Doorbraak in onderzoek kan sleutel zijn tot aanpak van erfelijke bloedziekten
Onderzoekers van Erasmus MC hebben een doorbraak geboekt in het onderzoek naar erfelijke bloedarmoede, waarbij zuurstof in het bloed niet goed wordt getransporteerd. De onderzoekers hebben ontdekt dat ze het zuurstoftransport mogelijk kunnen verbeteren door een bepaald bloedeiwit te bewerken. Ze hebben dit ontdekt dankzij een Maltese familie met een afwijking aan dit eiwit. Dat maken ze bekend in het augustusnummer van het toonaangevende tijdschrift Nature Genetics. De doorbraak opent perspectieven voor de behandeling van mensen met erfelijke bloedarmoede. Wereldwijd worden er elk jaar 300.000 nieuwe patiënten geboren. Ook in Nederland komt erfelijke bloedarmoede steeds vaker voor. Het gaat hierbij vooral om mensen (en hun kinderen) afkomstig uit landen rond de Middellandse zee. Zij lijden aan chronische bloedarmoede en moeten regelmatig bloedtransfusies ondergaan. Onder erfelijke bloedarmoede vallen ernstige aandoeningen als sikkelcelziekte en thalassemie. Bij sikkelcelziekte vervormen rode bloedcellen, wat kan leiden tot verstopte bloedvaten. Ook kan de afwijking schade aan organen veroorzaken. Bij thalassemie werken de rode bloedcellen niet goed en worden ze sneller afgebroken, waardoor patiënten ernstige bloedarmoede krijgen. Het Erasmus MC heeft voor deze patiënten inmiddels een speciale sikkelcel polikliniek.
De doorbraak in het onderzoek is mede te danken aan een Maltese familie. Bij veel leden van deze familie is het bloedeiwit KLF1 minder actief. Dat eiwit regelt de aanmaak van de zuurstoftransporteur hemoglobine. De afwijking bij de familie blijkt een gunstig bijeffect te hebben: hun bloed kan beter zuurstof opnemen en transporteren. Die ontdekking kan de sleutel zijn tot een betere behandeling van erfelijke bloedarmoede. "Als patiënten hetzelfde KLF1-eiwit zouden hebben als de Maltese familie, zou hun zuurstoftransport dus verbeteren. Dat zou de symptomen van hun ziekte sterk verminderen. Ze zouden mogelijk een leven kunnen leiden zonder bloedtransfusies", zegt Sjaak Philipsen, onderzoeker op de afdeling Celbiologie van Erasmus MC. Bij de Maltese familie werkt de aanmaak van hemoglobine net als bij ongeboren baby"s. Omdat baby"s zuurstof uit het bloed van hun moeder moeten halen, maken ze een vorm van hemoglobine aan die sterker bindt aan zuurstof dan volwassen hemoglobine. Als het bloedeiwit KLF1 minder actief is (zoals bij de Maltese familie), komt er meer "baby-hemoglobine" (HbF) in het bloed. Daardoor verbeteren de opname en het transport van zuurstof. Het is de onderzoekers al gelukt om in het laboratorium het eiwit in menselijke cellen zo te veranderen dat het dezelfde eigenschappen vertoont als het eiwit van de Maltese familie. Dit is een grote doorbraak waar wetenschappers wereldwijd al jaren naar uit kijken. Philipsen: "Het is gelukt dankzij de toepassing van nieuwe technieken. Vijf jaar geleden hadden we dit resultaat nog niet kunnen behalen. Vervolgonderzoek moet uitwijzen of het ook lukt om het eiwit bij patiënten zo te wijzigen dat de zuurstofopname en transport verbeteren."

Verhoogde circulerende waarden van ontstekingsfactoren hangen mogelijk samen met bloedarmoede bij patiënten met hartfalen. Dat concludeert Lennaert Kleijn in zijn promotieonderzoek. Bloedarmoede komt veel voor bij patiënten met hart- en vaatziekten, en is een belangrijke risicofactor voor sterfte. Kleijn ging in het eerste deel van zijn onderzoek na waardoor bloedarmoede ontstaat bij patiënten met hart- en vaatziekten. Hij ontdekte dat een hoge centraal veneuze druk (CVD) een onafhankelijke voorspeller is van bloedarmoede. Patiënten met een verhoogde CVD hadden bovendien een slechtere prognose dan patiënten bij wie de centrale veneuze druk niet verhoogd was. Daarnaast concludeert Kleijn ook dat ACE-remmers, medicijnen die de bloeddruk verlagen, na een hartoperatie zorgen voor een langzamer herstel van bloedarmoede. Wanneer bloedarmoede langer aanhoudt, kunnen artsen overwegen deze medicijnen pas in een latere fase voor te schrijven. In het tweede deel van zijn onderzoek stelt Kleijn dat een eenmalige EPO-behandeling na een hartaanval veilig is. Hij onderzocht dit in een patiëntengroep die een hartaanval had gehad. Het hormoon zou door vaatnieuwvorming en verminderd celverval bescherming bieden aan het hart. Hoewel dit bij patiënten niet gebleken is, kan behandeling ook geen kwaad doen, zo stelt hij. Mogelijk zijn er andere interacties die wel kunnen zorgen gunstige effecten en is de timing en de dosering van EPO cruciaal voor de effecten en mogelijke bijwerkingen. Er is volgens Kleijn meer biochemisch mechanistisch onderzoek nodig om deze gegevens te kunnen vertalen naar de klinische praktijk. Lennaert Kleijn (Nagele, 1985) studeerde Geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen. Hij verrichtte zijn promotieonderzoek bij de afdeling Cardiologie (Thoraxcentrum) van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Het onderzoek werd gefinancierd door onderzoeksschool GUIDE en het UMCG. Kleijn werkt als cardioloog in opleiding in het Medisch Centrum Leeuwarden.

Margreet Schoorl: ‘Innovative haematological parameters in clinical practice’. Met nieuwe hematologie-apparatuur en verbeterde software is het mogelijk bloedarmoede beter te diagnosticeren en onderscheid te maken tussen de verschillende oorzaken ervan. Hiermee kunnen onnodige behandelingen worden voorkomen, stelt Schoorl in haar proefschrift over nieuwe parameters voor de hemoglobinisatie van de (jonge) rode bloedcellen. Bloedarmoede komt bij circa een kwart van de wereldbevolking voor en is vaak het gevolg van ijzertekort. Voor het stellen van verschillende diagnoses en follow-up van bloedarmoede gaan diagnostische richtlijnen, zoals die van het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde, uit van hemoglobineconcentraties onder de referentiewaarden. Als vervolgtesten worden MCV (celvolume) en ferritine concentraties (indicatie voor de ijzervoorraad in het lichaam) aanbevolen. Echter, het serum-ferritine wordt beïnvloed door acute- en chronische infecties, inflammatoire aandoeningen, leverziekten of een maligniteit, waardoor een juiste inschatting van de ijzerbeschikbaarheid voor de aanmaak van rode bloedcellen wordt bemoeilijkt. De toegevoegde waarde van nieuwe parameters voor de aanmaak en de vulling van (jonge) rode bloedcellen is onderzocht in verschillende klinische studies. Volgens de promovendus vereisen de hierboven genoemde richtlijnen een update en zij adviseert daarvoor gebruik te maken van een nieuw flowschema, met daarin de nieuwe hematologische parameters, om onnodig laboratoriumonderzoek te beperken. De promovendus adviseert fabrikanten van hematologie-apparatuur om innovatieve software te ontwikkelen en te implementeren, waaronder de nieuwe algoritmen voor het stellen van verschillende diagnoses als oorzaken van bloedarmoede en de monitoring van therapie. Diverse leveranciers bieden inmiddels de mogelijkheid voor analyse van de nieuwe parameters. De onderlinge vergelijkbaarheid is echter nog een punt van zorg.

Michael Esan: ‘Intervention for anaemia in children living in a resource-poor setting: Malawi’. Bloedarmoede (anemie) is een groot gezondheidsprobleem in Afrikaanse landen. In de meeste Afrikaanse landen is rond de 40 procent anemisch. Esan onderzocht preventie en behandeling van bloedarmoede bij kinderen in Malawi. Hij concludeert onder andere dat behandeling met ijzer veel voordelen biedt maar wel moet worden gecombineerd met een preventieve behandeling gericht op het voorkomen van een malaria-infectie. Door eenvoudige maar gedetailleerde richtlijnen te gebruiken kan het aantal bloedtransfusies in Afrikaanse ziekenhuizen tijdens het malariaseizoen flink omlaag worden gebracht.

Binnen de Geriatrie in Nederland is discussie ontstaan over de vraag of voor anemie bij ouderen dezelfde grenzen voor het hemoglobinegehalte moeten worden gehanteerd als voor jongere personen. de auteurs van het artikel "Anemie bij ouderen: wel of niet behandelen?" (Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 38-1.) pleitten voor het hanteren van dezelfde criteria voor jongeren en ouderen. "In een in 1999 gepubliceerd onderzoek werd verslag gedaan van een 10 jaar durend onderzoek bij circa 900 85-plussers. De groep mensen die bij het begin van het onderzoek een lager Hb gehalte hadden dan de WHO grenscriteria bleek na 10 jaar een verhoogde sterfte te vertonen van 29% bij de mannen en 60% bij de vrouwen."

Proefschrift mw. J.M. Willems: The Triad of renal function, erythropoietin and haemoglobin in old age. Met het ouder worden veranderen de fysiologische processen van het menselijk lichaam. De veroudering van verschillende weefsels en organen gaat gepaard met een toegenomen kwetsbaarheid van ons lichaam. De meeste functies zijn gewoonlijk vlak voor het dertigste levensjaar optimaal en nemen dan langzaam maar zeker af. Maar zelfs met dit verlies blijft de functionaliteit van de verschillende organen tijdens de rest van het leven op een voldoende niveau, aangezien onze organen over aanzienlijk meer functionele capaciteit beschikken dan het lichaam nodig heeft (functionele reserve). Hoewel de afname van de functionele capaciteit van tal van organen slechts weinig invloed heeft op de leefwijze van de mens, kan een dergelijk verlies van grote invloed zijn op de gezondheid, welbevinden en ook overlevingskansen. Veranderingen in de nierfunctie bijvoorbeeld kunnen grote gevolgen hebben voor de mate waarin bij ouderen sommige geneesmiddelen uit het lichaam kunnen worden afgevoerd. Het eerste deel van dit proefschrift richt zich op onderzoek van de veroudering van de nierfunctie, op de capaciteit tot het produceren door de ouder wordende nieren van het hormoon erythropoëtine (EPO) en de aanmaak van hemoglobine door het beenmerg op oude leeftijd. Het tweede deel van dit proefschrift richt zich op de consequenties van de achteruitgang in nierfunctie en het hebben van bloedarmoede (vermindering in hemoglobine) op oude leeftijd. Een belangrijke doelstelling voor dit onderzoek was inzicht te verkrijgen in de nierfunctie, erythropoëtine productie en het hemoglobine gehalte bij oudere mensen alsmede om te onderzoeken wat het effect van de genoemde determinanten is op de overlevingskans. Het achterliggende idee is om in de klinische praktijk gefundeerde adviezen te kunnen geven dan wel therapieën te kunnen initiëren of juist na te laten bij oudere patiënten met een verminderde nierfunctie, met verminderde erythropoëtine productie als mede bij ouderen met bloedarmoede. Fysiologie : hemoglobine, erythropoëtine en nierfunctie Belangrijk voor het begrijpen van ziekten bij oudere mensen, is te weten hoe de verouderingsprocessen van de diverse orgaansystemen verlopen. Dit is met name van belang omdat het aantal ouderen de komende jaren fors zal toenemen en in 2050 zal een vijfde van de mondiale bevolking ouder zijn dan 85 jaar. (1) De veroudering heeft verschillende invloed op de diverse orgaansystemen. Zo blijft bijvoorbeeld de beenmerg functie, welke onder andere zorgt voor de aanmaak van de rode bloedcellen, over de jaren heen redelijk intact. (2) Bloedarmoede op oudere leeftijd is dan ook niet een normale bevinding. Ondanks dat de gerapporteerde prevalentie van bloedarmoede bij ouderen variabel is, wordt deze geschat op 40% in de algemene populatie van de oudste ouderen. (3,4) Het hebben van bloedarmoede is in algemene zin niet gunstig en wordt op oude leeftijd geassocieerd met afname van vitaliteit, functionele achteruitgang, cognitieve stoornissen en verhoogde sterftekans. (5,6) Van een ander belangrijk orgaansysteem, de nieren, is bekend dat de functie juist lineair afneemt met het vorderen van de leeftijd. Chronische nierziekte, zich uitend in een verminderde nierfunctie, komt veel voor op oudere leeftijd en is voorspellend voor zowel hart-en-vaatziekte als ook voor sterfte. (7,8) Ondanks de afname in nierfunctie, lijkt het door de nieren geproduceerde hormoon erythropoëtine dezelfde spiegels te hebben op oudere leeftijd als op jonge leeftijd. EPO bevordert de vorming van rode bloedcellen en is recent ook, onafhankelijk van andere factoren, geassocieerd met mortaliteit op oude leeftijd.(9) Voor het begrijpen en interpreteren van nierfunctie, EPO spiegels en bloedarmoede bij de oudere patiënt, is de kennis van de gebruikelijke veroudering van deze organen onontbeerlijk. Ook wetenschap met betrekking tot overlevingskansen zou van waarde kunnen zijn bij de klinische besluitvorming bij deze oudste ouderen. Immers, bij beperkte overleving zal kunnen worden afgezien van belastende behandelingen van andere aandoeningen. Dit zal zeker bijdragen aan het welbevinden als ook aan de kwaliteit van zorg voor en kwaliteit van leven van (aller-) oudsten patiënten. Een belangrijk deel van het onderzoek beschreven in dit proefschrift maakt deel uit van de Leiden 85-plus studie. Deze studie is een longitudinaal onderzoek van een cohort Leidse ouderen van 85 jaar oud. Werving van deze ouderen vond plaats tussen 1997-1999. Alle inwoners van Leiden, ook als zij woonachtig waren in een verpleeghuis, werden kort nadat zij 85 jaar geworden waren uitgenodigd om mee te doen aan deze studie. Er werd hierbij niet geselecteerd op gezondheid of demografische kenmerken.(10) In het totaal hebben 599 ouderen deelgenomen aan dit onderzoek en dat is 87 % van alle potentiële deelnemers. Alle deelnemende ouderen werden thuis bezocht en geïnterviewd. Tenslotte werd bloed afgenomen en een electrocardiogram gemaakt. Gedurende 5 jaar werden vervolgens alle nog in leven zijnde deelnemers eenmaal per jaar bezocht. Voor de studie naar de associatie tussen hematologische parameters en overleving bij de oudste ouderen, werden de deelnemers van de Leiden Langleven studie geïncludeerd. In de Leiden Langleven studie namen 420 families deel, bestaande uit langlevende Kaukasische broers en zussen samen met hun kinderen en de partners van de kinderen. (11) De langlevende broers waren tenminste 89 jaar oud en de langstlevende zussen tenminste 91 jaar. Alle deelnemers bezochten het studiecentrum in Leiden alwaar ook bloed werd afgenomen. Ter vergelijking van het hemoglobine gehalte, de EPO spiegels en nierfunctie van de oudste ouderen met jongere individuen werden de deelnemers van de Bronovo studie onderzocht in één hoofdstuk. Het Bronovo cohort was eerder gebruikt om referentie waarden voor de verschillende bloedwaarden voor allerlei verschillende leeftijdsgroepen te bepalen. Dit onderzoek vond plaats in een perifeer ziekenhuis in ‘s-Gravenhage. In totaal werden er bij 275 random geselecteerde vrijwilligers in de leeftijd van 20-85 jaar bloed afgenomen, waarbij er niet werd geselecteerd op gezondheid of demografische kenmerken. (12) Alleen zwangere personen alsmede mensen met diabetes mellitus, gebruik van anticonceptiva, vitamine of foliumzuur suppletie dan wel orale antistolling werden uitgesloten van deelname. Voor het onderzoek naar het effect van de hoogte van het hemoglobine gehalte op de opname duur na heupchirurgie werd de Leiden Heupfractuur studie gebruikt. In deze studie werden 344 patiënten na acute heupchirugie bekeken die ouder waren dan 65 jaar. Allen werden geopereerd in de periode 2005 tot 2006 in het Leids Universitair Medisch Centrum. Het enige exclusie criterium was patiënten met een re-operatie in verband met ernstige bloedingcomplicaties. Het totaal cohort bestond uit 317 ouderen. Hemoglobine waarden en opnameduur werden verkregen uit het patiëntinformatie systeem van het Leids Universitair Medisch Centrum. De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) is het totale volume van urine wat in een gedefinieerde tijdseenheid gefilterd wordt door alle glomeruli van beide nieren bij mensen met een normale bloeddruk is dat ongeveer 0,12 liter per minuut oftewel ca. 170 liter per dag. De GFR is de belangrijkste factor voor het inschatten van de nierfunctie. Aangezien het nagenoeg onuitvoerbaar is om bij de oudste ouderen de GFR te meten, bijvoorbeeld door inuline toediening, is het zeer belangrijk om deze GFR adequaat te kunnen berekenen. In hoofdstuk 2 wordt de studie beschreven waarin het effect van leeftijd op de meest gebruikte formules om de nierfunctie te berekenen is onderzocht. De resultaten tonen aan dat de Cockroft-Gault formule, waarin het lichaamsgewicht is geïncorporeerd de nierfunctie onderschat bij de oudste ouderen in vergelijking met de MDRD en de CKD-EPI formules. Verder werden er aanwijzingen gevonden dat met implementatie van de nieuwe CKD-EPI formule het aantal oude mensen met chronisch nierlijden zal toenemen. Op basis van deze resultaten werd geconcludeerd dat het belangrijk is om in de klinische praktijk de voor- en nadelen van formules die nierfunctie berekenen te kennen en daarop in te spelen, zeker voor de oudste groep patiënten. Het belang van het adequaat calculeren van de nierfunctie wordt verder ondersteund doordat deze studie aantoonde dat oude mensen met een slechte nierfunctie (< 30ml/min/1.73m2) geassocieerd is met een verhoogd risico op overlijden. De MDRD formule voorspelt dit verhoogd overlijdensrisico het meeste bij oude mensen. Echter meer onderzoek naar de meest adequate berekening voor nierfunctie voor de oudste ouderen is nodig. In hoofdstuk 3 worden de resultaten gepresenteerd van de studie naar de relatie van leeftijd op de spiegels van erythropoëtine en hemoglobine en de nierfunctie in gezonde vrijwilligers. De onderzoekspopulatie bestond uit deelnemers van de Bronovo Studie in de leeftijd van 30 tot 85 jaar. Het onderzoek toonde aan dat het hemoglobine gehalte en het aantal erythrocyten (rode bloedcellen) stabiel blijven over de jaren heen, in tegenstelling tot het aantal reticulocyten (jonge, onrijpe rode bloedcellen) welke dalen met toename in leeftijd. Verder werd ondanks achteruit gaande nierfunctie met toenemende leeftijd, verhoogde erythropoëtine spiegels gevonden op oudere leeftijd. Twee mogelijke hypotheses ten aanzien van deze bevindingen worden beschreven. Kort gezegd is de meest waarschijnlijk verklaring dat het stijgen van de EPO spiegels de nieuwgevormde erytrocyten beschermd tegen afbraak en tevens hun overleving verlengd hetgeen resulteert in een stabiel aantal erythrocyten. Verder worden met het vorderen van de leeftijd de hematopoëtische voorloper cellen minder gevoelig voor erythropoëtine wat resulteert in een verminderd aantal reticulocyten. De hierdoor dreigende anemie leidt tot een stijging van de EPO productie. De tweede hypothese is dat er primair een stijging van de EPO spiegel plaats vindt ten gevolge van lokale hypoxie in de nier door verminderderde nierdoorbloeding ten gevolge van arteriosclerose op oude leeftijd. Door de erythropoëtine geïnduceerde toename van de overleving van de erythrocyten, moet de aanmaak van de rode bloed cellen geremd worden om een stabiel aantal te bereiken. Het is van belang dat verder onderzoek gaat plaatsvinden naar het onderliggend mechanisme achter het gelijk blijven van het hemoglobine gehalte en het aantal erythrocyten op oudere leeftijd ondanks de stijging van het erythropoëtine. De studie waarin gekeken wordt of bij ouderen met familiaire langlevendheid dit overlevingsvoordeel deels toegeschreven kan worden door toegenomen hematopoëtische (beenmerg) capaciteit staat beschreven in hoofdstuk 4. Het onderzoek toonde aan dat ouderen met familiare langlevendheid inderdaad een overlevingsvoordeel hebben, maar dat er geen verschillen waren in aantallen leucocyten, thombocyten en het hemoglobine gehalte in vergelijking met gewone ouderen. Derhalve kan de verklaring van de langlevendheid niet gezocht worden in de hematopoëtische capaciteit. Verder bleek dat alle ouderen met familiaire langlevendheid met bloedarmoede een hoger overlijdensrisico hadden dan dezelfde ouderen zonder anemie. Geen relatie werd gevonden met lage aantallen witte bloedcellen en bloedplaatjes en overlevingskans in ouderen met familiaire langlevendheid. Gezien de verlaagde overlevingskans verdient het aanbeveling om bloedarmoede niet toe te schrijven aan leeftijd maar om verder onderzoek in te stellen naar de oorzaak van het ontstaan van de anemie. Meer studie in families met exceptionele langlevendheid en hematologische veranderingen is uiteraard nodig. De resultaten van de studie ten aanzien van de voorspellende waarden van witte bloed cellen en C-reactive protein (CRP) bij de oudste ouderen wordt beschreven. Verhoogde waarden van witte bloedcellen en CRP is op middelbare leeftijd geassocieerd met een verhoogd risico op ziekte en sterftekans.(13-15) Deze studie laat zien dat ook bij de oudste ouderen zowel CRP als ook witte bloedcellen onafhankelijke voorspellers zijn voor sterfte. Het is onwaarschijnlijk dat onderliggende ziekten bij de start van de studie hieraan hebben bij gedragen, aangezien de resultaten hetzelfde bleven na correctie voor co-morbiditeit. De pathofysiologische verklaring waarom verhoogde aantallen witte bloedcellen sterfte voorspellen is niet goed begrepen. Zijn deze verhoogde witte bloedcellen direct betrokken bij het ontstaan van vasculaire aandoeningen dan wel zijn deze witte bloedcellen meer een risico indicator voor andere factoren die vasculaire schade veroorzaken? (16) Meer onderzoek naar het pathofysiologische mechanisme achter de verhoogde aantallen witte bloedcellen en hun rol bij de verhoging van de mortaliteit zou meer helderheid hier over kunnen opleveren. In de klinische praktijk lijkt het aan te bevelen om meer aandacht te besteden aan de potentie van witte bloedcellen als voorspeller van sterfte bij de oudste patiëntengroep. In hoofdstuk 6 wordt de associatie tussen onverklaarde bloedarmoede en overleving beschreven. De resultaten laten zien dat bij onze oudste ouderen (85 jaar) in 37% van de mensen geen medische verklaring voor hun bloedarmoede werd gevonden. Deze relatieve hoge prevalentie van personen met onverklaarde bloedarmoede betekent dat onder een belangrijk deel van de oudere bevolking geen verklaring gevonden wordt voor hun bloedarmoede. Verder werd geconcludeerd dat de mensen met deze onverklaarde bloedarmoede gelijke overlevingskansen hadden in vergelijking met mensen zonder bloedarmoede. Deze resultaten zouden kunnen betekenen dat als bij oudere patiënten geen oorzaak voor de bloedarmoede kan worden gevonden, geen verregaande klinische onderzoeken hoeven plaats te vinden. Uiteraard zal deze bevinding verder onderzocht moeten worden, bij voorkeur in prospectieve observationele studies als ook in interventie studies. Overigens werd een twee keer zo hoog risco op overlijden gevonden in de groep ouderen met een bloedarmoede waarvoor wel een verklaring was gevonden in vergelijking met de ouderen zonder bloedarmoede en diegene met onverklaarde bloedarmoede. Het lijkt evident dat op basis van bovenstaande bevindingen verder onderzoek noodzakelijk is naar de implicaties van de onverklaarde bloedarmoede bij ouderen met als doel het aantal ziekenhuis bezoeken en belastende onderzoeken tot een minimum te beperken. Bloedarmoede (=laag hemoglobine gehalte) en heup fracturen zijn beiden veel voorkomende aandoeningen bij oudere mensen. De relatie tussen bloedarmoede en een heupoperatie vanwege een gebroken heup is controversieel. De voorspellende waarde van het hemoglobine gehalte rondom een heupoperatie werd onderzocht in een historisch cohort van oudere patiënten met een gebroken heup die in het Leids Universitair Medisch Centrum geopereerd werden en de resultaten zijn beschreven in hoofdstuk 7. Het hemoglobine gehalte dat bepaald wordt na de operatie is om gekeerd gerelateerd aan de opnameduur in het ziekenhuis na een heup operatie, terwijl het uitgangs-hemoglobine gehalte van voor de operatie geen enkele invloed heeft op de opname duur. Deze resultaten zouden kunnen betekenen dat bij oudere patiënten met acuut ontstane bloedarmoede ten gevolge van het bloedverlies bij de heupoperatie dit een negatieve invloed heeft op het post-operative beloop en herstel van deze ouderen. Aangezien er heden ten dage een strenge transfusie richtlijn geldt in ons land voor alle leeftijden, zou indien onze resultaten worden bevestigd in grotere, prospectieve onderzoeken, de huidige richtlijn wat betreft ouderen moeten worden aangepast. Kennis met betrekking tot de fysiologische veranderingen door veroudering van de nierfunctie, EPO en het hemoglobine gehalte is essentieel voor klinici. De resultaten van de hier beschreven onderzoeken geven inzicht in de leeftijdgerelateerde verandering in nierfunctie en de relatie met erythropoëtine productie alsmede het handhaven van de hemoglobine spiegels op oudere leeftijd. Voorts kan er op basis van deze bevindingen gespeculeerd worden over de voorspellende waarde op overlevingskansen van de markers nierfunctie, EPO en hemoglobine bij de oudste ouderen. Het belang van deze kennis is een toegenomen alertheid onder medici op een verhoogd overlijdensrisico voor deze oudere personen. Verder kan deze kennis bijdragen aan de zogeheten “tailor made medicine” wat wil zeggen een behandelingsprogramma op het individu toegesneden. Drie fenomenen bij de oudste ouderen die in dit proefschrift beschreven zijn verdienen in het bijzonder de aandacht voor toekomstig onderzoek: de meest adequate manier om de nierfunctie te berekenen, de waarde van EPO en de rol van onverklaarde anemie. Het begrijpen van de tekortkomingen van de verschillende formules om de nierfunctie te berekenen op hogere leeftijd is een uitdaging. De MDRD formule lijkt de beste schatting te geven voor de oudste ouderen, terwijl het toepassen van de nieuwe CKD-EPI formule ten opzichte van de MDRD formule leidt tot een toename van het aantal ouderen met chronische nierinsufficiëntie, het geen consequenties heeft voor therapeutische besluitvorming en het aantal ziekenhuisopnames. Daarnaast kan een toename in verwijzingen van deze oudste ouderen naar de nefroloog leiden tot andere dilemma’s. Het nut van een nierbiopsie of van nierfunctievervangende therapie bij deze patiënten met comorbiditeit moet opwegen tegen de complicaties. De eventuele meerwaarde ervan op de kwaliteit van leven moet hierin leidend zijn. EPO spiegels in oudere individuen blijken relatief laag indien er sprake is van ernstig nierfalen (< 30ml/min/1.73m2). Meer onderzoek is noodzakelijk om deze resultaten te bevestigen in andere populaties oudere patiënten. Indien dit het geval zou zijn, kan bij ouderen met ernstige nierfunctiestoornis, erythropoëtine substitutie therapie overwogen worden, wat haar waarde al heeft bewezen in het verbeteren van de kwaliteit van leven bij predialyse- en kankerpatiënten. In lijn met de literatuur wijst ons onderzoek ook uit dat anemie bij ouderen niet “normaal” is en daarom ook aandacht verdient. In de benadering van de oudste ouderen met bloedarmoede is het belangrijk om te realiseren dat onverklaarde anemie niet is geassocieerd met meer sterfte. Theoretisch zou het zo kunnen zijn dat in deze groep patiënten met onverklaarde anemie, een relatief laag hemoglobine gehalte onderdeel is van hun “normale” fenotype. Hiervan uitgaande hebben deze mensen, in het licht van veroudering, wellicht een overlevingsvoordeel ten gevolge van hun gunstige reologie? Anderszins zou een onverklaarde anemie veroorzaakt kunnen worden door afgenomen erytrocyten productie ten gevolge van leeftijd gerelateerde capaciteitsafname van de haematopoëtische stamcel. Een myelodysplastisch syndroom (MDS) waarbij slechts een cellijn uitvalt (de erytrocyten) met hierbij een laag risico op verdere verslechtering van het ziektebeeld, kan ook een onverklaarde anemie zonder overlevingsnadeel verklaren. Als één van bovenstaande hypotheses in verder prospectief observationeel onderzoek bevestigd wordt, zal het in de toekomst niet meer nodig hoeven zijn om de oudste ouderen met onverklaarde anemie bloot te stellen aan klinische en/of invasieve evaluatie. Uiteraard zal er naast verder onderzoek, blijvend aandacht besteed moeten worden om de vertaalslag tussen wetenschappelijk onderzoek en de dagelijkse klinische praktijk te kunnen blijven maken. Dit alles om de beste benadering voor onze oudste patiënten te kunnen faciliteren.

In tegenstelling tot wat altijd wordt aangenomen ontstaat bloedarmoede bij patiënten met Hodgkin-lymfoom níet door ijzergebrek, schrijven onderzoekers van het UMC St Radboud deze week in het Journal of Clinical Oncology. Het is de ontstekingsreactie bij deze patiënten die ervoor zorgt dat de thermostaat in de lever, die de ijzerafgifte aan het bloed regelt, veel te ver wordt dichtgedraaid. Meer ijzer geven helpt dus niet; de thermostaat moet beter worden afgesteld. Veel patiënten met Hodgkin-lymfoom - een vorm van kanker in de witte bloedcellen - hebben last van bloedarmoede. Die bloedarmoede verslechtert de kwaliteit van leven; de patienten hebben weinig energie en zijn doodmoe. De geijkte behandeling tegen bloedarmoede is het geven van extra ijzer. Daardoor kan het lichaam extra rode bloedcellen aanmaken. Maar bij patiënten met Hodgkin-lymfoom werkt die aanpak niet. De vraag is: waarom niet? Dorine Swinkels, hoogleraar klinische chemie aan het UMC St Radboud, presenteert in het Journal of Clinical Oncology het verrassende antwoord. De patiënten hebben geen tekort aan ijzer, maar kunnen het aanwezige ijzer in hun lichaam niet goed gebruiken. Dat komt door een te hoge concentratie hepcidine in het bloed, zo blijkt uit ons onderzoek bij 65 patiënten." Patiënten met Hodgkin-lymfoom ontwikkelen als gevolg van hun aandoening een chronische ontstekingsreactie. Een belangrijk stofje in die ontstekingsreactie is interleukine 6. In samenwerking met (inter)nationale wetenschappers ontdekte Swinkels dat dit interleukine de concentratie van het eiwit hepcidine omhoog jaagt. Met vervelende gevolgen. Swinkels: "De belangrijkste ijzercyclus in het lichaam bestaat uit de aanmaak en afbraak van rode bloedcellen. Bij de aanmaak van nieuwe rode bloedcellen in het beenmerg wordt ijzer ingebouwd. En aan het eind van hun leven worden de rode bloedcellen in de lever en milt weer afgebroken en kan het ijzer via het bloed weer naar het beenmerg. Klaar voor de volgende cyclus. Maar bij patiënten met Hodgkin-lymfoom gaat het mis in dit laatste stukje. De afgifte van het ijzer wordt namelijk geregeld door een klein, maar zeer belangrijk eiwit: hepcidine. Bij een lage concentratie hepcidine gaat er veel ijzer van de lever en milt naar het bloed, maar bij een hoge concentratie wordt die afgifte juist afgeknepen. Daardoor krijgt het bloed te weinig ijzer en ontstaat anemie." De opheldering van dit fundamentele proces heeft belangrijke consequenties voor de therapie. Swinkels: "Bij deze patiënten helpt toediening van ijzer dus niet. Integendeel: de overdosis aan ijzer die zo ontstaat, kan op termijn juist nog meer schade aanrichten. De behandeling moet zich primair richten op het verlagen van de concentratie hepcidine, niet op het verhogen van de hoeveelheid ijzer. Diverse farmaceuten zijn dan ook druk bezig met de ontwikkeling van een hepcidine-remmer." Sinds de ontdekking van hepcidine in 2000, wordt steeds duidelijker dat dit eiwit een belangrijke rol speelt in veel lichaamsprocessen, zoals ontstekingen, infecties en bloedarmoede van de chronische ziekten. Het meten van hepcidine-concentraties is echter nog erg complex. Veel onderzoekers maken daarom gebruik van de testen die worden aangeboden door Hepcidinanalysis.com (www.hepcidinanalysis.com), een spinoff van het UMC St Radboud, waar Swinkels samen met dr. Harold Tjalsma leiding aan geeft. "Op dit moment maken we gebruik van vrij dure testen op basis van massaspectrometrie", zegt Tjalsma. "Op termijn willen we een goedkopere test aanbieden die in vrijwel elk lab is te gebruiken. Dat kan het onderzoek naar hepcidine een nieuwe boost geven."

Hemodiafiltratie is een behandeling bij patiënten met nierfalen waarbij afvalstoffen beter worden uitgespoeld dan bij standaard hemodialyse. Desondanks leidt deze dialyse techniek niet tot een betere behandeling van bloedarmoede of minder sterfte en hart- en vaatziekten bij chronische dialyse patiënten. Dat blijkt uit promotieonderzoek van Neelke van der Weerd. In het proefschrift waarop Neelke van der Weerd op 5 september promoveert bij VUmc worden diverse resultaten van een groot Nederlands multicenter onderzoek - de CONvective TRAnsport STudy (CONTRAST) - gepresenteerd. In dit onderzoek worden ruim 700 patiënten bij wie het bloed wordt gezuiverd met een kunstnier (hemodialyse) gevolgd, waarbij de helft overgaat op behandeling met hemodiafiltratie. Volgens de studie leidt hemodiafiltratie in vergelijking met hemodialyse niet tot een betere behandeling van bloedarmoede of minder hart- en vaatziekten of sterfte. In een subgroep van patiënten die behandeld werd met zogenaamde 'hoog volume hemodiafiltratie' blijkt de sterfte wel lager te zijn. Voor behandeling van bloedarmoede maakt dit geen verschil. Aanvullende studies zijn nodig om te bepalen of hemodiafiltratie toegepast met een hoog volume inderdaad leidt tot betere overleving, en om te onderzoeken welke specifieke patiëntgroepen het meeste baat kunnen hebben bij deze behandeling. Het tweede deel van het proefschrift gaat over het eiwit hepcidine dat een belangrijke rol speelt bij de ijzerstofwisseling en bij het ontstaan van bloedarmoede. Eerder onderzoek heeft laten zien dat hepcidine bij patiënten met nierfalen in hogere concentratie in het bloed aanwezig is dan bij patiënten zonder nierfalen. Het proefschrift beschrijft welke factoren van invloed zijn op de hoogte van de concentratie van hepcidine bij hemodialysepatiënten. Ook blijkt hepcidine gerelateerd te zijn aan het optreden van hart- en vaatziekten. Aanvullend onderzoek is echter nodig naar de precieze rol van hepcidine bij het ontstaan van hart- en vaatziekten bij dialysepatiënten en naar manieren om hepcidine te verlagen en het eventuele nut hiervan. De CONTRAST-studie is verricht in een samenwerkingsverband tussen de afdelingen nefrologie van VUmc, Institute for Cardiovascular Research VU Medical Center (ICaR-VU) en het UMC Utrecht.

Schoolgaande kinderen in Ethiopië die hun handen wassen met zeep en wekelijks hun nagels knippen, krijgen beduidend minder vaak te maken met een darmparasietinfectie dan kinderen die deze hygiënische maatregelen niet nemen. Dat blijkt uit onderzoek van Mahmud Abdulkader Mahmud en collega's van de Universiteit Maastricht in samenwerking met Mekelle University, Ethiopië. De bevindingen laten zien dat door het wassen van de handen op cruciale momenten en het wekelijks knippen van de nagels, parasitaire infecties van de darmen met respectievelijk 68% en 49% afnemen. Bovendien hebben kinderen die hun handen met zeep wassen 61% minder kans op bloedarmoede. Volgens de onderzoekers laat dit voor (inter)nationale gezondheidsinstanties de noodzaak zien om grootschalig te investeren in eenvoudige hygiënische maatregelen. Het onderzoek is op 9 juni gepubliceerd in PLOS Medicine. Hoewel de aantallen sterk verschillen per regio, zijn naar schatting 30-70% van de Ethiopische kinderen besmet met darmparasieten en lijdt ongeveer 10% van de kinderen aan bloedarmoede. Darmparasieten zijn een van de grootste oorzaken van gezondheidsproblemen bij kinderen tussen 5-15 jaar, die ongeveer 44% van de totale Ethiopische bevolking uitmaken. Langdurige infecties kunnen leiden tot groeivertraging, slechtere schoolprestaties, achterstand van cognitieve ontwikkeling en bloedarmoede. Uit de onderzoeksresultaten blijkt dat bij 14% van de kinderen in de interventiegroepen waarin de handen werden gewassen met zeep (alleen handen wassen en handen wassen plus nagels knippen) een parasitaire re-infectie (hernieuwde besmetting) optrad, vergeleken met 29% van de kinderen in de groepen waarin de handen niet werden gewassen (alleen nagels knippen of geen van beide interventies). Daarnaast werd bij 17% van de kinderen die hun nagels knipten re-infectie waargenomen, vergeleken met 26% in de groepen waarin de nagels niet werden geknipt. Bovendien verminderde het aantal gevallen van bloedarmoede bij alleen het handen wassen. Aan de studie namen 367 kinderen van schoolgaande leeftijd in Noord-Ethiopië deel. Allemaal waren ze negatief getest op parasitaire infectie voordat de studie van start ging. De kinderen werden zes maanden lang willekeurig ingedeeld in een interventiegroep ‘handen wassen’, een groep ‘nagels knippen’, een groep waarin beide en een groep waarin geen van beide interventies werden uitgevoerd. Veldwerkers bezochten wekelijks huishoudens in de groep handen wassen en moedigden alle leden van het huishouden aan om op belangrijke momenten, zoals voor de maaltijd en na toiletgang, hun handen te wassen met water en zeep. Bij de kinderen in de groep nagels knippen werden de nagels iedere week door een veldwerker geknipt. “Het is al lang bekend dat handhygiëne bacteriële en virale infecties kan voorkomen, maar dat het wassen van de handen ook parasitaire infecties vermindert was nog niet eerder aangetoond. De bevindingen van het onderzoek maken duidelijk dat het voor (inter)nationale gezondheidsinstanties zinvol kan zijn grootschalig te investeren in eenvoudige hygiënische maatregelen”, aldus de onderzoekers. Worm- en protozoaire infecties van de darmen kunnen worden behandeld met medicijnen. Vaak verloopt de infectie echter snel en vooral in (ontwikkelings)landen met beperkte middelen zoals Ethiopië, is behoefte aan aanvullende niet-medicinale preventieve maatregelen, niet in de laatste plaats omdat parasieten resistent kunnen worden tegen medicijnen. Aangezien parasitaire darminfecties zich vaak via de fecale-orale route verspreiden, is het bevorderen van handen wassen met zeep en regelmatig de nagels knippen volgens de onderzoekers een effectieve manier om dit soort infecties in regio's met lage inkomens te bestrijden. Wereldwijd zijn meer dan een miljard mensen geïnfecteerd met zogenaamde helminthes die via de grond worden overgedragen – rondwormen, lintwormen en andere parasitaire wormen die bij mensen voorkomen in de darmen. Bovendien kampen miljoenen mensen met protozoaire (eencellige) darmparasieten die ziekten als amebiasis en giardiasis veroorzaken. Ernstige infecties kunnen buikpijn, diarree en ondervoeding veroorzaken. Het onderzoek is uitgevoerd in een samenwerkingsverband tussen onderzoekers van universiteiten in Nederland (Maastricht), Spanje (Madrid) en Ethiopië (Mekelle). De samenwerking tussen de Universiteit Maastricht en Mekelle University loopt al sinds 2008 en omvat inmiddels zes projecten die door onderzoekers uit Ethiopië worden uitgevoerd, onder toezicht van de Maastrichtse onderzoekers dr. Mark Spigt en prof. dr. Geert Jan Dinant (huisartsgeneeskunde). Dr. Mahmud Abdulkader Mahmud van Mekelle University is binnen het samenwerkingsverband de tweede die een dubbele doctorstitel heeft behaald, aan de Universiteit Maastricht en Alcalá University (Madrid).

Amaya Lopez Bustinduy: ‘The burden of schistosomiasis morbidity in African children: validating novel, low-cost and scalable detection tools and optimizing praziquantel treatment’. Een bestaande besmetting met bijvoorbeeld hiv versterkt een infectie met bilharzia bij kinderen. Bilharzia versterkt op haar beurt weer andere aandoeningen, zoals bloedarmoede. Dat stelt Lopez Bustinduy in haar proefschrift, waarin ze een overzicht geeft van de gevolgen van de ziekte schistosomiasis (vroeger bilharzia genaamd) in Afrika. Ze ontdekte nieuwe goedkope testen waarmee de worminfectie opgespoord kan worden. Op deze manier kunnen ook veel voorkomende andere aandoeningen worden opgespoord zoals bloedarmoede en darmziekten. De promovenda keek eveneens naar de behandeling van de ziekte. Ze ontdekte dat de dosis praziquantel die wordt voorgeschreven, zeker voor kinderen onder de vijf jaar, te laag is. De resultaten van dit onderzoek zijn volgens Lopez Bustinduy nuttig bij het realiseren van de doelstelling van het WHO om schistosomiasis in een aantal Afrikaanse landen in 2020 uit te bannen. Voordat kinderen onder de vijf op grote schaal praziquantel krijgen, moet echter eerst worden vastgesteld wat de veilige dosis is.

Eén enkel gen, ERCC4/XPF, blijkt betrokken te zijn bij drie totaal verschillende ziekten. Eerder was al aangetoond dat mutaties in dit gen verantwoordelijk zijn voor de ziekten Xeroderma pigmentosum (overgevoeligheid voor zonlicht) en een vorm van progeria (versnelde veroudering). Nu zijn ook specifieke afwijkingen in het gen ontdekt die leiden tot de ziekte Fanconi anemie, een erfelijke vorm van bloedarmoede. De studie werpt bovendien licht op biologische processen die ervoor zorgen dat erfelijk materiaal ongeschonden wordt doorgegeven, wat kanker kan voorkomen. Wetenschappers van de afdeling klinische genetica VUmc maakten deel uit van het internationaal consortium dat deze studie uitvoerde. De onderzoekers hebben hun ontdekking gedaan door alle naar schatting 20.000 genen in het erfelijk materiaal van een Fanconi-anemiepatiënt te onderzoeken op fouten. Dit deden zij met behulp van nieuwe DNA-analysetechnieken. Zij stuitten op afwijkingen in het gen ERCC4/XPF, die de functie van dit gen verstoren. Tot voor kort werd aangenomen dat mutaties in het gen enkel leiden tot Xeroderma pigmentosum, een zeldzame erfelijke ziekte met overgevoeligheid voor zonlicht en een verhoogde kans op huidkanker, en Progeria, een ziekte met versnelde veroudering. Bij Fanconi-anemiepatiënten worden hele andere symptomen gevonden: bloedarmoede en een hoog risico op leukemie en kanker in de mondholte. Kennis over zeldzame ziekten Deze studie laat zien dat kennis over zeldzame erfelijke ziekten ook bijdraagt aan het begrijpen van belangrijke processen in ons lichaam. De verklaring voor een zo divers spectrum aan symptomen in patiënten met een afwijking in het ERCC4/XPF-gen werd namelijk gevonden in het feit dat dit gen betrokken is bij twee DNA-schadeherstel-mechanismen die op verschillende manieren zorgen voor het intact houden van het erfelijk materiaal. En dat intact houden is cruciaal voor het voorkómen van allerlei aandoeningen, zoals kanker. De balans tussen deze mechanismen bepaalt welke ziekte zich openbaart. In de Fanconi-anemiepatiënten was vooral één van de twee DNA-schadeherstelmechanismen niet meer actief. De studie is niet alleen van belang voor de diagnostiek en behandeling van Fanconi-anemiepatiënten, maar werpt ook meer licht op de rol van ERCC4/XPF bij andere vormen van kanker. Zoals voor andere Fanconi-anemiegenen al is aangetoond, is er mogelijk ook een rol voor dit gen in borst- en ovariumkanker. De resultaten zijn vandaag gepubliceerd in American Journal of Human Genetics.

Sten Libregts: ‘Immune activation and lineage fate decisions: Inducing a shift of program’. Geactiveerde immuuncellen kunnen de aanmaak van rode en witte bloedcellen beïnvloeden doordat signaalstoffen, afkomstig van de immuuncellen, interacties aangaan met de stamcellen in het beenmerg. Op die plek worden voortdurend rode en witte bloedcellen aangemaakt. Dat blijkt uit het proefschrift van Sten Libregts, die de werking van het immuunsysteem onderzocht. Hij heeft dit voor drie geactiveerde afweercellen uitgezocht. Zijn onderzoek is van belang omdat bij chronische ziektes, als het afweersysteem aan de slag moet, vaak bloedarmoede als complicatie ontstaat. Het sturingsmechanisme om ontstekingen gerichter aan te kunnen vallen, remt tegelijkertijd de aanmaak en stimuleert de afbraak van rode bloedcellen. Het nieuwe inzicht biedt aangrijpingspunten voor de behandeling van bloedarmoede bij chronische infecties, omdat de aanmaak van rode bloedcellen in de milt, die dient als compensatie, niet gevoelig is voor het mechanisme dat in het proefschrift is beschreven.

Behandeling met epoëtines, tegen bloedarmoede bij een specifieke groep patiënten, kan in zeer zeldzame gevallen leiden tot ernstige uitslag en blaarvorming van de huid. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) adviseert patiënten die deze verschijnselen krijgen bij gebruik van epoëtines, onmiddellijk contact op te nemen met hun arts en te stoppen met het medicijn. De nieuwe bijwerking is naar voren gekomen uit een analyse van gemelde bijwerkingen en komt zeer zelden voor. Epoëtines worden gebruikt bij patiënten met ernstige bloedarmoede (anemie). Behandeling vindt plaats bij volwassen patiënten met chronisch nierfalen of bij volwassen patiënten met niet-myeloïde kanker die gelijktijdig chemotherapie  ontvangen. In Nederland gaat het om de volgende producten met epoëtines: Abseamed, Aranesp, Binocrit, Biopoin, Eporatio, EPREX, Mircera, NeoRecormon en Retacrit. De productinformatie van alle geneesmiddelen met epoëtines zal worden aangepast om dit nieuwe risico op te nemen.

Advies aan patiënten

• Bent u gestart met een epoëtine en krijgt u last van een ernstige huidreactie? Denk hierbij aan wijdverspreide uitslag met rood worden van en blaarvorming op de huid en het mondslijmvlies, de ogen, de neus, de keel of de geslachtsdelen. Dit leidt vaak tot het vervellen en loslaten van de aangetaste huid wat er uitziet als een ernstige brandwond. Had u kort voor deze huidreactie griepachtige symptomen waaronder koorts, vermoeidheid, spier- en gewrichtspijn?


• Neem bij deze symptomen onmiddellijk contact op met uw arts en stop de behandeling met epoëtine.

Advies aan artsen

• Bespreek de mogelijke risico’s bij gebruik van epoëtine met uw patiënten en hun verzorgers, en informeer hen over de symptomen van mogelijk ernstige bijwerkingen.


• Stop onmiddellijk de behandeling met epoëtine bij het optreden van ernstige cutane bijwerkingen.


• Een patiënt die door gebruik van een epoëtine een ernstige cutane huidreactie heeft ontwikkeld, zoals het Stevens-Johnsonsyndroom (SJS) en toxische epidermale necrolyse (TEN), mag nooit meer een epoëtine krijgen toegediend.

De betrokken firma’s hebben over dit onderwerp een gezamenlijke brief verstuurd, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). De brief met deze belangrijke risico-informatie is in overleg met het CBG en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd naar de volgende zorgverleners: oncologen, nefrologen, pediatrische nefrologen, hematologen, dermatologen, anesthesiologen, ziekenhuisapothekers en alle genoemde specialismen in opleiding.

Bron: CBG

Behandeling met epoëtines, tegen bloedarmoede bij een specifieke groep patiënten, kan in zeer zeldzame gevallen leiden tot ernstige uitslag en blaarvorming van de huid. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) adviseert patiënten die deze verschijnselen krijgen bij gebruik van epoëtines, onmiddellijk contact op te nemen met hun arts en te stoppen met het medicijn. De nieuwe bijwerking is naar voren gekomen uit een analyse van gemelde bijwerkingen en komt zeer zelden voor. Epoëtines worden gebruikt bij patiënten met ernstige bloedarmoede (anemie). Behandeling vindt plaats bij volwassen patiënten met chronisch nierfalen of bij volwassen patiënten met niet-myeloïde kanker die gelijktijdig chemotherapie  ontvangen. In Nederland gaat het om de volgende producten met epoëtines: Abseamed, Aranesp, Binocrit, Biopoin, Eporatio, EPREX, Mircera, NeoRecormon en Retacrit. De productinformatie van alle geneesmiddelen met epoëtines zal worden aangepast om dit nieuwe risico op te nemen.

Advies aan patiënten

• Bent u gestart met een epoëtine en krijgt u last van een ernstige huidreactie? Denk hierbij aan wijdverspreide uitslag met rood worden van en blaarvorming op de huid en het mondslijmvlies, de ogen, de neus, de keel of de geslachtsdelen. Dit leidt vaak tot het vervellen en loslaten van de aangetaste huid wat er uitziet als een ernstige brandwond. Had u kort voor deze huidreactie griepachtige symptomen waaronder koorts, vermoeidheid, spier- en gewrichtspijn?


• Neem bij deze symptomen onmiddellijk contact op met uw arts en stop de behandeling met epoëtine.

Advies aan artsen

• Bespreek de mogelijke risico’s bij gebruik van epoëtine met uw patiënten en hun verzorgers, en informeer hen over de symptomen van mogelijk ernstige bijwerkingen.


• Stop onmiddellijk de behandeling met epoëtine bij het optreden van ernstige cutane bijwerkingen.


• Een patiënt die door gebruik van een epoëtine een ernstige cutane huidreactie heeft ontwikkeld, zoals het Stevens-Johnsonsyndroom (SJS) en toxische epidermale necrolyse (TEN), mag nooit meer een epoëtine krijgen toegediend.

De betrokken firma’s hebben over dit onderwerp een gezamenlijke brief verstuurd, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). De brief met deze belangrijke risico-informatie is in overleg met het CBG en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd naar de volgende zorgverleners: oncologen, nefrologen, pediatrische nefrologen, hematologen, dermatologen, anesthesiologen, ziekenhuisapothekers en alle genoemde specialismen in opleiding.

Bron: CBG

Van 7-10 juli vond de maandelijkse bijeenkomst van de PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) plaats. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd in de PRAC.

De PRAC voltooide de reguliere beoordeling van Rienso (ferumoxytol) en de herbeoordelingen van bromocriptine en van methadondranken met povidon als hulpstof. De PRAC heeft zich verder laten informeren door patiënten, zorgverleners en familie over hun perceptie van de risico’s bij het gebruik van valproaat tijdens de zwangerschap.

Afronding reguliere periodieke veiligheidsbeoordeling van Rienso

• Rienso (ferumoxytol) – Rienso is een ijzerpreparaat dat via injectie in een ader wordt toegediend voor de behandeling van anemie (bloedarmoede) bij patiënten met chronische nieraandoeningen. Als onderdeel van deze beoordeling heeft de PRAC onder andere meldingen van ernstige anafylactische (overgevoeligheids)reacties bij gebruik van Rienso beoordeeld. De conclusie van de PRAC is dat de voordelen van ferumoxytol op blijven wegen tegen de risico’s. Als maatregel om de risico’s te minimaliseren beveelt het Comité een  infusieduur van minimaal 15 minuten aan bij het intraveneus toedienen van Rienso. Tevens wordt Rienso gecontraïndiceerd voor patiënten met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor geneesmiddelen.    

Herbeoordelingen PRAC:

• Bromocriptine – De PRAC heeft de herbeoordeling afgerond van bromocriptine bevattende geneesmiddelen, gebruikt voor het voorkomen of onderdrukken van de lactatie (melkproductie) bij vrouwen na de bevalling. De PRAC aanbeveling luidt, dat deze geneesmiddelen uitsluitend mogen worden gebruikt voor deze indicatie als er zwaarwegende medische redenen zijn om de borstvoeding te stoppen, zoals bijvoorbeeld overlijden van de baby tijdens of vlak na de bevalling of bij moeders met HIV.


• Methadondrank met povidon als hulpstof - De PRAC adviseerde de handelsvergunningen te schorsen van methadondranken die povidon met een hoog moleculair gewicht als hulpstof bevatten. In Nederland zijn geen povidon bevattende methadondranken op de markt. Methadondrank wordt gebruikt bij de behandeling van verslavingen aan bijvoorbeeld heroïne. Deze herbeoordeling is gestart op verzoek van Noorwegen na meldingen van nierfalen bij druggebruikers die orale methadonoplossingen met hoogmoleculair povidon als hulpstof misbruikten door ze te injecteren in een bloedvat.


• Valproaat – Als onderdeel van  de lopende herbeoordeling van valproaat en aanverwante stoffen heeft de PRAC  patiënten die valproaat gebruik(t)en, hun familie en zorgverleners uitgenodigd voor een bijeenkomst om meer inzicht te krijgen in hun perceptie van risico’s bij het gebruik van valproaat tijdens de zwangerschap.  De PRAC neemt de waardevolle informatie uit de dialoog met deze groepen mee in de verdere herbeoordeling  In Nederland wordt valproaat gebruikt bij de behandeling van epilepsie en  bipolaire stoornis. De PRAC startte de herbeoordeling, nadat nieuwe onderzoeken een mogelijk risico op ontwikkelingsstoornissen op  lange termijn lieten zien, bij kinderen van moeders die valproaat hebben gebruikt tijdens de zwangerschap. – Als onderdeel van  de lopende herbeoordeling van valproaat en aanverwante stoffen heeft de PRAC  patiënten die valproaat gebruik(t)en, hun familie en zorgverleners uitgenodigd voor een bijeenkomst om meer inzicht te krijgen in hun perceptie van risico’s bij het gebruik van valproaat tijdens de zwangerschap.  De PRAC neemt de waardevolle informatie uit de dialoog met deze groepen mee in de verdere herbeoordeling  In Nederland wordt valproaat gebruikt bij de behandeling van epilepsie en  bipolaire stoornis. De PRAC startte de herbeoordeling, nadat nieuwe onderzoeken een mogelijk risico op ontwikkelingsstoornissen op  lange termijn lieten zien, bij kinderen van moeders die valproaat hebben gebruikt tijdens de zwangerschap.

De PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) speelt als geneesmiddelenbewakingscomité een belangrijke rol bij het toezicht op de risico’s van humane geneesmiddelen in Europa en komt maandelijks bijeen bij het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA). De PRAC geeft  aanbevelingen en advies aan de CHMP (Committee on Medicinal Products for Human Use), het geneesmiddelenbeoordelingscomité en de CMDh (Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures), omtrent de risico’s van geneesmiddelen toegelaten in de Europese Unie.

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd in de CHMP, PRAC en de CMDh.

Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG.

De huidige methode voor dialyse van het bloed kan schade aan de linker harthelft veroorzaken, wat de kans op sterfte vergroot, zo concludeert Solmaz Assa in haar proefschrift. Al langer was bekend dat er tijdens dialyse tijdelijke, omkeerbare schade aan het hart kan optreden. Assa toont echter aan dat deze ogenschijnlijk tijdelijke schade samenhangt met hartproblemen en sterfte. Dialyse van het bloed is voor miljoenen nierpatiënten wereldwijd een levensreddende behandeling. Hoewel de behandeling de afgelopen decennia sterk is verbeterd, sterven dialysepatiënten nog altijd vaker dan mensen met een gezonde nier. Dit is te verklaren doordat een deel van de patiënten al hartaandoeningen heeft, maar ook door bloedarmoede, chronische ontsteking en ondervoeding. Assa laat in haar onderzoek zien dat ook de dialyse zelf problemen kan veroorzaken: het hart lijkt tijdelijk te weinig zuurstof te krijgen, waardoor in de linker harthelft schade optreedt. Ook trof zij hogere ontstekingswaarden aan in het bloed van dialysepatiënten met tijdelijke hartdisfunctie en bleken mensen met dergelijke hartdisfunctie grotere kans op hartproblemen en sterfte te hebben. Het onderzoek van Assa leidt nog niet direct tot verbetering van de dialysebehandelingen. Zij kon nog niet achterhalen hoe dialyse hartfunctiestoornissen veroorzaakt. Ook is niet duidelijk waarom de ontstekingswaarden in het bloed bij patiënten met tijdelijk hartfunctieverlies zo verhoogd zijn. Hoewel verder onderzoek dus nodig is, denkt Assa dat haar bevindingen samen met vervolgonderzoeken uiteindelijk kunnen leiden tot een verbetering van de hemodialyse en vermindering van de bijwerkingen. Daardoor kunnen nierpatiënten, ondanks hun nierziekte, hopelijk een bijna normaal leven leiden. Solmaz Assa (1981) studeerde Geneeskunde aan de Universiteit van Teheran, Iran. Zij verrichtte haar promotieonderzoek bij de afdeling Nefrologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen, in samenwerking met de afdeling Cardiologie. Het onderzoek werd gefinancierd door de Nierstichting en de Rijksuniversiteit Groningen. Assa is momenteel werkzaam als ANIOS (arts niet in opleiding tot specialist) bij de afdeling cardiologie van het UMCG.

Een nieuwe laserbehandeling vermindert de complicaties van het tweelingtransfusie-syndroom. Met de nieuwe techniek worden de circulaties van de twee foetussen gescheiden. LUMC-onderzoekers publiceren erover in The Lancet. Bij eeneiige tweelingen die de placenta delen zijn er op het placentaoppervlak bloedvatverbindingen die de twee bloedsomlopen met elkaar verbinden. Wanneer de ene foetus meer bloed geeft aan de andere foetus, kan het tweelingtransfusiesyndroom (TTS) ontstaan. De ene helft van de tweeling krijgt dan te veel bloed, de andere te weinig. Zonder behandeling overlijden de meeste tweelingen aan TTS. In het LUMC, het landelijk centrum voor foetale therapie, wordt TTS bij een kijkoperatie met laserlicht behandeld. “Via een gaatje in de buik van de moeder wordt een kleine camera ingebracht waarmee de bloedvaten bekeken en dichtgelaserd kunnen worden”, vertelt Femke Slaghekke, gynaecoloog-in-opleiding en promovendus op de afdeling Verloskunde van het LUMC. De huidige behandeling is vaak succesvol, maar bij ongeveer 14 procent komt TTS terug en in 13 procent van de gevallen ontstaat een andere aandoening, TAPS, waarbij de ene helft bloedarmoede krijgt, en de andere te dik bloed. Om recidief TTS en TAPS te voorkomen bedachten onderzoekers in het LUMC een aanvullende laserbehandeling, de Solomontechniek. “Na de standaard laserbehandeling, waarbij de verbindingen één voor één worden gelaserd, wordt er nog een streep getrokken tussen de gelaserde punten op het placenta-oppervlak”, aldus Slaghekke. Doel is om zo min mogelijk kleine vaatverbindingen tussen de twee foetussen over te laten. Samen met 4 andere Europese centra vergeleken de onderzoekers de nieuwe Solomontechniek met de standaardbehandeling bij 137 tweelingparen. Zij zagen dat de kans op terugkerende TTS afneemt van 7 procent in de standaardgroep naar 1 procent met de Solomontechniek. De kans op TAPS neemt af van 16 procent naar 3 procent. “Een duidelijke verbetering”, aldus Slaghekke. De overleving was in beide groepen gelijk. Bij 65 procent van de TTS-zwangerschappen overleven beide kinderen, bij 20 procent blijft maar een van de twee in leven, en bij 15 procent van de TTS-zwangerschappen halen beide kinderen het niet. Slaghekke: “TTS-kinderen kunnen door diverse oorzaken overlijden na laserbehandeling, zoals de slechte foetale conditie door TTS, vroeggeboorte en infecties. De Solomontechniek had geen direct effect op de overleving, maar liet wel minder ziekte bij de pasgeborenen zien.” De Solomontechniek is makkelijk te leren voor artsen die de standaard laserbehandeling al toepassen, en lijkt geen nadelen te hebben Een belangrijke uitkomst na laserbehandeling is gezonde overleving (zonder handicaps). Daarom zal onder leiding van neonatoloog dr. Enrico Lopriore langetermijnonderzoek plaats vinden. Alle kinderen die na een zwangerschap met TTS zijn geboren, worden op de leeftijd van 2 jaar onderzocht om de ontwikkeling te evalueren. Het foetale centrum van het LUMC is het enige centrum in Nederland dat het tweelingtransfusiesyndroom behandelt. Jaarlijks behandelt het LUMC ongeveer 50 tweelingen met TTS. TTS komt bij ongeveer 10 procent van de eeneiige tweelingen voor. Lees meer over foetale behandelingen door het LUMC op de speciale website www.fetusned.nl.

Het heeft geen zin om baby’s tussen de 4 en 6 maanden al gluten te geven. Ook het geven van borstvoeding beschermt baby’s niet tegen coeliakie (glutenziekte). Het idee was dat borstvoeding en het vroeg aanbieden van gluten de kans zou verlagen dat kinderen coeliakie ontwikkelen. Een groot Europees onderzoek onder leiding van het LUMC laat echter zien dat deze aanpak niet werkt. De resultaten zijn op 1 oktober gepubliceerd in the New England Journal of Medicine. Op grond van eerder onderzoek werd gedacht dat het geven van kleine hoeveelheden gluten op jonge leeftijd coeliakie kan voorkomen, vooral wanneer dit gebeurt gedurende de periode van borstvoeding. Het afweersysteem zou zo wennen aan gluten en hier later niet op reageren met een schadelijke afweerreactie. Dit was echter tot nu toe nooit goed onderzocht. Aan het onderzoek deden bijna 950 kinderen uit 8 landen mee die door erfelijke belasting een verhoogde kans op coeliakie hebben. De helft van de kinderen kreeg op de leeftijd van 4 tot 6 maanden dagelijks 100 milligram gluten in de voeding. Op 3-jarige leeftijd had 5,9 procent van deze kinderen de diagnose coeliakie. De andere helft kreeg gedurende die periode een placebo (nepmiddel), en kreeg voor het eerst gluten op de leeftijd van 6 maanden. In deze groep had 4,5 procent coeliakie. “Geen significant verschil”, zegt Europese coördinator en onderzoeksleider dr. Luisa Mearin, kinderarts-maag-darm-leverziekten in het LUMC. Borstvoeding blijkt ook geen bescherming te bieden tegen coeliakie. Tot nu toe hebben (kinder)artsen over de hele wereld ouders geadviseerd om gluten in kleine hoeveelheden aan hun kinderen te geven tussen de leeftijd van 4 tot 6 maanden gedurende de periode van borstvoeding. Op dit moment staat dit ook in de richtlijnen. “De resultaten van het onderzoek veranderen hoe wij denken over coeliakie. Natuurlijk is borstvoeding de beste voeding voor baby’s, maar op grond van ons onderzoek weten wij nu dat er geen invloed is op het risico op coeliakie. Daar kunnen we ouders nu duidelijkheid over bieden”, aldus Mearin. Uit de studie komen ook andere interessante bevindingen naar voren. Het was al bekend dat coeliakie twee keer zo vaak bij vrouwen voorkomt. Maar verrassend is dat die man-vrouw-ratio al op 3-jarige leeftijd zichtbaar is. “Hoe dat komt weten we niet. Een hormonaal effect verwachten we op deze leeftijd nog niet”, aldus Sabine Vriezinga, eerste auteur van het artikel 'Randomized Feeding Intervention in Infants at High-Risk for Celiac Disease'. Interessant is ook dat de onderzoeksresultaten erop wijzen dat meisjes juist eerder coeliakie ontwikkelen wanneer zij op jonge leeftijd gluten krijgen. Vriezinga: “In de hele groep onderzochte kinderen zagen we geen effect van het vroeger geven van gluten. Maar als je alleen naar meisjes kijkt, dan lijken zij eerder en vaker coeliakie te krijgen als ze op de leeftijd van 4 maanden gluten hebben gekregen. Al is de groep meisjes te klein om dat met zekerheid te kunnen zeggen.” De onderzoekers gaan het bloed van de deelnemende kinderen, en ook darmweefsel van kinderen met coeliakie, nu verder bestuderen. Ze hopen te ontdekken wat er precies gebeurt met het afweersysteem waardoor de ziekte ontstaat, want daarover is nog veel onbekend. Ongeveer 1 procent van de bevolking heeft coeliakie. De behandeling van coeliakie bestaat uit een levenslang glutenvrij dieet. Gluten is een eiwit dat voorkomt in tarwe en andere granen. Bepaalde genvarianten verhogen de kans op coeliakie, maar niet iedereen die deze genen heeft krijgt ook de ziekte. Coeliakie ontstaat vaak al jong, maar kan zich ook op latere leeftijd openbaren. Mogelijke symptomen van coeliakie zijn diarree, een opgezette buik, bloedarmoede en bij kinderen vertraagde groei. Ook minder specifieke klachten, zoals vermoeidheid en buikpijn, kunnen bij de ziekte passen. Meer informatie over deze studie, PreventCD, vindt u op www.preventcd.com. Het onderzoek is onder andere gesteund door subsidie van de Europese Commissie. In het LUMC werken ook aan dit project: Y. Wijkhuisen (project manager), H. Putter, C. te Marvelde, en E. Stoopman (Medisch Statistiek) en Y. Kooy, A. Thomson en F. Koning (Immunologie en Bloedbank).

Promotie: Simone Goosen: ‘A safe and healthy future? Epidemiological studies on the health of asylum seekers in the Netherlands’. Asielzoekers en vluchtelingen hebben een hoger risico op ongunstige zwangerschapsuitkomsten, bepaalde chronische ziekten en psychische problemen dan andere inwoners van Nederland. De verhoogde risico’s hebben te maken met hun achtergrond en omstandigheden in het gastland. Dat blijkt uit het proefschrift van Goosen. Zij keek naar verschillende gezondheidsaspecten en zag problemen op drie gebieden. Zo komen bij asielzoekers tienerzwangerschappen relatief vaak voor en kiezen vrouwen die kort na aankomst in Nederland zwanger worden vaker dan andere vrouwen in Nederland voor een abortus. Ook moedersterfte en ernstige complicaties tijdens de zwangerschap treden vaker op. Goosen pleit ervoor om hun kennis over (seksuele) gezondheid te vergroten en de interculturele competenties van zorgverleners te verbeteren. Ook raadt ze aan vóór de zwangerschap gezondheidsproblemen op te sporen als bloedarmoede, infectieziekten en psychische problemen. Daarnaast signaleert de promovenda dat kinderen die frequent worden overgeplaatst vaker kampen met psychische of gedragsproblemen. Dat geldt ook voor kinderen van moeders die geweld hebben meegemaakt of PTSS of een depressie hebben. Het is dan ook van belang om het aantal verhuizingen te beperken, asielaanvragen snel af te handelen, gezinnen spoedig te herenigen en psychische problemen in gezinnen vroeg te signaleren. Volwassen asielzoekers blijken verder een twee keer zo hoog risico op diabetes te hebben als gemiddeld in Nederland. Goosen beveelt aan om hen meer mogelijkheden te bieden actief te zijn en gezond te eten, ook tijdens hun verblijf in asielzoekerscentra. Dat geldt vooral voor gezinnen met kinderen.

Van 5 – 8 mei vond de maandelijkse bijeenkomst van de PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) plaats. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd in de PRAC.

De PRAC continueerde onder meer de periodieke beoordeling van Rienso (ferumoxytol) en startte herbeoordelingsprocedures voor hydroxyzine-bevattende geneesmiddelen en Corlentor/Procoralan (ivabradine).

Reguliere periodieke veiligheidsbeoordeling van Rienso 

• Rienso (ferumoxytol) – Binnen de reguliere beoordeling van de voordelen en risico’s van dit geneesmiddel (Periodic Safety Update Report), worden momenteel post-marketing gegevens van Rienso (ferumoxytol) beoordeeld door de PRAC, waaronder ook alle meldingen van ernstige anafylactische reacties bij gebruik van het geneesmiddel. Rienso is geïndiceerd voor de behandeling van anemie (bloedarmoede) bij patiënten met chronische nieraandoeningen. Behandelaars worden – in afwachting van de afronding van deze beoordeling  gewezen op de risico minimalisatiemaatregelen en waarschuwingen, zoals die zijn opgenomen in de productinformatie voor Rienso.

Start herbeoordelingen PRAC:

• Hydroxyzine-bevattende geneesmiddelen - De middelen zijn in Nederland geregistreerd voor de indicaties ‘symptomatische behandeling van pruritus (jeuk)’, (volwassenen en kinderen vanaf 12 maanden) en  voor ‘symptomatische behandeling van spanning met angstgevoelens bij volwassenen. De herbeoordeling van hydroxyzine-bevattende geneesmiddelen is gestart in verband met zorgen over bijwerkingen van deze geneesmiddelen op het hart. 


• Corlentor / Procoralan (ivabradine) – Ivabradine is geïndiceerd voor de symptomatische behandeling van chronische stabiele angina (pijn op de borst doordat het hart onvoldoende zuurstof krijgt toegevoerd) bij volwassenen en chronisch hartfalen (wanneer het hart niet voldoende bloed naar de rest van het lichaam kan pompen). De herbeoordeling is gestart vanwege voorlopige resultaten uit het zogenoemde SIGNIFY-onderzoek die een klein, maar significant verhoogd gecombineerd risico van cardiovasculaire dood of een niet-fatale hartaanval laten zien bij bepaalde patiënten met angina.

Voor bovenstaande herbeoordelingen worden alle beschikbare gegevens opnieuw beoordeeld, waarna de PRAC een aanbeveling doet of er maatregelen nodig zijn.

De PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) speelt als geneesmiddelenbewakingscomité een belangrijke rol bij het toezicht op de risico’s van humane geneesmiddelen in Europa en komt maandelijks bijeen bij het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA). De PRAC geeft  aanbevelingen en advies aan de CHMP (Committee on Medicinal Products for Human Use), het geneesmiddelenbeoordelingscomité en de CMDh (Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures), omtrent de risico’s van geneesmiddelen toegelaten in de Europese Unie.

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd in de CHMP, PRAC en de CMDh.
Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG.

Ter gelegenheid van zijn benoeming tot bijzonder hoogleraar Donorgeneeskunde houdt prof. dr. Wim de Kort zijn oratie onder de titel: ‘‘Dè witte oit noit nie’, dus gewoon voor de zekerheid’. Honderdduizenden mensen in Nederland staan vrijwillig bloed of andere lichaamsdelen af om het leven van een medemens te redden of hem een betere kwaliteit van leven te geven. Maar, dé donor bestaat niet. Onze bejegening moet steeds beter worden afgestemd op wensen en mogelijkheden van de individuele donor. Dit is nodig omdat de samenleving in hoog tempo verandert op het gebied van demografie, voorkeuren, technologie en communicatie. Ook vanuit de kant van de patiënt zal het biomedisch –deels genetisch bepaalde – profiel van de donor meer divers moeten zijn. Daartegenover staat, dat donors voor hun gift een ervaring zonder nadelige effecten verwachten. Tegelijkertijd willen onze donors informatie over hun gezondheid of zelfs een gezondheidsbevorderend effect eraan overhouden. En altijd: een ‘Goed Gevoel’. De leerstoel Donorgeneeskunde richt het onderzoek op de pluriformiteit van donors en hun gedrag. Een belangrijk punt is de directe zorg voor de donors, waarbij het aandacht geven aan een goede ijzerhuishouding de belangrijke eerste uitdaging is. Dit leidt tot kennis om –niet alleen bij donors– bloedarmoede beter te begrijpen en te voorkomen. Aangezien zoveel mensen – alle donors – regelmatig bij de bloedbanken komen en wij hen een deel van hun leven volgen, krijgen we nieuwe kansen voor onderzoek. Door databestanden van de bloed- en weefselbanken te koppelen aan ziekte- en sterftestatistieken, krijgen we de mogelijkheid om ‘big data’ te verzamelen. Daarmee kunnen we met gericht onderzoek preventieve zorgvraagstukken aanpakken. Bovenal geldt: het loont om verantwoord om te gaan met onze donors.

Jenny Hill: ‘Systematic assessment of factors affecting the delivery, access and use of interventions to control malaria in pregnancy in sub-Saharan Africa’. Het is niet gelukt om de aanbevolen richtlijnen voor de behandeling van malaria gedurende de zwangerschap op grote schaal in te voeren. Volgens Hill is er inmiddels voldoende bewijs dat ze effectief zijn om te voorkomen dat vrouwen malaria krijgen, maar er zijn nauwelijks studies uitgevoerd om te kijken of de interventies werkelijk effect hebben. De promovenda deed haar onderzoek in Afrika ten zuiden van de Sahara. Ze onderzocht welke strategieën werden gevolgd bij het voorkomen van malaria gedurende de zwangerschap en welke factoren cruciaal zijn om dergelijke programma’s tot een succes te maken. De WHO adviseert preventieve behandeling van zwangere vrouwen en het gebruik van klamboes die met insecticiden zijn behandeld. Daarnaast moeten de vrouwen die toch ziek worden een goede behandeling krijgen voor malaria en bloedarmoede. Hill heeft een methode ontwikkeld om het rendement van de interventies te beoordelen en te kijken hoe het programma kan worden verbeterd. Dit onderzoek roept belangrijke vragen op voor de toekomst. Is het mogelijk om nieuwe interventies te gaan toepassen, zeker omdat er dan duurdere medicijnen een rol gaan spelen die via een nauw te volgen schema ingenomen moeten worden?

Met gebruik van een 3D-printer een open ruggetje van een foetus behandelen? Voor dat idee heeft prof. Dick Oepkes een Open Mind-subsidie ontvangen van Technologiestichting STW. Open Mind is door STW in het leven geroepen als laagdrempelige subsidie voor origineel onderzoek. Samen met Alex Eggink, verbonden aan het Erasmus MC, gaat hij dat idee verder ontwikkelen. Met een minuscule 3D-printer moet het mogelijk zijn om in de baarmoeder een open ruggetje van een foetus te behandelen. Eggink en Oepkes gaan een 3D-printer ontwikkelen die een afdichting print op het open ruggetje. De afdichting groeit daarna mee met het kind. Prof. Dick Oepkes is de eerste hoogleraar foetale therapie van Nederland. Foetale therapie houdt in dat aandoeningen al worden behandeld als het kind nog in de baarmoeder zit. “Sommige aandoeningen kun je het beste al voor de geboorte behandelen”, zegt Oepkes. Voorbeelden daarvan zijn bloedarmoede bij de foetus, sommige hartafwijkingen en het tweelingtransfusiesyndroom (TTS), waarbij de ene helft van de tweeling te veel bloed krijgt en de andere te weinig. De Open Mind-subsidie daagt wetenschappers uit om out of the box te denken, en origineel onderzoek met maatschappelijke impact voor te stellen. Het onderzoek dat de winnaars dankzij de subsidie kunnen opstarten, moet binnen een jaar zijn afgerond. Een jury, onder leiding van hoogleraar scheidingstechnologie Maaike Kroon, heeft de winnaars aangewezen tijdens het jaarcongres van STW. STW is onderdeel van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) en financiert excellent toepassingsgericht onderzoek. Voorts begeleidt STW de resultaten naar toepassing in de industrie, in het ziekenhuis of breder in de maatschappij.

In de toekomst zouden een aantal genetische ziektes mogelijk bestreden kunnen worden door het defecte erfelijk materiaal te repareren. Ignazio Maggio boekte met deze techniek hoopgevende resultaten voor de ziekte van Duchenne en werkt nu aan de bloedziekte bèta-thalassemie. Hij promoveerde op 17 november cum laude aan het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Duchenne spierdystrofie is een ernstige spierziekte die kinderen al jong in een rolstoel terecht doet komen en de levensverwachting sterk verlaagt. De oorzaak is een verandering in het deel van het erfelijk materiaal dat voor het eiwit dystrofine verantwoordelijk is. Een van de manieren om de ziekte in de toekomst te behandelen is genoom-editing, waarbij het defect in het gen wordt gecorrigeerd. Dr. Ignazio Maggio onderzocht in hoeverre het haalbaar is om deze techniek te gebruiken om Duchenne-patiënten te behandelen. De onderzoekers gebruiken een onschadelijk gemaakt virus om de benodigde moleculen in de kernen van lichaamscellen te krijgen, waar het erfelijk materiaal zich bevindt. Nodig zijn onder meer nucleases, stoffen die dienst doen als scharen om het DNA op de gewenste plek te knippen. Door dat knipwerk kan de fout in het erfelijk materiaal worden gerepareerd. Maggio: “Er zijn nog veel problemen te overwinnen, maar we hebben al een aantal doorbraken gehad.” Dit onderzoek zal worden voortgezet door een post-doc met steun van het Princes Beatrix Spierfonds. Een belangrijke hobbel die nog genomen moet worden, is het terugplaatsen van de gerepareerde lichaamscellen. Maggio: “We halen voorlopers van spiercellen uit het lichaam om het gen daarin aan te passen. Daarna moeten de cellen weer op de juiste plaats in het lichaam terechtkomen om effect te hebben. We kijken nu of er celtypen zijn die daar toe in staat zijn, zoals satellietcellen. Dat zijn cellen die in de spieren voorkomen en zich tot spiercellen kunnen ontwikkelen, een soort spierstamcel dus.” In samenwerking met een vijftal afdelingen binnen het LUMC zet Maggio zijn onderzoek naar genome-editing voort als postdoctoraal onderzoeker, onder leiding van dr. Manuel Gonçalves en prof. Arjan Lankester. Zijn focus ligt nu op bèta-thalassemie, een erfelijke ziekte die ernstige bloedarmoede kan veroorzaken. Maggio: “Genoom-editing is een veelbelovende techniek bij verschillende genetische ziektes, maar voor allemaal geldt nog wel dat er een lange weg te gaan is voor patiënten ervan kunnen profiteren.” Het LUMC is het landelijk referentiecentrum voor Duchenne en Becker spierdystrofie.

Bron: VUMC

Onderzoeker Imke Kraai onderzocht hoe patiënten met hartfalen tegen hun eigen beperkingen en de behandeling aankijken. Haar conclusie is dat de kwaliteit van leven bij deze groep voorop staat, meer dan de overlevingsduur. Bovendien hebben de meest voorkomende klachten niet de grootste impact. Kraai nam bij 100 poliklinische patiënten met hartfalen vragenlijsten af om de klachten en de kwaliteit van leven in kaart te brengen en onderzocht door middel van interviews de voorkeur voor kwaliteit van leven. De meerderheid van de patiënten (61 procent) hecht meer waarde aan kwaliteit van leven dan aan een langer leven. Ook bleek dat de klachten en symptomen die het vaakst voorkomen niet per definitie de grootste invloed hebben op de kwaliteit van leven. Uit gesprekken met een focusgroep van zes patiënten bleek dat ‘niet slechter worden’ de belangrijkste wens was. Dit behandeldoel omvat het verminderen van symptomen, het verbeteren van het fysiek functioneren, het voorkomen van heropnames en het zo normaal mogelijk kunnen leven. In een vervolgonderzoek bij 86 poliklinische patiënten met hartfalen bleek dat er een verband is tussen optimisme en gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven. De literatuur suggereert dat optimisme een beïnvloedbare eigenschap is; daarom kan het verbeteren van de mate van optimisme bij patiënten met hartfalen een veelbelovende manier zijn om de kwaliteit van leven te verhogen. Verder bleek uit data van het COACH onderzoek (Coordinating study evaluating Outcomes of Advising and Counseling in Heart Failure) dat bloedarmoede een belangrijke factor is die de gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven in opgenomen patiënten met hartfalen beïnvloedt. Kraai onderzocht verder het gebruik van zorg op afstand (telemonitoring). Zij concludeert dat dit veilig is en dat het hartfalen gerelateerde bezoeken aan de polikliniek kan verminderen. Imke Kraai studeerde Bewegingswetenschappen aan de RUG. Zij verrichtte haar promotieonderzoek binnen het CardioVascular Centre, onderzoeksinstituut GUIDE, met financiering van het ministerie van VWS. Zij is inmiddels werkzaam als Data Manager II bij PRA Health Sciences.

Bron: RUG

Enrico Lopriore wil de zorg voor zieke tweelingen verbeteren, en daar is meer kennis en onderzoek voor nodig, zo stelde hij tijdens zijn inaugurale rede als hoogleraar Neonatologie en foetale geneeskunde op 23 juni. Vooral eeneiige tweelingen die samen een moederkoek delen (monochoriale tweelingen) hebben zijn grote interesse. Deze ‘bloedbroeders’ - tevens de titel van zijn oratie – maken veel meer kans op complicaties. Het is Lopriores missie om die ziektes steeds beter in kaart te brengen en de zorg voor de allerkleinsten continu te verbeteren. Aan het begin van zijn betoog schetst Lopriore de start van het leven van Emilie en Mathilde. Na 31 weken zwangerschap groeit het ene zusje goed en heeft de ander het moeilijk. Een lastig dilemma, de ‘gezonde’ zus moet veel te vroeg geboren worden, om de ander te kunnen redden. De meisjes hebben TAPS, een afkorting voor Tweeling Anemie Polycythemie Sequentie, een ziekte die een paar jaar daarvoor door Lopriore en zijn onderzoeksgroep is ontdekt. Bij deze ziekte geeft de ene baby bloed aan de andere via minuscule bloedvatverbindingen op de gezamenlijke moederkoek, waardoor de ene baby bloedarmoede ontwikkelt en de andere heel dik, stroperig bloed krijgt. Door het LUMC- onderzoek weten we nu hoe we dit moeten behandelen en heeft het verhaal van Emilie en Mathilde een happy end. Tweelingen komen tegenwoordig in 3% van de zwangerschappen voor. Dat is een verdubbeling ten opzichte van 30 jaar geleden. Deze toename komt door nieuwe technieken als IVF, maar ook doordat vrouwen steeds ouder zijn als ze zwanger worden. Die tweelingen hebben vervolgens een bijna 10 keer grotere kans om op een intensive care opgenomen te worden dan eenlingen. Dat komt onder andere door specifieke tweelingsziekten, waar Lopriore onderzoek naar doet. Enrico Lopriore heeft zelf een tweelingbroer, wat een deel van zijn fascinatie voor dit onderwerp verklaart. Hij promoveerde destijds op het tweelingtransfusiesyndroom (TTS). Bij TTS krijgt een van de twee foetussen te veel bloed en vruchtwater en de ander te weinig. “Sinds 2000 biedt het LUMC hiervoor een laserbehandeling aan. Die is nu zo goed dat we niet meer alleen naar overleving kijken, maar ook naar de kwaliteit van leven”, aldus Lopriore. Lopriore dringt aan op verdere samenwerking. “Wij moeten als neonatologen juist de samenwerking zoeken met de collega’s van verloskunde en gynaecologie. Want ook al komen we uit verschillende disciplines, we hebben hetzelfde doel: we willen allemaal het beste voor moeder en kind.” En die samenwerking, ook met Europese collega’s, heeft al mooie resultaten opgeleverd, legt hij uit. “Zo hebben we TAPS ontdekt en een behandeling voor TTS ontwikkeld. Dankzij deze laseroperatie overleeft tegenwoordig 75% van de kinderen met TTS. Maar er zijn nog veel meer complexe ziekten die monochoriale tweelingen kunnen krijgen, waar we nog geen goede behandeling voor hebben. Daar ga ik me de komende jaren voor inzetten.” Het LUMC is het landelijk verwijscentrum voor kinderen die in de baarmoeder al een behandeling nodig hebben. Als Nationaal Foetaal Therapie Centrum behandelen we al sinds 1965 kinderen tijdens de zwangerschap. We bieden snelle, volledige diagnostiek, multidisciplinaire evaluatie en minimaal invasieve foetale ingrepen.

Bron: LUMC

Zelfs als er geen ziekte in de familie voorkomt, kan er een verhoogde kans op het krijgen van een kind met een erfelijke ziekte zijn. Mensen kunnen - zonder het te weten- drager zijn van een aanleg die bij hun kinderen een erfelijke ziekte kan veroorzaken. Bij sommige bevolkingsgroepen in Nederland komt dragerschap van bepaalde zeldzame erfelijke ziektes zelfs vaker voor. Om dit onderwerp meer bekendheid te geven bij mensen met een kinderwens hebben Erfocentrum, VUmc, en AMC de site www.benikdrager.nl ontwikkeld. Tegenwoordig kunnen stellen al vóór een zwangerschap met een dragerschapstest laten onderzoeken of zij beiden drager zijn van dezelfde ernstige, erfelijke ziekte. Als dat het geval is, dan heeft hun kind een kans van één op vier (25 procent) op deze ziekte. Op www.benikdrager.nl is meer informatie te vinden over dragerschap en de mogelijkheden die er zijn om na te gaan of er sprake is van een verhoogde kans op een kind met een ernstige erfelijke ziekte. Daarnaast bevat de website informatie voor medische professionals. Klinische geneticus AMC Phillis Lakeman: "Met deze site geven we mensen meer bekendheid over de kans op het krijgen van een kind met een erfelijke ziekte. Ook als er nog geen ziektes in de familie voorkomen. Wij hopen ook meer informatie te geven over welke dragerschapstesten er voor stellen met kinderwens zijn." Er worden in Nederland dragerschapstesten aangeboden voor een aantal ernstige erfelijke aandoeningen voor verschillende doelgroepen. Dit zijn erfelijke bloedarmoede (sikkelcelziekte en thalassemie) bij Surinamers, Antillianen, Afrikanen, Turken en Marokkanen; cystic fibrosis (taaislijmziekte) bij mensen van Nederlandse/Europese afkomst en een aantal ernstige erfelijke ziektes binnen de Joodse en Volendamse gemeenschap. Ook mensen die een partner hebben binnen de eigen familie kunnen een verhoogde kans hebben op een kind met een erfelijke ziekte. Voor de testen kun je via de huisarts of verloskundige verwezen worden naar één van de afdelingen Klinische Genetica.

De Europese Unie stelt 6,6 miljoen euro beschikbaar voor onderzoek naar het behandelen van osteogenesis imperfecta vóór de geboorte. De behandeling wordt de komende jaren getest bij 20 kinderen met de meest ernstige vorm van deze ‘brozebottenziekte’. Kinderen met osteogenesis imperfecta groeien slecht en hunbotten breken makkelijk, soms al in de baarmoeder. “Er is nugeen goede behandeling voor, vertelt prof. Dick Oepkes, hoogleraar foetale therapie in het LUMC. “Soms worden stamcellen na de geboorte gegeven, maar de kans op afstoting is dan groot.” Osteogenesis imperfecta komt voor bij 1 op de 10.000 tot 20.000 pasgeborenen. Oepkes wil osteogenesis imperfecta (OI) al in de baarmoeder gaan behandelen met mesenchymale stamcellen. “Voor de geboorte is het afweersysteem nog niet rijp en daardoor zullen de stamcellen niet worden afgestoten”, aldus Oepkes. Als de behandeling aanslaat kan deze na de geboorte worden voortgezet met dezelfde stamcellen. Dat is waarschijnlijk nodig omdat één behandeling onvoldoende is. In dit onderzoek wordt de behandeling getest bij kinderen met de meest ernstige vormen van de aandoening (type 3 en 4). Nu overlijden zij soms al in de baarmoeder. De stamcellen worden in de navelstreng ingespoten en zijn afkomstig van foetale levers die overblijven na abortus in Zweden. Het onderzoek heeft een subsidie van 6,6 miljoen euro toegekend gekregen via het Horizon 2020 programma. In de studie wordt samenwerkt met onder andere de afdeling immunohematologie LUMC (prof. Wim Fibbe en prof. Jaap Jan Zwaginga), het kinderorthopediecentrum van het UMC Utrecht, University College London en het Karolinska Institute in Zweden, dat de studie coördineert. “We willen de komende drie jaar twintig foetussen met OI behandelen en hen na de geboorte twee jaar volgen. Daarbij vergelijken we hun ontwikkeling met die van kinderen die niet al in de baarmoeder zijn behandeld, bijvoorbeeld omdat de ziekte te laat ontdekt is. We verwachten niet dat de kinderen helemaal genezen, maar wel dat ze aanzienlijk minder botbreuken hebben, beter groeien en minder pijn hebben”, aldus Oepkes, projectleider van het Nederlandse deel van de studie. “Als het principe van foetale stamceltherapie werkt, kunnen we dat ook voor andere ziektes gebruiken. Ons doel is om veel aangeboren ziektes al in de baarmoeder met stamcellen te behandelen, zoals taaislijmziekte, bloedziektes als thalassemie en sikkelcelanemie en immunologische stoornissen”, aldus Oepkes. Wat hierbij helpt is dat steeds meer ziektes vroeg kunnen worden opgespoord met echografisch onderzoek en genetische testen. Het LUMC is het landelijk centrum voor foetale therapie in Nederland. Het LUMC behandelt onder meer foetussen met hartritmestoornissen, tweelingen met het tweelingtransfusiesyndroom en foetussen met ernstige bloedarmoede.

Hoestende mannen met longziekte en/of geelzucht vormen risicogroep. Bij één tot drie procent van de patiënten die een buikoperatie ondergaan, barst de wond na de operatie open. Van hen ontwikkelt tot 83 procent een littekenbreuk. Patiënten met een littekenbreuk hebben een negatiever beeld van hun lichaam en hebben daar vaak lichamelijk klachten van. Dat blijkt uit onderzoek van chirurg-in-opleiding Gabriëlle van Ramshorst, die begin januari promoveert op haar studie naar wondcomplicaties bij buikoperaties. In Nederland ondergaan jaarlijks duizenden mensen een buikoperatie. Gabriëlle van Ramshorst ontwikkelde voor volwassenen een risicomodel aan de hand waarvan het openbarsten van de wond goed kan worden voorspeld. Belangrijke risicofactoren voor volwassenen zijn leeftijd, mannelijk geslacht, chronische longziekte, aanwezigheid van buikvocht, geelzucht, bloedarmoede, hoesten na de operatie en wondinfectie. Ook bepaalde typen operaties, zoals spoedoperaties, blijken een risico te vormen. Aan de hand van het risicomodel kan de chirurg besluiten de buikoperatie op een andere manier of zelfs niet te doen. Belangrijke risicofactoren voor het openbarsten van de wond bij kinderen waren leeftijd (onder 1 jaar), wondinfectie, een snede in de lengterichting van de buik en spoedoperaties. Het wordt daarom aangeraden bij kinderen een snede in dwarse richting te maken in plaats van in de lengte. Van Ramshorst verrichte ook een experimentele studie naar hechttechnieken in geprepareerde varkensbuikwanden. In groep A van de preparaten werd de gangbare grote steek gemaakt van 1 centimeter, in groep B werd een kleine steek van 0,5 centimeter gemaakt en werd een langere draad gebruikt. De groep B preparaten bleek een significant grotere trekkracht te kunnen weerstaan dan de eerste. In een Zweeds ziekenhuis is vervolgens een techniek ontwikkeld waarbij de buikwand van patiënten wordt gehecht met een langere draad en met kleine steekjes. Uit onderzoek naar deze hechttechniek bleek dat opvallend minder wondcomplicaties werden gezien, met name minder littekenbreuken. Een groep patiënten uit dit ziekenhuis die met kleine steken werden gehecht, werd vergeleken met een groep patiënten uit Rotterdam die met de gangbare techniek werd gehecht. Het dichtmaken van de wond kostte in Zweden weliswaar meer tijd, gemiddeld 18 in plaats van 13 minuten, maar de ervaringen met de nieuwe methode waren positief, bleek uit interviews met zorgmedewerkers. Laatstgenoemde studies hebben de basis gevormd voor vervolgonderzoek dat is uitgevoerd in meerdere centra in Nederland. Het onderzoek is inmiddels afgerond, en wordt binnenkort gepubliceerd.

Hartpatiënten bij wie diuretica – medicijnen die helpen om de symptomen van overtollig vocht te verlichten – niet goed werken, hebben over het algemeen minder goede vooruitzichten dan mensen bij wie de medicijnen wél werken; de eerste groep belandt vaker (opnieuw) in het ziekenhuis of komt zelfs te overlijden. Dat ontdekte Mattia Valente. Hij ontwikkelde een manier om de slechte respons op diuretica meetbaar te maken, om zo meer inzicht te krijgen in de samenhang tussen acuut hartfalen en resistentie tegen plaspillen. Een goede nier- en hartfunctie hangen nauw samen. Patiënten met hartfalen krijgen vaak ook nierproblemen. Andersom hangen een slechte nierfunctie en hartfalen ook nauw samen. De nier is daarom een belangrijk doelorgaan in behandelingen voor hartproblemen. Dat wil niet zeggen dat alle medicijnen goed aanslaan. Resistentie tegen diuretica komt veel voor, maar er bestond nog geen manier om de respons op deze medicijnen te meten. Valente ontwikkelde een dergelijke meetmethode, en testte deze met behulp van onderzoeksgegevens van 1.745 patiënten die met acuut hartfalen in het ziekenhuis waren opgenomen. Valente concludeert dat een slechte respons op diuretica vaak samenhangt met een hogere leeftijd van patiënten, lagere bloeddruk, vaatlijden en bloedarmoede. Patiënten die wel goed op de medicijnen reageerden, kwamen minder vaak te overlijden en hadden minder last van kortademigheid na een hartaanval. Vervolgonderzoek naar hoe patiënten reageren op diuretica kan wellicht helpen om een betere individuele risico-inschatting te maken. Mattia Valente (1980) studeerde Geneeskunde aan de Vrije Universiteit van Amsterdam. Hij verrichtte zijn promotieonderzoek binnen het Groningen Kidney Center van het Universitair Medisch Centrum Groningen, waar hij in juli 2015 begint aan een opleiding tot cardioloog.

Robert van Zwieten: ‘Rare red blood cell abnormalities’. Afwijkingen aan rode bloedcellen zijn in drie categorieën in te delen. In zijn promotieonderzoek onderscheidt Van Zwieten afwijkingen aan het hemoglobine (het eiwit in bloed dat de zuurstof transporteert), afwijkingen in enzymen in de rode bloedcellen en defecten aan de membranen. Hij beschrijft in zijn proefschrift deze stoornissen in de cellen tot in detail en geeft aan tot welke problemen deze afwijkingen kunnen leiden bij het functioneren van de cel en tot welke zeldzame afwijkingen aan de bloedcellen. De promovendus merkt op dat de “godfather” van de rode bloedcel twintig jaar geleden stelde dat hij maar in staat was om ongeveer 20 procent van de oorzaken van bloedarmoede te verklaren. Van Zwieten verwacht dat met nieuwe diagnostische hulpmiddelen dit percentage de komende tijd gaat oplopen.

Patiënten met multipel myeloom, de belangrijkste vorm van beenmergkanker, hebben mogelijk baat bij behandeling met het nieuwe geneesmiddel daratumumab. De kankercellen in het beenmerg verdwijnen grotendeels bij 40 procent van de patiënten die dit middel kregen. Het effect op deze ongeneeslijke ziekte houdt langere tijd aan. De resultaten van dit onderzoek, uitgevoerd door het UMC Utrecht in samenwerking met de Amerikaanse universiteit Harvard en verschillende Deense en Zweedse academische ziekenhuizen, staan vandaag in het New England Journal of Medicine. Het middel werd in deze gecombineerde fase I/II-studie voor het eerst bij patiënten getest. Het gaat hierbij om patiënten met multipel myeloom die al meerdere behandelingen achter de rug hebben. “Deze patiënten moeten we steeds agressiever behandelen, waarbij we steeds meer middelen met elkaar combineren”, vertelt hematoloog Monique Minnema. “Ondanks deze intensieve behandeling keert de kanker bij alle patiënten na een tijdje weer terug”. De onderzoekers gaven het experimentele geneesmiddel daratumumab in verschillende doses aan 50 uitbehandelde patiënten. Bij 8 van de 20 patiënten die de hoogste dosis kregen, namelijk 16 mg per kg lichaamsgewicht, nam het aantal tumorcellen in het beenmerg af of verdwenen ze zelfs helemaal. De patiënten hadden geen of nauwelijks last van bijwerkingen. Het effect hield enkele maanden tot wel een jaar aan. Minnema: “Dat we dit effect kunnen bereiken met één middel is absoluut een verbetering voor de patiëntenzorg. Zeker omdat daratumumab zo weinig bijwerkingen heeft.” Behandelaars hopen dat daratumumab snel in Nederland op de markt komt voor deze groep uitbehandelde patiënten. Minnema: “Daarnaast is de verwachting dat het ook beschikbaar komt voor patiënten direct na diagnose of bij het eerste of tweede recidief van hun ziekte, en niet pas nadat allerlei andere middelen geprobeerd zijn.” Vandaar dat inmiddels diverse andere onderzoeken zijn opgestart, zoals een directe vergelijking tussen daratumumab combinaties en de nu gebruikelijke behandelingen zoals bortezomib en lenalidomide. Multipel myeloom, ook bekend als de ziekte van Kahler, is een ongeneeslijke ziekte, die jaarlijks ongeveer 900 Nederlanders treft. De ziekte ontstaat meestal als iemand rond de 60 jaar oud is. Patiënten leven daarna gemiddeld nog 6 jaar. Door woekering van plasmacellen in het beenmerg hebben patiënten last van bloedarmoede, zijn ze gevoelig voor infecties, en krijgen ze botklachten. Daratumumab is een monoklonale antistof: een afweerstof die heel specifiek bindt aan een eiwitonderdeel op een kankercel, het CD38. Het medicijn werd ontwikkeld door Genmab, een bedrijf dat zijn oorsprong in het UMC Utrecht heeft en onlangs aankondigde een nieuwe onderzoeksfaciliteit op het Utrecht Science Park te vestigen. Referentie: Lokhorst HM, Plesner T, Laubach JP, Nahi H, Gimsing P, Hansson, Minnema MMC et al. Targeting CD38 With Daratumumab Monotherapy in Multiple Myeloma. N Engl J Med, 27 aug 2015

Bij één tot drie procent van de patiënten die een buikoperatie ondergaan, barst de wond na de operatie open. Van hen ontwikkelt tot 83 procent een littekenbreuk. Patiënten met een littekenbreuk hebben een negatiever beeld van hun lichaam en hebben daar vaak lichamelijk klachten van. Dat blijkt uit onderzoek van chirurg-in-opleiding Gabriëlle van Ramshorst, die begin januari promoveert op haar studie naar wondcomplicaties bij buikoperaties. In Nederland ondergaan jaarlijks duizenden mensen een buikoperatie. Gabriëlle van Ramshorst ontwikkelde voor volwassenen een risicomodel aan de hand waarvan het openbarsten van de wond goed kan worden voorspeld. Belangrijke risicofactoren voor volwassenen zijn leeftijd, mannelijk geslacht, chronische longziekte, aanwezigheid van buikvocht, geelzucht, bloedarmoede, hoesten na de operatie en wondinfectie. Ook bepaalde typen operaties, zoals spoedoperaties, blijken een risico te vormen. Aan de hand van het risicomodel kan de chirurg besluiten de buikoperatie op een andere manier of zelfs niet te doen. Belangrijke risicofactoren voor het openbarsten van de wond bij kinderen waren leeftijd (onder 1 jaar), wondinfectie, een snede in de lengterichting van de buik en spoedoperaties. Het wordt daarom aangeraden bij kinderen een snede in dwarse richting te maken in plaats van in de lengte. Van Ramshorst verrichte ook een experimentele studie naar hechttechnieken in geprepareerde varkensbuikwanden. In groep A van de preparaten werd de gangbare grote steek gemaakt van 1 centimeter, in groep B werd een kleine steek van 0,5 centimeter gemaakt en werd een langere draad gebruikt. De groep B preparaten bleek een significant grotere trekkracht te kunnen weerstaan dan de eerste. In een Zweeds ziekenhuis is vervolgens een techniek ontwikkeld waarbij de buikwand van patiënten wordt gehecht met een langere draad en met kleine steekjes. Uit onderzoek naar deze hechttechniek bleek dat opvallend minder wondcomplicaties werden gezien, met name minder littekenbreuken. Een groep patiënten uit dit ziekenhuis die met kleine steken werden gehecht, werd vergeleken met een groep patiënten uit Rotterdam die met de gangbare techniek werd gehecht. Het dichtmaken van de wond kostte in Zweden weliswaar meer tijd, gemiddeld 18 in plaats van 13 minuten, maar de ervaringen met de nieuwe methode waren positief, bleek uit interviews met zorgmedewerkers. Laatstgenoemde studies hebben de basis gevormd voor vervolgonderzoek dat is uitgevoerd in meerdere centra in Nederland. Het onderzoek is inmiddels afgerond, maar de resultaten zijn nog niet officieel gepubliceerd. Van Ramshorst kan zich echter voorstellen dat de resultaten van deze studie internationale gevolgen zullen hebben voor de hechtmethode van chirurgen.

Kinga Kocemba: ‘The bone marrow niche in the pathogenesis of Multiple Myeloma. A role for Wnt signaling and Adrenomedullin’ Het gen dat codeert voor het eiwit DKK1 speelt een sleutelrol bij de ziekte van Kahler. Die rol blijkt tweeledig. DKK1 is niet alleen betrokken bij botvorming en botziekten, maar remt ook de groei van tumorcellen. Dit blijkt uit het proefschrift van Kocemba over de ziekte van Kahler (Multiple myeloma). Deze ziekte wordt gekenmerkt door een kwaadaardige woekering van een bepaald type witte bloedcellen (plasmacellen) in het beenmerg. De ziekte valt onder de bloedkankers. Kwaadaardige plasmacellen worden overactief in het beenmerg, waardoor de vorming van rode bloedcellen, bloedplaatjes en andere witte bloedcellen in het gedrang komt. Dit kan leiden tot bloedarmoede en infecties en vergemakkelijkt het ontstaan van blauwe plekken. De eerste klacht is veelal pijn in de botten, veroorzaakt door woekerende plasmacellen die een eiwit aanmaken dat leidt tot botafbraak. Tumorgroei neemt toe met de tijd doordat de kwaadaardige cellen minder DKK1 aanmaken. De promovendus kwam daarnaast een ander gen (CYLD) op het spoor dat mogelijk bruikbaar is als prognostische factor voor de ziekte van Kahler. Als dit gen minder actief is worden cellen die verantwoordelijk zijn voor de ziekte een stuk agressiever.

Op 16 januari gaat Crocokids van start. Het betreft een nieuw goed doel voor kinderen met de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Op een ouderbijeenkomst wordt de website www.crocokids.nl officieel gelanceerd. Crocokids, het nieuwe goede doel voor kinderen met de ziekte van Crohn en colitis, wordt op 16 januari officieel gelanceerd. Het initiatief is van het Erasmus MC - Sophia Kinderziekenhuis en zet zich in voor een betere behandeling van deze kwetsbare doelgroep. Crocokids gaat fondsen werven voor de uitvoering van wetenschappelijk onderzoek, maar ook eigen evenementen en acties organiseren speciaal voor deze kinderen en hun ouders. De wetenschappelijke onderzoeken die door het Erasmus MC - Sophia Kinderziekenhuis worden gehouden zijn gericht op de oorzaak, behandeling, voorkoming, bestrijding en genezing van deze ziekten. Ook richt Crocokids zich op een betere voorlichting aan de directe omgeving van deze kinderen, bijvoorbeeld op scholen. In Nederland komen er ieder jaar ongeveer 250 kinderen met Crohn of colitis bij. Colitis ulcerosa betreft ontstekingen aan de dikke darm. Bij de ziekte van Crohn kan het gehele spijsverteringskanaal, aangetast zijn. Kenmerkend voor deze aandoeningen zijn de telkens terugkerende onvoorspelbare opvlammingen van de ziekte, die erg pijnlijk zijn. Patiënten ervaren een slechte kwaliteit van leven. De aandoening kan ook leiden tot diverse complicaties, zoals bloedingen met bloedarmoede tot gevolg, vernauwingen van de darm, een gat in de darm, het ontstaan van darmkanker of complicaties als gevolg van het levenslang moeten gebruiken van zware medicijnen. Initiatiefnemers zijn dr. Lissy de Ridder en dr. Hankje Escher, beiden kinderarts met als specialisatie maag-, darm- en leverziekten. In hun werk behandelen ze dagelijks kinderen die lijden aan de heftige gevolgen van de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa. De Ridder: “Onderzoek naar oorzaak, behandeling en genezing zorgt voor een beter inzicht in de ziekten. Er is weinig geld beschikbaar voor dit soort onderzoek, reden waarom we op zoek zijn gegaan naar alternatieve bronnen. Crocokids gaat ons helpen, in de toekomst nog meer onderzoek te kunnen doen.” Op www.crocokids.nl is alle informatie over dit goede doel beschikbaar. Crocokids is tevens actief op Facebook, Twitter en Hyves.

Peter Ouma Okuma: ‘Improving drug regimens and implementation strategies for malaria prevention in pregnant women in western Kenya’. Malaria en bloedarmoede vormen een belangrijke bedreiging voor de gezondheid van zwangere vrouwen in Afrika ten zuiden van de Sahara. Okuma onderzocht de maatregelen die deze vrouwen worden aanbevolen om malaria te voorkomen. Daaruit blijkt dat vrouwen al voor het begin van de zwangerschap ijzer en foliumzuur moeten gaan slikken en gebruik moeten gaan maken van met insecticide behandelde bednetten. Verder dient een lage dosis foliumzuur te worden aangeraden als tegelijkertijd het malariamiddel sulfadoxine-pyrimethamine wordt gebruikt. Zwangere vrouwen met hiv moeten dagelijks het antibioticum cotrimoxazol nemen ter preventie van malaria en andere opportunistische infecties. Promotie: Peter Ouma Okuma: ‘Improving drug regimens and implementation strategies for malaria prevention in pregnant women in western Kenya’.

Patiënten met chronische nierschade hebben een sterk verhoogd cardiovasculair risico. Professor Carlo Gaillard wil met zijn onderzoek meer behandelingsmogelijkheden voor deze patiënten bereiken. Zo richt hij zich op ijzertekort, bloedarmoede en stoornissen in het biologische ritme van patiënten met chronische nierschade. Gaillard spreekt op 13 april zijn oratie uit als hoogleraar cardiometabole veranderingen van chronische nierschade en nierfunctievervangende behandeling bij VU medisch centrum. Het onderzoek van Gaillard heeft als centrale vraag: welke mechanismen zijn verantwoordelijk voor de interactie van hart en nieren? Patiënten met chronische nierschade (CNS) zijn aan twee risico's blootgesteld. Enerzijds aan het risico op verdere verslechtering van de nierfunctie met uiteindelijk de noodzaak tot het ondergaan van nierfunctievervangende behandeling en anderzijds aan een verhoogd cardiovasculair risico. Terwijl de meeste patiënten vooral bezorgd zijn om ooit dialysepatiënt te worden, lopen zij met hun cardiovasculaire profiel een veel groter risico en is dat bedreigender voor hun gezondheid. Naast een verhoogd risico bij deze patiënten door hoge bloeddruk, roken en overgewicht hebben ze vaak ook te maken met een verdikking van de hartspier en hartfalen (met en zonder kransslagaderziekte). Ook komt zogenaamde "plotse hartdood" relatief vaak voor bij deze patiënten. Bewust of onbewust speelt het biologische 'circadiane' ritme een belangrijke rol in ieders leven. Gaillard heeft aandacht voor dit ritme omdat het vaak gestoord is bij patiënten met CNS, zeker als er ook sprake is van hartfalen en/of ijzertekort. Patiënten met ernstige nierfunctiestoornissen lijden vaak aan slaapstoornissen en andere slaap gerelateerde ongemakken, zoals bijv. restless legs. Maar de verstoring heeft niet alleen consequenties voor slaap, ook voor het cardiovasculaire risico, onder andere omdat de nachtelijke daling van de bloeddruk afwezig is.

Paarden die gluten in de voeding krijgen, blijken daarop te reageren met antistoffen in het bloed, in tegenstelling tot dieren die glutenarm worden gevoerd. Coeliakiespecialisten van VUmc en onderzoekers van de faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Utrecht hebben de gevoeligheid voor gluten als oorzaak van chronische dunnedarmontsteking bij sportpaarden voor het eerst in beeld gebracht. Chronische dunnedarmontsteking treedt steeds vaker op bij sportpaarden. Deze aandoening kan gepaard gaan met regelmatig optredende koliek (buikpijn), gewichtsverlies, verminderd presteren en bloedarmoede. Chronische dunnedarmontsteking lijkt met name bij dressuurpaarden voor te komen. De exacte oorzaak van chronische dunnedarmontsteking bij paarden is onbekend, maar er is een vermoeden dat gluten in paardenvoeding een rol zou kunnen spelen. Mensen met glutenintolerantie, ofwel coeliakie, hebben namelijk een aantal klachten die vergelijkbaar zijn met die van paarden met dunnedarmontsteking. Onderzoekers van de faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Utrecht hebben daarom samen met VUmc-specialisten op het gebied van coeliakie de gevoeligheid voor gluten bij paarden voor het eerst in beeld gebracht. Volgens coeliakie-deskundige prof. Chris Mulder van VUmc biedt dit ook mogelijkheden voor onderzoek naar coeliakie bij mensen: “De onverwachte ontdekking dat ook paarden problemen hebben met glutenintolerantie, kan betekenen dat we belangrijk onderzoek kunnen doen zonder de inzet van proefdieren.” Alhoewel paard en mens verschillende wezens zijn, kan vergelijkend onderzoek tussen paarden en mensen met glutenintolerantie veel informatie geven die anders alleen met behulp van proefdieren zou kunnen worden verkregen. Uit het onderzoek van VUmc en Diergeneeskunde blijkt dat paarden met gluten in de voeding daarop kunnen reageren met antistoffen in het bloed, vergelijkbaar met die welke gevonden worden bij mensen met coeliakie. Eén sportpaard met chronische dunnedarmontsteking en een hoge concentratie van deze antistoffen gaf een duidelijke verbetering te zien, zowel in herstel van de darmvlokken als van de antistoffen, na een glutenvrij dieet van zes maanden. Momenteel wordt gewerkt aan de ontwikkeling van een bloedtest, waarmee individuele paarden (vroegtijdig) kunnen worden gescreend op gevoeligheid voor gluten. Gluten komt voor in een aantal granen, waaronder tarwe. In krachtvoer voor paarden wordt steeds meer tarwe gebruikt. Gluten bestaat uit glutenine en gliadines. In het bijzonder de gliadines worden in verband gebracht met de ziekte coeliakie – glutenintolerantie – bij de mens. Voedsel met gluten zorgt bij mensen met coeliakie voor een beschadiging van het slijmvlies van de dunne darm. Daardoor kan de darm zijn werk niet goed doen. In Nederland hebben naar schatting 100.000 tot 120.000 mensen coeliakie, terwijl maar 25.000 personen weten dat ze het hebben.

Channa Hijmans: ‘Mind matters in pediatric sickle cell disease. Evaluation of neurocognitive deficits, behavioral and emotional problems and health-related quality of life’. Sikkelcelziekte is een chronische vorm van bloedarmoede die gepaard gaat met verstoppingen in de bloedvaten, waardoor schade kan ontstaan in de hersenen. De meeste patiënten zijn kinderen van Ghanese en Surinaamse afkomst die vaak opgroeien in gezinnen met sociale en financiële problemen. Zowel de ziekte als de lage sociaal-economische status kunnen de oorzaak zijn van psychologische problemen. Kinderen met sikkelcelziekte hebben meer problemen met aandacht en geheugen dan gezonde broertjes en zusjes. Opvallend is dat meer dan de helft van de patiënten een IQ heeft onder de 80. Behalve neurocognitieve problemen blijken ze ook meer gedrags- en emotionele problemen te hebben.

Een internationaal team van onderzoekers, waaronder wetenschappers van de UGent, heeft het genoom van de spoelworm ontrafeld. Wereldwijd zijn meer dan een miljard mensen geïnfecteerd door deze parasiet. Spoelwormen zijn universeel voor komende parasieten die in de dunne darm van zowel mensen als varkens leven. Vooral kinderen in de tropen en de subtropen zijn vaak slachtoffer. Infecties hebben een directe algemene negatieve impact op de gezondheid, zoals bloedarmoede, diarree en ondervoeding, en kunnen bij kinderen leiden tot een verminderde lichamelijke en verstandelijke ontwikkeling. Het ontrafelen van de genetische kenmerken van de spoelworm kan een eerste stap zijn in de ontwikkeling van nieuwe bestrijdingsmogelijkheden.

Voorlichting aan patiënten met chronische darmontstekingen moet veel beter worden
De ruim 55.000 patiënten in Nederland met een chronische darmontsteking hebben hun aandoening beter onder controle als zij meebeslissen over hun behandeling. Om tot een weloverwogen besluit te komen, is het noodzakelijk dat zij voldoende kennis hebben over de ziekte, de behandeling en de risico"s ervan. Deze groep patiënten blijkt echter onvoldoende geïnformeerd te zijn. Judith Baars, onderzoeker van het Erasmus MC, concludeert dit in haar onderzoek waarop zij aanstaande vrijdag promoveert. Zij roept op tot een verbeterde voorlichting aan deze patiënten. De chronische darmontstekingen waarop Baars zich in haar onderzoek heeft gericht betreffen de ziekte van Crohn en "colitis ulcerosa". Bij de laatste aandoening bevindt de ontsteking zich alleen in de dikke darm, terwijl bij de ziekte van Crohn het gehele spijsverteringskanaal, van mond tot anus, aangetast kan zijn. Kenmerkend voor deze aandoeningen zijn de telkens terugkerende onvoorspelbare opvlammingen van de ziekte, die erg pijnlijk zijn. In het onderzoek van Baars geven de patiënten aan dat dit leidt tot een slechte kwaliteit van leven. De aandoening kan ook leiden tot diverse complicaties, zoals het ontstaan van darmkanker, bloedingen met bloedarmoede tot gevolg, vernauwingen van de darm, een gat in de darm, of complicaties als gevolg van het levenslang moeten gebruiken van zware medicijnen. Om de terugkerende opvlammingen en het ontwikkelen van complicaties te voorkomen, is het van groot belang dat patiënten trouw hun medicijnen innemen. Deze zogenoemde therapietrouw wordt veel groter op het moment dat patiënten actief worden betrokken in de besluitvorming over de ziekte en de behandeling ervan. Om een goede beslissing te kunnen nemen moeten ze echter wel voldoende kennis hebben over de ziekte, over de behandeling en de bijwerkingen daarvan en over de complicaties die kunnen ontstaan. Baars: "Uit mijn onderzoek blijkt nu dat deze patiënten onvoldoende op de hoogte zijn van hun ziekte, de behandeling en de daarbij horende risico"s. De meerderheid van de patiënten wist bijvoorbeeld niet waar de ontsteking zich in hun lichaam bevond. Verder had men een verkeerd beeld van de levensverwachting, van het risico op darmkanker en van de voordelen van bepaalde vormen van darmonderzoek. Daarnaast bleken patiënten de voordelen en risico"s van bepaalde medicijnen geheel verkeerd in te schatten." In het onderzoek van Baars geven patiënten met chronische darmontstekingen zelf ook aan een actieve rol te willen hebben in de besluitvorming rond hun behandelingsmogelijkheden. "Het is dan ook de uitdaging om in de toekomst de gezamenlijke besluitvorming van arts en patiënt in te voeren in de zorg aan patiënten met chronische darmontstekingen", aldus Baars. "Om dat goed te realiseren kom ik op basis van mijn onderzoek tot de conclusie dat deze patiënten beter moeten worden voorgelicht. Dat is noodzakelijk om hen op de juiste manier te kunnen betrekken in de besluitvorming rondom hun ziekte en de behandeling ervan." Een opvallende aanvullende uitkomst uit het onderzoek van Baars was overigens dat patiënten die lid zijn van de vereniging voor patiënten met de ziekte van Crohn en Colitis Ulcerosa heel trouw zijn in het innemen van hun medicijnen. Baars: "We lijken hieruit te mogen concluderen dat lidmaatschap van een patiëntenvereniging de therapietrouw kan bevorderen."

Zoals uit eerdere studies is gebleken zijn patiënten met een verminderde functie van de linkerhartkamer meer gebaat bij een bypassoperatie dan bij behandeling met medicijnen of een dotterprocedure. Dysfunctie van de linker hartspier blijft desondanks een van de belangrijkste risicofactoren voor vroege en late sterfte na een bypassoperatie. Dit proefschrift brengt vooral de voorspellende factoren in kaart van zowel de korttermijn als de langtermijn uitkomsten na een bypassoperatie in patiënten met een verminderde hartfunctie. In aanvulling op de eerder beschreven risicofactoren blijkt dat bloedarmoede en gestoorde nierfunctie belangrijke voorspellers zijn voor vroege sterfte in deze patiëntenpopulatie. Patiënten met een normale hartspierfunctie, die een bypassoperatie hebben ondergaan, hebben een langtermijn overleving die vergelijkbaar en zelfs beter is dan die van de normale Nederlandse bevolking. Het gebruik van een speciale pacemaker (biventriculaire, voor beide hartkamer) verbetert de bloedsomloop na de operatie en vermindert de behoefte aan ondersteunende medicijnen. Proefschrift: drs. Mohammed Soliman Hamad, Surgical revascularisation in patients with left ventricular dysfunction, management and predictors of outcome.

Sikkelcelziekte is een erfelijke aandoening gekenmerkt door levenslange bloedarmoede (anemie) en acute en chronische orgaancomplicaties. De belangrijkste acute complicatie is de crise, waarbij patiënten een hevige aanval van botpijn doormaken. Chronische complicaties die al op jonge leeftijd kunnen optreden, zijn onder andere een verstoorde nierfunctie, een verhoogde bloeddruk in de longvaten, afwijkingen van de oogvaten en het afsterven van botten. Nur toont aan dat sikkelcelpatiënten al op jonge leeftijd door uitgebreide en ernstige sikkelcelgerelateerde vaatschade (vasculopathie) verhoogde kans hebben op bijvoorbeeld een beroerte. Dergelijke vasculopathie is vergelijkbaar met vergevorderde vaatschade bij patiënten met suikerziekte, hoge bloeddruk en te hoog cholesterol. Beschadiging van endotheelcellen (de binnenbekleding van de vaatwand), ontsteking tijdens de pijnlijke crise en verhoogde productie van zuurstofradicalen spelen een rol in het ontstaan ervan. Proefschrift faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam. Erfan Nur: "Vasculopathy in sickle cell disease".

Onderzoek onder leiding van neuroloog dr. Diederik van de Beek van het AMC heeft een nieuwe therapie tegen bacteriële hersenvliesontsteking dichterbij gebracht. Bij behandeling in muizen met een bestaand medicijn bleken geen van de dieren te overlijden na een besmetting met de pneumokok-bacterie. Dit staat in een publicatie in the Journal of Clinical Investigation. Een onderzoek bij mensen is nog maar een klein stapje weg, zegt Diederik van de Beek. Het middel dat muizen geneest, is in een iets andere vorm toegelaten voor mensen maar dan voor een andere aandoening. ‘De fabrikant van dat middel wil het niet afstaan voor onderzoek bij patiënten met hersenvliesontsteking. Spijtig’, aldus de onderzoeker. Vooral bij besmetting met pneumokokken, ongeveer 70 procent van de gevallen, kan een bacteriële hersenvliesontsteking fataal aflopen. Een kwart van die patiënten overlijdt en van de overlevenden houdt ongeveer de helft ernstige restverschijnselen zoals verlamming, spraakproblemen of cognitieve beperkingen. De ziekte eist in Nederland jaarlijks veertig levens en een veelvoud herstelt niet volledig. Het landelijk onderzoek van Van de Beek richtte zich op de typering van de genetische component in het afweersysteem (complement factor 5) van de patiënten die de ziekte niet overleven. Vervolgens is bij die patiënten in het hersenvocht een bepaalde component gevonden die de ontsteking aanjaagt. Toen dat was gevonden, zijn muizen met hersenvliesontsteking met antilichamen voor die aanjager behandeld in combinatie met antibiotica. ‘Alle muizen overleefden’, zegt Van de Beek. Op zichzelf al een mooie uitkomst. Maar het is nog mooier: er blijkt een medicijn te bestaan dat de ontstekingsbevorderende component neutraliseert. Het middel met de stofnaam eculizumab van de Amerikaanse firma Alexion is nu alleen nog toegelaten voor de behandeling van een zeldzame vorm van bloedarmoede. ‘Meestal vind je de ziekmakende component en dan is het nog een lange speurtocht naar de stof die effectief en veilig is. Maar die is er al. Toen ik daar achter kwam, dacht ik dat we de ziekte veel beter konden behandelen’, zegt Van de Beek. ‘Jammer dat er nog hobbels zijn voordat we echt goede experimenten met het medicijn kunnen gaan doen.’ Als Van de Beek de stof mag gebruiken voor een proef bij patiënten, verwacht hij ongeveer vier jaar nodig te hebben om uitsluitsel te krijgen of het medicijn bij patiënten met hersenvliesontsteking voldoet. Hij is optimistisch over de uitkomst van het experiment, dat hij vooralsnog niet kan uitvoeren. ‘Ik schat de kans hoog in dat het medicijn werkelijk effectief is tegen de dodelijke vorm van meningitis.’

Paarden die gluten in de voeding krijgen, blijken daarop te reageren met antistoffen in het bloed, in tegenstelling tot dieren die glutenarm worden gevoerd. Coeliakiespecialisten van VUmc en onderzoekers van de faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Utrecht hebben de gevoeligheid voor gluten als oorzaak van chronische dunnedarmontsteking bij sportpaarden voor het eerst in beeld gebracht. Chronische dunnedarmontsteking treedt steeds vaker op bij sportpaarden. Deze aandoening kan gepaard gaan met regelmatig optredende koliek (buikpijn), gewichtsverlies, verminderd presteren en bloedarmoede. Chronische dunnedarmontsteking lijkt met name bij dressuurpaarden voor te komen. De exacte oorzaak van chronische dunnedarmontsteking bij paarden is onbekend, maar er is een vermoeden dat gluten in paardenvoeding een rol zou kunnen spelen. Mensen met glutenintolerantie, ofwel coeliakie, hebben namelijk een aantal klachten die vergelijkbaar zijn met die van paarden met dunnedarmontsteking. Onderzoekers van de faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Utrecht hebben daarom samen met VUmc-specialisten op het gebied van coeliakie de gevoeligheid voor gluten bij paarden voor het eerst in beeld gebracht. Volgens coeliakie-deskundige prof. Chris Mulder van VUmc biedt dit ook mogelijkheden voor onderzoek naar coeliakie bij mensen: "De onverwachte ontdekking dat ook paarden problemen hebben met glutenintolerantie, kan betekenen dat we belangrijk onderzoek kunnen doen zonder de inzet van proefdieren." Alhoewel paard en mens verschillende wezens zijn, kan vergelijkend onderzoek tussen paarden en mensen met glutenintolerantie veel informatie geven die anders alleen met behulp van proefdieren zou kunnen worden verkregen. Uit het onderzoek van VUmc en Diergeneeskunde blijkt dat paarden met gluten in de voeding daarop kunnen reageren met antistoffen in het bloed, vergelijkbaar met die welke gevonden worden bij mensen met coeliakie. Eén sportpaard met chronische dunnedarmontsteking en een hoge concentratie van deze antistoffen gaf een duidelijke verbetering te zien, zowel in herstel van de darmvlokken als van de antistoffen, na een glutenvrij dieet van zes maanden. Momenteel wordt gewerkt aan de ontwikkeling van een bloedtest, waarmee individuele paarden (vroegtijdig) kunnen worden gescreend op gevoeligheid voor gluten. Gluten komt voor in een aantal granen, waaronder tarwe. In krachtvoer voor paarden wordt steeds meer tarwe gebruikt. Gluten bestaat uit glutenine en gliadines. In het bijzonder de gliadines worden in verband gebracht met de ziekte coeliakie - glutenintolerantie - bij de mens. Voedsel met gluten zorgt bij mensen met coeliakie voor een beschadiging van het slijmvlies van de dunne darm. Daardoor kan de darm zijn werk niet goed doen. In Nederland hebben naar schatting 100.000 tot 120.000 mensen coeliakie, terwijl maar 25.000 personen weten dat ze het hebben. Vandaag is het artikel Gluten-dependent antibodies in horses with inflammatory small bowel disease (ISBD) online op de website van Veterinary Quarterly verschenen.

Onderzoekers van het Medisch Centrum Haaglanden (MCH) in Den Haag en het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) beschrijven een nieuwe variant van hemoglobine in het vakblad International Journal of Laboratory Hematology. Hoewel deze sterk lijkt op de versie die zorgt voor sikkelcelziekte, is deze nieuw ontdekte variant waarschijnlijk onschadelijk. Er zijn inmiddels honderden varianten bekend van hemoglobine, het eiwit dat zorgt voor het transport van zuurstof in ons bloed. Slechts af en toe wordt er nog een nieuwe variant ontdekt. De nu ontdekte vorm, Hemoglobine Haaglanden, is genoemd naar het MCH, dat de ontdekking deed samen met het LUMC. De variant lijkt sterk op het zogenaamde Hemoglobine S, dat verantwoordelijk is voor sikkelcelanemie, een erfelijke vorm van bloedarmoede. De onderzoekers van MCH en LUMC toonden echter aan dat dit bij deze drager van de nieuwe variant niet het geval is. “Het is opmerkelijk, maar het lijkt erop dat deze vorm onschadelijk is”, zegt LUMC-onderzoeker dr. Kees Harteveld, eerste auteur van het artikel in het International Journal of Laboratory Hematology, dat de ontdekking beschrijft. “Dat heeft waarschijnlijk te maken met de driedimensionale structuur van het eiwit, die net iets anders is. Het is echter niet uitgesloten dat deze variant in combinatie met Hemoglobine S sikkelcelziekte zou geven.” Het MCH heeft relatief veel patiënten met afwijkende hemoglobinevarianten. “Sinds kort gebruiken we daarvoor geavanceerde apparatuur en combineren we uitslagen van verschillende bloedonderzoeken van één patiënt. Daardoor kunnen we sneller afwijkende patronen ontdekken”, vertelt klinisch chemicus Gabriëlle Ponjee. Ontdekt de klinisch chemicus daarbij een afwijkend patroon, dan wordt het bloed naar het LUMC opgestuurd voor DNA-onderzoek. In dit geval werd daar aangetoond dat het om een hemoglobinevariant gaat die nooit eerder is beschreven. Het LUMC is landelijk hét verwijscentrum voor ziektes als gevolg van afwijkingen in hemoglobine.

Roel Wilting: ‘Inactivate the two-faced HDAC-brake. Cell cycle regulation and tumor suppression by histone deacetylases HDAC 1 and HDAC 2’. Bepaalde eiwitten, die een rol spelen bij het ontstaan van kanker van het immuunsysteem (ziekte van Hodgkin en non-Hodgkin-lymfoom), moeten bij de behandeling van kanker geheel worden geremd. Uit onderzoek van Wilting in gezonde muizen blijkt dat het gedeeltelijk remmen van de eiwitten juist leidt tot het ontstaan van kanker. Wilting heeft gekeken naar de remmers van histon deacetylase (HDACs). Deze medicijnen worden gebruikt bij de behandeling van lymfomen en getest in onderzoeken. Om de behandeling te verbeteren is kennis over de individuele varianten van de HDACs nodig. Wilting heeft gekeken naar HDAC-1 en HDAC-2 en hun rol in de celcyclus en de ontwikkeling van bloedcellen. Uit het onderzoek in muizen blijkt dat het remmen van beide vormen van HDAC voldoende is om celdeling te stoppen en dat een inactivatie van beide vormen noodzakelijk is omdat gedeeltelijke inactivatie leidt tot het ontstaan van tumoren. De promovendus bepleit het ontwikkelen van potente en specifieke remmers voor HDAC1/2 hoewel die kunnen leiden tot bijwerkingen zoals bloedarmoede en spontane bloeding.

In dit proefschrift worden de klinische en functionele resultaten van een groot (1250) cohort van patiënten met een heupfractuur beschreven, met betrekking tot bloedarmoede en bloedtransfusie, bijkomende andere fracturen, herwinnen van mobiliteit en de kans op terugkeer naar de oude woonomgeving. Vervolgens zijn risicofactoren geïdentificeerd voor een slechtere klinische en functionele uitkomst. Als derde tak van het onderzoek zijn er risico scores ontwikkeld en gevalideerd, één model dat dat de kans op een delirium voorspelt, het andere de kans op ontslag naar een verpleeghuis.

Bij mensen die een buikoperatie moeten ondergaan barst bij een tot drie procent de wond na de operatie open. Dit leidt bij het merendeel tot een littekenbreuk. Dit blijkt uit promotieonderzoek van chirurg in opleiding G.van Ramshorst van het Erasmus MC. Zij ontwikkelde voor volwassenen een risicomodel waarmee het openbarsten van de wond goed kan worden voorspeld. Risicofactoren voor volwassenen zijn onder meer leeftijd, mannelijk geslacht en bloedarmoede. Aan de hand van het risicomodel kan de chirurg besluiten de buikoperatie op een andere manier of zelfs niet te doen. Patiënten met een littekenbreuk ondervinden daar vaak lichamelijke klachten van en hebben ook een negatiever beeld van hun lichaam.

Generation R toont aan: verstoorde groei in eerste fase zwangerschap leidt tot ongezondere kinderen. Onderzoek in Generation R toont aan dat onvoldoende groei van de foetus in het eerste trimester van de zwangerschap leidt tot een ongezonder kind. Kinderen met groeivertraging in het eerste trimester hebben een verhoogde kans op vetzucht en op de ontwikkeling van hart- en vaatziekten op latere leeftijd. Dat is verontrustend, omdat er in die fase van de zwangerschap in Nederland in het algemeen geen controles plaatsvinden. De bevindingen zijn vandaag gepubliceerd in het wetenschappelijke tijdschrift British Medical Journal. Vaak komen vrouwen tijdens de zwangerschap aan het eind van het eerste trimester, na 12 weken zwangerschap, in aanraking met de zorg en controles. Hierbij is de gedachte dat in het eerste trimester een zwangerschap nog kan mislukken en het eerste trimester een veilige periode is voor de foetus. Eerder liet Generation R al zien dat het eerste trimester van de zwangerschap allerminst een veilige periode is. Verschillende factoren bij de moeder, zoals overgewicht, roken en bloedarmoede kunnen de ontwikkeling van de foetus in het eerste trimester al beïnvloeden. Daarnaast bleek dat een suboptimale groei in het eerste trimester het risico op geboortecomplicaties verhoogd. In vervolgonderzoek toont Generation R nu aan dat een groeivertraging in de eerste fase van de zwangerschap ook tot ongezondere kinderen leidt. Het onderzoek laat zien dat de allereerste fase van de zwangerschap, waarin in Nederland weinig controles worden uitgevoerd, eigenlijk een heel belangrijke fase is die bepalend kan zijn voor gezondheid op latere leeftijd. Prof. Vincent Jaddoe, kinderarts-epidemioloog, en onderzoeksleider van Generation R, leidde het onderzoek. Jaddoe: “De foetus is kwetsbaar. De groei ervan kan door verschillende oorzaken worden verstoord. Wij tonen nu aan dat de groei van de foetus in de eerste fase van de zwangerschap veel belangrijker is voor de ontwikkeling van het kind na de geboorte dan we tot nog toe aannamen. Het is belangrijk, nu te zoeken naar manieren om de zwangerschapscontroles in het eerste trimester te optimaliseren. Daarnaast blijkt dat een goede gezondheid van moeder als zij zwanger wil gaan worden, niet alleen van belang is voor haarzelf, maar ook voor de volgende generatie.” Generation R onderzoekt de groei, ontwikkeling en gezondheid van 10.000 opgroeiende kinderen in Rotterdam, allemaal geboren tussen 2002 en 2006. Deze kinderen worden al sinds de vroege zwangerschap gevolgd en blijven gevolgd worden tot hun jongvolwassenheid. Centraal staat de vraag waarom het ene kind zich optimaal ontwikkelt en het andere kind niet of minder. Door op verschillende manieren gegevens te verzamelen, wordt onderzoek gedaan naar de ontwikkeling en de groei van kinderen, naar het ontstaan van ziekten, gedragsproblemen en nog veel meer. Hiermee levert Generation R een belangrijke bijdrage aan de gezondheid en de zorg voor alle kinderen en hun ouders in Nederland. De bevindingen zijn vandaag gepubliceerd in het wetenschappelijke tijdschrift British Medical Journal.

De pre-dialyse polikliniek bereidt patiënten met vergevorderd nierfalen voor op het meestal onvermijdelijke eindstation: dialyse. Moniek de Goeij verzamelde bewijs voor het opstellen en aanscherpen van richtlijnen voor de zorg van deze patiëntengroep. De oorzaak en het beloop van nierfalen is niet bij alle patiënten hetzelfde, maar vaak is nierdialyse het eindstationVoor patiënten met vergevorderd nierfalen zit er vaak niks anders op: als hun nieren niet meer functioneren moeten ze gaan dialyseren. Om dit moment zo lang mogelijk uit te stellen en patiënten voor te bereiden worden zij doorverwezen naar de multidisciplinaire pre-dialyse polikliniek. Nefrologen, diëtisten, maatschappelijk werkers en verpleegkundigen werken hier samen om optimale en meer frequente zorg te kunnen leveren. Van meer dan duizend patiënten die deze poliklinieken in Nederland bezochten is de afgelopen jaren een schat aan informatie verzameld. “We hebben van deze patiënten niet alleen klinische en demografische gegevens verzameld, maar ook labwaarden en kwaliteit-van-leven-scores”, vertelt Moniek de Goeij (Klinische Epidemiologie). De Goeij gebruikte al deze data om meer bewijs te verzamelen voor het opstellen of aanscherpen van richtlijnen die worden gehanteerd om de pre-dialyse zorg te verbeteren. “De oorzaak en het beloop van nierfalen is niet bij alle patiënten hetzelfde. En hoewel de patiënten die de pre-dialyse polikliniek bezoeken dus heel verschillend zijn, wordt in de richtlijnen geen onderscheid gemaakt tussen subgroepen. Mijn onderzoek laat zien dat daar wel aandacht voor moet zijn”, aldus De Goeij. Ouderen met een lage bloeddruk blijken eerder te starten met dialyse De Goeij maakte onder andere onderscheid tussen jonge en oude patiënten. Zij vond bij patiënten jonger dan 65 jaar met bloedarmoede die daarvoor medicatie kregen, een verband tussen hoge hemoglobinewaarden en een betere kwaliteit van leven. Bij oudere patiënten was dit verband er niet. “Voor de keuze welke hemoglobinewaarde na te streven lijkt het daarom dus belangrijk de leeftijd mee te nemen”, legt de onderzoekster uit. “Ook heb ik gevonden dat de associatie tussen bloeddruk en tijd tot het starten met dialyse in ouderen anders is dan bij de jongere patiënten. We weten niet precies waarom, maar ouderen met een lage bloeddruk blijken juist eerder te starten met dialyse.” De promovenda concludeert dat individualisering van de pre-dialyse zorg een must is. “Vervolgonderzoek moet zich verder richten op het definiëren van subgroepen. Mijn onderzoek heeft het belang hiervan aangetoond.”

Voor het gebruik van het geneesmiddel lenalidomide (Revlimid) zijn met oog op een aantal bijwerkingen waaronder de teratogene werking, myelosuppressie, trombo-embolische voorvallen en het risico op progressie tot acute myeloïde leukemie (AML), additionele risico minimalisatie maatregelen opgesteld. Deze maatregelen hebben het doel de genoemde risico’s te verlagen en bevatten onder andere een zwangerschapspreventieprogramma, activiteiten voor het monitoren van risico's die in verband zijn gebracht met lenalidomide en het verspreiden van informatie- en voorlichtingsmaterialen naar professionele zorgverleners en patiënten. Dit schrijft de firma Celgene BV in een brief, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). De brief met deze belangrijke risico informatie is in overleg met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd naar hematologen, oncologen en ziekenhuisapothekers. Lenalidomide is onlangs goedgekeurd voor de behandeling van patiënten met transfusie-afhankelijke bloedarmoede als gevolg van de beenmergstoornis ‘myelodysplastische syndroom’ (MDS). Lenalidomide was al goedgekeurd voor behandeling van volwassenen met multipel myeloom, die in het verleden ten minste één andere behandeling hebben ondergaan. Multipel myeloom is een vorm van kanker van de plasmacellen in het beenmerg, ook wel de ziekte van Kahler genoemd. Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG. In geval van urgente en/of belangrijke veiligheidsissues worden medische beroepsbeoefenaren door middel van een ‘Direct Healthcare Professional Communication’ op de hoogte gebracht. Klik hier voor een overzicht van DHPC’s.

Hevige menstruaties zijn voor 10 procent van de vrouwen reden om naar de huisarts of gynaecoloog te gaan. Onderzoekster M. Knol van het UMC Groningen ontdekte dat bij 29 procent van deze vrouwen sprake is van een onderliggende stollingsstoornis. Vrouwen met stollingsstoornissen hebben vaak al vanaf hun eerste menstruatie last van hevig bloedverlies, maar de diagnose wordt vaak pas laat gesteld. Artsen denken volgens Knol onvoldoende aan stollingsstoornissen bij menstruatieproblemen. De klachten zijn vaak goed behandelbaar, evenals de bloedarmoede, waar deze vrouwen last van kunnen hebben. Daarnaast zijn preventieve maatregelen nodig bij een operatie. Vrouwen die met hevige menstruatieklachten bij de dokter komen moeten volgens Knol gericht worden onderzocht.

Femkje Jonker: ‘Anaemia, iron deficiency and infections. New perceptions of the interactions between hepcidin, iron biomarkers, anaemia and inflammation in Malawian children’. IJzergebrek kan leiden tot bloedarmoede en een vertraagde cognitieve ontwikkeling. Er zijn aanwijzingen dat ijzergebrek als voordeel heeft dat het risico op malaria kleiner wordt. Jonker deed onderzoek bij kinderen in Malawi, een land in Afrika waar ijzergebrek en malaria vaak voorkomen. Ze constateert met gebruikmaking van een nieuwe statistische benadering dat ijzergebrek inderdaad het risico op malaria aanzienlijk verkleint. Haar conclusie is dat kinderen die medicijnen krijgen voor ijzergebrek, tegelijkertijd moeten worden beschermd tegen malaria.

Auto-immuun enteropathie (AIE) is een zeldzame oorzaak voor chronische diarree op de kinderleeftijd. Kinderarts in opleiding N. Moes van het RUG deed onderzoek naar het ontstaan van AIE en de diagnostiek en behandeling van AIE. Kenmerkend zijn de aanwezigheid van antistoffen gericht tegen lichaamseigen cellen en verwoesting van de darmwand. Naast het darmlijden kunnen bij AIE ook andere uitingen van auto-immuniteit bestaan, zoals diabetes mellitus, schildklierziekte of bloedarmoede. Het is een zeer ernstige ziekte waaraan patiënten vaak op jonge leeftijd overlijden. De regulerende T-cel (Treg)-functie speelt een zeer belangrijke rol, naast andere factoren. De ziekte komt in een aantal varianten voor, wat diagnose en behandeling bemoeilijkt, zegt Moes.

Mensen met COPD hebben vrijwel altijd ook andere kwalen onder de leden. De helft van de patiënten met matig tot ernstig COPD heeft zelfs vier of meer bijkomende kwalen. Dat schrijven onderzoekers van het Universitair Ziekenhuis Maastricht deze maand in het American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Zij keken gericht naar chronische nierproblemen, bloedarmoede, hoge bloeddruk, obesitas, ondergewicht, spierafbraak, verhoogde glucosewaarden, verstoorde cholesterolhuishouding, osteoporose, angststoornissen, depressie, aderverkalking en hartziekten. Ook bepaalden ze verschillende ontstekingsfactoren in het bloed. Ruim 97 procent van de tweehonderd onderzochte COPD-patiënten had ook minimaal één van deze aandoeningen.

Patiënten met chronische obstructieve longziekte (COPD) hebben vrijwel altijd ook andere kwalen onder de leden. De helft van de patiënten met matig tot ernstig COPD heeft zelfs vier of meer bijkomende kwalen. Dat schrijven Lowie Vanfleteren en collega’s deze maand in het American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. ‘Die bijkomende kwalen lijken niet willekeurig voor te komen onder de patiënten’, zegt Vanfleteren. ‘Er zitten patronen in waar huisartsen en longartsen lering uit kunnen trekken.’ In een studie van het Maastrichtse CIRO+, expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen, onderzochten Vanfleteren en collega’s ruim 200 patiënten met COPD. Bij 97,7% van de patiënten vonden ze tenminste één zogenoemde comorbiditeit uit een lijst van dertien aandoeningen. Bij 53,5% van de patiënten vonden ze zelfs vier of meer comorbiditeiten. De onderzoekers keken gericht naar chronische nierproblemen, bloedarmoede, hoge bloeddruk, obesitas, ondergewicht, spierafbraak, verhoogd glucose, verstoorde cholesterolhuishouding, osteoporose, angststoornissen, depressie, aderverkalking en hartziekten. Daarnaast bepaalden ze verschillende ontstekingsfactoren in het bloed. Het is al langer bekend dat COPD-patiënten veel bijkomende kwalen vertonen, weet Vanfleteren. ‘Maar dat is bijna altijd onderzocht door achteraf in patiëntendossiers te zoeken. Nog niet eerder is op deze schaal gericht medisch onderzoek gedaan aan mensen met COPD. Bovendien hebben wij een computerprogramma patronen laten zoeken in het voorkomen van de verschillende kwalen. Daar kamen vijf duidelijke clusters uit naar voren: een ‘hart- en vaatcluster’, een ‘metabool cluster’, een ‘psychologisch cluster’, een cluster met ‘ondervoeding’ en een cluster met ‘minimale comorbiditeit.’ Er wordt in de wetenschappelijke literatuur veel gespeculeerd over de reden van al die bijkomende kwalen bij COPD, vertelt Vanfleteren. ‘Verschillende onderzoekers hebben geopperd dat chronische ontstekingsreacties in het lichaam de basis zouden kunnen zijn voor zowel de longproblemen als de bijkomende kwalen. Maar uit ons onderzoek blijkt geen duidelijk verband tussen de verschillende ontstekingswaarden in het bloed en de aard van de bijkomende aandoeningen.’ Waar de Maastrichtse studie dus nog geen directe verklaring geeft voor het samenkomen van COPD en andere problemen, biedt dit werk wel en duidelijke handreiking aan huisartsen en longartsen, stelt Vanfleteren. ‘Als je weet dat de comorbiditeiten in clusters voorkomen, dan ben je als arts dus gewaarschuwd. Zie je bijvoorbeeld een magere COPD-patiënt met spierzwakte, wees dan ook alert op nierproblemen en osteoporose.’ Volgens de voorzitter van het Nederlands Respiratoir samenwerkingsverband, de Groningse hoogleraar longziekten professor Dirkje Postma, is dit onderzoek een grote stap voorwaarts in het COPD-onderzoek. ‘COPD is wereldwijd volksziekte nummer 4! De ziektelast wordt in grote mate bepaald door de bijkomende kwalen. Dit onderzoek geeft een arts in de spreekkamer houvast bij het zoeken naar en behandelen van die kwalen. Tegelijk is dit onderzoek een stimulans om verder te zoeken naar de onderliggende oorzaken van al die comorbiditeiten.