De relatie tussen alcoholconsumptie en borstkanker verschilt per subtype borstkanker. Vrouwen die meer dan 7 glazen alcoholhoudende drank per week drinken, bleken bijna 2x zo veel risico te lopen op "lobulaire" borstkanker dan vrouwen die niet drinken. 15-20% van de vrouwen die borstkanker ontwikkelt, krijgt lobulaire borstkanker. Er werd echter geen verhoogd risico gevonden op het veel vaker voorkomende subtype, "ductale" borstkanker, dat bij 75% van de borstkankerpatienten voorkomt. Daarbij maakt het volgens de onderzoekers geen verschil welk type alcoholhoudende drank (wijn, bier, gedistilleerd) wordt gedronken. Dit blijkt uit een recent gepubliceerd onderzoek dat is uitgevoerd onder 87.724 Amerikaanse postmenopausale vrouwen en gepubliceerd in de Journal of the National Cancer Institute. Uit eerdere wetenschappelijke onderzoeken was al bekend dat alcoholconsumptie een relatie heeft met een verhoogd risico op borstkanker. Het vermoeden bestaat dat deze relatie verband houdt met het effect van alcohol op de hormoonhuishouding. In hoeverre dit risico per subtype borstkanker uiteenloopt is echter nog zelden onderzocht. Dit nieuwe onderzoek is uitgevoerd onder een hele groter onderzoekspopulatie en heeft daardoor grote betrouwbaarheid. De onderzoekspopulatie, die deel uitmaakte van de Women"s Health Initiative Observational Study, werd 7-12 jaar gevolgd. Bij aanvang van het onderzoek werd navraag gedaan naar hun alcoholconsumptiepatroon. Gedurende de onderzoeksperiode ontwikkelden 2944 vrouwen borstkanker: 1805 kregen een ductale vorm van borstkanker, 720 kregen een lobulaire vorm van borstkanker en 419 van hen kregen een andere vorm van borstkanker. Bij vrouwen die 7 glazen per week of meer drinken, bleek het risico op lobulaire borstkanker met 82% verhoogd te zijn ten opzichte van vrouwen die niet drinken. Uit de analyses bleek tevens dat er een relatie is tussen alcoholconsumptie en hormoon-gevoelige vormen van borstkanker, maar niet met hormoon-ongevoelige vormen van borstkanker. Hiermee wordt bevestigd dat hormonale factoren een rol spelen bij het onderliggende mechanisme dat leidt tot borstkanker. Op basis van hun bevindingen pleiten de onderzoekers er voor dat in toekomstig onderzoek naar de relatie tussen alcohol en borstkanker ook informatie over het subtype kanker wordt meegenomen in de analyses. In het onderzoek is alleen gekeken naar de alcoholconsumptiepatroon bij aanvang van de studie. Er waren geen gegevens over eventuele veranderingen in het alcoholconsumptiepatroon gedurende de follow-up periode. Bron: Stichting Alcohol en Gezondheid.

Nieuwe inzichten uit 13e evaluatierapport door Universiteit Nijmegen en Erasmus MC. Sinds de start van het Nederlands bevolkingsonderzoek naar borstkanker voor vrouwen in de leeftijd van 50 tot 74 jaar zijn er 15 miljoen screeningen uitgevoerd. In totaal is bij ruim 78.000 vrouwen borstkanker via deze screening ontdekt. 40% van deze kankers zijn invasieve tumoren van 1 cm of kleiner, of niet-invasieve, die door uitwendig onderzoek niet ontdekt kunnen worden. De kans om aan borstkanker te overlijden is uiteindelijk de helft voor gescreende vrouwen ten opzichte van vrouwen die niet naar het bevolkingsonderzoek zijn gegaan. Naar schatting 18.000 van de 78.000 vrouwen hebben hierdoor profijt van de screening. Op dit moment is de kans op overlijden aan borstkanker voor de Nederlandse vrouw, ondanks het toegenomen vóórkomen van borstkanker, gedaald tot ongeveer 3%. Vandaag zijn de resultaten beschikbaar gekomen van de 13e landelijke evaluatie, en adviseert de Gezondheidsraad de minister van VWS over de toekomst van het bevolkingsonderzoek. Door een landelijke koppeling was het dit keer voor het eerst mogelijk om bij alle vrouwen die in 2004-2009 gescreend waren tot twee jaar na hun laatste uitnodiging te meten of er borstkanker optrad. Bij de vrouwen die reeds eerder deelnamen blijkt dat na het maken van 1.000 screeningsfoto’s 984 vrouwen terecht meteen een goed bericht krijgen (“er is bij u geen verdenking op borstkanker geconstateerd”). Bij vijf vrouwen wordt na verdere diagnostiek borstkanker ontdekt. Drie vrouwen worden doorverwezen voor een verdenking die uiteindelijk na biopsie goedaardig blijkt te zijn en bij twee vrouwen wordt in de twee jaren na de borstfoto toch nog borstkanker ontdekt. De test-sensitiviteit, de gevoeligheid van de test om aanwezige borstkanker daadwerkelijk te ontdekken, ligt in het Nederlandse bevolkingsonderzoek op 88% of hoger. Prof.dr. Harry de Koning, hoogleraar Public Health en Screening Evaluation van het Erasmus MC, leidde het onderzoek. De Koning: “Er is een continue debat over de voor- en nadelen van bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Het Nederlandse programma kost bijna 65 miljoen Euro per jaar, te weten 64 Euro per onderzoek. Bijna 1,3 miljoen vrouwen krijgen een uitnodiging. In de periode 1990-2011 ging 80% van de uitgenodigde vrouwen in op de uitnodiging. Aanvankelijk werd slechts 0.8% voor verder onderzoek verwezen, maar inmiddels is dit 2,1%, naar internationale maatstaven nog steeds een zeer bescheiden verwijspercentage. De opkomst wordt sinds 2007 gekenmerkt door een lichte daling, van 82,4% naar 79,6% in 2012. In de nieuw uitgenodigde groep vrouwen 49-51 jaar oud zien we in 2012 voor het eerst weer een stabilisatie van het opkomstcijfer.” Het grootste nadeel van het bevolkingsonderzoek is het onnodig ontdekken van borstkanker. Bij een effectieve screening wordt de diagnose vervroegd, maar dat betekent ook dat heel langzaam groeiende borstkankers ontdekt kunnen worden, die anders niet aan het licht waren gekomen (bijvoorbeeld omdat de vrouw eerder aan een andere ziekte overlijdt). De Koning: “Dit bedraagt maximaal 10% van de bij screening ontdekte borstkankers. Wel zou het wenselijk zijn een studie te starten, waarbij niet alle via bevolkingsonderzoek ontdekte niet-invasieve vormen van borstkanker meteen hoeven te worden behandeld.” De gepresenteerde resultaten laten een gunstige verhouding tussen voordelen en nadelen van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland zien. De Gezondheidsraad onderschrijft dit in zijn advies aan de Minister. De Koning: “De screening heeft voor de meeste vrouwen die participeren geen consequenties. Een zeer kleine proportie ondervindt nadelen ervan, en een iets grotere proportie zeer belangrijke voordelen. Bij uitnodiging is echter niet te voorspellen wie bij welke groep hoort.” Deze resultaten zijn vandaag beschikbaar gekomen in het 13e rapport van het team (Erasmus MC en Universiteit Nijmegen) dat het landelijk bevolkingsonderzoek evalueert in opdracht van het RIVM-Centrum voor Bevolkingsonderzoek. Het RIVM voert de landelijke aansturing en begeleiding van het bevolkingsonderzoek uit namens het ministerie van VWS. De Gezondheidsraad gebruikt onder andere de landelijke resultaten om de Minister te adviseren over de toekomst van dit bevolkingsonderzoek. Het volledige rapport is hier te downloaden: http://www.erasmusmc.nl/mgz/publicationsx/evaluatie-borstkanker/ Noot voor de redactie:

De eerste resultaten van een tienjarig onderzoek naar het voorspellen van borstkanker zijn veelbelovend. Prof.dr. Paul van Diest van het UMC Utrecht presenteert de resultaten donderdag 12 april bij de aanbieding van een cheque door onderzoekssponsor A Sister’s Hope. In het onderzoek analyseren wetenschappers van het UMC Utrecht tepelvocht van vrouwen die een hele grote kans hebben om borstkanker te krijgen. De vrouwen hebben borstkanker in de familie of hebben mutaties in twee borstkankergenen. Het tepelvocht bevat erfelijk materiaal van borstcellen. Als een vrouw borstkanker krijgt, treden veranderingen op in het erfelijk materiaal. De wetenschappers hopen een test te maken die borstkanker via tepelvocht kan opsporen vóór de tumor voelbaar is of tevoorschijn komt op een röntgenfoto. De test draait om de zogenaamde “methylering”, de chemische uitschakeling van genen. De onderzoekers analyseren het uitschakelen van genen die het ontstaan van kanker remmen. Door vierhonderd vrouwen tien jaar te volgen kunnen de onderzoekers een verband leggen tussen methylering en het ontstaan van borstkanker. Hoofdonderzoeker Van Diest hoopt uiteindelijk met de test te voorspellen of individuele patiënten borstkanker ontwikkelen. Zo ver is het nog niet. Maar het onderzoek loopt inmiddels vier jaar en de eerste resultaten zijn hoopgevend. Uit de voorlopige analyse blijkt dat vrouwen met een hoog risico op borstkanker en vrouwen met borstkanker meer methylering hebben dan gezonde vrouwen. “Deze gunstige resultaten zijn voor ons een stimulans om verder te gaan met het onderzoek”, reageert Van Diest. “Als de tepelvocht-test werkt, kunnen we vrouwen met een grote kans op borstkanker beter adviseren over het preventief verwijderen van een borst. Als een vrouw volgens de test in de gevarenzone verkeert, kan ze overgaan tot deze drastische ingreep. Als de testuitslag gunstig is, hoeft dat nog niet – ook al heeft ze een hele grote kans op borstkanker. Maar voorlopig is de test nog niet bruikbaar om individuele voorspellingen te doen.” Donderdag 12 april biedt A Sister’s Hope een cheque aan ter waarde van bijna 70.000 euro. De afgelopen vier jaar heeft de stichting, die wetenschappelijk onderzoek naar borstkanker financiert, al meer dan een miljoen euro aan het UMC Utrecht gegeven. Van Diest: “Zonder financiële steun van A Sister’s Hope hadden wij dit zeer risicovolle maar veelbelovende onderzoek nooit op kunnen zetten.” Het geld van A Sister’s Hope wordt via de Stichting Vrienden UMC Utrecht beschikbaar gesteld. De Stichting Vrienden UMC Utrecht werft geld voor medisch onderzoek en innovatie in het UMC Utrecht. In Nederland krijgt meer dan 1 op de 9 vrouwen borstkanker. Ongeveer een kwart van de vrouwen overlijdt aan de ziekte. Preventie en vroege opsporing is dan ook zeer belangrijk. Mammografie is hiervoor heel belangrijk maar spoort niet in alle gevallen de tumor in een vroeg stadium op. Dit is vooral een probleem bij vrouwen met een erfelijk aanleg voor borstkanker, waar tumoren zich vaak tussen de screeningsmomenten openbaren. Tepelvocht is bij vrijwel alle vrouwen op te wekken, en daarin bevinden zich eiwitten, cellen en DNA uit de borst, afkomstig uit de melkgangen. Borstkanker ontstaat uit de cellen rond de melkgangen.

Borstkanker bij mannen is zeldzaam en daarom slecht onderzocht. Het UMC Utrecht probeert de ziekte beter te begrijpen. Genetisch onderzoek laat zien dat borstkanker bij mannen anders is dan bij vrouwen. Promovendus Robert Kornegoor voerde genetisch onderzoek uit bij 134 mannelijke borstkankerpatiënten. Hij promoveert op 18 oktober aan het UMC Utrecht. Hij toonde aan dat borstkanker bij mannen duidelijk verschilt van borstkanker bij vrouwen. Bij mannelijke borstkanker zijn andere genen en eiwitten betrokken. Hij concludeert dat bevindingen bij vrouwen dus niet zomaar naar mannen doorgetrokken kunnen worden. Eventuele nieuwe behandelingen zullen apart onderzocht moeten worden bij mannelijke borstkankerpatiënten. Prof. dr. Paul van Diest van het UMC Utrecht leidt het genetisch onderzoek naar borstkanker bij mannen samen met oncoloog prof. dr. Elsken van der Wall en chirurg dr. Arjen Witkamp. “We weten nu veel beter welke genen en eiwitten betrokken zijn bij het ontstaan van borstkanker bij mannen en dat de ziekte verschilt van borstkanker bij vrouwen. Dit betekent dat nu echt duidelijk is dat we de diagnostiek en behandeling van borstkanker bij mannen niet zomaar kunnen afleiden van die bij vrouwen. Ook hebben we nu aangrijpingspunten om nieuwe beeldvorming en gerichte behandelingen te ontwikkelen.” Het UMC Utrecht is gespecialiseerd in borstkanker voor zowel vrouwen als mannen. Als enige ziekenhuis in Nederland heeft het een polikliniek speciaal voor mannen met borstkanker. Zij kunnen hier terecht voor onderzoek en behandeling bij artsen die gespecialiseerd zijn in borstkanker bij mannen. Ook is er een speciaal spreekuur voor mannen en is het voorlichtingsmateriaal op hen afgestemd. Jaarlijks krijgen in Nederland zo’n dertienduizend vrouwen borstkanker en slechts honderd mannen.

Onderzoekers en artsen van onder meer het UMC Utrecht hebben in een wereldwijd, omvangrijk onderzoek 65 nieuwe genetische factoren ontdekt die wijzen op een verhoogd risico op borstkanker. Het onderzoek is uitgevoerd door 550 onderzoekers op zes verschillende continenten. Er is het DNA van 275 duizend vrouwen, van wie er 146 duizend borstkanker hebben, onderzocht. Door het onderzoek denken de onderzoekers in de toekomst beter het persoonlijk risico op borstkanker in te kunnen schatten. De resultaten van het onderzoek worden gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift Nature. Rob van der Luijt, klinisch moleculair geneticus en als één van de onderzoekers verbonden aan het UMC Utrecht, hoopt dat dit onderzoek bijdraagt aan het beter voorspellen van het risico op borstkanker. “Sommige deelstudies uit het onderzoek zijn al in 1996 gestart en laten zien wat wetenschappers al langer vermoeden. Namelijk dat de combinatie van veranderingen in genen het risico op borstkanker kan verhogen. Met de bevindingen uit deze studie hopen we in de toekomst borstkanker nog beter te kunnen behandelen of daar preventief tegen op te treden.” De onderzoekers, verbonden aan 300 instituten wereldwijd, hopen dat de nieuwe kennis over deze genen kan bijdragen aan bijvoorbeeld nog betere medicijnen tegen borstkanker. Dat erfelijkheid een grote rol speelt bij het ontstaan van borstkanker is al geruime tijd bekend. Maar ook als de erfelijke aanleg zeer duidelijk is, bijvoorbeeld als borstkanker veelvuldig voorkomt in een familie, dan wordt er slechts bij 10 procent van de patiënten een afwijking aangetoond in de reeds bekende ‘borstkankergenen’, zoals BRCA1 en BRCA2. Mutaties in deze genen kunnen het risico op borstkanker sterk verhogen. In Nederland krijgt 1 op de 7 vrouwen borstkanker. Draagsters van een mutatie in BRCA1 of BRCA2 hebben een sterk verhoogd risico op borstkanker van zestig tot tachtig procent. “Hoewel er op dit moment nog geen DNA-test beschikbaar is op basis van de nieuw ontdekte 'borstkankergenen', is hiermee een belangrijke stap gezet in het ontrafelen van de genetische oorzaken van borstkanker", aldus Van der Luijt. Het onderzoek is gecoördineerd door de Universiteit van Cambridge, onder leiding van prof. dr. Douglas Easton.

Bron: UMC

Vrouwen die hebben deelgenomen aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker, lopen de helft minder risico om te overlijden aan borstkanker. Tot deze conclusie komen onderzoekers van de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van Erasmus MC. Zij publiceren hun bevindingen vanmiddag online in het internationale tijdschrift Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention. Dit onderzoek vond plaats in opdracht van RIVM. Vrouwen bij wie borstkanker wordt geconstateerd en die voorafgaand aan die diagnose minstens driemaal hebben deelgenomen aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker, blijken in dit onderzoek 49% minder kans te hebben om te overlijden aan deze aandoening. Voor vrouwen die wat ouder waren, tussen de 70 en 75 jaar, blijkt het effect van borstkankerscreening nog groter. Bij hen nam het risico om te overlijden aan borstkanker met 84% af. Voor de wat jongere vrouwen, tussen 50 en 69 jaar, ligt dat percentage wat lager, namelijk 39 procent. Nog steeds echter een belangrijke verlaging van het risico op overlijden. Prof. dr. Harry de Koning, bijzonder hoogleraar Vroegopsporing van ziekten: “De uitkomsten van dit onderzoek tonen aan hoe belangrijk het is dat er bevolkingsonderzoek naar borstkanker plaatsvindt. We zien nu hoezeer het bevolkingsonderzoek het risico op het overlijden aan borstkanker vermindert. De deelname aan het bevolkingsonderzoek in Nederland is al heel hoog. Ruim 80% van de vrouwen uit de doelgroep nemen eraan deel. Dit aantal zou natuurlijk nog verder omhoog kunnen, dan verlagen nog meer vrouwen hun risico om aan borstkanker te overlijden.” De Erasmus MC onderzoekers bestudeerden de gegevens van 755 patiënten in de regio Zuid-West Nederland, die waren overleden aan borstkanker tussen 1995 en 2003. Deze gegevens legden zij naast die van een controlegroep van 3.739 vrouwen. Bij 29,8 procent van de 755 vrouwen die waren overleden aan borstkanker, werd hun aandoening geconstateerd tijdens de screening, bij 34,3 procent gebeurde dit tussen de screenings door en 35,9 procent van deze vrouwen had nooit deelgenomen aan screening. Het verst gevorderde stadium van borstkanker, type IV, werd vooral in die laatste groep gevonden, namelijk 29,5%, tegenover slechts 5,3 procent in de groep vrouwen die wel hadden deelgenomen aan screening.

Bij vrouwen met borstkanker kunnen onderzoekers van het UMC Utrecht de diagnose bevestigen via analyse van tepelvocht. Grootschalig onderzoek moet uitwijzen of tepelvocht borstkanker kan aantonen vóór het zichtbaar is via andere methoden. Karijn Suijkerbuijk promoveert 22 april op dit onderzoek aan het UMC Utrecht.In haar promotieonderzoek analyseerde Karijn Suijkerbuijk het tepelvocht van negen vrouwen bij wie net borstkanker was vastgesteld. Ze vergeleek dit met 21 vrouwen met een sterk vergrote kans op borstkanker, bijvoorbeeld omdat ze draagster zijn van de borstkankergenen BRCA1 of BRCA2. Ter controle analyseerde Suijkerbuijk 63 gezonde vrijwilligers. Het tepelvocht wordt verkregen via kolven, een eenvoudige procedure die minder belastend is dan een MRI-scan, of een röntgenfoto. "We vinden in het tepelvocht duidelijke verschillen tussen vrouwen mét en zónder borstkanker", stelt Suijkerbuijk. "Dat is nog maar het begin. We hopen in de toekomst via tepelvocht borstkanker op te sporen in een stadium waarin het nog niet zichtbaar is via bijvoorbeeld een MRI-scan of een röntgenfoto. Daarom loopt nu in het UMC Utrecht een groot onderzoek waarbij we 350 vrouwen volgen. Bij hen nemen we jaarlijks tepelvocht af en zoeken we naar specifieke veranderingen in cellen die erop wijzen dat borstkanker aan het ontstaan is. Pas als dat lukt kan jaarlijkse tepelvochtanalyse onderdeel worden van de standaard screening op borstkanker." In het onderzoek volgen artsen van het UMC Utrecht vrouwen met een hoog risico op borstkanker nu al twee jaar met het afnemen van tepelvocht, maar de studie loopt nog jaren door. In het tepelvocht kijkt Suijkerbuijk naar methyleringspatronen in het DNA. Methylering van DNA is een chemische verandering die genen "aan" en "uit" kan zetten. In het ontstaan van borstkanker worden genen uitgeschakeld die kanker onderdrukken. Als deze genen "uit" staan kan dat dus het eerste teken van borstkanker zijn.

Het aantal vrouwen dat jaarlijks overlijdt aan borstkanker kan verder omlaag. Dat kan door hen op jongere leeftijd te laten deelnemen aan het bevolkingsonderzoek en tussen de 40 en 49 jaar vaker te screenen. Dit blijkt uit onderzoek van Rianne de Gelder van de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van Erasmus MC, waarop zij woensdag 4 april promoveert. De effecten van vaker screenen en op jongere leeftijd zijn kleiner dan verwacht. In Nederland doen jaarlijks ongeveer 900.000 vrouwen tussen de 50 en 75 jaar mee aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Dit onderzoek voorkomt ieder jaar dat 750 vrouwen aan borstkanker overlijden. Het aantal sterfgevallen kan verder omlaag, zo blijkt uit het promotieonderzoek van onderzoeker Rianne de Gelder. “Eén extra screeningsronde op 48-jarige leeftijd kan nog eens 40 vrouwen per jaar redden.” Screening van jonge vrouwen is minder effectief, omdat borstkanker op jongere leeftijd minder vaak voor komt en het moeilijker is afwijkingen vroeg vast te stellen. Prof.dr. Harry de Koning, bijzonder hoogleraar Evaluatie Vroegopsporing van ziekten: “Je zult twee keer zo weinig tumoren ontdekken dan bij oudere vrouwen. Tien extra onderzoeken tussen de 40 en 49 jaar verlaagt het aantal sterfgevallen met 150 tot 200, maar niet met de verwachte 400 (10x40)." Bij verlaging van de leeftijd is het belangrijk verder onderzoek te doen naar eventuele nadelige effecten. Onder jongere vrouwen laat het onderzoek vaker een afwijking zien, terwijl het niet om kanker gaat. Dit kan leiden tot meer ongerustheid. Ook straling is in de leeftijdsgroep van 40 tot 45 jaar een risicofactor. Deze effecten moeten allemaal worden meegewogen voordat besloten kan worden vrouwen eerder te gaan uitnodigen. De huidige risico’s op overdiagnose en overbehandeling bij screening zijn gering. Bij oudere vrouwen neemt deze kans toe. Het gaat om ongeveer 3 op de 100 vrouwen met borstkanker. Zij hebben borstkanker die zo langzaam groeit dat zij er tijdens hun leven geen last van zouden hebben gehad, maar daar nu wel voor behandeld worden. Naar verwachting zal overdiagnose iets toenemen naarmate de methode van screening verder verbetert. Rianne de Gelder: “Het bevolkingsonderzoek naar borstkanker kent belangrijke nadelen, maar de gunstige effecten wegen ruimschoots op tegen de nadelen.” Borstkanker is de meest voorkomende kanker bij vrouwen in westerse landen. Ongeveer één op de zeven ontwikkelt borstkanker en een derde van hen overlijdt hieraan. Hierdoor is borstkanker de meest voorkomende oorzaak van kankersterfte bij vrouwen in Europa. De Gelder baseerde haar onderzoek op de uitkomsten van het microsimulatie model MISCAN (Micro-simulation Screening Analysis). Dit model kan gegevens analyseren van vrouwen die hebben deelgenomen aan het borstkankeronderzoek in de afgelopen twintig jaar.

Het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en het Antoni van Leeuwenhoek ontvangen beide vanuit het Horizon 2020-programma van de EU een grote subsidie voor onderzoek naar borstkanker. Hiermee zullen zij in nauwe samenwerking rekenmodules ontwikkelen waarmee voor iedere vrouw een meer persoonlijke schatting van het borstkankerrisico te geven is. Ook werken ze aan een betere afstemming van de behandelmogelijkheden op de specifieke situatie van een borstkankerpatiënt. Prof. Peter Devilee (LUMC)Prof. Peter Devilee (Humane Genetica en Pathologie) gaat het BRIDGES-consortium leiden, dat 6,2 miljoen euro ontvangt. Het consortium vergelijkt DNA-materiaal van 30.000 borstkankerpatiënten en 30.000 gezonde proefpersonen. Met ‘gene panel sequencing’ bepalen de onderzoekers welk genetisch profiel de kans op borstkanker verhoogt, waarbij zij zich richten op het onderzoek van zeldzame erfelijke afwijkingen. Het uiteindelijke doel is een persoonlijke risicoschatting, waarmee ‘screening op maat’ in de toekomst binnen bereik komt. Behalve prof. Devilee zijn vanuit het LUMC ook prof. Christi van Asperen, dr. Haico van Attikum, dr. Maaike Vreeswijk en dr. Harry Vrieling betrokken bij het onderzoek. In het programma werken dertien EU-onderzoeksgroepen en vier onderzoeksgroepen uit de VS, Canada en Australië samen. De Universiteit van Cambridge ontwikkelt de rekenmodule. Vervolgens wordt die gevalideerd in twee universitaire klinieken voor erfelijke tumoren in Parijs en Keulen. “Daarbij kijken we ook naar de psychologische impact van zo’n persoonlijke risicoschatting”, zegt Devilee. Het LUMC zal onderzoeken hoe DNA-varianten in bepaalde borstkankergenen kunnen leiden tot borstkanker. De focus ligt daarbij op DNA-schadeherstelmechanismen, een expertisegebied van het LUMC. Dr. Marjanka Schmidt gaat vanuit het kankerinstituut Antoni van Leeuwenhoek leiding geven aan het consortium B-CAST, wat staat voor Breast CAncer Stratification. Dit project ontvangt 5,9 miljoen euro. B-CAST gaat zich richten op het samenspel tussen erfelijke factoren en andere bekende risicofactoren voor borstkanker, zoals leefstijl, hormonale factoren en de dichtheid van het borstweefsel. Daarbij wordt de relatie onderzocht tussen dit samenspel en de kans op specifieke subtypes van borstkanker. Schmidt: “Veel onderzoek tot nu toe gaat over het inschatten van de algehele kans op borstkanker. Wij zijn geïnteresseerd in subtypes, omdat elk subtype borstkanker een eigen prognose heeft. Als we kunnen voorspellen wat voor individuele vrouwen het risico op specifieke subtypes is, kunnen we hier een prognose aan koppelen, en bijvoorbeeld in de toekomst ook preventieve maatregelen en screening hierop aanpassen.” Binnen dit onderzoek zal het tumormateriaal van 20.000 vrouwen worden onderzocht met moleculaire technieken. De uitkomsten worden gekoppeld aan hun klinische gegevens en overige relevante gegevens . In totaal zijn bij dit project 12 instituten betrokken, in Nederland, Groot-Brittannië, Zweden, Spanje, België, Canada, Australië en de Verenigde Staten. Beide projecten gaan per september van start en zullen 5 jaar lopen.

Prof. dr. G.J. den Heeten neemt afscheid van het AMC met de rede ‘Screening als principe’. In de loop der jaren is de diagnostiek en behandeling van borstkanker sterk ontwikkeld. De aandacht is verschoven naar vroege vormen van borstkanker, met dank aan het bevolkingsonderzoek borstkanker, waarmee Nederland 25 jaar geleden is begonnen. Door de combinatie van vroege detectie en behandeling is de overlevingskans voor borstkankerpatiënten verbeterd. Geregeld laait in Nederland de discussie op over nut en noodzaak van een bevolkingsonderzoek op borstkanker waarbij het lijkt alsof de specifieke opzet van het Nederlandse bevolkingsonderzoek borstkanker niet bij iedereen volledig bekend is. Den Heeten concludeert in zijn rede dat het bevolkingsonderzoek borstkanker één van de belangrijkste pilaren is van de strijd tegen borstkanker. Er is geen reden om hiermee te stoppen. Borstkanker is een agressieve en zonder behandeling uiteindelijk dodelijke ziekte. Ondanks de steeds beter wordende prognose en vooruitgang in de behandeling is vroege detectie bepalend voor de overlevingskans van de vrouw. Er is dus een belangrijke plaats voor het bevolkingsonderzoek borstkanker. Deze screening, die wordt gefinancierd door de overheid, is een vorm van risicomanagement . Het gaat om voorselectie op basis van een test (mammografie) die kan leiden tot diagnostiek en behandeling in een ziekenhuis. Den Heeten benadrukt dat de screeningstest goed moet zijn, maar nooit perfect kan zijn. Belangrijk voor zo’n test is naast de betrouwbaarheid en de kosten, vooral de laagdrempeligheid. De herhalingsfactor is wellicht nog belangrijker dan de test zelf en biedt een aanzienlijke bescherming tegen overlijden door borstkanker. In Nederland is de screening wettelijk vastgelegd, met een strikt kwaliteitssysteem waarop het Landelijk Referentie Centrum voor het Bevolkingsonderzoek (LRCB) reeds 25 jaar toeziet. Om het nut van screening te evalueren, zijn vele jaren van follow up nodig. Aanpassen van de screeningstest zoals de mammografie kan alleen op basis van keihard bewijs en is een delicate afweging.

Oudere borstkankerpatiënten hebben een andere benadering nodig dan jongere patiënten. Dat concludeert Nienke de Glas in haar promotieonderzoek. Borstkankerscreening is bij ouderen bijvoorbeeld minder effectief. Bij beslissingen over de behandeling van borstkanker moet bij oudere patiënten veel meer rekening worden gehouden met hun algehele gezondheidstoestand, stelt De Glas. Zij promoveerde in april cum laude op haar onderzoek. Van alle borstkankerpatiënten in Nederland is bijna 40 procent 65 jaar of ouder. Door de vergrijzing zal dat percentage de komende jaren alleen maar toenemen. De huidige behandelmethodes zijn daar eigenlijk niet goed op ingesteld, concludeert dr. Nienke de Glas. Oudere patiënten hebben bijvoorbeeld vaker last van meerdere aandoeningen naast elkaar en bovendien kan hun algehele gezondheid slechter zijn. Bovendien maken ouderen logischerwijs andere afwegingen. Een 80-jarige met een matige gezondheid zal waarschijnlijk minder snel kiezen voor een zware behandeling met veel bijwerkingen dan een 40-jarige in de kracht van haar leven. Daar wordt in de huidige richtlijnen nauwelijks rekening mee gehouden. Die zijn vaak gebaseerd zijn op klinisch onderzoek bij jongere patiënten. De Glas onderzocht daarom hoe de behandeling van oudere borstkankerpatiënten verbeterd zou kunnen worden. Borstkankerscreening bij ouderen niet effectief Allereerst keek De Glas naar de borstkankerscreening bij oudere vrouwen. Sinds 1998 is de maximumleeftijd hiervoor verhoogd van 69 naar 75 jaar. Het doel van deze screening is om borstkankertumoren vroegtijdig op te sporen om zo te voorkomen dat ze pas in zo’n laat stadium worden ontdekt dat behandeling niet meer goed mogelijk is. De promovenda ontdekte dat het aantal vrouwen met vergevorderde borsttumoren inderdaad is gedaald, maar minder dan verwacht. Daarentegen was er een enorme stijging in het aantal vrouwen met borsttumoren in een vroeg stadium. De Glas verklaart: “Dat betekent dat we een groot aantal vrouwen eigenlijk onnodig behandelen. Een groot deel van die tumoren zal waarschijnlijk helemaal niet doorgroeien tot een kwaadaardige tumor, maar voor de zekerheid worden ze toch behandeld. En dat terwijl juist ouderen meer last hebben van complicaties. Sommige dingen kun je beter niet weten.” De afgelopen jaren zijn er veel nieuwe ontwikkelingen geweest op het gebied van de behandeling van borstkanker. “Voor jonge borstkankerpatiënten met gemetastaseerde ziekte heeft dat veel effect gehad, gemiddeld leven zij een jaar langer dan 15 jaar geleden. Bij oudere borstkankerpatiënten zien we echter helemaal geen verbetering in de overleving.” Ze concludeert dat bij oudere patiënten veel meer individueel bekeken moet worden welke behandeling het meest geschikt is. Dat betekent dat niet alleen gekeken moet worden naar de tumor zelf, maar ook naar de algehele gezondheidstoestand van de patiënt. Dat kan met behulp van een geriatrische assessment. “Eigenlijk zou je dat bij elke oudere kankerpatiënt moeten doen”, vindt De Glas. “Een matige voedingstoestand wordt bijvoorbeeld vaak gemist door oncologen, terwijl dat wel veel invloed heeft op de behandeling.” Het effect van zo’n assessment wordt nog verder onderzocht in de Climb Every Mountain studie.

In tegenstelling tot wat vaak wordt aangenomen, veroorzaakt borstkanker bij oude vrouwen meer sterfte. Weliswaar overlijden borstkankerpatiënten ouder dan 75 jaar relatief vaker aan andere doodsoorzaken – zoals een hartaanval of beroerte - dan aan hun kanker, maar desondanks stijgt de borstkankergerelateerde sterfte met de leeftijd. Dat blijkt uit onderzoek van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), gepubliceerd in het Journal of the American Medical Association (JAMA). De onderzoekers bestudeerden de gegevens van bijna 9.800 postmenopauzale patiënten met hormoongevoelige borstkanker. Zij deden eerder mee aan de TEAM-trial, een onderzoek naar hormoontherapie. De onderzoekers verdeelden de groep in drie categorieën: jonger dan 65 jaar, 65 tot 74 jaar en 75 jaar en ouder. In de jongste groep was 78 procent van de sterfte te wijten aan borstkanker, terwijl in de oudste groep slechts 36 procent van de sterfte met borstkanker te maken had. Toch steeg de sterfte aan borstkanker met de leeftijd: patiënten uit de oudste groep overleden ruim 1,6 keer zo vaak aan hun borstkanker als patiënten uit de jongste groep. “We doen het dus niet goed bij ouderen”, concludeert arts-onderzoeker en eerste auteur Willemien van de Water (LUMC). “Maar hoe het beter moet, is nog niet duidelijk.” Er zijn verschillende mogelijke verklaringen waarom oude vrouwen vaker overlijden aan hun borstkanker. “Misschien is er sprake van onderbehandeling – ouderen krijgen bijvoorbeeld veel minder vaak chemotherapie voorgeschreven”, aldus Van de Water. Een andere mogelijkheid is dat het oudere lichaam minder goed in staat is om, ondersteund door therapie, de strijd met de kanker aan te gaan, vanwege bijkomende ziekten en een zwakkere afweer. “Dat willen we met bloed en tumormateriaal van patiënten in het lab gaan uitzoeken”, vertelt dr. Gerrit-Jan Liefers (LUMC). Als bekend is waarom ouderen vaker sterven aan borstkanker, kan bepaald worden of het zinnig is vaker chemotherapie voor te schrijven of juist in te zetten op verbetering van de algehele lichamelijke conditie. Het onderzoek maakt deel uit van het door KWF Kankerbestrijding gesubsidieerde FOCUS-project, waarin onderzoek gedaan wordt naar de behandeling en overleving van borstkanker bij oudere mensen.

Borstkankerpatiënten krijgen vaak de hormoonpil tamoxifen voorgeschreven. Het is al langer bekend dat dit middel de kans op terugkeer van de ziekte sterk vermindert, maar het vergroot wel de kans op baarmoederkanker. Dr. Marjolein Droog ontdekte dat de tumoren die in het baarmoederslijmvlies ontstaan na het gebruik van tamoxifen, er op moleculair niveau anders uitzien. In de toekomst kan het risico op het ontstaan van deze tumoren door tamoxifen hopelijk worden weggenomen. Ongeveer 75 procent van de borstkankerpatiënten heeft hormoongevoelige borstkanker. De tumor groeit dan onder invloed van oestrogeen. Dit is een hormoonsoort waar vrouwen meer van hebben dan mannen en dat daarom ook wel een vrouwelijk hormoon wordt genoemd. Vaak krijgt een patiënt met hormoongevoelige borstkanker tamoxifen voorgeschreven. Dit medicijn remt de groei van borstkankercellen die na een operatie eventueel zijn achtergebleven. Hierdoor is de kans op uitzaaiingen kleiner. Net als oestrogeen bindt tamoxifen aan de zogenoemde oestrogeenreceptor van borstkankercellen, legt Droog uit. “Wanneer oestrogeen aan deze receptor bindt, gaat de tumor groeien. Maar wanneer tamoxifen hieraan bindt, gebeurt dat niet. Tamoxifen verdringt oestrogeen van de receptor en zorgt er op die manier voor dat de groei van borstkanker geremd wordt.” Oestrogeenreceptoren komen niet alleen voor in het borstweefsel, maar ook op andere plekken in het lichaam, zoals in de botten, de hersenen en het baarmoederslijmvlies. Tamoxifen heeft op sommige plekken gunstige bijwerkingen, zo beschermt het de botten tegen botontkalking. Maar een nadeel van tamoxifen is dat het de kans op kanker van het baarmoederslijmvlies (endometriumkanker) vergroot. “Die kans wordt pas groter wanneer een vrouw twee jaar of langer tamoxifen gebruikt”, zegt Droog. Vanwege dit risico zou het fijn zijn als voorspeld kan worden welke patiënten meer kans hebben op deze vorm van baarmoederkanker. “Daarvoor is er nu nog te weinig bekend over hoe gebruik van tamoxifen kan leiden tot baarmoederslijmvlieskanker. En we begrijpen ook nog niet goed hoe het komt dat tamoxifen de kans op baarmoederslijmvlieskanker vergroot, terwijl het juist beschermt tegen hormoongevoelige borstkanker.” Droog ontdekte op moleculair niveau wel verschillen in baarmoederslijmvliestumoren van vrouwen die tamoxifen kregen voorgeschreven, en vrouwen die dit medicijn nooit gebruikten. “Hopelijk wordt het met meer van dit soort kennis in de toekomst mogelijk om te voorspellen welke patiënt een grotere kans op baarmoederkanker heeft.” Droog hoopt dat het in de toekomst ook mogelijk wordt om de activiteit van de oestrogeenreceptor weefselspecifiek te beïnvloeden. Dan kan de werking ervan in de cellen in de borst worden geremd zonder de kans op baarmoederkanker te verhogen. Heeft u vragen over het gebruik van tamoxifen, bespreek deze dan met u arts.

Bron: LUMC

Het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) heeft een roze lintje gekregen van de Borstkankervereniging Nederland. Hiermee voldoet het LUMC aan de aangescherpte criteria voor goede zorg in de Monitor Borstkankerzorg. Het LUMC onderscheidt zich door de zeer gespecialiseerde zorg van ervaren chirurgen. Patiënten geven het LUMC een goede beoordeling met twee van de drie sterren. Zij zijn tevreden over de verkorte wachttijden en de professionele, vriendelijke behandeling van het mamma-team. Oncologisch chirurg prof. Rob Tollenaar is blij met de erkenning. “Ik ben trots op het team dat dit bereikt heeft. Samen met collega’s uit allerlei verschillende disciplines streven wij ernaar om patiëntvriendelijke zorg te leveren van hoge kwaliteit. Dit lintje is daar een mooie bevestiging van.” Borstkankervereniging Nederland (BVN) behartigt de belangen van patiënten met borstkanker. Om patiënten inzicht te geven in de borstkankerzorg in de verschillende ziekenhuizen heeft de BVN de Monitor Borstkankerzorg ingezet. Patiënten kunnen op de Monitor zien welke ziekenhuizen werken volgens de criteria van de vereniging. Hierbij is ook het oordeel van de patiënt meegenomen, samen met de informatie over het zorgaanbod van ziekenhuizen. De BVN scherpt jaarlijks de criteria aan om ervoor te zorgen dat ziekenhuizen hun zorg steeds beter inrichten vanuit het perspectief van de patiënt. De aanscherping van deze criteria is breed getoetst bij patiënten en professionals. Door het verzamelen van patiëntervaringen op landelijk niveau krijgt het ziekenhuis zelf ook inzicht in deze zorg en kan het bekijken welke verbeteringen mogelijk zijn. De Monitor Borstkankerzorg is ontwikkeld door Borstkankervereniging Nederland en Mediquest, met medewerking van Stichting Pink Ribbon, Stichting Miletus en de ziekenhuizen.

Vrouwen met een mutatie van het MEN1-gen hebben een hoger risico op borstkanker en de ziekte treft hen op jongere leeftijd. Dit blijkt uit onderzoek van het UMC Utrecht dat vandaag wordt gepubliceerd in de New England Journal of Medicine. MEN1 staat voor ‘Multiple Endocrine Neoplasia type 1’, een zeldzame erfelijke ziekte waarbij patiënten als gevolg van een mutatie van het MEN1-gen op chromosoom 11 vatbaar zijn voor zowel goedaardige als kwaadaardige tumoren in hormoonproducerende organen zoals de bijschildklieren, alvleesklier en hypofyse. In Nederland zijn er ongeveer 400 mensen met het MEN1 syndroom. Omdat dierstudies suggereren dat het MEN1-gen betrokken is bij borstkanker, hebben onderzoekers van het UMC Utrecht het borstkankerrisico bij Nederlandse vrouwen met het zeldzame MEN1 syndroom onderzocht. De studie werd uitgevoerd in de database van de ‘DutchMEN1 Study Group’, waarin de Nederlandse UMC’s gegevens van meer dan 90 procent van alle MEN1 patiënten ouder dan 16 jaar in Nederland hebben opgenomen. Uit onderzoek bij 190 Nederlandse vrouwen met MEN1 bleek dat vrouwen met een afwijking in het MEN1-gen een bijna drie maal zo hoge kans op borstkanker hebben en dat de ziekte optreedt op relatief jonge leeftijd (relatieve risico 2.83, 95% CI 1.18-3.86, p<0.001). De gemiddelde leeftijd bij diagnose was 48 jaar. De resultaten werden vervolgens bevestigd in drie studies met in totaal 675 vrouwen met MEN1 in Australië, Verenigde Staten en Frankrijk. “Ons onderzoek heeft voor het eerst aangetoond dat vrouwen met een mutatie van het MEN1-gen, naast het al bekende risico op endocriene tumoren, ook een verhoogd risico op borstkanker hebben”, aldus dr. Gerlof Valk, hoofdonderzoeker van de studie en als endocrinoloog verbonden aan het UMC Utrecht. “Naar aanleiding van deze bevinding gaan wij in gesprek met de Vereniging Klinische Genetica Nederland en de screeningsorganisaties over of vrouwen met een gemuteerd MEN1-gen al vanaf jonge leeftijd intensief op borstkanker gescreend zouden moeten worden. Op deze manier kan borstkanker eerder worden ontdekt.” ”Het is belangrijk dat vrouwen met het MEN1 syndroom nu weten dat zij alert moeten zijn dat zij borstkanker kunnen krijgen, want vroege behandeling is altijd beter” zegt prof. dr. Elsken van der Wall, medisch oncoloog verbonden aan het UMC Utrecht Cancer Center.

Onderzoekers: "Vrouwen met erfelijke aanleg jaarlijks onderzoeken met MRI"
De overlevingskans van vrouwen waarbij borstkanker vaker in de familie voorkomt, stijgt aanzienlijk als zij worden gescreend met een MRI-scan. Deze scan ontdekt ruim twee keer zoveel tumoren dan een mammografie (röntgenstraling) en vindt de tumoren in een vroeg stadium. Door vroege ontdekking kan in veel gevallen worden voorkomen dat de kanker uitzaait. Dat blijkt uit een grote Nederlandse studie van zes academische instellingen en kankercentra, onder leiding van het Erasmus MC. De onderzoekers publiceren hun bevindingen vandaag in het toonaangevende wetenschappelijke tijdschrift Journal of Clinical Oncology. Het is de grootste en langstlopende studie die ooit op dit gebied is gedaan. Bij 15 tot 20 procent van de vrouwen met borstkanker komt de ziekte vaker voor in de familie. Dat kan komen door een aangeboren fout (mutatie) in een van de borstkankergenen (BRCA1 en BRCA2). Vrouwen met zo "n gendefect lopen een heel groot risico (50-85 procent) om kanker te krijgen. Er zijn ook mensen die een verhoogd risico lopen zonder dat bij hen een gendefect is gevonden. Zij worden ingedeeld in twee risicogroepen: mensen met een hoog risico (30-50 procent) en vrouwen met een matig verhoogd risico (15 tot 30 procent). De onderzoekers hebben gekeken wat de beste manier is om tumoren op te sporen bij deze verschillende risicogroepen en welk onderzoek op lange termijn het beste resultaat geeft. De MRI blijkt bij alle mensen (met een verhoogde kans op borstkanker) beter tumoren te ontdekken dan de mammografie. De MRI-scan zag gemiddeld 77 procent van de tumoren, terwijl met de mammografie slechts 35 procent werd gevonden. De MRI presteerde het beste bij vrouwen met het borstkankergen BRCA1. De scan toonde bij 66,7 procent van hen tumoren aan, terwijl de mammografie slechts een kwart van de tumoren opspoorde. "Zeker voor deze groep vrouwen is het belangrijk dat meteen wordt gekozen voor de beste opsporingsmethode. De tumoren openbaren zich namelijk vaak op jonge leeftijd en zijn vaker agressief", zegt Jan Klijn, hoogleraar interne oncologie van het Erasmus MC. Patiënten leven langer als kanker beter wordt opgespoord. Zes jaar na de diagnose was 93 procent van de mensen bij wie een tumor was gevonden nog in leven. Dat percentage ligt bijna 20 procent hoger dan in studies waarbij mensen niet werden gescreend met de MRI. Ook zaaide de kanker zich veel minder vaak uit. Van de borstkankerpatiënten zonder gendefect kreeg zelfs niemand uitzaaiingen en overleed niemand aan de ziekte. De onderzoekers stellen voor dat mensen die familiair zijn belast voortaan jaarlijks door de MRI worden gescreend. "Voor mensen met de genafwijking BRCA1 zouden we zelfs moeten overwegen om hen twee keer per jaar te screenen. De kans dat zij anders tussen twee onderzoeken door een tumor ontwikkelen is bij hen het grootst", zegt Klijn. Voor de studie zijn 2157 vrouwen onderzocht met een hoger risico op borstkanker. Het is de grootste studie die ooit op dit gebied is gedaan. Bij het onderzoek zijn zes academische centra en kankercentra betrokken, namelijk Erasmus MC, NKI/AvL, LUMC, UMC St Radboud, VuMC en UMC Groningen. Uit eerder onderzoek van deze centra bleek al dat de MRI goed scoorde bij het opsporen van borstkanker. In dat onderzoek was echter nog niet gekeken naar sterftecijfers, kans op uitzaaiingen en de score van de MRI bij verschillende risicogroepen.

Niet alle borstkankerpatiënten hebben evenveel baat bij tamoxifen. Sommige mensen zetten tamoxifen namelijk minder goed om in de werkzame stof endoxifen. Zij hebben mogelijk een hogere dosis nodig. Of patiënten niet beter direct endoxifen kunnen slikken wordt nu ook onderzocht. Tamoxifen is niet altijd effectief bij hormoongevoelige borstkankerTamoxifen is een veelgebruikt medicijn tegen borstkanker. Het werkt alleen tegen borstkankercellen die gevoelig zijn voor hormonen en oestrogeenreceptoren bevatten. Tamoxifen gaat op deze receptoren zitten en voorkomt zo dat oestrogeen eraan bindt en de groei van de borstkankercellen stimuleert. Tamoxifen wordt in het lichaam omgezet in stoffen die nog sterker werken; de voornaamste daarvan is endoxifen. Patiënten met hormoongevoelige borstkanker reageren niet allemaal even sterk op tamoxifen. Bij ongeveer de helft van de patiënten met uitgezaaide borstkanker is tamoxifen om onduidelijke redenen niet effectief. "Dit zou kunnen komen omdat tamoxifen onvoldoende wordt omgezet in endoxifen", aldus internist-oncoloog Vincent Dezentjé. Dezentjé onderzocht in zijn promotieonderzoek aan het LUMC of de mate van activatie van tamoxifen in het lichaam door omzetting naar endoxifen voorspellend is voor een goed effect van tamoxifen. Mutaties in bekende genen van enzymen die verantwoordelijk zijn voor de omzetting van tamoxifen in endoxifen bleken onvoldoende de effectiviteit van het medicijn te kunnen voorspellen, concludeert Dezentjé. "Op dit moment onderzoeken we of de hoeveelheid endoxifen in het bloed voorspellend is voor de effectiviteit.” Als blijkt dat patiënten met een te laag endoxifengehalte minder effect hebben van tamoxifen, dan zou bij die patiënten de dosis tamoxifen mogelijk opgehoogd moeten worden. "Maar aan een hogere dosis tamoxifen kunnen ook nadelen zitten: in zeldzame gevallen zou dit kunnen leiden tot baarmoederkanker en trombose”, aldus Dezentjé. Een andere optie is om niet tamoxifen, maar rechtstreeks endoxifen aan patiënten te geven. In Amerika wordt nu onderzoek gedaan naar de effectiviteit en veiligheid van endoxifen in tabletvorm. Er zijn ook aanwijzingen dat mutaties in het gen dat codeert voor de oestrogeenreceptor voorspellend zijn voor de werkzaamheid en bijwerkingen van tamoxifen. Daarnaast toonde Dezentjé aan dat het van groot belang is dat patiënten niet vergeten om dagelijks hun tablet tamoxifen in te nemen – dat gebeurt in de praktijk vaak – omdat ook dat leidt tot een betere werkzaamheid. Door behandeling van borstkanker met tamoxifen in een vroeg stadium wordt het aantal sterftegevallen momenteel met ongeveer een derde verminderd. Dezentjé: “Met behulp van onze onderzoeksresultaten zal in de toekomst tamoxifen mogelijk nog gerichter en in de juiste dosis aan patiënten gegeven kunnen worden.”

De behandeling van borstkanker moet beter afgestemd worden op individuele patiënten. Dat stelt hoogleraar Translationele Oncologie prof. dr. Sabine Linn van het Antoni van Leeuwenhoek en het UMC Utrecht in haar oratie van donderdag 26 september. Een nieuwe Europese privacywet dreigt een van haar plannen voor betere borstkankerbehandeling toegespitst op de individuele patiënt onmogelijk te maken. “Ik probeer voor specifieke borstkanker bij iedere unieke persoon een list te verzinnen, met behulp van kennis uit het laboratorium, waardoor de patiënt geneest en de schade door de behandeling zo beperkt mogelijk blijft.” Dat zegt prof. dr. Sabine Linn. Zij heeft onder meer meegeholpen met het ontwikkelen van de MammaPrint-methode. Dat is een genetische test die bij borstkankerpatiënten kan voorspellen of chemotherapie na operatie nodig is. Maar bij vrouwen jonger dan veertig jaar kan deze test niet gebruikt worden. Linn heeft daarom anderhalf jaar geleden het Netherlands Breast Cancer Project opgezet, samen met de Nederlandse Kankerregistratie, het Antoni van Leeuwenhoek, het UMC Utrecht en vrijwel alle pathologielaboratoria. In dat project hebben de onderzoekers gegevens van ruim 1500 jonge borstkankerpatiënten verzameld. Het gaat om weefselmateriaal, een genetisch profiel en de gezondheid van deze patiënten tien jaar na hun behandeling. Deze gegevens gaat Linn samen met collega’s de komende jaren combineren tot een nieuwe genetische test. “We hopen in 2016 een test te maken die een deel van jonge vrouwen met borstkanker een overbodige nabehandeling, met alle bijwerkingen van dien, kan besparen.” Linn wil ook de gegevens van de Nederlandse kankerregistratie gebruiken om de behandeling van borstkanker te verbeteren. Met de geanonimiseerde gegevens van 10.000 patiënten, het type borsttumor en de behandeling kunnen toekomstige patiënten veel slimmer behandeld worden. Linn: “Door terug te kijken kunnen we erachter komen welke behandeling werkte bij welk type tumor. Daardoor kunnen we straks in één keer met de goede behandeling starten. Het kan zijn dat een patiënt geneest als zij vijf jaar lang het juiste middel krijgt. Nu zou ze misschien niet genezen omdat ze 2,5 jaar het ene en 2,5 jaar het andere middel krijgt. Dokters weten niet altijd wat het beste is en proberen daarom verschillende medicijnen.” Een nieuw Europees wetsvoorstel ter bescherming van persoonsgegevens, de Data Protection Regulation, dreigt dit project onmogelijk te maken. Volgens het wetsvoorstel mogen patiëntgegevens, zelfs geanonimiseerd, niet gebruikt worden als de patiënt daarvoor geen toestemming heeft gegeven. Dat maakt het heel moeilijk om waardevolle informatie uit patiëntenregistraties te gebruiken om de zorg te verbeteren. Nederlandse wetenschappers zijn hier erg van geschrokken, de NFU, de KNAW, NWO en de VSNU hebben eerder dit jaar via Neth-ER, hun belangenbehartigingsorgaan in Brussel, hun zorgen al geuit. “Privacy is ontzettend belangrijk”, vindt Linn. “Maar de gebruikte gegevens zijn niet te herleiden tot individuele patiënten. Ik denk dat dan het collectieve belang van aanstaande borstkankerpatiënten zwaarder weegt dan het ongevraagde gebruik van patiëntgegevens.” Prof. dr. Sabine Linn is als hoogleraar verbonden aan het UMC Utrecht en aan het Antoni van Leeuwenhoek. Deze twee ziekenhuizen werken samen om een nieuw kankercentrum op te richten: het AvL-Utrecht.

De risico’s van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker worden ernstig overschat. Vooral het risico dat er op een foto kanker wordt ontdekt die anders nooit tot klachten zou hebben geleid, is veel kleiner dan door critici wordt aangenomen. Dat stellen onderzoekers van het Erasmus MC in een publicatie in Epidemiologic Reviews. De onderzoekers hebben berekend dat slechts 3 procent van de bij het onderzoek gevonden tumoren nooit problemen zou hebben gegeven. Veel onderzoekers beweren dat maar liefst eenderde deel van de borstkankers die door het bevolkingsonderzoek worden ontdekt zonder mammografie nooit tot klachten zouden hebben geleid. Door deze overdiagnose zouden veel vrouwen onnodig voor borstkanker behandeld worden. Onderzoekers van het Erasmus MC, die alle recentelijk verschenen studies naar overdiagnose kritisch onder de loep hebben genomen, tonen aan dat de risico’s veel kleiner zijn dan eerder werd aangenomen. Volgens de onderzoekers komt dit doordat er vaak fundamentele fouten gemaakt worden in de manier waarop overdiagnose wordt berekend. Veel studies richten zich vooral op de kankers die ontdekt worden bij vrouwen in de leeftijdsgroep die voor screening in aanmerking komt (50-74 jaar). Doordat het bevolkingsonderzoek de diagnose borstkanker met enkele jaren vervroegd, is het aantal kankers in deze leeftijdsgroep sterk toegenomen ten opzichte van de periode waarbij nog niet gescreend werd. Dit is niet verontrustend, volgens de onderzoekers, omdat bij vrouwen die ouder zijn dan 75 juist een sterke daling in het aantal borstkankers waargenomen wordt. De stijging bij jongere vrouwen en de daling bij oudere vrouwen heffen elkaar zo precies op. Helaas wordt in veel studies onvoldoende rekening gehouden met deze daling in het aantal kankers, waardoor overdiagnose schattingen vaak veel te hoog zijn. Volgens schatting van het Erasmus MC zouden in Nederland niet 1 op de 3, maar slechts 3 op de 100 borstkankers overgediagnosticeerd zijn. De onderzoekers benadrukken dat het bevolkingsonderzoek naar borstkanker niet zonder risico’s is, maar dat de gunstige effecten van mammografie ruimschoots opwegen tegen de nadelen. Zo halveert het bevolkingsonderzoek de kans om te overlijden en worden in Nederland jaarlijks 1000 sterfgevallen voorkomen. In de voorlichtingsfolder van het bevolkingsonderzoek worden de risico’s en effecten van mammografie uitgelegd.

Voor de Borstkanker Vereniging Nederland (BVN) blijft VUmc één van de expertisecentra voor patiëntgerichte borstkankerzorg. VUmc voldoet aan alle 22 gestelde kwaliteitsindicatoren, waarmee VUmc uitstekende mammazorg biedt. Dat blijkt uit een mededeling op de website van BVN. Vanwege de volumenorm, die dit jaar voor het eerst door de BVN op deze manier is gesteld, heeft VUmc dit jaar geen roze lintje ontvangen. De voorwaarde hiervoor is dat er meer dan 100 patiënten per jaar met primair borstkanker (waarbij voor de eerste keer een diagnose is gesteld) worden geopereerd in het betreffende ziekenhuis. Hoe kan het nu dat zo'n groot academisch centrum als VUmc deze norm niet haalt? Dat lijkt tegenstrijdig maar is het niet; in een academisch ziekenhuis worden patiënten met een overwegend ander ziekteprofiel behandeld dan in de regionale ziekenhuizen. Zo worden in VUmc vooral patiënten voor een second opinion gezien of patiënten behandeld die al eerder borstkanker hebben gehad, maar krijgen we relatief minder directe verwijzingen via de huisartsen. Deze meer gecompliceerde "academische" patiënten worden niet meegeteld in de database. De BVN heeft in het vaststellen van de zorgindicatoren dus geen rekening gehouden met complexe academische zorg. In VUmc worden zeker meer dan 100 borstkankerpatiënten per jaar behandeld. Het feit dat we dit jaar geen roze lintje ontvangen betekent dus in het geheel niet dat onze zorg minder van kwaliteit is. Voor vrouwen met de eerste diagnose borstkanker zet VUmc zich in voor behoud van cosmetiek, zorg voor herstel van kanker en goede terugkeer naar de maatschappij. Het is ons uitgangspunt om dezelfde dag een diagnose te kunnen stellen: is het goed en ben ik gezond en opgelucht, of moet er verder onderzoek volgen? Dat vervolgonderzoek met de moderne apparatuur zoals een PET-CT en (PET) MRI is dezelfde week nog beschikbaar. Een tweede mening of herstel operaties, vooral bij jonge vrouwen met een verhoogd risico als ook oudere patiënten met meerdere gezondheidsproblemen, hebben onze speciale aandacht. Veel onderzoek wordt gedaan naar nieuwe behandelmethoden, ook bij de patiënt met een gevorderde vorm van borstkanker. De BVN laat weten nauw samen te werken met VUmc en dat te blijven doen: 'Uit andere samenwerking tussen VUmc en BVN, zoals het PROMs-project ('Patient Reported Outcome Measures'), en de samenwerking met de ervaringsdeskundigen uit de regio ('Patient Advocates'), blijkt juist de goede kwaliteit van de mammazorg van VUmc', aldus BVN in een mondelinge toelichting. bron: Origineel

Het UMC Utrecht start in december een onderzoek naar een nieuwe behandeling voor borstkanker. Door met ultrageluid borsttumoren te verhitten, sterven tumorcellen af. Met dit onderzoek heeft het UMC Utrecht een wereldprimeur. Bij de nieuwe behandeling verhit ultrageluid borsttumoren tot een temperatuur van 60 tot 90 graden. Tumorcellen sterven daardoor af en worden door het lichaam opgeruimd. Via een gelijktijdige MRI-scan kunnen artsen de temperatuur in de gaten houden en de plaats van de tumor precies bepalen. Voor vrouwen zou de ultrageluidbehandeling minder ingrijpend zijn dan een operatie. Ze kunnen op dezelfde dag weer naar huis en de behandeling kan onder lokale verdoving plaatsvinden. Een operatie is niet langer nodig, maar aanvullende bestraling nog wel. In december start het UMC Utrecht als eerste ter wereld een onderzoek naar de nieuwe behandeling. In de eerste fase wordt de beeldkwaliteit van het systeem onderzocht en gaan de artsen het ultrageluid gebruiken om goedaardige gezwellen in de borst te behandelen. Ze testen zo de veiligheid en nauwkeurigheid van de techniek. Daarna behandelen artsen in een wetenschappelijk onderzoek vrouwen met borstkanker via ultrageluid, maar voeren daarna alsnog een gewone operatie uit om zo de effectiviteit van de behandeling te controleren. Als uit deze onderzoeken blijkt dat de ultrageluid-behandeling veilig is en goed werkt, kan het over enkele jaren een normale behandeling van borstkanker worden. Interventieradioloog en onderzoeksleider dr. Maurice van den Bosch verwacht dat mogelijk een kwart van de borstkankerpatiënten voor de behandeling in aanmerking komt. Het gaat om patiënten met kleine, niet uitgezaaide borsttumoren. Deze vrouwen zouden geen operatie meer hoeven ondergaan. De behandeling met ultrageluid is tot stand gekomen dankzij een nauwe samenwerking met Philips. Het bedrijf levert het UMC Utrecht in december het eerste MRI-ultrageluid-apparaat voor borstkanker ter wereld. Het apparaat komt te staan in het Centrum voor Beeldgestuurde Oncologische Interventies van het UMC Utrecht. Interventieradiologen in het UMC Utrecht gebruiken ultrageluid al voor de behandeling van vrouwen met vleesbomen in de baarmoeder. De techniek is veilig en effectief gebleken. Eén op de negen Nederlandse vrouwen krijgt borstkanker. Het is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. Per jaar krijgen meer dan 12.000 mensen te horen dat zij borstkanker hebben.

Het UMC Utrecht opent per 1 oktober als eerste ziekenhuis in Nederland een polikliniek speciaal voor mannen met borstkanker. Oncologisch chirurg dr. Arjen Witkamp: “Wij nemen mannen met borstkanker serieus.” Jaarlijks krijgen zo’n dertienduizend vrouwen borstkanker en slechts honderd mannen. Het lijkt dus dat alles – van patiënteninformatie tot behandelingen – is gericht op vrouwen. Daar maakt het UMC Utrecht Cancer Center per 1 oktober 2011 een einde aan door een poli voor mannen met (verdenking op) borstkanker te openen. Het is de eerste mannenpoli voor borstkanker in Nederland. Mannen kunnen hier terecht voor onderzoek bij artsen die gespecialiseerd zijn in borstkanker bij mannen. Ook is er voorlichtingsmateriaal, speciaal gericht op mannen. Oncologisch chirurg dr. Arjen Witkamp: ‘We willen dat mannen zich serieus genomen voelen en ik hoop dat dat ertoe bijdraagt dat zij naar ons toekomen. Al is het alleen maar om tumorweefsel door ons te laten afnemen en advies te krijgen over de behandeling die nu volgens de borstkankerrichtlijn moet worden uitgevoerd. De behandeling zelf kan in een ziekenhuis in de buurt plaatsvinden.’

Erasmus MC eerste ziekenhuis in Europa met inwendige bestraling borstkankerpatiënten Het Erasmus MC is als eerste in Europa gestart met het inwendig bestralen van borstkankerpatiënten. Patiënten van boven de vijftig met een laag-risico tumor krijgen hierbij radioactieve ‘zaadjes’ in de borst. Die zorgen van binnenuit voor bestraling. Deze patiënten hoeven nu niet meer wekenlang op en neer naar het ziekenhuis voor bestraling maar zijn in een keer klaar. Prof.dr. Jean-Philippe Pignol van de afdeling Radiotherapie van het Erasmus MC Kanker Instituut introduceerde deze manier van bestralen jaren geleden al in Canada. Pignol: “Bij vrouwen die de diagnose borstkanker hebben gekregen, staat de wereld op z’n kop. Als ze dan, nadat de tumor operatief is weggehaald, ook nog eens vier weken lang iedere dag op en neer moet reizen voor bestraling, wordt hun leven totaal ontwricht. Met deze voor borstkankerpatiënten nieuwe behandeling, kan de patiënt de bestraling thuis ondergaan en doorgaan met haar leven.” Bij de behandeling, ‘Permanent Breast Seed Implants’ (PBSI), worden zaadjes (kleine titanium capsules) in de borst geplaatst met een holle naald. Voorafgaand hieraan worden met behulp van echobeelden en een CT scan nauwkeurig de locaties vastgelegd waar de bestraling precies moet plaatsvinden. De behandeling duurt ongeveer een uur. Daarna kan de patiënt direct weer naar huis. “Na een borstsparende operatie volgt altijd een periode van bestraling om eventuele achtergebleven tumorcellen alsnog te vernietigen,“ vertelt arts-onderzoeker Gerson Struik. “Door inwendig te bestralen, kan nauwkeuriger bestraald worden én het is veel prettiger voor patiënten doordat het in gang zetten van de inwendige bestraling in één ziekenhuisbezoek geregeld is.” De nauwkeurige bestraling vermindert de kans op terugkeer van de kanker. Follow-up onderzoek in Canada heeft aangetoond dat de kans dat de kanker binnen vijf jaar in dezelfde borst terugkeert rond de 1% ligt. Daarnaast brengt de straling bij deze techniek geen schade toe aan hart- of longweefsel en is er minder huidschade dan bij externe bestraling. Onderzoek heeft ook uitgewezen dat de behandeling veilig is voor de partner van de behandelde patiënt. Deze wordt slechts aan een lage dosis blootgesteld die binnen de wettelijke normen blijft. De behandeling is bij uitstek geschikt voor vrouwen van boven de vijftig met een laag-risico tumor waarvan de lymfeklieren kankervrij zijn”, vertelt Gerda Verduijn, die als radiotherapeut-oncoloog de behandeling uitvoert. “Statistieken wijzen uit dat jongere borstkankerpatiënten vaak een agressievere vorm van borstkanker hebben en daarvoor is bestraling van de gehele borst nodig. In samenwerking met het Franciscus Gasthuis & Vlietland wordt de behandeling uitgevoerd in het kader van een onderzoek van arts-onderzoeker Gerson Struik. Hij wil de behandeling verder verbeteren door de huidschade die wordt veroorzaakt door de bestraling te verminderen. Door een vloeistof in te spuiten tussen het te bestralen gebied en de huid, hoopt Struik de huidschade te beperken.

Bron: EUR

Een afname van het totale lichaamsvet heeft meer invloed op een vermindering van lichaamseigen geslachtshormonen die met borstkanker samenhangen, dan een afname van buikvet alleen. Dit onderstreept het belang van een gezond gewicht en lichamelijke activiteiten voor vrouwen met overgewicht. Dat blijkt uit onderzoek van dr. Evelyn Monninkhof, epidemioloog bij het Julius Centrum van het UMC Utrecht, onder vrouwen na de overgang. In 2016 kregen in ons land meer dan 13.500 vrouwen ouder dan 50 jaar borstkanker. “Uit het onderzoek is gebleken dat voor het verlagen van het risico op borstkanker, via lichaamseigen hormonen, niet een daling van buikvet het belangrijkste is, maar vooral het totale lichaamsvet. Bijvoorbeeld dus ook het heupvet”, verklaart Monninkhof. Endocrine-Related Cancer brengt vandaag de resultaten van haar onderzoek ‘Association between changes in fat distribution and biomarkers for breast cancer’. Het onderzoek werd gesponsord door KWF kankerbestrijding en Pink Ribbon. In Monninkhof’s onderzoek zijn 195 postmenopauzale vrouwen met overgewicht in 16 weken tijd gemiddeld 5-6 kg afgevallen en zijn 48 vrouwen gelijk gebleven in gewicht. De geslachtshormoon- en leptinespiegels en het aantal ontstekings-gerelateerde stofffen in het bloed zijn vergeleken met de niveaus voorafgaand aan het gewichtsverlies. De veranderingen in het totale lichaamsvet en het buikvet zijn gemeten via DEXA (meten lichaamssamenstelling) en MRI-scans. Na 16 weken kon er een verband worden aangetoond tussen een afname van het totale lichaamsvet en gunstige veranderingen in een aantal biologische markers voor borstkanker, waaronder geslachtshormonen en leptine, terwijl een afname van het buikvet meer in verband werd gebracht met een afname van ontstekingsmarkers. Hoewel in voorgaande onderzoeken sprake was van tegenstrijdige verbanden tussen het risico van borstkanker en buikvet, is in dit onderzoek gebruik gemaakt van een nauwkeurigere methode om op basis van scans de verdeling van vet te bepalen, in plaats van alleen de tailleomtrek en body mass index te meten. Zoals Monninkhof uitlegt: "In de betreffende periode hebben we twee keer zowel de vetdepots als de biomarkers gemeten; daarbij hebben we nauwkeurigere DEXA-metingen gedaan voor het totale lichaamsvet, evenals MRI-scans voor het buikvet." Monninkhof gaat verder: "Onze volgende stap is onderzoeken hoe vrouwen buikvet en hun totale lichaamsvet het beste kunnen aanpakken. Welke programma's op het gebied van voeding en lichaamsbeweging zullen het beste voor hen werken? Zo kunnen ze het risico op borstkanker verlagen.”

Bron: UMC

Risicoreducerende salpingo-oophorectomie (RRSO) is een operatieve eileider- en eierstokverwijdering. RRSO op premenopauzale leeftijd wordt geadviseerd aan vrouwen met een verhoogd eierstokkankerrisico ten gevolge van BRCA1- of BRCA2-kiembaanmutaties. Psychoseksuele en fysieke gezondheidseffecten geassocieerd met de natuurlijke menopauze treden waarschijnlijk eerder en heviger op na chirurgische menopauze door premenopauzale RRSO dan na natuurlijke menopauze. Van deze RRSO-geïnduceerde gezondheidseffecten, worden in dit proefschrift het borstkankerrisico en de botgezondheid onderzocht. Eerdere studies rapporteerden een halvering van het borstkankerrisico na RRSO in BRCA1/2- mutatiedraagsters. In onze studie naar de effectiviteit van borstkankerscreening bij BRCA1/2- mutatiedraagsters na premenopauzale RRSO, werd een halvering van het borstkankerrisico niet bevestigd. Sindsdien hebben ook andere studies het bewijs over een RRSO-geïnduceerde borstkankerrisicoreductie in twijfel getrokken en wordt aangenomen dat eerder gerapporteerde risicoreducties het gevolg waren van bias. Meer onderzoek is nodig en tot zolang blijft intensieve borstkankerscreening na RRSO aangewezen. Na de natuurlijke menopauze daalt de botdichtheid en stijgt het fractuurrisico. In een systematische review en meta-analyse over chirurgische menopauze in een algemene populatie, was botdichtheid in vrouwen met een chirurgische menopauze lager dan in premenopauzale leeftijdsgenoten, maar vergelijkbaar met leeftijdsgenoten met een natuurlijke menopauze. In onze studie in vrouwen met een verhoogd eierstokkankerrisico bleek dat botdichtheid en fractuurrisico vijf jaar na premenopauzale RRSO vergelijkbaar waren met de algemene populatie. Wel bleken de botombouwparameters verhoogd. Omdat dit kan wijzen op een verhoogd fractuurrisico op de langere termijn, is een longitudinale studie van dit cohort aangewezen. Dit proefschrift draagt bij aan de zorg voor vrouwen tijdens de counseling en na RRSO.

Bron: RUG

In het UMC Utrecht is in samenwerking met Philips onderzoek naar een nieuwe behandeling voor borstkanker van start gegaan. Door met ultrageluid borsttumoren te verhitten, sterven tumorcellen af. Op deze manier kunnen patiënten behandeld worden zonder operatie. Vrijdag is de eerste patiënte met deze techniek behandeld. Bij de nieuwe behandeling verhit ultrageluid borsttumoren tot een temperatuur van 60 tot 90 graden. Tumorcellen sterven daardoor af en worden vervolgens door het lichaam opgeruimd. Via een gelijktijdige MRI-scan kunnen artsen de temperatuur in de gaten houden en de plaats van de tumor precies bepalen. Voor vrouwen is de ultrageluidbehandeling naar verwachting minder ingrijpend dan een operatie. Ze kunnen op dezelfde dag weer naar huis en de behandeling kan onder lokale verdoving of sedatie plaatsvinden. Dit in tegenstelling tot de chirurgische ingreep, waarbij de patiënt onder algehele narcose moet. In de eerste fase van het onderzoek zal de beeldkwaliteit van het systeem, de veiligheid en de nauwkeurigheid van de techniek onderzocht worden. Vanaf nu worden in een wetenschappelijk onderzoek vrouwen met borstkanker via ultrageluid behandeld. Daarna wordt alsnog een gewone operatie uitgevoerd, om zo de nauwkeurigheid van de behandeling te controleren. Als uit deze onderzoeken blijkt dat de ultrageluid-behandeling veilig is en goed werkt, kan het over enkele jaren een normale behandeling van borstkanker worden. Interventieradioloog en onderzoeksleider prof. dr. Maurice van den Bosch verwacht dat mogelijk een kwart van de borstkankerpatiënten voor de behandeling in aanmerking komt. “Het gaat om patiënten met kleine, niet uitgezaaide borsttumoren. Bijzonder is dat de huid volledig intact blijft omdat alles van buitenaf kan: opereren zonder snijden.” De behandeling met ultrageluid is tot stand gekomen dankzij een nauwe samenwerking met Philips. Het bedrijf heeft een wereldwijd uniek systeem ontwikkeld dat is toegespitst op de anatomie van de vrouwenborst. Door de klinische kennis van het UMC Utrecht te combineren met de technologische know-how van Philips, kon deze behandeling worden ontwikkeld. De patiënten zijn afkomstig uit het Diakonessenziekenhuis, met wie het UMC Utrecht nauw samenwerkt. Het MR HIFUmaakt deel uit van een grotere onderzoekssubsidie van elf miljoen euro. Het Center for Translational Molecular Medicine (CTMM) is de belangrijkste financier van het onderzoek. Ook ZonMw betaalt mee. Eén op de negen Nederlandse vrouwen krijgt borstkanker. Het is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. Per jaar krijgen meer dan 12.000 mensen te horen dat zij borstkanker hebben.

Promovendus Marc Warmoes haalde BRCA1-deficiënte tumorcellen uit muizen en analyseerde die met behulp van een geavanceerd massaspectrometrie-apparaat. Dit leverde een profiel op van de eiwitten die samenhangen met het BRCA1-defect. Dit moet op termijn leiden tot een non-invasieve test voor de vroege detectie van deze vorm van borstkanker bij mensen. Van alle vrouwen die borstkanker krijgen, is bij 10 tot 15 % sprake van een erfelijke variant. Van deze groep lopen de (vrouwelijke) familieleden een verhoogde kans om al op jonge leeftijd de ziekte te krijgen. Lange tijd was niet bekend welk gen erfelijke borstkanker veroorzaakt, maar inmiddels zijn een paar genetische afwijkingen ontdekt, waarvan het BRCA1-gen de bekendste is. Dit gen is normaal gesproken verantwoordelijk voor het repareren van een bepaalde vorm van DNA-schade die ook bij gezonde personen continu ontstaat. Borstkankercellen met een BRCA1-defect zijn dus minder goed in staat om schade aan het genetische materiaal - DNA - te herstellen. Overigens komt ook bij niet-erfelijke borstkanker inactivatie van het BRCA1-gen voor. Voor patiënten met BRCA1-deficiënte borsttumoren zijn sinds kort enkele veelbelovende behandelingen beschikbaar. Dit biedt dus een kans om een bijbehorende diagnostische test te ontwikkelen die dit type tumorcellen kan identificeren. 'Maar daarvoor is het wel van belang dat we een eenvoudige eiwittest ontwikkelen waarmee we kunnen vaststellen van welk type borstkanker er sprake is', zegt Marc Warmoes, promovendus binnen VUmc Cancer Center Amsterdam. 'Dit is met name belangrijk voor het kiezen van de beste therapie.' Tijdens zijn promotieonderzoek bij het VUmc OncoProteomics Laboratorium van de afdeling Medische Oncologie in samenwerking met het Nederlands Kanker Instituut, haalde Warmoes BRCA1-deficiënte tumorcellen uit genetisch gemodificeerde muizen en analyseerde die met behulp van een geavanceerd massaspectrometrie-apparaat. 'In feite knippen we eerst de in de tumor voorkomende eiwitten in stukjes, waarna ze het apparaat in gaan. Dat meet heel nauwkeurig de massa's van de eiwitstukjes, waarmee we met uitgekiende algoritmes de samenstelling en hoeveelheid van de eiwitten kunnen bepalen. Zo hebben we een profiel van verschillende eiwitten geïdentificeerd, waarmee we in staat zijn om tumoren met een BRCA1-defect te herkennen bij mensen. Omdat we ook een non-invasieve test willen ontwikkelen voor vroege detectie in dragers van een BRCA1-mutatie, gaan we momenteel ook na of we deze eiwitten in bloed kunnen meten. Verder onderzoeken we ook of de eiwitten in staat zijn tumoren te herkennen waarbij andere genen betrokken zijn met een functie die gelijkaardig is aan die van het BRCA1-gen. Op termijn moet het mogelijk zijn om met een simpele eiwittest tumoren te identificeren die gevoelig zijn voor middelen die dubbelstrengs DNA-schade veroorzaken, zodat 'therapie op maat' een realiteit wordt voor de patiënt.'

Het doel van dit proefschrift is het uitvoeren van een doelmatigheidsonderzoek naar de verschillende beeldvormingstechnieken die worden toegepast bij het screenen op borstkanker, bij het stellen van de diagnose bij recidief van de ziekte en bij de behandeling van patiënten met uitzaaiingen. Belangrijkste resultaten: 1. De resultaten van de economische modellen voor screening van borstkanker een hoog risico op bias hebben. Ze overschatten de sterftevermindering door borstkankerscreening: 11-24% vergeleken met geobserveerde data 10%, 95% betrouwbaarheidsinterval:2-21%. De door de modellen verwachte sterftevermindering in Nederland was zelfs nog hoger, 26-30%. 2. Onze analyse toont aan dat regelmatige borstkankerscreening op jongere leeftijd (46 of 48) kan resulteren in een toename van de levensverwachting en een vermindering van aan borstkanker gerelateerd overlijden. Bovendien is screenen op jongere leeftijd kosteneffectief uit het oogpunt van kosten per gewonnen levensjaar. 3. De toepassing van niet-hormonaal gerichte therapieën verlengde de mediane progressievrije overleving van receptorpositieve patiënten met 3,3 maanden en de mediane algehele overleving met 3,5 maanden. 4. De toepassing van PET/CT met FES en 89Zr-trastuzumab in eerstelijnsbehandelingsselectie bij patiënten met uitzaaiingen van borstkanker heeft de mogelijkheid om een kosteneffectieve interventie te zijn. 5. De diagnostische FES-PET/CT-strategie verminderde het aantal fout-negatieve diagnoses en het aantal te nemen biopten. Zowel FES- als FDG- PET/CT verminderden het aantal fout-positieve resultaten van beeldvorming. De totale kosten van PET/CT (met FES- en FDG-tracers) waren hoger dan bij de conventionele werkwijze, hoewel de totale hoeveelheid beeldvorming in beide PET/CT-strategieën lager was in vergelijking met de standaardwerkwijze.

 Bron: RUG

Bij ongeveer 12% van alle vrouwen wordt borstkanker vastgesteld. 75% van alle borstkankertumoren is gevoelig voor het vrouwelijk geslachtshormoon oestradiol. Om te weten of hormoontherapie zinvol is, kan in aanvulling op een biopt (een stukje weefsel uit de tumor) ook een FES-PET scan worden gemaakt, zo concludeert Michel van Kruchten. De scan kan onder andere helpen bij het selecteren van patiënten voor hormonale therapie, en bij het monitoren van de effecten van deze behandeling. Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker onder vrouwen. Om de juiste behandeling voor iedere vrouw te bepalen, maken artsen onderscheid op basis van verschillende tumorkarakteristieken. Zo is 75% van alle borstkankertumoren gevoelig voor het vrouwelijk geslachtshormoon oestradiol. Oestradiol bindt aan de oestrogeenreceptoren in de tumorcel waardoor de tumor groeit. Deze tumoren worden daarom oestrogeenreceptor-positief genoemd. Celdeling door oestradiol kan worden gestopt met hormonale therapieën, maar dit is alleen zinvol als de tumor oestrogeenreceptor-positief is. Tot voor kort werd dit door de patholoog onderzocht door een kleuring op het biopt. Inmiddels is bekend dat tumoreigenschappen in de loop der tijd kunnen veranderen, en dat een stukje tumor niet altijd een accuraat beeld geeft. Van Kruchten onderzocht een nieuwe methode waarmee de expressie van de oestrogeenreceptor kan worden vastgesteld, een moleculaire beeldvormingstechniek (FES-PET scan) waarbij niet in het lichaam gesneden hoeft te worden. Deze techniek blijkt een uitkomst te kunnen zijn om bij patiënten met uitgezaaide borstkanker de hormoongevoeligheid te bepalen, en op basis hiervan te besluiten of een hormonale behandeling zinvol is. Ook kunnen met behulp van deze techniek de effecten van hormonale therapie gedurende de behandeling goed gevolgd worden. Michel van Kruchten (1984) studeerde Geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen. Hij verrichtte zijn promotieonderzoek binnen het Cancer Research Center Groningen van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Het onderzoek werd bekostigd door KWF kankerbestrijding. Van Kruchten is internist in opleiding in het Martiniziekenhuis Groningen.

Op basis van de hoeveelheid van het eiwit IGF-1 in het bloed kunnen geen voorspellingen worden gedaan over het ziektebeloop bij borstkankerpatiënten. Dat concludeert Hermien Hartog in haar promotieonderzoek. Zij onderzocht de rol van deze Insulin-like Growth Factor 1 (IGF-1, een eiwit dat een belangrijke rol speelt in celdeling, groei en stofwisseling) en zijn receptor (IGF-1R) in de ontwikkeling en groei van borstkankercellen. Wetenschappers weten al geruime tijd dat er een verband bestaat tussen de aanwezigheid van IGF-1 en de ontwikkeling van kwaadaardige tumoren. Een overschot aan IGF-1 leidt tot een abnormaal hoge celdeling en het makkelijker ontstaan van tumoren. Hartog wilde weten welke rol het eiwit en de receptor spelen in het ziektebeloop van borstkanker. Ook onderzocht ze de werking van medicijnen tegen de IGF-1 receptor op borstkankercellen. Ze verrichte haar onderzoek onder twee grote groepen (van respectievelijk 429 en 584) borstkankerpatiënten en drie verschillende soorten kankercellijnen. De promovenda concludeert dat er op basis van de hoeveelheid IGF-1 eiwit in het bloed geen voorspellingen kunnen worden gedaan over het ziektebeloop. Een uitzondering vormen vrouwen die behandeld zijn met hormonale therapie. Bij hen bleken hoge niveaus IGF-1 mogelijk een voorspeller van slechtere vooruitzichten. Maar de resultaten van IGF-1R remmers bleken teleurstellend. Onderzoek door anderen heeft inmiddels uitgewezen dat IGF-1R remmers vaak niet tot de verwachte resultaten leiden. Voor vervolgonderzoek naar deze medicijnen is het van belang om beter te begrijpen welke specifieke patiëntengroep hier baat bij zou kunnen hebben. Hermien Hartog (1979) studeerde Geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen. Zij verrichtte haar promotieonderzoek bij de afdeling Medische Oncologie en het Medisch Oncologisch Laboratorium van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Het onderzoek werd gefinancierd door het UMCG. Hartog werkt als arts-assistent in opleiding tot chirurg in het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam.

‘Meer voordelen dan nadelen door lopende bevolkingsonderzoeken borstkanker wereldwijd’. Er is meer dan voldoende bewijs dat de huidige lopende bevolkingsonderzoeken naar borstkanker tot meer voordelen dan nadelen leiden. Deelnemende vrouwen hebben een 40% lagere kans om aan borstkanker te overlijden, en het is van nut voor vrouwen van 50 tot 74 jaar. Er is enig, maar minder bewijs voor vrouwen van 45 tot 49 jaar. Deze resultaten worden vandaag gepubliceerd in het toonaangevende wetenschappelijke tijdschrift New England Journal of Medicine en zijn gepresenteerd in De Doelen in Rotterdam op de International Cancer Screening Network Meeting. Een groep van 29 experts uit 16 landen komt na onderzoek van alle gepubliceerde onderzoeken tot deze positieve conclusies. Prof.dr. Harry de Koning, arts-epidemioloog en hoogleraar Maatschappelijke Gezondheidszorg en Screening Evaluatie aan het Erasmus MC, leidde een deel van het onderzoek, dat als geheel onder leiding stond van het International Agency for Research on Cancer (IARC) in Lyon. De Koning: ”In de jaren zeventig en tachtig hadden grote gerandomiseerde studies in Europa laten zien dat eerdere behandeling na vroege ontdekking effectief kan zijn. Maar met de nieuwe moderne screeningstechnieken en de discussie of verbeteringen in behandelingen niet net zo effectief zijn, kwam ook de vraag wat de huidige onderzoeksprogramma’s eigenlijk bereikten. Nieuw is dat de experts zo’n veertig grootschalige studies uit de recente jaren hebben beoordeeld. We tonen aan dat, ondanks die verbeteringen in behandelingen, vroegere ontdekking extra gezondheidswinst oplevert. Zelfs meer dan in de oude screeningsstudies met oudere screeningsmethoden.” Eerder gerandomiseerd onderzoek had geen duidelijk effect voor jongere vrouwen laten zien, maar in verschillende landen zijn toch jongere vrouwen gescreend. De experts waren gelijk verdeeld over het feit of dit nu ook voor vrouwen van 45 tot 49 jaar effectief leek te zijn of niet. Ook de nadelen werden zorgvuldig bekeken. Er is voldoende bewijs dat sommige vroeg ontdekte borstkankers zonder het programma nooit aan het licht zouden zijn gekomen, en een fout-positieve uitslag (geen borstkanker na verwijzing) tot kortdurende ongerustheid leidt. Voor Nederland is met name de erkenning van screening voor vrouwen in de leeftijd van 70 tot 74 van belang, want slechts weinig landen nodigen deze groep vrouwen uit. De Koning: “Op basis van het onderzoek en de mogelijke effectiviteit voor jongere vrouwen, is de discussie om in Nederland ook die groep uit te nodigen voor het bevolkingsonderzoek weer opportuun.”

Onderzoekers van het UMC Utrecht hebben de zwakke plek van een specifieke vorm van borstkanker ontdekt. Het gaat om een tumor die kan veranderen in een agressieve vorm die niet gevoelig is voor chemotherapie. Onderzoekers Patrick Derksen en Ron Schackmann ontdekten welke eiwitten in kankercellen verantwoordelijk zijn voor die omslag. Het onderzoek draait om een specifieke vorm van borstkanker: het invasief lobulair carcinoom. Deze tumor is relatief goed te behandelen, maar kan veranderen in een agressieve vorm die uitzaait en niet gevoelig is voor chemotherapie. Uit het onderzoek van Derksen en collega’s van het UMC Utrecht blijkt dat deze kankercellen een mechanisme activeren waardoor ze kunnen overleven tijdens het uitzaaien. De onderzoekers testen momenteel in muizen mogelijke medicijnen die het mechanisme weer uit kunnen zetten. De hoop is dat met deze middelen in de toekomst deze vorm van borstkanker kan worden behandeld. “Het zou erg mooi zijn als we over een jaar of twee muizen kunnen genezen van deze vorm van borstkanker”, zegt Derksen. “Als dat lukt, is de volgende stap onderzoek met mensen.” Zelfs als alle proeven succesvol verlopen, zal het nog jaren duren voor een medicijn beschikbaar is. Derksen voerde het onderzoek uit in menselijke cellen en in muizen met deze tumoren. De resultaten worden gepubliceerd in het tijdschrift The Journal of Clinical Investigation van augustus. Het onderzoek brengt behandeling op maat van deze vorm van borstkanker een stap dichterbij. Derksen: “Dit onderzoek geeft aan wat kankeronderzoek van het UMC Utrecht oplevert: behandeling op maat van kanker. We gaan toe naar medicijnen die alleen kankercellen aanpakken. Dat is enorme winst ten opzichte van bijvoorbeeld gewone chemotherapie, die giftig is voor alle cellen.”

Immuun-cellen blijken een obstakel bij het ontrafelen van de erfelijke defecten bij familiaire borstkanker. Deze immuun-cellen hebben namelijk het DNA kopie profiel van een normale cel en verstoren het bepalen van het DNA kopie profiel van de tumor cellen. Dit ontdekte onderzoeker Maarten Massink. Hij promoveert op 30 april bij VUmc. Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen wereldwijd, en een belangrijke oorzaak van een aan kanker gerelateerde dood. In Nederland wordt er jaarlijks bij meer dan 14.000 vrouwen borstkanker vastgesteld. Borstkanker ontstaat door een wisselwerking van omgevings- en erfelijke factoren. Ongeveer 5 tot 10% van de borsttumoren hebben een erfelijke oorzaak. Bij ongeveer de helft van alle familiaire borstkanker gevallen is het erfelijke defect onbekend. Massink levert met zijn onderzoek een bijdrage aan het ontrafelen van de onbekende erfelijke component. Door gebruik van moleculaire technieken is getracht achter deze onbekende componenten te komen door de eigenschappen (DNA kopie profielen) van de tumoren te onderzoeken. Als dat voor een bekende, homogeen geachte, groep tumoren (BRCA1-tumoren) zou kunnen, zouden misschien ook nieuwe, nog onbekende, groepen geïdentificeerd kunnen worden. Vervolgens zou dan gezocht kunnen worden naar de onderliggende defecte genen. De groep BRCA1-tumoren bleek echter zeer verschillende DNA kopie profielen te hebben. Na moleculair onderzoek bleek dit veroorzaakt te worden door het in hoge aantallen voorkomen van tumor infiltrerende immuun-cellen in ongeveer de helft van alle BRCA1-tumoren. Deze immuun-cellen hebben het DNA kopie profiel van een normale cel en veroorzaken problemen bij het onderzoeken van het echte tumor DNA kopie profiel door het tumor DNA te verdunnen met normaal DNA. Dat deze immuun-cellen aanwezig zijn en een verstorend effect hebben was al wel bekend maar blijkt in dergelijke studies erg onderschat te worden. In ons onderzoek hebben we dit onomstotelijk aangetoond door tumor en immuun-cellen van dezelfde tumor van elkaar te scheiden en onafhankelijke DNA kopie profielen hiervan te maken en te vergelijken. Door de selectie van 'schone' tumoren is een aantal tot dusver onbekende aan BRCA1-tumoren gerelateerde DNA veranderingen ontdekt. Toekomstige studies doen er goed aan om deze kennis te gebruiken om zo tot mogelijk betere tumor DNA kopie profielen te komen.

De overdracht van de lange termijn nacontrole (>5 jaar) van vrouwen met borstkanker naar de huisartspraktijk is nog niet succesvol. Desondanks is een deel van de huisartsen bereid om de nacontrole eerder over te nemen van de specialist. Belangrijke hulpmiddelen hierbij zouden kunnen zijn: een brief van de specialist met uitleg over de nacontrole, nascholing van huisartsen en een nieuwe NHG-Standaard. Dat concludeert Carriene Roorda-Lukkien, die het zorggebruik van vrouwen met borstkanker en de overdracht van de nacontrole naar de huisartspraktijk vanuit het gezichtspunt van huisartsen en patiënten onderzocht. Roorda-Lukkien maakte voor haar promotieonderzoek gebruik van onderzoeksgegevens van het Registratie Netwerk Groningen (RNG), van een survey onder 502 huisartsen in Noord-Nederland en interviews met patiënten van het RNG. Ze stelde vast dat vrouwen met borstkanker tijdens de fase van behandeling en nacontrole vaker een beroep doen op hun huisarts dan vrouwen zonder borstkanker. Voor deze patiëntengroep is nacontrole belangrijk, maar tot nu toe is het onduidelijk welke zorgverleners (specialisten, huisartsen, verpleegkundigen of een combinatie hiervan) de regie zouden moeten voeren over deze nacontrole. De meerderheid van de geïnterviewde vrouwen gaf de voorkeur aan nacontrole door de specialist. Desondanks zou meer dan de helft nacontrole in de huisartspraktijk accepteren, mits hun huisarts goed overlegt met de specialist én voldoende kennis heeft. Huisartsen die meededen aan de survey rapporteerden diverse problemen bij de uitvoering van de lange termijn nacontrole. Desondanks blijkt 40% van hen bereid deze nacontrole eerder over te nemen. Als drie belangrijkste knelpunten voor eerdere overname werden genoemd: de voorkeur van patiënten, beperkte kennis en vaardigheden bij huisartsen en werkdruk. De resultaten van dit onderzoek laten kortom zien dat de uitvoering van de nacontrole van patiënten met borstkanker in de huisartsenpraktijk verbeterd kan worden. Carriene Roorda-Lukkien (1978) studeerde Huishoud- en Consumentenwetenschappen en Voeding en Gezondheid aan de Universiteit van Wageningen. Zij verrichtte haar promotieonderzoek binnen onderzoeksinstituut SHARE van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Het onderzoek werd deels gefinancierd door de stichting Stoffels-Hornstra. Roorda-Lukkien werkt als onderzoeker bij de afdeling Huisartsgeneeskunde van het UMCG.

Nanny Bluekens: ‘Digital Mammography in Breast Cancer Screening. Evaluation and Innovation’. Het gebruik van digitale mammografie in het borstkanker screeningsprogramma heeft de opsporing van borstkanker aanzienlijk verbeterd. Wel worden er meer vrouwen voor nader onderzoek verwezen. Met digitale mammografie worden vooral meer agressieve kankers opgespoord. Het aandeel van de weinig agressieve tumoren, duidend op eventuele overdiagnose, blijft gelijk. Dit stelt Bluekens in haar proefschrift over het gebruik van digitale mammografie bij borstkankerscreening. Ze wilde weten wat het effect is van de introductie van deze nieuwe technologie en onderzoeken of het mogelijk is om met deze nieuwe techniek de dosis te verlagen. Ze constateert dat dit mogelijk is, maar stelt dat er nog meer onderzoek nodig is. Digitale mammografie is inmiddels standaard in de meeste ziekenhuizen. Het is in de plaats gekomen van de ouderwetse röntgenfoto. Bluekens stelt dat hiermee het landelijk screeningsprogramma naar de opsporing van borstkanker significant is verbeterd. Mogelijk draagt dit bij aan een verdere daling van de borstkankersterfte, omdat er vooral meer agressieve tumoren worden gedetecteerd. Het effect van een verlaagde stralingsdosis bij mammografie is tweeledig. Het beperkt de stralingsbelasting, wat bijdraagt aan het voorkómen van kanker die ontstaat door de straling die nodig is om het mammogram te maken. Daarnaast kunnen er per patiënt meer foto’s worden gemaakt als dat nodig is, waardoor de detectie van tumoren kan verbeteren.

Caroline Drukker: ‘Gene-signature for risk stratification and treatment of breast cancer - Incorporating tumor biology in clinical decision-making’. Een test is prima in staat het risico op uitzaaiingen na de diagnose borstkanker vast te stellen. Dit stelt Drukker in haar onderzoek naar de MammaPrint. Dat is een genexpressietest, waarmee in borstkankercellen wordt gekeken of zeventig kankergerelateerde genen aan of uit staan. Dit geeft informatie over het risico op uitzaaiingen. Op basis van deze test kan de arts nagaan of aanvullende chemotherapie zin heeft. In de RASTER-studie, uitgevoerd in zestien Nederlandse ziekenhuizen tussen 2004 en 2006, besloot een groep patiënten in overleg met hun specialist geen chemotherapie toe te passen als de MammaPrint een laag risico op uitzaaiingen aangaf. De Nederlandse richtlijn geeft dan aan dat er reden is voor chemotherapie. Vijf jaar na de diagnose waren al deze patiënten vrij van ziekte. De onderzochte test is belangrijk bij patiënten met borstkanker gevonden tijdens het bevolkingsonderzoek. Vaak is er dan sprake van een gunstige prognose. Zodanig zelfs dat een deel van deze kanker nooit het leven van de patiënte had kunnen bedreigen. Bij de heel goede prognose, dus een ultralaag risico op uitzaaiingen, zou na operatieve verwijdering van de borstkanker, de patiënt van verdere behandeling kunnen afzien. Dit voorkomt onnodige, vaak toxische, behandeling met chemotherapie. Wellicht maakt de MammaPrint het ook mogelijk patiënten te selecteren bij wie, na een borstsparende operatie, aanvullende radiotherapie weinig zin heeft.

Veel borstkankerpatiënten komen in aanmerking voor een aanvullende behandeling, bedoeld om de kans op terugkeer van hun ziekte te verkleinen. De informatievoorziening over deze behandelmogelijkheden is nog niet optimaal. Dat ontdekte gezondheidswetenschapper Ellen Engelhardt. Zij promoveerde op 19 september aan het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Voor de behandelbeslissing over aanvullende behandeling bestaat er medisch gezien vaak geen ‘juiste’ keuze. Een arts kan een aanvullende behandeling met een borstkankerpatiënt bespreken als de verwachte overlevingswinst in de eerste tien jaar na de diagnose minimaal drie tot vijf procent is. De behandeling kan bestaan uit chemotherapie en/of hormoontherapie. Meer dan de helft van de patiënten met de ziekte in een vroeg stadium komt hiervoor in aanmerking. Maar de behandelingen geven ook bijwerkingen die de kwaliteit van leven (langdurig) aantasten. Elke patiënt zal daarom zelf, samen met haar oncoloog, moeten afwegen of de baten voor haar opwegen tegen de lasten. Ellen Engelhardt bestudeerde bijna driehonderd opgenomen gesprekken tussen artsen en borstkankerpatiënten. “Het viel op dat artsen veel vertellen over de baten van een behandeling en minder over de bijwerkingen”, zegt ze. “De bijwerkingen worden later uitvoerig toegelicht door een oncologieverpleegkundige. Dat is op zich prima, maar dan is de keuze al gemaakt.” Opvallend was ook dat artsen wel veelvuldig de percentages uit voorspelmodellen noemen voor de kans op terugkeer van de ziekte met of zonder aanvullende behandeling, maar nauwelijks voor de kans op overlijden. “Terwijl de cijfers voor overlijden betrouwbaarder en mogelijk relevanter zijn voor de patiënt. Waarschijnlijk vinden artsen het moeilijker om over overlijden te praten dan over terugkeer van de ziekte.” Engelhardt ontdekte ook dat artsen de patiënt vaak impliciet naar een bepaalde keuze sturen door de manier waarop ze de informatie presenteren. “Dat past niet bij het principe van gezamenlijke besluitvorming. Het is lastig om je vrij te voelen om een afweging te maken als je de indruk krijgt dat de arts een bepaalde kant op wijst.” Engelhardt denkt dat onderwijs over sturing kan helpen. “Artsen hebben vaak zelf niet door dat ze sturen. Daarom is er nu meer aandacht voor in het onderwijs aan geneeskundestudenten en specialisten.” Maar hebben patiënten niet juist behoefte aan een advies van hun arts? “Zeker”, antwoordt Engelhardt. “Maar het is beter om dat advies dan expliciet te geven, en pas nadat je hebt gepolst wat de patiënt belangrijk vindt. Dan kun je dat meenemen in je advies.” Als er medisch gezien geen ‘juiste’ keuze is, is het essentieel dat de weging van baten en lasten door de patiënt leidend is bij het tot stand komen van de behandelbeslissing. Naast reguliere zorg kunt u bij het LUMC terecht voor de behandeling van complexe en zeldzame ziektebeelden. Topreferente zorg noemen we dat. Dit is zorg voor patiënten die een zeer specialistische behandeling nodig hebben. Het LUMC is expertisecentrum voor borstkanker.

Bron: LUMC

Vrouwen die bestraald worden voor borstkanker, hebben een iets grotere kans op het krijgen van hart- en vaatziekten later in het leven. Omdat het hart links zit, geldt dit nadeel met name voor vrouwen met linkszijdige borstkanker. Door de stralingsdosis in dat gebied, de zogenoemde hartdosis, zo veel mogelijk te beperken, kan de kans op hart- en vaatziekten verminderd worden. Dat schrijft Mirjam Mast in haar proefschrift waarop zij 23 juni promoveerde aan het Leids Universitair Medisch Centrum. Om de hartdosis te beperken moet de patiënt tijdens de radiotherapie de adem inhouden wanneer er een nieuwe bestralingsfractie wordt gegeven. Hierdoor zetten hun longen telkens uit, waardoor de longen het hart en de belangrijke kransslagaders als het ware wegduwen van het te bestralen gebied. Uit de onderzoeken van Mirjam Mast, onderzoeksmedewerker in MCH-Bronovo, werd duidelijk dat deze zogenoemde ademhalingsgecontroleerde methode, oftewel active breathing control-methode (ABC-methode), de gemiddelde hartdosis met 50 procent verlaagt. De ABC-methode wordt nog niet lang genoeg toegepast om na te kunnen gaan of de patiënten die tijdens de bestraling hun adem inhouden op latere leeftijd inderdaad minder vaak hart- en vaatziekten krijgen. Om dit toch te kunnen onderzoeken, vergeleek Mast de calciumscores van bloedvaten van het hart vóór de bestraling met die van drie jaar na de bestraling. Uit andere onderzoeken blijkt dat de calciumscores in de bloedvaten van het hart een goede voorspeller zijn voor het ontstaan van hart- en vaatziekten. Zij ontdekte dat het gebruik van de ABC-methode leidt tot een minder sterke stijging van de calciumscores. Mast onderzocht daarnaast vier verschillende bestralingstechnieken. Zij stelt dat intensiteitsgemoduleerde radiotherapie, in combinatie met de ABC-methode, de beste behandeling is bij bestraling van linkszijdige borstkanker. Bij intensiteitsgemoduleerde radiotherapie wordt de sterkte van de straling aangepast aan de verschillende weefseltypes, waardoor overal een ongeveer gelijke hoeveelheid straling terechtkomt. Dit leidt volgens haar tot een (nog) kleinere kans op het ontstaan van hart- en vaatziekten veroorzaakt door de bestraling. In MCH-Bronovo en het LUMC worden patiënten met linkszijdige borstkanker nu bestraald volgens deze methode. Bestraling met protonentechniek levert een nog lagere hartdosis op, maar deze techniek is in Nederland nog niet beschikbaar. Samen met de TU Delft en het Erasmus MC werkt het LUMC wel aan een protonenkliniek.

Ook mannen kunnen borstkanker krijgen, zij het dat dat veel minder vaak voor komt dan bij vrouwen. Het UMC Utrecht heeft daarom als eerste ziekenhuis in Nederland een polikliniek voor mannen met borstkanker geopend. Jaarlijks krijgen zo’n dertienduizend vrouwen borstkanker en slechts honderd mannen. Patiëntinformatie en behandelingen zijn zodoende sterk gericht op vrouwen. Mannen kunnen hier terecht voor onderzoek bij gespecialiseerde artsen. Ook is er voorlichtingsmateriaal, speciaal gericht op mannen. Mannen die denken dat ze mogelijk borstkanker hebben worden er serieus genomen, zegt oncologisch chirurg A. Witkamp. In de poli kan mogelijk tumorweefsel worden afgenomen voor onderzoek en advies gegeven over verdere behandeling.

De zorg voor borstkankerpatiënten is, volgens onderzoek door de Borstkankerverenging Nederland, in een op de drie Nederlandse ziekenhuizen niet goed geregeld. In 28 van de 91 onderzochte ziekenhuizen zouden borstkankerpatiënten geen optimale behandeling krijgen. Zij worden niet binnen vier weken na hun diagnose operatief behandeld of artsen zouden onvoldoende overleggen voor een operatie. Het aantal ziekenhuizen waar borstkankerpatiënten een goede behandeling krijgen is gedaald, volgens de onderzoekers. Daar moet wel bij worden vermeld dat ziekenhuizen die niet hebben meegewerkt aan het onderzoek ook niet zijn meegenomen in de cijfers, omdat niet duidelijk was hoe patiënten zelf de zorg daar ervaren.

Bisfosfonaatgebruikers hebben 33% minder kans op borstkanker dan mensen die deze middelen niet gebruiken. Dit blijkt uit Amerikaans onderzoek onder ongeveer 3.000 patiënten met borstkanker en van ongeveer 3.000 controlepatiënten, allen onder de 70 jaar. De oddsratio voor borstkanker bij bisfosfonaatgebruikers vergeleken met die bij niet-gebruikers bleek 0,67 te zijn. Hoe langer de bisfosfonaten gebruikt werden, hoe groter de risicoreductie was. Een verminderd risico werd alleen gezien bij niet-obese vrouwen. Een mogelijke reden hiervoor is dat obese vrouwen verhoogde oestrogeenspiegels hebben, waarbij de hormonen het vermogen van bisfosfonaten om het borstkankerrisico te verlagen beïnvloeden. Bisfosfonaten worden voornamelijk gebruikt bij de preventie en de behandeling van postmenopauzale osteoporose en osteoporose die is veroorzaakt door corticosteroïdegebruik of de ziekte van Paget. Ook worden bisfosfonaten toegepast bij botcomplicaties door maligniteiten. Deze middelen worden onderverdeeld op grond van hun chemische structuur in stikstofbevattende en niet-stikstofbevattende bisfosfonaten. De nieuwere stikstofbevattende bisfosfonaten, zoals alendroninezuur en risedroninezuur, remmen ook de eiwitprenylatie. Dit is een proces waarbij een hydrofoob molecuul wordt gebonden aan een eiwit waardoor subcellulair eiwittransport vergemakkelijkt wordt. Een voorbeeld van een eiwit dat prenylatie ondergaat is ras, dat een belangrijke rol speelt bij de ontwikkeling van kanker. Prenylatieremmers zouden daarom tumorgroei kunnen afremmen. Bron: PW 2010;145(14):21 + FUS.

Vrouwen die zwanger worden nadat ze borstkanker hebben gehad, hebben meer kans om hun ziekte te overleven dan vrouwen die eerst zwanger werden en daarna borstkanker kregen. Hoe dat komt is nog niet bekend volgens professor Frederic Amant van de universiteit van Leuven. Op een recent congres over borstkanker in Barcelona legden specialisten veertien studies naast elkaar over de relatie tussen borstkanker en zwangerschap en kwamen tot de eerder genoemde opmerkelijke conclusie.

Ruim 15.000 vrouwen worden jaarlijks geconfronteerd met de diagnose borstkanker. Hoewel de tumoren en ook de uitkomst na de behandeling erg kunnen verschillen, zijn er relatief weinig verschillen in de behandelingsmethode voor deze ziekte. De manier waarop een tumor op therapie reageert is echter heel verschillend, waardoor sommige patiënten overbehandeld worden met nadelige bijwerkingen als gevolg, terwijl anderen na de behandeling nog aan de ziekte lijden. ‘We kunnen met nieuwe technieken op het moment van de diagnose veel beter gaan voorspellen hoe tumoren zich gaan ontwikkelen waardoor de behandeling meer maatwerk is en tussentijds aangepast kan worden’, zegt Kenneth Gilhuijs, associate professor en coördinator van het onderzoek in het UMC Utrecht. ‘Therapie moet intensief zijn als het moet, maar minder als het kan’, aldus Gilhuijs. Om dit realiseren heeft het UMC Utrecht voor deze samenwerkingsstudie met Philips en andere partners ruim 1,6 miljoen euro ontvangen van het Europese programma Horizon2020. Het gehonoreerde onderzoek is onderdeel van LIMA (Liquid Biopsies and Imaging for improved Cancer Care), een groot onderzoek waaraan verschillende ziekenhuizen en bedrijven in Europa deelnemen. Het heeft als doel om bij patiënten met onder andere borstkanker, op het moment van diagnose, met beeld- en bloedanalyse te voorspellen hoe de tumor reageert op de bestaande therapie. Doordat borstkanker hele diverse vormen omvat, kent iedere patiënt een eigen specifiek ziekteverloop. Zelfs tumoren die ogenschijnlijk hetzelfde soort zijn, reageren verschillend op dezelfde behandeling. Het onderzoek moet leiden tot een betere karakterisering van de kanker op genetische en functionele eigenschappen zowel bij de diagnose als tijdens de behandelingsfasen. Ook zal onderzocht worden hoe eventuele medicijnresistentie vroegtijdig kan worden ontdekt. ‘Als dit lukt, bied je patiënten niet alleen meer ziektevrije overleving, maar ook de best mogelijke kwaliteit van leven. Dit heeft positieve impact op het leven van de borstkankerpatiënt.’ Horizon2020 is hét Europese subsidieprogramma voor onderzoek en innovatie in Europa. Het programma biedt kansen voor iedere organisatie of ondernemer die actief is in onderzoek, technologische ontwikkeling en innovatie. Naast de divisie Beeld van het UMC Utrecht zijn onder meer het Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en de afdelingen Pathologie, Chirurgie en Medische Oncologie bij het LIMA-onderzoek betrokken.

Bron: UMC

De PET-CT, een scan die gebruik maakt van radioactiviteit om tumoren in beeld te brengen, is een zinvol instrument voor beeldvorming van patiënten met borstkanker, met name van patiënten met een tumor groter dan drie centimeter of tumor-positieve lymfeklieren. De PET-CT is vooral van waarde voor de detectie van uitzaaiingen (regionaal en op afstand), en dient bij elke patiënt te worden verricht voordat wordt begonnen met chemotherapie. Dit blijkt uit onderzoek van Koolen naar het gebruik van de PET-CT en een nieuwe specifieke mamma-PET (MAMMI) bij patiënten met borstkanker. Het gebruik van deze scans is vooral onderzocht bij patiënten met borstkanker in een gevorderd stadium; een kleiner deel van het proefschrift evalueert het gebruik bij borstkanker in een vroeg stadium. Koolen constateert dat onderzoek van tumoren kleiner dan twee centimeter met PET-CT weinig oplevert, terwijl dit bij grotere tumoren wel het geval is. Het tweede deel van het onderzoek laat zien dat met een PET-CT kort na het begin van de behandeling met chemotherapie de uiteindelijke respons voorspeld kan worden, zowel in de borst als in de oksel. Daarnaast lijken de PET-CT en de MRI elkaar op dit vlak aan te vullen. In het laatste deel laat Koolen zien hoe PET-CT en MAMMI-PET de primaire tumor beter kunnen karakteriseren. Dit leidt wellicht tot een betere weefseltypering voorafgaand aan de chemotherapie.

Door tijdens een borstkankeroperatie een echoapparaat te gebruiken wordt het mogelijk om de tumor in 97% van de gevallen in zijn geheel te verwijderen. Hierdoor is minder aanvullende therapie nodig zoals een hogere dosis bestraling, opnieuw opereren of zelfs een borstamputatie (11% i.p.v. 28%). Daarnaast wordt er twee keer minder gezond borstklierweefsel verwijderd bij gebruik van echoapparatuur. Dit zal mogelijk leiden tot een verbeterd cosmetisch resultaat en een beter welbevinden van de borstkankerpatiënt. Dit alles blijkt uit onderzoek van VUmc. De resultaten van deze chirurgische studie (COBALT-studie) zijn vandaag verschenen in het toonaangevende tijdschrift The Lancet Oncology. Het onderzoek werd gefinancierd door Stichting Pink Ribbon. Bij de behandeling van borstkanker is volledige chirurgische verwijdering van het gezwel nog steeds het belangrijkste uitgangspunt, waarbij gelukkig in de meerderheid van de gevallen de borst behouden kan blijven. Vooralsnog werd één vijfde van de borstkankertumoren niet in één keer in zijn geheel verwijderd. In die gevallen zijn extra bestraling en/of ingrepen nodig. Ook werd er tijdens de operatie gemiddeld twee tot vier keer te veel gezond borstweefsel weggesneden. De COBALT-studie werd uitgevoerd in meerdere Nederlandse klinieken onder leiding van VUmc. 65 patiënten met een voelbare borsttumor ondergingen de echogeleide operatie en werden vergeleken met 69 patiënten die de traditionele operatie ondergingen (op geleide van de tastzin van de chirurg). Hieruit bleek dat echogeleide chirurgie, waarbij de tumor precies te lokaliseren is, het mogelijk maakte de tumor in 97% van de gevallen in zijn geheel te verwijderen, terwijl dit bij de traditionele methode 83% was. Tijdens het onderzoek bleek ook dat de procedure relatief eenvoudig te leren is. Na ongeveer 10 gevallen onder supervisie, beheerst de chirurg de echogeleide procedure voldoende om deze resultaten te behalen. Deze manier van opereren is landelijk dan ook snel in te voeren omdat elk ziekenhuis over echoapparatuur beschikt. Omdat er minder aanvullende behandelingen nodig zijn, zal dit de behandelkosten verminderen. Vermeldenswaard is dat dankzij het gebruik van de echografie tijdens het opereren er aanzienlijk minder gezond borstklierweefsel werd verwijderd. Naar alle waarschijnlijkheid zal dit een positief effect hebben op het uiteindelijke cosmetische resultaat en dus het welbevinden van de vrouw. De studie hiernaar is nog gaande. Het onderzoeksteam van VUmc bestaat uit Nicole Krekel, Max Haloua, dr. Van den Tol en professor Meijer. Naast VUmc namen vijf andere ziekenhuizen deel aan het onderzoek: Rode Kruis Ziekenhuis (Beverwijk), Kennemer Gasthuis (Haarlem), Medisch Centrum Alkmaar, Waterland Ziekenhuis (Purmerend) en Ziekenhuis Gelderse Vallei (Ede).

Bij patiënten met borstkanker die voor een uitzaaiing in de okselklier bestraald worden, is het risico op terugkeer van de ziekte even laag als zou de klier operatief verwijderd worden. De kans op bijwerkingen is na bestralen zelfs lager dan na een operatie. Dit blijkt uit een grote internationale studie van de EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer), onder leiding van Prof.dr. Emiel Rutgers, oncologisch chirurg in het Antoni van Leeuwenhoek en dr. Geertjan van Tienhoven, radiotherapeut-oncoloog in het AMC. De uitkomst van deze AMAROS-studie wordt maandag 3 juni gepresenteerd op de ASCO (American Society of Clinical Oncology), een belangrijk congres voor oncologen. Bij patiënten met borstkanker die bij diagnose geen tekenen van uitzaaiingen hebben, wordt naast de tumor in de borst, ook de eerste lymfeklier verwijderd waarheen een tumor via de lymfebanen zou uitzaaien. Als er meer dan enkele tumorcellen in deze zogenaamde schildwachtklier worden gevonden, is er kans op meer uitzaaiingen. Standaard worden dan de overige lymfklieren in de oksel operatief verwijderd. Dit heeft als nadeel dat tussen de 25 en 50% van de vrouwen last krijgt van bijwerkingen, waarvan lymfoedeem-vochtophoping- van de arm de meest voorkomende is. Jaarlijks krijgen in Nederland 13.000 vrouwen borstkanker. Het overgrote deel van deze patiënten ondergaat een schildwachtklierprocedure. Bij 25-30% van deze patiënten worden uitzaaiingen in de schildwachtklier aangetroffen. Voor hen zijn de resultaten van de AMAROS-trial relevant. De resultaten van de AMAROS-studie, waar meer dan 4800 patiënten aan hebben deelgenomen, laten zien dat de kans op terugkeer van de ziekte in de oksel binnen vijf jaar zowel na het verwijderen van de overige okselklieren als na het bestralen van de okselklieren, zéér laag is. Lymfeoedeem in de arm kwam na bestraling van de okselklieren twee keer zo weinig voor als na het operatief verwijderen (15 versus 28% in het eerste jaar na behandeling). In het Antoni van Leeuwenhoek en het AMC wordt bestraling van de oksel daarom inmiddels standaard aangeboden aan vrouwen met een uitzaaiing in de schildwachtklier.

Borstkanker heeft behalve lichamelijke ook psychische gevolgen. De behandeling ervan is zeer belastend, of het nu gaat om een operatie, bestraling, chemotherapie of een hormonale behandeling. Veel vrouwen met borstkanker kampen dan ook met depressieve en angstklachten tijdens de behandeling, maar ook erna. Pink Ribbon heeft onlangs een half miljoen euro beschikbaar gesteld voor onderzoek naar het effect van mindfulness op de kwaliteit van leven van borstkankerpatiëntes. Het gaat om een multi-center onderzoek, gecoördineerd door het UMC St Radboud en het Helen Dowling Instituut. Uit eerder onderzoek is gebleken dat mindfulness bij kankerpatiënten angst en depressie kan verminderen en de kwaliteit van leven kan verbeteren.

Ook voor het komende jaar heeft VUmc het roze lintje voor goede borstkankerzorg gekregen van de Borstkankervereniging Nederland (BVN). Het roze lintje geeft aan dat het ziekenhuis de hoge kwaliteit zorg verleent, zoals de BVN en de beroepsgroepen deze voor ogen hebben. De criteria voor het verkrijgen van een roze lintje zijn recentelijk weer aangescherpt. Bestaande criteria op bepaalde onderdelen werden verzwaard en de ‘must haves’ (criteria waaraan zeker voldaan moet zijn) zijn aangepast. Ook aan deze verscherpte criteria voldoet de borstkankerzorg in VUmc. Wie een afwijking in de borst heeft (ofwel door het bevolkingsonderzoek gevonden, ofwel zelf gevoeld en door de huisarts verwezen), is van harte welkom op onze nieuwe polikliniek. In een healing environment streven we er met ons hele team naar om nog dezelfde dag een uitslag te geven. Mocht het om een kwaadaardige afwijking gaan, hebben wij alle moderne middelen en ervaren specialisten in huis om een goed passend behandelplan voor de individuele patiënt te maken.

Tamoxifen wordt al ruim 35 jaar gebruikt bij de behandeling van hormoongevoelige borstkanker. Dit middel heeft een antioestrogeen effect, doordat het de oestrogeenreceptoren in de tumor blokkeert. Daardoor wordt de tumorgroei afgeremd. Dat niet alle vrouwen met hormoongevoelige borstkanker baat hebben bij tamoxifen is al langer bekend. Sommige vrouwen hebben namelijk een genmutatie waardoor het leverenzym CYP2D6 - het belangrijkste van de enzymen die verantwoordelijk zijn voor de omzetting van tamoxifen in werkzame metabolieten - niet of minder actief is. Door het genotype van een patiënt te bepalen kunnen artsen nagaan of die patiënt goed zal reageren op tamoxifentherapie. Als dat niet het geval is, kan voor een aromataseremmer worden gekozen. Maar aromataseremmers mogen alleen door postmenopauzale vrouwen gebruikt worden. Er is dus een groep vrouwen die buiten de boot valt: de premenopauzale vrouwen die geen baat hebben bij tamoxifen. Tamoxifen wordt door onder meer CYP2D6 omgezet in actieve metabolieten. Deze metabolieten zijn dertig tot honderd keer zo effectief als tamoxifen. Bij ongeveer 5-10% van de Nederlanders - de zogenaamde trage metaboliseerders - is dit leverenzym echter nauwelijks actief. Om te achterhalen hoe een patiënt reageert op tamoxifen kan voorafgaand aan de behandeling het genotype voor CYP2D6 bepaald worden. Maar niet alle variatie in geneesmiddelrespons wordt verklaard door het genotype. Ook variabelen, zoals leeftijd en interacties met andere medicijnen, zoals SSRI"s, kunnen invloed hebben op de tamoxifenspiegels. Bij trage metaboliseerders zouden artsen kunnen besluiten de tamoxifendosering te verhogen. Uit studies is echter nog niet duidelijk geworden welk effect dat heeft en welke dosering gekozen moet worden. Ook is de kans aanwezig dat bij een hogere dosis de bijwerkingen toenemen. Tamoxifen verhoogt onder meer het risico op baarmoederslijmvlieskanker en trombose. Beter is het te kiezen een aromataseremmer. Aromataseremmers, zoals anastrozol, letrozol en exemestaan, remmen in perifere weefsels de omzetting van de androgenen androsteendion en testosteron in de oestrogenen estron en estradiol door het enzym aromatase. Deze middelen zijn zoals gezegd echter alleen geschikt voor postmenopauzale vrouwen. Aromatisering van androgenen is bij postmenopauzale vrouwen namelijk de belangrijkste bron van oestrogenen. Bij premenopauzale vrouwen zijn de eierstokken de belangrijkste oestrogeenbron. De effectiviteit en de veiligheid van aromataseremmers bij deze laatste groep vrouwen zijn daarom niet vastgesteld. Premenopauzale vrouwen met afwijkende CYP2D6-genen hebben er dus, naast de borstkanker, een probleem bij. Tamoxifen werkt bij hen minder goed (of helemaal niet) en aromataseremmers zijn voor hen ook niet geschikt. Er is nog een ander alternatief, maar dat is nogal ingrijpend, namelijk beide eierstokken verwijderen. Het resultaat is dat vrouwen dan vervroegd in de menopauze raken, waardoor zij in aanmerking komen voor aromataseremmers. Bron: PW 2010;145(14):12-3 + FUS.

Het is mogelijk om het aantal borstkankercellen te verminderen door het ‘uitzetten’ van een gen dat verbonden is met borstkanker (SOX2). Dat concludeert Sabine Stolzenburg in haar promotieonderzoek. Zij realiseerde het uitschakelen van dit ziekte-gerelateerde gen op twee manieren: door een zogenaamde remmende Artificiële Transcriptie Factor (ATF) en door het gen met gerichte DNA-methylatie in te pakken zodat het niet meer afgelezen kon worden. De resultaten sluiten hierdoor nauw aan bij onderzoek naar doelgerichte aanpak van kanker. Epigenetische processen zijn wel voorgesteld als een soort remmers of dimmers van bepaalde stukjes van het DNA; zij bepalen hoe actief genen kunnen zijn. In het geval van kanker zijn sommige genen overactief. Onderzoek heeft laten zien dat epigenetische mutaties ongedaan gemaakt kunnen worden door ongewenste veranderingen te overschrijven: epigenetische editing. Stolzenburg onderzocht onder andere of het onderdrukken van een bepaald gen, SOX2, leidt tot een vermindering van nieuwe borstkankercellen. Dat bleek inderdaad het geval, zowel wanneer daarvoor een ATF gebruikt werd, als ook door DNA-methylering – het aanbrengen van een blijvende verandering in de structuur van het DNA. In dat laatste geval, waarbij de ‘gerepareerde’ plek in nieuwe cellijnen wordt doorgegeven, duurde de afname van de tumorgrootte bovendien langer. Dit onderzoek draagt opnieuw bij aan de hypothese dat epigenetische editing een veelbelovende techniek is in de klinische praktijk. Sabine Stolzenburg (1980) studeerde Biologie aan de Eberhad Karls Universiteit van Tuebingen. Zij verrichtte haar promotieonderzoek bij de afdeling Pathologie en Medische Biologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen en de afdeling Farmacologie van de University of North Carolina, Chapel Hill, USA. Het onderzoek werd onder andere financieel mogelijk gemaakt door een Rosalind Franklin fellowship en onderzoeksinstituut GUIDE. Stolzenburg werkte tot voor kort aan de University of Western Australia in Perth.

Promotie Mw.drs. Elisabeth G. Klompenhouwer (University Maastricht). Borstkanker is de meest voorkomende kanker bij vrouwen. Hoewel borstkanker nu vaak wordt geconstateerd tijdens de screening, worden helaas ook regelmatig vrouwen onterecht doorverwezen. Dit laatste levert bij vrouwen de nodige onrust. In mijn proefschrift worden nieuwe methodes beschreven om borstkankerscreening nauwkeuriger te maken: meer terechte en minder onterechte doorverwijzingen. De belangrijkste bevinding is de ontwikkeling van een nieuwe foto beoordelingsmethode. Deze nieuwe methode zou jaarlijks in Nederland kunnen leiden tot ongeveer 700 meer terechte verwijzingen en 868 minder onterechte verwijzingen. Verder zouden er ongeveer 400 kankers minder buiten de screening om worden ontdekt, dit is belangrijke omdat deze kankers een slechtere prognose hebben.

Bestraling na een borstsparende operatie in een voorstadium van borstkanker vermindert het risico dat de ziekte na meer dan vijftien jaar terugkeert met ongeveer 50 procent. Dit stelt Donker in haar proefschrift over chirurgische en radiotherapeutische behandeling van borst en oksel bij borstkankerpatiënten. Deze behandeling draagt bij aan een goede prognose van deze patiënten, maar gaat vaak gepaard met korte- en langetermijnbijwerkingen. Jaarlijks krijgen 13 duizend vrouwen in Nederland de diagnose borstkanker. Een groot deel van hen heeft een uitzaaiing in de lymfeklieren in de oksel en hiervoor is operatieve verwijdering van de overige okselklieren de standaard behandeling. Ongeveer een kwart tot de helft heeft na deze operatie last van bijwerkingen, waarvan (vochtophoping) de meest voorkomende is. Donkers vraag is bij welke patiënten bepaalde onderdelen van de standaard behandeling (chirurgie en/of radiotherapie) veilig achterwege kunnen blijven. Haar doel is de bijwerkingen van de behandeling te verminderen, met behoud van de goede prognose. Behalve haar conclusie over het bestralen van de borst, constateert ze dat bestralen van de okselklier in plaats van een operatie bij patiënten met een uitzaaiing in de schildwachtklier niet tot een slechtere prognose leidt, maar het risico op bijwerkingen zoals lymfoedeem in de arm met ongeveer 50 procent vermindert.

In Nederland krijgen jaarlijks bijna 13.000 vrouwen borstkanker. Nadat de behandelingen zijn afgerond, blijft de patiënte nog een lange tijd onder controle, ook wel de follow-up genoemd. De richtlijn in Nederland is een driemaandelijkse ziekenhuiscontrole in het eerste jaar na de behandeling, maar er bestaat twijfel of deze frequente controles wel optimale zorg leveren. Onderzoek onder 320 borstkankerpatiënten uit zeven ziekenhuizen in Nederland laat zien dat een aantal ziekenhuis controles in het eerste jaar vervangen kunnen worden door telefonische controles door de mammacare verpleegkundige met behoud van kwaliteit van leven, hoge patiëntentevredenheid en zonder toename in angstgevoelens. Daarnaast blijkt de combinatie van telefonische follow-up met een educatief groepsprogramma een kosteneffectieve strategie te zijn. Op basis van de gevonden resultaten wordt geadviseerd om de richtlijn voor follow-up voor het eerste jaar na borstkanker kritisch te bekijken en telefonische follow-up en het educatieve groepsprogramma een plek in de richtlijn te geven. Proefschrift: mw.drs. Merel L. Kimman, "Improving the quality and cost-effectiveness of breast cancer follow-up".

In de VS worden momenteel klinische tests gedaan met een veelbelovend nieuw middel tegen borstkanker. Dat meldt USA Today. T-DM1 zou borstkanker in een vergevorderd stadium langer onder controle houden en de patiënte zou ook een langere overlevingskans hebben. Het middel werd onlangs voorgesteld tijdens een medische conferentie in Chicago. Het gaat om een precisiemedicijn, dat meerdere werkzame stoffen bevat die de kankercellen rechtstreeks aanvallen. Met T-DM1 bleven de kankercellen gedurende een periode van gemiddeld 9,6 maanden onder controle, wat beter is dan de 6,4 maanden bij de standaardbehandeling. De onderzoeksresultaten worden echter nog niet als voldoende statistisch significant beschouwd.

Bij borstkankerpatiënten die voor een uitzaaiing in de okselklier bestraald worden, is het risico op terugkeer van de ziekte even laag als wanneer de klier operatief verwijderd zou worden. De kans op bijwerkingen is na bestralen zelfs lager dan na een operatie. Dit blijkt uit een grote internationale studie door onder meer het Antoni van Leeuwenhoek en het AMC. Bij patiënten met borstkanker die bij de diagnose geen tekenen van uitzaaiingen vertonen, wordt naast de tumor in de borst ook de eerste lymfeklier verwijderd om uitzaaiing tegen te gaan. Als er meer dan enkele tumorcellen in deze zogenaamde schildwachtklier worden gevonden, is er kans op meer uitzaaiingen. Standaard worden dan de overige lymfklieren in de oksel operatief verwijderd. Veel vrouwen ondervinden bijwerkingen daarvan.

Proefschrift: drs. Roy I. Lalisang, titel: Chemotherapy dose-intensification in breast cancer: is more better? Bij dosisintensificatie wordt de hoeveelheid toegediende chemotherapie per tijdseenheid verhoogd om een zo optimaal mogelijk antitumor effect te bereiken. Dit proefschrift beschrijft drie methoden van dosisintensificatie bij borstkankerpatiënten: 1/ standaard dosering chemotherapie waarbij het kuurinterval wordt verkort (densificatie), 2/ standaard kuurinterval waarbij de dosering van de chemotherapie wordt verhoogd (dosisescalatie) en 3/ hoge dosis chemotherapie met autologe (eigen) beenmergtransplantatie (AuBMT). In vergelijking met dosisescalatie resulteert densificatie in een hogere dosisintensiteit, een kortere totale behandelingsduur, een gunstiger bijwerkingprofiel, een lagere totale dosis chemotherapie en een gelijkwaardig antitumor effect. De resultaten van hoge dosis chemotherapie met AuBMT waren teleurstellend. Een onderzoek naar de toepassing van donor beenmergtransplantatie (van zus of broer) als antitumor behandeling bij uitgezaaide borstkanker, laat zien dat deze techniek toepasbaar is, maar de effectiviteit vooralsnog beperkt lijkt.

Borstkankerpatiënten die acetylsalicylzuur slikken hebben 64 tot 71% minder kans te sterven aan de ziekte dan borstkankerpatiënten die dat middel niet gebruiken. Dit blijkt uit een observationele studie die is gepubliceerd in de onlineversie van het Journal of Clinical Oncology. Bron: PW 2010;145(9):37.

Overgewicht is de belangrijkste veroorzaker van borstkanker bij oudere vrouwen. Ook alcohol en roken vergroten de kans op deze vorm van kanker. Dat schrijven onderzoekers van de universiteit van Oxford in het British Journal of Cancer. Vrouwen die na de overgang hoge concentraties van bepaalde hormonen in hun bloed hebben, lopen twee tot drie keer meer risico op borstkanker. Bij vrouwen met overgewicht is vooral sprake van hoge concentraties oestrogeen en testosteron, vergeleken met slanke vrouwen. Met name bij hoge concentraties oestrogeen waren de verschillen tussen slanke vrouwen en leeftijdsgenoten met overgewicht groot. Ook bij vrouwen die 15 sigaretten per dag of meer rookten en vrouwen die dagelijks minimaal twee glazen alcohol dronken, lagen de hormoonconcentraties hoger.

De voordelen van Avastin (bevacizumab) in combinatie met paclitaxel wegen nog steeds op tegen de mogelijke risico"s bij de behandeling van uitgezaaide borstkanker. De balans werkzaamheid-bijwerkingen van Avastin in combinatie met docetaxel is echter negatief bevonden. Dit concludeert het wetenschappelijke Comité voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik (CHMP) van de EMA, waarin het CBG is vertegenwoordigd, na bestudering van alle beschikbare gegevens. Patiënten die worden behandeld met de combinatie van Avastin en docetaxel wordt geadviseerd deze behandeling te bespreken met de arts. Avastin is een antikanker geneesmiddel (een monoklonaal antilichaam) met bevacizumab als werkzame stof. Het wordt gebruikt in combinatie met andere antikankermiddelen om kanker van de darm, het rectum, long, nier of borst te behandelen. De huidige beperking van de indicatie geldt uitsluitend voor de behandeling van borstkanker. Op de website van de European Medicines Agency vindt u vragen en antwoorden die ingaan op deze beperking van de indicatie: Questions and answers on the review of Avastin (bevacizumab) in the treatment of metastatic breast cancer.

Bij vrouwen die na de overgang hormoongevoelige borstkanker krijgen, werkt tamoxifen gevolgd door een aromataseremmer even goed als behandeling met alleen aromataseremmers. Dat laat een internationaal consortium onderzoekers, onder leiding van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) zien in The Lancet (18 januari online). Vroeger kregen vrouwen met borstkanker die gevoelig is voor vrouwelijke hormonen alleen tamoxifen, een medicijn dat de werking van vrouwelijke hormonen blokkeert en zo de groei van nieuwe tumorcellen remt. Maar onderzoek wees uit dat post-menopauzale patiënten beter af zijn met tamoxifen gevolgd door een aromataseremmer, of met alléén een aromataseremmer. Niet duidelijk was welke van die twee strategieën de beste was. Een groot internationaal onderzoeksconsortium onder leiding van het LUMC publiceert nu in The Lancet een vergelijkende studie tussen deze twee behandelstrategieën: een groep vrouwen kreeg 2,5 jaar tamoxifen, gevolgd door 2,5 jaar exemestaan, de andere groep kreeg vijf jaar de aromataseremmer exemestaan. Er werd geen verschil gemeten tussen de twee groepen, zowel wat betreft de overleving als wat betreft terugkeer van de ziekte. Beide behandelingen zijn dus even goed bij vrouwen na de overgang. Wel hebben de medicijnen verschillende bijwerkingen. Zo vergroot tamoxifen de kans op trombose en kunnen aromataseremmers osteoporose in de hand werken. "Iemand met een verhoogde kans op trombose kan daarom beter de aromataseremmer krijgen en iemand met osteoporose in de familie kan beter kiezen voor tamoxifen", aldus eerste auteur prof. dr. Cock van de Velde. "Tot nu toe denken veel oncologen dat vijf jaar aromataseremmer beter is dan de opeenvolgende behandeling", zegt oncoloog prof. dr. Hans Nortier. "Wij tonen nu aan dat dat niet zo is. De laatste behandeling is echter wel goedkoper."

Longkanker lijkt op weg om borstkanker van de eerste plaats te stoten als dodelijkste vorm van kanker onder vrouwen. Dat blijkt uit onderzoek door de universiteit van Milaan. Vrouwen in Europa begonnen in de jaren zestig en zeventig pas massaal te roken. Die groep is nu tussen de 60 en 70 jaar oud en dat is de leeftijd waarop longkanker het vaakst ontstaat. De verwachting luidt dat er dit jaar negen procent meer vrouwen overlijden aan longkanker dan vorig jaar. Het aantal doden aan borstkanker loopt juist terug. Over het algemeen neemt het aantal sterfgevallen door kanker af. Wel blijkt dat het aantal gevallen van alvleesklierkanker toeneemt, maar daar hebben de onderzoekers nog geen sluitende verklaring voor.

Vrouwen met een mutatie van het MEN1-gen hebben meer kans om borstkanker te ontwikkelen. Bovendien treft de ziekte treft hen op jongere leeftijd. Dit blijkt uit onderzoek van het UMC Utrecht. MEN1 is een zeldzame erfelijke ziekte waarbij patiënten als gevolg van een mutatie van het MEN1-gen op chromosoom 11 vatbaar zijn voor zowel goedaardige als kwaadaardige tumoren in hormoonproducerende organen zoals de bijschildklieren, alvleesklier en hypofyse. In Nederland zijn er ongeveer 400 mensen met het MEN1-syndroom. Uit onderzoek bij 190 Nederlandse vrouwen met MEN1 bleek dat vrouwen met een afwijking in het MEN1-gen een bijna drie maal zo hoge kans op borstkanker hebben en vaak op relatief jonge leeftijd. Hun gemiddelde leeftijd bij diagnose was 48 jaar. Regelmatige screening is zeer belangrijk, want tijdige behandeling is belangrijk.

De chirurgische precisie neemt toe door tijdens een borstkankeroperatie een echoapparaat te gebruiken. Hierdoor is het bijna altijd (97%) mogelijk om in 1 operatie het kwaadaardig gezwel in zijn geheel te verwijderen. Hernieuwde operaties of andere aanvullende en vooral belastende behandelingen zoals extra bestraling zijn dan minder nodig. Ook zorgt het echogeleid opereren ervoor dat er zo min mogelijk gezond borstweefsel rondom het gezwel wordt verwijderd. Hierdoor is er na de operatie minder verschil in borstgrootte. Beide conclusies blijken uit onderzoek van artsonderzoeker Nicole Krekel, zij promoveert 18 januari op dit onderwerp bij VUmc. Het onderzoek is gefinancierd door Pink Ribbon en VUmc CCA. Fotobijschrift: Een echobeeld van een borsttumor. Rood omcirkelt de borsttumor. De begrenzing van de tumor is duidelijk te zien. De rode pijl laat zien waar de chirurg al gesneden heeft, op de juiste afstand vanaf de tumor. De kwaliteit van de borstkankerchirurgie wordt aanzienlijk verhoogd door een echoapparaat te gebruiken: alleen de kwaadaardige tumor wordt verwijderd, de borst wordt gespaard. Zonder echogeleiding worden voelbare borsttumoren verwijderd aan de hand van wat de chirurg tijdens de operatie voelt, zonder dat er visuele middelen worden gebruikt. Hierbij bestaat de kans dat er te veel gezond weefsel wordt weggehaald, of kwaadaardig weefsel achterblijft. Verwijderen van teveel gezond borstweefsel, leidt tot een slechter cosmetisch resultaat. Dit kan voor de vrouw psychisch en sociaal belastend zijn. Krekel: "Opmerkelijk is het hoge percentage, 97%, waarbij de tumor met behulp van de echo in één keer in zijn geheel verwijderd was, terwijl dit zonder echo maar 83% was. Hierdoor was het minder vaak nodig om opnieuw te opereren, soms zelfs een borstamputatie, of te bestralen. Zonder gebruik van de echo werd twee maal teveel weefsel verwijderd. Bij gebruik van de echo was de hoeveelheid verwijderd weefsel precies goed." Tijdens het onderzoek bleek ook dat de procedure relatief eenvoudig te leren is. Echografie is een makkelijk hanteerbare, betrouwbare en zeer patiëntvriendelijke methode. Na ongeveer 8 operaties onder supervisie, beheerst de chirurg de echogeleide procedure voldoende om deze resultaten te behalen. Krekel: "Deze manier van opereren is landelijk snel in te voeren omdat elk ziekenhuis over echoapparatuur beschikt. Zeker als vrouwen er naar gaan vragen, zal dit tot snellere invoering leiden. Omdat er minder aanvullende behandelingen nodig zijn, zullen de behandelkosten verminderen en dus een besparend effect hebben. Wellicht is ook dat een reden om landelijk m.b.v. echo te gaan opereren." Stichting Pink Ribbon heeft geld beschikbaar gesteld voor de studie, waaraan behalve VUmc ook MCA Alkmaar, RKZ Beverwijk, KG Haarlem, de Gelderse Vallei in Ede en het Waterlandziekenhuis in Purmerend meewerkten.

Onderzoekers van het UMC Utrecht hebben de zwakke plek van een specifieke vorm van borstkanker ontdekt. Ze hebben ontdekt welke eiwitten in kankercellen verantwoordelijk zijn voor die omslag. Het onderzoek draait om een specifieke vorm van borstkanker, het zogeheten invasief lobulair carcinoom. Dit type tumor is relatief goed te behandelen, maar kan veranderen in een agressieve vorm die uitzaait en niet gevoelig is voor chemotherapie. Uit het onderzoek blijkt dat deze kankercellen een mechanisme activeren waardoor ze kunnen overleven tijdens het uitzaaien. De onderzoekers testen momenteel in muizen mogelijke medicijnen die het mechanisme weer uit kunnen zetten.

Promotie Dhr. Robert-Jan Schipper, MD. "Exploring innovative nodal imaging and treatment strategies in breast cancer". Bij patiënten met borstkanker wordt standaard onderzocht of de kwaadaardige tumorcellen zijn uitgezaaid naar de lymfklieren in de oksel. Na een echo van de oksel worden via een operatie een of meerdere lymfeklieren verwijderd voor dat doel. Dit proefschrift toont onder meer aan dat een contrastversterkte MRI-scan van de oksel een veelbelovend alternatief kan zijn voor het operatief verwijderen van de lymfeklieren. Als de validatiestudie dit bevestigt, kan een operatie vermeden worden bij 70% van de nieuwe patiënten met borstkanker, omdat zij geen uitzaaiingen in de lymfeklieren hebben. Ze zouden daarmee ook minder blootgesteld worden aan de mogelijke gevolgen van een operatie in de oksel, zoals problemen met het bewegen van de schouder, een dikke arm door ophoping van lymfevocht of gevoelsveranderingen in de arm.

Bij sommige borstkankerpatiënten die een borstsparende therapie ondergingen, keert de kanker lokaal terug. Met behulp van microarray genexpressieprofilering werd een groep genen gevonden die dit kan voorspellen. De vondst kan echter nog niet klinisch worden toegepast. Een homogeen geachte subgroep van borstkankertumoren (de basal-like tumoren) kan met microarray genexpressietechnieken worden onderverdeeld in meerdere subgroepen. Promotie: Bas Kreike, ‘Gene expression profiling of breast cancer to identify subtypes and to predict local recurrence after breast conserving therapy’.

Het UMC Utrecht doet in samenwerking met Philips onderzoek naar een nieuwe behandeling voor borstkanker. Daarmee kunnen patiënten behandeld worden zonder operatie. Onlangs is de eerste patiënte met deze techniek behandeld. Bij de nieuwe behandeling verhit ultrageluid borsttumoren tot een temperatuur van 60 tot 90 graden. Tumorcellen sterven daardoor af en worden vervolgens door het lichaam opgeruimd. Via een gelijktijdige MRI-scan kunnen artsen de temperatuur in de gaten houden en de plaats van de tumor precies bepalen. Voor vrouwen is de ultrageluidbehandeling naar verwachting minder ingrijpend dan een operatie. Ze kunnen op dezelfde dag weer naar huis en de behandeling kan onder lokale verdoving of sedatie plaatsvinden.

De behandeling van borstkanker bestaat in principe uit chirurgie met of zonder radiotherapie. Op grond van klinische en pathologische kenmerken van de tumor wordt een schatting gemaakt van de kans op het krijgen van uitzaaiingen. Op grond daarvan krijgt de patiënt het advies om wel of geen aanvullende behandeling te ondergaan. Het 70-genen profiel is een nieuwe prognostische test die op grond van de expressie van 70 genen in het tumorweefsel een betrouwbaardere uitspraak kan doen over de neiging tot uitzaaien van een tumor. Het profiel blijkt in verschillende patiëntgroepen betrouwbaar en bruikbaar. Naast het 70-genenprofiel onderzocht Mook ook de waarde van het computerprogramma Adjuvant!. Dit bepaalt op grond van klinisch-pathologische kenmerken de prognose van een patiënt en de te verwachten winst van een aanvullende behandeling. Proefschrift: Stella Mook: "Prognostic factors in breast cancer. One fits all?"

Rinske Drost: ‘Stepping into the RING: preclinical models in the fight against hereditary breast cancer’. Drost onderzocht de behandeling van erfelijke borstkanker. De oorzaak is vaak een mutatie in het BRCA1-gen. Er bestaan verschillende soorten mutaties in dat gen. Een van de belangrijkste bevindingen van Drosts onderzoek is dat verschillende soorten veranderingen van het BRCA1-gen een ander effect hebben op de werking van (chemo)therapie in muizen. In de toekomst zou dat in de kliniek kunnen betekenen dat de therapie moet worden aangepast aan het type verandering van het BRCA1-gen bij de patiënt.

De CHMP, verantwoordelijk voor Europese registraties van geneesmiddelen, heeft een positief advies uitgebracht over een nieuwe toepassing voor het dexamethason bevattende geneesmiddel Posurdex voor de behandeling van macula oedeem en het generieke geneesmiddel Leflunomide Medac bij actieve reumatoïde artritis. Voor Orencia (abatacept) is ingestemd met de uitbreiding van de indicatie met matige tot ernstige reumatoïde artritis. Voor Taxotere (docetaxel) is een uitbreiding van de indicatie aanvaard met combinatietherapie bij een vorm van borstkanker.

Een interactief computerprogramma voor radiologen kan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker effectiever maken. Dat zegt onderzoekster R. Swart-Hupse van de St Radboud Universiteit. In tegenstelling tot eerdere computerprogramma’s laat de nieuwe techniek alleen resultaten zien voor de gebieden die de radioloog interessant acht. Daarnaast geeft het voor elk gebied een score voor mogelijke kanker, die de mening van de radioloog al dan niet bevestigt. Basis voor het onderzoek is een database met duizenden scans van borsten met kanker en zonder kanker. Het programma verbetert dus niet de detectie van verdachte gebieden, maar vooral de interpretatie. Dit zorgt uiteindelijk voor een betere beoordeling en minder kans op ‘vals alarm’.

Bij vrouwen die draagster zijn van de BRCA1/2-genmutatie – bekend als het ‘borstkankergen’ – neemt de vruchtbaarheid niet eerder af dan bij vrouwen zonder die mutatie. Er is onvoldoende bewijs voor de suggestie dat zij minder (lang) vruchtbaar zijn. Speciale voorlichting voor hen over vruchtbaarheid is daarom niet nodig, zo blijkt uit het proefschrift van ANIOS klinische genetica dr. Charine van Tilborg. De veroudering van de eierstokken is complex. Genetische en niet-genetische factoren hebben invloed op het proces. Kenmerken van de veroudering van de eierstokken zijn de afname van het aantal eicellen en de kwaliteit van de resterende eicellen. In het verleden is gesuggereerd dat vrouwen die draagster zijn van een BRCA1/2-genmutatie minder eicellen in hun eierstokken hebben. Daar is echter onvoldoende bewijs voor. Vrouwen met een BRCA1/2 gen-mutatie zijn, zoals uit die proefschrift en eerdere publicaties blijkt, gedurende hun leven niet korter vruchtbaar dan andere vrouwen. Er is dus geen aanleiding om de voorlichting aan gezonde draagsters van een BRCA1/2-genmutatie uit te breiden met informatie over eventuele vruchtbaarheidsproblemen, constateert ANIOS klinische genetica dr. Charine van Tilborg in haar proefschrift ‘Ovarian reserve testing; From BRCA mutations to individualised dosing’. Ze promoveerde hierop gistermiddag, 13 juni, aan de Universiteit Utrecht.

Bron: UMC

Bij vrouwen tussen de 70 en 75 jaar worden veel vaker kleine borsttumoren ontdekt sinds zij meedoen aan het bevolkingsonderzoek. Het aantal gevorderde, agressieve tumoren is in deze groep echter nauwelijks gedaald. Dat blijkt uit onderzoek van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Sinds 1998 worden vrouwen tot 75 jaar uitgenodigd voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Het aantal kleine tumoren dat ontdekt wordt is enorm toegenomen. Maar het is waarschijnlijk dat deze vroege tumoren lang niet allemaal uitgroeien tot agressieve tumoren die zich uitzaaien. Maar voor de zekerheid worden ook deze vroeg-stadium-tumoren standaard behandeld, zegt onderzoekster N. de Glas. Overbehandeling van kleine en waarschijnlijk ongevaarlijke tumoren ligt dan op de loer.

Bij de behandeling van borstkanker is het de standaardpraktijk: checken of de ‘schildwachtklier’ die bij de tumor hoort, vrij is van kwaadaardige cellen. Van der Zaag pleit ervoor dezelfde procedure te volgen bij darmkanker. Chirurgen doen er volgens hem goed aan bij het wegnemen van een stuk darm met tumoren te checken welke lymfeklier de zogenoemde ‘schildwachtklier’ is die bij de tumor hoort. Daarna is het aan de patholoog om te beoordelen of deze vrij is van tumorcellen. Als eventuele vervolgbehandelingen worden afgestemd op de bevindingen in de schildwachtklier is veel winst te behalen, denkt Van der Zwaag. Van de patiënten die worden geopereerd aan kanker in de dikke darm of de endeldarm, en die volgens de huidige procedure schone lymfeklieren hebben, krijgt ongeveer dertig procent toch weer kanker. Kijk je via de schildwachtprocedure, dan blijkt toevallig ook dertig procent van degenen met veronderstelde schone klieren toch tumorcellen in de schildwachtklier te hebben.Promotie: Edwin van der Zaag, ‘Surgery for colorectal cancer. Improving staging by the sentinel lymph node procedure’.

In dit proefschrift is onderzocht of borstkankerchirurgie in dag- of 24-uursopname veilig en efficiënt is en er is gekeken naar de ervaringen van patiënten. In vier Nederlandse ziekenhuizen werd een kort opnameprogramma geïmplementeerd. Het percentage patiënten dat werd behandeld in korte opname nam na implementatie significant toe van 45% tot 82%, terwijl het aantal complicaties, heropnames, reoperaties of bezoeken aan de Spoed Eisende Hulp niet toenam. Het programma is goedkoper dan de gebruikelijke zorg, ook als de kosten van implementatie worden meegenomen. Uit onderzoek naar de ervaringen van patiënten bleek dat vooral de informatievoorziening verbetering behoefde. Op basis van deze onderzoeksresultaten wordt grootschalige implementatie van het programma aangeraden. Proefschrift: mw.drs. Mascha de Kok, titel: Costs and effects of implementation of a short admission programme following breast cancer surgery in the Netherlands.

De mogelijkheden om borstkanker vroegtijdig op te sporen nemen toe. Beeldvormende technieken spelen hierbij een grote rol, maar kennen nog beperkingen: in twijfelgevallen is een punctie nodig. Hierbij wordt een klein beetje borstweefsel weggenomen. Door een nieuwe analysemethode van scans zijn minder vaak puncties nodig, zo blijkt uit het promotieonderzoek van Monique Dorrius. Mammogrammen en mamma-MRI "s worden gecodeerd aan de hand van de categorieën van de ACR-BI-RADS lexicon. BI-RADS-3 afwijkingen zijn de moeilijkst te interpreteren afwijkingen. De kans op een kwaadaardige tumor is in deze categorie minder dan 2procent, maar Dorrius laat zien dat het percentage kwaadaardige tumoren in deze categorie de afgelopen jaren is toegenomen. Ook toont ze aan dat mamma-MRI kan worden ingezet als probleemoplossend diagnostisch onderzoek voor patiënten met mammografische BI-RADS-3 afwijking zonder microcalcificaties. In een meerderheid van de patiënten kan een kwaadaardige afwijking worden uitgesloten. Deze vrouwen hoeven dus geen biopsie te ondergaan. Verder blijkt uit het onderzoek dat de modernste computertechniek CAD (computer-aided detection) nauwelijks iets toevoegt aan de visuele analyse door een ervaren radioloog. Tot slot stelt Dorrius vast dat met een kortdurende, niet-belastende scan (een "MR-spectroscopieonderzoek ") invasief onderzoek bij knobbeltjes groter dan 1 cm3 voorkomen kan worden. Monique Dorrius (Delfzijl, 1977) studeerde geneeskunde aan de Vrije Universiteit te Amsterdam. Ze verrichtte haar onderzoek aan de afdeling Radiologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), waar ze in opleiding is tot radioloog. Proefschrift: mw. M.D. Dorrius, New diagnostic developments to prevent unnecessary invasive procedures in breast cancer diagnostic work-up

Met het afnemen van een ademtest kan in slechts zes minuten effectief worden vastgesteld of vrouwen borstkanker en/of een abnormaal mammogram hebben. Dat blijkt uit een studie uitgevoerd door onder andere onderzoekers van Maastricht UMC+. De sneltest is veilig en pijnloos, in tegenstelling tot het laten maken van een mammogram. Een mammogram (een röntgenfoto van de borsten) ondergaan is een onprettige en soms pijnlijke ervaring, in tegenstelling tot de nieuw ontwikkelde ademtest. Gezonde deelneemsters hadden in bijna alle gevallen dan ook een normale ademtest. De test sloot tevens een afwijkend mammogram bij deze vrouwen uit. Daarmee kan een dergelijk belastend onderzoek bij deze groep vrouwen in de toekomst zeer waarschijnlijk achterwege blijven.

Volgens een artikel in de Journal of the National Cancer Institute zorgt het uitvoeren van screeningsmammogrammen bij vrouwen onder de 40 jaar voor veel verwijzingen. Het aantal kankercellen dat wordt opgespoord is echter laag.

De opkomst van "targeted therapies", zoals trastuzumab, zal de farmacotherapie voor kankerpatiënten duidelijk verbeteren. De indicatiegebieden breiden zich gestaag uit en de farmaceutische zorg verplaatst zich naar de eerste lijn. Ook openbare apothekers krijgen te maken met werking, bijwerkingen en interacties van deze therapieën. Kenmerkend voor "targeted therapies" is een zeer gerichte werking op een "target" die al dan niet aanwezig kan zijn; bij aanwezigheid ervan ontstaat een veelal krachtig effect. Een bekend voorbeeld is trastuzumab, dat de HER2-receptor als "target" heeft en dat brede toepassing heeft gevonden bij het mammacarcinoom. Mede dankzij de "targeted therapies" is kanker steeds meer een chronische ziekte geworden. Het gunstige effect van de "targeted therapies" lijkt over het algemeen slechts voort te duren zolang de therapie wordt gecontinueerd. Hierdoor is vaak een langdurige behandeling nodig. De "targeted therapies" behelzen relatief nieuwe geneesmiddelen die gedurende lange perioden zullen worden toegepast bij grote groepen patiënten. Daarom is van belang dat elke zorgverlener ten minste een basale kennis heeft van deze middelen. Deze "nieuwe" groep van geneesmiddelen omvat zowel monoklonale antilichamen als tyrosinekinaseremmers en andere niet-eiwitgeneesmiddelen. Mogelijke aangrijpingspunten zijn intra- en extracellulaire signaalcascaden die aanzetten tot tumorproliferatie of tot angiogenese. Door de verschillende werkingsmechanismen geeft combinatie met conventionele oncolytica veelal een additief effect. Een bijkomend voordeel is het geheel eigen bijwerkingenprofiel van "targeted therapies"; combinatietherapie heeft dan het voordeel van een krachtiger effect zonder versterking van de dosislimiterende bijwerkingen van oncolytica, zoals beenmergsuppressie. De "target", de HER2-receptor, maakt deel uit van de familie van transmembrane receptoren voor de humane epidermale groeifactor. Stimulatie van deze receptor leidt tot activatie van een tyrosinekinase die de signaalcascade activeert, wat resulteert in groei en ontwikkeling van de cel. Trastuzumab is een monoklonaal IgG-antilichaam dat is gericht tegen het extracellulaire gedeelte van de HER2-receptor. Het blokkeert de activatie van de signaalcascade en remt daardoor de celproliferatie. Het oncogen dat codeert voor HER2 is aanwezig in normaal weefsel en kan in toegenomen hoeveelheid (geamplificeerd) aanwezig zijn bij het mammacarcinoom. Deze amplificatie leidt veelal tot een overexpressie van het HER2-receptoreiwit. Bij ongeveer 20-30% van de patiënten met een mammacarcinoom is sprake van overexpressie (eiwitniveau) of sterke amplificatie (genniveau) van HER2. Uit een grote gerandomiseerde studie bleek in 2001 dat toevoeging van trastuzumab aan chemotherapie bij het gemetastaseerde mammacarcinoom de progressievrije overleving verlengt en de sterfte binnen een jaar vermindert van 33% naar 22%. Dit heeft geleid tot structureel gebruik van trastuzumab bij het gemetastaseerde HER2- positieve mammacarcinoom. In 2005 bleek dat trastuzumab ook na of in combinatie met adjuvante chemotherapie de ziektevrije overleving en waarschijnlijk ook de totale overleving significant verbetert. Daarom werd trastuzumab onderdeel van de adjuvante behandeling van het mammacarcinoom. De laatste jaren is gebleken dat ook bij progressie van gemetastaseerde ziekte het gebruik van trastuzumab resulteert in een betere overleving. Behalve bij het mammacarcinoom is inmiddels ook bij andere kwaadaardige nieuwvormingen HER2-overexpressie aangetoond. Klinisch de meest relevante bijwerking van trastuzumab is cardiotoxiciteit. Verondersteld wordt dat de binding van trastuzumab aan HER2 de fysiologische respons van de spiercel op stress remt, waardoor cardiotoxiciteit ontstaat. Dit uit zich meestal in een (reversibele) afname van de linkerventrikelejectiefractie, maar kan bij voortgezet gebruik ook leiden tot hartfalen. Cardiotoxiciteit komt vooral voor bij de combinatie van antracyclinederivaten en trastuzumab. Juist bij het HER2-positieve mammacarcinoom zijn antracyclines effectiever dan de meeste andere oncolytica. De mate van reversibiliteit van myocardschade is onbekend. Symptomatisch hartfalen dat is geïnduceerd door trastuzumab reageert meestal goed op "kortdurende" behandeling met diuretica en ACE-remmers. Door deze toename zal naast de ziekenhuisapotheker ook de openbare apotheker steeds vaker in contact komen met patiënten die deze middelen gebruiken. Naarmate de behandeling met trastuzumab steeds vaker een chronisch karakter krijgt, vindt controle in de tweede lijn wellicht minder frequent plaats. Juist hier heeft de ziekenhuisapotheker, maar ook de openbare apotheker, een toegevoegde waarde. Deze heeft het beste overzicht omtrent het actuele medicatiegebruik. Bron: PW 2010;145(14):16-19 + FUS.

Een groot deel van de Nederlandse mannen zijn zich er niet van bewust dat borstkanker ook bij mannen kan voorkomen. Uit onderzoek van het Antoni van Leeuwenhoek in Amsterdam en het UMC Utrecht, blijkt dat ongeveer 40% van de mannen met borstkanker dit niet wist. Uit het onderzoek werd verder duidelijk dat de omgeving hiervan vaak ook niet op de hoogte was. Gevolg is dat mannen lang afwachten als ze een ‘knobbeltje of een andere afwijking’ in de borst of aan de tepel opmerken. Om het bewustzijn te vergroten en omdat specifieke informatie hierover vaak lastig te vinden is, wordt zaterdag 7 oktober voor deze doelgroep een website gelanceerd: www.mannenmetborstkanker.nl. Per jaar krijgen in Nederland ongeveer 100 mannen borstkanker. Net als vrouwen kunnen mannen op elke leeftijd borstkanker krijgen. Gemiddeld zijn mannen bij diagnose (68 jaar) wel iets ouder dan vrouwen (61 jaar). “Veel informatie over borstkanker is vaak op vrouwen gericht”, aldus initiatiefnemers Eveline Bleiker (psycholoog, AVL) en Arjen Witkamp (oncologisch chirurg, UMCU). “Het wordt niet voor niets een vrouwenziekte genoemd. Mannen zijn echter een vergeten groep. Doordat er weinig over bekend is worden symptomen vaak laat onderkend.” De nieuwe website heeft daarom als doel de bekendheid, kwaliteit en toegankelijkheid van informatie over borstkanker bij mannen te verbeteren. Volgens Tom Bootsma, onderzoeker op dit project en werkzaam voor zowel het Antoni van Leeuwenhoek als het UMC Utrecht, kan de website worden gebruikt als een ‘wegwijzer’ voor patiënten, naasten, medische professionals en onderzoekers, die op zoek zijn naar informatie over borstkanker bij mannen. Gebruikers van de site worden onder andere verwezen naar informatie van Kanker.nl en de Borstkankervereniging Nederland (BVN) als het gaat over borstkanker in het algemeen, de eerste signalen van borstkanker, risicofactoren voor het krijgen van borstkanker, erfelijkheid, het vaststellen van borstkanker, de mogelijke behandelingen en bijwerkingen, nazorg en controle, omgaan met kanker, de mogelijke (late) gevolgen van de behandeling en informatie voor patiënten die niet meer beter worden. Daarnaast wordt er apart aandacht besteed aan een aantal thema’s met verwijzingen naar andere websites met informatie over seksualiteit, verzekeren na kanker, werk na kanker, zorg en ondersteunende behandeling. Verder is er informatie te vinden over wetenschappelijk onderzoek en is er een overzicht van studies die lopen of al zijn afgerond. Behalve informatie wordt de gebruiker ook gewezen op de mogelijkheid van contact met lotgenoten. Ook wordt achtergrondinformatie gegeven en is er een fotoverzameling op de site opgenomen met resultaten van mannen na de borstoperatie. Bootsma: “Natuurlijk zijn er veel overeenkomsten met vrouwenborstkanker, maar er zijn ook belangrijke verschillen. Denk aan protheses. Maar ook de bijwerkingen van medicijnen, en de effecten ervan op seksualiteit. Die zijn voor vrouwen anders dan voor mannen. Daarom is het echt noodzakelijk om goede informatie op maat aan te bieden.” Naast het Antoni van Leeuwenhoek en UMC Utrecht is ook Pink Ribbon als financier nauw betrokken geweest bij de totstandkoming van de site.

Bron: UMC

Onderzoekers van het Hubrecht Institute en het UMC Utrecht hebben een biobank opgezet met levende tumorcellen van meer dan 150 borstkankerpatiënten. De biobank maakt onderzoek mogelijk naar de weefsels en genetische kenmerken van borstkankertumoren (organoïden). Hierdoor ontstaat een schat aan informatie over de specifieke eigenschappen van verschillende typen borstkanker en kan de werking van alle beschikbare medicijnen op deze borstkankerorganoïden worden getest. Zo wordt de patiënt niet aan de medicijnen blootgesteld, maar kan deze wel een behandeling op maat krijgen. De wetenschappers presenteren hun onderzoek vandaag in het internationale wetenschappelijke tijdschrift Cell. Borstkanker is de meest voorkomende kankersoort bij vrouwen: ruim een vijfde van alle kankers. Wereldwijd treft de ziekte jaarlijks 1 miljoen vrouwen. Tussen de 30 en 59 jaar is borstkanker voor vrouwen de meest voorkomende doodsoorzaak. Levende tumorcellen Wetenschappers, onder leiding van prof. dr. Hans Clevers (Hubrecht Institute) en prof. dr. Edwin Cuppen (UMC Utrecht), hebben nu een biobank opgezet met organoïden van meer dan 100 verschillende borstkankers. Deze organoïden zijn opgekweekt uit levende tumorcellen die bij borstkankerpatiënten tijdens een operatie zijn verwijderd. De borstkankerorganoïden zijn gekarakteriseerd op weefseltype en genetische kenmerken. De organoïden bieden onderzoekers de mogelijkheid om een breed scala aan mogelijke therapieën per individuele patiënt in het laboratorium te testen en deze te koppelen aan genetische kenmerken. Omdat medicijnonderzoek op het organoïde plaatsvindt en niet in het lichaam van de patiënt, is deze testmethode snel, veilig en ondervindt de patiënt geen last van mogelijke bijwerkingen. Bovendien kunnen zo vele medicijnen worden getest. Gepersonaliseerde therapieën Er zijn ruim twintig verschillende vormen van borstkanker bekend. Daarnaast zijn bij DNA-onderzoek van deze kankercellen honderden genetische variaties ontdekt die bijdragen aan de ontwikkeling en eigenschappen van de tumor, maar welke bij iedere patiënt anders zijn. Bij de huidige behandelingen, die meestal maar bij een deel van de patiënten effect hebben, wordt hier nog maar beperkt op ingespeeld. Er is dan ook een grote behoefte aan gepersonaliseerde therapieën. De biobank is een waardevolle strategie in het onderzoek naar gepersonaliseerde geneesmiddelen, maar heeft vanwege de omvang wel wat voeten in de aarde gehad. “Voor de totstandkoming van de biobank moesten we op het gebied van innovatie en uitvoering grote uitdagingen aanpakken”, aldus Norman Sachs, onderzoeker bij het Hubrecht Institute. “Dat is voor het eerst gelukt in ons instituut, omdat we hier een ideale omgeving hebben voor wetenschappelijke vernieuwing. Daarnaast hebben we samengewerkt met veel externe partners.” Medicijnontwikkeling In hun publicatie in Cell beschrijven de onderzoekers een verzameling van goed gekarakteriseerde borstkankerorganoïden die beschikbaar zijn voor kankeronderzoek en medicijnontwikkeling. Ook zetten zij een strategie uiteen waarmee ze laten zien dat tumoren in het lichaam van patiënten op eenzelfde manier reageren op medicatie als de organoïden in het laboratorium. Daarnaast voorspelden de onderzoekers op basis van patronen in het DNA van de tumor welk medicijn zou kunnen aanslaan. Op deze medicijnen bleken de organoïden inderdaad te reageren. Joep de Ligt, bio-informaticus en geneticaonderzoeker bij het UMC Utrecht: “Deze studie laat zien dat patronen in het DNA een belangrijke rol kunnen spelen bij het bepalen van de juiste medicatie voor een tumor. Het DNA zal zodoende steeds vaker het startpunt voor behandelingen zijn.”

Bron: UMC

In haar proefschrift beschrijft promovenda Els Groeneveld verschillende factoren die de ontvankelijkheid/gastvrijheid van het baarmoederslijmvlies voor de innesteling van een embryo bij in-vitro fertilisatie (IVF) beïnvloeden. Eén van de conclusies: vrouwen die bij IVF alle embryo's implanteren, wat vaak tot een meerlingzwangerschap leidt, hebben een grotere kans op borstkanker. Groeneveld promoveert 12 december bij VUmc. Het innestelingsproces is een nauwkeurig samenspel tussen baarmoederslijmvlies en het embryo. Een in-vitro fertilisatiebehandeling (IVF) leent zich goed voor het bestuderen van factoren die een rol spelen bij het innestelingsproces, aangezien we bij IVF-patiënten precies de periode van innesteling van het embryo kunnen voorspellen en we ook weten wat de kwaliteit van de geplaatste embryo's is en het aantal geplaatste embryo's bekend is. In theorie hebben vrouwen die na het plaatsen van meerdere embryo's in de baarmoeder meerdere embryo's laten innestelen een grotere gastvrijheid van het baarmoederslijmvlies dan vrouwen die na het plaatsen van meerdere embryo's slechts éénembryo laten innestelen. In haar proefschrift onderzoekt Groeneveld factoren die van invloed zouden kunnen zijn op de gastvrijheid van het baarmoederslijmvlies. Ten eerste is de aanleg van bloedvaten in het baarmoederslijmvlies van belang. Na innesteling van het embryo wordt een netwerk van bloedvaten aangelegd rondom het embryo, dat later de placenta vormt. Vascular endothelial growth factor (VEGF-A) , een groeifactor die aanwezig in het baarmoederslijmvlies, stuurt het proces van de aanleg van nieuwe bloedvaten aan. De meest opvallende bevinding in het proefschrift van Groeneveld was dat vrouwen die uiteindelijk een tweeling kregen al hogere concentratie van VEGF-A hadden voor zij startten met de IVF-behandeling. Een hogere concentratie van deze groeifactor heeft dus een gunstig effect op de gastvrijheid van het baarmoederslijmvlies. Verder wordt gedacht dat het falen van het innestelen van een embryo berust op een verminderde doorbloeding van het baarmoederslijmvlies. Behandeling met aspirine zou er voor kunnen zorgen dat het bloed minder klontert, dat de baarmoederlijke bloedvaten minder vernauwen, waardoor de doorbloeding wordt verhoogd. Dit zou kunnen leiden tot een hogere gastvrijheid van het baarmoederslijmvlies en een betere aanleg van de placenta. We concludeerden dat aspirine de zwangerschapskans niet bevordert, en ook dat het geen effect heeft op het voorkomen van hoge bloeddrukcomplicaties en vroeggeboorte. De vondst dat vrouwen met een hogere gastvrijheid van het baarmoederslijmvlies een hogere concentratie van de stof VEGF-A hebben en wetende dat deze stof ook een rol speelt bij de groei van tumoren, door de groei van bloedvaten om de tumor heen te stimuleren heeft geleid tot de vraagstelling of vrouwen met een verhoogde gastvrijheid van het baarmoederslijmvlies een hoger borstkankerrisico hebben. Wij vonden inderdaad een verhoogd borstkankerrisico bij vrouwen met een meerlingzwangerschap na IVF ten opzichte van vrouwen met een eenling zwangerschap. De kans lijkt het hoogst voor meerlingzwangerschappen die ontstaan uit alle geplaatste embryo's; er lijkt dus een relatie te zijn van verhoogde gastvrijheid van het baarmoederslijmvlies en borstkanker. Aangezien het borstkanker risico voor een 45-jarige vrouw met een meerlingzwangerschap in de voorgeschiedenis toeneemt van 1,2 naar maximaal 3,2 procent, is er onvoldoende reden tot vroegere borstkankerscreening voor deze groep vrouwen. Toekomstige studies moeten aantonen dat de relatie tussen de gastvrijheid van het baarmoederslijmvlies en borstkanker berust op hogere concentratie van VEGF-A.

Borst vooruit: boek door en voor vrouwen met borstkanker Een op de acht vrouwen krijgt borstkanker. Van het een op het andere moment verandert hun leven in een wereld van verdriet, onzekerheid, angst en boosheid. ‘In het Academisch Borstkankercentrum Erasmus MC-Havenziekenhuis kregen we regelmatig vragen die verder reikten dan vragen over de ziekte. Door onze jarenlange ervaring konden we op veel vragen een antwoord geven, maar soms ook niet. We beseften dat alleen de échte ervaringsdeskundigen, die misschien wel op dat moment in dezelfde ruimte in een behandelstoel zaten, daar wél iets over konden zeggen’, zegt internist-oncoloog Agnes Jager. Vierenzestig vrouwen met borstkanker vertellen hun verhaal over hun angst, onzekerheden, keuzes, kinderen, afscheid nemen, werk, seksualiteit. Allemaal individuen die van elkaar verschillen in achtergrond, leeftijd en in hoe ze hun leven vormgeven, maar verbonden door die ene gemeenschappelijke overeenkomst; borstkanker. Zij hopen met hun verhalen en adviezen andere vrouwen tot steun te kunnen zijn. Indringende zwart-wit portretten illustreren hun ervaringen. Paola Veenstra, senior-oncologieverpleegkundige, en dr. Agnes Jager, internist-oncoloog, beide werkzaam in het Erasmus MC Kanker Instituut en drs. Marijk Huysman, sociologe en universitair docent, die in april 2012 gediagnosticeerd werd met borstkanker, voerden de eerste gesprekken met patiënten en voerden de regie over het boek. Dankzij de bijzondere gesprekken die wetenschapsjournalist dr. Gert Jan van den Bemd voerde en de prachtige portretten die fotografe drs. Mirjam Letsch maakte, komen de vrouwen die aan dit project meewerkten, figuurlijk en letterlijk heel dichtbij. De presentatie is op vrijdag 2 oktober vanaf 16 uur. Locatie: Erasmus Paviljoen op Campus Woudenstein. ‘Borst Vooruit’ is vanaf die dag ook te koop op www.borstvooruit.nl, www.bol.com én in verschillende boekhandels verspreid over Nederland. Verkoopprijs: € 14,95. ISBN: 978-90-819629-4-0

Uit epidemiologisch onderzoek onder 1143 jonge borstkankerpatiënten blijkt dat borstsparende behandeling bij jonge vrouwen steeds betere resultaten oplevert. De kans op terugkeer van de tumor in de gespaarde borst (lokaal recidief) is de afgelopen jaren spectaculair gedaald. Dit hangt samen met het toegenomen gebruik en de toegenomen effectiviteit van aanvullende behandeling met chemo- en/of hormonale therapie na een borstsparende behandeling. Met name de invoering van immuuntherapie voor een bepaalde vorm van borstkanker in 2005 heeft tot een verdere risicoreductie geleid. De resultaten van de studie zijn online gepubliceerd in het European Journal of Cancer. De studie is uitgevoerd door geneeskundestudent Lotte van Laar en radiotherapeut Maurice van der Sangen, onder begeleiding van dr. Adri Voogd (epidemioloog) en prof. dr. Vivianne Tjan-Heijnen (hoogleraar medische oncologie) van de Universiteit Maastricht. Met behulp van de kankerregistratie van het Integraal Kankercentrum Zuid in Eindhoven verzamelden zij gegevens van 1143 patiënten van 40 jaar of jonger bij wie in de periode 1988-2010 de diagnose borstkanker was vastgesteld en die een borstsparende behandeling ondergingen. De behandeling vond plaats in ziekenhuizen in Noord-Limburg en Noord Brabant. De patiënten werden ingedeeld in drie groepen, op basis van het moment van hun eerste behandeling: 1988-1998, 1999-2005 en 2006-2010. Deze indeling hangt samen met belangrijke wijzigingen in de behandelrichtlijnen: in 1999 werd voortaan aan vrijwel alle jonge vrouwen aanvullende behandeling (chemotherapie en/of hormoontherapie) voorgeschreven en vanaf 2005 kregen vrouwen met een bepaalde vorm van borstkanker (HER2-positief) naast chemotherapie ook nog trastuzumab (immuuntherapie). Vijf jaar na hun behandeling was bij respectievelijk 9,8%, 5,9% en 3,3% van de vrouwen sprake van lokaal recidief; een risicodaling van meer dan 60%. De resultaten van deze studie staan in contrast met het huidige behandelbeleid bij jonge vrouwen. De laatste 20 jaar is het percentage borstsparend behandelde patiënten in deze leeftijdsgroep in Nederland geleidelijk afgenomen (van 65% in 1990 tot 35% in 2010), terwijl dit percentage bij vrouwen boven de 50 jaar juist is toegenomen. Dr. Adri Voogd: ”Bij chirurgen leeft nog steeds het gevoel dat borstsparende behandeling bij jonge vrouwen met borstkanker geen veilige behandeloptie is, vanwege de veronderstelde hoge kans op lokaal recidief. De resultaten van dit nieuwe onderzoek, waarin ook na 2005 behandelde patiënten zijn opgenomen, lijken dit te weerleggen. Met deze studie hopen wij die trend te kunnen keren.” Borstsparende behandeling is in medische kringen inmiddels een geaccepteerd alternatief voor borstamputatie bij borstkanker in een vroeg stadium. Voor beide behandelingsvormen zijn bij tumoren tot vijf centimeter vergelijkbare overlevingskansen gemeten in verschillende grote studies. Borstsparende behandeling heeft echter voordelen voor het seksueel functioneren en leidt tot een geringere aantasting van het eigen lichaamsbeeld, en zou daarom met name voor jonge vrouwen een voor de hand liggende keuze zijn.

Om meer zicht te krijgen in de relatie tussen nachtwerk en borstkanker, hart- en vaatziekten (HVZ) en overgewicht, beveelt het RIVM het volgende aan: 1) Vanaf 2012 starten met epidemiologische analyses in de cohorten EPIC-NL, Nightingale en AMIGO en LRGP van nachtwerk in relatie tot determinanten van borstkanker, HVZ en obesitas. 2) Start in 2012 met analyses in het NEA cohort voor de bepaling of nachtwerk leidt tot een verandering in lichaamsgewicht. 3) Vorm een samenwerkingsverband 'Nachtwerken & Gezondheidseffecten' tussen 3 langlopende cohorten (EPIC-NL, MCS en LRGP) en twee recent gestarte cohorten (Nightingale en AMIGO), en inventariseer binnen de cohorten de haalbaarheid voor het verzamelen van meer gedetailleerde informatie van nachtwerk (zoals verzameld in Nightingale); 4) Inventariseer de mogelijkheden en meerwaarde om een extra vragenlijst over nachtwerken binnen het recent gestarte cohort Lifelines te zetten om ook daar de noodzakelijke informatie te achterhalen. Tevens wordt nader onderzocht of Lifelines of andere cohorten met longitudinaal biologisch materiaal in te zetten zijn als onafhankelijk verificatiecohort of voor verdiepende analyses; 5) Inventariseer de mogelijkheid om op een valide manier informatie over nachtwerk af te leiden uit gegevens over huidige baan en beroepshistorie; 6) Inventariseer de mogelijkheid tot mechanistisch onderzoek gebruik makend van verzameld of nieuw te verzamelen biologisch materiaal uit geschikte cohorten Nightingale, AMIGO, LRGP, MCS, EPIC-NL en Lifelines. Deze aanbevelingen zijn tot stand gekomen na een inventarisatie van Nederlandse cohorten met informatie over nachtwerk en gezondheid. Gezien de hoeveelheid van voorgestelde aanbevelingen, zullen in overleg met de partners keuzes gemaakt worden. Dit briefrapport bouwt voort op de literatuurstudie naar de gezondheidseffecten van nachtwerk (Rodenburg et al., 2011). In het onderhavige rapport wordt onderscheid gemaakt tussen langlopende en recent gestarte cohorten, waarbij de langlopende cohorten voor 2005 gestart zijn. Echter kan de dataverzameling van nachtwerk blootstelling wel later (bijvoorbeeld in 2011) gestart zijn. Er zijn zes langlopende cohorten en drie recent gestarte cohorten geïdentificeerd, die gegevens (kunnen) bevatten over nachtwerk en gezondheid. Daarbij is een selectie gemaakt van een drietal gezondheidsproblemen: borstkanker, hart- en vaatziekten (HVZ) en overgewicht. Op de korte termijn lenen een aantal cohorten zich voor epidemiologische analyses naar de samenhang tussen nachtwerk en mogelijke risicofactoren voor borstkanker, HVZ en overgewicht. De EMV-cohorten, waaronder EPIC-NL, Nightingale en AMIGO bieden hiervoor mogelijkheden. Deze bestanden beschikken tevens vanaf circa medio 2012 over informatie voor het bepalen van de relatie tussen nachtwerk en borstkanker, HVZ en overgewicht, maar door het retrospectieve karakter bestaat er kans op survival bias. Ook het omvangrijke NEA bestand beschikt reeds over voldoende informatie voor de bepaling van het verband van nachtwerk met HVZ en overgewicht, maar is cross-sectioneel van aard en heeft daarmee geen zeggingskracht over causaliteit. Wel zou het longitudinale NEA cohort ingezet kunnen worden om de relatie tussen nachtwerk en verandering in lichaamsgewicht te bepalen. De aanbeveling om een samenwerkingsverband 'Nachtwerken & Gezondheidseffecten' te vormen tussen een vijftal cohorten heeft als uniek doel om in de toekomst relevante analyses naar nachtwerk en gezondheidsproblemen uit te voeren onder een omvangrijke en heterogene groep personen. Tevens kan dan geïnventariseerd worden in hoeverre het haalbaar is om binnen de cohorten meer gedetailleerde informatie over nachtwerk te verzamelen. Op de middellange termijn (5-10 jaar) zal een aanzienlijke hoeveelheid extra relevante informatie beschikbaar komen vanuit EPIC-NL, LRGP, MCS en de recent gestarte cohorten Nightingale, AMIGO, en mogelijk Lifelines. Deze cohorten bieden dan uitstekende mogelijkheden de gezondheidseffecten van nachtwerk te analyseren, waarbij Nightingale nog aanvullende gegevens over nachtwerk heeft verzameld. Vanwege de hoeveelheid verzameld biologisch materiaal, en momenteel informatie over nachtwerk bij Lifelines ontbreekt, behoort het tot de aanbeveling informatie over nachtwerk alsnog te verzamelen.

Ook jonge vrouwen met borstkanker in een vroeg stadium kunnen veilig behandeld worden met een borstsparende operatie. Dat concludeert Enja Bantema-Joppe, die de kans op terugkeer van tumoren en de overlevingskans na borstsparende borstoperaties vergeleek met behandelingen waarbij de hele borst werd verwijderd. Vrouwen met een tumor in de borst kunnen op twee manieren worden behandeld: bij een mastectomie wordt de hele borst verwijderd, bij een borstsparende operatie wordt alleen de tumor uit de borst verwijderd. Daarna volgt dan radiotherapie (bestraling). Vooral jonge vrouwen hebben een wat hoger risico dat de borstkanker terugkeert, met risico op uitzaaiingen. Daarom is er discussie of jonge borstkankerpatiënten wel behandeld moeten worden met een borstsparende operatie. Is het niet veiliger de hele borst te verwijderen, uit voorzorg? Bantema onderzocht daarom de overleving en gezondheid van zowel jonge als oudere vrouwen na een behandeling voor borstkanker. Zij concludeert dat de overlevingskans na een borstsparende operatie bij jonge vrouwen net zo groot is als na een mastectomie. Ook de kwaliteit van leven, drie jaar na de behandeling, was voor jonge vrouwen en oude vrouwen gelijk en dus geen reden om geen borstsparende operatie te doen. Wel ervaren jonge vrouwen in de eerste tijd na de operatie meer pijn aan de borst, maar dit verschil verdwijnt na verloop van tijd. Daarnaast onderzocht Bantema het effect van radiotherapie bij vrouwen die een borstsparende operatie gehad hebben. Daarbij bleek dat vrouwen die in het UMCG bestraald waren maar 1,1% kans hebben op terugkeer van een tumor in de behandelde borst. Ook daarin vond Bantema vijf jaar na behandeling geen verschil tussen jonge en oudere vrouwen. Al met al concludeert zij, op basis van gegevens over de overlevingskans, kans op terugkeer en kwaliteit van leven na de behandeling, dat jonge vrouwen met borstkanker in een vroeg stadium veilig kunnen worden behandeld met borstsparende therapie. Natuurlijk kunnen er daarnaast andere redenen zijn waarom toch gekozen wordt voor verwijdering van de gehele borst. Enja Bantema-Joppe (1976) studeerde geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen. Zij verrichte haar onderzoek aan de afdeling radiotherapie van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Het onderzoek valt binnen het onderzoeksprogramma Damage and Repair in Cancer Development and Cancer Treatment van onderzoeksinstituut CRCG. Inmiddels is Bantema werkzaam als AIOS radiotherapie op de afdeling radiotherapie van het UMCG.

Tien jaar na opname zijn de gevolgen van een opname van enkele dagen op de Intensive Care nog merkbaar. Prof. dr. Leenen van het UMC Utrecht deed onderzoek naar de levensverwachting van IC-patiënten: “Artsen en patiënten zouden beter geïnformeerd moeten worden over de langetermijngevolgen van een operatie.” Dit staat in het nieuwste nummer van Uniek, het relatiemagazine van het UMC Utrecht, dat morgen verschijnt. Een IC-opname brengt een lange hersteltijd met zich mee. Dankzij onderzoek van prof. dr. Loek Leenen weten artsen en patiënten beter waar ze aan toe zijn. "Op een gegeven moment moet een chirurg vragen: we kúnnen nog wel ingrijpen, maar wat levert het op?" Het UMC Utrecht opent per 1 oktober als eerste in Nederland een polikliniek speciaal voor mannen met borstkanker. Oncologisch chirurg dr. Arjen Witkamp legt in de Uniek uit waarom. ‘Wij nemen mannen met borstkanker serieus.’ Jaarlijks krijgen zo’n dertienduizend vrouwen borstkanker en slechts honderd mannen. In de Uniek ook het verhaal van Theo de Gooijer (57). Hij had zeven weken radiotherapie en zes chemokuren nodig om borstkanker de baas te worden. Theo wist niet dat mannen borstkanker konden krijgen. ‘Ik voelde me zo gezond als een vis.’

Sinds september gebruikt het UMC Utrecht een nieuw apparaat om röntgenfoto’s te maken voor borstkankeronderzoek. Vrouwen krijgen hierbij een veel lagere stralingsdosis toegediend. Het UMC Utrecht is het eerste ziekenhuis in de Benelux dat het apparaat gebruikt. Het nieuwe digitale röntgenapparaat wordt gebruikt in het onderzoek naar borstkanker. Het gaat om vrouwen met een knobbeltje in de borst die door hun huisarts of via het bevolkingsonderzoek naar het UMC Utrecht verwezen worden. Onderdeel van het onderzoek en de behandeling is een nieuwe borstfoto. Hiervoor gebruikt het UMC Utrecht sinds september een nieuwe mammograaf. Het digitale röntgenapparaat maakt foto’s van de borst, maar gebruikt daarvoor veel minder straling dan de huidige apparaten. Gemiddeld zo’n veertig procent minder. “Het is natuurlijk winst als we even goede foto’s kunnen maken, terwijl patiënten aan een lagere stralingsdosis blootgesteld worden”, reageert radioloog dr. Ruud Pijnappel van het UMC Utrecht Cancer Center. Daarnaast biedt de nieuwe mammograaf mogelijkheden die de oude apparatuur niet heeft. Op termijn zouden de beelden al een indruk kunnen geven van de aard van de afwijking. Niet alleen kan dan bepaald worden óf er een knobbel in de borst zit, maar misschien ook of dat knobbeltje goedaardig of kwaadaardig is. Maar deze toepassing vergt nader wetenschappelijk onderzoek. “Zover is het nog niet”, zegt Pijnappel. “We gaan het apparaat eerst in de dagelijkse praktijk gebruiken. We kijken of het net zo goed bevalt als de huidige apparatuur. Vanwege ervaringen in het buitenland verwachten we van wel. Daarna gaan we proberen extra informatie uit de foto’s te halen. Maar daarvoor is wetenschappelijk onderzoek nodig.” Het UMC Utrecht onderzoekt jaarlijks ongeveer 5000 vrouwen met een knobbeltje in de borst of andere borstklachten. Gelukkig blijkt slechts een minderheid daarvan borstkanker te hebben. Borstkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. Het nieuwe type mammograaf heet MicroDose SI en wordt gemaakt door Philips.

Mutaties in de borstkankergenen BRCA1 en BRCA2 geven een sterk verhoogde kans op borst- en eierstokkanker. 'In Nederlandse BRCA1/2-families blijkt het risico voor mutatiedraagsters aanzienlijk lager dan eerdere studies rapporteerden. Naast deze genen lijken ook hormonale factoren, leefstijl en andere genetische factoren het kankerrisico te kunnen beïnvloeden', aldus Brohet. Hij promoveert op 27 februari bij VUmc. BRCA1 en BRCA2 behoren tot de groep van de 'tumor suppressor genen'. In hun normale toestand oefenen deze een controle uit op celdeling en celgroei. Bij mutaties van deze genen werkt deze controlefunctie onvoldoende. Brohet beschrijft een landelijke studie naar het risico op borst- en eierstokkanker bij vrouwen met een mutatie in één van de borstkankergenen BRCA1 en BRCA2 (Hebon studie). Vervolgens onderzoekt hij welke factoren de gevonden variaties in risico bij mutatiedraagsters kunnen verklaren. Uit de studie blijkt in BRCA1/2-families het risico op borst- en eierstokkanker voor mutatiedraagsters minder groot dan op basis van eerdere studies wordt aangenomen. Daarnaast blijkt het gevonden risico bij beide genen sterk te verschillen. Onder BRCA1-mutatiedraagsters constateert Brohet een significante toename van het borst- en eierstokkankerrisico bij recente geboortecohorten en bij een hogere familiebelasting. Deze bevindingen geven aan dat naast de borstkankergenen ook andere invloeden als hormonale factoren, leefstijl en andere genetische factoren een rol spelen in de hoogte van het kankerrisico. Naast het risico op borst- en eierstokkanker kunnen BRCA2-mutaties leiden tot een verhoogde kans op pancreas- en prostaatkanker. BRCA1-mutaties daarentegen blijken eerder in verband te staan met gynaecologische tumoren zoals baarmoederhals- en baarmoederkanker. In een internationale studie uitgevoerd door Brohet kon worden aangetoond dat het gebruik van de anticonceptiepil kan leiden tot een verhoogd risico op borstkanker bij BRCA1/2-mutatiedraagsters. In dezelfde studie werd door collega's een sterk beschermend effect op eierstokkanker gevonden na gebruik van 'de pil'. De in dit proefschrift beschreven risicoberekeningen zijn van belang voor de counseling van vrouwen en mannen afkomstig uit BRCA1/2-families. De uitkomsten van de studies kunnen de basis vormen voor accurate risicomodellen, waarbij behalve met BRCA1/2-mutaties ook rekening wordt gehouden met omgevingsfactoren en andere genen. Momenteel worden 30.000 vrouwen en mannen uit families met een verhoogd risico op borst- en eierstokkanker uitgenodigd mee te doen aan een vervolg op de Hebon studie.

Stichting Pink Ribbon heeft gisteren bekend gemaakt aan twee VU/VUmc projecten subsidie toe te kennen. Nelly van Uden-Kraan ontving subsidie voor het project 'Borstkankermodule voor het OncoKompas' en Annemieke van Straten kreeg een subsidie voor het project 'Zelfmanagement voor slaapproblemen'. De projecten worden uitgevoerd met de onderzoeksgroep 'Samen leven met kanker' van VU en VUmc. Een belangrijke doelstelling van 'Samen leven met kanker' is om onderzoeksresultaten direct te vertalen naar de praktijk om de zorg voor patiënten met kanker en hun dierbaren te verbeteren. Patiënten met kanker houden na behandeling vaak last van klachten, zowel lichamelijk en mentaal. Het is van belang om deze klachten in een vroeg stadium te signaleren en adequate nazorg te leveren. OncoKompas is een e-health portaal waar patiënten hun kwaliteit van leven zelfstandig kunnen monitoren. Dit project maakt de OncoKompas nu ook geschikt voor borstkanker. Bovendien zal het OncoKompas 'postcodespecifiek' worden gemaakt. Zo wordt regionale zorg beter in kaart gebracht. Vrouwen die behandeld zijn voor borstkanker hebben meer dan gemiddeld last van slaapproblemen. Daarvoor krijgen ze regelmatig medicijnen voorgeschreven. Die helpen wel op korte termijn, maar hebben ook vervelende bijwerkingen en kunnen verslavend werken. De Vrije Universiteit Amsterdam heeft daarom een internetcursus ontwikkeld, gebaseerd op cognitieve gedragstherapie. Doel van dit project is om deze cursus aan te passen op borstkankerpatiënten en vervolgens te implementeren in de reguliere GGZ.

Afdeling Radiologie heeft sinds kort een geavanceerd 3D-echo-apparaat voor het opsporen van borsttumoren. Dit apparaat kan afbeeldingen van de hele borst opslaan. Hierdoor kunnen meerdere radiologen het hele borstweefsel bestuderen. Wat de één niet ziet, ziet de ander wel. Radiologen kunnen een gezwel pas zien als het vijf millimeter is. Dat betekent dat bij de diagnose kanker, patiënten de ziekte al vijf jaar onder de leden hebben. Bij een vermoeden op borstkanker maken we eerst een mammogram. Als de radioloog een verdachte plek ziet, doet hij aanvullend een echo-onderzoek. Met de kop van de echo screent hij de borst. Afhankelijk van wat hij ziet, slaat hij afbeeldingen van verdachte plekken op. Radioloog Roel Mus bestempelt dit als een subjectief onderzoek: "Ik zie misschien andere dingen dan mijn collega. We slaan slechts afbeeldingen op van kleine verdachte plekken. De overige gebieden kunnen we dus niet meer terugzien." "Met het 3D-apparaat kunnen we afbeeldingen van de gehele borst opslaan", zegt radioloog Mechli Imhof. "Dat betekent dat we met meerdere collega"s de afbeeldingen van de hele borst nog eens kunnen beoordelen in plaats van kleine opgeslagen gebiedjes." De meerwaarde zit hem dus in een objectiever oordeel en de mogelijkheid om verschillende onderzoeken te vergelijken. Voordeel van het 3D-apparaat is ook dat de radioloog afbeeldingen van bovenaf kan zien, waardoor we tumoren gemakkelijker en sneller op kunnen sporen. "Al met al kunnen we dus veel nauwkeuriger diagnosticeren", aldus Mus. "En het levert een enorme tijdwinst op; we zijn met een echo-onderzoek twee keer zo snel klaar." Ook voor vrouwen met meer dan vijftig procent klierweefsel biedt een echo-apparaat voordelen. Of het nu om het oude of nieuwe apparaat gaat, ze zijn even sensitief. Er is twintig procent meer tumorweefsel mee te zien dan met een mammogram. "Toch zal een echo-onderzoek nooit als onderzoek op zichzelf staan," zegt Imhof. "Op een mammogram zie je ook calcificaties. Dat kunnen beginnende tumoren zijn." "En bij weinig klierweefsel is een mammogram een fantastisch middel, bijna honderd procent gevoeligheid," stelt Mus. Radiologie gaat het 3D-apparaat in eerste instantie gebruiken voor onderzoek bij vrouwen met erfelijke borstkanker. Mus: "Dit zijn vaak jonge vrouwen die een grotere kans hebben op kanker en waarbij de tumor snel kan groeien." Waarom krijgen niet alle vrouwen met een vermoeden van borstkanker een 3D-echo-onderzoek? "Omdat we domweg niet weten of we daadwerkelijk meer tumoren vinden," meent Mus. "Daarom hebben wij het apparaat niet gekocht, maar in bruikleen. Eerst willen we nagaan of er winst mee is te boeken. Dan pas kunnen we de groep patiënten uitbreiden en bijvoorbeeld vrouwen van de mammapoli onderzoeken." Trefwoord: borstkanker

Een onschuldige hoestsiroop kan voorspellen hoe borstkankerpatiënten reageren op het veelgebruikte medicijn Tamoxifen. Hierdoor zouden artsen in de toekomst de dosis van het kankermedicijn beter kunnen afstemmen op de individuele patiënt. Het medicijn zou daardoor beter kunnen werken. Onderzoekers van het Erasmus MC hebben deze bevindingen gepresenteerd in Berlijn op een congres over kankerbehandelingen. Veel vrouwen met borstkanker worden behandeld met Tamoxifen. Ze hebben tumoren die sneller gaan groeien onder invloed van oestrogenen, vrouwelijke hormonen. Tamoxifen, al decennialang een belangrijk kankermedicijn, zorgt dat de tumor minder snel groeit en de kans op uitzaaiingen kleiner wordt. Het medicijn moet door het lichaam worden omgezet naar de actieve stof endoxifen om zijn anti-kanker werking goed te kunnen doen. In welke mate vrouwen het medicijn omzetten is echter bij elk individu verschillend. Sommige vrouwen zetten het middel dus slechter om dan anderen, terwijl elke patiënt nu eenzelfde standaarddosering krijgt voorgeschreven. Onderzoekers van het Erasmus MC hebben ontdekt dat hoestsiropen met de werkzame stof Dextromethorfan (in Nederland zonder recept verkrijgbaar) kunnen voorspellen hoe goed patiënten het kankermedicijn zullen omzetten. "De manier waarop het lichaam de hoestsiroop omzet, komt grotendeels overeen met de manier waarop het lichaam Tamoxifen omzet", zegt promovendus Anne-Joy de Graan van het Erasmus MC-Daniel den Hoed. In het onderzoek werd aan veertig borstkankerpatiënten een kleine dosis hoestsiroop gegeven nadat ze tamoxifen innamen. Vervolgens werd door middel van bloedmonsters gekeken hoe de hoestsiroop en het geneesmiddel in het lichaam werden omgezet. "De hoeveelheid van het hoestmedicijn gaf de hoeveelheid endoxifen goed aan". Het onderzoek kan helpen om patiënten met borstkanker een effectievere behandeling met minder bijwerkingen te geven. Vrouwen die Tamoxifen krijgen voorgeschreven, slikken het middel soms wel 5 jaar. "Het is cruciaal om vooraf te weten of vrouwen tamoxifen voldoende kunnen omzetten om het werkzaam te maken", zegt dr. Ron Mathijssen, internist-oncoloog en klinisch farmacoloog. "Als we van tevoren weten dat een vrouw het medicijn slecht kan omzetten, kunnen artsen overwegen de dosis te verhogen of om over te stappen op een ander middel." De onderzoekers willen het onderzoek voortzetten. Mathijssen: "We willen bijvoorbeeld graag weten of patiënten grotere overlevingskansen en minder bijwerkingen hebben als het medicijn beter op de individuele patient wordt aangepast".

Door tijdens een borstkankeroperatie een echoapparaat te gebruiken wordt het mogelijk om de tumor in 97% van de gevallen in zijn geheel te verwijderen. Hierdoor is minder aanvullende therapie nodig zoals een hogere dosis bestraling, opnieuw opereren of zelfs een borstamputatie (11% i.p.v. 28%). Daarnaast wordt er twee keer minder gezond borstklierweefsel verwijderd bij gebruik van echoapparatuur. Dit zal mogelijk leiden tot een verbeterd cosmetisch resultaat en een beter welbevinden van de borstkankerpatiënt. Dit alles blijkt uit onderzoek van VUmc. De resultaten van deze chirurgische studie (COBALT-studie) zijn vandaag verschenen in het toonaangevende tijdschrift The Lancet Oncology. Het onderzoek werd gefinancierd door Stichting Pink Ribbon. Bij de behandeling van borstkanker is volledige chirurgische verwijdering van het gezwel nog steeds het belangrijkste uitgangspunt, waarbij gelukkig in de meerderheid van de gevallen de borst behouden kan blijven. Vooralsnog werd één vijfde van de borstkankertumoren niet in één keer in zijn geheel verwijderd. In die gevallen zijn extra bestraling en/of ingrepen nodig. Ook werd er tijdens de operatie gemiddeld twee tot vier keer te veel gezond borstweefsel weggesneden. De COBALT-studie werd uitgevoerd in meerdere Nederlandse klinieken onder leiding van VUmc. 65 patiënten met een voelbare borsttumor ondergingen de echogeleide operatie en werden vergeleken met 69 patiënten die de traditionele operatie ondergingen (op geleide van de tastzin van de chirurg). Hieruit bleek dat echogeleide chirurgie, waarbij de tumor precies te lokaliseren is, het mogelijk maakte de tumor in 97% van de gevallen in zijn geheel te verwijderen, terwijl dit bij de traditionele methode 83% was. Tijdens het onderzoek bleek ook dat de procedure relatief eenvoudig te leren is. Na ongeveer 10 gevallen onder supervisie, beheerst de chirurg de echogeleide procedure voldoende om deze resultaten te behalen. Deze manier van opereren is landelijk dan ook snel in te voeren omdat elk ziekenhuis over echoapparatuur beschikt. Omdat er minder aanvullende behandelingen nodig zijn, zal dit de behandelkosten verminderen. Vermeldenswaard is dat dankzij het gebruik van de echografie tijdens het opereren er aanzienlijk minder gezond borstklierweefsel werd verwijderd. Naar alle waarschijnlijkheid zal dit een positief effect hebben op het uiteindelijke cosmetische resultaat en dus het welbevinden van de vrouw. De studie hiernaar is nog gaande. Het onderzoeksteam van VUmc bestaat uit Nicole Krekel, Max Haloua, dr. Van den Tol en professor Meijer. Naast VUmc namen vijf andere ziekenhuizen deel aan het onderzoek: Rode Kruis Ziekenhuis (Beverwijk), Kennemer Gasthuis (Haarlem), Medisch Centrum Alkmaar, Waterland Ziekenhuis (Purmerend) en Ziekenhuis Gelderse Vallei (Ede).

Geneesmiddelenbeoordelingscomité CHMP adviseert positief over het verlenen van handelsvergunningen voor 10 geneesmiddelen, waaronder 1 weesgeneesmiddel.

Positieve adviezen voor handelsvergunningen (in alfabetische volgorde)

• Cyltezo is een biosimilar van Humira (adalimumab) bestemd voor de behandeling van reumatoïde artritis, juveniele idiopathische artritis, axiale spondyloartritis, artritis psoriasis, psoriasis, plaque psoriasis bij pediatrische patiënten, hidradenitis suppurativa, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa en uveïtis.


• Elebrato Ellipta en Trelegy Ellipta zijn vaste dosis combinaties van fluticasonfuroaat, umeclidinium en vilanterol bestemd voor de onderhoudsbehandeling van matige tot ernstige chronische obstructieve pulmonaire ziekte (COPD) in patiënten die niet adequaat worden behandeld door een combinatie van een inhalatiecorticosteroïde en een langwerkende beta2-agonist.


• Nyxoid (naloxon) is een opioïde antagonist bestemd voor de behandeling van een bekende of vermoede overdosering van opioïden, zich manifesterend door ademhaling en/of depressie van het centraal zenuwstelsel. Zubsolv (buprenorfine / naloxon) is een combinatie van een opioïdagonist en een opioïdantagonist bestemd voor de behandeling van afhankelijkheid van opioïden, binnen een kader van medische, sociale en psychologische behandeling.
  Nyxoid en Zubsolv zijn hybride aanvragen. Dit betekent dat de handelsvergunning voor een deel gebaseerd was op de resultaten van preklinische testen en klinische onderzoeken met een referentiegeneesmiddel en voor een deel op nieuwe gegevens.


• Ontruzant (trastuzumab) is een biosimilar bestemd voor de behandeling van borstkanker in een vroeg stadium of gemetastaseerde borstkanker en gemetastaseerde maagkanker. Ontruzant is de eerste biosimilar met trastuzumab dat van de CHMP een positief advies krijgt.


• Tookad (padeliporfine) is bestemd als monotherapie voor de fotodynamische behandeling van niet eerder behandeld, unilateraal, laag risico adenocarcinoom van de prostaat met specifieke kenmerken van de patiënt en de tumor die beschreven staan in de IB tekst.


• Tremfya (guselkumab) is een gehumaniseerd IgG1-monoklonaal-antilichaam dat de werking van interleukine-23 (IL-23) blokkeert bestemd voor de behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis bij volwassenen die in aanmerking komen voor systemische therapie.


• VeraSeal (humaan fibrinogeen / humaan trombine) is een weefsellijm bestemd als chirurgie-ondersteunende behandeling  in volwassenen in het geval dat standaard chirurgische technieken niet volstaan. Het wordt gebruikt bij de verbetering van de bloedstolling en als ondersteuning van de hechtingen bij vasculaire chirurgie.


• Zejula (niraparib) is een antineoplastisch weesgeneesmiddel en als monotherapie bestemd voor de onderhoudsbehandeling van volwassen patiënten met platina-gevoelig recidief hooggradig sereus epitheel ovariumkanker, eileiderkanker of primaire peritoneaal kanker in response (compleet of partieel) na platina-gebaseerde chemotherapie.

Aanpassing van therapeutische indicaties (in alfabetische volgorde)

Er zijn positieve adviezen gegeven over de uitbreiding van de indicaties voor:

• Benlysta (belimumab) is een humaan IgG1λ monoklonaal antilichaam en is nu ook beschikbaar als een oplossing voor injectie voor subcutaan gebruik.


• Firazyr (icatibant) is een selectieve bradykinine B2 receptor antagonist en is nu ook beschikbaar voor kinderen vanaf 2 jaar.


• Stribild (elvitegravir / cobicistat / emtricitabine / tenofovir disoproxil) is een antiretroviraal middel en is nu ook beschikbaar voor adolescenten van 12 tot en met 18 jaar met een gewicht vanaf 35 kg.


• Tasigna (nilotinib) is nu ook bestemd voor de behandeling van pediatrische patiënten met nieuw gediagnostiseerde Philadelphia-chromosoom positieve chronische myeloide leukemie (CML) in de chronische fase. Het middel is ook bestemd voor pediatrische patiënten met chronische fase Philadelphia-chromosoom positieve CML met resistentie of intolerantie voor eerdere therapie, inclusief imatinib.

Uitkomst herbeoordeling negatieve adviezen voor nieuwe geneesmiddelen

De aanvragers voor Adlumiz (anamorelinehydrochloride), Humane IgG1 monoklonale antistof specifiek voor humane interleukine-1 alfa XBiotech (humane IgG1 monoklonale antistof specifiek voor humane interleukine-1 alfa) en Masipro (masitinib) hebben herbeoordelingen aangevraagd van de negatieve adviezen voor deze geneesmiddelen tijdens de vergadering van mei 2017. Het comité heeft de eerste adviezen opnieuw beoordeeld en bevestigt de adviezen, die eerder zijn uitgebracht, om geen handelsvergunning voor deze geneesmiddelen te verlenen.

Het comité geeft verder een negatief advies voor een aanpassing van de therapeutische indicatie van Raxone.

Intrekking van aanvragen

De aanvragen voor de handelsvergunning voor Fulphila (pegfilgrastim), Ogivri (trastuzumab) en Tigecycline Accord (tigecycline) zijn ingetrokken.

Fulphila zou bestemd zijn voor de vermindering van neutropenie bij patiënten die kankerbehandelingen krijgen.
Ogivri zou bestemd zijn voor de behandeling van borstkanker en maagkanker.
Tigecycline Accord zou bestemd zijn voor de behandeling van gecompliceerde infecties van huid en weke delen (cSSTI), uitgezonderd diabetische voetinfecties en gecompliceerde intra-abdominale infecties (cIAI).

Een aanvraag om de indicatie van Opdivo (nivolumab) uit te breiden naar de behandeling van leverkanker is eveneens ingetrokken.

Uitkomst heronderzoek factor VIII geneesmiddelen

De CHMP concludeert dat er geen duidelijk en consistent bewijs is van een verschil in de ontwikkeling van remmers tussen de twee klassen factor VIII-geneesmiddelen. Dit zijn geneesmiddelen verkregen uit plasma en geneesmiddelen gemaakt met behulp van recombinant-DNA-technologie.

Dit is besproken in de bijeenkomst van de CHMP (Committee for Medicinal Products for Human Use) van het Europese geneesmiddelenagentschap EMA van 11-14 september 2017. Nederland is in dit comité vertegenwoordigd door 2 medewerkers van het CBG.

Bron: CBG

De CHMP heeft in de vergadering van januari 2011 positief geadviseerd over vijf nieuwe geneesmiddelen waarvoor een Europese handelsvergunning wordt afgegeven. Gilenya (fingolimod) is geregistreerd voor de behandeling van ernstige multiple sclerose, Jevtana (cazitaxel) voor prostaatkanker, Pravenix (fenofibraat / pravastatine) voor verlaging van het lipidengehalte, Trobalt (retaginine) voor epilepsie en Halaven (eribuline) voor borstkanker. Het Comité adviseerde negatief over een handelsvergunning voor Fampyra (fampridine) bij multiple sclerose.

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen: Gilenya (fingolimod) is geregistreerd voor de behandeling van ernstige multiple sclerose met een hoge ziekte activiteit. Halaven (eribuline), voor de behandeling van patiënten met lokaal gevorderde of gemetastaseerde borstkanker, die na minimaal twee chemotherapeutische behandelingen voor gevorderde borstkanker progressie vertoont. Jevtana (cabazitaxel), voor de combinatiebehandeling met prednison of prednisolon van patiënten met hormoonrefractaire, gemetastaseerde prostaatkanker die eerder behandeld zijn met docetaxel.
Pravafenix (fenofibraat/pravastatine), voor de behandeling van volwassen patiënten met gemengde dyslipidemie en een hoog risico van coronaire hartziekte. Trobalt (retigabine) als aanvullende behandeling van partieel beginnende aanvallen bij volwassen epilepsiepatiënten.
De CHMP heeft een negatief advies uitgebracht voor het verlenen van een handelsvergunning voor Fampyra (fampridine). Fampyra was ontwikkeld voor verbetering van het loopvermogen van volwassen patiënten met multiple sclerose.
Het Comité bevestigde het eerdere negatieve advies voor Movectro (cladribine) vanwege een verhoogd risico op maligniteiten. De gevraagde indicatie was "relapsing remitting" multiple sclerose.
Nieuwe therapeutische indicaties: Baraclude (entecavir): de indicatie is uitgebreid met de behandeling van volwassen patiënten met chronische hepatitis B-virusinfectie en nu ook gedecompenseerde leverziekte. Voor INOmax (stikstofmonoxide) is de indicatie uitgebreid met de behandeling van pulmonale hypertensie voor, tijdens en na hartchirurgie bij kinderen én volwassenen. Prezista (darunavir); de indicatie is voor de 400 mg sterkte uitgebreid met hiv-infectie bij volwassenen die eerder behandeld zijn met antiretrovirale geneesmiddelen en nog geen mutaties hebben.

Nieuwe aanbevelingen voor het gebruik van Multaq: naar aanleiding van de rapportage van twee gevallen van ernstige leverbeschadiging bij patiënten die het anti-aritmicum Multaq (drodenarone) gebruikten, heeft de CHMP geadviseerd om uit voorzorg de productinformatie aan te passen, om het mogelijke risico van ernstige levercomplicaties te helpen beheersen. Meer informatie vindt u in het bericht van 21 januari 2011.

Nieuwe informatie over mogelijke aanwezigheid van endotoxinen in oplossingen voor peritoneaaldialyse van Baxter: de CHMP werd door Baxter geïnformeerd dat het probleem van endotoxinen in de oplossingen voor peritoneaaldialyse niet was opgelost; de firma kan op korte termijn geen garantie geven voor de productie van endotoxinevrije oplossingen in een productielijn van de fabriek in Castlebar, Ierland. Als gevolg daarvan is de CHMP, op verzoek van de Europese Commissie, een volledige herbeoordeling gestart van de productie van oplossingen voor peritoneaaldialyse in de betreffende fabriek. Het Comité heeft ook zijn adviezen aan artsen en patiënten bijgesteld.

Herbeoordeling calcitonine-bevattende geneesmiddelen: het Comité is een onderzoek gestart naar de verhoogde kans op progressie van prostaatkanker en andere maligniteiten bij patiënten die calcitonine-bevattende geneesmiddelen gebruiken voor de preventie van acute botafbraak. De aanleiding was een herbeoordeling van twee gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde, klinische onderzoeken waarin aanwijzingen werden gevonden voor een toegenomen frequentie van maligniteiten.

Vincent Smit is sinds 2013 hoogleraar Klinische pathologie in het LUMC. Op 13 juni sprak hij zijn oratie ‘Een kwestie van de juiste stip’ uit. “Jaarlijks wordt er zo’n 6 miljoen euro verspild aan een duur medicijn voor borstkanker door slecht uitgevoerde testen.” Veel mensen denken bij een patholoog aan een lijkschouwer. Met dat beeld rekent Vincent Smit meteen bij het begin van zijn oratie af. “In 1990 werden er jaarlijks nog 11.000 klinische lijkopeningen verricht, in 2013 waren dat er nog geen 4.000. Terwijl het aantal weefselonderzoeken bij levende patiënten juist met bijna 60 procent toenam: van 880.000 naar meer dan 1.400.000.” Volgens Smit daalt het aantal lijkschouwingen onder meer omdat tegenwoordig al veel ziekten zichtbaar zijn te maken met beeldvormende technieken. Hij vindt het een goede ontwikkeling. “Obductie is alleen wenselijk bij neuropathologische aandoeningen, plotse hartdood met een mogelijk erfelijke oorzaak en bij overlijden van kinderen onder de 12 jaar.” Pathologen kunnen hun tijd voor het overige beter besteden aan het verbeteren van diagnostiek en behandeling van levende patiënten, meent de nieuwe hoogleraar. Binnen de pathologie maakt de moleculaire pathologie nu grote ontwikkelingen door, vooral bij de diagnostiek van kanker. “Er komen steeds meer specifieke medicijnen, die slechts werken bij een deel van de kankerpatiënten”, aldus Smit. Hij noemt het middel Vemurafenib, dat heel effectief is bij melanomen met een BRAF-mutatie. Ongeveer de helft van de melanoompatiënten heeft zo'n mutatie in hun melanoomcellen. De DNA-testen die nodig zijn om bepaalde mutaties vast te stellen, worden nu door tientallen pathologische laboratoria in Nederland uitgevoerd. Volgens Smit gaat dat ten koste van de kwaliteit. “Herceptin werkt alleen bij borstkankerpatiënten met een amplificatie van het HER2-gen. De test hierop is bijna 2 op de 100 keer foutpositief, blijkt uit onderzoek.” Smit rekent voor dat dit betekent dat ruim 200 van de 14.000 borstkankerpatiënten jaarlijks ten onrechte Herceptin voorgeschreven krijgen. Omdat dit middel 30.000 euro per patiënt kost, gaat het om een slordige 6 miljoen euro die over de balk gegooid worden. Het keurmerk dat er nu voor laboratoria is, is te vrijblijvend, meen de patholoog. “Laboratoria hoeven niet aan kwaliteitstesten mee te doen, en wanneer ze slecht scoren heeft dat geen consequenties.” Smit zou graag zien dat laboratoria zelf hun verantwoordelijkheid nemen. “Labs die slecht scoren moeten stoppen totdat ze aantoonbaar verbeterd zijn. Ze moeten zich realiseren wat een verkeerde test voor een patiënt kan betekenen. Het is heel jammer dat we dat in Nederland nog niet goed op orde hebben.” Behalve het onderzoek en de zorg draagt Smit ook het onderwijs een warm hart toe. Hij is voorstander van decentraal selecteren, zoals het LUMC dit jaar voor het eerst met een deel van de geneeskundestudenten doet. “Algemene competenties en vaardigheden leer je vooral in de eerste 10 tot 15 jaar van je leven. Daarna kun je er nog aan schaven. Als docent zie ik dat niet alle studenten even gemotiveerd zijn. Decentrale selectie is een manier om daar verandering in te brengen.” Prof. Vincent Smit (1964) studeerde geneeskunde in Leiden en promoveerde daar in 1991 op onderzoek naar genetische veranderingen bij gynaecologische tumoren. Sinds 1997 werkt hij als patholoog in het LUMC. In 2013 volgde hij prof. Gertjan Fleuren op als hoogleraar Pathologie en afdelingshoofd.

Ruim 6200 Rotterdammers die veel familieleden hebben met borst- of eierstokkanker krijgen de komende tijd een uitnodiging om deel te nemen aan een grootschalig onderzoek. Onderzoekers van onder andere het Erasmus MC, hopen meer te weten te komen over de vraag waarom sommige mensen een hoog en andere een veel lager risico lopen. Die informatie is belangrijk voor mensen die een verhoogd risico lopen op kanker. Zij kunnen dan, mede gebaseerd op betere adviezen van hun arts, een beslissing nemen over bijvoorbeeld preventieve verwijdering van de borsten of eierstokken. Vooralsnog is onduidelijk waarom sommige vrouwen een hoog en andere een veel lager risico lopen, en waarom de ene vrouw vroeg en de andere pas later kanker ontwikkelt. Om te weten waarom dit zo is hebben onderzoekers meer informatie nodig over bijvoorbeeld de erfelijke oorzaken, zoals veranderingen (mutaties) in bepaalde genen, maar ook over leefgewoonten. Daarom is de Hebon-studie opgezet, een grootschalig landelijk onderzoek onder families met een verhoogd risico op borst- en eierstokkanker. In onze regio maakt het Erasmus MC deel uit van de Hebon-studie. De onderzoekers sturen de komende maand naar ruim 5000 vrouwen (en 1.200 mannen) in de regio een uitnodiging om deel te nemen. In heel Nederland zullen 30.000 vrouwen en 6.000 mannen voor de studie worden benaderd. Leden van families waarin veel borst- en eierstokkanker voorkomt kunnen zich sinds midden jaren negentig laten testen door middel van erfelijkheidsonderzoek. Het is bekend dat veranderingen (mutaties) in de zogenaamde BRCA1- en BRCA2-genen een rol spelen. Echter, die veranderingen worden maar in een klein deel van de families gevonden. Het risico op borst- en eierstokkanker lijkt, dus ook als iemand een mutatie in het BRCA1- of BRCA2-gen draagt, nog sterk te kunnen variëren. Waarom het risico voor de ene ‘mutatiedraagster’ hoger is dan voor de andere is onduidelijk. Ook andere genen lijken hierbij een rol te spelen. Ook leefgewoonten lijken invloed te hebben op de vraag of iemand wel of geen kanker ontwikkelt. Zo blijkt het kankerrisico in jongere generaties groter te worden; de ziekte doet zich op jongere leeftijd voor. Dat zou kunnen komen doordat een aantal risicofactoren die een rol spelen bij het ontstaan van borstkanker in de algemene bevolking steeds meer voorkomen. Zo krijgen vrouwen steeds later kinderen, neemt overgewicht toe en lichaamsbeweging af. Mogelijk spelen die risicofactoren ook een rol bij erfelijke borstkanker. Een ander doel van de Hebon-studie richt zich op de behandeling van borst- en eierstokkanker bij deze specifieke doelgroep. “Misschien moeten vrouwen uit deze families wel op een andere manier behandeld worden dan vrouwen bij wie de ziekte niet erfelijk is”, zegt Maartje Hooning van het Erasmus MC. Ook wil het onderzoek meer inzicht krijgen in de gevolgen van preventieve operaties, àls vrouwen hiervoor kiezen. Te denken valt aan allerlei klachten als gevolg van de ingreep, waaronder (ernstige) overgangsklachten, maar ook gevolgen voor de gezondheid op lange termijn worden onderzocht. Hebon staat voor Hereditair (=Erfelijke) Borst- en eierstokkanker Onderzoek Nederland. Aan deelnemers wordt onder meer gevraagd een online vragenlijst in te vullen. Hun antwoorden zullen bijdragen aan meer kennis over de risico’s op kanker en zodoende betere adviezen voor deze families. De Programmacommissie Erfelijkheid van Borstkankervereniging Nederland ondersteunt om die reden deelname aan de Hebon-studie. De studie wordt uitgevoerd door een multidisciplinair team van clinici en onderzoekers van alle Universitair Medische Centra en het Antoni van Leeuwenhoek en wordt gefinancierd door ZonMw, KWF kankerbestrijding en Stichting Pink Ribbon.

Websites waar mensen met een ernstige ziekte ervaringsverhalen kunnen delen, moeten beter doorzoekbaar zijn, zodat patiënten snel de voor hen relevante verhalen kunnen vinden. Dat concludeert onderzoeker Regina Overberg na intensief gebruikersonderzoek. Promotie op 10 september. Overberg spitste haar onderzoek toe op websites voor vrouwen met borstkanker. ‘Ingrijpende levensgebeurtenissen, zoals een borstkankerdiagnose, verstoren de continuïteit van iemands levensverhaal’, stelt ze. ‘Verhalen van anderen kunnen helpen het eigen verhaal te herformuleren. Patiënten zoeken vooral naar verhalen van anderen met dezelfde persoons- en ziektekenmerken als zijzelf. Die kunnen steun en informatie bieden, en van anderen in wie je jezelf of je situatie herkent kun je het meest gericht leren.’ Wat er bij lotgenotenwebsites vaak aan schort, is dat de zoekmogelijkheden ervan te beperkt zijn. Daardoor is het voor bezoekers lastig om juist die verhalen eruit te pikken die hen de inzichten bieden die ze nodig hebben. Maar hoe moet het dan wel? Om dat te kunnen bepalen, maakte Overberg gebruik van user-centred design: ontwerpen vanuit de gebruiker gedacht. Overberg: ‘We betrokken de patiënt bij elke fase van het ontwikkelen van de zoekmogelijkheden. Eerst inventariseerden we de bestaande situatie: welke patiënten plaatsen hun verhaal online, waarover schrijven ze en welke zoekmogelijkheden zijn er? Daarnaast namen we interviews af onder patiënten waarin we hen vroegen hoe ze willen zoeken. Aan de hand van die resultaten implementeerden we diverse zoekmogelijkheden op een website. Patiënten gebruikten die zoekmogelijkheden en wij brachten in kaart hoe tevreden ze ermee waren en of ze verhalen konden vinden waar ze wat aan hadden.’ Overberg stelt dat we het belang van dergelijke ‘verhalenwebsites’ niet moeten onderschatten: ‘Gezien de kosten van de gezondheidszorg en de zelfredzaamheid die van de burger verwacht wordt, zou het effectief zijn als patiënten steun en informatie kunnen halen uit de gratis beschikbare verhalen op het internet. Om patiënten hierin te faciliteren, zouden patiëntenorganisaties zoekmogelijkheden naar verhalen moeten aanbieden.’ Het onderzoek richtte zich op websites voor borstkankerpatiënten, maar de resultaten zijn ook toepasbaar voor andere groepen patiënten. En het blikveld zou zich niet alleen moeten beperken tot ‘klassieke’ websites. Overberg: ‘Indien de mogelijkheid zich voordoet, zou ik graag onderzoeken hoe patiënten nieuwe communicatievormen op internet, zoals Facebook en Twitter, gebruiken om verhalen met elkaar uit te wisselen.’

Er sterven meer vrouwen aan de gevolgen van Osteoporose dan aan Borstkanker , Kanker aan de eierstokken en Baarmoederhalskanker tezamen. Ook onder mannen is er meer sterfte ten gevolge van Osteoporose dan door Prostaatkanker . Dat zegt de Canadese reumatoloog en woordvoerster van Osteporosis Canada, Dr. Diane Theriault.

De chirurgische precisie neemt toe door tijdens een borstkankeroperatie een echoapparaat te gebruiken. Hierdoor is het mogelijk in één operatie het kwaadaardig gezwel in zijn geheel te verwijderen. Hernieuwde operaties of andere aanvullende en vooral belastende behandelingen zoals bestraling zijn dan minder nodig. Op 18 januari promoveert Nicole Krekel op dit onderwerp. Nicole Krekel maakte deel uit van het onderzoeksteam van de COBALT-studie, die werd uitgevoerd in meerdere Nederlandse klinieken onder leiding van VUmc. 65 patiënten met een voelbare borsttumor ondergingen de echogeleide operatie en werden vergeleken met 69 patiënten die de traditionele operatie ondergingen (op geleide van de tastzin van de chirurg). Hieruit bleek dat echogeleide chirurgie, waarbij de tumor precies te lokaliseren is, het mogelijk maakte de tumor in 97% van de gevallen in zijn geheel te verwijderen, terwijl dit bij de traditionele methode 83% was. Tijdens het onderzoek bleek dat de procedure relatief eenvoudig te leren is. Na ongeveer tien ingrepen onder supervisie, beheerst de chirurg de echogeleide procedure voldoende om deze resultaten te behalen. Deze manier van opereren is landelijk dan ook snel in te voeren omdat elk ziekenhuis over echoapparatuur beschikt. Omdat er minder aanvullende behandelingen nodig zijn, zal dit de behandelkosten verminderen. Dankzij het gebruik van de echografie tijdens het opereren werd er aanzienlijk minder gezond borstklierweefsel verwijderd. Naar alle waarschijnlijkheid zal dit een positief effect hebben op het uiteindelijke cosmetische resultaat en dus het welbevinden van de vrouw. De studie hiernaar is nog gaande. Bij de behandeling van borstkanker is volledige chirurgische verwijdering van het gezwel nog steeds het belangrijkste uitgangspunt, waarbij gelukkig in de meerderheid van de gevallen de borst behouden kan blijven. Voorheen werd één vijfde van de borstkankertumoren niet in één keer in zijn geheel verwijderd. In die gevallen zijn extra bestraling en/of ingrepen nodig. Ook werd er tijdens de operatie gemiddeld twee tot vier keer te veel gezond borstweefsel weggesneden.

Er sterven jaarlijks evenveel mensen aan bloedvergiftiging als aan borstkanker. Dat blijkt uit een inventarisatie van het AMC. Toch is bloedvergiftiging (‘sepsis’) een tamelijk onbekend ziektebeeld. Daarom is wereldwijd is vrijdag 13 september uitgeroepen tot World Sepsis Day. Terechte aandacht voor een onbekend, maar levensgevaarlijk ziektebeeld, vindt professor Tom van der Poll. Alleen al in Nederland worden er jaarlijks circa 10.000 mensen opgenomen op een intensive care in verband met sepsis, van wie er naar schatting 3000 overlijden. Dat blijkt uit een inventarisatie van het AMC. 'De term sepsis is onbekend bij het grote publiek, terwijl er in Nederland elk jaar ongeveer net zoveel mensen overlijden aan borstkanker als aan sepsis', zegt professor Tom van der Poll, hoogleraar Interne Geneeskunde in het AMC en voorzitter van het International Sepsis Forum. 'Wereldwijd zijn de getallen nog indrukwekkender met naar schatting 20-30 miljoen gevallen per jaar en een sterfte hoger dan veroorzaakt door borstkanker en HIV/AIDS bij elkaar.’Om meer aandacht te vragen voor dit relatief onbekende ziektebeeld, is 13 september uitgeroepen tot World Sepsis Day. In verschillende landen worden speciale sepsis-activiteiten georganiseerd, op de website www.world-sepsis-day.org worden nieuwsberichten en ontwikkelingen over sepsis gemeld. Tom van der Poll publiceerde onlangs met dr. Derek Angus (University of Pittsburgh, Pennsylvania) een reviewartikel in het toonaangevende vakblad The New England Journal of Medicine over sepsis. In het westen lijdt ongeveer 10 procent van de IC-patiënten aan sepsis. Bij sepsis vallen orgaanfuncties acuut uit als gevolg van een extreem heftige ontstekingsreactie van het hele lichaam. Zo’n levensbedreigende reactie kan optreden na een infectie, bijvoorbeeld bij longontsteking of een urineweginfectie. Als er niet snel wordt ingegrepen, overlijdt de patiënt vrijwel zeker. Het begrip van de mechanismen die ten grondslag liggen aan sepsis is de laatste jaren sterk toegenomen, maar de mortaliteit is nog steeds 20 tot 30 procent. Echt nieuwe inzichten over hoe sepsis kan worden behandeld, zijn er nog niet, vertelt Van der Poll. 'Er overlijden weliswaar minder mensen aan sepsis, maar het zijn er nog onaanvaardbaar veel. Daarnaast kampen de overlevers de rest van hun leven met ernstige gevolgen. We weten al veel, maar nog lang niet genoeg. Daarom is het zo belangrijk om sepsis onder de aandacht te blijven brengen, bijvoorbeeld met deze World Sepsis Day.'

Jerry de Groot: ‘Pressure-standardized breast compression in mammography’. Door de kracht waarmee een borst samengedrukt moet worden om een mammogram te maken, aan te passen aan de grootte en stevigheid van de borst worden de meeste ernstige pijnklachten voorkomen. Tevens vergroot dat de reproduceerbaarheid van de beelden. Dat stelt De Groot in zijn proefschrift over druk-gestandaardiseerde compressie tijdens het maken van een röntgenfoto van een borst, wat vooral gebeurt bij het screenen op borstkanker. Deze gepersonaliseerde compressie heeft als bijkomend voordeel dat borstfoto’s van opeenvolgende mammografie-rondes beter met elkaar te vergelijken zijn, zodat het ontstaan van eventuele afwijkingen eerder opvalt. De Groot deed zijn onderzoek vanuit de veronderstelling dat het mogelijk is om op een ‘vrouwvriendelijke’ manier een mammogram te maken. Hij zocht uit of de pijn vermindert, de beeldkwaliteit hetzelfde blijft, de stralingsbelasting niet oploopt en of er minder compressievariabiliteit is bij de meting. Om druk-gestandaardiseerde borstcompressie mogelijk te maken, is een nieuwe meettechniek ontwikkeld en klinisch gevalideerd. Een röntgen-doorzichtige sensor-folie meet tijdens de compressie het contactoppervlak van de borst met het aandrukbakje. Door de aandrukkracht te delen door het gemeten oppervlak is de gemiddelde druk bekend en kan het aandrukken stoppen net onder de bloeddruk. Bij elke borst wordt dan alleen het bloed in de aderen weggedrukt ,wat betekent dat iedereen een vergelijkbare compressie krijgt. Onnodig doordrukken met onnodige pijn wordt daarmee voorkomen. Deze techniek wordt verder uitgewerkt door SigmaScreening, een spin-off bedrijf van het Academisch Medisch Centrum Amsterdam. Op dit moment wordt het nieuwe product ruim een jaar met succes gebruikt in het AMC. Druk-gestandaardiseerde mammografie komt binnenkort beschikbaar op de Nederlandse en Europese markt en kan worden toegepast in het bevolkingsonderzoek borstkanker.

Is een dochter bereid haar Marokkaanse of Turkse moeder voor te lichten over het bevolkingsonderzoek naar borstkanker? Een aantal instellingen, waaronder het Erasmus MC, doet hier onderzoek naar. Turkse en Marokkaanse vrouwen nemen minder vaak deel aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker dan andere vrouwen. Dat heeft meerdere mogelijke oorzaken. Ze kunnen de uitnodiging niet lezen, of bang zijn om behandeld te worden door een mannelijke laborant. Kennis- en adviescentrum Pharos is daarom samen met het Erasmus MC een onderzoek gestart, ondersteund door de campagne ‘Duizend Moeders’. Jongeren van Turkse en Marokkaanse afkomst krijgen informatie over de bevolkingsstudie. Doel is dat zij die informatie weer delen met moeders, tantes en oma’s.

Diffuse optical imaging is een beeldvormende techniek waarbij dieper gelegen weefsels zichtbaar worden gemaakt met behulp van licht. De techniek wordt onder andere gebruikt in onderzoek naar de detectie van borstkanker. Borsttumoren kunnen dan optisch gelokaliseerd worden door te kijken naar verhoogde absorptie en verstrooiing van licht in tumorweefsel, hetgeen veroorzaakt wordt door lokale verschillen in hemoglobine- en waterconcentraties. Een probleem is vaak dat de resolutie van de beelden vrij laag is. Bovendien zijn afwijkingen in de borst soms minder goed waarneembaar door het relatief geringe contrast tussen tumorweefsel en gewone klieren. Leproux onderzocht verschillende manieren om de beeldvorming van borstweefsel te verbeteren om zo borstkanker sneller en beter op te kunnen sporen.

Kankerpatiënten moeten vaker een op de persoon afgestemde behandeling krijgen in plaats van een algemene chemokuur. Door eerst te onderzoeken hoe de tumor bij een individuele patiënt precies is opgebouwd en daar de medicijnen en behandeling op af te stemmen, zullen kankerbehandelingen beter aanslaan en minder onnodige bijwerkingen geven. Dat heeft Stefan Sleijfer gezegd tijdens zijn oratie met als titel: ‘Tijd om persoonlijk te worden’. Sleijfer heeft hiermee het ambt aanvaard van bijzonder hoogleraar Translationele oncologie. Patiënten die een bepaalde vorm van kanker hebben, krijgen momenteel allemaal eenzelfde behandeling, met bijvoorbeeld een bepaalde chemokuur. Het is echter overduidelijk dat er grote verschillen zijn in hoe individuele patiënten antikanker medicijnen verdragen en hoe tumoren er op reageren. Sleijfer: ‘Bij de één stopt de groei van de tumor, terwijl bij de ander de tumor groter wordt. Ook krijgen patiënten verschillende bijwerkingen. Waar de ene patiënt helemaal geen lastige bijwerkingen ervaart van een middel, moet de andere patiënt stoppen met de behandeling omdat de bijwerkingen te ernstig zijn.’ Het wordt steeds beter mogelijk om kanker persoonlijk aan te pakken omdat de kennis over medicijnen en tumoren toeneemt. ‘We weten steeds meer over de moleculaire eigenschappen van tumorcellen. En hoe meer inzicht we krijgen in deze eigenschappen, des te beter kunnen we voorspellen of een tumorcel wel of niet gevoelig is voor een bepaald middel. We weten bijvoorbeeld al jaren dat hormoontherapie kan werken bij patiënten met borstkanker, maar alleen bij patiënten met bepaalde veranderingen in het DNA van de borstkankercellen. De laatste tijd zijn er vele dergelijke voorbeelden bij gekomen’, zegt Sleijfer. De persoonlijke kankeraanpak wordt in Nederland gedaan en onderzocht in het Center for Personalized Cancer Treatment (CPCT), een uniek samenwerkingsverband tussen het Erasmus MC-Daniel den Hoed, het UMC Utrecht en het NKI/AvL. De centra nemen bij patiënten biopten van de tumor en analyseren 2000 genen van iedere tumor. Ook onderzoeken ze veranderingen van de cellen. ‘Dat levert gigantisch veel informatie op. We hopen dat we in de toekomst bij elke tumor nauwkeurig kunnen voorspellen welke therapie het beste werkt.’ Om patiënten een succesvolle persoonlijke kankerbehandeling te geven is nog veel onderzoek nodig, benadrukt Sleijfer. We moeten niet alleen de cellen van de tumor of de uitzaaiigen zelf bestuderen, maar bijvoorbeeld ook kankercellen die gevonden worden in het bloed van patiënten (CTC’s). ‘Die vertellen mogelijk meer over de eigenschappen van uitgezaaide tumorcellen.’ Het Erasmus MC start binnenkort een nieuw onderzoek naar deze cellen in het bloed.

Onderzoekers van het AMC in Amsterdam hebben een set van vijf genen ontdekt waarvan de regulatie voorspellend is voor de prognose van een patiënt met darmkanker. Ze publiceren daarover in het blad Cell ‘Stem Cell’ dat vandaag verschijnt. ‘Net als bij borstkanker zouden we met deze set de behandeling van darmkanker beter kunnen gaan afstemmen op het individu’, zegt onderzoeksleider prof. dr. Jan Paul Medema, hoogleraar Experimentele Oncologie en Radiobiologie. Veel patiënten met darmkanker komen bij de arts op een moment dat de tumor nog niet is uitgezaaid. Operatief verwijderen van het gezwel is dan de standaardbehandeling in Nederland. Maar hoe die behandeling precies uitpakt, blijkt toch nog onzeker. Vaak gaat het goed, maar niet altijd, en dan was het beter geweest als er direct aansluitend aan de operatieve ingreep was begonnen met chemotherapie. Voor het onderzoek werd een groep van 90 patiënten onderzocht; na langdurige laboratoriumproeven is bij 24 van hen een volledige typering van de vijf genen uitgevoerd. ‘Bij deze 24 patiënten bleek deze typering een uitstekende voorspeller van de uitkomst voor de patiënt. We gaan dit nog bevestigen bij grotere groepen patiënten, maar met de huidige voorspellende waarde zijn we zeer tevreden’, zegt Medema. De analyse van de genregulatie is nog erg ingewikkeld. De AMC-onderzoekers zijn de hele zomer bezig geweest om de bepaling uit te voeren bij de 24 patiënten. Medema: ‘We zijn bezig om de test te verbeteren en sneller te laten uitvoeren om de vondst toepasbaar te maken in de klinische praktijk.’ Is dat zover en zijn de onderzoekuitkomsten bevestigd bij grote groepen patiënten, dan wordt de behandeling van darmkanker mede afhankelijk van een genenonderzoek, net zoals nu bij borstkanker. Patiënten met een ‘goede’ genenset voor darmkanker, krijgen dan een standaardbehandeling, patiënten met een ‘slechte’ set kunnen dan worden nabehandeld met chemotherapie, aldus Medema.

Huisartsen en verloskundigen krijgen in toenemende mate vragen over erfelijke ziekten. Om die vragen deskundig te kunnen beantwoorden, hebben zij behoefte aan onderwijs in de genetica. Dat blijkt uit het promotieonderzoek van huisarts Isa Houwink. Samen met het Nederlands Huisartsen Genootschap en het Erfocentrum ontwikkelde zij zowel nascholingen over 'kanker en erfelijkheid' als de ondersteunende website www.huisartsengenetica.nl . Houwink promoveert 20 december bij VUmc. 'Dokter, mijn moeder kreeg borstkanker op haar 40ste. Heb ik daarom een verhoogde kans op borstkanker?' Steeds vaker stellen patiënten dergelijke vragen aan de huisarts. Huisartsen hebben kennis over genetica nodig om hun patiënten te kunnen helpen. Bovendien willen zij leren inschatten wanneer zij een patiënt naar een klinisch geneticus moeten verwijzen voor verder onderzoek. Huisarts Isa Houwink ontwikkelde twee nascholingscursussen (online en live interactief) over 'kanker en erfelijkheid'. Daarnaast ontwierp zij een ondersteunende website over genetica voor huisartsen in samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap en het Erfocentrum. Vervolgens evalueerde zij de cursussen en de website. Aan de deelnemende huisartsen werd gevraagd of zij tevreden waren met het onderwijs en of hun kennis over genetica toenam. Dit werd getoetst met kennistoetsen voor, na en drie maanden na de online nascholing. Getoetst werd of zij beter konden praten over genetische problemen in de dagelijkse praktijk aan de hand van gesprekken met 'simulatiepatiënten'. Uit twee gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken (RCT) bleek dat beide nascholingen geëvalueerd op effectiviteit, ook op de langere termijn leidden tot een verbetering van de genetische kennis en professioneel gedrag van huisartsen. Huisartsen waren erg tevreden over de nascholingen en vonden dat de kennis en consultvaardigheden die ze hadden opgedaan toepasbaar waren in de dagelijkse praktijk. Houwink: 'De bevindingen onderstrepen het belang van genetisch onderwijs. Verder onderzoek is nodig om vast te stellen welke verantwoordelijkheden zorgverleners in de eerstelijn zouden moeten krijgen ten aanzien van de genetica.' Houwink pleit verder voor registratie van erfelijke diagnoses in het huisartseninformatiesysteem zodat huisartsen de mogelijkheid krijgen patiënten tijdig te kunnen verwijzen: 'Zo zal het daadwerkelijk mogelijk worden als zorgverlener een brug te gaan slaan tussen de toegenomen kennis uit het genetisch lab en dit te brengen naar de maatschappij'.

Met de opening van twee ‘incubators’ geeft de Amsterdamse wethouder Carolien Gehrels van Economische Zaken op vrijdag 17 februari het startschot voor de ontwikkeling van het Medical Business Park AMC. In de incubators krijgen prille spin-offs van het AMC of verwante ziekenhuizen de kans om uit te groeien tot volwassen medisch-technologische bedrijven. Eerste bewoners van de nieuwe broedplaatsen worden ACS Biomarker, Regenesance, Sigma Screening en Crystallics. De incubators zijn gevestigd op twee locaties in het AMC-gebouwencomplex. Het gaat om ruimtes met een totaal oppervlak van 1000 vierkante meter, voorzien van zowel laboratorium- als kantoorfaciliteiten en ingericht naar de specifieke behoeften van de betrokken spin-offs. In elke incubator worden twee of drie van die start-ups samengebracht om de uitwisseling van kennis en expertise te stimuleren. Naar verwachting zullen de meeste start-ups vijf tot zeven jaar in de incubator doorbrengen voor ze op eigen benen kunnen staan. Bij gebleken toekomstperspectief komen ze in aanmerking voor een nieuw, zelfstandig onderkomen in het Medical Business Park, dat gerealiseerd wordt op het zuidelijke deel van het AMC-terrein. Hier is ruimte voor ca. 100.000 vierkante meter medische bedrijfsruimte, te verdelen over dertien gebouwen. De eerste paal voor dit Medical Business Park, waarvan een belangrijke nieuwe impuls wordt verwacht voor de economische ontwikkeling van de Amsterdamse metropoolregio, moet eind 2012 de grond in. Tot de eerste spin-offs die een incubator betrekken behoren ACS Biomarker, Regenesance, Sigma Screening en Crystallics. ACS Biomarker is van oorsprong een spin-off bedrijf van het Maastricht Universitair Medisch Centrum. Het richt zich op het ontdekken en valideren van innovatieve cardiovasculaire biomarkers (proteïnen en micro-RNA's) voor de diagnose en prognose van hartziekten. Daarbij wordt nauw samengewerkt met onder andere het Heart Failure Research Center van het AMC. Bij Regenesance gaat de aandacht uit naar de tot nu toe onbehandelbare ziekte multiple sclerose. Regenesance hoopt de ontwikkeling van werkzame medicijnen te bevorderen met behulp van in het AMC geïdentificeerde stoffen, die de activiteit van het complementsysteem verminderen. Het complementsysteem speelt een cruciale rol in de afweer tegen micro-organismen. Borstkanker is de aandoening waarop Sigma Screening zich richt. Centraal staat de ontwikkeling van nieuwe technologische screeningsmogelijkheden, in het bijzonder ter verbetering van digitale mammografie, de ‘gouden standaard’ in de borstkankerscreening. Crystallics richt zich op het vaststellen van de toedieningsvormen waarin chemische stoffen optimaal werken als medicijn. Daarvoor heeft het bedrijf diverse unieke technologische methodes ontwikkeld, waaronder High Throughput X-ray Powder Diffraction (HT-XRPD) technologie.

De CHMP heeft positief geadviseerd over het nieuwe influenzavaccin Fluenz (levend verzwakt virus) dat via de neus wordt toegediend. Dit vaccin is ontwikkeld voor de profylaxe van griep bij kinderen vanaf 24 maanden tot 18 jaar. De CHMP adviseerde verder positief over de uitbreiding van de indicatie voor Lucentis (ranibizumab) met visusstoornissen als gevolg van diabetisch macula-oedeem. Ook voor Sprycel (dasatinib) werd de indicatie uitgebreid met behandeling van volwassen patiënten met myeloïde leukemie. Voor Sutent (sunitinib) werd uitbreiding van de indicatie goedgekeurd voor behandeling van volwassenen met pancreaskanker.

Positieve adviezen

Het Comité heeft een positief advies uitgebracht over het verlenen van een handelsvergunning voor het influenzavaccin Fluenz (levend verzwakt virus) dat via de neus wordt toegediend. Het vaccin is ontwikkeld voor influenzaprofylaxe bij kinderen vanaf 24 maanden tot 18 jaar. De onderbouwing van de werkzaamheid van dit vaccin voor volwassenen werd nog niet overtuigend bevonden.

Nieuwe indicaties

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor uitbreiding van de therapeutische indicaties van: Lucentis (ranibizumab) met visusstoornissen door diabetisch macula-oedeem. Er zijn afspraken gemaakt met de aanvrager over het doen van onderzoek naar langetermijn effecten; Sprycel (dasatinib) met de eerstelijnsindicatie behandeling van volwassen patiënten met nieuw-gediagnosticeerde, philadelphia-chromosoom-positieve myeloïde leukemie in de chronische fase; Sutent (sunitinib) met behandeling van volwassen patiënten met inoperabele of gemetastaseerde, gedifferentieerde neuro-endocriene tumoren van de pancreas met ziekteprogressie.

Nieuwe generieke geneesmiddelen

Er is door de CHMP tevens positief geadviseerd over de volgende generica: Iasibon (ibandroninezuur) voor de preventie van skeletaandoeningen bij patiënten met borstkanker en botmetastasen, en voor de behandeling van door de tumor geïnduceerde hypercalcemie met of zonder metastasen. Iasibon is een generieke vorm van Bondronat. Potactasol (topotecan) voor de behandeling van gemetastaseerd ovariumcarcinoom, kleincellig longcarcinoom en cervixcarcinoom. Potactasol is een generieke vorm van Hycamtin. Docetaxel Teva Pharma (docetaxel) voor de behandeling van lokaal gevorderde of gemetastaseerd borstkanker, kleincellig longcarcinoom en gemetastaseerd prostaatcarcinoom.

Herziening aanbevelingen voor Fabrazyme

Het Comité heeft eerdere aanbevelingen voor het gebruik van Fabrazyme (algalsidase-bèta) tijdens het huidige leveringstekort herzien. De CHMP adviseert artsen om Fabrazyme weer voor te schrijven in de dosering die wordt aanbevolen in de SmPC, afhankelijk van de beschikbaarheid van enzymsubstituten en de ernst van de ziekte.

Herbeoordeling Invirase afgerond

De CHMP heeft de herbeoordeling afgerond van Invirase (saquinavir) die werd gestart na aanwijzingen van verlenging van de QT- en PR-intervallen bij gezonde vrijwilligers. Het Comité is van mening dat de klinische balans tussen de baten en de risico"s van de combinatiebehandeling van Invirase plus ritonavir-boosting bij volwassen patiënten met HIV-1-infectie, nog steeds positief is. De CHMP adviseert echter behandelingnaïeve patiënten in de eerste week van behandeling uit voorzorg een lagere dosis Invirase te geven. De CHMP heeft de firma gevraagd onderzoek te starten naar het potentiële risico van hartritmestoornissen bij behandelingnaïeve patiënten die de lagere dosis Invirase krijgen in combinatie met andere antiretrovirale geneesmiddelen.

Herbeoordeling fibraten afgerond

De CHMP heeft de herbeoordeling afgerond van bezafibraat, ciprofibraat, fenofibraat en gemfibrozil en komt tot een positief oordeel ten aanzien van de klinische baten-risico balans. Het Comité adviseert wel deze geneesmiddelen niet langer voor te schrijven als eerstelijnsbehandeling, behalve bij patiënten met ernstige hypertriglyceridemie of aan patiënten die geen statines kunnen gebruiken. Fibraten zijn geneesmiddelen die al lang worden gebruikt voor de regulering van de lipidenconcentraties (zoals cholesterol en triglyceriden) in het bloed.

Besluit tot harmonisatie na verwijzing

De CHMP heeft een positief advies uitgebracht over harmonisatie van de productinformatie voor het voorschrijven van drie geneesmiddelen. De beoordeling werd uitgevoerd om de verschillen in de productinformatie binnen Europa te harmoniseren. De betreffende geneesmiddelen zijn: Fortum (ceftazidime), een antibioticum voor de behandeling van infecties, zoals in het ziekenhuis opgelopen longontsteking, gecompliceerde infecties van de huid en weke delen, bot- en gewrichtinfecties, chronische otitis media, gecompliceerde intra-abdominale infecties, meningitis en gecompliceerde urineweginfecties en bij deze infecties optredende bacteriëmie; Tazocin (piperacilline/tazobactam), een antibioticum voor de behandeling van ernstige pneumonie, gecompliceerde urineweginfecties, gecompliceerde intra-abdominale infecties, gecompliceerde infecties van de huid en weke delen, en bij deze infecties optredende bacteriëmie. Vascace Plus (cilazapril/hydrochloorthiazide) voor de behandeling van hypertensie bij patiënten van wie de bloeddruk niet afdoende gereguleerd kan worden met cilazapril alleen.

Herbeoordeling Octagam

De CHMP is de herbeoordeling begonnen van Octagam en verwante producten (humaan normaal immunoglobuline). Dit is het gevolg van de eerdere advies tot schorsing van de handelsvergunning van Octagam vanwege een verhoogde kans op trombo-embolische gebeurtenissen bij patiënten die met dit middel behandeld worden.

Het is mogelijk om de groei van sommige kankercellen af te remmen door met geneesmiddelen specifieke genen in ons DNA ‘aan’ of ‘uit’ te zetten. Fahimeh Falahi concludeert dat op basis van haar promotieonderzoek. Door deze ‘epigenetische editing’ moet het in de toekomst mogelijk worden om verstoorde epigenetische processen, zoals in het geval van kanker, doelgericht aan te pakken. Falahi richtte haar onderzoek op epigenetische factoren in borstkankercellen. Of iemand borstkanker ontwikkelt, is namelijk niet alleen een kwestie van erfelijke aanleg, maar ook van epigenetische processen. Die zijn wel voorgesteld als een soort remmers of dimmers van bepaalde stukjes van het DNA; zij bepalen hoe actief genen kunnen zijn. Epigenetische mutaties zijn, anders dan genetische mutaties, omkeerbaar. Ze kunnen ongedaan worden gemaakt door de veranderingen die epigenetische enzymen teweeg brengen te overschrijven: epigenetische editing. De promovenda ontdekte in preklinisch onderzoek dat met epigenetische editing inderdaad veranderingen konden worden aangebracht die de genexpressie afremden. Die remming zorgde er vervolgens voor dat het aantal nieuwe kankercellen afnam. Andersom bleek het ook mogelijk om een epigenetisch geïnactiveerd gen, dat normaal gesproken tumorcellen bestrijdt (EPB41L3), te ‘activeren’ waardoor deze kankercellen ging opruimen. Epigenetische editing wordt nog niet toegepast in de klinische praktijk. Falahi wijst erop dat deze techniek mogelijk effectiever is dan de al wel toegepaste chemische remmers die inwerken op epigenetische enzymen en daarmee effecten kunnen hebben op het hele DNA, en niet alleen op de beoogde genen. Door de gerichte aanpak van specifieke genen zullen er waarschijnlijk minder bijwerkingen zijn. Fahimeh Falahi (1981) verrichtte haar promotieonderzoek bij de afdeling Pathologie en Medische Biologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Het onderzoek werd gefinancierd door onderzoeksinstituut GUIDE. Falahi werkt als research associate aan de University of Western Australia (UWA).

Tweedejaarsgeneeskunde student Ruben Houvast (18) deed mee aan het Honours College Geneeskunde, een programma voor bovengemiddeld getalenteerde en gemotiveerde geneeskundestudenten. Hij interviewde Peter Devilee, hoogleraar Humane Genetica. Zijn winnend verslag van het interview is hieronder te lezen. "Ik vond het erg leuk om prof. Devilee te interviewen”, vertelt Ruben Houvast. “Je leest weleens iets overiemands carrière, maar het is leuk om er zelf met iemand over te praten. Zijn vakgebied, oncologie vind ik interessant, maar vooral de praktische kant van geneeskunde trekt mij. Chirurgie met name, en andere snijdende specialismen, zoals KNO of Urologie. Ik denk dat ik mijn werk als arts later wil combineren met het doen van onderzoek. Het is mooi als je kunt bijdragen aan de wetenschappelijke ontwikkeling van een vakgebied wat je erg interessant vindt.” Toen professor Peter Devilee (56), onderzoeker bij de afdeling Humane Genetica van het LUMC na het VWO zijn studie moest gaan kiezen, lag zijn studievoorkeur aanvankelijk bij geneeskunde. Toen hij werd uitgeloot, besloot hij als ‘tussenstudie’ biologie te gaan studeren in Leiden, waar hij uiteindelijk nooit meer is weggegaan. “Ik dacht: wat een leuke studie is dit! Men stelde echt basale vragen.” Vanaf zijn doctoraalfase heeft hij toch de connectie met de geneeskunde weer gemaakt in het onderzoeksveld van de genetica; wat door internationale samenwerking uiteindelijk tot belangrijke ontdekkingen leidde. Na enkele jaren onderzoek te hebben gedaan naar centromeren van chromosomen keerde Devilee terug naar het oorspronkelijke onderwerp van zijn promotiestudie: de genetische eigenschappen van borsttumoren. Inmiddels was het veld van DNA-variatie opgekomen en kwamen er steeds meer technieken om DNA-verschillen in het genoom aan te tonen. Met behulp van deze technieken kwam men erachter dat in tumor-DNA chromosomen gedupliceerd waren of helemaal ontbraken. “De gedachte was dat deze variaties veroorzaakt werden door tumorsupressorgenen (1). Uit families metretinoblastoom (2) wisten we dan weer dat juist deze genen een rol spelen bij de erfelijkheid van kanker.” Door deze ontwikkelingen is Devilee eind jaren tachtig overgestapt naar de erfelijke vormen van kanker. “De opvolging van onderzoeksvraagstukken verliep klassiek: je doet een deurtje open, je leert wat en achter dat deurtje liggen altijd weer nieuwe vragen”, vertelt hij. Een onderzoeker moet dan ook zeker geïnteresseerd zijn en vakinhoudelijke kennis hebben. Volgens Devilee is het misschien nog wel belangrijker dat je sociaal bent en mensen kan motiveren: “succesvolle wetenschappers zijn vaak mensen die makkelijk contact maken. Heel slimme mensen kunnen soms zichzelf toch in de weg zitten om de allerhoogste top te bereiken, omdat ze dat weer niet goed kunnen”, legt hij uit. Een paar jaar later zijn Devilee en enkele collega’s naar de directeur van de Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren (STOET) gegaan met de vraag of zij geïnteresseerd waren in het uitbreiden van hun databank van families met darmtumoren naar families met borsttumoren. Met behulp van de klinische connecties van deze stichting zijn 30 à 40 families geïdentificeerd en vervolgens bij Devilees onderzoek betrokken. Na lang ploeteren werden in 1994-1995 door onder andere Devilee en zijn onderzoeksgroep BRCA1 en BRCA2, ofwel de borstkankergenen gevonden. Het is heel belangrijk wat daar toen is gebeurd. Pas later zie je wat voor gevolgen het heeft gehad.” Toen het gen was ontdekt kwamen er veel vrouwen die zich afvroegen of ze het gen ook hadden, omdat ze bang waren dat er in hun families iets mis was. Door de ontdekking van het gen kon de DNA-diagnostiek worden opgezet, waardoor deze bezorgde vrouwen konden worden geholpen. De kennis die daarvoor nodig was werd geleverd door Devilee en zijn team, die op het gebied van erfelijke borstkanker in Nederland altijd leidend zijn geweest. Trots? Ja, dat is Devilee zeker: “Ik heb nooit uitgerekend hoeveel levens door ons onderzoek zijn gespaard, maar dat dit het geval is, is wel zeker. Het is mooi om te zien wat je voor elkaar gekregen hebt.” Tegenwoordig is de basis van de genetica – de menselijke genenkaart - eigenlijk klaar; men wil nu weten wat het ontstaansmechanisme is van de tumor, bij iemand die het afwijkende gen heeft. Devilee onderzoekt welke genetische en omgevingsfactoren bij dat ontstaan een rol spelen. Voor de financiering van onderzoek is Devilee veelal afhankelijk van subsidiegevers, maar ook van publiek geld. ' Devilee: “Mensen willen graag dat het geld dat zij geven goed terecht komt, omdat het bewustzijn toeneemt en iedereen beseft dat zij mogelijk kunnen profiteren van de uitkomsten van het onderzoek. Dit maatschappelijke bewustzijn levert tegelijkertijd een maatschappelijke druk op: de burger wil bepalen hoe het onderzoek ingericht wordt.” Devilee kan zich dat wel voorstellen: “Die druk is begrijpelijk, aangezien mensen het toch vaak uit eigen zak betalen.” Een ander veld waarin Devilee zich bevindt is die van de zogenaamde personalised medicine. Het gaat hierbij om het maken van een persoonlijke risicoschatting op het krijgen van bijvoorbeeld kanker op grond van het DNA- en omgevingsfactoren, waarna een preventieve behandeling kan worden gestart. Uit de cijfers blijkt dat deze aanpak een positief effect heeft op de prognose. Er is echter nog meer winst te behalen bij de ziektepreventie. “Heel veel mensen ondergaan preventief bevolkingsonderzoek. Dat kan naar mijn mening veel efficiënter. Het aantonen daarvan wordt de uitdaging voor ons vakgebied, sowieso tot mijn pensioen”, zegt Devilee. Hij werkt hierbij, mede door connecties uit eerder onderzoek, met veel internationale onderzoeksgroepen samen. Devilee: “Het is tijd geworden om alle beïnvloedende factoren die in kaart zijn gebracht bij elkaar te gooien en te kijken naar de betekenis van die factoren voor het ontstaan van de ziekte.” Recent is dan ook de eerste publicatie verschenen. “De publicatie is het begin van persoonlijke risicoschatting en om dat te gebruiken bij een betere inrichting van de preventie. De eerste stappen zijn gezet, de richting is er, iedereen is enthousiast dus ik heb het volste vertrouwen.” Op de afdeling Humane Genetica van het LUMC is het voor studenten goed mogelijk om stage te lopen. Devilee: “We krijgen heel veel stageverzoeken. Er lopen op de afdeling dan ook altijd studenten rond, vaak van de studies Biomedische wetenschappen of Life Science & Technology.” Een goede dokter is volgens Devilee geïnteresseerd in de wetenschap en daarom zijn er ook stagemogelijkeden voor geneeskundestudenten, ook al is het vakgebied voor hen vaak iets te fundamenteel. De werkzaamheden zijn divers en spelen zich zowel in het lab als achter de computer af. Belangrijk is dat studenten bereid zijn een stapje terug te doen: “Het hele grote beeld van patiënten genezen of iets nieuws bedenken, iets van een langere tijd. Dat lukt niet in drie maanden.”

Fysieke training tijdens de behandeling van borstkanker voorkomt vermoeidheids-klachten later. Patiënten met borst- en darmkanker in de regio Utrecht kunnen daarom meedoen met een trainingsprogramma. Onderzoeker Miranda Velthuis van het UMC Utrecht en het Integraal Kankercentrum Midden Nederland kijkt of deelnemers beter af zijn dan patiënten zonder de training. Patiënten met borst- of darmkanker kunnen meedoen met het trainingsprogramma van achttien weken. Alleen patiënten zonder uitzaaiingen die behandeld worden met zicht op genezing kunnen deelnemen. Onder begeleiding van een fysiotherapeut krijgen deze patiënten twee keer per week een uur conditie- en krachttraining. Daarnaast krijgen de patiënten het advies dagelijks minimaal een half uur te bewegen. Training tijdens de behandeling kan helpen vermoeidsheidsklachten na de behandeling tegen te gaan. Velthuis: "Van oudsher geven specialisten vaak het advies: doe rustig aan, neem tijd voor je herstel. Maar dat is achterhaald. Fysieke training al tijdens de behandeling helpt vermoeidheidsklachten te voorkomen. Uit wetenschappelijke literatuur blijkt dat bij borstkanker in elk geval zo te zijn, dat laat ik zien in mijn proefschrift. Wij gaan dat nu in Nederland onderzoeken voor zowel borst- als darmkanker." Direct na afloop van het programma en negen maanden later analyseert Velthuis de gezondheid en zorgconsumptie van deelnemers. Zij is bijzonder geïnteresseerd in arbeidsparticipatie en ziekteverzuim. Patiënten met vermoeidheidsklachten keren vaak niet terug naar hun werk. Als revalidatie tijdens de behandeling mensen helpt weer aan de slag te gaan, kan het een zeer kosteneffectieve maatregel zijn. Het onderzoek is in januari van dit jaar begonnen en loopt tot eind volgend jaar. Velthuis hoopt driehonderd patiënten op te nemen in het PACT-onderzoek (Physical Activity during Cancer Treatment). Velthuis promoveert op 19 oktober. Els Borst-Eilers is een van de wetenschappers die Velthuis tijdens de promotie ondervraagt over haar onderzoek. Borst-Eilers is voorzitter van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties, oud-minister van VWS en voormalig medisch directeur van het AZU. ZonMW en KWF Kankerbestrijding steunden Velthuis" onderzoek financieel.

Om meer zicht te krijgen in de relatie tussen nachtwerk en borstkanker, hart- en vaatziekten (HVZ) en overgewicht, beveelt het RIVM het volgende aan: 1) Vanaf medio 2012 starten met epidemiologische analyses in EPIC-NL voor het bepalen van het verband tussen nachtwerk en de drie genoemde gezondheidsproblemen; 2) Vanaf begin 2012 starten met epidemiologische analyses in de Nationale Enquête Arbeidsomstandigheden (NEA) voor het bepalen van het verband tussen nachtwerk en HVZ en overgewicht; 3) Vorm een samenwerkingsverband 'Nachtwerken & Gezondheidseffecten' tussen 2 langlopende cohorten (EPIC-NL en MCS) en drie recent gestarte cohorten (Nightingale, AMIGO en LRGP); 4) Inventariseer de mogelijkheden om een extra vragenlijst over nachtwerken binnen het recent gestarte cohort Lifelines en het Doetinchem cohort uit te zetten om ook daar de noodzakelijke informatie te achterhalen. Deze aanbevelingen zijn tot stand gekomen na een inventarisatie van Nederlandse cohorten met informatie over nachtwerk en gezondheid. Dit briefrapport bouwt voort op de literatuurstudie naar de gezondheidseffecten van nachtwerk (Rodenburg et al., 2011). In het onderhavige briefrapport is een overzicht verstrekt van negen Nederlandse cohorten die gegevens (kunnen) bevatten over nachtwerk en gezondheid. Daarbij is een selectie gemaakt van een drietal gezondheidsproblemen: borstkanker, HVZ en overgewicht. Er zijn vijf langlopende cohorten en vier recent gestarte cohorten geïdentificeerd. Op de korte termijn leent EPIC-NL zich voor epidemiologische analyses naar de relatie tussen nachtwerk en de betreffende gezondheidsaandoeningen, rekening houdend met mogelijke verstorende factoren. Tevens kan de jaarlijkse survey onder Nederlandse werknemers (NEA) gebruikt worden voor epidemiologische analyses naar de relatie tussen nachtwerk en HVZ en overgewicht. Het analyseren van de gegevens in EPIC-NL en NEA heeft als toegevoegde waarde om de gevonden resultaten in elk databestand te kunnen verifiëren. De aanbeveling om een samenwerkingsverband 'Nachtwerken & Gezondheidseffecten' te vormen tussen een vijftal cohorten heeft als uniek doel om in de toekomst relevante analyses naar nachtwerk en gezondheidsproblemen uit te voeren onder een omvangrijke en heterogene groep personen. Op de middellange termijn (5-10 jaar) zal een aanzienlijke hoeveelheid extra informatie beschikbaar komen vanuit de recent gestarte cohorten, waaronder Nightingale, AMIGO, LRGP en mogelijk Lifelines. Omdat informatie over nachtwerk momenteel bij Lifelines en de Doetinchem cohort studie ontbreekt, behoort het tot de aanbeveling deze informatie alsnog te verzamelen.

Om lokale uitbreiding bij patiënten met borstkanker te onderzoeken werd begin jaren 90 de schildwachtklier (SWK) procedure geïntroduceerd als minder uitgebreid alternatief voor de okselklierdissectie, waarbij alle lymfeklieren in de oksel verwijderd worden. Introductie hiervan bracht enkele klinische dilemma’s met zich mee. Door uitgebreider onderzoek van de SWK worden meer kleine okselklier uitzaaiingen gevonden, die, naar blijkt uit het beschreven onderzoek, op zichzelf onvoldoende reden zijn om patiënten aanvullende chemotherapie te geven. Daarnaast blijkt uit dit proefschrift dat de herhaalde SWK procedure bij teruggekeerde borstkanker goed toepasbaar en betrouwbaar is. Extra informatie die hierdoor verkregen wordt leidt bij 1 op de 6 patiënten tot een verandering van de behandelstrategie en bij meer dan de helft van de patiënten kan een okselklierdissectie, met de begeleidende risico’s, achterwege blijven.

Nieuwe technieken zijn gewenst om beter onderscheid te kunnen maken tussen tumorweefsel en gezond weefsel tijdens de borstsparende operatie bij borstkanker. In zijn proefschrift onderzocht Rick Pleijhuis een methode hiervoor, genaamd nabij-infrarood fluorescentie beeldvorming (NIRF). Hierbij worden tumorcellen gemerkt met een fluorescente kleurstof, waardoor de tumor oplicht tijdens de operatie. Tijdens de borstsparende procedure verwijdert de chirurg de tumor inclusief een dun randje van omliggend gezond borstweefsel. Desondanks blijken er in een aanzienlijk deel van de patiënten tumorcellen te reiken tot in het snijvlak. Deze zogeheten positieve snijvlakken vormen een belangrijk risico op het recidiveren van de tumor. Het verwijderen van een grotere hoeveelheid borstweefsel verlaagt weliswaar de kans op positieve snijvlakken, maar verslechtert tegelijkertijd het cosmetisch resultaat van de in opzet borstsparende behandeling. Uit de studie van Pleijhuijs blijkt dat tumorcellen te onderscheiden zijn van omliggend gezond weefsel met behulp van nabij-infrarood fluorescentie (NIRF) beeldvorming. Bij NIRF-beeldvorming wordt gebruik gemaakt van een speciale camera waarmee de tumor tijdens de operatie zichtbaar gemaakt kan worden. Testen die Pleijhuijs uitvoerde laten zien dat dit systeem geschikt is om te gebruiken bij chirurgische procedures. Hij verwacht dan ook dat de NIRF-techniek in de toekomst een bijdrage zal gaan leveren aan de chirurgische behandeling van patiënten met borstkanker. Drs. Rick Pleijhuis (Almelo, 1987) studeerde geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen. Hij verrichtte zijn onderzoek bij de afdeling Chirurgie van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Vanaf februari 2014 is hij in opleiding tot internist in het Medisch Spectrum Twente

Het eiwit Tissue Factor vervult een belangrijke functie in de bloedstolling. Ongeveer tien jaar geleden ontdekten onderzoekers een iets veranderde vorm van dit eiwit, alternatively spliced Tissue Factor (asTF). Blokkeren van asTF kan een kankerremmend effect hebben, laten onderzoekers uit het LUMC en de University of Cincinnati Cancer Institute nu zien. “We zagen dat remming van alternatively spliced Tissue Factor de groei van borstkankercellen bij proefdieren tegengaat”, vertelt onderzoeker dr. Henri Versteeg van het Einthoven Laboratorium voor Experimentele Vasculaire Geneeskunde van het LUMC. “Bij alvleeskliercellen ging remming van asTF niet zozeer de groei als wel uitzaaiingen tegen. Waar dat verschil vandaan komt weten we nog niet”, aldus Versteeg, die de resultaten van het onderzoek onlangs publiceerde in PNAS (effect op borstkankercellen) en International Journal of Cancer (effect op alvleesklierkanker). Hoewel asTF nauw verwant is aan het bloedstollingseiwit TF heeft saboteren van asTF géén nadelige effecten op de bloedstolling. “We vermoeden dat asTF vooral een rol speelt bij de vorming van nieuwe bloedvaatjes. Bloedvatvorming is heel belangrijk voor de groei van tumoren en het remmen hiervan kan het positieve effect van ons asTF-blokkerende antilichaam op de tumor mogelijk verklaren”, aldus Versteeg. Mogelijk is het antilichaam dat de onderzoekers ontwikkeld hebben in de toekomst te gebruiken tegen verschillende vormen van kanker. Behalve bij borst- en alvleesklierkanker is asTF vaak ook overactief bij bijvoorbeeld baarmoederhalskanker en darmkanker. “We denken wel aan een combinatie met klassieke behandelingen, zoals chemotherapie. Het antilichaam tegen asTF remt de tumor, maar die verdwijnt er niet door en dat wil je toch het liefst.”

Onderzoekers hebben een methode ontwikkeld om in organoïden de genetische oorzaak van erfelijke vormen van kanker te bestuderen. Volgens de onderzoekers van het UMC Utrecht, het Hubrecht Instituut en het Prinses Maxima Centrum kan deze methode van grote betekenis zijn voor de diagnostiek en behandeling van meerdere vormen van kanker. Ook kan er nu uit het DNA van een tumor direct opgemaakt worden of er een familiaire oorzaak is van onder meer dikkedarm- en borstkanker. De studie is vandaag gepubliceerd in Science. De nieuwe methode is gebaseerd op CRISPR-Cas, een methode waarbij hele precieze veranderingen in het DNA aangebracht kunnen worden. Deze techniek is nu toegepast op het DNA van gezonde organoïden: mini-dikkedarmen opgekweekt uit menselijke stamcellen. Onderzoeker Ruben van Boxtel: “Bij die organoïden hebben we met CRISPR-Cas één gen uitgeschakeld. Dat gen voorkomt normaal gesproken dat er in het DNA mutaties ontstaan die tot darmkanker kunnen leiden. We hebben dus die ‘preventie’ uitgezet.” In het DNA van de gemodificeerde organoïden ontstaat vervolgens een patroon dat veel voorkomt bij patiënten met een genetische vorm van dikkedarmkanker: het Lynch-syndroom. Onderzoeker Jarno Drost: “Met behulp van CRISPR-Cas in organoïden kunnen we heel precies die mutaties bij patiënten nabootsen.” Het gebruik van CRISPR-Cas in organoïden maakt het mogelijk om heel nauwkeurig processen te bestuderen die ten grondslag liggen aan het ontstaan én de ontwikkeling van kanker. Zij laten namelijk specifieke patronen achter in het DNA. Er zijn momenteel zo’n dertig patronen gevonden bij verschillende soorten kanker. Die patronen kunnen vervolgens informatie geven over de processen die tot DNA-veranderingen en daarmee tot kanker leiden. Deze kennis is van belang voor de keuze van behandeling en laat zien of er sprake is van genetische aanleg. Het onderzoek op de organoïden is uitgevoerd in de onderzoeksgroepen van prof.dr. Hans Clevers (Hubrecht Instituut/ Prinses Máxima Centrum) en prof.dr. Edwin Cuppen (UMC Utrecht). In het onderzoek is in organoïden ook een onbekende vorm van erfelijke kanker nagebootst door met CRISPR-Cas het NTHL1-gen uit te schakelen. Uit eerder genetisch onderzoek was namelijk al bekend dat veranderingen in dit gen het risico op kanker verhogen. In het DNA van de gemodificeerde organoïden ontdekten de onderzoekers een specifiek mutatiepatroon. Eerder was dit al gevonden bij een patiënt met een onbekende vorm van borstkanker. Deze patiënt bleek inderdaad een aangeboren mutatie te hebben in het NTHL1-gen. “Hiermee is aangetoond dat de aanwezigheid van dit patroon in het DNA van een tumor een belangrijke aanwijzing kan zijn dat een erfelijke mutatie in het gen de oorzaak van de ziekte is”, zegt Ruben van Boxtel. “Dit betekent ook dat het mogelijk is om met DNA-onderzoek op tumorweefsel vast te stellen of er sprake is van erfelijke aanleg voor kanker. Dat is belangrijke informatie voor patiënten en hun families.”

Bron: UMC

Geneesmiddelen Nieuwe geneesmiddelen en indicaties in maart 2011 De CHMP heeft een positief advies uitgebracht voor Eliquis (apixaban) voor de preventie van veneuze trombo-embolie, Yellox (bromfenac) voor de behandeling van ontstekingen na cataractextractie en Zoely/IOA (nomegstrol/estradiol) voor contraceptie. Tevens werd een positief advies uitgebracht voor Cinryze (C1-remmer) voor de preventie en behandeling van angio-oedeem. De "Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP)" is het wetenschappelijke comitë van het Europese geneesmiddelenagentschap EMA, waarin het CBG is vertegenwoordigd. De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen: Eliquis (apixaban), voor de preventie van veneuze trombose bij volwassen patiënten na een heup- of knievervangende operatie, Yellox (bromfenac), voor de behandeling van postoperatieve oculaire ontsteking na cataractextractie bij volwassenen en Zoely en IOA (nomegestrol/estradiol), voor orale contraceptie. Het Comité heeft ook een positief advies uitgebracht voor Cinryze (C1-remmer, humaan). Dit weesgeneesmiddel van ViroPharma dient ter preventie en behandeling van aanvallen van angio-oedeem bij patiënten met een C1-remmerdeficiëntie. De CHMP heeft echter opgemerkt dat ViroPharma dezelfde aanvrager is als Sanquin, die handelsvergunningen bezit in enkele lidstaten van de Europese Unie (EU) voor een geneesmiddel (Cetor) met gelijke samenstelling en farmaceutische formulering en overlappende indicaties als voor Cinryze. Dit kan toekenning van een handelsvergunning voor Cinryze in de weg staan. Het Comité heeft positieve adviezen uitgebracht voor uitbreiding van de therapeutische indicaties voor: Herceptin (trastuzumab); uitbreiding met de behandeling van patiënten met HER2-positieve vroege borstkanker in combinatie met adjuvante chemotherapie, Lucentis (ranibizumab); uitbreiding met de behandeling van slechtziendheid als gevolg van maculair oedeem, secundair aan retinale veneuze occlusie, Remicade (infliximab); uitbreiding van de goedgekeurde indicatie voor ernstige vormen van de ziekte van Crohn naar patiënten met matige tot ernstige activiteit van deze ziekte, Revatio (sildenafil), een weesgeneesmiddel; uitbreiding naar pediatrische patiënten in de leeftijd van 1 tot 17 jaar met pulmonale arteriële hypertensie. Het Comité heeft een negatief advies uitgebracht voor Vectibix (panitumumab), de huidige indicatie kan niet worden uitgebreid met het gebruik van panitumumab in combinatie met chemotherapie bij patiënten met wild type K-RAS met gemetastaseerd colorectaal carcinoom. Het Comité is door de houder van de handelsvergunning voor Thyrogen (thyrotropine alfa) op de hoogte gesteld dat er als gevolg van een fabricageprobleem met dit geneesmiddel tot juli 2011 onvoldoende voorraad zal zijn. Genzyme zal tot en met juli 2011 slechts aan ongeveer 45procent van de vraag naar Thyrogen in de EU kunnen voldoen. Binnenkort wordt een Direct Healthcare Professional Communication (DHPC) verzonden. Het Comité heeft een arbitrageprocedure afgerond die in gang werd gezet door een meningsverschil tussen EU-lidstaten over de registratie van het generieke geneesmiddel Canazole (clotrimazol crème 1procent ). Dit geneesmiddel is een antischimmelmiddel bestemd voor de behandeling van huidinfecties veroorzaakt door schimmels, zoals spruw, ringworm of voetschimmel. De procedure werd in gang gezet uit bezorgdheid over het feit dat therapeutische equivalentie van dit geneesmiddel in vergelijking met het referentieproduct Canesten niet was aangetoond. De CHMP concludeerde dat de data van het bedrijf noch voldoende robuust, noch voldoende uitgebreid waren om het ontbreken van een klinisch onderzoek of een ander gevalideerd model om therapeutische equivalentie aan te tonen te rechtvaardigen. Hierdoor was het onmogelijk om een positieve baten - risico balans vast te stellen. Het Comité adviseerde de betrokken lidstaat, het Vernigd Koninkrijk, geen handelsvergunning te verlenen en de handelsvergunning in Ierland op te schorten tot aanvullende onderzoeken zijn uitgevoerd. Het Comité heeft een aanbeveling gedaan voor harmonisatie van de wetenschappelijke productinformatie bij het voorschrijven van Arimidex (anastrozol). Dit geneesmiddel wordt toegepast bij de behandeling van borstkanker bij postmenopauzale vrouwen. Het Comité is begonnen met de herbeoordeling van de balans werkzaamheid - risico"s van antidiabetica die pioglitazon bevatten, om het signaal van een mogelijk verhoogd risico van blaaskanker bij pioglitazon verder te onderzoeken. Het risico van blaaskanker in relatie tot pioglitazon wordt door het Comité al sinds de toekenning van de eerste handelsvergunning in 2000 nauwlettend gevolgd. De houder van de handelsvergunning voert een aantal post-registratieonderzoeken uit, waaronder een tienjarig epidemiologisch onderzoek dat gericht is op de identificatie van bijkomstige maligniteiten die verband houden met pioglitazonbehandeling in een cohort van diabetespatiënten. Naar aanleiding van een toename van het aantal spontane meldingen van blaaskanker is het Comité echter van mening dat dit, mede door cumulatief bewijs uit preklinische onderzoeken, epidemiologische gegevens en de PROactive-studie (een placebogecontroleerd klinisch onderzoek), samen een klinisch relevant signaal is dat verdere beoordeling vereist. Het Comité is gestart met de herbeoordeling van de baten - risico balans van het weesgeneesmiddel Revlimid (lenalidomide). Dit naar aanleiding van rapporten waaruit blijkt dat lenalidomide mogelijk gepaard gaat met een verhoogd risico van tweede primaire maligniteiten. Revlimid is in de EU geregistreerd voor gebruik in combinatie met dexamethason voor de behandeling van multipel myeloom bij patiënten die ten minste eenmaal eerder zijn behandeld. Deze herbeoordeling volgt op de waarneming van een hogere incidentie van tweede primaire maligniteiten bij patiënten die behandeld werden met lenalidomide in klinische onderzoeken die buiten de geregistreerde indicatie vielen. Er is geen aanleiding om gedurende de herbeoordeling het gebruik van lenalidomide uit te stellen, te wijzigen of te beperken bij patiënten die behandeld worden volgens de geregistreerde indicatie. Lopende onderzoeken waarin lenalidomide wordt gebruikt als experimenteel geneesmiddel staan onder periodieke veiligheidscontrole en de huidige herbeoordeling heeft geen invloed op deelname van patiënten aan deze onderzoeken. Het Comité is gestart met de herbeoordeling van Vivaglobin (humaan normaal immunoglobuline voor subcutaan gebruik) naar aanleiding van rapporten die aangeven dat Vivaglobin mogelijk gepaard gaat met trombose. Vivaglobin is een oplossing voor subcutane injectie die het werkzame bestanddeel humaan normaal immunoglobuline bevat. Het wordt gebruikt om primaire immunodeficiëntiesyndromen te behandelen en als vervangende therapie voor patiënten met secundaire hypogammaglobulinemie en terugkerende infecties als gevolg van myeloom of chronische lymfatische leukemie. Hoewel er gevallen van trombo-embolie bekend zijn bij het gebruik van intraveneuze immunoglobuline als geneesmiddel, zijn ze niet eerder in verband gebracht met subcutane immunoglobulinen. De herbeoordeling omvat onder andere een onderzoek naar de oorzaak van de trombo-embolische potentie van het geneesmiddel. Ook wordt de eventuele overstap onderzocht naar een alternatief fabricageproces met geschikte controles om op effectieve wijze de hoeveelheid verontreinigende stoffen in het product die trombo-embolie veroorzaken te verlagen. Het Comité bestudeert de resultaten van een good clinical practice (GCP)-inspectie, die aangeeft dat de klinische onderzoeken die zijn uitgevoerd als onderdeel van de aanvragen van een handelsvergunning voor Novosis Goserelin, Goserelin cell pharm, Novimp en aanverwante namen (gosereline) niet conform GCP zijn. Gosereline wordt gebruikt bij de behandeling van patiënten met gevorderde prostaatkanker, waarbij een endocriene behandeling geïndiceerd is. In het licht van de GCP-resultaten zijn de handelsvergunningen van deze geneesmiddelen opgeschort in de betrokken lidstaten en zijn de geneesmiddelen teruggeroepen in Duitsland en het Verenigd Koninkrijk. In Nederland zijn deze geneesmiddelen niet geregistreerd.

Het remmen van een aan een bloedstollingseiwit verwante stof kanker onderdrukt kanker. Uitzaaiing van alvleeskliertumoren wordt erdoor tegengegaan en de groei van borstkanker zakt in. Het eiwit Tissue Factor vervult een belangrijke functie in de bloedstolling. Ongeveer tien jaar geleden ontdekten onderzoekers al een iets veranderde vorm van dit eiwit, asTF. Blokkeren van asTF kan een kankerremmend effect hebben, zeggen onderzoekers van het LUMC en de University of Cincinnati Cancer Institute. Opmerkelijk was dat asTF bij borstkanker de groei van kankercellen tegen gaat en bij alvleesklierkanker vooral de uitzaaiing. Een verklaring hiervoor is er nog niet. Vermoedelijk remt asTF de vorming van nieuwe bloedvaatjes, die belangrijk zijn voor de groei van tumoren.

Op Wereldkankerdag, 4 februari, lanceert de Stichting Zaadbalkanker de zelf ontwikkelde App ‘Check your Friends’. Hiermee wil de stichting zelfonderzoek onder jongemannen stimuleren en tegelijkertijd het taboe rondom zaadbalkanker aanpakken. Met de App daag je je vrienden uit via Facebook om zichzelf te checken. “We willen graag dat veel jongemannen de App sharen en zo een sneeuwbaleffect teweeg brengen”, aldus Gerrit-Jan Steenbergen, voorzitter van de Stichting Zaadbalkanker. “Zaadbalkanker zou, net als borstkanker, een gewoon onderwerp moeten zijn dat normaal bespreekbaar is. Zelfonderzoek om borstkanker vroegtijdig te ontdekken is intussen algemeen bekend en geaccepteerd. Bij zaadbalkanker zou dit ook het geval moeten zijn, want het is de meest voorkomende kanker bij mannen tussen de 15 en 35 jaar.” In 2010 waren dat in Nederland 660 mannen (bron: kennisnetwerk integrale kankercentra). Zelfonderzoek is belangrijk bij de ontdekking van zaadbalkanker. Uit Brits onderzoek blijkt dat mannen zich vaker sneller bewust zijn van het bestaan van de ziekte door zelfonderzoek. Hierdoor wordt zaadbalkanker eerder ontdekt en is het meestal nog goed te behandelen. Bovendien vermindert het stimuleren van zelfonderzoek het stigma en taboe op de ziekte. Dit schrijven vooraanstaande Britse onderzoekers in 2012 in BMJ, het vooraanstaande Britse medische tijdschrift. “Zonder twijfel zijn deze beweringen juist”, aldus Professor Leendert Looijenga, medisch celbioloog in het Erasmus MC Rotterdam. “Het vroeg ontdekken van zaadbalkanker is belangrijk voor het optimaal en vroeg kunnen behandelen. Als de ziekte zich heeft uitgebreid is bestraling en/of chemotherapie nodig en is er kans op bijwerkingen. Het openlijk spreken over zelfonderzoek van de zaadballen zou een normaal fenomeen moeten zijn in onze open samenleving.” “De Stichting Zaadbalkanker pleit al jaren voor zelfonderzoek, want ontdekking in een vroeg stadium is erg belangrijk”, benadrukt Gerrit-Jan Steenbergen. Je hebt 90% kans op genezing door er vroeg bij te zijn. Daarom zeggen wij: Check je ballen regelmatig, in ieder geval iedere maand.” Je kunt de App ‘Check your Friends’ vanuit je smartphone gratis downloaden in de App Store en Google Play of direct via www.zaadbalkanker.nl/app.

Aanpassing van de financieringsregeling van dure medicijnen in 2008 leidde tot reacties van verontruste patiëntenverenigingen en zelfs tot Kamervragen vanwege het vermoeden dat patiënten bepaalde dure geneesmiddelen ten onrechte niet meer voorgeschreven zouden krijgen. Deze angst was ongegrond, zo blijkt uit dossieronderzoek van EMGO+ en het NIVEL naar het voorschrijven van geneesmiddelen voor borstkanker en de ziekte van Kahler. Deze dure medicijnen worden ingezet volgens de richtlijnen en patiënten niet ten onrechte onthouden. Specifiek is gekeken naar het gebruik van de dure medicijnen Trastuzumab (voor borstkanker) en Bortezomib (voor de ziekte van Kahler) en welke factoren een rol spelen bij de afweging een patiënt wel of niet met deze geneesmiddelen te behandelen. In beide gevallen bleken de medicijnen terecht voorgeschreven te zijn en waren de redenen, zoals slechte conditie van de patiënt bij mammacarcinoom en alternatieve behandelmogelijkheden bij de ziekte van Kahler, legitiem om van behandeling met deze middelen af te zien. Interviews met internist-oncologen, hematologen en de raden van bestuur van diverse ziekenhuizen ondersteunen de opvatting dat dure medicijnen toegankelijk moeten blijven voor patiënten. Specialisten geven aan dat ze zich bij de behandeling laten leiden door de richtlijnen voor de behandeling van de beroepsgroep. Bij de besluitvorming over het inzetten van de dure medicijnen spelen kostenaspecten geen rol. De raden van bestuur geven bovendien aan dat niet zij, maar de artsen het behandelbeleid bepalen. Verder geven ze aan dat een 100% vergoeding van dure medicijnen gewenst is. Nu moeten ziekenhuizen 20% van de kosten betalen vanuit reguliere budgetvergoedingen. Het gaat hierbij in de regel om nieuwe, veelal innovatieve medicijnen. De verwachting is dat er de komende tijd meer dure medicijnen geintroduceerd worden en dat ook het aantal indicaties voor deze dure geneesmiddelen toeneemt. Het patiëntendossieronderzoek vond plaats bij zeven ziekenhuizen: een universitair medisch centrum, een categoraal ziekenhuis, twee topklinische en drie algemene ziekenhuizen. Onderzocht werd onder meer in hoeverre de patiënten volgens de richtlijnen werden behandeld. De onderzoeksmethodiek kan ook worden ingezet voor onderzoek bij andere dure geneesmiddelen. De generaliseerbaarheid van de resultaten naar andere dure geneesmiddelen is beperkt omdat elk middel zijn eigen specifieke kenmerken heeft.

Uit twee vergelijkende onderzoeken is gebleken dat onder bepaalde omstandigheden behandelingen met lapatinib (Tyverb) minder werkzaam zijn dan behandelingsregimes met trastuzumab (Herceptin). De verminderde werkzaamheid trad vooral op bij patiënten die niet eerder waren blootgesteld aan trastuzumab. Voorschrijvers worden eraan herinnerd dat lapatinib in combinatie met capecitabine pas mag worden voorgeschreven indien de ziekte progressief verloopt tijdens behandeling met trastuzumab. Dit schrijft de firma GlaxoSmithKline (GSK) in een brief, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). De brief met deze belangrijke risico-informatie is in overleg met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd naar oncologen en ziekenhuisapothekers. Bij de brief is ook de uitgebreide productinformatie voor arts en apotheker (SmPC) gevoegd. Tyverb wordt gebruikt voor de behandeling van bepaalde vormen van borstkanker (met overexpressie van HER2) waarbij verspreiding van de originele tumor heeft plaatsgevonden (gevorderde of gemetastaseerde borstkanker). Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG. In geval van urgente en/of belangrijke veiligheidsissues worden medische beroepsbeoefenaren door middel van een ‘Direct Healthcare Professional Communication’ op de hoogte gebracht.

Kleine hartbloedvaten blijken een belangrijke rol te spelen bij het ontstaan van hartschade na borstkankerbestraling. De ernst van de hartschade is daarnaast afhankelijk van de tijdsduur en de dosis van de bestraling. Dit ontdekte Ingar Seemann in haar onderzoek, waarop zij 23 april promoveert bij VUmc. Radiotherapie (ofwel bestraling) kan een effectieve manier zijn om borstkanker te behandelen. Het nadeel van deze behandeling is dat radiotherapie zo krachtig is dat normaal en gezond weefsel in de omgeving ook beschadigd kan raken. Omdat het hart en zijn bloedvaten dichtbij de linkerborst liggen, worden zij vaak ook meebestraald. Hierdoor kan zodanig ernstige hartschade ontstaan dat verdere behandeling niet mogelijk is, de levenskwaliteit van de patiënt afneemt en de patiënt in het ergste geval zelfs kan overlijden. Ingar Seemann deed promotieonderzoek bij VUmc en ontdekte dat kleine bloedvaten een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van hartschade na bestraling. "Deze hartschade blijkt af te hangen van tijdsduur en dosis. Dat wil zeggen dat een toename van de dosis en een langer durende bestraling de schade verergert. "Ook lijkt het dat het hart maar een beperkte capaciteit heeft om bloedvatschade te compenseren. Als de schade te erg is geworden, kan het hart plotseling stoppen met kloppen,waardoor de patiënt overlijdt. Tot nu toe was maar weinig bekend over het ontstaan van hartschade als gevolg van bestraling. Seemann: "Mijn proefschrift geeft meer inzicht in dit proces en biedt mogelijkheden om in de toekomst nieuwe strategieën te ontwikkelen die de hartschade verminderen of voorkomen."

De CHMP heeft in de vergadering van februari onder meer positieve adviezen gegeven over drie nieuwe geneesmiddelen: Hizentra, een gammaglobuline wordt gebruikt bij de behandeling van immunodeficiëntiesyndromen, Proveblue (methylthioniniumchloride) bij de symptomatische behandeling van methemoglobinemie veroorzaakt door geneesmiddelen en chemicaliën en Rasilamlo (een combinatie van aliskiren en amlodipine) voor de behandeling van essentiële hypertensie.

Nieuwe geneesmiddelen
De CHMP was positief over:

Hizentra (humaan normaal immunoglobuline), een substitutietherapie voor volwassenen en kinderen met primaire immunodeficiëntiesyndromen en voor patiënten met myeloom of chronische lymfatische leukemie met ernstige secundaire hypogammaglobulinemie en recidiverende infecties. Het betreft hier een 20% oplossing voor subcutane toediening, een 10% intraveneuze oplossing was al eerder geregistreerd.

Methylthioniniumchloride Proveblue (methylthioniniumchloride), voor acute symptomatische behandeling van methemoglobinemie, veroorzaakt door geneesmiddelen en chemicaliën bij volwassenen en kinderen ouder dan drie maanden.
Rasilamlo (aliskiren/amlodipine), uitsluitend voor de behandeling van volwassen patiënten met essentiële hypertensie, bij wie de bloeddruk niet afdoende gereguleerd kan worden met aliskiren of amlodipine alleen. In de wetenschappelijke productinformatie (SPC) wordt opgenomen dat er onvoldoende data zijn bij ouderen.


Nieuwe generieke geneesmiddelen

DeCHMP heeft positief geadviseerd over de handelsvergunningen voor de generieke geneesmiddelen Ibandroninezuur Sandoz en Ibandroninezuur HEXAL (ibandroninezuur), bedoeld voor de preventie van skeletaandoeningen bij patiënten met borstkanker en botmetastasen. Beide geneesmiddelen zijn generieke vormen van Bondronat.


Nieuwe therapeutische indicatie

Het Comité heeft positief geadviseerd over uitbreiding van de therapeutische indicatie voor Humira (adalimumab) met "behandeling van juveniele idiopathische artritis bij patiënten van 4 tot 12 jaar oud."

Pandemrix en mogelijk verband met narcolepsie: De CHMP is van mening dat verder onderzoek moet worden gedaan naar een mogelijk verband tussen narcolepsie (slaapziekte) bij kinderen en het griepvaccin Pandemrix. De aanbeveling voor het gebruik van Pandemrix (geregistreerd voor gebruik tijdens een pandemie) wordt op dit moment niet gewijzigd. Meer informatie vindt u in het nieuwsbericht van 18 februari 2011.

Beperking gebruik Zerit:
Naar aanleiding van meldingen van bijwerkingen bij het gebruik van Zerit (stavudine) heeft de CHMP aanbevolen de therapeutische indicaties van Zerit te beperken. Het geneesmiddel moet zowel bij volwassenen als bij kinderen zo kort mogelijk gebruikt worden en alleen als er geen goede alternatieven beschikbaar zijn. Meer informatie vindt u in het nieuwsbericht van 20 februari 2011.

Beperking gebruik Tygacil: Het Comité adviseerde om het gebruik van Tygacil (tigecycline) te beperken tot de situatie waarin geen andere antibiotica gebruikt kunnen worden. De voorschrijvende artsen worden gewezen op een mogelijk verband tussen het geneesmiddel en verhoogde mortaliteit in klinisch onderzoek bij onder meer niet-goedgekeurde indicaties. Meer informatie vindt u in het nieuwsbericht van 20 februari 2011.

Nieuwe contra-indicatie voor Brinavess: De CHMP heeft geadviseerd de contra-indicaties van Brinavess (vernakalant) te herzien na melding van een geval van ernstige hypotensie en cardiogene shock bij een patiënt die deelnam aan een klinisch onderzoek. Met de nieuwe contra-indicatie wordt de tijd waarin patiënten na toediening van Brinavess geen andere intraveneuze antiaritmica (klassen I en III) toegediend mogen krijgen, verlengd tot vier uur na toediening van Brinavess.

Onvoldoende voorraad van Simponi:Het Comité is op de hoogte gesteld van fabricageproblemen met Simponi (golimumab) voorgevulde pennen, die zullen leiden tot een tijdelijk tekort van deze presentatie van Simponi in een aantal Europese landen. Het Comité adviseerde om de betrokken patiënten in plaats daarvan de andere presentatie van Simponi, de voorgevulde spuit, voor te schrijven, of een ander middel op advies van hun arts. Simponi is een geneesmiddel voor de behandeling van reumatoïde artritis, artritis psoriatica en spondylitis ankylopoëtica.

Beroepsprocedure Docetaxel Teva Generics: Het Comité heeft een beroepsprocedure afgerond, die in gang werd gezet wegens verschil van mening tussen EU-lidstaten over het generieke docetaxel-bevattende geneesmiddel Docetaxel Teva Generics. Dit geneesmiddel is bedoeld voor de behandeling van borstkanker, niet-kleincellige longkanker, prostaatkanker, adenocarcinoom van de maag en kanker in hoofd en hals. De procedure was gestart wegens bezorgdheid over het niet verrichten van bio-equivalentie onderzoek. Het Comité was van mening dat er geen aanvullende gegevens nodig waren en adviseerde daarom positief.

Herbeoordeling buflomedil-bevattende geneesmiddelen: De CHMP is een onderzoek begonnen naar het hoge risico van cardio- en neurotoxiciteit, vooral na onbedoelde of opzettelijke overdosering, bij patiënten die buflomedil-bevattende geneesmiddelen gebruiken voor de behandeling van symptomen van perifere arteriële occlusieve aandoeningen. Aanleiding hiertoe was de schorsing van de handelsvergunning voor deze geneesmiddelen in Frankrijk op grond van herziening van alle beschikbare risico-informatie.

Herbeoordeling van pholcodine-bevattende geneesmiddelen: Het Comité is gestart met een onderzoek naar het mogelijke verband tussen het gebruik van pholcodine-bevattende geneesmiddelen en anafylactische reacties bij patiënten die daarna zijn blootgesteld aan neuromusculaire blokkers (neuromuscular blocking agents, NMBA) die worden gebruikt in de anesthesie. Het onderzoek is een gevolg van de publicatie van onderzoeksgegevens, waaruit mogelijk blijkt dat het gebruik van pholcodine kan leiden tot immunologische stimulatie van blootgestelde patiënten. Bovendien werd in een aantal EU-lidstaten waar pholcodine niet meer op de markt is, een vermindering van de rapportage van NMBA-gerelateerde anafylaxie waargenomen. Pholcodine-bevattende geneesmiddelen worden gebruik voor de behandeling van hoest bij kinderen en volwassenen en is in Nederland niet op de markt.

Geneesmiddelenbeoordelingscomité CHMP adviseert positief over het verlenen van handelsvergunningen voor 6 geneesmiddelen, waaronder 2 geneesmiddelen voor  een chronische infectie met het hepatitis C-virus.

Positieve adviezen voor handelsvergunningen (in alfabetische volgorde)

• Fotivda (tivozanib) is een vasculair endotheel groeifactor receptor (VEGFR) kinase remmer en bestemd voor de eerstelijnsbehandeling van volwassen patiënten met gevorderde niercelkanker. Ook is het middel bestemd voor volwassen patiënten met ziekteprogressie na één eerdere behandeling met cytokine therapie voor gevorderde niercelkanker en die niet eerder behandeld zijn met een VEGF en mTOR remmer.


• Kisqali (ribociclib) is een cycline-afhankelijk kinase 4 en 6 (CDK4/6) remmer en in combinatie met een aromatase remmer bestemd voor de behandeling van postmenopauzale vrouwen met hormoonreceptor (HR) positieve, humane epidermale groeifactorreceptor 2 (HER2) negatieve lokaal gevorderde of gemetastaseerde borstkanker als initiële endocrien-gebaseerde therapie.


• Mavenclad (cladribine) is een purine-analoog en bestemd voor de behandeling van zeer actieve relapsing multiple sclerose vastgesteld door klinische testen of beeldvormende technieken. 


• Maviret (glecaprevir / pibrentasvir) en Vosevi (sofosbuvir / velpatasvir / voxilaprevir) zijn nieuwe combinatiebehandelingen bestemd voor de behandeling van chronische hepatitis C (CHC). Beide geneesmiddelen zijn beoordeeld volgens de versnelde beoordelingsprocedure van de EU.


• Imraldi ((biosimilar van Humera, adalimumab) is bestemd voor de behandeling van patiënten met reumatoïde artritis, juveniele idiopathische artritis, axiale spondyloartritis, artritis psoriatica, psoriasis, plaque psoriasis bij kinderen, hidradenitis suppurativa, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa en uveïtis.

Aanpassing therapeutische indicaties (in alfabetische volgorde)

Er zijn positieve adviezen gegeven over de uitbreiding van de indicaties voor:

• Faslodex (fulvestrant) is een oestrogeenreceptorantagonist en nu ook bestemd voor de behandeling van postmenopauzale vrouwen met oestrogeenreceptor positieve, lokaal gevorderde of gemetastaseerde borstkanker die eerder niet behandeld zijn met endocriene therapie.


• Harvoni (sofosbuvir / ledipasvir acetonsolvaat) is een combinatie van een NS5A remmer en een NS5B polymerase remmer en nu ook bestemd voor de behandeling van chronische hepatitis C (CHC) bij adolescenten (12 tot 18 jaar).


• Kaletra (lopinavir en ritonavir) is een combinatie van twee proteaseremmers en bestemd voor de behandeling van met het humaan immunodeficiëntievirus (hiv-1) en nu ook bestemd voor de behandeling van kinderen ouder dan 14 dagen. 


• Mimpara (cinacalcethydrochloride) is een calcium regulator en nu ook bestemd voor de behandeling van secundaire hyperparathyreoïdie (HPT) bij kinderen vanaf 3 jaar met ernstig nierfalen (End-Stage Renal Disease; ESRD) die gedialyseerd worden.


• Orencia (abatacept) is een immunosupressivum en nu ook bestemd voor, alleen of in combinatie met MTX , de behandeling van actieve psoriatische artritis onvoldoende reagerend op DMARD-therapie, waaronder MTX, en voor wie extra systemische therapie voor psoriatische huidletsels niet noodzakelijk is.


• Soliris (eculizumab) is een gehumaniseerd monoklonaal IgG2/4k antichaam en nu ook bestemd voor refractaire gegeneraliseerde myasthenia gravis (gMG) bij patiënten die anti-acetylcholine receptor (AChR) antilichaam positief zijn.


• SonoVue (zwavelhexafluoride) is een echocardiografisch contrastmiddel en nu ook bestemd voor gebruik in ultrasonografie bij pediatrische patiënten tot 18 jaar om een vesicoureterale reflux te detecteren.


• Stivarga (regorafenib) is een brede kinase remmer en nu ook bestemd als monotherapie voor de behandeling van patiënten met hepatocellulair carcinoom die eerder zijn behandeld met sorafenib.


• Victoza (liraglutide) is een GLP-1 analoog bestemd voor de behandeling van diabetes mellitus type 2. Op basis van de resultaten van de LEADER-studie is de indicatie enigszins gewijzigd. De resultaten van de studie staan beschreven in sectie 5.1 van de productinformatie.

Intrekking van aanvragen

De aanvragen voor een handelsvergunning voor Elmisol (levamisol) en Zafiride (NGR-menselijke tumornecrosefactor alfa) zijn ingetrokken.

Elmisol zou bestemd zijn voor de behandeling van een steroïd gevoelig nefrotisch syndroom (SSNS) bij kinderen en adolescenten van 2 jaar tot 18 jaar.

Zafiride zou bestemd zijn voor de behandeling van gevorderde maligne pleuramesothelioom, een kanker van het longvlies die meestal wordt veroorzaakt door blootstelling aan asbest.

Uitkomst herbeoordeling Symbioflor 2

De CHMP concludeerde dat Symbioflor 2 gebruikt kan blijven worden voor de behandeling van prikkelbare darm syndroom bij volwassenen. Het geneesmiddel dient echter niet breder te worden gebruikt voor de behandeling van functionele gastro-intestinale aandoeningen. Deze groep aandoeningen met verschillende oorzaken vergen een andere behandelingsaanpak.

Dit is besproken in de bijeenkomst van de CHMP (Commitee for Medicinal Products for Human Use) van het Europese geneesmiddelenagentschap EMA van 19-22 juni 2017. Nederland is in dit comité vertegenwoordigd door 2 medewerkers van het CBG.

Bron: CBG

Patiënten met kanker en een lage opleiding of met een migratieachtergrond worden aantoonbaar minder vaak doorverwezen voor erfelijkheidsonderzoek. Dit blijkt uit onderzoek van het UMC Utrecht. Het onderzoek laat zien dat, ondanks meer aandacht voor erfelijkheidsonderzoek, bepaalde patiëntengroepen nog steeds buiten de boot vallen. Daardoor krijgen zij niet altijd de juiste nazorg en begeleiding. Om dit te verbeteren start de afdeling Genetica van het UMC vanaf 1 oktober met het project Erfo4all. Patiënten met een lage opleiding of een migratieachtergrond zijn vaker laaggeletterd of laag gezondheidsvaardig. Deze factoren belemmeren verwijzing naar de afdeling Genetica. Onderzoek uit het verleden heeft al aangetoond dat er een ondervertegenwoordiging bestaat van patiënten met een migratieachtergrond en laagopgeleide patiënten bij erfelijkheidsonderzoek vanwege kanker. Genetische informatie kan waardevol zijn voor het volgen van de patiënt en/of preventieve chirurgie. Ook kan bij familieleden met de juiste controles kanker vroegtijdig worden opgespoord. Daarom is in de studie gekeken naar de achtergrond van ruim 700 mensen die in verband met kanker werden doorverwezen voor erfelijkheidsonderzoek door het UMC Utrecht. Ongeveer de helft van de onderzochte groep mensen had kanker (gehad), de andere helft was gezond. Bij de patiënten was bij bijna 60 procent borstkanker de reden voor verwijzing. Margreet Ausems, klinisch geneticus in het UMC Utrecht en projectleider: “Erfelijkheidsonderzoek bij kanker is helaas nog steeds minder toegankelijk voor sommige mensen. Onze studie laat zien dat er in het afgelopen decennium, ondanks diverse richtlijnen en maatregelen, op dit gebied te weinig stappen vooruit zijn gezet. Daar willen we nu met het nieuwe project Erfo4all verandering in gaan brengen.” De resultaten van deze studie zijn vandaag verschenen in Journal of Community Genetics. Het project Erfo4all moet gaan zorgen voor betere communicatie tussen zorgverleners en de patiënt. Verwijzende zorgverleners zoals oncologisch chirurgen en verpleegkundig specialisten krijgen door een training vaardigheden aangeleerd om erfelijkheidsonderzoek bij kanker beter bespreekbaar te maken met patiënten uit kwetsbare groepen. Onderzoeker Jeanine van der Giessen: “Er is nog geen gelijke toegang tot erfelijkheidsonderzoek bij kanker voor verschillende patiëntengroepen. Wij willen daarom concrete stappen nemen om dit verschil op te heffen. Met Erfo4all doen we dat voor borstkankerpatiënten.” De training wordt aangeboden in de regio’s Utrecht, Amsterdam en Rotterdam. Erfo4all wordt gefinancierd door Pink Ribbon, met steun van de Vriendenloterij. Onder lager opgeleiden en patiënten met een migratieachtergrond komen laaggeletterdheid en lagere gezondheidsvaardigheden vaker voor. Zo’n 2,5 miljoen Nederlanders zijn laaggeletterd. Deze mensen hebben moeite met lezen, schrijven en rekenen. Van de Nederlandse bevolking heeft bijna 30 procent beperkte gezondheidsvaardigheden. Dit zijn vaardigheden om informatie over gezondheid in te winnen en te begrijpen en die vaardigheden ook te gebruiken om te zorgen voor een goede gezondheid. Het is deze week ook de Week van de Alfabetisering waarin onder meer aandacht wordt geschonken aan laaggeletterdheid. Merel Heimens Visser, directeur bestuurder Stichting Lezen & Schrijven: “Schokkend om te zien dat laaggeletterden minder vaak worden doorverwezen en dus grotere risico’s lopen met hun gezondheid. Wat goed dat UMC Utrecht hier actie op neemt en zorgverleners traint. De signalen van laaggeletterdheid herkennen is heel belangrijk. Het gaat om een grote groep, 2,5 miljoen volwassenen. We hebben het hier dus over een groot probleem met ook stevige impact op je gezondheid."

Bron: UMC

(Jorma de Ronde: ‘The quest for biomarkers: computational exploration of the cancer genome’.) Bepaalde eigenschappen van tumoren kunnen worden gebruikt om de juiste therapie voor een kankerpatiënt te kiezen. In zijn promotieonderzoek heeft De Ronde voor een aantal kankersoorten biomarkers ontdekt die de behandeling van de ziekte kunnen verbeteren. Door de vergrijzing in Nederland krijgen steeds meer mensen te maken met kanker. Wat de behandeling van kanker zo ingewikkeld maakt, zijn de enorme verschillen tussen de verschillende soorten kanker. Zo is borstkanker een heel andere ziekte dan darmkanker. Maar ook binnen één type kanker zijn grote verschillen tussen tumoren te vinden. Hierdoor zal de ene patiënt wél goed reageren op een bepaalde behandeling, maar een andere patiënt met dezelfde kankersoort niet. De Ronde probeerde een beter inzicht te krijgen in de verschillen tussen tumoren. Metingen die iets zeggen over de eigenschappen van een tumor zijn biomarkers. Bij darmkanker heeft de promovendus een biomarker gevonden die kan helpen het nut van een chirurgische ingreep te bepalen bij uitzaaiing in de lever. Voor borstkanker zijn biomarkers gevonden die kunnen helpen bij het kiezen van de juiste chemotherapie voor een patiënt. Hoewel er nog meer experimenten nodig zullen zijn om de toepasbaarheid van deze biomarkers in de kliniek te testen, is dit een eerste stap naar het personaliseren van kankerzorg.

Het is mogelijk om het effect van een behandeling tegen kanker al tijdens die behandeling te voorspellen. Dat concludeert UMCG-onderzoeker Sietske Gaykema. In haar promotieonderzoek ging zij na hoe artsen kunnen vaststellen wat de beste behandeling is voor choriocarcinoom (een zeldzame vorm van kanker vanuit het placentaweefsel) en borstkanker, hoelang een dergelijke behandeling het beste kan duren en hoe deze optimaal gemonitord kan worden. Om het effect van een behandeling te kunnen beoordelen, worden voor en na chirurgische verwijdering van een tumor steeds vaker biopten afgenomen, kleine stukjes (tumor)weefsel. Een nadeel van deze methode is dat een biopt alleen informatie geeft over het stukje weefsel waaruit het is afgenomen, en niet over de gehele tumor of tumoromgeving. Met moleculaire afbeeldingstechnieken hoeft een patiënt niet onder het mes en kan toch worden vastgesteld waar de tumor(en) en eventuele uitzaaiingen zich bevinden. Gaykema onderzocht wat voor patiënten met choriocarcinoom het beste chemotherapeutisch regime is. Verder ging ze met moleculaire afbeeldingstechnieken bij patiënten met borstkanker na, hoe patiënten op de behandeling reageren. Zij deed dat door gebruik te maken van beeldvorming van radioactief gelabelde antilichamen tegen de genen HER2 en VEGF-A. Overexpressie van deze twee tumorkenmerken wordt in verband gebracht met een agressievere vorm van kanker. Gaykema concludeert dat de antilichamen belangrijke voorspellende informatie over het verloop van de ziekte kunnen geven. Sietske Gaykema (1985) studeerde Geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen. Zij verrichtte haar promotieonderzoek bij het Cancer Research Centrum Groningen (CRCG) van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Het onderzoek werd onder andere bekostigd door het KWF en Sisters of Hope. Gaykema werkt als gynaecoloog in opleiding in het Deventer Ziekenhuis.

Het is mogelijk om baarmoederhalskanker- en borstkankercellen in het laboratorium minder hard te laten groeien door epigenetische foutjes op genen te repareren. Dat concludeert Christian Huisman, die onderzoek deed naar dit ‘reprogrammeren’ op het niveau van één enkel gen. Deze methode kan in de toekomst breed ingezet worden om de expressie van elk gen van interesse in het menselijk genoom te wijzigen en ziektes te bestrijden. ‘Epigenetische Editing’ – het gericht herprogrammeren van bepaalde genen – staat momenteel erg in de belangstelling. De epigenetica onderzoekt de extra laag erfelijke informatie bovenop ons DNA. De genetische informatie in ons DNA bevat de blauwdruk voor de eiwitten die ervoor zorgen dat cellen hun functie kunnen uitoefenen; de epigenetische laag reguleert de mate van genexpressie. Door in te grijpen in de epigenetica is het mogelijk om afwijkende genexpressie-patronen te repareren, bijvoorbeeld in kanker, waar bepaalde genen niet of te veel tot expressie komen en hierdoor zorgen voor ongeremde celgroei. Huisman onderzocht hoe dit proces vorm kan krijgen aan de hand van DNA-bindende eiwitten, zinkvingers. Deze zinkvingers kunnen gericht binden aan een locatie in het DNA om daar vervolgens enzymen die aan de zinkvingers zijn gebonden hun werk te laten doen. De promovendus ontwikkelde dergelijke zinkvingerconstructen en testte deze in baarmoederhals- en borstkankercellen. Deze zinkvingerconstructen blijken in beide typen kanker in staat om tumor-onderdrukkende genen ‘aan’ te zetten en zo de celgroei te verminderen. Christian Huisman (1981) studeerde Moleculaire Neurobiologie aan de Rijksuniversiteit Groningen. Hij verrichtte zijn promotieonderzoek in het laboratorium Medische Biologie en Pathologie binnen het Cancer Research Center Groningen (CRCG) van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Het onderzoek werd bekostigd door NWO. Huisman is momenteel als onderzoeker verbonden aan de Oregon Health and Science University (VS).

Macrofagen spelen een belangrijke rol bij infecties en afweer. Uit recent onderzoek blijkt dat het verwijderen of het veranderen van de functie van deze macrofagen in modellen voor dikkedarmkanker zorgt voor een verhoogde groei van deze tumoren. Onderzoeker Marijn Bögels ontdekte dat het omgevingsmilieu van de macrofaag bepaalt of deze cellen kanker groei bevorderen of juist tegengaan. Bögels concludeert dat de kankercellen de functie van macrofagen kunnen beïnvloeden. Hij promoveert 9 november. Macrofagen zijn belangrijke cellen van het eigen afweersysteem en spelen in het lichaam verschillende rollen. Ze dragen bij aan het opruimen van infecties en het herstellen van wonden. Macrofagen spelen echter ook een ingewikkelde rol tijdens de ontwikkeling en uitzaaiing van kanker. In veel types van kanker, zoals borstkanker, ruimen macrofagen niet de kankercellen op maar helpen ze juist om het kankergezwel harder te laten groeien. De aanwezigheid van macrofagen in deze types van kanker is dan ook ongunstig voor de overleving van de patiënt. Wanneer je uit deze kankertypes de macrofagen zou verwijderen (hebben andere onderzoeken laten zien) neemt de tumorgroei juist af. Bij dikkedarmkanker is het andersom: macrofagen zorgen juist voor een remming van kankergroei. Wanneer je ze verwijdert zal de kanker dus sneller ontwikkelen. Conclusie:het heersende idee dat macrofagen in kanker altijd slecht zijn, klopt niet. Borstkankercellen beïnvloeden de macrofagen in zo'n manier dat ze dat ze gunstig zijn voor de kanker zelf. Dikkedarmkankercellen kunnen dit niet en scheiden juist stoffen uit die macrofagen kunnen activeren waardoor deze de kankergroei zouden kunnen remmen. Marijn Bögels vond dat een chirurgische ingreep, onontbeerlijk om de dikkedarmkanker te verwijderen, leidt tot een verhoogde aanhechting van kankercellen en een vergrootte kans op uitzaaiingen. Deze operatie leidt tot een activatie van macrofagen waardoor bloedvaten in de lever beschadigd raken. Hierdoor krijgen vrije kankercellen in het bloed verhoogde kans om aan te hechten. Bögels ontwikkelde een antilichaamtherapie waarbij deze geactiveerde macrofagen worden ingezet om aangehechte kankercellen op te ruimen. Door tijdens de operatie te behandelen met specifieke antilichamen, welke binden aan de oppervlakte van kankercellen, zijn de macrofagen in staat om deze kankercellen te herkennen en kunnen ze deze opeten en doden. Zo kan door de operatie geactiveerde uitzaaiing van dikkedarmkanker worden voorkomen.

Doel van het onderzoek was betere classificatie van borsttumoren. Horlings analyseerde genetische veranderingen (zoals het aantal DNA-kopieën of het voorkomen van bepaalde mutaties) en genexpressieprofielen. Normaal borstweefsel onderscheidt zich van invasieve tumoren door verhoogde expressie van microRNA-21. Horlings gebruikte grootschalige RNA-interferentiescreening om genen op te sporen die misschien betrokken zijn bij resistentie tegen Trastuzumab (een middel gebruikt voor de behandeling van borstkanker) en ontdekte een biomarker. Wellicht kan die op termijn gebruikt worden voor identificatie van patiënten die niet reageren op Trastuzumab. Proefschrift: Hugo Horlings: ‘Improved classification of breast cancer by analysis of genetic alterations and gene expression profiling’.

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor Bydureon (exenatide) voor de behandeling van diabetes type 2 bij volwassenen en Nulojix (belatacept). Belatacept is bedoeld voor het voorkomen van afstotingsreacties na niertransplantaties. De "Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP)" is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap EMA, waarin het CBG is vertegenwoordigd.
Nieuwe geneesmiddelen
De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen: Bydureon (exenatide), voor de behandeling van diabetes type 2 bij volwassenen. Bydureon is een verlengde afgifte-vorm van Byetta (exetanide), Nulojix (belatacept), in combinatie met corticosteroïden en een mycofenolzuur bedoeld voor het voorkomen van afstotingsreacties bij volwassenen die een niertransplantatie ondergaan.
Generieke geneesmiddelen
Het Comité heeft positief geadviseerd over het verlenen van een handelsvergunning voor het generieke geneesmiddel Rivastigmine Actavis. De indicatie voor dit geneesmiddel is de symptomatische behandeling van lichte tot matig ernstige alzheimerdementie en lichte tot matig ernstige dementie bij patiënten met idiopathische ziekte van Parkinson. Rivastigmine Actavis is een generieke vorm van Exelon.
Uitbreiding indicaties
De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen: Carbaglu (cargluminezuur); uitbreiding met "behandeling van hyperammonemie door isovaleriaanacidemie, methylmalonacidemie en propionacidemie", Pradaxa (dagibatran); uitbreiding met "preventie van CVA en embolie bij volwassen patiënten met atriumfibrilleren zonder klepafwijkingen", Ozurdex (dexamethason); uitbreiding met "behandeling van volwassen patiënten met ontsteking van het achterste oogsegment die zich manifesteert als niet-infectieuze uveïtis", Simponi (golimumab); uitbreiding met "vermindering van de progressie van perifere gewrichtsbeschadiging, vastgesteld door middel van röntgenonderzoek, bij patiënten met poly-articulaire, symmetrische subtypes van artritis psoriatica", Nadere bestudering van gegevens Finland, Zweden en Frankrijk over een mogelijk verband tussen vaccinatie met Pandemrix en het optrden van narcolepsie hebben geleid tot aanpassing van de wetenschappelijke productinformatie van Pandemrix (pandemisch griepvaccin).
Heroverwegingsprocedure Avastin afgerond: na een heroverweging van het eerdere negatieve advies heeft de CHMP een definitief positief advies uitgebracht waarin de therapeutische indicaties van Avastin (bevacizumab) worden uitgebreid met eerstelijnsbehandeling, in combinatie met capecitabine. Het gaat hier om patiënten met gemetastaseerde borstkanker bij wie behandeling met andere chemotherapeutica zoals taxanen of anthracyclines niet kunnen verdragen.
Herbeoordeling dialyse-oplossingen van de firma Baxter: naar aanleiding van aanwezigheid van endotoxinen in de dialyse-oplossingen van Baxter, die geproduceerd werden in de fabriek in Castlebar, Ierland, heeft het Comité geadviseerd om ook de productielocaties in Canada, Polen en Turkije op te nemen in de bestaande handelsvergunningen van Baxters oplossingen voor peritoneale dialyse. Hierdoor wordt de levering van endotoxinevrije oplossingen in Europa gewaarborgd. Het Comité continueert het onderzoek naar de oorzaak van het probleem en de noodzakelijke veranderingen in het productieproces in Castlebar.
Herbeoordeling celecoxib: de CHMP is gestart met een herbeoordeling van celecoxib bij vermindering van het aantal adenomateuze darmpoliepen bij familiaire adenomateuze polypose. De herbeoordeling was gestart door bezorgdheid dat celecoxib-bevattende geneesmiddelen off-label gebruikt zouden worden voor deze indicatie nu Onsenal (celecoxib) door de firma van de markt is gehaald.
Bisfosfonaten en botbreuken: er is een verhoogd risico op botbreuken van het dijbeen vastgesteld bij het gebruik van bisfosfonaten, vooral bij patiënten die langdurig worden behandeld met deze geneesmiddelen. Omdat het verhoogde risico bij alle bisfosfonaten wordt gezien, is er sprake van een klasse-effect.

Een op de tien gevallen van kanker bij Europese mannen wordt veroorzaakt wordt door alcohol. Bij de vrouwen ligt die kans op een op de 33. Dat zeggen onderzoekers van Oxford University. Alleen al in Groot-Brittannië zou alcohol 13.000 gevallen van kanker per jaar veroorzaken. Comazuipen, vooral onder jongeren een probleem, veroorzaakt de meeste gevallen. Maar ook kleine hoeveelheden onder de aanbevolen limiet zouden al gevaarlijk kunnen zijn. Mannen die meer dan twee eenheden per dag en vrouwen die meer dan één eenheid per dag drinken, lopen al een verhoogd risico. Vooral keelkanker, slokdarm en strottenhoofd- en leverkanker worden toegeschreven aan verhoogd drankgebruik. Bij vrouwen verhoogt alcoholgebruik ook de kans op borstkanker.

Kanker is een complexe ziekte met veel verschillende oorzaken. Naar schatting 90-95% van alle vormen van kanker kan worden toegeschreven aan omgevingsomstandigheden en leefstijl. Promovenda Niloofar Taghizadeh beschrijft de mogelijke risicofactoren voor sterfte aan de vier meest voorkomende vormen van kanker, te weten long-, dikkedarm-, prostaat- en borstkanker. Taghizadeh beschrijft diverse genetische en omgevingsfactoren die kunnen bijdragen aan een verhoogd risico op kanker. In haar onderzoek behoorden roken en overgewicht tot de meest significante risicofactoren. Taghizadeh toonde aan dat stoppen met roken het risico van algemene sterfte en sterfte aan alle vormen van kanker reduceert. Verder bleek dat het overschakelen van sigaretten op pijp of sigaren geen verlaging van het sterfterisico door kanker oplevert. Een andere omstandigheid die vaak met kanker in verband wordt gebracht is overgewicht. Taghizadeh bestudeerde welk effect gewichtswijzigingen op de korte en lange termijn hebben op het risico op sterfte door kanker. Opmerkelijk is dat zowel een tijdelijke afname, als een tijdelijke toename van het gewicht, een gunstige invloed op het sterfterisico lijken te hebben. In het laatste deel van haar proefschrift beschrijft Taghizadeh de relatie tussen serumurinezuur en sterfte als gevolg van kanker bij mannen. Ze vond dat hogere niveaus van urinezuur geassocieerd zijn met een lager sterfterisico voor alle vormen van kanker. Taghizadeh stelt dat er naast de bekende risicofactoren die voortkomen uit omgeving, leefstijl en genen waarschijnlijk nog verschillende andere, grotendeels onbekende risicofactoren zijn. Deze verdienen nader onderzoek. Niloofar Taghizadeh (1984) studeerde Veterinaire Geneeskunde (DVM) aan de Shahrekord-universiteit in Iran. Zij verrichtte haar promotieonderzoek bij onderzoeksinstituut GUIDE in het programma Groningen Research Institute for Asthma and COPD en de afdeling Epidemiologie van het UMCG. Taghizadeh werkt inmiddels als postdoctoraal onderzoeker aan de universiteit van Calgary.

Zaadbalkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij jonge mannen. Het is een raadsel waarom het aantal diagnosen sterk toe blijft nemen. In Nederland krijgen steeds meer mannen zaadbalkanker. In 2008 waren dat in Nederland totaal 683 mannen. Een verdubbeling sinds 1989. Om te vergelijken: bij borstkanker was in dezelfde periode sprake van een toename van 69% (bron: Kennisnetwerk integrale kankercentra). Ook in andere landen komt zaadbalkanker steeds vaker voor. Deskundigen vragen zich af waarom de toename zo groot is. Tijdens het symposium in november over jongeren en kanker, georganiseerd door de Nederlandse Vereniging voor Oncologie (NVvO), is duidelijk gemaakt dat zaadbalkanker bij mannen in de leeftijdsgroep 15 - 34 jaar met 38,2% veruit de meest voorkomende vorm van kanker is. Op nummer twee staat huidkanker met 11,8%. In de leeftijd 25-34 jaar voert zaadbalkanker zelfs met 41,9% de lijst aan. Prof. dr. Floor van Leeuwen van het Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (NKI-AVL) heeft deze cijfers gepresenteerd. "De hoge cijfers over zaadbalkanker zijn niet algemeen bekend. Er moet meer onderzoek plaatsvinden naar de oorzaken van de sterke stijging." Prof. dr. Jourik Gietema van het Universitair Medisch Centrum in Groningen geldt als expert voor de behandeling van zaadbalkanker. Hij voert zelf onderzoek uit op dit belangrijke gebied. "Het is op dit moment nog volstrekt onduidelijk waarom zaadbalkanker steeds vaker voorkomt in Nederland," aldus Gietema. "Naar de oorzaak hiervan moet zeker meer onderzoek plaatsvinden." Voorzitter van Stichting Zaadbalkanker, Gerrit-Jan Steenbergen, zelf ervaringsdeskundige: "Zaadbalkanker staat al langer op nummer 1. De toename in het aantal mannen met zaadbalkanker is zeer verontrustend. Zeker omdat in deze groep van jonge mannen nog steeds een groot taboe op zaadbalkanker heerst. Zaadbalkanker moet gewoon overal bespreekbaar zijn, om deze toenemend aantal jonge mannen te kunnen ondersteunen. We moeten ons allen inzetten voor meer onderzoek naar de oorzaak van deze toename!," aldus Gerrit-Jan Steenbergen.

Prof. Martin Taphoorn is per 1 juni benoemd tot hoogleraar neuro-oncologie in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Hij gaat twee dagen per week in het LUMC en werken blijft daarnaast werkzaam als neuro-oncoloog in MCH-Bronovo. Neuro-oncologische zorg is complex, vertelt prof. Martin Taphoorn. “Een hersentumor komt gelukkig niet heel vaak voor, maar de zorg is intensief en er zijn verschillende disciplines bij betrokken. De neuro-oncologische zorg wordt met de samenwerking met het LUMC naar een nog hoger plan getild doordat meer patiënten gezien worden en meer wetenschappelijk onderzoek mogelijk is." Door de samenwerking met het LUMC zien de neuro-oncologen een groter aantal patiënten, waardoor hun expertise toeneemt. Zij kunnen meer wetenschappelijk onderzoek doen en het onderwijs zal er ook van profiteren. Taphoorn: “Samen met het LUMC kunnen we de neuro-oncologie uitbouwen en versterken; we doen het al goed, maar samen kan het nog beter.” De coördinatie van de regionale neuro-oncologische zorg met andere zorgaanbieders ligt ook bij MCH-Bronovo en het LUMC. MCH-Bronovo en het LUMC zijn recent het Universitair Kankercentrum Leiden | Den Haag (UKC) gestart waarin zij intensief samenwerken om de zorg voor patiënten met kanker beter en toegankelijker te maken. Het UKC heeft twee vestigingen: MCH Antoniushove in Leidschendam en het LUMC in Leiden. Het kankercentrum richt zich op verschillende groepen patiënten met kanker, zoals darmkanker, borstkanker en huidkanker. Voor elke kankersoort werkt een gespecialiseerd team van artsen en verpleegkundigen vanuit beide locaties aan de beste behandeling voor iedere patiënt. Het voornemen is om neuro-oncologie op termijn ook onder te brengen binnen het UKC.

Kanker en diabetes worden relatief vaak in een laat ziektestadium opgespoord, terwijl vroegere detectie tot een (veel) betere prognose leidt. Onderzoek naar de oorzaken van "diagnostic delay" bij deze aandoeningen is daarom zinvol. De specifieke vormen van "diagnostic delay" die bij screening kunnen optreden zijn in geringe mate aanwezig in de Nederlandse bevolkingsonderzoeken. Dit blijkt uit het verkennende onderzoek dat het RIVM heeft verricht om te bekijken in welke mate "delay" voorkomt bij de diagnose van kanker en diabetes. Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van het ministerie van VWS, omdat over "delay" weinig bekend is. Het RIVM heeft begrippen gedefinieerd en kennislacunes geïnventariseerd. "Delay" wordt in het onderzoek gedefinieerd als een te vermijden late behandeling van ziekte. Een belangrijke factor daarvoor is vertraging voorafgaand aan de diagnose ("diagnostic delay"). Om de kennislacunes uit deze studie op te vullen is het van belang om in kaart te brengen bij welke (groepen) mensen vaak sprake is van late detectie van kanker en diabetes. Daarnaast is het belangrijk om inzicht te krijgen in de termijn tussen een positieve screentest en de diagnostische test binnen het landelijke bevolkingsonderzoek borstkanker.

Zaadbalkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij jonge mannen. Het is een raadsel waarom het aantal diagnosen sterk toe blijft nemen. In Nederland krijgen steeds meer mannen zaadbalkanker. In 2008 waren dat in Nederland totaal 683 mannen. Een verdubbeling sinds 1989. Om te vergelijken: bij borstkanker was in dezelfde periode sprake van een toename van 69% (bron: Kennisnetwerk integrale kankercentra). Ook in andere landen komt zaadbalkanker steeds vaker voor. Deskundigen vragen zich af waarom de toename zo groot is. Tijdens het symposium in november over jongeren en kanker, georganiseerd door de Nederlandse Vereniging voor Oncologie (NVvO), is duidelijk gemaakt dat zaadbalkanker bij mannen in de leeftijdsgroep 15 - 34 jaar met 38,2% veruit de meest voorkomende vorm van kanker is. Op nummer twee staat huidkanker met 11,8%. In de leeftijd 25-34 jaar voert zaadbalkanker zelfs met 41,9% de lijst aan. Prof. dr. Floor van Leeuwen van het Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (NKI-AVL) heeft deze cijfers gepresenteerd. "De hoge cijfers over zaadbalkanker zijn niet algemeen bekend. Er moet meer onderzoek plaatsvinden naar de oorzaken van de sterke stijging." Prof. dr. Jourik Gietema van het Universitair Medisch Centrum in Groningen geldt als expert voor de behandeling van zaadbalkanker. Hij voert zelf onderzoek uit op dit belangrijke gebied. "Het is op dit moment nog volstrekt onduidelijk waarom zaadbalkanker steeds vaker voorkomt in Nederland," aldus Gietema. "Naar de oorzaak hiervan moet zeker meer onderzoek plaatsvinden." Voorzitter van Stichting Zaadbalkanker, Gerrit-Jan Steenbergen, zelf ervaringsdeskundige: "Zaadbalkanker staat al langer op nummer 1. De toename in het aantal mannen met zaadbalkanker is zeer verontrustend. Zeker omdat in deze groep van jonge mannen nog steeds een groot taboe op zaadbalkanker heerst. Zaadbalkanker moet gewoon overal bespreekbaar zijn, om deze toenemend aantal jonge mannen te kunnen ondersteunen. We moeten ons allen inzetten voor meer onderzoek naar de oorzaak van deze toename!," aldus Gerrit-Jan Steenbergen.

Een nieuwe beeldvormende techniek helpt chirurgen bij het verwijderen van tumoren. De kankercellen worden tijdens de operatie in beeld gebracht door ze fluorescerend op te laten lichten. Onderzoeker Floris Verbeek promoveerde op 3 juni op onderzoek naar de toepassing van deze nabij-infrarode fluorescentie. Oncologisch chirurgen hebben voor en na een operatie veel beeldvormende technieken tot hun beschikking. CT-, MRI- en PET-scans helpen de procedure te plannen en te evalueren. Maar tijdens de operatie moet de chirurg bij het verwijderen van een kwaadaardig gezwel vertrouwen op zijn of haar zicht en tast. En dan blijkt het vaak moeilijk om kankercellen van gezonde cellen te onderscheiden. Niets missen “Nabij-infrarode fluorescentie maakt het mogelijk om kankercellen op te laten lichten tijdens de operatie”, vertelt Verbeek. “Op deze manier kunnen we de kwaadaardige cellen beter herkennen en weten we zeker dat we de juiste cellen verwijderen. Ook is het mogelijk om juist de structuren die gespaard moeten blijven op te laten lichten. Zoals de galwegen en urineleiders; belangrijke structuren die tijdens een operatie niet gemist mogen worden. Dit alles maakt het opereren veiliger en efficiënter.” Hoe ziet het gebruik van nabij-infrarode fluorescentie er in de praktijk uit? Vóór de operatie krijgt de patiënt een injectie met de fluorescente stof. Deze verspreidt zich via het bloed door het lichaam en hecht zich aan de kankercellen. Nabij-infrarood licht is met het blote oog niet zichtbaar. Maar met een speciale camera kunnen de oplichtende structuren in beeld worden gebracht. Zo kan de chirurg tijdens de operatie op een beeldscherm zien om welk weefsel het gaat. Verbeek: “Fluorescente beeldvorming is inmiddels toegepast bij meer dan 500 operaties in het LUMC. De chirurgen zijn erg enthousiast en geven aan dat het een duidelijke meerwaarde heeft.” In zijn proefschrift onderzoekt Verbeek onder meer het gebruik van de techniek bij operaties bij borstkanker en levermetastasen. “We keken naar de werking van twee veelgebruikte contrastmiddelen en zagen dat deze stoffen in een lage concentratie goed zijn te gebruiken voor fluorescente beeldvorming. In het geval van de levermetastasen bleek het zelfs mogelijk om met fluorescente beeldvorming in 12,5 procent van de patiënten tumorweefsel te verwijderen dat met geen enkele andere techniek kon worden gezien. Inmiddels zijn we druk bezig met de ontwikkeling van nieuwe fluorescente stoffen die zich beter en specifieker aan tumorcellen hechten.” Het LUMC werkt sinds 2009 aan de klinische toepassing van nabij-infrarode fluorescentie, samen met een onderzoeksgroep verbonden aan Harvard Medical School. Verbeek: “Inmiddels is duidelijk dat de techniek een belangrijke rol kan gaan spelen in de chirurgische behandeling van kankerpatiënten. Verdere ontwikkeling van contrastmiddelen en de speciale camerasystemen is nu belangrijk. Gebruiksvriendelijke en betaalbare systemen zullen de techniek veel breder inzetbaar maken.”

Henri Versteeg is per 1 april benoemd tot hoogleraar Interne Geneeskunde, in het bijzonder celbiologie van de bloedstolling. Hij doet vooral onderzoek naar de relatie tussen trombose en kanker. “Het lijkt erop dat kankercellen het bloedstollingssysteem kapen, en het gebruiken om hun eigen groei en verspreiding te bevorderen.” Wie trombose krijgt, heeft lang niet altijd kanker, maar de kans is wel groter. “Kanker kan leiden tot trombose, maar het effect werkt ook de andere kant op: bloedstollingsfactoren kunnen de groei en uitzaaiing van kankercellen bevorderen”, vertelt Henri Versteeg. De jonge hoogleraar (40) is geïntrigeerd door dit verband en wil de vele vragen die er nog zijn helpen beantwoorden. “Hoe komt het dat kanker tot trombose kan leiden en waarom verschilt dat zo per kankersoort? Alvleesklierkanker en hersentumoren leiden vaak tot trombose, borstkanker bijvoorbeeld veel minder vaak.” Risico op trombose Het idee is dat kankercellen de bloedstolling bevorderen om zo in een bloedstolseltje beschermt te zijn tegen cellen van het immuunsysteem. “Het lijkt erop dat kankercellen het bloedstollingssysteem kapen, en het gebruiken om hun eigen groei en verspreiding te bevorderen”, zegt Versteeg beeldend. Hoe dat precies werkt weten we nog niet. Een van de ideeën is dat tumorcellen een molecuul produceren dat de bloedstolling aanzet. Het eiwit tissue factor, waar ik veel onderzoek naar heb gedaan, is een van de ‘verdachten’. Tissue factor zit om bloedvaatjes heen en zet de bloedstolling aan wanneer de vaatjes stuk gaan. Verder zorgt het onder meer voor de vorming van nieuwe bloedvaatjes en kan het tumoren activeren. Versteeg: “Uit patiëntstudies blijkt dat de hoeveelheid tissue factor in het bloed en het risico op trombose niet heel sterk is. Er moeten dus nog meer dingen meespelen.” Uitzaaiingen tegengaan Hoewel Versteeg vooral een fundamenteel onderzoeker is, die de mechanismen achter ziektes bestudeert, wil hij ook graag weten hoe patiënten geholpen kunnen worden. “Welke antistollingsmiddelen zijn het meest geschikt voor kankerpatiënten met trombose? En gaan deze middelen ook de groei en uitzaaiing van de tumor tegen?” Tot nu toe heeft onderzoek naar het effect van antistollingsmiddelen op kanker geen positieve resultaten opgeleverd. Maar mogelijk zijn hiervoor niet de juiste patiëntengroepen onderzocht, denkt de gedreven onderzoeker. “De meeste studies zijn gedaan bij patiënten bij wie de kanker zich al had uitgezaaid. Misschien is het dan te laat, maar kunnen antistollingsmiddelen uitzaaiing wél tegengaan in een stadium daarvoor, wanneer de tumorcellen al in het bloed zitten maar zich nog niet in andere organen hebben gevestigd.” Henri Versteeg (1974) studeerde biologie in Utrecht. Hij promoveerde in 2003 aan het AMC. Na een paar jaar in het buitenland kwam hij in 2007 met een Veni-subsidie naar het LUMC. In 2010 ontving Versteeg een Vidi voor zijn onderzoek.

Hoe krijgt de patiënt optimale zorg die ook optimaal georganiseerd en patiëntgericht is? Hoogleraar Public Health, prof. dr. Guus Schrijvers, laat in "Het zorgpadenboek" aan de hand van voorbeelden uit zestien ziekenhuizen zien hoe zorgpaden dat mogelijk maken. Op vrijdag 28 januari wordt het boek gepresenteerd op het congres "Zorgpaden in ziekenhuizen". Het Zorgpadenboek geeft zestien voorbeelden van goede ziekenhuiszorg waarbij de patiënt centraal staat. Artsen, verpleegkundigen en organisatie-experts beschrijven hoe zij diagnostiek, behandeling en voorlichting zo geregeld hebben dat zij vanuit het belang van de patiënt werken. Dit leidt tot snellere diagnoses en herstel. Zo zorgde de invoering van een zorgpad in het Alkmaar Medisch Centrum ervoor dat mensen met een gebroken heup nu gemiddeld drie dagen korter in het ziekenhuis liggen (van veertien naar elf dagen). De wachttijd voor een liesbreukoperatie in het Canisius Wilhelminaziekenhuis in Nijmegen duurde vroeger meerdere weken. Dankzij de zogeheten "liesbreukstraat" wordt de patiënt nu binnen een week geholpen. En in het UMC Utrecht is het mogelijk om in één dag de diagnose te stellen bij kinderen waarvan men vermoedt dat ze een ernstige neurologische aandoening hebben. Dat is niet alleen goedkoper, maar vooral ook prettiger voor de patiënt. In het Zorgpadenboek staan voorbeelden van zeer verschillende aandoeningen waaronder: gebroken heup, pijn op de borst, darm- en borstkanker, spataderen, staar en een rughernia. Het gaat zowel om eenvoudige als meer complexe behandelingen. De zorgpaden in het boek omvatten alle terreinen van ziekenhuiszorg: acute en planbare zorg, routine- en zeldzame zorg, in grote en kleine ziekenhuizen en in commerciële en non-profit klinieken. Per zorgpad komt aan de orde voor welke patiëntengroep het is bestemd, wat de verbetering was ten opzichte van de bestaande zorg, hoe de verandering tot stand kwam, hoe de kwaliteit wordt geregistreerd en of er een gemeenschappelijk elektronisch dossier wordt gebruikt. Daarnaast is bij iedere "best practice" beschreven wat het zorgpad opleverde aan extra professionele kwaliteit, veiligheid, overzichtelijkheid en zelfmanagement voor de patiënt, snelheid van diagnostiek en behandeling en doelmatigheid van de patiëntenzorg. Een zorgpad geeft aan wie er idealiter wat op welk moment moet doen. Zo is er een vaste agenda mogelijk en kan de patiënt en zijn familie voortdurend juist geïnformeerd worden. Op deze manier weten zowel de patiënt als de artsen en verpleegkundigen wat zij kunnen verwachten en waar zij aan toe zijn. "Hoewel zorgpaden relatief nieuw zijn in de ziekenhuiszorg, worden de principes waarop zij gebaseerd zijn, al tientallen jaren toegepast in de industrie." aldus prof. dr. Guus Schrijvers, hoogleraar Public Health aan het UMC Utrecht. In het boek beschrijft hij de parallel tussen productieprocessen en klantbenaderingen in de industrie en de gestroomlijnde zorg in ziekenhuizen.

Onderzoeker Guus van Dongen van VUmc heeft samen met het bedrijf LinXis een methode ontwikkeld voor een nieuwe generatie kankermedicijnen (antilichaam-drug conjugaten , ADC's), die naar verwachting veiliger in gebruik zullen zijn. Dit doen ze door platinum, dat hierbij Lx (Lx®) wordt genoemd, als 'tweezijdig plakband' in te zetten. Lx wordt eerst met één zijde aan een toxische stof gekoppeld. Dit tussenproduct is in deze vorm nauwelijks schadelijk in preklinische studies en kan veilig voor lange tijd bewaard worden. Vervolgens kan Lx®, met daaraan de toxisch stof, op een eenvoudige wijze via de andere zijde van het molecuul aan een antilichaam van keuze gekoppeld worden, om zo het ADC te vormen. Dit nieuwe middel is in de recent gepubliceerde studie stabieler en veiliger dan eerdere generatie ADC's. Uit proeven met diermodellen blijkt dat het ook effectiever is bij het vernietigen van kankercellen. Naar verwachting zullen over circa een jaar deze nieuwe geneesmiddelen voor het eerst op patiënten worden getest. Met de introductie van antilichaam-drug conjugaten (ADC's) enige jaren geleden zijn er innovatieve anti-kankermedicijnen op de markt die de tumor herkennen en zeer toxische stoffen in de tumorcel afgeven. Maar deze geneesmiddelen hebben beperkingen. Ze waren tot op heden nog niet betrouwbaar omdat de zeer toxische stof reeds in de bloedbaan van het antilichaam kan loslaten, nog voor het de tumorcel heeft bereikt. Dit kan tot ernstige bijwerkingen leiden. Daarnaast kan de toxische stof na afgifte in de tumorcel ook uit de tumorcel weglekken en elders in het lichaam bijwerkingen veroorzaken. Dankzij de inzet van het platinum-bevattende molecuul Lx (Lx®) lijken deze problemen te kunnen worden opgelost. Ook was de productie van ADC's altijd zeer gecompliceerd en zijn deze medicijnen op de huidige farmaceutische markt veel te duur. Idee achter de samenwerking van VUmc met LinXis is om deze nieuwe middelen breed toegankelijk te maken. De Nederlandse farmaceutische start-up LinXis BV wilde graag samenwerken met professor Guus van Dongen van Radiologie & Nucleaire Geneeskunde van VUmc om via deze totaal nieuwe methode geneesmiddelen voor de behandeling van kanker te ontwikkelen. Ze zagen VUmc als de ideale partner om het idee verder uit te werken vanwege de aanwezigheid van een groep top-(radio)chemici bij het Cancer Center Amsterdam en unieke imaging faciliteiten in combinatie met de klinisch oncologieafdeling die gespecialiseerd is in het uitvoeren van vroege klinische studies. In het kader hiervan wordt op dit moment het VUmc Imaging Center Amsterdam gebouwd op de Zuidas. Deze unieke setting maakt het niet alleen mogelijk om nieuwe middelen voor klinisch gebruik te ontwikkelen én te produceren maar ook om deze door beeldvorming via scans (imaging) in het lichaam te karakteriseren. Het ADC-concept bouwt voort op recente trends in geneesmiddelenontwikkeling. Aanvankelijk waren er de klassieke cytostatische geneesmiddelen (chemotherapie), die met name aangrijpen op de snel delende tumorcellen. Deze geneesmiddelen zijn soms effectief, maar geven vaak ook ernstige bijwerkingen. Daarna kwamen de zogenoemde 'targeted drugs', met als meest succesvolle categorie de monoclonale antilichamen. Monoclonale antilichamen hebben als eigenschap dat ze zeer selectief de tumor herkennen en daar ophopen. De werking berust op het remmen van voor de kankercel essentiële (groei)signalen. Een nadeel echter is dat ze vaak te weinig schade aan de tumor toebrengen om de tumor compleet te vernietigen. Een revolutie kondigde zich enkele jaren geleden aan met de introductie van ADC's. Hierbij werd voor het eerst gebruik gemaakt van alle ontwikkelingen uit het verleden: monoclonale antilichamen waarvan bewezen was dat ze selectief de tumor herkennen, werden gebruikt voor de selectieve afgifte van zeer toxische stoffen in de tumorcel. Toen Roche-Genentech in 2013 een dergelijke ADC op de markt bracht, werd het direct bestempeld als één van de meest innovatieve geneesmiddelen ooit. Het betrof Kadcyla® (ado-trastuzumab emtansine of T-DM1), een geneesmiddel voor de behandeling van patiënten met uitgezaaide borstkanker. Het succes van dit geneesmiddel heeft ertoe geleid dat er op dit moment zeker 60 van dergelijke ADC's in klinische ontwikkeling zijn voor de behandeling van kanker. Toch vertoont de huidige generatie ADC's ook (de bovengenoemde) beperkingen, die nu met de nieuw ontdekte techniek van het 'tweezijdig plakband' Lx® opgelost lijken. Over hun zogenoemde 'plug and play' technologie schreef de LinXis/Van Dongen groep recent een artikel in het tijdschrift Cancer Research.

Bron: VUmc

Mannen met prostaatkanker kunnen baat hebben bij een speciaal, ondersteunend zorgprogramma. Dat concludeert Bert Voerman, die als een van de eersten in Nederland in een grootschalige studie inventariseerde welke zorgbehoeften deze patiënten hebben. Een opvallende conclusie uit zijn onderzoek is dat slechts een kleine minderheid van de mannen contact zoekt met een steungroep. Sociale steun kan volgens Voerman helpen bij een betere aanpassing aan de ziekte. In 2012 werd bij 11.000 mannen in Nederland prostaatkanker vastgesteld. Het is daarmee in Nederland én wereldwijd een van de meest voorkomende vormen van kanker bij mannen. De ziekte heeft een belangrijke psychosociale component. Voerman onderzocht in een studie onder 238 mannen met prostaatkanker hoe het gesteld is met de kwaliteit van leven in deze groep. Ook wilde hij weten welke psychosociale problemen deze mannen ervaren. Voerman ontdekte dat de prostaatkankerpatiënten in zijn onderzoeksgroep hun leven positief beoordelen, ondanks plas- en erectieproblemen. Hij concludeert verder dat onderzoek in de laatste 10 jaar de psychosociale problemen goed in kaart heeft gebracht, maar dat er, zeker in vergelijking met borstkankeronderzoek, nog onbekend is hoe deze problemen doorwerken in het dagelijks leven. In een door Voerman uitgevoerde steekproef onder 238 mannen met prostaatkanker gaf de helft aan behoefte te hebben aan ondersteunende zorg, zoals voorlichtingsbijeenkomsten of contact met een steungroep. Toch maakte slechts een kleine minderheid gebruik van de aangeboden steungroep. Deze mannen waren over het algemeen jonger, hoger opgeleid, beter geïnformeerd over de ziekte en minder tevreden met de ondersteuning vanuit het ziekenhuis. In het laatste deel van zijn onderzoek ontwikkelde Voerman een ondersteunend zorgprogramma voor prostaatkankerpatiënten. Uiteindelijk namen 48 mannen (6% van de benaderde groep) deel aan dit programma, dat bestond uit zeven tweewekelijkse sessies van 2,5 uur. Daarin werd onder andere gesproken over ervaringen in het ziekenhuis, het delen van informatie, seksualiteit, fysieke beperkingen en omgaan met emoties. Het programma voldeed aan de verwachtingen van de mannen, al bleek het voor mannen die vooral emotionele ondersteuning wensten nog tekort te schieten. Voerman concludeert dat doorverwijzing naar steungroepen belangrijk is wanneer het eigen sociale netwerk tekort schiet. In dit proces ziet hij een belangrijke rol weggelegd voor urologen en medisch specialisten. Bert Voerman (1965) studeerde psychologie aan de Universiteit Utrecht. Hij verrichtte zijn promotieonderzoek bij het Helen Dowling Instituut in Bilthoven en binnen onderzoeksschool SHARE van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Het onderzoek werd financieel mogelijk gemaakt door KWF Kankerbestrijding. Voerman werkt als GZ-psycholoog in het Samenwerkingsverband Psychologen Almere.

Tienermeisjes die regelmatig alcohol drinken lopen een groter risico op het ontwikkelen van een benigne (goedaardige) borstaandoening (BBA) dan meisjes die vrijwel niet drinken. Iedere dagelijks geconsumeerd drankje laat een toename van het risico op BBA zien. Dit blijkt uit een studie die is gepubliceerd in het tijdschrift Pediatrics. Vrouwen met BBA hebben een grotere kans op borstkanker. Bron: Stichting Alcohol Research.

Roken verhoogt het risico op abcessen in borsten van vrouwen, volgens onderzoekers van de universiteit van Iowa. Het gaat hier om pijnlijke en moeilijk te behandelen onderhuidse ontstekingen, die bovendien vaak weer terug keren. Eerder toonden dezelfde onderzoekers al aan dat tepelpiercings de kans op abcessen vergroten. 68 vrouwen met borstabcessen werden onderzocht. 43 van hen waren roker en negen vrouwen hadden een tepelpiercing. Geen van de vrouwen was al eens behandeld wegens borstkanker. Evenmin hadden ze de voorgaande twaalf maanden radiologisch borstonderzoek of een borstoperatie ondergaan. Vergeleken met niet-rooksters hadden rokende vrouwen wel zes keer zoveel kans op borstabcessen. 60 procent van de vrouwen met een borstabces was een zware roker.

Bij oudere patiënten met kanker moet de arts zich richten op de hele patiënt en niet alleen op de tumor. Dat betoogde prof. Johanneke Portielje van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) tijdens haar inaugurele rede op 18 september. Prof. Johanneke PortieljeArtsen zijn gewend om te focussen op de tumor. “Maar bij ouderen draait het ook om vragen als: hoe is diens gezondheid, zal de patiënt zijn zelfstandigheid behouden en vindt hij de baten van een behandeling opwegen tegen de lasten?” zegt hoogleraar Geriatrische oncologie Johanneke Portielje. Die onderwerpen spelen mee bij behandelkeuzes. “Wil je als patiënt een extra behandeling om latere terugkeer van de ziekte te voorkomen? Dat hangt af van je levensverwachting en of je bereid bent om nu tijd op te offeren voor een behandeling die pas later weer tijd op gaat leveren. De risico’s van een behandeling zijn vaak groter op latere leeftijd, ook daar moet je rekening mee houden.” In het HagaZiekenhuis, waar Portielje 1 dag in de week blijft werken, zette ze daarom een gespecialiseerde polikliniek op voor oudere patiënten met kanker en andere gezondheidsproblemen. Door haar patiënten oncologisch én geriatrisch in kaart te brengen, komt er een individueel behandelplan tot stand. “Dat wil ik ook in het LUMC gaan doen, samen met de afdeling Ouderengeneeskunde.” Om de zorg voor ouderen met kanker te verbeteren moeten artsen ook over meer kennis kunnen beschikken. “Nu behandelen artsen vaak nog op de tast, omdat ze niet weten hoeveel winst een oudere kan verwachten van een bepaalde behandeling, hoe groot de kans is op bijwerkingen, enzovoorts.” Het LUMC werkt daarom in een regionaal verband aan voorspellingsmodellen die de dokter op zijn tablet kan raadplegen en die dit soort kennis inzichtelijk maken. In zo’n model voert de arts een aantal gegevens over zijn patiënt in over lichamelijk functioneren, zelfstandigheid en andere gezondheidskenmerken. “Daarna krijgt de arts allerlei cijfers te zien, zoals de kans om te overlijden met of zonder een bepaalde behandeling en het risico op bijwerkingen. Die cijfers kan de arts dan met zijn patiënt bespreken.” Portielje verwacht dat de modellen snel beschikbaar komen. “Voor borstkanker hopen we over één of twee jaar al een app in gebruik te nemen.” Portielje benadrukt in haar oratie het belang van meer wetenschappelijk onderzoek. “Het meeste onderzoek richt zich nog steeds op jongere patiënten, terwijl inmiddels meer dan de helft van de kankerpatiënten oud is”, constateert ze. “Ik zie hier een belangrijke taak voor de academische centra. Verder zou ik graag zien dat fabrikanten verplicht worden om de werkzaamheid en bijwerkingen van nieuwe medicijnen, voordat ze op de markt komen, goed te onderzoeken bij de uiteindelijke doelgroep. Als het gros van de toekomstige gebruikers oudere mensen zijn met een gemiddelde gezondheid, dan wil je ook weten of de behandeling bij hen werkzaam is en niet juist schadelijk.”

Bron: LUMC

Geneesmiddelenbeoordelingscomité CHMP adviseert positief over uitbreiding van de therapeutische indicatie van 6 geneesmiddelen.

Aanpassing van therapeutische indicaties (in alfabetische volgorde)

Er zijn positieve adviezen gegeven over de uitbreiding van de indicaties voor:

• Alecensa (alectinib) is nu ook als monotherapie bestemd voor de eerstelijns behandeling van volwassen patiënten met anaplastisch lymfoom kinase (ALK)-positief gevorderd niet-kleincellig longkanker (NSCLC).


• Bydureon (exenatide) kan nu ook worden gegeven in combinatie met insuline.


• Cubicin (daptomycine) kan nu ook voor de indicatie S. aureus bacteriemie gegeven worden aan pediatrische patiënten van 1 tot 17 jaar oud.


• Faslodex (fulvestrant) is nu ook bestemd, in combinatie met palbociclib, voor de behandeling van hormoonreceptor (HR)-positief, humaan epidermale groeifactorreceptor 2 (HER2)-negatief lokaal gevorderd of gemetastaseerd borstkanker bij vrouwen die eerder behandeld zijn met hormoontherapie (zie rubriek 5.1). Bij pre- of perimenopauzale vrouwen moet de combinatiebehandeling met palbociclib worden gecombineerd met een luteïniserend hormoon releasing hormoon (LHRH) agonist. 


• Pegasys (peginterferon alfa-2a) is nu ook bestemd voor de behandeling van chronische hepatitis B bij kinderen ouder dan 3 jaar en adolescenten met verhoogde transaminase.


• Zytiga (abirateron) is nu ook bestemd voor de behandeling van nieuw gediagnosticeerde hoog risico gemetastaseerd hormoon gevoelige prostaatkanker (mHSPC) bij volwassen mannen in combinatie met androgeen deprivatie therapie (ADT) (zie rubriek 5.1).

Heronderzoek negatief advies Raxone

De CHMP start, op verzoek van de aanvrager, een heronderzoek van het in september uitgebrachte negatieve advies voor Raxone (idebenon).

Dit is besproken in de bijeenkomst van de CHMP (Commitee for Medicinal Products for Human Use) van het Europese geneesmiddelenagentschap EMA van 9-12 oktober 2017. Nederland is in dit comité vertegenwoordigd door 2 medewerkers van het CBG.

Bron: CBG

GlaxoSmithKline (GSK) heeft goedkeuring van de Europese Commissie om Votrient (pazopanib) op de markt te brengen. Pazopanib is GSK"s nieuwste medicijn tegen gevorderd niercelkanker en voor patiënten die eerder cytokine therapie gekregen hebben.1 Niet-operabel niercelcarcinoom is nog niet te genezen, alleen af te remmen. De vooruitzichten voor mensen met niercelkanker zijn weliswaar verbeterd, maar er is nog grote behoefte aan medicatie die beter verdragen wordt door patiënten. Pazopanib, een 1 x daagse orale therapie, vertraagt de progressie van niercelkanker met behoud van kwaliteit van leven. Kanker is wereldwijd de belangrijkste doodsoorzaak . De medische behoefte aan effectievere behandelingen van kanker duurt onverminderd voort. De ontwikkellijn van GlaxoSmithKline op oncologiegebied breidt zich snel uit. Al bijna een eeuw vormt chemotherapie de basis van kankerbehandeling. Chemotherapie heeft een belangrijke rol gespeeld bij de toename in overlevingskansen van kankerpatiënten. Recent onderzoek heeft echter aangetoond dat behandelingen die de kankercellen gericht aanpakken (targeted agents) beter resultaat kunnen bieden en mogelijk minder bijwerkingen opleveren. In de productenpijplijn van GSK zitten verschillende middelen die heel gericht werkzaam zijn. Het onderzoek naar en de ontwikkeling en beschikbaar maken van kankermedicatie is een belangrijk speerpunt. Hierbij wordt grote nadruk gelegd op toename in of behoud van kwaliteit van leven voor patiënten. Pazopanib is een krachtige en selectieve tyrosine kinase remmer. Het grijpt in op de angiogenese. Angiogenese speelt een belangrijke rol in de groei en verspreiding van vele typen tumoren. Pazopanib gaat de ontwikkeling en groei van bloedvaten in een tumor tegen waardoor de uitbreiding van de tumor kan worden vertraagd of zelfs gestopt, ook remt het waarschijnlijk de nierkanker cellen zelf. In studies wordt pazopanib verder onderzocht in niercelkanker, maar ook naar de werking in de behandeling van andere soorten kankers, waaronder ook eierstok, borstkanker en longkanker.4 Het onderzoeksprogramma van pazopanib weerspiegelt de wens om een nieuwe standaard te ontwikkelen. Een optimaal gerichte angiogenese remmer met relatief weinig bijwerkingen die nieuwe behandelingsmodellen biedt voor kankerpatiënten overal ter wereld.

Er is geen daling van de kans op darmkanker bij ruime hoeveelheid inname van voedingsvezels. Een relatie met o.a. diverticulosis coli werd eerder wel aangetoond. Colorectale kanker is na prostaat- en longkanker de 3e meest voorkomende kanker bij de man, en na borstkanker de 2e meest voorkomende kanker bij de vrouw. Deze ziekte bezit de 2e plaats in termen van mortaliteit door kanker, met ongeveer 2.000 gerapporteerde sterfgevallen per jaar. Bron: FUS 99-6-86.

Het Europees Geneesmiddelenbeoordelingscomité CHMP adviseert positief over het verlenen van handelsvergunningen voor 7 geneesmiddelen, waaronder 2 weesgeneesmiddelen.

Positieve adviezen voor handelsvergunningen (in alfabetische volgorde)

• Adynovi (rurioctocog alfa pegol) is een gepegyleerd recombinant humaan factor VIII en is bestemd voor de behandeling en preventie van bloedingen bij patiënten met hemofilie A (een aangeboren factor VIII deficiëntie) van 12 jaar en ouder.


• Fasenra (benralizumab) is een anti-eosinofiel, humaan, monoclonaal antilichaam en bestemd voor de behandeling van ernstige eosinofiele astma die onvoldoende onder controle is met een hoog gedoseerd inhalatiecorticosteroïd in combinatie met een lang werkend beta-agonist.


• Intrarosa (prasteron) is een steroïde voorloper van oestrogenen en androgenen (dehydroepian drosterone (DHEA)) en is bestemd voor de behandeling van vulvaire en vaginale atrofie bij vrouwen na de overgang die matige tot ernstige symptomen hebben.


• Jorveza (budesonide) is een lokaal werkend corticosteroïd weesgeneesmiddel en is bestemd voor de behandeling van eosinofiele oesofagitis, een zeldzame ontstekingsziekte van de slokdarm. Dit geneesmiddel is beoordeeld volgens de versnelde beoordelingsprocedure die is voorbehouden aan geneesmiddelen die van groot belang zijn voor de volksgezondheid.


• Mvasi (bevacizumab) is een biosimilar en, in lijn met de indicaties van de innovator Avastin,  bestemd voor de behandeling van kanker van de dikke darm en de endeldarm, borstkanker, niet-kleincellig longkanker, niercelkanker, epitheliale eierstok-, eileider- of primaire buikvlieskanker en baarmoederhalskanker.


• Ocrevus (ocrelizumab) is een recombinant humaan anti-CD20 monoclonaal antilichaam en bestemd voor de behandeling van volwassen patiënten met een actieve vorm van relapsing multiple sclerose (RMS) of vroege vorm van primair-progressieve multiple sclerose (PPMS) gekarakteriseerd door ziekteduur, klinische verschijnselen en bevindingen bij MRI-onderzoek die kenmerkend zijn voor een hoge ontstekingsactiviteit.


• Prevymis (letermovir) is een antiviraal weesgeneesmiddel ter preventie of behandeling van een reactivatie van het cytomegalovirus en ziekte bij CMV-seropositieve patiënten of bij patiënten die een allogene hematopoëtische stamceltransplantatie immunosuppressiva krijgen.

Aanpassing van therapeutische indicaties (in alfabetische volgorde)

Er zijn positieve adviezen gegeven over de aanpassing van de indicaties voor:

• Adcetris (brentuximab vedotin) is nu ook bestemd voor de behandeling van volwassen patiënten met CD30-positief cutaan T-cel lymfoom (CTCL) na tenminste 1 eerdere systemische therapie (zie sectie 5.1).


• Genvoya (elvitegravir / cobicistat / emtricitabine / tenofovir alafenamide), een antiviraal  combinatiepreparaat tegen HIV-1, is nu ook bestemd voor de behandeling van kinderen vanaf 6 jaar met een lichaamsgewicht van ten minste 25 kg voor wie alternatieve behandelingen ongeschikt zijn vanwege resistentie of toxiciteit.


• Nplate (romiplostim) is nu ook bestemd voor de behandeling van patiënten met chronische immuun (idiopathische) trombocytopenische purpura (ITP) van één jaar en ouder die refractair zijn voor andere therapieën (bijvoorbeeld corticosteroïden, immunoglobulines)(zie secties 4.2 en 5.1).


• Orkambi (lumacaftor / ivacaftor) is nu ook bestemd voor de behandeling van cystische fibrose bij kinderen ≥ 6 jaar die homozygoot zijn voor de F508del-mutatie in het CFTR-gen.

Heronderzoek negatieve adviezen Fanaptum en Onzeald

De aanvragers voor Fanaptum (iloperidon) en Onzeald (etirinotecan pegol) hebben herbeoordelingen aangevraagd van de negatieve adviezen van de CHMP voor deze geneesmiddelen tijdens de vergadering van juli 2017. De CHMP heeft haar eerdere adviezen herbeoordeeld en haar eerdere adviezen om geen handelsvergunning voor deze geneesmiddelen te verlenen, bevestigd.

Uitkomst herbeoordeling Zinbryta

De CHMP heeft de herbeoordeling van het geneesmiddel Zinbryta (daclizumab) voor de behandeling van multiple sclerose afgerond en bevestigt verdere beperkingen om het risico op ernstige leverbeschadiging te verkleinen.

Intrekking van aanvragen

De aanvragen voor een handelsvergunningen voor Kyomarc (bevacizumab) en Plivensia (sirukumab)
zijn ingetrokken. Een aanvraag voor uitbreiding van de indicatie Keytruda (pembrolizumab) is eveneens ingetrokken.

Dit is besproken in de bijeenkomst van de CHMP (Commitee for Medicinal Products for Human Use) van het Europese geneesmiddelenagentschap EMA van 6-12 november 2017. Nederland is in dit comité vertegenwoordigd door 2 medewerkers van het CBG.

Bron: CBG

Mensen die veel tv kijken, zijn banger om gezondheidsklachten te krijgen dan mensen die weinig of geen tv kijken. Dat zegt onderzoekster Marijke Lemal van de KU Leuven in dagblad De Morgen. Volgens Lemal vullen gezondheidsitems nu tien procent van de zendtijd. Wie veel tv kijkt voelt zich kwetsbaarder, zo blijkt uit haar onderzoek. Vrouwen die veel uitzendingen over borstkanker hadden gezien bleken 7,5 keer zo vaak bang om deze aandoening zelf ook te krijgen. Wat Lemal zorgelijker vindt, is dat behandelmogelijkheden en preventie van gezondheidsklachten nauwelijks aan bod kwamen. Dat terwijl zulke informatie cruciaal is, wil je mensen kunnen aanzetten tot gezonder gedrag.

De CHMP [1] heeft een positief advies uitgebracht over Brinavess (vernakalant) bij atriumfibrilleren, Rapiskan (regadenoson) om de hartdoorbloeding beter zichtbaar te maken bij een scintigrafie (beeldvormende techniek) en Sycrest (asenapine) voor manische episoden bij volwassenen. De CHMP accepteerde twee nieuwe weesgeneesmiddelen: Ruconest (conestat-alfa), voorheen Rhucin, voor de behandeling van angio-oedeem en Vpriv (velaglucerase-alfa) voor de ziekte van Gaucher.



Positieve adviezen

De CHMP heeft een positief advies uitgebracht over:


Brinavess (vernakalant) voor de snelle conversie van recent ontstaan atriumfibrilleren naar sinusritme bij volwassenen;
Rapiscan (regadenoson), een farmacologisch stressagens bij myocardperfusiescintigrafie;
Sycrest (asenapine), voor de behandeling van matig ernstige tot ernstige manische episoden bij bipolaire stoornis type I bij volwassenen;
Ruconest (conestat-alfa) (voorheen bekend onder de naam Rhucin), een weesgeneesmiddel bedoeld voor de behandeling van aanvallen van angio-oedeem. De werkzame stof in Ruconest, conestat-alfa, wordt geproduceerd met behulp van recombinant-DNA-technologie. Het wordt gewonnen uit melk van konijnen waarin een menselijk gen is ingebracht, zodat de konijnen in staat zijn het humane eiwit in de melk aan te maken;
Vpriv (velaglucerase-alfa), een weesgeneesmiddel voor de behandeling van de ziekte van Gaucher. De CHMP heeft vanwege het grote belang voor de volksgezondheid dit geneesmiddel via een versnelde procedure beoordeeld. In het licht van het voortdurende tekort aan het geregistreerde geneesmiddel voor de behandeling van de ziekte van Gaucher, was de CHMP van mening dat Vpriv als alternatieve behandeloptie beschikbaar moet kunnen zijn.
Positief advies voor een "hybride generiek" geneesmiddel
De CHMP heeft positief geadviseerd over PecFent (fentanyl), voor de behandeling van doorbraakpijn bij volwassenen die al een onderhoudsbehandeling met opioïden krijgen tegen chronische pijn bij kanker. PecFent is een "hybride generiek" geneesmiddel. In dit geval gaat het om een middel dat een bekende werkzame stof bevat, maar wordt aangeboden in een nieuwe farmaceutische vorm (neusspray). De referentiegeneesmiddelen zijn Actiq zuigtabletten en Effentora buccale tabletten, maar in de SPC wordt gewaarschuwd dat de geneesmiddelen onderling niet uitwisselbaar zijn vanwege een verschillend farmacokinetisch profiel.



Het Comité heeft een positief advies uitgebracht voor de volgende "gewone" generieke geneesmiddelen:


Ibandronic Acid Teva (ibandroninezuur). De tabletten van 50 mg zijn bedoeld ter preventie van pathologische fracturen of botcomplicaties bij patiënten met borstkanker en botmetastasen. De tabletten van 150 mg zijn bedoeld voor de behandeling van osteoporose bij postmenopauzale vrouwen met een verhoogd risico op botfracturen. Ibandronate Teva 50 mg is een generieke versie van Bondronat en Ibandronate Teva 150 mg is een generieke versie van Bonviva.
Telmisartan Actavis (telmisartan) voor de behandeling van essentiële hypertensie en de reductie van cardiovasculaire morbiditeit. Telmisartan Actavis is een generieke versie van Micardis.



Indicatie-uitbreidingen

Het Comité heeft een positief advies afgegeven voor:


Byetta (exenatide), voor uitbreiding van de indicatie met de behandeling van diabetes mellitus type 2 in combinatie met een thiazolidinedion (met of zonder metformine);
Gardasil (humaan papillomavirusvaccin), toevoeging van de leeftijdscategorie bij de preventie van premaligne genitale laesies, baarmoederhalskanker en externe genitale wratten bij middenvolwassen vrouwen in de leeftijd van 26 tot 45 jaar. Tevens is een waarschuwing opgenomen dat behandeling alleen zinvol is wanneer de vrouw nog niet besmet is met het virus.
Herbeoordelingsprocedure
De CHMP heeft een eerder afgegeven negatief advies bevestigd en een definitief negatief advies afgegeven over Zeftera (ceftobiprolmedocaril), een antibioticum dat is ontwikkeld voor de behandeling van gecompliceerde infecties van de huid en weke delen. Het negatieve advies was een gevolg van geconstateerde manco"s in de uitvoering van de klinische onderzoeken. Hierdoor ontstond twijfel aan de betrouwbaarheid van de resultaten.



Arbitrageprocedures

De CHMP heeft twee arbitrageprocedures afgerond die in gang waren gezet vanwege onenigheid tussen EU-lidstaten met betrekking tot de registratie van Fortipan Combi D (risedronaatnatrium, calciumcarbonaat en colecalciferol). Deze geneesmiddelen zijn geïndiceerd voor de behandeling van postmenopauzale osteoporose. De procedure is in gang gezet vanwege twijfel aan het mogelijke voordeel van de combinatieverpakking en de bewering dat de therapietrouw beter zou zijn in vergelijking tot de afzonderlijke tabletten. Het Comité concludeerde dat de combinatieverpakking het eenvoudiger maakt om het correcte doseringsregime aan te houden en was niet van mening dat het aantonen van verbeterde therapietrouw een absolute voorwaarde was om deze combinatieproducten goed te keuren. Daarom concludeerde het Comité dat de balans werkzaamheid - risico"s van deze geneesmiddelen positief is.


Een andere arbitrageprocedure betrof de uitbreiding van de indicatie van Genotropin (somatropine) en soortgelijke geneesmiddelen. Genotropin wordt gebruikt voor de behandeling van kinderen met een groeistoornis en volwassenen met groeihormoondeficiëntie. De procedure was gestart door bezorgdheid over de mogelijke bijwerkingen op lange termijn van deze geneesmiddelen bij kinderen met een ernstige vorm van juveniele idiopathische artritis (JIA). Het Comité concludeerde dat de balans werkzaamheid - schadelijkheid van deze geneesmiddelen negatief was bij kinderen met JIA onder langdurige behandeling met glucocorticoïden en adviseerde het indicatiegebied niet uit te breiden.



Harmonisatieprocedure

Het Comité heeft geadviseerd de productinformatie van Atacand Plus (candesartan / hydrochloorthiazide) te harmoniseren voor verschillen in de productinformatie in de landen waar de geneesmiddelen op de markt worden gebracht. Atacand Plus is geregistreerd voor behandeling van essentiële hypertensie bij patiënten bij wie de bloeddruk niet optimaal onder controle kan worden gebracht met candesartan of hydrochloorthiazide als monotherapie.



Beoordeling Invirase (saquinavir)
De CHMP is een beoordeling gestart van de baten en risico"s van Invirase (saquinavir) naar aanleiding van de uitkomsten van een onderzoek naar het proaritmische effect van met ritonavir gebooste saquinavir bij gezonde vrijwilligers. Uit het onderzoek bleek dat Invirase het QT-interval en het PR-interval duidelijk verlengde. Deze bevindingen zijn inmiddels opgenomen in de productinformatie van Invirase en er is bepaald dat het gebruik gecontraïndiceerd is bij patiënten met een verhoogd risico op aritmie en bij patiënten die andere geneesmiddelen gebruiken die verlenging van het QT- of het PR-interval kunnen veroorzaken. Tevens zijn in de productinformatie waarschuwingen opgenomen over het gebruik ervan bij patiënten met een matig verhoogd risico op aritmie, samen met aanbevelingen voor ecg-monitoring. Met ritonavir gebooste Invirase is geïndiceerd als combinatietherapie bij hiv-geïnfecteerde volwassen patiënten.



Angiotensine-II-blokkers en mogelijk risico op kanker
Het Comité is gestart met de beoordeling van het mogelijke risico op kanker bij patiënten die angiotensine-II-receptorblokkers gebruiken. Dit naar aanleiding van de publicatie van een meta-analyse van negen gerandomiseerde, gecontroleerde klinische onderzoeken met bijna 95.000 patiënten, die erop duidt dat deze geneesmiddelen in verband kunnen worden gebracht met een licht verhoogd risico op nieuw gediagnosticeerde gevallen van kanker in vergelijking tot placebo of andere hartmedicatie. De CHMP zal de meta-analyse grondig bestuderen, samen met andere beschikbare niet-klinische en klinische gegevens over angiotensine-II-receptorblokkers (waaronder gegevens uit klinische onderzoeken en epidemiologische onderzoeken), om duidelijkheid te verschaffen of er inderdaad sprake is van een verhoogd risico op kanker bij patiënten die deze geneesmiddelen gebruiken. Het Comité zal ook een advies uitbrengen of in de toekomst een wijziging van de productinformatie of risicomanagementplannen voor deze geneesmiddelen noodzakelijk wordt geacht.



[1] CHMP = het wetenschappelijke Comité voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik van het Europese bureau voor de geneesmiddelenbeoordeling (EMA). In dit Comité is het CBG vertegenwoordigd.

Het UMCG en MAASTRO Clinic hebben ruim 1,5 miljoen euro subsidie ontvangen van KWF Kankerbestrijding. Hiermee gaan zij samen met HollandPTC in Delft, met alle andere universitair medische centra, het NKI/Antonie van Leeuwenhoek en het Prinses Máxima Centrum (PMC) een onderzoekinfrastructuur opzetten voor protonentherapie (ProTRAIT). Deze infrastructuur is wereldwijd uniek en biedt ongekende mogelijkheden om het onderzoek naar de effectiviteit en meerwaarde van deze nieuwe bestralingsbehandeling optimaal te ondersteunen. Het project wordt geleid door prof. Hans Langendijk, afdelingshoofd Radiotherapie UMCG, en prof. André Dekker, manager onderzoek/onderwijs en klinisch fysicus bij MAASTRO Clinic, en zal drie jaar duren. De centra gaan een gezamenlijke database opzetten waarin de klinische uitkomsten worden opgenomen van alle patiënten die in Nederland met protonentherapie worden behandeld. Het gaat onder meer om gegevens over dosisverdeling, toxiciteit, complicaties en kwaliteit van leven. De gegevens worden door de centra eerst individueel verzameld en kunnen dan via een geavanceerde ICT-structuur automatisch aan elkaar worden gekoppeld. Daarna worden de gegevens samengebracht in een bestaande landelijke database voor kankeronderzoek (TRAIT). Onderzoekers kunnen met de gegevens vervolgens studies uitvoeren naar de effectiviteit en meerwaarde van protonentherapie ten opzichte van de bestaande bestraling met fotonen (radiotherapie). De combinatie van de samenwerking met alle centra en ProTRAIT leidt er toe dat Nederland internationaal een leidende positie in kan nemen in het wetenschappelijk onderzoek rond protonentherapie. Protonentherapie is in Nederland vanaf eind 2017 voor het eerst beschikbaar in centra in Groningen en Delft, Maastricht volgt later. Minister Schippers gaf in 2014 vergunningen af voor de bouw van vier protonencentra in Amsterdam, Delft, Groningen en Maastricht, voor in totaal 2200 behandelingen per jaar. Met protonentherapie kan de dosis straling heel nauwkeurig worden toegediend aan een tumor, waardoor er minder straling komt in de omliggende gezonde weefsels. Hierdoor neemt de kans op bijwerkingen af. Een arts bepaalt op basis van landelijke indicatieprotocollen of een protonenbehandeling voor een patiënt meerwaarde biedt boven de huidige bestralingsbehandeling met fotonen. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van rekenmodellen en planningsvergelijkings-studies. Protonentherapie biedt vooral meerwaarde voor kinderen met kanker en patiënten met schedelbasistumoren en oogtumoren. Daarnaast kunnen ook andere patiënten baat hebben bij protonentherapie, zoals patiënten met borstkanker, prostaatkanker, hoofdhalskanker, slokdarmkanker en longkanker. Bron: UMCG

Geneesmiddelenbeoordelingscomité CHMP adviseert positief over het verlenen van handelsvergunningen voor 8 geneesmiddelen, waaronder 5 weesgeneesmiddelen.

Positieve adviezen voor handelsvergunningen (in alfabetische volgorde)

• Bavencio (avelumab) is een antineoplastische antistof en weesgeneesmiddel, als monotherapie bestemd voor de behandeling van volwassen patiënten met gemetastaseerd merkelcelcarcinoom.


• Dupixent (dupilumab) is een humaan monoclonaal antilichaam dat interleukine-4 en interleukine-13 inhibeert en bestemd is voor de behandeling van matige tot ernstige atopische dermatitis bij volwassen patiënten die kandidaat zijn voor systemische therapie.


• Lutathera (lutetium-[¹⁷⁷Lu]-oxodotreotide) is een radiotherapeutisch weesgeneesmiddel gericht tegen de somatostatine-receptor subtype 2, bestemd voor de behandeling van volwassen patiënten met niet resectabele of gemetastaseerde, progressieve, goed-gedifferentieerde (G1 en G2) somatostatine receptor positieve gastro-enteropancreatische neuro-endocriene tumoren (GEP-NET).


• Rydapt (midostaurine) is een kinase remmend weesgeneesmiddel,
  - bestemd voor de behandeling van patiënten met acute myeloïde leukemie met een FLT3-mutatie in combinatie met daunorubicine en cytarabine inductietherapie en hoge dosis cytarabine consolidatietherapie, gevolgd door Rydapt monotherapie onderhoudsbehandeling voor de patiënten die in complete remissie zijn gekomen.
  - als monotherapie voor de behandeling van patiënten met agressieve systemische mastocytose (ASM), systemische mastocytose met een geassocieerde hematologische maligniteit (SM-AHN) en mestcelleukemie (MCL).


• Symtuza (darunavir / cobicistat / emtricitabine / tenofoviralafenamide) is een combinatietablet en bestemd voor de  behandeling van HIV-1-infectie bij volwassenen en adolescenten (12 jaar en ouder).


• Tecentriq (atezolizumab) is een antineoplastisch antistof en
  - als monotherapie bestemd voor de behandeling van volwassen patiënten met lokaal gevorderd of gemetastaseerd urotheelcarcinoom na eerder platinum-bevattende chemotherapie of van volwassen patiënten met lokaal gevorderd of gemetastaseerd urotheelcarcinoom die niet geschikt zijn voor cisplatinum.
  - als monotherapie voor de behandeling van volwassen patiënten met lokaal gevorderd of gemetastaseerd niet-kleincellig long carcinoom na eerdere chemotherapie. Patiënten met EGFR-activerende mutaties of ALK-positieve tumor mutaties moeten een mutatie gerichte therapie hebben gehad voordat ze in aanmerking komen voor Tecentriq.


• Verkazia (ciclosporine) is een weesgeneesmiddel, bestemd voor de behandeling van ernstige vernal keratoconjunctivitis bij kinderen vanaf 4 jaar en adolescenten. Dit geneesmiddel werd beoordeeld volgens de versnelde beoordelingsprocedure.


• Xermelo (telotristat ethyl) is een enzym remmend weesgeneesmiddel, bestemd voor de combinatiebehandeling met somatostatine analoog therapie (SSA) van volwassen patiënten met carcinoïd syndroom-gerelateerde diarree welke inadequaat gecontroleerd wordt door SSA therapie.

Aanpassing therapeutische indicaties (in alfabetische volgorde)

Er zijn positieve adviezen gegeven over de uitbreiding van de indicaties voor:

• Bydureon (exenatide) is een lang werkend GLP1-receptor agonist en nu ook bestemd voor de behandeling van type 2 diabetes mellitus in combinatie met een SGLT2-inhibitor.


• Gazyvaro (obinutuzumab) is een anti-CD20 antistof en nu ook bestemd voor de behandeling van patiënten met eerder onbehandeld gevorderd folliculair lymfoom in combinatie met chemotherapie, gevolgd door onderhoudsbehandeling voor die patiënten in response.


• Humira (adalimumab) is een ontstekingsremmer uit de groep van de tumornecrosefactor blokkers en nu ook bestemd voor de behandeling van chronische niet-infectieuze uveitis bij kinderen vanaf 2 jaar die onvoldoende reageren op of intolerant zijn voor confessionele therapie.


• Keytruda (pembrolizumab) is een antineoplastisch antistof en nu ook als monotherapie bestemd voor de behandeling van volwassen patiënten met lokaal gevorderd of gemetastaseerd urotheelcarcinoom na eerder platinum-bevattende chemotherapie of van volwassen patiënten met lokaal gevorderd of gemetastaseerd urotheelcarcinoom die niet in aanmerking komen voor behandeling met cisplatinum-bevattende chemotherapie.


• RoActemra (tocilizumab) is een IL-6 receptor blokker en nu ook bestemd voor de behandeling van reuscelartritis en artritis temporalis bij volwassen patiënten.


• Signifor is een analoog van het natuurlijke hormoon somatostatine en nu ook bestemd voor de ziekte van Cushing bij patienten die niet in aanmerking komen voor chirurgie of onvoldoende hebben gereageerd op chirurgie. 


• Sovaldi (sofosbuvir) is een nucleotide analoog en nu ook bestemd voor de behandeling van chronische hepatitis C (CHC) bij adolescenten vanaf 12 jaar oud.


• Vimpat (lacosamide) is een anti-epilepticum en beschikbaar als adjuvante therapie voor de behandeling van partieel beginnende aanvallen, met of zonder secundaire generalisatie en nu ook beschikbaar voor kinderen vanaf 4 jaar.

Negatieve adviezen voor nieuwe geneesmiddelen (in alfabetische volgorde)

• Fanaptum (iloperidon). Fanaptum was bestemd voor de behandeling van schizofrenie.


• Onzeald (etirinotecan pegol). Onzeald was bestemd voor de behandeling van patiënten met borstkanker met hersenmetastasen, die eerder lokale behandeling hebben ondergaan (chirurgie en/of radiotherapie) en systemische anthracycline, taxaan en capecitabine, tenzij de patiënten niet geschikt waren voor deze behandelingen.

Intrekking van aanvraag

De aanvraag voor een handelsvergunning voor Infinia (alfa-1-antitrypsine) is ingetrokken. Dit geneesmiddel was bestemd voor de behandeling van volwassenen met een longziekte als gevolg van een aangeboren tekort aan alfa-1-antitrypsine.

Inperking gebruik van gadolinium contrastmiddelen bij MRI-scans

In een Europese herbeoordeling is aangetoond dat bij gebruik van gadolinium- contrastmiddelen bij MRI-scans, een restant achterblijft in de hersenen. Dit speelt vooral bij zogenaamde lineaire gadolinium-contrastmiddelen. Er zijn tot nu toe geen aanwijzingen dat dit schadelijk is. 
 
Uit voorzorg beveelt het Europees geneesmiddelenagentschap EMA aan om een deel van de contrastmiddelen te schorsen of het gebruik ervan in te perken.  De definitieve beslissing over deze voorzorgsmaatregel ligt nu bij de Europese Commissie.
 
In Nederland is het gebruik van deze lineaire contrastmiddelen laag. De Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) heeft aan het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) laten weten dat de radiologen vooral andere gadolinium-contrastmiddelen gebruiken bij MRI-scans.
Van de producten waarvan EMA adviseert te schorsen zijn Omniscan en Optimark op de Nederlandse markt.
 
Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen bespreekt in de komende vergadering de gevolgen van deze EMA-aanbeveling voor de Nederlandse situatie.

Heronderzoek van arbitrageprocedure

De aanvrager voor Alcover 750 mg, 1250 mg, 1750 mg granules (natriumoxybaat) heeft verzocht om een heronderzoek van het CHMP-advies van juni 2017. Na ontvangst van de redenen voor het verzoek zal de CHMP het advies heronderzoeken en een definitief advies uitgeven.

Dit is besproken in de bijeenkomst van de CHMP (Commitee for Medicinal Products for Human Use) van het Europese geneesmiddelenagentschap EMA van 17-20 juli 2017. Nederland is in dit comité vertegenwoordigd door 2 medewerkers van het CBG.

Bron: CBG

 De PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) heeft de herbeoordeling van de gadolinium-contrastmiddelen afgerond en is een nieuwe herbeoordeling van valproaat gestart. Er is besloten een eerste openbare hoorzitting te houden, voor valproaat. Ook onderzoekt de PRAC het kankergeneesmiddel docetaxel. Uitkomst herbeoordeling gadolinium-contrastmiddelen. De PRAC heeft aanbevolen de handelsvergunningen voor 4 lineaire gadolinium-contrastmiddelen te schorsen vanwege bewijs van stapeling van kleine hoeveelheden van gadolinium in de hersenen. Er zijn geen aanwijzingen van nadelige gevolgen voor patiënten. Het gaat om gadobeenzuur, gadodiamide, gadopentetinezuur en gadoversetamide voor intraveneuze toediening. Gadolinium-contrastmiddelen zijn diagnostische producten die voor of tijdens een MRI-scan aan patiënten kunnen worden toegediend om artsen te helpen betere beelden van organen en weefsels te verkrijgen. Hoewel er geen symptomen of ziekten in verband zijn gebracht met stapeling van gadolinium in de hersenen, doet de PRAC deze aanbeveling uit voorzorg, in de wetenschap dat data over de langetermijneffecten van gadolinium in de hersenen beperkt zijn.
Nieuwe herbeoordeling gebruik valproaat tijdens zwangerschap en door vrouwen in de vruchtbare leeftijd. De PRAC heeft een nieuwe herbeoordeling gestart van het gebruik van geneesmiddelen die valproaat bevatten bij de behandeling van vrouwen en meisjes die zwanger zijn of zwanger kunnen worden. Deze geneesmiddelen zijn in de Europese Unie (EU) nationaal goedgekeurd voor de behandeling van epilepsie, bipolaire stoornis en, in sommige landen, migraine. Bij een eerdere herbeoordeling uit 2014 stemde het Europees Geneesmiddelenagentschap (EMA) in met maatregelen voor het aanscherpen van de waarschuwingen en beperkingen van het gebruik van valproaat bij vrouwen en meisjes vanwege het risico op misvormingen en ontwikkelingsstoornissen bij kinderen die in de baarmoeder aan valproaat zijn blootgesteld. Sindsdien zijn er zorgen geuit over hoe doeltreffend deze maatregelen zijn. Daarom heeft het Franse geneesmiddelenbureau, ANSM, de EMA verzocht de maatregelen te herbeoordelen en te overwegen of er verdere EU-brede maatregelen moeten worden aanbevolen om de risico’s voor zwangere vrouwen of vrouwen die zwanger kunnen worden, te minimaliseren.
Eerste openbare hoorzitting wordt georganiseerd rond valproaat. De PRAC heeft besloten een openbare hoorzitting te organiseren als onderdeel van de herbeoordeling van valproaat, om de ervaringen van EU-burgers met deze geneesmiddelen in de aanbeveling te kunnen meenemen. Naar verwachting komt de PRAC hiervoor in juni met een datum, nadat een eerste evaluatie van het beschikbare wetenschappelijke bewijs is afgerond. De hoorzitting zal prominent op de website van de EMA worden aangekondigd, samen met een lijst van specifieke vragen voor het publiek en informatie over de datum, tijd en locatie, en over de inschrijving.
De PRAC onderzoekt kankergeneesmiddel docetaxel. De PRAC onderzoekt het kankergeneesmiddel docetaxel na gevallen van neutropene enterocolitis bij patiënten in Frankrijk. De meeste patiënten werden behandeld voor operabele borstkanker. Uit een voorlopige beoordeling door de PRAC blijkt dat de frequentie van meldingen van deze bekende bijwerking in de afgelopen 2 jaar niet is toegenomen. Er wordt nu een beoordeling van de beschikbare gegevens uitgevoerd. De conclusies daarvan worden gepubliceerd zodra de beoordeling is afgerond.
Dit is besloten in de bijeenkomsten van de PRAC van 6 – 9 maart 2017. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is in de PRAC vertegenwoordigd.

Het KWF heeft 7 oncologische onderzoeksprojecten van het Leids Universitair Medisch Centrum beloond met een totale subsidie van ruim 2,6 miljoen euro. Dankzij de subsidie kunnen 7 LUMC-onderzoekers volgend jaar van start met onderzoeken naar onder meer baarmoederkanker, darmkanker en leukemie. Dr. Wilma Mesker start in 2017 samen met prof. Rob Tollenaar met een onderzoek naar tumor-stroma in darmkanker. Doel van dit onderzoek is te voorkomen dat een patiënt met darmkanker onder- of juist overbehandeld wordt door een betere herkenning van agressieve en niet-agressieve tumoren. Gynaecoloog Mariëtte van Poelgeest doet onderzoek naar vulvacarcinoom (schaamlipkanker), patholoog Tjalling Bosse ontvangt een Bas Mulder Award (Young Investigator Grant) voor onderzoek naar baarmoederkanker. Ook prof. Hendrik Veelken, afdelingshoofd Hematologie, start in 2017 een nieuw onderzoek dankzij het KWF. Zijn onderzoek richt zich op lymfklierkanker (Hodgkin en non-Hodgkin). Interventieradioloog Arian van Erkel zet zijn subsidie in voor onderzoek naar leverkanker. Het KWF kende landelijk subsidies toe aan 9 ‘unieke hoogrisicoprojecten’ voor baanbrekende onderzoeksideeën. Twee van die subsidies gingen naar LUMC-onderzoekers. Dr. Marieke Griffioen gebruikt haar subsidie voor onderzoek naar leukemie, dr. Franck Lebrin zet in op een verbetering van de behandeling bij hersentumoren, borstkanker en darm- en endeldarmkanker. KWF selecteerde de onderzoeksprojecten op basis van hun wetenschappelijke kwaliteit, haalbaarheid en relevantie.

Bron: VUmc

Nieuwe techniek opsporen schildwachtklier bij eierstokkanker Dankzij een nieuwe opsporingstechniek, het injecteren van vloeistof in de ophangbanden waaraan de eierstok vastzit, kan de schildwachtklier herkend worden bij eierstokkanker. Het leidt tot een grotere mate van accuraatheid bij het opsporen van lymfkliermetastasen. Bovendien hebben patiënten minder last van bijwerkingen. Dit is de uitkomst van het promotieonderzoek van Marjolein Kleppe die op 15 december promoveert aan de Universiteit Maastricht. Als deze nieuwe techniek voldoende betrouwbaar blijkt, zullen gemiddeld 275 tot 300 patiënten per jaar er in de toekomst baat bij hebben. Nu worden tijdens een operatie meerdere lymfklieren (10 of meer) verwijderd om eventuele lymfkliermetastasen op te sporen. Maar dan kunnen nog altijd lymfkliermetastasen gemist worden omdat in dit gebied beduidend meer lymfklieren (tot wel 250) aanwezig zijn. Dankzij de nieuwe opsporingstechniek, die nog niet eerder is toegepast bij eierstokkanker, kan de schildwachtklier herkend worden. De schildwachtklier is de eerste lymfklier waarheen kankercellen uitzaaien. Bij een schildwachtklierprocedure wordt geprobeerd juist deze lymfklier te onderzoeken om zo zeker mogelijk te weten of er uitzaaiing naar de lymfklieren heeft plaatsgevonden. De arts injecteert de vloeistof om de schildwachtklier(en) op te sporen in de twee ophangbanden waaraan de eierstok vastzit. Dit gebeurt tijdens de operatie. Marjolein Kleppe: “De eerste resultaten zijn goed, maar verder onderzoek is nodig. In een landelijke vervolgstudie gaan we bekijken of de techniek voldoende betrouwbaar is. Als aanvullend onderzoek laat zien dat de nieuwe techniek voor het opsporen van de schildwachtklier(en) net zo betrouwbaar is als bij borstkanker, zal het herkennen van lymfklieruitzaaiingen bij eierstokkanker niet alleen betrouwbaarder worden maar ook gepaard gaan met beduidend minder bijwerkingen, waaronder het vasthouden van vocht in de benen.” Marjolein Kleppe heeft het onderzoek verricht omdat ze wil voorkomen dat er te veel lymfklieren worden weggehaald en om te onderzoeken of deze techniek betrouwbaar genoeg is om te achterhalen of er wel of geen uitzaaiingen zijn. Als die er niet zijn, is opereren alleen voldoende als behandeling. Als er wel uitzaaiingen gevonden worden, moet de patiënte ook nog behandeld worden met chemotherapie.

Bron: Maastricht University

De wereldberoemde en meest geciteerde kankeronderzoeker prof. dr. Bert Vogelstein was in Amsterdam. Hij nam op 6 december bij VUmc de KNAW Bob Pinedo Cancer Care Award in ontvangst. Ter gelegenheid hiervan was een symposium georganiseerd met diverse sprekers uit binnen- en buitenland. Het meest indrukwekkende verhaal kwam van de laureaat zelf. Hij blijkt een onconventionele, humoristische, maar ook bescheiden man. Tijdens zijn keynote lecture sprak hij over de 'oorlog' tegen kanker: "Kanker is als een terroristische aanval. De grootste vijanden zijn de mutaties in cellen. Dit speelt een rol bij elke celdeling. Ook is er een grote heterogeniteit van cellen en veel resistentie tegen medicijnen." Hij is van mening dat je wel muizen van kanker kunt genezen, maar dat het onvergelijkbaar is met het genezen van mensen van kanker. Dat lukt slechts bij 50%. "Beter is de vroege opsporing van kanker, vóór er uitzaaiingen zijn. Dat kan door genmutaties in bijvoorbeeld het bloed te detecteren via biomarkers." Hij vindt het jammer dat nu alle aandacht is gericht op het behandelen van vergevorderde kanker en ziet het meest in preventie en vroegdiagnostiek. In een Q&A-sessie eerder op de dag met een groep graduate studenten vertelde Vogelstein nog steeds zo'n 10 uur per dag in het laboratorium door te brengen. Het samenwerken met trainees geeft hem het meeste plezier. Hier ging hij wat dieper in op de preventie van kanker. Dat kan door niet te roken, niet in de zon te zitten zonder bescherming en overgewicht te voorkomen . Vogelstein: "En als het reclamebureaus lukt om mensen één bepaald merk bier te laten drinken, dan moet het toch ook lukken om te voorkomen dat kinderen gaan roken?" Tijdens een gesprek met journalisten maakte hij de vergelijking met hart- en vaatziekten: "Door het meten van cholesterolwaarden, bloeddruk en radiologisch onderzoek kunnen we tegenwoordig de kans op een hartinfarcten vroeg opsporen en dit vaak voorkomen. Ik hoop dat met kanker hetzelfde mogelijk is. Met mammografieën voor borstkanker, uitstrijkjes om baarmoederhalskanker op te sporen, HPV-vaccinatie en screening op darmkanker zijn we al op de goede weg." Op de vraag of we genoeg van kanker begrijpen om effectieve strategieën te kunnen bedenken om kanker te bestrijden maakte hij de parallel met andere alledaagse verschijnselen: "Neem vuur, of de zwaartekracht. Daar snappen we ook niet alles van . Ik ben hier vanochtend gearriveerd met het vliegtuig, zonder precies te begrijpen hoe het werkt. Zo kan het met kanker ook. Beat it or use it!"

Bron: VUmc

Deze week is het nieuwe bedrijf CiMaas BV officieel van start gegaan, dat zich richt op de ontwikkeling van cellulaire immunotherapie voor bepaalde groepen kankerpatiënten. Het bedrijf gaat aan de slag met een tweetal unieke producten: een vaccin tegen kanker op basis van de eigen afweercellen van de patiënt en productie van zogeheten donor Natural Killer-cellen. De middelen worden binnen afzienbare tijd klinisch getest bij patiënten. CiMaas (Cellulair Immunotherapy Maastricht) is een spin-off van de Universiteit Maastricht/Maastricht Universitair Medisch Centrum+ (UM/Maastricht UMC+). Cellulaire immunotherapie werkt volgens de methode van activatie van het immuunsysteem, waardoor afweercellen in staat worden gesteld om de kanker van de patiënt te bestrijden. De technologieën waarvan CiMaas gebruikmaakt zijn ontwikkeld door onderzoekers van de Universiteit Maastricht/Maastricht UMC+. CiMaas gaat zorgdragen voor de vertaling van de onderzoeksactiviteiten naar de feitelijke toepasbaarheid, door de technieken verder te ontwikkelen en te testen in klinische studies. In de ontwikkeling van het vaccin zijn cellen gebruikt die het immuunsysteem activeren, de zogenaamde dendritische cellen (DC). De effectiviteit van de DC-therapie is afhankelijk van de optimale activatie van DC’s. Pre-klinische wetenschappelijke studies van UM/Maastricht UMC+ hebben aangetoond dat het door CiMaas gebruikte activeringsproces tot de hoogste respons van het humane immuunsysteem leidt in vergelijking met alle andere bestaande protocollen tot nu toe gebruikt in de wereld. Met behulp van deze methode kunnen veel verschillende oncologische aandoeningen worden behandeld. CiMaas zal haar aandacht in eerste instantie richten op longkanker en Multipel Myeloom (MM, vorm van beenmergkanker bekend als de ziekte van Kahler). De tweede techniek betreft Natural Killer (NK)-cellen. Onderzoek van UM/Maastricht UMC+ met donor beenmergtransplantaties bij proefdieren met verschillende typen kanker heeft aangetoond dat donorcellen in staat zijn om kankercellen te herkennen en te vernietigen. Uit vervolgonderzoek is gebleken dat de effectiviteit van dit proces met name gerealiseerd wordt door Natural Killer-cellen. Additionele proefdierstudies hebben laten zien dat alleen donor NK-cellen nodig zijn om borstkanker te kunnen bestrijden. Bij Multiple Myeloom treedt een vertragend effect op van tumorgroei en daarmee een verlengde overleving. Het productieproces waar CiMaas over beschikt om donor Natural Killer-cellen in grote hoeveelheden te produceren is uniek in deze branche. CiMaas is opgericht door prof. dr. Gerard Bos, bijzonder hoogleraar Interne Geneeskunde aan de UM/Maastricht UMC+ (algemeen directeur) en dr. Wilfred Germeraad, on derzoeker en hoofddocent bij de vakgroep Hematologie (wetenschappelijk directeur). Gerard Bos: “Ik ben uitermate verheugd dat we nu de mogelijkheid hebben gecreëerd om nieuwe therapieën voor kankerpatienten echt verder te kunnen ontwikkelen in klinische studies. Algemeen wordt immunotherapie gezien als een veelbelovende technologie in de strijd tegen kanker”. Wilfred Germeraad: “We hebben twee potentiële producten voor twee ziektes, en daarmee zeer goede hoop dat we succes zullen hebben.” CiMaas heeft recent een Proof of Concept lening ontvangen vanuit het valorisatieprogramma Zuid-Limburg. Het Proof of Concept fonds is, met steun van het Ministerie van Economische Zaken, opgezet ter financiële ondersteuning van jonge ondernemers in het vermarkten van kennis van de Limburgse kennisinstellingen. Kijk hier voor meer informatie. Dr. Henri Theunissen, hoofd van het Maastricht Valorisation Center: “Deze start-up lening maakt het voor CiMaas mogelijk om de komende twee jaar haar producten, volgens alle geldende regels, geschikt te maken voor klinische toepassingen en de protocollen voor de klinische studies op te zetten, waarna de studies kunnen starten.”

Recente data benadrukken het belang van regelmatig hartonderzoek bij gebruik van het kankermiddel trastuzumab (Herceptin), ook na afloop van de behandeling. Trastuzumab mag alleen worden gebruikt bij de behandeling van volwassen patiënten met uitgezaaide of vroege borstkanker of uitgezaaide maagkanker, bij wie de tumoren HER2-positief zijn. Herhaal cardiologisch onderzoek tijdens de behandeling met trastuzumab iedere 3 maanden. Zorg na het staken van de behandeling voor voortzetting van cardiologisch onderzoek elke 6 maanden, tot 24 maanden na de laatste toediening van trastuzumab. Volg de aanbevelingen op over onderbreking van de behandeling zoals beschreven in de productinformatie. Behandel patiënten bij wie zich hartproblemen voordoen, met de standaardmedicatie voor hartfalen. De firma Roche heeft over dit onderwerp een brief verstuurd, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). De brief met deze belangrijke risico-informatie is in overleg met het CBG en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd naar internisten met specialisatie oncologie (+ in opleiding) en ziekenhuisapothekers (+ in opleiding). Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt geneesmiddelenbewaking of farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG. In geval van urgente en/of belangrijke veiligheidsissues worden medische beroepsbeoefenaren door middel van een DHPC op de hoogte gebracht.

Bron: CBG

Patiënten met baarmoederhalskanker hebben een aanzienlijk grotere kans hun ziekte te overwinnen als zij een behandeling krijgen waarbij de tumor wordt verwarmd. Als deze zogenoemde hyperthermiebehandeling wordt gedaan in combinatie met chemo- of radiotherapie verdubbelt zelfs de kans op een positief effect. Dat blijkt uit onderzoek waarop Martine Franckena van het Erasmus MC vrijdag 3 september promoveert.
Bij hyperthermie worden tumorcellen verzwakt of gedood door ze te verwarmen tot een temperatuur van 40 to 44 C. Dat gebeurt met microgolven, vergelijkbaar met de straling van een magnetron. Hyperthermie is succesvol als deze behandeling wordt gedaan in combinatie met gangbare behandelingen als chemo- en radiotherapie. De warmte doodt niet alleen tumorcellen, maar zorgt er ook voor dat de doorbloeding van de tumoren verbetert. Daardoor worden ze gevoeliger voor radio- en of chemotherapie. "De chemotherapie en straling kunnen dan als het ware beter hun werk doen in het gezwel", zegt Franckena, radiotherapeut in opleiding in het Erasmus MC-Daniel den Hoed Oncologisch Centrum. In haar proefschrift heeft Franckena de behandelresultaten van bijna vijfhonderd patiënten onderzocht. Alle patiënten hadden baarmoederhalskanker die bij aanvang van de behandeling nog niet was uitgezaaid naar andere delen van het lichaam. Bij patiënten die hyperthermie kregen in combinatie met radiotherapie verdubbelde de kans op overleving, gemeten na een periode van twaalf jaar. De combinatie met chemotherapie wordt gebruikt voor patiënten die de ziekte terugkrijgen na eerdere behandeling. Bij deze patiënten verdubbelde het toevoegen van hyperthermie de responskans. Uit de onderzoeksresultaten kwam ook naar voren dat hoe hoger de dosis hyperthermie, hoe succesvoller de behandeling. Franckena: "Belangrijk is dat deze verdubbeling van de succeskans niet gepaard ging met meer bijwerkingen van de behandeling." Het onderzoek is mede mogelijk gemaakt door KWF kankerbestrijding. Baarmoederhalskanker is na borstkanker de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. In Nederland wordt jaarlijks bij ongeveer 700 vrouwen baarmoederhalskanker vastgesteld en overlijden 200 mensen aan deze ziekte. Baarmoederhalskanker komt het vaakst voor bij vrouwen tussen de 30 en 55 jaar. Dit promotieonderzoek draagt bij aan een betere behandeling van patiënten. Onderzoekers hebben bijvoorbeeld op basis van de resultaten een computersysteem gemaakt waarmee tijdens de behandeling de temperatuur beter verdeeld kan worden. Het Erasmus MC-Daniel den Hoed behandelt jaarlijks 150 mensen met hyperthermie.

Op 1 september gaat het multimediale platform Vrouw in Balans van start. Het UMC Utrecht, AGIS en Alant Vrouw hebben een platform opgericht om vrouwen vanaf 30 jaar beter te informeren over de veranderingen van hun lichaam en de risico"s in verschillende levensfasen. Thema"s die onder de aandacht worden gebracht zijn hart- en vaatziekten, hormonen, blaas en verzakking en kanker bij vrouwen. Het platform bestaat uit een website, nieuwsbrieven en een landelijke publieksdag. UMC Utrecht, Agis en Alant Vrouw vinden elkaar in de ambitie de zorg voor vrouwen te verbeteren. Hoogleraar gynaecologie en verloskunde Bart Fauser (UMC Utrecht): "Ouderdom komt bij vrouwen vaker met gebreken dan bij mannen en vrouwen hebben écht een ander lijf. Dat vraagt dus ook om een andere benadering. De gezondheidszorg in Nederland is nog te weinig ingericht op dit onderscheid in zorg voor mannen en vrouwen." Volgens de partners kan dit beter door meer multidisciplinair inrichten van de organisatie van zorg, waarin de vrouw centraal staat en niet de dokter. Door één loket te creëren voor vrouw en gezondheid zetten zij een eerste stap in de richting van de vrouw als uitgangspunt. "Agis maakt zich sterk voor verbeterde zorg voor vrouwen, samen met artsen en vrouwen zelf. Zo maken we inzichtelijk welke ziekenhuizen goede kwaliteit leveren voor borstkanker zorg of incontinentie bij de vrouw. Ook kunnen vrouwen bij Agis terecht voor extra vergoedingen voor vrouwspecifieke zorg, goede ondersteuning, preventie en nazorg op veel terreinen van de gezondheidszorg voor vrouwen", aldus Marjolein Verstappen, Raad van Bestuur Agis. Vrouwen hebben voor een deel invloed op hun gezondheid. Door het voorkomen van bepaalde aandoeningen of door het verhelpen ervan. Op het platform delen de partners informatie om vrouwen te stimuleren hun eigen gezondheid serieus te nemen. Daarnaast draagt het platform bij aan het doorbreken van taboes rondom vrouwspecifieke aandoeningen. Het platform bestaat naast de website ook uit nieuwsbrieven en een landelijke vrouwendag op zaterdag 13 november in het UMC Utrecht. Er zijn dan allerlei workshops met o.a. Leontien van Moorsel en lezingen van specialisten rondom de thema"s hart en vaatziekten, kanker, hormonen en incontinentie/verzakking. Ook is er een spreekurenplein en kunnen vrouwen health checks laten doen.

Door patiëntkenmerken en de uitslag van een bloedtest slim te combineren, hoeven veel minder patiënten met een mogelijke longembolie een CT-scan te ondergaan. Deze manier van diagnostiek is veilig en bespaart dure en potentieel schadelijke CT-scans. Dat schrijven onderzoekers van de afdeling Interne Geneeskunde, sectie Trombose en Hemostase van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) in het toonaangevende wetenschappelijke tijdschrift The Lancet. Een groot onderzoek met 3465 patiënten in 12 Nederlandse ziekenhuizen wees uit dat het algoritme veilig en effectief is. Vergeleken met de huidige manier van werken, werden 14 procent minder CT-scan uitgevoerd zonder dat dit extra gemiste diagnoses opleverde. “Dit is een heel belangrijke bevinding, want CT-scans verhogen bijvoorbeeld het risico op borstkanker. Bovendien zijn de scans duur en tijdrovend”, vertelt Menno Huisman, internist-vasculaire geneeskunde en hoogleraar Interne Geneeskunde aan het LUMC. “In Europese landen is het credo: als je geen CT-scan hoeft te doen, doe het dan niet.” Longembolie komt vaak voor, maar is lastig vast te stellen omdat de symptomen erg verschillend zijn tussen patiënten, leggen promovendus Tom van der Hulle en staflid Erik Klok uit. Van der Hulle: “Soms ben je zo zeker dat iemand geen longembolie heeft, dat je achteraf danig verrast bent als het toch een longembolie blijkt te zijn – en omgekeerd.” Het probleem met de oude diagnosemethode was dat er vaak onnodige CT-scans werden gedaan, doordat het protocol te ingewikkeld was of helemaal niet werd gevolgd. Van der Hulle: “Het YEARS-algoritme is een heel praktische oplossing die daadwerkelijk de praktijk verandert en nu in diverse Nederlandse ziekenhuizen de standaard is.” Ook bij internationale experts blijven de resultaten van de LUMC-onderzoekers niet onopgemerkt. In een begeleidende editorial in The Lancet noemt dr. Konstantinides van de Johannes Gutenberg Universiteit in Mainz het YEARS-algoritme “een belangrijke mijlpaal” voor een optimale diagnosestelling voor longembolie en “de vervulling van een behoefte in de dagelijkse praktijk”. De studie werd uitgevoerd in samenwerking met elf Nederlandse ziekenhuizen: AMC in Amsterdam, HagaZiekenhuis in Den Haag, Gelre ziekenhuis in Apeldoorn, Onze Lieve Vrouwen Gasthuis in Amsterdam, Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk, Rijnstate in Arnhem, Medisch Centrum Haaglanden in Den Haag, UMC Utrecht, Erasmus MC Rotterdam, Alrijne Ziekenhuis in Leiderdorp en Leiden en het Flevoziekenhuis in Almere.

Bron: LUMC

Onderzoeker Guus van Dongen van VUmc heeft samen met het bedrijf LinXis een methode ontwikkeld voor een nieuwe generatie kankermedicijnen (antilichaam-drug conjugaten , ADC's), die naar verwachting veiliger in gebruik zullen zijn. Dit doen ze door platinum, dat hierbij Lx (Lx®) wordt genoemd, als 'tweezijdig plakband' in te zetten. Lx wordt eerst met één zijde aan een toxische stof gekoppeld. Dit tussenproduct is in deze vorm nauwelijks schadelijk in preklinische studies en kan veilig voor lange tijd bewaard worden. Vervolgens kan Lx®, met daaraan de toxisch stof, op een eenvoudige wijze via de andere zijde van het molecuul aan een antilichaam van keuze gekoppeld worden, om zo het ADC te vormen. Dit nieuwe middel is in de recent gepubliceerde studie stabieler en veiliger dan eerdere generatie ADC's. Uit proeven met diermodellen blijkt dat het ook effectiever is bij het vernietigen van kankercellen. Naar verwachting zullen over circa een jaar deze nieuwe geneesmiddelen voor het eerst op patiënten worden getest. Met de introductie van antilichaam-drug conjugaten (ADC's) enige jaren geleden zijn er innovatieve anti-kankermedicijnen op de markt die de tumor herkennen en zeer toxische stoffen in de tumorcel afgeven. Maar deze geneesmiddelen hebben beperkingen. Ze waren tot op heden nog niet betrouwbaar omdat de zeer toxische stof reeds in de bloedbaan van het antilichaam kan loslaten, nog voor het de tumorcel heeft bereikt. Dit kan tot ernstige bijwerkingen leiden. Daarnaast kan de toxische stof na afgifte in de tumorcel ook uit de tumorcel weglekken en elders in het lichaam bijwerkingen veroorzaken. Dankzij de inzet van het platinum-bevattende molecuul Lx (Lx®) lijken deze problemen te kunnen worden opgelost. Ook was de productie van ADC's altijd zeer gecompliceerd en zijn deze medicijnen op de huidige farmaceutische markt veel te duur. Idee achter de samenwerking van VUmc met LinXis is om deze nieuwe middelen breed toegankelijk te maken. De Nederlandse farmaceutische start-up LinXis BV wilde graag samenwerken met professor Guus van Dongen van Radiologie & Nucleaire Geneeskunde van VUmc om via deze totaal nieuwe methode geneesmiddelen voor de behandeling van kanker te ontwikkelen. Ze zagen VUmc als de ideale partner om het idee verder uit te werken vanwege de aanwezigheid van een groep top-(radio)chemici bij het Cancer Center Amsterdam en unieke imaging faciliteiten in combinatie met de klinisch oncologieafdeling die gespecialiseerd is in het uitvoeren van vroege klinische studies. In het kader hiervan wordt op dit moment het VUmc Imaging Center Amsterdam gebouwd op de Zuidas. Deze unieke setting maakt het niet alleen mogelijk om nieuwe middelen voor klinisch gebruik te ontwikkelen én te produceren maar ook om deze door beeldvorming via scans (imaging) in het lichaam te karakteriseren. Het ADC-concept bouwt voort op recente trends in geneesmiddelenontwikkeling. Aanvankelijk waren er de klassieke cytostatische geneesmiddelen (chemotherapie), die met name aangrijpen op de snel delende tumorcellen. Deze geneesmiddelen zijn soms effectief, maar geven vaak ook ernstige bijwerkingen. Daarna kwamen de zogenoemde 'targeted drugs', met als meest succesvolle categorie de monoclonale antilichamen. Monoclonale antilichamen hebben als eigenschap dat ze zeer selectief de tumor herkennen en daar ophopen. De werking berust op het remmen van voor de kankercel essentiële (groei)signalen. Een nadeel echter is dat ze vaak te weinig schade aan de tumor toebrengen om de tumor compleet te vernietigen. Een revolutie kondigde zich enkele jaren geleden aan met de introductie van ADC's. Hierbij werd voor het eerst gebruik gemaakt van alle ontwikkelingen uit het verleden: monoclonale antilichamen waarvan bewezen was dat ze selectief de tumor herkennen, werden gebruikt voor de selectieve afgifte van zeer toxische stoffen in de tumorcel. Toen Roche-Genentech in 2013 een dergelijke ADC op de markt bracht, werd het direct bestempeld als één van de meest innovatieve geneesmiddelen ooit. Het betrof Kadcyla® (ado-trastuzumab emtansine of T-DM1), een geneesmiddel voor de behandeling van patiënten met uitgezaaide borstkanker. Het succes van dit geneesmiddel heeft ertoe geleid dat er op dit moment zeker 60 van dergelijke ADC's in klinische ontwikkeling zijn voor de behandeling van kanker. Toch vertoont de huidige generatie ADC's ook (de bovengenoemde) beperkingen, die nu met de nieuw ontdekte techniek van het 'tweezijdig plakband' Lx® opgelost lijken. Over hun zogenoemde 'plug and play' technologie schreef de LinXis/Van Dongen groep recent een artikel in het tijdschrift Cancer Research.

Bron: VUmc

Erasmus MC-lezing over grote bevolkingsstudies morgen ook live te volgen via internet Mensen die meer dan twee glazen melk per dag drinken, krijgen niet minder botbreuken dan mensen die minder melk drinken. Ook kan het drinken van grote hoeveelheden melk het risico op sommige vormen van kanker verhogen. Dat zegt de Amerikaanse voedingswetenschapper Walter Willett morgen tijdens Lof der Geneeskunst, de publiekslezing van het Erasmus MC. De voedingswetenschapper van Harvard School of Public Health en de Harvard Medical School vindt dat voedingsadviesorganisaties voorzichtig moeten zijn met het aanraden van grote hoeveelheden melkproducten. Het Voedingscentrum adviseert bijvoorbeeld drie tot vier glazen melk (450 tot 650 ml) per dag. De gratis lezing staat dit jaar in het teken van bevolkingsstudies. Hoe kunnen ze ons helpen gezonder op te groeien, te leven en vitaal ouder te worden? Willett is al 35 jaar de motor achter een van de grootste Amerikaanse bevolkingsstudies. Daarin wordt gekeken welke verbanden er zijn tussen voeding en gezondheid. Willett is in Nederland op uitnodiging van het Erasmus MC. Tijdens Lof der Geneeskunst krijgt het publiek twee lezingen, één door een buitenlandse gast en één door een topwetenschapper van het Erasmus MC. Bert Hofman, geestelijk vader van de twee grote Rotterdamse bevolkingsstudies (Generation R en Ergo) zal vertellen wat deze studies tot nu toe hebben opgeleverd. Tijdens zijn gastoptreden in ‘het land van de melkdrinkers’ vertelt Willett uitgebreid over de invloed van melkproducten op de gezondheid. Uit zijn onderzoeken blijkt dat mensen die meer dan twee glazen melk per dag nemen, net zo vaak botbreuken krijgen als mensen die minder consumeren. ’Dat is opvallend, want adviesorganisaties moedigen het drinken van veel melk aan omdat je er sterke botten van zou krijgen’, zegt Willett. Ook zijn in verschillende studies aanwijzingen gevonden dat het drinken van veel melk het risico op prostaatkanker kan verhogen. Lengte lijkt een belangrijke rol te spelen. Bepaalde vormen van kanker (zoals borstkanker en eierstokkanker) komen vaker voor bij langere mensen. ‘En omdat mensen die veel melk drinken langer worden, zou het consumeren van veel melkproducten tijdens de kinderjaren het risico op kanker kunnen verhogen’, zegt de voedingswetenschapper. We moeten melkproducten nu niet ineens helemaal links laten liggen, vindt Willett. ‘Er zijn ook positieve effecten. De kans op darmkanker kan door melk te drinken juist afnemen. We moeten nog onderzoeken bij welke hoeveelheid de voordelen voor de gezondheid groter zijn dan de nadelen. Tot die tijd moeten we voorzichtig zijn met het drinken van grote hoeveelheden melk. En twee glazen per dag is veel.’ In Nederland wordt mensen aangeraden om drie tot vier glazen per dag te drinken. ‘Dat lijkt meer schade te geven dan goed te doen.’

Ouders met een verhoogd risico op een kind met een vorm van oogkanker (retinoblastoom) kiezen relatief vaak voor een invasief onderzoek (vlokkentest) tijdens de zwangerschap. Hoe ouders het risico ervaren speelt hierbij een grotere rol dan het daadwerkelijke risico. Dat blijkt uit het promotieonderzoek van Charlotte Dommering. Zij promoveert 11 februari bij VUmc. Retinoblastoom is een vorm van kanker van het netvlies, die bij 1 op de 17.000 kinderen voorkomt (10-12 nieuwe patiënten per jaar in Nederland). Tumoren kunnen in één oog voorkomen of in beide ogen. Bij ongeveer de helft van de patiënten betreft het een erfelijke aandoening. Bij deze erfelijke vorm is er ook een verhoogde kans op andere vormen van kanker later in het leven. VUmc huisvest het Retinoblastoom Centrum Nederland, het nationale expertisecentrum voor retinoblastoom. Om de klinisch genetische zorg beter te laten aansluiten bij de wensen van ouders met een verhoogd risico op het krijgen van een kind met retinoblastoom, deed Dommering onderzoek naar de beslissingen rond een kinderwens, met behulp van vragenlijsten en interviews. Omdat mensen vaak in de loop van de tijd van mening bleken te veranderen, is laagdrempelige toegang tot een vervolggesprek bij de klinisch geneticus (erfelijkheidsarts) belangrijk, ook bij een relatief klein verhoogd risico. Ook het gebruik van prenatale diagnostiek - in de vorm van een vlokkentest - voor retinoblastoom is onderzocht en vergeleken met het gebruik van die diagnostiek voor andere erfelijke kankersyndromen. Hieruit kwam naar voren dat 11,8% van de families met iemand met erfelijk retinoblastoom heeft gekozen voor een vlokkentest. Dit was veel hoger dan voor bijvoorbeeld erfelijke borstkanker of erfelijke darmkanker. Dommering heeft verder de afwijkingen in het DNA op een rij gezet die zijn aangetoond bij alle 433 geteste retinoblastoom-patiënten in de afgelopen 30 jaar. Ze vond aanwijzingen dat enkele specifieke afwijkingen in het DNA de kans op een andere vorm van kanker later in het leven mogelijk extra verhogen. Dit zou in de toekomst kunnen leiden tot aangepaste controles op andere tumoren voor de groep patiënten met deze specifieke afwijkingen in het DNA.

 Het Europees Geneesmiddelenbeoordelingscomité CHMP adviseert positief over het verlenen van handelsvergunningen voor 5 geneesmiddelen, waaronder 2 weesgeneesmiddelen. 1 geneesmiddel daarvan is voor geavanceerde therapie.

Positieve adviezen voor handelsvergunningen (in alfabetische volgorde):

• Alofisel (darvadstrocel), is een weesgeneesmiddel en een Advanced Therapeutic Medicinal Product (ATMP) en is bestemd voor de behandeling van complexe peri-anale fistels bij patiënten met een niet-actieve/mild-actieve ziekte van Crohn, wanneer fistels een ontoereikende respons laten zien op ten minste één conventionele of biologische therapie.


• Alkindi (hydrocortison), is bestemd voor de behandeling van primaire bijnierinsufficiëntie bij zuigelingen, kinderen en adolescenten.


• Herzuma (trastuzumab), is een biosimilar en bestemd voor de behandeling van vroege of gemetastaseerde borstkanker en gemetastaseerde maagkanker in lijn met de goedgekeurde indicaties voor Herceptin.


• Ozempic (semaglutide), is bestemd voor de behandeling van volwassenen met onvoldoende gereguleerde diabetes mellitus type 2, als aanvulling op dieet en lichaamsbeweging. Het kan worden gebruikt als monotherapie als metformine niet geschikt geacht wordt vanwege intolerantie of als aanvulling op andere geneesmiddelen voor de behandeling van diabetes.

Positief advies voorwaardelijke handelsvergunning

Crysvita (burosumab), is een weesgeneesmiddel, bestemd voor de behandeling van X-gebonden hypofosfatemie met radiografisch bewijs van botziekte bij kinderen van 1 jaar en ouder en adolescenten bij wie de botten nog groeien.

Aanpassing van therapeutische indicaties (in alfabetische volgorde)

Er zijn positieve adviezen gegeven over de aanpassing van de indicaties voor:

• Taltz (ixekizumab), is nu ook bestemd voor psoriasis vulgaris.


• Truvada (tenofovir, disoproxil, emtricitabine), is nu ook, in combinatie met andere maatregelen voor veiligere seks, bestemd als profylaxe voor blootstelling om het risico op seksueel verworven HIV-1-infectie bij adolescenten met een hoog risico te verminderen.


• Yervoy (ipilimumab), is nu ook bestemd voor de behandeling van een gevorderd (inoperabel of gemetastaseerd) melanoom bij adolescenten van 12 jaar en ouder (zie rubriek 4.4).

Negatief advies voor nieuw geneesmiddel

Aplidin (plitidepsine), was bedoeld voor de behandeling van multipel myeloom.

Uitkomst herbeoordeling van mycofenolaat

Mycofenolaat wordt gebruikt ter voorkoming van orgaanafstoting na transplantaties. De CHMP concludeert dat op basis van de huidige gegevens een risico op misvormingen of miskramen tijdens de zwangerschap niet kan worden aangetoond wanneer er door de vader een geneesmiddel met mycofenolaat is gebruikt. Echter, een risico op genotoxiciteit kan niet volledig worden uitgesloten. Het wordt om die reden aanbevolen dat ofwel de mannelijke patiënt dan wel zijn vrouwelijke partner betrouwbare anticonceptie gebruikt tijdens de behandeling met mycofenolaat en gedurende ten minste 90 dagen na het stoppen van de behandeling. De aanbeveling dat mannelijke patiënten naast hun vrouwelijke partners betrouwbare anticonceptie zouden moeten gebruiken is nu verwijderd. Voor vrouwelijke patiënten is het risico ongewijzigd. De van toepassing zijnde beroepsgroepen in de EU zullen schriftelijk geïnformeerd worden over het resultaat van de beoordeling en de aangepaste aanbevelingen.

Intrekking van aanvraag

De aanvraag voor een eerste handelsvergunning voor Qizenday (biotine) is ingetrokken. Dit geneesmiddel was bestemd voor de behandeling van progressieve multiple sclerose.

Dit is besproken in de bijeenkomst van de CHMP (Commitee for Medicinal Products for Human Use) van het Europese geneesmiddelenagentschap EMA van 11-14 december 2018. Nederland is in dit comité vertegenwoordigd door 2 medewerkers van het CBG.

Bron: CBG

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Cuprymina (64CU), gelabelled koper, te gebruiken voor radiolabelling van carriermoleculen die hiervoor speciaal ontwikkeld en goedgekeurd zijn.


• Revestive (teduglutide), nieuw geneesmiddel voor de behandeling van patiënten met short bowel syndrome. Patiënten dienen gestabiliseerd te zijn voor wat betreft parenterale voeding, volgend op chirurgie. De behandeling dient na 6 maanden geëvalueerd te worden en te worden gestopt indien er geen verbetering is opgetreden.


• Enurev Breezhaler / Seebri Breezhaler / Tovanor Breezhaler(glycopyrronium bromide) geneesmiddel voor de symptomatische onderhoudsbehandeling van COPD.


• Zinforo (ceftaroline), antibioticum voor de behandeling van gecompliceerde infecties van huid en weke delen en van lontontsteking opgelopen buiten het ziekenhuis.


• Zyclara (imiquimod), nieuwe variant (3.75 %w/w) voor de behandeling van actinische keratose in het volle gelaat en op het kalende hoofd. Tweedelijns behandeling.

De CHMP heeft negatief advies uitgebracht voor het verlenen van een handelsvergunning voor het volgende geneesmiddel:

• Elelyso (taliglucerase alfa), enzymvervangingstherapie voor de behandeling van Gaucher. Is geweigerd vanwege geen additioneel voordeel ten opzichte van VpRIV, dat de status heeft van weesgeneesmiddel heeft. (Link naar Q&A EMEA).

Uitbreiding indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Afinitor (everolimus) in combinatie met exemestane voor de behandeling van hormoon receptor-positieve, HER2/Neu negatieve, vergevorderde borstkanker bij postmenopauzale vrouwen, zonder symptomen van viscerale ziekte, die eerder al behandeld zijn met endocriene therapie.


• Cayston (aztreonam), nieuw voor de behandeling van Cystic Fibrosis bij kinderen > 6 jaar. Cayston was al goedgekeurd voor gebruik bij volwassenen.


• Enbrel (etanercept) nieuw voor de behandeling van enthetisis-gerelateerde artritis en artritis psoriatica bij kinderen vanaf 12 jaar en juveniele artritis bij kindertjes vanaf 2. Aangepast aan de nieuwste richtlijnen in het veld.


• Humira (adalimimab), nieuw voor de behandeling van axiale spondyloartritis als aparte groep binnen de al aanvaarde indicatie ziekte van Bechterew, indien er objectieve aanwijzingen zijn voor inflammatie (verhoogd CRP en/of duidelijk zichtbaar door middel van MRI).

Afronden Arbitrageprocedures

Op 22 juni heeft de CHMP de onderstaande arbitrageprocedure afgerond.

• Medabon (mifepriston). De CHMP oordeelde positief over de baten-risico balans van dit product op grond van de eigen klinische data.


• Doribax (doripenem). De CHMP heeft de Benefit/Risk in de indicatie Nosocomiale pneumonie opnieuw bekeken en is tot een positief oordeel gekomen. De artsen en apothekers zullen hierover via een DHPC nader worden geïnformeerd.

Overig

Naar aanleiding van geconstateerde tekortkomingen bij Roche met betrekking tot het melden van bijwerkingen is de EMA in samenwerking met de nationale autoriteiten een onderzoek begonnen. Hierbij wordt ook gekeken of de tekortkomingen van invloed zijn op de baten – risico balans van de betrokken producten.

Luis Cruz, onderzoeker op de afdeling Radiologie van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), krijgt een Vidi-subsidie van NWO ter waarde van 800.000 euro. Luis Cruz gaat hiermee de komende vijf jaar met ‘slimme’ nanodeeltjes tumoren zowel zichtbaar maken als behandelen. “Deze nanodeeltjes zijn gericht tegen een specifiek gedeelte van de tumor, een receptor die de kankercellen aan hun buitenkant dragen”, licht Cruz toe. Ook worden er stoffen toegevoegd die het immuunsysteem tegen de tumor activeren. De experimentele behandeling is toepasbaar bij prostaat- en borstkanker. (Bron: LUMC)

Twee onderzoeksprogramma’s waar het Erasmus MC een belangrijke rol in speelt, krijgen samen ruim 13 miljoen euro. De technologiestichting STW heeft dat zojuist bekendgemaakt. De gelden zijn afkomstig van zowel overheid als bedrijfsleven en zijn bedoeld voor technologische innovatie. De onderzoekers willen met het geld onder andere instrumenten ontwikkelen die op alle plaatsen in het lichaam kunnen komen. Eén van de onderzoeksprojecten, Population Imaging Genetics, is gelinkt aan bevolkingssudies zoals het langlopende bevolkingsonderzoek Ergo (De Roterdam Studie). Van duizenden deelnemers aan dit soort studies worden beelden (scans) en genetische gegevens verzameld. Door gegevens over het optreden en het verloop van ziekten te koppelen aan de beelden en genetische informatie, komen onderzoekers meer te weten over het ontstaan van belangrijke zieken. ‘Die informatie kan helpen om ziekten als Alzheimer, hart- en vaatziekten en borstkanker sneller op te sporen en het verloop ervan beter te voorspellen. Dit kan weer bijdragen tot een betere behandeling’, zegt Wiro Niessen, programmaleider en hoogleraar biomedische beeldanalyse aan het Erasmus MC en de TU Delft. Het doel van het programma is om nieuwe technologie te ontwikkelen om de beelden en genetische informatie beter te koppelen. Hiervoor stellen STW en het bedrijfsleven samen 6 miljoen euro beschikbaar. Ruim 7,4 miljoen euro gaat naar het onderzoeksprogramma ‘Instruments for minimally invasive techniques’. De onderzoekers willen instrumenten ontwikkelen die overal in het lichaam kunnen komen. ‘Op veel plekken in het lichaam kunnen we nu nog niet komen en zijn er zeer beperkte mogelijkheden voor diagnose en behandeling. We gaan de bestaande instrumenten verbeteren en compleet nieuwe bouwen zodat we nog veel meer operaties met sleutelgat technieken kunnen vervangen. Hierdoor zullen operaties voor patienten veel minder ingrijpend worden', zegt professor Ton van der Steen, hoofd biomedische technologie Erasmus MC. Binnen dit programma komt de biomechanische kennis van de TU Delft samen met de natuurkundige en klinische kennis van verschillende centra en met de bedrijven die uiteindelijk de producten moeten maken. De onderzoekers willen multifunctionele naalden en catheters ontwikkelen waarmee in één behandeling diagnose en therapie kunnen worden uitgevoerd. De onderzoeksgelden maken deel uit van het programma Perspectief voor de Topsectoren waar STW jaarlijks een budget voor vrijmaakt. Dit jaar was in totaal 25 miljoen euro beschikbaar vanuit STW. Het bedrijfsleven draagt nog eens 8 miljoen euro bij. De gelden zijn gegaan naar 5 onderzoeksconsortia die het beste onderzoeksvoorstel hadden ingediend. Onderzoeksgroepen moeten bijdragen aan het oplossen van knelpunten in de innovatie en de samenleving.

De ‘Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) ’ heeft in haar maandelijkse vergadering de onderstaande adviezen gegeven aan de Europese Commissie. De CHMP is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het CBG is vertegenwoordigd.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Cholib (fenofibrate / simvastatine), als aanvullende behandeling op dieet en lichaamsbeweging vbij patiënten met mixed dyslipidemie voor een reductie van triglyceridenwaarden en verhoging van de HDL C  als er voldoende effect was op de LDL C met dezelfde dosering simvastatine.


• Evarrest (human fibrinogen / human thrombin), een medicinaal sponsje bedoeld als ondersteunende behandeling voor het stoppen van bloedingen, wanneer hechten alleen niet voldoende is.


• Inflectra (infliximab) / Remsima (infliximab), biosimilars van Remicade, daarom goedgekeurd voor dezelfde indicaties als Remicade. Het is de eerste biosimilar voor een MAB (monoclonaal antilichaam).


• Lemtrada (alemtuzumab), voor de behandeling van actieve multiple sclerose (MS) gedefinieerd door klinische symptomen of door veranderingen op de MRI.


• Nexium Control (esomeprazole), goedgekeurd als niet-receptplichtig geneesmiddel voor een kortdurende behandeling van reflux bij volwassenen.


• Procysbi (mercaptamine), een weesgeneesmiddel voor de behandeling van cystinose.


• Provenge (autologous peripheral blood mononuclear cells activated with PAP-GM-CSF), bevestiging van de opinie van de CAT (Committee Advanced Therapies), toegelaten voor de behandeling van gemetastaseerde asymptomatisch of minimaal symptomatische hormoon-resistente prostaatkanker waarbij chemotherapie nog niet is aangewezen.


• Stivarga (regorafenib), voor de behandeling van gemetastaseerde darmkanker bij specifieke groepen patiënten, wanneer andere middelen onvoldoende werkzaam zijn geweest of niet gebruikt kunnen worden.


• Tafinlar (dabrafenib), voor de behandeling van patiënten met niet operabele melanomen of melanoommetastasen met een positieve BRAF V600 mutatie.

Herbeoordeling nieuwe geneesmiddelen

• Aubagio (teriflunomide), de CHMP was al eerder positief over de baten/risico balans. Het middel krijgt nu alsnog de status NAS (New Active Substance) toegewezen.


• Labezenit (budesonide / salmeterol) werd opnieuw beoordeeld. Hierbij kwam de CHMP niet tot nieuwe inzichten en het advies bleef negatief voor de aangevraagde indicaties.

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Evicel (human fibrinogen / human thrombin), dit is een weefsellijm die nu ook gebruikt mag worden bij hersenoperaties als ondersteuning om het bloeden te stoppen bij sluiting van de dura mater.


• Onglyza (saxagliptin), mag nu ook als monotherapie gebruikt worden als metformin niet gebruikt kan worden vanwege contra-indicaties of niet goed wordt verdragen vanwege de bijwerkingen.


• Tyverb (lapatinib), mag nu ook gebruikt worden in combinatie met trastuzumab maar alleen voor de behandeling van patiënten met gemetastaseerde hormoonreceptor-negatieve borstkanker die niet voldoende reageerden op behandeling met trastuzumab in combinatie met chemotherapie.


• Velcade (bortezomib), mag nu ook gebruikt worden in combinatie met dexamethason of dexamethason en thalidomide voor de inductie behandeling van de ziekte van Kahler, voor patiënten die in aanmerking komen voor een hoge dosering chemotherapie en stamceltransplantatie. De combinatie met docetaxel is niet aanvaard vanwege onvoldoende onderbouwing.

Terugtrekkingen

• IXinity (trnonacog alfa), was bedoeld voor de behandeling van en het voorkomen van bloedingen bij hemofilie B patiënten. Deze aanvraag is door de firma ingetrokken omdat zij aangaf de gevraagde extra data niet op tijd te kunnen aanleveren. De CHMP was van mening dat er sprake was van een negatieve baten/risico balans bij dit middel.


• Omontys (peginesatide), was bedoeld voor de behandeling van een laag aantal rode bloedcellen, bij nierpatiënten die dialyse behandelingen ondergaan. Deze aanvraag is door de firma ingetrokken omdat zij aangaf de gevraagde extra data n.a.v. zorgen over de risico’s niet op tijd te kunnen aanleveren. De CHMP was van mening dat er sprake was van een negatieve baten/risico balans bij dit middel.

Begin volgend jaar start een proef met bevolkingsonderzoek naar darmkanker in Nederland. Dat heeft minister E. Schippers van VWS besloten. Bevolkingsonderzoeken (screening) zijn gericht op het opsporen van aandoeningen. Het is een preventieve manier van onderzoek en gericht op het halen van gezondheidswinst. Ook mensen die geen klachten hebben worden opgeroepen. Voor de tijdige opsporing van borstkanker en baarmoederhalskanker bestaan er al periodieke bevolkingsonderzoeken. Ook darmkanker kan door preventief onderzoek voorkomen worden. De ziekte ontstaat uit darmpoliepen, die bij darmonderzoek vaak verwijderd kunnen worden. Alle Nederlanders van 55 tot 75 jaar krijgen straks gefaseerd een oproep om een monster van hun ontlasting in te leveren.

De dosering van eribulin (Halaven) in de EU is niet gelijk aan de dosering in bijvoorbeeld de Verenigde Staten en Zwitserland. Oorzaak is een verschil in de sterkte van de werkzame stof (eribulin of eribulin-mesylaat). Hierdoor ontstaat het risico op doseringsfouten. Artsen moeten hun dosering baseren op de Europese gebruiksvoorschriften (1,23 mg/m2). Dit schrijft de firma Eisai B.V. in een brief, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). De brief met deze belangrijke veiligheidsinformatie is in overleg met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd naar oncologen en ziekenhuisapothekers. Eribulin wordt gebruikt voor de behandeling van lokaal gevorderde of gemetastaseerde borstkanker, wanneer ten minste twee andere behandelingen zijn geprobeerd, maar niet langer werkzaam zijn. Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt geneesmiddelenbewaking of farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG. In geval van urgente en/of belangrijke veiligheidsissues worden medische beroepsbeoefenaren door middel van een Direct Healthcare Professional Communication (DHPC) op de hoogte gebracht.

De ‘Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) ’ en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh) hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven. De CHMP is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het CBG is vertegenwoordigd. De Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – human (CMD(h)) is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar de PRAC voor discussie.

Prof.dr. Pieter de Graeff (lid) en prof.dr. Hans Hillege (alternate lid) vertegenwoordigen vanaf deze maand Nederland in de CHMP. Dr. Barbara van Zwieten-Boot heeft per 1 september afscheid genomen. Zij blijft wel actief als lid van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Prof.dr. Bert Leufkens (voorzitter CBG) neemt als co-opted lid deel aan de CHMP. Prof.dr. de Graeff was de afgelopen 6 jaar al alternate lid van de CHMP.

Drs. Kora Doorduyn–van der Stoep (lid) en dr. Marc Maliepaard (alternate lid) vertegenwoordigen Nederland in de CMDh. Drs. Doorduyn–van der Stoep is lid van de CMDh sinds mei 2010. Dr. Maliepaard vanaf september 2013.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Abilify Maintena (aripiprazol), intramusculair depot preparaat voor de onderhoudsbehandeling van schizofrenie bij patiënten die eerst zijn gestabiliseerd op oraal aripiprazol.


• Fluenz Tetra (quadrivalent nasaal griepvaccin), als preventiemiddel tegen griep bij kinderen en adolescenten van 24 maanden tot 18 jaar oud. 


• Invokana (canagliflozin), voor de behandeling van Diabetes Mellitus type II bij volwassenen, alleen of als toevoeging aan andere behandelingen (zoals insuline) indien deze onvoldoende werken.


• Kadcyla (trastuzumab emtansine), voor de behandeling van HER2-positieve niet operabel lokaal gevorderd of gemetastaseerde borstkanker bij patiënten die eerder met trastuzumab en/of een taxaan zijn behandeld.


• Lidocaine / Prilocaine Plethora (lidocaïne / prilocaïne), voor de behandeling van vroegtijdige zaadlozing bij volwassen mannen. 


• NovoEight (turoctocog alfa), voor de behandeling en preventie van bloedingen bij patiënten met  hemofilie A (aangeboren factor VIII-deficiëntie). 


• Relvar Ellipta (fluticason furoaat / vilanterol), voor de behandeling van astma bij patiënten die onvoldoende controle hebben met een inhalatie corticosteroïd en als zo nodig als kortwerkende bèta-agonist. Verder voor de behandeling van chronische obstructieve longziekte (COPD) bij patiënten die last blijven houden van exacerbaties ondanks reguliere luchtwegverwijdende behandeling . 


• Vitekta (elvitegravir), voor de behandeling van HIV-1 infecties bij volwassenen als aanvulling op andere behandeling waaronder tenminste een proteaseremmer in combinatie met ritonavir. 


• Xofigo (radium-223 chloride), voor de behandeling van symptomatische botmetastasen bij volwassen mannen ten gevolge van castratie resistente prostaatkanker, zonder bekende viscerale metastasen.

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Cimzia (certoluzumab pegol), uitbreiding van de indicatie naar patiënten met actieve axiaal spondyloartritis, inclusief patiënten met Bechterew en niet-radiografische axiale spondyloartritis, die onvoldoende reageren op NSAIDs.


• Kineret (anakinra), indicatie uitbreiding naar cryopyrine geassocieerde periodieke  syndromen (CAPS) bij volwassenen en kinderen. Hiervoor is een nieuwe sterkte van het product geregistreerd (100 mg / 0,67 ml).


• Votubia (everolimus), mag nu ook gebruikt worden bij kinderen jonger dan 3 jaar met subependymaal reuscelastrocytoom (SEGA) geassocieerd met het tubereuze sclerose complex (TSC).


• Yervoy (ipilimumab), mag nu ook gebruikt worden als eerste lijn behandeling bij patiënten met niet operabel en/of gemetastaseerd melanoom.

Uitkomst van arbitrage procedures

• Didanosine (didanosine), de CHMP heeft positief geadviseerd over een generieke aanvraag middels een decentrale procedure waarover de lidstaten eerder geen consensus konden bereiken.

Herbeoordelingen

• Ergot derivaten (dihydroergotoxine), een van de registratiehouders is het niet eens met de beperkingen in het gebruik van dihydroergotoxine zoals deze door de CHMP van juni werden geadviseerd  en heeft bezwaar aangetekend, andere ergot derivaten vallen niet onder de herbeoordeling. De CHMP zal de eerder aanbevolen restricties opnieuw beoordelen. Dihydroergotoxine is in Nederland niet geregistreerd.


• Metoclopramide bevattende geneesmiddelen (metoclopramide), een van de registratiehouders heeft bezwaar aangetekend tegen het advies van de CHMP om de dosering en de duur van het gebruik van metoclopramide te beperken om het risico op neurologische en andere bijwerkingen te verminderen. De CHMP zal de eerder aanbevolen restricties opnieuw beoordelen.


• Colistimethaat natrium/colistin – op verzoek van de Europese Commissie is een herbeoordeling gestart door de CHMP van deze producten die intraveneus en als inhalatie gebruikt worden. Doel is de productinformatie te actualiseren. 


• Numeta – De CMDh volgt de aanbeveling van de PRAC om de handelsvergunning van Numeta G13%E emulsie voor infusie te schorsen. Numeta G13%E wordt gebruikt als parenterale voeding (toediening voedingsstoffen via een ader) bij prematuren, die niet op een andere manier gevoed kunnen worden. De registratiehouder heeft het product reeds vrijwillig terug geroepen. Voor Numeta G16% E, intraveneus voedingspreparaat geïndiceerd bij op tijd geboren baby’s en kinderen tot twee jaar oud, concludeert de CMDh dat de baten-risico balans positief is, mits een aantal risico-beperkende maatregelen wordt uitgevoerd, zoals het aanpassen van de productinformatie voor arts en apotheker (SmPC) met betrekking tot aanbevelingen voor het testen van het magnesiumgehalte en een verdere studie wordt uitgevoerd.

Kankerpatiënten die chemotherapie moeten ondergaan, hebben vaak te maken met een psychisch belastende bijwerking: haarverlies. Hoofdhuidkoeling kan dit in veel gevallen voorkomen. Uit het proefschrift van Corina van den Hurk, werkzaam bij het Integraal Kankercentrum Zuid, blijkt dat veel meer kankerpatiënten baat kunnen hebben bij hoofdhuidkoeling. Donderdag 19 september promoveert ze aan het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Chemotherapie wordt toegepast om kankercellen het zwijgen op te leggen. Maar ook andere sneldelende cellen hebben eronder te lijden, zoals de haarwortelcellen. Haaruitval kan het gevolg zijn. De enige methode om schade aan de haardos te verminderen is koeling van de hoofdhuid met een speciale koelkap. Koeling verlaagt de activiteit van deze cellen en zorgt voor minder bloedtoevoer. Daardoor nemen de haarwortelcellen minder schadelijke stoffen op. Promovenda Corina van den Hurk onderzocht de effectiviteit en veiligheid van hoofdhuidkoeling bij patienten die chemotherapie ondergaan. “Het is denkbaar dat kankercellen zich verschuilen in de gekoelde hoofdhuid en zo minder schadelijke stoffen opnemen, waardoor de kans op uitzaaiingen toeneemt. Maar we zagen dat de kans op uitzaaiingingen in de hoofdhuid 0,5 procent is, zowel bij patienten die géén, als bij patienten die wél hoofdhuidkoeling kregen. Hoofdhuidkoeling is dus veilig”, aldus Van den Hurk. Hoofdhuidkoeling geeft daarbij slechts milde bijwerkingen als hoofdpijn en is effectief, toonde de promovenda aan. De helft van de patiënten die normaal gesproken ernstige haaruitval zou krijgen, heeft nu geen pruik of hoofdbedekking nodig. De totale maatschappelijke kosten verminderen dankzij de hoofdhuidkoeling met 269 euro per patiënt, berekende Van den Hurk. Een deel van de patiënten die hoofdhuidkoeling kregen maakte onnodige kosten. “38 procent van de patiënten schafte uit voorzorg een pruik aan, maar maakte daar uiteindelijk geen gebruik van.” Niet alle patiënten hebben baat bij het koelen van de hoofdhuid. Vooral de soort en dosis van chemotherapie beïnvloeden de effectiviteit. “Bij docetaxel werkt het bijvoorbeeld heel goed en bij TAC minimaal, zagen we. Maar om de effectifiteit van hoofdhuidkoeling bij verschillende soorten chemotherapie goed in kaart te brengen en verder te verbeteren is meer onderzoek nodig”, aldus Van den Hurk. Wel stelt ze dat veel meer patiënten dan nu kunnen profiteren van hoofdhuidkoeling. “In veel ziekenhuizen krijgt maar een beperkte groep patiënten het aangeboden, bijvoorbeeld alleen vrouwen, omdat zij meer zouden lijden onder haaruitval. Of het wordt enkel aangeboden aan patiënten met borstkanker, en patiënten met eierstok-, long- of prostaatkanker worden vergeten. Terwijl de mogelijkheid er wel is: de koelcapaciteit van ziekenhuizen is vaak onderbenut.”

Relatief veilige stoffen zijn in staat de verouderingsprocessen van een organisme te vertragen. Onderzoekers van het Academisch Medisch Centrum (AMC) en de École Polytechnique Fédérale de Lausanne schrijven in het wetenschappelijke tijdschrift Cell dat een vitamine en een nieuw middel tegen kanker de levensduur bij wormen met ongeveer een kwart kunnen verlengen. De fundamentele processen die daarbij een rol spelen troffen de onderzoekers eveneens aan in zoogdieren. Ze vermoeden daarom dat ook bij zoogdieren zoals de mens het verouderingsproces op deze manier vertraagd kan worden In mei meldden onderzoekers van de twee universiteiten in het wetenschappelijke tijdschrift Nature dat het dempen van de activiteit van bepaalde genen de levensduur in wormen en muizen met de helft kan verlengen. Daarvoor kunnen antibiotica worden gebruikt, maar vanwege bijwerkingen kunnen die middelen niet voor een langere tijd worden gegeven. ‘We hebben nu twee stoffen gevonden waaraan minder bezwaren kleven en waarvan we weten hoe ze beschermen tegen veroudering’, zegt medisch bioloog in het AMC dr. Riekelt Houtkooper, hoofdonderzoeker van het Cell-artikel. De eerste stof die de onderzoekers in het vizier hebben is een variant van vitamine B3. In tegenstelling tot antibiotica kan deze langdurig worden ingenomen, hoewel Houtkooper nog niet kan zeggen wat de dosis is die bij mensen effect zou hebben op veroudering. In muizen bleek de vereiste dosis daarvoor 400 mg per kilogram per dag; wat omgerekend zou betekenen dat een mens dagelijks dertig gram zou moeten slikken. Houtkooper: ‘Erg veel, we moeten dus kijken naar mogelijkheden om de stof werkzamer te maken zodat je met een lagere dosis toe kunt. ’ De betreffende variant van vitamine B3 zit van nature in producten als melk en gist, maar waarschijnlijk in veel te kleine hoeveelheden om effect te hebben op veroudering. De tweede potentieel bruikbare stof is een experimenteel medicijn tegen kanker (een zogeheten PARP-remmer). Ook deze stof grijpt in – onder andere door het mobiliseren van anti-oxidanten - op eiwitten die een rol spelen bij veroudering. Houtkooper: ‘Op dit moment loopt er een grote studie om te onderzoeken of het nieuwe middel echt effectief is bij sommige vormen van kanker, zoals borstkanker en hersentumoren’. Dit betekent dat de PARP-remmer vrij snel beschikbaar kan komen en al getest is op veilig gebruik in mensen. Wel moet nog worden onderzocht wat de effecten kunnen zijn bij langdurig gebruik. Het onderzoek van Houtkooper heeft niet tot doel de gemiddelde leeftijd van de bevolking te verhogen. ‘Het gaat er om het aantal gezonde levensjaren te verhogen. ’ Het onderzoek is uitgevoerd met een Veni-beurs van NWO.

Het eten van vette voeding of van ‘gezonde’ grapefruit samen met sommige kankermedicijnen, kan leiden tot gevaarlijk hoge concentraties van de medicijnen in het bloed. Medicatie tegen depressies kan de blootstelling aan het anti-kanker middel tamoxifen juist verlagen. ‘En zo zijn er veel meer persoonlijke factoren die de werking van anti-kankermedicatie beïnvloeden en waar artsen en patiënten nu te weinig of geen rekening mee houden. Dat moet veranderen’, zegt prof.dr. Ron Mathijssen, internist-oncoloog en klinisch farmacoloog in het Erasmus MC komende vrijdag in zijn rede bij de aanvaarding van zijn ambt als hoogleraar Geïndividualiseerde Oncologische Farmacotherapie. Hoewel artsen behandelingen nu al steeds meer afstemmen op het individu, houden zij vooral rekening met opbouw van de tumor van de patiënt en bepalen ze welke medicijnen bij de specifieke tumor het beste zullen werken. ‘Daarnaast moet je echter ook kijken naar tal van patiënt-gerelateerde factoren, zoals voeding, genetische kenmerken, comedicatie, alternatieve medicatie, rookgedrag, alcoholgebruik en de biologische klok. Die kunnen allemaal in belangrijke mate invloed hebben op de concentraties van anti-kankermedicatie bij een individu. Het beste zou zijn de medicijn-concentraties in de bloedbaan regelmatig te meten. Doe je dit niet, dan is het toedienen van de medicatie als autorijden zonder snelheidsmeter. Je denkt dat je 130 rijdt, maar dat doe je mogelijk helemaal niet’, zegt Mathijssen. Voeding kan grote invloed hebben op de blootstelling aan anti-kanker medicatie. Mathijssen: ‘Het eten van grapefruit tijdens een behandeling met een anti-kanker medicijn is bijvoorbeeld uit den boze! Grapefruit kan ervoor zorgen dat enzymen in de lever tijdelijk minder goed werken, met als gevolg dat medicijnen minder goed afgebroken kunnen worden. Als gevolg hiervan kunnen medicijnspiegels verdubbelen, wat voor sommige medicijnen levensgevaarlijk kan zijn! Ziekenhuizen zouden er dus voor moeten zorgen dat er geen grapefruit te krijgen is op plekken waar kankerpatiënten worden behandeld.’ Anti-kankergeneesmiddelen kunnen ook reageren op vet in de voeding. Sommige medicatie lost op in vet, bijvoorbeeld het middel lapatinib, wat gebruikt wordt tegen borstkanker. Het slikken van dit medicijn tijdens het eten van vette voeding verviervoudigt de blootstelling! ‘Patiënten wordt nu geadviseerd lapatinib op de nuchtere maag in te nemen. Door dit kostbare medicijn met voeding in te laten nemen zou je dus een forse kostenreductie kunnen bewerkstelligen.’ Leefstijl beïnvloedt ook de concentratie van anti-kankermedicatie. Roken bijvoorbeeld kan de bloedconcentraties verlagen. Mathijssen: ‘Neem bijvoorbeeld patiënten die tegen darmkanker irinotecan krijgen en tegelijkertijd roken. Roken jaagt de lever aan, waardoor allerlei enzymen worden gestimuleerd om sneller te gaan werken. Ook gaan eiwitten die betrokken zijn bij de uitscheiding van irinotecan en haar afbraakproducten sneller werken. We hebben gemeten dat rokers een 40 procent lagere spiegel van het medicijn in hun bloed hebben dan niet-rokers.’ Naast voeding en leefstijl hebben mogelijk ook andere persoonlijke kenmerken invloed op anti-kankerbehandelingen. ‘De biologische klok bijvoorbeeld.’ In het Erasmus MC loopt momenteel een onderzoek naar het tijdstip waarop patiënten hun medicatie het beste kunnen krijgen. Daarnaast kunnen alternatieve middelen en voedingssupplementen leiden tot gevaarlijke interacties. Mathijssen: ‘Zo’n 14 procent van de kankerpatiënten gebruikt sint janskruid, terwijl dat middel de concentratie van irinotecan met meer dan 40 procent vermindert.’

Bepaalde vormen van kanker zijn straks wellicht te behandelen met behulp van nano-deeltjes. Onderzoeker L. Cruz, van de afdeling Radiologie van het LUMC, krijgt een Vidi-subsidie van NWO ter waarde van 800.000 euro voor een studie naar deze techniek. Cruz gaat hiermee de komende vijf jaar met ‘slimme’ nano-deeltjes tumoren zowel zichtbaar maken als behandelen. Deze nano-deeltjes zijn gericht tegen een specifiek gedeelte van de tumor, een receptor die de kankercellen aan hun buitenkant dragen, zegt de onderzoeker. Ook worden er stoffen toegevoegd die het immuunsysteem tegen de tumor activeren. De experimentele behandeling is toepasbaar bij prostaat- en borstkanker.

De kwaliteit van zorg in de chirurgische oncologie varieert sterk tussen ziekenhuizen en is deels gebaseerd op de hoeveelheid behandelingen die deze ziekenhuizen uitvoeren. Vooral voor minder vaak voorkomende ingrepen met een hoog risico zorgt concentratie in ziekenhuizen voor aantoonbaar betere resultaten. Dat is een van de voornaamste conclusies uit een onderzoek onder elf ziekenhuizen in Zuid-Holland, waarop chirurg Michel Wouters vandaag in Leiden zal promoveren. Zijn onderzoek leidde inmiddels tot nieuwe kwaliteitsnormen in de gehele kankerzorg. Michel Wouters, chirurg in het Antoni van Leeuwenhoek en onderzoeker in het Leids Universitair Medisch Centrum, deed vier jaar lang onderzoek naar de kwaliteit van slokdarmkankeroperaties in de regio van het Integraal Kankercentrum West. Hieronder vallen elf ziekenhuizen in de regio Leiden, Den Haag, Delft en Gouda. Uit dit onderzoek volgde dat er aanzienlijke verschillen in zorgzwaarte zijn tussen ziekenhuizen die slokdarmkankerpatiënten behandelen. Omdat voor dit onderzoek gebruik werd gemaakt van klinische gegevens, verkregen uit de statussen van patiënten die tussen 1990 en 1999 in deze ziekenhuizen behandeld werden, was het mogelijk om de verschillen in zorgzwaarte te corrigeren. Bovendien konden naast postoperatieve sterfte ook andere zorguitkomsten worden onderzocht, zoals complicaties, heroperaties, opnameduur en langetermijnoverleving van patiënten. Wouters vond aanzienlijke verschillen in zorguitkomsten tussen de elf ziekenhuizen in de regio. Betere zorguitkomsten werden gevonden in ziekenhuizen met een hoger volume (meer operaties). Dat gold vooral voor relatief zeldzame ingrepen met een hoog risico. Op basis van deze uitkomsten werd besloten om de suggestie dat het verwijzen van slokdarmkankerpatiënten naar een hoogvolumeziekenhuis zou kunnen leiden tot betere zorguitkomsten, in de praktijk uit te proberen. Omdat er in de regio geen ziekenhuizen waren die meer dan zeven slokdarmoperaties per jaar verrichtten, werd een zogenaamde clinical audit voorgesteld, waarin alle zorguitkomsten werden bijgehouden. Wanneer er verschillen in zorguitkomsten zouden worden geconstateerd, zouden patiënten voortaan verwezen worden naar de ziekenhuizen met de betere uitkomsten. Binnen vijf jaar leidde dit tot het centraliseren van slokdarmoperaties in vier en later drie van de elf ziekenhuizen in de regio. In deze periode verbeterden de zorguitkomsten aanzienlijk. De postoperatieve sterfte werd zelfs verlaagd van 12 naar 4 procent, maar ook de langetermijnoverleving van patiënten verbeterde significant. Met zijn promotieonderzoek heeft Michel Wouters een belangrijke bijdrage geleverd aan het rapport ‘Kwaliteit van Kankerzorg’ van de Signaleringscommissie van KWF Kankerbestrijding, dat in 2010 gepubliceerd werd. De aanbevelingen uit dat rapport hebben inmiddels geleid tot kwaliteitsnormen voor de gehele kankerzorg, welke in december j.l. door de Samenwerkende Oncologische Specialismen (SONCOS) naar buiten werden gebracht. Daarnaast zijn er voor darmkanker, borstkanker, longkanker en slokdarm-maagkanker landelijke clinical audits gestart, gefaciliteerd door het Dutch Institute for Clinical Auditing. Wouters is directeur van het wetenschappelijk bureau van dit kwaliteitsinstituut. Wouters promoveert deze middag om 13.45 uur aan de Universiteit Leiden.

Het beleidskader is een instrument van het RIVM om voorwaarden nader te omschrijven die gesteld zijn in de subsidieverlening aan de organisaties die de bevolkingsonderzoeken naar kanker uitvoeren. Het betreft een aanvulling op wat elders al is geregeld. Dit met het oog op de kwaliteit van de bevolkingsonderzoeken, de gegevensvastlegging voor evaluatie van de bevolkingsonderzoeken en de verbetering van de bevolkingsonderzoeken naar borstkanker en baarmoederhalskanker en de invoering van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker. De voorwaarden worden als verplichtingen verbonden aan de subsidie die het RIVM toekent aan de organisaties die de bevolkingsonderzoeken uitvoeren. Als voorwaarden worden met name vastgelegd: - Registratie en certificering om op ieder moment te kunnen zien dat aan gestelde eisen voldaan wordt; - Enkele eisen ten behoeve van landelijk uniforme invoering en uitvoering van de bevolkingsonderzoeken; - Transparantie zoals die in het kader van Healthcare Governance ook van reguliere zorginstellingen wordt geëist.

De psychologische impact van een borstreconstructie na borstamputatie wordt onderschat. Dat zegt psychologe Jessica Gopie, die op 9 januari promoveerde bij het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Zij pleit voor volledige informatie vooraf, zodat vrouwen beter onderbouwd kunnen kiezen voor een eventuele reconstructie en de wijze waarop die plaatsvindt. Soms is ook meer psychologische begeleiding gewenst. Na een borstamputatie vanwege borstkanker of een erfelijk sterk verhoogde kans daarop, kan een vrouw kiezen voor een borstreconstructie. Behalve met een siliconenimplantaat is ook een reconstructie met lichaamseigen weefsel mogelijk. Een van de nieuwste technieken met lichaamseigen weefsel is de DIEP-lap. De plastisch chirurg reconstrueert daarbij een borst uit een lap buikhuid. De DIEP-lap is in slechts enkele ziekenhuizen uitvoerbaar, waaronder sinds dit jaar het LUMC. Gopie onderzocht in meerdere ziekenhuizen vrouwen bij wie een borst was geamputeerd. Zij ondervroeg ze onder andere over hun redenen om te kiezen voor een reconstructie met implantaat, een DIEP-lap reconstructie of géén reconstructie. Vrouwen die kozen voor reconstructie wilden zich vrouwelijk voelen, vonden zichzelf te jong om zonder borst te leven of zagen op tegen het dragen van losse protheses. Bij vrouwen die geen borstreconstructie wensten, waren een hogere leeftijd, acceptatie van het missen van de borst, complicatierisico’s en het opzien tegen (nog meer) operaties veelgehoorde argumenten. Vrouwen die kozen voor een siliconenimplantaat deden dat vanwege de kortere operatie- en hersteltijd en een in hun ogen mooier resultaat, zonder buiklittekens. Wie voor de DIEP-lap koos vond lichaamseigen weefsel juist het mooist, en verwachtte dat een warme en zachte borst meer bij zou dragen aan zelfvertrouwen en intieme relaties. Overigens zijn niet alle mogelijkheden tot reconstructie voor alle vrouwen geschikt. Zo is een DIEP-lap reconstructie alleen uitvoerbaar als een vrouw voldoende buikvet heeft. Onafhankelijkere vrouwen verzamelden meer informatie en kozen vaker voor de DIEP-lap reconstructie, terwijl minder zelfbewuste vrouwen zich eerder lieten leiden door de mening van hun arts. Een groot aantal vrouwen was vooraf niet goed op de hoogte van de diverse borstreconstructiemogelijkheden en complicatierisico’s. Bij 40 procent van de vrouwen traden daadwerkelijk complicaties op, zoals wondontsteking of infecties. Dit zorgde voor een tijdelijke toename van emotionele problemen. Een mislukte reconstructie leidde ook op langere termijn tot emotionele problemen. Vrouwen voelen zich door een borstreconstructie tevredener met hun lichaam dan vóór de reconstructie, maar 30 procent blijft moeite houden met het lichaamsbeeld en intieme relaties. Artsen zouden zich nog bewuster kunnen worden van de kwetsbaarheid van deze patiënten, vindt Gopie. “Deze vrouwen moeten ook al kanker of een familiair verhoogde kans daarop verwerken.” Ze pleit voor volledige informatie. “Laat bijvoorbeeld foto’s zien van goede en minder geslaagde borstreconstructies.” Daarnaast moet er meer aandacht komen voor het mentale welzijn. “Verwijs door naar psychologische begeleiding. En doe dat liefst al vóór de reconstructie als dat nodig lijkt. Vraag ook achteraf hoe vrouwen hun lichaam ervaren; laat ze weten dat zij niet de enigen zijn met aanpassingsproblemen of een weerslag op de intieme relatie.” Dr. Jessica Gopie promoveerde op 9 januari bij prof. dr. Aad Tibben (LUMC Klinische Genetica) op haar proefschrift The psychological impact of breast reconstruction after prophylactic or therapeutic mastectomy for breast cancer. Haar onderzoek werd gefinancierd door KWF Kankerbestrijding.

De ‘Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP)’ heeft in haar maandelijkse vergadering de onderstaande adviezen gegeven aan de Europese Commissie. De CHMP is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het CBG is vertegenwoordigd.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Adasuve (loxapine), een inhaler voor de behandeling van milde tot matige agitatie bij volwassen patiënten met schizofrenie of bipolaire stoornis, bij wie snel effect nodig is. Loxapine is een bekend antipsychoticum.


• Perjeta (pertuzumab), bedoeld voor de behandeling van patiënten met HER2+ gemetastaseerde borstkanker of een niet operabel recidief, samen met trastuzumab en docetaxel. Het gaat om patiënten die niet eerder behandeld zijn met trastuzumab.


• Selincro (nalmefene). Dit middel kan gebruikt worden bij patiënten met een alcoholverslaving die een hoog risico hebben op te veel drinken, maar die geen fysieke onthoudingsverschijnselen tonen en die niet acuut detoxificatie nodig hebben. Het middel is bedoeld om de alcohol inname te reduceren. Het product dient alleen als onderdeel van een gestructureerd psychosociaal programma te worden voorgeschreven, voor patiënten die twee weken na het eerste gesprek nog een hoog risico hebben op veel alcoholconsumptie.

Weigering handelsvergunningen*

• Fanaptum (iloperodine), bedoeld voor de behandeling van schizofrenie, geweigerd vanwege matige effectiviteit en zorgen rond de veiligheid.


• Kynamro (mipomersen), bedoeld voor de behandeling van familiaire hypercholesterolemie, geweigerd vanwege zorgen rond de veiligheid van het middel en daarmee samenhangend een hoog percentage patiënten die voortijdig stopt met gebruik van het middel

* Bij deze weigeringen kan de firma nog in beroep gaan.

Uitbreiding indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Abilify (aripiprazole), mag nu gebruikt worden bij patiënten vanaf dertien jaar met bipolaire stoornis voor de behandeling van matige tot ernstige manische periodes. De maximale behandelingsduur is twaalf weken. De indicatie was al goedgekeurd voor volwassenen.


• Ilaris (canakimumab), verlaging van de leeftijdsgrens van 4 jaar tot 2 jaar bij patiënten met cryopyrine geassocieerd periodiek syndroom (CAPS) met een maximum dosering van 8 mg/kg iedere 8 weken.


• Ixiaro (Japans encephalitis vaccin), dit ‘reizigersvaccin’ mag nu ook gebruikt worden bij kinderen van twee maanden en ouder. Tot de leeftijd van 3 jaar wordt een halve dosering gegeven, daarboven de volwassen dosering.

Nieuwe contra-indicaties

• Pradaxa (dabigatran). Nieuw is dat het middel niet gebruikt mag worden bij patiënten met een prothetische hartklep. De baten/risico balans van dabigatran blijft positief mits voorgeschreven volgens de uitgebreide productinformatie voor arts en apotheker (SmPC).
  
  
  
  • 17 december 2012: Nieuwe contra-indicatie Pradaxa
  
  
  
  

Terugtrekkingen

• Jenzyl (ridaforolimus), was bedoeld voor patiënten met een gemetastaseerd weke delen syndroom. Het middel is ingetrokken vanwege het voorlopige oordeel van de CHMP dat het product een matig effect had en dat er zorgen waren om de veiligheid.


• Combimarv, Isomarv medium, Solumarv (biosimilar insuline), de firma heeft de insuline ingetrokken vanwege vragen van de CHMP over de kwaliteit en vergelijkbaarheid.

Overig nieuws CHMP

• Tisseel, Tissucol, Artiss, Beriplast B, naar aanleiding van de discussie over Evicel over een mogelijk verhoogd risico op een gasembolie, is er ook gekeken naar deze middelen. Er zijn maatregelen voorgesteld om het risico op een gasembolie te minimaliseren. Hierover ontvangen artsen en ziekenhuisapothekers binnenkort een DHPC (Direct Healthcare Professional Communication).

Het selecteren van het juiste geneesmiddel voor de juiste kankerpatiënt is een enorme uitdaging. Omdat tumoren heel verschillend kunnen reageren, is er grote behoefte aan behandelingen die op de individuele patiënt zijn toegesneden. Dit zal niet alleen de genezingskans, maar ook de kosteneffectiviteit sterk kunnen verbeteren. KWF Kankerbestrijding heeft uit het Alpe d’HuZes/KWF fonds maar liefst 5,5 miljoen euro beschikbaar gesteld aan het UMCG, VUmc CCA en UMC St Radboud voor onderzoek naar de waarde van moleculaire beeldvorming bij de gepersonaliseerde behandeling van kanker. Met ‘klassieke’ scans zoals CT en MRI kunnen anatomische structuren zichtbaar worden gemaakt. Moleculaire beeldvorming gaat een stapje verder en brengt specifieke eigenschappen van de tumor in beeld. In de praktijk gaat dat als volgt: de patiënt krijgt een licht radioactieve stof toegediend, een zogenaamde tracer, die in de tumor terechtkomt. De straling die de tracer vanuit de tumor uitzendt, wordt geregistreerd met een PET-scanner. Verschillende tracers kunnen worden gebruikt om een heel scala aan eigenschappen van tumoren in beeld te brengen. Hierdoor ontstaat een heel precies beeld van de karakteristieken van de tumor. Hoe vollediger dit tumorprofiel, des te beter de juiste therapie en de optimale dosering kan worden bepaald. In het onderzoek van het UMCG, VUmc CCA en UMC St Radboud zal worden gekeken welke tracers het beste resultaat opleveren bij patiënten met borstkanker, niercelkanker en darmkanker. De wetenschappers willen vervolgens achterhalen hoe ze aan de hand van moleculaire beeldinformatie voor een patiënt de beste behandeling op maat kunnen selecteren. Een van de doelen is om in een vroeg stadium te kunnen vaststellen of een behandeling aanslaat. Op die manier kunnen gerichtere therapiekeuzes worden gemaakt en kunnen ineffectieve behandelingen tot een minimum worden beperkt. Behandeling op maat levert niet alleen gezondheidswinst voor de patiënt op, maar heeft ook voordelen voor de samenleving. Kankermedicijnen zijn doorgaans erg duur. Hoe gerichter deze middelen worden ingezet, hoe meer er op de zorgkosten bespaard kan worden. Het onderzoek, dat bekendstaat onder het acroniem IMPACT (IMaging PAtients for Cancer drug selecTion), zal binnenkort van start gaan en vijf jaar duren.

De belangrijkste reden waarom patiënten met kanker overlijden is het feit dat hun uitgezaaide tumoren na verloop van tijd resistent worden tegen de beschikbare kankertherapieën. 'Meer kennis van resistentiemechanismen en het ontwikkelen van nieuwe strategieën om deze te omzeilen, kan de overlevingskans van patiënten aanzienlijk verbeteren. Ook kan beter worden voorspeld hoe een tumor op een bepaalde therapie zal reageren', aldus Serge Zander. Hij promoveert op 25 januari bij VUmc. Het verschijnsel van resistentie doet zich voor bij veelgebruikte kankermedicijnen, zoals topoisomerase-remmers, maar ook bij nieuwere middelen, zoals PARP-remmers. Deze laatste therapie maakt gebruik van het feit dat alleen de tumorcellen een bepaald DNA-herstelmechanisme missen en daarom afhankelijk zijn geworden van een alternatief herstelmechanisme, dat geblokkeerd wordt. Het gebruik van PARP-remmers kent door dit werkingsmechanisme zeer weinig bijwerkingen en is met veelbelovende resultaten getest in de kliniek bij patiënten met BRCA1-gerelateerde borstkanker. Gebruikmakend van een muismodel identificeert Zander een nieuw resistentiemechanisme tegen deze middelen, dat ook in de kliniek zou kunnen optreden. De kennis van chemoresistentiemechanismen kan echter ook nog op een andere manier bijdragen aan het optimaliseren van de patiëntenzorg in de kliniek. Met behulp van resistentiemerkers kan met laboratoriumtesten namelijk worden voorspeld of een tumor hoogstwaarschijnlijk wel of niet zal reageren op een bepaalde therapie. Patiënten met tumoren, die niet zullen reageren, hoeven de chemotherapie dan niet te ondergaan. Een flinke verbetering voor de patiënt aangezien traditionele chemotherapieën vaak gepaard gaan met nare bijwerkingen.

De belangrijkste reden waarom patiënten met kanker overlijden is het feit dat hun uitgezaaide tumoren na verloop van tijd resistent worden tegen de beschikbare kankertherapieën. ‘Meer kennis van resistentiemechanismen en het ontwikkelen van nieuwe strategieën om deze te omzeilen, kan de overlevingskans van patiënten aanzienlijk verbeteren. Ook kan beter worden voorspeld hoe een tumor op een bepaalde therapie zal reageren’, aldus Serge Zander. Hij promoveert op 25 januari bij VUmc. Het verschijnsel van resistentie doet zich voor bij veelgebruikte kankermedicijnen, zoals topoisomerase-remmers, maar ook bij nieuwere middelen, zoals PARP-remmers. Deze laatste therapie maakt gebruik van het feit dat alleen de tumorcellen een bepaald DNA-herstelmechanisme missen en daarom afhankelijk zijn geworden van een alternatief herstelmechanisme, dat geblokkeerd wordt. Het gebruik van PARP-remmers kent door dit werkingsmechanisme zeer weinig bijwerkingen en is met veelbelovende resultaten getest in de kliniek bij patiënten met BRCA1-gerelateerde borstkanker. Gebruikmakend van een muismodel identificeert Zander een nieuw resistentiemechanisme tegen deze middelen, dat ook in de kliniek zou kunnen optreden. De kennis van chemoresistentiemechanismen kan echter ook nog op een andere manier bijdragen aan het optimaliseren van de patiëntenzorg in de kliniek. Met behulp van resistentiemerkers kan met laboratoriumtesten namelijk worden voorspeld of een tumor hoogstwaarschijnlijk wel of niet zal reageren op een bepaalde therapie. Patiënten met tumoren, die niet zullen reageren, hoeven de chemotherapie dan niet te ondergaan. Een flinke verbetering voor de patiënt aangezien traditionele chemotherapieën vaak gepaard gaan met nare bijwerkingen.

De eerste ongesteldheid treedt bij Nederlandse meisjes steeds eerder op. In 1997 bij de vierde landelijke groeistudie was de gemiddelde leeftijd 13,15 jaar, in 2009 was dit gedaald naar 13,05 jaar. Bij meisjes van Turkse origine daalde de leeftijd van 12,8 jaar in 1997, naar 12,5 jaar in 2009. Datzelfde geldt voor de meisjes van Marokkaanse herkomst: van 12,9 jaar in 1997, naar 12,6 jaar in 2009. Deze cijfers komen uit de landelijk groeistudies uitgevoerd door Emgo+ instituut van het VUmc i.s.m. TNO Leiden en het LUMC. De uitkomsten zijn deze week gepubliceerd in PLOS one, een internationaal wetenschappelijk tijdschrift, aan toetsing onderworpen en met open access. In 2009 heeft de vijfde landelijke groeistudie plaatsgevonden (0-21 jaar). Eerdere studies waren in 1997, 1980, 1965 en 1955. In de studies is ook aandacht voor de leeftijd van de eerste ongesteldheid van meisjes. Opnieuw blijkt nu de gemiddelde leeftijd van de eerste menstruatie bij Nederlandse meisjes significant vervroegd. In 1997 zijn voor het eerst kinderen/adolescenten met een Turkse en Marokkaanse achtergrond in de groeistudie opgenomen. Meisjes van Turkse en Marokkaanse origine hebben hun eerste menstruatie op een jongere leeftijd en bij hen is er de afgelopen 12 jaar sprake van een nog grotere daling. Er is een verband aangetoond tussen vroege menstruatie en de vergrote kans op borstkanker, metabool syndroom, hartvaatziekten en depressie op latere leeftijd. Ook kan het problemen in de emotionele ontwikkeling (psychosociale ontwikkeling) geven. De problemen bij de psychosociale ontwikkeling spelen sterker bij meisjes met Turkse of Marokkaanse achtergrond. Opvallend was dat een derde van Turkse meisjes al op de basisschool ongesteld wordt. Basisscholen zullen met het treffen van voorzieningen, zoals een afvalemmer in de WC en het geven van seksuele vorming met deze vervroeging rekening moeten houden.

Hoewel roken ongezond is, heeft het geen invloed op de manier waarop de twee veelgebruikte chemotherapieën paclitaxel en docetaxel in het lichaam worden omgezet. Dat blijkt uit onderzoek van Erasmus MC-Daniel den Hoed, dat vandaag wordt gepubliceerd in het wetenschappelijke tijdschrift Clinical Cancer Research. Eerder was bij een andere chemotherapie gevonden dat rokers een aanzienlijk lagere blootstelling dan niet-rokers hebben en daardoor de kans lopen dat een kuur bij hen minder goed zal aanslaan. De onderzoekers deden ook de opvallende ontdekking dat de onderzochte middelen het beenmerg van rokers minder aantast dan het beenmerg van niet-rokers. Bijna één op de drie patiënten met kanker rookt. De onderzoekers wilden daarom uitzoeken of de verslaving invloed heeft op een behandeling met de veelgebruikte kankermedicijnen paclitaxel en docetaxel. ‘Eerdere onderzoeken met het medicijn irinotecan gaven aanwijzingen dat rokers wellicht een andere dosis nodig hebben, omdat stoffen in sigarettenrook de medicijnen versneld kunnen doen afbreken. “Nu blijkt dat rokers een even hoge blootstelling aan de medicijnen hebben als niet-rokers, hebben oncologen duidelijkheid over de dosis die ze moeten toedienen”, zegt Anne-Joy de Graan van de onderzoeksgroep Translationele Farmacologie. Met blootstelling wordt de hoeveelheid chemotherapie in het lichaam bedoeld. De door haar onderzochte medicijnen worden veelvuldig gegeven aan patiënten met onder andere borstkanker, eierstokkanker, longkanker en prostaatkanker. De onderzoekers deden nog een andere opvallende vondst: het beenmerg van rokers lijkt beter beschermd tegen de nadelige invloeden van de chemokuren. “Rokers houden meer witte bloedcellen over na behandeling met deze chemotherapieën. Omdat deze cellen onderdeel uitmaken van de natuurlijke afweer, zou dit erop kunnen wijzen dat rokers beter bestand zijn tegen infecties”, zegt de Graan. Infecties kunnen levensbedreigend zijn voor mensen met een lage afweer. De rokers uit het onderzoek hadden ook al meer witte bloedcellen dan niet-rokers voor de chemokuur begon. Deze hogere waarden bleven bestaan gedurende de chemotherapie. De onderzoekers benadrukken dat mensen die behandeld worden met deze chemotherapieën nu niet ineens moeten beginnen met roken. De Graan: “Roken heeft nog altijd meer nadelige dan voordelige gevolgen voor de gezondheid.” Wel is ze nieuwsgierig welke werkzame stof uit tabaksrook verantwoordelijk is voor het positieve effect, zodat deze kennis gebruikt kan worden voor het verder verbeteren van behandelingen in de toekomst. “Dat zal uit vervolgonderzoek moeten blijken.” Het onderzoek is uniek omdat de blootstelling aan de chemotherapie in een grote groep patiënten is bestudeerd. De onderzoekers onderzochten 566 patiënten die met de middelen paclitaxel of docetaxel behandeld werden. Het onderzoek wordt vandaag gepubliceerd in het wetenschappelijke tijdschrift Clinical Cancer Research. Dit onderzoek is mogelijk gemaakt door steun van KWF Kankerbestrijding.

De schildwachtklierprocedure is geïntroduceerd bij borstkankerpatiënten om minder vaak okselklierdissecties te hoeven verrichten. Hierbij worden de eerste lymfeklieren die lymfe ontvangen van de borsttumor, geïdentificeerd, verwijderd en onderzocht op uitzaaiingen. Door intensievere bewerking van de schildwachtklieren worden vaker kleinere uitzaaiingen (micrometastasen) geïdentificeerd. Indien de schildwachtklier geen uitzaaiingen bevat, wordt geen okselklieroperatie verricht. De vraag is of dit ook veilig is bij micrometastasen in de schildwachtklier. Het achterwege laten van een okselklieroperatie bij deze groep wordt in verband gebracht met verhoogde kans op terugkeer van uitzaaiingen binnen 5-jaar. Okselbehandeling wordt aanbevolen bij patiënten met schildwachtklier micrometastasen en ongunstige kenmerken van de tumor, die geen ondersteunende systemische therapie krijgen.

Bijna de helft van de kankerpatiënten slikt, zonder het te weten, medicijnen die nadelig kunnen zijn voor hun kankerbehandeling. De medicijnen kunnen de werking van de anti-kankergeneesmiddelen verminderen of de bijwerkingen ervan verergeren. Hierover slaan onderzoekers van Nederlandse ziekenhuizen komend weekend alarm op een Europees oncologiecongres. De onderzoekers pleiten voor een landelijk elektronisch patiënten dossier waarin oncologen kunnen zien of hun patiënten nog andere medicijnen krijgen en of die wel samengaan met de anti-kankerbehandeling, bijvoorbeeld chemotherapie. Veel kankerpatiënten krijgen naast de medicatie van hun oncoloog ook nog andere medicijnen. Dat zijn medicijnen die bijvoorbeeld door een andere specialist of de huisarts worden voorgeschreven. ‘Het gaat onder andere om slaapmiddelen, maagzuurremmers, antidepressiva en bloedverdunners. Die kunnen een wisselwerking hebben met de anti-kankermiddelen, maar ook met de ondersteunende medicatie zoals medicijnen die misselijkheid tegengaan’, zegt Roelof van Leeuwen, ziekenhuisapotheker en onderzoeker van het Erasmus MC. Bijwerkingen kunnen variëren van totaal ongevaarlijk tot ernstig. In ernstige gevallen kan het anti-kankergeneesmiddel bijvoorbeeld helemaal worden uitgeschakeld of kan mogelijk een reactie ontstaan waardoor het anti-kankergeneesmiddel zó toxisch wordt dat de patiënt er zelfs aan kan overlijden. De onderzoekers hebben ontdekt dat 46 procent van de patiënten die orale antikankergeneesmiddelen krijgt (bijvoorbeeld in de vorm van tabletten of capsules) minimaal één wisselwerking heeft tussen het anti-kankergeneesmiddel (of ondersteunende medicatie) en andere medicatie. Hoe meer medicijnen de patiënt gebruikt, hoe groter de kans dat een wisselwerking optreedt. Een deel van de patiënten loopt een verhoogd risico op een ernstige reactie, zegt Van Leeuwen..Bij hormonale behandeling van borstkanker kunnen patiënten bijvoorbeeld beter geen antidepressiva gebruiken zonder dat de oncoloog dit weet. Bepaalde antidepressiva maken het medicijn tamoxifen verminderd werkzaam. Hierdoor ontstaat het risico dat de behandeling niet aanslaat. Bij antikankergeneesmiddelen die via een infuus worden toegediend vond Van Leeuwen in eerder onderzoek vergelijkbare aantallen wisselwerkingen. De onderzoekers pleiten voor een landelijk elektronisch patiënten dossier waarin voorschrijvers te allen tijde kunnen zien welke medicijnen nog meer gebruikt worden door kankerpatiënten, zodat ze rekening kunnen houden met een eventuele wisselwerking tijdens het voorschrijven van anti-kankermiddelen. Nu is het nog zo dat veel ziekenhuizen werken met bijvoorbeeld twee verschillende voorschrijf-systemen. Er is een apart ziekenhuissysteem voor thuismedicatie èn een apart systeem voor anti-kankergeneesmiddelen. De systemen zijn helaas niet gekoppeld, waardoor onvoldoende overzicht is over het totaal aantal medicijnen dat een patiënt krijgt en hoe de medicijnen op elkaar reageren. ‘Ik krijg dagelijks patiënten op mijn spreekuur die van verschillende voorschrijvers medicatie krijgen’, zegt Ron Mathijssen, internist-oncoloog en klinisch farmacoloog in het Erasmus MC. In het Erasmus MC is inmiddels een wetenschappelijk vervolgonderzoek gestart om dit probleem aan te pakken. Van Leeuwen: ‘We kijken of patiënten die een anti-kankergeneesmiddel krijgt en daarnaast ook andere medicijnen daadwerkelijk last hebben van bijwerkingen en hoe ernstig de bijwerkingen dan zijn. Zo nodig passen we de medicatie aan.’ Aan het onderzoek hebben bijna 900 patiënten meegedaan uit verschillende ziekenhuizen. De resultaten zijn representatief voor Nederland. De onderzoekers presenteren de resultaten van de studie komend weekend op het jaarlijkse congres van The European Society for Medical Oncology (ESMO 2012) in Wenen.

Het risico op een zeldzame vorm van kanker van de vagina en baarmoederhals (Clear Cell AdenoCarcinoom, CCAC) is ook na het 40ste levensjaar nog verhoogd aanwezig bij zogenaamde DES-dochters. Dit blijkt uit onderzoek dat is uitgevoerd onder ruim 12.000 DES-dochters in het Antoni van Leeuwenhoek door onderzoekster Janneke Verloop. Verloop promoveert op 20 maart bij VU medisch centrum. Voor andere vormen van kanker zoals baarmoederhalskanker (niet-CCAC) en borstkanker werd geen hoog risico gevonden. Moeders van DES-dochters gebruikten het DES hormoon (diëthylstilbestrol) (DES) tijdens de zwangerschap. Dit hormoon werd vanaf 1948 tot 1975 veelvuldig voorgeschreven aan zwangere vrouwen om miskramen te voorkomen. Destijds waren de bijwerkingen niet bekend. Uit eerder onderzoek was al bekend dat DES-dochters vaak afwijkingen hebben aan hun geslachtsorganen. In verband met hun hoge CCAC risico zijn veel DES-dochters intensief gescreend. Toch bleek het niet mogelijk om CCAC te voorkomen. Wel leek het stadium bij diagnose iets gunstiger in de gescreende groep. Daarom adviseert Verloop om DES-dochters voorlopig nog onder controle te houden. Janneke Verloop: ‘We hebben ook de zonen van DES-dochters onderzocht en vonden een verhoogd risico op een zeldzame, ernstige vorm van hypospadie.’ Bij hypospadie eindigt de plasbuis niet aan het topje, maar ergens halverwege de penis. Verloop suggereert dat mogelijk een afwijkende aanleg van de baarmoeder bij hun moeder, de DES-dochter, hierbij een rol heeft gespeeld. Het onderzoek is bemoeilijkt door de beperkte bewaartermijn van medische dossiers. Deze is nu vastgelegd op een termijn van 15 jaar. Evaluatie van lange termijn effecten van medische handelingen wordt met het huidige bewaarbeleid van medische dossiers ernstig belemmerd. Het hele DES-verhaal, zoals dat beschreven is in het proefschrift, illustreert dat bijwerkingen van een medicijn nog zeer lang na het gebruik ervan kunnen optreden. Het onderzoek is uitgevoerd in samenwerking met het DES-Centrum en gesubsidieerd door KWF kankerbestrijding. De DES-dochters werden gevraagd een vragenlijst in te vullen. Ook zijn gegevens van de Nederlandse weefselbank (PALGA) en de Nederlandse Kankerregistratie gebruikt. Voorafgaand aan de promotie van Janneke Verloop, die nu werkzaam is als onderzoeker bij het IKNL, zal een DES-symposium plaatsvinden in De Veranda in Amstelveen. Hier zullen de laatste bevindingen worden gepresenteerd van de Amerikaanse NCI-DES follow-up studie, het enige andere DES cohort onderzoek ter wereld. Aanmelden voor dit symposium kan via de website van het DES-centrum.

Sinds kort gebruikt het UMC Utrecht een nieuw apparaat om röntgenfoto’s te maken voor borstkankeronderzoek. Het UMC Utrecht is het eerste ziekenhuis in de Benelux dat het apparaat gebruikt, dat ook wel een mammograaf wordt genoemd. Het wordt toegepast bij vrouwen die vanwege een knobbeltje in de borst door hun huisarts of via het bevolkingsonderzoek naar het UMC Utrecht verwezen worden. Onderdeel van het onderzoek en de behandeling is een nieuwe borstfoto. Het apparaat gebruikt daarvoor 40 procent minder straling, waardoor de vrouwen ook aan lagere stralingsdoses worden blootgesteld. Daarnaast biedt het nieuwe mogelijkheden voor onderzoek. Niet alleen kan worden bepaald of er een knobbeltje zit in de borst, maar ook of dat goedaardig of kwaadaardig is.

Kanker en hart- en vaatziekten zijn de voornaamste doodsoorzaken in Westerse landen. Borstkanker is één van de meest voorkomende kankers bij vrouwen. Patiënten die behandeld zijn met radiotherapie vertonen op langere termijn een verhoogd risico op sterfte door een hartaandoening. Aderverkalking is de belangrijkste onderliggende oorzaak van hart- en vaatziekten en wordt gekenmerkt door een chronische ontstekingsreactie in de arteriële vaatwand. Naast het effect van immuun onderdrukking op aderverkalking, lag de focus van mijn proefschrift op onderzoek naar de impact van straling op hart- en vaatziekten. We hebben aangetoond dat straling reeds aanwezige aderverkalking in muizen versnelt en verergert, en dosis-afhankelijke hartschade induceert. Deze bevindingen benadrukken de noodzaak voor het vaststellen van individuele risicoprofielen en de ontwikkeling van klinisch preventieve maatregelen bij patiënten behandeld met thorax radiotherapie.

In de reconstructieve chirurgie worden zogenaamde vrije lappen toegepast. Dit zijn transplantaten die meestal bestaan uit verschillende weefselsoorten in verschillende samenstelling. UMCG-promovendus Jeroen Smit onderzocht of innovaties in de pre- en post-operatieve fase van het traject van de vrije lap-chirurgie de doorloop en het resultaat kunnen verbeteren. De promovendus richtte zich met name op verbetering van de borstreconstructie, een ingreep die veel wordt toegepast na een operatieve ingreep bij borstkanker. Uit het onderzoek blijkt onder meer dat computer tomografie angiografie en magnetische resonantie angiografie de beste methoden zijn om het stelsel van bloedvaten op de donorplaats in kaart te brengen. Ook blijkt dat door gebruik van computer tomografie angiografie tijdens de voorbereiding van een borstreconstructie de operatietijd aanzienlijk kan worden teruggebracht. Voorts vond Smit aanwijzingen dat de druk in het oppervlakkige veneuze systeem van zogenoemde DIEP-lappen (buikweefsel dat wordt gebruik voor een borstreconstructie) van voorspellende waarde is voor veneuze stuwing na de ingreep. Jeroen Smit (Breda, 1981) studeerde geneeskunde te Nijmegen. Hij verrichtte zijn onderzoek aan de afdelingen plastische chirurgie van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) en het Uppsala Academisch Ziekenhuis te Uppsala (Zweden). Het onderzoek werd mede gefinancierd door het Fonds NutsOhra. Smit is in opleiding tot plastisch chirurg in het Catharina-ziekenhuis Eindhoven. Promotie: dhr. J.M. Smit, The effect of peri-operative innovations in free flap reconstruction

Boonstra verzamelde gegevens over twee raadselachtige chronische cholestatische leverziekten (leverziekten die ontstaan door problemen met de gal). In totaal zijn 590 PSC- (Primaire Scleroserende Cholangitis) en 992 PBC- (Primaire Biliaire Cirrose) patiënten in kaart gebracht. PSC komt van de twee het minst voor en de overleving blijkt langer dan eerder beschreven. Het ontwikkelen van darm- of galwegkanker is de belangrijkste risicofactor voor overlijden. Opmerkelijk is dat gebruik van pijnstillers als ibuprofen of aspirine de kans op een levertransplantatie verlaagt. Regelmatig dikkedarmonderzoek verkleint de kans om te overlijden aan darmkanker in PSC-patiënten. De incidentie (nieuwe gevallen) en prevalentie (aantal mensen met de ziekte) van PBC nemen toe. De mortaliteit is vergelijkbaar met die in de algemene bevolking. Echter, mannelijk geslacht, roken, bepaalde bloedwaarden op moment van diagnose, verhogen de kans om aan PBC te overlijden of een levertransplantaat nodig te hebben. Daarnaast hebben PBC-patiënten een negen keer zo hoog risico op het ontwikkelen van kwaadaardige tumoren in de lever, een vijf keer verhoogd risico op blaaskanker en een bijna twee keer zo hoge kans op borstkanker.

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh) hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het geneesmiddelenbeoordelingscomité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar het geneesmiddelenbewakingscomité Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Harvoni (combinatiepreparaat van sofosbuvir en ledipasvir) voor de behandeling van chronische hepatitis C bij volwassenen.


• Ketoconazol HRA (ketoconazol) voor de behandeling van patiënten met het syndroom van Cushing. Met deze positieve opinie komt er een officiele handelsvergunning voor de behandeling van het syndroom van Cushing met ketoconazol als weesgeneesmiddel.


• Vargatef (nintedanib), in combinatie met docetaxel, voor de behandeling van patiënten met voortgeschreden niet-kleincellig adenocarcinoom van de long (NKCLK) na eerdere behandeling met chemotherapie.


• Cyramza (ramucirumab) is een weesgeneesmiddel voor de behandeling van patiënten met voortgeschreden maagcarcinoom in combinatie met paclitaxel of als monotherapie wanneer paclitaxel niet in aanmerking komt.


• Lymphoseek (tilmanocept) is een diagnosticum en geïndiceerd voor de beeldvorming en intraoperatieve schildwachtklier detectie bij volwassen patiënten met borstkanker, melanoom of plaatselijk plaveiselcarcinoom in de mondholte.


• Egranli (balugrastim) is geïndiceerd voor de behandeling van door chemotherapie geïnduceerde neutropenie.


• Rezolsta (combinatiepreparaat van darunavir en cobicistat) voor de behandeling van HIV-1 bij volwassenen (18 jaar of ouder).


• Trulicity (dulaglutide), bedoeld als add-on therapie  de behandeling van diabetes mellitus type 2 en mono-therapie als metformine niet gebruikt kan worden.


• Moventig (naloxegol) voor de behandeling van opioïd-geïnduceerde constipatie bij volwassen patiënten die onvoldoende reageren op laxantia.

Aanpassing indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende aanpassingen van de indicatie:

• Voor Prezista (darunavir) werd de indicatie uitgebreid met de behandeling van HIV-1 infectie bij ART-naïeve pediatrische patiënten (3 tot 17 jaar en met een lichaamsgewicht van ten minste 15 kilogram). Daarnaast werd, in combinatie met andere retrovirale geneesmiddelen, de gelijktijdige toediening met Cobicistat toegestaan.


• Signifor (pasireotide) is bedoeld voor de behandeling van volwassen patiënten met acromegalie bij wie chirurgisch ingrijpen niet mogelijk of niet succesvol is geweest en die onvoldoende reageren op behandeling met een andere somatostatine analoog. (pasireotide) is bedoeld voor de behandeling van volwassen patiënten met acromegalie bij wie chirurgisch ingrijpen niet mogelijk of niet succesvol is geweest en die onvoldoende reageren op behandeling met een andere somatostatine analoog.

Start herbeoordelingsprocedure bioequivalentie onderzoeken GVK Biosciences Hyderabad, India 

Deze herbeoordelingsprocedure is gestart omdat na inspectie is gebleken dat de firma GVK Biosciences niet altijd volgens ‘good clinical practice’ (GCP) heeft gehandeld. Er zijn vooral twijfels aan onderzoeksgegevens die zijn gebruikt als ondersteuning voor registraties van generieke geneesmiddelen.

De CHMP bekijkt nu op verzoek van de Europese Commissie op welke registratiedossiers de inspectiebevindingen van invloed zijn en of de handelsvergunningen van deze geneesmiddelen gehandhaafd, veranderd, geschorst of doorgehaald moeten worden in de EU-lidstaten.

Sluiting productieplaats MACI

De Europese productieplaats voor het geneesmiddel MACI (matrix applied characterised autologous cultured chondrocytes) is per 5 september 2014 gesloten door de eigenaar. Dit betekent dat deze ‘advanced therapy’ niet langer beschikbaar is voor nieuwe patiënten totdat een nieuwe productieplaats is gevonden. De productieplaats is gesloten uit commerciële overwegingen, de veiligheid en werkzaamheid van MACI zijn niet in het geding. MACI is in Nederland niet op de markt (geweest).

In de afgelopen twintig jaar overleden steeds minder Nederlanders aan kanker. Preventie en betere diagnostiek en behandeling zorgden ervoor dat zestien belangrijke vormen van kanker minder vaak vóórkomen en/of dat de kans op overleven toenam. Daartegenover staat dat de sterftekansen van sommige vormen van kanker juist stegen, omdat ze vaker bleken voor te komen sinds de jaren ‘80. Er rijst dus een positief maar gemengd beeld op uit een onderzoek dat wetenschappers van het Erasmus MC en anderen vandaag publiceren in de International Journal of Cancer. Bij zowel mannen als vrouwen komt steeds minder vaak maag- en galblaaskanker voor. Bij mannen geldt dit ook voor long-, blaas- en strottenhoofdkanker. Bij vrouwen namen baarmoederhals- en eierstokkanker behoorlijk af. Verder geldt voor veel vormen van kanker dat het percentage patiënten dat 5 jaar na de diagnose nog leeft is gestegen. Zo is bijvoorbeeld 60% van de mannen en vrouwen met dikke darmkanker na vijf jaar nog in leven, dit was 54%. Ook de overlevingskans voor leukemiepatiënten steeg van 36% naar 53%. Dat steeds meer mannen met prostaatkanker na 5 jaar nog leven (namelijk 87% tegen 62% in de jaren ’80) en vrouwen met borstkanker (88% versus voorheen 76%), hangt grotendeels samen met de toegenomen screening. Hierbij worden vooral de meer goedaardig verlopende varianten ontdekt, waardoor ook het aantal nieuwe gevallen onevenredig toeneemt. Helaas is bij sommige vormen van kanker juist sprake van achteruitgang. Zowel bij mannen als vrouwen blijken slokdarmkanker (mannen +84%, vrouwen +46%) en huidkanker (mannen +118%, vrouwen +92%) steeds vaker voor te komen. Gelukkig is de overleving van patiënten met deze kankersoorten wel sterk verbeterd sinds eind jaren ’80. Hierdoor steeg het sterftecijfer minder snel dan als gevolg van het aantal nieuwe patiënten het geval had kunnen zijn. Daarnaast is er een toename van het aantal nieuwe mannelijke patiënten met nierkanker (+16%) en het aantal vrouwelijke patiënten met longkanker (+120%), kanker van de mondholte (52%), keelholte (29%) en alvleesklier (+13%). Wel is de overlevingskans van deze kankersoorten gelijk gebleven. Bij kanker van de slokdarm, maag, alvleesklier, galblaas en long bleef de lage overlevingskans bestaan. Dit maakt verder onderzoek hiernaar van belang. Vanaf de jaren ’70 is in Nederland veel geld en energie geïnvesteerd in de verbetering van het vroeg ontdekken en de behandeling van kankerpatiënten en in preventiecampagnes tegen roken, asbest en overdadig zonnen. Zo hebben de preventiecampagnes tegen roken groot succes gehad bij met name mannen. Bij vrouwen hadden de landelijke screeningsprogramma’s op borst- en baarmoederhalskanker aanzienlijke effecten. De betere behandelingen hebben bij deze beide vormen van kanker ook een belangrijke rol gespeeld. Dit geldt vooral voor kanker van de dikke darm, eierstok en bloed- en lymfeklierkanker. Maar al met al blijft kanker een belangrijk gezondheidsprobleem in Nederland. Het aantal mensen dat ooit een kankerdiagnose kreeg nam ook sterk toe van ruim 1,5% naar 3,5% van de bevolking. Het terugdringen van blootstelling aan risicofactoren als roken, alcohol, overgewicht en zonlicht blijft dan ook van groot belang om het aantal nieuwe kankerpatiënten op termijn te laten dalen. De onderzoekers van het Erasmus MC werkten voor deze analyse samen met collega’s van het UMC St. Radboud en het Integraal Kankercentrum Zuid. Zij gebruikten gegevens van de Nederlandse Kankerregistratie over de periodes tussen 1989 en 2009. Het onderzoek werd gefinancierd door KWF-Kankerbestrijding. Mede op basis van deze analyse brengt KWF Kankerbestrijding vandaag het SCK rapport ‘Kanker in Nederland tot 2020, Trends en prognoses’ uit.

Kanker door overgewicht kost jaarlijks aan zo’n 3000 Nederlandse vrouwen en 2000 Nederlandse mannen het leven. Dat meldt de Volkskrant op basis van cijfers van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en het Wereld Kanker Onderzoek Fonds. Overgewicht is een belangrijke oorzaak van borstkanker, baarmoederkanker en dikkedarmkanker. Ook darm- en slokdarm, alvleesklier-, nier, eierstok- en galblaaskanker en ook gevorderde prostaatkanker worden alle in verband gebracht met overgewicht. Volgens de onderzoekers zijn de schattingen nog conservatief, maar een derde van de kankergevallen zou gerelateerd zijn aan overgewicht.

Mannelijke patiënten met hart- en vaatziekten zouden graag meer aandacht voor seksuele problemen krijgen dan cardiologen er op dit moment aan schenken. Dat ontdekte arts-onderzoeker Melianthe Nicolaï, die op 27 november promoveert bij de afdeling Urologie van het LUMC. Cardiologen stellen het onderwerp nog niet voldoende aan de orde. Nicolaï stelde daarnaast vast dat cardiologen nog meer kennis kunnen gebruiken over effecten van medicijnen die deze patiënten slikken op het seksuele functioneren. Seksualiteit is een belangrijke factor voor de kwaliteit van leven. Het is echter bekend dat patiënten met hart- en vaatziekten vaak met seksuele problemen kampen, onder andere door de medicijnen die zij gebruiken. Melianthe Nicolaï verspreidde vragenlijsten onder hartpatiënten én cardiologen om enerzijds te onderzoeken welke problemen en behoeften er bestaan bij patiënten en anderzijds vast te stellen in hoeverre cardiologen in die behoeften (kunnen) voorzien. De vragenlijst voor patiënten werd ingevuld door 296 mannen en 163 vrouwen met hart- en vaatziekten. Minstens twee derde van de mannelijke cardiologische patiënten bleek met erectieproblemen te kampen. De helft van hen zou hiervoor graag door de cardioloog of een gespecialiseerd verpleegkundige behandeld willen worden. Van de vrouwelijke patiënten rapporteert 35 procent seksuele problemen, maar slechts 6 procent van die groep zou het waarderen als de cardioloog daarover met hen in gesprek zou gaan. In totaal 414 Nederlandse cardiologen en cardiologen in opleiding (aios) retourneerden de vragenlijsten. Slechts twee procent zei seksualiteit vaak te bespreken met de patiënt. Twee derde doet dat regelmatig of soms. Bijna een op de drie cardiologen bespreekt het onderwerp zelden of nooit met patiënten. Cardiologen weten dat ze op dit gebied tekortschieten. Zij noemen gebrek aan training, kennis en tijd als redenen waarom zij het onderwerp niet vaker bespreken. Een deel van de cardiologen voelt zich daarnaast niet verantwoordelijk voor deze taak. Zij zien meestal de huisarts als de aangewezen persoon om met de patiënt over seksuele problemen te spreken. Veel patiënten met hart- en vaatziekten slikken medicijnen tegen hoge bloeddruk. Een deel van deze medicijnen kan negatieve effecten op de seksuele functies hebben (bètablokkers, plastabletten, digoxine), een ander deel is in dit opzicht neutraal (calciumantagonisten, ACE-remmers en alfablokkers) en er bestaan ook medicijnen die juist positieve effecten op de seksuele functie hebben (angiotensinereceptorblokkers en statines). De kennis die cardiologen hebben over deze effecten laat te wensen over. Zo wisten cardiologen meestal niet dat de nieuwste generaties bètablokkers géén negatieve effecten op seksuele functie geven. “Een gemiste kans”, vindt Nicolaï. “Een overstap naar een andere bètablokker zou voor sommige patiënten kunnen leiden tot een verbetering van het seksuele functioneren.” Ongeveer 30% van de mannelijke hartpatiënten bleek een medicijn te gebruiken of gebruikt te hebben om erecties te bevorderen, zoals Viagra. Dat kan gevaarlijk zijn in combinatie met sommige andere medicijnen. Aangezien de overgrote meerderheid van de mannen het middel niet via de cardioloog had verkregen, is het zorgwekkend dat minder dan de helft van de cardiologen naar het gebruik van zulke medicijnen informeert. Nicolaï pleit op basis van haar onderzoek voor meer aandacht voor seksuele functie bij patiënten. “Het is geen onwil vanuit de artsen”, benadrukt ze. “Het is vooral een gebrek aan tijd en kennis. Cardiologen willen zelf ook graag meer onderwijs over dit onderwerp.” De aandacht voor seksueel functioneren zou in de opleiding Geneeskunde dan ook veel meer aan de orde moeten komen, vindt Nicolaï. “En niet alleen voor cardiologiepatiënten. Ook patiënten met bijvoorbeeld nierziekten, de ziekte van Parkinson of borstkanker ondervinden vaak seksuele problemen.”

Ouders met een verhoogd risico op een kind met een vorm van oogkanker (retinoblastoom) kiezen relatief vaak voor een invasief onderzoek (vlokkentest) tijdens de zwangerschap. Hoe ouders het risico ervaren speelt hierbij een grotere rol dan het daadwerkelijke risico. Dat blijkt uit het promotieonderzoek van Charlotte Dommering. Zij promoveert 11 februari bij VUmc. Retinoblastoom is een vorm van kanker van het netvlies, die bij 1 op de 17.000 kinderen voorkomt (10-12 nieuwe patiënten per jaar in Nederland). Tumoren kunnen in één oog voorkomen of in beide ogen. Bij ongeveer de helft van de patiënten betreft het een erfelijke aandoening. Bij deze erfelijke vorm is er ook een verhoogde kans op andere vormen van kanker later in het leven. VUmc huisvest het Retinoblastoom Centrum Nederland, het nationale expertisecentrum voor retinoblastoom. Om de klinisch genetische zorg beter te laten aansluiten bij de wensen van ouders met een verhoogd risico op het krijgen van een kind met retinoblastoom, deed Dommering onderzoek naar de beslissingen rond een kinderwens, met behulp van vragenlijsten en interviews. Omdat mensen vaak in de loop van de tijd van mening bleken te veranderen, is laagdrempelige toegang tot een vervolggesprek bij de klinisch geneticus (erfelijkheidsarts) belangrijk, ook bij een relatief klein verhoogd risico. Ook het gebruik van prenatale diagnostiek - in de vorm van een vlokkentest - voor retinoblastoom is onderzocht en vergeleken met het gebruik van die diagnostiek voor andere erfelijke kankersyndromen. Hieruit kwam naar voren dat 11,8% van de families met iemand met erfelijk retinoblastoom heeft gekozen voor een vlokkentest. Dit was veel hoger dan voor bijvoorbeeld erfelijke borstkanker of erfelijke darmkanker. Dommering heeft verder de afwijkingen in het DNA op een rij gezet die zijn aangetoond bij alle 433 geteste retinoblastoom-patiënten in de afgelopen 30 jaar. Ze vond aanwijzingen dat enkele specifieke afwijkingen in het DNA de kans op een andere vorm van kanker later in het leven mogelijk extra verhogen. Dit zou in de toekomst kunnen leiden tot aangepaste controles op andere tumoren voor de groep patiënten met deze specifieke afwijkingen in het DNA.

Tablets, smartphones, led-tv, led-lampen en dergelijke geven relatief meer blauw licht af dan traditionelere lichtbronnen, zoals gloeilampen en traditionele computer- en televisieschermen. Er zijn aanwijzingen dat de biologische klok van mensen wordt beïnvloedt wanneer zij dergelijke apparaten 's avonds of 's nachts gebruiken. Dit effect lijkt zich voor te doen vanaf een blootstelling van enkele uren. Het is nog niet bekend in welke mate dat schadelijk is. Daarom wordt aanbevolen om te onderzoeken hoe lang en op welke momenten van de dag mensen zulke apparaten gebruiken. Ook dient te worden onderzocht welke effecten optreden, bij welke blootstelling, en in hoeverre ze schadelijk zijn voor de gezondheid, zowel op de korte als de lange termijn. Meer inzicht is nodig omdat het aantal producten dat relatief veel blauw licht uitzendt toeneemt en ze steeds meer worden gebruikt. Het effect van blauw licht op de biologische klok ontstaat doordat het dag-ennachtritme vooral gevoelig is voor licht in het blauwe deel van het spectrum. De biologische klok heeft een ritme van ongeveer één dag, het zogeheten circadiane ritme. Licht is hiervoor de belangrijkste 'tijdgever' en zorgt ervoor dat de biologische klok een ritme van ongeveer 24 uur houdt. Het circadiane systeem stuurt verschillende processen aan, waaronder de slaapwaak- cyclus, de afgifte van hormonen en de energiehuishouding. Het is al bekend dat een langdurige verstoring van het circadiane ritme (jet lag, nachtwerk) negatieve gezondheidseffecten kan veroorzaken, zoals overgewicht, hart- en vaatziekten en borstkanker. Of deze effecten een verband hebben met een blootstelling aan blauw licht is nog niet bewezen. Dit staat in een verkennende studie van het RIVM, in opdracht van de NVWA Hierin is op een rij gezet wat in de wetenschappelijke literatuur bekend is over blauw licht, de effecten daarvan op de gezondheid en welke kennishiaten er zijn.

Kanker ontstaat door mutaties in het DNA. Om die mutaties op te kunnen sporen moet het DNA van heel veel kankerpatiënten onderzocht worden. Onderzoekers van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) ontwikkelden een nieuwe methode om dit te kunnen doen. Samen met het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) analyseerden zij hiermee het erfelijk materiaal van ruim 16.000 kankerpatiënten. Ze publiceren hier deze week over in Nature Genetics. Het systematisch analyseren van het DNA van tumoren is erg duur. In de afgelopen vijftien jaar is wel heel veel naar gen-expressie gekeken en deze metingen zijn openbaar beschikbaar. Het UMCG ontwikkelde een nieuwe statistische methode waarmee deze gegevens konden worden hergebruikt. Van ruim 16.000 tumoren kon zo worden bepaald welke veranderingen in het DNA voorkomen. “We zagen dat bepaalde veranderingen erg vaak voorkomen, terwijl je andere alleen ziet bij specifieke tumoren, zoals borstkanker”, aldus geneticus prof. Lude Franke van het UMCG. Deze informatie wordt nu verder gebruikt om voor een moeilijk te behandelen groep van tumoren, waarbij veel fouten in het DNA voorkomen, nieuwe potentiële therapeutische aangrijpingspunten te vinden. Om de beschreven methode te ontwikkelen bekeken de onderzoekers 80.000 expressieprofielen. Zo’n grootschalige ‘big data’-aanpak was tot voor kort onmogelijk, maar met de komst van betere computers en nieuwe wiskundige technieken is dit nu wel haalbaar. Grote hoeveelheden gegevens, ooit verzameld voor een compleet ander doel, komen nu van pas om beter inzicht te krijgen in het ontstaan van kanker. “Ik denk dat dit het begin is van een doorbraak in kankergenetica. We zijn nog steeds bezig om de betekenis van bepaalde patronen die uit de enorme hoeveelheid data komen te begrijpen”, aldus onderzoeker dr. Erik Schultes van de afdeling Humane Genetica van het LUMC. Het onderzoek is gepubliceerd door Nature Genetics. Lees meer in het persbericht van het UMCG.

Patiënten met kanker die pijnlijke botten hebben door uitzaaiingen, kunnen baat hebben bij behandeling met geluidsgolven in een MRI-scanner. Dat blijkt uit een studie van arts-onderzoeker Merel Huisman van het UMC Utrecht, die op 16 december promoveert. De nieuwe techniek kan een uitkomst zijn voor patiënten bij wie de huidige behandeling niet afdoende helpt. Huisman onderzocht het effect van MRI-geleide High Intensity Focused Ultrasound (MR-HIFU) bij 11 patiënten met ernstige botpijn door uitgezaaide kanker. Na een maand was de pijn bij ruim twee derde van hen beduidend afgenomen. De behandeling met deze MR-HIFU, waarvan er op dit moment in Nederland maar één in gebruik is, gaf vrijwel geen bijwerkingen en was technisch goed uitvoerbaar. De techniek is een welkome aanvulling op de gebruikelijke behandeling van pijnlijke botmetastasen. Die bestaat uit pijnstilling met medicijnen en bestraling. Bij ongeveer drie van de tien patiënten helpt dit echter niet voldoende. Bovendien keert de pijn bij de helft van de patiënten na enkele maanden terug. Hoewel opnieuw bestralen tot de mogelijkheden behoort, is dat net als de eerste bestraling niet voor elke patiënt effectief, laat Huisman met haar promotie-onderzoek zien. Na herbestraling is slechts ongeveer een kwart van de patiënten pijnvrij. “Patiënten met kanker leven steeds langer door betere behandeling,” zegt de promovenda. “Ze zullen dus ook vaker met deze botklachten te maken krijgen.” Uitzaaiingen in het bot komen veel voor, met name bij patiënten met prostaat-, borst- en longkanker. De uitzaaiingen zorgen voor een ernstige vorm van pijn die patiënten belemmert in hun dagelijkse leven. “Behandeling kan het verschil betekenen tussen niet meer naar het winkelcentrum kunnen en weer zelf boodschappen kunnen doen”, aldus Huisman. ‘Voor deze patiënten, die vanwege de uitzaaiingen niet meer te genezen zijn, is die kwaliteit van leven heel belangrijk.” Vóór de behandeling overigens algemeen ingevoerd kan worden, is onderzoek bij meer patiënten nodig. Vooralsnog wordt de behandeling in onderzoeksverband aangeboden aan een selecte groep patiënten. MR-HIFU is een beeldgestuurde behandelmethode waarbij weefsels worden verhit met geconcentreerd ultrageluid. Bij patiënten met botpijn schakelt de hitte de pijnzenuwen in het botvlies uit. De techniek wordt ook gebruikt om tumoren tot op de millimeter nauwkeurig weg te branden. De werkzaamheid van MR-HIFU bij patiënten met borstkanker wordt momenteel bestudeerd en ook andere soorten tumoren zouden zo op termijn aan te pakken kunnen zijn.

De CHMP heeft positief advies uitgebracht voor Buccolam als eerste geneesmiddel met een specifieke kinderformulering binnen de stimuleringsregeling (PUMA).  

De ‘Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP)’ is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap EMA, waarin het CBG is vertegenwoordigd.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Buccolam (midazolam), voor de behandeling van acute epileptische aanvallen die lang aanhouden bij kinderen van 3 maanden tot 18 jaar.


• Eurartesim (dihydroartemisinine/piperaquinefosfaat), voor de behandeling van ongecompliceerde malaria tropica.  


• Trajenta (linagliptine), ter behandeling van diabetes mellitus type 2.


• Votubia (everolimus), ter behandeling van patiënten van 3 jaar en ouder met subependymaal reuscelastrocytoom (SEGA) gepaard gaande met het tubereuze sclerosecomplex. Het CHMP heeft het verlenen van een handelsvergunning onder voorwaardelijke goedkeuring geadviseerd. Dit houdt in dat verder bewijs met betrekking tot het geneesmiddel wordt afgewacht. In het geval van Votubia heeft dit betrekking op het indienen van de definitieve resultaten van essentieel fase-III-onderzoek en de langetermijnfollow-up over de werkzaamheid en veiligheid bij SEGA-patiënten.

Negatieve adviezen voor nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft negatieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende weesgeneesmiddelen:

• Bronchitol (mannitol), bedoeld voor de behandeling van volwassen patiënten met cystische fibrose.

• Luveniq (voclosporine), bedoeld voor de behandeling van chronische non-infectieuze uveïtis.

Negatief advies voor geneesmiddel voor ‘advanced therapies’

De CHMP heeft een negatief advies uitgebracht voor het weesgeneesmiddel Glybera (alipogene tiparvovec). Op basis van het advies van het Comité voor geavanceerde therapieën (CAT) heeft het CHMP geadviseerd geen handelsvergunning te verlenen voor dit product.

Glybera is een gentherapieproduct met een ‘adeno-associated’ virale vector bedoeld voor de behandeling van volwassen patiënten die zijn gediagnosticeerd met lipoproteïne-lipasedeficiëntie en die hyperchylomicronemie vertonen of een geschiedenis van acute pancreatitis hebben.

Uitbreiding indicaties

De CHMP adviseerde positief over de uitbreiding van de therapeutische indicaties voor:

• Kiovig (humaan normaal immunoglobuline), waaraan de behandeling van multifocale motorische neuropathie wordt toegevoegd.

• Retacrit (epoëtine zeta), waaraan de vermindering van allogene bloedtransfusies wordt toegevoegd bij volwassen niet-ijzerdeficiënte patiënten voorafgaand aan een grote electieve orthopedische operatie.

• Synflorix (polysaccharide pneumokokkenconjugaatvaccin (geabsorbeerd)), om de bovenste leeftijdsgrens voor kinderen te verhogen van 2 tot 5 jaar.

Heroverweging voor Vectibix afgerond

Na heroverweging van het eerdere negatieve advies heeft de CHMP een definitief positief advies uitgebracht voor de uitbreiding van de indicatie voor Vectibix (panitumumab), met het gebruik van panitumumab in combinatie met specifieke chemotherapie bij patiënten met gemetastaseerd colorectaal carcinoom met wildtype K-RAS.

Meer informatie over Vectibix vindt u in het nieuwsbericht van 25 mei 2011.

Herbeoordeling van pioglitazon-bevattende geneesmiddelen

De CHMP beoordeelt momenteel resultaten van farmaco-epidemiologische onderzoeken, niet-klinische en klinische gegevens en postmarketingrapporten over pioglitazon-bevattende geneesmiddelen en het optreden van blaaskanker. Zo wil de CHMP de impact beoordelen op de baten-risico balans van deze geneesmiddelen. Het CHMP zal de herbeoordeling in juli 2011 afronden en aanbevelingen doen over het toekomstige gebruik van deze geneesmiddelen.

Meer informatie vindt u in het nieuwsbericht van 10 en 24 juni 2011.

Herbeoordeling van systemische nimesulide-bevattende geneesmiddelen afgerond

De CHMP heeft geconcludeerd dat de voordelen van Nimesulide, een NSAID, blijven opwegen tegen de risico’s ervan bij de behandeling van patiënten met acute pijn en primaire dysmenorroe. Deze geneesmiddelen dienen echter niet meer te worden gebruikt voor de symptomatische behandeling van osteoartritis. Nimesulide is in Nederland niet op de markt.

Herbeoordeling van dexrazoxane-bevattende geneesmiddelen afgerond

De CHMP heeft aanbevolen het gebruik van dexrazoxane-bevattende geneesmiddelen te beperken tot volwassen patiënten met geavanceerde of gemetastaseerde borstkanker die al een zekere hoeveelheid van de anthracyclines doxorubicine en epirubicine hebben ontvangen ter behandeling van de kanker. Het Comité heeft ook aanbevolen dit geneesmiddel niet meer bij kinderen te gebruiken vanwege het risico op secundaire maligniteiten.

Harmonisatie afgerond

De CHMP heeft harmonisatie afgerond van de productinformatie voor het antischimmelgeneesmiddel Diflucan (fluconazol). Dit geneesmiddel wordt gebruikt om diverse schimmelinfecties te behandelen, waaronder mucosale en invasieve candidiasis, genitale candidiasis, crypotokokkenmeningitis, dermatomycose, coccidiodomycose en onychomycose.

Herbeoordeling van Novosis Goserelin, Goserelin Cell Pharm, Novimp en aanverwante namen afgerond

De CHMP heeft een herbeoordeling afgerond van de klinische onderzoeken voor de geneesmiddelen Novosis Goserelin, Goserelin Cell Pharm, Novimp en aanverwante namen (gosereline, 3,6 mg implantaat). Allen generics van Zolades. De CHMP heeft geconcludeerd dat de bioanalytische onderzoeken niet konden worden vertrouwd, omdat ze niet in overeenstemming met de vereisten van goede klinische praktijk (GCP) zijn uitgevoerd. Derhalve is de therapeutische equivalentie van deze geneesmiddelen met het referentiegeneesmiddel, Zoladex, niet aangetoond. Als zodanig werd de baten-risico balans voor deze geneesmiddelen als negatief beschouwd. De handelsvergunningen dienen daarom te worden opgeschort in alle EU-lidstaten totdat de bedrijven nieuwe onderzoeken aanleveren die in overeenstemming zijn met GCP en therapeutische equivalentie aantonen.

Gosereline wordt gebruikt om patiënten met geavanceerde prostaatkanker te behandelen bij wie een endocriene behandeling geïndiceerd is. De genoemde generics zijn in Nederland niet op de markt.

Herbeoordelingsprocedure voor antituberculosegeneesmiddelen bij kinderen gestart

De CHMP is begonnen met het onderzoeken van doseringsadviezen van de antituberculosegeneesmiddelen isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, ethambutol en rifabutine bij kinderen. Deze herbeoordeling werd in gang gezet door Frankrijk na de publicatie van farmacokinetische gegevens over deze geneesmiddelen bij kinderen, waaruit bleek dat de huidige behandeladviezen in de EU niet meer accuraat zijn. Deze kwestie was al erkend door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) die veranderingen had geadviseerd voor het huidige doseringsregime van primaire antituberculosegeneesmiddelen en een verhoging adviseerde van de dosering van de deze geneesmiddelen bij kinderen.

Het Comité zal nu alle beschikbare literatuur herbeoordelen en een advies uitbrengen over het optimale doseringsregime voor pediatrische patiënten in de EU, waarbij rekening wordt gehouden met het huidige WHO-advies.

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh) hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het geneesmiddelenbeoordelingscomité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar het geneesmiddelenbewakingscomité Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Daklinza (daclatasvir) voor de behandeling (in combinatie met andere geneesmiddelen) van chronisch hepatitis C bij volwassenen.


• Abasria (insuline glargine) is de eerste biosimilar insuline in Europa voor de behandeling van diabetes mellitus.


• Vizamyl (flutemetamol [18F]) kan worden gebruikt voor de detectie van β-amyloïde neuritische plaques in de hersenen.


• Triumeq (combinatie van abacavir, dolutegravir en lamivudine) voor de behandeling van HIV infectie bij volwassenen en adolescenten van 12 jaar en ouder met een lichaamsgewicht van tenminste 40 kg.


• Velphoro (mengsel van polynucleair ijzeroxyhydroxide, sucrose en zetmeel) kan worden gebruikt als fosfaatbinder bij volwassen patiënten met eindstadium nierfalen.


• Clopidogrel / Acetylsalicylzuur Teva is een combinatieproduct voor de preventie van atherotrombotische gebeurtenissen bij patiënten met acuut coronair syndroom in een vaste dosering bestemd voor substitutie wanneer patiënten op een stabiele onderhoudsdosis staan na acuut coronair syndroom.

Aanpassing  indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende aanpassingen van de indicatie:

• Avastin (bevacizumab) wordt gebruikt - in combinatie met diverse andere geneesmiddelen – voor onder meer gemetastaseerde borstkanker. Het mag nu ook worden toegepast - in combinatie met paclitaxel, topotecan of liposomaal doxorubicine - voor de behandeling van patiënten met platinum-resistente epitheliale eierstok, eileider of primaire peritoneale (buikvlies) kanker die eerder meer dan twee chemotherapieën hebben gehad en niet eerder zijn behandeld met bevacizumab of andere VEGF remmers.


• Eliquis (apixaban) wordt gebruikt voor preventie van veneuze trombose, beroerte en systemische embolie bij patiënten na heup of knie chirurgie en van beroerte en systemische embolie bij patiënten met boezemfibrilleren. Het kan nu ook worden toegepast voor de behandeling van diep veneuze trombose (DVT) en longembolie (PE) en preventie van terugkerende DVT en PE bij volwassenen.


• Enbrel (etanercept) wordt gebruikt bij diverse vormen van artritis (gewrichtsontsteking). Het kan nu ook worden toegepast bij patiënten met ernstige niet-radiografische axiale spondylartritis met kenmerken van ontsteking op geleide van verhoogd C-reactief eiwit en/of onderbouwd met MRI beelden die onvoldoende reageren op non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). 


• Eylea (aflibercept) wordt gebruikt voor patiënten met macula degeneratie (netvliesveroudering) en maculair oedeem (vochtophoping in de ‘gele vlek’ van het oog) t.g.v. centrale veneuze retinale occlusie (CRVO). Het kan nu ook worden toegepast bij patiënten met een verminderd gezichtsvermogen als gevolg van diabetisch maculair oedeem (DME).


• Isentress (raltegravir) wordt gebruikt, in combinatie met andere antiretrovirale therapieën, voor de behandeling van HIV-1 infectie bij volwassenen, adolescenten, kinderen vanaf 2 jaar. Het kan nu ook worden toegepast bij zuigelingen en baby’s vanaf 4 weken.  


• Kalydeco (ivacaftor) wordt gebruikt voor patiënten met cystische fibrose (taaislijmziekte) van 6 jaar en ouder met een G551D mutatie in het CFTR gen. Het kan nu ook worden toegepast voor de behandeling van de aandoening bij een groot aantal andere mutaties (G551D, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N, or S549R) in het betreffende gen.


• Stivarga (regorafenib) wordt gebruikt voor patiënten met gemetastaseerde darmkanker. Het kan nu ook worden toegepast voor de behandeling van patiënten met inoperabele of gemetastaseerde gastro intestinale stroma tumoren (GIST) die progressief zijn of intolerant zijn voor eerdere behandeling met imatinib en sunitinib.

Uitkomst arbitrageprocedure

Seasonique is een levonorgestrel en ethinylestradiol bevattende anticonceptiepil die door de fabrikant werd aangemeld in een decentrale procedure. De beoordeling werd verricht door Frankrijk, maar andere lidstaten waren het oneens met de conclusies, met name wat betreft de doorbehandeling gedurende 3 maanden zonder pil vrije periode. De CHMP kwam op basis van alle ingediende gegevens tot de conclusie dat de balans werkzaamheid – risico’s voor Seasonique positief was.

Uitkomst harmonisatieprocedure

Sandostatine en Sandostatine LAR bevatten octreotide dat het lichaamseigen hormoon somatostatine imiteert. Dit hormoon blokkeert de afgifte van groeihormoon. Sandostatine is in een groot aantal Europese lidstaten via een nationale procedure geregistreerd, waardoor er verschillen zijn ontstaan de in de wetenschappelijke bijsluiter, de SmPC. De CHMP heeft deze verschillen geïdentificeerd en de teksten geharmoniseerd.

Terugtrekking registratieaanvraag

De registratieaanvraag voor Faldaprevir (behandeling van hepatitis C) is door de firma teruggetrokken. Als reden wordt aangegeven dat er inmiddels meerdere soortgelijke geneesmiddelen op de markt beschikbaar zijn en dit middel niets toevoegt.

Terugtrekking aanpassing indicatie

Tasigna (nilotinib) wordt gebruikt bij de behandeling van chronische myeloïde leukemie bij patiënten met het Philadelphia chromosoom in de chronische fase. Een nieuwe indicatie was aangevraagd voor patiënten bij wie de moleculaire response op imatinib onvoldoende was. De firma trekt deze indicatie-uitbreiding terug omdat er tot dusver onvoldoende bewijs is verzameld om aanpassing van de indicatie mogelijk te maken.

Overig nieuws CHMP

De CHMP is een harmonisatieronde gestart voor Haldol en Haldol Decanonaat (haloperidol). De procedure is geïnitieerd door de Europese Commissie en heeft als doel de bijsluiterteksten in alle lidstaten te harmoniseren.

De CHMP keurde verder een groot aantal wetenschappelijke en protocol adviezen goed.

De CHMP ontving een overzicht van goed- en afgekeurde namen van nieuwe geneesmiddelen. Nieuwe namen worden bekeken en beoordeeld door de Name Review Group.

Door het zelfherstellende vermogen van tumorcellen aan te pakken, moet het in de toekomst mogelijk worden om bestraling en chemotherapie nog effectiever te maken. Dat stelt Malgorzata Krajewska. Zij identificeerde in haar promotieonderzoek nieuwe componenten van de cellulaire signaleringsroute die bepaalt hoe tumorcellen DNA-schade repareren. Om tumorcellen te doden gebruiken artsen bestraling en chemotherapie. Door het veroorzaken van DNA-schade zorgen die behandelmethoden ervoor dat cellen afsterven. Toch is het moeilijk om alle tumorcellen te doden. Tumorcellen blijken namelijk in staat te zijn om DNA-schade heel precies te repareren door homologe recombinatie (HR). Deze foutloze manier van repareren wordt niet door alle tumorcellen gebruikt. Erfelijke eierstokkanker en borstkanker bijvoorbeeld hebben een HR-defect en zijn veel gevoeliger voor bestraling en chemotherapie. Onderzoekers vermoeden daarom dat het therapeutisch inactiveren van HR ervoor kan zorgen dat bestraling en chemotherapie meer effect hebben. Krajewska en haar UMCG-collega’s ontdekten dat de reparatiemethode gereguleerd wordt door de celcyclus. Door deze celcyclus af te remmen, wordt ook het zelfherstellende vermogen van de tumorcellen afgeremd. Daarnaast stelde de promovenda vast welke cellulaire signaleringsroute (een soort celcommunicatie-systeem) het HR-proces beïnvloeden. Deze ontdekkingen bieden nieuwe aangrijpingspunten om bestraling en chemotherapie te verbeteren. Malgorzata Krajewska (1985) studeerde Biotechnologie aan de Universiteit van Adam Mickiewicz in Poznan, Polen. Zij verrichtte haar promotieonderzoek bij de afdeling Medische Oncologie binnen het Cancer Research Center Groningen van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Het onderzoek werd gefinancierd door UMCG.

Een groep onderzoekers onder leiding van het Erasmus MC heeft een deel van het geheim achter de vruchtbare periode van vrouwen ontrafeld. Ze hebben verschillen in het DNA ontdekt die invloed hebben op het moment dat een vrouw in de overgang komt. Een deel van deze verschillen bevinden zich in genen betrokken bij immunologische processen. Dat soort processen kunnen een rol spelen bij extreem vroege overgang. De wetenschappers beschrijven hun doorbraak vandaag in het toonaangevende wetenschappelijk tijdschrift Nature Genetics. De overgang of menopauze, het moment waarop de vruchtbaarheid van de vrouw stopt, is een belangrijke hormonale verandering die meestal rond het vijftigste levensjaar optreedt. De overgang hangt samen met hart- en vaatziekten, borstkanker, botontkalking en ouderdomsziekten. Dr. Lisette Stolk, onderzoeker op de afdeling Inwendige Geneeskunde is eerste auteur van de publicatie. Stolk: "Wij hebben een groter inzicht gekregen in de genen die zorgen voor de overgang, waaronder genen betrokken bij DNA-reparatie en het immuunsysteem. Hoe meer wij begrijpen van de start van de menopauze, des te beter kunnen wij later inschatten of iemand risico loopt op allerlei ouderdomsziekten. Maar ook hoe we, op de lange termijn, eventueel vroeg onvruchtbare vrouwen zouden kunnen helpen." De onderzoekers, afkomstig uit Erasmus MC, UMC Groningen en VUmc, alsmede groepen uit andere delen van de wereld (Engeland, Italie, Estland, de VS, Australie), hebben gebruik gemaakt van diverse bevolkingsonderzoeken, waaronder een langlopend bevolkingsonderzoek onder Rotterdammers, het zogenoemde ERGO-onderzoek van het Erasmus MC. In totaal hebben ze bij 50000 vrouwen gekeken welke stukken DNA (zogenoemde SNP’s) een rol spelen bij het bepalen van de leeftijd waarop de menopauze begint.

In een infuus met Abraxane zijn draden waargenomen. Het betreft dunne, doorzichtige of witte tot gele eiwitachtige draden (1-2 mm) in de aangemaakte Abraxane-suspensie (formulering waarin paclitaxel gebonden is aan albumine). Uit voorzorg dient de Abraxane-suspensie voor toediening volgens de standaardprocedure visueel geïnspecteerd te worden op deeltjes of verkleuring in de infuuszak. De suspensie dient melkachtig en homogeen te zijn, zonder zichtbare neerslag. Indien er draden zichtbaar zijn in de infuuszak, moet het middel via een infuusset met een 15 µm-filter worden toegediend. Dit filter verwijdert de draden, zonder dat de eigenschappen van het geneesmiddel worden gewijzigd. Dit schrijft de firma Celgene in een brief, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). De brief met deze belangrijke risico informatie is in overleg met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd naar ziekenhuisapothekers en oncologen, alsmede alle genoemde specialisten in opleiding. Abraxane is een poeder waarmee een suspensie voor infusie (langzame indruppeling in een ader) wordt gemaakt. Het bevat de werkzame stof paclitaxel, die gehecht is aan het menselijke eiwit almbumine. Abraxane wordt gebruikt voor de behandeling van gemetastaseerde borstkanker en gemetastaseerd adenocarcinoom (een soort kanker) van de alvleesklier. Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt geneesmiddelenbewaking of farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG. In geval van urgente en/of belangrijke veiligheidsissues worden medische beroepsbeoefenaren door middel van een Direct Healthcare Professional Communication (DHPC) op de hoogte gebracht. Een overzicht van DHPC's is te vinden op de website van het CBG. Dit is de nieuwsbrief van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. U kunt op deze nieuwsbrief reageren via de button rechtsonder op de pagina of contact opnemen met de afdeling Voorlichting en Communicatie van het CBG, telefoon 088 224 8000.

De afdelingen Pathologie van het AMC in Amsterdam en van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) bundelen hun krachten in de Samenwerkende Laboratoria voor Moleculaire Pathologie (SLMP). Dit doen zij om de behandeling van kanker beter af te kunnen stemmen op de individuele patiënt. 'De samenwerking is nodig vanwege de grote hoeveelheid nieuwe testen die op ons afkomen', zegt Jan Kees Dunning van de afdeling Pathologie van het AMC. ‘De kennis en ervaring die in de twee universitair medische centra zijn opgebouwd, willen we bundelen en delen zodat de meest geschikte test wordt gebruikt voor een specifiek ziektebeeld’, aldus prof. Hans Morreau, patholoog van het LUMC. De samenwerking vindt plaats op het gebied van de moleculaire pathologie, waarbij een stukje tumorweefsel wordt onderzocht op genetische eigenschappen. Op grond van DNA-veranderingen kan vervolgens worden voorspeld of een behandeling zal aanslaan. Het verrichten van deze nieuwe testen is arbeidsintensief en vereist voortdurende innovatie. Om deze ontwikkelingen het hoofd te kunnen bieden is bundeling van kennis en apparatuur vereist. Door deze samenwerking kan de SLMP zoveel mogelijk testen van hoge kwaliteit tegen scherpe tarieven aanbieden. Het voordeel is verder dat elke patiënt volgens hetzelfde protocol wordt getest. Dunning: ‘Voor een behandeling van een melanoom, een kwaadaardige vorm van huidkanker, is een nieuwe dure behandeling van circa 80 duizend euro beschikbaar. Die behandeling werkt slechts bij 10 tot 15 procent van de patiënten. Met de testen die wij ontwikkelen, vinden we de patiënten die baat hebben bij deze behandeling en zo kan veel geld bespaard worden.’ Inmiddels zijn er al zo'n veertig testen beschikbaar, onder meer voor behandeling van darm- en borstkanker. De initiatiefnemers hopen dat door samenwerking met andere pathologie-afdelingen een landelijk netwerk ontstaat.

Er zijn meldingen over zeer zeldzame gevallen van ernstige huidreacties bij patiënten behandeld met Xeloda (capecitabine), waarvan enkele met fatale afloop. Het betreft onder meer het Stevens-Johnson syndroom (SJS) en toxische epidermale necrolyse (TEN). Als dergelijke reacties optreden, moet de behandeling met capecitabine direct worden gestaakt. Artsen wordt geadviseerd extra attent te zijn op deze huidreacties en patiënten hierover goed te informeren. Patiënten wordt aangeraden direct contact met hun arts op te nemen wanneer verschijnselen van een ernstige huidreactie optreden. Dit schrijft de firma Roche Nederland B.V. in een brief, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). De brief met deze belangrijke risico-informatie is in overleg met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd naar oncologen, oncologisch chirurgen, radiotherapeuten, MDL-artsen, alle voornoemde specialisten in opleiding, en (ziekenhuis)apothekers. Capecitabine wordt gebruikt voor de behandeling van kanker van de dikke darm, de endeldarm, de maag of van borstkanker. Daarnaast wordt capecitabine gebruikt om het opnieuw ontstaan van kanker van de dikke darm te voorkomen na operatieve verwijdering van de tumor. Capecitabine kan als enige middel in de behandeling gebruikt worden (monotherapie), of in combinatie met andere geneesmiddelen. Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG. Bij urgente en/of belangrijke veiligheidsissues worden medische beroepsbeoefenaren door middel van een ‘Direct Healthcare Professional Communication’ hiervan op de hoogte gebracht.

Een internationaal onderzoeksteam heeft 42 nieuwe genvariaties ontdekt die een verhoogd risico op reumatoïde artritis geven. Op Eerste Kerstdag publiceerde Nature over dit onderzoek, waarbij ook vijf Nederlandse onderzoekscentra betrokken waren. Dankzij de analyse van DNA-materiaal van meer dan 100.000 mensen is veel duidelijk geworden over het ontstaan van reuma en de exacte werking van een aantal bekende reumamedicijnen. Ook konden de onderzoekers drie medicijnen, die voor andere aandoeningen worden gebruikt, aanwijzen als bruikbaar voor de behandeling van reuma. Bij het onderzoek zijn bijna dertigduizend patiënten en ruim zeventigduizend gezonde mensen uit Europa en Azië betrokken. Met de 42 nieuwe genen komt het totaal van bekende reumagenen op 101. Van deze 101 genen wijzen de onderzoekers er 98 aan die het doelwit zijn van al bekende therapieën tegen reuma. Daarnaast vinden ze een aantal genen waar medicijnen op aanslaan die momenteel niet gebruikt worden voor de behandeling van reuma, maar voor bijvoorbeeld borstkanker. Het grote voordeel is dat deze medicijnen al zijn toegelaten op de markt en dus snel beschikbaar zijn. Aan het onderzoek is bijgedragen door acht onderzoeksgroepen van het Radboudumc, Universiteit Twente, UMC Groningen, het AMC en het LUMC. Daarnaast waren er 64 onderzoeksgroepen van over de gehele wereld bij het onderzoek betrokken. Door de brede internationale samenwerking was het mogelijk om grote hoeveelheden genetische data te analyseren. Door de combinatie met al aanwezige biologische kennis konden de onderzoekers zonder aanvullend laboratoriumonderzoek nieuwe mogelijkheden voor medicijnen tegen reuma identificeren.

Lange tijd heeft er twijfel bestaan over de veiligheid van een borstsparende behandeling bij jonge vrouwen met borstkanker. Onderzoek van twee decennia laat met name de laatste jaren een sterke verbetering zien van de lokale ziektecontrole met een recidiefkans van slechts 3,3% na 5 jaar. Deze verbetering is vooral een gevolg van de toename van zowel het gebruik als de effectiviteit van aanvullende behandeling met chemotherapie en/of hormonale therapie . De huidige opzet van de nacontrole voor jonge vrouwen na borstsparende behandeling is geen garantie voor een vroegtijdige detectie van terugkeer van ziekte in de borst. Uit dit onderzoek blijkt dat ongeveer de helft van de patiënten de teruggekeerde tumor zelf ontdekt. Bij een kwart van deze lokale recidieven was de tumor bij ontdekking groter dan 2 cm. Suggesties voor verbeteringen in de diagnostiek worden gegeven.

Onderzoekers van onder meer het Leids Universitair Medisch Centrum, de Universiteit Utrecht, en Genmab BV hebben in kaart gebracht hoe antilichamen de ‘opruimdienst’ van ons lichaam activeren om tumorcellen te vernietigen. Dit kan een aangrijpingspunt zijn voor immunotherapie tegen kanker. De resultaten zijn 14 maart verschenen in het toonaangevende tijdschrift Science . Opruimingsdienst tumorcellen in kaart gebrachtImmunotherapie wordt al toegepast bij verschillende soorten kanker, waaronder borstkanker en leukemie. Hierbij kunnen antilichamen ingezet worden die specifiek aan tumorcellen binden. Deze cellen worden daarmee gemarkeerd waardoor het afweersysteem van de patiënt ze kan herkennen. Een deel van dit afweersysteem bestaat uit een ‘opruimdienst’, het zogenaamde complementsysteem, die deze cellen vervolgens opruimt. Maar nog lang niet alle kankerpatiënten hebben hier baat bij. Er is meer kennis nodig over de hoe antilichamen precies werken en hoe ze effectiever te maken zijn. Daarom onderzochten de wetenschappers het mechanisme achter het activeren van het complementsysteem. “We wisten al decennia lang dat het complementsysteem van groot belang is”, zegt Piet Gros, hoogleraar Biomacromoleculaire kristallografie aan de Universiteit Utrecht. “Maar het was nog niet duidelijk hoe de interactie tussen antilichamen en het complement systeem precies in zijn werk gaat op moleculair niveau. Dit beschrijven we nu voor het eerst in Science, mede dankzij de elektronenmicroscopen in Leiden die promovendus Christoph Diebolder hiervoor gebruikte.” “De cryo elektronen microscopen zoals op het NeCEN in Leiden aanwezig waren cruciaal voor het kunnen afbeelden van de interactie tussen antilichamen en het eiwit dat de het complementsysteem activeert”, zegt Bram Koster, hoogleraar Elektronenmicroscopie aan het Leids Universitair Medisch Centrum. Nano-Eiffeltoren“Het 3D structuur van het eiwitcomplex is verkregen door honderden 3D-beelden op te nemen en met beeldverwerking te middelen. Uiteindelijk is een structuur verkregen die met een scherpte van 6 nanometer afgebeeld de vorm van het complex weergeeft. Het lijkt een beetje op een nano-Eiffeltoren. Christoph Diebolder als promovendus en Roman Koning als begeleidende wetenschapper waren de afgelopen een sterk team die dit voor elkaar gekregen hebben”, aldus Koster. De auteurs onderzochten op welke manier antilichamen zich organiseren wanneer ze aan de tumorcel zijn gebonden. Ze ontdekten dat zes antilichamen samen een ringstructuur vormen op de tumorcel dat als een soort docking station voor het complement-systeem fungeert. Een kettingreactie leidt vervolgens tot vernietiging van de tumorcellen. Op basis van dit inzicht konden de onderzoekers de antilichamen zodanig veranderen dat ze makkelijker deze zesvoudige ringstructuur vormen, waardoor tumorcellen nog effectiever vernietigd kunnen worden. Het beter begrijpen van het mechanisme is een eerste stap naar vernieuwde therapieën tegen kanker. “Aanvullend onderzoek is echter nodig”, zeggen de onderzoekers. Zo willen we weten hoe we deze nieuwe bevindingen optimaal kunnen gebruiken om antilichaamtherapie effectiever en breder toepasbaar te maken.” De geavanceerde elektronen microscopen van de sectie Elektronenmicroscopie binnen de afdeling Moleculaire Celbiologie en het Netherlands Centre for Electron Nanoscopy (NeCEN) hebben belangrijke bijdragen aan het onderzoek geleverd. NeCEN is de open-access faciliteit voor cryo-elektronen microscopie (cryo-EM) in Nederland. NeCEN biedt onderzoeksinstellingen en bedrijven toegang tot de aanwezige twee zeer geavanceerde microscopen, die speciaal zijn ontworpen voor biologisch onderzoek. De faciliteit is mogelijk gemaakt door de partners (RuG, NKI-AVL, AMOLF, UU, TU/e, FEI Company, UMCR UL, LUMC, TUD, EMC), NWO, Europese Structuurfondsen en bijdragen van de Provincie Zuid-Holland en de Gemeente Leiden, Rotterdam en Delft.

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh) hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het geneesmiddelenbeoordelingscomité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar het geneesmiddelenbewakingscomité Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Gazyvaro (obinutuzumab, een monoclonaal gericht tegen CD20 receptor op de B-lymfocyten) weesgeneesmiddel voor de behandeling  van patiënten met chronische lymfatische leukemie (CLL) die van tevoren niet behandeld zijn  en met co-morbiditeit, waardoor ze ongeschikt zijn voor een volledige behandeling met fludarabine.


• Translarna (ataluren), een weesgeneesmiddel voor de behandeling van de nonsense mutatie vorm van Duchenne spierdystrofie bij ambulante jongens ouder dan 5 jaar. Voor meer informatie, zie ook het aparte bericht over de toelating van Translarna.


• Plegridy (peginterferon beta-1a, een interferon β-1a bevattend product) voor de behandeling van relapse/remitting Multiple Sclerosis bij volwassenen.


• Nuwiq (simoctogog alfa, een 4e generatie  rhVIII concentraat) voor de behandeling en  ter voorkoming van bloedingen bij patiënten met hemofilie A (aangeboren factor VIII-  deficiëntie).


• Simbrinza (een fixed-dose combinatie oogdruppel, die de alfa2-blokker brimonidine  en de koolzuuranhydrase remmer brinzolamide bevat ) voor de behandeling van open hoek glaucoom of oculaire hypertensie wanneer onvoldoende resultaat bereikt wordt met monotherapie.

Aanpassingen indicaties

CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-aanpassingen:

• Arzerra  bevat ofatumumab, een monoclonaal geregistreerd voor patiënten met chronische lymfatische leukemie (CLL) die refractair zijn voor fludarabine en alemtuzumab. Mag nu ook als eerstelijns indicatie voorgeschreven worden in combinatie met chloorambucil of bendamustine voor de behandeling van patiënten met CLL die van tevoren niet behandeld zijn en niet in aanmerking komen voor fludarabine gebaseerde therapie.


• Halaven bevat eribuline, een monoclonaal geregistreerd voor de derdelijns behandeling van patiënten met borstkanker. Mag nu ook gebruikt worden voor de tweedelijns behandeling van deze patiënten.


• Vfend (voriconazole) is actief tegen een breed scala van gisten en draadzwammen, zoals Candida, Aspergillus, Fusarium en Scedosporium. Het middel kan nu ook gebruikt worden voor profylaxe van invasieve schimmelinfecties bij patiënten met AML en bij patiënten die beenmerg stamcel therapie ondergaan.

Uitkomsten herbeoordeling

De CHMP bevestigt de aanbeveling van de PRAC ten aanzien van  beperkingen met betrekking tot het gecombineerd gebruik van geneesmiddelen die het renine-angiotensine systeem (RAS)blokkeren. Het RAS is een hormoonsysteem dat de bloeddruk en het volume van vloeistoffen in het lichaam reguleert. Angiotensine-II-antagonisten, ACE-remmers en aliskiren blokkeren het RAS op verschillende manieren en worden onder meer gebruikt bij de behandeling van hypertensie (hoge bloeddruk) en congestief hartfalen (een aandoening waarbij het hart niet genoeg bloed door het lichaam kan pompen).

Beroepsprocedures tegen eerder negatief CHMP advies

In januari 2014 was de CHMP negatief in het oordeel over Masiviera(masitinib), bedoeld voor de behandeling van metastatische alvleesklierkanker. De CHMP maakte zich zorgen over de effectiviteit en de risico’s van het geneesmiddel. Verder waren er destijds twijfels over de kwaliteit van het geneesmiddel. Nu volgde een nieuwe beoordeling, waarbij de CHMP opnieuw concludeert dat de werkzaamheid onvoldoende opweegt tegen de risico’s.

De CHMP blijft ook bij het negatieve oordeel ten aanzien van het middel Nerventra (laquinimod), bedoeld voor de behandeling van relapse/remitting Multiple Sclerose (MS). De CHMP kwam, net als eerder, tot een negatieve baten/risico balans, met name vanwege de toxiciteit bij een beperkte werkzaamheid. 

Verder blijft de CHMP ook bij een negatief oordeel met betrekking totReasanz (serelaxin), bedoeld voor de symptomatische behandeling van acuut hartfalen. De voornaamste overweging hierbij is een niet voldoende aangetoonde werkzaamheid.

Positieve uitkomst procedure Dexamed

Dexamed (dexamfetamine sulphate), geïndiceerd voor de behandeling van ADHD (aandachtstekort stoornis met hyperactiviteit) bij kinderen van 6-17 jaar. Op basis van de evaluatie van de beschikbare gegevens en de discussie binnen het Comité, concludeert de CHMP met meerderheid dat de voordelen van Dexamed opwegen tegen de risico’s bij een tweedelijns indicatie en bij de opgelegde risico minimalisatie maatregelen en heeft de CHMP aanbevolen dat de handelsvergunning in alle betrokken lidstaten, waaronder Nederland, kan worden verleend.

Binnen het CBG waren er zorgen over mogelijk misbruik en verslaving. Belangrijk voor het CBG is de tweedelijnsindicatie en de opgelegde leeftijdsbeperking samen met de nu afgesproken risico minimalisatie maatregelen.  In Nederland is dit geneesmiddel op dit moment al beschikbaar middels apotheekbereiding.

Overig nieuws CHMP

De aanvraag van een uitbreiding van de indicatie bij de behandeling van osteoartrose van de knie en heup ter vermindering van de slijtage van het kraakbeen bij de handelsvergunning voor Protelos (Osseor) is ingetrokken.

Promotie H. Benditte-Klepetko: ‘Breast Surgery - A Problem of Beauty or Health’. Plastisch chirurg Heike Klepetko onderzocht verschillende aspecten van mammachirurgie. Klepetko stelde in haar onderzoek vast dat borsthypertrofie (vergroting van de borsten) kan leiden tot fysieke en psychische klachten: afwijkingen van de wervelkolom en depressie. Deze duidelijke relatie is van belang in de discussie over de vergoeding voor borstverkleining. Roken kan leiden tot complicaties na deze ingreep, zoals een slechtere wondgenezing. Dat effect wordt minder als de patiënt na de ingreep stopt met roken. Bij vrouwen met borstkanker die een borstoperatie moeten ondergaan, lijkt het direct uitvoeren van een borstreconstructie een periode van psychische onrust te voorkomen. Deze resultaten zijn echter niet eenduidig. Er zijn verschillende technieken voor borstreconstructie. De gebruikte operatietechniek is niet van invloed op de patiënttevredenheid. Zowel lichamelijke als psychosociale beperkingen kunnen een indicatie zijn voor borstchirurgie. Volgens Klepetko kunnen esthetische klachten en de daaruit voortvloeiende psychosociale klachten een gerechtvaardigde reden zijn voor borstchirurgie. Maar onderliggende psychopathologie, zoals body dysmorphic disorder, is een contra-indicatie voor borstchirurgie.

Therapie via internet is effectief bij het leren omgaan met chronische lichamelijke aandoeningen. Dat blijkt uit een meta-analyse van de onderzoeksgroep van Andrea Evers, hoogleraar Gezondheidspsychologie aan de faculteit Sociale Wetenschappen, en gedetacheerd bij het LUMC. Behandeling via internet is effectiefBij behandeling via internet, ook wel eHealth genoemd, verloopt een groot deel van het contact tussen patiënt en behandelaar via een beveiligde website. Onderzoekster Sylvia van Beugen analyseerde onder leiding van prof. Andrea Evers verschillende studies naar het effect van cognitieve gedragstherapie op chronische lichamelijke aandoeningen, zoals diabetes, borstkanker, prikkelbare darmsyndroom en tinnitus. Uit eerdere meta-analyse blijkt tevens dat therapie via internet niet onderdoet voor reguliere therapie. Cognitieve gedragstherapie via internet werkte op alle onderzochte gebieden: algemeen emotioneel welbevinden, lichamelijk functioneren en de gevolgen van de aandoening voor het dagelijks leven. Vooral de uitkomsten die direct te maken hadden met de aandoening zelf verbeterden dankzij de online therapie, zoals de ervaren kwaliteit van leven of lichamelijke symptomen van de aandoening. “Internettherapie wordt nog niet op heel grote schaal aangeboden, maar dat neemt wel in hoog tempo toe. Naast de effecten in deze meta-analyse is er ook steeds meer bewijs vanuit andere studies dat het een kosteneffectieve manier van behandelen is en kosten in de zorg kan besparen. Een stimulans om ermee verder te gaan”, aldus Evers. Bij behandelingen die gebruik maken van internet is er bijvoorbeeld minder reistijd en werkverzuim voor patiënten. Ook kost de behandeling zorgverleners doorgaans minder tijd. Bij internettherapie in de klinische praktijk vindt overigens vaak een deel van de behandeling via internet, en een ander deel face-to-face plaats. Patiënten zijn vaak erg blij met de extra mogelijkheid van behandeling via internet. “Vooral de praktische aspecten, niet naar het ziekenhuis hoeven en minder reistijd hebben, ervaren mensen als een groot voordeel. Een ander voordeel kan zijn dat internettherapie heel gestructureerd is. Als iemand aan een specifiek doel wil werken, zoals betere therapietrouw of meer beweging, kan dat heel prettig zijn. En het bespaart tijd. Een moeder met drie kinderen, een drukke baan en reuma komt eerder aan internettherapie toe dan aan een reguliere behandeling." "Veel mensen ervaren bovendien een minder grote drempel bij online hulp, je hoeft niet als patiënt naar het ziekenhuis te gaan maar wordt vanuit je thuisomgeving geholpen”, aldus Evers. Zij benadrukt dat het belangrijk is om goed na te gaan voor welke groepen en op welke manier internettherapie een goede aanvulling is op de reguliere behandelingen. Het artikel Internet-based cognitive behavioral therapy for patients with chronic somatic conditions: a meta-analytic review is gepubliceerd in Journal of Medical Internet Research.

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap EMA, waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Caprelsa (vandetanib), bedoeld voor de behandeling van agressief en symptomatisch medullair schildkliercarcinoom (MTC) bij patiënten met niet te opereren lokaal gevorderde of gemetastaseerde tumor.

Uitbreiding indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Erbitux (cetuximab) was al geïndiceerd voor de behandeling van patiënten met gemetastaseerd colorectaal carcinoom met epidermale groeifactorreceptor (EGFR)-expressie die niet KRAS-gemuteerd (wild- type) is. Nu kan Erbitux voor deze indicatie ook worden gebruikt in combinatie met Folfox.


• Herceptin (trastuzumab) voor vroegbehandeling van borstkanker.


• Nevanac (nepafenac) voor de vermindering van het risico op postoperatief macula-oedeem bij cataractchirurgie bij patiënten met diabetes.


• Rebif (interferon bèta-1a) voor de behandeling van patiënten met een enkele demyeliniserende gebeurtenis met een actief ontstekingsproces, wanneer alternatieve diagnoses zijn uitgesloten, en wanneer is vastgesteld dat ze een hoog risico lopen voor het ontwikkelen van de klinische diagnose multiple sclerose.

Weigering van de handelsvergunning voor Sumatriptan Galpharm 50 mg tabletten

Op 21 juli 2011 bracht de CHMP het advies uit geen handelsvergunning te verlenen voor het geneesmiddel Sumatriptan Galpharm. Dit geneesmiddel is bedoeld voor de verlichting van migraineaanvallen. De aanvrager verzocht om herbeoordeling van het negatieve advies voor niet-receptplichtige status. Tijdens deze heroverweging zijn de belangrijkste bedenkingen van de CHMP niet weggenomen. De CHMP bevestigde de weigering van de handelsvergunning.

• Eerdere berichtgeving over Sumatriptan, juli 2011


• EMA Questions and answers on the refusal of the marketing authorisation for Sumatriptan Galpharm 50 mg tablets, 17 november 2011

Weigering van een wijziging in de handelsvergunning voor Ariclaim, Cymbalta en Xeristar (duloxetine)

Op 21 juli 2011 adviseerde de CHMP de wijziging in de handelsvergunning te weigeren voor de duloxetine-bevattende geneesmiddelen Ariclaim, Cymbalta en Xeristar. De wijziging betrof de toevoeging van een nieuwe indicatie, de behandeling van matige tot ernstige somatische pijn bij patiënten die niet regelmatig NSAID's gebruiken. Na een heroverweging bevestigde de CHMP deze weigering.

• Eerdere berichtgeving over duloxetine, juli 2011


• EMA Questions and answers on the refusal of a change to the marketing authorisations for Ariclaim, Cymbalta and Xeristar (duloxetine), 17 november 2011

Schorsing handelsvergunning buflomedil-bevattende geneesmiddelen

De CHMP heeft een herbeoordeling afgerond van de veiligheid en werkzaamheid van zowel orale als injecteerbare buflomedil-bevattende geneesmiddelen. Deze herbeoordeling werd gestart na meldingen van ernstige bijwerkingen. De CHMP is tot de conclusie gekomen dat de voordelen niet opwegen tegen de risico’s en heeft aanbevolen dat alle handelsvergunningen voor buflomedil-bevattende geneesmiddelen moet worden geschorst in de hele Europese Unie (EU).

• Eerdere berichtgeving over buflomedil, mei 2011


• EMA Press Release, 17 november 2011


• EMA Questions and answers on the suspension of buflomedil-containing medicines, 17 november 2011

Update risico op bloedingen bij gebruik Pradaxa (dabigatran etexilaat)

Gevallen van (fatale) bloedingen bij het gebruik van dabigatran etexilaat (Pradaxa) zijn bekend bij de Europese registratieautoriteiten. Het risico op bloedingen is extra onder de aandacht gebracht van artsen en apothekers. Met deze maatregel blijft de baten-risico balans positief.

• Update Pradaxa, 22 november 2011


• Update risico op bloedingen bij gebruik Pradaxa, 18 november 2011

De toekomst van kankerbehandeling ligt in 'opereren zonder snijden'. Dat zegt hoogleraar Interventieradiologie Maurice van den Bosch van het UMC Utrecht. Hij spreekt op 21 november zijn oratie uit. Nieuwe technologie verandert de behandeling van kanker in razend tempo. In het UMC Utrecht werken Van den Bosch en collega's aan drie nieuwe aanpakken. Het wegbranden van tumoren; lokale afgifte van chemotherapie; en tijdens bestralen real-time kijken waar de tumor zich precies bevindt. "Alle technieken hebben één ding gemeen", stelt Van den Bosch. "Met beelden kijken we waar de tumor precies in het lichaam zit. Daarna behandelen we alleen de tumor en sparen we het gezonde weefsel rondom de tumor. Hierdoor heeft de patiënt minder complicaties, ligt hij korter in het ziekenhuis en blijft de kwaliteit van leven groter." Het wegbranden van de tumoren gebeurt via ultrageluid. Door geluidsgolven te bundelen is het mogelijk om van buitenaf weefsel of tumoren in het lichaam weg te branden. Het is dan niet meer nodig om het lichaam open te maken. Het UMC Utrecht behandelt op deze manier al goedaardige tumoren in de baarmoeder en is een onderzoek gestart naar de behandeling van borstkanker. In de tweede onderzoekslijn proberen wetenschappers van het UMC Utrecht chemotherapie alleen aan de tumor toe te dienen en niet aan het hele lichaam. Bijwerkingen zoals misselijkheid, vermoeidheid en haaruitval zijn daardoor veel minder. Gestuurd via temperatuur geven bolletjes geladen met medicijnen bijvoorbeeld alleen in de lever hun lading af. Als laatste omvat beeldgestuurde radiotherapie onder meer de bouw van een apparaat waarmee tumoren bestraald kunnen worden terwijl de patiënt in een MRI-scanner ligt. Onder deze benadering vallen ook radioactieve bolletjes waarmee het mogelijk is om levertumoren van binnen uit te bestralen. Het onderzoek sluit perfect aan bij de samenwerking tussen het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (AVL) en het UMC Utrecht. In oktober maakten de organisaties bekend vergaand te gaan samenwerken. Ze richten samen een nieuw instituut met landelijke uitstraling op voor diagnostiek, behandeling en onderzoek van alle oncologische aandoeningen.