Volgens een literatuuronderzoek door R. Nieuwenhuis, RA en drs. I.M. Koolsbergen, arts, is het geheel verwijderen van de pathogene candida uit het lichaam, niet mogelijke en ook niet noodzakelijk. "De uiteindelijke bedoeling van de therapie is om de candida-schimmel weer onder controle van de afweer te brengen, hetgeen blijkens ervaring veelal een half tot een heel jaar vergt, ten dele afhankelijk van het suppletie-regime. Behandeling van het candida-syndroom met homeopathie of acupunctuur zal, vanwege de tekortschietende impact op de biochemie (het gaat hier tenslotte om prikkeltherapieën), niet effectief genoeg zijn. Wel kunnen deze maatregelen een uitstekende ondersteuning zijn van de orthomoleculaire therapie."

In een wat ouder onderzoek (1992) met negentien patiënten met een chronisch paronychium door Candida bleek geen statistisch significant verschil tussen orale behandeling gedurende drie maanden met terbinafine of placebo. Bron: Roberts DT, Richardson MD, Dwyer PK, Donegan PK. Terbinafine in chronic aronychia and candida onychomycosis. J Dermatolog Treat 1992b;3:39-42.

Fluor vaginalis is het meest voorkomende gynaecologische probleem in de huisartsenpraktijk. Met een zorgvuldige aanpak, waarbij er naast nauwkeurige diagnostiek aandacht is voor belevingsaspecten en vragen die bij de vrouw leven, hoeft bij klachten over fluor vaginalis vrijwel nooit te worden verwezen. Een vrouw met een Candida-infectie wordt behandeld met een vaginaal in te brengen imidazolpreparaat. Dit kan ook toegepast worden bij zwangeren. Orale behandeling is even effectief, maar geeft meer systemische bijwerkingen en is duurder. Deze komt in aanmerking als vaginale behandeling niet wordt verdragen of indien de vrouw een uitgesproken voorkeur heeft voor orale therapie.Bij recidiverende Candida-infecties kan men kiezen: of profylactisch behandelen gedurende 3 tot 6 maanden, of het op voorraad geven van een kuur, zodat een vrouw bij hinderlijke klachten direct met de behandeling kan beginnen.Bacteriële vaginose wordt behandeld met metronidazol oraal, eenmalig. Ook aan zwangeren kan zonder bezwaar oraal metronidazol worden voorgeschreven. Metronidazol kan de smaak van moedermelk beïnvloeden. Daarom wordt aangeraden in geval van lactatie de metronidazol na de laatste borstvoeding van de dag te geven. Bron: NTvG 2007;151(24):1339-43.

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh) hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het geneesmiddelenbeoordelingscomité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar het geneesmiddelenbewakingscomité Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Gazyvaro (obinutuzumab, een monoclonaal gericht tegen CD20 receptor op de B-lymfocyten) weesgeneesmiddel voor de behandeling  van patiënten met chronische lymfatische leukemie (CLL) die van tevoren niet behandeld zijn  en met co-morbiditeit, waardoor ze ongeschikt zijn voor een volledige behandeling met fludarabine.


• Translarna (ataluren), een weesgeneesmiddel voor de behandeling van de nonsense mutatie vorm van Duchenne spierdystrofie bij ambulante jongens ouder dan 5 jaar. Voor meer informatie, zie ook het aparte bericht over de toelating van Translarna.


• Plegridy (peginterferon beta-1a, een interferon β-1a bevattend product) voor de behandeling van relapse/remitting Multiple Sclerosis bij volwassenen.


• Nuwiq (simoctogog alfa, een 4e generatie  rhVIII concentraat) voor de behandeling en  ter voorkoming van bloedingen bij patiënten met hemofilie A (aangeboren factor VIII-  deficiëntie).


• Simbrinza (een fixed-dose combinatie oogdruppel, die de alfa2-blokker brimonidine  en de koolzuuranhydrase remmer brinzolamide bevat ) voor de behandeling van open hoek glaucoom of oculaire hypertensie wanneer onvoldoende resultaat bereikt wordt met monotherapie.

Aanpassingen indicaties

CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-aanpassingen:

• Arzerra  bevat ofatumumab, een monoclonaal geregistreerd voor patiënten met chronische lymfatische leukemie (CLL) die refractair zijn voor fludarabine en alemtuzumab. Mag nu ook als eerstelijns indicatie voorgeschreven worden in combinatie met chloorambucil of bendamustine voor de behandeling van patiënten met CLL die van tevoren niet behandeld zijn en niet in aanmerking komen voor fludarabine gebaseerde therapie.


• Halaven bevat eribuline, een monoclonaal geregistreerd voor de derdelijns behandeling van patiënten met borstkanker. Mag nu ook gebruikt worden voor de tweedelijns behandeling van deze patiënten.


• Vfend (voriconazole) is actief tegen een breed scala van gisten en draadzwammen, zoals Candida, Aspergillus, Fusarium en Scedosporium. Het middel kan nu ook gebruikt worden voor profylaxe van invasieve schimmelinfecties bij patiënten met AML en bij patiënten die beenmerg stamcel therapie ondergaan.

Uitkomsten herbeoordeling

De CHMP bevestigt de aanbeveling van de PRAC ten aanzien van  beperkingen met betrekking tot het gecombineerd gebruik van geneesmiddelen die het renine-angiotensine systeem (RAS)blokkeren. Het RAS is een hormoonsysteem dat de bloeddruk en het volume van vloeistoffen in het lichaam reguleert. Angiotensine-II-antagonisten, ACE-remmers en aliskiren blokkeren het RAS op verschillende manieren en worden onder meer gebruikt bij de behandeling van hypertensie (hoge bloeddruk) en congestief hartfalen (een aandoening waarbij het hart niet genoeg bloed door het lichaam kan pompen).

Beroepsprocedures tegen eerder negatief CHMP advies

In januari 2014 was de CHMP negatief in het oordeel over Masiviera(masitinib), bedoeld voor de behandeling van metastatische alvleesklierkanker. De CHMP maakte zich zorgen over de effectiviteit en de risico’s van het geneesmiddel. Verder waren er destijds twijfels over de kwaliteit van het geneesmiddel. Nu volgde een nieuwe beoordeling, waarbij de CHMP opnieuw concludeert dat de werkzaamheid onvoldoende opweegt tegen de risico’s.

De CHMP blijft ook bij het negatieve oordeel ten aanzien van het middel Nerventra (laquinimod), bedoeld voor de behandeling van relapse/remitting Multiple Sclerose (MS). De CHMP kwam, net als eerder, tot een negatieve baten/risico balans, met name vanwege de toxiciteit bij een beperkte werkzaamheid. 

Verder blijft de CHMP ook bij een negatief oordeel met betrekking totReasanz (serelaxin), bedoeld voor de symptomatische behandeling van acuut hartfalen. De voornaamste overweging hierbij is een niet voldoende aangetoonde werkzaamheid.

Positieve uitkomst procedure Dexamed

Dexamed (dexamfetamine sulphate), geïndiceerd voor de behandeling van ADHD (aandachtstekort stoornis met hyperactiviteit) bij kinderen van 6-17 jaar. Op basis van de evaluatie van de beschikbare gegevens en de discussie binnen het Comité, concludeert de CHMP met meerderheid dat de voordelen van Dexamed opwegen tegen de risico’s bij een tweedelijns indicatie en bij de opgelegde risico minimalisatie maatregelen en heeft de CHMP aanbevolen dat de handelsvergunning in alle betrokken lidstaten, waaronder Nederland, kan worden verleend.

Binnen het CBG waren er zorgen over mogelijk misbruik en verslaving. Belangrijk voor het CBG is de tweedelijnsindicatie en de opgelegde leeftijdsbeperking samen met de nu afgesproken risico minimalisatie maatregelen.  In Nederland is dit geneesmiddel op dit moment al beschikbaar middels apotheekbereiding.

Overig nieuws CHMP

De aanvraag van een uitbreiding van de indicatie bij de behandeling van osteoartrose van de knie en heup ter vermindering van de slijtage van het kraakbeen bij de handelsvergunning voor Protelos (Osseor) is ingetrokken.

Hiv-infecties zijn vroegtijdig op te sporen door in de mond te kijken. Dat zegt onderzoekster L. Koyio van het Radboud umc. In gebieden waar hiv veel voorkomt, is het doen van een hiv-test vaak een probleem. Het is daarom belangrijk om lokale gezondheidswerkers te trainen in het doen van deze mondcontroles. Koyio deed haar onderzoek in Kenia, in een regio in het Nairobi-district met bijna één miljoen inwoners. Meer dan 8 procent van de bevolking is hier met hiv geïnfecteerd. Mensen die besmet zijn hebben vaak zweertjes en verkleuringen in hun gezicht en mond. Bij 98 procent van de patiënten bleek het ontstaan van dergelijke plekken een eerste indicatie van een hiv-besmetting. De zweren worden meestal veroorzaakt door een infectie met een Candida-bacterie.

Vetzuren zijn de standaard bouwstenen van elk levend organisme. De celmembraan bestaat voor een groot deel uit vetzuren. In de natuur bestaan talloze verschillende vetzuren, elk met unieke eigenschappen, die organismen helpen om onder allerlei omstandigheden te overleven. De eigenschappen van vetzuren zijn belang voor bijvoorbeeld het bestrijden van schadelijke micro-organismen, of het maken van kunstmatige blaasjes om medicijnen af te leveren. De synthese van zowel natuurlijke als nieuwe, niet in de natuur voorkomende vetzuren is essentieel voor het onderzoek naar deze moleculen. In haar proefschrift beschrijft Maria Bastian synthetische routes om natuurlijke en nieuwe vetzuren te maken. Het eerste gedeelte van dit proefschrift bevat verschillende synthese-strategieën om onnatuurlijke en natuurlijke vetzuren te verkrijgen die cycloalkaan-groepen bevatten, zoals ladderaan-eenheden of een trans-cyclopropaan ring. De ladderaan eenheden helpen bacteriën te overleven bij hoge temperatuur en wisselende zuurgraad. Het vetzuur majusculoic acid (met een trans-cyclopropaan ring) is afkomstig van cyanobacteriën, en is in staat bepaalde schadelijke micro-organismen (zoals de schimmel Candida) te doden. Maar deze verbinding is nu in zeer beperkte mate beschikbaar. Bastian ontwikkelde een methode om dit vetzuur in grotere hoeveelheden te produceren, wat verder onderzoek mogelijk maakt. In het tweede gedeelte van dit proefschrift wordt de synthese van een nieuwe klasse van vetzuren, de N-fosfo aminozuren, beschreven. Deze vetzuren zijn te gebruiken om kunstmatige membranen te maken die mogelijk bruikbaar zijn voor gerichte aflevering van geneesmiddelen. Het werk van Bastian laat zien dat deze vetzuren niet giftig zijn en dat blaasjes van dit type vetzuur onder zure omstandigheden hun inhoud vrij geven. Maria Bastian verrichtte haar onderzoek binnen de afdeling Synthetische Organische Chemie van het Stratingh Institute. Haar onderzoek is gefinancierd door NWO. Bastian werkt inmiddels als postdoc onderzoeker aan de University of Notre Dame (VS).

Sialorroe of overmatige speekselvloed is een veel voorkomend probleem bij patiënten met parkinsonisme. Van de patiënten met parkinsonisme geeft 50-60% aan hier in meer of mindere minder mate klachten van te hebben. Sialorroe heeft ongewenste sociale gevolgen, zoals schaamte, bevuilde kleding en een bemoeilijkte spraak, waardoor veel onzekerheid ontstaat; daarnaast gaat het ook gepaard met medische risico"s, zoals aspiratiepneumonie en periorale infecties, met name veroorzaakt door Candida albicans. Er bestaan zeer uiteenlopende behandelingen van sialorroe, waardoor het lastig is de optimale behandeling te kiezen voor een individuele patiënt. Vaak blijft de behandeling beperkt tot het voorschrijven van anticholinerge medicatie, veelal met diverse bijwerkingen. De behandelingsmogelijkheden voor sialorroe zijn zeer divers, variërend van paramedische behandelingen, zoals logopedie, sliktherapie en fysiotherapie, tot farmacotherapie, in het bijzonder met anticholinergica, en invasieve behandelingen zoals een injectie met botuline A toxine of radiotherapie. Secretie van speeksel komt onder andere tot stand door cholinerge stimulatie; anticholinergica kunnen dus effectief zijn bij een teveel aan speeksel. Enkele anticholinergica die gebruikt worden zijn: atropine sublinguaal, ipratropium, scopolamine in pleisters, glycopyrronium en trihexyfenidyl. Over het algemeen worden anticholinergica bij ouderen met parkinsonisme slecht getolereerd in verband met de systemische bijwerkingen, zoals een verminderd zicht, obstipatie, urineretentie, tachycardie en verwardheid. Dit werd bevestigd in een vergelijkend onderzoek tussen scopolamine toegediend via een pleister en injecties met botulinetoxine. Er was geen statistisch significant verschil in het effect op de zogenoemde speekselvloedquotiënt, maar 71% van de scopolaminegebruikers vertoonde matige tot ernstige bijwerkingen, zoals een droge mond, rusteloosheid, somnolentie, verminderd zicht en verwardheid. In een recente studie naar vermindering van de speekselvloed bij patiënten met Parkinson gaf glycopyrronium in een dosering van 1 mg 3 dd een verbetering van gemiddeld 30% op de "sialorrhea scoring scale" (score 0-9) bij 39 % van de patiënten. Glycopyrronium is dus zeker geen definitieve oplossing voor de meeste patiënten. Anticholinergica zijn gecontraïndiceerd bij patiënten met hartfalen, glaucoom, prostaathypertrofie, gastro-intestinale stoornissen en myasthenia gravis. Botuline A toxine is een neurotoxine met een anticholinerg effect, geproduceerd door de bacterie Clostridium botulinum. Na injectie blokkeert dit toxine de secretie van acetylcholine in motorische en autonome zenuwuiteinden; hierdoor neemt de speekselproductie af. Injecties met botuline A toxine hadden een gunstig effect op sialorroe bij patiënten met een neurodegeneratieve aandoening, vergeleken met placebo. De onderzochte groepen in deze 3 studies waren echter klein, variërend van 11-32 patiënten. Het vergelijken van de studies is moeilijk omdat de primaire uitkomstmaat, de doseringen, de injectiemethoden en zelfs het type behandelde speekselklier wisselden. Bron: NTvG 2010:154(43):2006-11 + FUS

Onderzoekers van het UMC St Radboud hebben de genetische oorzaak gevonden van een immuunziekte die leidt tot chronische schimmelinfecties aan huid, nagels en slijmvliezen. Sommige mensen hebben een stoornis in hun afweersysteem, waardoor ze voortdurend met candida-schimmels blijven geïnfecteerd. Bij de dominante vorm van deze chronische ziekte, genaamd Autosomal Dominant Chronic Mucocutaneous Candidiasis ofwel ADCMC, ontstaan ernstige infecties. Deze patiënten worden tot nu toe behandeld met middelen tegen schimmels, maar met kennis van de genetische en immunologische oorzaken kan wellicht een meer gerichte en efficiëntere therapie worden ontwikkeld, zeggen de onderzoekers.

De vernieuwde NHG-Standaard Dermatomycosen geeft richtlijnen voor diagnostiek en beleid bij infecties van de huid, haren en nagels door schimmels en gisten. De belangrijkste wijzingen ten opzichte van de vorige standaard zijn het bij voorkeur niet meer gebruiken van een combinatiepreparaat van een imidazol en een corticosteroïd, het behandelen van een diepe dermatomycose met een orale behandeling met terbinafine en het niet meer adviseren van griseofulvine. Van de schimmels kunnen dermatofyten de haren, nagels en huid invaderen, van de gisten zijn het vooral Candida en Malassezia. Bron: H&W 2008;50(2):76-85.

De ziekte van Alzheimer wordt gekenmerkt door een abnormale opeenhoping van het eiwit bèta-amyloïd in de hersenen. Dit eiwit heeft ook een antibacteriële werking op minstens acht algemeen voorkomende micro-organismen, waaronder Listeria, Candida, streptokokken en stafylokokken. Een hypothese, opgesteld in het Massachusetts General Hospital, stelt dat de ziekte van Alzheimer niets anders is dan een geëscaleerde reactie van het immuunsysteem op ontstekingsstress. Als de hypothese klopt betekent het dat de ziekte van Alzheimer heel anders moet worden aangepakt dan tot nu toe wordt geprobeerd. De aanwezigheid van bèta-amyloïd plaques zijn eigenlijk noodzakelijk om de diagnose van alzheimer te kunnen stellen. Al lange tijd voor de ziekte zich openbaart zijn deze plaques in de hersenen aanwezig. Hoe ze ontstaan en wat eventueel hun functie daar is is onbekend. Het is mogelijk dat bèta-amyloïd een standaardproduct is van het immuunsysteem en dat opstapeling in plaques het gevolg is van een (uit de hand gelopen) reactie op een chronische infectie, of iets dat daar op lijkt. Voorlopig lijkt deze hypothese op zeer verdeelde meningen te stuiten. Eventueel toekomstig onderzoek zal de juistheid van de hypothese moeten gaan bewijzen. Sinds jaren worden patiënten ouder dan 80 jaar behandeld voor arteriële hypertensie gebaseerd op wetenschappelijke gegevens die een vermindering tonen van de kans op cerebrovasculaire accidenten (CVA). Tot nu toe waren er geen studies die een gunstig effect toonde op de mortaliteit. In 2008 werd de HYVET-studie gepubliceerd. De toegepaste medicatie bestond uit indapamide zo nodig aangevuld met perindopril. Na een gemiddelde follow-up van 2, 1 jaar daalde de totale sterfte met 21% en de kans op een fataal CVA met 39%. Er was een afname van de kans op hartfalen met 64%. De kans op een cardiovasculair accident (CVA, hartinfarct of hartfalen) was verminderd met 34%. De studie onderbouwt verder de richtlijnen. Hierbij wordt aangeraden om de antihypertensieve therapie bij ouderen niet te onderbreken en deze patiënten volgens dezelfde principes als bij jongere patiënten te behandelen.

Ongeveer een derde deel van de volwassen levertransplantatiepatiënten in Nederland ervaart psychologische problemen, zoals symptomen van angst, depressie of posttraumatische stress (PTS). Deze problemen komen onder andere door bijwerkingen van noodzakelijke medicatie en door ziektesymptomen. Dit blijkt uit onderzoek van verpleegkundige en onderzoeker Coby Annema van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Zij promoveert op 9 januari aan de Rijksuniversiteit Groningen. Een levertransplantatie is een ingrijpende gebeurtenis in iemands leven. Hoewel een transplantatie, in het algemeen, een positieve invloed heeft op iemands gezondheid en kwaliteit van leven, gaat het transplantatieproces ook gepaard met veel stress. Dit komt doordat een patiënt een levensbedreigende ziekte heeft, moet wachten op een geschikt donororgaan en een ingrijpende operatie moet ondergaan. Na de transplantatie moet de patiënt leven volgens strikte richtlijnen, vaak levenslang medicatie nemen en is er altijd een risico op verschillende medische complicaties. Ondanks dat in Nederland al sinds 1979 levertransplantaties verricht worden, is er nog maar weinig bekend over het psychologisch functioneren van levertransplantatiepatiënten. In haar onderzoek ging Coby Annema dit na om hiermee de psychosociale zorg voor levertransplantatiepatiënten, zowel voor als na de transplantatie, te kunnen optimaliseren. Annema deed onderzoek onder 281 patiënten die, tussen 1979 en 2009, een levertransplantatie hebben ondergaan in het Universitair Medisch Centrum Groningen. Hieruit bleek dat psychologische problemen niet alleen op korte termijn maar ook op lange termijn na transplantatie aanwezig zijn. Meer dan 35% van de patiënten die langer dan 10 jaar geleden getransplanteerd zijn rapporteren psychologische problemen, met name angst (33%) en depressie (23%). Uit een studie van Annema onder 260 patiënten van alle Nederlandse levertransplantatiecentra, blijkt dat 49% van de wachtlijstpatiënten symptomen van angst ervaart, 34% depressieve symptomen en 32% symptomen van PTS. Patiënten die eenmaal last hebben van angst of depressie blijven dit houden gedurende de gehele wachtlijstperiode. De transplantatie heeft een positieve invloed op hun psychologische functioneren, maar een deel blijft last houden van psychologische problemen (23% angst, 29% depressie, 15% PTS) in de eerste twee jaren na de transplantatie. Een deel van deze klachten komt door klinische variabelen zoals ziektesymptomen en bijwerkingen van de medicatie. Ook individueel bepaalde kenmerken, zoals de manier van omgaan met problemen en het gevoel van controle, leiden tot psychische problemen. Annema onderscheidt verschillende trajecten. Annema laat zien dat patiënten die na de transplantatie last blijven houden van klachten van angst en depressie, aangeven een lagere kwaliteit van leven te hebben en minder therapietrouw te zijn. Volgens Annema benadrukken de resultaten het belang van psychosociale screening en ondersteuning in de zorg voor levertransplantatiepatiënten gedurende het gehele transplantatieproces. Zij adviseert vroegtijdig in het transplantatieproces te screenen op psychologische problemen en dit te blijven doen tijdens het gehele transplantatietraject. Op basis hiervan kunnen psychosociale ondersteuning geboden worden. Zij adviseert tevens om psychologisch of psychiatrisch georiënteerde hulpverlener aan het transplantatieteam toe te voegen. Coby Annema-de Jong (1966, Bedum) studeerde Verplegingswetenschappen aan de Universiteit Maastricht. Zij deed haar onderzoek bij het onderzoeksinstituur SHARE van het UMCG. De titel van haar proefschrift is: ‘What’s on your mind? Emotions and perceptions of liver transplant candidates and recipients’. Na haar promotie blijft ze als postdoc onderzoeker verbonden aan het UMCG.

Bron: RUG