Amerikaans onderzoek (Cephalalgia, november 2002)werden 16 patiënten die aan deze aandoening leden, onderworpen aan een therapie met zuurstof. De helft kreeg zuivere zuurstof toegediend, dan andere helft een placebo met 10 procent zuurstof. Beide groepen kregen twee sessies binnen 24 uur die 70 minuten duurden. De resultaten waren opmerkelijk. Maar liefst 83 procent meldde een jaar later dat de frequentie van de aanvallen de helft minder was geworden. Het maakte daarbij niet uit in welke groep een patiënt had gezeten.

Acupunctuur kan goed werken bij Hoofdpijn en Migraine . Het blijkt echter dat ook resultaten worden geboekt wanneer de naalden niet goed worden geplaatst. Onderzoek door de technische universiteit van München doet vermoeden dat de werking van acupunctuur zit in het geloof in de effectiviteit.

Volgens Noorse onderzoekers zijn de geruchten dat je van de elektromagnetische straling van gsm’s en smartphones en andere apparaten kanker zou kunnen krijgen een fabeltje. Dat meldt De Morgen. De onderzoekers vonden geen enkel bewijs hiervoor. Wat wel mogelijk is, is het bestaan van elektromagnetische gevoeligheid. Hoofdpijn, vermoeidheid, stress, slaapstoornissen, huidproblemen en spierpijn kunnen wel degelijk het gevolg zijn van een overdosis blootstelling aan elektromagnetische velden, zeggen de onderzoekers. Daarom zou dit sterk moeten worden beperkt.

Tijdens het World Congress on Pain dat in augustus 2002 werd gehouden in San Diego, werd een onderzoek gepresenteerd naar de economische gevolgen van pijn. Alleen al in de verenigde Staten gaat er ieder jaar 80 miljard dollar verloren omdat mensen lijden aan een of andere vorm van pijn. Hoofdpijn en rugpijn komen het meest voor. Opmerkelijk is dat het grootste deel (64 miljard) van het verlies voor rekening komt van een mindere productiviteit op het werk.

De Amerikaans warenhuizen-keten Wall-Mart krijgt volgens het tijdschrift Headache (bron: Headache, mei 2002) jaarlijks ongeveer 4.000 claims binnen van mensen die lichamelijk letsel hebben opgelopen nadat ze een van de winkels hebben bezocht. De concurrent Home Depot heeft het zelfs over ruim 9.000 claims. Meestal gaat het over struikelpartijen of vallende dozen. Een toenemend aantal mensen van deze klagers geeft aan de winkel met hoofdpijn of zelfs hoofdletsel te verlaten omdat de artikelen te hoog zijn opgestapeld. Een stapel kan daarom makkelijk vallen, zeker wanneer een klant tegen een kast of een stelling gaat leunen om de prijzen beter te kunnen lezen.

In september 2015 ging een groot onderzoek van start naar nieuwe migrainemedicijnen. Het zijn antilichamen die de werking blokkeren van CGRP, een eiwit dat vrijkomt tijdens een migraineaanval. Kleinere studies lieten gunstige resultaten zien bij zowel migraine als clusterhoofdpijn. “We kijken ook of we kunnen voorspellen of de medicijnen bij iemand wel of niet gaat werken”, aldus Michel Ferrari, hoogleraar Neurologie in het LUMC. ‘Helft minder migraine dankzij revolutionair wondermiddel’, kopten de kranten onlangs. “Dat ‘wondermiddel’ is natuurlijk overdreven, maar het gaat wel om veelbelovende middelen”, reageert prof. Michel Ferrari, leider van het onderzoek naar nieuwe middelen tegen migraine dat na de zomer van start gaat. “De middelen die we gaan testen lijken minder bijwerkingen te hebben en effectiever te zijn dan de huidige middelen, zo lieten de eerste kleine studies in Amerika zien. Wij gaan nu een groot onderzoek doen naar de precieze effectiviteit, veiligheid en de optimale dosering. Het zijn preventieve middelen, medicijnen die aanvallen voorkómen bij mensen die twee of meer aanvallen per maand hebben.” Het geteste medicijn bestaat uit een groep van drie verschillende antilichamen. Alle drie blokkeren ze de werking van CGRP, een eiwit dat vrijkomt bij migraineaanvallen. “Twee van de drie doen dat door CGRP weg te vangen. Het andere antilichaam bindt aan de CGRP-receptor, waardoor het eiwit zijn functie niet meer uit kan oefenen.” De rol van CGRP bij migraine is niet goed bekend. Ferrari: “We weten wel dat CGRP bij migraineaanvallen vrijkomt en dat onderdrukken van dit eiwit de aanval tegen kan gaan. In deze studie hopen we onder meer te ontdekken hoe dat komt.” De onderzoekers hopen ook te kunnen gaan voorspellen bij wie deze nieuwe medicijnen wel, en bij wie ze niet werken. “Bij sommige patiënten verdwijnen alle aanvallen, bij andere slechts een deel of is er helemaal geen vermindering”, licht Ferrari toe. De behandeling bestaat uit maandelijks een injectie van het CGRP-blokkerende eiwit. Deze behandeling is bestemd voor mensen die veel last van migraine hebben: minimaal twee keer per maand een aanval. Ook mensen met clusterhoofdpijn kunnen vermoedelijk baat hebben bij de antilichamen, omdat CGRP ook bij clusterhoofdpijn een rol speelt. Het zal nog zeker een aantal jaar duren voordat de middelen, mits ze goed blijken te werken, op de markt komen. “We zitten echt te springen om betere medicijnen, want de huidige preventieve migrainemedicijnen werken onvoldoende. Het zijn medicijnen die eigenlijk bestemd zijn voor andere aandoeningen, zoals epilepsie of hoge bloeddruk, waarvan toevallig ontdekt is dat ze ook tegen migraine kunnen helpen. De antilichamen die we nu gaan testen zijn echt speciaal gericht op de ernstige hoofdpijnaanvallen die mensen met migraine en clusterhoofdpijn hebben.” Aanmelden voor onderzoek naar migraine en clusterhoofdpijn kan op www.lumc.nl/hoofdpijn. U wordt dan op de hoogte gehouden van het onderzoek naar de nieuwe medicijnen.

Bent u man, gezond, tussen de 30 en 65 jaar oud, rookt u en heeft u 20 minuten tijd over? Doe dan mee aan wetenschappelijk onderzoek van de afdeling Neurologie naar clusterhoofdpijn. Zij zoeken deelnemers voor de controlegroep. Concreet betekent meedoen aan dit onderzoek dat u een vragenlijst invult en enkele buisjes bloed afstaat. Daarnaast wordt er een wangslijmvliesmonster met een wattenstaafje bij u afgenomen. Wilt u meedoen of meer informatie? Stuur dan een e-mail naar hoofdpijnonderzoek@lumc.nl. Voldoet u niet aan de criteria, maar bent uw wel geïnteresseerd in deelname aan het hoofdpijnonderzoek? Mensen met en zonder migraine kunnen op verschillende manieren deelnemen. Kijk op www.lumc.nl/hoofdpijn voor meer informatie en online aanmelding.

Eind december vertrekt de Nederlandse astronaut André Kuipers naar het Internationale ruimtestation ISS. Tijdens zijn 169 dagen durende verblijf zal Kuipers voor ESA (European Space Agency) meer dan twintig experimenten uitvoeren. Die moeten inzicht verschaffen in onder andere menselijke fysiologie, vloeistoffysica, materiaalwetenschappen, straling, biologie en technologie. De meeste onderzoeken worden uitgevoerd in het Columbus-laboratorium, een Europees laboratorium binnen het ISS. Het enige Nederlandse experiment komt van de afdeling Neurologie van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). De onderzoekers, dr. Alla Vein en de groep van prof. dr. Michel Ferrari, bestuderen al enkele jaren hoofdpijn in de ruimte. De eerste resultaten van het onderzoek naar 'astronautenhoofdpijn' verschenen in juni 2009 in Cephalalgia. Deze publicatie kreeg veel internationale media-aandacht. De onderzoekers bestudeerden daarna hoofdpijn onder omstandigheden van kunstmatige gewichtloosheid in zogenaamde Bed Rest Studies. Deze multicenter-onderzoeken, geleid door ESA, vinden vooral plaats in Toulouse en Keulen. Vrijwilligers liggen in bed met hun hoofd naar achteren gekanteld, om op aarde gewichtloosheid na te bootsen. De ultieme droom van de wetenschappers komt uit nu zij de kenmerken en het vóórkomen van deze hoofdpijn tijdens een daadwerkelijke ruimtemissie kunnen onderzoeken. Omwille van de symboliek is gekozen voor een Nederlandse astronaut als eerste uitvoerder van het enige Nederlandse experiment. De lancering vindt plaats vanaf de Russische ruimtebasis Baikonoer in Kazachstan. André Kuipers, de Rus Oleg Kononenko en de Amerikaan Don Petitt zullen met behulp van een Sojoez-ruimtevaartuig richting het Internationaal ruimtestation worden gelanceerd. De astronauten zijn al volop in training in het NASA Johnson Space Center in Houston, Star City in Rusland en het European Astronaut Centre in Keulen. Alle onderzoekers komen naar deze centra om vóór en na vlucht wetenschappelijke gegevens te verzamelen. De Leidse neurologe Alla Vein was om die reden in oktober al in Keulen, samen met de andere Europese onderzoekers. Na 169 dagen (een half jaar) worden de gegevens geanalyseerd.

Een wereldwijd samenwerkingsverband van onderzoekers, onder andere van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), heeft een eerste genetische risicofactor voor "gewone" migraine ontdekt. Door het DNA van meer dan 50.000 mensen te bestuderen, ontstond meer inzicht in de mechanismes achter migraine-aanvallen. Deze kennis kan mogelijk bijdragen aan het ontwikkelen van nieuwe medicijnen die een aanval kunnen voorkomen. Via een zogenoemde genoomwijde associatiestudie (GWAS) bij meer dan 3.000 migrainepatiënten en meer dan 10.000 mensen zonder migraine, kwamen de onderzoekers een DNA-variant op het spoor die de kans op het krijgen van migraine-aanvallen significant verhoogt. Een herhaling bij een controlegroep van meer dan 3.000 patiënten en meer dan 40.000 mensen zonder migraine bevestigde deze conclusie. Het gaat om een DNA-variant die via een naastliggend gen (MTDH/AEG-1) de activiteit van een ander gen, het zogenoemde EAAT2-gen, kan veranderen. Het was al bekend dat dit EAAT2-gen verband houdt met andere neurologische ziekten, zoals epilepsie en schizofrenie. Het gen produceert het EAAT2-eiwit, dat betrokken is bij het opruimen van de neurotransmitter glutamaat in de hersenen. Een opstapeling van glutamaat in de hersenen zou daarom mogelijk een rol kunnen spelen bij het ontstaan van een migraine-aanval. "We wisten al wel dat het EAAT2-gen een cruciale rol speelt bij neurologische aandoeningen en mogelijk bij migraine, maar het genetische mechanisme daarachter was nog onbekend", vertelt prof. Christian Kubisch van de Universiteit van Ulm (Duitsland). "Dat dit nu wel gelukt is, danken we aan de internationale samenwerking waardoor we in vele duizenden genomen konden zoeken naar aanwijzingen", voegt prof. Aarno Palotie (Finland) daaraan toe. Palotie is voorzitter van het International Headache Genetics Consortium (www.headachegenetics.org) van het Wellcome Trust Sanger Institute, een drijvende kracht achter deze studie. In dit consortium werken meer dan veertig onderzoekscentra van over de hele wereld samen. "Dat glutamaat blijkbaar een rol speelt bij "gewone" migraine sluit mooi aan op onze eerdere bevindingen bij zeldzame, extreme vormen van migraine", zegt dr. Arn van den Maagdenberg. Hij maakt deel uit van de LUMC Migraine Research Group, geleid door prof. Rune Frants en Spinoza-winnaar prof. Michel Ferrari. Van den Maagdenberg: "Ons eerdere onderzoek voorspelde namelijk al dat glutamaat de gevoeligheid van het brein voor migraine-aanvallen zou kunnen verhogen." Meer onderzoek is nodig, benadrukken de onderzoekers. Ten eerste om de effecten van de DNA-variant op de genen eromheen beter in kaart te brengen, maar ook om andere genetische factoren te ontdekken. Daarnaast moet het onderzoek nog herhaald worden onder de algemene bevolking. "Nu ging het om patiënten van gespecialiseerde hoofdpijnklinieken, die misschien vaker lijden aan een zware vorm van migraine", aldus LUMC-onderzoekster dr. Gisela Terwindt. "We moeten ook speuren naar associaties bij lichtere vormen." De resultaten van het onderzoek zijn na te lezen op de website van het tijdschrift Nature Genetics. Een op de tien Nederlanders lijdt regelmatig aan migraine. Patiënten krijgen op onvoorspelbare momenten ernstige hoofdpijn. De pijn is vaak kloppend, veelal eenzijdig en neemt toe bij beweging. Aanvallen duren tussen de één en drie dagen en gaan gepaard met misselijkheid, braken en overgevoeligheid voor licht en geluid. Bij eenderde van de migrainepatiënten wordt de hoofdpijn voorafgegaan door problemen met zien, bijvoorbeeld het zien van lichtflitsen (migraine met aura). Gewoonlijk hebben mensen die aan migraine lijden ongeveer één aanval per maand, maar de frequentie kan variëren tussen één keer per jaar en een wekelijkse aanval. Migraine kost de Nederlandse gemeenschap jaarlijks enkele miljarden euro"s. Het LUMC doet al sinds 1977 wetenschappelijk onderzoek naar de oorzaken en behandeling van migraine. Zie ook www.lumc.nl/hoofdpijn.

Het LUMC doet momenteel onderzoek naar het effect van botox in de behandeling van chronische migraine. Zo’n 500.000 Nederlanders lijden aan chronische migraine. Zij hebben minimaal 15 dagen per maand hoofdpijn, waarvan tenminste acht migrainedagen. De meesten gebruiken (te veel) medicatie om de hoofdpijn tijdelijk te onderdrukken, zegt het LUMC. De behandeling bestaat op dit moment uit acute onttrekking van deze medicatie gedurende twee tot drie maanden (‘cold turkey’). Niet elke patiënt houdt dit vol. De eerste weken treedt een verslechtering van de hoofdpijnklachten op, voordat deze verbeteren. Het LUMC wil onderzoeken of botox-behandeling vooraf de klachten door het onttrekken vermindert en bijdraagt aan vermindering van de hoofdpijn na drie maanden.

De behandeling van migrainepatiënten is nog niet optimaal, zo blijkt uit onderzoek van dr. Antonette Smelt (Leids Universitair Medisch Centrum) die op woensdag 14 mei promoveert. Een gestructureerde aanpak die tot minder hoofdpijnklachten leidt, is echter nog niet gevonden. Haar conclusie: we moeten zoeken naar effectievere medicijnen en ondertussen kijken hoe we de bestaande middelen zo goed mogelijk kunnen gebruiken. Migraine is een in Nederland veel voorkomende, chronische aandoening. Ongeveer acht procent van de mannen en een kwart van de vrouwen heeft tijdens zijn of haar leven een of meer migraineaanvallen. Bij een kwart van hen gaat het maandelijks om twee of meer aanvallen. Patiënten slikken met name medicijnen als ze een aanval krijgen, de zogeheten aanvalsmedicijnen, zoals paracetamol en triptanen. Er bestaan ook preventieve middelen die huisartsen kunnen voorschrijven bij twee of meer aanvallen per maand. Bij de helft van de patiënten leidt dit tot vermindering van de hoofdpijnklachten. Ongeveer de helft van de mensen die in aanmerking komen voor preventieve medicijnen slikt deze niet. Uit eerder onderzoek bleek dat ongeveer de helft van deze groep dat wel wil proberen, maar dat de huisarts deze optie nooit aan hen heeft voorgelegd. Smelt onderzocht of een proactieve benadering vanuit huisartsen, waarbij de patiënt actief werd opgeroepen voor een consult om de medicatie te bespreken, zou leiden tot een verhoogd gebruik van preventieve medicijnen en vermindering van de hoofdpijnklachten. Na een half jaar bleken inderdaad meer patiënten te zijn gestart met preventieve medicijnen, maar het effect op de hoofdpijnklachten was te klein om landelijke invoering van deze benadering te rechtvaardigen. “De behandeling bij migraine door Nederlandse huisartsen is redelijk goed”, vindt Smelt. “Maar er is wel ruimte voor verbetering. Niet alleen wat betreft de effectiviteit van de medicijnen, maar ook in zaken zoals regelmatige controle en goede voorlichting.” Veel mensen gebruiken liever geen preventieve medicijnen, bijvoorbeeld vanwege mogelijke bijwerkingen, het elke dag een pil moeten slikken of omdat ze kunnen leven met de migraine zoals die nu is. “We moeten meer luisteren naar de overwegingen van patiënten zelf”, besluit Smelt.

In dit rapport is geinventariseerd welke langdurige ziekten, klachten en gezondheidsproblemen bij kinderen (0-18 jaar) veel voorkomen. Voor eczeem, astma, hooikoorts, allergie, hoofdpijn, vermoeidheid, slaapproblemen, rugklachten, depressieve klachten, hyperactiviteit en ADHD, buikpijn, obstipatie en overgewicht is in kaart gebracht hoe vaak deze aandoeningen voorkomen en wat de gevolgen ervan zijn voor het dagelijks leven van kinderen. Dit rapport borduurt voort op eerder onderzoek, waaruit blijkt dat in Nederland een op de vijf kinderen een chronische aandoening heeft. Veel voorkomende chronische aandoeningen waarvoor jonge kinderen (tot 11 jaar) het vaakst bij de huisarts komen, zijn astma, eczeem, buikpijn en obstipatie. Oudere kinderen komen het vaakst voor astma, hoofdpijn/migraine, vermoeidheid, rugklachten en buikpijn. Per jaar komt zo"n 2%-5% van de kinderen met één van deze aandoeningen bij de huisarts. Kinderen gaan echter niet altijd naar de huisarts. Het aantal kinderen dat in vragenlijsten klachten zoals hoofdpijn/migraine en langdurige vermoeidheid meldt, is vele malen groter dan het aantal dat ermee bij de huisarts komt. In sommige studies rapporteert meer dan de helft van de tienermeisjes zulke =malaiseklachten". Ook buikpijn, hooikoorts, slaapproblemen, depressieve klachten en overgewicht komen aanzienlijk meer voor dan registraties van huisartsen laten zien. Over de gevolgen van de verschillende aandoeningen schiet de huidige kennis tekort. Twee tot drie procent van alle kinderen wordt door een chronische aandoening in sterke mate belemmerd bij het uitvoeren van dagelijkse bezigheden. Studies rapporteren uiteenlopende problemen, waaronder combinaties van lichamelijke en psychische klachten, verminderde kwaliteit van leven en schoolverzuim. Hoewel honderdduizenden kinderen last hebben van de onderzochte aandoeningen, hebben we echter onvoldoende kennis om te kunnen beoordelen in welke mate ze de ontwikkeling, de maatschappelijke participatie en dus de toekomst van kinderen beïnvloeden.

Richtlijnen voor de behandeling van aangezichtspijn worden bij éénderde van de patiënten niet goed gevolgd. Eén op de drie patiënten loopt daardoor mogelijk meer risico op bijwerkingen. Meer onderzoek in de pijngeneeskunde moet de kennis over aangezichtspijn vergroten. Dit en meer concludeert dr. Seppe Koopman in zijn proefschrift, waar hij 19 mei op promoveert. Seppe Koopman is als arts in opleiding tot specialist werkzaam op de afdeling Anesthesiologie van Erasmus MC. In zijn proefschrift beschrijft hij onder andere vier studies over de behandeling van aangezichtspijn in de dagelijkse praktijk. Koopman maakte voor zijn onderzoek gebruik van de Integrated Primary Care Information (IPCI) database. Deze database bevat de geanonimiseerde, elektronische, medische gegevens van meer dan 140 huisartsenpraktijken door heel Nederland en wordt beheerd door de afdeling Medische Informatica van het Erasmus MC. De meeste patiënten worden snel na ontwikkeling van de eerste symptomen behandeld, meestal door de huisarts. De meeste behandelingen waren geregistreerd voor de specifieke pijnindicatie of vonden plaats conform de beschikbare richtlijnen. Bij eenderde van de patiënten werd echter een medicijn voorgeschreven dat niet geregistreerd was, noch aanbevolen werd in de richtlijnen. Eenvijfde van de patiënten wordt behandeld met paracetamol of een NSAID (een ontstekingsremmer). Dit is opmerkelijk omdat deze medicijnen over het algemeen niet aanbevolen worden voor aangezichtspijn (met uitzondering van indometacine voor paroxysmale hemicranie, een zeer zeldzame aandoening). Eenderde van de eerste behandelingen faalde binnen drie maanden. Koopman onderzocht of de effectiviteit van een behandeling voorspeld kan worden aan het begin van de behandeling. Uitstel van de behandeling, de gebruikte dosis en andere aandoeningen houden verband met de effectiviteit van de therapie. De helft van alle patiënten werd doorverwezen naar een specialist (medisch en paramedisch), slechts een minderheid onderging aanvullende onderzoeken. De meeste mensen kregen medicijnen, een minderheid kreeg een ingreep. Koopman: "Het blijft een terugkerend beeld. Ook in eerdere studies hebben we aangetoond dat neuropathische pijn ten onrechte behandeld wordt met paracetamol en of NSAID"s. Mogelijk is onzekerheid in de eerste diagnose een belangrijke oorzaak." Er is een groot gebrek aan kennis over de etiologie, het ziektebeloop, de risicofactoren voor het ontstaan en uitgroeien van de aandoening, behandeling en voorspellende factoren voor het falen van de therapie. Koopman toont verder een verband aan tussen roken, een recent hoofdtrauma en cluster hoofdpijn. Koopman: "Daarnaast hebben we ook geprobeerd andere nieuwe verbanden te ontdekken. Ziektes die verband houden met de stofwisseling, kwaadaardige gezwellen en bacteriële en virale infecties waren gerelateerd aan het ontwikkelen van trigeminus neuralgie, een vorm van aangezichtspijn. Aandoeningen van de interne organen en van het bewegingsapparaat, schimmelinfecties, gemengde infecties, allergiëen, aandoeningen van de menstruele cyclus en overganggerelateerde aandoeningen houden verband met de ontwikkeling van cluster hoofdpijn. Mogelijk spelen neuropeptides een rol in deze relaties."

Hoewel bij chronische pijn in spieren of gewrichten soms wordt gezegd dat die "tussen de oren zit", kan ook een overgevoelig centraal zenuwstelsel een rol spelen. Onderzoekers van de Vrije Universiteit Brussel, KU Leuven en de St. Radboud Universiteit hebben onderzoek hiernaar gedaan. Vaak kost de vruchteloze zoektocht naar oorzaken bij chronische pijn veel tijd en geld. Pijn door een overgevoelig zenuwstelsel komt vaak voor bij mensen met een chronische whiplash, artrose, chronische lage rugpijn, reuma en chronische hoofdpijn. Zij reageren vaak slecht op gangbare behandelingen en zijn gevoeliger voor druk, geluid, licht, geuren, medicatie, pesticiden, koude en ook stress. Deze mensen gaan volgens de onderzoekers beter naar een zorgverlener die gespecialiseerd is in het bewegingsapparaat. Zo"n behandeling kan het centrale zenuwstelsel tot rust brengen.

In het UMC Utrecht Hart- en vaatcentrum is bij patiënten met een moeilijk te behandelen hoge bloeddruk een stent-achtig implantaat in de halsslagader geplaatst. Met dit unieke, verende implantaat treedt direct na plaatsing een forse bloeddrukdaling op tot wel 24 punten en houdt ook aan. Patiënten geven aan dat ze vitaler zijn, minder last van bijwerkingen en minder hoofdpijn hebben. Dit blijkt uit een onderzoek naar de effecten van het toepassen van het implantaat in de halsslagader. Patiënten die een aanhoudende hoge bloeddruk hielden, ondanks gebruik van bloeddrukverlagende geneesmiddelen in de juiste dosering, kregen een stent-achtig implantaat in de halsslagader geïmplanteerd. In de halsslagader bevinden zich de zogenaamde baroreceptoren. Deze receptoren zijn zenuwuiteinden die continu de bloeddruk registreren. Ze ontvangen en verzenden signalen om de bloeddruk op peil te houden. Door de plaatsing van het implantaat op deze plek, worden de receptoren geactiveerd en zenden signalen uit waardoor de bloeddruk daalt. Deze bloeddrukdaling treedt direct na implantatie op en houdt aan. “We zien dat er bij de meeste patiënten een forse daling van de bloeddruk plaatsvindt van gemiddeld 24 punten en dat ze minder bloeddrukverlagers hoeven te gebruiken”, zegt dr. Wilko Spiering, internist-vasculair geneeskundige. “Daardoor voelen ze zich vitaler, hebben minder last van bijwerkingen en minder hoofdpijn.” Het UMC Utrecht Hart- en vaatcentrum heeft in februari 2015 de eerste patiënt behandeld. Inmiddels heeft het centrum 25 van de wereldwijd 56 geïmplanteerde patiënten behandeld en is daarmee het meest ervaren centrum in de wereld. De eerste resultaten van deze behandeling worden binnenkort gepubliceerd. In deze studie werd er een gemiddelde bloeddrukdaling van 24 punten (bovendruk) en 11 punten (onderdruk) waargenomen na 6 maanden inclusief de vermindering van medicatie. 75% van de patiënten toonde een relevante bloeddrukdaling: daling bovendruk of vermindering hoeveelheid bloeddrukverlagende middelen. De behandeling wordt uitsluitend toegepast in studieverband, de CALM studies. De CALM studies zijn te vinden via Calm start en Calm diem. Ongeveer 5-10% van de patienten met hoge bloeddruk reageert onvoldoende op leefstijlaanpassingen en bloeddrukverlagende geneesmiddelen. Voor een deel van deze patiënten kan het implantaat een oplossing bieden een betere bloeddruk te bereiken en daardoor het risico op hart- en vaatziekten te verlagen. “De forse daling van de bloeddruk is absoluut hoopgevend. Ik ben er enthousiast over! We kunnen nu patiënten helpen waar voorheen iedere behandeling faalde”, aldus Wilko Spiering. Ongeveer een vierde van de volwassenen in Nederland heeft een verhoogde bloeddruk (bovendruk boven 140 en onderdruk boven 90 of gebruikt bloeddrukverlagende medicatie). Een verhoogde bloeddruk is één van de belangrijkste risicofactoren voor hart- en vaatziekten (beroerte, hartinfarct, nierziekte, hartfalen) en sterfte. Het risico hierop neemt sterk toe bij toenemende bloeddruk: bij iedere 20 punten stijging van de bovendruk, verdubbelt het risico op hart- en vaatziekten. Als ook op de lange termijn de behandeling veilig en effectief blijkt te zijn, zal dit naar verwachting in de toekomst een reguliere behandeling worden voor moeilijk behandelbare hoge bloeddruk.

Bron: UMC

Uit een Frans onderzoek (Neurology, juli 2002) blijkt dat er over een langere periode weinig verschuivingen zijn waar te nemen in de mate waarin de verschillende hoofdpijnsoorten voorkomen. Aan het onderzoek dat ook was gehouden in 1990, deden deze keer ruim 10.000 personen mee. Een groep van ruim 3.000 ondervraagden gaf aan regelmatig hoofdpijn te hebben. Van deze groep kregen 1.486 mensen een meer uitgebreid onderzoek. Bij 8 procent werd de diagnose migraine vastgesteld. Een kwart van deze groep leed aan migraine in zeer ernstige vorm. Daarnaast vertoonden nog eens 250 personen een aantal verschijnselen van migraine. Deze cijfers waren in 1990 precies hetzelfde en wijken ook nauwelijks af van de cijfers in andere landen.

Er is nog weinig onderzoek gedaan naar de effecten van trillingen door treinen op de gezondheid. Om meer inzicht te verwerven in de aard en omvang van klachten en wanneer deze zich voordoen, heeft het RIVM een onderzoeksprogramma opgezet. De eerste resultaten hiervan komen eind 2013 beschikbaar. Deze bevindingen zullen gebruikt worden als bouwstenen voor regelgeving. Het ministerie voor Infrastructuur en Milieu (IenM) bereid namelijk een besluit voor om eventueel de bestaande richtlijnen voor trillingen door treinverkeer uit te breiden en een handhavingsinstrumentarium in te stellen. Hiervoor is een norm voor trillingen nodig. Om de hoogte van deze norm te kunnen vaststellen, is een gedegen schatting van gezondheidseffecten noodzakelijk. Op basis van de beschikbare gegevens wordt het aantal mensen dat ernstige hinder ondervindt van trillingen door treinen voorlopig geschat op 9.400 tot 27.000. In Nederland wonen circa 660.000 mensen op 150 meter afstand van het spoor. Bij hinder is onder andere sprake van irritatie, boosheid en onbehagen. Andere effecten die met trillingen door treinen in verband worden gebracht zijn slaapverstoring, vermoeidheid, verminderde prestaties en lichamelijke klachten als hoofdpijn, duizeligheid en een hoge bloeddruk. Een direct verband tussen deze effecten en trillingen door treinen is echter niet wetenschappelijk onderbouwd. De beschikbare gegevens zijn onvoldoende om een gedegen schatting te maken van de mate waarin deze gezondheidseffecten zich voordoen. Daarom kan er nog geen norm worden afgeleid. Om hier meer inzicht in te krijgen is het vervolgonderzoek van het RIVM erop gericht een rekenmodel te ontwikkelen, en een vragenlijst af te nemen onder mensen die langs het spoor wonen. Daarnaast wordt een zogeheten dosis-respons relatie opgesteld, onder andere op basis van gegevens over de afstand tot het spoor, aantallen treinen, het maximale trillingsniveau, de verhouding tussen reizigers- en goederentreinen en het type bebouwing rond het spoor.

Pijnstillers uit de groep NSAID’s vergroten kans op maagbloedingen, hart- en nierproblemen Minstens 333.000 Nederlanders gaan onveilig om met vrij verkrijgbare pijnstillers als diclofenac, ibuprofen en naproxen. Ze gebruiken meer dan de dagelijks toegestane hoeveelheid van deze zogenoemde NSAID’s en lopen daarmee een verhoogde kans op onder andere maagbloedingen of schade aan de nieren. Bovendien worden deze pijnstillers ook vaak gebruikt door mensen met een verhoogde kans op ernstige complicaties. Dat blijkt uit onderzoek van het Erasmus MC, dat zojuist is gepubliceerd in de British Journal of General Practice. NSAID’s zijn al geruime tijd zonder recept verkrijgbaar bij de drogist, apotheek en in de supermarkt. Ze worden in verband gebracht met een verhoogd risico op onder andere hartproblemen, maag- en darmbloedingen en nierproblemen. De pijnstillers vormen een extra risico voor onder andere ouderen, mensen die eerder maag-, of hartproblemen hebben gehad en mensen die bloedverdunners gebruiken. Mensen uit dergelijke risicogroepen wordt geadviseerd om de pijnstillers niet te gebruiken zonder overleg met een arts. Voor gezonde (jonge) mensen adviseren artsen om ze in een zo laag mogelijke dosering, gedurende een zo kort mogelijke periode te gebruiken. Bijna één op de drie mensen gebruikt één of meerdere soorten NSAID’s zonder recept, blijkt uit het onderzoek van de afdelingen huisartsgeneeskunde en medische informatica van het Erasmus MC. Bijna één op de 10 personen neemt meer in dan de dagelijks aanbevolen maximum dosering. ‘Als we dat omrekenen naar de gehele Nederlandse bevolking gaat het om zo’n 333.000 mensen’, zegt onderzoekster Aafke Koffeman. Ze slikken de pillen voornamelijk tegen hoofdpijn, pijn aan spieren en gewrichten en menstruatiepijn. Opvallend is dat de pijnstillers ook gebruikt worden door mensen die een groot risico lopen op ernstige complicaties. Zo’n 13 procent van hen gebruikt ze en 3 procent slikt meer dan de maximum aanbevolen dosis. Koffeman ‘Hoewel deze mensen aandoeningen hebben waardoor ze vaker in contact komen met dokters en apothekers, zijn ze kennelijk onvoldoende op de hoogte van de risico’s van de ze pijnstillers. Gezien deze cijfers is het de vraag of het wel goed is dat deze medicijnen in Nederland vrij verkrijgbaar zijn.’ Gebruikers van NSAID’s kunnen zelf bijdragen om het risico op problemen zo klein mogelijk te houden. Bijvoorbeeld door de pijnstillers kort te gebruiken niet meer te nemen dan de maximaal aangeraden dagdosering . Wie ouder is dan 70, reeds andere medicatie slikt of een chronische aandoening heeft, kan beter eerst advies inwinnen bij de huisarts.

Er is nog weinig onderzoek gedaan naar de effecten van trillingen door treinen op de gezondheid. Om meer inzicht te verwerven in de aard en omvang van klachten en wanneer deze zich voordoen, heeft het RIVM een onderzoeksprogramma opgezet. De eerste resultaten hiervan komen eind 2013 beschikbaar. Deze bevindingen zullen gebruikt worden als bouwstenen voor regelgeving. Het ministerie voor Infrastructuur en Milieu (IenM) bereid namelijk een besluit voor om eventueel de bestaande richtlijnen voor trillingen door treinverkeer uit te breiden en een handhavingsinstrumentarium in te stellen. Hiervoor is een norm voor trillingen nodig. Om de hoogte van deze norm te kunnen vaststellen, is een gedegen schatting van gezondheidseffecten noodzakelijk. Op basis van de beschikbare gegevens wordt het aantal mensen dat ernstige hinder ondervindt van trillingen door treinen voorlopig geschat op 9.400 tot 27.000. In Nederland wonen circa 660.000 mensen op 150 meter afstand van het spoor. Bij hinder is onder andere sprake van irritatie, boosheid en onbehagen. Andere effecten die met trillingen door treinen in verband worden gebracht zijn slaapverstoring, vermoeidheid, verminderde prestaties en lichamelijke klachten als hoofdpijn, duizeligheid en een hoge bloeddruk. Een direct verband tussen deze effecten en trillingen door treinen is echter niet wetenschappelijk onderbouwd. De beschikbare gegevens zijn onvoldoende om een gedegen schatting te maken van de mate waarin deze gezondheidseffecten zich voordoen. Daarom kan er nog geen norm worden afgeleid. Om hier meer inzicht in te krijgen is het vervolgonderzoek van het RIVM erop gericht een rekenmodel te ontwikkelen, en een vragenlijst af te nemen onder mensen die langs het spoor wonen. Daarnaast wordt een zogeheten dosis-respons relatie opgesteld, onder andere op basis van gegevens over de afstand tot het spoor, aantallen treinen, het maximale trillingsniveau, de verhouding tussen reizigers- en goederentreinen en het type bebouwing rond het spoor.

Voor het eerst ter wereld is bij een patiënt een totale schedel vervangen. De 23 uur durende operatie werd succesvol uitgevoerd onder leiding van hersenchirurg dr. Bon Verweij van het UMC Utrecht. Met behulp van 3D print technologie werd een op maat gemaakte schedel van kunststof succesvol geïmplanteerd bij een 22-jarige vrouw. De patiënte bij wie de nieuwe schedel is geïmplanteerd lijdt aan een aandoening waarbij met name het schedelbot steeds dikker wordt. “De ziekte manifesteert zich in het begin met zware hoofdpijnen” licht Verweij toe. “Door de dikker wordende schedel komen de hersenen steeds meer onder druk te staan. Uiteindelijk verdween langzaam haar gezichtsvermogen en kreeg zij coördinatiestoornissen. Het was een kwestie van tijd voor andere cruciale hersenfuncties in het gedrang zouden komen en zij zou overlijden. Een ingrijpende operatie was onvermijdelijk, maar een effectieve behandeling voor deze patiënten was er tot nu toe niet.” De operatie voerde Verweij uit samen met kaakchirurg dr. Marvick Muradin. Verweij heeft veel ervaring opgedaan met 3D-reconstructies en printing van schedeldelen voordat hij tot deze klinische toepassing is overgegaan. Wanneer na bijvoorbeeld een ongeval sprake is van zwelling in de hersenen wordt vaak een deel van de schedel tijdelijk weggenomen om de druk in de hersenen te reduceren. Later wordt het eigen schedeldeel weer teruggeplaatst of wordt er gekozen voor een implantaat. “Vroeger werd een implantaat met de hand op de operatiekamer gemaakt van een soort cement waarbij de pasvorm verre van ideaal was”, aldus Verweij. “Nu kunnen dergelijke delen met behulp van 3D printing exact op maat gemaakt worden. Dit heeft niet alleen cosmetisch zeer grote voordelen, maar patiënten laten vaak ook een betere hersenfunctie zien ten opzichte van de oude methode.” Samen met een Australisch bedrijf, gespecialiseerd in 3D-printing heeft Verweij de kennis en ervaring ingezet om nu een volledige schedel te vervangen. Patiënten met dergelijke aandoeningen kunnen nu in het UMC Utrecht geholpen worden. Deze techniek kan ook gebruikt worden voor patiënten met andere botafwijkingen of bijvoorbeeld voor het herstellen van ernstig beschadigde schedels na een ongeval of bij schedeltumoren. Alles is goed gegaan. Verweij: “Het is nu bijna drie maanden later. De patiënt heeft haar gezichtsvermogen weer volledig terug, is klachtenvrij, is weer aan het werk en het is vrijwel niet te zien dat ze ooit geopereerd is.”

Kankerpatiënten die chemotherapie moeten ondergaan, hebben vaak te maken met een psychisch belastende bijwerking: haarverlies. Hoofdhuidkoeling kan dit in veel gevallen voorkomen. Uit het proefschrift van Corina van den Hurk, werkzaam bij het Integraal Kankercentrum Zuid, blijkt dat veel meer kankerpatiënten baat kunnen hebben bij hoofdhuidkoeling. Donderdag 19 september promoveert ze aan het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Chemotherapie wordt toegepast om kankercellen het zwijgen op te leggen. Maar ook andere sneldelende cellen hebben eronder te lijden, zoals de haarwortelcellen. Haaruitval kan het gevolg zijn. De enige methode om schade aan de haardos te verminderen is koeling van de hoofdhuid met een speciale koelkap. Koeling verlaagt de activiteit van deze cellen en zorgt voor minder bloedtoevoer. Daardoor nemen de haarwortelcellen minder schadelijke stoffen op. Promovenda Corina van den Hurk onderzocht de effectiviteit en veiligheid van hoofdhuidkoeling bij patienten die chemotherapie ondergaan. “Het is denkbaar dat kankercellen zich verschuilen in de gekoelde hoofdhuid en zo minder schadelijke stoffen opnemen, waardoor de kans op uitzaaiingen toeneemt. Maar we zagen dat de kans op uitzaaiingingen in de hoofdhuid 0,5 procent is, zowel bij patienten die géén, als bij patienten die wél hoofdhuidkoeling kregen. Hoofdhuidkoeling is dus veilig”, aldus Van den Hurk. Hoofdhuidkoeling geeft daarbij slechts milde bijwerkingen als hoofdpijn en is effectief, toonde de promovenda aan. De helft van de patiënten die normaal gesproken ernstige haaruitval zou krijgen, heeft nu geen pruik of hoofdbedekking nodig. De totale maatschappelijke kosten verminderen dankzij de hoofdhuidkoeling met 269 euro per patiënt, berekende Van den Hurk. Een deel van de patiënten die hoofdhuidkoeling kregen maakte onnodige kosten. “38 procent van de patiënten schafte uit voorzorg een pruik aan, maar maakte daar uiteindelijk geen gebruik van.” Niet alle patiënten hebben baat bij het koelen van de hoofdhuid. Vooral de soort en dosis van chemotherapie beïnvloeden de effectiviteit. “Bij docetaxel werkt het bijvoorbeeld heel goed en bij TAC minimaal, zagen we. Maar om de effectifiteit van hoofdhuidkoeling bij verschillende soorten chemotherapie goed in kaart te brengen en verder te verbeteren is meer onderzoek nodig”, aldus Van den Hurk. Wel stelt ze dat veel meer patiënten dan nu kunnen profiteren van hoofdhuidkoeling. “In veel ziekenhuizen krijgt maar een beperkte groep patiënten het aangeboden, bijvoorbeeld alleen vrouwen, omdat zij meer zouden lijden onder haaruitval. Of het wordt enkel aangeboden aan patiënten met borstkanker, en patiënten met eierstok-, long- of prostaatkanker worden vergeten. Terwijl de mogelijkheid er wel is: de koelcapaciteit van ziekenhuizen is vaak onderbenut.”

In schril contrast met vastgeroeste vooroordelen moeten we daarvoor niet gaan zoeken in de hersenen. Miljoenen mensen, waarvan de meerderheid vrouwen, zijn al jaren wanhopig op zoek naar een doeltreffende behandeling. Tot op vandaag dachten veel artsen dat fibromyalgie een imaginaire, puur psychologische aandoening was, maar baanbrekend onderzoek wijst uit dat de ziekte veroorzaakt wordt door een teveel aan zenuwvezels in de bloedvaten. Letterlijk betekent fibromyalgie 'pijn in bindweefsel en spieren'. Mensen met deze aandoening hebben last van verschillende klachten, heel vaak op hetzelfde moment: pijn, stijfheid, slaapstoornissen, hoofdpijn en darmproblemen. De ziekte behoort tot de meest voorkomende pijnsyndromen. Met dank aan de nieuwe bevindingen kan nu gewerkt worden aan alternatieven op vlak van behandeling. Het ultieme doel is een permanente oplossing te vinden voor de aandoening. Amerikaanse neurowetenschappers onderzochten de huid op de handen van mensen die door gebrek aan sensorische zenuwvezels amper reageren op pijnprikkels. Vervolgens deden ze hetzelfde met handen van fibropatiënten. Zo zagen ze een overdreven hoeveelheid van één specifiek type zenuwvezels, genaamd arteriool-venulen (AV). Tot voor dit onderzoek dachten wetenschappers dat deze vezels alleen verantwoordelijk waren voor het regelen van de doorstroom in de bloedvaten. Nu weten ze echter dat er een rechtstreekse link is tussen deze zenuweindes en de wijdverspreide pijn die patiënten met fibromyalgie voelen. De studie geeft dan ook een verklaring waarom veel mensen met fibro extreem overgevoelige handen en andere delicatie zones (zogenaamde tenderpoints of drukpunten) op het lichaam hebben. Ook verklaart het waarom koud weer de symptomen alleen maar erger maakt. "Deze verstoorde bloedstroom kan perfect de oorzaak zijn van spierpijn en andere pijnprikkels, maar ook van oververmoeidheid", verklaart neurowetenschapper Dr. Frank L. Rice. Nieuwe behandelingen zijn broodnodig, aangezien de huidige opties zelden het leed van mensen met fibromyalgie echt verzachten. Zo krijgen ze nu allerhande pijnstillers en antidepressiva voorgeschreven of worden ze afgewimpeld met het 'advies': "Slaap en beweeg gewoon een beetje meer".

In Nederland zijn ongeveer twintigduizend hiv-1-geïnfecteerden. Jaarlijks raken ongeveer elfhonderd mensen met hiv-1 geïnfecteerd. Hiv is een retrovirus dat RNA omzet in DNA door het enzym reverse transcriptase. Voor de behandeling van hiv staan een aantal groepen antivirale middelen ter beschikking: remmers van reverse transcriptases (o.a. emtricitabine en tenofovir), fusieremmers, integraseremmers (o.a. elvitegravir), protesaseremmers en chemokine-receptorremmers. Doelstellingen van een behandeling zijn het verminderen van de sterfte, het verkrijgen van een optimale en langdurige onderdrukking van de activiteit van het virus en het herstellen en behouden van een effectief immuunsysteem. De behandeling van hiv bestaat uit een combinatie van antivirale middelen. Met het combinatiepreparaat elvitegravir, cobicistat, emtricitabine, tenofovir is er een nieuwe combinatie beschikbaar voor de behandeling van hiv-1. Het middel is onder de naam Stribild geregistreerd voor de behandeling van infectie met hiv-1 bij volwassenen in de leeftijd van achttien jaar en ouder, die nog niet eerder zijn behandeld met antiretrovirale geneesmiddelen of die zijn geïnfecteerd met hiv-1 zonder bekende mutaties geassocieerd met resistentie tegen een van de drie antiretrovirale middelen in het preparaat. Cobicistat is een selectieve remmer van de cytochromen P450 van de CYP3A-subfamilie en een zwakke remmer van diverse andere systemen. Remming van CYP3A gemedieerd metabolisme door cobicistat verhoogt de systemische blootstelling van CYP3A-substraten zoals elvitegravir. In klinische onderzoeken geeft het nieuwe combinatiepreparaat slechts kleine verschillen in virologische respons versus efavirenz + emtricitabine + tenofovirdisoproxilfumaraat en met atazanavir versterkt met ritonavir plus een vaste dosiscombinatie emtricitabine, tenofovirdisoproxilfumaraat. Gezien de beperkte ervaring met het combinatiepreparaat en het ontbreken van gegevens over de lange termijn, is elvitegravir, cobicistat, emtricitabine, tenofovir alleen een mogelijke keuze wanneer niet wordt uitgekomen met de middelen van eerste keus. De meest voorkomende bijwerkingen in klinisch onderzoek zijn misselijkheid (16%) en diarree (12%). Daarnaast kwamen veel voor de bijwerkingen hypofosfatemie, hoofdpijn, duizeligheid, braken, huiduitslag en verhoogd creatinekinase. Ook kunnen nierfalen en nierfunctiestoornis optreden. Het wordt aangeraden de nierfunctie te monitoren gedurende het gebruik. Monitoring van metabole stoornissen wordt ook aanbevolen. Het combinatiepreparaat heeft meerdere interacties waardoor het therapeutische effect en de bijwerkingen kunnen worden beïnvloed, soms met ernstige en/of levensbedreigende situaties als gevolg. Het combinatiepreparaat mag niet worden gestart bij patiënten met een creatinineklaring lager dan 70 ml/min. Er zijn onvoldoende gegevens bekend over het gebruik van elvitegravir, cobicistat, emtricitabine en tenofovir bij zwangere vrouwen. Het middel mag alleen gebruikt worden tijdens de zwangerschap wanneer de potentiële voordelen opwegen tegen de potentiële risico’s. Het middel dient niet te worden gebruikt bij borstvoeding.
Bron: FUS

De Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) waarschuwt voor afslankpillen met de naam Dexaprine en adviseert mensen direct met het beruik van dit middel te stoppen. Dexaprine wordt gebruikt door sporters en mensen die willen afvallen. Het wordt in Nederland via webshops verkocht. Bij het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) van UMC Utrecht en de NVWA zijn in totaal elf ernstige klachten binnengekomen van mensen die Dexaprine gebruikten als afslankmiddel. Al na een tablet kunnen bijwerkingen optreden als hartstilstand, hartkloppingen, pijn op de borst, misselijkheid en hoofdpijn. Op sociale media staan ook berichten van bodybuilders die zulke klachten kregen. Zij gebruikten het product om meer energie te krijgen en af te vallen.

Een effectief malariavaccin voor de mens is weer een stapje dichterbij. Onderzoekers van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en het Radboudumc zijn erin geslaagd malariaparasieten zodanig genetisch te verzwakken dat zij hun ziekmakend vermogen volledig verliezen, maar wel een beschermende afweerreactie oproepen. “Het experimentele malariavaccin is zo veelbelovend dat we het nu kunnen gaan testen op mensen.” De onderzoekers uit Leiden en Nijmegen ontwierpen een vaccin op basis van parasieten die genetisch zo veranderd zijn dat ze het ontwikkelingsstadium in de lever niet meer af kunnen maken. Vlak nadat ze de lever zijn binnen gedrongen, sterven ze. Ze komen dus wel in de lever terecht, maar er ontstaan geen ziekmakende bloedstadia. De muizen die we deze parasieten gaven, ontwikkelden volledige immuniteit , aldus onderzoekers dr. Chris Janse (LUMC) en prof. Robert Sauerwein (Radboudumc). “Dat de verzwakte parasieten de lever infecteren is niet schadelijk voor de mens, maar wel cruciaal voor de werking van het vaccin”, aldus Janse.” Zo krijgt het lichaam de tijd om een afweerreactie te starten en op die manier immuun te worden voor de echte malariaparasiet.” Testen met gekweekte menselijke levercellen en in muizen met menselijke levercellen bevestigen de veiligheid van het vaccin. “Het vaccin is nu klaar voor de volgende stap: klinische testen in mensen. De eerste initiatieven zijn genomen.” Malaria is een van de meest voorkomende, ernstige infectieziektes ter wereld. Jaarlijks worden er ruim 200 miljoen mensen ziek. Mensen krijgen malaria door malariamuggen die besmet zijn met een parasiet. Muggen raken op hun beurt besmet met malaria door het bijten steken van mensen met malaria. In 2012 overleden 627.000 mensen aan de gevolgen van malaria, vooral Afrikaanse kinderen jonger dan vijf jaar zijn het slachtoffer. De afgelopen jaren daalde het aantal gevallen door effectief gebruik van geneesmiddelen en geïmpregneerde klamboes. Maar de daling wordt bedreigd doordat de parasieten resistentie ontwikkelen tegen de bestaande middelen. Beschikbaarheid van een effectief vaccin is essentieel om de ziekte volledig onder controle te krijgen en uit te roeien. De onderzoekers uit beide umc’s denken dat nu in handen te hebben. De malariaparasiet heeft een opmerkelijk leven in mens en mug, waarin hij steeds van gedaante verandert. In de speekselklieren van een vrouwtjesmug wachten de parasieten in de vorm van sporozoïeten tot de mug een mens steekt om haar bloedmaal te halen. Dat bloed heeft de mug nodig om haar eitjes te leggen. De sporozoïeten belanden hierbij in de bloedbaan en komen in de lever terecht. Hier vermenigvuldigen ze zich en rijpen ze totdat er zoveel zijn dat de levercellen barsten en de parasieten weer in de bloedbaan terechtkomen. Eenmaal in de bloedbaan dringen ze de rode bloedcellen binnen, waar de deling en rijping verder gaat. In deze fase ontstaan er mannelijke en vrouwelijke geslachtcellen van de parasiet en wordt de patiënt ziek; hij krijgt koorts en hoofdpijn. Wanneer hij of zij door een mug gestoken wordt, zuigt de mug de geslachtscellen op en vindt er bevruchting plaats in de muggenmaag. Uiteindelijk kruipen de nieuwe parasieten naar de speekselklieren van de mug, klaar voor het infecteren van een volgend slachtoffer." Dit experimentele malariavaccin is ontwikkeld door dr. Shahid Khan en dr. Chris Janse van de Malaria groep van de afdeling Parasitologie in het LUMC in samenwerking met onderzoekers van het Radboudumc in Nijmegen. De resultaten zijn deze maand gepubliceerd in het wetenschappelijke tijdschrift eLIFE.

Gebruikers van THYRAX DUOTAB in doordrukstrips worden opgeroepen hun arts te raadplegen als ze bijwerkingen zoals hartkloppingen, hoofdpijn en verhoogde transpiratie ondervinden (mogelijk veroorzaakt door stijging van de schildklierhormoonspiegels). Sinds eind november 2013 de verpakking gewijzigd is van een glazen potje naar doordrukstrips, zijn er opvallend veel klachten over bijwerkingen van het geneesmiddel. Bijgaande brief van Aspen Pharma is tot stand gekomen in overleg met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).

Patiënten die worden behandeld met cobimetinib (Cotellic) hebben een grotere kans op ernstige bloedingen in de hersenen en het maagdarmstelsel. Ook bestaat bij deze patiënten het risico op snelle afbraak van spiercellen en verhoogde creatininefosfokinase (CPK).

Het is bekend dat cobimetinib bloedingen kan veroorzaken. Uit onderzoek en uit de praktijk blijkt nu dat er een grotere kans is op ernstige bloedingen bij patiënten die cobimetinib gebruiken.

Cobimetinib wordt gebruikt in combinatie met het medicijn vemurafenib voor de behandeling van volwassenen met niet operabele of uitgezaaide huidkanker met een BRAF V600-mutatie. De behandeling vindt plaats in een beperkt aantal gespecialiseerde ziekenhuizen.

Advies aan patiënten

• Bespreek met uw arts hoe u signalen van ernstige bloedingen of snelle afbraak van spieren kunt herkennen.


• Neem direct contact op met uw arts als u ongewone bloedingen heeft of één van de volgende klachten: hoofdpijn, duizeligheid, zwakheid, bloed in de ontlasting of het speeksel.


• Neem direct contact op met uw arts bij één van de volgende klachten: spierpijn, spierspasmen, spierzwakte, donkere of roodgekleurde urine.

Advies aan artsen

• Bespreek de mogelijke risico’s bij gebruik van cobimetinib met uw patiënten en hun verzorgers, en informeer hen over de symptomen van mogelijk ernstige bijwerkingen. 


• Wees voorzichtig met het gebruik van cobimetinib bij patiënten met een verhoogd risico op bloedingen, zoals bij hersenmetastasen. Wees ook alert bij gelijktijdig gebruik van middelen die het risico op bloedingen verhogen, zoals anti-aggregantia of anticoagulantia. 


• Onderbreek de behandeling met cobimetinib bij ernstige bloedingen. De behandeling mag niet worden hervat bij zeer ernstige bloedingen of cerebrale bloedingen die toegeschreven kunnen worden aan cobimetinib. 


• Bepaal voor de start van de behandeling met cobimetinib, en daarna maandelijks of indien geïndiceerd, de serum CPK en creatininewaarden. 


• Staak de behandeling bij ernstig of symptomatisch verhoogde CPK en tevens rabdomyolyse, voor ten minste 4 weken. 


• Alleen bij verbetering van de symptomen mag na die 4 weken de behandeling met cobimetinib, onder strikte voorwaarden, worden hervat. 


• U kunt de behandeling met vemurafenib zo nodig voortzetten als de behandeling met cobimetinib wordt onderbroken of aangepast.

De firma Roche heeft over dit onderwerp een brief verstuurd, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). De brief met deze belangrijke risico-informatie is in overleg met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd naar internisten met subspecialisatie oncologie (+ in opleiding) en ziekenhuisapothekers (+ in opleiding), allen werkzaam in de 14 ziekenhuizen waar gemetastaseerde melanoomzorg plaatsvindt.

Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt geneesmiddelenbewaking of farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG. In geval van urgente en/of belangrijke veiligheidsissues worden medische beroepsbeoefenaren door middel van een DHPC op de hoogte gebracht.

De ontstekingsremmer anakinra helpt niet tegen vermoeidheidsklachten bij vrouwen met het chronisch vermoeidheidssyndroom. Dat blijkt uit een onderzoek van het Radboudumc onder 50 vrouwen met ernstige vermoeidheidsklachten dat op 7 maart verschijnt in Annals of Internal Medicine. De diagnose chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) wordt gesteld als mensen onder meer langer dan een half jaar ernstig vermoeid zijn zonder duidelijke verklaring, met daarnaast minimaal vier bijkomende klachten waaronder hoofdpijn, toename van klachten na lichamelijke inspanning en spierpijn. Uit diverse onderzoeken blijkt dat het ontstekingseiwit interleukine-1 (IL-1) een rol kan spelen bij de ziekte. Dit eiwit zet een afweerreactie in gang en beïnvloedt de signaaloverdracht in zenuwcellen, wat de klachten bij CVS kan verklaren. Het remmen van IL-1 met de ontstekingsremmer anakinra zou de vermoeidheidsklachten kunnen verminderen. Bij andere ziektes die gepaard gaan met vermoeidheidsklachten, zoals reumatische artritis en diabetes verminderde behandeling met anakinra de vermoeidheidsklachten. Omdat CVS voornamelijk voorkomt bij vrouwen, bekeken de onderzoekers gedurende vier weken het effect van een dagelijkse injectie van 100 mg anakinra bij 25 vrouwen met ernstige CVS-klachten. Een tweede groep van 25 vrouwen kreeg injecties met een placebo. Na de behandelingen bleek er geen verschil in de ernst van de vermoeidheidsklachten tussen de twee groepen. Als IL-1 dus al een rol speelt bij CVS, helpt het onderdrukken ervan met anakinra niet tegen de ernstige vermoeidheidsklachten. De onderzoekers keken ook naar de effecten van de behandeling op andere gevolgen van CVS, zoals beperkingen in het dagelijks leven, psychische stress en pijnklachten. Ook hier vonden de onderzoekers geen positieve effecten van de behandeling, zowel op vier weken na de start van het onderzoek, als op 24 weken.

Bron: Rabdboudumc

Patiënten die worden behandeld met cobimetinib (Cotellic) hebben een grotere kans op ernstige bloedingen in de hersenen en het maagdarmstelsel. Ook bestaat bij deze patiënten het risico op snelle afbraak van spiercellen en verhoogde creatininefosfokinase (CPK).

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) heeft besloten (boven)buikpijn, pijn op de borst en hoofdpijn toe te voegen aan de productinformatie van noscapine. Het gaat om heel zeldzame bijwerkingen. De pijn treedt binnen enkele uren na inname van het middel op en verdwijnt na enkele uren vanzelf. Het CBG heeft tot de aanpassing besloten na meldingen van het Bijwerkingencentrum Lareb. Noscapine wordt gebruikt bij de behandeling van prikkelhoest. Het onderdrukt de hoestprikkel. Het middel is niet geschikt voor hoest waarbij slijm wordt opgehoest. Signalering van bijwerkingen Bijwerkingencentrum Lareb en het CBG bespreken regelmatig meldingen van (nieuwe) bijwerkingen van medicijnen die in Nederland gebruikt worden. Waar relevant bespreekt het CBG vervolgens de signalen met andere Europese geneesmiddelenautoriteiten. In dit Europese netwerk worden meldingen en ervaringen gedeeld en beoordeeld. Zo kan een signaal uit Nederland leiden tot aanpassing van de productinformatie zoals de bijsluiter of wordt risico-informatie met een gerichte brief (DHPC) aan artsen en apothekers verstuurd in diverse landen. Soms besluiten de Europese geneesmiddelenautoriteiten dat extra voorlichtingsmateriaal gemaakt moet worden om patiënten in de verschillende landen goed te informeren over gebruik of risico’s van een medicijn.

Bron: CBG

Uit een onderzoek van het UMC Utrecht in samenwerking met een aantal centra blijkt dat een innovatieve behandeling met een stent-achtig implantaat in de halsslagader zeer effectief de bloeddruk verlaagt. Met dit unieke, verende implantaat treedt direct na plaatsing een forse bloeddrukdaling op. Tot 6 maanden na implantatie blijkt nog steeds een aanhoudende bloeddrukverlaging van gemiddeld 24 punten. Onder leiding van onderzoekers van het UMC Utrecht zijn de resultaten van dit eerste onderzoek bij patiënten online gepubliceerd in het gezaghebbende tijdschrift The Lancet. Het UMC Utrecht is sinds 2015 betrokken bij een unieke experimentele behandeling om de bloeddruk te verlagen bij patiënten met een moeilijk behandelbare hoge bloeddruk. Deze patiënten reageren niet of onvoldoende op de reguliere behandeling met leefstijlaanpassingen en medicatie. In dit onderzoek werd voor het eerst bij patiënten getest of een speciaal ontwikkeld stent-achtig implantaat in de halsslagader veilig en effectief de bloeddruk verlaagt. Door de speciale vorm van het implantaat worden de zogenaamde baroreceptoren in de halsslagader extra gestimuleerd, wat uiteindelijk leidt tot een bloeddrukdaling. In het onderzoek zijn 30 patiënten gevolgd. “We zien dat er bij de meeste patiënten een forse daling van de bloeddruk plaatsvindt van gemiddeld 24 punten en dat ze minder bloeddrukverlagers hoeven te gebruiken”, zegt Dr. Wilko Spiering, internist-vasculair geneeskundige en eerste auteur van het artikel in The Lancet. “Daardoor voelen ze zich vitaler, hebben minder last van bijwerkingen en minder hoofdpijn.” “Deze eerste resultaten bij patiënten die vaak al jaren met extreem hoge bloeddrukken rondliepen zijn absoluut hoopgevend, maar meer onderzoek is echt nodig”, aldus Wilko Spiering. In de vervolgstudie die onder leiding van het UMC Utrecht vorige week is gestart, wordt de effectiviteit en veiligheid van de behandeling verder onderzocht. Ongeveer een vierde van de volwassenen in Nederland heeft een verhoogde bloeddruk en boven de 65 jaar is dit zelfs bij één op de twee. Een verhoogde bloeddruk is één van de belangrijkste risicofactoren voor hart- en vaatziekten (beroerte, hartinfarct, nierziekte, hartfalen) en sterfte. Het risico hierop neemt sterk toe bij toenemende bloeddruk: bij iedere 20 punten stijging van de bovendruk of 10 punten stijging van de onderdruk, verdubbelt het risico op sterfte aan hart- en vaatziekten. Met ruim 9 miljoen doden per jaar is hoge bloeddruk de belangrijkste doodsoorzaak wereldwijd is en dit aantal neemt toe”, aldus Wilko Spiering. Voor patiënten die niet reageren op medicatie en leefstijlaanpassingen kan deze behandeling, indien veilig en effectief bevonden op lange termijn, in de toekomst een reguliere behandeling worden.

Bron: UMC

In Nederland bezoeken ieder jaar zo’n 85.000 mensen de spoedeisende hulp van het ziekenhuis nadat ze licht traumatisch hersenletsel hebben opgelopen. De een herstelt snel, de ander ervaart soms zelfs jaren later nog klachten. UMCG-neuroloog in opleiding Hans van der Horn stelt vast dat microbloedingen op een MRI-scan niet kunnen voorspellen of patiënten met licht traumatisch hersenletsel wel of niet klachten ervaren. Dat zou kunnen betekenen dat psychologische factoren meer van belang zijn. Voor psychologische aanpassing na licht traumatisch hersenletsel is volgens hem vooral de functie van de executieve hersennetwerken van belang. Artsen spreken van een licht traumatisch hersenletsel als een patiënt na bijvoorbeeld een klap op het hoofd of een val korte tijd (maximaal 30 minuten) het bewustzijn is verloren en/of last heeft van een periode van geheugenstoornissen die maximaal 24 uur duurt. Patiënten klagen na het ongeval vaak over hoofdpijn, duizeligheid, vermoeidheid, concentratieproblemen en vergeetachtigheid. Op basis van een studie met diffusie gewogen MRI, waarmee de verspreiding van watermoleculen in de hersenen gemeten kan worden, concludeert Van der Horn dat structurele netwerken nauwelijks worden aangetast door het trauma, maar dat de gevoeligheid om klachten te ontwikkelen wel samenhangt met netwerkconnectiviteit. In een andere studie liet Van der Horn 32 patiënten met en 20 patiënten zonder klachten twee tot vier weken na het ongeval, en 20 gezonde proefpersonen een werkgeheugentaak uitvoeren. Hoewel alle groepen vergelijkbaar presteerden, lieten functionele MRI-beelden bij patiënten zonder klachten een sterkere deactivatie zien van het ‘default mode netwerk’ (DMN) – een hersennetwerk dat in verband wordt gebracht met naar binnen gerichte mentale processen, zoals nadenken over het verleden of de toekomst. De promovendus oppert dat factoren die losstaan van het ongeval, zoals emotieregulatie en persoonlijkheidsfactoren, bepalend zijn voor het optreden of uitblijven van herstel na licht traumatisch hersenletsel. Hij stelt voor om dit hersennetwerk te gebruiken om die patiënten te selecteren die waarschijnlijk blijvende klachten zullen ontwikkelen. Hans van der Horn (1985) studeerde geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen. Hij verrichtte zijn promotieonderzoek binnen het onderzoeksinstituut BCN van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Het onderzoek werd gefinancierd door de Hersenstichting. Van der Horn is nu neuroloog in opleiding in het UMCG. De titel van zijn proefschrift is: “Adaptation after mild traumatic brain injury: The role of structural and functional brain networks”.

Bron: RUG

Sofosbuvir (Sovaldi) is de eerste vertegenwoordiger van een nieuwe klasse antivirale middelen. Het wordt in combinatie met andere middelen gebruikt bij chronische hepatitis C. Sofosbuvir is een pan-genotypische remmer van het rna-afhankelijke rna-polymerase hcv ns5b, dat essentieel is voor virale replicatie. In klinische trials waarin sofosbuvir werd gebruikt in combinatie met ribavirine alleen, bleek het middel overtuigend effectief en veilig. Bij een groot deel van de patiënten was 12 tot 24 weken na de behandeling geen virus meer detecteerbaar. Ze werden beschouwd als genezen. Gebruik van sofosbuvir in combinatie met peginterferon alfa en ribavirine kan de behandelduur verkorten naar 12 weken, de huidige behandeling duurt 24 tot 48 weken. Een voordeel, gezien de ernstige bijwerkingen van interferon alfa zoals leukopenie en depressies. Dosering: eenmaal daags 400 mg, in combinatie met ribavirine met of zonder peginterferon alfa. Bijwerkingen: - in combinatie met ribavirine: verlaagd hemoglobine, slapeloosheid, hoofdpijn, anemie, depressie; - in combinatie met ribavirine en peginterferon alfa: anemie,neutropenie, gewichtsverlies en migraine.

Bron: FUS

Bundeling kennis en behandeling belangrijke stap in verbetering patiëntenzorg NF1. Dertien Nederlandse ziekenhuizen starten vandaag een landelijk zorgnetwerk voor neurofibromatose type 1. In het zorgnetwerk is ook het Erasmus MC opgenomen, als landelijk erkend expertisecentrum voor deze zeldzame aandoening. Het landelijk zorgnetwerk werkt nauw samen met de Neurofibromatose Vereniging Nederland (NFVN) en de VSOP (Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties). In Nederland leven naar schatting zo’n zesduizend mensen met de aandoening NF1. Dat zijn er teveel om in één expertisecentrum te kunnen worden behandeld en gevolgd. Daarom slaan dertien zorginstellingen nu de handen ineen. Mensen met NF1 ontwikkelen vooral goedaardige tumoren, waarvan sommige typen kwaadaardig kunnen ontaarden. Bijna alle lichaamssystemen kunnen zijn aangedaan en mensen kunnen tevens te maken krijgen met onder andere cognitieve en gedragsproblemen, sociaal-emotionele problemen, vermoeidheid, slaapproblemen en hoofdpijn. De zorg, en zeker de zorg voor volwassenen, is tot op heden verkokerd. Bij de zorg zijn verschillende specialismen betrokken. De zorg is bovendien versnipperd over veel ziekenhuizen in Nederland. Dat terwijl de zorg voor mensen met NF1 bijna altijd vraagt om een multidisciplinaire aanpak door zorgverleners met NF1 expertise. De patiëntenzorg vraagt om aandoeningsbrede expertise, en vereist soms ook zeer specialistische symptoomspecifieke ingrepen. Het NF1-zorgnetwerk bestaat uit meerdere behandelcentra voor de aandoeningsbrede zorg en een aantal centra waar specialistische, symptoomspecifieke behandelingen kunnen worden geleverd. Met het zorgnetwerk is een belangrijke en innovatieve stap gezet om de zorg voor mensen met NF1 te verbeteren. De dertien ziekenhuizen tekenen vandaag in Utrecht een samenwerkingsovereenkomst. Voor meer informatie over het zorgnetwerk en een overzicht van de deelnemende ziekenhuizen: https://neurofibromatose.nl/wegwijzer/zorgnetwerk-nf1 Voor informatie over patiëntenbelangen: www.neurofibromatose.nl

Bron: Erasmus MC

Over het geneesmiddel levothyroxine (Thyrax) zijn, sinds de verpakking is gewijzigd, opmerkelijk veel meldingen gedaan van bijwerkingen bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb. Eind 2013 ging de fabrikant van het middel over van een glazen verpakking naar een doordrukstrip om de tabletten beter tegen vocht te kunnen beschermen. Hoewel de samenstelling van het geneesmiddel niet is gewijzigd, wordt er meer melding gedaan van bijwerkingen die wijzen op hyperthyreoïdie (een te hoge concentratie schildklierhormoon in het bloed). Artsen en apothekers wordt aangeraden alert te zijn op symptomen van hyperthyreoïdie zoals hartkloppingen, overmatig zweten en hoofdpijn. Dit schrijft de firma Aspen Pharma Trading Limited in een brief, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). De brief met deze belangrijke risico-informatie is in overleg met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd naar alle artsen en apothekers. Levothyroxine kan worden voorgeschreven aan patiënten waarvan de schildklier niet optimaal werkt.

Het is belangrijk om de symptomen van een beroerte tijdig te herkennen en medische hulp te zoeken. Uit onderzoek door de American Heart Association onder 1200 vrouwen bleek onlangs dat 20 procent de symptomen van een hersenbloeding of –infarct niet weet te herkennen, terwijl ongeveer de helft enkele symptomen kon noemen. Een beroerte ontstaat plotseling en kan gepaard gaan met bewusteloosheid. Symptomen zijn onder meer verlammingen in het gezicht of in het lichaam, warrig spreken en denken, verstoring of verlies van het gezichtsvermogen, verdoofd gevoel in armen, benen of gezicht, tintelingen, ernstige hoofdpijn of duizeligheid en evenwichtsstoornissen. Hoe sneller iemand wordt behandeld in het ziekenhuis, des te meer kans is er op (gedeeltelijk) herstel.

Het combineren van de waarden van twee eiwitten in het hersenvocht blijkt een betere indicatie te geven of iemand alzheimer heeft dan de individuele waarde van één van deze twee eiwitten. Het lijkt daarnaast dat het eiwit neurogranine cognitieve achteruitgang kan voorspellen in een vroeg stadium van alzheimer. Ook blijkt dat eventuele klachten van de patiënt na de ruggenprik, die nodig is om hersenvocht te verkrijgen, mild zijn. Dit concludeert Floor Duits in haar promotieonderzoek. Ze promoveert op 1 april bij VUmc. Floor Duits, onderzoekster bij VUmc, ontdekte in haar promotieonderzoek dat de combinatie van twee eiwitten in het hersenvocht een betere indicatie geeft of er bij een patiënt alzheimer in het spel is dan de waarde van één individueel eiwit. Overigens was een ingewikkelde wiskundige formule niet preciezer dan een simpele combinatie. Het eiwit A β 42 is tot ongeveer 50% verlaagd bij alzheimerpatiënten en de eiwitten tau en p-tau zijn 200 tot 300% verhoogd. Het gebruik van deze zogenoemde biomarkers leidde er bij 60% van de patiënten in dit onderzoek toe dat artsen zekerder werden van de eerder gestelde diagnose. Duits zocht naar eventuele nieuwe biomarkers in het hersenvocht. Hieruit bleek dat de waarde van het eiwit neurogranine, dat een rol speelt bij de signaaloverdracht tussen zenuwcellen, duidelijk verhoogd was bij Alzheimerpatiënten. Bovendien bleek dat de hoogte van de waarde van het eiwit cognitieve achteruitgang voorspelde bij patiënten in een vroeg stadium van de ziekte. Hiermee lijkt neurogranine een veelbelovende nieuwe biomarker voor de ziekte van Alzheimer. Vervolgonderzoek moet uitwijzen of dat ook echt zo is. De ruggenprik die nodig is om het hersenvocht te verkrijgen wordt vaak als belastend ervaren door patiënten. Duits deed een grote internationale studie naar klachten na een ruggenprik. Hieruit bleek dat 92% van de patiënten geen bezwaar had tegen de prik en dat er bij minder dan 10% typische hoofdpijnklachten ontstonden, die in de helft van de gevallen zo gering was dat geen pijnstilling hoefde te worden gebruikt. "Het is aan te raden om eerst een ruggenprik te doen zodat het hersenvocht onderzocht kan worden, voordat er een PET-scan wordt gedaan." Een PET-scan is veel duurder, duurt langer en er moet een radioactieve stof worden ingespoten in het bloed om de diagnose alzheimer te kunnen stellen.

Mensen die lijden aan migraine maar hiervoor geen arts consulteren gebruiken vaak pijnstillers om de aanvallen minder hevig te laten zijn. De ervaring leert dat er geleidelijk aan steeds meer pijnstillers nodig zijn om enig effect te bereiken. Tijdens een Amerikaans onderzoek (Headache, juni 2002)kregen 61 mensen die dit jarenlang hadden gedaan, meer op migraine gerichte medicijnen toegediend. Bij 19 mensen werd de medicatie gecombineerd met sessies waarin een meer gezonde levensstijl werd getraind. Na een jaar bleken deze sessies niet meer effect te hebben opgeleverd dan bij de groep die alleen de medicijnen hadden gekregen. Na drie jaar echter waren de verschillen groter: bij de groep die gezonder leefde kwamen meer hoofdpijnvrije dagen voor en waren de aanvallen minder hevig.

Het RIVM heeft de GGD-richtlijn Geurhinder uit 2002 herzien. De GGD gebruikt de richtlijn om burgers en overheidsdiensten te adviseren over geursituaties. Bijvoorbeeld of stank gevaarlijk kan zijn voor de gezondheid, of de gemelde gezondheidsklachten samenhangen met de geur, wat de oorzaak is van de klachten en hoe deze opgelost kunnen worden. Door het stappenplan uit deze richtlijn te volgen wordt duidelijk welke informatie nodig is en welke vragen hiervoor moeten worden beantwoord. De meeste geurstoffen zijn al te ruiken bij heel lage hoeveelheden die niet schadelijk zijn voor de gezondheid. Wel kunnen geuren verschillende nadelige effecten oproepen, zoals (ernstige) hinder, en ze kunnen het algemene dagelijkse leven beïnvloeden (onder andere verplicht worden ramen te sluiten en niet thuis willen verblijven). Blootstelling aan geur, zeker bij herhaling, kan ook stressgerelateerde gezondheidseffecten oproepen; denk aan hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid en vermoeidheid. Er bestaan geen gezondheidskundige normen voor geur, waardoor het niet eenvoudig is om te bepalen hoeveel geur gezondheidskundig gezien aanvaardbaar is. Een situatie wordt gezondheidskundig als goed beschouwd, als er geen of geen ernstige hinder is. Als dat wel het geval is, wordt afgewogen of de situatie aanvaardbaar is. Uitgangspunt hierbij zijn de beleidsdoelstellingen voor hinder. Voor een nadere afweging wordt een handreiking gegeven, die in het stappenplan is opgenomen. De voornaamste geurbronnen die bij de GGD worden gemeld en in deze richtlijn worden besproken, zijn: bedrijfsmatige activiteiten, intensieve veehouderijen en houtstook van particulieren. Naast het stappenplan komen verschillende technieken aan bod om de blootstelling aan geur te meten en te berekenen. Ook de relatie tussen geurbelasting en hinder en de factoren die hierop van invloed zijn, worden uitgebreid besproken. De oude richtlijn voldeed niet meer, omdat sinds 2002 de meettechnieken verbeterd zijn. Ook zijn er grote wijzigingen in wet- en regelgeving doorgevoerd in relatie tot geur. Zelfs op dit moment wordt de Wet geurhinder en veehouderijen (Wgv) nog landelijk geëvalueerd, onder andere naar aanleiding van een geurhinderonderzoek uitgevoerd door het IRAS en Bureau Gezondheid, Milieu & Veiligheid (Bureau GMV) van de GGD'en Brabant/Zeeland. Dit kan aanleiding vormen voor een wijziging van de Wgv, de normstelling en de beoordeling van geursituaties door de GGD. Daarom is het onderdeel 'veehouderij en geur' in een apart elektronisch document geplaatst. Op die manier kan dit onderdeel op een later tijdstip eenvoudig herzien worden. Dit onderdeel blijft wel integraal onderdeel van de richtlijn. De richtlijn werd gefinancierd door het ministerie van VWS en opgesteld in samenwerking met de GGD'en.

Bij het ontgassen van binnenvaartschepen die de stof MTBE (methyltert- butylether) vervoeren, kunnen restanten MTBE vrijkomen. Het ontgassen gebeurt als de schepen varen, in principe buiten woonwijken. Van MTBE is bekend dat het een hinderlijke geur verspreidt die klachten als hoofdpijn kan veroorzaken. Mensen aan wal kunnen last hebben van de geur, die al bij lage concentraties optreedt. Vanwege de korte blootstellingsduur wordt de kans klein geacht dat bij hen andere directe gezondheidseffecten optreden. Dit blijkt uit een kleinschalig onderzoek van het RIVM dat in samenwerking met TNO is uitgevoerd. Hiervoor is de berekende blootstelling vergeleken met de grenswaarden voor MTBE. Bij de berekeningen die voor dit onderzoek zijn uitgevoerd, is telkens uitgegaan van worst case-scenario's. Daarbinnen zijn de grenswaarden zelden overschreden. Het onderzoek is gestart naar aanleiding van Kamervragen die in 2013 zijn gesteld over de (geur)overlast bij mensen die in de regio Rijnmond aan de wal wonen. De Tweede Kamer wilde ook weten of het ontgassen van MTBEvervoerende schepen de oorzaak is van de verhoogde MTBEconcentraties die in Nederlands oppervlaktewater zijn aangetroffen. Dat blijkt niet het geval te zijn. MTBE is een stof die wordt toegevoegd aan benzine om de kwaliteit ervan te verbeteren ('antiklopmiddel'). In Nederland vervoeren binnenvaartschepen ongeveer 600 scheepsladingen MTBE per jaar. Wanneer een schip overgaat op een andere scheepslading, wordt het schip gereinigd en ontgast.

Het aantal meldingen over patiënten die onwel zijn geworden na het gebruik van zogenaamde ‘nieuwe psychoactieve stoffen’ is in 2014 meer dan verdubbeld ten opzichte van een jaar eerder. Dit staat in het jaaroverzicht van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC), onderdeel van het UMC Utrecht. In 2014 ontving het NVIC opvallend meer meldingen over incidenten met ‘nieuwe psychoactieve stoffen’ (NPS): een toename van 36 meldingen in 2013 naar 77 in 2014. De term 'nieuwe psychoactieve stoffen' is een verzamelnaam voor stoffen die pas sinds korte tijd als drugs worden gesynthetiseerd, aangeboden of gebruikt. Doordat hun chemische structuur enigszins verschilt van bekende ‘klassieke’ drugs, vallen NPS meestal (nog) buiten de drugswetgeving en kunnen ze vrij eenvoudig op de drugsmarkt gebracht worden. Daarom worden ze ook wel 'legal highs' genoemd. “De stijging van het aantal incidenten met NPS is een wereldwijde trend, waarbij de makkelijke verkrijgbaarheid via internet zeker een rol speelt”, aldus Irma de Vries, internist-toxicoloog bij het NVIC. Sommige NPS werken stimulerend, andere hebben vooral hallucinogene effecten. De meeste meldingen aan het NVIC over NPS gingen over 4-fluoramfetamine (4-FA, 24 keer). Dit kan een oppeppend gevoel geven, zoals bij amfetamine. Ook ervaren gebruikers een gevoel van verbondenheid en openheid, net als bij MDMA (xtc). Het gebruik van NPS is echter niet zonder risico’s. Het kan leiden tot vergiftigingsverschijnselen, waarvoor medische hulp moet worden gezocht. Daarbij gaat het meestal om ernstige hoofdpijn, misselijkheid en braken, hartkloppingen, verhoogde bloeddruk en angst. Volgens het NVIC-Jaaroverzicht 2014 veroorzaken medicijnen de meeste vergiftigingen. Het gaat daarbij vaak om pijnstillers en rustgevende middelen. Opvallend is ook de stijging van het aantal blootstellingen aan het antidepressivum en ontwenningsmiddel bupropion met 60 procent, naar 80 keer in 2014. Overdoseringen van bupropion kunnen ernstig verlopen. Patiënten worden in eerste instantie onrustig en verward. Bij een grote overdosering kunnen epileptische aanvallen en ernstige hartritmestoornissen volgen. De Vries: “Het aantal gebruikers van bupropion is de afgelopen vijf jaar meer dan verdubbeld, mogelijk omdat het de laatste jaren ook wordt gebruikt als hulpmiddel bij het stoppen met roken. We zien vaker dat als een geneesmiddel door meer mensen wordt gebruikt, ook het aantal overdoseringen hiermee toeneemt.” Het NVIC is de nationale vraagbaak voor huisartsen, medisch specialisten en andere hulpverleners bij acute vergiftigingen. Het NVIC geeft 24/7 informatie over de effecten en behandeling van vergiftigingen bij mensen en dieren. In Nederland bestaat geen meldingsplicht voor acute vergiftigingen. Het NVIC registreert alleen vergiftigingen waarbij artsen en andere hulpverleners advies nodig hebben. In 2014 werd het NVIC 43.076 keer telefonisch geraadpleegd over in totaal 38.679 mensen en dieren die waren blootgesteld aan giftige stoffen. Door het grote aantal informatieverzoeken per jaar, heeft het NVIC goed inzicht in trends in het aantal vergiftigingen met bepaalde producten. Voor meer informatie, ga naar de website van het NVIC.

Pijn is mogelijk waarneembaar in hersenscans. Dat melden onderzoekers van de University of Colorado in New England Journal of Medicine. Ook de intensiteit van de pijn en verlichting van pijnklachten na gebruik van pijnstillers zouden waarneembaar zijn. Met de hersenscans zou pijn ook kunnen worden vastgesteld bij baby’s of mensen die zich door dementie of een andere aandoening niet goed meer kunnen uiten. Bovendien worden veel mensen die aan chronische pijn lijden niet geloofd, zegt onderzoeker T. Wager. Met de hersenscans kan hun pijn worden aangetoond. De onderzoekers denken ook aan mogelijke nieuwe middelen voor pijnbestrijding. Het onderzoek bevindt zich nog in een vroeg stadium. Vervolgonderzoek zal zijn gericht op veel voor komende typen pijn, waaronder hoofdpijn.

Proefschrift: mw. A.M. Hooijkaas, Preclinical optimization of melanoma treatment Melanoom is de meest agressieve vorm van huidkanker en ontstaat uit de pigment producerende cellen in de huid. De blootstelling van de huid aan de zon is een van de meest belangrijke oorzaken van melanoom, omdat de UV-straling in het licht leidt tot DNA schade. Melanoom komt wereldwijd steeds vaker voor en voor patiënten met uitzaaiingen waren er tot voor kort niet veel behandelingsmogelijkheden. Recentelijk zijn er echter twee middelen officieel goedgekeurd voor de behandeling van melanoom. Het eerste middel heet vemurafenib en is een zogeheten ‘gerichte’ therapie. Dit middel kan een foutief eiwit (genaamd BRAFV600E), wat alleen in de tumorcellen aanwezig is, remmen in zijn activiteit. Dit BRAFV600E eiwit zorgt er samen met andere foutieve eiwitten voor dat de tumorcellen blijven delen en niet sterven. Daarom is het belangrijk de werking van dit eiwit te verstoren. Het tweede middel heet ipilimumab en dit middel kan reacties van het immuunsysteem die gericht zijn tegen de tumor in hun werking versterken. Deze immuuntherapie zorgt ervoor dat T-cellen (onderdeel van het immuunsysteem) die tegen de tumor werken beter gaan functioneren door de functieremmende factor CTLA-4 op deze T-cellen te blokkeren. Op het moment worden meer en meer gerichte therapieën (zoals vemurafenib) en immuuntherapieën (zoals ipilimumab) ontwikkeld voor de behandeling van melanoom. Beide soorten behandelingen hebben hun eigen voor- en nadelen zoals besproken in hoofdstuk 2. Bij gerichte therapieën zie je vaak dat na start van de behandeling bij bijna alle patiënten de tumor eerst krimpt in grootte, maar dat deze na verloop van tijd (ongeveer na een half jaar) weer begint te groeien. De tumorcellen die ongevoelig zijn voor de behandeling krijgen dan de overhand. Bij immuuntherapieën is het vaak andersom: weinig patiënten reageren op de behandeling, maar zij die reageren blijven heel lang tumorvrij of stabiel. Aangezien de behandelingen vaak intensief zijn voor de patiënt en duur zijn, is het belangrijk factoren te vinden waarmee onderscheid gemaakt kan worden tussen patiënten die wel wat aan de behandeling hebben en zij waarbij dit niet zo is (en die dus niet behandeld zouden moeten worden). Deze factoren, die een behandelingsrespons kunnen voorspellen, worden ook wel biomarkers genoemd. Op het moment zijn er nog maar weinig biomarkers bekend voor de verschillende gerichte therapieën en immuuntherapieën. Met het oog op de soms hevige bijwerkingen en de hoge kosten van deze behandelingen, is het van belang dat er meer onderzoek wordt gedaan naar de identificatie van biomarkers. Een ander probleem van zowel gerichte therapieën als immuuntherapieën is dat deze behandelingen vaak toxisch kunnen werken waardoor soms de veiligheid van de patiënt in het geding kan komen. Bij gerichte therapieën wordt vaak een eiwit geremd dat belangrijk is voor de overleving of deling van de tumorcel. Hierdoor kunnen de tumorcellen afgeremd of zelfs gedood worden. In veel gevallen is dit eiwit ook belangrijk voor het functioneren van normale cellen. Als gevolg hiervan worden vaak ook normale cellen in het lichaam met de gerichte therapie geremd. Afhankelijk van het eiwit dat geremd wordt kan dit leiden tot verschillende klachten zoals uitslag, hoofdpijn en diarree. Deze bijwerkingen zijn vaak zo ernstig van aard dat de dosering van de behandeling verlaagd moet worden. Helaas heeft het middel in deze lagere dosering vaak ook minder effect op de tumor. Immuuntherapieën hebben vaak de ontwikkeling van auto-immuunziekten als bijwerking. Dit betekent dat het afweersysteem van de patiënt zich niet alleen tegen de tumor gaat richten, maar ook tegen normale cellen in het lichaam. De patiënt kan daardoor bijvoorbeeld colitis (afweerreactie tegen de eigen darmen resulterend in hevige diarree) of vitiligo (afweerreactie tegen de pigment producerende cellen resulterend in een witte huid) ontwikkelen. Deze autoimmuun bijwerkingen zijn gelukkig goed te behandelen zonder dat de antitumor werking van het medicijn wordt verminderd. Bij een heel specifieke vorm van immuuntherapie, namelijk T-cel reeptor (TCR) gentherapie, kan een speciaal soort bijwerking optreden. De T-cel receptor bevindt zich op het oppervlak van een T-cel en is verantwoordelijk voor het herkennen van ‘foute’ cellen zoals onder andere tumorcellen. De genetische informatie voor deze T-cel receptor kan geïsoleerd worden uit T-cellen die de tumor kunnen herkennen. Vervolgens kunnen deze genen ingebracht worden in andere T-cellen van een patiënt. Het gevolg hiervan is dat deze T-cellen opeens allemaal de tumor kunnen herkennen omdat ze allemaal (naast hun eigen T-cel receptor die ze al hadden) dezelfde extra antitumor T-cel receptor op hun oppervlakte hebben. Om te zorgen dat TCR gentherapie veilig is moet hetgeen de T-cel receptor herkent het liefst alleen op tumorcellen voorkomen. Op deze manier zullen normale cellen in het lichaam met rust gelaten worden door de T-cellen. Zij worden immers niet herkend door deze T-cellen met een nieuwe T-cel receptor. Wanneer normale cellen toch herkend kunnen worden door de T-cellen spreekt men van on-target toxiciteit en ontwikkelt er een autoimmuun reactie. Bij TCR gentherapie kan er echter ook sprake zijn van de ontwikkeling van zogenaamde off-target toxiciteit als bijwerking. In dit geval vormen delen van de nieuwe T-cel receptor samen met delen van de oude T-cel receptor (die er al was voordat de genen werden ingebracht) een unieke nieuwe T-cel receptor. Deze nieuwe extra T-cel receptor kan vaak normale cellen in het lichaam herkennen. Deze normale cellen worden dan aangevallen door de T-cellen en dit zou tot hevige toxiciteit kunnen leiden. Om de patiënten veilig te kunnen behandelen met gerichte therapieën of immuuntherapieën is het van belang de bijwerkingen en het mechanisme daarachter goed in kaart te brengen om vervolgens op zoek te kunnen gaan naar oplossingen. Om de behandeling van melanoom verder te verbeteren kan men verschillende behandelingen met elkaar combineren. Door de grote hoeveelheid van gerichte therapieën en immuuntherapieën die momenteel in ontwikkeling zijn zal het moeilijk zijn om alle mogelijke therapiecombinaties uit te proberen in patiënten tijdens zogenaamde klinische studies. Het is echter wel mogelijk om zulke combinatiebehandelingen uit te proberen in muizen. Het is daarbij belangrijk dat het gebruikte muismodel tumoren kan ontwikkelen die lijken op een melanoom bij mensen. De tumoren moeten bijvoorbeeld dezelfde soort genetische veranderingen hebben zoals gezien bij menselijke melanomen en de muis moet beschikken over een goed immuunsysteem. In deze muismodellen kunnen vervolgens zowel gerichte therapieën als immuuntherapieën uitgetest worden. Vervolgens kan bepaald worden welke combinatiebehandelingen veelbelovend zijn en kan er gekeken worden waarom juist deze combinaties goed lijken te werken. Overzicht van de verschillende onderwerpen in dit proefschrift Dit proefschrift beschrijft voor zowel gerichte therapieën als immuuntherapieën zaken die van belang zijn voor de identificatie van biomarkers, de toxiciteit en de veiligheid van de behandelingen en de potentiële effectiviteit van combinatiebehandelingen. De resultaten van de beschreven studies kunnen bijdragen aan de verbetering van de behandeling van melanoompatiënten in de toekomst. Naast het zoeken naar biomarkers die voorspellen of een patiënt baat zal hebben bij een zekere therapie, wordt er ook vaak gekeken of bepaalde factoren kunnen voorspellen wat de overlevingskans van een patiënt zal zijn. In hoofdstuk 3 hebben wij gekeken of de aanwezigheid van het eiwit PD-L1 op tumorcellen een dergelijke voorspellende waarde heeft. PD-L1 op de tumorcellen kan inwerken op T-cellen en op die manier hun activiteit remmen. Zo proberen de tumorcellen te vermijden dat ze herkend en vervolgens vernietigd worden door de T-cellen. Wanneer tumorcellen PD-L1 op hun oppervlakte hebben proberen ze dus het immuunsysteem te ontwijken, wat vaak betekent dat er T-cellen aanwezig zijn die de tumor herkennen. Ons onderzoek heeft laten zien dat patiënten met PD-L1 op de tumorcellen een betere overlevingskans lijken te hebben dan zij die geen PD-L1 op hun tumor hebben. Dit effect was echter niet significant. Later onderzoek heeft wel bevestigd dat de aanwezigheid van PD-L1 op de tumorcellen daadwerkelijk kan voorspellen of de patiënt een betere overlevingskans heeft. In hoofdstuk 3 hebben wij ook nog laten zien dat de aanwezigheid van biomarkers zoals PD-L1 verschilt per tumor. De eerste (primaire) tumor van een patiënt kan negatief zijn voor aanwezigheid van de biomarker, terwijl de uitzaaiingen van deze patiënt misschien wel positief zijn. Ook kan het uitmaken of er ingevroren tumormateriaal geanalyseerd wordt of materiaal dat geconserveerd is met behulp van formaline. Onze bevindingen laten zien dat door dit soort verstorende factoren er voor sommige patiënten gedacht wordt dat een biomarker afwezig is terwijl de patiënt eigenlijk positief is voor de biomarker. Wij concluderen daarom dat het voor biomarker onderzoek belangrijk is om per patiënt meerdere tumoren te analyseren en goed te bepalen of het soort tumormateriaal (bevroren of chemisch geconserveerd) geschikt is om te kijken naar aanwezigheid van deze biomarker. Het onderzoek naar biomarkers die voorspellen of een patiënt baat zal hebben bij gerichte therapie staat momenteel nog in de kinderschoenen. Wij verwachten dat het bepalen van de genetische veranderingen in de tumor van iedere patiënt zal helpen bij het identificeren van biomarkers die voorspellen of de tumor ongevoelig gaat worden voor de behandeling. Er is echter nog veel onderzoek nodig voordat het zover is. Zoals eerder besproken hebben veel van de immuuntherapieën de ontwikkeling van auto-immuunziekten als bijwerking. Wanneer TCR gentherapie gericht is op iets dat ook op de oppervlakte van normale cellen voorkomt, kan er zogeheten on-target toxiciteit optreden. Normale cellen in het lichaam worden dan herkend door de T-cellen en vervolgens vernietigd. Om dit te voorkomen is het belangrijk om voor ontwikkeling van de behandeling zeker te weten dat de T-cellen met de nieuwe T-cel receptor alleen de tumorcellen herkennen en geen normale cellen. In hoofdstuk 4 hebben wij een dergelijke veiligheidsanalyse uitgevoerd. Wij wilden TCR gentherapie ontwikkelen gericht op het eiwit Nodal, dat vaak op de oppervlakte van melanoomcellen te vinden is. Tijdens onze studie ontdekten wij dat dit eiwit ook voorkomt op de oppervlakte van cellen in de nier. Dit zou betekenen dat TCR gentherapie gericht op Nodal zou kunnen leiden tot destructie van nierweefsel. De T-cellen met de nieuwe T-cel receptor die Nodal kan herkennen zouden dan namelijk niet alleen de tumorcellen aanvallen, maar ook de niercellen. Op basis van deze resultaten hebben wij besloten dat TCR gentherapie zich niet zou moeten richten op het eiwit Nodal. Het is namelijk belangrijk dat hetgeen waar de TCR gentherapie zich op richt niet aanwezig is op normale cellen in het lichaam. Voor Nodal was het aanvankelijk niet bekend dat dit eiwit ook voorkwam op normale cellen in het lichaam. Behalve on-target toxiciteit kan TCR gentherapie ook leiden tot de besproken off-target toxiciteit. In hoofdstuk 5 laten wij zien dat deze off-target toxiciteit inderdaad kan voorkomen en dat dit fatale gevolgen kan hebben. In deze studie tonen wij aan dat delen van de nieuwe T-cel receptor samen met delen van de oude T-cel receptor (voor de gentherapie had de T-cel immers zelf ook al een T-cel receptor) een geheel nieuwe T-cel receptor kan vormen. De T-cellen met deze zogenaamde ‘mixed dimer’ T-cel receptor bleken normale cellen in bijvoorbeeld het beenmerg van een muis te kunnen herkennen. Als gevolg hiervan werden deze cellen vernietigd met fatale gevolgen. In dit hoofdstuk worden ook verschillende strategieën besproken waarmee de vorming van deze ‘mixed dimer’ T-cel receptoren voorkomen kan worden. Gerichte therapieën leiden regelmatig tot bijwerkingen omdat deze behandelingen vaak belangrijke eiwitten remmen die behalve voor de tumor ook voor normale cellen van belang zijn. Remmers van het eiwit MEK kunnen het delen en overleven van tumorcellen tegengaan. Aangezien het eiwit MEK ook van belang is voor de normale cellen in de huid, leidt een behandeling met deze gerichte therapie vaak tot ernstige huidtoxiciteit. In hoofdstuk 6 laten wij zien dat MEK-remmer behandeling van muizen met melanoom leidt tot een stop in de tumorgroei, maar ook tot de huidtoxiciteit. Het verlagen van de dosering van de behandeling leidt tot een vermindering van de huidtoxiciteit, maar het antitumor effect van de behandeling wordt dan ook minder. Wanneer de MEK-remmer behandeling wordt gecombineerd met vemurafenib behandeling, zien we dat deze huidtoxiciteit veel minder vaak en in veel minder ernstige mate voorkomt. De vemurafenib behandeling lijkt dus te beschermen tegen de huidtoxiciteit die vaak ontwikkelt wanneer MEK-remmers worden gebruikt. De resultaten van deze studie laten zien dat wanneer deze twee middelen samen worden gebruikt, de MEK-remmer in hogere doseringen kan worden gegeven dan normaal gebruikelijk. Dit leidt hoogstwaarschijnlijk tot een beter antitumor effect van de behandeling. Om te bepalen welke combinaties van gerichte therapieën en immuuntherapieën veelbelovend zijn voor de behandeling van melanoom zijn goede muismodellen nodig. De melanomen die groeien in deze muizen moeten op menselijke melanomen lijken wat betreft de genetische veranderingen in de tumorcellen. Bovendien moet het muismodel over een functionerend immuunsysteem beschikken. In hoofdstuk 7 beschrijven wij de ontwikkeling van een dergelijk muismodel, namelijk de Tyr::CreERT2;PTENF-/-;BRAFF-V600E/+ muis. Muizen van deze soort kunnen melanomen ontwikkelen (op een door ons gekozen moment en lokatie) die lijken op het menselijke spoelcelvormige melanoom. In deze tumoren zijn twee belangrijke genetische veranderingen aanwezig die ook vaak bij menselijke melanomen worden gezien, namelijk de aanwezigheid van het BRAFV600E eiwit en het verlies van het PTEN eiwit. In deze muizen kan het effect van combinatiebehandelingen worden bestudeerd. De combinatie van het op BRAFV600E gerichte medicijn vemurafenib en het T-cel stimulerende medicijn ipilimumab is veelbesproken aangezien dit twee behandelingen zijn die officieel zijn goedgekeurd. Deze combinatiebehandeling kan worden uitgetest op het zojuist beschreven melanoom muismodel. In hoofdstuk 8 hebben wij dit gedaan en hierbij zagen wij dat er geen behandelingssynergie was. Wanneer muizen behandeld werden met vemurafenib zagen wij dat er minder immuuncellen in de tumor aanwezig waren dan bij onbehandelde muizen. Dit bleef het geval, zelfs als wij de immuuntherapie ipilimumab toevoegden aan de behandeling. De combinatie van deze twee behandelingen lieten dan ook geen extra remmend effect op tumorgroei zien. Het onderzoek dat wordt beschreven in dit proefschrift kan bijdragen aan de verbetering van de behandeling van melanoom vanwege de volgende redenen. Ten eerste laten wij zien dat bij biomarker onderzoek het van groot belang is meerdere tumoren in overweging te nemen en goed te bepalen of het soort tumormateriaal geschikt is voor het onderzoek. Ten tweede tonen wij aan dat het belangrijk is om een uitgebreide veiligheidsanalyse uit te voeren wanneer men TCR gentherapie ontwikkelt om uit te sluiten dat hetgeen waar de therapie zich tegen richt ook voorkomt op normale cellen. Ten derde hebben wij bewezen dat na TCR gentherapie T-cellen ‘mixed dimer’ T-cel receptoren kunnen hebben en vervolgens normale cellen in het lichaam kunnen aanvallen. Wij laten in onze studie zien dat er strategieën bestaan die deze vorm van toxiciteit kunnen tegengaan. Ten vierde demonstreren wij dat huidtoxiciteit als gevolg van behandeling met MEK-remmers kan worden tegengegaan door tegelijk een behandeling met vemurafenib toe te dienen. Dit betekent dat MEK-remmers in hogere (en waarschijnlijk effectievere) doseringen gegeven kunnen worden dan op het moment gebruikelijk is. Ten vijfde is het nu mogelijk het effect van vele verschillende combinatiebehandelingen te bestuderen door het ontwikkelen van een nieuw melanoom muismodel. Op deze manier kan weloverwogen worden besloten welke therapiecombinaties daadwerkelijk uitgeprobeerd moeten worden in patiënten. Tot slot hebben wij laten zien dat de combinatie van vemurafenib en ipilimumab behandeling mogelijk niet tot synergie zal leiden bij patiënten met het BRAFV600E eiwit en het verlies van het PTEN eiwit in hun melanoom. Verder preklinisch onderzoek zoals dat beschreven in dit proefschrift zal leiden tot verdere verbeteringen van de behandeling van melanoom.

Hooikoorts is een veel voorkomende aandoening die in het bijzonder optreedt in het pollenseizoen. Het pollenseizoen begint in februari. Vanaf april zorgen vooral graspollen voor klachten, met een piek tussen mei en augustus. Symptomen van hooikoorts zijn een loopneus, rode ogen, niezen, verstopte neus, benauwdheid of piepende ademhaling. De behandeling van hooikoorts is vooral gericht op het voorkomen van een allergische reactie. Naast het volgen van adviezen om symptomen te vermijden, kan symptoomverlichting worden verkregen met lokaal of systemisch toegepaste antihistaminica of corticosteroïden. Daarnaast zijn er allergeenextracten op de markt die de patiënt minder gevoelig maken voor allergenen. Door het gebruik hiervan nemen de klachten af en kan minder medicatie gebruikt worden. Sinds begin 2010 is er een sublinguaal inhalatieallergeen (Oralair) op de markt, bestaande uit een allergeenextract van vijf verschillende grassen. Oralair is geregistreerd voor de behandeling van graspollen geïnduceerde rhinitis en/of conjunctivitis. Direct vergelijkend onderzoek met het enige andere voor deze toepassing geregistreerde, enkelvoudig allergeenextract (Grazax) is niet beschikbaar. Het is daarom onduidelijk of het toevoegen van meer verschillende soorten gras ook daadwerkelijk bijdraagt aan de effectiviteit of de toepasbaarheid van een vijfvoudig allergeenextract. Het gebruik van allergeenextracten dient beperkt te blijven tot die groep patiënten waar de standaardsymptoombestrijding te weinig effect sorteert of niet mogelijk is vanwege contra-indicaties. De keuze van het preparaat is afhankelijk van de ervaring van de voorschrijver en de wensen van de patiënt. Beide preparaten zijn even duur. Een mogelijk voordeel van Oralair is dat het vijfvoudig allergeenextract niet het gehele jaar gebruikt hoeft te worden, maar het enkelvoudig allergeenextract wel. In verschillende klinische onderzoeken varieerde de incidentie van bijwerkingen van 63% (placebo 49%) tot 85% (placebo 82%). De meeste gerapporteerde bijwerkingen zijn lokaal van aard en worden gerelateerd aan de werking van het middel. De vaakst gemelde zijn: irritatie van de keel en jeuk. Verder komen veel voor: conjunctivitis, hoofdpijn, jeukende oren, gezichtsoedeem en loopneus. Voor zover bekend zijn er geen interacties met ander geneesmiddelen. Het vijfvoudig allergeenextract mag niet gebruikt worden als een persoon overgevoelig is voor een van de hulpstoffen. Daarnaast wordt toepassing ook afgeraden bij gelijktijdig gebruik van bétablokkers, bij ernstige of instabiele astma, ernstige immuundeficiëntie of auto-immuunziekte, orale inflammaties, maligniteiten. Ook wordt geadviseerd het gebruik gedurende zeven dagen te staken na chirurgische ingrepen in de mond. Op dit moment ontbreken gegevens over het gebruik tijdens zwangerschap en lactatie. Het advies is om niet te starten tijdens zwangerschap of de lactatieperiode. Bron: PS 2010;26(19):104-6 + FUS

Reumatoïde artritis (RA) is een chronische auto-immuunziekte, die wordt gekenmerkt door ontsteking en beschadiging van de gewrichten. De behandeling is gericht op het onderdrukken van symptomen, zoals pijn en ontsteking en het zoveel mogelijk voorkomen van gewrichtsschade. TNF-alfa is intermediair in verscheidene chronische ontstekingsziekten . Bij patiënten met reumatoïde artritis is er sprake van een overproductie van TNF-alfa. Onlangs is Golimumab (Simponi) geregistreerd. Golimumab is een TNF-alfa-blokker, een monoklonaal antilichaam met een hoge affiniteit voor TNF-alfa. Het is geregistreerd voor de behandeling (in combinatie met methotrexaat ) van matig tot ernstige reumatoïde artritis bij volwassenen die onvoldoende reageren op DMARDs. In een aantal klinische studies is golimumab effectief gebleken. Er zijn geen vergelijkende studies met andere TNF-alfa-blokkers; uit indirecte vergelijking is duidelijk dat er geen verschil in effectiviteit en bijwerkingen lijkt te zijn. Golimumab kan effectief zijn, wanneer andere TNF-alfa-blokkers niet werken. Het eenvoudige doseerschema is een voordeel. Uit klinisch onderzoek zijn bijwerkingen van golimumab bekend. Zeer vaak (>10%) komen infecties van de bovenste luchtwegen voor. De volgende bijwerkingen zijn vaak (1-10%) gemeld: bacteriële infecties, anemie, allergische reacties, depressie en slapeloosheid, duizeligheid, paresthesie en hoofdpijn, hypertensie, toename alanine-aminotransferase en aspartaat-aminotransferase, alopecia, jeuk, dermatitis, rash, koorts, asthenie, reacties op injectieplaats, verminderde heling en vervelend gevoel op de borst. De combinatie van golimumab met anakinra of abatacept wordt niet aanbevolen. Levende vaccins mogen niet gelijktijdig met golimumab worden toegediend. Golimumab is gecontraïndiceerd bij overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of een van de hulpstoffen, actieve tuberculose of andere ernstige infecties en matig of ernstig hartfalen. Er is onvoldoende informatie over gebruik van golimumab bij zwangere vrouwen en bij lactatie. Bron: PS 2010;26(18):97-9 + FUS

Vrij veel kinderen horen stemmen. Volgens psycholoog A. Bartels van het UMCG hebben de meesten er nauwelijks last van en gaat het vaak vanzelf weer over. Door traumatische of stressvolle gebeurtenissen kunnen stemmen echter blijven aanhouden en zelfs waanachtige ideeën ontstaan. Negen procent van de 3870 ondervraagde kinderen had wel eens een of meer stemmen gehoord, zonder dat er iemand in de buurt was. Bartels vroeg naar de kenmerken en ernst van de stem(men) en ook hun ouders beantwoordden vragen. Zwangerschaps- en geboortecomplicaties en vroege ontwikkelingsproblemen spelen nauwelijks een rol. Ongeveer 15 procent van de kinderen die stemmen horen, heeft er veel last van. Ze hebben ook meer psychosomatische klachten, zoals buik- en hoofdpijn.

Hoeveel koffie je kunt drinken hangt af van de mate waarin je lever de cafeïne kan verwerken. Dit afbreekproces blijkt door je genen te worden bepaald. Ook de verslaving aan koffie blijkt een genetische oorzaak te hebben. Dit concludeert een internationale groep onderzoekers onder leiding van het Erasmus MC. De resultaten uit hun onderzoek geven niet alleen inzicht in het verschil in koffieconsumptie tussen mensen. De gevonden genen blijken ook van invloed op aandoeningen als hoge bloeddruk en de ziekte van Parkinson. Het onderzoek staat gepubliceerd in Molecular Psychiatry. Koffieverslaving wordt gezien als een goedaardige vorm van verslaving. Koffiedrinkers verlangen naar koffie en hebben ontwenningsverschijnselen bij onthouding, zoals hoofdpijn. Daarmee staat koffieverslaving model voor ernstige verslavingen. De lever ziet koffie als een potentieel giftige lichaamsvreemde stof en maakt na het drinken van een kopje koffie verschillende eiwitten aan om onder meer de cafeïne te verwerken. Deze eiwitten bepalen de hoeveelheid koffie die je kunt verwerken en dus drinken. De onderzoekers zochten naar erfelijke variaties die van invloed zijn op het koffiedrinken. Zij vonden dat met name variaties in het CYPIA1 gen bepalen in hoeverre de lever met de omzetting van cafeïne kan omgaan. Daarnaast vonden zij dat de consumptie van koffie bepaald wordt door het NRCAM gen, een gen waarvan bekend is dat deze ook een rol speelt in andere verslavingen, zoals aan morfine, amfetamine en cocaïne. Een belangrijk aspect van koffie drinken is dat de consumptie effecten heeft op een groot scala aan ziekten. Dit nieuwe onderzoek toont aan dat de genen die betrokken zijn bij de verwerking van de koffie ook te maken hebben met het ontstaan van de ziekte van Parkinson. Deze vondst verklaart het fenomeen dat koffie drinken beschermend lijkt te zijn tegen de ziekte van Parkinson. Professor Cornelia van Duijn, hoofdonderzoekster en genetisch epidemioloog aan het Erasmus MC: “Patiënten met de ziekte van Parkinson blijken minder koffie te drinken. Ons onderzoek laat zien dat deze bevinding deels te verklaren is door een gezamenlijke erfelijke oorsprong. Een belangrijke vraag die het onderzoek oproept is of koffie drinken daadwerkelijk beschermt tegen de ziekte van Parkinson of dat de genen die bepalen dat je niet veel koffie inneemt ook toevallig de genen zijn die een rol spelen in processen in het lichaam die uiteindelijk tot de ziekte van Parkinson leiden. Dit vraagt om nader onderzoek.'Aan de grootschalige internationale studie namen ook onderzoekers deel van het VU Medisch Centrum in Amsterdam, UMC Groningen en het UMC St. Radboud in Nijmegen. De bevindingen zijn gebaseerd op meer dan 18.000 onderzoekspersonen die deel uitmaken van acht verschillende internationale studies.

Op 14 maart 2012 heeft het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) voor het eerst een traditioneel kruidengeneesmiddel geregistreerd dat afkomstig is van buiten de EU. Het CBG heeft de aanvraag nauwkeurig beoordeeld op kwaliteit, veiligheid en de onderbouwing van het traditioneel gebruik. Hiermee is aangetoond dat ook dit soort geneesmiddelen kan voldoen aan de strikte Europese eisen. Voor het CBG is de beoordeling van dit kruidengeneesmiddel niet eenvoudig geweest: enerzijds is er de beoordeling van wat wettelijk noodzakelijk is aan wetenschappelijke bewijsvoering voor de kwaliteit, werkzaamheid en veiligheid, en anderzijds de realiteit van het aanbod van ook dit soort kruidenproducten, die buiten Europa worden gemaakt. De duidelijkheid die nu wordt geschapen is belangrijk voor patiënten en consumenten die een dergelijk kruidengeneesmiddel willen gebruiken. Zij weten nu dat er binnen een Europees wettelijk kader goed naar is gekeken wat betreft kwaliteit, en baten en risico’s. Met deze registratie wordt er geen uitspraak gedaan over de principes van traditionele Chinese geneeswijzen (TCM). Het kruidengeneesmiddel Diao Xin Xue Kang, van Diao Chengdu Pharmaceuticals China, wordt in Nederland op de markt gebracht door SUBiomedicine te Zeist. Diao Xin Xue Kang capsules bevat een droogextract van de wortelstokken van Dioscorea nipponica Makino (behorende tot de Yam planten). “Kruidengeneesmiddelen op basis van traditioneel gebruik” staan in de Europese Richtlijn voor geneesmiddelen omschreven als kruidengeneesmiddelen:

• Met een zodanige indicatie dat het product veilig gebruikt kan worden als zelfzorgmiddel zonder tussenkomst van een arts. De indicatie voor Diao Xin Xue Kang capsules luidt: “traditioneel kruidengeneesmiddel toegepast ter verlichting van hoofdpijn en bij spierpijn en spierkrampen in nek, rug en benen”. Deze indicatie is gebaseerd op traditioneel gebruik. Er zijn geen klinische gegevens beoordeeld.


• Die in vaste concentratie en dosering worden gemaakt en bestemd zijn voor oraal gebruik. Dit product is daarom niet vergelijkbaar met losse traditionele Chinese kruiden. De eigenschappen van dit kruidengeneesmiddel en de wijze van productie zijn in het registratiedossier vastgelegd.


• Waar meer dan 30 jaar ervaring mee is, waarvan minstens 15 jaar binnen Europa. Er moeten voldoende gegevens zijn die de veiligheid aantonen. Om de veiligheid in Europa blijvend te monitoren, moet de handelsvergunninghouder een systeem van geneesmiddelenbewaking in werking stellen zodra het product op de markt komt.


• Waarvan de productie plaatsvindt volgens de principes van Good Manufacturing Practice. De Nederlandse Inspectie heeft hiervoor de plaats van productie van dit product in China gecontroleerd.

In 2010 werden er minder bijwerkingen gemeld na vaccinatie tegen HPV dan in 2009. Ook zijn er in 2010, net als in 2009, geen onverwachte of volgens de criteria ernstige bijwerkingen (Serious Adverse Events) gemeld die door het vaccin zijn veroorzaakt. In 2010 zijn meisjes die geboren zijn in 1997 gevaccineerd tegen HPV. Ook zijn meisjes geboren in 1993-1996, die niet (volledig) waren gevaccineerd in 2009, nogmaals uitgenodigd. Tijdens deze campagne is onderzoek gedaan naar de mogelijke bijwerkingen van het vaccin. De mogelijke bijwerkingen die optraden op de vaccinatielocaties werden geregistreerd. Verder werden spontane meldingen in het reguliere systeem voor meldingen van mogelijke bijwerkingen verzameld en is er een onderzoek gedaan naar de verdraagbaarheid van het vaccin. Verschijnselen die kort na de vaccinatie optraden kwamen 7,7 keer voor per 10.000 toegediende doses. Hierbij kwam (bijna)flauwvallen het meest voor. Spontane meldingen van mogelijke bijwerkingen werden in 5,4 keer per 10.000 toegediende doses gemeld. De meldgraad van zowel verschijnselen die kort na de vaccinatie optraden als van spontane meldingen was lager dan tijdens de campagne in 2009. Bij de spontane meldingen ging het in 23% om een heftige gebeurtenis zoals flauwvallen, migraine en stuipen. Van alle meldingen van mogelijke bijwerkingen van het vaccin werd in 67,4% een oorzakelijk verband met de vaccinatie vastgesteld. In de studie naar de verdraagbaarheid is door 2308 meisjes (65%) tenminste één vragenlijst teruggestuurd. Een reactie rond de prikplaats werd gerapporteerd door 82,4% van de meisjes, voornamelijk pijn en verminderd gebruik van de arm. Hiervan classificeerde 14,8% van de meisjes de reactie als heftig. Algemene verschijnselen waaronder spierpijn, moeheid of hoofdpijn werd gerapporteerd door 78,7% van de meisjes. Het percentage gerapporteerde lokale reacties en algemene bijwerkingen was lager dan in 2009. Het voorkomen van sommige mogelijke bijwerkingen steeg met de leeftijd en was meestal lager na de tweede en derde dosis dan na de eerste dosis. Zeventien meisjes (0,4%) hebben de huisarts bezocht in de week na de vaccinatie, maar niemand heeft het ziekenhuis bezocht. De resultaten worden gebruikt om het publiek en de professionals te informeren over het veiligheidsprofiel van het HPV vaccin in de periode na introductie van massa vaccinatie

De behandeling van hoofdluis bestaat uit het twee weken dagelijks zorgvuldig kammen van het haar met een netenkam of het op dag 1 en 8 toepassen van een lokaal antihoofdluismiddel zoals permetrine, malathion of bioalletrine/piperonylbutoxide of het lokale, niet neurotoxische dimeticon. Als deze middelen niet werken, werkt ivermectine dan tegen moeilijk te behandelen en waarschijnlijk resistente hoofdluis? Dit werd onderzocht in een dubbelblind en dubbel dummy (tabletten en lotions) gerandomiseerd en geclusterd onderzoek. Achthonderdtwaalf kinderen uit 376 huishoudens (de clusters) deden mee. Ze hadden persisterende hoofdluis ondanks eerdere behandeling met malathion en permetrine in de voorgaande weken. Het effect van ivermectine 400 mcg per kg (3 mg tablet) werd vergeleken met malathion-0,5%-lotion. Beide middelen werden toegepast op dag 1 en 8. Was de behandeling niet effectief, dan werd gedurende twee weken de andere behandeling gegeven (cross-over). De primaire uitkomstmaat was het percentage kinderen dat geen luizen meer had na kammen met een luizenkam. Na twee weken was 95,2% van de patiënten uit de ivermectinegroep luizenvrij tegen 85% in de malathiongroep. Van de huishoudens was dit resp. 92,4% en 79,1%. Bijwerkingen: een kind in de ivermectinegroep kreeg een epilepsieaanval en een kind in de malathiongroep werd opgenomen met ernstige hoofdpijn. Na de cross over waren vrijwel alle patiënten vrij van hoofdluis. De conclusie van de onderzoekers is dat ivermectine geschikt lijkt voor behandeling als de luizen resistent zijn tegen lokale middelen. Interpretatie: Toch moet ivermectine niet te snel worden ingezet omdat de dosering twee maal zo hoog is als bij scabies of worminfecties en de veiligheid bij kinderen < 15 kg nog niet is vastgesteld. Bij verwaarlozing, vaak een oorzaak van moeilijk te behandelen hoofdluis, is ivermectine een optie. Het advies is dat eerst moet beoordeeld worden of de lokale therapiemogelijkheden juist zijn gevolgd. Dan is ivermectine een verantwoorde keus, mits goed gelet wordt op de bijwerkingen. Bron: H&W 2010;53(10):570 + FUS

Aanpassing richtlijn noodzakelijk
De ruggenprik moet worden opgenomen in de richtlijnen om de ziekte van Alzheimer vast te stellen. Vooral wanneer nog twijfel bestaat over de exacte diagnose, geeft de bepaling van biomarkers in de ruggenmergvloeistof veel meer zekerheid. Die conclusie trekt Petra Spies, arts-onderzoeker in het UMC St Radboud, op basis van onderzoek op Nederlandse geheugenpoli"s. Of iemand de ziekte van Alzheimer heeft, wordt meestal vastgesteld aan de hand van dagelijkse symptomen, neuropsychologische tests en eventueel een MRI-scan van de hersenen. Meestal levert dat een duidelijke diagnose op. Bestaat er nog twijfel, dan kan na een ruggenprik in het hersenvocht van de patiënt naar biomarkers worden gekeken. Er is inmiddels voldoende bewijs dat de ziekte van Alzheimer betrouwbaar is vast te stellen aan de hand van enkele eiwitten, zoals amyloïd en tau. Petra Spies, arts-onderzoeker in het Alzheimer Centrum Nijmegen van het UMC St Radboud, heeft onderzocht hoe vaak de Nederlandse geheugenpoli"s gebruik maken van de mogelijkheid om de diagnose aan te scherpen met een ruggenprik. Spies: "Zestig procent van de artsen doet dat bij ongeveer vijf procent van de patiënten. In de meeste gevallen bevestigt de prik de aanvankelijke diagnose, maar bij ruim een kwart moet de diagnose toch nog worden bijgesteld. Wanneer er twijfel bestaat over de diagnose is een ruggenprik dus een waardevolle aanvulling." Toch maken lang niet alle artsen in zo"n situatie gebruik van de ruggenprik. Spies: "Misschien omdat het idee bestaat dat zo"n ruggenprik vaak met complicaties gepaard gaat. In mijn onderzoek kwam ik dat niet tegen. Hoofdpijn was de enige geregistreerde complicatie. Volgens de artsen zelf is de afwezigheid van een duidelijke richtlijn echter de voornaamste factor om geen ruggenprik te doen. Op basis van ons onderzoek vinden we dan ook dat de richtlijn voor Alzheimer op dit punt snel moet worden aangepast."

De preparaten van eerste keus voor het couperen van een aanval van angina pectoris zijn isosorbidedinitraat (als tablet) of nitroglycerine (als spray) oromucosaal toegediend. Een onderhoudsdosering bij angina pectoris met een bètablokker, een langwerkend nitraat en/of een calciumantagonist is noodzakelijk als de angineuze aanvallen frequent voorkomen. Wanneer er onvoldoende effect wordt bereikt of als er een contra-indicatie bestaat voor deze middelen, biedt ranolazine (Ranexa) een nieuw aangrijpingspunt bij de onderhouds- behandeling van angina pectoris. Het werkingsmechanisme van ranolazine is nog niet geheel opgehelderd. Ranolazine oefent zijn werking waarschijnlijk uit door remming van de late natriumstroom in de hartcellen. De klinische studies lieten vooral een verlenging van de inspanningsduur en een vermindering van de consumptie van kortwerkend nitroglycerine zien. Er was geen verschil tussen placebo en ranolazine op het risico van overlijden door alle oorzaken, plotselinge hartdood of aritmieën. Gezien de beperkte ervaring met ranolazine en het ontbreken van gegevens over de lange termijn, is dit preparaat alleen een mogelijke keuze, wanneer niet wordt uitgekomen met de middelen van eerste keus. Wanneer ranolazine voor de Nederlandse markt beschikbaar is nog niet bekend.
De bijwerkingen van ranolazine zijn meestal licht tot matig en treden over het algemeen de eerste twee weken van de behandeling op. Vaak (1-10%) treedt duizeligheid, hoofdpijn, obstipatie, misselijkheid, braken en asthenie op. Ranolazine is een substraat van cytochroom CYP3A4. Remmers van CYP3A4 verhogen de plasmaconcentraties van ranolazine en inductoren van CYP3A4 kunnen de concentratie van ranolazine verlagen. Ook wordt ranolazine gedeeltelijk gemetaboliseerd door CYP2D6. Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen, ernstige nierfunctiestoornis en matige of ernstige leverfunctiestoornis zijn contra-indicaties voor gebruik van ranolazine. Er zijn geen gegevens bekend over gebruik van ranolazine bij zwangere vrouwen. Het is niet bekend of ranolazine wordt uitgescheiden in moedermelk. Bron: PS 2010;26(11):58-60 en FUS.

Psychofarmaca kunnen tandheelkundige problemen veroorzaken. Bijvoorbeeld een afname van de speekselproductie, zodat cariës kan ontstaan. Jarenlang zijn de somatische bijwerkingen van psychofarmaca onderbelicht geweest. Inmiddels is het besef gegroeid dat psychiatrie en somatiek niet los van elkaar staan. Over de effecten van antipsychotica op bijvoorbeeld QT-tijd en metabole parameters is veel bekend. Er is aandacht voor de mogelijke gewichtstoename bij het gebruik van antipsychotica en antidepressiva. Daarnaast houden psychiaters steeds meer rekening met bijwerkingen van seksuele aard. Psychiatrische patiënten hebben door verminderde aandacht voor mondhygiëne en een afwijkend eetpatroon vaak al een groter risico op tandheelkundige problemen. Bijwerkingen van psychofarmaca vergroten de kans op ernstige tandheelkundige problemen. Veel patiënten hebben daardoor een slecht gebit. Een onverzorgd gebit kan zorgen voor een onverzorgd uiterlijk. Dat is niet bevorderlijk voor het vaak al aangetaste zelfvertrouwen van een psychiatrisch zieke. Depressie op zich wordt geassocieerd met een verminderde speekselvloed. Veel psychofarmaca hebben bovendien anticholinerge effecten. Een van de gevolgen daarvan is een verminderde speekselproductie. Door langdurige afname van de beschermende speeksellaag kan een verhoogde vatbaarheid voor schimmelinfecties, bacteriële infecties (gingivitis en parodontitis) en tandcariës ontstaan. Bruxisme, in de volksmond beter bekend als tandenknarsen, is een onwillekeurige activiteit van de kauwmusculatuur die wordt gekarakteriseerd door klemmen, knarsen, wrijven en tikken van de gebitselementen. Bruxisme maakt deel uit van een groot aantal neurologische en psychiatrische aandoeningen. De etiologie van bruxisme is nog niet volledig opgehelderd. De aandoening is in verband gebracht met veranderingen in de centrale neurotransmitterhuishouding (dopamine). Er zijn aanwijzingen dat bruxisme kan optreden als bijwerking van SSRI"s en venlafaxine. Ook van enkele antipsychotica is deze bijwerking gemeld. Als gevolg van bruxisme kunnen gebitselementen beschadigen. Door overbelasting kunnen hoofdpijn of klachten in kauwspieren of kaakgewricht ontstaan. Bron: PW 2010;145(14):26-27 + FUS.

Naar schatting kwam obesitas of overgewicht in 2003-2004 bij tweederde van de volwassen Amerikanen voor. 4,8% had extreem overgewicht. De toename van obesitas brengt een enorme economische last met zich mee: het risico van hypertensie, dyslipidemie, type 2 diabetes, cardiovasculaire ziektes en slaapapnoe zijn verhoogd. Behandeling van obesitas is levenslang en dieet en lichaamsbeweging moeten hiervan altijd een onderdeel zijn. De American College of Physicians adviseert farmacotherapie bij personen met een BMI > 30 of bij personen met een BMI > 27 met comorbiditeit. De hoeveelheid gewichtsverlies die aan farmacotherapie kan worden toegeschreven is beperkt: < 5 kg na één jaar. Desalniettemin zorgt dit gewichtsverlies wel voor betere insuline- gevoeligheid, glucosecontrole, lipidenconcentraties en verminderde hypertensie. Er zijn drie farmacologische klassen van gewichtsverlagende medicatie: geneesmiddelen die voedselinname verminderen, die vetabsorptie beperken en die het energieverbruik verhogen. De groep geneesmiddelen die de voedselinname vermindert, is veruit de grootste. Tot deze groep behoren middelen die afgifte van noradrenaline verhogen of de heropname van deze neurotransmitter remmen, zoals amfetamine. Wegens het verslavende effect van amfetamine wordt dit middel niet aangeraden. Ook middelen die op het serotoninesysteem aangrijpen en de heropname van serotonine remmen, verminderen de voedselinname. Bij gebruik van fluoxetine is gewichtsverlies van 4,74 kg na zes maanden en 3,15 kg na twaalf maanden beschreven. Sibutramine, waarvan twee metabolieten effectiever zijn dan de moederverbinding, werkt zowel serotonerg als noradrenerg. Het veroorzaakt een gevoel van verzadiging en verhoogt het energiegebruik door thermogenese. Met sibutramine is een gewichtsverlies van 4,45 kg na twaalf maanden beschreven en ook een daling van de cholesterolconcentratie, bloeddruk en hartslag. Maar het effect houdt niet aan na staken van de behandeling. Bijwerkingen zijn hoofdpijn, slapeloosheid, droge mond en obstipatie.
Een nieuwe klasse geneesmiddelen die de voedselinname moet verlagen zijn de antagonisten van de cannabinoid type 1-receptor (CB1). Het endocanabinoidsysteem speelt een belangrijke rol in de regulatie van voedselinname, energiebalans glucose- en vetmetabolisme. Het enige middel in deze groep rimonabant, werd in 2008 van de markt gehaald wegens psychiatrische bijwerkingen die bij 26% van de gebruikers van rimonabant optraden en bij 14% van de patiënten die placebo gebruikten. Tot de groep geneesmiddelen die de vetabsorptie remmen behoort orlistat. Het remt reversibel gastrointestinaal lipase, waardoor hydrolyse en daardoor absorptie van vet uit eten wordt verlaagd met ongeveer 30%. Het is net als subitramine door de FDA goedgekeurd voor langdurige behandeling van obesitas. Aangetoond is de vermindering door orlistat van de omtrek van de taille, totaal en LDL-cholesterol, bloeddruk en insulineresistentie en de verbetering van bloedglucosewaarden. Er zijn onderzoeken gedaan naar het gebruik van orlistat bij adolescenten, maar de resultaten van deze onderzoeken spreken elkaar tegen, waardoor er nog geen duidelijkheid over effectiviteit in die groep is. Patiënten met orlistat moeten suppletie van vetoplosbare vitamine A, D, E en K krijgen, aangezien de absorptie hiervan geremd wordt. Efedrine en coffeïne zijn middelen die het energieverbruik verhogen. Ze zijn niet voor deze indicatie als geneesmiddel verkrijgbaar, maar kunnen in voedingssupplementen zitten. Er zijn op dit moment meer dan dertig geneesmiddelen voor de behandeling van obesitas in onderzoek, waaronder het incretine "glucagon-like-peptide-1" (GLP-1) dat insulinesecretie stimuleert en maaglediging vertraagt. Nadeel is dat het geïnjecteerd moet worden. Gliptines verhogen de incretineconcentraties door remming van het enzym dat incretines afbreekt: dipeptidylpeptidase IV (DPP-4). Er zijn middelen op de markt die op het incretinesysteem werken, maar deze zijn alleen nog maar geregistreerd voor type 2 diabetes mellitus.
Helaas zijn er geen langetermijngegevens over farmacotherapie bij obesitas bekend. Het langstlopende onderzoek is uitgevoerd met orlistat en duurde vier jaar. Er zijn dus meer gegevens nodig over gebruik gedurende lange termijn met gegevens over mortaliteit en morbiditeit. Bron: MFM 2010;48(4):57-8 en FUS.

Reizigers met bestemming Florida moeten rekening houden met een verhoogd risico op een uitbraak van dengue. Deze tropische ziekte komt volop voor in Latijns Amerika en het Caribische gebied. Er zijn in Florida veel reizigersstromen vanuit deze gebieden en de klimatologische omstandigheden zijn er vergelijkbaar. Volgens experts van de universiteit van Miami staat Florida aan de vooravond van zo"n uitbraak. Dengue, ook bekend als knokkelkoorts, wordt overgebracht door muggen. Symptomen zijn onder meer koorts, hoofdpijn en pijnlijke gewrichten en spieren. In ernstiger gevallen kan besmetting gepaard gaan met inwendige bloedingen en zelfs dodelijk uitpakken. Hoewel er wordt gewerkt aan een vaccin bestaat er nog geen effectieve behandeling voor dengue.

De preventieve behandeling van migraine is maatwerk, aangepast aan het individu. Vooraleerst moet de indicatie goed zijn gesteld en moeten verwachtingen van patiënt en behandelaar realistisch zijn. De keuze van het middel wordt afgestemd op het patroon van co-morbiditeit, waarbij het doseringsschema moet passen in de sociale en professionele context van de patiënt. De dosering en wijze van gebruik dient helder en adequaat te zijn. Langzame dosistitratie is vooral voor topiramaat uiterst belangrijk, maar bij beta-blokkers en zeker ook bij natrium-valproaat sterk aan te bevelen. De duur van de behandeling dient minimaal 3 maanden te bedragen. Een effectieve behandeling wordt 6 tot 12 maanden voortgezet en dan op proef afgebouwd; bij een frequentietoename wordt er langer behandeld. In een aantal studies is een langdurig na-effect van preventieve behandeling gevonden. Indien de klachten na enige tijd weer terugkeren, wordt de preventieve behandeling opnieuw opgepakt. De momenteel beschikbare preventieve geneesmiddelen zijn niet specifiek geïndiceerd voor migraine, maar allemaal oorspronkelijk bedoeld voor een andere indicatie. De antimigraine werking is "mooi meegenomen". Bèta-blokkers zijn in Nederland nog steeds de meest voorgeschreven preventieve middelen voor migraine en de enige waarvan het gebruik in de eerste lijn door de NHG-standaard ondersteund wordt. Het mechanisme achter de antimigraine-activiteit is onbekend. Propranolol is duidelijk effectiever dan placebo, maar op basis van de beschikbare gegevens was er geen inschatting mogelijk van een eventuele relatie tussen de effectiviteit en de bestudeerde dagdoseringen. De andere bèta-blokkers metoprolol, atenolol, bisoprolol en nebivolol zijn in verschillende studies ook effectiever dan placebo, maar er zijn onvoldoende aanwijzingen dat deze middelen zich hierin onderscheiden van propranolol. Omdat ze in vergelijking met propranolol minder bèta-2-antagonistische eigenschappen bezitten, hebben ze mogelijk minder bijwerkingen. Bèta-blokkers met intrinsieke sympathicomimetische activiteit, zoals acebutolol, oxprenolol en pindolol, zijn niet werkzaam bij migraine. Het werkingsmechanisme van anti-epileptica bij de preventieve behandeling van migraine is niet duidelijk, maar vanwege de vele farmacologische effecten van deze middelen zijn er waarschijnlijk meerdere aangrijpingspunten op gamma-aminoboterzuur(GABA)-erge, glutamaterge, catecholaminerge en opioïde neurotransmissiesystemen, alsmede op calcium- en natriumkanalen. In Nederland gebruikt men uit deze groep twee middelen: valproïnezuur (natriumvalproaat) en topiramaat. De studies met natriumvalproaat toonden dat dit middel consistent beter is dan placebo. Bijwerkingen van natriumvalproaat dient men serieus te nemen. Bij oudere patiënten zijn cognitieve stoornissen en parkinsonisme beschreven. Het middel mag niet tijdens de zwangerschap worden ingenomen. Ook topiramaat werkt significant beter dan placebo; de optimale dosis is 100 mg daags. Topiramaat kent veel gerapporteerde bijwerkingen. Bij een dagdosering van 100 mg zorgden deze problemen bij gemiddeld 23% van de proefpersonen tot staken van de medicatie. Het middel mag niet ingenomen worden tijdens de zwangerschap. Voor de overige anti-epileptica (carbamazepine, clonazepam, lamotrigine, vigabatrine) is er onvoldoende of geen bewijs van effectiviteit bij de preventie van migraine. Van de overige middelen is flunarizine goed onderzocht. Flunarizine is effectief bij de preventie van migraine, maar desondanks is het middel in verband met het bijwerkingenprofiel weinig populair. Pizotifeen bleek significant beter te werken dan placebo, behalve bij kinderen. De meeste studies waren klein, met vaak niet meer dan 50 patiënten. Pizotifeen wordt vaak slecht verdragen, met als belangrijkste bijwerkingen gewichtstoename, vermoeidheid en slaperigheid. Hierdoor valt de afweging van de voor- en nadelen vaak negatief uit. Methysergide is lang geleden geregistreerd voor de behandeling van migraine, maar is vanwege de zeldzame bijwerking van retroperitoneale, pulmonale of endocardiale fibrose alleen in ervaren handen en na zorgvuldige afweging aan te raden.
Antidepressiva worden frequent voorgeschreven voor de behandeling van migraine, vooral in de Verenigde Staten. De wetenschappelijke onderbouwing van de effectiviteit was echter onvoldoende om het middel op te nemen in de Nederlandse richtlijn. Amitriptyline kan wel overwogen worden in geval van bijkomende spanningshoofdpijn. Er zijn enkele studies met angiotensinemodulatoren zoals lisinopril (ACE-remmer), candesartan en telmisartan (angiotensine-II-antagonist). De studies met lisinopril en candesartan lieten goede resultaten zien. Telmisartan was op het primaire eindpunt net niet significant beter, mogelijk door de kleine omvang van de studie. Bron: NTvG 2010;154(29):1381-7 + FUS

Acetylsalicylzuur is een vrij toegankelijk en veelgebruikt medicijn bij migraine. De effectiviteit van dit middel is echter onduidelijk. In een cochrane-review is gezocht naar gerandomiseerde studies (RCT"s) waarin het effect van acetylsalicylzuur werd vergeleken met een placebo of andere medicatie. De belangrijkste uitkomstmaat was volledig pijnherstel binnen 2 uur. Er werden 13 RCT"s geïncludeerd met 261 migraineaanvallen bij 4.222 deelnemers. De review laat zien dat acetylsalicylzuur (900 of 1.000 mg) effectief was ten opzichte van een placebo voor hoofdpijnvermindering binnen 2 uur (relatief risico (RR) = 2,08). De toevoeging van 10 mg metoclopramide gaf verdere pijnbestrijding en vermindering van gerelateerde symptomen, zoals misselijkheid en overgeven, ten opzichte van enkel acetylsalicylzuur (RR = 2,68). Acetylsalicylzuur blijkt minder effectief dan sumatriptan (RR = 0,82). De studies waren van goede methodologische kwaliteit, maar in geen van de studies was de toewijzing geblindeerd. Dit kan als gevolg hebben dat de uitkomsten een overschatting zijn van de werkelijkheid. De auteurs concluderen dat acetylsalicylzuur 900 of 1.000 mg een effectieve methode is voor pijnbestrijding bij acute migraineaanvallen. Acetylsalicylzuur is waarschijnlijk goed bruikbaar als eerstelijnstherapie, maar langdurig gebruik kan lijden tot schadelijke bijwerkingen. Metoclopramide kan worden toegevoegd om overige symptomen te verminderen. Voor patiënten die geen pijnvermindering ervaren, kan gezocht worden naar een alternatief. Bron: NTvG 2010;154:1389 + FUS

Een internationaal team van onderzoekers vond vier genen die een rol spelen bij het ontstaan van migraine zonder aura, de meest algemene en meest belastende vorm van migraine. Een publicatie over de ontdekking verscheen op 10 juni in Nature Genetics. Tot het team behoort een aantal medewerkers van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), onder wie prof. Michel Ferrari, dr. Boukje de Vries en prof. Arn van den Maagdenberg. De onderzoekers vonden de vier genen door het hele genoom van ongeveer vijfduizend mensen met migraine zonder aura te vergelijken met dat van ruim zevenduizend niet-patiënten. Patiënten met migraine zonder aura ervaren geen bijkomende verschijnselen zoals visuele symptomen. De onderzoekers spoorden varianten op die in de ene groep vaker opdoken dan in de andere en vonden die in de genen MEF2D, TGFBR2, PHACTR1 en ASTN2. Het was het eerste grootschalige onderzoek naar genetische risicofactoren voor deze vorm van migraine. Hetzelfde team had eerder al drie genen opgespoord die betrokken zijn bij migraine in het algemeen. Nu zijn dus zeven migrainegenen bekend. Bepaalde variaties in de betrokken genen geven een licht verhoogde kans op migraine. De onderzoekers kennen de functie van de eiwitten waarvoor deze genen coderen. Ze willen die kennis combineren met de kennis over erfelijke vormen van migraine, die aan afwijkingen in een enkel gen te wijten zijn. Zo hopen ze te achterhalen hoe de hoofdpijn en de bijverschijnselen (misselijkheid en verhoogde gevoeligheid voor licht en geluid) ontstaan. Duidelijk is al dat de conditie van de bloedvaten en de prikkelbaarheid van de zenuwcellen daar een rol bij spelen. De studie werd uitgevoerd door het International Headache Genetics Consortium, waarin meer dan veertig onderzoekscentra samenwerken.

Uit een recent onderzoek van het TrimbosInstituut is gebleken dat ruim een kwart van de kinderen uit groep 8 van de basisschool regelmatig energiedrankjes drinkt. Dat neemt nog eens toe in het voortgezet onderwijs. De hoeveelheid cafeïne in een energiedrankje komt ongeveer overeen met die in een kopje koffie. Onlangs werd ook een nieuwe cola gelanceerd die evenveel cafeïne bevat als een energiedrankje. Te veel cafeïne kan leiden tot trillen, prikkelbaarheid, hyperactiviteit, rusteloosheid, hoofdpijn, duizeligheid, hartkloppingen en slapeloosheid. Wat te veel is, verschilt sterk per persoon. Jonge kinderen reageren echter veel sterker op cafeïne dan volwassenen. Bovendien weten volwassenen beter wat hun lichaam aan kan en herkennen ze signalen van een overdosis beter.

In Denemarken is dit jaar een langlopend migraineonderzoek (Headache, mei 2002) afgerond onder tweelingen. Aan het onderzoek deden 947 tweelingparen mee die tussen 1953 en 1982 waren geboren. De tweelingen konden meedoen wanneer minstens een van hen aangaf te lijden aan migraine of chronische hoofdpijn. Tevens mochten het alleen identieke tweelingen zijn, van één sekse. Het onderzoek concentreerde zich op migraine met en zonder aura. Bij migraine met aura wordt de aanval voorafgegaan door lichtflitsen, stemmings-, geur- en smaakveranderingen. Bij tweelinghelften die aangaven migraine met aura te hebben, wees niets erop dat de andere tweelinghelft meer kans had op migraine zonder aura. Andersom gold deze vaststelling ook. De conclusie was dat de twee meest voorkomende migrainesoorten (migraine met en zonder aura), genetisch niets met elkaar te maken hebben.

Amblyopie is de meest voorkomende oorzaak van eenzijdige verminderd zicht bij kinderen en jongvolwassenen. Afplakken ("occlusietherapie") van het goede oog is sinds jaar en dag de gouden standaard bij de behandeling van amblyopie. De resultaten zijn goed, mits op jonge leeftijd met de behandeling wordt gestart en deze trouw wordt uitgevoerd. Na de leeftijd van 8 jaar daalt de effectiviteit van amblyopiebehandeling. Bij milde amblyopie kan in plaats van occlusietherapie ook gekozen worden voor de behandeling met atropine-1%-oogdruppels in het goede oog. Hierdoor kan dit oog niet meer accommoderen waardoor kijken met het amblyope oog meer wordt gestimuleerd. Recent vergeleek een Amerikaanse onderzoeksgroep in een gerandomiseerde prospectieve multi-centrisch studie de resultaten van occlusiebehandeling, met die van atropine-1%-oogdruppels 1 maal per dag bij 419 kinderen met een matig ernstige amblyopie, waarbij de visus van het aangedane oog tussen de 0,2 en 0,5 bedroeg. Kinderen die behandeld werden met occlusie toonden een snellere en iets hogere verbetering van de visus, maar na 6 maanden was het verschil met atropinebehandeling klinisch niet meer significant. Beide behandelingen werden goed verdragen, maar hadden andere bijwerkingen. Behandeling met atropine veroorzaakte naast een voorbijgaande visusdaling van het behandelde "goede" oog ook lichtgevoeligheid, hoofdpijn en oogpijn. Afplakken veroorzaakte soms huidirritaties. In het algemeen waren ouders iets positiever over de atropinetherapie, omdat die minder opvalt dan een pleister op het oog. Bron: NTvG 2002;146(27):1296-7.

Sinds 2010 is vaccinatie tegen het humaan papillomavirus (hpv) opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma voor meisjes van 12 jaar. De opkomst voor de vaccinaties stijgt geleidelijk aan, meldt het RIVM. Continue monitoring van de veiligheid bracht geen nieuwe onbekende ernstige bijwerkingen aan het licht. Gemelde klachten waren doorgaans van voorbijgaande aard, zoals een pijnlijke arm, moeheid en hoofdpijn. Na de huidige vaccins tegen de meest voor komende typen hpv zijn er vaccins in ontwikkeling die bredere bescherming kunnen bieden. Verder blijkt de HPV-vaccinatie van 12-jarige meisjes kosteneffectief, zelfs bij een relatief lage vaccinatiegraad, zeggen de onderzoekers.

Elke dag horen 35 Nederlandse kinderen dat zij allergisch astma hebben: astma door een allergie. Zij kunnen achterop raken in hun ontwikkeling, op school of in hun groei en ze moeten dagelijks medicijnen gebruiken. Jaarlijks gaat het om 13.000 nieuwe diagnoses. Dat meldt het Longfonds (voorheen Astma Fonds) vandaag, op Wereld Astma Dag (7 mei). Directeur Michael Rutgers: “Een vaccin moet voorkomen dat jonge kinderen allergisch astma krijgen.” Voor de meeste mensen zijn prikkels als stof of pollen onschadelijk. Maar bij mensen met allergisch astma zetten ze het afweersysteem ‘op scherp’. Dat betekent benauwdheid, hoesten en een piepende ademhaling. Astma heeft een grote invloed op het leven van een kind. Nienke (10) uit Almere heeft door haar astma soms een tekort aan zuurstof. “Ik heb dan hoofdpijn of ik word duizelig”, zegt Nienke. Ze werd ook opgenomen in het ziekenhuis. Nienke liep een achterstand op in haar groei en ze gebruikt dagelijks medicijnen. Dennis (7) uit Dedemsvaart had als baby al longklachten. “Ik krijg het benauwd van dieren zoals poezen en honden”, zegt Dennis. Hij houdt van voetbal en zwemmen, maar moet wel rekening houden met zijn astma. Ook Dennis gebruikt dagelijks medicijnen. Hij werd voor zijn astma al vier keer opgenomen in het ziekenhuis. “We willen longziekten voorkomen, liefst al op jonge leeftijd”, zegt Rutgers. “Duizenden kinderen zijn geholpen met een vaccin dat hun afweersysteem koest houdt. Het is onze droom dat er een vaccin komt. Nederlandse wetenschappers werken daar hard aan, maar we zijn er nog niet.” Volgende week (13-18 mei) collecteert het Longfonds, onder meer voor wetenschappelijk onderzoek naar longziekten. In Nederland treft allergisch astma elk jaar 13.000 kinderen tussen 0 en 8 jaar. Dat maakt het Longfonds bekend op basis van resultaten uit het PIAMA-onderzoek naar astma en allergie bij kinderen. Daarvoor zijn ruim 4.000 pasgeboren kinderen in Nederland gevolgd sinds 1996. “Ongeveer de helft van alle astma bij kinderen is allergisch astma”, zegt dr. Alet Wijga van het RIVM, partner in het onderzoek dat mede door het Longfonds is gefinancierd. Allergisch astma is de soort astma die het meest voorkomt. Bij deze variant krijgen mensen het benauwd zodra zij prikkels inademen waarvoor ze allergisch zijn. Zoals stuifmeel, huisstofmijt of huidschilfers van (huis)dieren. Ook voedingsstoffen of bestanddelen van medicijnen kunnen een aanval uitlokken. Allergisch astma verschilt per persoon. Andere vormen van astma kunnen worden uitgelokt door niet-allergische prikkels (als uitlaatgassen, rook, parfum), door weersomstandigheden (als kou, mist, vocht) of door inspanning. Ernstig astma is met medicatie maar moeilijk onder controle te houden. Van 13 tot en met 18 mei is de collecte van het Longfonds (voorheen Astma Fonds). Met de steun van veel Nederlanders kan het Longfonds blijven strijden voor een wereld zonder longziekten. Vanaf je geboorte zorgen je longen voor zuurstof. Zodat je hart blijft kloppen en je hersenen blijven werken. “Het Longfonds strijdt voor mensen met een longziekte en wil gezonde longen gezond houden”, zegt Rutgers. “Want gezonde longen zijn van levensbelang.” In Nederland zijn ruim een miljoen mensen met een longziekte, zoals astma, COPD of een zeldzame longziekte.

Proefschrift: Hilhorst-Hofstee, Clinical and genetic apspects of Marfan syndrome and familial thoracic aortic aneurysms and dissections De grote lichaamsslagader (‘aorta’) verloopt van het hart tot aan de liesslagaders en vervoert het zuurstofrijke bloed dat via meerdere vertakkingen geleid wordt naar alle weefsels en organen. Een scheur in de binnenbekleding van de aorta (‘aortadissectie’) waardoor bloed tussen de binnen- en buitenbekleding stroomt wordt meestal voorafgegaan door een verwijding (‘aneurysma’). Een aneurysma van de aorta kan verschillende oorzaken hebben. Bij het ontstaan van een aneurysma van de aorta in de borstkas (‘thoracale aneurysma’s’) spelen erfelijke factoren een belangrijke rol. In tegenstelling tot thoracale aneurysma’s spelen bij buikaneurysma’s vooral niet-genetische factoren een rol zoals atherosclerose. Aneurysma’s en dissecties van de aorta in de borstkas leiden tot ernstige complicaties en een hoge sterfte. Vroege herkenning van mensen met een verhoogde kans op een dissectie is van groot belang, omdat tijdig herkennen van de verwijde lichaamsslagader, gevolgd door operatieve reconstructie met een prothese de kans op ernstige complicaties en overlijden kan verkleinen. Marfan syndroom is één van de bekendste aandoeningen met een sterk verhoogde kans op aneurysma’s en dissecties van de thoracale aorta op relatief jonge leeftijd. Marfan syndroom wordt veroorzaakt door mutaties in FBN1, het gen dat codeert voor fibrilline-1. Op enkele uitzonderingen na, zoals ook beschreven in Hoofdstuk 4, leidt een mutatie in één van beide kopieën van het FBN1-gen vrijwel altijd tot de ziekte (dominante overerving). In dit proefschrift worden de klinische en genetische aspecten behandeld van aorta-aneurysma’s en -dissecties in de borstkas, met speciale aandacht voor Marfan syndroom. Hoofdstuk 1 is een algemene samenvatting van de stand van de kennis over Marfan syndroom, familiare thoracale aorta-aneurysma’s en -dissecties (FTAAD) en andere syndromen die geassocieerd zijn met TAAD. Er wordt extra aandacht geschonken aan de ontstaanswijze van de aortaproblematiek in Marfan syndroom. Hoofdstuk 2 is de Engelse vertaling van de Nederlandse richtlijn voor de diagnose en behandeling van Marfan syndroom. Deze richtlijn is opgesteld door verschillende specialisten die betrokken zijn bij één van de vier marfanpoliklinieken in Nederland. De richtlijn bevat praktische aanbevelingen voor verwijzers en behandelaars die betrokken zijn bij de herkenning, diagnose, controle en behandeling van patiënten met Marfan syndroom. Voor zover mogelijk is de richtlijn gebaseerd op wetenschappelijk bewijs, echter bij het ontbreken van voldoende bewijs, is uitgegaan van de ervaringen en inzichten van deskundigen (‘expert opinion’). Door het beschikbaar komen van de richtlijn hebben huisartsen en andere verwijzers gemakkelijk de beschikking over recente en betrouwbare informatie over Marfan syndroom en verwijscriteria. De herziene Gentse criteria (‘the revised Ghent nosology’) voor de diagnose Marfan syndroom worden gepresenteerd in Hoofdstuk 3. Deze criteria zijn opgesteld door een internationaal panel van deskundigen. Een belangrijke verandering ten opzichte van de eerdere criteria (Ghent nosology, 1996) is dat er meer gewicht wordt gegeven aan de twee hoofdkenmerken van Marfan syndroom, namelijk een verwijding of scheur van de aortawortel en het los liggen van de ooglens (‘lens(sub)luxatie’). In de afwezigheid van één van deze twee criteria, wordt het hebben van een eerstegraads familielid, een ziekteveroorzakende FBN1-mutatie óf een combinatie van bijkomende (systemische) kenmerken, verlangd. Een ander belangrijk verschil is, dat de aanwezigheid van een verwijding van de ruimte waarin zich de vloeistof van het ruggenmerg bevindt (‘durale ectasieën’) een belangrijk kenmerk was in de voorgaande diagnostische criteria. Nu maakt dit verschijnsel deel uit van een nieuw scoringssysteem voor marfankenmerken, de systemische score. Naast criteria voor het stellen van de diagnose Marfan syndroom worden ook mogelijke alternatieve diagnoses gegeven. In Hoofdstuk 4 worden specifieke mutaties in het FBN1 gen beschreven, die ertoe leiden dat het eerste asparaginezuur van een ‘calcium-binding Epidermal Growth Factor-like’ (cbEGF) domein vervangen wordt door een ander aminozuur. Een dergelijke missense mutatie werd vastgesteld in beide kopieën van het gen (‘homozygoot’) bij drie marfanpatiënten uit een grote familie met een hoge mate van bloedverwantschap. Uit onderzoek bij familieleden bleek dat dertien heterozygote dragers (mutatie in één van beide kopieën van het gen) geen belangrijke cardiovasculaire, oogheelkundige of skeletkenmerken van Marfan syndroom hadden. Vergelijkbare heterozygote mutaties in 14 andere gepubliceerde en geobserveerde patiënten bleken te resulteren in Marfan syndroom. De verzamelde klinische gegevens laten zien dat de uiting van de mutaties op één allel kan variëren van asymptomatisch tot een ernstig, al op de babyleeftijd optredende vorm van Marfan syndroom. Asparaginezuur op deze positie in de verschillende cbEGF-domeinen is belangrijk voor de binding van het calcium dat een rol speelt bij de stabilisatie van de eiwitstructuur, de interactie tussen eiwitten en het voorkomen van eiwitafbraak. De verwachting is dan ook dat het vervangen van een asparaginezuur op deze plek in het gen door een ander aminozuur, ziekteveroorzakend zal zijn in heterozygote vorm. Dit is in tegenspraak met het ontbreken van symptomen bij de heterozygote dragers in de consanguine familie. De recessieve overervingsvorm in deze familie suggereert dat deze specifieke mutatie een mild functioneel effect heeft en mogelijk gecombineerd met verminderde expressie van het FBN1-gen beneden de drempelwaarde voor een klinische uitingsvorm blijft. Deze klinische bevindingen benadrukken het belang van een zorgvuldige interpretatie van missense mutaties, omdat het effect in de patiënt niet altijd goed voorspeld kan worden. In Hoofdstuk 5 wordt een serie van 10 patiënten beschreven met het ontbreken (deletie) van één van de twee kopieën van het gehele FBN1-gen. Bij deze patiënten wordt het gehele spectrum van marfanoïde kenmerken gezien inclusief lens(sub)luxaties en aneurysma’s van de thoracale aorta waarvoor operatief ingrijpen noodzakelijk was. Hieruit blijkt dat pure haploinsufficiëntie, waarbij maar één van de twee kopieën van het gen werkzaam is, voldoende is om het gehele spectrum van Marfan syndroom tot uiting te laten komen. Hieruit is geconcludeerd dat haploinsufficiëntie in belangrijke mate bijdraagt aan het ontstaan van de ziekte. Dit komt overeen met onderzoek bij muizen, waarbij één exemplaar van het fbn-1 gen is uitgeschakeld. Hoofdstuk 6 beschrijft een familie van 3 generaties met een genetische aanleg voor aorta-aneurysma’s en -dissecties doordat een klein stukje van chromosoom 15 mist (‘interstitiële deletie’) met betrokkenheid van het SMAD3-gen. De deletie werd ontdekt tijdens chromosomenonderzoek door middel van een SNP-array, die uitgevoerd werd vanwege een verstandelijke beperking bij één familielid. De deletie houdt geen verband met de verstandelijke beperking en was een toevalsbevinding. Mutaties in SMAD3 zijn recent geassocieerd met een syndromale vorm van aorta aneurysma’s en dissecties geassocieerd met skeletafwijkingen (‘AOS, aneurysms-osteoarthritis syndrome’). De familie was zich niet bewust van een verhoogde kans op aortaproblematiek. Meerdere dragers van de deletie bleken een verwijding van de thoracale aorta te hebben en skeletafwijkingen zoals beschreven bij AOS. Eén familielid was overleden aan de gevolgen van een dissectie van het eerste deel van de aorta. Hij kon niet meer onderzocht worden op dragerschap van de deletie, maar was per definitie drager vanwege zijn positie in de stamboom. Deze familie laat zien dat haploinsufficiëntie van SMAD3 waarschijnlijk ook een belangrijke rol speelt in de ontwikkeling van AOS. Twee ongerelateerde kinderen met Marfan syndroom en herhaalde verhoogde hersendruk (‘intracraniële drukverhoging’) worden beschreven in Hoofdstuk 7. Voor zover bekend is intracraniële drukverhoging niet eerder beschreven in associatie met Marfan syndroom. Beide kinderen hadden durale ectasieën, en één van beiden had daarbij een uitstulping van de spinale ruimte vóór het heiligbeen (‘anterieure sacrale meningocèle’). Durale ectasieën zijn geassocieerd met verlaagde hersendruk (in tegenstelling tot verhoogde hersendruk), veroorzaakt door lekkage van hersenvocht. Eén van de kinderen maakte deel uit van de grote familie beschreven in Hoofdstuk 4 en heeft in beide kopieën van het gen een mutatie die leidt tot de substitutie van het eerste asparaginezuur van een cbEGF-domein. Het tweede kind had een klassieke mutatie van een cysteine in een cbEGF-domein in FBN1. Hoewel er geen duidelijke verklaring is voor de intracraniële hypertensie bij deze twee patiënten met Marfan syndroom, is het van belang te weten dat er mogelijk een relatie is tussen intracraniële hypertensie en bindweefselaandoeningen, zodat bij onbegrepen hoofdpijn en braken snel de correcte diagnose gesteld kan worden. In Hoofdstuk 8 wordt een samenvatting van dit proefschrift gegeven. Aansluitend wordt de inhoud bediscussieerd. Er wordt behandeld wat het praktisch belang is van de richtlijn voor de diagnose en behandeling van Marfan syndroom. Enkele tekortkomingen van de herziene Gentse criteria worden bediscussieerd zoals het gebruik van normaalwaardes voor de aortawortel op basis van het lichaamsoppervlak en de lengte (‘Z-scores’). Tenslotte wordt in dit laatste hoofdstuk besproken welke implicaties de bevindingen in eerdere hoofdstukken hebben voor de diagnostiek, voorlichting, klinische zorg en het wetenschappelijk onderzoek gericht op patiënten met Marfan syndroom of een erfelijke vorm van thoracale aneurysma’s.

Wetenschappers van de Duitse Johannes Gutenberg Universität hebben de effecten van berichtgeving over overgevoeligheid voor elektromagnetische straling op mensen onderzocht. Dat meldt De Morgen. Proefpersonen keken eerst naar tv-programma’s over potentiële gevolgen van elektromagnetische straling, zoals hoofdpijn, duizeligheid en prikkels op de huid. Vervolgens werd een aantal van hen zogenaamd aan deze straling onderworpen. Zogenaamd, want er was geen sprake van werkelijke straling. Ruim de helft van de proefpersonen zei zich verward en angstig te voelen en tintelingen te ervaren. Twee mensen moesten zelfs de ruimte verlaten, omdat hun symptomen te ernstig werden. Dit verschijnsel wordt het nocebo-effect genoemd; het tegenovergestelde van het placebo-effect.

Licht traumatisch hersenletsel is een veelvoorkomende neurologische aandoening, en wordt in de volksmond ook wel een hersenschudding genoemd. Klachten zoals hoofdpijn, duizeligheid, vergeetachtigheid en vermoeidheid zijn in de eerste weken na het letsel bij veel patiënten aanwezig. Deze klachten trekken bij de meerderheid van alle patiënten volledig weg binnen weken tot enkele maanden. Echter, bij 20-25% van de patiënten kunnen de klachten langer aanhouden, tot zelfs jaren na het oplopen van het letsel. Deze persisterende klachten hebben grote gevolgen voor het functioneren van patiënten in het dagelijks leven, en bijvoorbeeld een terugkeer naar het werk belemmeren. Het promotieonderzoek van Myrthe Scheenen richtte zich op het onderzoeken van de risicofactoren voor het ontwikkelen van langdurige klachten. Daarnaast werd de effectiviteit van een preventieve cognitieve gedragstherapeutische interventie onderzocht, met als doel om langdurige klachten te voorkomen. Deze sessies werden vergeleken met telefonische gesprekken. Het bleek dat naast het hebben van veel klachten in de vroege fase, psychologische factoren zoals depressie, angst en posttraumatische stress een grote rol spelen in het ontwikkelen van langdurige klachten. De patiënten die telefonisch benaderd werden rapporteerden minder klachten na zes maanden en hadden een betere uitkomst een jaar na het letsel. Er kan echter niet worden uitgesloten dat beide interventies een positief effect op het herstel hebben gehad.

Bron: RUG

Het RIVM heeft met GGD'en, KNMI en TNO de richtlijn 'Gezondheidsrisico's van zomerse omstandigheden' ontwikkeld. GGD-medewerkers kunnen hiermee informatie geven over de gezondheidsrisico's van warm zomerweer en over maatregelen om deze te voorkomen. Het gaat hierbij niet alleen om maatregelen tijdens een aanhoudende periode van extreem warm weer zoals beschreven in het Nationaal Hitteplan. De richtlijn biedt ook maatregelen die voorafgaande aan de zomer genomen kunnen worden als voorbereiding op hitte. De richtlijn is in opdracht van het ministerie van VWS opgesteld. Gezondheidseffecten van warme weersomstandigheden lopen uiteen van klachten als vermoeidheid en hoofdpijn tot ernstige ademhalingsproblemen en hartfalen. Dit kan leiden tot ziekenhuisopname en sterfte. Vooral ouderen en mensen met een chronische aandoening lopen een verhoogd risico op gezondheidseffecten door warm weer. Daarnaast zijn er omstandigheden waarbij mensen in hogere mate aan warmte staan blootgesteld, zoals in steden, bij grote lichamelijke inspanning en tijdens evenementen. Voorafgaande aan de zomerperiode kunnen verkoelende maatregelen worden getroffen aan de woning en de inrichting van de stedelijke omgeving. Voor woningen betreft dit bijvoorbeeld zonwering, dakisolatie, warmte-koudeopslag en de aanschaf van ventilatoren of airconditioner. Voor de stedelijke omgeving kunnen gemeentes maatregelen nemen om zogeheten warmte-eilanden te voorkomen. Dit zijn stadsdelen die warmer zijn dan de omgevende gebieden. Mogelijkheden hiertoe zijn de aanleg van beplanting en waterpartijen, en een stratenplan waarbij de wind zich vrij door de stad kan verspreiden. Tijdens warme dagen is het van belang voldoende te drinken. Daarnaast is het van belang voor voldoende verkoeling te zorgen door goed te ventileren en beschikbare verkoelende voorzieningen adequaat te gebruiken. Thuiszorg en mantelzorg zijn vaak betrokken bij ouderen en mensen met een chronische aandoening. Zij kunnen tijdens een warme periode erop toezien dat deze maatregelen worden getroffen. Bij evenementen tijdens warm weer kan de gemeente in de vergunning voorwaarden stellen aan de beschikbaarheid van voldoende drinkwater en verkoeling.

Sanquin waarschuwt Nederlanders die terugkomen van vakantie in landen als Albanië, Griekenland, Hongarije, Italië, Macedonië, Roemenië, Rusland of Turkije om niet meteen bloed te doneren. De tropische ziekteverwekker West-Nijl virus heeft zich inmiddels over heel zuid en zuidoost verspreid en veroorzaakt hoge koorts en hoofdpijn. Door het warmere klimaat kunnen de muggen die dit virus bij zich dragen ook in noordelijkere gebieden overleven. Sanquin wil voorkomen dat zieke mensen via bloedtransfusies worden besmet. Datzelfde geldt voor het Chikungunya-virus, dat artritis-achtige symptomen veroorzaakt en dengue, ofwel knokkelkoorts.Muggen die dengue verspreiden komen al voor van de Kroatische en Italiaanse kustgebieden tot aan de Costa Brava.

Het UMC St Radboud gaat vervolgonderzoek doen naar de concentratie- en meditatietechnieken van de bekende ‘Iceman’ Wim Hof. Hij zegt dat hij door zijn meditatie-concentratietechniek zijn immuunsysteem kan onderdrukken. Bij eerder onderzoek kreeg hij een dood bestanddeel van de celwand van een bacterie ingespoten. Het immuunsysteem reageert daarop alsof er een levende bacterie binnendringt en maakt ontstekingseiwitten aan. Proefpersonen krijgen normaal gesproken kortdurende griepachtige verschijnselen, zoals koorts, rillerigheid en hoofdpijn. Hof had daar geen last van en er werden ook opmerkelijk weinig ontstekingseiwitten in zijn bloed gevonden. Hij gaat zijn technieken nu overdragen op een groep gezonde vrijwilligers.

Door het DNA te bestuderen van kinderen wiens moeder het HELLP-syndroom had, hebben onderzoekers van VU medisch centrum een gen ontdekt dat verantwoordelijk is voor deze ernstige vorm van zwangerschapsvergiftiging. De complicaties kunnen levensbedreigend zijn voor moeder en kind. De bevinding kan leiden tot preventie en verbetering van therapie van het HELLP-syndroom. Vandaag publiceert het wetenschappelijke tijdschrift The Journal of Clinical Investigation de uitkomsten van dit onderzoek. Het HELLP-syndroom is een ernstige zwangerschapsziekte waarbij de zwangere vrouw klachten krijgt door afbraak van rode bloedcellen, leverstoornissen en bloedstollingsproblemen. De groei van het kind is ernstig verstoord. Deze complicaties kunnen levensbedreigend zijn voor moeder en kind. Onderzoekers van VU medisch centrum hebben door te kijken naar het DNA van 20 kinderen met een moeder die het HELLP-syndroom kreeg, een gen gevonden dat verantwoordelijk is voor het ontstaan van dit syndroom. Het gen behoort tot een nieuwe categorie van genen, de zogenaamde niet-coderende genen, waarbij er geen eiwit gevormd wordt. Toch blijkt dit gen duizenden andere genen te reguleren. Wetenschappers veronderstellen dat dit kan omdat het gen werkt als een soort ‘luchtverkeersleider in de commandotoren van de cel’. Het gen interpreteert, controleert en stuurt een veelvoud aan in- en uitgaande boodschappen, en leidt daarmee alles in goede banen. Deze bevindingen kunnen leiden tot verbetering van therapie en preventie van het HELLP-syndroom. De oorzaak van het HELLP-syndroom was tot op heden onbekend. Het vermoeden bestond al dat er een genetische oorzaak is en dat die bij het kind ligt. Door een defect in de genen van het kind gaat er iets mis tijdens de aanleg van de moederkoek. Deze genen regelen normaliter het proces in de moederkoek waarbij een essentiële verbinding wordt gemaakt tussen de bloedcirculatie van de moeder en het kind. Als de moederkoek faalt in dit proces leidt dit in de moeder tot het HELLP-syndroom. De letters HELLP staan voor: Hemolysis, Elevated Liverenzymes en Low Platelets. Zwangerschapsvergiftiging is een oude term, omdat er geen sprake is van een gif maar wel van een risico op ernstige zwangerschapscomplicaties, met symptomen als hoofdpijn, misselijkheid en pijn in de lever. De bevindingen zijn vandaag gepubliceerd in het tijdschrift The Journal of Clinical Investigation.

Tijdens de kerstdagen was er al sprake van een milde griepepidemie. In de laatste week van 2012 ging het om 61 op de 100. 000 mensen. De meesten knappen na drie tot vijf dagen weer op. Bij snel stijgende koorts, hoofdpijn, fikse keelpijn, hoesten, spierpijn misselijkheid en diarree, is de kans groot dat je griep hebt. Soms kan griep leiden tot een longontsteking. Het NIVEL spreekt van een epidemie wanneer de huisartsen van de Continue Morbiditeitsregistratie (CMR) Peilstations twee weken achter elkaar meer dan 51 op de 100. 000 mensen met griepachtige klachten rapporteren en virologisch onderzoek het virus aantoont in neus- en keelmonsters. In de monsters wordt in gelijke mate influenzavirus A(H3N2), het Mexicaanse griepvirus A(H1N1) en influenzavirus B gevonden.

Het CHMP heeft omalizumab geregistreerd als adjuvante therapie ter verbetering van de astmacontrole bij patiënten van 12 jaar en ouder met ernstig persisterend allergisch astma, bij wie nachtelijke apneu (apnoe) en veelvuldige exacerbaties blijven optreden ondanks het gebruik van inhalatiecorticosteroïden en langwerkende bèta-2-agonisten. Bij patiënten moet vaststaan dat de astma IgE-gemedieerd is. Omalizumab is een monoklonaal antilichaam dat selectief bindt aan IgE, waardoor dit immunoglobuline minder beschikbaar is om een cascade op gang te brengen. De meest voorkomende bijwerkingen zijn reacties op de injectieplek en hoofdpijn. Bron: PW 2005;140(43):1339.

Migraine veroorzaakt een versterkte toename van veranderingen in de hersenen, met name bij vrouwen. Dit blijkt uit een grote studie van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) waarbij de hersenen van ruim tweehonderd patiënten met migraine en ruim tachtig controlepersonen zonder migraine na een tussenpauze van negen jaren opnieuw onderzocht werden met behulp van MRI-scans. De resultaten van dit onderzoek worden gepubliceerd in The Journal of the American Medical Association (JAMA) van woensdag 14 november. In 2004 toonden onderzoekers van de afdelingen Radiologie en Neurologie van het LUMC met behulp van MRI-scans aan dat er bij mensen met migraine vaker veranderingen in de hersenen te vinden zijn dan bij mensen zonder migraine. Onduidelijk was toen in hoeverre deze veranderingen ook toenemen in de loop van de tijd. De LUMC-onderzoekers hebben na negen jaar het onderzoek bij dezelfde groep patiënten en controles herhaald en vonden dat de veranderingen in de hersenen inderdaad sterker toenemen bij personen met migraine. Bij 77 procent van de vrouwen met migraine liet de witte stof van de grote hersenen veranderingen zien, tegen 60 procent van de vrouwen zonder migraine. In de hersenstam was dat bij 15 tegen 2 procent het geval. Bij mannen werden geen verschillen gevonden voor deze veranderingen. In 2004 was de opmerkelijkste bevinding dat bij 8 procent van de personen met migraine kleine infarcten in de kleine hersenen gevonden werden (zeven keer zoveel als bij personen zonder migraine). Na negen jaar bleken nieuwe infarctjes in de kleine hersenen te zijn ontstaan bij 5 procent van de migrainepatiënten, maar bij geen van de personen zonder migraine. Opvallend is dat de sterkere toename van de veranderingen ook gebeurde bij migrainepatiënten die in de afgelopen negen jaren geen of weinig migraine aanvallen hadden gehad. Hierdoor lijkt het erop dat het effect op de hersenen voornamelijk veroozaakt wordt door het hebben van de ziekte migraine en niet zozeer door het herhaald krijgen van migraineaanvallen. “De gevonden verschillen zijn klein en er zijn geen aanwijzingen gevonden dat de hersenen minder goed functioneren. Er is daarom geen reden voor ongerustheid”, benadrukken de onderzoekers. Interessant is ook dat de resultaten niet werden beïnvloed door de ernst van de migraine, het type migraine, het aantal migraineaanvallen of de manier waarop aanvallen behandeld werden. “Het anders gaan behandelen van migraine, om eventuele hersenschade te voorkomen, is daarom niet nodig”, aldus het onderzoeksteam. Waardoor hersenschade bij migrainepatiënten dan wel kan worden verklaard, vergt nader onderzoek. Migraine komt vaak voor: bij ten minste 10 procent van de volwassen bevolking. Het is een ziekte met een scala aan symptomen. Het meest kenmerkend is het optreden van soms ernstige hoofdpijn op onvoorspelbare momenten. De pijn is vaak kloppend, meestal eenzijdig en neemt toe bij routinebewegingen als traplopen. Aanvallen duren tussen de vier en 72 uur en gaan gepaard met misselijkheid, braken en overgevoeligheid voor licht en geluid. Migraine wordt in twee groepen ingedeeld: migraine zonder aura en migraine met aura. De vorm met aura kenmerkt zich door neurologische symptomen tijdens een aanval: visuele verstoringen, tintelingen of een verdoofd gevoel in handen of voeten of zelfs de verzwakking van een kant van het lichaam. Het onderzoek is uitgevoerd in een samenwerkingsverband tussen onderzoekers van de afdelingen Radiologie, Neurologie en Neuropsychologie van het LUMC, de afdelingen Radiologie van het Slingeland Ziekenhuis Doetinchem en het Academisch Ziekenhuis Maastricht, en het National Institute on Aging van de National Institutes of Health in de Verenigde Staten. Het onderzoek werd gesubsidieerd door de Nederlandse Hartstichting en de Amerikaanse National Institutes of Health.

Oogdruppels, die worden gebruikt voor de behandeling van de oogziekte glaucoom, helpen mogelijk ook mannelijke kaalheid te bestrijden. Dat schrijven onderzoekers in een wetenschappelijke uitgave van de Federation of American Societies for Experimental Biology. Oogdruppels met het middel bimatoprost kunnen haarfollikels ertoe aanzetten weer meer haren te produceren. De wetenschappers kwamen op het idee voor hun onderzoek, doordat het middel in de cosmeticabranche wordt gebruikt om oogwimpers te laten groeien. Er zijn nog wel aardig wat kanttekeningen te maken. Bimatoprost kent veel bijwerkingen, waaronder hypertensie, hoofdpijn, misselijkheid en kortademigheid.