Het aantal nieuwe gevallen van genitale wratten (condylomata acuminata) bij jonge vrouwen is in Australië na invoering van de vaccinatie tegen het humaan papillomavirus (HPV) sterk gedaald. De retrospectieve studie, waarin gekeken werd naar het aantal gevallen van genitale wratten bij personen die tussen januari 2004 en december 2008 voor het eerst een soa-polikliniek in Melbourne bezochten, laat zien dat het aantal nieuwe diagnoses bij vrouwen jonger dan 28 jaar in 2008 elk kwartaal met 25,1% afnam, tegenover een stijging van 1,8% per kwartaal in de jaren daarvoor. Australië voerde in april 2007 als een van de eerste landen de gratis HPV-vaccinatie in voor meisjes van 12-18 jaar. In de zomer van dat jaar kwam het vaccin ook gratis beschikbaar voor vrouwen tot de leeftijd van 26 jaar. De deelname in beide groepen lag rond 70%. Als vaccin koos Australië het quadrivalente Gardasil dat bescherming biedt tegen de HPV-typen 6, 11, 16 en 18. Veel andere landen, waaronder Nederland, verkozen te vaccineren met Cervarix dat alleen beschermt tegen de oncogene subtypen van HPV 16 en 18 maar niet tegen HPV 6 en 11, de veroorzakers van genitale wratten. Tijdens de studieperiode bezochten 36.055 personen voor het eerst de soa-polikliniek in Melbourne. Bij 10% van hen werd de diagnose genitale wratten gesteld. Voor invoering van de vaccinatie bestond 13% daarvan uit vrouwen jonger dan 28 jaar. In 2008 daalde hun aandeel naar 6,6%. Bij andere subgroepen trad geen daling op. Uitzondering daarop vormden jonge heteroseksuele mannen: in die groep trad in 2008 een lichte daling op. Volgens de onderzoekers is het goed mogelijk dat het vaccineren van jonge vrouwen daarmee verband houdt. Bron: NTvG 2009;153(47):2272.

Vaccinatie tegen infectie met hpv biedt ook bescherming tegen genitale wratten en andere minder ernstige gezwellen in de vrouwelijke geslachtsorganen. Dat zeggen wetenschappers van Lund University in Zweden op basis van onderzoek onder 17.622 vrouwen van 16 tot 26 jaar uit 24 landen. Volgens schattingen lopen jaarlijks 500 miljoen vrouwen wereldwijd door hpv veroorzaakte baarmoederhalskanker op. Nog eens 30 miljoen vrouwen lopen jaarlijks genitale wratten en andere minder ernstige gezwellen aan geslachtsorganen op door zo"n infectie. Volgens de onderzoekers biedt vaccinatie tegen hpv een krachtige en langdurige bescherming tegen verschillende typen genitale wratten en andere gezwellen in de geslachtsorganen.

Meisjes en jonge vrouwen die zijn gevaccineerd tegen de meest voor komende typen humaan papilloma virus (hpv) hebben tot acht keer minder kans op genitale wratten. Dat meldt weekblad Knack op basis van onderzoek door producent Sanofi Pasteur MSD van het middel Gardasil. Belgische meisjes en jonge vrouwen in de leeftijd van 16 tot 20 jaar worden gevaccineerd tegen hpv-typen 6,11, 16 en 18, die onder meer baarmoederhalskanker kunnen veroorzaken. Infectie met hpv gebeurt via onbeschermd seksueel contact en blijft vaak tientallen jaren onopgemerkt. Genitale wratten zijn een eerste symptoom van zo’n besmetting. Naar schatting twee tot elf procent van de westerse volwassenen loopt ooit zulke wratten op.

Ziektes die genitale zweren veroorzaken, zoals syfilis en chancroid, waren de hoofdreden van het ontstaan en de verspreiding van HIV in het begin van de 20ste eeuw. Dat blijkt uit een gezamenlijk onderzoek van wetenschappers uit Leuven, Lissabon en Boedapest en is te lezen in op Plos One, een online wetenschappelijk tijdschrift.

Vaccinatie tegen infectie met hpv is een van de meeste effectieve methoden om baarmoederhalskanker en genitale wratten te voorkomen. Dat heeft de vooraanstaande dermatoloog J. Weinberg onlangs gezegd, tijdens het zomercongres van de American Academy of Dermatology. De hpv-typen 6 en 11 zijn volgens hem verantwoordelijk voor naar schatting 90 procent van alle gevallen van genitale wratten en de typen 16 en 18 voor zo"n 70 procent van de gevallen van baarmoederhalskanker. Vaccinatie tegen hpv wordt in de VS aanbevolen voor meisjes en vrouwen van 9 tot 26 jaar oud. Weinberg is zich er echter van bewust dat velen van hen aarzelen om zich te laten vaccineren. Ook de associatie met seksuele activiteiten speelt daarbij een rol, weet hij.

Vrouwen die een medische ingreep hebben ondergaan nadat voorloperstadia van baarmoederhalskanker of tumoren in de vagina waren geconstateerd, hebben mogelijk ook baat bij een vaccinatie tegen hpv. Dat schrijven Oostenrijkse wetenschappers in BMJ. Zij deden onderzoek onder in totaal 76.622 meisjes en jonge vrouwen. De wetenschappers wilden nagaan of vaccinatie tegen hpv ook effect heeft na verwijdering van genitale wratten of tumoren. Ze stellen dat het vaccin de kans op het ontstaan van nieuwe hpv-gerelateerde wratten of tumoren met 46,2 procent doet afnemen. Als specifiek wordt gekeken naar zogeheten hooggradige tumoren, zou vaccinatie de kans hierop met 64,9 procent verminderen.

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh) hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het geneesmiddelenbeoordelingscomité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar het geneesmiddelenbewakingscomité Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Lenvima (lenvatinib) is een selectieve VEGF TK remmer, die ook andere pro-angiogenetische en oncogene pathways remt, bestemd voor de behandeling van progressief, lokaal gevorderd of gemetastaseerd, jodium-resistent gedifferentieerd schildkliercarcinoom.


• Gardasil 9 (humaan papillomavirus; HPV [types 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58]) is een vaccin bestemd voor de preventie vanaf 9 jaar van premaligne genitale laesies (cervicaal, vulvair en vaginaal), premaligne anale laesies, baarmoederhalskankers en anale kankers veroorzaakt door bepaalde oncogene Humaan Papillomavirus (HPV) typen of genitale wratten (condylomata acuminata) veroorzaakt door specifieke HPV typen. 


• Akynzeo (netupitant / palonosetron) is een combinatie van een selectieve NK1 receptor antagonist en een 5-HT3 receptor antagonist bestemd voor de preventie van door chemotherapie veroorzaakte misselijkheid en braken.


• Synjardy (empagliflozine / metformine) is een combinatiepreparaat van de SGLT2 remmer empagliflozine en de bloedglucoseverlager metformine bestemd voor de behandeling van Type 2 diabetes.

Aanpassing indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende aanpassingen van de indicaties:

• Tamiflu (oseltamivir) is een antiviraal middel dat nu ook bestemd is voor de preventie van influenza bij kinderen jonger dan een jaar.

Uitkomst herbeoordelingsprocedure

De CHMP nam de aanbeveling van de PRAC over om een patiëntenkaart te introduceren om de patiënt beter te informeren over maatregelen die het risico op kaaknecrose tijdens het gebruik van Aclasta (zoledroninezuur) beperken. Ook is de aanbeveling gedaan de productinformatie van Aclasta aan te passen. Voor alle andere bisfosfonaten en denosumab zullen in de komende periodieke herbeoordelingen soortgelijke aanbevelingen worden gedaan. 

CMDh

Hydroxyzine-bevattende geneesmiddelen

De CMDh bekrachtigt met consensus de PRAC aanbeveling over nieuwe maatregelen om het risico op hartritmestoornissen te verkleinen voor hydroxyzine-bevattende geneesmiddelen. Zo wordt het gebruik bij patiënten met een hoog risico op hartritmestoornissen beperkt en wordt hydroxyzine toegepast in de laagst mogelijke werkzame dosis voor een zo beperkt mogelijke periode. De maximale dagdosering wordt verlaagd.

Hydroxyzine-bevattende geneesmiddelen zijn in Nederland geregistreerd voor de indicaties ‘symptomatische behandeling van pruritus (jeuk) bij volwassenen en kinderen vanaf 12 maanden’ en voor ‘symptomatische behandeling van spanning met angstgevoelens bij volwassenen.

Wijziging waarschuwing gelijktijdig gebruik antibiotica en orale anticonceptiva

De CMDh beveelt aan de waarschuwing voor de interactie tussen gecombineerde orale anticonceptiva en breedspectrum antibiotica te verwijderen uit de productinformatie van deze producten. Deze aanbeveling is gebaseerd op het rapport van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Hierin wordt gesteld dat de werkzaamheid van orale anticonceptiva niet wordt beïnvloed door het gelijktijdig geven van breedspectrum antibiotica. De CMDh publiceert hierover op korte termijn een publiek beoordelingsrapport.

Bij de promotie van het vaccin tegen humaan papilloma virus (hpv) kan de nadruk beter worden gelegd op de bescherming tegen seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s). Dat schrijven onderzoekers van Ohio State University en Texas Tech University in Health Communication. Het vaccin wordt aan jonge meisjes toegediend ter bescherming tegen door hpv veroorzaakte baarmoederhalskanker. Maar baarmoederhalskanker is niet iets waar jonge vrouwen zich heel druk om maken, zeggen de onderzoekers. Uit hun onderzoek bleek dat vrouwen vooral bang zijn voor de door hpv veroorzaakte genitale wratten. De boodschap dat het vaccin ook daar tegen helpt, bleek veel beter over te komen. Daarna vonden de vrouwen het gemakkelijker om met hun huisarts over het vaccin te praten.

Veldhuijzen beschrijft de epidemiologie van het humaan papillomavirus (HPV) en het humaan immunodeficiëntie virus (hiv) in twee verschillende bevolkingsgroepen in Kigali, Rwanda. Hoog-risico (HR)-HPV kan baarmoederhalskanker veroorzaken. Laag-risico (LR)-HPV wordt in verband gebracht met onder andere genitale wratten. Hiv en HPV zijn duidelijk met elkaar verbonden, en niet alleen omdat ze beide tijdens seksueel contact worden overgedragen. Onafhankelijk van het seksueel gedrag, komt HPV vaker voor bij patiënten met hiv. Recent is ook aangetoond dat de kans om hiv te krijgen mogelijk hoger ligt bij personen die een HR-HPV-infectie hebben. Proefschrift: Nienke Veldhuijzen: ‘The epidemiology of HPV and HIV among high-risk women and steady couples in Kigali, Rwanda’.

Er zijn geen aanwijzingen dat meisjes en vrouwen die zijn gevaccineerd tegen hpv meer risicovolle seksuele contacten hebben. Dat zeggen onderzoekers van de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Hpv-infectie is de meest voor komende seksueel overdraagbare aandoening in de VS. De hpv-typen 16 en 18 veroorzaken er 70 procent van de gevallen van baarmoederhalskanker. Ook veroorzaken ze andere vormen van anale en genitale kanker en genitale wratten. Nadat vaccinatie tegen deze typen hpv in de periode 2006 tot 2009 werd ingevoerd in de VS, ontstond bij bepaalde partijen angst dat vaccinatie onbeschermde seksuele contacten zou bevorderen. De onderzoekers hebben daar geen bewijzen van gevonden.

De CHMP [1] heeft een positief advies uitgebracht over Brinavess (vernakalant) bij atriumfibrilleren, Rapiskan (regadenoson) om de hartdoorbloeding beter zichtbaar te maken bij een scintigrafie (beeldvormende techniek) en Sycrest (asenapine) voor manische episoden bij volwassenen. De CHMP accepteerde twee nieuwe weesgeneesmiddelen: Ruconest (conestat-alfa), voorheen Rhucin, voor de behandeling van angio-oedeem en Vpriv (velaglucerase-alfa) voor de ziekte van Gaucher.



Positieve adviezen

De CHMP heeft een positief advies uitgebracht over:


Brinavess (vernakalant) voor de snelle conversie van recent ontstaan atriumfibrilleren naar sinusritme bij volwassenen;
Rapiscan (regadenoson), een farmacologisch stressagens bij myocardperfusiescintigrafie;
Sycrest (asenapine), voor de behandeling van matig ernstige tot ernstige manische episoden bij bipolaire stoornis type I bij volwassenen;
Ruconest (conestat-alfa) (voorheen bekend onder de naam Rhucin), een weesgeneesmiddel bedoeld voor de behandeling van aanvallen van angio-oedeem. De werkzame stof in Ruconest, conestat-alfa, wordt geproduceerd met behulp van recombinant-DNA-technologie. Het wordt gewonnen uit melk van konijnen waarin een menselijk gen is ingebracht, zodat de konijnen in staat zijn het humane eiwit in de melk aan te maken;
Vpriv (velaglucerase-alfa), een weesgeneesmiddel voor de behandeling van de ziekte van Gaucher. De CHMP heeft vanwege het grote belang voor de volksgezondheid dit geneesmiddel via een versnelde procedure beoordeeld. In het licht van het voortdurende tekort aan het geregistreerde geneesmiddel voor de behandeling van de ziekte van Gaucher, was de CHMP van mening dat Vpriv als alternatieve behandeloptie beschikbaar moet kunnen zijn.
Positief advies voor een "hybride generiek" geneesmiddel
De CHMP heeft positief geadviseerd over PecFent (fentanyl), voor de behandeling van doorbraakpijn bij volwassenen die al een onderhoudsbehandeling met opioïden krijgen tegen chronische pijn bij kanker. PecFent is een "hybride generiek" geneesmiddel. In dit geval gaat het om een middel dat een bekende werkzame stof bevat, maar wordt aangeboden in een nieuwe farmaceutische vorm (neusspray). De referentiegeneesmiddelen zijn Actiq zuigtabletten en Effentora buccale tabletten, maar in de SPC wordt gewaarschuwd dat de geneesmiddelen onderling niet uitwisselbaar zijn vanwege een verschillend farmacokinetisch profiel.



Het Comité heeft een positief advies uitgebracht voor de volgende "gewone" generieke geneesmiddelen:


Ibandronic Acid Teva (ibandroninezuur). De tabletten van 50 mg zijn bedoeld ter preventie van pathologische fracturen of botcomplicaties bij patiënten met borstkanker en botmetastasen. De tabletten van 150 mg zijn bedoeld voor de behandeling van osteoporose bij postmenopauzale vrouwen met een verhoogd risico op botfracturen. Ibandronate Teva 50 mg is een generieke versie van Bondronat en Ibandronate Teva 150 mg is een generieke versie van Bonviva.
Telmisartan Actavis (telmisartan) voor de behandeling van essentiële hypertensie en de reductie van cardiovasculaire morbiditeit. Telmisartan Actavis is een generieke versie van Micardis.



Indicatie-uitbreidingen

Het Comité heeft een positief advies afgegeven voor:


Byetta (exenatide), voor uitbreiding van de indicatie met de behandeling van diabetes mellitus type 2 in combinatie met een thiazolidinedion (met of zonder metformine);
Gardasil (humaan papillomavirusvaccin), toevoeging van de leeftijdscategorie bij de preventie van premaligne genitale laesies, baarmoederhalskanker en externe genitale wratten bij middenvolwassen vrouwen in de leeftijd van 26 tot 45 jaar. Tevens is een waarschuwing opgenomen dat behandeling alleen zinvol is wanneer de vrouw nog niet besmet is met het virus.
Herbeoordelingsprocedure
De CHMP heeft een eerder afgegeven negatief advies bevestigd en een definitief negatief advies afgegeven over Zeftera (ceftobiprolmedocaril), een antibioticum dat is ontwikkeld voor de behandeling van gecompliceerde infecties van de huid en weke delen. Het negatieve advies was een gevolg van geconstateerde manco"s in de uitvoering van de klinische onderzoeken. Hierdoor ontstond twijfel aan de betrouwbaarheid van de resultaten.



Arbitrageprocedures

De CHMP heeft twee arbitrageprocedures afgerond die in gang waren gezet vanwege onenigheid tussen EU-lidstaten met betrekking tot de registratie van Fortipan Combi D (risedronaatnatrium, calciumcarbonaat en colecalciferol). Deze geneesmiddelen zijn geïndiceerd voor de behandeling van postmenopauzale osteoporose. De procedure is in gang gezet vanwege twijfel aan het mogelijke voordeel van de combinatieverpakking en de bewering dat de therapietrouw beter zou zijn in vergelijking tot de afzonderlijke tabletten. Het Comité concludeerde dat de combinatieverpakking het eenvoudiger maakt om het correcte doseringsregime aan te houden en was niet van mening dat het aantonen van verbeterde therapietrouw een absolute voorwaarde was om deze combinatieproducten goed te keuren. Daarom concludeerde het Comité dat de balans werkzaamheid - risico"s van deze geneesmiddelen positief is.


Een andere arbitrageprocedure betrof de uitbreiding van de indicatie van Genotropin (somatropine) en soortgelijke geneesmiddelen. Genotropin wordt gebruikt voor de behandeling van kinderen met een groeistoornis en volwassenen met groeihormoondeficiëntie. De procedure was gestart door bezorgdheid over de mogelijke bijwerkingen op lange termijn van deze geneesmiddelen bij kinderen met een ernstige vorm van juveniele idiopathische artritis (JIA). Het Comité concludeerde dat de balans werkzaamheid - schadelijkheid van deze geneesmiddelen negatief was bij kinderen met JIA onder langdurige behandeling met glucocorticoïden en adviseerde het indicatiegebied niet uit te breiden.



Harmonisatieprocedure

Het Comité heeft geadviseerd de productinformatie van Atacand Plus (candesartan / hydrochloorthiazide) te harmoniseren voor verschillen in de productinformatie in de landen waar de geneesmiddelen op de markt worden gebracht. Atacand Plus is geregistreerd voor behandeling van essentiële hypertensie bij patiënten bij wie de bloeddruk niet optimaal onder controle kan worden gebracht met candesartan of hydrochloorthiazide als monotherapie.



Beoordeling Invirase (saquinavir)
De CHMP is een beoordeling gestart van de baten en risico"s van Invirase (saquinavir) naar aanleiding van de uitkomsten van een onderzoek naar het proaritmische effect van met ritonavir gebooste saquinavir bij gezonde vrijwilligers. Uit het onderzoek bleek dat Invirase het QT-interval en het PR-interval duidelijk verlengde. Deze bevindingen zijn inmiddels opgenomen in de productinformatie van Invirase en er is bepaald dat het gebruik gecontraïndiceerd is bij patiënten met een verhoogd risico op aritmie en bij patiënten die andere geneesmiddelen gebruiken die verlenging van het QT- of het PR-interval kunnen veroorzaken. Tevens zijn in de productinformatie waarschuwingen opgenomen over het gebruik ervan bij patiënten met een matig verhoogd risico op aritmie, samen met aanbevelingen voor ecg-monitoring. Met ritonavir gebooste Invirase is geïndiceerd als combinatietherapie bij hiv-geïnfecteerde volwassen patiënten.



Angiotensine-II-blokkers en mogelijk risico op kanker
Het Comité is gestart met de beoordeling van het mogelijke risico op kanker bij patiënten die angiotensine-II-receptorblokkers gebruiken. Dit naar aanleiding van de publicatie van een meta-analyse van negen gerandomiseerde, gecontroleerde klinische onderzoeken met bijna 95.000 patiënten, die erop duidt dat deze geneesmiddelen in verband kunnen worden gebracht met een licht verhoogd risico op nieuw gediagnosticeerde gevallen van kanker in vergelijking tot placebo of andere hartmedicatie. De CHMP zal de meta-analyse grondig bestuderen, samen met andere beschikbare niet-klinische en klinische gegevens over angiotensine-II-receptorblokkers (waaronder gegevens uit klinische onderzoeken en epidemiologische onderzoeken), om duidelijkheid te verschaffen of er inderdaad sprake is van een verhoogd risico op kanker bij patiënten die deze geneesmiddelen gebruiken. Het Comité zal ook een advies uitbrengen of in de toekomst een wijziging van de productinformatie of risicomanagementplannen voor deze geneesmiddelen noodzakelijk wordt geacht.



[1] CHMP = het wetenschappelijke Comité voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik van het Europese bureau voor de geneesmiddelenbeoordeling (EMA). In dit Comité is het CBG vertegenwoordigd.

Mannen staan meer open voor het halen van een vaccinatie tegen hpv wanneer ze begrijpen dat dit virus kanker kan veroorzaken. Dat zeggen onderzoekers van de University of North Carolina. Het virus kan verschillende kankervormen veroorzaken, waaronder aan de anus. 600 mannen in de leeftijdsgroep van 18 tot 59 jaar namen deel aan het onderzoek. Zij werden ondervraagd over hun bereidheid om zich te laten vaccineren tegen hpv. Van de ondervraagde mannen die te horen kregen dat het vaccin beschermt tegen kankers, toonde 60 procent zich bereid te laten vaccineren tegen hpv. Werd alleen maar verteld dat het vaccin beschermt tegen genitale wratten, dan stond slechts 42 procent open voor vaccinatie.

HPV-infecties komen veel voor bij zowel mannen als vrouwen. Infecties met een laag-risico type van het virus kunnen genitale wratten veroorzaken; een langdurige HPV infectie met een hoog-risico type kan in zeldzame gevallen leiden tot keelkanker of kanker van de geslachtdelen. Het is bekend dat genitale HPV-infecties seksueel overdraagbaar zijn. Verschillende studies hebben inmiddels aangetoond dat HPV ook aanwezig kan zijn in sperma. Zo wordt een rol van sperma gesuggereerd bij de overdracht van HPV tijdens geslachtsgemeenschap. Arts-onderzoeker Roosmarijn Luttmer van VUmc deed onderzoek naar de aanwezigheid van HPV in sperma van gezonde jonge Nederlandse mannen. In deze (studenten)populatie werd bij ruim een kwart van de mannen HPV gevonden in sperma. Uit het onderzoek blijkt dat aanwezigheid van HPV in sperma sterk gerelateerd is aan HPV-infecties van de opperhuid van de penis. Aanwezigheid van het virus in sperma wordt mogelijk veroorzaakt door het loslaten van peniscellen die met HPV besmet zijn. Omdat HPV veel voorkomt in sperma, lijkt het zinvol om in de toekomst sperma van donoren te testen op HPV. Zo kan overdracht van het virus, aan de vrouw die het donorsperma ontvangt, worden tegengegaan. Luttmer publiceerde haar onderzoek in het Amerikaanse vaktijdschrift Fertility and Sterility.