Voedseloverdraagbare virussen kunnen vooral worden overgedragen via voedsel dat niet of nauwelijks is verhit. Voorbeelden zijn schelpdieren, verse groente en fruit en kant-en-klare producten, zoals belegde broodjes en salades. Om de bron van een voedselinfectie te kunnen achterhalen wordt onderzocht of op het voedsel en in de patiënt hetzelfde virus aanwezig is. Tot nu toe werd hiervoor bij de patiënt een ander stukje van het genetisch materiaal van het virus aangetoond dan bij het virus dat aanwezig is op voedsel of in water. Door deze werkwijze was het niet mogelijk om de aangetroffen virussen te vergelijken, waardoor de besmettingsbron niet kon worden vastgesteld. Uit onderzoek van het RIVM blijkt nu dat zowel voor hepatitis A-virus als voor rotavirus één stukje genetisch materiaal kan worden aangetoond in de drie soorten monsters. Dit maakt het eenvoudiger om de bronnen van voedselgerelateerde virusinfecties te achterhalen. Voor het onderzoek zijn de verschillende methoden vergeleken die momenteel worden gebruikt om de bronnen van voedseloverdraagbare virusinfecties op te sporen. Virusonderzoek wordt vaak gedaan met de moleculaire techniek PCR (polymerase chain reaction), waarmee een deel van het genetisch materiaal van een virus wordt aangetoond. Er zijn verschillende PCR's beschikbaar waarmee verschillende delen van het genetisch materiaal worden gedetecteerd. Vaak wordt eerst aangetoond óf en welk virus aanwezig is (detectie). Vervolgens wordt bepaald om welk type virus het gaat (typering). Voor het onderliggende onderzoek zijn van twee virussen, hepatitis A-virus en rotavirus, meerdere detectie- en typerings-PCR's vergeleken. Voor beide virussen is bepaald welk stukje genetisch materiaal het best met PCR kan worden aangetoond om het in de mens, op voedsel en in water te kunnen detecteren. Daarnaast is bekeken welk stukje genetisch materiaal het meest geschikt is om het type virus vast te stellen (typerings-PCR). Voor beide virussen bleek dat de detectie-PCR kleinere hoeveelheden virus kan aantonen dan de typerings-PCR. Hierdoor is het mogelijk dat bij een 'lage' besmetting van het voedsel wel kan worden aangetoond dat een bepaald virus aanwezig is, maar niet kan worden bepaald om welk type virus het gaat. Dit betekent dat mogelijk niet zeker kan worden gesteld of het virus in de patiënt identiek is aan het virus op het voedsel. Dan blijft het onduidelijk of het verdachte voedsel ook daadwerkelijk de bron is. Aanbevolen wordt de methoden om virussen in voedsel aan te tonen en te typeren, te verbeteren.

Breaking the chain of transmission. Immunisation and outbreak investigation’. Sommige groepen migranten en mannen die seks hebben met mannen (MSM) kunnen baat hebben bij gerichte screening en/of vaccinatie tegen hepatitis A en hepatitis B. Dit blijkt uit het proefschrift van Whelan naar de epidemiologische achtergronden van een aantal infectieziekten. Ze keek naar zowel primaire preventie (gericht op het voorkomen van besmetting voordat blootstelling heeft plaatsgevonden, bijvoorbeeld door vaccinatie) als naar secundaire preventie (na blootstelling, bijvoorbeeld via vroegopsporing of profylaxe). De verspreiding van infectieziekten is een dynamisch proces. Risicofactoren voor blootstelling aan een ziekteverwekker kunnen veranderen, maar ook vaccinatieprogramma’s en de samenstelling van de bevolking (door migratie) zijn van invloed. Hepatitis B blijkt veel vaker voor te komen onder migranten dan in de van oorsprong Nederlandse populatie: bij eerste generatie drie keer en bij de tweede generatie tweemaal zo vaak. Whelan adviseert gerichte screening en vaccinatie. Dat gebeurt al bij een andere risicogroep: MSM, en die aanpak heeft vruchten afgeworpen. Wat hepatitis A betreft: het aantal besmettingen in Amsterdam vertoont elk jaar een piek na de zomervakantie. Dit komt doordat veel migrantenkinderen in de zomer op bezoek gaan in het land van oorsprong van hun ouders; daar is hepatitis A vaak endemisch. Sinds vijftien jaar organiseert de GGD Amsterdam daarom elk jaar voor de zomervakantie een vaccinatiecampagne onder de betreffende kinderen. Dit lijkt succesvol: het aantal meldingen van acute infecties daalt. Whelan adviseert door te gaan zolang de ziekte endemisch blijft in bijvoorbeeld Marokko en Turkije. Wel constateert ze dat het gebruikte vaccin beter lijkt te werken bij jongeren dan bij mensen ouder dan 40.

Leo Visser is per 1 mei 2014 benoemd tot hoogleraar Infectieziekten, met als aandachtsgebied Reizigersgeneeskunde. Het veld van de reizigersgeneeskunde bestrijkt alle medische aspecten van het reizen – voor, tijdens en na de reis, vertelt prof. Leo Visser. De reizigersvoorlichting en -vaccinaties vinden plaats op de vaccinatiepolikliniek van het LUMC. “De media-aandacht over de mogelijkheid dat ebola opduikt in Nederland via een zieke reiziger onderstreept het belang van het vakgebied in het algemeen en van de leerstoel in het bijzonder”, aldus de nieuwe hoogleraar. Het onderzoek van Visser richt zich vooral op kwetsbare reizigers, bijvoorbeeld door bijzondere blootstelling (zoals bij een tropenstage) of door verhoogde vatbaarheid bij veroudering, chronische ziekten of vanwege het gebruik van medicijnen die de afweer onderdrukken. Deze laatste groep patiënten ziet hij ook veel op de poli Infectieziekten. “We onderzoeken of deze mensen vaker ziek worden op reis, of de ziekte dan ernstiger verloopt en hoe we deze kwetsbare reizigers zo goed mogelijk kunnen beschermen tijdens hun reis. De gezonde reispartner doet als controlepersoon ook aan het onderzoek mee.” Minder goed afweersysteem Een belangrijk onderdeel van reizigersgeneeskunde zijn vaccinaties tegen reizigersziektes zoals gelekoorts, geelzucht (hepatitis A) en buiktyfus. “We onderzoeken of deze vaccins bij mensen met een minder goed afweersysteem nog voldoende werken, en hoe je ze eventueel kunt verbeteren”, aldus Leo Visser. Hondsdolheid en malaria Verbetering van bestaande vaccins richt zich onder andere op de manier van toediening. “We kijken bijvoorbeeld of we het vaccin tegen hondsdolheid in de huid kunnen toedienen. Nu wordt het meestal in de spier of in het onderhuids vetweefsel gespoten. Maar het voordeel van toediening in de huid is dat er voor een zelfde mate van bescherming minder vaccin nodig is, waardoor meer mensen tegen lagere kosten gevaccineerd kunnen worden.” Samen met onderzoekers Chris Janse van de afdeling Parasitologie van het LUMC en onderzoekers van het Radboud UMC werkt Leo Visser aan een vaccin tegen malaria tropica, de gevaarlijkste vorm van de ziekte malaria. Naast patiëntenzorg en onderzoek houdt de nieuwe hoogleraar zich intensief met onderwijs bezig. Over kwetsbare reizigers geeft hij internationaal colleges. In het LUMC heeft hij samen met dr. Lisette van Lieshout (Parasitologie) de minor Global Health opgezet, waarin studenten zich kunnen verdiepen in wereldvolksgezondheid. Profileringsgebied Leo Visser (1960) studeerde geneeskunde in Leuven. Daar voltooide hij ook de opleiding tot internist. Sinds 1990 is hij medisch specialist in het LUMC. Hij promoveerde in 1997 in Leiden op onderzoek naar de darmbacterie yersinia enterocolitica. Zijn onderzoek valt binnen het profileringsgebied Immunity, Infection and Tolerance van het LUMC.

Sanne-Meike Belderok: ‘Traveling hosts and pathogens. Epidemiology of travel-related infections’. Het geven van uitleg en adviezen over ziekten en risico’s aan reizigers naar subtropische gebieden, blijft van belang. Belderok constateert onder meer dat het reizigersadvies voor malaria goed is. Wel blijkt dat het wereldwijd reizen bijdraagt aan de verspreiding van het griepvirus en dat bij reizigersdiarree het voorschrijven van antibiotica geen zin heeft. Het onderzoek is gedaan om te kijken of de richtlijnen voor reizigersadvisering uniform zijn en of het mogelijk is bepaalde reisgerelateerde gezondheidsrisico’s terug te dringen doordat de reiziger zich beter houdt aan de adviezen. Hiervoor is meer op wetenschappelijke basis gestoelde informatie nodig met betrekking tot de risico’s op reis. Belderok heeft onderzoek gedaan bij zowel reizigers die korte (‘kortverblijvers’) als lange reizen (‘langverblijvers’) maakten naar (sub)tropische landen. Ze keek naar reizigersdiarree, influenza, malaria en seksueel gedrag. Ook heeft ze gekeken of een gecombineerd vaccin tegen hepatitis A en B bescherming biedt bij hiv-geïnfecteerde kinderen en bij kinderen die afweer-onderdrukkende medicijnen gebruikten. De onderzochte reizigers hielden een dagboek bij van hun reis. Zonodig werd bloed voor en na de reis afgenomen. Behalve het voorkomen van ziektes keek Belderok naar het seksueel gedrag op reis. Een groep van 552 langverblijvers nam aan het onderzoek deel. Ongeveer eenderde deel gaf toe los seksueel contact te hebben gehad, de helft daarvan onbeschermd. Ze adviseert om bij deze reizigers het belang van veilige seks beter te benadrukken.

Net als bacteriën kunnen virussen in voedsel risico’s vormen voor de volksgezondheid. Over virussen is echter minder bekend. Het RIVM heeft daarom in kaart gebracht welke kennis beschikbaar is of juist ontbreekt om de volksgezondheidsrisico’s te kunnen schatten (risicoprofiel). Hiervoor zijn drie virussen uitgelicht die via voedsel naar mensen kunnen worden overgedragen: hepatitis A-virussen in schelpdieren, norovirussen op verse groenten en fruit, en hepatitis E-virussen in varkensvlees. De inventarisatie is in opdracht van de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit gemaakt. Algemene bevindingen In het algemeen blijkt dat het tot nu toe lastig is om het aantal virussen op producten op een betrouwbare manier te kunnen schatten. Dit komt gedeeltelijk omdat de methoden om de virussen aan te tonen sterk verschillen. Om de gezondheidsrisico’s te kunnen inschatten is kennis over het aantal virussen juist nodig. De kans dat iemand ziek wordt is namelijk groter naarmate het aantal producten dat besmet is groter is, of wanneer het aantal virussen per product hoger is. De tekortkomingen van de methoden worden in dit rapport aangegeven en enkele aanbevelingen worden gedaan om de berekeningen van het aantal virussen realistischer te maken. Verder is geïnventariseerd welke factoren de kans vergroten dat voedsel besmet raakt tijdens de productie of de verwerking ervan. Bij rauwe of kwetsbare producten, zoals oesters, of verse groenten en fruit, is het immers niet mogelijk om de virussen eenvoudig onschadelijk te maken door voedsel te koken. Bevindingen onderzochte virussen Specifieker is het bij het norovirus belangrijk te achterhalen hoeveel virussen op groente en fruit terechtkomen via het irrigatiewater. Een andere mogelijke bron is via de handen of gereedschap tijdens de oogst en verwerking. Voor het hepatitis E-virus is het van belang te weten hoeveel varkens tijdens de slachtfase de infectie doormaken en zo besmette producten leveren. Als zij de hepatitis E-infectie eerder doormaken, is de besmetting voorbij en vormt dit geen risico meer voor de consument. Ook is inzicht nodig in de aantallen hepatitis E-virussen per product. Wat de schelpdieren betreft, is het relevant om te weten hoeveel virussen in het oppervlaktewater zitten waarin ze worden gekweekt, en in welke mate deze virussen in de schelpdieren achterblijven.

In 2016 was de grote uitbraak van het zikavirus in Latijns Amerika de meest in het oog springende infectieziekte. Tijdens deze uitbraak werd ontdekt dat het zikavirus infectie Guillain-Barré syndroom kan veroorzaken en dat na een infectie tijdens de zwangerschap ernstige aangeboren afwijkingen kunnen ontstaan. In Caribisch Nederland wordt het zikavirus vooral verspreid via muggen. In Europees Nederland kan zikavirus verspreid worden door seksuele contacten met geïnfecteerde reizigers. In 2016 is een meldingsplicht ingesteld voor zwangeren met een zikavirusinfectie of als de ziekte ernstig verloopt. Verder kwamen in 2016 de eerste twee gevallen van tekenencefalitis (TBE) aan het licht die in Nederland zijn opgelopen. Het virus dat deze aandoening veroorzaakt wordt via teken verspreid en kan hersen(vlies)ontsteking veroorzaken. De belangrijkste uitbraken van infectieziekten in Nederland in 2016 werden veroorzaakt door Salmonella, hepatitis A virus en Neisseria meningitidis (meningokokken). Daarnaast kwamen relatief veel Legionella-infecties voor. Van augustus 2015 tot juli 2016 werden lage aantallen rotavirus diagnosen gemeld in de virologische weekstaten. In 2013/14 werden eveneens lage aantallen gemeld, terwijl de gemelde aantallen in 2014/15 en 2016/17 normaal waren. Deze waarnemingen wijzen op een mogelijke verschuiving van een jaarlijks rotaviruspatroon naar een tweejaarlijks patroon in Nederland. Wat betreft buitenlandse signalen, zijn behalve de genoemde zikavirusepidemie, vooral de gele koorts-uitbraak in Angola en de mazelenepidemieën in verschillende Europese landen in de gaten gehouden om eventuele risico's voor Nederland te kunnen inschatten. Dit blijkt uit de 'Staat van Infectieziekten' van het RIVM. Deze jaarlijkse rapportage geeft beleidsmakers bij het ministerie van VWS en GGD-en inzicht in ontwikkelingen van infectieziekten in Nederland en in het buitenland. Het verdiepende thema is dit keer vaccinatie en het immuunsysteem in de verschillende fasen van een mensenleven. Sommige bevolkingsgroepen, te weten (jonge) kinderen, ouderen, zwangeren en mensen met een verzwakt immuunsysteem, lopen vaker infecties op. Ook kan het zijn dat bij hen infectieziekten ernstiger verlopen of dat vaccinaties minder goed werken. Om kwetsbare groepen te beschermen, is het van groot belang dat de groepsimmuniteit in de bevolking door een hoge vaccinatiegraad gehandhaafd blijft.

Bron: RIVM

Steeds meer mensen maken een reis naar de (sub)tropen. Hierdoor constateert men een toename van hepatitis A en hepatitis B pathologie. In dit artikel worden de pathofysiologie en profylaxe van deze virale aandoeningen besproken. Conclusie:

Het RIVM geeft jaarlijks een overzicht hoe vaak ziekten uit het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) voorkomen en welke veranderingen daarin plaatsvinden. Het overzicht geeft ook aan welke vaccins zijn gebruikt en welke bijwerkingen na vaccinaties optraden. Hetzelfde geldt voor ontwikkelingen over nieuwe vaccins die eventueel in de toekomst in het RVP worden opgenomen. De vaccinatiegraad is al vele jaren hoog, waardoor weinig mensen ziekten krijgen waartegen zij via het RVP worden gevaccineerd. Het vaccinatieprogramma is bovendien veilig omdat er relatief weinig bijwerkingen voorkomen, die doorgaans niet ernstig van aard zijn. Voor een optimaal programma blijft continue monitoring nodig. In 2011 is het vaccin tegen pneumokokkenziekte uitgebreid met drie typen van deze bacterie. Het is nog te vroeg om daar effect van te zien. Het aantal meldingen van acute hepatits B-infecties is nog nooit zo laag geweest sinds de ontdekking van het virus eind jaren zestig van de vorige eeuw. Met de invoering van het hepatitis B-vaccin in 2011 voor alle zuigelingen (voorheen was dat een beperktere doelgroep) hoopt het RVP nog meer hepatitis B te voorkomen.In 2012 deed zich in Nederland een kinkhoestepidemie voor, hoewel het vaccin in 2005 is verbeterd en een extra booster op 4-jarige leeftijd aan het vaccinatieschema is toegevoegd. De ziekte kwam het meest voor bij baby’s tussen 0 en 2 maanden oud, kinderen van 8 jaar en ouder, en volwassenen. De toename vanaf 8-jarige leeftijd is onder andere te verklaren doordat het vaccin vanaf die leeftijd minder effectief wordt.De bofuitbraak die begon in 2009 onder doorgaans gevaccineerde studenten, hield aan tot in 2012. Wel was het aantal meldingen lager dan in 2011 en 2010. In totaal zijn er 50 gevallen van mazelen gemeld in 2011. Het aantal nietgeïmporteerde gevallen (34 gevallen) was hoger dan de doelstelling die de WHO daarvoor heeft opgesteld (één per miljoen inwoners). In 2011 waren de inentingen tegen baarmoederhalskanker (HPV) voor de eerste groep 12-jarigen afgerond. Van hen had 56 procent zich volledig laten inenten (3 doses). Van de ziekten die in de toekomst mogelijk onder het RVP gaan vallen, kwam meningokokken B in 2011 steeds minder vaak voor, maar meningokokken juist vaker. Maagdarminfecties veroorzaakt door het rotavirus namen niet verder toe. Het aantal hepatitis A-gevallen was in 2011 het laagst sinds de ziekte in 1999 meldingsplichtig is geworden. Voor waterpokken en gordelroos zijn geen grote veranderingen waargenomen.

Dit rapport beschrijft, voor een geselecteerde groep ziekteverwekkers waarbij voedsel in meer of mindere mate een rol speelt in de epidemiologie, een aantal aspecten van de huidige kiemsurveillance, oftewel ziektesurveillance door middel van typering van pathogenen, in Nederland. Bij de selectie van de virale, bacteriële en parasitaire ziekteverwekkers is rekening gehouden met ziektelast en kosten. De verschillende aspecten van de kiemsurveillance zijn per pathogeen beschreven in afzonderlijke hoofdstukken waarbij elk hoofdstuk is afgesloten met de lacunes in de huidige kiemsurveillance, het nut van typering voor besluitvorming in relatie tot de voedselveiligheid en een aantal conclusies. Dit rapport is mede gebaseerd op het eerder verschenen rapport Surveillance van pathogenen in Nederland: Detailkarakterisering van pathogenen die relevant zijn voor de openbare gezondheidszorg (1). Een aantal van de pathogenen is beschreven in beide rapporten. Voorafgaand aan de inhoudelijke hoofdstukken wordt in een afzonderlijk hoofdstuk achtergrondinformatie gegeven met betrekking tot de toepassingsgebieden van kiemsurveillance voor de voedselveiligheid en een korte beschrijving van de meest gebruikte moleculaire typeringstechnieken en aanwezige (inter-)nationale databanken. Het rapport wordt vervolgens afgesloten met een samenvatting van de conclusies zoals getrokken in de verschillende afzonderlijke inhoudelijke hoofdstukken met aansluitend een algemene conclusie en aanbevelingen.De belangrijkste bevindingen uit het rapport met betrekking tot virussen is dat de bestaande surveillance van norovirus en hepatitis A-virus aanzienlijk bijgedragen aan de gedetailleerde beschrijving van de verspreiding van deze virussen, ook via voedsel. Voor een verbeterde bronopsporing is het wenselijk de kiemsurveillance te richten, vooral internationaal, op een groter genoom fragment dan momenteel wordt gehanteerd. Verder dat moleculaire typering op bredere schaal zou kunnen bijdragen aan de opheldering van de omvang van de rol van voedsel in de transmissie van enterovirussen, rotavirussen en hepatitis E-virus. Voor de verspreiding van sommige geselecteerd bacteriële ziekteverwekkers is de rol van voedsel niet altijd duidelijk, zoals voor Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), Clostridium difficile en Coxiella. Met betrekking tot Coxiella is het verder de vraag of (moleculaire) typering een belangrijke rol zal gaan spelen bij besluitvorming met betrekking tot voedselveiligheid. Een brede surveillance (voor onder andere Salmonella en Campylobacter), waarbij ook veterinaire, voedsel en omgevingsbronnen worden betrokken blijft noodzakelijk voor het epidemiologisch, transmissieonderzoek en attributieanalysis. De waarde van de huidige surveillance heeft zich al bewezen voor STEC. Voor Listeria zou moleculaire typering, zoals MLST (Multilocus Sequence Typing), de kiemsurveillance in velerlei opzicht kunnen verbeteren. Om sneller te kunnen ingrijpen in de voedselproductieketens is het wenselijk te kunnen beschikken over niet-kweekafhankelijke moleculaire detectiemethoden. Er vindt geen kiemsurveillance plaats voor de parasieten Giardia intestinalis en Cryptosporidium parvum. Voor alle parasieten is het gewenst humane en veterinaire typerinsgegevens te kunnen integreren omdat deze parasieten allemaal zoönotisch van aard zijn. Binnen het RIVM wordt gewerkt aan een typeringsmethode voor Giardia, Cryptosporidium, Echinococcus en Toxoplasma gondii ter ondersteuning van het attributieonderzoek.