Risico op beroerte bij hoger opgeleiden beter te voorspellen. Hoger opgeleiden mét geheugenverlies hebben meer kans op een beroerte dan lager opgeleiden met geheugenklachten. Het geheugenverlies kan bij hen een duidelijke voorbode zijn van een beroerte. Dat ontdekten onderzoekers van het Erasmus MC op basis van gegevens van het grootschalige bevolkingsonderzoek Erasmus Rotterdam Gezondheid Onderzoek (ERGO) uit Rotterdam. Zij publiceerden de resultaten zojuist online in wetenschappelijk tijdschrift Stroke van de American Heart Association. Ieder jaar krijgen ongeveer 47.000 Nederlanders een beroerte. Dit is een acute beschadiging van de hersenen die veroorzaakt wordt door een afsluiting of een scheur van een bloedvat. Beroertes zijn de belangrijkste oorzaak van invaliditeit en vormen de derde doodsoorzaak. Van slechts een beperkt deel van de beroertes is bekend hoe deze ontstaan. “Er zijn meerdere factoren die een rol spelen en deze zijn nauwer met elkaar verbonden dan gedacht”, zegt Arfan Ikram neuro-epidemioloog van de afdeling Epidemiologie van het Erasmus MC. “Uit eerdere studies blijkt dat een beroerte geheugenklachten kan veroorzaken en in het verlengde daarvan dementie. Om meer zicht te krijgen op het ontstaan van beroertes draaiden wij dit verband om en vroegen wij ons af of geheugenklachten een verhoogd risico op een beroerte kunnen voorspellen. Wij vonden dat hoger opgeleiden met geheugenklachten 39 procent meer kans hebben op een beroerte en dat het geheugenverlies bij hen een duidelijke voorbode kan zijn van een beroerte.” “Daarbij speelt het opleidingsniveau een belangrijke rol”, zegt Ikram. “Bekend is dat het risico op dementie en hart- en vaatziekten bij mensen met een hogere opleiding juist lager is, maar wanneer zij last hebben van geheugenproblemen dan is dat een signaal om serieus te nemen. De hersenen van hoger opgeleiden hebben door training op jonge leeftijd een meer ontwikkelde cognitieve reserve. Dit betekent dat zij een bepaalde buffer hebben wanneer zij later getroffen worden door hersenziekten zoals dementie. Zij kunnen door hun beter ontwikkelde brein meer hersenschade incasseren. Wanneer zij last krijgen van geheugenklachten is er dus vaak al veel meer aan de hand en is er dus ook meer kans op een beroerte.” Ikram: “Iedereen vergeet wel eens wat en mensen moeten zich niet onnodig zorgen maken. Van belang bij geheugenklachten op oudere leeftijd is of de klachten meer voorkomen en hinderlijker zijn dan voorheen. Dat is iets waar hoger opgeleiden en behandeld artsen rekening mee kunnen houden. Bij mensen met een Hbo-opleiding of universitaire studie die last hebben van geheugenklachten kan het nuttig zijn om ook aan hart- en vaatziekten te denken en niet alleen aan dementie. Zelf kunnen mensen het risico op hart- en vaatziekten verlagen door gezond te leven.” De onderzoekers bestudeerden de gegevens van 9152 deelnemers van 55 jaar en ouder binnen het grootschalige Erasmus Rotterdam Gezondheid Onderzoek (ERGO) uit de wijk Ommoord in Rotterdam. De deelnemers vulden een vragenlijst in over geheugenklachten en beantwoorden vragen waarmee cognitieve functies zoals geheugen en intelligentie worden beoordeeld. Van hen kregen 1134 een beroerte tussen 1990 en 2011. De publicatie in wetenschappelijk tijdschrift Stroke is online gepubliceerd.

Elk jaar krijgen naar schatting 41.000 mensen in Nederland een beroerte. Dit zijn meer dan 110 mensen per dag. Zij houden daar vaak blijvende gevolgen aan over. Vijf jaar na een beroerte kan 42% van de getroffenen niet volledig zelfstandig leven. Een beroerte heeft dus een grote impact. Daarom maakt de Hersenstichting zich sterk voor méér en nieuwe onderzoeken naar beroerte. Iedereen kan bijdragen met een gift op www.hersenstichting.nl/beroerte of op giro 860. Een beroerte kan zowel een herseninfarct als een hersenbloeding zijn. In beide gevallen gaat er iets mis met de bloedtoevoer in de hersenen. Hierdoor krijgt het hersenweefsel te weinig zuurstof en sterft dan af. Veel van de gevolgen zijn onzichtbaar, zoals geen rem hebben op emoties, depressie, trager denken, geheugenverlies, problemen met taal, lezen en schrijven. Ook zichtbare gevolgen, zoals een halfzijdige verlamming, komen voor. Zo vertelt Paula (36): ‘Door een beroerte kan ik mijn rechterarm niet meer gebruiken en krijg ik mijn baby Stijn niet meer op de commode getild. Ik voel me dan zo machteloos! Ik wil weer zelf voor hem kunnen zorgen!’ Twee jaar geleden is het onderzoeksprogramma Beroerte, bevorderen van herstel van start gegaan. Dit programma fungeert als een leidraad waarmee de Hersenstichting doelgericht en kansrijk onderzoek subsidieert. In het programma wordt onderzoek gedaan naar herstel na een beroerte, bijvoorbeeld naar het effect van revalidatiebehandelingen. De tweede pijler van het programma is onderzoek naar herstelprocessen in de hersenen. Meer kennis over die processen moet nieuwe inzichten opleveren voor medicijnen die herstel in de hersenen bevorderen. Door te investeren in wetenschappelijke onderzoeken naar het bevorderen van herstel na een beroerte, wil de Hersenstichting de herstelkansen voor de grote groep beroertepatiënten verhogen. Deze onderzoeken zijn uitsluitend mogelijk met de steun van het publiek. Men kan een bijdrage storten via www.hersenstichting.nl/beroerte, of op giro 860.

Al twee dagen nadat iemand een beroerte heeft gehad is te voorspellen of hij of zij in de toekomst weer zelfstandig zal kunnen lopen. Voorspellen in hoeverre iemand weer alledaagse activiteiten kan uitvoeren is binnen drie dagen mogelijk. Voorheen duurde dat minstens een tot wel twee weken. Dit zijn enkele belangrijke conclusies uit het promotieonderzoek van Janne Veerbeek, dat aan de basis heeft gestaan van de herziening van de ‘nationale fysiotherapierichtlijn beroerte’. Ze promoveert op 25 maart bij VUmc. Janne Veerbeek, fysiotherapeute bij VUmc, stelt vast dat het al twee dagen na een beroerte mogelijk is te voorspellen of de patiënt in de toekomst weer zelfstandig zal kunnen lopen. Tot nu toe voorspelden modellen de loopvaardigheid pas één tot twee weken na de beroerte. "Patiënten die op dag twee een goede zitbalans hebben en weinig uitval van het aangedane been ervaren, hebben 98% kans om in de toekomst weer zelfstandig te kunnen lopen', vond Veerbeek. ‘Patiënten met een slechte zitbalans en ernstige uitval van het aangedane been hebben 27% kans dit weer te kunnen doen. Wel is het belangrijk om herhaaldelijk metingen te verrichten, omdat er altijd een bepaalde foutmarge in de voorspelling zit." In hoeverre een patiënt in de toekomst weer alledaagse vaardigheden kan uitvoeren blijkt binnen drie dagen na de beroerte te kunnen worden voorspeld. Voorheen duurde dat ook zeven tot veertien dagen. De leeftijd van de patiënt en de mate van bepaalde neurologische functies – zoals verlamming van de arm – blijken daarin belangrijke voorspellers te zijn. Veerbeek keek ook naar de effecten van fysiotherapie op het herstel. Fysiotherapie na een beroerte verbetert de vaardigheid die getraind wordt ook daadwerkelijk. Echter, door één vaardigheid te trainen verbetert een andere niet automatisch ook. "Trainen van de zitbalans verbetert bijvoorbeeld het zitten, maar de loopsnelheid niet", stelt Veerbeek. Wereldwijd is er veel discussie over de intensiteit van het oefenen na een beroerte. Veerbeek toont op basis van een groot literatuuronderzoek aan dat patiënten per werkdag twintig minuten extra moeten oefenen om een beter resultaat met fysiotherapie te behalen, in vergelijking met patiënten die zich enkel aan de richtlijn van dertig minuten houden. “Het is voor het herstel na een beroerte daarom belangrijk dat patiënten de kans krijgen om intensief te oefenen.” Jaarlijks krijgen 45.000 mensen in Nederland een beroerte (CVA), de verzamelnaam voor een herseninfarct en een hersenbloeding. Wereldwijd is beroerte doodsoorzaak nummer twee en staat het wat betreft ziektelast op de derde plaats. Als het acute levensgevaar is geweken, leidt deze aandoening vaak tot chronische beperkingen die met fysiotherapie verbeterd kunnen worden. Met haar proefschrift geeft Veerbeek aanbevelingen voor de organisatie en inrichting van het zorg-/revalidatietraject na een beroerte, en voor het tijdig informeren van patiënten en hun naasten.

Hoe goed patiënten in de week na een eerste beroerte correct woorden kunnen formuleren, voorspelt grotendeels hoe zij na een jaar weer kunnen praten. Hierdoor kunnen behandelaars beter voorspellen in hoeverre patiënten een jaar na hun beroerte nog taalproblemen hebben. Dit blijkt uit onderzoek van psycholoog en wetenschappelijk onderzoeker Hanane El Hachioui van Erasmus MC, waarop zij woensdag 21 november promoveert. Een kwart van de mensen krijgt na een eerste beroerte te maken met afasie. Afasie is een taalstoornis die ontstaat na hersenletsel in de linker hersenhelft en ieder jaar ongeveer tienduizend Nederlanders treft. Afasie komt bij oude en jongere mensen voor. Zij hebben problemen met spreken, gesproken taal begrijpen, lezen en schrijven. Dit zorgt voor grote problemen in het dagelijks leven, naast andere problemen die na een beroerte kunnen spelen. Hanane El Hachioui, wetenschappelijk onderzoeker van de afdeling Neurologie: “Hoe goed je weer kunt praten in het jaar na de eerste beroerte is grotendeels te voorspellen door de manier waarop je in de week na de beroerte correct woorden kunt formuleren. Het gaat dan om het kiezen van de juiste klanken en deze in de goede volgorde zetten en niet zozeer in hoeverre je woorden kunt begrijpen en zinnen kan maken. Mensen met afasie zeggen vaak verkeerde woorden, bijvoorbeeld ‘pirano’ in plaats van ‘piano’. Veel behandelaars denken dat taalproblemen verminderen tot drie maanden na een beroerte, maar dat is niet zo. Pas na zes maanden is er geen duidelijke vooruitgang meer in de taalvaardigheid. In de eerste zes weken herstellen woordbegrip en zinsopbouw en in de eerste drie maanden kan de woordklank verbeteren. De hersenen hebben hierna tijd nodig om deze onderdelen van taal te laten samenwerken. Na drie maanden kan de manier waarop mensen spreken nog verder verbeteren.” Naast de ontdekking dat het samenstellen van correcte woorden in de eerste week na een beroerte een voorspeller is, zijn ook de ernst van de beroerte, de leeftijd, het opleidingsniveau en of de beroerte het gevolg is van een infarct of bloeding belangrijk in de prognose. Behandelaars maken tot nu toe zelf een schatting van het herstel van een patiënt op basis van eigen ervaring bij andere patiënten. “Door deze factoren te verwerken in een voorspelmodel, kunnen zij beter voorspellen hoe taalproblemen verminderen en de patiënt en familie hierover informeren”, zegt El Hachioui. El Hachioui onderzocht het herstel en de prognose van afasie bij patiënten uit verschillende ziekenhuizen en behandelcentra in Nederland tot een jaar na hun beroerte. De resultaten publiceerde zij onlangs online in het wetenschappelijk tijdschrift Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry van BMJ (www.jnnp.bmj.com). Haar onderzoek is mogelijk gemaakt door de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO).

Patiënten die kort na een beroerte meer fysieke oefeningen doen herstellen beter, zijn sneller zelfstandig en kunnen eerder naar huis. Op lange termijn voldoende blijven bewegen en de conditie op peil houden, verkleint de kans op een terugval. Om dit oefenen te stimuleren is de Oefen App Beroerte ontwikkeld door het UMC Utrecht Hersencentrum en De Hoogstraat Revalidatie. De app wordt vrijdag 22 november gelanceerd. De Oefen App Beroerte biedt mensen na een beroerte de mogelijkheid om zelfstandig verder te werken aan het herstel. Deze app bevat veel oefeningen waarmee mensen gericht kunnen oefenen en bewegen. Het oefenprogramma kan helemaal op maat worden ingesteld, rekening houdend met de ernst van de aandoening en mogelijke lichamelijke beperkingen. In de app wordt onder andere gebruik gemaakt van gesproken uitleg en filmpjes waarin de oefeningen worden voorgedaan. De Oefen App Beroerte is een digitale vertaling van de veelgebruikte Oefengids Beroerte. Prof. dr. Anne Visser-Meily is revalidatiearts bij het UMC Utrecht Hersencentrum en betrokken bij de ontwikkeling van de app. “Door de ontwikkeling van deze app kunnen mensen na een beroerte nu ook thuis verder werken aan hun herstel. Steeds meer mensen hebben een smartphone of tablet. Dit biedt nieuwe kansen om het thuis oefenen te stimuleren en leuk te maken. De app vervangt de fysiotherapeut niet, maar is een hele goede aanvulling.” De ontwikkeling van de Oefen App Beroerte is mogelijk gemaakt dankzij een financiële bijdrage van de Edwin van der Sar Foundation. “De Edwin van der Sar Foundation wil mensen die een beroerte hebben gehad in beweging krijgen,” aldus Annemarie van der Sar, voorzitter van de Edwin van der Sar Foundation. “De app bevordert het herstel, geeft energie, en vermindert depressieve gevoelens. Daarom dragen wij bij aan de ontwikkeling van deze app.” De Oefen App Beroerte is ontwikkeld door het Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht, het onderzoeks- en innovatiecentrum van het UMC Utrecht en De Hoogstraat Revalidatie. Het Kenniscentrum draagt met wetenschappelijk onderzoek, innovatie- en implementatieprojecten bij aan de verbetering van de behandeling in de revalidatie. De app is in eerste instantie ontwikkeld voor de iPad en verkrijgbaar in de App Store.

Iedere dag worden meer dan 100 mensen in Nederland getroffen door een beroerte. Vanaf het moment dat een bloedvat in de hersenen verstopt raakt of scheurt, is het van groot belang dat de behandeling zo snel mogelijk van start gaat. LUMC-onderzoeker Yaël Nossent wil daarom een medicijn ontwikkelen dat zowel bij een herseninfarct als een hersenbloeding direct ingezet kan worden. Halfzijdig verlamd, spraakproblemen of zelfs overlijden. Dat kunnen de gevolgen zijn van een beroerte. Hoe langer het duurt voordat de behandeling start, hoe ernstiger de gevolgen. Een behandeling kan je echter niet zomaar starten, omdat een beroerte wordt veroorzaakt door een herseninfarct of door een hersenbloeding. Dezelfde aandoening, maar twee verschillende oorzaken. Bij een herseninfarct raakt een bloedvat afgesloten door een bloedstolsel en zijn stolseloplossers (trombolytica) nodig. Maar bij een hersenbloeding is een bloedvat opengescheurd. Stolseloplossers zijn dan juist levensgevaarlijk: ze maken de bloeding en de hersenschade alleen maar erger. Dr. Yaël NossentMensen met een beroerte ondergaan nu eerst een CT-scan in het ziekenhuis. Pas als vaststaat dat de patiënt geen bloeding heeft, kunnen de artsen stolseloplossers toedienen. “Met ons onderzoek willen we deze ‘wachttijd’ overbodig maken, zodat we 1 tot 4 uur eerder kunnen starten met de behandeling”, vertelt Nossent. “Wij werken aan een medicijn dat het ambulancepersoneel direct kan toedienen: stolseloplossers verpakt in ‘slimme’ nano-deeltjes met een slot erop. Bij een herseninfarct komen stofjes vrij in het bloed die het slot openmaken. Bij een hersenbloeding ontbreken deze stofjes en blijft het slot dicht. Zo krijgen mensen na een beroerte een supersnelle, maar veilige behandeling.” Nossent wil zo snel mogelijk met haar onderzoek starten, maar kan dat niet zonder financiële steun. Wilt u een bijdrage leveren? Dat kan. Lees meer over het onderzoek van Nossent en help mee. Wereldwijd wordt er op dinsdag 9 mei stilgestaan bij beroertes tijdens de Europese Dag van de Beroerte. Met de juiste voorlichting is een beroerte namelijk vaak te voorkomen. Wilt u meer weten over beroertes? Kom dan op 9 mei naar de speciale informatiemarkt bij het restaurant op de tweede verdieping van het hoofdgebouw van het LUMC. Van 09.30 tot 16.00 uur staan hier experts klaar die u adviseren over een gezonde leefstijl. Laat gratis uw bloeddruk, cholesterol en glucose meten en leer alles over het herkennen en voorkomen van een beroerte.

Bron: LUMC

Bij mannen van 55 jaar en ouder is de kans op een beroerte sinds 1990 met ruim een derde afgenomen In de afgelopen twintig jaar is de kans dat mannen op latere leeftijd een beroerte krijgen met meer dan 30 procent gedaald. Bij vrouwen van dezelfde leeftijd is dit risico gelijk gebleven. Bij beide groepen zijn de risicofactoren voor het krijgen van een beroerte en het gebruik van medicatie daartegen toegenomen. Verder zijn nieuwe factoren ontdekt die samenhangen met de kans op het krijgen van een beroerte. Dat blijkt uit promotieonderzoek van Renske Wieberdink op basis van resultaten uit het grootschalige Rotterdamse ERGO onderzoek, waarop zij donderdag 1 maart promoveert. In Nederland worden jaarlijks ongeveer 40.000 mensen in het ziekenhuis opgenomen vanwege een beroerte. Dit is een acute beschadiging van de hersenen die veroorzaakt wordt door een afsluiting of een scheur van een bloedvat. In de afgelopen jaren is er veel aandacht besteed aan de preventie van hart- en vaatziekten. Zo zijn er richtlijnen opgesteld voor artsen om risicofactoren zoals hoge bloeddruk, hoog cholesterol en suikerziekte te behandelen. Uit het onderzoek van Wieberdink blijkt dat Nederlanders ongezonder zijn geworden, waardoor een hoge bloeddruk en overgewicht meer voorkomen dan in de jaren ’90. Artsen schrijven vaker medicijnen voor om de kans op een beroerte te verlagen. Het gaat dan om bijvoorbeeld bloedverdunners en cholesterolverlagers. Opvallend is dat de kans dat mannen op latere leeftijd een beroerte krijgen sinds 1990 met ruim 30 procent is gedaald. Bij vrouwen van dezelfde leeftijd is dit risico gelijk gebleven. Renske Wieberdink: “Een mogelijke verklaring hiervoor is dat artsen bij mannen alert zijn op de gevaren, terwijl zij bij vrouwen geneigd zijn het risico te onderschatten. Een gunstige ontwikkeling is dat mannen in de afgelopen jaren minder zijn gaan roken. Of deze ontwikkelingen ook echt de oorzaak zijn voor de afname zal verder onderzocht moeten worden. Het is van groot belang dat risicofactoren voor beroerte ook bij vrouwen adequaat herkend en behandeld worden.” Om meer zicht te krijgen op het ontstaan van beroertes deed zij ook onderzoek naar mogelijk andere factoren die samenhangen met het risico op een beroerte. Uit speciale metingen van de bloedvaten van het netvlies blijkt dat naarmate de doorsnede van de afvoerende vaatjes toeneemt, de kans op een hersenbloeding stijgt. Een andere factor die in verband gebracht wordt met het risico op een hersenbloeding is leeftijdsgebonden maculadegeneratie. Dit is een aandoening die het centrale zicht aantast. Ouderen met een ernstige vorm van deze aandoening hebben een grotere kans op het krijgen van een hersenbloeding. Ongeveer 1,5 procent van de Nederlandse bevolking van 55 jaar en ouder lijdt aan deze vorm van maculadegeneratie. Wieberdink maakte voor haar onderzoek gebruik van de ERGO (Erasmus Rotterdam Gezondheid Onderzoek) studie van het Erasmus MC, een van de grootste epidemiologische studies in de wereld. Dit onderzoek bestudeert 15.000 inwoners van de Rotterdamse wijk Ommoord die ouder zijn dan 45 jaar.

Rinske Nijland ontwikkelde een nieuw model waarmee al binnen 72 uur na een beroerte kan worden voorspeld wat de gevolgen zijn voor de arm- en handvaardigheid 6 maanden na het plaatsvinden van die beroerte. 'Fysio- en ergotherapeuten kunnen met het model een betrouwbaardere voorspelling doen', concludeert Nijland. Zij promoveert 11 maart bij VUmc. Het model dat Nijland ontwikkelde is gebaseerd op twee simpele testen, namelijk het strekken van de vingers en zijwaarts optillen van de bovenarm. Zij vergelijkt de betrouwbaarheid van voorspellingen met en zonder gebruikmaking van het model. De resultaten laten zien dat voorspellingen binnen 72 uur met het model nauwkeuriger zijn dan de fysiotherapeut, terwijl de nauwkeurigheid vergelijkbaar is op het moment van ontslag uit het ziekenhuis, gemiddeld 10 dagen na de beroerte. Daarnaast onderzoekt Nijland de effectiviteit van Constraint Induced Movement Therapy (CIMT) tijdens de eerste weken na een beroerte. CIMT is momenteel de meest belovende interventie voor de arm- en handvaardigheid na een beroerte, maar de toepassing van CIMT is nog weinig onderzocht tijdens de eerste weken na een beroerte. Deze eerste weken na een beroerte worden echter gezien als kritisch voor revalidatie. De resultaten suggereren een positief effect voor CIMT gedurende de eerste weken na de beroerte, maar om de effectiviteit en optimale dosering van vroegtijdig gestarte CIMT te bepalen zijn meer effectstudies nodig. Momenteel loopt in Nederland het EXPLICIT-stroke programma ("EXplaining PLastICITy after stroke") waarin de effectiviteit van vroegtijdig gestarte CIMT wordt onderzocht.

Het heeft geen zin volwassenen die een beroerte hebben gehad preventief antibioticum te geven. Na drie maanden verschilt de gezondheid niet van de groep mensen die het medicijn niet preventief heeft gekregen. Dit blijkt uit een onderzoek, onder leiding van neurologen van het AMC, bij patiënten met een beroerte in Nederland. De resultaten van de studie zijn vandaag gepubliceerd in The Lancet. ‘Het is een voorbeeld van een onderzoek met een negatieve uitkomst’, zegt AMC hoogleraar Neurologische Infectieziekten Diederik van de Beek. ‘Maar wel een belangrijke. We weten nu dat het geen zin heeft om patiënten met een beroerte uit voorzorg een antibioticum te geven. Het werkt wel maar het helpt niet.’ Ongeveer één op de drie volwassen die met een acute beroerte in het ziekenhuis komen, krijgt een infectie, veelal aan de longen of de urinewegen. ‘De patiënten hebben het al zwaar’, zegt mede-hoofdonderzoeker dr. Paul Nederkoorn, ‘een longontsteking wil je er niet bij hebben. Reden om te kijken of dit te voorkomen valt.’ De hypothese was simpel: heeft het zin om patiënten meteen bij binnenkomst na een acute beroerte (hersenbloeding of herseninfarct) preventief een antibioticum te geven. Het leidde tot het grootste onderzoek bij patiënten met een beroerte in Nederland. Tussen 2010 en 2014 deden ruim 2500 patiënten mee, verdeeld over dertig ziekenhuizen. De ene helft kreeg binnen 24 uur na de eerste verschijnselen van een beroerte een antibioticum (ceftriaxon), de andere helft kreeg niets, tenzij ze daadwerkelijk een infectie opliepen, waarna ze de normale behandeling kregen. Na drie maanden werd van alle personen nagegaan hoe goed ze functioneerden. Het bleek dat de twee groepen patiënten hetzelfde scoren, dus dat er geen reden is om antibioticum op voorhand voor te schrijven. ‘Het lijkt een vreemde uitkomst’, aldus Van de Beek en Nederkoorn. ‘We vermoeden dat dit bewijst dat de zorg die we in Nederland verlenen aan patiënten met een beroerte al van hoog niveau is.’ De studie onder leiding van onderzoekers van het AMC is mogelijk door steun van de Hartstichting, ZonMw, en de European Research Council.

Op de inhoud van dit persbericht rust een embargo tot 22 september, 02.00 uur Een Nederlands-Duits medisch onderzoeksteam onder leiding van Prof. Harald Schmidt (Universiteit Maastricht) en Prof. Christoph Kleinschnitz (Universiteit van Würzburg) heeft de betrokkenheid van een enzym bij de dood van zenuwcellen na een beroerte ontdekt. Het enzym (NOX4) produceert waterstofperoxide, een molecuul dat ook wordt gebruikt in bleekmiddelen. Een experimenteel nieuw medicijn remt de werking van NOX4 bij muizen. Dit zorgt voor aanzienlijk minder hersenbeschadiging en voor het behoud van hersenfuncties, zelfs wanneer het medicijn pas uren na de beroerte wordt toegediend. Deze bevindingen worden volgende week gepubliceerd in de Public Library of Science Biology, een vooraanstaand open-accesstijdschrift. Christoph Kleinschnitz, in 2008 in Duitsland uitgeroepen tot Young Scientist of the Year, doet aan de Universiteit van Würzburg onderzoek naar beroertes. "Ischemische beroertes zijn de op één na grootste doodsoorzaak ter wereld, waarvoor op dit moment nog maar één goedgekeurde therapie bestaat. De therapie is slechts matig effectief en, wat een nog groter probleem is, kan maar bij ongeveer 10% van de patiënten worden toegepast. Bij de overige 90% is de therapie niet mogelijk wegens contra-indicaties. Er is dus een enorme behoefte aan betere therapieën tegen beroertes, die ingrijpen in één van de ontstaansmechanismen van deze ziekten. Een voorbeeld van zo"n mechanisme is oxidatieve stress. Tijdens klinische onderzoeken naar beroerte zijn pogingen om antioxidanten toe te passen echter mislukt. Dit onderzoek volgt een compleet nieuwe strategie, waarbij de productie van waterstofperoxide wordt geremd ", aldus Kleinschnitz. Na de identificatie van NOX4 als verantwoordelijk enzym voor het doden van zenuwcellen na een beroerte, is remming van NOX4-activiteit op dit moment de meest veelbelovende nieuwe therapeutische benadering van deze vaak dodelijke of verlammende ziekte. Farmacoloog prof. Harald Schmidt van de Universiteit Maastricht (School for Cardiovasculair Diseases, CARIM) vermoedt dat de bevindingen "gevolgen kunnen hebben voor andere ziektes waarbij waterstofperoxide of verwante zuurstofradicalen mogelijk een grote rol spelen, maar waarbij antioxidanten- of vitaminetherapieën hebben gefaald. Het remmen van hun productie is mogelijk de lang gezochte oplossing voor de behandeling van hartaanvallen, hartfalen, kanker en andere vormen van zenuwceldegeneratie zoals bij Parkinson en Alzheimer."

Patiënten met een beroerte revalideren slechter als ze depressief zijn. Dankzij het promotieonderzoek van Janneke de Man-van Ginkel kunnen verpleegkundigen deze mensen eerder opsporen en ze extra stimuleren. De Man-van Ginkel promoveert op 30 augustus aan het UMC Utrecht. Eenderde van de mensen die een beroerte doormaken, kampt daarna met depressieve symptomen. Ze zijn lusteloos en hebben geen moed om wat te ondernemen. Dat is funest voor een goede revalidatie, die draait om actieve deelname aan therapie. Maar depressie na een beroerte wordt vaak over het hoofd gezien. In haar promotieonderzoek probeerde verpleegkundige en verplegingswetenschapper Janneke de Man-van Ginkel daarom depressie snel op te sporen. Patiënten liggen te kort in het ziekenhuis om daar de diagnose al te stellen. De Man analyseerde daarom 400 patiënten met een beroerte zes weken nadat ze uit het ziekenhuis ontslagen waren. De Man zocht naar factoren die het optreden van een depressie later voorspellen. De belangrijkste voorspeller blijkt te zijn of patiënten al eerder een depressie of psychische ziekte gehad hebben. De resultaten verwerkte De Man in een vragenlijst, de DePreS. Daarmee kan in de eerste week na de beroerte het risico op depressie in de tweede maand na de beroerte worden voorspeld. Als uit hieruit een verhoogd risico blijkt, kan tijdens de nacontrole of tijdens de revalidatiebehandeling met een uitgebreidere vragenlijst het ontstaan van depressie worden vastgesteld. In Nederland krijgen jaarlijks ongeveer 40.000 mensen een beroerte. Het UMC Utrecht behandelt ongeveer 500 van zulke patiënten per jaar. Janneke de Man-van Ginkel promoveert op 30 augustus aan het UMC Utrecht. De Man-van Ginkel startte haar carrière als verpleegkundige en studeerde daarna verplegings­wetenschap. Zij werkt nu bij het UMC Utrecht als onderzoeker en docent. Prof. dr. Marieke Schuurmans, hoogleraar verplegingswetenschap, prof. dr. Eline Lindeman, hoogleraar revalidatiegeneeskunde, prof. dr. Rick Grobbee, hoogleraar epidemiologie begeleidden haar onderzoek.

Herstel na een beroerte blijkt voor een belangrijk deel af te hangen van bijkomende complicaties. Neuroloog Bart van der Worp van het UMC Utrecht diende namens een onderzoeksconsortium een voorstel in om in Europees verband te onderzoeken of het voorkómen van complicaties na beroerte het uiteindelijke herstel verbetert en ontving een subsidie van 6 miljoen euro in het kader van het Horizon 2020-programma. Het onderzoek in Nederland en acht andere Europese landen dat Bart van der Worp gaat coördineren is groot: er zijn 3800 patiënten bij betrokken in 80 ziekenhuizen. Patiënten vanaf de leeftijd van 66 jaar die zijn opgenomen na een beroerte krijgen in het kader van dit onderzoek preventief bepaalde medicijnen toegediend in de eerste vier dagen van hun ziekenhuisopname. Van der Worp legt uit wat er gaat gebeuren: “Het onderzoek verloopt ‘gerandomiseerd’: er zijn drie verschillende behandelingen en per behandeling wordt geloot of de deelnemende patiënt die al dan niet krijgt. Het gaat daarbij om paracetamol, een antibioticum en een antibraakmiddel. “Deelnemers kunnen dus van nul tot drie medicijnen ontvangen, in alle (acht) mogelijke combinaties. Na drie maanden wordt gekeken hoe het gaat met de patiënten. Zodra er werkelijk complicaties optreden, krijgt iemand de uiteraard de behandeling die hij of zij nodig heeft. De looptijd van het onderzoek is vijf jaar. Verdeling Van de 6 miljoen euro die is toegekend, gaat 1,5 miljoen naar het UMC Utrecht Hersencentrum en het UMC Utrecht Hart- en Vaatcentrum. De rest wordt over de andere deelnemers aan de studie verdeeld. “Dat heeft ermee te maken dat hier in het UMC Utrecht de coördinatie plaatsvindt, waar enkele collega’s fulltime aan zullen werken. Ook de benodigde systemen worden hier ontwikkeld, door het Julius Centrum,” aldus van der Worp. Gezondheidswinst “Ik neem aan dat dit onderzoek is geselecteerd vanwege de grote mogelijke gezondheidswinst die te behalen is voor de Europese bevolking, tegen relatief lage kosten. De hoop is dat met de goedkope en veilige medicijnen de kans op goed herstel na een beroerte groter wordt, uiteindelijk ook buiten Europa.” Een beroerte, ook wel een herseninfarct of een hersenbloeding, is wereldwijd de op één na grootste oorzaak van overlijden en staat op de derde plaats als oorzaak van invaliditeit. Bij veel patiënten treedt in de eerste dagen een complicatie op, zoals een infectie (bijvoorbeeld een longontsteking) of koorts. Patiënten met zo’n complicatie herstellen gemiddeld slechter. Het voorkómen van complicaties zou dus het herstel na een beroerte kunnen verbeteren.

Het UMC St Radboud besteedde onlangs aandacht aan beroertes en het voorkomen daarvan. Ter plekke konden belangstellenden hun cholesterol, bloeddruk of suiker laten meten. Dit zijn de belangrijkste indicatoren voor het krijgen van een beroerte. Ook konden mensen advies vragen over hun leefstijl. Jaarlijks worden zeker 40.000 Nederlanders getroffen door een beroerte. Beroertes zijn daarmee de belangrijkste oorzaak voor invaliditeit in Nederland. Beroerte, ook CVA genoemd, is een verzamelnaam voor een herseninfarct of hersenbloeding. In 80 procent van de gevallen gaat het om een herseninfarct en bij de overige gevallen om een geknapt bloedvat met een hersenbloeding tot gevolg. In beide gevallen worden de hersenen beschadigd, wat kan leiden tot blijvende beperkingen.

Recent wetenschappelijk onderzoek heeft uitgewezen dat hersengebieden die beschadigd zijn door een beroerte beter kunnen herstellen als zij worden gestimuleerd met kleine stroomstootjes. Prof. dr. Yasin Temel ( UMC Maastricht) onderzoekt nu met steun van de Hersenstichting hoe deze methode per individuele patiënt effectiever toegepast kan worden. Het onderzoek maakt deel uit van het onderzoeksprogramma Beroerte, bevorderen van herstel. Beroerte is de belangrijkste oorzaak van invaliditeit. Per jaar krijgen 41.000 Nederlanders een beroerte. Drie van de vier getroffenen overleeft. De helft houdt er een blijvende verlamming van arm of been aan over. Veel patiënten hebben baat bij intensieve revalidatietraining. Die helpt vaak maar gedeeltelijk. Patiënten moeten leren leven met de blijvende gevolgen. Voor hen is er hoop op een nieuwe behandeling. Deze behandeling werkt als volgt. De patiënt krijgt een electrode geïmplanteerd op het hersenvlies boven het beschadigde hersengebied, vlak onder de schedel. Met de electrode worden de beschadigde hersendelen elektrisch geprikkeld. Beschadigde hersengebieden worden zo gestimuleerd. De bedoeling is om de verlamming te verminderen. Prof. Temel onderzoekt nu met steun van de Hersenstichting hoe deze methode zodanig verbeterd kan worden dat hij effectief en zonder onbedoelde bijwerkingen bij patiënten toegepast kan worden. Want veel is nog onbekend. Elke patiënt reageert anders op de stroomstootjes. Hoe komt dat? Welke stimulatie-instellingen werken het beste voor welke patiënt? En kan deze behandeling worden ondersteund met bepaalde medicijnen? Dit veelbelovende onderzoek gaat zo’n vier jaar duren. De Hersenstichting werkt al jaren aan een beter herstel voor mensen met een beroerte. Hoe meer we te weten komen, des te beter mensen kunnen herstellen. Dergelijke onderzoeken zijn uitsluitend mogelijk met steun van het publiek.

De kans op een herseninfarct of hersenbloeding (beroerte) lijkt misschien klein, maar elke dag krijgen gemiddeld wel honderd Nederlanders er een. Jaarlijks overlijden tienduizend mensen in Nederland aan een beroerte. Dat is bekend gemaakt naar aanleiding van de Europese Dag van de Beroerte. Naast de overlijdens zijn er een half miljoen Nederlanders die met zichtbare of onzichtbare schade moeten leven na een beroerte. Belangrijk is dat mensen na een beroerte zo snel mogelijk medische zorg krijgen. Wie binnen vier uur na een herseninfarct of -bloeding medisch wordt behandeld, heeft betere overlevings- en herstelkansen. Een scheef hangende mond, ineens onsamenhangend praten en eenzijdige verlamming zijn belangrijke symptomen.

Onderzoeker Simon De Meyer van het Laboratorium voor Trombose Onderzoek aan KU Leuven krijgt de Galenusprijs voor zijn onderzoek naar beroerte. Hij toonde het belang aan van de ‘von Willebrand factor’ (VWF) bij beroerte. Zijn bevindingen openen perspectieven voor nieuwe therapeutische mogelijkheden. In zijn onderzoek schuift S. Volgens De Meyer is VWF een veelbelovend farmacologisch doelwit voor de behandeling van beroerte. VWF is een stollingseiwit, dat werkt als een soort lijm die bloedplaatjes verzamelt om bloedingen te stoppen. Heb je VWF teveel of is het te actief, dan kan dat leiden tot verstoppingen. Mogelijk speelt het een rol bij trombose in de hersenen. Proefmuizen zonder VWF hebben minder kans op een beroerte dan gezonde muizen.

Het aantal jonge mensen in de VS dat wordt getroffen door een beroerte stijgt. Mogelijke oorzaken zijn het toenemend aantal gevallen van diabetes, overgewicht en hoge bloeddruk. Dit blijkt uit onderzoek door de universiteit van Cincinnati op basis van gegevens van 17 ziekenhuizen in de VS. Beroerte is nog steeds een aandoening die vooral ouderen treft. Maar ten opzichte van 1993 lag het aantal beroertes onder mensen van 55 jaar en jonger in 2005 13 procent hoger. Een duidelijke oorzaak kunnen de onderzoekers nog niet aanwijzen, maar het ligt voor de hand dat risicofactoren als hart- en vaatziekten, diabetes en overgewicht in de VS een rol spelen. Ook onder de groep oudere Amerikanen komen beroertes op steeds jongere leeftijd voor.

Jongere mensen die een beroerte hebben gehad, zijn in de jaren erna tot negen keer vaker werkloos dan leeftijdsgenoten. Dat concluderen onderzoekers van het Radboud umc. Jaarlijks krijgen zo’n 5000 Nederlanders onder de 50 jaar een beroerte. Dat heeft dit grote gevolgen voor hun dagelijks functioneren binnen gezin en werk. Omdat de exacte omvang van het probleem onbekend is, deden neurologen van het Radboud umc hier onderzoek naar. Van alle patiënten kreeg bijna een derde deel zelfs tot gemiddeld acht jaar na de beroerte nog een arbeidsongeschiktheidsuitkering. De kans om daarna weer aan het werk te gaan blijkt vrijwel nihil, voor zowel mannen als vrouwen. Vooral mensen die tussen hun 35 en 44 levensjaar een beroerte hadden gekregen zijn vaak langdurig werkloos.

Wonen in een stad met veel luchtverontreiniging of bij een snelweg betekent een verhoogde kans op beroertes of geheugenverlies. Inwoners van de Amerikaanse stad Boston blijken volgens onderzoekers van Brown University in Providence vaker een beroerte na een piek in de luchtverontreiniging. Hun lichaam heeft dan meer moeite om de bloeddruk te reguleren, waardoor de kans op een beroerte toeneemt. Onderzoek door het Rush University Medical Centre in Chicago hebben vastgesteld dat oudere vrouwen sneller cognitief achteruit gaat als ze langdurig worden blootgesteld aan ernstige fijnstofverontreiniging. Zij deden onderzoek onder 19.409 vrouwen van 70 tot 81 jaar. Fijnstof is ook met name schadelijk voor mensen met luchtwegaandoeningen en jonge kinderen.

Het is niet het eerste waar je aan denkt bij een beroerte: verdwalen. Toch blijkt dat niet minder dan 30% van de patiënten na een beroerte aangeeft moeite te hebben met het vinden van de weg. Met zijn promotieonderzoek zet Michiel Claessen dit probleem op de kaart. En hij geeft een aanzet tot een oplossing: de promovendus heeft een behandeling ontwikkeld die deze groep mensen helpt bij hun navigatieproblemen. Het onderzoek van Claessen, die 8 mei promoveert, is het resultaat van een samenwerking tussen de Universiteit Utrecht, het UMC Utrecht Hersencentrum en revalidatiecentrum De Hoogstraat. Het probleem wordt lang niet altijd herkend, geeft de Utrechtse promovendus aan. Claessen denkt dat dit komt doordat hulpverleners niet over de juiste testen beschikken om deze problemen vast te kunnen stellen. Zo werd onlangs een patiënte naar hem verwezen die sinds haar beroerte, twaalf jaar geleden, geen nieuwe routes meer kon leren en daardoor vaak verdwaalde. “Zij werd door meerdere hulpverleners getest, maar een verklaring werd niet gevonden. Met de specifieke navigatietest die wij gebruiken had zij echter wel duidelijk veel moeite”, vertelt Claessen. Claessen wil met zijn onderzoek niet alleen meer bewustwording creëren voor de navigatieproblemen. Omdat er wereldwijd nog nauwelijks behandelingen waren beschreven, heeft hij een training ontwikkeld die mensen met een stoornis in het vinden van de weg en het leren van nieuwe routes kan helpen. Zijn voorgestelde training omschrijft hij in zijn proefschrift als een pilot, maar krijgt momenteel al een vervolg: een nieuwe promovendus is de behandeling verder aan het uitwerken. Claessen wijst er op dat mensen twee strategieën kunnen hebben om te navigeren: de egocentrische en de allocentrische. “Bij egocentrisch navigeren nemen we onszelf als middelpunt van de ruimte. Van daaruit kijk je naar je omgeving, naar bijvoorbeeld herkenbare gebouwen om je heen en weet je: als ik daar bij de Dom kom, moet ik rechtsaf om bij het Academiegebouw te komen.” Allocentrisch navigeren gaat meer aan de hand van een volledige, mentale plattegrond van de omgeving. “Dan kijk je als het ware van bovenaf naar je gehele route. Het is een helicopterview. Dat is abstracter dan de egocentrische, maar ook een flexibelere wijze van navigeren.” Bij mensen met een navigatiestoornis blijkt veelal een van de twee strategieën niet of nauwelijks meer te functioneren. “Eerst zoeken we uit welke van de twee strategieën bij de patiënt nog het best functioneert, om ons vervolgens op die specifieke strategie te richten. Dat is een uniek kenmerk van deze training. Bovendien maken we intensief gebruik van een virtuele omgeving om patiënten te leren en stimuleren om de navigatiestrategie toe te passen die nog wél werkt. Op deze manier zullen de patiënten uiteindelijk in real life minder snel verdwalen.”

Bron: UMC

Er blijkt een verband te bestaan tussen ouderdomsdepressie en een vroeg stadium van vaatziekten, zoals een lichte mate van aderverkalking en een ontregelde stofwisseling. Dat verband verklaart waarom depressieve ouderen een verhoogd risico hebben op het krijgen van een beroerte. Tot die conclusies komt Radboud Marijnissen in zijn promotieonderzoek. Hij bestudeerde de wisselwerking tussen ouderdomsdepressie, vaatziekten en emotionele instabiliteit (neuroticisme). Dat aderverkalking en emotionele instabiliteit op latere leeftijd twee belangrijke risicofactoren zijn voor het krijgen van een depressie, was al bekend. Het was nog niet bekend hoe deze twee risicofactoren elkaar beïnvloeden bij het ontstaan van de ouderdomsdepressie. Marijnissen concludeert op basis van onderzoek binnen de Nijmegen Biomedical Study, de Longitudinal Aging Study Amsterdam en de Netherlands Study of Depression in Older Persons dat ook vaatziekten die nog niet geleid hebben tot problemen zoals een hart- of herseninfarct een samenhang vertonen met ouderdomsdepressie. Die samenhang kan volgens hem waarschijnlijk worden toegeschreven aan depressieve symptomen zoals vermoeidheid, eetlustvermindering en gewichtsverlies. De promovendus concludeert ook dat het effect van emotionele instabiliteit op het ontstaan van de ouderdomsdepressie, verrassend genoeg, kleiner wordt naarmate de ernst van aderverkalking toeneemt. Een verdergaande aderverkalking verklaart volgens Marijnissen waarom depressieve klachten kunnen veranderen met het stijgen van de leeftijd. Tot slot verduidelijkt de samenhang tussen aderverkalking en depressie waarom depressie een risicofactor is voor het krijgen van een beroerte. Juist depressieve ouderen zonder neuroticisme hadden een hoger risico op het krijgen van een beroerte. Radboud Marijnissen (1965) studeerde Geneeskunde aan de Radboud Universiteit te Nijmegen. Hij verrichtte zijn promotieonderzoek bij het Interdisciplinary Center Psychopathology and Emotion en het Universitair Centrum Psychiatrie van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Marijnissen werkt als psychiater bij Pro Persona in Zuid-West Gelderland.

Mensen die een beroerte hebben gehad, lopen meer kans om thrombolyse te krijgen in een regio waar de zorg voor deze patiënten is gecentraliseerd. Dit blijkt uit onderzoek van M. Lahr van het UMCG. Thrombolyse is een medische ingreep waarbij het bloedstolsel wordt opgelost. Het aantal patiënten dat op tijd, namelijk binnen 4,5 uur na de beroerte, behandeld kan worden met thrombolyse blijkt van 14 procent tot 22 procent te stijgen bij centralisatie van de zorg. Een belangrijke oorzaak voor de verbetering ligt in het traject vóór aankomst in het ziekenhuis. Lahr pleit ervoor de hele keten voor acute zorg bij beroerte, van de eerste verschijnselen en het alarmtelefoontje tot aan het toedienen van medicijnen, te analyseren en te verbeteren.

Drie op de tien mensen die een beroerte krijgen, ontwikkelen nadien depressieve verschijnselen. Ze zijn lusteloos en hebben geen moed om wat te ondernemen. Dat is funest voor een goede revalidatie, die draait om actieve deelname aan therapie. Maar depressie na een beroerte wordt vaak over het hoofd gezien, doordat deze patiënten kort in het ziekenhuis liggen. Onderzoekster J. de Man-van Ginkel van het UMC Utrecht ging na hoe depressie na een beroerte snel kan worden herkend. Vooral als de patiënt al eerder een depressie of psychische aandoening heeft gehad, is dat een belangrijke aanwijzing. De Man ontwikkelde ook de vragenlijst DePreS, waarmee het risico op depressie in een vroeg stadium kan worden voorspeld.

Een beroerte op jongere leeftijd is vaak ingrijpender dan tot nu toe werd gedacht. Dat schrijven onderzoekers van het Radboud umc in het wetenschappelijk tijdschrift Stroke. Een derde van de mensen die op jonge leeftijd al een beroerte kregen was tien jaar later overleden of kon niet goed meer voor zichzelf zorgen. Algemeen werd aangenomen dat mensen die een herseninfarct kregen pech hadden en daarna doorgingen met hun leven. Dat blijkt dus niet te kloppen. Zo zijn deze mensen tien keer zo vaak werkloos als gemiddeld, functioneren ze minder goed en overlijden ze vaker aan hart- en vaatziekten, infecties en kanker. Mensen zouden na een beroerte beter moeten worden begeleid en goede medicatie moeten gebruiken om de risico’s te verminderen.

Promotie Mw. Nienke S. Tielemans, MSc: ‘Proactive coping post stroke: The Restored4Stroke Self-Management study’. Jaarlijks krijgen 40.000 mensen in Nederland een beroerte. Na een beroerte is het vaak moeilijk om grip te krijgen op de veranderingen. Met de Restore4Stroke Zelfmanagement studie is onderzocht of het helpt om CVA getroffenen en hun partners proactieve coping te leren, d.w.z. om hen te leren om al tijdens het plannen van een doel te anticiperen op mogelijke hinderlijke gevolgen van het CVA. Proactieve coping bleek een belangrijke indicator van psychosociaal functioneren na een CVA. Echter, het groepsgewijs aanleren van dergelijke strategieën aan CVA getroffenen en partners leidde niet tot een toename van proactieve coping of tot minder restricties in participatie. Mogelijk kunnen onze resultaten worden verklaard doordat de interventie niet optimaal is geïmplementeerd, of hebben contextuele, persoonlijke en therapeutische factoren de uitkomsten van onze interventie beïnvloed. Daarom is meer onderzoek nodig naar deze factoren. Financiering: Het Restore4Stroke project werd financieel mogelijk gemaakt door het VSBFonds in samenwerking met ZonMw. Het onderzoek dat aan dit proefschrift ten grondslag ligt, werd mogelijk gemaakt door subsidie van de Nederlandse Hartstichting.

Het is belangrijk om de symptomen van een beroerte tijdig te herkennen en medische hulp te zoeken. Uit onderzoek door de American Heart Association onder 1200 vrouwen bleek onlangs dat 20 procent de symptomen van een hersenbloeding of –infarct niet weet te herkennen, terwijl ongeveer de helft enkele symptomen kon noemen. Een beroerte ontstaat plotseling en kan gepaard gaan met bewusteloosheid. Symptomen zijn onder meer verlammingen in het gezicht of in het lichaam, warrig spreken en denken, verstoring of verlies van het gezichtsvermogen, verdoofd gevoel in armen, benen of gezicht, tintelingen, ernstige hoofdpijn of duizeligheid en evenwichtsstoornissen. Hoe sneller iemand wordt behandeld in het ziekenhuis, des te meer kans is er op (gedeeltelijk) herstel.

Patiënten die leven met de gevolgen van een beroerte worden steeds beter begeleid door hun huisarts. Tot die conclusie komt Leonie de Weerd in haar promotieonderzoek. Na de invoering van de richtlijn ‘Landelijke Transmurale Afspraak TIA/CVA’ hebben huisartsen meer aandacht voor nazorg. Wel zou de nazorg volgens De Weerd nog verder verbeterd kunnen worden. Het aantal ouderen dat leeft met de gevolgen van een beroerte (CVA) neemt toe. De Weerd, zelf ook huisarts, onderzocht wat huisartsen zoal doen aan preventie en nazorg voor deze groep patiënten. Die nazorg bleek dus verbeterd te zijn na de invoering van de landelijke richtlijn. Het aantal patiënten dat het CVA een jaar overleeft, bleek na invoering van de richtlijn echter niet te zijn toegenomen. Ook kan er volgens De Weerd meer gedaan worden aan preventie (bijvoorbeeld voorlichting over leefstijlaanpassingen, controle en behandeling van bloeddruk, cholesterol en glucose) en kan de nazorg nog beter. De Weerd ontdekte dat CVA-patiënten opvallend genoeg meestal geen mindere kwaliteit van leven kennen dan andere ouderen. De kwaliteit van leven wordt negatief beïnvloed wanneer patiënten niet meer zelfstandig kunnen functioneren, ze hobby’s en andere activiteiten opgeven, en ze last hebben van depressies en angststoornissen. Daarom onderzocht de promovenda of meer aandacht aan het mentaal functioneren en het behoud van hobby’s en activiteiten wellicht leidt tot een betere kwaliteit van leven. Er bleken evenwel geen grote verschillen te zijn in welzijn tussen patiënten met en zonder deze nazorg. Leonie de Weerd (1984) studeerde Geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen. Zij verrichtte haar promotieonderzoek bij de afdeling Huisartsengeneeskunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen, en participeerde in onderzoeksinstituut SHARE. Het onderzoek werd gefinancierd door het UMCG. De Weerd werkt als huisarts in Medisch Centrum Gorecht.

CADASIL, een erfelijke aandoening die leidt tot beroertes en dementie, komt veel vaker voor dan tot nu toe gedacht. In plaats van 3 op de 100.000 personen, blijkt wereldwijd 3 op de 1000 personen de erfelijke aanleg voor CADASIL te hebben. Dat ontdekten Saskia Lesnik Oberstein en Julie Rutten van de afdeling Klinische Genetica van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Reden genoeg om veel meer bewustwording te creëren rond deze toch niet zo zeldzame ziekte. Bijvoorbeeld door 7 kilometer te zwemmen van Robbeneiland naar het vaste land van Zuid-Afrika. LUMC-arts in opleiding Annabelle Slingerland trotseert op 2 april de Atlantische Oceaan tijdens ‘The Freedom Swim’, een van de zwaarste openwaterraces ter wereld. Met haar deelname wil ze zoveel mogelijk geld ophalen voor onderzoek naar CADASIL. “We hopen met dit soort acties de ziekte ook bij een breder publiek onder de aandacht te brengen, zodat vaker en sneller een juiste diagnose wordt gesteld”, vertelt dr. Lesnik Oberstein. “CADASIL is lastig te herkennen. Je moet bij deze ziekte kijken naar de puzzelstukjes. De arts ziet een MRI-scan, kijkt naar de leeftijd en familiegeschiedenis van de patiënt en moet dan denken: “Hé, misschien is het wel CADASIL.” Dit kan vervolgens vrij eenvoudig met een DNA-test worden bevestigd.” De eerdere aanname dat CADASIL voorkomt bij 3 op de 100.000 personen, werd gedaan op basis van het aantal mensen waarbij CADASIL is herkend door een arts. Maar, vertelt onderzoeker Rutten, bij lang niet iedereen wordt de ziekte herkend. “CADASIL is erfelijk. Het ontstaat door een fout in het genetisch materiaal, namelijk het NOTCH3-gen. Je kunt naar dat gen zoeken in een online database, waarin het complete DNA is te vinden van 120.000 mensen. Zo konden we zien hoe vaak de ziekte echt voorkomt.” Van de resultaten vielen de LUMC’ers steil achterover. “Het blijkt dus 100 keer vaker voor te komen dan eerder werd gedacht”, zegt Rutten. Maar hoe kan dat? “Wij zien dat er vaak een verkeerde diagnose wordt gesteld, of dat de ziekte pas laat wordt herkend”, vult Lesnik Oberstein aan. Rutten: “De ene patiënt kan ook eerder, of juist later, klachten ontwikkelen dan de andere patiënt. De plek waar de DNA-fout zich precies bevindt, bepaalt namelijk mede de ernst van de ziekte. ” Mede door de zwemactie van Slingerland, hopen Lesnik Oberstein en Rutten dat CADASIL meer bekendheid krijgt, zodat patiënten die mogelijk lijden aan deze aandoening eerder worden doorverwezen naar Leiden. Het LUMC is het landelijk expertisecentrum voor CADASIL en ziet patiënten uit heel Nederland. Naast de actie van Slingerland, vinden er bovendien nog meer acties plaats om geld op te halen voor wetenschappelijk onderzoek naar CADASIL. CADASIL is een aandoening waarbij vooral de kleine slagaders van de hersenen worden aangetast. Hierdoor komt er continu te weinig zuurstof in delen van de hersenen. Soms stroomt er zo weinig bloed door een slagader, dat een beroerte kan plaatsvinden. Dat gebeurt vaak op relatief jonge leeftijd. Ook neemt het denkvermogen vanaf middelbare leeftijd af. Dit leidt vaak tot dementie.

Bron: LUMC

Mensen die regelmatig rode wijn drinken hebben minder kans op schadelijke gevolgen van een beroerte dan mensen die geen of weinig rode wijn drinken. Dit is een van de uikomsten van een onderzoek van de School of Medicine aan de John Hopkins universiteit in Baltimore. In rode druiven is de stof resveratrol aangetroffen, een stof die de aanmaak van een enzym in ons lichaam stimuleert. Het enzym beschermt de mens tegen de schadelijke gevolgen van een beroerte.

De kans dat mannen op latere leeftijd een beroerte krijgen is in 20 jaar tijd met ruim 30 procent gedaald, maar voor vrouwen van dezelfde leeftijd is dit risico gelijk gebleven. Dat zegt R. Wieberdink van het Erasmus MC. Er is veel werk gemaakt van preventie van hart- en vaatziekten, zoals richtlijnen voor artsen om risicofactoren als hoge bloeddruk, hoog cholesterol en diabetes te behandelen. Tegelijkertijd hebben zowel mannen als vrouwen vergeleken met de jaren ’90 vaker hoge bloeddruk en overgewicht. Ook het gebruik van medicijnen, zoals cholesterolverlagers en bloedverdunners, is toegenomen. Mogelijk onderschatten artsen bij vrouwen de risico’s op een beroerte, zegt Wieberdink. Ook is onder mannen het aantal rokers afgenomen. Roken is een belangrijke risicofactor.

Na een beroerte zijn de eerste acht weken cruciaal voor het herstel van de controle over een verlamde arm en het vloeiend bewegen. Dat zegt bewegingswetenschapper J. van Cordelaar van het VU mc. Het herstel van deze functies vindt grotendeels in de eerste acht weken plaats. Deze bevinding suggereert dat therapie vroeg moet worden ingezet en dat deze periode cruciaal is voor een optimaal herstel. Bij een beroerte treedt een bloeding in de hersenen op of wordt de doorbloeding van de hersenen plotseling verstoord door een bloedpropje of vetdeeltje in het bloed. In beide gevallen krijgen de hersenen geen zuurstof en glucose en treedt functieverlies in het lichaam op. Vermoedelijk spelen niet beschadigde delen van de hersenen een rol bij het functieherstel.

Promotie dhr. L.D. de Jong: Contractures and hypertonia of the arm after stroke. Development, assessment and treatment. Veel mensen die door een beroerte een verlamde arm hebben gekregen, kunnen deze arm blijvend niet meer gebruiken. Lex de Jong ontdekte in zijn promotieonderzoek dat rekhoudingen, die herstelbelemmerende functiestoornissen (zoals spierverkortingen en verhoogde spierspanning) moeten voorkomen, de afname van de bewegingsmogelijkheid van de verlamde arm niet kunnen tegengaan. Dat maakt volgens hem de vraag naar nieuwe, effectieve behandelmethodes urgent. Lex de Jong voerde een cohortstudie uit om te bepalen welke patiënten hypertonie ontwikkelen. Dit is een verhoogde spierspanning, die door een gebrek aan spierontspanning tot schouderpijn kan leiden. Hij concludeert dat dat met 42% (volgens een meting onder vijftig patiënten na zes maanden) een aanzienlijke groep is. Ook blijkt het goed mogelijk te zijn om binnen 48 uur na een beroerte te voorspellen welke patiënten tot deze risicogroep behoren. Een sombere conclusie uit twee gerandomiseerde effectstudies die De Jong uitvoerde, is dat rekhoudingen die spierverkorting en hypertonie moeten voorkomen, niet effectief blijken te zijn, zelfs niet wanneer ze gecombineerd worden met gelijktijdige elektrostimulatie – het toedienen van kleine stroomstootjes aan de armspieren. De promovendus benadrukt dat de negatieve uitkomsten het vinden van nieuwe, effectieve behandelmethodes voor deze vaak vergeten doelgroep des te belangrijker maakt. Lex de Jong (Dokkum, 1971) studeerde Fysiotherapie aan de Hanzehogeschool van Groningen en behaalde zijn masters diploma aan de Katholieke Universiteit Leuven (België). Hij verrichtte zijn promotieonderzoek bij de afdeling Revalidatiegeneeskunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Het onderzoek werd gefinancierd door Fonds NutsOhra, de Phelps Stichting voor Spastici en Stichting Beatrixoord Noord-Nederland. De Jong is verbonden als docent aan de Academie voor Gezondheidsstudies, opleiding Fysiotherapie van de Hanzehogeschool Groningen.

Raoul Kloppenborg: ‘Through the looking glass: Risk factors, radiological hallmarks and cognitive function in cerebral small vessel disease’. Cerebral small vessel disease is een ziekte van de kleine bloedvaatjes in de hersenen. Verschijnselen zijn cognitieve klachten, loopstoornissen, beroertes en dementie. Op MRI-beelden zijn witte stofafwijkingen te zien en lacunaire infarcten: kleine herseninfarcten die een holte (lacune) veroorzaken in de hersenen. Beide afwijkingen komen vaak voor: meer dan 90% van de mensen ouder dan 80 jaar heeft witte-stofafwijkingen en 25% van alle beroertes is een lacunair infarct. Kloppenburg onderzocht of er naast hoge bloeddruk nog meer behandelbare risicofactoren zijn. Ook ging hij na of deze veelvoorkomende afwijkingen klinisch relevant zijn, en of elke afwijking in de witte stof en elk lacunair infarct deel uitmaakt van hetzelfde ziekteproces. Een verhoogd gehalte van het aminozuur homocysteïne in het bloed speelt een rol bij de ontwikkeling van cerebral small vessel disease. Homocysteïne kan echter eenvoudig verlaagd worden met vitamine B. Dit zou dus een aangrijpingspunt kunnen zijn voor een nieuwe behandeling, met als uiteindelijk doel het voorkómen van dementie. Dat is vooral belangrijk omdat Nederland vergrijst en dementie een steeds groter probleem wordt voor de gezondheidszorg. Er is nog geen behandeling voor de aandoening, we zullen het voorlopig van preventie moeten hebben. Vasculaire preventie (behandeling van hoge bloeddruk en te hoog cholesterol) is vooralsnog niet bewezen effectief, het verlagen van homocysteïne met vitaminetherapie misschien wel.

In Nederland krijgen per jaar 41.000 mensen (méér dan 100 per dag) een CVA. Een CVA, ook wel beroerte genoemd, is een herseninfarct of hersenbloeding. Een CVA is een van de belangrijkste oorzaken van invaliditeit én is doodsoorzaak nummer één onder vrouwen. Per jaar overlijden circa 10.000 mensen als gevolg van een CVA. Naar schatting moeten in Nederland 500.000 getroffenen leven met de zichtbare en onzichtbare gevolgen van een CVA. Ook voor de omgeving, zoals partner en kinderen, kan een CVA een enorme invloed op het leven hebben. De Europese Dag van de Beroerte wordt in Nederland dit jaar voor de zesde maal georganiseerd en gecoördineerd door de Nederlandse CVA-vereniging. Op 11 mei 2010 zullen in 19 Europese landen activiteiten plaatsvinden. Doelstelling van deze CVA-preventiedag is het "Voorkomen en herkennen van een CVA" waarmee levens kunnen worden gered. Om de kans op een CVA te verminderen is het belangrijk dat bloeddruk, cholesterol en suikerspiegel op een acceptabel niveau zijn. En misschien moeten er een paar kilootjes af! Van essentieel belang is dat men stopt met roken en alcohol met mate gebruikt. En natuurlijk voldoende bewegen. Tenminste 30 minuten per dag in beweging zijn. Kortom een gezonde leefstijl.De kans voor ernstige lichamelijke en geestelijke gevolgen na een CVA kan sterk verminderen indien een CVA binnen 4 tot 4,5 uur behandeld wordt. In vele Nederlandse ziekenhuizen zijn Stroke Units, gespecialiseerde afdelingen waar de CVA in de acute fase behandeld wordt. Een CVA herkent men o.a. aan verlammingsverschijnselen (links of rechts), scheve mond en verwarde spraak. Vermoedt of constateert men een CVA dan dient men onmiddellijk 112 te bellen.

Mensen die regelmatig rode wijn drinken hebben minder kans op schadelijke gevolgen van een beroerte dan mensen die geen of weinig rode wijn drinken. Dit is een van de uikomsten van een onderzoek van de School of Medicine aan de John Hopkins universiteit in Baltimore. In rode druiven is de stof resveratrol aangetroffen, een stof die de aanmaak van een enzym in ons lichaam stimuleert. Het enzym beschermt de mens tegen de schadelijke gevolgen van een beroerte.

Onderzoek door Washington University School of Medicine laat zien dat meer mensen onder 65 jaar in de VS door een 21. Beroerte worden getroffen.

Beroertes treffen vaker relatief jonge mensen dan ooit tevoren. Dat zeggen onderzoekers van de afdeling cognitieve revalidatie van Washington University School of Medicine.

Mensen houden na een beroerte vaak problemen met hun bewegingsapparaat. Ze hebben bijvoorbeeld moeite met lopen of hun arm bewegen. Oorzaak is beschadiging van hersenen of zenuwbanen. Herstel is mogelijk als de zenuwverbindingen tussen de hersenen en het verlamde lichaamsdeel nog intact zijn. In de praktijk is dit moeilijk vast te stellen. Onderzoekster M. Munneke van het Radboud umc bracht de verbindingen tussen hersenen en spieren in kaart met magnetische stimulatie. Als door stimulatie van buitenaf de verlamde spier kan worden bewogen, betekent dit dat de zenuwbanen tussen de hersenen en de spieren nog intact zijn. Met deze informatie kunnen de onderzoekers patiënten een reëlere verwachting over herstel bieden.

Het eten van veel rauwe groente en vers fruit lijkt het risico op een Beroerte flink te verlagen, volgens onderzoek door L. Oude Griep van Wageningen Universiteit.

In The Lancet Neurology zijn positieve resultaten gepubliceerd van een subgroepanalyse van de baanbrekende "Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy" (RE-LY)-studie - de grootste eindpuntenstudie bij atriumfibrilleren (AF) die ooit is voltooid (18.113 patiënten in 44 landen wereldwijd). De nieuwe bevindingen ondersteunen de overtuigende resultaten van de RE-LY-trial volledig en laten zien dat AF-patiënten die eerder een beroerte of "transient ischemic attack" (TIA) hebben gehad, substantieel profijt kunnen hebben van behandeling met dabigatran etexilaat. In de nieuwe subgroepanalyse van RE-LY werden 3.623 AF-patiënten geïncludeerd die vóór de inclusie in de studie een beroerte of TIA hadden gehad. De resultaten van de subgroepanalyse waren consistent met de algehele resultaten voor de belangrijkste effectiviteits- en veiligheidsuitkomsten. Dit werd bevestigd door een interactieanalyse, waarin werd aangetoond dat de resultaten bij patiënten die eerder een beroerte of TIA hadden gehad, consistent waren met de resultaten die over het geheel genomen in de RE-LY-studie werden gevonden. In vergelijking met goed gecontroleerde warfarine leidde dabigatran etexilaat in een dosis van 150 mg tot een substantiële reductie van 25% van het relatieve risico op het gecombineerde eindpunt van beroerte en systemische embolie bij de subgroep van patiënten die eerder een beroerte of TIA hadden gehad, in lijn met de resultaten van de hoofd-RE-LY-studie. Omdat de monstergrootte van deze subgroep vijf keer kleiner is dan die van de RE-LY, bereikte dit verschil echter geen statistische significantie. Wat vooral opvalt is dat beide doses (110 mg tweemaal daags en 150 mg tweemaal daags) tevens een significante afname van intracraniële bloedingen lieten zien ten opzichte van goed gecontroleerde warfarine.1 Deze bevindingen ondersteunen de algehele resultaten van RE-LY wat de preventie van beroerte en systemische embolie door dabigatran etexilaat betreft2,3 binnen een subgroep van patiënten met een 2,5 keer zo hoog risico als standaard AF-patiënten die niet eerder een beroerte of TIA hebben gehad en die op zichzelf al een 5 keer hoger risico hebben. Op basis van de overtuigende resultaten van RE-LY werd dabigatran etexilaat in de VS toegelaten voor de verlaging van het risico op beroerte bij patiënten met non-valvulair AF en in Canada voor de preventie van beroerte en systemische embolie bij patiënten met AF die voor anticoagulatie in aanmerking komen. Dit jaar zullen tijdens wetenschappelijke sessies bij de American Heart Association in Chicago, VS, op 13-17 november nieuwe gegevens over de RE-LY-studie en dabigatran etexilaat worden gepresenteerd.

Het plaatsen van een stent in een vernauwde halsslagader lijkt voor mensen jonger dan zeventig jaar even veilig te zijn als een operatie aan het bloedvat. De minimaal invasieve behandeling komt daarmee beschikbaar voor deze groep patiënten. Een internationaal team onderzoekers, waaronder artsen van het UMC Utrecht, beschrijft dat vandaag in The Lancet. Mensen met verkalkte halsslagaderen lopen risico op mini-beroertes (TIA"s) of op volledige beroertes (herseninfarcten). Kleine bloedpropjes kunnen losraken van de verkalkte vaatwand en bloedvaten in de hersenen blokkeren. Bij de chirurgische behandeling wordt de halsslagader wijder gemaakt door de verkalkte vaatwand deels weg te halen. Deze ingreep voorkomt beroertes, maar heeft wel bijwerkingen. Het plaatsen van een stent is een minimaal invasieve ingreep met minder bijwerkingen. Maar eerder onderzoek heeft laten zien dat een stent de kans op een beroerte juist verhoogt. Het Lancet-onderzoek, een meta-analyse gebaseerd op gegevens uit drie eerdere onderzoeken, laat nu zien dat stentplaatsing voor mensen onder de zeventig net zo veilig is als een chirurgische ingreep. Bij patiënten ouder dan zeventig jaar verhoogt een stent de kans op een beroerte. In de meta-analyse zijn de gegevens van ruim 3400 patiënten verwerkt, bijna 500 hiervan komen uit Nederland. Neurologen van het University College London in Groot-Brittannië hebben het onderzoek opgezet. De onderzoekers analyseerden de gezondheid van patiënten met een vernauwde halsslagader vier maanden na de behandeling. Bijna zes procent van de patiënten jonger dan zeventig kreeg binnen vier maanden een beroerte of overleed daaraan, het maakte niet uit of ze een stent hadden gekregen of een operatie hadden ondergaan. Maar voor oudere patiënten was dat twaalf procent bij de stentgroep, terwijl het percentage gelijk bleef voor de geopeerde groep. Bij patiënten jonger dan zeventig zijn het plaatsen van een stent en de chirurgische ingreep dus even veilig. "De resultaten suggereren dat het plaatsen van een stent een goed alternatief is voor patiënten jonger dan 70 jaar die anders de geopereerd zouden zijn", aldus klinisch epidemioloog prof. dr. Ale Algra van het UMC Utrecht. Hij verzorgde samen met radioloog prof. dr. Willem Mali van het UMC Utrecht het Nederlandse aandeel van de analyse. "Maar over de lange termijneffecten bestaat echter nog enige onzekerheid", legt Algra uit. "Het kan zijn dat halsslagaders met een stent sneller opnieuw vernauwen dan wanneer een operatie is uitgevoerd. Na stentplaatsing hebben patiënten ook drie keer zoveel "stille" herseninfarcten. Een patiënt heeft daar geen last van, maar het is wel zichtbaar op een MRI-scan. Wat dat op de lange termijn betekent voor het functioneren van de hersenen weten we nog niet." Jaarlijks krijgen in Nederland meer dan 41.000 mensen een beroerte, iets minder dan 6.000 overlijden daar aan. Naast halsslagadervernauwing zijn onder meer leeftijd, hoge bloeddruk, roken en overmatig alcoholgebruik risicofactoren voor het krijgen van een beroerte. (Bron: RIVM).

Proefschrift B. Sabayan: Cardiovascular and Hemodynamic Contribution to Brain Aging De structurele en functionele integriteit van de hersenen is afhankelijk van een adequate en constante aanvoer van energie en zuurstof via de cerebrale bloedtoevoer. Factoren die een rol spelen in de productie, afgifte en regulatie van cerebrale bloedtoevoer kunnen derhalve bijdragen aan de snelheid van hersenveroudering. Versnelde hersenveroudering presenteert zich met pathologische veranderingen die de cognitieve functie beperken. Dit proefschrift heeft als doel om aan te tonen dat cardiovasculaire en hemodynamische factoren gerelateerd zijn aan structurele en functionele kenmerken van hersenveroudering. De bevindingen in dit proefschrift kunnen mogelijk nieuwe paden openen in de preventie van versnelde hersenveroudering. Hoofdstuk 1 verschaft een achtergrond van de demografische, biologische en cardiovasculaire aspecten van hersenveroudering. In Hoofdstuk 2 laten we zien dat een hogere bloeddruk geassocieerd is met een lagere cognitieve achteruitgang op zeer hoge leeftijd. Deze associatie was meer uitgesproken in oudere mensen met ernstigere beperkingen in hun dagelijkse activiteiten. Dit bracht ons tot de volgende stap, waarbij we testten of het niveau van cognitieve en functionele beperkingen de associatie tussen hoge bloeddruk en beroerte op zeer hoge leeftijd beïnvloedt. De bevindingen, zoals gepresenteerd in Hoofdstuk 3, tonen aan dat een hogere bloeddruk geassocieerd is met een lager risico op beroerte in zeer oude personen. Hoofdstuk 4 verbreedt onze huidige kennis over de associatie tussen een hogere variabiliteit in bloeddruk, gemeten op meerdere momenten, en beschadigde hersenstructuren en –functie. Eerder was reeds aangetoond dat een toegenomen bloeddrukvariabiliteit gerelateerd is aan een hoger risico op beroerte. Overeenkomstig deze bevindingen hebben wij aangetoond dat bloeddrukvariabiliteit mogelijk een groter risico geeft op versnelde hersenveroudering. In Hoofdstuk 5, 6 en 7 hebben we de aandacht gevestigd op de associatie tussen het niveau van cardiale functie en hersenveroudering. Onze observatie was dat er een sterke associatie bestaat tussen een graduele achteruitgang in cardiale functie en lagere hersenvolumes en slechtere cognitieve prestaties. Daarnaast vonden we dat op zeer hoge leeftijd personen met zowel een lage bloeddruk als linker ventrikel dysfunctie een hoger risico hebben op cognitieve achteruitgang. Deze bevindingen ondersteunen de hypothese dat strategieën die gericht zijn op het behoud van cardiale functie mogelijk ook preventief werken tegen abnormale hersenveroudering in oudere personen. Verstoringen in cerebrovasculaire hemodynamiek zijn betrokken bij de pathogenese van cognitieve beperkingen. Meerdere studies hebben onderzocht of patiënten met dementie een lagere cerebrale bloedtoevoer en hogere cerebrovasculaire weerstand hebben. In een meta-analyse (hoofdstuk 8) laten we zien dat patiënten met de twee meest voorkomende vormen van dementie, de ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie, uitgesproken verstoringen hebben in cerebrovasculaire hemodynamiek. Echter, de ernst van de verstoringen was meer uitgesproken in patiënten met vasculaire dementie. Hoofdstuk 9 behandelt de identificatie van zeer oude personen met een verhoogd risico op een beroerte, door gebruik te maken van cognitieve beoordelingen. Dit hoofdstuk laat zien dat, op hogere leeftijd, conventionele cardiovasculaire risicofactoren hun voorspellende waarde verliezen, terwijl een beperkte cognitieve functie juist het risico op beroerte beter voorspelt. Deze bevinding onderstreept dat de beoordeling van cognitieve functie mogelijk een eenvoudig beschikbaar middel kan zijn om oudere personen met een verhoogd risico op beroerte te identificeren. In Hoofdstuk 10 laten we zien dat verhoogde serum markers van endotheel dysfunctie geassocieerd zijn met lagere niveau’s van cerebrale bloedtoevoer in oudere personen met een verhoogd risico hebben op cardiovasculaire ziekte. Dit komt overeen met eerdere bevindingen uit laboratoriumonderzoek, wat aangeeft dat endotheelcellen een belangrijke rol spelen in de regulatie van cerebrale bloedtoevoer. Daarnaast ondersteunt het de hypothese dat cardiovasculaire risicofactoren het proces van hersenveroudering versnellen door het bevorderen van endotheel dyfunctie en een afname in cerebrale bloedtoevoer. De hersenen spelen een sleutelrol in de regulatie van homeostase. Voorgaande studies hebben aangetoond dat personen met een hogere accumulatie van cerebrovasculaire schade een kortere overleving hebben, onafhankelijk van cardiovasculaire risicofactoren en –ziekten. Uitgaande van de importantie van de cerebrale bloedtoevoer in het onderhoud van hersenstuctuur en –functie, laten we in Hoofdstuk 11 zien dat oudere personen met een lagere cerebrale bloedtoevoer een kortere overleving hebben. Deze observatie vraagt om toekomstige studies, waarin onderzocht wordt hoe het behoud van cerebrale bloedtoevoer van invloed kan zijn op gezondheid en overleving op hoge leeftijd. Hoofstuk 12 vat de belangrijkste bevindingen van dit proefschrift samen en bediscussieert deze bevindingen in de context van de huidige kennis en bewijzen. Gebaseerd op de bevindingen in dit proefschrift hebben we suggesties gedaan voor pathofysiologische modellen, waarin de bijdrage van cardiovasculaire en hemodynamische factoren aan de ontwikkeling en progressie van hersenveroudering wordt geëxpliciteerd.

De zorg bij patiënten met een vernauwing in de halsslagader kan verbeterd worden, als beter vastgesteld kan worden welke patiënten baat hebben bij een operatie. Bovendien is er nog winst te behalen in de tijdsduur tot een operatie, waardoor de kans op herhaling van een beroerte afneemt. Dat concludeert Joé Kolkert in zijn onderzoek naar de diagnostiek en behandeling van patiënten met een vernauwing in de halsslagader. Zo kan in de toekomst de zorg voor deze patiënten verder geoptimaliseerd worden. Een vernauwing van de halsslagader kan leiden tot een beroerte. Al in de jaren ’90 bleek dat na een operatie bij bepaalde patiënten de kans op een nieuwe beroerte of overlijden afneemt. Huidige richtlijnen zijn nog steeds gebaseerd op deze studies. Ondertussen zijn echter de medicijnen verbeterd, waardoor de kans op een beroerte afneemt. Ook zijn beeldvormende technieken verbeterd. Ondanks grote vooruitgang op het gebied van de behandeling van patiënten met een dergelijke vernauwing, zijn we nog steeds niet in staat precies vast te stellen welke patiënten het meest gebaat zijn bij een operatieve behandeling. Kolkert onderzocht de voor- en nadelen van het huidige standaardonderzoek (duplex onderzoek), waarmee wordt vastgesteld of iemand wel of niet in aanmerking komt voor een operatie. Hij concludeert dat wanneer bij een patiënt beide halsslagaders vernauwd zijn de ernst van een van beide vernauwingen wel eens overschat zou kunnen worden. Hierdoor zouden sommige patiënten onnodig twee operaties kunnen ondergaan. Hij suggereert tevens dat beeldvorming van de samenstelling van de vernauwing wellicht kan leiden tot een betere selectie van patiënten, maar concludeert dat echo-onderzoek alleen hiervoor niet genoeg is. Daarom zijn onderzoeken naar andere technieken noodzakelijk. Tot slot onderzocht Kolkert de weg die patiënten afleggen binnen het ziekenhuis voordat zij geopereerd worden. Hij concludeert dat er winst te behalen valt in de tijdsduur tot een operatie, met name bij patiënten die verwezen worden vanuit een ander ziekenhuis. Hierdoor zou de kans op herhaling van een beroerte kunnen afnemen. Joé Kolkert (1978) studeerde geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen. Zijn onderzoek valt binnen onderzoeksprogramma Vascular Ageing Programme (VAP) van onderzoeksinstituut GUIDE van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Kolkert is nu werkzaam als vaatchirurg in het Radboud MC in Nijmegen.

Bron: RUG

In deze studie werden depressieve klachten en cognitie na een beroerte onderzocht, alsmede hun beloop in de tijd en interactie met elkaar. Een cohort van 190 patiënten werd een jaar lang gevolgd en onderzocht op depressie na 1, 3, 6, 9 en 12 maanden, een ander cohort van 194 mensen werd gedurende twee jaar gevolgd en kreeg een volledig neuropsychologisch onderzoek na 1, 6, 12 en 24 maanden. Depressieve klachten na een beroerte bleken vaak samen te hangen met de beroerte. In de helft van de gevallen trad de depressie in de eerste drie maanden na de beroerte op en eenderde hiervan herstelde binnen enkele weken. In ernstiger gevallen kunnen klachten terugkeren of een chronisch beloop krijgen. Patiënten met executieve functiestoornissen (stoornissen in gedrag, emotie en denken) hebben een slechtere prognose. Proefschrift Universiteit van Maastricht: Cognition and depression after stroke; course and interaction, mw. Ariane M-J.J. Bour)

Ewelina Kurtys onderzocht voedingscomponenten die potentieel kunnen helpen hersenaandoeningen, zoals een beroerte of cognitieve achteruitgang na een operatie, te voorkomen of die als additionele therapie kunnen dienen. Op basis van literatuuronderzoek heeft zij samen met onderzoekers van Nutricia Research een combinatie van voedingsstoffen met ontstekingsremmende eigenschappen samengesteld, met onder meer vitamines, omega-3 vetzuren en componenten van rijstzemelen. In het laboratorium bleek deze combinatie ontstekingsremmend te werken, bij testen in proefdieren was een positief effect zichtbaar na een beroerte of zware operatie. De proeven met cellen in het lab lieten additieve ontstekingsremmende effecten zien tussen een aantal voedingstoffen, waaronder vitamine A en D en de vetzuren DHA en EPA. Ook vond Kurtys een trend in de richting van verbeterde ontstekingsremmende eigenschappen wanneer componenten van rijstzemelen werden gecombineerd met vitamine D. In een diermodel vond Kurtys dat de voedingscombinatie een positief effect had op herstel na een zware buikoperatie. In een diermodel van beroerte als gevolg van verstopte bloedvaten vond zij een potentieel gunstig effect van het experimentele dieet op het herstel van hersenschade, als de voedingsinterventie wordt gestart onmiddellijk na de beroerte. Kurtys concludeert dat haar onderzoek de hypothese ondersteunt dat voeding een veelbelovend middel is dat kan worden gebruikt als extra behandeling of preventie van hersenaandoeningen. De studie benadrukt ook het belang van (goede) voeding voor onze gezondheid. Ewelina Kurtys behaalde haar MSc in farmacie aan de Poznan University of Medical Sciences en haar MSc in biotechnologie aan de Poznan University of Life Sciences (Polen). Het promotieonderzoek vond plaats binnen het onderzoekinstituut BCN-BRAIN van het UMCG, met financiering van technologiestichting STW en Danone vanuit het STW-Danone Partnership programma. Kurtys werkt nu als postdoc aan King's College, Londen, UK.

Bron: RUG

Ouderen die slechter kunnen redeneren, plannen en problemen oplossen, lopen veel meer kans op een hartinfarct en beroerte. Een verklaring voor dit verband is dat hun bloedvaten van minder goede kwaliteit zijn, waardoor ook hun hogere hersenfuncties worden aangetast. Dat schrijven LUMC-onderzoekers in Neurology. De bijna vierduizend 70-plussers die meededen aan het onderzoek werden getest op hun vaardigheden in planning, probleemoplossing en redeneren: de zogenoemde executieve functies. De deelnemers werden hierna drie jaar gevolgd. In deze periode kregen 176 van de 1.308 mensen die het slechtst hadden gescoord een hartinfarct. Onder de 1.309 mensen met de beste executieve functies kwamen maar 93 hartinfarcten voor. “Ouderen met slechte executieve functies hebben dus 85 procent meer kans op een hartinfarct”, aldus dr. Behnam Sabayan, onderzoeker op de afdelingen Radiologie en Ouderengeneeskunde van het LUMC. Ook de kans op een beroerte was 51 procent hoger bij de groep met de zwakste executieve functies. “Mogelijk zorgt een slechte kwaliteit van de vaten zowel voor meer kans op hart- en vaatziekten als op slechtere hogere hersenfuncties. Wat ook kan meespelen is dat mensen met minder goede plannings- en beslisvermogens ongezondere keuzes maken en de adviezen van artsen minder goed opvolgen.” Alert bij ouderen De deelnemers hadden allen bij aanvang van de studie nog nooit een hartinfarct of beroerte gehad. Wel hadden ze al hart- en vaatziekten, of liepen hier een grotere kans op door diabetes, roken of een hoge bloeddruk. Ze waren niet dement en functioneerden goed in het dagelijks leven. “Intelligentie is vooral genetisch vastgelegd en redelijk stabiel gedurende het leven. De executieve functies gaan geleidelijk achteruit, bij de een sneller dan bij de ander. We zien nu dat zo’n snellere achteruitgang samen kan hangen met meer kans op hartinfarcten en beroertes. Het is goed om hier meer alert op te zijn bij ouderen”, aldus Sabayan. Het artikel Executive function, but not memory, associates with incident coronary heart disease and stroke is gepubliceerd in het wetenschappelijke tijdschrift Neurology.

Drie van de tien mensen die een lichte beroerte (TIA) hebben gehad, zoeken niet onmiddellijk medische zorg. Dat zeggen onderzoekers van Oxford University (Engeland). Van 459 mensen die een TIA hadden gekregen, zocht 67 procent binnen 24 uur medische verzorging. 47 procent deed dat zelfs binnen drie uur. 30 procent had echter geen medische hulp gezocht. Ook na een lichte beroerte is spoedige medische hulp zeer belangrijk, omdat de kans groot is dat een zware beroerte volgt. Een TIA lijkt qua symptomen op een ernstige beroerte. Het kan gaan om verschijnselen als slapte, duizeligheid, eenzijdige verdoving, suizende oren, moeite met zien, bewegen, spreken of anderen begrijpen. Verschil is dat deze bij een TIA van korte duur zijn.

Behandeling van een taalstoornis ten gevolge van een beroerte moet snel beginnen. Dat zegt dr. M. de Jong-Hagelstein van het Erasmus MC. Een beroerte is vaak de oorzaak van afasie, een taalstoornis door hersenschade. Deze patiënten hebben moeite om woorden te vinden. Ze zien een voorwerp, maar kunnen het niet benoemen. Cognitief-linguïstische therapie bestaat uit taaltechnische oefeningen met woordklanken, woordbetekenissen of zinnen. Daarnaast is er communicatieve therapie, waarbij iemand leert hoe hij of zij het beste contact onderhoudt met de omgeving. Bij patiënten met de ernstigste vorm bleek de mondelinge communicatie aanzienlijk te verbeteren in de eerste zes maanden na de beroerte. Bovendien leek cognitief-linguïstische therapie bij deze groep effectiever.

Patiënten zijn veel eerder geneigd medicijnen ter preventie van hart- en vaatziekten in te nemen wanneer die worden gecombineerd in één pil, zo blijkt uit de bevindingen van een internationaal onderzoek dat vandaag in het Journal of the American Medical Association (JAMA) is gepubliceerd. Het preventief innemen van aspirine, cholesterolremmers en bloeddrukverlagende medicijnen halveert op de lange termijn de kans op een hernieuwde hartaanval of beroerte. Toch houdt op de lange duur maar rond de helft van de hart- en vaatpatiënten zich ook aan het voorgeschreven preventieve medicatieregime. In ontwikkelingslanden is dit zelfs maar vijf tot twintig procent van de patiënten. Hierdoor slikken tientallen miljoenen mensen onvoldoende medicatie waardoor het effect niet optimaal is. In het eerste onderzoek naar het effect van de zogenaamde polypil, een combinatiepil met een vaste dosis van verschillende medicijnen, werden meer dan 2000 hart- en vaatpatiënten in Groot-Brittannië, Ierland, Nederland en India willekeurig in twee groepen verdeeld. De ene groep kreeg de polypil en de andere de normale combinatie van individuele medicijnen. Hoofdauteur professor Simon Thom van het National Heart and Lung Institute, Imperial College Londen: “De praktijk is nu dat grote aantallen patiënten die een hartaanval of beroerte hebben gehad, deze medicijnen niet krijgen of uiteindelijk niet meer regelmatig innemen. Dit onderzoek lijkt erop te wijzen dat een combinatiepil een nuttig preventief middel is.” Professor Thom denkt dat de nieuwe bevindingen een aantal mythes rond de polypil uit de wereld zullen helpen: “Ondanks het feit dat oudere medicatie en vaste doses zijn gebruikt, had de groep die de polypil kreeg een betere bloeddruk en betere cholesterolwaarden, waarschijnlijk omdat ze de voorgeschreven medicatie regelmatiger innamen. Ook bleek dat nagenoeg alle deelnemers aan het onderzoek graag gebruik zouden maken van de polypil als die beschikbaar komt.” Co-auteur professor Rick Grobbee van het Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, onderdeel van het UMC Utrecht: “Deze bevindingen tonen aan dat polypil een effectieve behandelstrategie is voor patiënten die een hartaanval of beroerte hebben gehad. Dit is vooral relevant voor grote groepen mensen wereldwijd met een hoog risico die momenteel hun voorschreven medicatie niet regelmatig blijven innemen. De WHO en vele anderen hebben al meer dan tien jaar op de potentiële voordelen en kostenbesparingen van een dergelijk aanpak gewezen, maar dit is het eerste onderzoek dat deze voordelen ook aantoont.” De polypillen in het onderzoek zijn ontwikkeld door Dr Reddy’s Ltd, een geneesmiddelenbedrijf uit Hyderabad, India. Wijlen dr. Anji Reddy gaf groen licht voor de ontwikkeling van de polypil, die hij zag als een betaalbare en gebruiksvriendelijke medicatievorm voor patiënten in India en daarbuiten. Het onderzoek is gesubsidieerd vanuit het zevende kaderprogramma voor onderzoek van de Europese Unie.

De Nederlandse CVA-vereniging en Bioness maken zich sterk voor vergoeding voor neurostimulatie, de zogenaamde neuroprothese. Een neuroprothese is een apparaat dat door middel van elektrostimulatie (FES) een patiënt helpt om een voet of een hand meer te gebruiken, als deze door een beroerte of MS verlamd is geraakt. Op dit moment worden neuroprotheses niet vergoed. Vanwege het ontbreken van vergoeding kunnen veel mensen geen gebruik maken van deze apparaten en hebben daardoor niet de mogelijkheid de kwaliteit van hun leven te verbeteren. Men kan dit initiatief steunen door een petitie: "Vergoed de neurostimulatie apparaten" te tekenen op www.cva-vereniging.nl. In Nederland heeft een groot aantal mensen last van aandoeningen van het zenuwstelsel die hen beperken in het functioneren. Jaarlijks worden 41.000 mensen getroffen door een eerste hersenbloeding en krijgen nog eens 7.000 mensen een tweede hersenbloeding. Er zijn momenteel 190.000 patiënten die leven met de gevolgen van een beroerte. Daarnaast zijn er 16.000 patiënten met multiple sclerose en 10.000 mensen met een dwarslaesie. Het gevolg van deze aandoeningen is dat mensen worstelen met lichamelijke handicaps en functieverlies van handen, armen en/of benen. Niet alleen kunnen patiënten niet meer de dingen doen waar ze van houden - zoals sporten en reizen - maar soms zijn ze niet eens in staat de dagelijkse activiteiten uit te voeren, zoals aankleden, tanden poetsen, boodschappen doen en koken. Deze beperkingen geven frustraties omdat men niet meer onafhankelijk kan leven. In de laatste tien jaar is er meer inzicht gekomen in het functioneren van het zenuwstelsel. Dit heeft geleid tot het therapeutisch en functioneel toepassen van elektrische stimulatie van de zenuwen. Deze zogenaamde neurostimulatie is een methode waarbij zenuwen en spieren worden gestimuleerd door middel van elektrische pulsjes, waardoor ze geactiveerd raken. Er zijn nu apparaten ontwikkeld die op de aangedane ledematen worden gedragen en die met behulp van FES de patiënt helpen diens mobiliteit te verbeteren, als deze vanwege een beroerte of ander zenuwletsel verminderd is. Dankzij deze apparaten krijgen patiënten weer de beschikking over een deel van de functie in hun hand of voet, waardoor ze zelfstandiger door het leven kunnen gaan. De initiatiefnemers zijn van mening dat vergoeding van neuroprotheses bijdraagt aan de verbetering van de kwaliteit van leven van mensen die in hun leven getroffen zijn door zenuwletsel.

In tegenstelling tot wat artsen hoopten, blijken patiënten met een subarachnoïdale bloeding geen baat te hebben bij magnesiumzout. Neurologen van het UMC Utrecht wilden met het zout hersenschade na deze beroerte te voorkomen. Dat schrijven ze vandaag in het tijdschrift The Lancet. Tussen 2004 en 2011 onderzochten neurologen van het UMC Utrecht Stroke Center 1200 patiënten met een subarachnoïdale bloeding (het MASH-II-onderzoek). Naast de gewone behandeling gaven ze de helft van de patiënten via een infuus magnesiumzout. De andere helft van de patiënten kreeg alleen een normaal infuus. Na drie maanden vergeleken ze de gezondheid van de beide groepen. De patiënten die ook magnesium kregen waren niet beter af dan de patiënten die de standaardbehandeling kregen. In beide groepen liep de bloeding voor ongeveer een kwart van de patiënten slecht af: ze konden erna niet langer zelfstandig functioneren of overleden zelfs. “Wij vinden het erg jammer dat magnesium niet helpt bij deze kwetsbare patiënten”, reageert neuroloog Sanne Dorhout Mees. Zij is eerste auteur van het artikel in The Lancet. “Op basis van proefdieronderzoek en kleinere patiëntenonderzoeken hadden we verwacht dat mensen met magnesium minder hersenschade zouden oplopen. Ze zouden daardoor een betere kwaliteit van leven overhouden na de beroerte. Maar helaas werkt dat niet.” Vanwege de hoge kwaliteit en de grootte is het Utrechtse onderzoek volgens Dorhout Mees het laatste woord over het beschermende effect van magnesium na een beroerte. Twee Amerikaanse neurologen bevestigen dat in The Lancet. Zij noemen het Utrechtse onderzoek “de definitieve klinische trial”. Verschillende ziekenhuizen, vooral in het buitenland, geven patiënten nu al wel magnesium om hersenschade tegen te gaan. Magnesium zou hersencellen kunnen beschermen tegen de schadelijke gevolgen van een subarachnoïdale bloeding. Eerder onderzoek van het UMC Utrecht bij bijna 300 patiënten liet zien dat magnesium de kans op nieuwe herseninfarcten verminderde en de gezondheid van patiënten verbeterde. Een subarachnoïdale bloeding ontstaat door het scheuren van een uitstulping (aneurysma) van de bloedvaten in de hersenen. Deze bloedingen komen twee maal zoveel voor bij vrouwen als bij mannen en de helft van de patiënten is jonger dan 55 jaar. Enkele dagen na zo’n bloeding ontwikkelt 25 tot 35 procent van de patiënten herseninfarcten. Een derde van de patiënten overlijdt door de bloeding. Van de overlevers houdt ongeveer een derde hersenbeschadigingen waardoor ze niet meer zelfstandig kunnen functioneren. Het UMC Utrecht behandelt jaarlijks ongeveer 150 patiënten met zo’n bloeding. In Nederland krijgen elk jaar ongeveer 1500 mensen een subarachnoïdale bloeding. Het UMC Utrecht leidde het onderzoek. Aan het onderzoek deden zes Nederlandse en twee buitenlandse ziekenhuizen mee. Neuroloog Sanne Dorhout Mees promoveert op 7 juni aan het UMC Utrecht mede op dit onderzoek. De Hartstichting droeg bij aan de financiering ervan.

Veel meer mensen dan aanvankelijk gedacht, lijden aan hersenschade. Bij meer dan 1 op de 7 mensen van 45 jaar en ouder worden kleine bloedingen in de hersenen geconstateerd, die mogelijk duiden op de ontwikkeling van ouderdomsziektes zoals beroerte en dementie. Meer dan een derde deel van alle ouderen boven de 80 jaar heeft minstens één zogeheten microbloeding gehad. Aangezien over deze microbloedingen tot voor kort slechts weinig bekend was, is het totaal aantal mensen met hersenschade dus veel groter dan tot op heden werd gedacht. Dit blijkt uit het proefschrift “Beeldvorming van cerebrale microangiopathie in de algemene bevolking” van Mariëlle Poels. Uit eerder onderzoek is bekend dat mensen met hersenschade sneller hun verstandelijke vermogens verliezen. Bovendien hebben zij een aanzienlijk hoger risico om ziektes als beroerte en dementie te krijgen en als gevolg daarvan (vervroegd) te overlijden. Poels richtte zich in haar onderzoek vooral op microbloedingen. Pas in het laatste decennium is men deze microbloedingen gaan zien als een belangrijke aanduiding van onderliggende vaatschade in de hersenen, die mogelijk kan leiden tot beroerte en dementie. Uit het onderzoek van Poels blijkt dat microbloedingen veelal ongemerkt al veelvuldig voorkomen bij mensen van middelbare leeftijd. Mogelijk kan de aanwezigheid van microbloedingen voorspellen hoe en wanneer ouderdomsziektes zich zullen ontwikkelen bij mensen. Het promotieonderzoek van Marielle Poels maakt deel uit van de Rotterdam Scan Study, een grootschalig en langlopend onderzoek in de Rotterdamse wijk Ommoord naar hersenafwijkingen in de algemene bevolking. Doel van de Rotterdam Scan Study is om oorzaken en gevolgen van aan veroudering gerelateerde hersenafwijkingen te onderzoeken om deze in de toekomst mogelijk te kunnen afremmen of zelfs voorkomen.

Belangrijke nieuwe onderzoeksresultaten gepubliceerd in Nature en Nature Genetics Een internationale groep onderzoekers heeft een set belangrijke genen ontdekt die de bloeddruk reguleren. Deze genen voorspellen gezamenlijk niet alleen de kans op het ontwikkelen van hoge bloeddruk maar ook het risico op hart- en vaatziekten en beroerte. Deze aandoeningen vormen momenteel wereldwijd de belangrijkste doodsoorzaak. De bevindingen bieden belangrijke nieuwe aanknopingspunten voor de ontwikkeling van medicijnen. De onderzoekers publiceren hun resultaten vandaag in twee gezaghebbende internationale tijdschriften: Nature en Nature Genetics. Vanuit Nederland leverden onderzoekers van Erasmus MC in Rotterdam, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Leids Universitair Medisch Centrum, Vrije Universiteit Amsterdam en Universitair Medisch Centrum Groningen een bijdrage aan de onderzoeksresultaten. Wereldwijd hebben meer dan één miljard mensen te maken met een hoge bloeddruk. Boven de 60 jaar heeft 40 procent van de mensen in Nederland een verhoogde bloeddruk. De bloeddruk wordt beïnvloed door een combinatie van leefstijl en erfelijke factoren. Tot nu toe waren de erfelijke factoren die verantwoordelijk zijn voor een te hoge bloeddruk moeilijk te achterhalen. Professor Cornelia van Duijn, onderzoeksleider vanuit Nederland en genetisch epidemioloog bij het Erasmus MC: “We hebben een breed scala van aspecten van bloeddruk onderzocht, waaronder de boven- en onderdruk maar ook het verschil tussen die twee, de polsdruk. Er zijn nu meer dan 30 varianten in het erfelijk materiaal die van invloed blijken te zijn op de bloeddruk. Hoewel de afzonderlijke effecten klein zijn, is het gezamenlijk effect van de genen op de bloeddruk beduidend. De combinatie van afwijkingen bewerkstelligt een even grote verandering in de bloeddruk als een standaard medicijn tegen hoge bloeddruk.” De onderzoeksresultaten betekenen een grote sprong voorwaarts in de kennis over de erfelijke invloed op bloeddruk. Een belangrijke bevinding is dat de genen ook van belang zijn bij mensen van Aziatische en Afrikaanse afkomst. Hoge bloeddruk komt veel voor bij deze bevolkingsgroepen. Met name bij patiënten van Afrikaanse afkomst is een hoge bloeddruk vaak lastiger te behandelen met standaard medicatie omdat andere mechanismen een rol spelen. Het onderzoek heeft nieuwe processen blootgelegd die een centrale rol spelen in de bloeddruk bij verschillende etnische groepen en biedt daarmee nieuwe mogelijkheden voor de ontwikkeling van medicijnen voor patiënten met hoge bloeddruk. Er is nog altijd een substantiële groep patiënten bij wie de bloeddruk met de nu bestaande geneesmiddelen niet goed onder controle is te krijgen. Een adequate behandeling is enorm belangrijk. Zelfs kleine verschillen in bloeddruk kunnen namelijk al het risico verhogen op het ontstaan van een beroerte of hartaanval. Van Duijn: “Hoe belangrijk de set van genen is die de bloeddruk reguleert, blijkt uit het feit dat ze gezamenlijk ook het risico bepalen op het ontstaan van hart- en vaatziekten, schade aan de wand van de linkerhartkamer en beroertes.” De internationale groep onderzoekers uit Europa, Azië, Australië en de Verenigde Staten werken samen in het ‘International Consortium for Blood Pressure Genome-Wide Association Studies’. Het gaat om 351 onderzoekers van 234 onderzoeksinstellingen verspreid over 24 landen. Voor hun studie onderzochten zij gegevens van meer dan 270.000 personen in de zoektocht naar genetische variaties in het erfelijk materiaal die te maken hebben met het ontstaan van hogere of lagere bloeddruk.

De kans op hart- en vaatziekten verschilt tussen etnische groepen. Dat blijkt uit onderzoek van het UMC Utrecht en het AMC. Surinaamse Nederlanders krijgen vaker een hartinfarct en beroerte dan Nederlanders van autochtone afkomst, terwijl Marokkaanse Nederlanders deze ziektes juist minder vaak krijgen. Promovenda Louise van Oeffelen van het UMC Utrecht analyseerde de medische gegevens van 7,5 miljoen Nederlanders tussen 1998 en 2010. Daaruit blijkt dat hart- en vaatziekten niet bij alle Nederlanders even vaak voorkomen. Zo hebben Nederlanders afkomstig uit Suriname ongeveer 40% meer kans op een hartinfarct en beroerte dan Nederlanders van autochtone afkomst. Daarentegen hebben Marokkaanse Nederlanders zo’n 60 procent minder kans op een hartinfarct en beroerte. Ook bestaan er verschillen in ziektebeloop na een eerste ziekenhuisopname voor een hartinfarct. De meeste etnische minderheidsgroepen hebben na de eerste ziekenhuisopname meer kans om te overlijden of om opnieuw opgenomen te worden dan patiënten van autochtone afkomst. Nederlanders van Surinaamse afkomst hebben bijvoorbeeld zo’n 20 tot 40 procent meer kans om opnieuw in het ziekenhuis terecht te komen voor een hartinfarct of te overlijden. Zowel de sterfte 28 dagen als vijf jaar na de ziekenhuisopname is hoger dan bij autochtone Nederlanders. Uit het onderzoek blijkt ook dat Nederlanders van buitenlandse afkomst vaker voortijdig stoppen met het gebruik van bloeddruk- en cholesterolverlagende medicijnen dan Nederlanders van autochtone afkomst. Dit patroon is zowel zichtbaar bij personen die nog nooit een hart- en vaatziekte hebben gehad als bij patiënten die een hartinfarct hebben doorstaan. Over de oorzaken van de verschillen kunnen de onderzoekers geen uitspraken doen omdat de onderzoekgegevens geen individuele patiëntgegevens zoals leefstijl of bloedwaarden bevatten. Toch vindt prof. dr. Michiel Bots van het UMC Utrecht de resultaten relevant voor zorgverleners. “Het is belangrijk deze resultaten onder de aandacht te brengen van beleidsmakers en behandelaars, zoals huisartsen en internisten, zodat zij zich extra kunnen richten op etnische groepen met een hoog risico op hart- en vaatziekten.” Bij het ophalen van medicatie na een hartinfarct bleken overigens geen verschillen tussen etnische groepen. Ook was er geen verschil zichtbaar in het uitvoeren van dotterbehandelingen en stentplaatsingen tussen etnische groepen. Dat laatste suggereert dat in de acute ziekenhuiszorg geen etnische verschillen bestaan. Van Oeffelen en collega’s beschikten over de geanonimiseerde gezondheidsgegevens van 7,5 miljoen Nederlanders dankzij een koppeling tussen het bevolkingsregister, de ziekenhuisregistratie, het doodsoorzakenregister en de gezondheidsdatabase van zorgverzekeraar Achmea. Louise van Oeffelen promoveert op 3 juni aan het UMC Utrecht. Het onderzoek is gefinancierd door de Nederlandse Hartstichting. Het is een samenwerking tussen het UMC Utrecht (prof. dr. Michiel Bots en dr. Ilonca Vaartjes) en het AMC (prof. dr. Karien Stronks en dr. Charles Agyemang).

De kans op hart- en vaatziekten verschilt tussen etnische groepen. Dat blijkt uit onderzoek door L. van Oefelen van het UMC Utrecht. Surinaamse Nederlanders krijgen bijvoorbeeld vaker een hartinfarct en beroerte dan Nederlanders van autochtone afkomst, terwijl Marokkaanse Nederlanders deze ziektes juist minder vaak krijgen. De medische gegevens van 7,5 miljoen Nederlanders tussen 1998 en 2010 werden geanalyseerd. Nederlanders met een Surinaamse achtergrond lopen zo’n 40 procent meer kans op een hartinfarct en beroerte dan Nederlanders van autochtone afkomst. Marokkaanse Nederlanders hebben weer zo’n 60 procent minder kans daarop. Verder worden Nederlanders van niet-westerse afkomst vaker opgenomen in het ziekenhuis en overlijden ze vaker voortijdig.

Boezemfibrilleren is ’s werelds meest voorkomende ritmestoornis en een gevreesde cardiovasculaire seriemoordenaar, onder andere vanwege het optreden van een herseninfarct. In dit promotieonderzoek werden twee praktische systemen ontwikkeld om enerzijds de kans op een beroerte en anderzijds het risico van bloeden bij patiënten met boezemfibrilleren te voorspellen. Door de wetenschappelijke erkenning voor beide modellen en de daaruit volgende prominente plaats in de meest recente internationale richtlijnen voor de behandeling van boezemfibrilleren, zijn ze nu de standaard. Daarnaast is onderzocht hoeveel patiënten met boezemfibrilleren onnodig overlijden ten gevolge van een beroerte vanwege onderbehandeling, en hoe sterke bloedverdunners als guerrillastrijders ingezet kunnen worden om de behandeling – en daarmee potentieel het leven – van deze patiënten sterk te verbeteren. Proefschrift: drs. Ronny Pisters, “Antithrombotic management of patients with atrial fibrillation”.

Prof. Clemens Löwik (Experimental Molecular Imaging, Radiologie) ontvangt in partnerschap met prof. Arn van den Maagdenberg (Humane Genetica) een EU Marie Curie-subsidie van 3,3 miljoen euro. De subsidie is bedoeld voor het consortium BRAINPATH, waarbinnen acht Europese partners uit de academische wereld en het bedrijfsleven samenwerken aan betere beeldvorming van het brein. Het brein is traditioneel moeilijk toegankelijk voor beeldvorming. BRAINPATH wil daar verandering in brengen door verschillende vormen van imaging te combineren. Het gaat om bekende technieken als MRI, CT en PET in combinatie met nieuwe optische technieken (nabij-infrarood fluorescentie-imaging, 3D opto-akoestiek en massaspectrometrie-imaging). Gezamenlijk moeten deze methoden leiden tot een beter beeld van hersenen en hersenaandoeningen zoals hersentumoren, migraine, epilepsie, trauma’s en beroertes. De Marie Curie IAPP-subsidie richt zich op het creëren van netwerken waarbinnen de toponderzoekers van de toekomst kennis en ervaring kunnen opdoen bij zowel bedrijven als academische instellingen. Het geld gaat dan ook naar de aanstelling van onderzoekers en hun uitwisselingsmogelijkheden. De bedoeling is dat onderzoekers de vaardigheden opdoen om de binnen BRAINPATH ontwikkelde technieken naar de medische praktijk te brengen. Met de subsidie kunnen in de komende vier jaar 21 onderzoekers aan de slag. Daarnaast maakt de Marie Curie-subsidie het mogelijk dat prof. Mathias Hoehn (Max Planck Institute for Neurological Research) de komende drie jaar voor één dag per week als gasthoogleraar verbonden is aan het LUMC. Hoehn is een expert op het gebied van imaging van beroertes. De Marie Curie-subsidies richten zich ook op het creëren van goede loopbaanmogelijkheden voor jonge, talentvolle wetenschappers. Daarvan zullen de 21 onderzoekers, onder wie in ieder geval dr. Laura Mezzanotte (Radiologie) en dr. Else Tolner (Neurologie), gebruik kunnen maken. Daarnaast eist de subsidieverstrekker een goede communicatie over het onderzoek en de resultaten daarvan, de zogenoemde outreach. De onderzoekers gaan zich daarvoor onder andere richten op middelbare scholen en de lokale gemeenschap. Alan Chan, CEO van het Twenste biotech-bedrijf Percuros B.V., is penvoerder van het project. Löwik en Van den Maagdenberg zijn namens het LUMC principal investigator (PI) en partner. Ook AMOLF (Amsterdam), icoMetrix N.V. (België), Medres Medical Research GmbH (Germany), de Technische Universiteit van München (Duitsland), de Universiteit van Antwerpen en het Max Planck Institute for Neurological Research (Duitsland) zijn partners in BRAINPATH.

Onderzoek binnen revalidatiegeneeskunde moet leiden tot zorginnovaties zoals nieuwe behandelingen of nieuw oefenmateriaal met toegevoegde waarde. Daarom betrekt Anne Visser-Meily, hoogleraar revalidatiegeneeskunde van het UMC Utrecht en De Hoogstraat Revalidatie, bij al haar onderzoek de patiënt en zijn of haar omgeving. Dat legt ze uit in haar oratie op 10 maart. Fitheid, denkvermogen en ‘family empowerment’ zijn essentiële onderdelen voor deelname aan de maatschappij. Deze onderdelen worden in het Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht (een samenwerkingsverband tussen het UMC Utrecht Hersencentrum en De Hoogstraat Revalidatie) onderzocht bij vier neurologische aandoeningen: beroerte, aangeboren hersenbeschadiging, dwarslaesie en spierziekten. Visser-Meily: “Onze strategie gaat uit van een nauwe verbondenheid tussen het UMC Utrecht, de patiënt en de maatschappij. Al het onderzoek dat we hier doen moet uiteindelijk vooruitgang opleveren voor patiënt en maatschappij. Ons onderzoek binnen de revalidatiegeneeskunde naar zogeheten ‘family empowerment’ sluit hier goed op aan. Wij ontdekten bijvoorbeeld dat een kwart van de gezinnen met een kind met een aangeboren hersenbeschadiging veel stress ervaart. Dit percentage is tweemaal zo hoog als in gezinnen met een gezond kind. In een innovatieproject bekijken we daarom of een deel van de revalidatie van jonge kinderen ook thuis kan plaatsvinden.” Zij vervolgt: “Binnen ons Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde zijn patiënten betrokken bij nieuwe aanvragen voor onderzoek én bij het vertalen van de resultaten van onderzoek naar innovaties. En deze input van patiënten en hun omgeving levert veel op:
- Onze ‘Oefen App Beroerte’ had er totaal anders uitgezien als wij de patiëntenvereniging niet hadden gevraagd om mee te denken bij de ontwikkeling ervan.
- Het cognitieve stimulatieprogramma ‘Niet Rennen Maar Plannen’ was nooit zo’n succes geworden zonder input van de patiënten. Door hen voegden wij oefenopdrachten toe waardoor patiënten beter leren communiceren met hun eigen partner, familie en vrienden. Hoe hadden we dat kunnen vergeten?
- Bij het innovatieproject ‘Het Digitale Raam’ was een van de ouders dé projectmedewerker. Hierbij werden iPads ingezet om kinderen vaardigheden te laten oefenen en via videostreaming konden de ouders thuis of op hun werk hun kinderen hierbij volgen. Twee vliegen in een klap.
- Een nieuw project dat samen met patiënten wordt ontworpen is de inzet van meters die het beweeggedrag van mensen registreren. Daarmee kunnen we patiënten feedback geven en zo hopen we ze te kunnen motiveren om te blijven bewegen.”
De zorgverlener anno 2014 is niet meer de traditionele therapeut maar moet de rol van coach aannemen, vindt Visser Meily. Deze rol is meer gericht op versterking van zelfbeschikking, empowerment en geloof in eigen kunnen van de patiënt en zijn partner of de patiënt en zijn gezin. Dat vraagt om een andere scholing van paramedici en andere revalidatiezorgverleners.

Vrouwen die een zwangerschapsvergiftiging hebben opgelopen moeten eerder getest worden op hart- en vaatziekten. Nu wordt vrouwen aangeraden op hun vijftigste naar de huisarts te gaan voor controle. Maar uit onderzoek UMC Utrecht-arts Gerbrand Zoet blijkt dat deze vrouwen op jongere leeftijd al een grotere kans hebben op bijvoorbeeld een hartinfarct of beroerte. Hij onderzocht de afgelopen drie jaar ruim 160 vrouwen die een zwangerschapsvergiftiging opliepen. Zoet promoveert dinsdag op zijn onderzoek. Hij onderzocht vrouwen in de leeftijd van 45 tot 55 jaar en zag dat bij deze groep het percentage vrouwen met slagaderverkalking een stuk hoger ligt dan bij vrouwen die een normale bevalling hebben gehad. “Bij bijna een derde van de onderzochte vrouwen, 30 procent, was er schade te zien aan hart en vaten. Bij ‘gezonde’ vrouwen is dat slechts 18 procent. Een significant verschil dus dat wordt veroorzaakt door een extreem hoge bloeddruk die vrouwen hebben tijdens een zwangerschapsvergiftiging.” Ook werd tijdens het onderzoek duidelijk dat vijftig procent van de onderzochte vrouwen vettige plaques in de kransslagader had. Zoet: “Die plaques in hun vaten kunnen leiden tot een hartinfarct. Bij gezonde vrouwen van dezelfde leeftijd ligt dit percentage veel lager, bij slechts 7 procent van hen zijn dergelijke vetophopingen zichtbaar in de slagaderen.” Dat vrouwen na een zwangerschapsvergiftiging een grotere kans hebben op een beroerte of hartinfarct was al bekend. Maar er werd vanuit gegaan dat dit pas op latere leeftijd het geval zou zijn. “Het advies voor deze vrouwen is om op je vijftigste naar de huisarts te gaan voor een controle van onder meer de bloeddruk en cholesterol. Alleen in ons onderzoek zagen we dat er op een nog jongere leeftijd al duidelijke schade te zien is”, zegt Zoet. “Vrouwen moeten daarom nog eerder gecontroleerd worden, zodat er eventueel al eerder ingegrepen kan worden door bijvoorbeeld een behandeling met de juiste medicijnen.” Zoet wil het onderzoek nog verder uitbreiden en ook bij vrouwen onder de 40 kijken of ook zij na een zwangerschapsvergiftiging al duidelijke slagaderverkalking hebben. “Kort na een bevalling gaat het natuurlijk al een stuk beter met de moeder. En daarmee werd vaak gedacht dat de aandoening over was, logisch natuurlijk. Alleen nu blijkt wel heel duidelijk dat relatief snel na de bevalling er duidelijke gevolgen zijn van een vergiftiging. We zijn zeer benieuwd op welke leeftijd dit al zichtbaar is.”

Bron: UMC

Mensen met twee of meerdere eerstegraads familieleden met een subarachnoïdale bloeding (SAB) hebben een sterk verhoogd risico om zelf een aneurysma of SAB te ontwikkelen. Het is zinvol om deze groep levenslang te screenen, zodat een aneurysma kan worden opgespoord en behandeld vóór het barst. Zo blijkt uit onderzoek van het UMC Utrecht. Vandaag verscheen de publicatie in The Lancet Neurology. Een aneurysma in het hoofd is een ballonvormige uitstulping aan de slagaders die zich aan de onderzijde van de hersenen bevindt. Zo’n aneurysma kan in de loop van het leven ontstaan. Bij barsten van een aneurysma ontstaat een bloeding in de ruimte tussen schedel en hersenen, een zogeheten subarachnoïdale bloeding (SAB). Dit is een ernstige vorm van een hersenbloeding die vaak al op jonge leeftijd optreedt. Mensen met twee of meer eerstegraads familieleden met een SAB hebben een verhoogd risico om zelf een aneurysma of SAB te ontwikkelen. Bij deze groep mensen biedt het UMC Utrecht daarom screening aan om een aneurysma op te sporen en te behandelen vóór het barst. Aneurysma’s kunnen na behandeling terugkomen. Deze screening wordt daarom om de vijf jaar herhaald. De studie gaat over de resultaten van deze screenende onderzoeken (een speciale MRI scan) in de afgelopen twintig jaar in het UMC Utrecht, bij alle 458 mensen die ervoor gekozen hebben om screening te ondergaan vanwege een familiaire belasting op SAB en aneurysma’s. Uit de resultaten blijkt dat de opbrengst van screening naar aneurysma’s bij mensen met familiaire belasting groot is, zelfs na meer dan tien jaar herhaald screenen en na twee eerdere screenings zonder aneurysma. Het advies is dan ook langdurige herhaalde screening, ook al kan dit het risico op een SAB niet geheel wegnemen. Het Hersencentrum en het Hart- en Vaatcentrum zijn de twee kenniscentra van het UMC Utrecht die zich buigen over beroertes. Door deze combinatie kunnen we zowel de vaatschade bestuderen en daarmee beroertes voorkomen, als hersenschade bestuderen om het herstel te bevorderen. Kijk voor meer informatie op: www.umcutrecht.nl/hersencentrum of www.umcutrecht.nl/hartenvaatcentrum. Deze studie is mede mogelijk gemaakt door de Nederlandse Hartstichting.

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh) hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het geneesmiddelenbeoordelingscomité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar het geneesmiddelenbewakingscomité Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Daklinza (daclatasvir) voor de behandeling (in combinatie met andere geneesmiddelen) van chronisch hepatitis C bij volwassenen.


• Abasria (insuline glargine) is de eerste biosimilar insuline in Europa voor de behandeling van diabetes mellitus.


• Vizamyl (flutemetamol [18F]) kan worden gebruikt voor de detectie van β-amyloïde neuritische plaques in de hersenen.


• Triumeq (combinatie van abacavir, dolutegravir en lamivudine) voor de behandeling van HIV infectie bij volwassenen en adolescenten van 12 jaar en ouder met een lichaamsgewicht van tenminste 40 kg.


• Velphoro (mengsel van polynucleair ijzeroxyhydroxide, sucrose en zetmeel) kan worden gebruikt als fosfaatbinder bij volwassen patiënten met eindstadium nierfalen.


• Clopidogrel / Acetylsalicylzuur Teva is een combinatieproduct voor de preventie van atherotrombotische gebeurtenissen bij patiënten met acuut coronair syndroom in een vaste dosering bestemd voor substitutie wanneer patiënten op een stabiele onderhoudsdosis staan na acuut coronair syndroom.

Aanpassing  indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende aanpassingen van de indicatie:

• Avastin (bevacizumab) wordt gebruikt - in combinatie met diverse andere geneesmiddelen – voor onder meer gemetastaseerde borstkanker. Het mag nu ook worden toegepast - in combinatie met paclitaxel, topotecan of liposomaal doxorubicine - voor de behandeling van patiënten met platinum-resistente epitheliale eierstok, eileider of primaire peritoneale (buikvlies) kanker die eerder meer dan twee chemotherapieën hebben gehad en niet eerder zijn behandeld met bevacizumab of andere VEGF remmers.


• Eliquis (apixaban) wordt gebruikt voor preventie van veneuze trombose, beroerte en systemische embolie bij patiënten na heup of knie chirurgie en van beroerte en systemische embolie bij patiënten met boezemfibrilleren. Het kan nu ook worden toegepast voor de behandeling van diep veneuze trombose (DVT) en longembolie (PE) en preventie van terugkerende DVT en PE bij volwassenen.


• Enbrel (etanercept) wordt gebruikt bij diverse vormen van artritis (gewrichtsontsteking). Het kan nu ook worden toegepast bij patiënten met ernstige niet-radiografische axiale spondylartritis met kenmerken van ontsteking op geleide van verhoogd C-reactief eiwit en/of onderbouwd met MRI beelden die onvoldoende reageren op non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). 


• Eylea (aflibercept) wordt gebruikt voor patiënten met macula degeneratie (netvliesveroudering) en maculair oedeem (vochtophoping in de ‘gele vlek’ van het oog) t.g.v. centrale veneuze retinale occlusie (CRVO). Het kan nu ook worden toegepast bij patiënten met een verminderd gezichtsvermogen als gevolg van diabetisch maculair oedeem (DME).


• Isentress (raltegravir) wordt gebruikt, in combinatie met andere antiretrovirale therapieën, voor de behandeling van HIV-1 infectie bij volwassenen, adolescenten, kinderen vanaf 2 jaar. Het kan nu ook worden toegepast bij zuigelingen en baby’s vanaf 4 weken.  


• Kalydeco (ivacaftor) wordt gebruikt voor patiënten met cystische fibrose (taaislijmziekte) van 6 jaar en ouder met een G551D mutatie in het CFTR gen. Het kan nu ook worden toegepast voor de behandeling van de aandoening bij een groot aantal andere mutaties (G551D, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N, or S549R) in het betreffende gen.


• Stivarga (regorafenib) wordt gebruikt voor patiënten met gemetastaseerde darmkanker. Het kan nu ook worden toegepast voor de behandeling van patiënten met inoperabele of gemetastaseerde gastro intestinale stroma tumoren (GIST) die progressief zijn of intolerant zijn voor eerdere behandeling met imatinib en sunitinib.

Uitkomst arbitrageprocedure

Seasonique is een levonorgestrel en ethinylestradiol bevattende anticonceptiepil die door de fabrikant werd aangemeld in een decentrale procedure. De beoordeling werd verricht door Frankrijk, maar andere lidstaten waren het oneens met de conclusies, met name wat betreft de doorbehandeling gedurende 3 maanden zonder pil vrije periode. De CHMP kwam op basis van alle ingediende gegevens tot de conclusie dat de balans werkzaamheid – risico’s voor Seasonique positief was.

Uitkomst harmonisatieprocedure

Sandostatine en Sandostatine LAR bevatten octreotide dat het lichaamseigen hormoon somatostatine imiteert. Dit hormoon blokkeert de afgifte van groeihormoon. Sandostatine is in een groot aantal Europese lidstaten via een nationale procedure geregistreerd, waardoor er verschillen zijn ontstaan de in de wetenschappelijke bijsluiter, de SmPC. De CHMP heeft deze verschillen geïdentificeerd en de teksten geharmoniseerd.

Terugtrekking registratieaanvraag

De registratieaanvraag voor Faldaprevir (behandeling van hepatitis C) is door de firma teruggetrokken. Als reden wordt aangegeven dat er inmiddels meerdere soortgelijke geneesmiddelen op de markt beschikbaar zijn en dit middel niets toevoegt.

Terugtrekking aanpassing indicatie

Tasigna (nilotinib) wordt gebruikt bij de behandeling van chronische myeloïde leukemie bij patiënten met het Philadelphia chromosoom in de chronische fase. Een nieuwe indicatie was aangevraagd voor patiënten bij wie de moleculaire response op imatinib onvoldoende was. De firma trekt deze indicatie-uitbreiding terug omdat er tot dusver onvoldoende bewijs is verzameld om aanpassing van de indicatie mogelijk te maken.

Overig nieuws CHMP

De CHMP is een harmonisatieronde gestart voor Haldol en Haldol Decanonaat (haloperidol). De procedure is geïnitieerd door de Europese Commissie en heeft als doel de bijsluiterteksten in alle lidstaten te harmoniseren.

De CHMP keurde verder een groot aantal wetenschappelijke en protocol adviezen goed.

De CHMP ontving een overzicht van goed- en afgekeurde namen van nieuwe geneesmiddelen. Nieuwe namen worden bekeken en beoordeeld door de Name Review Group.

Dagelijks een aspirientje slikken om hart- en vaatziekten te voorkomen heeft voor gezonde vrouwen weinig zin. Dat berekenen onderzoekers van het UMC Utrecht. Ze publiceren hun resultaten in het tijdschrift European Heart Journal. Aspirine verdunt het bloed en voorkomt het ontstaan van bloedpropjes en beroertes. Maar het dagelijkse gebruik van aspirine kan ook blauwe plekken en bloed in de urine veroorzaken, en zelfs maagbloedingen en hersenbloedingen. Wanneer wegen de voordelen op tegen de nadelen? Bij mensen die al een beroerte meegemaakt hebben heeft aspirine netto een gunstig effect. Maar hoe zit het bij gezonde mensen? Dat is een langlopende discussie onder artsen. Internist prof.dr. Frank Visseren, arts-onderzoeker Jannick Dorresteijn en collega’s van het UMC Utrecht analyseerden samen met onderzoekers van Harvard Medical School de gegevens uit de Women’s Health Study. Daarin kregen bijna 40.000 vrouwen van 45 jaar en ouder tien jaar lang aspirine of een nepmedicijn. Aspirine verminderde het relatieve risico op hart- en vaatziekten voor de gemiddelde vrouw met negen procent. Maar het effect van aspirine zal niet voor alle vrouwen gelijk zijn. Visseren en collega’s ontwikkelden daarom een rekenmodel waarmee het effect van aspirine voor individuele vrouwen voorspeld kan worden. Daarmee is te berekenen welke vrouwen baat hebben bij aspirine en welke niet. Het positieve effect van aspirine blijkt voor de meeste vrouwen erg laag te zijn. Bij negen van de tien vrouwen neemt het risico op hart- en vaatziekten slechts af met één procent of minder. Alleen bij sommige vrouwen boven de 65 jaar heeft aspirine netto een gunstig effect. Maar om één geval van hart- en vaatziekten te besparen moeten wel 50 vrouwen behandeld worden. “Voor vrouwen onder de 65 heeft het gebruik van aspirine dus geen positief effect”, concludeert prof. dr. Frank Visseren. “Het is een ondersteuning van het Nederlandse beleid om terughoudend te zijn met aspirine bij gezonde mensen. Maar in de Verenigde Staten geven artsen veel vaker aspirine ter voorkoming van hart- en vaatziekten.” De resultaten kunnen ook van belang zijn voor de zogenaamde ‘polypil’ tegen hart- en vaatziekten. Dat is het idee om mensen preventief een dagelijkse pil te geven met cholesterolverlagers, bloeddrukverlagers en aspirine. Maar een polypil voor gezonde mensen zou geen aspirine hoeven bevatten, vinden Visseren en collega’s. et artikel is op 16 november online verschenen in het European Heart Journal. Arts-onderzoeker Jannick Dorresteijn van het UMC Utrecht is eerste auteur van het stuk.

Veel meer mensen lijden aan hersenschade dan werd gedacht. Dat zegt M. Poels van het Erasmus MC. Bij zeker een op de zeven mensen van 45 jaar en ouder worden kleine bloedingen in de hersenen geconstateerd. Die duiden mogelijk op beginnende ouderdomsziektes als beroerte en dementie. Meer dan een derde deel van alle ouderen boven de 80 jaar heeft minstens één zogeheten microbloeding gehad. Uit eerder onderzoek is bekend dat mensen met hersenschade sneller hun verstandelijke vermogens verliezen en meer risico lopen op beroerte en dementie. Pas sinds kort worden microbloedingen gezien als een belangrijke aanwijzing voor onderliggende vaatschade in de hersenen. Uit dit onderzoek blijkt dat microbloedingen al vrij veel voor komen op middelbare leeftijd.

Het drinken van thee verlaagt de kans op hartaandoeningen. Ook matig koffie drinken kan geen kwaad en is mogelijk zelfs gunstig. Onderzoekers van het UMC Utrecht concluderen dat uit de leefstijl van ruim 37.000 Nederlanders die ze dertien jaar volgden. Afgelopen vrijdag stonden de resultaten van het tijdschrift Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology (ATVB) online.
Onderzoekers van het Julius Centrum van het UMC Utrecht brachten samen met RIVM-onderzoekers via vragenlijsten de leefstijl en voedingsgewoonten van de Nederlandse deelnemers aan de EPIC-studie in kaart. Zo volgden ze ruim 37.000 mensen gedurende 13 jaar waarin 1387 mensen kransslagaderziekte kregen, waarvan 123 eraan overleden en 563 een beroerte, waaraan 70 mensen overleden. Daarna keken ze of koffie- en thee-consumptie deze ziekte- en sterfteoorzaken beïnvloedden. Het drinken van koffie of thee blijkt de kans op een beroerte niet te veranderen, maar heeft wel invloed op ziekte van de kransslagaderen (de meest voorkomende hartaandoening). Het drinken van meerdere koppen thee per dag verlaagt het risico op kransslagaderziekte met ongeveer een derde. Het gaat om gewone, zwarte thee (groene thee wordt te weinig gedronken om conclusies over te trekken). Vooral matige koffieconsumptie verlaagt het risico op kransslagaderziekte: koffiegebruik van 1-4 koppen per dag gaat gepaard gaat met een ongeveer 20% lager risico ten opzichte van minder dan 1 of meer dan 4 koppen koffie per dag. Hoe koffie en thee de gezondheid beïnvloeden maakt dit onderzoek niet duidelijk. Koffie, en in mindere mate thee, bevat caffeïne dat het risico op hart- en vaatziekten zou kunnen verhogen. Maar koffie en thee bevatten ook antioxidanten die juist een gunstig effect hebben. Het netto resultaat is gunstig. Koffie- en theedrinkers hebben overigens opvallend verschillende leefstijlen. Het drinken van veel thee gaat samen met een hogere opleiding, meer bewegen, minder alcohol drinken, minder roken en minder overgewicht. Voor stevige koffiedrinkers geldt precies het omgekeerde. Die leven over het algemeen juist ongezonder. In het onderzoek werd hiermee rekening gehouden.

Patiënten met atriumfibrilleren lopen bij gebruik van aspirine bijna evenveel risico op bloedingscomplicaties als bij het gebruik van cumarinederivaten. Het risico op fatale bloedingen is zelfs iets hoger, vooral door gastro-intestinale bloedingen. De bescherming tegen een ischemische beroerte is bij aspirinegebruik juist minder. Er kunnen dus vraagtekens worden gezet bij de praktijk dat oudere patiënten met een mogelijk verhoogd bloedingsrisico aspirine krijgen omdat dat veiliger zou zijn. Dit wordt geconcludeerd uit een observationele studie van ruim 82.000 Deense patiënten die tussen 1997 en 2006 de diagnose atriumfibrilleren kregen en antitrombotisch werden behandeld. Patiënten kregen het cumarinederivaat warfarine, de plaatjesremmers aspirine of clopidogrel of combinaties van die drie. Bij gebruik van warfarine of aspirine was het absolute risico op bloedingen per patiënt-jaar respectievelijk 3,9% en 3,7%. Bij clopidogrel was dat 5,6%. Dit hogere risico was in de Cox-regressie-analyse echter niet significant. Het risico was het grootst in de eerste maanden van de behandeling. Het is overigens wel van belang dat het hier om een observationele studie gaat. Juist patiënten met een hoger risico op bloedingen, kregen waarschijnlijk vaker alleen aspirine. Deze "confounding by indication" kan dus leiden tot enige overschatting van het gevaar van aspirine. Andere belangrijke conclusies zijn dat combinatietherapie geassocieerd is met duidelijk verhoogde bloedingsrisico"s, zonder verlaging van het risico op een ischemisch cva. Vooral de combinaties van warfarine en clopidogrel en die van beide plaatjesremmers met warfarine zorgde voor hoge hazard ratios: respectievelijk 3,08 (95%-BI: 2,32-3,91) en 3,70 (95%-BI: 2,89-4,76). Combinatietherapie was niet geassocieerd met een significante verlaging van het risico op een ischemische beroerte. Bron: NTvG 2010;154(41):1885 + FUS

Patiënten met atriumfibrilleren lopen bij gebruik van aspirine bijna evenveel risico op bloedingscomplicaties als bij het gebruik van cumarinederivaten. Het risico op fatale bloedingen is zelfs iets hoger, vooral door gastro-intestinale bloedingen. De bescherming tegen een ischemische beroerte is bij aspirinegebruik juist minder. Er kunnen dus vraagtekens worden gezet bij de praktijk dat oudere patiënten met een mogelijk verhoogd bloedingsrisico aspirine krijgen omdat dat veiliger zou zijn. Dit wordt geconcludeerd uit een observationele studie van ruim 82.000 Deense patiënten die tussen 1997 en 2006 de diagnose atriumfibrilleren kregen en antitrombotisch werden behandeld. Patiënten kregen het cumarinederivaat warfarine, de plaatjesremmers aspirine of clopidogrel of combinaties van die drie. Bij gebruik van warfarine of aspirine was het absolute risico op bloedingen per patiënt-jaar respectievelijk 3,9% en 3,7%. Bij clopidogrel was dat 5,6%. Dit hogere risico was in de Cox-regressie-analyse echter niet significant. Het risico was het grootst in de eerste maanden van de behandeling. Het is overigens wel van belang dat het hier om een observationele studie gaat. Juist patiënten met een hoger risico op bloedingen, kregen waarschijnlijk vaker alleen aspirine. Deze "confounding by indication" kan dus leiden tot enige overschatting van het gevaar van aspirine. Andere belangrijke conclusies zijn dat combinatietherapie geassocieerd is met duidelijk verhoogde bloedingsrisico"s, zonder verlaging van het risico op een ischemisch cva. Vooral de combinaties van warfarine en clopidogrel en die van beide plaatjesremmers met warfarine zorgde voor hoge hazard ratios: respectievelijk 3,08 (95%-BI: 2,32-3,91) en 3,70 (95%-BI: 2,89-4,76). Combinatietherapie was niet geassocieerd met een significante verlaging van het risico op een ischemische beroerte. Bron: NTvG 2010;154(41):1885 + FUS

VUmc-wetenschappers gaan nieuwe technologieën ontwikkelen voor nauwkeurige diagnose en op maat gesneden behandeling van de gevolgen van neurologische aandoeningen – zoals een herseninfarct en MS – en aandoeningen van het zenuwstelsel – zoals gehoorbeperking en chronische pijn. Dit doen zij samen met collega’s van andere umc’s, universiteiten en het bedrijfsleven. Een financiële injectie van 4 miljoen euro door Technologiestichting STW maakt dit mogelijk. Het STW-programma NeuroCIMT, Neuromodulation by Continuous and Integrated Monitoring and Treatment richt zich onder andere op patiënten die een beroerte hebben gehad, mensen met chronische pijn en patiënten met ongewenste bloeddrukdaling bij houdingsverandering (orthostatische hypotensie). In nauwe samenwerking met de TU Delft en TU Twente en diverse bedrijven worden technieken ontwikkeld voor ambulante precisiediagnostiek en geïntegreerde behandeling, zoals bijvoorbeeld neurostimulatie. Onder andere door gebruik van EEG, die elektrische activiteit van de hersenen meet, proberen de onderzoekers meer te weten te komen over functie van het centrale zenuwstelsel als regelaar van processen als beweging, pijngewaarwording en bloeddruk. De onderzoekers zullen gedetailleerde en kwantitatieve modellen ontwikkelen van het zenuwstelsel als regelaar. Daarbij zoeken ze zowel naar overeenkomsten als verschillen tussen aandoeningen in de gehoorschors, pijnregulatie, bloeddrukregeling en bewegingssturing. Door grondige analyse van de onderliggende mechanismen hopen de onderzoekers nieuwe methoden te ontwikkelen om patiënten optimaal te ondersteunen om hun autonomie te herwinnen en kwaliteit van leven te verbeteren, bijvoorbeeld door gerichte biofeedback en neurostimulatie. Een voorbeeld van een al lopend onderzoek op dit gebied is de zogenaamde 'hersenmeetbus' , die door het land trekt om het herstel van patiënten na een beroerte in kaart te brengen. VUmc is nauw betrokken bij de totstandkoming van NeuroCIMT. De afdelingen revalidatiegeneeskunde, anesthesiologie, interne geneeskunde- ouderengeneeskunde werken mee aan dit onderzoek. Overige partners zijn de TU Delft, Universiteit Twente, Radboud Universiteit Nijmegen, Erasmus MC, Radboud UMC, UMC Utrecht, TMS- International, 2M Engineering en MotekForceLink. NeuroCIMT is een initiatief van het IMDI (Innovative Medical Devices Initiative) consortium "Neurocontrol" waarin onderzoekers, artsen en het bedrijfsleven structureel samenwerken om nieuwe revalidatietechnologie te ontwikkelen met als doel de zorg bij chronische aandoeningen beter en goedkoper te maken.

Slecht functionerende haarvaten veroorzaken in de hersenen nauwelijks waarneembare schade aan de zenuwbanen. Neurologen in het UMC St Radboud tonen in een artikel in Brain aan dat deze microschade een duidelijke rol speelt bij de loopproblemen van ouderen met dergelijke vaatproblemen. Veel oudere mensen met licht beschadigde haarvaten in de hersenen hebben een TIA of beroerte gehad. De licht beschadigde haarvaten tasten vaak ook de witte stof aan in de hersenen. Hersenen bestaan uit grijze stof - de hersencellen - en witte stof - de zenuwbanen die in een vettige substantie zijn verpakt. Vandaar de witte kleur. Karlijn de Laat en Frank-Erik de Leeuw, neurologen in het UMC St Radboud, toonden vorig jaar in het wetenschapsblad Stroke al aan, dat zichtbare beschadiging van die witte stof vaak leidt tot loopproblemen. Nu publiceren ze in Brain een vervolgonderzoek dat nog een stapje verder gaat. Wat blijkt? Ook microbeschadigingen van de witte stof, die op de gebruikelijke scans niet zichtbaar zijn, veroorzaken loopproblemen. Voor het nu gepubliceerde onderzoek werden ruim 400 mensen tussen de 50 en 85 jaar met licht beschadigde haarvaten onderzocht, vastgesteld na een TIA of beroerte. Niemand van hen had dementie of de ziekte van Parkinson. De Laat: "Bij deze mensen hebben we scans van hun hersenen gemaakt en hun looppatronen in kaart gebracht. Opnieuw zagen we een verband tussen de zichtbare beschadigingen in de witte stof - dus beschadigde zenuwbanen - en loopproblemen. Deze mensen lopen langzamer, zetten kleinere stappen en hebben ook een wat bredere loopgang." Ditmaal wilden de onderzoekers ook weten of nauwelijks zichtbare microafwijkingen in de witte stof, die je alleen met bepaalde technieken in beeld kunt brengen, óók meespelen bij de loopproblemen. De Leeuw: "Na combinatie van die technieken - diffusie gewogen MRI en voxel-based morphometry analyse - zagen we dat bij deze patiënten de ogenschijnlijk normale witte stof op veel meer plaatsen dan gedacht toch heel licht is aangetast. Die wijd verspreide aantasting is geen gevolg van normale verouderingsprocessen, maar echt een effect van die slecht functionerende haarvaten in de hersenen." Vervolgens konden de Nijmeegse onderzoekers ook een duidelijk verband aantonen tussen deze microbeschadigingen en de loopproblemen. De Leeuw: "Diverse gebieden in de hersenen spelen daarbij een duidelijke rol. Maar in de hersenbalk, die de beide hersenhelften met elkaar verbindt, is het effect het grootst. Dat klinkt ook logisch, want juist daar lopen ook veel zenuwbanen die bij het lopen geactiveerd moeten worden." Sinds een jaar of vijf is bekend dat slecht functionerende haarvaten in de hersenen te behandelen zijn. De Leeuw: "Dat leidt tot de interessante vraag of beter functionerende haarvaten misschien ook kunnen leiden tot een herstel van die minimaal beschadigde zenuwbanen. Dat is nu nog pure speculatie, maar het geeft wel de richting aan voor verder onderzoek."

Onderzoekers van het Erasmus MC hebben een methode ontwikkeld om te voorspellen welke plaque in de halsslagader niet zal gaan scheuren en dus waarschijnlijk ongevaarlijk is. Dit kan artsen in de toekomst helpen betere beslissingen te nemen welke patiënten ze wel of niet opereren aan een dichtgeslibde halsslagader. Dat blijkt uit onderzoek waarop Harm Nieuwstadt van de afdeling Biomedische Technologie, Thoraxcentrum van het Erasmus MC woensdag 22 april promoveert. Het onderzoek is medegefinancierd door de Hartstichting. Plaquevorming is een ingewikkeld proces waarbij vetten zich afzetten en ophopen in de bloedvaten als gevolg van veroudering, leefstijl en verhoogd cholesterol. Daardoor ontstaan vernauwingen in de bloedvaten. Een vernauwing in de halsslagader kan gevaarlijk zijn. Als de plaque scheurt, kan een stolsel ontstaan dat via de bloedbaan naar de hersenen schiet en daar een vat afsluit. Gevolg: een beroerte. Als de halsslagader bij een patiënt voor 70 procent of meer is afgesloten, besluiten artsen vrijwel altijd te opereren om een herseninfarct te voorkomen. Bij een halsslagaderoperatie haalt een chirurg de binnenste laag van de vaatwand weg op de plek van de vernauwing. Het is een zware operatie met risico’s op complicaties. Zo kan een bloedstolsel losschieten waardoor juist een hersen- of hartinfarct wordt veroorzaakt. Echter, niet alle plaques zijn even gevaarlijk. ‘Of de plaque scheurt hangt namelijk ook af van andere zaken dan de grootte van de afsluiting. Bijvoorbeeld de precieze samenstelling van de plaque en de conditie van en de krachten in de vaatwand’, zegt Ton van der Steen, hoofd Biomedische technologie. ‘Veel plaques zijn ongevaarlijk, maar dat konden we tot nu toe niet meten. Daardoor worden waarschijnlijk patiënten geopereerd, terwijl dat niet nodig is. Dit brengt onnodige risico’s en kosten met zich mee. De vernauwing zelf veroorzaakt vaak geen klachten.’ Om te voorspellen welke plaque niet scheurt, gebruiken de onderzoekers MRI beelden van de halsslagader die ze combineren met biomechanische berekeningen van onder andere de krachten in de plaque. Om te kunnen bepalen of echt afgezien kan worden van een operatie is de komende jaren nog meer onderzoek nodig. Veel patiënten die nu nog worden geopereerd kunnen dan wellicht worden geholpen met medicijnen of het verbeteren van hun leefstijl, waardoor de plaques niet verder aangroeit. Per jaar worden in Nederland bijna 47.000 personen getroffen door een beroerte. Dat zijn 126 mensen per dag. Dit onderzoek maakt deel uit van het CTMM project ParisK, mede gefinancierd door de Hartstichting

Verandering van het donorregistratiesysteem levert waarschijnlijk niet meer donororganen op. We kunnen ons beter richten op het oplossen van knelpunten in het donatieproces in de ziekenhuizen en het verlagen van het aantal weigeringen door nabestaanden, zo blijkt uit onderzoek van het NIVEL (Nederlands Instituut voor onderzoek van de Gezondheidszorg) waarop Remco Coppen 3 september promoveert bij onderzoeksinstituut Tranzo aan de Universiteit van Tilburg. In Nederland staan ongeveer 1300 mensen op de wachtlijst voor een donororgaan, maar er zijn niet meer dan zo"n 220 donoren per jaar. Wel is er de laatste jaren een toename te zien van het aantal levende donoren, meestal familieleden. Er blijft echter een ernstig tekort aan donororganen. Wijziging van de wet op de Orgaandonatie of verandering van het registratiesysteem in een systeem waarbij iedereen automatisch donor is, biedt geen oplossing, blijkt uit het onderzoek van Coppen. "Het lijkt wel zo dat er in landen met een dergelijk beslissysteem veel meer donoren zijn, maar daar zijn dan bijvoorbeeld ook veel meer verkeersdoden. Na correctie voor het aantal verkeersdoden en beroertes, vallen die verschillen grotendeels weg. Dat wijziging van het systeem geen extra donoren oplevert, komt vooral doordat in deze landen ondanks de verschillende regelgeving, de praktijk nauwelijks verschilt van de Nederlandse. In de praktijk hebben nabestaanden vaak het laatste woord, ongeacht het gehanteerde systeem. "Als je het aantal verkeersdoden en beroertes verrekent, zijn er alleen in Spanje en Oostenrijk structureel meer donoren dan in Nederland. Dat is waarschijnlijk te verklaren door culturele en organisatorische verschillen. "Opmerkelijk is dat de Nederlandse bevolking wel positief staat tegenover orgaandonatie, maar dat nabestaanden als het erop aankomt toch vaak een donatieprocedure weigeren", verklaart Coppen. "De gesprekken daarover vinden natuurlijk ook altijd plaats onder hele emotionele en stressvolle omstandigheden. Aan de ene kant is daarom voorlichting nodig om mensen tijdens hun leven na te laten denken over de donatievraag, waardoor ze zich bijvoorbeeld als donor laten registreren of er met hun naasten over spreken. Aan de andere kant is het ook belangrijk artsen beter voor te bereiden op het gesprek waarin ze de donatievraag moeten stellen. Maar er is nog weinig bekend over welke communicatiestijlen goed in de Nederlandse praktijk toepasbaar zijn. Ook weten we nog nauwelijks waarom mensen een donatieprocedure weigeren." Dat een systeemverandering geen oplossing biedt, is natuurlijk teleurstellend voor mensen die op de wachtlijst staan, stelt Coppen. "Verandering naar een systeem waarin iedereen automatisch donor is, zou bijvoorbeeld, ook al levert dit niet meer donororganen op, wel meer solidariteit uitstralen met de mensen die op de wachtlijst staan dan ons huidige systeem. Daarom is het begrijpelijk dat er nog steeds discussie is over het systeem." Het NIVEL bestudeert nu in samenwerking met het Erasmus MC en iBMG van de Erasmus Universiteit het proces van orgaandonatie in ziekenhuizen. "Er bestaan namelijk verschillen in het aantal donaties tussen vergelijkbare ziekenhuizen. Dit duidt erop dat daar nog mogelijkheden liggen om tot meer succesvolle donatieprocedures te komen", betoogt Coppen. "We zoeken naar knelpunten in het donatieproces in de ziekenhuizen. Die zou je in ieder geval moeten aanpakken om de donatie voor betrokkenen niet moeilijker te maken dan nodig." Remco Coppen (Rotterdam, 1976) studeerde Gezondheidswetenschappen en Rechten aan de universiteit van Maastricht. Hij is werkzaam bij het NIVEL als onderzoeker. Zijn promotieonderzoek werd mede gefinancierd door ZonMw, het Ministerie van VWS, Ministerie van OC&W en de Nierstichting.

De kans op hartritmestoornissen en beroertes lijkt groter te worden naarmate de psoriasisverschijnselen verergeren. Dat schrijven Deense wetenschappers in het European Heart Journal op basis van een lang lopend onderzoek onder 4,5 miljoen mensen. Jongere mensen met ernstige psoriasis zouden de grootste risico"s lopen. Oorzaak is dat huid en bloedvaten onder invloed staan van dezelfde ontstekingsbronnen. Bij psoriasispatiënten onder de 50 jaar bleek het risico op boezem- of atriumfibrilleren 50 procent hoger te liggen dan bij even oude mensen zonder de aandoening. De kans op een beroerte steeg met 97 procent. Ging het om jongere mensen met ernstige psoriasis, dan verdubbelden deze risico"s nog eens.

Kruyt onderzocht hyperglycemie (verhoogde bloedsuiker) bij twee typen beroerten: het herseninfarct en de aneurysmatische subarachnoïdale hersenbloeding (SAB). Hyperglycemie komt veel voor en heeft een negatieve invloed op het herstel. Het AMC en het UMC Utrecht nemen deel aan de Glucose Lowering in Acute Stroke Study (GLASS), die nagaat of patiënten met een beroerte gebaat zijn bij actieve verlaging van bloedglucose. Het blijkt dat eerst de behandeling die leidt tot de verlaging moet worden verbeterd. Zowel de effectiviteit als de veiligheid van de huidige glucoseregulatie is niet goed genoeg om de behandeling te testen in een grote klinische studie, stelt Kruyt. Promotie: Nyika Dalitso Kruyt: "Glycemic control in acute stroke; balancing the risks", AMC Amsterdam

Vrouwen die een zwangerschapsvergiftiging hebben opgelopen moeten eerder getest worden op hart- en vaatziekten. Nu wordt vrouwen aangeraden op hun vijftigste naar de huisarts te gaan voor controle. Maar uit onderzoek UMC Utrecht-arts Gerbrand Zoet blijkt dat deze vrouwen op jongere leeftijd al een grotere kans hebben op bijvoorbeeld een hartinfarct of beroerte. Hij onderzocht de afgelopen drie jaar ruim 160 vrouwen die een zwangerschapsvergiftiging opliepen. Zoet promoveert dinsdag op zijn onderzoek. Hij onderzocht vrouwen in de leeftijd van 45 tot 55 jaar en zag dat bij deze groep het percentage vrouwen met slagaderverkalking een stuk hoger ligt dan bij vrouwen die een normale bevalling hebben gehad. “Bij bijna een derde van de onderzochte vrouwen, 30 procent, was er schade te zien aan hart en vaten. Bij ‘gezonde’ vrouwen is dat slechts 18 procent. Een significant verschil dus dat wordt veroorzaakt door een extreem hoge bloeddruk die vrouwen hebben tijdens een zwangerschapsvergiftiging.” Ook werd tijdens het onderzoek duidelijk dat vijftig procent van de onderzochte vrouwen vettige plaques in de kransslagader had. Zoet: “Die plaques in hun vaten kunnen leiden tot een hartinfarct. Bij gezonde vrouwen van dezelfde leeftijd ligt dit percentage veel lager, bij slechts 7 procent van hen zijn dergelijke vetophopingen zichtbaar in de slagaderen.” Dat vrouwen na een zwangerschapsvergiftiging een grotere kans hebben op een beroerte of hartinfarct was al bekend. Maar er werd vanuit gegaan dat dit pas op latere leeftijd het geval zou zijn. “Het advies voor deze vrouwen is om op je vijftigste naar de huisarts te gaan voor een controle van onder meer de bloeddruk en cholesterol. Alleen in ons onderzoek zagen we dat er op een nog jongere leeftijd al duidelijke schade te zien is”, zegt Zoet. “Vrouwen moeten daarom nog eerder gecontroleerd worden, zodat er eventueel al eerder ingegrepen kan worden door bijvoorbeeld een behandeling met de juiste medicijnen.” Zoet wil het onderzoek nog verder uitbreiden en ook bij vrouwen onder de 40 kijken of ook zij na een zwangerschapsvergiftiging al duidelijke slagaderverkalking hebben. “Kort na een bevalling gaat het natuurlijk al een stuk beter met de moeder. En daarmee werd vaak gedacht dat de aandoening over was, logisch natuurlijk. Alleen nu blijkt wel heel duidelijk dat relatief snel na de bevalling er duidelijke gevolgen zijn van een vergiftiging. We zijn zeer benieuwd op welke leeftijd dit al zichtbaar is.”

Bron: UMC

Een kwart van patiënten met hart- en vaatziekten die perindopril gebruiken ter preventie van een hartinfarct, beroerte of overlijden, blijkt daar geen enkele baat bij te hebben. Met behulp van genetisch onderzoek kan vooraf bekeken worden of een patiënt wel of niet op dit geneesmiddel zal reageren. Patiënten die er niet op reageren, zouden dit medicijn niet voorgeschreven moeten krijgen. Dit bespaart flinke kosten in de zorg en behoedt deze patiënten voor onnodige bijwerkingen. Dit concludeert Jasper Brugts in zijn proefschrift waarvoor hij onderzoek deed bij het Erasmus MC.

Mensen die veel witvlezig fruit zoals appels en peren en witte groente als witlof of bloemkool eten, lopen 55 procent minder kans op een beroerte dan mensen die weinig hiervan eten. Dat blijkt uit onderzoek door Wageningen UR. Uit eerder onderzoek onder ruim 20.000 mensen uit Amsterdam, Doetinchem en Maastricht, gemiddelde leeftijd 41 jaar oud, die bij aanvang geen hart- en vaatziekten hadden, bleek al dat het eten van veel rauwe groente en fruit het risico op een beroerte aanzienlijk verlaagt. Met dezelfde gegevens is onderzocht of er ook een relatie is met de kleur van groente en fruit. De kleur van het eetbare deel van groente en fruit geeft aan dat ze mogelijk beschermende stoffen als carotenoïden en flavonoïden bevatten. Toch blijven ook andere kleuren groente en fruit blijven erg gezond, zeggen de onderzoekers.

Proefschrift: mw. Susy M. Braun, titel: Motor learning in neurological rehabilitation: practicing skills with movement imagery. In de sport verbeteren atleten al decennia hun prestaties door in gedachten bewegingen te oefenen (bewegingsvoorstellingen). In dit onderzoek zijn we nagegaan of dit "droog oefenen" ook in de revalidatie effect heeft. Fysiotherapeuten en ergotherapeuten hebben dit onderzocht bij patiënten met de ziekte van Parkinson en bij patiënten na een beroerte (CVA). In onze (relatief kleine) studies konden we niet aantonen dat het gebruik van bewegingsvoorstellingen beter is dan reguliere therapie. Patiënten gaven wel aan dat het in gedachten oefenen hen motiveerde en minder angstig maakte. Ook vonden ze het prettig dat ze veilig konden oefenen wanneer ze dat zelf wilden. Meer onderzoek en grotere studies zijn nodig om na te gaan of er groepen patiënten zijn die mogelijk wel baat hebben en wat de lichamelijke, emotionele en cognitieve effecten zijn.

De CHMP heeft positief advies uitgebracht over Dificlir, een geneesmiddel voor de behandeling en preventie van infecties met Clostridium difficile en de daarmee gepaard gaande diaree bij volwassenen.

De ‘Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP)’ is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagenschap EMA, waarin het CBG is vertegenwoordigd.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Dificlir (fidaxomicine) voor de behandeling van volwassenen met een Clostridium difficile-infectie (CDI), die ook wel C. difficile-geassocieerde diarree (CDAD) wordt genoemd.


• Edarbi en Ipreziv (azilsartan-medoxomil ) voor de behandeling van essentiële hypertensie bij volwassenen. Er bestaan onzekerheden met betrekking tot de dosering en veiligheid bij gecompliceerde patiënten, zoals patiënten > 75 jaar, patiënten met een geactiveerd renine-angiotensine-aldosteronsysteem (bijv. patiënten met hartfalen) en patiënten met nier- en leverinsufficiëntie.


• Komboglyze (saxagliptine / metformine) voor de behandeling van type 2 diabetes mellitus. Het kan de bloedsuikerspiegel verlagen bij patiënten die met metformine alleen niet goed kunnen worden ingesteld. Daarnaast is het een alternatieve behandeloptie voor patiënten die al met deze twee geneesmiddelen als aparte tabletten worden behandeld.


• Onduarp (Telmisartan / amlodipine) voor de behandeling van essentiële hypertensie bij volwassenen. In dit middel zijn twee antihypertensiva met complementaire mechanismen gecombineerd om de bloeddruk bij patiënten met essentiële hypertensie te reguleren: een angiotensine II-receptorantagonist, telmisartan, en een calciumkanaalblokker van het dihydropyridine-type, amlodipine. De combinatie van deze stoffen heeft een cumulatief effect, waardoor de bloeddruk sterker wordt verlaagd dan met elke component alleen.


• Rasitrio (aliskiren / amlodipine / hydrochloorthiazide) voor de behandeling van essentiële hypertensie als vervangende behandeling voor volwassen patiënten bij wie de bloeddruk goed is gereguleerd op de combinatie van aliskiren, amlodipine en hydrochloorthiazide, gelijktijdig toegediend in dezelfde dosis als in de combinatie. Het kan de bloeddruk doeltreffend verlagen, doordat het bestaat uit een combinatie van drie antihypertensiva die elk op een andere route inwerken.


• Edurant (Rilpivirine-hydrochloride) voor de behandeling in combinatie met andere HIV middelen van infectie met het immunodeficiëntievirus-1 (hiv-1). Dit middel kan bij patiënten die niet eerder behandeld zijn, maar alleen als de viral load < 100.000 copies/ml.


• Eviplera (emtricitabine / rilpivirine / tenofovir-disoproxil). Dit is een vaste combinatie met rilpivirine, bedoeld voor dezelfde patiënten als Endurant.

Uitbreiding indicaties

• Alimta (pemetrexed) Veralgemenisering van eerder gebruikte specifieke therapie naar platinabevattende schema’s bij patiënten met gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom anders dan overwegende plaveiselcelhistologie.


• Avastin (bevacizumab) voor uitbreiding met de eerstelijns behandeling, in combinatie met carboplatine en paclitaxel, van patiënten die zich in een vergevorderd stadium bevinden (FIGO-stadia III B, III C en IV) van epitheliale ovarium-, eileider- of primaire peritoneale kanker.


• Levemir (insulin detemir) Het gaat om twee veranderingen: de leeftijdsgrens voor het gebruik bij kinderen met diabetes is verlaagd naar 2 jaar. Verder kan het in combinatie gebruikt worden met orale antidiabetica of als toevoeging aan een behandeling met liraglutide.


• Prevenar 13 pneumokokkenpolysaccharide-conjugaatvaccin (13-valent, geadsorbeerd)   voor uitbreiding naar volwassenen >50 jaar ter preventie van invasieve infectie veroorzaakt doorStreptococcus pneumoniae bij volwassenen van 50 jaar en ouder.


• Soliris (eculizumab)  voor uitbreiding van de indicatie met Atypisch hemolytisch-uremisch syndroom (aHUS).


• Xarelto (rivaroxaban) voor twee nieuwe indicaties:

1. Voor de behandeling van diepe veneuze trombose (DVT) en preventie van recidiverende DVT en pulmonale embolie (PE) na acute DVT bij volwassenen.


2. Ter preventie van beroerte en systemische embolie bij volwassen patiënten met niet-valvulaire atriumfibrillatie met een of meer risicofactoren, zoals congestief hartfalen, hypertensie, leeftijd ≥ 75 jaar, diabetes mellitus, voorafgaande beroerte of ‘transient ischaemic attack’.

Update Victoza

• Victoza (liraglutide) De CHMP meende, dat de uitbreiding van de indicatie in combinatie met Victoza en insuline onvoldoende was onderbouwd. De beschikbare gegevens zijn wel opgenomen in de productinformatie in sectie 5.1, omdat de informatie van belang werd geacht voor de voorschrijver.

Herbeoordeling Multaq afgerond

In navolging van eerdere besluitvorming is vastgesteld dat de baten-risicobalans van Multaq (dronedaron) positief blijft voor een beperkte patiëntenpopulatie met paroxysmal of persistent atriumfibrilleren (AF). Lees voor meer informatie het bericht op onze website. 

Update Revlimid (lenalidomide)

In studies naar onderhoudsbehandeling bij Multiple Myeloom werd een toename van tweede tumoren gezien. Dit leidde tot een nieuwe discussie over de baten en risico’s van Revlimid (lenalidomide). De conclusie is dat deze nog steeds positief binnen de goedgekeurde patiëntengroep. Artsen worden wel gewezen op het risico van nieuwe kankers als gevolg van behandeling met het geneesmiddel. Ook wordt de productinformatie geactualiseerd met een waarschuwing en advies voor artsen over het risico op nieuwe kankers.

Handelsvergunning Vimpat (lacosamide) 15 mg/ml siroop doorgehaald

Vimpat 15 mg/ml siroop is niet meer verkrijgbaar vanwege een kwaliteitsdefect; andere Vimpat-presentaties blijven beschikbaar voor patiënten met epilepsie. Zie voor meer informatie eerdere berichtgeving op onze website.

Onderzoek dialyseoplossingen van Baxter afgerond

Op basis van afgerond onderzoek naar de problemen bij de productie van peritoneaaldialysevloeistoffen van Baxter, is vastgesteld dat de kwaliteit van de dialysevloeistoffen weer gegarandeerd kan worden. Lees voor meer informatie het webbericht. 

Update Zetpillen die terpeenderivaten bevatten

Zetpillen met op terpeen gebaseerde hoestmiddelen worden niet langer aanbevolen voor gebruik bij  kinderen onder de 30 maanden, kinderen met een voorgeschiedenis van koortsconvulsies of epilepsie, en kinderen met een recente geschiedenis van anorectale laesies. Deze producten zijn niet op de Nederlandse mark verkrijgbaar.

Tekort Apidra (insuline glulisine) patronen

Er is een tekort aan Apidra, een geneesmiddel voor de behandeling van diabetes. Het tekort heeft in een aantal EU-lidstaten invloed heeft op de beschikbaarheid van Apidra 3 ml patronen en Apidra voorgevulde wegwerppennen (OptiSet en SoloStar). Lees voor meer informatie het webbericht en de DHPC. 

Productinformatie Revatio uitgebreid

In onderzoek van Revatio, (sildenafil citrate) voor de behandeling van Pulmonale Arteriële Hypertensie (PAH) bij kinderen met doseringen variërend van 10-80 mg driemaal daags werd een hoger risico op overlijden waargenomen bij patiënten die een hogere dosering gebruiken vergeleken met de lagere dosering. Naar aanleiding hiervan is de productinformatie van Revatio uitgebreid.

Mensen die regelmatig op ontspannen wijze joggen leven gemiddeld zes jaar langer dan mensen die dat niet doen. Dat meldt het gezondheidsmagazine Body Talk op basis van langlopend onderzoek door de Deense Bispebejerg University School of Medicine. Aan het onderzoek namen ruim 19.000 inwoners van Kopenhagen deel. Zij werden over een periode van 35 jaar gevolgd. Vooral mensen die op zodanige wijze aan jogging doen dat ze tijdens het lopen nog een praatje kunnen maken boeken gezondheidswinst. Mensen die sneller joggen en zichzelf daarmee overbelasten zien juist wat minder gezondheidswinst en scoren zelfs slechter dan niet-joggers. Vooral de kansen op hart- en vaatziekten, kanker, ademhalingsziekten en beroertes nemen af.

Naar schatting 15 procent van de mensen met een verhoogde bloeddruk is moeilijk op te sporen. Als een arts of verpleegkundige hun bloeddruk meet is de waarde normaal. Maar als de patiënt thuis zelf meet, stelt die een verhoogde bloeddruk vast. Om gevallen van ‘gemaskeerde hypertensie’ op te sporen zijn thuismetingen cruciaal. Dat blijkt uit onderzoek door KU Leuven onder 5000 onbehandelde mensen. Artsen moeten vooral bij de risicogroepen opletten. Het gaat dan om mannen, zwaarlijvigen, rokers, ouderen en diabetici. Mensen met gemaskeerde hypertensie lopen een meer dan verdubbeld risico op de complicaties van een verhoogde bloeddruk: beroerte, hartinfarct of hartfalen, verharding van de slagaders en schade aan de nieren, zeggen de onderzoekers.

Jonathan Coutinho: "Epidemiology, diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis’. Cerebrale sinustrombose, verstopping van een van de grote aders in de hersens met een bloedprop, komt ongeveer vier keer vaker voor dan gedacht. Deze zelden voorkomende beroerte treft vooral jong volwassenen in de leeftijd tussen de 30 en 40 jaar. Het onderzoek van Coutinho wijst uit dat elk jaar 1.3 volwassenen per honderdduizend patiënten de aandoening krijgt. Dat is vier keer vaker dan werd gedacht. Coutinho keek ook naar het type heparine, een stof die bloedstolsels kan oplossen, waarmee de aandoening het beste behandeld kan worden. Laag-moleculair gewichtsheparine levert een betere klinische uitkomst en minder hersenbloedingen op dan behandeling met de "klassieke" ongefractioneerde heparine, waaraan veel neurologen de voorkeur geven. Uit het proefschrift blijkt verder dat er onvoldoende bewijs is voor de werkzaamheid van endovasculaire behandeling bij patiënten met een ernstige vorm van sinustrombose. Bij deze behandeling wordt het stolsel met een katheter via de halsader verwijderd. Het chirurgisch verwijderen van een deel van de schedel (hemicraniectomie) bij patiënten met sinustrombose en dreigende inklemming van de ader blijkt vaak levensreddend en leidt in de meeste gevallen tot een goed resultaat. Steeds meer ziekenhuizen in de wereld passen deze behandeling toe.

Ongeveer 200 bezoekers prikkelden op 23 maart hun hersenen door het bijwonen van de eerste bijeenkomst van de Medische Publieksacademie Twente van MST. 

Neurologen Lucille Dorresteijn en Heleen den Hertog en neurochirurg Kuan Kho informeerden het publiek over de werking van het brein, mogelijke signalen van haperingen in de hersenen, onderzoeken en behandelingen en gaven tips over wat je zelf kunt doen om de hersenen zo gezond mogelijk te houden. Donderdag stonden de aandoeningen ziekte van Parkinson en een beroerte (CVA) centraal. 

Heeft u de bijeenkomst van onze Publieksacademie gemist? Hier kunt u de opnames van de bijeenkomst terugkijken. Deze opnames bevatten weinig tot geen patientenbeelden. Dit om de anonimiteit van onze patiënten te garanderen. In het kader van deze Publieksacademie bijeenkomst  is het magazine 'Haperende hersenen' ontwikkeld. Dit magazine is uitgereikt aan de deelnemers, en verspreid in de wachtruimten van MST. Ook zal het magazine binnenkort in de wachtruimten van de huisartsen  te vinden zijn.

De volgende bijeenkomsten van de Publieksacademie worden georganiseerd op 1 juni, 28 september en 30 november 2017. De thema's van de komende bijeenkomsten en de wijze van inschrijven wordt vanaf 1 mei op de website gecommuniceerd.

Klik hier voor de opnames van de bijeenkomst
Klik hier voor het magazine

Bron: MST

Proefschrift P.J.M. Bank: Motor Dysfunction in Complex Regional Pain Syndrome: The Role of Sensory Processing and Sensory-Motor Integration. Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS) wordt gekarakteriseerd door (hevige) pijn in combinatie met diverse sensibele, autonome, trofische en motorische afwijkingen. Het uitgebreide scala aan klinische verschijnselen dat wordt waargenomen bij CRPS is een resultaat van complexe interacties tussen de veronderstelde pathofysiologische mechanismen van CRPS, zoals buitenproportionele ontsteking, vasomotore disfunctie en maladaptieve plasticiteit van het centrale zenuwstelsel. De chronische fase van CRPS wordt veelal gedomineerd door pijn en bewegingsstoornissen. Hierdoor zijn patiënten vaak ernstig beperkt in hun dagelijks functioneren. De motorische problemen in CRPS worden voornamelijk gekarakteriseerd door een vermindering of verlies van vrijwillige sturing, waarbij de aangedane ledemaat bij sommige patiënten een abnormale stand aanneemt. Aangenomen wordt dat veranderingen in de structuur en functie van spierweefsel kunnen bijdragen aan de bewegingsstoornissen van CRPS. Steeds meer studies wijzen echter op veranderingen in het centrale zenuwstelsel. Zo wordt verondersteld dat verminderde remming (inhibitie) van het motorisch systeem, veranderingen in de verwerking van sensibele informatie en problemen met de integratie van sensorische en motorische signalen (sensomotorische integratie) een rol spelen bij CRPS. Het overkoepelende doel van dit proefschrift is om de relaties tussen deze aspecten te bestuderen teneinde meer inzicht te krijgen in de pathofysiologische mechanismen die ten grondslag liggen aan CRPS-gerelateerde bewegingsstoornissen en daarmee een bijdrage te leveren aan de wetenschappelijke onderbouwing van therapeutische interventies. Pijn, een van de belangrijkste kenmerken van CRPS, kan verregaande gevolgen hebben voor het motorisch functioneren. Om een beeld te krijgen van de relatie tussen pijn en bewegen, bevat Hoofdstuk 2 een uitgebreid systematisch overzicht van de literatuur over de effecten van experimenteel geïnduceerde pijn op het motorisch systeem van gezonde proefpersonen. De daaropvolgende hoofdstukken beschrijven een aantal studies naar de veronderstelde pathofysiologische mechanismen van CRPS-gerelateerde bewegingsstoornissen. In Hoofdstuk 3 en 6 werd de vermeende rol van verminderde remming (inhibitie) van het motorisch systeem onderzocht. Aan de hand van uitgebreide analyses van spieractiviteit werd getracht vast te stellen of de verminderde sturing van vrijwillige bewegingen en de standsafwijkingen bij CRPS kenmerken vertonen die typisch zijn voor dystonie, namelijk overmatige spieractiviteit (Hoofdstuk 3) en ‘gespiegelde spieractiviteit’ (Hoofdstuk 6). De studies beschreven in Hoofdstuk 4 en 5 richtten zich op de bestudering van proprioceptieve stoornissen (te weten het gevoel van gewrichtspositie en krachtproductie) en hun vermeende bijdrage aan de verminderde motorische functie in CRPS. Ten slotte werden in Hoofdstuk 6 en 7 de intentionele en niet-intentionele (senso)motorische interacties tussen de aangedane en niet-aangedane ledemaat onderzocht. In Hoofdstuk 8 (waarvan dit de Nederlandse vertaling is) worden de eerdere hoofdstukken samengevat en worden de hoofdbevindingen van het proefschrift besproken, alsmede de bijdrage ervan aan ons begrip van de bewegingsstoornissen bij CRPS. Wanneer er sprake is van chronische pijn, zoals bij CRPS, wordt het bewegingsgedrag gevormd door een complexe wisselwerking tussen verschillende factoren: naast de directe gevolgen van pijnprikkels kunnen ook weefselbeschadigingen, psychologische aspecten van chronische pijn en langetermijngevolgen van aanpassingen aan pijn een rol spelen. In dergelijke omstandigheden is het daarom moeilijk om de complexe oorzaak-gevolg relatie tussen pijn en motoriek te doorgronden. Om inzicht te krijgen in de directe gevolgen van pijnprikkels, wordt in Hoofdstuk 2 verslag gedaan van een uitgebreid systematisch onderzoek van de literatuur waarin de motorische consequenties van experimenteel geïnduceerde (sub)cutane pijn, gewrichtspijn, spierpijn en peespijn werden onderzocht bij gezonde proefpersonen. De resultaten van dit literatuuronderzoek toonden aan dat pijn diverse aspecten van bewegingssturing beïnvloedt op meerdere niveaus van het zenuwstelsel (van spinaal tot corticaal). Daarbij lijken de effecten van pijn grotendeels onafhankelijk te zijn van de herkomst ervan (huid, gewricht, spier of pees). In het algemeen zorgt pijn voor een remming (inhibitie) van activiteit van de (pijnlijke) agonist en de (niet-pijnlijke) antagonisten en synergisten, vooral bij hogere intensiteit van spiercontractie. Desondanks werden er slechts subtiele veranderingen waargenomen in de kinetica (krachten en momenten) en de daaruit voortvloeiende kinematica (gewrichtshoeken, snelheden en versnellingen) van bewegingen. De uitvoering van verschillende motorische taken was zelfs grotendeels onaangetast, waarschijnlijk dankzij een herverdeling van spieractiviteit – zowel binnen de (pijnlijke) agonist als tussen de verschillende niet-pijnlijke spieren die betrokken zijn bij de taak. Samengevat laten de bevindingen van dit literatuuronderzoek zien dat kortdurende, experimenteel geïnduceerde pijn in een ledemaat direct veranderingen teweegbrengt op verschillende niveaus van bewegingssturing. Mogelijk zijn deze veranderingen, die grotendeels onafhankelijk lijken van de exacte herkomst van de pijn, gericht op het bevorderen van beschermend en compensatoir gedrag. Wanneer er sprake is van chronische pijn, zoals bij CRPS, wordt het bewegingsgedrag gevormd door een complexe wisselwerking tussen de in dit hoofdstuk beschreven veranderingen en andere factoren, zoals structurele weefselschade, langetermijngevolgen van aanpassingen aan pijn en emotionele en cognitieve reacties op (chronische) pijn. De met CRPS samenhangende bewegingsstoornissen worden over het algemeen gekenmerkt door een beperkte actieve bewegingsuitslag (AROM), een verhoogde weerstand tegen passieve bewegingen en een abnormale voorkeurshouding van de aangedane ledemaat. Het experiment beschreven in Hoofdstuk 3 had tot doel om meer inzicht te verkrijgen in de mechanismen die ten grondslag liggen aan deze specifieke motorische stoornissen, en in het bijzonder om te onderzoeken of zij een uiting zijn van dystonie. Daartoe werden de karakteristieken van oppervlakte-ElektroMyoGrafie (EMG) van de flexor carpi radialis en de extensor carpi radialis onderzocht tijdens het actief handhaven van verschillende flexie-extensie houdingen van de pols. EMG karakteristieken van zowel de aangedane als de niet-aangedane zijde van 15 chronische CRPS-patiënten werden vergeleken met EMG-karakteristieken van de niet-dominante zijde van 15 gezonde controlepersonen. De resultaten toonden aan dat de standsafwijkingen bij de onderzochte chronische CRPS-patiënten, die allen nog in enige mate hun pols actief konden bewegen, niet werden gekenmerkt door aanhoudende spiercontracties, en dat de AROM niet was gelimiteerd door overmatige co-contractie van de agonist en antagonist. Er bleek zelfs sprake van een tekort aan spieractiviteit: zowel de agonist als de antagonist werd slechts in beperkte mate geactiveerd, in overeenstemming met het beperkte bewegingsbereik. Aangezien dystonie is gedefinieerd als “een syndroom van aanhoudende spieractiviteit en abnormale co-contractie van agonist en antagonist spieren” (Fahn, 1988) kan worden geconcludeerd dat de beperkte AROM en de standsafwijkingen bij patiënten met langdurige CRPS niet de typische kenmerken van dystonie vertonen. Deze bevinding kan belangrijke implicaties hebben voor de klinische praktijk, waarin de behandeling van CRPS-patiënten met dergelijke standsafwijkingen vaak is gericht op het verminderen van de activiteit van de spieren die verantwoordelijk worden gehouden voor de ontwikkeling en instandhouding van de abnormale gewrichtsstand, bijvoorbeeld door intramusculaire injecties met BotulineToxine of door orale toediening van spierverslappende medicatie. De huidige bevindingen benadrukken dus het belang van een grondige evaluatie van EMG-karakteristieken voordat een behandelstrategie wordt geselecteerd. Van een behandeling die is gericht op het verminderen van spieractiviteit kan vanzelfsprekend geen verbetering van het motorisch functioneren worden verwacht indien er helemaal geen sprake is van overmatige spieractiviteit. In dergelijke gevallen zou een behandelingstraject gericht op het voorkómen van verminderde spieractiviteit tot betere resultaten kunnen leiden (bijvoorbeeld door middel van fysiotherapie en oefentherapie waarbij gebruik van de aangedane ledemaat wordt gestimuleerd). Voor adequate bewegingssturing is het essentieel om te beschikken over proprioceptieve informatie, dat wil zeggen, informatie omtrent de huidige positie en beweging van de ledematen en de hoeveelheid kracht die wordt geproduceerd. In verschillende studies zijn aanwijzingen gevonden dat verstoorde verwerking van proprioceptieve informatie een belangrijke rol kan spelen in de bewegingsstoornissen bij CRPS. Helaas is er nog weinig bekend over proprioceptie in relatie tot CRPS. De studies beschreven in Hoofdstukken 4 en 5 richtten zich daarom op de bestudering van proprioceptieve stoornissen en hun vermeende bijdrage aan de motorische disfunctie bij CRPS. Hoofdstuk 4 beschrijft de nauwkeurigheid en de precisie van positiezin rond het polsgewricht van de aangedane en niet-aangedane zijde in 25 patiënten met chronische CRPS en in 50 gezonde controlepersonen. De geteste hand (die niet zichtbaar was voor de proefpersoon) werd bewogen naar vijf verschillende flexie- en extensieposities, ofwel door actieve bewegingen van de proefpersoon zelf, ofwel door passieve bewegingen die werden opgelegd door een motor. Zodra de doelpositie was bereikt, diende de geschatte handpositie aangegeven te worden door middel van een pijl. De fout tussen deze geschatte handpositie en de werkelijke handpositie werd vervolgens onderworpen aan een uitgebreide analyse. De resultaten toonden aan dat CRPS-patiënten minder goed in staat waren om de handpositie juist in te schatten, zowel aan de aangedane zijde als de niet-aangedane zijde. De systematische ‘misperceptie’ werd voornamelijk gekenmerkt door een overschatting van gewrichtshoeken in de richting van extensie. De precisie van de geschatte handposities was sterker verminderd aan de aangedane zijde. Het is daarbij belangrijk om op te merken dat verschillen tussen CRPS-patiënten en controlepersonen niet alleen werden waargenomen wanneer de tests werden uitgevoerd voor identieke percentages van de maximale bewegingsuitslag van elk individu, maar ook wanneer controlepersonen werden getest op exact dezelfde polshoeken als de aangedane zijde van de patiënten. Bovendien werden ernstigere bewegingsbeperkingen van de aangedane zijde geassocieerd met een slechtere proprioceptie. Om te bepalen in welk stadium van informatieverwerking de waargenomen proprioceptieve stoornissen ontstaan, werden resultaten van aanvullende sensorische tests bestudeerd, werden vergelijkingen tussen condities met actieve en passieve polsbewegingen uitgevoerd en werd onderzocht hoe de nauwkeurigheid en precisie varieerden over de verschillende testposities. De resultaten van deze analyses suggereerden dat de verstoorde proprioceptie waarschijnlijk het gevolg was van veranderde verwerking van afferente (in plaats van efferente) informatie en de daaropvolgende interpretatie in het kader van een vervormd ‘lichaamsschema’. De onderzoeksvraag die in Hoofdstuk 5 centraal stond, was of verstoringen in het gevoel van krachtproductie bijdragen aan de verminderde krachtsturing in patiënten met CRPS. De kenmerken van vrijwillige modulatie van kracht werden onderzocht in de aangedane ledemaat (bovenste extremiteit) in 28 CRPS-patiënten met abnormale gewrichtsstanden, in 12 CRPS-patiënten zonder abnormale gewrichtsstanden en in 32 gezonde controlepersonen. Isometrische grijpkracht werd vergeleken tussen condities mét en zónder visuele terugkoppeling van de geleverde kracht om te evalueren of proprioceptieve en tactiele informatie in voldoende mate bijdroegen aan de regeling van de krachtproductie. Zo konden mogelijke stoornissen in het gevoel van krachtproductie worden geïdentificeerd. De resultaten van dit experiment lieten zien dat de vrijwillige modulatie van grijpkracht was verminderd bij CRPS-patiënten. In het bijzonder CRPS-patiënten met een abnormale stand van de aangedane ledemaat vertoonden een verminderde maximale kracht, een verminderd vermogen om de grijpkracht te verhogen volgens de taakinstructie, een hogere variabiliteit van de geleverde kracht en een minder adequate correctie van afwijkingen ten opzichte van het gewenste krachtsniveau. Op het eerste gezicht leken de effecten van het verwijderen van de visuele terugkoppeling grotendeels vergelijkbaar voor de twee patiëntengroepen en de groep controlepersonen. Echter, wanneer de analyse van ‘fouten in krachtreproductie’ werd beperkt tot het laagste krachtsniveau (1 N) om mogelijke verstorende effecten van motorische beperkingen te minimaliseren, bleek dat de CRPS-patiënten met een standsafwijking minder goed in staat waren om in te schatten hoeveel kracht zij uitoefenden op de sensor. Dit experiment werd tevens uitgevoerd voor de onderste extremiteit. Bij 15 CRPS-patiënten met abnormale gewrichtsstanden, bij 11 CRPS-patiënten zonder abnormale gewrichtsstanden en bij 32 gezonde controlepersonen werd de buigkracht van de grote teen geëvalueerd. De conclusies op basis van de bovenste extremiteit werden grotendeels bevestigd door de resultaten met betrekking tot de onderste extremiteit. Hierbij dient wel te worden opgemerkt dat bij de CRPS-patiënten de vrijwillige sturing van de onderste extremiteit ernstiger leek aangedaan dan de sturing van de bovenste extremiteit. Deze ernstige motorische beperkingen van de onderste extremiteit belemmerden de detectie van proprioceptieve stoornissen. Verstoringen in de verwerking van proprioceptieve informatie, zoals beschreven in Hoofdstuk 4 en 5, en problemen met sensomotorische integratie hebben niet alleen invloed op het motorisch functioneren van de aangedane ledemaat, maar kunnen ook gevolgen hebben voor de coördinatie tussen de bewegingen van twee ledematen. Hoewel er aanwijzingen zijn voor abnormale koppeling tussen de aangedane en niet-aangedane ledemaat in CRPS, zijn de mogelijke consequenties hiervan nog onvoldoende duidelijk. Hoofdstuk 6 en 7 beschrijven daarom een onderzoek naar de (senso)motorische interacties tussen de aangedane en niet-aangedane arm. In deze hoofdstukken is getracht een onderscheid te maken tussen niet-intentionele en intentionele aspecten van koppeling tussen de ledematen om meer inzicht te krijgen in de schijnbare discrepantie tussen de uitvoering van automatische en vrijwillige bewegingen die in sommige gevallen van CRPS wordt waargenomen – een verschijnsel dat door sommige auteurs wordt beschouwd als bewijs dat de bewegingsstoornis psychogeen is. Hoofdstuk 6 had als doel om vast te stellen of de abnormale standen en het verlies van vrijwillige sturing van de aangedane ledemaat samenhangen met niet-intentionele ontremming (disinhibitie) van contralaterale motorische activiteit. Een niet-intentionele ‘overflow’ of ‘neuronale overspraak’ van motorische stuursignalen van de vrijwillig aangestuurde arm naar overeenkomstige spieren in de contralaterale passieve arm is namelijk een bekend verschijnsel van dystonie (de zogenoemde ‘spiegeldystonie’). Om te bepalen of een dergelijke niet-intentionele koppeling tussen de aangedane en niet-aangedane zijde een rol speelt bij CRPS, werd ‘gespiegelde spieractiviteit’ geëvalueerd tijdens ritmische flexie-extensie bewegingen van één hand. Deze unimanuele taak werd uitgevoerd door 20 chronische CRPS-patiënten (zowel met de aangedane als de niet-aangedane zijde) en 40 gezonde controlepersonen (zowel met de niet-dominante als de dominante zijde). Een geavanceerde, sensitieve analysemethode werd toegepast op de EMG-metingen van de passieve arm om korte episodes van spiegelactiviteit te identificeren. Vervolgens werd bepaald in hoeverre het dominante ritme en de relatieve timing van deze niet-vrijwillige spieractiviteit in de passieve arm overeenkwamen met die van de overeenkomstige spier in de bewegende arm. Het aantal gedetecteerde episodes van spiegelactiviteit was vergelijkbaar voor beide zijden van de CRPS-patiënten en de controlepersonen. Bovendien was de spiegelactiviteit in de aangedane arm van de CRPS-patiënten (tijdens beweging van de niet-aangedane arm) vergelijkbaar met de spiegelactiviteit die werd waargenomen in de controlepersonen. De episodes met spiegelactiviteit in de niet-aangedane arm van de CRPS-patiënten (tijdens beweging van de aangedane arm) waren echter van kortere duur en vertoonden minder gelijkenis met activiteit van de overeenkomstige spier in de bewegende arm (in termen van het dominante ritme en de relatieve timing) dan de episodes van spiegelactiviteit in de controlegroep. Mogelijk was dit een secundair effect van de verminderde vrijwillige sturing van de aangedane arm. De kleinere bewegingsuitslagen van de aangedane arm hingen namelijk samen met lagere niveaus van spieractivatie, en een lagere intensiteit van motorische stuursignalen gaat waarschijnlijk gepaard met minder neuronale overspraak naar de contralaterale (niet-aangedane) zijde. De uitgebreide evaluatie van gespiegelde spieractiviteit leverde dus geen bewijs op voor ontremming van netwerken in het centrale zenuwstelsel die betrokken zijn bij het inhiberen of faciliteren van contralaterale activiteit. Samengevat kan uit de resultaten van Hoofdstukken 3 en 6 worden geconcludeerd dat de onderliggende mechanismen van CRPS-gerelateerde bewegingsstoornissen niet overeenkomen met de mechanismen die ten grondslag liggen aan dystonie. In Hoofdstuk 7 is getracht onderscheid te maken tussen de vrijwillige (intentionele) en automatische (niet-intentionele) aspecten van de koppeling tussen de handen. In de literatuur wordt verondersteld dat de bimanuele taakuitvoering (bewegingen met twee handen) kan worden beïnvloed door verschillende bronnen van koppeling tussen de handen. De eerste bron weerspiegelt de processen die gerelateerd zijn aan de intentionele planning van het bimanuele coördinatiepatroon. De tweede bron weerspiegelt de intentionele correctie van fouten in het coördinatiepatroon zoals die worden waargenomen op basis van afferente informatie. De derde bron, tenslotte, weerspiegelt niet-intentionele reflex-achtige invloeden van afferente signalen van de andere hand, die zich uiten in aantrekking tot bepaalde coördinatiepatronen tussen de handen (fase-aantrekking). Twintig chronische CRPS-patiënten en 40 gezonde controlepersonen voerden een reeks unimanuele en bimanuele taken uit. Deze taken bestonden uit ritmische flexie-extensie bewegingen van de pols en verschilden in de mate waarin de genoemde bronnen van intentionele en niet-intentionele koppeling tussen de handen betrokken waren bij de taakuitvoering. Zo werd de intentionele koppeling tussen de handen niet alleen onderzocht tijdens actieve aansturing van de twee handen – om de invloed van bilaterale planning te onderzoeken, maar ook tijdens een taak waarbij actieve bewegingen van een hand moesten worden afgestemd op passieve bewegingen van de andere hand – om de invloed van foutencorrectie op basis van afferentie te onderzoeken. Niet-intentionele koppeling tussen de handen werd onderzocht in termen van fase-aantrekking tussen de handen, dat wil zeggen, de mate waarin actieve handbewegingen onbedoeld werden aangetrokken tot synchronisatie met het ritme van passieve bewegingen van de andere hand. Analyse van temporele aspecten van de koppeling tussen de handen toonde aan dat de coördinatie tussen de handen minder stabiel was bij CRPS-patiënten dan bij controlepersonen, vooral wanneer de aangedane zijde actief moest worden bewogen. Niet alleen waren de stabiliserende invloeden van bimanuele planning minder uitgesproken bij patiënten dan bij controlepersonen, ook vertoonden CRPS-patiënten minder ‘foutcorrectie’ met de aangedane hand. Er werden geen aanwijzingen gevonden voor abnormale fase-aantrekking. Analyse van de spatiële koppeling tussen de twee handen toonde aan dat bij CRPS-patiënten de relatief kleine bewegingsamplitude van de aangedane hand enigszins werd vergroot tijdens actieve of passieve bewegingen van de niet-aangedane hand. Daarentegen bewoog de niet-aangedane hand met een iets kleinere amplitude tijdens intentionele coördinatie met de (over het algemeen kleinere) bewegingen van de aangedane hand. Alle resultaten bij elkaar genomen, blijkt uit Hoofdstuk 6 en 7 dat de motorische problemen in chronische CRPS grotendeels te wijten zijn aan verstoord functioneren van hogere-orde neurale centra die betrokken zijn bij de sturing van vrijwillige bewegingen van de aangedane ledemaat. Dit heeft echter ook gevolgen voor de temporele en spatiële koppeling tussen aangedane en niet-aangedane ledematen, vooral voor vrijwillige (intentionele) koppeling, in tegenstelling tot automatische (niet-intentionele) koppeling. De chronische fase van CRPS wordt veelal gedomineerd door pijn en motorische problemen. De bewegingsstoornissen worden voornamelijk gekenmerkt door een vermindering of verlies van vrijwillige bewegingssturing en door abnormale standen van de aangedane ledemaat. Dit proefschrift beschrijft de resultaten van een aantal studies waarin de vermeende rol van verminderde remming (inhibitie) van het motorische systeem, veranderingen in de verwerking van sensibele informatie en problemen met de integratie van sensorische en motorische signalen (sensomotorische integratie) werd onderzocht. De volgende paragrafen bevatten een korte beschouwing van de verkregen inzichten met betrekking tot deze veronderstelde pathofysiologische aspecten en de mogelijke rol van pijn-gerelateerde processen. Tevens worden de mogelijke implicaties voor therapie kort besproken. In dit proefschrift werd geen bewijs gevonden voor verminderde inhibitie van het motorisch systeem. Ten eerste leverde de uitgebreide evaluatie van gespiegelde spieractiviteit in Hoofstuk 6 geen aanwijzingen voor ontremming van neurale circuits die betrokken zijn bij contralaterale motorische activiteit. Dit werd nog eens bevestigd door de observatie in Hoofdstuk 7 dat de stabiliteit van bimanuele coördinatie duidelijker was verminderd voor in-fase-coördinatie (spiegelsymmetrische bewegingen van de handen) dan voor tegenfase-coördinatie (bewegingen van beide handen in dezelfde richting). Wanneer er bij CRPS sprake zou zijn van ontremming van contralaterale motorische activiteit, zou men juist het tegenovergestelde resultaat mogen verwachten. Ten tweede werd er geen bewijs gevonden voor abnormale reflex-achtige fase-aantrekking (Hoofdstuk 7). De huidige bevindingen lijken onverenigbaar met de resultaten van eerdere studies die suggereren dat er bij CRPS-gerelateerde bewegingsstoornissen sprake is van een verminderde remming van het motorisch systeem. In eerdere studies werd bijvoorbeeld gebruik gemaakt van een vibrerende stimulus om inhibitie van de H-reflex te onderzoeken (van de Beek et al., 2002), werd (modulatie van) de exciteerbaarheid van corticospinale banen onderzocht door middel van transcraniële magnetische stimulatie (Eisenberg et al. 2005; Krause et al., 2004; Schwenkreis et al., 2003) en werden veranderingen in ritmische hersenactiviteit als reactie op een pijnprikkel in kaart gebracht met behulp van MagnetoEncefaloGrafie (Juottonen et al., 2002; Kirveskari et al., 2010). Tot nu toe is de vermeende rol van (dis)inhibitie echter voornamelijk onderzocht in rust, terwijl de huidige bevindingen betrekking hebben op het motorisch systeem ‘in actie’, tijdens de uitvoering van motorische taken. Een andere aanwijzing voor disinhibitie van het motorisch systeem komt voort uit de significante vermindering van CRPS-gerelateerde bewegingsstoornissen door intrathecale toediening van de gamma-aminoboterzuur-B (GABAB) receptor agonist baclofen (van Hilten et al., 2000; van Rijn et al., 2009). Hoewel deze bevindingen suggereren dat een verlies van spinale GABA-erge inhibitie kan bijdragen aan een verminderde motorische functie, dient te worden opgemerkt dat de werkingsmechanismen van baclofen nog grotendeels onbekend zijn. Er kan bijvoorbeeld niet worden uitgesloten dat een deel van het effect van baclofen, als gevolg van een meer rostrale diffusie, wordt gemedieerd op een supraspinaal niveau. Zoals vermeld in Hoofdstuk 1, was het tot op heden onduidelijk of de veelvuldig waargenomen bewegingsstoornissen bij CRPS die zijn onderzocht in dit proefschrift (verlies van vrijwillige bewegingssturing, een beperkte AROM, verhoogde weerstand tegen passieve bewegingen, en abnormale gewrichtsstanden) een uiting zijn van dystonie. Uit onze bevindingen (Hoofdstuk 3 en 6) blijkt echter dat deze specifieke bewegingsstoornissen bij chronische CRPS niet de typische kenmerken vertonen van dystonie. Ten eerste werden de standsafwijkingen bij chronische CRPS-patiënten, in ieder geval bij patiënten die hun pols in enige mate actief konden bewegen, niet gekenmerkt door aanhoudende spiercontracties en was de AROM niet gelimiteerd door overmatige co-contractie van de agonist en antagonist (Hoofdstuk 3, in overeenstemming met de resultaten van Van de Beek et al., 2002). Ten tweede vertoonde de aangedane arm geen verhoogde niveaus van spiegelactiviteit tijdens ritmische bewegingen van de niet-aangedane zijde (Hoofdstuk 6). Dit in tegenstelling tot de ‘spiegeldystonie’ die optreedt in de aangedane hand van patiënten met focale dystonie tijdens het uitvoeren van een taak met hun niet-aangedane hand, een verschijnsel dat wordt toegeschreven aan disfunctionele inhibitoire verbindingen tussen de hemisferen (Beck et al., 2009; Nelson et al., 2010). Ondanks de aanzienlijke gelijkenis in de klinische presentatie van CRPS-gerelateerde motorische disfunctie en dystonie, lijken er dus verschillende mechanismen ten grondslag te liggen aan deze bewegingsstoornissen. De huidige bevindingen hebben betrekking op CRPS-patiënten met ten minste enige mate van vrijwillige motoriek (d.w.z., AROM > 30°). Het kan derhalve niet worden uitgesloten dat patiënten met een gefixeerde standsafwijking en een volledig verlies van bewegingssturing – die kunnen profiteren van intrathecale toediening van baclofen (van Hilten et al., 2000; van Rijn et al., 2009) – wél kenmerken van dystonie vertonen. Sensibele stoornissen bij CRPS, waaronder een veranderde gevoeligheid van afferenten in de huid en spieren (Hoofdstuk 3, 4 en 5; Eberle et al., 2009; Huge et al., 2008; Kemler et al., 2000; Maier et al., 2010; van Rooijen et al., 2013a), kunnen interfereren met de motoriek. De in dit proefschrift beschreven studies leverden direct bewijs voor verstoorde verwerking van informatie gerelateerd aan gewrichtspositie (Hoofdstuk 4; in overeenstemming met Lewis et al., 2010) en krachtproductie (Hoofdstuk 5), en daarmee voor de nauwe relatie tussen proprioceptieve stoornissen en CRPS-gerelateerde bewegingsstoornissen. In Hoofdstuk 4 werd aangetoond dat CRPS-patiënten minder goed in staat waren om de polshoek juist in te schatten, waarbij de systematische ‘misperceptie’ voornamelijk werd gekenmerkt door een overschatting van gewrichtshoeken in de richting van extensie. Opvallend hierbij was dat de grootste verstoringen in proprioceptie werden waargenomen op extensieposities, precies daar waar de bewegingsbeperking het grootst was. Bovendien waren ernstigere bewegings-beperkingen van de aangedane hand geassocieerd met een lagere precisie (d.w.z., hogere variabiliteit) van de geschatte handposities. De resultaten van Hoofdstuk 5 wezen op een verminderde precisie in het gevoel van krachtproductie (gereflecteerd in een verhoogde variabele fout). Juist de precisie van sensibele informatie is van cruciaal belang voor adequate bewegingssturing. Om te kunnen beschikken over nauwkeurige kennis met betrekking tot de toestand van het lichaam wordt proprioceptieve, tactiele en visuele informatie geïntegreerd in het centraal zenuwstelsel, waarbij het grootste gewicht wordt gegeven aan de meest precieze bron van zintuiglijke informatie (dit wordt ook wel ‘zintuiglijke weging’ genoemd; Bays en Wolpert, 2007; Ernst en Bülthoff, 2004). Adequate proprioceptie omvat drie opeenvolgende fasen van informatieverwerking: (1) de detectie en transmissie van afferente informatie; (2) de integratie van informatie uit verschillende perifere en centrale bronnen; en (3) de interpretatie van deze informatie in het kader van een lichaamsschema (Proske en Gandevia, 2012). Aan de hand van een uitgebreide evaluatie van de op proprioceptie gebaseerde inschattingen (zoals gepresenteerd in Hoofdstuk 4) is getracht vast te stellen in welke van deze fasen de proprioceptieve stoornissen bij CRPS hun oorsprong hebben. Mogelijk is de gevoeligheid van de bij proprioceptie betrokken receptoren (in spier, gewricht en/of huid) veranderd, bijvoorbeeld als gevolg van CRPS-gerelateerde trofische veranderingen of suboptimale aanpassing aan het kleinere bewegingsbereik van de aangedane ledemaat. Een verstoring in de centrale verwerking lijkt echter meer plausibel, aangezien pijn kan interfereren met de verwerking van afferente signalen die bijdragen aan de positiezin (zie Hoofdstuk 2) en CRPS-patiënten dikwijls beschikken over een vertekend mentaal beeld van hun aangedane ledemaat (Förderreuther et al., 2004; Frettlöh et al., 2006; Lewis et al., 2007, 2010; Moseley, 2005; Peltz et al., 2011). De bevindingen van Hoofdstuk 4 wijzen inderdaad op veranderingen in de centrale verwerking van afferente informatie en suggereren dat de verkregen informatie wordt geïnterpreteerd in het kader van een ‘lichaamsschema’ dat niet geheel overeenkomt met de werkelijke toestand van de ledemaat. Het al dan niet correct uitvoeren van een vrijwillige beweging is sterk afhankelijk van het vermogen om gebruik te maken van perifere sensibele feedback ter ondersteuning van de uitvoering van een motorische taak. Tijdens een beweging wordt de werkelijk verkregen sensorische informatie (zoals proprioceptieve, tactiele en visuele informatie) voortdurend vergeleken met de voorspelde sensorische uitkomsten (op basis van kopieën van de motorische stuursignalen en informatie over de starthouding van de ledemaat; Festinger en Canon, 1965). Het verschil tussen de werkelijke en voorspelde sensorische uitkomsten wordt vervolgens gebruikt door terugkoppelmodules die signalen genereren om de beweging bij te sturen (Bays en Wolpert, 2007; Wolpert en Ghahramani, 2000). Bij CRPS-patiënten kan de werkelijke sensorische uitkomst van een beweging afwijken van de voorspelde uitkomsten door functionele en structurele veranderingen in het spierweefsel (Hulsman et al, 2009; Tan et al., 2011; van der Laan et al., 1998; Vas et al., 2013) of door stoornissen in de verwerking van informatie van afferenten uit huid of spier (e.g., Eberle et al., 2009; Huge et al., 2011; Kemler et al., 2000; Maier et al., 2010; van Rooijen et al., 2013a). Tegelijkertijd kunnen verstoringen in het mentale beeld van de aangedane ledemaat (Förderreuther et al., 2004; Frettlöh et al., 2006; Lewis et al., 2007; Peltz et al., 2011) bijdragen aan foutieve voorspellingen van de sensorische uitkomsten van een bepaald motorisch stuursignaal. Dit impliceert dat de proprioceptiestoornissen in CRPS (zoals beschreven in Hoofdstuk 4 en 5) een negatief effect kunnen hebben op de motoriek; de uitvoering van een specifieke beweging kan worden aangepast op basis van zowel onjuist waargenomen als onjuist voorspelde sensorische uitkomsten van die beweging. De proprioceptiestoornissen in CRPS kunnen echter ook op de lange termijn gevolgen hebben voor de motoriek, aangezien het voorwaartse model dat de gevolgen van geplande acties voorspelt onderhevig is aan processen die samenhangen met leren, adaptatie en onderhoud. Aangenomen wordt dat het cerebellum een belangrijke rol speelt bij deze processen (Ito, 1970; Miall et al., 1993; Wolpert and Kawato, 1998). Het nauwe verband tussen proprioceptie en bewegingssturing werd treffend geïllustreerd in de ‘kinesthetische tracking’-taak in Hoofdstuk 7. Wanneer bewegingen van de aangedane hand moesten worden afgestemd op passieve bewegingen van de andere hand, waren CRPS-patiënten minder goed in staat om fouten in het bewegingspatroon te corrigeren. De sturing van vrijwillige bewegingen van de aangedane ledemaat was dus aangetast door inadequate integratie van efferente en afferente informatie uit de vrijwillig bewogen aangedane hand met proprioceptieve informatie uit de passief bewogen niet-aangedane hand. De CRPS-patiënten bleken echter vrij goed in staat om bewegingen van de niet-aangedane hand af te stemmen op passieve bewegingen van de aangedane hand. Dit suggereert dat het eigenlijke probleem niet zit in de proprioceptieve informatie uit de aangedane ledemaat per se. Op basis van deze bevindingen kan worden verondersteld dat de verslechtering van bimanuele coördinatie voornamelijk is toe te schrijven aan foutieve integratie van afferente en efferente signalen in de hogere-orde centra die betrokken zijn bij de aansturing van de aangedane ledemaat. In overeenstemming met deze hypothese was bij CRPS-patiënten de stabiliteit van bimanuele coördinatie vooral verminderd voor de taken waarbij de aangedane hand vrijwillig moest worden aangestuurd. Misschien hebben veranderingen in spierweefsel bijgedragen aan de beperkingen in vrijwillige modulatie van kracht en bewegingsamplitude bij patiënten met langdurige CRPS (Hulsman et al., 2009; Tan et al., 2011; van der Laan et al., 1998; Vas et al., 2013). Het in Hoofdstuk 6 en 7 gepresenteerde onderzoek suggereert echter dat de bewegingsstoornissen van CRPS grotendeels te wijten zijn aan disfunctie van neurale netwerken in de hersenhelft die verantwoordelijk is voor het aansturen van de aangedane ledemaat. Dit lijkt op zijn beurt weer gerelateerd te zijn aan verstoorde verwerking van proprioceptieve informatie (Hoofdstuk 4 en 5). In overeenstemming met eerdere suggesties dat de bewegingsstoornissen bij CRPS gerelateerd zijn aan verstoord functioneren van hogere-orde centra betrokken bij de bewegingssturing van de aangedane ledemaat (Maihöfner et al., 2007; Swart et al., 2009) werd er in dit proefschrift geen bewijs gevonden voor abnormale reflex-achtige fase-aantrekking (Hoofdstuk 7) of ontremming van circuits die betrokken zijn bij contralaterale motorische activiteit (Hoofdstuk 6). Potentiële rol van pijn-gerelateerde processen Aangezien alle CRPS-patiënten matige tot zeer hevige pijn ervaren, is het verleidelijk om de waargenomen sensibele en motorische stoornissen simpelweg toe te schrijven aan pijn-gerelateerde processen. Zo kan pijn concurreren met andere aandacht-vereisende prikkels om een beperkte cognitieve capaciteit (Eccleston and Crombez, 1999; Grisart and van der Linden, 2001), of kunnen patiënten terughoudend zijn om een uiterste inspanning te leveren als gevolg van toenemende pijn. Toch zou een dergelijke verklaring geen recht doen aan de talrijke aanwijzingen voor betrokkenheid van andere factoren. Zo zijn de prominente beperkingen in krachtmodulatie bij CRPS-patiënten met abnormale gewrichtsstanden (Hoofdstuk 5) en variaties in bewegingsamplitude en stabiliteit van bimanuele coördinatie (tussen de verschillende taken beschreven in Hoofdstuk 7) waarschijnlijk toe te schrijven aan andere factoren dan pijn. Pijnscores waren immers vergelijkbaar voor de twee patiëntengroepen in Hoofdstuk 5 (CRPS mét en zónder abnormale standen) en voor alle taken en condities van het in Hoofdstuk 7 beschreven experiment. Het valt echter niet te ontkennen dat pijn een belangrijke rol speelt in de bewegingsstoornissen bij CRPS. In een recente studie werd aangetoond dat pijnvermindering – ongeacht of deze werd bereikt door toediening van intraveneus ketamine of placebo – was geassocieerd met verbetering van het motorisch functioneren van CRPS-patiënten (Schilder et al., 2013). De relatie tussen pijn en verstoorde motorische functie in CRPS wordt verder onderstreept door verschillende cross-sectionele studies (waaronder Huge et al. 2011; van Rooijen et al., 2013a). In dit proefschrift werd een significante relatie gevonden tussen spierhyperalgesie en verminderde grijpkracht (Hoofdstuk 5). Daarnaast was hogere pijnintensiteit geassocieerd met lagere stabiliteit van de coördinatie tijdens taken waarbij de aangedane hand vrijwillig moest worden aangestuurd (Hoofdstuk 7). In het bijzonder voor patiënten met hogere pijnscores was het stabiliserende effect van bimanuele planning minder uitgesproken en werd de coördinatieve stabiliteit van de niet-aangedane hand sterker verminderd door passieve bewegingen van de aangedane zijde. Potentiële relaties tussen pijn en de andere aspecten van sensorisch en motorisch functioneren werden onderzocht in Hoofdstuk 3, 4, 5 en 6, maar werden mogelijk gemaskeerd door beperkte variabiliteit in de gerapporteerde pijnmaten. In Hoofdstuk 2 werd aangetoond dat kortdurende experimenteel geïnduceerde pijn in een ledemaat, ongeacht de exacte locatie, onmiddellijke veranderingen teweegbrengt op alle niveaus van het motorisch systeem ter ondersteuning van beschermend gedrag en compensatoire bewegingsstrategieën. In het geval van chronische pijn, zoals bij CRPS, wordt de motoriek echter niet alleen beïnvloed door de in Hoofdstuk 2 beschreven veranderingen, maar ook door andere factoren zoals weefselschade, langetermijngevolgen van aanpassingen aan pijn, en psychologische aspecten van chronische pijn (Hodges en Tucker, 2011). Emotionele en cognitieve reacties op (chronische) pijn kunnen grote invloed hebben op het motorisch gedrag. Zo manifesteert angst voor pijn zich meestal in gewijzigde bewegingsstrategieën (Vlaeyen en Linton, 2000). De overtuiging dat een bepaalde activiteit schade zal toebrengen aan de aangedane ledemaat leidt dikwijls tot het vermijden van fysieke activiteit en ‘onbruik’ van de ledemaat in kwestie (zie bijvoorbeeld Rainville et al., 2011; Zale et al., 2013). Het is dan ook niet verwonderlijk dat wetenschappers in hun zoektocht naar determinanten van lichamelijke invaliditeit (zie Zale et al. 2013 voor een overzicht) en voorspellers voor de overgang van acute naar chronische pijn (bijvoorbeeld Gatchel et al., 1995; Hinrichs-Rocker et al., 2009; Pincus et al., 2002; Theunissen et al., 2012) vooral zijn geïntrigeerd door psychologische factoren. Gebaseerd op de veronderstelling dat pijn-gerelateerde onbruik de pathofysiologische mechanismen van CRPS kan beïnvloeden, waardoor een vicieuze cirkel in stand gehouden wordt (Bruehl, 2001), is er in de literatuur voor gepleit dat de behandeling van CRPS altijd een psychologische component zou moeten bevatten (Bruehl en Chung, 2006). Hoewel voor verscheidene chronische pijn-aandoeningen is aangetoond dat psychologische interventies een gunstig effect kunnen hebben op pijn en invaliditeit (Williams et al., 2012), zijn er tot op heden geen gerandomiseerde gecontroleerde studies naar de effectiviteit van psychologische interventies, alleen of in een multidisciplinaire context, bij CRPS gedaan. Wél zijn significante verbeteringen van pijnscores, het actieve bewegingsbereik en het functioneren gerapporteerd voor een groep CRPS-patiënten die een multidisciplinaire interventie onderging – waarin fysiotherapie werd gecombineerd met trainingstechnieken gericht op het beheersen van pijn en het optimaliseren van pijn-coping (omgaan met pijn) – in vergelijking met een controlegroep die begeleid werd door een sociaal werker (Oerlemans et al., 1999, 2000b). Verder zijn onlangs veelbelovende resultaten van ‘pain exposure’-therapie gepresenteerd met betrekking tot vermindering van pijn en verbetering van de motoriek (de Jong et al., 2005; Ek et al., 2009; van de Meent et al., 2011). Vanwege het ontbreken van een geschikte controlegroep kan echter nog geen uitspraak worden gedaan over de effectiviteit van deze vorm van therapie, die bestaat uit behandeling van pijn-vermijdingsgedrag en oefeningen gericht op progressieve belasting van de aangedane ledemaat waarbij de pijngrens van de patiënt wordt overschreden. Concluderend kan worden gesteld dat pijn zeer waarschijnlijk een rol speelt in de bewegingsstoornissen van CRPS, maar dat de precieze manifestatie van pijn-gerelateerde processen nog moet worden onderzocht. Het zou interessant zijn om CRPS-patiënten te vergelijken met patiënten met chronische (neuropathische) pijn van andere origine om te bepalen in hoeverre de in dit proefschrift beschreven stoornissen van (centrale) sensorische en motorische functies specifiek zijn voor CRPS of zijn geassocieerd met chronische pijn in het algemeen. De behandeling van CRPS-patiënten die zich presenteren met een standsafwijking van de aangedane ledemaat is vaak gericht op het verminderen van activiteit van de skeletspieren die verantwoordelijk worden gehouden voor de standsafwijking, bijvoorbeeld door intramusculaire injectie van BotulineToxine of door orale toediening van spierverslappende medicatie. Grondige evaluatie van EMG-kenmerken (Hoofdstuk 3 en 6 van dit proefschrift) leverde echter geen bewijs voor overmatige spieractivatie in de aangedane ledemaat van patiënten met chronische CRPS en ten minste enige mate van vrijwillige beweging (AROM > 30°). Sterker nog, de motorische disfunctie van CRPS leek eerder samen te hangen met een tekort aan spieractivatie (Hoofdstuk 3). Het is dan ook niet verrassend dat behandelingen gericht op het verminderen van overmatige spieractiviteit over het algemeen een teleurstellend resultaat hebben (van Rooijen et al., 2011). Het is zelfs aannemelijk dat verdere verzwakking van reeds zwakke spieren bij deze patiënten kan leiden tot een verdere verslechtering van de motorische functie. Op basis van het huidige onderzoek is het helaas niet mogelijk om conclusies te trekken met betrekking tot de potentiële rol van overmatige spieractiviteit bij patiënten zie zich presenteren met een gefixeerde standsafwijking en een volledig gebrek aan vrijwillige sturing van de aangedane ledemaat. Onze bevindingen benadrukken echter wél het belang van een grondige evaluatie van EMG-kenmerken voorafgaand aan een besluit over de behandelstrategie: Medicamenteuze interventie gericht op het verminderen van spierspanning? Of juist behandeling gericht op het voorkomen van spieratrofie (bijvoorbeeld door middel van fysiotherapie en stimulering van het gebruik van de aangedane ledemaat)? In een multidisciplinaire, revalidatie-gerichte behandeling van CRPS, waarin reactivering van de aangedane ledemaat centraal staat (Harden et al. 2013; Schrag et al., 2004; Stanton-Hicks et al., 2002; Turner-Stokes en Goebel, 2011), kan activiteit-gerelateerde pijn de therapietrouw belemmeren. Dit probleem kan mogelijkerwijs worden ondervangen door procedures toe te passen die de patiënt tijdens de therapie enigszins afleiden van pijn-gerelateerde processen. Bij patiënten met eenzijdige CRPS zou ritmische-bilaterale-arm-training, waarvan positieve effecten zijn gerapporteerd bij patiënten met een eenzijdige armparese na een beroerte (van Delden et al., 2013; Whitall et al., 2000), een nuttige aanvulling kunnen vormen op conventionele therapeutische strategieën die zijn gericht op het verbeteren van motorische functies van de aangedane ledemaat. Wanneer bewegingen van beide handen op elkaar afgestemd dienen te worden, wordt een patiënt immers gedwongen om de aandacht te verdelen over de aangedane en niet-aangedane ledemaat, terwijl tegelijkertijd de tussenledemaatkoppeling wordt uitgebuit om de motoriek van de aangedane zijde te verbeteren. In Hoofdstuk 7 werd aangetoond dat het motorisch functioneren van de aangedane hand enigszins verbeterde wanneer synchronisatie met actieve of passieve bewegingen van de niet-aangedane hand werd nagestreefd. Men dient zich echter te realiseren dat de niet-aangedane zijde ook geneigd kan zijn om zich aan te passen aan het verminderde functioneren van de aangedane zijde (Hoofdstuk 7; in overeenstemming met Steenbergen et al., 1996, 2008). Aangezien de resultaten van Hoofdstuk 4 en 5 duiden op een verstoorde centrale verwerking van proprioceptieve informatie, zou het ook de moeite waard zijn om te onderzoeken of het herstel van motorische functies bij CRPS-patiënten bevorderd kan worden door therapeutische strategieën gericht op identificatie en herstel van proprioceptieve stoornissen (bijvoorbeeld met behulp van spiegeltherapie of door ‘on-line’ visuele terugkoppeling van kracht of beweging). CRPS wordt gekarakteriseerd door (hevige) pijn en verschillende combinaties van sensibele, autonome, trofische en motorische afwijkingen. Interindividuele verschillen in de mate waarin verschillende pathofysiologische mechanismen een rol spelen (bijvoorbeeld met betrekking tot ontsteking, vasomotore disfunctie of maladaptieve plasticiteit van het centrale zenuwstelsel, zie Hoofdstuk 1) kunnen ten grondslag liggen aan de klinische heterogeniteit van het syndroom (Marinus et al., 2011). De chronische fase van CRPS wordt meestal gedomineerd door pijn en motorische stoornissen. Dit betekent echter niet dat patiënten met reeds lang bestaande CRPS een uniforme groep vormen. Het scala aan motorische symptomen is breed en kan variëren van spierzwakte en tremor tot opvallende standsafwijkingen. Daarnaast is er bij sommige patiënten sprake van toename van de sensibiliteit (bijvoorbeeld hyperalgesie en/of allodynie), terwijl er bij andere patiënten sprake is van een afname daarvan (bijvoorbeeld hypoalgesie en/of hypesthesie). De meerderheid van de patiënten vertoont echter een combinatie van deze positieve en negatieve sensibele symptomen (Gierthmühlen et al., 2012; Maier et al., 2010). Tevens bestaan er grote interindividuele verschillen wat betreft de aanwezigheid en ernst van vasomotore symptomen, de cognitieve en emotionele reacties op (chronische) pijn, en de voorgeschiedenis van medicamenteuze en niet-medicamenteuze therapeutische interventies. Vergelijkingen op groepsniveau, zoals gepresenteerd in dit proefschrift, zijn essentieel om meer inzicht te verkrijgen in de onderliggende pathofysiologische mechanismen van CRPS en kunnen bijdragen aan de wetenschappelijke onderbouwing van therapeutische interventies. Gezien de enorme interindividuele verschillen is het voor selectie van de optimale behandelstrategie van een specifieke patiënt echter noodzakelijk dat de mechanismen die betrokken zijn bij het motorisch functioneren op individuele basis worden geëvalueerd. Het verdient daarom aanbeveling om bij toekomstig onderzoek in te zetten op de ontwikkeling van diagnostische instrumenten waarmee het mogelijk is om voor elke individuele patiënt de zwakste schakel(s) in het motorisch systeem te identificeren. Hierbij zou gestreefd moeten worden naar een compacte set van gemakkelijk toepasbare testen waarmee de arts of fysiotherapeut kan bepalen of de motorische beperkingen van een patiënt het gevolg zijn van structurele of functionele veranderingen van het spierweefsel, veranderde gevoeligheid van proprioceptieve receptoren, stoornissen in de verwerking van proprioceptieve informatie, stoornissen in de regulering van aandachtsprocessen, vervormingen van het lichaamsbeeld, of psychologische factoren (bijvoorbeeld pijn-gerelateerde angst voor bewegen). De psychogene dan wel organische etiologie van CRPS-gerelateerde bewegingsstoornissen, en de standsafwijkingen in het bijzonder, is al vele jaren onderwerp van discussie (Munts et al., 2010; Ochoa en Verdugo, 2005; Schrag et al., 2004; Verdugo en Ochoa, 2000). Om de optimale behandelstrategie voor een specifeke CRPS-patiënt te kunnen selecteren, is het van groot belang om een diagnostisch instrument te ontwikkelen ter beoordeling van een mogelijke functionele (ofwel psychogene) component, die gesuperponeerd kan zijn op een organisch fundament. Aangezien de grens tussen psychogeen en organisch de afgelopen jaren steeds verder is vervaagd (Munts et al., 2010), zal het ontwikkelen van een dergelijk diagnostisch instrument waarschijnlijk een aanzienlijke methodologische uitdaging vormen. Hoewel functionele beeldvorming en neurofysiologische technieken hebben geleid tot vele nieuwe inzichten, heeft dit tot op heden nog niet geresulteerd in een onomstreden en betrouwbaar diagnostisch instrument. Lange tijd werd gedacht dat men op basis van de aan- of afwezigheid van de Bereitschaftspotentiaal onderscheid zou kunnen maken tussen vrijwillige en onvrijwillige bewegingen, maar deze aanname is recentelijk in twijfel getrokken (Hallett et al., 2010). Onlangs is er een testbatterij ontwikkeld voor de diagnose van psychogene tremor, waarbij onder andere wordt gemeten in hoeverre de tremorfrequentie verandert onder invloed van ritmisch tikken met de contralaterale hand en in hoeverre de tremoramplitude verandert wanneer een extra gewicht wordt aangebracht op de aangedane ledemaat (Schwingenshuh et al., 2011). Helaas kunnen de betreffende testen (die zijn ontwikkeld voor een hyperkinetische bewegingsstoornis als tremor) niet worden toegepast op de voornamelijk hypokinetische bewegingsstoornissen die worden gezien in het kader van CRPS. Het paradigma dat is toegepast in Hoofdstuk 6 en 7 zou daarentegen wel een licht kunnen werpen op de schijnbare dissociatie tussen onvrijwillige en vrijwillige aspecten van motoriek bij CRPS, waarbij een duidelijke afwijking in de niet-intentionele koppeling tussen de ledematen zou kunnen pleiten tégen een psychogene en vóór een organische oorsprong van de bewegingsstoornis. De huidige observatie dat CRPS-patiënten meer uitgesproken problemen hebben met de intentionele koppeling tussen de ledematen impliceert echter niet noodzakelijkerwijs dat de CRPS-gerelateerde bewegingsstoornissen psychogeen zijn, zoals duidelijk mag zijn uit de voorgaande discussie over sensomotorische integratie (p. 232-234). Tegen deze achtergond zou toekomstig onderzoek naar potentiële overeenkomsten en verschillen in de pathofysiologische aspecten van verminderde vrijwillige bewegingssturing bij CRPS en bij functionele (d.w.z., psychogene) bewegingsstoornissen kunnen leiden tot waardevolle inzichten en verbeterde behandelstrategieën. Het lastige aan onderzoek naar bewegingsstoornissen is dat het in het algemeen niet kan plaatsvinden zonder enige (bij voorkeur objectieve) meting van het bewegen. Het volledige verlies van vrijwillige bewegingssturing waarmee sommige CRPS-patiënten kampen, zorgt in dit opzicht voor een enorme beperking van de mogelijkheden. Sommige patiënten zijn niet in staat om zelfs de eenvoudigste taken uit te voeren (zoals het buigen en strekken van de vingers of pols, of het buigen van de grote teen), laat staan dat zij in staat zijn om taken uit te voeren die meer gelijkenis vertonen met functionele taken in het dagelijks leven. Gezien de keuze voor relatief eenvoudige motorische taken, lijkt het dan ook aannemelijk dat er in het merendeel van de in dit proefschrift beschreven studies sprake is van een onderschatting van de sensibele en motorische beperkingen in CRPS. In sommige gevallen konden juist díe (gedeelten van) metingen waarin de beperkingen het sterkst tot uiting kwamen niet worden meegenomen in de analyse. Daarnaast waren juist de meest ernstig aangedane patiënten soms niet in staat de experimentele taken uit te voeren. Zo konden patiënten alleen deelnemen aan de in Hoofdstuk 3, 4, 6 en 7 gepresenteerde experimenten indien het actieve bewegingsbereik van de pols ten minste 30° bedroeg. De huidige bevindingen hebben dus alleen betrekking op CRPS-patiënten die beschikken over enige mate van vrijwillige sturing van hun aangedane ledemaat. Het moet nog worden onderzocht of er bij patiënten met een gefixeerde standsafwijking en een volledig verlies van motoriek simpelweg sprake is van een ernstigere manifestatie van de symptomen die in dit proefschrift zijn beschreven, of dat deze patiënten een subgroep vormen met een andere fenomenologie en onderliggende pathofysiologie. Ten slotte dient te worden opgemerkt dat de in dit proefschrift gepresenteerde bevindingen betrekking hebben op de chronische fase van CRPS. Op basis van de huidige bevindingen is het derhalve niet mogelijk om conclusies te trekken over de mogelijke rol van de onderzochte factoren in een eerder stadium van de ziekte. Prospectieve longitudinale studies zijn nodig om factoren te identificeren die kunnen voorspellen hoe symptomen zich ontwikkelen in de tijd: Welke patiënten zullen een bewegingsstoornis ontwikkelen, en welke patiënten niet? Deze risicofactoren kunnen een aanknopingspunt bieden voor identificatie van de primaire locatie van pathologische veranderingen in CRPS. Prospectieve longitudinale studies kunnen tevens een licht werpen op de cascade van (mogelijk compensatoire) processen die uiteindelijk leiden tot de sensibele en motorische stoornissen die kenmerkend zijn voor de chronische fase van CRPS. Inzicht in de volgorde en dynamiek van veranderingen op perifeer, spinaal en supraspinaal niveau kan bijdragen aan de ontwikkeling van gerichte interventies om de vicieuze cirkel te doorbreken die verantwoordelijk lijkt te zijn voor de instandhouding van symptomen in de chronische fase van CRPS (Bruehl, 2001; Bruehl en Chung, 2006), of nog beter, om reeds in een eerder stadium van CRPS in te grijpen in deze cascade van processen. Voorkomen is immers beter dan genezen.

Prof. Thea Vliet Vlieland sprak op 21 maart haar oratie ‘Zicht op zorgprocessen’ uit. Ze is bijzonder hoogleraar Doelmatigheid van revalidatieprocessen, in het bijzonder fysiotherapie. Thea Vliet VlielandThea Vliet Vlieland studeerde fysiotherapie en aansluitend geneeskunde. Daarna werkte ze als onderzoeker op onder meer de afdelingen Reumatologie en Medische Besliskunde van het LUMC. In haar hoogleraarschap komen veel van deze elementen terug. “Mijn onderzoek richt zich op de doelmatigheid van fysiotherapie en revalidatieprocessen. Deze worden soms als een black box gezien, omdat ze bestaan uit verschillende elementen. Maar je kunt ze uiteenrafelen en onderzoeken wat de optimale samenstelling van de behandeling is”, aldus Vliet Vlieland. Vliet Vlieland doet onder meer onderzoek naar revalidatie na een beroerte. Ze gaat daarbij uit van de behandelingen die al worden gegeven in verschillende instellingen. Die verschillen soms aanmerkelijk. “We brengen in kaart welke behandelingen mensen krijgen, hoe effectief ze zijn en hoeveel ze kosten.” Vliet Vlieland vindt het belangrijk om ook de kosten van de zorg in beschouwing te nemen. “Gestreefd moet worden naar de meest doelmatige behandeling. Dat wil zeggen: de meest effectieve behandeling tegen zo laag mogelijke kosten”, aldus de hoogleraar in haar oratie. Zorgprocessen die kosteneffectief zijn gebleken moeten hun weg vinden naar de praktijk, vindt Vliet Vlieland. “Hiervoor is onderzoek naar succes- en faalfactoren bij implementatie nodig om te weten te komen hoe deze stap het beste kan worden gezet.” In het LUMC is dr. Leti van Bodegom-Vos aangesteld als implementatiefellow. Zij werkt nauw samen met Vliet Vlieland. Waar het kan betrekt Vliet Vlieland bij haar studies patiënten als onderzoekspartners. Zij krijgen een cursus over hoe wetenschappelijk onderzoek werkt en hoe zij daaraan kunnen bijdragen. Patiënten die een heup- of knieoperatie hebben ondergaan denken momenteel mee: waar hebben zij behoefte aan, welke uitkomstmaten zijn belangrijk en wanneer is het revalidatieproces geslaagd? “Ervaringsdeskundigen komen soms met dingen die wij als onderzoekers over het hoofd gezien hebben”, aldus Vliet Vlieland. Prof. Thea Vliet Vlieland (1961) studeerde fysiotherapie en geneeskunde. Sinds 2013 is ze bijzonder hoogleraar in het LUMC. Haar leerstoel is ingesteld door het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). Vliet Vlieland is verbonden aan de afdeling Orthopaedie van het LUMC en werkt daarnaast twee dagen per week bij het Rijnlands Revalidatie Centrum in Leiden en Sophia Revalidatie (Den Haag). Het onderzoek van het LUMC is verdeeld in zeven profileringsgebieden. Het onderzoek van prof. Vliet Vlieland valt binnen Innovation in Health Strategy Quality of Care. De oratie ‘Zicht op zorgprocessen’ is te lezen op de website van het LUMC.

Het zal je maar gebeuren: opeens spreek je met een vreemd accent. Een accent dat bovendien gevolgen heeft op het persoonlijk vlak en voor de relatie met je omgeving. De kans is groot dat er sprake is van het Foreign Accent Syndrome. Foreign Accent Syndrome of FAS is een zeldzame motorische spraakstoornis die ertoe leidt dat de patiënt zijn/haar moedertaal gaat spreken met een accent dat buitenlands klinkt in de oren van luisteraars. Stefanie Keulen heeft voor haar promotie aan de Rijksuniversiteit Groningen de verschillende subtypes geanalyseerd. FAS komt meestal voor na hersenschade (vaak een beroerte), maar er wordt ook steeds vaker melding gemaakt van FAS na psychiatrische stoornissen of FAS als een ontwikkelingsstoornis. Stefanie Keulen heeft voor haar promotie aan de Rijksuniversiteit Groningen een analyse gedaan en een neurolinguïstische beschrijving gegeven van deze drie subtypes: neurogene FAS, psychogene FAS en FAS op ontwikkelingsbasis. Ze concludeert dat de gangbare definitie van Foreign Accent Syndrome niet strookt met haar bevindingen. Bovendien spelen de kleine hersenen (het cerebellum, hoofdzakelijk verantwoordelijk voor motorische handelingen) volgens Keulen een niet te onderschatten rol bij de aandoening. FAS is een stoornis van duale aard, aldus Keulen, die zowel kenmerken van een planningsstoornis als van een executieve stoornis in zich draagt. Stephanie Keulen verrichtte haar onderzoek aan de Faculteit der Letteren van de RUG en aan onderzoeksgroep CLIN (Center for Linguistics), Vrije Universiteit Brussel.

Bron: RUG

Vandaag hebben onderzoekers uit het UMC Utrecht, samen met de onderzoekers van andere Nederlandse academische ziekenhuizen, een subsidie van 4,6 miljoen euro van de Hartstichting ontvangen. Deze subsidie maakt het mogelijk dat de wetenschappers baanbrekend onderzoek kunnen gaan doen naar risicofactoren voor hart- en vaatziekten bij vrouwen en betekent een impuls voor de genderspecifieke zorg. Tot nu toe is wetenschappelijk onderzoek naar hart- en vaatziekten voornamelijk uitgevoerd bij mannen. En dat terwijl op dit moment meer vrouwen dan mannen door een hartaanval of beroerte worden getroffen. Onderzoek bij mannen is niet zomaar te gebruiken bij vrouwen omdat de symptomen kunnen verschillen. Veel vrouwen worden daarom onterecht onbehandeld naar huis gestuurd terwijl ze wel een levensbedreigende ziekte hebben aan hart of bloedvaten. Het onderzoek moet leiden tot een verbeterde diagnostiek en behandeling van hart- en vaatziekten bij vrouwen. Het onderzoek onder leiding van het UMC Utrecht (prof. dr. Bart Fauser) en Erasmus MC (prof. dr. Eric Boersma) richt zich op ongeveer 16.000 vrouwen met aandoeningen die gepaard gaan met een verhoogde kans op hart- en vaatziekten, zoals voortplantingsstoornissen, hoge bloeddruk tijdens de zwangerschap en migraine. Het onderzoek zet zich in voor betere herkenning van risicofactoren en voor meer kennis van dergelijke ziekteprocessen bij vrouwen. Dit inzicht is nodig om vrouwspecifieke, preventieve behandelingen te kunnen ontwikkelen en toepassen. Het onderzoek is een uniek landelijk samenwerkingsverband van toponderzoekers verbonden aan vijf universitaire medische centra (UMC Utrecht, UMCG, AMC, MUMC en LUMC) uit de verloskunde, gynaecologie, cardiologie, epidemiologie, interne geneeskunde, neurologie, radiologie en huisartsengeneeskunde. De vrouwspecifieke benadering, zowel in de risicofactoren als de aandoeningen, kan zorgen voor een doorbraak in de preventie en behandeling van hart- en vaataandoeningen onder vrouwen. Daarmee levert het onderzoek een belangrijke bijdrage aan het gezond ouder worden van vrouwen. “De Hartstichting is de eerste in Nederland die zo duidelijk het belang onderschrijft van onderzoek naar specifieke vrouwkenmerken bij ziekten én het voorkomen daarvan. Het sluit daarmee helemaal aan bij mijn missie dit onderwerp in Nederland én daarbuiten op de kaart te zetten. Het is toch onbestaanbaar dat vrouwen weliswaar ouder worden dan mannen, maar dat de kwaliteit van hun leven aanzienlijk slechter is?”, aldus Bart Fauser. Het onderzoek van een team onder leiding van het UMC Utrecht (prof. dr. Gerard Pasterkamp en dr. Hester den Ruijter) en MUMC (prof. dr. Marc Spaanderman) richt zich op diastolisch hartfalen, een vorm van hartfalen die vaker voorkomt bij vrouwen. Zij gaan de komende jaren op zoek naar nieuwe stofjes in het bloed (biomarkers) die de diagnostiek bij vrouwen met diastolisch hartfalen sterk moet verbeteren. Zo gaan ze bijvoorbeeld onderzoek verrichten naar micropartikels: kleine deeltjes die in de bloedbaan circuleren en waarvoor sterke aanwijzingen bestaan dat deze waardevolle informatie bevatten over de aanwezigheid van hart- en vaatziekten bij vrouwen. “De huidige standaard voor diagnose en de behandeling van hart- en vaatziekten is ingegeven door de resultaten van grote klinische studies die voornamelijk bij mannen zijn uitgevoerd. Dat is een van de belangrijkste redenen waarom het bij vrouwen helaas nog vaak mis gaat. Er zijn tussen mannen en vrouwen vaak verschillende achterliggende oorzaken van hartinfarcten en andere hartproblemen.” vindt dr. Hester den Ruijter, onderzoeker verbonden aan het Hart- en Vaatcentrum van het UMC Utrecht en projectmanager van Queen of Hearts; het gezamenlijke onderzoeksprogramma van de deelnemende academische centra. Het onderzoek over diastolisch hartfalen zal mede uitgevoerd worden in nauwe samenwerking met grote onderzoeksgroepen in de Europese Unie en Singapore. Op de website www.queen-of-hearts.eu is meer informatie te vinden. Ook het Kinderhartcentrum van het Wilhelmina Kinderziekenhuis, onderdeel van het UMC Utrecht, participeert in twee van de gehonoreerde onderzoeken. Het centrum neemt deel aan het onderzoek naar factoren die kunnen voorspellen welke kinderen met cardiomyopathie snel achteruitgaan en welke niet. Ook participeert het Kinderhartcentrum in het onderzoek naar welke patiënten met een aangeboren hartafwijking een verhoogde kans hebben op hartfalen en hartritmestoornissen. Het UMC Utrecht is hét Hart- en Vaatcentrum van midden-Nederland. Het ziekenhuis behandelt hart- en vaatpatiënten uit Utrecht en omstreken die zijn doorgestuurd door de huisarts (tweedelijnszorg), maar behandelt daarnaast patiënten uit heel Nederland met een complexe aandoening (derdelijnszorg). Daarnaast is het UMC Utrecht voor een aantal behandelingen ook een internationaal referentie centrum (vierdelijnszorg). Naast het behandelen van hart- en vaatpatiënten heeft het UMC Utrecht de ambitie om met zowel medische als organisatorische innovaties de zorg op het gebied van hart- en vaatziekten te verbeteren.

Dr. Saskia Lesnik Oberstein en dr. Marieke Wermer van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) hebben beiden een Vidi-beurs gekregen. Deze prestigieuze subsidies - van maximaal 800.000 euro - worden jaarlijks uitgereikt door wetenschapsfinancier NWO. De LUMC-onderzoekers zetten hun beurzen in voor onderzoek naar CADASIL en herseninfarcten. Dr. Lesnik Oberstein van de afdeling Klinische Genetica gaat verder onderzoek doen naar CADASIL. Dit is een erfelijke ziekte van de bloedvaten in de hersenen, die kan leiden tot beroertes op relatief jonge leeftijd. Patiënten met deze aandoening kampen ook vaak met een afnemend denkvermogen vanaf middelbare leeftijd. In de loop der jaren leidt dit tot vaak tot dementie. Onlangs ontdekte de onderzoeksgroep van Lesnik Oberstein dat het stuk DNA dat deze erfelijke vorm van dementie veroorzaakt, onverwacht vaak voorkomt in de samenleving. Nu willen zij onderzoeken of deze genafwijking ook de oorzaak is van geheugenproblemen bij mensen die normaal gesproken nooit de diagnose CADASIL krijgen. Dr. Wermer van de afdeling Neurologie zet haar subsidie in om de relatie tussen migraine en herseninfarcten nader te onderzoeken. Vrouwen krijgen vaker een herseninfarct dan mannen en herstellen vervolgens slechter. Migraine verhoogt het risico op een herseninfarct bij vrouwen. Dat risico wordt nog hoger door andere oorzaken, zoals zwangerschapsvergiftiging en stollingsstoornissen. Wermer gaat grote groepen vrouwen met migraine en andere risicofactoren onderzoeken. Ook is zij van plan om bloedvatmodellen te bestuderen. Het uiteindelijke doel is om vrouwen op te sporen die een hoog risico op een herseninfarct lopen en om nieuwe therapieën te ontwikkelen. Aandoeningen als CADASIL zijn complex en komen weinig voor. Het LUMC biedt voor een groot aantal van dit soort zeldzame aandoeningen gespecialiseerde zorg. Topreferente zorg noemen we dat, en patiënten uit heel Nederland komen hiervoor naar Leiden. Maar ook vaker voorkomende aandoeningen zoals een herseninfarct, migraine of blaaskanker vragen vaak om een specialistische aanpak en vallen daarom onder onze topreferente zorg.

Bron: LUMC

Ernstig overgewicht leidt tot een grotere kans op gezondheidsklachten en overlijden, ook als je bloeddruk, cholesterol en bloedsuiker op dit moment gezond zijn. Dat blijkt uit onderzoek door het Canadese Mount Sinaï Hospital onder ruim 60.000 mensen. Het bevestigt de noodzaak van een gezond lichaamsgewicht. Ook bij matig overgewicht neemt de kans op hart- en vaatziekten al toe. Zwaarlijvige mensen lopen 25 procent meer risico op een hartaanval of beroerte. Bovendien hebben ze een verhoogd risico om diabetes type 2, gewrichtsklachten en bepaalde vormen van kanker te ontwikkelen. Matig overgewicht heb je als je body mass index (BMI) 25 tot 30 is. Er is sprake van ernstig overgewicht bij een BMI van 30 of meer.

Een systematische review voor de nieuwe gezondheidskundige richtlijnen voor omgevingsgeluid in Europa door de WHO Door omgevingsgeluid, vooral afkomstig van binnenstedelijk wegverkeer, hebben mensen een grotere kans op zogeheten coronaire hartziekten, zoals pijn op de borst of een hartinfarct. Daarnaast zou het een hoge bloeddruk of een beroerte kunnen veroorzaken. Ook zijn er aanwijzingen gevonden dat geluid van wegverkeer de kans op diabetes en overgewicht zou verhogen doordat omgevingsgeluid invloed heeft op de hormoonhuishouding. Omgevingsgeluid veroorzaakt vaak stress en een slechtere nachtrust. Als mensen ’s nachts slechter slapen, raakt de aanmaak van cortisol verstoord. Dit blijkt uit een uitgebreide review door het RIVM van onderzoeken naar de gezondheidseffecten van omgevingsgeluid. Hierin zijn de resultaten van 61 bestaande onderzoeken vergeleken en is de kwaliteit van deze studies beoordeeld. Niet alle studies bleken van even goede kwaliteit. Het beste onderbouwd zijn de effecten door geluid van wegverkeer op coronaire hartziekten. Het grootste aantal studies onderzocht de relatie tussen geluid van wegverkeer en hoge bloeddruk. Dit zijn echter vooral studies die onder andere door hun beperkte opzet van minder goede kwaliteit zijn. Dit onderzoek is uitgevoerd op verzoek van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). De resultaten van deze review vormen de basis voor de nieuwe gezondheidskundige richtlijnen voor omgevingsgeluid die de WHO voor Europa gaat opstellen.

Bron: RIVM

Boezemfibrilleren (ook bekend als atriumfibrilleren of AF) is de meest voorkomende ritmestoornis binnen de cardiologie en gaat gepaard met een duidelijk verhoogd risico op cardiovasculaire complicaties zoals beroerte, hartinfarct en hartfalen. De behandeling van boezemfibrilleren bestaat uit medicatie of ablatie. Deze dissertatie laat zien dat de in Maastricht ontwikkelde hybride AF ablatie de beste aspecten van zowel de klassieke ablatie als van de chirurgische benadering (een alternatieve manier van ablatie) in zich verenigt. Bij de hybride AF ablatie werken de hartchirurg en de cardioloog samen en het blijkt dat dit leidt tot een significante verbetering van het succespercentage van ablatie.

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) heeft de herbeoordeling van de gecombineerde hormonale anticonceptiemiddelen afgerond, met specifieke aandacht voor het risico op trombose. De CHMP volgt de aanbeveling van de PRAC dat de voordelen van gecombineerde hormonale anticonceptiemiddelen, ter preventie van ongewenste zwangerschap, opwegen tegen de risico’s en dat het bekende risico op trombose laag is. De CHMP is het wetenschappelijk comité van het Europees geneesmiddelenagentschap EMA, waarin ook het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd. De productinformatie van de gecombineerde hormonale anticonceptiemiddelen wordt aangescherpt om meer gerichte en actuele risico-informatie te geven over trombose en de verschillende ‘pillen’. Het is belangrijk dat vrouwen gewezen wordt op het risico op trombose en de bijbehorende symptomen. Verder dienen artsen individuele risicofactoren te controleren wanneer zij een anticonceptiemiddel voorschrijven. Op basis van deze herbeoordeling is er geen reden voor vrouwen die gecombineerde hormonale anticonceptiemiddelen gebruiken om hiermee te stoppen. Als vrouwen vragen hebben, wordt geadviseerd dit met hun arts te bespreken. In de herbeoordeling is ook gekeken naar het risico op arteriële trombo-embolie (ATE, bloedstolsels in de slagaders, wat mogelijk kan leiden tot een beroerte of een hartaanval). Dit risico is klein bij alle gecombineerde hormonale anticonceptiemiddelen en er is geen bewijs dat er verschillen zijn tussen de middelen onderling. De conclusies van de CHMP worden, samen met de aanbeveling van de PRAC, ter goedkeuring naar de Europese Commissie gestuurd. Zowel het Farmacotherapeutisch Kompas (FK) van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ), alsmede de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) vermelden dat bij het voor het eerst voorschrijven van de ‘pil’ de voorkeur gegeven dient te worden aan de levonorgestrel, norethisteron, of norgestimaat bevattende gecombineerde anticonceptiva. Dit beleid blijft het CBG onderschrijven.

Cognitieve problemen komen steeds vaker voor door een steeds ouder wordende populatie. Een hoge bloeddruk is een van de risicofactoren die bijdraagt aan schade van de kleine bloedvaten in de hersenen. Dit kan leiden tot een beroerte, maar ook tot problemen met het geheugen en de snelheid van denken. Dit proefschrift toont aan dat zelfs minimale toename van hersenschade consequenties heeft voor het cognitief functioneren. Daarnaast hebben we gevonden dat patiënten cognitief slechter presteren bij een toenemend aantal uitingen van hersenschade. Deze resultaten pleiten voor meer uitgebreid neuropsychologisch onderzoek bij patiënten met cardiovasculaire risicofactoren, zoals een hoge bloeddruk of hartfalen.

Uit een onderzoek van het UMC Utrecht in samenwerking met een aantal centra blijkt dat een innovatieve behandeling met een stent-achtig implantaat in de halsslagader zeer effectief de bloeddruk verlaagt. Met dit unieke, verende implantaat treedt direct na plaatsing een forse bloeddrukdaling op. Tot 6 maanden na implantatie blijkt nog steeds een aanhoudende bloeddrukverlaging van gemiddeld 24 punten. Onder leiding van onderzoekers van het UMC Utrecht zijn de resultaten van dit eerste onderzoek bij patiënten online gepubliceerd in het gezaghebbende tijdschrift The Lancet. Het UMC Utrecht is sinds 2015 betrokken bij een unieke experimentele behandeling om de bloeddruk te verlagen bij patiënten met een moeilijk behandelbare hoge bloeddruk. Deze patiënten reageren niet of onvoldoende op de reguliere behandeling met leefstijlaanpassingen en medicatie. In dit onderzoek werd voor het eerst bij patiënten getest of een speciaal ontwikkeld stent-achtig implantaat in de halsslagader veilig en effectief de bloeddruk verlaagt. Door de speciale vorm van het implantaat worden de zogenaamde baroreceptoren in de halsslagader extra gestimuleerd, wat uiteindelijk leidt tot een bloeddrukdaling. In het onderzoek zijn 30 patiënten gevolgd. “We zien dat er bij de meeste patiënten een forse daling van de bloeddruk plaatsvindt van gemiddeld 24 punten en dat ze minder bloeddrukverlagers hoeven te gebruiken”, zegt Dr. Wilko Spiering, internist-vasculair geneeskundige en eerste auteur van het artikel in The Lancet. “Daardoor voelen ze zich vitaler, hebben minder last van bijwerkingen en minder hoofdpijn.” “Deze eerste resultaten bij patiënten die vaak al jaren met extreem hoge bloeddrukken rondliepen zijn absoluut hoopgevend, maar meer onderzoek is echt nodig”, aldus Wilko Spiering. In de vervolgstudie die onder leiding van het UMC Utrecht vorige week is gestart, wordt de effectiviteit en veiligheid van de behandeling verder onderzocht. Ongeveer een vierde van de volwassenen in Nederland heeft een verhoogde bloeddruk en boven de 65 jaar is dit zelfs bij één op de twee. Een verhoogde bloeddruk is één van de belangrijkste risicofactoren voor hart- en vaatziekten (beroerte, hartinfarct, nierziekte, hartfalen) en sterfte. Het risico hierop neemt sterk toe bij toenemende bloeddruk: bij iedere 20 punten stijging van de bovendruk of 10 punten stijging van de onderdruk, verdubbelt het risico op sterfte aan hart- en vaatziekten. Met ruim 9 miljoen doden per jaar is hoge bloeddruk de belangrijkste doodsoorzaak wereldwijd is en dit aantal neemt toe”, aldus Wilko Spiering. Voor patiënten die niet reageren op medicatie en leefstijlaanpassingen kan deze behandeling, indien veilig en effectief bevonden op lange termijn, in de toekomst een reguliere behandeling worden.

Bron: UMC

Eenzaamheid vormt een ernstiger bedreiging voor de gezondheid dan ernstig overgewicht. Dat melden Brits onderzoekers op basis van onderzoek onder meer dan tweeduizend 50-plussers. Door het toenemende aantal senioren neemt ook de eenzaamheid onder deze mensen toe. Veel ouderen wonen alleen of ver van hun familie. Eenzame ouderen lopen volgens de onderzoekers twee keer zo veel kans om vroegtijdig te overlijden als mensen met ernstig overgewicht. Armoede vergroot die kans met nog eens 19 procent. Eenzaamheid wordt in verband gebracht met een verhoogde kans op allerlei aandoeningen, waaronder hart- en vaatziekten, diabetes, beroerte, een verzwakte afweer en depressie. Eerder onderzoek onder Britse ouderen wees uit dat een op de vijf zich eenzaam voelt.

Utrecht, 4 februari 2014 - Onderzoekers van het UMC Utrecht begrijpen beter hóe de zeldzame auto-immuunziekte TTP problemen veroorzaakt. Een reeds bestaand medicijn zou ook deze patiënten kunnen helpen. Ze beschrijven hun resultaten deze week in het tijdschrift Circulation. Het gaat om de levensbedreigende aandoening trombotische trombocytopenische purpura (TTP) die vooral bij vrouwen voorkomt. Deze patiënten kampen met ziekteaanvallen waarbij overal kleine propjes in bloedvaten ontstaan. Hierdoor raken de kleine bloedvaten in het hart, nieren en hersenen verstopt en kunnen deze organen daardoor ernstig beschadigd raken. Dergelijke aanvallen kunnen meerdere keren per jaar voorkomen. Bij de ziekte klonteren de bloedplaatjes van de patiënt samen, zoveel is duidelijk. Dr. Claudia Tersteeg en Dr. Coen Maas van het Laboratorium voor Klinische Chemie en Hematologie van het UMC Utrecht en collega’s van de Universiteit Leuven hebben dat nu op het kleinste niveau uitgezocht. Ze ontdekten dat het lichaamseigen enzym plasmine in TTP-patiënten bezig is om deze propjes uit elkaar te knippen. Helaas schiet plasmine tijdens zware ziekteaanvallen tekort om problemen volledig te voorkomen. Onderzoek van bloedmonsters van bijna zestig patiënten ondersteunt dit mechanisme. Maas en collega’s hebben in diermodellen al aangetoond dat de ziekte TTP kan worden tegengegaan door plasmine ‘aan te sporen’ met het bekende geneesmiddel streptokinase. Die behandeling helpt plasmine om de propjes af te breken. “Het is heel mooi dat wij hebben laten zien dat een reeds bestaand geneesmiddel voor andere aandoeningen, ook déze patiënten zou kunnen helpen”, vertelt Coen Maas. “Als internationale collega’s onze resultaten bevestigen kunnen we dat medicijn gaan testen in een klinische studie. Het is daarmee en mooi voorbeeld van translationeel onderzoek, waarbij diepgravend inzicht in een ziekteproces kan leiden tot nieuwe behandelingen.” Overigens was de werking van plasmine al lang bekend, maar tot nu toe dachten onderzoekers dat het alleen draden van fibrine in stolsels oploste. Nu blijkt het dus ook direct bloedplaatjes van elkaar los te kunnen knippen. Patiënten met een hartaanval, beroerte of trombose in het been krijgen daarom vaak medicijnen die plasmine aanzetten. De nieuwe bevindingen uit TTP verschaffen mogelijk ook een beter inzicht in hoe deze medicijnen in deze patiënten hun werk doen. De ziekte TTP wordt jaarlijks vastgesteld bij zes op de miljoen mensen en verloopt - wanneer de patiënt niet wordt behandeld - vaak levensbedreigend. In Nederland wordt de ziekte in ongeveer honderd nieuwe patiënten per jaar vastgesteld.

Baanbrekend wetenschappelijk onderzoek in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) heeft een verband aangetoond tussen de auto-immuunziekte Type 1 Diabetes (T1D) en coeliakie, beter bekend als glutenallergie. Wetenschappers Menno van Lummel en Bart Roep hebben aangetoond dat het enzym tTG, dat gluten in bijvoorbeeld brood omvormt tot een allergeen (een stof die een afweerreactie oproept) bij mensen met coeliakie, ook verantwoordelijk is voor het veranderen van proinsuline dat in de Eilandjes van Langerhans wordt gemaakt om bloedsuiker te reguleren. Hierdoor kan een afweerreactie tegen deze eilandjes ontstaan die leidt tot T1D. Dit gebeurt vooral als er sprake is van ‘eilandjesstress’ (bijvoorbeeld door teveel vraag naar insuline, of bij virusinfectie of ontsteking), want dan wordt dit enzym actief. JDRF heeft, mede naar aanleiding van deze nieuwe inzichten, een onderzoeksprogramma uitgezet om verder onderzoek op dit terrein te stimuleren en ook te financieren. JDRF is wereldwijd een leidende organisatie als het gaat om wetenschappelijk onderzoek naar het genezen, voorkomen en behandelen van T1D. De ziekte coeliakie komt vaak in combinatie met T1D voor. Vijf procent van de patiënten met T1D heeft ook glutenallergie. Coeliakie is echter geen complicatie van T1D: deze twee ziektes komen naast elkaar voor. Ook de volgorde waarin ze optreden is niet altijd hetzelfde: vaak is T1D de eerste ziekte, soms de coeliakie. Vooral jonge kinderen vormen een risicogroep. Onderzoeksleider Professor Bart Roep: “Op een congres in Melbourne een paar weken geleden sloeg deze ontdekking in als een bom. Immers, ook bij andere auto-immuun ziekten (bijvoorbeeld reuma) is de verandering van eiwitten (in dat geval in het kraakbeen, en door een ander enzym, PAD) de aanleiding dat het immuunsysteem zich tegen eigen weefsel richt.” Marieke Samson, bestuurslid Research en Informatie van Stichting JDRF Nederland: “Dit onderzoek laat een nieuw mechanisme zien dat betrokken is bij het ontstaan van T1D. Begrip van onderliggende principes is essentieel om nieuwe therapieën te kunnen ontwerpen. Zonder te weten hoe het zit, kan je niet gericht werken aan het veranderen of voorkomen van ziekmakende immuunreacties. Dit nieuwe inzicht biedt aanknopingspunten om in het ziekteproces in te grijpen en kan dus van groot belang zijn voor T1D-patienten en hun behandelaren.” In Nederland hebben circa 150.000 mensen T1D, onder wie 15.000 kinderen en jongvolwassenen. T1D is een auto-immuunziekte met levenslang ingrijpende gevolgen. Bij T1D maakt het lichaam geen insuline aan waardoor de bloedglucosespiegel niet meer wordt geregeld. Hierdoor ontstaat het risico op ernstige complicaties zoals hart-, oog- en nieraandoeningen, zenuwbeschadigingen en beroertes. Mensen met T1D moeten constant, nauwlettend hun bloedglucosespiegel in de gaten houden en dagelijks meerdere malen insuline-injecties toedienen, of moeten 24/7 een insulinepomp aan het lichaam dragen.

In het UMC Utrecht Hart- en vaatcentrum is bij patiënten met een moeilijk te behandelen hoge bloeddruk een stent-achtig implantaat in de halsslagader geplaatst. Met dit unieke, verende implantaat treedt direct na plaatsing een forse bloeddrukdaling op tot wel 24 punten en houdt ook aan. Patiënten geven aan dat ze vitaler zijn, minder last van bijwerkingen en minder hoofdpijn hebben. Dit blijkt uit een onderzoek naar de effecten van het toepassen van het implantaat in de halsslagader. Patiënten die een aanhoudende hoge bloeddruk hielden, ondanks gebruik van bloeddrukverlagende geneesmiddelen in de juiste dosering, kregen een stent-achtig implantaat in de halsslagader geïmplanteerd. In de halsslagader bevinden zich de zogenaamde baroreceptoren. Deze receptoren zijn zenuwuiteinden die continu de bloeddruk registreren. Ze ontvangen en verzenden signalen om de bloeddruk op peil te houden. Door de plaatsing van het implantaat op deze plek, worden de receptoren geactiveerd en zenden signalen uit waardoor de bloeddruk daalt. Deze bloeddrukdaling treedt direct na implantatie op en houdt aan. “We zien dat er bij de meeste patiënten een forse daling van de bloeddruk plaatsvindt van gemiddeld 24 punten en dat ze minder bloeddrukverlagers hoeven te gebruiken”, zegt dr. Wilko Spiering, internist-vasculair geneeskundige. “Daardoor voelen ze zich vitaler, hebben minder last van bijwerkingen en minder hoofdpijn.” Het UMC Utrecht Hart- en vaatcentrum heeft in februari 2015 de eerste patiënt behandeld. Inmiddels heeft het centrum 25 van de wereldwijd 56 geïmplanteerde patiënten behandeld en is daarmee het meest ervaren centrum in de wereld. De eerste resultaten van deze behandeling worden binnenkort gepubliceerd. In deze studie werd er een gemiddelde bloeddrukdaling van 24 punten (bovendruk) en 11 punten (onderdruk) waargenomen na 6 maanden inclusief de vermindering van medicatie. 75% van de patiënten toonde een relevante bloeddrukdaling: daling bovendruk of vermindering hoeveelheid bloeddrukverlagende middelen. De behandeling wordt uitsluitend toegepast in studieverband, de CALM studies. De CALM studies zijn te vinden via Calm start en Calm diem. Ongeveer 5-10% van de patienten met hoge bloeddruk reageert onvoldoende op leefstijlaanpassingen en bloeddrukverlagende geneesmiddelen. Voor een deel van deze patiënten kan het implantaat een oplossing bieden een betere bloeddruk te bereiken en daardoor het risico op hart- en vaatziekten te verlagen. “De forse daling van de bloeddruk is absoluut hoopgevend. Ik ben er enthousiast over! We kunnen nu patiënten helpen waar voorheen iedere behandeling faalde”, aldus Wilko Spiering. Ongeveer een vierde van de volwassenen in Nederland heeft een verhoogde bloeddruk (bovendruk boven 140 en onderdruk boven 90 of gebruikt bloeddrukverlagende medicatie). Een verhoogde bloeddruk is één van de belangrijkste risicofactoren voor hart- en vaatziekten (beroerte, hartinfarct, nierziekte, hartfalen) en sterfte. Het risico hierop neemt sterk toe bij toenemende bloeddruk: bij iedere 20 punten stijging van de bovendruk, verdubbelt het risico op hart- en vaatziekten. Als ook op de lange termijn de behandeling veilig en effectief blijkt te zijn, zal dit naar verwachting in de toekomst een reguliere behandeling worden voor moeilijk behandelbare hoge bloeddruk.

Bron: UMC

Bewegen belangrijker dan gezond gewicht op hogere leeftijd. Ouderen met overgewicht hebben meer baat bij beweging, dan het hebben van een gezond gewicht. Voldoende lichamelijke inspanning alleen kan het risico op hart- en vaatziekten verkleinen. Die conclusie trekken onderzoekers van het Erasmus MC op basis van gegevens van het bevolkingsonderzoek ERGO uit Rotterdam. Zij publiceerden het onderzoek deze week in het wetenschappelijke tijdschrift European Journal of Preventive Cardiology. Dat overgewicht en obesitas het risico op hart- en vaatziekten vergroten, is inmiddels bekend en de meeste mensen krijgen dan ook het advies om af te vallen. “Maar bij 65 plussers ligt dit genuanceerder. In onze studie vinden we dat bewegen op hogere leeftijd belangrijker is, dan het hebben van een gezond gewicht als we kijken naar het risico op hart- en vaatziekten”, zegt Chantal Koolhaas van de afdeling Epidemiologie van het Erasmus MC. “Zelfs ouderen met een gezond gewicht kunnen het risico verkleinen door dagelijks voldoende te bewegen. Het gaat dan niet eens zozeer om intensief bewegen, maar om de dagelijkse huishoudelijke zaken zoals fietsen, wandelen of tuinieren.” De onderzoekers volgden gedurende 15 jaar meer dan 5.000 ouderen van gemiddeld 70 jaar. Ze keken onder andere naar hun gewicht, leefstijl, voeding en eventuele erfelijke hart- en vaatziekten. 16 procent van deze ouderen werd in de loop van de tijd ziek, maar de onderzoekers vonden bij deze hart- en vaatpatiënten geen direct verband met hun gewicht, wel bij lichamelijke inspanning. Koolhaas: “Bij mensen met overgewicht zien we dat het risico op een hartaanval of beroerte verdwijnt zodra ze ongeveer vier uur per dag aan lichaamsbeweging doen. Van de te zware ouderen die ongeveer twee uur per dag bewogen, werd één op de drie ziek.” De onderzoekers benadrukken dat deze conclusies niet zonder meer van toepassing zijn op andere leeftijdsgroepen. De wetenschappelijke publicatie is terug te vinden op de website van European Journal of Preventive Cardiology.

Bron: EUR

De Dag van de Logopedie staat vandaag, 6 maart, in het teken van slikproblemen. De afdeling Logopedie van het Radboudumc, onderdeel van Revalidatie, behandelt patiënten met slikstoornissen uit het hele land en werkt hierbij nauw samen met veel afdelingen binnen het Radboudumc. Hanneke Kalf, logopedist en universitair docent, is in het Radboudumc expert op het gebied van slikproblemen bij volwassenen. ‘Bij volwassenen ontstaat het probleem vaak na een beroerte. Maar ook mensen met de ziekte van Parkinson, een spierziekte of kanker in de mond of keel kunnen slikproblemen krijgen. Door deze aandoeningen raken de structuren en spieren of zenuwen die zorgen dat je kunt slikken beschadigd.’ Bij kinderen met slikproblemen spelen weer andere oorzaken, vertelt Lenie van den Engel-Hoek, eveneens werkzaam als logopedist bij het Radboudumc, universitair docent en expert op het gebied van slikproblemen bij kinderen. ‘Het probleem komt vaak voor bij kinderen die te vroeg geboren zijn. Maar ook bij kinderen met een (aangeboren) handicap of spierziekte. Soms kan er ook iets anders aan de hand zijn en is het tijdelijk van aard. Een kind dat borstvoeding krijgt, weigert bijvoorbeeld om uit de fles te drinken. Andere kinderen hebben moeite met het leren zuigen, eten van de lepel of kauwen. Voor weer andere kinderen is het slikken een probleem. Hierdoor kan het kind zich regelmatig verslikken of gaan spugen. Soms kan een kind helemaal niet eten of drinken. In dat geval wordt er sondevoeding geven om te voorkomen dat het kind ondervoed raakt. Daarna moet het weer geholpen worden bij de overgang naar weer gewoon eten en drinken.’ De impact van slikproblemen is groot. Hanneke: ‘Wanneer volwassenen niet meer goed kunnen kauwen of slikken, eten ze minder, kunnen ze ongewenst gewicht verliezen en zelfs ondervoed raken. Ook kunnen ze een longontsteking krijgen wanneer bij het verslikken vocht of voeding in de luchtpijp komt.’ Maar ook op sociaal gebied hebben slikproblemen volgens haar grote gevolgen. ‘Ik hoor in mijn spreekkamer vaak verhalen van mensen die niet meer naar een verjaardagsfeestje of een etentje durven, omdat ze bang zijn zich te gaan verslikken.’ ‘Een logopedist kan het slikprobleem niet altijd helemaal oplossen’, vertelt Lenie. ‘Wel kunnen we ervoor zorgen dat een patiënt met het slikprobleem om leert gaan.’ Hanneke: ‘In de eerste plaats kun je de patiënt helpen de slikspieren intensief te trainen om zo weer makkelijker of veiliger te leren slikken. Is dat niet mogelijk is, dan ga je met de patiënt – vaak samen met de mantelzorger en andere zorgverleners - op zoek naar oplossingen om zo goed en veilig mogelijk te eten en te drinken. Bijvoorbeeld door een andere sliktechniek aan te leren of aangepaste, makkelijke voeding te adviseren. Hierdoor wordt het leven voor de patiënt en de omgeving weer een stuk aangenamer.’

Bron: Radboudumc

Mw. Ryanne J.M. Lemmens, MSc, “Technology-based measurement of arm-hand skill performance in daily life conditions”. Veel mensen die een beroerte gehad hebben of kinderen met cerebrale parese ervaren ernstige arm-hand problemen in het dagelijkse leven. Het onderzoek in dit proefschrift is gericht op het ontwikkelen van een instrument waarmee de uitvoering van specifieke arm-hand vaardigheden in de thuissituatie gemeten kan worden. Het instrument moet kunnen meten a) welke activiteiten uitgevoerd worden, b) hoeveel de armen en handen gebruikt worden, en c) wat de kwaliteit is van deze bewegingen. Zo’n meetinstrument is belangrijk om vooruitgang van patiënten te kunnen evalueren, arm-hand problemen te detecteren, behandelingen aan te passen aan de behoefte van de patiënt en om de effectiviteit van nieuwe behandelingen te beoordelen.

Van 7 – 10 april vond de maandelijkse bijeenkomst van de PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) plaats. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd in de PRAC.

Afronding PRAC herbeoordeling cardiovasculair risico ibuprofen

Ibuprofen - De PRAC heeft een herbeoordeling afgerond waarin een kleine toename van het risico op hart- en vaatproblemen, zoals een hartinfarct en beroerte bij het gebruik van hoge doseringen van ibuprofen (vanaf 2400 mg/dag) is bevestigd. Dit risico is vergelijkbaar met andere ontstekingsremmers (NSAID’s). Voor de lagere sterkte ibuprofen (maximaal 1200 mg/dag, de maximale dosering voor ibuprofen zonder recept) wordt geen verhoogd risico gezien.

De PRAC beveelt aan om de bijsluiter en uitgebreide productinformatie voor arts en apotheker (SmPC) aan te passen. In de huidige Nederlandse bijsluiters van ibuprofen wordt de toename op het verhoogde cardiovasculair risico bij hogere doseringen en langdurig gebruik vermeld.

Ibuprofen is een ontstekingsremmer, een zgn. NSAID, en is een veelgebruikt geneesmiddel voor pijn en (chronische) ontstekingen. Ibuprofen is in Nederland in verschillende sterktes verkrijgbaar, zowel in de zelfzorg als op recept. Als zelfzorggeneesmiddel is ibuprofen uitsluitend in kleine verpakkingen verkrijgbaar en bestemd voor kortdurend gebruik.

De bijsluiter en de productinformatie worden aangepast als het Europees besluitvormend orgaan (CMDh) akkoord gaat.

Achtergrondinformatie over ibuprofen.

PRAC beveelt verdere maatregelen aan om het risico op kaaknecrose van bisfosfonaten en denosumab te verkleinen

Bisfosfonaten - De PRAC heeft de periodieke herbeoordelingen van denosumab (Prolia en Xgeva) en het bisfosfonaat zoledroninezuur (Zometa en generieke geneesmiddelen) besproken. Bisfosfonaten en denosumab worden gebruikt voor botaandoeningen, zoals de behandeling van osteoporose (botontkalking). Het is bekend dat er een klein risico is op osteonecrose (afsterven van botweefsel) van de kaak bij het gebruik van deze geneesmiddelen.

De PRAC beveelt aan een patiëntenkaart te introduceren om patiënten beter te informeren over de maatregelen die het risico op kaaknecrose tijdens het gebruik van bisfosfonaten en denosumab kunnen beperken. Voorts deed de PRAC de aanbeveling om de productinformatie aan te passen. Deze aanbevelingen van de PRAC worden later deze maand besproken in de vergadering van de CHMP.

Deze aanbevelingen zijn in lijn met de eerdere aanbevelingen voor Aclasta (en generieke geneesmiddelen), een andere zoledroninezuur-bevattend geneesmiddel, in maart 2015. Vergelijkbare aanbevelingen voor andere intraveneus toegediende bisfosfonaten worden in komende periodieke herbeoordelingen gedaan.

De PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) speelt als geneesmiddelenbewakingscomité een belangrijke rol bij het toezicht op de risico’s van humane geneesmiddelen in Europa en komt maandelijks bijeen bij het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA). De PRAC geeft aanbevelingen en advies aan de CHMP (Committee on Medicinal Products for Human Use), het geneesmiddelenbeoordelingscomité en de CMDh (Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures), omtrent de risico’s van geneesmiddelen toegelaten in de Europese Unie.

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd in de CHMP, PRAC en de CMDh. Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG.

Ter gelegenheid van zijn benoeming tot hoogleraar Acute neurologie houdt prof. dr. Yvo Roos zijn oratie onder de titel ‘Acute neurologie - fictie, feit en fantasie’. De afgelopen decennia is de klinische neurologie enorm veranderd. Van een beschouwend vak met uiterst beperkte behandelmogelijkheden, naar een acuut vak met een alsmaar groeiend therapeutisch arsenaal. Zo kon 25 jaar geleden een neuroloog bij een patiënt met een beroerte onmogelijk onderscheiden of het om een herseninfarct dan wel een hersenbloeding ging. Vooruitgang in de beeldvormende techniek maakte het mogelijk dat onderscheid later wel te maken. Weten wat er precies mis is in het zenuwstelsel vormde (en vormt) de basis voor de uitdaging acute behandelmogelijkheden te ontwikkelen. Zo weten we nu dat we patiënten met een herseninfarct zo snel mogelijk moeten behandelen met stolseloplossende medicijnen. Het AMC opende hiervoor een speciaal ingerichte 'Acute HersenHulp AMC' afdeling. Maar de ontwikkelingen gaan verder. Lost het stolsel niet direct op met medicijnen, dan kan tegenwoordig het afgesloten bloedvat van binnenuit worden opengemaakt met katheters - kleine slangetjes die vanuit de lies via de bloedvaten naar het hoofd worden opgeschoven. Nederlands onderzoek, met het AMC als één van de initiatiefnemers, heeft recent laten zien dat patiënten hierdoor daadwerkelijk beter herstellen. Het gaat hier echter om een dusdanig complexe interventie dat die slechts in gespecialiseerde centra kan worden toegepast. Hier ligt dus een volgende uitdaging - de acute opvang in de regio zo regelen dat patiënten zo snel mogelijk in een interventie centrum deze behandeling kunnen krijgen.

Yu-Sok Kim: ‘Cerebral blood flow control in small vessel disease’. Om patiënten met diabetes-type 2 goed te behandelen voor hoge bloeddruk moet eerst vastgesteld worden hoe goed de bloeddoorstroming in de hersenen is. Bij patiënten met al aanwezige vaatschade in de hersenen daalt de doorbloeding bij de behandeling voor hoge bloeddruk. Bij patiënten met suikerziekte-type 2 zonder vaatschade daalde de doorbloeding in de eerste drie maanden na de behandeling, maar die herstelde zich in de volgende drie maanden. Hoge bloeddruk komt veel voor bij patiënten met diabetes-type 2, de vorm van suikerziekte die op latere leeftijd ontstaat. Wanneer deze hoge bloeddruk wordt behandeld volgens de richtlijnen, daalt de kans op het krijgen van een beroerte, maar tegelijkertijd heeft een lagere bloeddruk ook effect op een afname van de doorbloeding van de hersenen. Kim onderzocht of dit fenomeen van belang is bij patiënten met diabetes-type 2 met en zonder schade aan de kleine hersenvaten. Daaruit bleek een duidelijk verschil zes maanden na het begin van de behandeling. Als de bevindingen uit deze studie algemeen toepasbaar zijn, dan moet voor elke patiënt met hoge bloeddruk én type 2-diabetes de hersenbloedstroom in kaart worden gebracht om de optimale balans tussen bloeddrukverlaging en toegestane afname van de hersenbloedstroom vast te stellen.

Ploegendiensten doen het brein sneller verouderen. Dat blijkt volgens de Volkskrant uit een tien jaar durend onderzoek onder 3000 Franse werknemers, waarvan de uitkomsten onlangs zijn gepubliceerd in het British Medical Journal. Onregelmatige werktijden werden al in verband gebracht met een grotere kans op slaapstoornissen, maagzweren, diabetes type 2, hart- en vaatziekten, beroerte en mogelijk zelfs kanker. Uit het nieuwe onderzoek blijkt dat tien jaar lang onregelmatig werken het brein 30 tot 40 procent sneller doet verouderen. Vermoedelijk speelt het stresshormoon cortisol een rol. Wetenschappers van het Maastricht UMC doen nu onderzoek naar een minder belastend ritme. Goed nieuws is dat het functioneren van het brein kan worden hersteld met een gewoon dagritme.

E-sigaretten, oftewel elektronische sigaretten, verdampen een vloeistof die meestal nicotine en een smaakstof bevat. De e-sigaret is weliswaar minder ongezond dan tabakssigaretten, maar de damp van e-sigaretten bevat een aantal ingrediënten en chemische onzuiverheden in hoeveelheden die schadelijk zijn voor de gezondheid. Het gaat onder andere om nicotine, propyleenglycol en glycerol en aldehydes, nitrosamines en metalen. Inhalatie hiervan kan leiden tot irritatie en schade aan de luchtwegen, hartkloppingen en een verhoogde kans op kanker. Deze gezondheidseffecten zijn wel veel minder ernstig dan die van tabak roken: longkanker, hartinfarct en beroerte, longemfyseem en COPD, en mond-, tong-, slokdarm-, maag- en blaaskanker. Dat blijkt uit onderzoek van het RIVM, waarvoor metingen zijn verricht, risicobeoordelingen zijn gedaan en gebruikers zijn geraadpleegd. Het onderzoek is in opdracht van VWS uitgevoerd vanwege de forse groei van het aantal e-sigaretgebruikers en de onduidelijke gezondheidseffecten van het gebruik. Voor dit onderzoek is het risico voor gebruikers beoordeeld op basis van de stoffen in de damp. In 2015 gaat het RIVM de effecten van stoffen in uitgeademde damp op omstanders onderzoeken. Uit het onderzoek blijkt dat mensen vooral e-sigaretten roken in de veronderstelling dat het minder schadelijk is voor de gezondheid dan een gewone sigaret en helpt om te stoppen met roken. Van de vele merken en modellen zijn navulbare e-sigaretten het meest populair. Vrijwel alle gebruikers rookten tabak voordat ze met de e-sigaret begonnen en de meesten gebruiken tabak naast hun e-sigaret. De 'dampers' verschillen sterk in hun dampgedrag, bijvoorbeeld in het aantal trekjes dat zij per dag gebruiken. De samenstelling van de vele soorten e-vloeistof op de Nederlandse markt en die van de resulterende damp blijken onderling sterk te verschillen. Soms komen de gevonden hoeveelheden nicotine in de vloeistof niet overeen met de gehalten die op de verpakking staan. Van sommige stoffen blijken de concentraties in de damp hoger te zijn dan in de vloeistof. Aldehydes ontstaan bij de opwarming van de vloeistoffen en metalen komen vrij uit de verdamper. Propyleenglycol en glycerol zijn 'dragervloeistoffen' voor nicotine en de smaakstoffen.

De samenstelling van de vloeistof waarin embryo’s bij een IVF-behandeling worden gekweekt, is van invloed op het geboortegewicht van baby’s. Het proefschrift van Ewka Nelissen, in opleiding tot gynaecoloog in Maastricht en Sittard, toont voor het eerst aan (bij de mens) dat de samenstelling van het kweekmedium significante verschillen bewerkstelligt. Uit andere niet IVF-gerelateerde studies blijkt dat mensen met een lager geboortegewicht meer kans hebben op het krijgen van ziektes op latere leeftijd. Of dit ook voor IVF-kinderen geldt is nog onbekend, aangezien de oudste IVF-kinderen nog geen veertig jaar zijn, maar het roept wel zorgen op. Ze dringt dan ook aan op meer onderzoek, en meer openheid door fabrikanten over de samenstelling van de media. In 2012 kwam in Nederland één op de 37 geboren baby’s ter wereld via IVF-techniek (bron: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie). Kunstmatige voortplantingstechnieken steunen op kweekmedia die door commerciële fabrikanten worden geproduceerd. Wereldwijd zijn er ruim twintig verschillende kweekmedia te verkrijgen, waarvan niet altijd de samenstelling bekend is. “Fabrikanten beroepen zich op hun octrooirecht”, zegt promovenda Ewka Nelissen, “wat het moeilijk maakt voor artsen en klinisch embryologen om te vergelijken. Ook veranderen fabrikanten de samenstelling van hun media regelmatig wat gedegen onderzoek naar de kwaliteit van kweekmedia bemoeilijkt.” In de vier jaar dat ze werkte bij de IVF-kliniek in Maastricht (2006-2010) bleek wel uit de praktijk dat baby’s afkomstig uit een van de media die gebruikt werden gemiddeld 112 gram lichter waren dan die uit een ander medium. “Wat dat precies op latere leeftijd betekent voor deze kinderen is nog onbekend, omdat de oudste IVF-kinderen immers nog geen veertig zijn. Wel weten we inmiddels door vervolgonderzoek van deze kinderen, dat het verschil in gewicht is blijven bestaan, in ieder geval tot en met het tweede levensjaar.” Ook vindt er op dit moment in het MUMC+ een onderzoek plaats naar de gezondheid van deze kinderen op 9-jarige leeftijd (MEDIUM KIDS studie). Hierbij wordt wederom gekeken naar de groei, maar ook naar diverse aspecten van het metabool syndroom, zoals bloeddruk en vaatfunctie. Normaliter verblijft een embryo twee à drie dagen in een kweekmedium voordat het wordt teruggeplaatst in de baarmoeder. “Die korte tijd blijkt dus al van invloed op de verdere zwangerschap”, aldus Nelissen. Uit vele studies is wel bekend dat de kans op chronische ziekten op latere leeftijd (hart- en vaatziekten, suikerziekte, beroerte) is gerelateerd aan een slechtere groei in de baarmoeder en een laag geboortegewicht. “Daaruit rijst het vermoeden dat ook IVF-kinderen met een minder gunstige start van de zwangerschap, in een minder gunstig kweekmedium, dergelijke gezondheidsrisico’s lopen.” Ze pleit dan ook met name voor meer onderzoek naar het effect van kweekmedium op de slechtere uitkomsten na IVF en een beter toezicht op de klinische veiligheid ervan. “Wettelijk zijn fabrikanten verplicht een preklinische studie te doen, veelal op proefdieren, maar daarna ook de resultaten in de kliniek te monitoren. Dat laatste gebeurt niet of te weinig.” Ewka Nelissen verdedigt haar proefschrift ‘In vitro culture of human embryos; Effects on fetal development and the role of the placenta’, op donderdag 26 februari om 16.00 uur aan de Universiteit Maastricht.

Psoriasis, reumatoïde artritis en andere chronische ontstekingsziekten verhogen het risico op hart- en vaatziekten en de kans op vroegtijdig overlijden. Dat blijkt volgens uit onderzoek in Groot-Brittannië door Perelman School of Medicine van Pennsylvania State University. Aan het onderzoek namen 138.000 volwassenen met psoriasis, 42.000 volwassenen met reumatoïde artritis en 81.000 volwassenen met geen van deze aandoeningen. Deze uitkomst is niet echt verrassend, zegt hoofdonderzoeker A. Ogdie. Ontstekingsactiviteiten in het gehele lichaam wordt in verband gebracht met de opbouw van plaque in bloedvaten. Mensen met reuma of psoriasis liepen 36 procent meer kans op een hartaanval, hartinfarct of beroerte dan mensen zonder deze aandoeningen.

Veel mensen krijgen te maken met problemen bij het bewegen door ziektes als MS, cerebrale parese, beroerte en artrose die bewegingsmogelijkheden verminderen. Die bewegingsproblemen hebben bij iedere ziekte een andere oorzaak en vereisen dus een andere behandeling. De kersverse hoogleraar revalidatiegeneeskunde VUmc Vincent de Groot kiest voor therapie op maat. "We weten steeds beter hoe we mensen aan het lopen houden en weer aan het lopen krijgen na ziektes waarbij men eerder blijvend 'van de been raakte'. Door ons te richten op bewegen, kunnen mensen ook blijvend zelfstandig functioneren en dat verhoogt hun autonomie." Vincent de Groot spreekt donderdag 19 maart zijn oratie uit. Volgens de Wereldgezondheids-organisatie hebben naar schatting 110 tot 190 miljoen volwassenen en ongeveer 93 miljoen kinderen matige tot ernstige problemen met bewegen. Ter vergelijking: er zijn wereldwijd ongeveer 33 miljoen mensen met kanker. Het gaat hier vaak om problemen bij het lopen als gevolg van een ziekte of ongeval. Vincent de Groot: ”Voor veel patiënten heeft het opnieuw leren lopen een hoge prioriteit in de revalidatiebehandeling. Hoewel we goed weten hoe het normale lopen werkt, is er nog veel onbekend over de precieze oorzaken van afwijkend lopen en over de beste behandeling van deze loopproblemen.” De afdeling revalidatiegeneeskunde VUmc doet al jaren onderzoek naar afwijkend lopen en weet steeds beter hoe deze problemen precies ontstaan. Zo blijkt bij MS-patiënten dat de afzet bij het lopen in de loop van de ziekte steeds meer tekortschiet waardoor het lopen meer energie kost. Door speciale spalken rond de enkel is het mogelijk om het energieverbruik tijdens het lopen te verminderen, waardoor de patiënt weer makkelijker kan lopen. Toch blijkt dit nog niet de ideale behandeling te zijn. De Groot: “Door onderzoek te doen op een lopende band in ons speciale ‘virtual reality’ laboratorium kijken we of we door stimulatie van de kuitspieren met kleine stroomstootjes nog grotere verbeteringen kunnen bereiken. In dit zelfde laboratorium zoeken we ook naar verbeteringen bij patiënten met andere aandoeningen.“ Op de afdeling van De Groot wordt ook veel onderzoek onder kinderen met cerebrale parese gedaan. Door de uitdagende omgevingen in het Virtual Reality laboratorium van VUmc wordt het oefenen van deze kinderen veel leuker en dus ook beter. Ook is het veel specifieker gericht op het probleem van deze kinderen. “We onderzoeken of we door een speciale behandeling de klachten kunnen verminderen. Het uiteindelijke doel is om heel exact vast te stellen wat er precies mis is en vervolgens een behandeling op maat aan te bieden.”

"NOXious oxidative stress: from head to toe and back". Bij veel hart- en vaatziekten zorgen reactieve zuurstofdeeltjes voor onherstelbare schade aan organen Behandeling zou kunnen plaatsvinden door een belangrijke bron van deze zuurstofdeeltjes, NOX, te remmen. Dit proefschrift toont in muismodellen aan dat bepaalde NOX-vormen een sleutelrol spelen na een beroerte: Het remmen van NOX4 leidt tot minder schade aan de hersenen, terwijl activatie van NOX5 juist meer schade oplevert maar dit laatste alleen bij vrouwtjes. Daarnaast werd een verhoging van de bloeddruk waargenomen door NOX5 activatie. De gevonden effecten blijken specifiek voor de hersenen te zijn: bij modellen van een hartinfarct of perifeer vaatlijden, werd geen effect gevonden.

Nederlands rookbeleid schiet tekort, blijkt uit internationaal onderzoek. Nederlandse rokers maken zich na jaren van tabaksontmoediging nog nauwelijks zorgen over de gevaren van roken en meeroken. Vergeleken met vijftien andere onderzochte landen telt ons land het laagste percentage rokers dat vaak nadenkt over de schade van roken voor henzelf (22%) of voor anderen (9%). Ook beseffen relatief weinig Nederlandse rokers dat hartaandoeningen, beroertes en longkanker veroorzaakt kunnen worden door roken en dat hartaandoeningen bij niet-rokers kunnen worden veroorzaakt door meeroken. Dit blijkt uit een vergelijkend onderzoek dat op zaterdag 12 september in Maastricht wordt gepresenteerd tijdens een internationaal wetenschappelijk congres over tabaksverslaving, SRNT-E 16th Annual Conference. Nederland heeft zich vanaf 2005 verplicht maatregelen te nemen om het roken terug te dringen. In dat jaar tekende Nederland het Kaderverdrag Tabaksontmoediging van de Wereldgezondheidsorganisatie. Maar hoe effectief is het rookbeleid van Nederland nu eigenlijk? In een vergelijkend onderzoek – het International Tobacco Control (ITC) Project – onder rokers in 22 landen worden de resultaten vergeleken. De landenstudie over Nederland wordt dit weekend gepresenteerd in Maastricht. Onderzoekers van universiteiten in Maastricht, Amsterdam (UvA) en Waterloo (Canada) presenteren daarin aanbevelingen naar aanleiding van zeven metingen van 2008 tot 2014 onder tweeduizend Nederlandse rokers. Nederland kan en moet veel meer doen dan de huidige aanpak, zo luidt het oordeel van de onderzoekers. Op sommige onderdelen is sprake van vooruitgang, maar er is nog veel winst te boeken. Zo staan rokende Nederlanders in vergelijking met rokers in andere landen minder afwijzend tegenover roken. Slechts 21% van de rokers denkt er negatief over, het één na laagste score van dertien vergelijkbare landen. Ook de geringe kennis van de gevaren van roken en meeroken noemen de onderzoekers verontrustend. In elk ander onderzocht land was het risicobesef groter. De onderzoekers zien hierin een rechtstreeks gevolg van bezuinigen op voorlichtingscampagnes. Zij roepen de Nederlandse overheid daarom op structureel en stevig te investeren in voorlichting.

Mensen met geringe cognitieve problemen lopen een tot vier keer zo grote kans op dementie, inclusief de ziekte van Alzheimer, in vergelijking met gezonde ouderen. Dat blijkt uit een groot onderzoek door het Erasmus MC onder ruim 4000 gezonde 55-plussers. Deze mensen kunnen normaal functioneren, maar hebben wel last van een minder goed werkend geheugen, taalproblemen, of ze kunnen eenvoudige handelingen zoals koffie zetten niet meer goed uitvoeren. Het is belangrijk om mensen met een verhoogde kans op dementie tijdig te identificeren, zegt neuro-epidemioloog A. Ikram. Als bekend is wie meer risico loopt, kunnen behandelaars proberen de ziekte uit te stellen of zelfs te voorkomen. Dat kan door invloed uit te oefenen op de factoren waar wel grip op is. Factoren die cognitieve problemen kunnen veroorzaken zijn onder meer ouderdom, roken of een eerdere beroerte.

Nick Eleftheriadis heeft nieuwe remmers van humaan 15-lipoxygenase-1 (15-LOX-1) ontwikkeld. Daarnaast beschrijft hij in zijn proefschrift de ontwikkeling van een nieuwe detectiemethode om het actieve enzym 15-LOX-1 te bestuderen. 15-LOX-1 is een belangrijke lipoxygenase in zoogdieren, die een cruciale rol speelt in de biosynthese van inflammatoire signaalmoleculen. 15-LOX-1 wordt hierdoor gezien als een regulerend enzym in verschillende inflammatoire longziekten zoals astma, chronic obstructive pulmonary disease (COPD) en chronische bronchitis. Recent is er ook een rol voor dit enzym beschreven in ziektes van het centraal zenuwstelsel zoals Alzheimer, Parkinson en beroerte. Nieuwe, krachtige remmers en moleculaire detectiemethodes voor 15-LOX-1 activiteit zijn dringend nodig om de rol van het enzym verder te onderzoeken en om de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen mogelijk te maken. In deel A is de ontwikkeling van nieuwe remmers van 15-LOX-1 beschreven. Deze remmers zijn ontwikkeld door de toepassing van een nieuwe benadering voor fragment gebaseerde screening. Deze werkwijze maakt gebruik van divers gesubstitueerde moleculen voor een benadering die wordt aangeduid als substitution oriented screening (SOS). De moleculen die het enzym bleken te remmen zijn geoptimaliseerd met behulp van computermodellen op basis van de moleculaire structuur van de remmers en het enzym 15-LOX-1. Hierdoor konden verschillende potente remmers ontwikkeld konden worden. De beste remmers werden geëvalueerd in celgebaseerde onderzoeken en in ex vivo studies op precisie gesneden plakjes longweefsel van muizen. In deze studies bleken de ontwikkelde remmers ontstekingsremmende en neuroprotectieve effecten te hebben. In deel B is de ontwikkeling van een nieuwe detectiemethode om het actieve enzym 15-LOX-1 te bestuderen beschreven. Met een zogenoemde activity-based probe bleek het mogelijk te zijn om gezuiverd 15-LOX-1 te labelen op basis van de activiteit van dit enzym. Het bleek ook mogelijk om deze methode in te zetten om de 15-LOX-1-activiteit aan te tonen in cellysaten en weefsel. Deze methode is ontwikkeld door moleculen te maken die het natuurlijke substraat van dit enzym nabootsen maar die bij binding aan het enzym covalent binden aan het actieve centrum van het enzym op basis van de enzymactiviteit. Deze moleculen zijn voorzien van een terminale alkeen als chemisch label dat gebruikt kan worden voor bioorthogonale koppeling van een detecteerbare biotine functionaliteit via de oxidatieve Heck reactie. Nick Eleftheriadis voerde zijn onderzoek uit bij de afdeling Farmaceutische Genmodulatie van GRIP. Het werd gefinancierd met een NWO VIDI grant (723.012.005) en een ERC starting grant (309782). Hij vervolgt na zijn promotie zijn loopbaan aan de RUG als postdoc.

Bron: RUG

Op dit moment vormt atherosclerose wereldwijd een van de voornaamste oorzaken van morbiditeit en mortaliteit als gevolg van een hartinfarct en beroerte. Door een chronische ontsteking van de vaatwand wordt het ontstaan van atherosclerose bevorderd. Daarom is het zinvol onderzoek te verrichten naar verschillende celtypes van het immuunsysteem en hun interacties. Aan de hand hiervan kunnen nieuwe diagnostische en therapeutische middelen worden ontwikkeld. Junctioneel adhesiemolecuul (JAM)-A speelt een belangrijke rol bij de passage van witte bloedlichaampjes door de binnenste cellaag van de bloedvaten, de zogenaamde endotheelcellen (EC). In dit proefschrift hebben we onderzocht welke rol het JAM-A molecuul dat zich op witte bloedlichaampjes, bloedplaatjes of endotheelcellen bevindt, speelt bij de vorming van atherosclerotische laesies. Uit de resultaten blijkt dat het JAM-A molecuul uiteenlopende gevolgen voor en effecten op de vorming van laesies heeft, afhankelijk van de cellulaire oorsprong van het molecuul. De belangrijkste bevinding is dat een interventie die specifiek ingrijpt op het endotheel-gerelateerde JAM-A molecuul van nut kan zijn voor non-invasieve diagnostiek en behandelingen op maat.

Bewegen belangrijker dan gezond gewicht op hogere leeftijd. Ouderen met overgewicht hebben meer baat bij beweging, dan het hebben van een gezond gewicht. Voldoende lichamelijke inspanning alleen kan het risico op hart- en vaatziekten verkleinen. Die conclusie trekken onderzoekers van het Erasmus MC op basis van gegevens van het bevolkingsonderzoek ERGO uit Rotterdam. Zij publiceerden het onderzoek deze week in het wetenschappelijke tijdschrift European Journal of Preventive Cardiology. Dat overgewicht en obesitas het risico op hart- en vaatziekten vergroten, is inmiddels bekend en de meeste mensen krijgen dan ook het advies om af te vallen. “Maar bij 65 plussers ligt dit genuanceerder. In onze studie vinden we dat bewegen op hogere leeftijd belangrijker is, dan het hebben van een gezond gewicht als we kijken naar het risico op hart- en vaatziekten”, zegt Chantal Koolhaas van de afdeling Epidemiologie van het Erasmus MC. “Zelfs ouderen met een gezond gewicht kunnen het risico verkleinen door dagelijks voldoende te bewegen. Het gaat dan niet eens zozeer om intensief bewegen, maar om de dagelijkse huishoudelijke zaken zoals fietsen, wandelen of tuinieren.” De onderzoekers volgden gedurende 15 jaar meer dan 5.000 ouderen van gemiddeld 70 jaar. Ze keken onder andere naar hun gewicht, leefstijl, voeding en eventuele erfelijke hart- en vaatziekten. 16 procent van deze ouderen werd in de loop van de tijd ziek, maar de onderzoekers vonden bij deze hart- en vaatpatiënten geen direct verband met hun gewicht, wel bij lichamelijke inspanning. Koolhaas: “Bij mensen met overgewicht zien we dat het risico op een hartaanval of beroerte verdwijnt zodra ze ongeveer vier uur per dag aan lichaamsbeweging doen. Van de te zware ouderen die ongeveer twee uur per dag bewogen, werd één op de drie ziek.” De onderzoekers benadrukken dat deze conclusies niet zonder meer van toepassing zijn op andere leeftijdsgroepen. De wetenschappelijke publicatie is terug te vinden op de website van European Journal of Preventive Cardiology.

Bron: Erasmus MC

Voor de aanzienlijke groep mensen die statines niet kunnen verdragen, lijkt er een goed alternatief op komst. Een studie onder 307 personen met ernstig verhoogd LDL-cholesterol wijst uit dat injecties met het antilichaam evolocumab het cholesterol net zo goed verlagen als statines. De resultaten worden vandaag op het congres van the American College of Cardiology in Washington bekendgemaakt door prof. dr. Erik Stroes van de afdeling Vasculaire Geneeskunde van het AMC. Tegelijkertijd verschijnen ze online in het Journal of the American College of Cardiology. Mensen met een ernstig verhoogd LDL-cholesterol lopen een groot risico op hart- en vaatziekten. Standaard krijgen zij statines, die de cholesterolwaarden met meer dan de helft omlaag brengen. Tien tot twintig procent van de gebruikers van deze geneesmiddelen kan echter last krijgen van milde tot zeer forse bijwerkingen, met name spierpijn. Geen spierpijn die je ervaart na een iets te zware training, maar zodanige klachten dat je geen trappen meer op kunt lopen of niet meer naar je werk kunt. Stroes: ‘Die mensen staan iedere dag op met een gevoel alsof ze een zware marathon hebben gelopen. Aangezien ze hun leven lang dagelijks statines moeten slikken, kun je je voorstellen wat dat doet met de therapietrouw.’ Bij 70 procent van deze groep verdwijnen de klachten als ze een andere statine gaan gebruiken. Een kwart kan echter tot vier of meer verschillende varianten niet verdragen. Voor hen was geen alternatief voorhanden dat effectief is in het verlagen van cholesterol. Een groot deel daarvan stopt daarom helemaal met de behandeling, waardoor ze een beduidend hoger risico lopen op een hartinfarct of beroerte. Het bedrijf Amgen ontwikkelde evolocumab, een antilichaam dat ervoor zorgt dat receptoren die LDL-cholesterol uit het bloed halen, niet afgebroken maar gerecycled worden. Omdat het om een antilichaam gaat, hoeft het maar eenmaal in de twee tot vier weken geïnjecteerd te worden. ‘Van tevoren hadden we daar bedenkingen bij. Gaan mensen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten daadwerkelijk zo vaak iets bij zichzelf inspuiten? Maar dat bleek geen enkel probleem’, zegt Stroes. ‘96 procent gebruikte de injectie tot het eind van de studie.’ Bovendien meldde nog maar acht procent spierklachten. Het LDL-cholesterol van de deelnemers ging gemiddeld met 56 tot 58 procent omlaag. Of evolocumab een volwaardige vervanger is voor statines, moet in een vervolgstudie blijken die inmiddels loopt. Dat het LDL-cholesterol erdoor verlaagd wordt, is één ding. ‘Nu willen we weten of degenen die het middel nemen, minder hart- en vaatziekten krijgen’, vertelt Stroes. ‘Bij statines weten we dat een verlaging van het LDL met 1 millimol (mmol) leidt tot een daling van het hart- en vaatrisico met 22 procent. De injecties brengen het cholesterol met 2,5 mmol omlaag. Dat doet een robuuste daling vermoeden van de kans op bijvoorbeeld een hartaanval. Maar dat is een aanname die nog bewezen moet worden.’ Details over de studie: De betreffende studie heet de GAUSS-2 trial. Gedurende twaalf weken kregen 307 mensen met hoog cholesterol evolocumab of ezetimibe, een van de weinige alternatieven voor patiënten die geen statines kunnen verdragen, maar veel minder effectief dan statines. Veertien landen deden mee met het onderzoek. Deelnemende patiënten konden minstens twee verschillende statines niet verdragen. De helft van hen had drie statines geprobeerd, zonder succes, en 22 procent kreeg bij minstens vier statines last van flinke bijwerkingen.

In Nederland hebben ruim 900.000 mensen atriumfibrilleren ('boezemfibrilleren'). Het is de meest voorkomende, leeftijdgerelateerde hartritmestoornis . In Nederland heeft 15% van de 65+'ers er last van. Het kan ernstige complicaties zoals een beroerte of hartfalen veroorzaken. Stichting AtriumFibrilleren Innovatie Platform (AFIP) heeft de website www.AFIPonline.org opgezet. Patiënten kunnen hier met elkaar en met onderzoekers communiceren over deze hartritmestoornis. Vanuit VUmc is Bianca Brundel een van de oprichters. De stichting AFIP is opgezet door de onderzoeksgroep van professor Brundel en dr. Natasja de Groot van Erasmus MC Rotterdam. Beide onderzoeksgroepen voeren innovatief onderzoek uit om beter te begrijpen wat er in de boezemhartcel gebeurt tijdens atriumfibrilleren en waarom deze ritmestoornis zo moeilijk te behandelen is. Patiënten kunnen zich via de website aanmelden om mee te doen aan nieuwe onderzoeksprojecten. De onderzoeksgroepen hebben nieuwe geneesmiddelen getest die mogelijk kunnen helpen om atriumfibrilleren te voorkomen, maar ook in de toekomst te genezen. Omdat de toepassing van de bevindingen in de patiënt met atriumfibrilleren beter kan, is de stichting AFIP opgezet. Naast het informeren over onderzoek, wordt ook geld ingezameld voor belangrijke innovatieve studies voor diagnostiek en behandeling van atriumfibrilleren. Bianca Brundel over de stichting en de website: "Wij kunnen elkaar helpen samen een stap te maken in de richting van het vroeg herkennen en genezen van atriumfibrilleren."

Bron: VUmc

Regels die het delen van informatie en nauwe samenwerking slechts beperkt toestaan, belemmeren de samenwerking in zorgnetwerken. Bovendien wordt te weinig ingezien dat netwerken investeringen in tijd en geld vergen. Om toekomstbestendige netwerken te behouden, moeten overheid en zorgverzekeraars hun beleid aanpassen. Dat stelt Astrid Kramer in het proefschrift waarop ze op 13 juni promoveert aan Tilburg University. Nederland kent diverse zorgnetwerken, georganiseerd rondom bijvoorbeeld beroertes (CVA), dementie of palliatieve zorg. Om de stijgende zorgkosten en toenemende zorgvraag het hoofd te kunnen bieden, stimuleren overheid en verzekeraars de zorgverleners op die manier samen te werken. Maar die samenwerking verloopt nog niet optimaal, blijkt uit het promotieonderzoek van Astrid Kramer. Zo is het delen van zorginformatie problematisch en wordt te weinig geïnvesteerd in de samenwerking. Bovendien betrekken overheid en zorgverzekeraars netwerken te weinig bij hun beleid. Kramer: “De zorgverleners in een netwerk hebben elkaar nodig om complete en goede zorg te kunnen verlenen. Als men dit inziet en rekening houdt met elkaar, wordt het netwerk sterker en de efficiency groter. Niet alleen de zorgverleners profiteren hiervan, maar vooral ook de patiënt.” De netwerkcoördinator speelt een cruciale rol, constateert Kramer, door de deelnemende organisaties te wijzen op het gezamenlijke doel en de voordelen van het samenwerken. Ook zorgt de coördinator ervoor dat het netwerk klaar is voor mogelijke veranderingen. Door het organiseren van bijeenkomsten en netwerkactiviteiten kan de coördinator ook het vertrouwen tussen de organisaties vergroten. Kramer onderzocht de bereidheid van organisaties om in een netwerk te blijven wanneer de omgeving verandert en de rol daarbij van het eigen belang versus het netwerkbelang. Dat deed ze door middel van interviews met zorgverleners uit CVA zorgketens en netwerken voor palliatieve zorg. Vooral het vertrouwen in de andere partijen en de verbondenheid met het netwerk blijkt van invloed te zijn op de bereidheid van organisaties om bij een netwerk te blijven. Wordt een netwerk echter te groot, dan voelen organisaties zich minder betrokken en stappen ze er eerder uit. “Een ideaal netwerk bestaat uit ongeveer zes organisaties, onder leiding van een onafhankelijke coördinator. Iedere organisatie vaardigt een vaste vertegenwoordiger af, die middelen krijgt om deel te nemen. Men werkt vanuit een gezamenlijk belang en is soms bereid om dit boven het belang van de eigen organisatie te stellen. Wanneer de organisaties wettelijk ook nog informatie over hun patiënten mogen delen binnen het netwerk, dan staat niets de kracht van netwerken meer in de weg.” Astrid Kramer (Zwolle, 1978) begon na haar bachelor Communicatie in 2002 met het doctoraal programma Beleids- en Organisatiewetenschappen aan Tilburg University. Sinds 2006 is ze verbonden aan het departement Management van dezelfde universiteit.

Grootschalig ERGO-onderzoek al 25 jaar aan wetenschappelijke top. Gezond ouder worden, kan dat? Dat was 25 jaar geleden de vraag, waarmee epidemiologen van het Erasmus MC het grootschalige ‘Erasmus Rotterdam Gezondheid Onderzoek’ startten. Dankzij de medewerking van meer dan 15.000 inwoners van de Rotterdamse wijk Ommoord viert het bevolkingsonderzoek feest. Door de unieke omvang, de duur van het onderzoek en de vele wetenschappelijke resultaten die eruit naar voren komen, draagt het onderzoek bij aan een gezondere bevolking wereldwijd. Het Erasmus MC viert deze mijlpaal met de deelnemers van het onderzoek tijdens een feestelijk congres op zaterdag 31 oktober in het World Trade Center (WTC) in Rotterdam. Internationaal staat ERGO bekend als ‘The Rotterdam Study’ en worden de resultaten eruit nauwlettend gevolgd. Sinds 1990 promoveerden ruim 175 wetenschappers op de resultaten uit de studie en schreven onderzoekers meer dan 1250 wetenschappelijke publicaties in toonaangevende internationale tijdschriften. Professor Bert Hofman, de grondlegger van het ERGO-onderzoek: “In 25 jaar tijd hebben 15.000 bewoners van de Rotterdamse wijk Ommoord hun bijdrage geleverd aan de medische wetenschap. Doordat zij hun gezondheid één keer in de vier jaar laten meten, kunnen wij onderzoek doen naar gezondheidsproblemen die op oudere leeftijd veel voorkomen. Hierdoor weten we steeds meer over het ontstaan en beloop van ziektes als hart- en vaatziekten, hersenziekten en oogziekten. ERGO en de deelnemers leveren hiermee een belangrijke bijdrage aan de gezondheid van de wereldbevolking. Ik ben de deelnemers en onderzoekers van ons onderzoek hier ongelofelijk dankbaar voor.” In de afgelopen eeuw had het onderzoek verschillende hoogtepunten. Hofman: “In 1990 opende Prinses Juliana het ERGO-onderzoekscentrum in Ommoord. Zij gaf hiermee aan hoe belangrijk dit onderzoek is. Het werd in die tijd duidelijk dat er steeds meer oudere mensen kwamen en dat ouderdom gepaard gaat met het optreden van ernstige ziektes en dat er onvoldoende kennis was over de oorzaken van die ziektes. Ook wisten we niet hoe vaak die ziektes nu werkelijk voorkwamen en wat voor gevolgen die hadden voor de kwaliteit van leven. Nu blijkt dat de gemiddelde leeftijd nog steeds toeneemt en dat we langer gezond zijn, voordat ouderdomsziekten vat op ons krijgen.” In 2005 werd de MRI-ruimte in gebruik genomen in het Gezondheidscentrum van Ommoord. De introductie van de MRI-scanner specifiek voor een bevolkingsonderzoek op locatie was een wereldwijde primeur. “Inmiddels zijn er duizenden scans gemaakt en weten wij bijvoorbeeld dat dementie al jaren voordat patiënten last krijgen van de ziekte voor veranderingen zorgt in de hersenen. Dit is dan ook de reden dat wij het onderzoek komend jaar willen uitbreiden met 5.000 nieuwe en vooral jongere deelnemers. Dat doen we omdat we denken dat bepaalde ziekten die zich pas op oudere leeftijd openbaren dan al voortekenen vertonen. Bewoners van de wijk Ommoord van veertig jaar en ouder krijgen een uitnodiging.” Tijdens het congres vertellen onderzoekers van de studie wat er allemaal bereikt is binnen ERGO. Wat zijn de belangrijkste resultaten? Wat hebben de deelnemers eraan? En wat kunnen we ermee voor toekomstige generaties? De laatste ontwikkelingen op het gebied van beroertes, dementie en de ouderdomsoogziekte maculadegeneratie passeren de revue. Ook wordt het jubileummagazine gepresenteerd, waarin elk onderzoeksgebied binnen ERGO aan bod komt en onderzoekers én deelnemers hun ervaringen delen. Dagvoorzitter is Yvonne Nesselaar, bekend van het gezondheidsprogramma VitamineR op Radio Rijnmond.

Grootschalig ERGO-onderzoek al 25 jaar aan wetenschappelijke top. Gezond ouder worden, kan dat? Dat was 25 jaar geleden de vraag, waarmee epidemiologen van het Erasmus MC het grootschalige ‘Erasmus Rotterdam Gezondheid Onderzoek’ startten. Dankzij de medewerking van meer dan 15.000 inwoners van de Rotterdamse wijk Ommoord viert het bevolkingsonderzoek feest. Door de unieke omvang, de duur van het onderzoek en de vele wetenschappelijke resultaten die eruit naar voren komen, draagt het onderzoek bij aan een gezondere bevolking wereldwijd. Het Erasmus MC viert deze mijlpaal met de deelnemers van het onderzoek tijdens een feestelijk congres op zaterdag 31 oktober in het World Trade Center (WTC) in Rotterdam. Internationaal staat ERGO bekend als ‘The Rotterdam Study’ en worden de resultaten eruit nauwlettend gevolgd. Sinds 1990 promoveerden ruim 175 wetenschappers op de resultaten uit de studie en schreven onderzoekers meer dan 1250 wetenschappelijke publicaties in toonaangevende internationale tijdschriften. Professor Bert Hofman, de grondlegger van het ERGO-onderzoek: “In 25 jaar tijd hebben 15.000 bewoners van de Rotterdamse wijk Ommoord hun bijdrage geleverd aan de medische wetenschap. Doordat zij hun gezondheid één keer in de vier jaar laten meten, kunnen wij onderzoek doen naar gezondheidsproblemen die op oudere leeftijd veel voorkomen. Hierdoor weten we steeds meer over het ontstaan en beloop van ziektes als hart- en vaatziekten, hersenziekten en oogziekten. ERGO en de deelnemers leveren hiermee een belangrijke bijdrage aan de gezondheid van de wereldbevolking. Ik ben de deelnemers en onderzoekers van ons onderzoek hier ongelofelijk dankbaar voor.” In de afgelopen eeuw had het onderzoek verschillende hoogtepunten. Hofman: “In 1990 opende Prinses Juliana het ERGO-onderzoekscentrum in Ommoord. Zij gaf hiermee aan hoe belangrijk dit onderzoek is. Het werd in die tijd duidelijk dat er steeds meer oudere mensen kwamen en dat ouderdom gepaard gaat met het optreden van ernstige ziektes en dat er onvoldoende kennis was over de oorzaken van die ziektes. Ook wisten we niet hoe vaak die ziektes nu werkelijk voorkwamen en wat voor gevolgen die hadden voor de kwaliteit van leven. Nu blijkt dat de gemiddelde leeftijd nog steeds toeneemt en dat we langer gezond zijn, voordat ouderdomsziekten vat op ons krijgen.” In 2005 werd de MRI-ruimte in gebruik genomen in het Gezondheidscentrum van Ommoord. De introductie van de MRI-scanner specifiek voor een bevolkingsonderzoek op locatie was een wereldwijde primeur. “Inmiddels zijn er duizenden scans gemaakt en weten wij bijvoorbeeld dat dementie al jaren voordat patiënten last krijgen van de ziekte voor veranderingen zorgt in de hersenen. Dit is dan ook de reden dat wij het onderzoek komend jaar willen uitbreiden met 5.000 nieuwe en vooral jongere deelnemers. Dat doen we omdat we denken dat bepaalde ziekten die zich pas op oudere leeftijd openbaren dan al voortekenen vertonen. Bewoners van de wijk Ommoord van veertig jaar en ouder krijgen een uitnodiging.” Tijdens het congres vertellen onderzoekers van de studie wat er allemaal bereikt is binnen ERGO. Wat zijn de belangrijkste resultaten? Wat hebben de deelnemers eraan? En wat kunnen we ermee voor toekomstige generaties? De laatste ontwikkelingen op het gebied van beroertes, dementie en de ouderdomsoogziekte maculadegeneratie passeren de revue. Ook wordt het jubileummagazine gepresenteerd, waarin elk onderzoeksgebied binnen ERGO aan bod komt en onderzoekers én deelnemers hun ervaringen delen. Dagvoorzitter is Yvonne Nesselaar, bekend van het gezondheidsprogramma VitamineR op Radio Rijnmond.

Psychische stoornissen, hart- en vaatzieken en kanker veroorzaken de grootste ziektelast. Dat blijkt uit het onderzoek ‘Een Gezonder Nederland’ van het RIVM. Binnen deze hoofdgroepen veroorzaken coronaire hartziekten de meeste ziektelast, gevolgd door diabetes mellitus, beroerte, angststoornissen, COPD, longkanker, stemmingsstoornissen en nek- en rugklachten. De ziektelast is hoog als een ziekte veel voor komt, lang duurt, relatief ernstig is en/of veel sterfte veroorzaakt. Verwacht wordt dat coronaire hartziekten en diabetes in 2030 nog steeds de hoogste ziektelast met zich mee brengen. Die van infectieziekten op dit moment laag, maar dat kan veranderen. Nieuwe infectieziekten kunnen zich voordoen. Bovendien zijn steeds meer bacteriën resistent tegen antibiotica.

Het geneesmiddelenbewakingscomité PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) start een herbeoordeling om de cardiovasculaire risico’s van het geneesmiddel ibuprofen te evalueren. Het gaat hierbij om hoge doseringen ibuprofen (2.400 mg per dag), die langdurig door patiënten gebruikt worden. In de meeste gevallen wordt ibuprofen in lagere doseringen en voor een korte periode gebruikt. De herbeoordeling wordt gestart op verzoek van de Engelse MHRA, vanwege zorgen dat een hoge dosis ibuprofen een cardiovasculair risico heeft dat vergelijkbaar is met diclofenac en andere ontstekingsremmers bekend als COX-2 remmers. Van COX-2-remmers is bekend dat deze een (licht) verhoogd risico op een hartaanval of een beroerte geven. Tevens zal de interactie tussen ibuprofen en lage doseringen aspirine worden geëvalueerd om te zien of de huidige advies in de productinformatie volstaat. Na afloop van de herbeoordeling zal de PRAC een aanbeveling doen of er maatregelen nodig zijn. Ibuprofen is een ontstekingsremmer, een zgn. NSAID, en is een veelgebruikt geneesmiddel voor pijn en (chronische) ontstekingen. Ibuprofen is in Nederland in verschillende sterktes verkrijgbaar, zowel in de zelfzorg alsmede als op recept. Als zelfzorggeneesmiddel is ibuprofen uitsluitend in kleine verpakkingen verkrijgbaar en bestemd voor kortdurend gebruik. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) raadt patiënten aan om ibuprofen te blijven gebruiken volgens de bijsluiter en/of zoals aanbevolen door arts of apotheker.

Sinds begin deze maand coördineert het AMC een Europees researchproject waarvoor de EU 5,8 miljoen euro subsidie heeft gegeven. Doel van het HATICE-project is de preventie van dementie en van hart- en vaatziekten bij ouderen. Met de subsidie wordt een nieuw laagdrempelig internetplatform voor ouderen ontwikkeld, gecombineerd met ondersteuning door verpleegkundigen. Oudere mensen hebben vaak meerdere gezondheidsproblemen tegelijk (‘multimorbiditeit’): van dementie tot suikerziekte en de naweeën van een beroerte. De belangrijkste risicofactoren voor die aandoeningen zijn bekend: weinig bewegen, overgewicht, roken, hoog cholesterol en een hoge bloeddruk. Gezond oud worden begint met het verminderen van deze risico’s. Maar welke interventies het meest effectief zijn om ouderen daartoe te brengen, is nog niet erg duidelijk. Het Europese HATICE-project (Healty Aging Through Internet Counseling in the Elderly), dat onder leiding staat van AMC-neuroloog Edo Richard, moet daar verandering in brengen. HATICE omvat de ontwikkeling van een interactief internetplatform, waarop ouderen persoonlijk begeleid worden om hun risico op hart- en vaatziekten en dementie te verkleinen. Het platform zal worden ondersteund door gespecialiseerde verpleegkundigen, met wie de gebruikers contact kunnen leggen per telefoon, mail, chat of Skype. Van de omvangrijke EU-subsidie gaat 1,9 miljoen euro naar het AMC. De rest wordt verdeeld over de andere leden van het onderzoeksconsortium, waaronder het Karolinska Instituut, de university van Toulouse/INSERM, de universiteiten van Eastern Finland en Cambridge alsmede ICT-partners VitalHealth Software en Novapten. Bij het AMC en andere Europese medische centra lopen al enige tijd drie grote onderzoeken naar dementie-preventie bij ouderen. Vanuit AMC worden in het zogeheten preDIVA-onderzoek ruim 3500 ouderen gevolgd. De ene helft krijgt reguliere zorg volgens de geldende richtlijnen. De andere helft bezoekt geregeld een praktijkondersteuner bij de huisarts, waarbij systematisch de risicofactoren op hart- en vaatziekten worden besproken en leefstijladviezen worden gegeven. Richard: ‘Met HATICE gaan we een ICT-systeem ontwikkelen om alle Europese gegevens samen te brengen en te analyseren. Dan kunnen we straks conclusies over de verschillende behandelstrategieën trekken uit een pool van 6400 ouderen.’ Die kennis wordt gebruikt bij de ontwikkeling van het zeer toegankelijke internetplatform, dat zich wezenlijk onderscheidt van de bestaande medische applicaties. Bijvoorbeeld door rekening te houden met de multimorbiditeit bij veel ouderen. Interactieve vragenlijsten en contact met de verpleegkundigen leiden de gebruiker naar persoonlijke adviezen, die een breed scala van cardiovasculaire risico’s bestrijken. Daarnaast wordt onder andere gebruik gemaakt van motiverende video’s. Om de effectiviteit van het platform te onderzoeken, staat een gerandomiseerde trial onder 4600 ouderen op stapel. Aan de hand daarvan hopen de onderzoekers vast te stellen welke aanpak de beste resultaten oplevert.

Genetische variatie beïnvloedt de kans op het krijgen van hart- en vaatziekten (HVZ). Deze genetische factoren bepalen samen met meerdere klinische factoren (bijvoorbeeld diabetes mellitus en een verhoogd cholesterol) en omgevingsfactoren (bijvoorbeeld roken) het risico op het ontwikkelen van HVZ van de individu. Doordat al deze factoren in een ingewikkeld samenspel dit risico beïnvloeden worden HVZ onder de complexe ziektebeelden gerekend. Tot op heden zijn er meerdere genetische factoren in verband gebracht met verschillende aspecten van HVZ, maar consistente bevestiging van deze gerapporteerde bevindingen is schaars. Dit is waarschijnlijk voornamelijk te wijten aan het kleine aantal patiënten dat in de studies is onderzocht. Het doel van dit proefschrift was het verder uitzoeken van de genetische achtergrond van coronaire restenose en andere hart- en vaatziekten met behulp van grote, goed omschreven studie populaties. Bovendien onderzochten we de rol van genetische variatie op het verschil in respons op de behandeling met bepaalde medicijnen. Deze drie thema’s worden respectievelijk behandeld in deel I, II en III van dit proefschrift. Percutane coronaire interventie (PCI) is een veel gebruikte behandeling van pa- tiënten met coronair lijden. Een complicatie van PCI is het opnieuw gaan dichtzitten van het behandelde coronair (kransslagvat), ook wel restenose genoemd. Hoewel de incidentie van coronaire restenose na PCI aanzienlijk is afgenomen de laatste jaren, met name na de introductie van drug-eluting stents (DES), kunnen we deze complicatie nog niet geheel voorkomen en blijft het een belangrijke oorzaak van morbiditeit en be- hoefte aan re-interventie. In de eerste 2 hoofdstukken van deel I wordt er een uitgebreid overzicht van alle huidige kennis met betrekking tot coronaire restenose beschreven. hoofdstuk 2 beschrijft de achtergrond en risicofactoren van restenose. Ondanks het vele onderzoek naar restenose weten we nog steeds niet precies welke mechanismen er ten grondslag van deze complexe ziekte liggen. Men denkt dat de ontstekingsreac- tie, veroorzaakt door vasculaire schade die tijdens de PCI kan ontstaan, een grote rol speelt. Deze overactieve inflammatoire staat activeert vervolgens verschillende andere processen zoals, proliferatie en migratie van vasculaire gladde spiercellen en extracel- lulaire matrix (ECM) vorming. Samen kunnen deze processen leiden tot het ontslaan van restenose. Niet iedereen heeft hetzelfde risico om restenose te ontwikkelen. Patiënten met diabetes hebben bijvoorbeeld een verhoogd risico. Verder blijkt uit meerdere studies dat bepaalde genetische factoren dit risico beïnvloeden. In hoofdstuk 3 wordt met name ingegaan op de praktische kant van het probleem, zoals de verschillende ontwikkelingen om restenose te voorkomen en de behandeling van restenose. Veel innovatieve technologieën, waaronder DES en volledig biologisch afbreekbare stents, zijn reeds ontwikkeld en onderzoek naar de beste preventieve anti-restenose therapie, die zowel effectief en veilig is op de lange termijn, is nog steeds in volle gang. Mocht dan toch restenose ontstaan, zijn er verschillende behandelopties. Voorbeelden hiervan zijn re-implantatie van ofwel een bare-metal stent of een DES, een bypass operatie of de recent ontwikkelde drug-eluting ballon. Er is vooralsnog geen eenduidig advies over welke behandeling in welke situatie de voorkeur heeft. De resultaten van lopende onderzoeken zullen hier mogelijk meer houvast in gaan bieden. Zoals werd beschreven in de algemene inleiding, heeft genetisch onderzoek zich ontwikkeld van analyses van losse polymorfismen in kandidaat genen naar hypothese- vrije analyses van het hele genoom met genome wide association studies (GWAS). In hoofdstuk 4 beschrijven we de resultaten van de eerste GWAS die is gepubliceerd over restenose. Deze studie werd uitgevoerd in de GENetic DEterminants of Restenosis (GENDER) studie populatie. Na de analyses in GENDER werden de bevonden resultaten bevestigd in drie onafhankelijk studies, waarbij we uiteindelijk tot de conclusie kwamen dat er een, niet eerder beschreven, regio op chromosoom 12 geassocieerd was met restenose. De twee polymorfismen in deze regio werden behalve met restenose ook in verband gebracht met een verhoogd risico op sterfte in de GENDER studie en ook in de PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk study (PROSPER). Mogelijk heeft deze regio dus een bredere rol in HVZ. Omdat deze regio niet op een bepaald gen zit, maar tussen twee genen in ligt, denken wij dat het met name een rol speelt in de regulatie van genen. Verder onderzoek zal nodig zijn om dit uit te zoeken. Na het verkrijgen van de GWAS data wilden wij dit gebruiken om eerdere tegen- strijdige resultaten uit te zoeken over de rol van genetische variatie in twee ECM vor- mende genen, matrix metalloproteinase (MMP) 2 en 3. In hoofdstuk 5 hebben we de genotypische data uit eerdere kandidaat-gen studies in GENDER gecombineerd met de beschikbare GWAS gegevens om zo nog een gedetailleerder overzicht van de geneti- sche variatie binnen deze genen te krijgen. We concludeerden dat er geen duidelijke associatie was tussen de genetische variatie in MMP2 of MMP3 en restenose. Verder onderzoek hiernaar zal dus tot niets zinvols leiden en is dus nu niet langer nodig. In hoofdstuk 6 hebben we een andere statistische methode gebruikt om te kijken naar het gezamenlijke effect van meerdere polymorfismen. Aangezien we naar een complexe ziekte onderzoek doen, is het biologisch gezien plausibeler dat meerdere genen samenwerken in het ontstaan van restenose. Deze methode is dus mogelijk een betere manier om naar de relatie met restenose te kijken. In dit hoofdstuk hebben we meerdere polymorfismen, gelegen in alle eerder beschreven kandidaat-genen van restenose, tezamen geanalyseerd. We kwamen tot de conclusie dat het gecombineerde effect van de genetische variatie van 36 kandidaat-genen inderdaad is geassocieerd met restenose in de GENDER studie populatie, ondanks alle inconsistente resultaten uit eerdere studies. In hoofdstuk 7 hebben we deze techniek vervolgens toegepast om de invloed van hele biologische pathways op het ontstaan van restenose te onderzoeken. In deze studie hebben we aangetoond dat er een mogelijke rol is van de cel-ECM interactie pathway in de ontwikkeling van restenose. Van de verschillende genen in deze pathway bleek het PARVB gen het sterkst geassocieerd met restenose. Verschillende polymorfismen in dit gen werden vervolgens ook gerepliceerd in een onafhankelijke studie populatie. Tot slot presenteren we in het laatste hoofdstuk van deel I, hoofdstuk 8, de 10-jaars follow-up van de GENDER populatie. We laten zien dat ondanks eerdere publicaties, coronaire restenose na PCI niet is geassocieerd met een verhoogd risico op sterfte, niet op de korte termijn en ook niet op de lange termijn. Een aantrekkelijke conclusie zou kunnen zijn dat de huidige behandeling van patiënten met restenose is zo goed dat patiënten niet meer sterven aan deze aandoening en dat we ons daarom dus ook niet meer druk hoeven te maken over deze complicatie. Echter, ook al is dit misschien gedeeltelijk waar, restenose veroorzaakt nog steeds aanzienlijke morbiditeit. Dus is er nog steeds meer onderzoek naar restenose nodig. In deel II van dit proefschrift richten we ons op andere cardiovasculaire en vasculaire aandoeningen. In hoofdstuk 9 hebben we onderzoek gedaan naar de rol van processen die DNA schade herstellen in het ontstaan van een myocardinfarct of een beroerte. DNA schade en DNA herstel processen spelen mogelijk een rol in HVZ, maar slecht enkele studies hebben hier onderzoek naar gedaan. Ook in deze studie hebben we de analyses naar het gezamenlijke effect van meerdere polymorfismen gebruikt om de relatie van vijf DNA herstel pathways te analyseren in de GENDER en de PROSPER studie populaties. We laten zien dat de non-homologous end-joining pathway geassocieerd is met het optreden van een myocardinfarct in beiden populaties en dat deze associatie vooral werd veroorzaakt door de genetische variatie in het MRE11A gen. Dit gen heeft een belangrijke rol bij de herkenning van DNA schade en tevens een rol in de respons op dubbelstrengs breuken van het DNA. Dit is de eerste studie die een relatie laat zien van dit gen met HVZ. Aanvullende studies zullen nodig zijn om dit resultaat te bevestigen en om vervolgens deze mogelijke relatie verder biologisch uit te zoeken. In hoofdstuk 10 maken we een uitstap naar de nierziekten om onderzoek te doen naar het falen van dialyse fistels. Dit probleem lijkt namelijk op veel vlakken op reste- nose en mogelijk spelen dus ook dezelfde mechanismen een rol in het ontstaan van het falen van deze fistels. In dit onderzoek hebben we diverse polymorfismen onderzocht, gelegen in kandidaat genen voor dialyse fistel falen, maar ook in genen eerder geas- socieerd met restenose en aneurysma formatie van de aorta. Voor deze studie hebben we gebruik gemaakt van de Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis (NECOSAD) populatie. Van alle onderzochte polymorfismen waren alleen rs1466535 in het LRP1 gen en de factor V Leiden mutatie significant geassocieerd met fistel falen. In vergelijking met restenose spelen genetische factoren bij fistel falen mogelijk een kleinere rol. Lokale factoren, zoals de abnormale hemodynamiek en vaatschade, zijn mogelijk meer van invloed op het ontslaan van fistel falen. Deel III van dit proefschrift richt zich op de farmacogenetica van cardiovasculaire medicijnen. Farmacogenetica is het onderzoek naar genetische variatie die de respons beïnvloedt van een individuele patiënt op een bepaald geneesmiddel. De belangrijkste toepassing van deze farmacogenetische kennis is de ontwikkeling van gepersonali- seerde behandeling, doordat op basis van de genetische achtergrond het beste middel geselecteerd zou kunnen worden. In hoofdstuk 11 wordt een uitgebreid overzicht beschreven van de beschikbare farmacogenetische gegevens van de vijf belangrijkste groepen van cardiovasculaire geneesmiddelen. Er wordt in detail ingegaan op de variabiliteit in het effect van statines en hun risico op myopathie, de genetische deter- minanten van resistentie tegen plaatjesaggregatieremmers, de dosering problemen van orale anticoagulantia, de genetische variatie met betrekking tot suboptimale reacties op β-blokkers en de variabele respons van de bloeddruk en klinische uitkomstmaten bij patiënten die angiotensine converting enzyme (ACE)-remmers gebruiken. De algemene conclusie van dit overzicht is dat, ook al nemen we steeds kleine stapjes in de vooruitgang, er genoeg redenen zijn om optimistisch te zijn dat de tijd waarin we farmacogenetica kunnen gebruiken in de klinische praktijk om de behandeling van de individuele patiënt te optimaliseren in zicht komt. Tenslotte hebben we in hoofdstuk 12 de acht best geschreven polymorfismen, die van invloed zijn op de werking van aspirine en clopidogrel, geanalyseerd in een grote ongeselecteerde populatie van patiënten met ST-segment elevatie myocardinfarct. We hebben onderzocht of deze polymorfismen waren geassocieerd met trombotische uitkomsten en we laten zien dat het *2 risico allel van het CYP2C19 gen inderdaad sterk geassocieerd was met nieuwe trombotische complicaties na het myocardinfarct. Daarnaast werd er ook een relatie gezien met het -842A>G polymorfisme in het COX1 gen. Vooral patiënten die twee of meer risico allelen van deze twee polymorfismen dra- gen hadden een hoog risico. Met deze studie laten we zien dat in patiënten die gezien worden in de dagelijkse klinische praktijk het testen op deze polymorfismen waardevol kunnen zijn bij de identificatie van de patiënten met een verhoogd risico op nieuwe cardiovasculaire problemen. Tijdens de laatste decennia is er enorme progressie geboekt in het genetische onder- zoek en onze kennis van de genetische achtergrond van veel ziekten is aanzienlijk toe- genomen. Na de voltooiing van het Human Genome Project in 2003 en de ontwikkeling van GWAS in 2005 zijn er al ruim 1500 van deze studies gepubliceerd over bijna alle denkbare ziektebeelden. Echter, gedurende laatste jaren hebben we een punt bereikt waarop we onze gedachten weer moeten verbreden buiten de traditionele GWAS analyses. Deze analyses hebben geleid tot vele interessante en nieuwe bevindingen, maar gezien het feit dat de meeste veelvoorkomende ziekten door meerdere genen worden beïnvloed, zijn andere meer geavanceerde statistische methoden waarschijnlijk meer geschikt om de GWAS data te analyseren. In dit proefschrift hebben we een aantal van deze nieuwere statistische methoden toegepast om naar het gezamenlijke effect van meerdere polymorfismen te kijken. Ook al zijn we nu een stap verder met deze analyses, we zijn nog verre van de ultieme analyse methode om de grote hoeveelheid informatie, die gegenereerd wordt tijdens een GWAS, volledig mee te analyseren. Toekomstige ont- wikkelingen zullen zeker nog betere en meer geavanceerde methoden opleveren die ons bij de interpretatie van deze gegevens helpen. Tot nu toe blijft echter de variantie die verklaard wordt met de genetische variatie beperkt en ook is de grootte van het effect van de losse polymorfismen laag waardoor grote studie populaties nodig zijn om relaties aan te tonen. De vorming van consortia waarbinnen de gegevens van meerdere studies gecombineerd worden zullen dan ook meer betrouwbare resultaten opleveren dan de individuele studies. Een andere recente ontwikkeling in het genetisch onderzoek is de beschikbaarheid van next-generation sequencing, waarmee in nog meer detail het genoom geanalyseerd kan worden. Voor ons volledige begrip van de biologische achtergrond van HVZ zal het analyseren van alleen genetische data echter niet voldoende zijn. Integratie met andere onderzoeksgebieden, zoals eiwitanalyses en epigenetica, zal nodig zijn om daadwerke- lijk de biologische processen te begrijpen. Een groot probleem van de meeste genetische associaties studies is dan ook om de gevonden genetische associaties te vertalen naar biologische processen. Vooral de top hits van de GWAS studies zijn van polymorfismen met een onbekende functie, die niet in een gen liggen maar tussen genen in of zelfs gen-deserts. Het is heel gemakkelijk om te concluderen dat meer ‘functionele’ studies moeten worden uitgevoerd om deze relaties verder uit te zoeken. Deze studies zijn ech- ter vaak zeer tijdrovend en duur en leiden vaak niet tot het gewenste resultaat. Daarom zal het bewijs van een genetische associatie overtuigend genoeg moeten zijn voordat er met verder onderzoek gestart wordt. Enkele voorbeelden van mogelijke follow-up analyses omvatten het onderzoeken of de polymorfismen de expressie of functie van een gen beïnvloeden, bijvoorbeeld met mRNA expressie analyses of allelische expressie onbalans. Sequentiebepaling van een regio kan leiden tot de identificatie van een func- tionele variant die in linkage disequilibrium is met het geassocieerde polymorfisme. Wanneer een functioneel gen of regio met voldoende bewijs is geïdentificeerd kunnen experimentele modellen in vitro of in vivo, in diermodellen indien beschikbaar, worden toegepast. Echter ook zonder ons volledige begrip van het exacte effect van een polymorfisme, zouden we deze genetische gegevens al wel in de praktijk kunnen toepassen in de vorm van risicovoorspelling. Risicovoorspelling is een belangrijk aspect tijdens de preventie en behandeling van HVZ. Door de jaren heen zijn er meerdere risicoscores ontwikkeld voor verschillende ziektebeelden voor het voorspellen van het risico van de individuele patiënt, allemaal met behulp van klinische parameters. Onze kennis van de molecu- laire achtergrond van HVZ zou kunnen bijdragen aan de verbetering van de huidige risicomodellen. De tot op heden gepubliceerde studies naar de toegevoegde waarde van genetische polymorfismen op klinische risicoscores, rapporteren echter gemengde resultaten. Er zijn dus meer studies nodig. Met name genetische markers met een groot effect, zoals CYP2C19*2 op trombotische uitkomsten tijdens clopidogrel behandeling, aangetoond in hoofdstuk 12, hebben waarschijnlijk de grootste kans om de klinische risicoscores voor de betreffende eindpunten te verbeteren.

Slecht functionerende haarvaten veroorzaken in de hersenen nauwelijks waarneembare schade aan de zenuwbanen. Neurologen van het UMC St Radboud zeggen dat deze microschade een duidelijke rol speelt bij de loopproblemen van ouderen met dergelijke vaatproblemen. Veel ouderen met licht beschadigde haarvaten in de hersenen hebben een TIA of beroerte gehad. De licht beschadigde haarvaten tasten vaak ook de witte stof aan in de hersenen. Hersenen bestaan uit grijze stof - de hersencellen - en witte stof - de zenuwbanen, die in een vettige substantie zijn verpakt. Volgens de onderzoekers was al bekend dat zichtbare beschadiging van de witte stof vaak tot loopproblemen leidt. Ook microbeschadigingen van de witte stof die op gewone scans niet zichtbaar zijn blijken echter loopproblemen te veroorzaken.

Biomedisch onderzoek is vaak niet optimaal opgezet en rapporteert vaak te optimistische resultaten. Is dat erg? Ja, want het leidt tot extra kosten, geeft patiënten valse hoop en leidt niet tot verbetering van de zorg. In het symposium Methodologie en Ethiek, georganiseerd door het UMC St Radboud, worden strategieën gezocht om die problemen effectief aan te pakken. Ieder jaar vinden wereldwijd 8000 medisch-wetenschappelijke studies plaats, waaraan minimaal drie miljoen patiënten meedoen. Dergelijke studies zijn noodzakelijk om bijvoorbeeld de veiligheid van nieuwe therapieën of de (bij)werking van medicijnen te onderzoeken. Hoewel de laatste jaren veel initiatieven zijn genomen om de kwaliteit van het onderzoek te bewaken en te verbeteren (kwaliteitseisen voor de veiligheid van de patiënt, richtlijnen voor publicatie van studieresultaten, registratie en beschrijving van alle studies op internet), is er nog veel ruimte voor verbetering. Daarover gaat het symposium Methodologie en Ethiek dat plaatsvindt op 8 april in De Vereeniging in Nijmegen. George Borm, hoogleraar Biostatistiek aan het UMC St Radboud: "Tijdens dit symposium belichten nationale en internationale toppers hoe de kwaliteit en relevantie van medisch onderzoek verder is te verbeteren. Misschien kunnen ook ethische commissies daarbij een rol spelen. Elk nieuw onderzoek moet immers door deze commissies worden goedgekeurd. Omdat onderzoek ook ethisch gezien van optimale kwaliteit moet zijn, kunnen deze commissies hun werkwijze of beoordelingscriteria misschien verder aanscherpen." De presentaties van de diverse sprekers bevatten het nodige vuurwerk. Zo zal John Ioannidis van Stanford University spreken over False and inflated results in biomedical research. Doug Altman van Oxford University, een andere grootheid op dit gebied, wijst onder andere op het verschijnsel dat onderzoek met een tegenvallend resultaat vaak niet openbaar wordt gemaakt. Van al het onderzoek dat de afgelopen vijftig jaar werd uitgevoerd naar beroertes, werd bijvoorbeeld twintig procent nooit gepubliceerd.

Psoriasispatiënten die geen goede ontstekingsremmende medicatie krijgen voorgeschreven, lopen een verhoogd risico op de hartkwaal mitralisinsufficiëntie (MI). Dat zegt onderzoeker Dr. B. Strober van New York University. Bij MI is sprake van lekkage aan een van de hartkleppen, waardoor de pompfunctie minder goed wordt. Psoriasispatiënten lopen gemiddeld al meer risico op bijkomende aandoeningen (comorbiditeit), waaronder hart- en vaatziekten, diabetes, overgewicht, een hoog cholesterolniveau en hoge bloeddruk. De cardiovasculaire effecten van ongecontroleerde ontstekingsactiviteit betekenen een verhoogd risico op MI, beroerte en vroegtijdig overlijden. TNF-blockers en methotrexaat verminderen bij reumapatiënten de risico"s van comorbiditeit en dat geldt ook voor psoriasispatiënten, zegt Strober.

De impact van longaanvallen op COPD-patiënten wordt ernstig onderschat in Nederland1. Niet alleen de gevolgen voor het sociale en gezinsleven blijken zeer ingrijpend, maar ook de werkgever heeft eronder te lijden. Maar liefst 70% van de patiënten kan na een longaanval nauwelijks nog slapen of (trap)lopen, ruim de helft ondervindt problemen in de relatie en 40% ervaart problemen met het seksleven. Bovendien heeft een longaanval bij meer dan 40% verregaande gevolgen voor zijn baan. Ruim een kwart heeft überhaupt geen baan (meer). Dit blijkt uit een groot COPD-onderzoek, uitgevoerd door ICM Research onder 2.000 COPD-patiënten en 1.400 artsen in 14 landen, in opdracht van Nycomed. In Nederland zijn 150 COPD-patiënten en 100 longartsen ondervraagd. 6 op de 10 Nederlandse patiënten hebben het afgelopen jaar een of meer longaanvallen gehad. Overlijdenskans na longaanval groter dan na hartaanval. Het onderzoek toont aan dat de langetermijngevolgen van longaanvallen worden onderschat in Nederland. Volgens artsen heeft een longaanval door COPD weliswaar grotere langetermijngevolgen dan een astma-aanval of longontsteking, maar een minder ernstige langetermijn-impact dan een hartaanval of beroerte1. Uit cijfers blijkt echter dat de overlijdenskans een jaar na ziekenhuisopname ten gevolge van een longaanval groter is dan bij een hartaanval. Longaanvallen (of exacerbaties) zijn episodes van verergering van de klachten van COPD, die patiënten erg ziek maken en soms tot de dood leiden. Zo"n aanval is beangstigend en verontrustend voor patiënten, die het gevoel hebben alsof ze verdrinken of stikken, en kan net zo angstaanjagend zijn als een hartaanval. Longaanvallen kunnen een blijvend effect hebben op de kwaliteit van leven en de persoonlijke relaties van de patiënt. Prof. dr. Richard Dekhuijzen, hoofd afdeling longziekten en interim-hoofd cardiologie in het UMC St Radboud, beaamt dat artsen de impact van een longaanval op een patiënt en zijn omgeving onderschatten. "Frequente longaanvallen kunnen leiden tot een achteruitgang van de gezondheid en de kwaliteit van leven van patiënten en ze beïnvloeden hun langetermijnprognose. Reductie van het aantal en de ernst van de longaanvallen is daarom een van de belangrijkste behandeldoelen bij COPD", aldus Dekhuijzen. Uit het onderzoek blijkt dat longaanvallen de dagelijkse bezigheden van Nederlandse COPD-patiënten sterk beperken. Ze hebben een grote impact op het sociale leven, maar ook het gezinsleven heeft eronder te lijden. Een top 5 van de activiteiten die de meeste gevolgen ondervinden: 1. Lopen (69%), 2. Slapen (68%), 3. Traplopen (66%), 4. Sporten en bewegen (62%), 5. Praten en aankleden (60%). Daarnaast ervaart ruim de helft van de ondervraagden een negatieve impact op de relatie en heeft bij 4 op de 10 COPD-patiënten het seksleven eronder te lijden. Bovendien kan de helft van de ondervraagde patiënten niet of nauwelijks meer met de kinderen spelen. Verder blijken reizen en werken in ruim 40% van de gevallen vrijwel onmogelijk. Gezien bovengenoemde consequenties is het opmerkelijk dat Nederlandse COPD-patiënten een afwachtende houding aannemen wanneer ze een longaanval ondervinden. Ze blijken na een longaanval gemiddeld langer te wachten met een bezoek aan de arts dan patiënten uit andere landen. Ruim 40% van de patiënten wacht gemiddeld 3 tot 4 dagen, terwijl patiënten wereldwijd eerder geneigd zijn na 1 dag naar de dokter te gaan. Maar hoe langer men na een longaanval wacht met het bezoek aan een arts, hoe groter de kans op langetermijngevolgen.

Aanstaande moeders die in het begin van de zwangerschap veel groente, fruit, vis en plantaardige olie eten, hebben daarmee een positieve invloed op zowel de groei van hun ongeboren kind als op hun eigen bloeddruk. Dit concludeert onderzoeker Sarah Timmermans op basis van gegevens uit Generation R, het grootschalige bevolkingsonderzoek van Erasmus MC. Morgen promoveert zij op haar onderzoek. Timmermans concentreerde zich in haar onderzoek op het voedingspatroon van de moeder rond de bevruchting en de eerste weken van de zwangerschap en op de gezondheid van het kind tijdens de zwangerschap. Naast de gunstige effecten van het zogenoemde Mediterrane dieet met veel groente, fruit, vis en plantaardige olie, toonde ze ook het tegenovergestelde effect aan van een ongezond voedingspatroon op de gezondheid van moeder en kind. Zo blijkt uit haar onderzoek dat vrouwen die in de eerste drie maanden van hun zwangerschap veel vlees, aardappelen en vette saus eten en juist weinig groente, fruit en vis een grotere kans hebben op een baby met een laag geboortegewicht. Eerdere onderzoeken toonden aan dat kinderen die tijdens de zwangerschap een groeivertraging oplopen een sterk verhoogde kans hebben op hart- en vaatziekten in de toekomst, zoals hoge bloeddruk, hartinfarct of beroerte. Bovendien blijkt het ongezonde voedingspatroon ook een negatief effect te hebben op de bloeddruk van de moeder tijdens de zwangerschap. Timmermans: "Op basis van mijn onderzoek zou ik aanbevelen om zwangere vrouwen in het begin van hun zwangerschap, en bij voorkeur ook in de periode voorafgaand aan de zwangerschap, actief meer informatie te geven over gezonde voeding en leefstijl. Dat zou een belangrijke bijdrage leveren aan het creëren van optimale omstandigheden voor alle ongeboren kinderen en hun moeders. Dit zou leiden tot minder complicaties in zwangerschappen en een betere gezondheid van de Nederlandse bevolking in de toekomst." Tot voor kort werd aangenomen dat de groei van de foetus gedurende de eerste drie maanden van de zwangerschap bij alle kinderen redelijk gelijk was en dat levensgewoonten van de moeder hier weinig invloed op hadden. Mede dankzij de onderzoekers van Generation R raakt deze gedachtegang volledig achterhaald, en is men zich steeds meer bewust van de gunstige invloed van een gezond eet- en leefpatroon van de moeder óók in de eerste weken van de zwangerschap op de gezondheid van haar kind in de toekomst. De bevindingen van Timmermans zijn gebaseerd op het grootschalige bevolkingsonderzoek Generation R van Erasmus MC. Dit bevolkingsonderzoek volgt de groei, ontwikkeling en gezondheid van 10.000 Rotterdamse kinderen vanaf de vroege zwangerschap tot de jonge volwassenheid.

Ogbu onderzocht het verband tussen prestatie-indicatoren voor ziekenhuizen en voor huisartsen aan de hand van een aantal casussen. Daarbij keek hij specifiek naar de invloed van het moment van opname en het aantal opnames in een ziekenhuis op de uitkomsten na een CVA (beroerte) of een heupfractuur. Ook onderzocht hij de interpretatie en toepassing van prestatie-indicatoren in de acute hulpverlening in ziekenhuizen en de huisartsenzorg. Ogbu benadrukt onder andere de noodzaak van empirische toetsing van veronderstelde verbanden. Hij vraagt zich af of prestatie-indicatoren inderdaad meten wat ze pretenderen te meten en welke implicaties dat heeft voor het beleid. Promotie: Uzor Ogbu: "Spokes in the wheel: structure, process, and outcomes of healthcare. An examination of quality of the relationships among indicators of hospital and general practitioner performance", AMC Amsterdam

Uit onderzoek door Duke University Medical Center onder 2.922 gebruikers van bloedverdunners blijkt dat monitoring van bloedwaarden thuis net zo effectief kan zijn als door de dokter. Dosering van bloedverdunners lopen per persoon sterk uiteen, doordat veel factoren van invloed zijn op de effectiviteit ervan. Dat maakt regelmatige controle noodzakelijk. De groep die aan de thuistests deelnam, gebruikte na training een goedgekeurd middel dat meet hoe snel bloedklontering plaats vindt. De resultaten belden deze mensen direct door aan een arts en indien nodig werd de dosering aangepast. De proefpersonen werden tussen de twee en bijna vijf jaar gevolgd. 87 procent van de thuistesters hield de thuiscontroles goed vol. 271 mensen uit de thuistestgroep kregen een beroerte tijdens het onderzoek, tegen 285 mensen uit de thuistestgroep.

Ouderen die ziek zijn, hoeven niet per se beperkt te zijn in hun functioneren. De helft van de zelfstandig wonende Nederlandse ouderen leeft met één of meer chronische ziekten. Ondanks dat gegeven ervaart twee derde van de zelfstandig wonende ouderen geen lichamelijke beperkingen, en voelt meer dan de helft zich gezond. Dit blijkt uit "Gezond ouder worden in Nederland", een overzicht van het RIVM van de gezondheid en preventie bij zelfstandig wonende ouderen. Vanaf 75 jaar neemt de kans op ziekten en beperkingen duidelijk toe en neemt de ervaren gezondheid en de lichamelijke kwaliteit van leven af. De ziekten die op oudere leeftijd het meest voorkomen en het grootste verlies aan gezonde levensjaren met zich meebrengen zijn coronaire hartziekten, beroerte, artrose en diabetes. Het rapport "Gezond ouder worden in Nederland" is geschreven in opdracht van het ministerie van VWS. De landelijke gegevens kunnen gemeenten ondersteunen bij de uitvoering van de preventieve gezondheidszorg voor ouderen. In 2010 heeft het ministerie van VWS deze taak van gemeenten nader uitgewerkt. Tussen 2010 en 2050 zal het aantal 65-plussers in Nederland oplopen van 2,6 miljoen naar 4,5 miljoen. Een kwart van de Nederlandse bevolking is dan 65 jaar of ouder; van de ouderen is 40 procent dan 80 jaar of ouder. De vergrijzing brengt zowel kansen als problemen met zich mee. De nadruk ligt vaak op de problemen, bijvoorbeeld door de hoge kosten voor de gezondheidszorg. Daartegenover staat "verzilvering": ouderen brengen vaak waardevolle kennis en ervaring in en zetten zich vrijwillig in voor maatschappelijke doelen. Zo verleent bijvoorbeeld ruim een kwart van de ouderen informele hulp aan bekenden en een derde is actief in georganiseerd vrijwilligerswerk. Een andere bevinding uit het rapport is dat het aandeel ouderen dat zich matig tot sterk eenzaam voelt (bijna een derde) nauwelijks verschilt van dat van jongere mensen. Dat komt waarschijnlijk doordat wensen en verwachtingen over sociale contacten met de leeftijd veranderen. Binnnen de groep ouderen neemt eenzaamheid wel toe met de leeftijd: ongeveer de helft van de 85-plussers, vooral de vrouwen, voelt zich eenzaam.In het rapport wordt benadrukt dat de preventieve maatregelen voor ouderen meerdere doelen hebben. Enerzijds is de insteek ziekten en aandoeningen te voorkomen en sterfte uit te stellen. Daarnaast is het bij het ouder worden steeds meer van belang het functioneren te optimaliseren, bijvoorbeeld door ouderen daarin te begeleiden of door aanpassingen van de leefomgeving. Belangrijke doelgroepen voor preventieve interventies zijn ouderen vanaf 75 jaar, (alleenstaande) oudere vrouwen, ouderen met een laag opleidingsniveau, allochtone ouderen en oudere mantelzorgers.

De schorsing van de handelsvergunning voor Octagam (humaan normaal immunoglobuline 5procent en 10procent voor intraveneuze toediening) kan worden opgeheven. Dit concludeert de CHMP, het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen is vertegenwoordigd. De handelsvergunningen voor Octagam werd op 24 september 2010 in Europa geschorst. De eerdere stijging van meldingen van trombo-embolische reacties, waaronder beroerte, myocardinfarct en pulmonaire embolie bij patiënten die dit geneesmiddel gebruikten, blijkt veroorzaakt door problemen in het productieproces. Na invoering van een aantal wijzigingen in de productie en een uitgebreid programma van veiligheidsmaatregelen, voldoet Octagam weer aan de veiligheidseisen. Octagam is een oplossing voor infusie die gebruikt wordt om het immuunsysteem te versterken en het risico voor infecties bij patiënten met een verminderd immuunsysteem te verkleinen, inclusief patiënten met primaire immuunziekten en kinderen met AIDS. Dit geneesmiddel wordt ook gebruikt bij mensen met andere immuunziekten zoals idiopathische trombocytopenische purpura (ITP) en bij patiënten die een beenmergtransplantatie hebben ondergaan.

Naar aanleiding van zijn ontdekking van het gen dat betrokken is bij de afbraak van zenuwcellen na een beroerte, ontvangt prof. dr. Harald Schmidt de meest prestigieuze Europese onderzoeksbeurs voor individuele onderzoekers; een ERC Advanced Investigator Grant. Met de 2.3 miljoen euro gaat de UM-hoogleraar proberen zijn vinding verder uit te kristalliseren en snel naar de dagelijkse gezondheidszorg te brengen. Voor ditzelfde onderzoek was hij genomineerd voor de Huibregtsen Award van de Stichting Avond van Wetenschap & Maatschappij, die gisteravond werd uitgereikt aan Prof.dr. Rutger Engels (Radboud Universiteit Nijmegen). De ERC Advanced Grants worden door de European Research Council uitgereikt aan gevestigde, toonaangevende wetenschappers die zeer innovatief, vernieuwend onderzoek doen. Harald Schmidt is farmacoloog en hoogleraar Gepersonaliseerde Geneeskunde aan de Universiteit Maastricht. Hij doet onderzoek naar maatschappelijk belangrijke ziekten en nieuwe geneesmiddelen. Harald Schmidt ontdekte vorig jaar met zijn internationaal onderzoeksteam een gen (NOX4) dat verantwoordelijk is voor de dood van zenuwcellen na een herseninfarct. Het gen produceert het zuurstofradicaal waterstofperoxide in de hersenen. Door muizen een nieuw medicijn toe te dienen, kon de productie van NOX4 geremd worden, waardoor de hersenschade fors verminderde, zelfs als het medicament uren na het infarct werd toegediend. Deze methode is op dit moment de meest veelbelovende nieuwe therapeutische aanpak voor herseninfarcten. Maar ook voor andere ziekten waarbij waterstofpe! roxide of soortgelijke zuurstofradicalen waarschijnlijk een grote rol spelen, verwacht prof. Schmidt implicaties. Denk aan hartinfarcten, hartfalen, kanker en de ziekte van Parkinson of Alzheimer. Schmidt verwacht met behulp van de ERC-subsidie grote stappen te zetten richting ‘personalized medicine’: diagnose, medicatie en behandeling die is afgestemd op de individuele kenmerken van een patiënt. Hij streeft er bijvoorbeeld naar met nieuwe biomarkers en met behulp van een diagnostische chip cardiovasculaire ziektes vroeger op te sporen, namelijk lang voordat de eerste symptomen optreden. Ook de ontwikkeling van een nieuwe generatie medicatie voor eerder genoemde ziektebeelden hoort bij de ambities. De titel van zijn subsidie-aanvraag was dan ook: ‘Radical Medicine: Redefining oxidative stress (RadMed)’

In tegenstelling tot wat vaak wordt aangenomen, veroorzaakt borstkanker bij oude vrouwen meer sterfte. Weliswaar overlijden borstkankerpatiënten ouder dan 75 jaar relatief vaker aan andere doodsoorzaken – zoals een hartaanval of beroerte - dan aan hun kanker, maar desondanks stijgt de borstkankergerelateerde sterfte met de leeftijd. Dat blijkt uit onderzoek van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), gepubliceerd in het Journal of the American Medical Association (JAMA). De onderzoekers bestudeerden de gegevens van bijna 9.800 postmenopauzale patiënten met hormoongevoelige borstkanker. Zij deden eerder mee aan de TEAM-trial, een onderzoek naar hormoontherapie. De onderzoekers verdeelden de groep in drie categorieën: jonger dan 65 jaar, 65 tot 74 jaar en 75 jaar en ouder. In de jongste groep was 78 procent van de sterfte te wijten aan borstkanker, terwijl in de oudste groep slechts 36 procent van de sterfte met borstkanker te maken had. Toch steeg de sterfte aan borstkanker met de leeftijd: patiënten uit de oudste groep overleden ruim 1,6 keer zo vaak aan hun borstkanker als patiënten uit de jongste groep. “We doen het dus niet goed bij ouderen”, concludeert arts-onderzoeker en eerste auteur Willemien van de Water (LUMC). “Maar hoe het beter moet, is nog niet duidelijk.” Er zijn verschillende mogelijke verklaringen waarom oude vrouwen vaker overlijden aan hun borstkanker. “Misschien is er sprake van onderbehandeling – ouderen krijgen bijvoorbeeld veel minder vaak chemotherapie voorgeschreven”, aldus Van de Water. Een andere mogelijkheid is dat het oudere lichaam minder goed in staat is om, ondersteund door therapie, de strijd met de kanker aan te gaan, vanwege bijkomende ziekten en een zwakkere afweer. “Dat willen we met bloed en tumormateriaal van patiënten in het lab gaan uitzoeken”, vertelt dr. Gerrit-Jan Liefers (LUMC). Als bekend is waarom ouderen vaker sterven aan borstkanker, kan bepaald worden of het zinnig is vaker chemotherapie voor te schrijven of juist in te zetten op verbetering van de algehele lichamelijke conditie. Het onderzoek maakt deel uit van het door KWF Kankerbestrijding gesubsidieerde FOCUS-project, waarin onderzoek gedaan wordt naar de behandeling en overleving van borstkanker bij oudere mensen.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Ameluz (5-aminolevulaanzuur) 78 mg/g gel, bedoeld voor de behandeling van keratosis actinica in het gezicht en op het hoofd.

Uitbreiding indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Cervarix voor de preventie van premaligne cervicale laesies en cervixkanker die een causaal verband hebben met bepaalde oncogene typen van het humaan papillomavirus (HPV). Het gebruik is nu toegestaan bij patiënten vanaf de leeftijd van 9 jaar (voorheen 10 jaar).


• Onglyza (saxagliptine). Voor gebruik in combinatie met insuline (met of zonder metformine), als dit regime alleen met dieet en lichaambeweging, niet tot een voldoende goede glycemische regulering leidt.

Herbeoordeling Bronchitol (mannitol)

Na een eerder negatief oordeel in juni, heeft de CHMP nu een positief advies uitgebracht voor het verlenen van een handelsvergunning voor het geneesmiddel Bronchitol 40 mg inhalatiepoeder, harde capsules. Dit geneesmiddel is bedoeld voor de behandeling van cystische fibrose (CF) bij volwassenen als toevoeging aan de beste standaardzorg. Bronchitol is aangewezen als weesgeneesmiddel. Gebruik bij kinderen en adolescenten wordt nader onderzocht.

Weigering van de handelsvergunning voor Glybera (alipogeen tiparvovec)

Na een eerder negatief oordeel in juni, heeft de CHMP opnieuw negatief advies uitgebracht over een handelsvergunning voor Glybera. Dit geneesmiddel is bedoeld voor gebruik bij patiënten met lipoproteïne-lipasedeficiëntie. De CHMP staat welwillend tegenover de aanpak die Glybera biedt voor deze aandoening, maar vindt dat er op dit moment onvoldoende onderbouwing is voor een positieve baten-risico balans. De CHMP handhaafde daarom de aanbeveling dat er geen handelsvergunning dient te worden verleend voor Glybera.

Herbeoordeling angiotensine-II-receptorantagonisten (ARB’s)

De CHMP rondde een herbeoordeling af van het risico op kanker bij het gebruik van angiotensine-II-receptorantagonisten (ARB’s). De CHMP kwam tot de conclusie dat er geen verhoogd risico is op kanker en dat de voordelen derhalve nog steeds opwegen tegen de risico’s. De herbeoordeling van ARB’s werd in gang gezet na de publicatie van een meta-analyse (een analyse van een aantal klinische studies samen) die een licht verhoogd risico op nieuwe typen kanker aantoonde.

Arbitrage Priligy (dapoxetine)

De CHMP heeft een arbitrageprocedure afgerond na een meningsverschil tussen lidstaten over de registratie van Priligy-tabletten. De CHMP kwam tot de conclusie dat de voordelen van dit geneesmiddel inclusief de tablet van 60 mg opwegen tegen de risico’s. De handelsvergunning voor Priligy die in Zweden is verleend, kan in andere lidstaten van de EU worden erkend.

Start herbeoordeling Protelos / Osseor (strontiumranelaat)

De CHMP is gestart met een herbeoordeling van baten-risico balans van strontiumranelaat na meldingen van veneuze trombo-embolie en allergische reacties.

Protelos en Osseor zijn geïndiceerd voor de behandeling van postmenopauzale osteoporose om de kans op wervel- en heupfracturen te verminderen.

Start herbeoordeling van de cardiovasculaire risico’s van niet-selectieve NSAID’s

In 2006 kwam de CHMP tot de conclusie dat de totale balans werkzaamheid-bijwerkingen nog steeds positief is, maar dat de mogelijkheid van een licht verhoogd risico op trombotische gebeurtenissen, zoals hartaanvallen of beroertes, niet kon worden uitgesloten.

De CHMP zal data uit nieuwe studies, andere beschikbare klinische gegevens (waar onder gegevens uit klinische studies en epidemiologisch onderzoek) en veiligheidsrapporten nauwgezet herbeoordelen om te bepalen of het eerdere advies moet worden herzien.

Bericht EMA Herbeoordeling NSAID's 

Terugroeping van Advagraf (tacrolimus)

De CHMP heeft besloten tot de onmiddellijke terugroeping van een aantal partijen van Advagraf (tacrolimus) harde capsules met verlengde afgifte van 0,5 mg uit apotheken en groothandels verspreid over de Europese Unie (EU). Dit gebeurde nadat was ontdekt dat uit de capsules meer werkzame stof vrijkomt dan verwacht.

Zie CBG bericht van 20 oktober 2011:  Recall Advagraf (tacrolimus) capsules vanwege kwaliteitsprobleem

Terugtrekking Luvenic  (voclosporin)

Voclosporin is bedoeld voor de behandeling van niet-infectieuze posterior uveitis. De werkzaamheid van dit geneesmiddel was onvoldoende aangetoond. De firma heeft de aanvraag teruggetrokken.

Internationale onderzoekers hebben belangrijke genen ontdekt die de bloeddruk reguleren. Deze genen voorspellen gezamenlijk niet alleen de kans op het ontwikkelen van hoge bloeddruk, maar ook het risico op hart- en vaatziekten en beroerte. Vanuit Nederland leverden onderzoekers van Erasmus MC in Rotterdam, UMC Utrecht, LUMC, de VU en UMC Groningen een bijdrage. De bloeddruk wordt beïnvloed door een combinatie van leefstijl en erfelijke factoren. Het nieuwe onderzoek laat zien dat er meer dan 30 varianten in het erfelijk materiaal zijn een rol spelen. Ook blijkt dat hoge bloeddruk bij mensen van Afrikaanse en Aziatische herkomst door deze erfelijke factoren lastiger is te behandelen met standaardmedicatie. Juist onder deze groepen komt hoge bloeddruk veel voor.

Sikkelcelziekte is een erfelijke aandoening gekenmerkt door levenslange bloedarmoede (anemie) en acute en chronische orgaancomplicaties. De belangrijkste acute complicatie is de crise, waarbij patiënten een hevige aanval van botpijn doormaken. Chronische complicaties die al op jonge leeftijd kunnen optreden, zijn onder andere een verstoorde nierfunctie, een verhoogde bloeddruk in de longvaten, afwijkingen van de oogvaten en het afsterven van botten. Nur toont aan dat sikkelcelpatiënten al op jonge leeftijd door uitgebreide en ernstige sikkelcelgerelateerde vaatschade (vasculopathie) verhoogde kans hebben op bijvoorbeeld een beroerte. Dergelijke vasculopathie is vergelijkbaar met vergevorderde vaatschade bij patiënten met suikerziekte, hoge bloeddruk en te hoog cholesterol. Beschadiging van endotheelcellen (de binnenbekleding van de vaatwand), ontsteking tijdens de pijnlijke crise en verhoogde productie van zuurstofradicalen spelen een rol in het ontstaan ervan. Proefschrift faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam. Erfan Nur: "Vasculopathy in sickle cell disease".

Voorlopige studieresultaten naar het gebruik van Multaq (dronedaron) bij patiënten met permanent atriumfibrilleren (AF) wijzen op een verhoogd risico op ernstige hartproblemen. Het gaat voornamelijk om cardiovasculaire mortaliteit, beroerte en cardiovasculair gerelateerde ziekenhuisopnames. Dit concludeert de CHMP, het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen is vertegenwoordigd op basis van een voortijdig gestopt klinisch onderzoek (PALLAS). De resultaten van de PALLAS-studie zijn zeer recent beschikbaar gekomen. De CHMP zal de komende periode bekijken wat de impact van deze resultaten op de goedgekeurde indicatie van dronedaron is en op grond van alle beschikbare data de baten-risico balans van Multaq opnieuw beoordelen. In september zal de CHMP nader advies uitbrengen. Dronedaron wordt voorgeschreven aan patiënten met niet-permanent AF. In de loop van de tijd kan dit zich bij deze patiënten echter ontwikkelen tot permanent AF en kunnen zich meerdere cardiovasculaire risicofactoren voordoen. In afwachting van verder advies in september moeten voorschrijvers de aanbevelingen in de productinformatie van Multaq strikt volgen en patiënten die Multaq gebruiken regelmatig controleren. Multaq is geïndiceerd bij volwassen, klinisch stabiele patiënten met een voorgeschiedenis van, of huidig niet-permanent AF om het heroptreden van AF te voorkomen of om de ventrikelfrequentie te verlagen.

Aanstaande moeders die in het begin van de zwangerschap veel groente, fruit, vis en plantaardige olie eten, hebben daarmee een positieve invloed op zowel de groei van hun ongeboren kind als op hun eigen bloeddruk. Dit concludeert onderzoeker Sarah Timmermans op basis van gegevens uit Generation R, het grootschalige bevolkingsonderzoek van Erasmus MC. Morgen promoveert zij op haar onderzoek. Timmermans concentreerde zich in haar onderzoek op het voedingspatroon van de moeder rond de bevruchting en de eerste weken van de zwangerschap en op de gezondheid van het kind tijdens de zwangerschap. Naast de gunstige effecten van het zogenoemde Mediterrane dieet met veel groente, fruit, vis en plantaardige olie, toonde ze ook het tegenovergestelde effect aan van een ongezond voedingspatroon op de gezondheid van moeder en kind. Zo blijkt uit haar onderzoek dat vrouwen die in de eerste drie maanden van hun zwangerschap veel vlees, aardappelen en vette saus eten en juist weinig groente, fruit en vis een grotere kans hebben op een baby met een laag geboortegewicht. Eerdere onderzoeken toonden aan dat kinderen die tijdens de zwangerschap een groeivertraging oplopen een sterk verhoogde kans hebben op hart- en vaatziekten in de toekomst, zoals hoge bloeddruk, hartinfarct of beroerte. Bovendien blijkt het ongezonde voedingspatroon ook een negatief effect te hebben op de bloeddruk van de moeder tijdens de zwangerschap. Timmermans: "Op basis van mijn onderzoek zou ik aanbevelen om zwangere vrouwen in het begin van hun zwangerschap, en bij voorkeur ook in de periode voorafgaand aan de zwangerschap, actief meer informatie te geven over gezonde voeding en leefstijl. Dat zou een belangrijke bijdrage leveren aan het creëren van optimale omstandigheden voor alle ongeboren kinderen en hun moeders. Dit zou leiden tot minder complicaties in zwangerschappen en een betere gezondheid van de Nederlandse bevolking in de toekomst." Tot voor kort werd aangenomen dat de groei van de foetus gedurende de eerste drie maanden van de zwangerschap bij alle kinderen redelijk gelijk was en dat levensgewoonten van de moeder hier weinig invloed op hadden. Mede dankzij de onderzoekers van Generation R raakt deze gedachtegang volledig achterhaald, en is men zich steeds meer bewust van de gunstige invloed van een gezond eet- en leefpatroon van de moeder óók in de eerste weken van de zwangerschap op de gezondheid van haar kind in de toekomst. De bevindingen van Timmermans zijn gebaseerd op het grootschalige bevolkingsonderzoek Generation R van Erasmus MC. Dit bevolkingsonderzoek volgt de groei, ontwikkeling en gezondheid van 10.000 Rotterdamse kinderen vanaf de vroege zwangerschap tot de jonge volwassenheid.

Aanstaande moeders die in het begin van de zwangerschap veel groente, fruit, vis en plantaardige olie eten, hebben daarmee een positieve invloed op zowel de groei van hun ongeboren kind als op hun eigen bloeddruk. Dit concludeert onderzoeker Sarah Timmermans op basis van gegevens uit Generation R, het grootschalige bevolkingsonderzoek van Erasmus MC. Morgen promoveert zij op haar onderzoek. Timmermans concentreerde zich in haar onderzoek op het voedingspatroon van de moeder rond de bevruchting en de eerste weken van de zwangerschap en op de gezondheid van het kind tijdens de zwangerschap. Naast de gunstige effecten van het zogenoemde Mediterrane dieet met veel groente, fruit, vis en plantaardige olie, toonde ze ook het tegenovergestelde effect aan van een ongezond voedingspatroon op de gezondheid van moeder en kind. Zo blijkt uit haar onderzoek dat vrouwen die in de eerste drie maanden van hun zwangerschap veel vlees, aardappelen en vette saus eten en juist weinig groente, fruit en vis een grotere kans hebben op een baby met een laag geboortegewicht. Eerdere onderzoeken toonden aan dat kinderen die tijdens de zwangerschap een groeivertraging oplopen een sterk verhoogde kans hebben op hart- en vaatziekten in de toekomst, zoals hoge bloeddruk, hartinfarct of beroerte. Bovendien blijkt het ongezonde voedingspatroon ook een negatief effect te hebben op de bloeddruk van de moeder tijdens de zwangerschap. Timmermans: "Op basis van mijn onderzoek zou ik aanbevelen om zwangere vrouwen in het begin van hun zwangerschap, en bij voorkeur ook in de periode voorafgaand aan de zwangerschap, actief meer informatie te geven over gezonde voeding en leefstijl. Dat zou een belangrijke bijdrage leveren aan het creëren van optimale omstandigheden voor alle ongeboren kinderen en hun moeders. Dit zou leiden tot minder complicaties in zwangerschappen en een betere gezondheid van de Nederlandse bevolking in de toekomst." Tot voor kort werd aangenomen dat de groei van de foetus gedurende de eerste drie maanden van de zwangerschap bij alle kinderen redelijk gelijk was en dat levensgewoonten van de moeder hier weinig invloed op hadden. Mede dankzij de onderzoekers van Generation R raakt deze gedachtegang volledig achterhaald, en is men zich steeds meer bewust van de gunstige invloed van een gezond eet- en leefpatroon van de moeder óók in de eerste weken van de zwangerschap op de gezondheid van haar kind in de toekomst. De bevindingen van Timmermans zijn gebaseerd op het grootschalige bevolkingsonderzoek Generation R van Erasmus MC. Dit bevolkingsonderzoek volgt de groei, ontwikkeling en gezondheid van 10.000 Rotterdamse kinderen vanaf de vroege zwangerschap tot de jonge volwassenheid.

Ook bij vrouwen met een hoge bloeddruk wordt het risico op hart- en vaatziekten verlaagd wanneer zij een matige hoeveelheid alcohol drinken. Dit blijkt uit nieuw Nederlands onderzoek (Bos S e.a. Alcohol consumption and risk of cardiovascular disease among hypertensive women. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010;17:119-126.). Bij consumptie tot 7 glazen per week daalt het risico op coronaire hartziekten met 8% en het risico op een beroerte met 35% ten opzicht van niet-drinkers. Ook voor vrouwen met een hoge bloeddruk zijn de huidige algemene richtlijnen voor matige alcoholconsumptie van toepassing, aldus de onderzoekers. De onderzoeksgroep bestond uit 10.530 Nederlandse vrouwen van 20-70 jaar die deel uitmaken van de EPIC-studie, een internationaal onderzoek naar de relatie tussen voeding en kanker. Zij werden gedurende 9,4 jaar gevolgd. Bron: Stichting Alcohol en Gezondheid.

Vandaag start een groot internationaal onderzoek naar de "polypil" waar het UMC Utrecht aan meedoet. Een goedkope pil met vier medicijnen, één keer per dag in te nemen, zou hart- en vaatziekten kunnen voorkomen. In vier landen doen straks tweeduizend patiënten mee. De zogenaamde polypil is een combinatiepil die een milde bloedverdunner, een cholesterolverlager en twee bloeddrukverlagende middelen bevat. Dagelijks één tablet nemen zou de kans op hart- en vaatziekten kunnen verminderen. De pil is bedoeld voor patiënten met een hoog risico op hart- en vaatziekten of voor patiënten die al een hartaanval of beroerte hebben gehad. Het combineren van de vier medicijnen in één pil kan de kosten van de preventieve behandeling verminderen en de therapietrouw vergroten. Het UMC Utrecht werkt samen met Imperial College in Londen en het onderzoek vindt behalve in Utrecht ook plaats in Groot Brittanië, Ierland en India. Uiteindelijk is het de bedoeling gedurende twee jaar tweeduizend patiënten mee te laten doen. De nieuwe trial sluit aan bij onderzoeken in Zuid-Afrika, China en Canada waar in totaal zevenduizend patiënten aan meedoen. Prof. dr. Rick Grobbee van het Julius Centrum van het UMC Utrecht is mede-hoofdonderzoeker. "Het idee achter de polypil is eenvoudig: het is voor patiënten makkelijker om elke dag één tablet te nemen dan een handvol pillen. In rijkere landen zoals Nederland kan de pil helpen therapietrouw te vergroten. Voor armere landen is het een uitkomst dat de combinatiepil zo goedkoop is. De polypil kan voor deze landen preventie van hart- en vaatziekten betaalbaar maken." Het Indiase farmaceutische bedrijf Dr. Reddy"s Laboraties maakt de "Red Heart Pill". Als de pil effectief blijkt wil het bedrijf de polypil onder andere in India op de markt brengen. Het gebruik van de pil zou daar 15 euro per patiënt per jaar kosten. In Nederland zou de combinatiepil de medicijnen kunnen vervangen die nu los van elkaar worden gebruikt. De kosten van de pil in Nederland zijn nog niet bekend, maar er wordt verwacht dat de pil goedkoper zal zijn dan de afzonderlijke componenten. Het onderzoek heet UMPIRE (Use of a Multidrug Pill In Reducing cardiovascular Events) en is mede gefinancierd door het Zevende Kaderprogramma van de Europese Unie.

Volgens dr. Jasper Brugts (Erasmus MC) heeft 25 procent van de mensen met hart- en vaatziekten die perindopril gebruiken om een hartinfarct of een beroerte te voorkomen, weinig baat bij het medicijn. Brugts deed het onderzoek in het kader zijn proefschrift. Hij is ook de eerste die aantoont dat het mogelijk is vooraf vast te stellen welke patiënten goed reageren op perindopril en welke niet. dat kan in de toekomst aanzienlijke kostenbesparingen opleveren.

Na het westen stevent ook China af op een diabetesepidemie. Een op de tien Chinezen zal naar verwachting diabetes type 2 krijgen. Dat schrijven onderzoekers in de New England Journal of Medicine. Oorzaken van de toename zijn de economische groei, verstedelijking, andere voedingsgewoonte en een levensstijl met minder lichaamsbeweging. Volgens de jongste cijfers telt China nu al ruim 90 miljoen diabetici, veel meer dan India. Nog eens 150 miljoen mensen vertonen vroege diabetessymptomen. Veel gevallen van diabetes worden in China bovendien nooit gediagnosticeerd. De gezondheidsautoriteiten staan voor een enorm probleem, omdat diabetes een grotere kans geeft op hart- en vaatziekten, beroertes en nierziekten.

Luchtreizigers kunnen de kans op trombose in hun benen of longembolie verkleinen met eenvoudige maatregelen. Bloedstolsels kunnen ontstaan door langdurig stil zitten, wat nogal eens voor komt bij lange vliegreizen. Daardoor wordt de kans op een longembolie, hartinfarct of beroerte groter. Voldoende vochtinname is erg belangrijk. Daarnaast kunnen reizigers steunkousen dragen, om te voorkomen dat er teveel bloed zich ophoopt in de benen. Ook kan de reiziger zittend oefeningen doen om de bloeddoorstroming gaande te houden, de spieren soepel te houden en de ledematen en gewrichten mobiel. Wie zwellingen in de benen opmerkt of andere mogelijke trombosesymptomen, doet er sowieso goed aan een arts te bezoeken.

Tijdens aanvallen van bewegingsdrang gedurende de slaap bij mensen met het rusteloze benen syndroom kan overbelasting van hart- en bloedvaten ontstaan. In het slaaplaboratorium van het Sacre Coeur ziekenhuis in Montreal werd een groep patiënten continue gevolgd. De patiënten bewogen gemiddeld dertig keer per uur tijdens hun slaap, waarbij zowel hun boven- als onderbloeddruk opliep. Soms werden ze wakker en dan liep hun bloeddruk nog verder op. De onderzoeksgroep was te klein om als wetenschappelijk verantwoord te gelden. Maar bij mensen met apneu, bij wie de ademhaling tijdens de slaap soms vijf keer per uur stokt, trad schade op aan hart- en bloedvaten en ligt het aantal beroertes twee maal zo hoog als normaal.

Mensen van wie de bloeddruk maar occasioneel te hoog oploopt, hebben ook een aanzienlijk kans op een beroerte of hartinfarct. Dat schrijven Zweedse onderzoekers in het internationale medisch vakblad The Lancet.

De bloeddrukverlager valsartan verlaagt bij mensen met een verminderde glucosetolerantie en cardiovasculaire risicofactoren de kans op diabetes met 14% meer dan placebo. De kans cardiovasculaire complicaties te ontwikkelen daalde niet. In een dubbelgeblindeerd, gerandomiseerd onderzoek zijn ruim 9.300 patiënten met een verslechterde glucosetolerantie en een bekende cardiovasculaire aandoening of cardiovasculaire risicofactoren onderzocht. Naast leefstijlaanpassingen werd een groep behandeld met valsartan (tot 160 mg ), de andere groep kreeg placebo. Gedurende vijf jaar zijn de patiënten gevolgd op het ontwikkelen van diabetes en cardiovasculaire complicaties zoals hartinfarct of beroerte. In de valsartangroep bleek 33,1% van de patiënten diabetes te hebben ontwikkeld, in de placebogroep was dat percentage 36,8. Het relatieve risico in de valsartangroep was 14%. Dat betekent dat als duizend patiënten gedurende vijf jaar valsartan zouden slikken er 38 minder gevallen van diabetes zouden zijn. Er was geen verschil in cardiovasculaire complicaties. Bron: PW 2010;145(13):34 + FUS.

De combinatiebehandeling van fenofibraat + simvastatine bij patiënten met diabetes type 2 (suikerziekte) blijkt het risico op cardiovasculaire complicaties meer te verkleinen dan behandeling met alleen simvastatine [NEJM; e-publicatie 14 maart 2010]. Het aantal hartaanvallen of beroertes was niet lager bij mensen die beide lipideverlagers gebruikten. Ruim 5.500 mensen met diabetes type 2 deden aan dit onderzoek mee. Bron: PW 2010;145(13):34 + FUS.

Vandaag start de Nederlandse Hartstichting de landelijke campagne "We hebben je hart nodig". Doel van de campagne is om Nederlanders bewust te maken dat hart- en vaatziekten doodsoorzaak nummer 1 zijn bij vrouwen. Een derde van alle vrouwen in Nederland overlijdt hieraan. Ook wil de Hartstichting geld inzamelen voor onderzoek naar hart- en vaatziekten bij vrouwen. Veel Nederlanders denken onterecht dat hart- en vaatziekten vooral bij mannen voorkomen. Dat is allang niet meer zo. Er overlijden inmiddels meer vrouwen dan mannen aan. In Nederland overlijden elke dag 60 vrouwen en 52 mannen aan hart- en vaatziekten, zoals een hartinfarct of beroerte*. Tot op heden wordt onderzoek vooral gedaan bij mannen. Kennis uit deze onderzoeken kan niet altijd toegepast worden op vrouwen. Door gebrek aan de juiste kennis over de oorzaak, diagnose en behandeling van hart- en vaatziekten (over)lijden nog te veel vrouwen onnodig. Uit recente internationale onderzoeken weten we nu dat er verschillen zijn tussen vrouwen en mannen op het gebied van hart- en vaatziekten. Daarom is het belangrijk dat er meer kennis komt over het voorkomen en het behandelen van hart- en vaatziekten specifiek bij vrouwen. Door wetenschappelijk onderzoek te doen hiernaar, vergroten we kennis op het gebied van oorzaak, diagnostiek en behandeling. Hierdoor kunnen vrouwen in de toekomst dezelfde zorg krijgen als mannen. Janneke Wittekoek, cardioloog van Cardiologie Centra Nederland: "Hart- en vaatziekten manifesteren zich bij vrouwen anders dan bij mannen. In mijn praktijk zie ik met regelmaat bij mijn vrouwelijke patiënten de gevolgen van een te laat gestelde diagnose. Het is daarom van groot belang dat er onderzoek gedaan wordt, zodat hart- en vaatziekten bij vrouwen in een vroeg stadium herkend en behandeld kunnen worden." Vanaf 2 september zal er een tv-spot te zien zijn. Via een campagnewebsite (www.wehebbenjehartnodig.nl) geeft de Hartstichting meer informatie over vrouwen en hart- en vaatziekten. Ook kunnen bezoekers online doneren voor onderzoek. Er is een Facebook actiepagina waar geïnteresseerden zich kunnen aansluiten om mee te praten over hart- en vaatziekten bij vrouwen en om de boodschap verder uit te dragen. Op 29 september nodigen we het Nederlandse publiek uit om rood te dragen. Door rood te dragen laat u zien dat het onderwerp 'hart- en vaatziekten bij vrouwen' u raakt. De campagne is onderdeel van een drie jaar durend programma van de Hartstichting gericht op vrouwen en hart- en vaatziekten, waarin verschillende disciplines werken aan bewustwording en fondsenwerving voor onderzoek.

Aanstaande moeders die in het begin van de zwangerschap veel groente, fruit, vis en plantaardige olie eten, hebben daarmee een positieve invloed op zowel de groei van hun ongeboren kind als op hun eigen bloeddruk. Dit concludeert onderzoeker Sarah Timmermans op basis van gegevens uit Generation R, het grootschalige bevolkingsonderzoek van Erasmus MC. Morgen promoveert zij op haar onderzoek. Timmermans concentreerde zich in haar onderzoek op het voedingspatroon van de moeder rond de bevruchting en de eerste weken van de zwangerschap en op de gezondheid van het kind tijdens de zwangerschap. Naast de gunstige effecten van het zogenoemde Mediterrane dieet met veel groente, fruit, vis en plantaardige olie, toonde ze ook het tegenovergestelde effect aan van een ongezond voedingspatroon op de gezondheid van moeder en kind. Zo blijkt uit haar onderzoek dat vrouwen die in de eerste drie maanden van hun zwangerschap veel vlees, aardappelen en vette saus eten en juist weinig groente, fruit en vis een grotere kans hebben op een baby met een laag geboortegewicht. Eerdere onderzoeken toonden aan dat kinderen die tijdens de zwangerschap een groeivertraging oplopen een sterk verhoogde kans hebben op hart- en vaatziekten in de toekomst, zoals hoge bloeddruk, hartinfarct of beroerte. Bovendien blijkt het ongezonde voedingspatroon ook een negatief effect te hebben op de bloeddruk van de moeder tijdens de zwangerschap. Timmermans: "Op basis van mijn onderzoek zou ik aanbevelen om zwangere vrouwen in het begin van hun zwangerschap, en bij voorkeur ook in de periode voorafgaand aan de zwangerschap, actief meer informatie te geven over gezonde voeding en leefstijl. Dat zou een belangrijke bijdrage leveren aan het creëren van optimale omstandigheden voor alle ongeboren kinderen en hun moeders. Dit zou leiden tot minder complicaties in zwangerschappen en een betere gezondheid van de Nederlandse bevolking in de toekomst." Tot voor kort werd aangenomen dat de groei van de foetus gedurende de eerste drie maanden van de zwangerschap bij alle kinderen redelijk gelijk was en dat levensgewoonten van de moeder hier weinig invloed op hadden. Mede dankzij de onderzoekers van Generation R raakt deze gedachtegang volledig achterhaald, en is men zich steeds meer bewust van de gunstige invloed van een gezond eet- en leefpatroon van de moeder óók in de eerste weken van de zwangerschap op de gezondheid van haar kind in de toekomst. De bevindingen van Timmermans zijn gebaseerd op het grootschalige bevolkingsonderzoek Generation R van Erasmus MC. Dit bevolkingsonderzoek volgt de groei, ontwikkeling en gezondheid van 10.000 Rotterdamse kinderen vanaf de vroege zwangerschap tot de jonge volwassenheid.

In Nederland sterven jaarlijks bijna 1500 mensen door zelfdoding. Daarmee stond suïcide op de 21ste plaats in de rangordelijst van de belangrijkste aandoeningen in Nederland. Ook niet-dodelijke pogingen veroorzaken echter veel leed, zowel lichamelijk als psychisch. Als de ziektelast van suïcidepogingen ook wordt meegerekend, stijgt "suïcide en suïcidepoging" naar de 11de plaats in deze rangordelijst. Dit blijkt uit onderzoek dat het RIVM in opdracht van het ministerie van VWS uitvoerde, in samenwerking met het Trimbos-instituut, het VU medisch centrum en Consument & Veiligheid. Het RIVM publiceerde in de Volksgezondheid Toekomst Verkenningen (VTV) 2010 een rangordelijst met ziekten die de meeste ziektelast in Nederland veroorzaken. Coronaire hartziekten, beroerte en angststoornissen vormen respectievelijk de eerste drie aandoeningen op deze lijst. Ziekten veroorzaken veel ziektelast als de sterfte aan deze ziekte hoog is, als er veel mensen aan de ziekte lijden en/of als de ziekte een grote impact heeft op de kwaliteit van leven. Letsels door suïcidepogingen leiden jaarlijks tot 1500 doden, 15.000 behandelingen op de spoedeisende hulp en 9000 ziekenhuisopnamen. Omdat niet alle suïcidepogingen resulteren in een behandeling in het ziekenhuis of op de spoedeisende hulp, komen niet alle pogingen in deze statistieken terecht. Uitgaande van bevolkingsonderzoek, zijn er in totaal elk jaar bijna 100.000 mensen die een suïcidepoging doen. Op basis van deze cijfers en van informatie over de ernst van de lichamelijke letsels en psychisch leed is de ziektelast van suïcide en suïcidepogingen naar schatting twee keer zo hoog als eerder werd berekend. Trefwoord: zelfmoord.

Op 28 juli 2010 wordt in het UMC Utrecht voor het eerst in Nederland een nieuwe kathetertechniek toegepast bij een patiënt met een extreem hoge bloeddruk. De techniek is ontwikkeld en onderzocht in het buitenland en biedt volgens de betrokken specialisten een goed perspectief voor mensen met een hoge bloeddruk waarbij medicijnen onvoldoende effect hebben. Van alle volwassenen in Nederland heeft ongeveer één op de vijf een verhoogde bloeddruk. In Nederland betekent dit dat er meer dan 1 miljoen mensen hypertensie hebben; dat is een bloeddruk van meer dan 140/90 mmHg. Patiënten met een te hoge bloeddruk gebruiken medicijnen om hun bloeddruk onder controle te krijgen. Een deel van hen heeft resistentie tegen bestaande medicijnen (+/-15-20%), wat betekent dat de medicatie onvoldoende werkt. Dit vergroot het risico op een hartinfarct, beroerte of het verlies van nierfunctie. De nieuwe kathetertechniek wordt toegepast bij patiënten die een bovendruk hebben van meer dan 160 mmHg ondanks het gebruik van tenminste drie soorten medicijnen. Het idee dat de nieren (mede)verantwoordelijk zijn voor het ontstaan en onderhouden van de hoge bloeddruk, bestaat al heel lang. De zenuwbanen die de nieren en de hersenen met elkaar verbinden spelen hierin een grote rol. In de vorige eeuw is al gebleken dat het doorsnijden van deze zenuwen een belangrijk bloeddrukverlagend effect heeft. De operatie was echter ingewikkeld en werd daarom niet of nauwelijks uitgevoerd. Door een technische innovatie kan het blokkeren van de functie van deze nierzenuwen nu verkregen worden op een niet al te ingewikkelde manier. De eerste ervaringen met de nieuwe techniek in het buitenland zijn heel gunstig. De arts opereert via de zogenoemde kathetertechniek. Dit houdt in dat in de lies na plaatselijke verdoving met behulp van een aanpriknaald de linker of rechter dijbeenslagader (arteria femoralis) wordt aangeprikt. Via deze naald wordt een slangetje ingebracht waarlangs geen bloed kan ontsnappen, maar wel een katheter naar de nierarterie kan worden ingebracht. Via deze katheter wordt een kleinere katheter opgevoerd, die radiofrequente energie afgeeft. Op deze manier schakelt de arts de werking van het zenuwweefsel rondom de nierarterie uit. De afdelingen cardiologie, nefrologie en radiologie van het UMC Utrecht passen deze techniek nu toe. De betrokken artsen zijn dr. M. Voskuil, dr. P.J. Blankestijn en dr. E.P.A. Vonken. In eerste instantie komen patiënten met een moeilijk behandelbare hoge bloeddruk in aanmerking voor deze ingreep. Soms hebben dergelijke patiënten al een gestoorde nierfunctie. In het kader van een project gefinancierd door een Innovatie Beurs van de Nierstichting, zal worden onderzocht waarom de techniek zo goed lijkt te werken. Patiënten met een hoge bloeddruk die willen weten of zij eventueel voor deze techniek in aanmerking komen kunnen terecht bij hun huisarts of specialist.

Binnen twaalf uur na het ontstaan van klachten door een acuut coronair syndroom zou reperfusie door Percutane Coronaire Interventie (PCI; dotteren) moeten worden uitgevoerd. Na PCI bestaat een verhoogde kans op atherotrombose in het gedotterde of een ander bloedvat. Daarom wordt voor PCI zo snel mogelijk gestart met acetylsalicylzuur en een thienopyridine als clopidogrel. Een nieuw thienopyridine is prasugrel (Efient). Het is bij gelijktijdige toediening met acetylsalicylzuur geïndiceerd voor de preventie van atherosclerotische complicaties bij patiënten die een primaire of uitgestelde PCI ondergaan. Prasugrel is in een grote fase 3-trial effectiever gebleken dan clopidogrel. Er werd geen verschil aangetoond in overlijden door alle oorzaken samen. Op iedere duizend behandelde patiënten waren er 22 minder met niet-fataal hartinfarct, niet-fatale beroerte of overlijden door cardiovasculaire ziekte. Wel waren er zes extra ernstige bloedingen. Vanwege deze extra bloedingen is prasugrel gecontraïndceerd bij patiënten met eerdere cerobrovasculaire incidenten. Bij patiënten ouder dan 75 jaar of lichter dan 60 kg valt de balans tussen effect en veiligheid uit in het voordeel van clopidogrel. Behalve de kans op bloedingen heeft prasugrel weinig bijwerkingen.
Zolang de kosteneffectiviteit van prasugrel niet duidelijk is, verdient clopidrogel de voorkeur boven prasugrel. Een uitzondering vormen de patiënten bij wie bekend is dat CYP2C19 minder effectief is. Dit betreft een substantieel gedeelte (tot ongeveer 30%) van clopidogrelgebruikers. Deze patiënten vertonen onvoldoende respons op clopidogrel. In dat geval is prasugrel een betere keuze, mits geen sprake is van contra-indicaties. Bron: PS 2010; 26(8):43-6 en FUS.

Verlaging van de systolische bloeddruk naar een streefwaarde van 120 mmHg - in plaats van 140 mmHg - bij patiënten met diabetes type 2 (suikerziekte) heeft geen invloed op het aantal cardiovasculaire complicaties, zoals hartaanval, beroerte of overlijden. Dit blijkt uit een studie onder ruim 4.700 diabetespatiënten [NEJM; e-publicatie 14 maart 2010]. Wel traden meer ernstige bijwerkingen op in de groep die intensief werd behandeld (3,3% ten opzichte van 1,3%). In Amerikaanse richtlijnen voor diabetespatiënten staat dat zij met medicijnen moeten worden behandeld indien de bloeddruk boven 130 mmHg komt, met als streven deze onder 130 mmHg te krijgen. In studies is hiervoor echter vooralsnog geen bewijs geleverd. Bron: PW 2010;145(13):34 en FUS.

Matig drinken ook gunstig voor hoogrisico groep Patiënten met een hoog cardiovasculair risico die een matige hoeveelheid alcoholhoudende drank drinken (1-2 glazen per dag) hebben niet alleen een kleiner risico op overlijden dan patiënten die geen alcohol drinken, maar ook een kleiner risico op niet-fatale complicaties zoals xxx

beroertes, coronaire hartziekten en mogelijk ook amputaties. Tot dusver is er geen alcoholconsumptierichtlijn voor deze patiënten beschikbaar. Het algemene advies met betrekking tot matige alcohol consumptie is volgens de onderzoekers ook op deze hoogrisico groep van toepassing. Bron: Stichting Alcohol Research.

Elk jaar worden circa 60.000 mensen getroffen door een niet-aangeboren hersenletsel (NAH). Meestal gaat het om de gevolgen van een trauma (bijvoorbeeld een verkeersongeval) of een CVA (beroerte). Revalidatie van patiënten richt zich op het weer zelfstandig kunnen functioneren in het dagelijks leven. Voor terugkeer naar werk is doorgaans pas daarna aandacht. Slechts 40 procent van de mensen met NAH die een baan hadden is twee jaar na het hersenletsel weer aan het werk. Een nieuwe, multidisciplinaire richtlijn ‘Niet-aangeboren Hersenletsel en Arbeidsparticipatie’ moet dat percentage omhoog brengen. Belangrijkste aanbeveling: terugkeer naar werk dient centraal te staan in het revalidatieproces. Kenmerkend voor NAH is dat het plotseling optreedt, zegt prof. dr. Haije Wind, bijzonder hoogleraar Sociale verzekeringsgeneeskunde en secretaris van de werkgroep die de nieuwe NAH-richtlijn heeft opgesteld. ‘Eerst had je het niet, en van het ene op het andere moment heb je het wel’. Het vervolgtraject verloopt meestal via een vast stramien. Eerst behandeling in het ziekenhuis, daarna revalidatie. Vervolgens komt de patiënt weer thuis en kan hij of zij gaan werken aan reïntegratie, terugkeer naar werk. De nieuwe richtlijn wil die volgorde veranderen. ‘Terugkeer naar werk moet ook een behandeldoel worden’, aldus Wind. ‘De patiënt werkt in de revalidatie tegelijkertijd aan zelfstandig functioneren thuis als aan terugkeer naar werk.’ Dat vraagt om overleg in een vroeg stadium met alle betrokkenen – neurologen, verzekeringsartsen, bedrijfsartsen, werkgevers en uiteraard patiënt en familie. De nieuwe NAH-richtlijn is dan ook multidisciplinair. Bij het maken van de richtlijn is onder andere gebruik gemaakt van focusgroepen. Patiënten vertelden hoe terugkeer naar werk bij hen verliep, wat goed ging en wat beter kon, welke rol diverse instanties vervulden en wat de (positieve of negatieve) bijdrage van de werkgever was. De ervaringen van werkgevers die werknemers met NAH goed hadden begeleid bij de terugkeer naar werk fungeerden als voorbeelden van best practice. De nieuwe NAH-richtlijn wordt op 16 februari gepresenteerd op het congres ‘Niet-aangeboren Hersenletsel en Arbeidsparticipatie’. Tevens zullen tijdens het congres twee revalidatiecentra een op arbeid gericht revalidatieprogramma toelichten en uitleg geven over hoe ze dat in de praktijk brengen. Over de beste aanpak kunnen deelnemers stemmen.

Jaarlijks worden zo’n 60.000 Nederlanders getroffen door niet-aangeboren hersenletsel (NAH), meestal als gevolg van een ongeval of een CVA (beroerte). Revalidatie richt zich op het weer zelfstandig kunnen functioneren. Aandacht voor terugkeer naar het werk komt doorgaans pas daarna, zeggen wetenschappers van het AMC. Slechts 40 procent van de mensen die een baan hadden, is twee jaar na het hersenletsel weer aan het werk. Terugkeer naar werk dient centraal te staan in het revalidatieproces, vinden de onderzoekers. Zij vroegen ook patiënten naar hun ervaringen. Een multidisciplinaire aanpak is nodig. Neurologen, verzekeringsartsen, bedrijfsartsen, werkgevers en uiteraard de patiënt en zijn of haar familie moeten daar bij samen werken.

Diabetespatiënten zijn gevoelig voor vasculaire complicaties, zoals atherosclerose. Dit is een aandoening waarbij de wand van de slagaders verdikt, doordat zich plaques opbouwen. Daardoor hebben mensen met diabetes een verhoogd risico op een beroerte of een hartinfarct en een grotere overlijdenskans. De precieze oorzaken van deze versnelde ontwikkeling van atherosclerose zijn nog niet opgehelderd. Maar het lijkt erop dat oxidatieve stress ten gevolge van hoge bloedsuikerspiegels een rol speelt. Uit onderzoek door wetenschappers van het UMC Maastricht en Het Baker IDI Heart & Diabetes blijkt dat een specifiek enzym hiervoor verantwoordelijk is. Door de werking van dit enzym te remmen werd schade aan de bloedvaten voorkomen.

Met een nieuw voorspel-model kunnen artsen nauwkeuriger het risico bepalen dat een individuele vaatpatiënt heeft om opnieuw door een hart- en vaataandoening, zoals hartinfarct of beroerte, te worden getroffen. Onderzoekers van het UMC Utrecht ontwikkelden deze zogenaamde ‘SMART-risicoscore’, op basis van de gegevens van 5.800 patiënten. Voor de ontwikkeling van het model werden van deze patiënten gemakkelijk te verzamelen klinische gegevens gebruikt, zoals leeftijd, geslacht, medische voorgeschiedenis, rookgedrag, bloeddruk en laboratoriumuitslagen. Daarmee is het voor het eerst mogelijk om het risico op nieuwe hart- en vaatziekten in de komende tien jaar bij een individuele patiënt nauwkeurig te voorspellen. Dat is van veel groter nut dan een gemiddeld risico.

Een Australisch-Nederlands onderzoeksteam onder leiding van prof. Harald Schmidt van de Universiteit Maastricht en prof. Karin Jandeleit-Dahm van het Baker IDI Heart & Diabetes Institute in Melbourne, hebben de rol van een specifiek enzym bevestigd in de ontwikkeling van diabetische atherosclerose. Door het gen te onderdrukken dat codeert voor dit enzym of door de werking ervan te remmen, konden onderzoekers schade door ontstekingen of fibrose significant verminderen. Deze ontdekking maakt de weg vrij voor een nieuwe aanpak van preventie en behandeling van cardiovasculaire aandoeningen bij diabetespatiënten. In een reactie op de onderzoeksresultaten zegt prof. Jandeleit-Dahm, hoofd Diabetic Complications Research bij Baker IDI: “Dit is een zeer belangrijke doorbraak, omdat cardiovasculaire aandoeningen de grootste bron van sterfte vormen bij diabetespatiënten.” Diabetespatiënten zijn gevoelig voor vasculaire complicaties zoals atherosclerose – een aandoening waarbij de wand van de slagaders verdikt, doordat zich plaques opbouwen. Als gevolg hiervan hebben mensen met diabetes een verhoogd risico op een beroerte of een hartinfarct en als gevolg daarvan een grotere overlijdenskans. De precieze oorzaken van deze versnelde ontwikkeling van atherosclerose zijn nog niet opgehelderd, maar het lijkt erop dat oxidatieve stress ten gevolge van hoge bloedsuikerspiegels een rol speelt. In dit onderzoek is de samenhang ontdekt tussen het gen NOX1 en toxische hoeveelheden van zuurstofradicalen (oxidatieve stress) in de wanden van bloedvaten. Samen met andere ontstekings-gerelateerde chemische stoffen leidt dit tot de vorming van atherosclerotische plaques. Professor Harald Schmidt: “Na de identificatie van NOX1 als de belangrijkste oorzaak van oxidatieve stress bij diabetes, konden we de effecten onderzoeken van het onderdrukken van dit enzym door genetische manipulatie enerzijds en geneesmiddelen anderzijds. We ontdekten dat de inhibitie van NOX1 in muizen met diabetes een sterk verbeterde vasculaire gezondheid tot gevolg had en dat de vorming van plaques kon worden voorkomen.” De onderzoekers werken samen met een Zwitsers commercieel bio-tech bedrijf, Genkyotex, dat een NOX-remmer ontwikkeld heeft met de naam GKT137831. Muizen die met de NOX-remmer behandeld werden lieten een forse afname van vaatschade zien, en lijkt daarom nieuwe therapeutische mogelijkheden te bieden om oxidatieve stress bij mensen met diabetes te beperken. Na de succesvolle klinische veiligheidsstudies worden nu Fase II klinische studies met GKT137831 in patiënten met diabetische nefropathie voorbereid. “Nu we ons doelwit vastgesteld hebben kunnen we ons verder richten op het uitschakelen van NOX1 met behulp van farmacologische middelen. Ons uiteindelijke doel is om deze bevindingen te vertalen naar een klinische behandeling om de ziektelast van diabetespatiënten te verkleinen”, aldus prof. Jandeleit-Dahm. Het onderzoek is deels gefinancierd door een subsidie van JDRF (Juvenile Diabetes Research Foundation), ‘s werelds grootste charitatieve financier van onderzoek naar diabetes type 1. Prof. dr. Harald Schmidt is farmacoloog en hoogleraar Personalised Medicine aan de Universiteit Maastricht. Voor zijn onderzoek naar de rol van oxidatieve stress ontving hij vele onderzoekbeurzen, waaronder de EU Marie Curie International Reintegration Grant (100 k€) en de ERC Advanced Investigator Grant (2,3 M€). Schmidt is tevens voorzitter van een onderzoeksprogramma rond dit thema van de European Cooperation in Science and Technology (COST EU-ROS).

De psychosociale steun die veel oudere patiënten nodig hebben tijdens een revalidatietraject blijft vaak uit. Dat zegt onderzoekster B. Buijck van het UMC St Radboud in Nijmegen. Het leven verandert drastisch na bijvoorbeeld een beroerte of amputatie. Bij 70 procent van de oudere patiënten slaagt de revalidatie en kunnen ze naar huis, zij het vaak met aanpassingen. Die mensen blijken over het algemeen psychisch gezonder dan degenen die naar een verpleeghuis moeten. Hun psychische problemen verergeren juist, waarbij oorzaak en gevolg moeilijk zijn te onderscheiden. Psychische problemen tijdens de revalidatie worden vaak slecht herkend. Bovendien brengen de patiënten doorgaans de helft van de dag alleen door, waardoor ze veel tijd hebben om te piekeren.

De Hartstichting reikt vandaag 14 beurzen uit voor nieuw onderzoek naar onder meer hartritmestoornissen, beroerte en hartfalen. Deze investering van 3,6 miljoen euro moet betere behandeling van deze ernstige ziekten dichterbij brengen. De onderzoekers buigen zich de komende jaren over vragen als:
- Wat veroorzaakt een hersenbloeding? Als een bloedvat in de hersenen knapt, zijn de gevolgen vaak zeer ernstig. Meer inzicht in de verschillen tussen patiënten moet betere behandeling mogelijk maken.
- Bij wie is een pacemaker zinvol en bij wie niet? Een computermodel helpt om overbodige operaties te voorkomen.
- Waarom krijgen sommige vrouwen hartfalen na een zwangerschap? De ene vrouw blijkt gevoeliger voor deze complicatie dan de andere. Hoe kan dat?
- Waardoor krijgen jonge kinderen soms een hartritmestoornis? Op zoek naar onderscheid tussen onschuldige en schadelijke ontregelingen van de hartslag.
De winnende wetenschappers hebben een strenge selectie doorstaan. Ze zijn als beste naar voren gekomen uit de 100 aanvragen die de Hartstichting heeft ontvangen. Naast de beurzen stimuleert de Hartstichting het onderzoek naar hart- en vaatziekten ook via andere wegen, bijvoorbeeld via het grote samenwerkingsverband CVON. Jaarlijks financiert de Hartstichting voor gemiddeld 13 miljoen euro onderzoek naar het voorkomen, behandelen en werkelijk genezen van hart- en vaatziekten. Meer informatie hierover op onze site. De behandeling van hart- en vaatziekten is de afgelopen 50 jaar sterk verbeterd door wetenschappelijk onderzoek. Maar nog steeds herstellen de meeste mensen niet volledig van een hart- of vaatziekte. Bovendien overlijdt 1 op de 3 Nederlanders eraan en stijgt het aantal chronisch patiënten. Onderzoek blijft daarom hard nodig.

Moleculaire MRI belooft ziekteprocessen heel nauwkeurig zichtbaar te maken. Dat meldt de Universiteit Utrecht. Via een MRI-scan zouden direct moleculen afgebeeld kunnen worden, die in weefsels verschijnen bij ziekte. Daarom moeten contrastmiddelen worden ontwikkeld die binden aan ziekte-specifieke moleculen, maar ook zichtbaar zijn op een MRI-scan, zegt onderzoekster L. Deddens. Het lukte haar onder meer om met de MRI moleculen zichtbaar te maken die specifiek zijn voor bloedvatvorming door tumoren. Ook behaalde zij goede resultaten bij het in beeld brengen van ontstekingen door beroerte of multiple sclerose. Ze gebruikte hiervoor een speciale nano-emulsie met ijzeroxidedeeltjes en ijzeroxidedeeltjes van een micrometer groot.

Met een nieuw voorspel-model kunnen artsen nauwkeuriger dan voorheen het risico bepalen dat een individuele vaatpatient heeft om in de toekomst opnieuw door een dergelijke aandoening (zoals hartinfarct of beroerte) te worden getroffen. Onderzoekers van het UMC Utrecht ontwikkelden deze zogenaamde ‘SMART-risicoscore’, waarbij gegevens zijn gebruikt van 5.800 patienten uit de SMART (Secondary Manifestations of ARTerial disease) studie. Voor de ontwikkeling ervan werden van deze patienten veertien gemakkelijk te verzamelen klinische gegevens gebruikt, zoals leeftijd, geslacht, medische voorgeschiedenis, rookgedrag, bloeddruk en laboratoriumuitslagen. Met het model is het voor het eerst mogelijk om bij een individuele patient het risico op het optreden van nieuwe hart- en vaatziekten in de komende 10 jaar nauwkeurig te voorspellen. Professor Yolanda van der Graaf, epidemioloog in het UMC Utrecht zegt: “Patiënten en dokters hebben niets aan een gemiddeld risico. Ze willen weten wat het individuele risico is van terugkeer van de ziekte.” Professor Frank Visseren, internist-vasculair geneeskundige in het UMC Utrecht voegt toe: “Tot nu toe rekenden we alle patiënten met een vaatziekte tot eenzelfde hoog-risico groep, ook al wisten we uit de praktijk dat er een enorme variatie in risico bestaat. Sommige patiënten hebben namelijk een heel erg hoog risico, terwijl veel andere patiënten een laag of normaal risico hebben om een nieuwe vaatziekte te krijgen. Alleen konden we daar tot voor kort geen onderscheid in maken. Met de ‘SMART-risicoscore’ is dat nu wel mogelijk, zodat we patiënten een beter advies kunnen geven voor behandeling.” “Niet iedere patiënt is hetzelfde en de gemiddelde patiënt bestaat al helemaal niet! Uit de SMART-studie blijkt dat bij maar liefst zes van de tien patiënt het 10-jaars risico minder dan 20 procent is, en bij een kwart is het 10-jaars risico meer dan 30 procent. Bij patiënten met een hoog risico kunnen risicofactoren, zoals cholesterol, worden aangepakt. Hierdoor kunnen we naar verwachting het hart- en vaatziektenrisico bij hoog-risico patiënten beter behandelen met een op maat gesneden therapie”, concludeert Visseren. Het beschikbaar komen van dit voorspel-model voor een toekomstige vasculaire aandoeningen heeft potentieel ook andere implicaties. Voor patiënten die ondanks een adequate behandeling van risicofactoren zoals te cholesterol, bloeddruk, roken en leefstijl, toch nog een te hoog risico hebben, moeten nieuwe behandelingen, behandeldoelen en behandelstrategieën ontwikkeld worden. De SMART-studie is in 1996 door het UMC Utrecht gestart en inmiddels doen er meer dan 10.000 patiënten met hart- en vaatziekten en patiënten met ernstige risicofactoren aan mee. De hoofddoelstelling van SMART is om oorzaak en prognose van vaatziekten bij hoog-risico patiënten te onderzoeken. In Nederland overlijden jaarlijks ongeveer 38.000 mensen aan de gevolgen van een vaatziekte.

Proefschrift: Dhr. Timo Rademakers, “Plaque angiogenesis and lymphangiogenesis: can small vessels influence atherosclerosis?”. Atherosclerose (aderverkalking) is een chronische ontstekingsreactie van slagaders, die in latere stadia van ziekteontwikkeling een beroerte of hartinfarct kan veroorzaken. De plaatselijke vorming van nieuwe bloedvaatjes en lymfevaatjes lijkt een rol te spelen bij de ontwikkeling van atherosclerotische laesies en het scheuren hiervan, hoewel de exacte rol nog onduidelijk is. In dit proefschrift is aangetoond dat nieuwe bloedvaatjes die gevormd worden bij de ontwikkeling van atherosclerose instabieler zijn dan normale bloedvaatjes, en via verschillende mechanismen kunnen bijdragen aan toename van ontstekingscellen in de atherosclerotische laesie. Nieuwgevormde lymfevaatjes lijken echter te beschermen tegen verdere ontwikkeling van aderverkalking, doordat deze vaatjes ontstekingscellen afvoeren. Deze bevindingen kunnen op termijn leiden tot nieuwe methodes voor vroege diagnose van instabiele plaque en nieuwe behandelingen die plaque-groei remmen of voorkomen, bijvoorbeeld door het stabiliseren van plaque bloedvaten.

Op 6 juni opende het UMC Utrecht Hersencentrum. In het Hersencentrum zijn vernieuwingskracht, topzorg en het toponderzoek op het gebied van hersenaandoeningen gebundeld. Het Hersencentrum onderscheidt zich door te focussen op vijf aandachtsgebieden binnen alle hersenaandoeningen. Het centrum maakt gebruik van een unieke combinatie van neurologie, psychiatrie, neurowetenschappen, neurochirurgie en revalidatie. “We kunnen zonder bescheidenheid zeggen dat we de beste in Nederland zijn in onze focusgebieden.” De vijf aandachtsgebieden waar het UMC Utrecht Hersencentrum zich op focust zijn beroerte, epilepsie, spierziekten, psychotische stoornissen en ontwikkelingsstoornissen. Prof. dr. René Kahn, voorzitter van het UMC Utrecht Hersencentrum, legt uit waarom die keuze om te focussen nodig en uniek is. “Wij zeggen: vandaag de dag kun je niet meer claimen dat je óveral goed in bent. Dat is niet meer geloofwaardig. Daarom hebben we duidelijke keuzes durven maken. En dáárom kunnen we ook zonder bescheidenheid zeggen dat we de beste in Nederland zijn in onze focusgebieden.” Iedereen is van harte welkom bij het UMC Utrecht Hersencentrum. Kahn: “Als mensen bij ons komen en hun ziekte bevindt zich niet in een van onze aandachtsgebieden, dan verwijzen we ze door naar een ziekenhuis dat daar wel in excelleert. Daar heeft de patiënt alleen maar baat bij. We hebben daarvoor goede samenwerkingsverbanden.” Volgens Kahn loopt het UMC Utrecht Hersencentrum hiermee vooruit op wat in de academische wereld nog veel meer zal gaan gebeuren: taakverdelingen maken. “Wij vinden dat je moet zeggen waar je in excelleert en waar je aandacht minder sterk op is gericht. De maatschappij gaat hier steeds meer om vragen. Dit is ons antwoord.“

Een scheur in een atheroomplaque en de daaropvolgende trombose in bloedvaten is de meest voorkomende oorzaak van hartinfarcten en beroertes. De rol van microdeeltjes vanuit bloedplaatjes (platelet-derived microparticles (PM)) in het bloed is moeilijk te definiëren. Dit onderzoek, uitgevoerd in nauwe samenwerking met CARIM (Universiteit Maastricht) en IMCAR (RWTH Aachen), toont aan dat verhoogde hoeveelheden PM gepaard gaan met vasculitis en dit ook verergeren door interactie met cellen die in het bloed circuleren, zoals monocyten, en cellen uit de vaatwand, zoals gladde spiercellen (smooth muscle cells (SMC)). PM trekken monocyten aan naar ontstekingslocaties en veroorzaken hun afscheiding en differentiatie in actievere fagocyten. Daarbij leidt de interactie tussen PM met SMC tot een sterke herschikking binnen de vaatwand, waardoor de vorming en groei van atheroomplaque wordt gestimuleerd.

Vrijdag 20 september nam prof. J.H. Arendzen met een symposium over de toekomst van de neurorevalidatie afscheid als hoogleraar revalidatiegeneeskunde en als hoofd van de afdeling Revalidatie in het LUMC. “Verklarend onderzoek in de revalidatiegeneeskunde is geen hobby voor een enkeling, maar een noodzaak voor de verdere ontwikkeling van het vak.” Hans Arendzen“De essentie van dit symposium en van het werk dat wij in het LUMC hebben uitgevoerd is het zoeken naar verklaringen waarom bewegingen zo gestoord zijn bij breinschade”, vertelt Hans Arendzen. “Het gaat om een combinatie van veranderingen in hersenen en spieren en we proberen daar steeds dieper in door te dringen vanuit de gedachte dat we dan ook betere behandelingen kunnen ontwikkelen. De belangrijkste doorbraak is denk ik dat we veel beter dan voorheen kunnen bepalen wie goed kan herstellen en wie niet. De inzet van oefentherapie wordt hierdoor aanmerkelijk efficiënter; mensen met slechtere herstelmogelijkheden krijgen nu andere programma’s.” Veel aandacht was er voor de diverse onderzoeksprogramma’s waaraan Arendzen heeft bijgedragen. Zo is het grote EXPLICIT-onderzoek specifiek gericht op het ontrafelen van de neurofysiologische en neuromechanische herstelmechanismen van arm- en handfuncties na een beroerte. Het onderzoek werd in 2008 opgestart en zal nog dit jaar worden voltooid. “Er zijn dan ruim 160 patiënten vanaf de eerste week tot een half jaar na een herseninfarct of hersenbloeding onderzocht. We zagen patiënten die al binnen enkele dagen herstel vertoonden van de aangedane arm – deze groep heeft een gunstige prognose en kan met de juiste begeleiding vrijwel geheel herstellen.” Ook is er een groep die in de eerste week geen functieherstel laat zien, maar na enige tijd nog wel kan verbeteren, en een groep waarbij helaas geen verbetering meer optreedt. Arendzen: “Met behulp van verschillende technieken, onder andere functionele MRI, elektrostimulatie van de hersenen en neuromechanische metingen met behulp van speciale robots onderzoeken we de mogelijkheid van vroegtijdige herkenning van patronen. Helaas komt mijn afscheid te vroeg om de eerste resultaten al openbaar te maken.” “Waar we nog verder aan moeten werken is het verbeteren van de behandelstrategieën, zoals het bepalen van de optimale oefensequenties, het ontwikkelen van betere medicijnen en het toepassen van elektrostimulatie", vervolgt Arendzen. “Ook werken we met speciale robots die niet domweg bewegingen herhalen, maar die het vermogen hebben om zich aan te passen aan het leervermogen van de patiënt. Dat leerprincipe is heel belangrijk gebleken: net zoals bij het leren lopen van een kind moet een patiënt met zijn of haar veranderde situatie leren omgaan door te oefenen.” Dit onderzoek naar het bevorderen van neuroplasticiteit wordt uitgevoerd in het kader van IMDI NeuroControl, één van de acht onderzoekscentra van het Innovative Medical Devices Initiative en dat als taak heeft nieuwe medische hulpmiddelen te ontwikkelen voor diagnostiek en behandeling van bewegingsstoornissen bij chronische neurologische aandoeningen.

Het gebruik van diclofenac-bevattende geneesmiddelen voor systemisch gebruik wordt, met het oog op de cardiovasculaire bijwerkingen, verder beperkt. Diclofenac mag nu niet meer worden gebruikt door patiënten met aangetoonde hartzwakte (congestief hartfalen), onvoldoende doorbloeding naar het hart (angina, ischemische hartziekte), slechte perifere doorbloeding (perifeer arterieel vaatlijden) of een eerder doorgemaakte beroerte (cerebrovasculaire ziekte). Bij patiënten met deze aandoeningen moet de behandeling opnieuw beoordeeld worden. Bij patiënten met belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire voorvallen (bijvoorbeeld hypertensie, hyperlipidemie, diabetes mellitus en roken), mag de behandeling alleen na zorgvuldige afweging worden gestart. Bij alle patiënten wordt aanbevolen de laagst werkzame dosis diclofenac te gebruiken, voor de kortst mogelijke periode. Op grond van de uitkomsten van een Europese herbeoordeling door het Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) naar de cardiovasculaire risico’s van diclofenac, zijn de Europese registratieautoriteiten waaronder het CBG tot de conclusie gekomen dat de voordelen van diclofenac blijven opwegen tegen de risico’s. De huidige beschikbare gegevens herbevestigen echter een verhoogd risico op arteriële trombose bij gebruik van diclofenac, vergelijkbaar met het risico zoals gezien bij selectieve COX-2 remmers. Daarom zijn contra-indicaties en waarschuwingen aanbevolen, in lijn met de bestaande maatregelen voor de COX-2 remmers om het cardiovasculaire risico te minimaliseren. De productinformatie (SmPC’s en bijsluiters) van diclofenac-bevattende geneesmiddelen zal worden aangepast. De registratiehouders van dit geneesmiddel schrijven dit in een gezamenlijke brief, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). De brief met deze belangrijke risico-informatie is in overleg met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd naar huisartsen, reumatologen, internisten, (ziekenhuis)apothekers en orthopeden. De uitkomst van deze Europese herbeoordeling is in lijn met eerdere besluiten van het College, waar bij de herindeling ten aanzien van afleverstatus (AV, UAD, UA) van de NSAIDs in 2009 de verhoogde cardiovasculaire risico’s van diclofenac zwaar hebben meegewogen. Diclofenac wordt gebruikt als pijnstiller en als ontstekingsremmer, voornamelijk bij pijnlijke aandoeningen zoals artritis. Diclofenac behoort tot de groep van pijnstillers die bekend staan onder de naam NSAID’s (non-steroidal anti-inflammatory drug). Voor alle NSAID’s geldt reeds het advies om deze in de laagst mogelijke dosering en voor een zo kort mogelijke periode te gebruiken om het risico op bijwerkingen te beperken. Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG. In geval van urgente en/of belangrijke veiligheidsissues worden medische beroepsbeoefenaren door middel van een ‘Direct Healthcare Professional Communication’ op de hoogte gebracht.

Volwassenen met diabetes hebben 50 tot 80 procent meer kans op lichamelijke beperkingen. Dat schrijven wetenschappers van het Bakers Heart and Diabetes Institute in Melbourne in het wetenschappelijk tijdschrift The Lancet. De beperkingen die ze noemen zijn een verminderde mobiliteit, maar ook meer moeite met het uitvoeren van alledaagse handelingen. Ook de verhoogde kans op hart- en vaatziekten, beroerte en nierziekten spelen een rol. Mensen met psoriasis hebben een verhoogde kans op diabetes type 2, ook als je geen overgewicht hebben. Dat meldden onderzoekers van de universiteit van Pennslyvania vorig jaar oktober. Omgekeerd hebben mensen met diabetes type 2 eerder last van psoriasis.

Ter gelegenheid van de benoemingen van prof. dr. M.P.J. de Winther tot hoogleraar Vasculaire immunologische celbiologie en prof. dr. E. Lutgens tot hoogleraar Experimentele vasculaire immunopathologie is er een dubbeloratie. De rede van De Winther is getiteld: ‘Afweer in de vaatwand: van signalering tot integrale oplossingen’. Atherosclerose of aderverkalking, is de belangrijkste oorzaak van hart- en vaatziekten en wordt gekenmerkt door een door lipiden (vetten) veroorzaakte ontsteking van de vaatwand die gepaard gaat met macrofageninflux (toestroom van bepaalde afweercellen) en fibrose (woekering van bindweefsel). De meeste behandelingen van atherosclerose zijn gericht op het beïnvloeden van lipidenspiegels in het bloed. Het wordt echter steeds duidelijker dat dit slechts een beperkt effect heeft; nieuwe therapieën zijn nodig. In zijn oratie gaat de Winther in op de rol van onstekingsmechanismen in atherosclerose – het onderwerp dat hij de afgelopen vijftien jaar onderzocht. Het leidde tot meer inzicht in de regulatie van het onstekingsproces dat atherosclerose stuurt bij dyslipidemie (verstoring van het vetmetabolisme). Door gebieds-overstijgend onderzoek te doen is veel winst te boeken op dit terrein en zullen mogelijke andere, aanvullende mechanismen en interventiemogelijkheden worden gevonden. Daarmee kan de ontwikkeling van aderverkalking wellicht op een betere manier worden geremd. Esther Lutgens spreekt over haar onderzoek naar hoe vasculaire ziekten zoals atherosclerose worden veroorzaakt en beïnvloed door het immuunsysteem. Atherosclerose is een chronische ontsteking van de grote arteriën (slagaders), die vaak ontstaat onder hyperlipidemische omstandigheden (als de concentratie bloedvetten te hoog is). Het is de onderliggende oorzaak van hart- en vaatziekten. Atherosclerose ontstaat in ieder mens, en kan, als een atherosclerotische plaque (een vetophoping aan de binnenkant van een bloedvat) een bepaald stadium bereikt, klinische aandoeningen veroorzaken zoals een hartinfarct of beroerte. Lutgens richt zich met name op de rol van zogeheten co-stimulatoire moleculen, een familie van modulatoren (“beïnvloeders”) van het immuunsysteem. Door het immuunsysteem met behulp van co-stimulatie te activeren of remmen, kan de atherosclerotische plaque stoppen met groeien, minder ontstekingscellen gaan bevatten en neemt de kans op complicaties af. Lutgens onderzoekt welke immuuncellen hierbij een rol spelen en welke signaaltransductieroutes van belang zijn, en probeert op basis hiervan nieuwe medicijnen te ontwikkelen. Tijdens de oratie zal ze aandacht schenken aan hoe te overleven in de huidige wetenschap door ‘co-stimulatie’ met andere onderzoekers in Europa en in de wereld. Plaats en tijd: Aula, 16.00 uur

Ter gelegenheid van zijn benoeming tot hoogleraar Klinische cardiovasculaire pathologie houdt prof. dr. A.C. van der Wal zijn rede met als titel ‘Het hart in de hand’. De klinische cardiovasculaire pathologie is een relatief klein onderdeel van de pathologie dat op het grensvlak ligt van klinische cardiologie, klinisch pathologie en forensische geneeskunde. De cardiovasculair patholoog is betrokken bij cel-en weefselonderzoek in het laboratorium en de klinische zorg van patiënten met hartziekten en benatwoordt, in voorkomende gevallen, juridische vragen over forensische aspecten van overlijden. In zijn rede gaat Van der Wal dieper in op de problematiek rond de acute onverwachte hartdood. Aan deze altijd dramatische gebeurtenis liggen bij kinderen en jongvolwassenen vaak erfelijke ziekten van de hartspier (cardiomyopathieën) of bloedvaten (premature atherosclerose) ten grondslag. Deze kunnen tegenwoordig middels cardiogenetisch onderzoek worden opgespoord. Daarvoor is echter een goed uitgevoerde cardiale obductie vereist. Om het belang van de interactie tussen kliniek en cardiovasculair patholoog te illustreren, zullen in zijn rede voorbeelden van eigen onderzoek worden toegelicht: 1) het ontrafelen van de pathologie van de zogenaamde hoogrisico atherosclerostische plaques die van invloed zijn op het ontstaan van hartinfarct en beroerte, en 2) nieuwe inzichten in de klinische classificatie van goedaardige tumoren van de bloedvaten gebaseerd op recent pathologisch onderzoek.

De PRAC beveelt op basis van een herbeoordeling een aantal beperkingen en voorzorgsmaatregelen aan om de risico’s bij het gebruik van de pijnstiller diclofenac te verminderen. De baten/risico balans van het geneesmiddel blijft positief. De PRAC concludeert dat diclofenac een vergelijkbaar risico op cardiovasculaire bijwerkingen heeft als selectieve COX-2 remmers, een andere groep pijnstillers. Dit geldt met name als diclofenac in een hoge dosering (150 mg dagelijks) en langdurig wordt gebruikt. Om het risico te beperken wordt geadviseerd dezelfde maatregelen toe te passen als opgenomen in de productinformatie van de selectieve COX-2 remmers. De PRAC adviseert derhalve dat patiënten met ernstige onderliggende cardiovasculaire problemen – zoals hartfalen, angina (pijn op de borst), problemen met de doorbloeding of een eerder doorgemaakt hartinfarct of beroerte – diclofenac niet mogen gebruiken. Diclofenac wordt gebruikt als pijnstiller en als ontstekingsremmer, voornamelijk bij pijnlijke aandoeningen zoals artritis. Diclofenac behoort tot de groep van pijnstillers die bekend staan onder de naam NSAID’s (non-steroidal anti-inflammatory drug). Voor alle NSAID’s geldt reeds het advies om deze in de laagst mogelijke dosering en voor een zo kort mogelijke periode te gebruiken om het risico op bijwerkingen te beperken. In 2009 heeft het CBG bepaald dat diclofenac in een lage sterkte (uitsluitend de 12,5 mg) en voor kortdurend gebruik verkrijgbaar is bij de apotheek en drogist. Diclofenac 25 mg voor de zelfzorg is alleen verkrijgbaar via de apotheek. Voor hogere sterktes is tussenkomst van een arts noodzakelijk. Het CBG zal evalueren of er aanpassingen nodig zijn in de afleverstatus van diclofenac.

Het Universitair Netwerk Ouderenzorg (UNO-VUmc) begint steeds meer vruchten af te werpen. VUmc en de samenwerkende zorginstellingen hebben daarom begin januari besloten om het netwerk weer voor drie jaar te financieren. “Wetenschap en zorg kunnen niet zonder elkaar”, is de overtuiging van UNO-coördinator LizetteWattel. "Zonder het netwerk zijn zorg en onderzoek in de ouderenzorg twee werelden die ver uit elkaar liggen. Terwijl ze elkaar juist ontzettend goed kunnen aanvullen. Het is natuurlijk best aardig als onderzoeksresultaten in belangrijke internationale tijdschriften komen te staan, maar het is veel waardevoller als je die resultaten gebruikt om direct de praktijk in de zorg te verbeteren. Dat is wat we met het Universitair Netwerk Ouderenzorg willen bereiken", aldus LizetteWattel. Het UNO bestaat sinds 2006 en is een samenwerkingsverband tussen VUmc en negentien instellingen in de ouderenzorg. Het netwerk heeft in elke instelling een UNO-commissie, met leden uit verschillende disciplines. De commissievoorzitters vormen samen een stuurgroep, waarin het UNO-beleid wordt bepaald. "Welke onderzoeken gaan we doen? Wat wordt het onderwerp van het jaarlijkse symposium? Welke scholing is van belang? Onderzoekcoördinator Ruth Veenhuizen, hoogleraar ouderengeneeskunde Cees Hertogh en ik werken de plannen van de stuurgroep verder uit." De eerste resultaten van het netwerk worden langzaam zichtbaar, vertelt Wattel. "Een mooi voorbeeld is het onderzoek naar mensen die wegens een beroerte blijvend in het verpleeghuis zijn opgenomen. Dat is bijna een derde van de populatie van het verpleeghuis. Nu de gemeenschappelijke problemen van deze groep in kaart zijn gebracht, weten ze in het verpleeghuis beter waar ze extra aandacht aan moeten besteden, zoals pijnbestrijding. We maken nu voor deze mensen een goed zorgprogramma, dat vervolgens wordt geïmplementeerd in de zorginstellingen. Een kleiner project was bijvoorbeeld het maken en invoeren van een richtlijn voor mondzorg. Een mondhygiëniste heeft in alle instellingen scholing gegeven en mondzorgteams ingesteld, waardoor de kwaliteit van de zorg ook op dit punt structureel verbeterd is." De coördinator is blij dat VUmc en de instellingen het netwerk de komende drie jaar blijven financieren. "De instellingen zitten nog met veel vragen, waar we graag onderzoek naar willen doen. In zorginstellingen wordt bijvoorbeeld veel gerevalideerd. Hoe kun je die revalidatiezorg het beste organiseren? Welke behandelingen werken het beste? Op allerlei gebieden is nog extra kennis nodig, dat kan alleen als wetenschap en zorg dicht bij elkaar staan. We kunnen niet zonder elkaar. Voor de afdeling huisartsgeneeskunde & ouderengeneeskunde is het heel waardevol dat instellingen een actieve rol spelen in onderzoeken."

Een plotselinge en heftige hoofdpijn na seksuele activiteit komt veel vaker voor dan werd aangenomen. Dat meldt het British Journal of Medical Practioners. Vaak gaat het om een scherpe hoofdpijn, die begint in de schedelbasis en daarna door trekt naar de voorkant van het hoofd en het gebied achter de ogen. De wetenschappelijke naam hiervoor is coïtale cephalgie. Een op de honderd mensen zou hier last van hebben, maar mannen hebben drie à vier keer zoveel kans op de aandoening. Verder lopen tieners, pornoliefhebbers en migrainepatiënten statistisch gezien het meeste risico. Komt het vaak voor, dan is het verstandig om een arts te bezoeken, want het kan ook gaan om een tumor of beroerte.

Enzymen die betrokken zijn bij de afbraak van vet kunnen zo worden gemanipuleerd dat ze drie keer zo snel gaan werken. Dat zeggen onderzoekers van de universiteit van Kopenhagen. Het omzetten van een moleculaire ‘schakelaar’ biedt wellicht enorme mogelijkheden. Enzymen spelen een belangrijke rol in een groot scala aan celfuncties in ons lichaam. Als het mogelijk blijkt om ook andere enzymen met een schakelaar ‘aan’ te zetten en daarmee efficiënter te laten werken, zou dat ongekende nieuwe kansen bieden voor de behandeling van allerlei aandoeningen, zeggen de onderzoekers. Ze noemen diabetes, hart- en vaatziekten en beroertes, maar ook huidaandoeningen zoals acne.

In Nederland krijgen elke dag meer dan honderd mensen een beroerte. In totaal zijn er naar schatting 130.000 mensen per jaar, die te maken krijgen met een vorm van niet aangeboren letsel. Het aantal mensen dat met de gevolgen van een hersenletsel leeft, is vele malen groter en dat aantal zal alleen maar toenemen. Dit betekent dat er steeds meer behoefte aan langdurige zorg na hersenletsel is, terwijl de gezondheidszorg daar nog onvoldoende op ingericht is. Zo zijn er onder andere meer neuropsychologen nodig en meer familiegerichte zorg. Dit stelt professor Caroline van Heugten in haar oratie ‘Ik denk dus ik leer?’, waarmee ze op 14 september haar ambt aanvaardt van bijzonder hoogleraar in de klinische neuropsychologie aan de Universiteit Maastricht. Naast duidelijk zichtbare lichamelijke gevolgen als een halfzijdige verlamming, heeft hersenletsel vaak ook neuropsychologische gevolgen die minder zichtbaar zijn zoals geheugenproblemen, verminderde denksnelheid, somberheid, angst, agressie of apathie en vermoeidheid. Juist van deze onzichtbare gevolgen heeft de patiënt veel last, vooral als ze na revalidatie thuis weer de draad proberen op te pakken. Onderzoek laat bijvoorbeeld zien dat van deze patiënten 70% vermoeidheidsklachten heeft en 40% van de patiënten en zelfs 60% van hun partners na een jaar somber is. Bij behandeling na hersenletsel helpt de neuropsycholoog de patiënt om oude en nieuwe vaardigheden te leren en leren ze de patiënt en diens naasten zich aan te passen aan een veranderd leven. Inmiddels zijn er een aantal bewezen effectieve behandelingen beschikbaar. Een van de succesfactoren van effectieve cognitieve trainingen zou de intensiteit van de behandeling kunnen zijn, of zoals het gezegde luidt ‘oefening baart kunst’. Hiervoor zijn meer neuropsychologen nodig, die als het aan Van Heugten ligt, een centrale rol moeten krijgen in het behandelteam. “In de toekomst zal er een accentverschuiving binnen het vakgebied plaatsvinden van diagnostiek naar behandeling.” De omgeving speelt natuurlijk ook een belangrijke rol bij het herstel van de patiënt. Mantelzorgers kunnen zowel praktische als emotionele steun bieden, maar zoals blijkt uit onderzoek, raken veel partners in de loop van de tijd overbelast en worden somber. “In Nederland wordt het geven van mantelzorg gestimuleerd, maar het is dus belangrijk naaste familie niet alleen als de verzorgers te zien, maar ook oog te hebben voor hun eigen hulpvraag. Familiegerichte zorg lijkt op korte termijn misschien duurder, maar biedt op lange termijn betere resultaten voor alle betrokken partijen.”

Patiënten met een herseninfarct zijn niet beter af als ze naast de standaard behandeling met stolseloplossende medicijnen (trombolyse) ook meteen aspirine krijgen. Dat blijkt uit een grote Nederlandse studie. De resultaten van het onderzoek verschijnen vandaag in de online uitgave van The Lancet. Een herseninfarct ontstaat door een stolsel dat een bloedvat in de hersenen blokkeert. Snel ingrijpen is dan vereist, en dat gebeurt door middel van een trombolyse-behandeling. Hierbij worden medicijnen toegediend die het bloedstolsel oplossen. Patiënten met een hartinfarct, waarbij één van de kransslagaderen verstopt is geraakt, krijgen naast de trombolyse meteen extra aspirine toegediend. Bij hartinfarcten is namelijk aangetoond dat aspirine voorkomt dat het bloedvat opnieuw dicht gaat zitten. Of dat bij patiënten met een herseninfarct ook zo werkt, is tot nu toe een onbeantwoorde vraag. Zij krijgen volgens de huidige richtlijn pas 24 uur na de trombolyse-behandeling aspirine. Bij dertig procent van de patiënten met een herseninfarct gaat het bloedvat echter opnieuw dicht, vertelt neuroloog Yvo Roos, samen met neuroloog-in-opleiding Sanne Zinkstok auteur van de publicatie in The Lancet. Ook was uit een aantal studies gebleken dat patiënten die al aspirine gebruiken vóór hun beroerte meer kans lijken te hebben op een beter herstel, ondanks een iets groter risico op een hersenbloeding. Daarom startte vanuit het AMC de ARTIS-studie. ARTIS staat voor Antiplatelet therapy in combination with Rt-PA Thrombolysis in Ischemic Stroke. Er deden 37 ziekenhuizen aan mee, met in totaal bijna 650 patiënten. De onderzoekers kwamen tot de conclusie dat het bij een herseninfarct geen zin heeft om aspirine toe te voegen aan de trombolyse-behandeling. Patiënten die aspirine kregen, waren na drie maanden niet beter hersteld dan degenen die alleen de trombolyse ondergingen. Bovendien leverde het gebruik van aspirine iets meer bloedingen op als bijwerking van de behandeling. De onderzoekers schrijven in The Lancet dat het niet nodig is om de huidige richtlijn voor de aanpak van een herseninfarct aan te passen. Een etmaal na de trombolyse-behandeling kan gewoon gestart worden met het geven van aspirine.

Hartspierweefsel verandert door hoge bloeddruk en overgewicht. Dat zegt J. Vernooij van de Universiteit Utrecht. Hij deed onderzoek naar de invloed van hoge bloeddruk en overgewicht op verdikking van de hartspier. Schade door hoge bloeddruk kan op meerdere plaatsen in het lichaam voorkomen. Volgens Vernooij neemt de kans op nieuwe vaatziekten sterk toe als op meer plaatsen schade wordt gevonden. Hoge bloeddruk komt voor bij 42 procent van de Nederlanders en speelt een rol bij twee derde van de beroertes en de helft van de hartinfarcten. Overgewicht is een belangrijke oorzaak van hoge bloeddruk. Maar bij patiënten met vaatziekten komen overgewicht en hoge bloeddruk minder vaak samen voor.

Mensen die lijden aan obstructief slaapapneu lopen meer risico om psoriasis te ontwikkelen dan gemiddeld. Dat zeggen onderzoekers van Taipee Medical University in Taiwan. Bij obstructief slaapapneu stokt de ademhaling tijdens de slaap. Daardoor ontstaat gevaar voor zuurstoftekort en schade aan organen. Mensen met slaapapneu hebben meer kans op bijkomende aandoeningen zoals hart- en vaatziekten, diabetes en beroerte. Ook psoriasis blijkt daar bij te horen. 13.513 mensen waren bij het onderzoek betrokken, onder wie 2.258 mensen met slaapapneu. Uit het onderzoek kwam naar voren dat mensen met slaapapneu 2,3 keer zo vaak psoriasis ontwikkelden, vergeleken met mensen die niet aan deze aandoening lijden.

Atriumfibrilleren is een veel voorkomende hartritmestoornis die de kans op beroerte en vroegtijdig overlijden verhoogt. Bij dit promotieonderzoek is nagegaan of de behandeling van atriumfibrilleren te verbeteren is door het medicijn amiodaron rechtstreeks op het hart toe te dienen. De hogere medicijnconcentraties in het hart en de lagere concentraties in de rest van het lichaam zorgen zo voor een verhoogde werkzaamheid terwijl het risico op bijwerkingen vermindert. In het proefschrift worden verschillende methodes beschreven zoals het inspuiten van medicijnoplossingen in het hartzakje en het aanbrengen van (biologisch-afbreekbare) hydrogels en patches die medicijnen rechtstreeks kunnen afgeven aan het hart. Uit het onderzoek blijkt dat vooral deze laatste methode effectief is in het selectief onderdrukken van atriale ritmestoornissen terwijl de medicijnspiegels in de overige delen van het hart en het lichaam tot een minimum beperkt blijven. Proefschrift: drs. Robert W. Bolderman, “Epicardial amiodarone therapy for atrial fibrillation”

Tien jaar lang minimaal 70 gram pure chocolade zoude kans op een hartaanval of beroerte sterk verminderen. Dat meldt De Morgen op basis van onderzoek door Monash University in Australië. 2013 mensen namen deel aan het onderzoek. Donkere chocolade bevat veel antioxidanten. Die zijn gezond voor hart en bloedvaten, doordat ze de bloeddruk verlagen. Die zelfde antioxidanten zitten overigens ook in felgekleurd fruit als appels en bosbessen en in groene thee. Overigens gaat het wel om erg bittere chocolade. Bovendien maakt chocolade dik, wat de kans op hart- en vaatziekten weer doet toenemen. De onderzoekers waarschuwen dan ook dat de gezondheidseffecten alleen kunnen worden bereikt bij voldoende lichaamsbeweging.

Samen met het Duitse bedrijf vasopharm heeft farmacoloog prof. Harald Schmidt van de Universiteit Maastricht de klinische werking aangetoond van een nieuw middel voor de behandeling van hersenletsel na trauma (Traumatic Brain Injury, TBI). TBI heeft een enorme medische impact en is de belangrijkste oorzaak van invaliditeit en sterfte bij jongvolwassenen in de westerse wereld. Uit nieuwe studieresultaten blijkt dat zwelling in de hersenen afneemt na toediening van VAS203. Vasopharm maakte eerder deze week de veelbelovende resultaten bekend van een Fase IIA studie onder 32 patiënten met matig tot ernstig hersenletsel in zes klinieken in Spanje, Engeland, Oostenrijk, Frankrijk en Zwitserland. In de experimentele groep werd VAS203 toegediend in aanvulling op de standaardbehandeling. In de placebogroep was de sterfte 12,5%, terwijl er in de experimentele groep geen sterfgevallen waren. De intracraniële druk was in de experimentele groep ook substantieel lager vergeleken met de placebogroep. In de studie werd tevens het neurologisch herstel gemeten zes maanden na het letsel. Dit herstel was significant beter in de groep die VAS203 ontving. VAS203 remt de werking van een enzym dat in de hersenen het radicaal stikstofoxide (NO) vormt uit het aminozuur L-arginine. Dit mechanisme werd in de jaren tachtig ontdekt door prof. Schmidt. NO is een boodschappermolecuul met essentiële lichaamsfuncties. In grote hoeveelheden of wanneer het op de verkeerde plaatsen in het lichaam wordt gevormd, kan het echter schadelijke effecten hebben. De ontdekking van de rol van dit enzym in de bloedvaten leidde in de jaren negentig tot een Nobelprijs. Sindsdien is veel onderzoek gedaan naar medische toepassingen van deze ontdekking, tot nu toe zonder resultaat. Prof. Schmidt en zijn collega’s kozen een andere benadering, gericht op een unieke eigenschap van het enzym. Deze benadering zorgde ook voor een doorbraak bij een ander onderzoek in het laboratorium van prof. Schmidt, waarvoor hij vorig jaar een ERC Advanced Investigator Grant ontving. Dit onderzoek richt zich op de remming van radicaalvorming na beroerte en bevindt zich nu nog in een preklinische fase.

Obesitas, ofwel ernstig overgewicht, dreigt uit te groeien tot een ware epidemie in de VS. Dat blijkt uit cijfers van de Robert Wood Johnson Foundation. De onderzoekers spreken zelfs van een bedreiging van de toekomst van de VS. De cijfers verschillen van staat tot staat, maar als de Amerikanen hun leefstijl en eetgewoonten niet snel veranderen, dreigt mogelijk wel zeker 60 procent van de volwassenen rond 2030 ernstig overgewicht te hebben. Nu al heeft 35,7 procent van de volwassen Amerikanen obesitas. Deze ontwikkeling kan grote gevolgen hebben voor de gezondheidszorg. Het aantal mensen dat kampt met diabetes type 2, hart- en vaatziekten, hoge bloeddruk, beroertes en artritis is nu al schrikbarend, maar dreigt nog eens te verveelvoudigen.

Het inzicht in de ontstaansmechanismen bij psoriasis is de afgelopen dertig jaar sterk verbeterd. Dat stelt de gezaghebbende Amerikaanse dermatoloog Derrick Adams. Zo stelden onderzoekers vast dat psoriasis vaak gepaard gaat met hart- en vaatziekten. Psoriasispatiënten hebben gemiddeld 78 procent meer kans op een hartaanval of angina te lopen en 70 procent meer kans op een beroerte. Ze hebben ook twee keer zo vaak plaque-opbouw in hun aderen. Aanvankelijk werd dat toegeschreven aan factoren als overgewicht, alcoholgebruik en roken, zegt Adams. In werkelijkheid bleek dat stukken ingewikkelder te liggen. Psoriasispatiënten moeten volgens Adams bedenken dat hun ziekte een systemische ziekte is die dieper gaat dan de huid alleen. Let daarom op factoren als bloeddruk, gewicht en roken.

Roken is slecht voor je hersenfunctie. Dat meldt de BBC op basis van onderzoek door het Londense King’s College. De onderzoekers bestudeerden de verbanden tussen de hersenfunctie en het ontstaan van hartaanvallen. Er bleek inderdaad een verband te bestaan. Maar wat de onderzoekers ook ontdekten was dat roken de hersenfunctie aantast. Proefpersonen van 50 jaar en ouder moesten cognitieve tests doen, zoals het in korte tijd leren van nieuwe woorden. Vier jaar later werden deze tests herhaald. Daaruit bleek dat er een duidelijk verband bestaat tussen de kans op een hartaanval of beroerte en verstandelijk slechter functioneren. Proefpersonen die rookten bleken gemiddeld gezien slechter te scoren bij de tests. Ook hebben rokers mogelijk meer kans op dementie.

De werkzaamheid en risico's van Tredaptive - een combinatie van nicotinezuur en laropiprant – worden heroverwogen. Tredaptive wordt gebruikt voor de behandeling van volwassenen met dyslipidemie (abnormale vetwaarden in het bloed), in het bijzonder gecombineerde gemengde dyslipidemie en primaire hypercholesterolemie. De herevaluatie is nodig omdat Tredaptive in combinatie met een statine geen vermindering gaf van de complicaties of overlijden en serieuze bijwerkingen liet zien. Dit concludeert de CHMP, het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het CBG is vertegenwoordigd. De EMA is door de firma Merck, Sharp & Dohme geïnformeerd over de voorlopige resultaten van een groot, langlopend onderzoek met Tredaptive. Het onderzoek zet vraagtekens bij de werkzaamheid van Tredaptive omdat dit geneesmiddel geen vermindering liet zien op complicaties of overlijden als gevolg van hart- en vaataandoeningen (een combinatie van niet-fatale en fatale hartaanvallen en beroertes) en van noodzakelijke slagaderoperaties vergeleken met behandeling met alleen statines (standaard geneesmiddelen die worden gebruikt om het cholesterolgehalte te verlagen). Bovendien lieten de voorlopige resultaten een hogere frequentie van niet fatale, maar wel serieuze bijwerkingen zien in de groep die ook Tredaptive kreeg. Patiënten die op dit moment Tredaptive gebruiken moeten niet stoppen met de medicatie. In geval van twijfel wordt geadviseerd hierover met de behandelend arts te spreken tijdens de eerstvolgende afspraak. Voorlopig wordt geadviseerd geen nieuwe patiënten op Tredaptive te zetten of in te sluiten in klinische onderzoeken met dit geneesmiddel. Het Farmacovigilantie Comité van de EMA, het ‘Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC)’ beoordeelt deze gegevens en zal advies uitbrengen aan de CHMP dat naar verwachting in januari 2013 een besluit zal nemen. Voorschrijvers en apothekers zullen zo snel mogelijk met een ‘Direct Healthcare Professional Communication (DHPC)’ brief worden geïnformeerd over de laatste stand van zaken over het veilig gebruik van dit geneesmiddel.

Stoppen met roken heeft ook zin als je al wat ouder bent, blijkt uit onderzoek door de universiteit van Oxford onder 1,3 miljoen vrouwen. 20 procent van deze vrouwen rookte, 28 procent had ooit gerookt, terwijl 52 procent had nooit gerookt had. Degenen die voor hun 40ste waren gestopt met roken, leefden gemiddeld negen jaar langer dan vrouwen die door waren gegaan met roken. Als vrouwen waren gestopt met roken voor hun 30ste, betekende dat dat ze 97 procent minder risico liepen op vroegtijdig overlijden. Ook de hoeveelheid sigaretten die ze rookten maakte veel uit. Als rokende vrouwen of vroegere rokers overleden, was dat in twee derde van de gevallen aan het roken te wijten, zeggen de onderzoekers. Het ging om ziekten als langkanker, hartkwalen, beroertes en COPD.

Bloedplaatjes hebben een centrale rol in het proces van hemostase (bloedstelping bij vaatwandbeschadiging) en trombose (verstopping van een bloedvat). Laatstgenoemde kan leiden tot bloedvatafsluiting resulterend in een hartinfarct of een beroerte. De huidige anti-trombotische, anti-bloedplaatjesmedicatie is slechts deels effectief, waarbij een verhoogd risico op bloedingen vaak een belangrijke complicatie vormt. Voor het ontwikkelen van gepersonaliseerde target-specifieke medicatie, met minder bijwerkingen, is een exactere kennis van het complexe proces van trombusvorming en voornamelijk de betrokken bloedplaatjessignaleringspaden essentieel. Het inzicht beschreven in dit proefschrift dient als bijdrage voor toekomstige ontwikkelingen in de behandeling van arteriële trombose.

De ‘Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) ’ heeft in haar maandelijkse vergadering de onderstaande adviezen gegeven aan de Europese Commissie. De CHMP is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het CBG is vertegenwoordigd.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Constella (linaclotide), voor de behandeling bij volwassenen van matig-ernstige prikkelbare darmsyndroom waarbij sprake is van constipatie.


• Eylea (aflibercept), bedoeld voor de behandeling van neovascular (natte) leeftijdsgebonden macula degeneratie.


• NexoBrid voor het schoonmaken van diepe brandwonden. Het werkzaam bestanddeel is een gedeeltelijk gezuiverd enzymextract uit de ananasplant.


• Picato (ingenol mebutate) bedoeld voor de lokale behandeling van actinische keratose.

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Eliquis (apixaban), uitbreiding indicatie ter preventie van beroerte en embolie bij volwassen met niet-hartklep gerelateerde atriumfibrilatie en één of meer risicofactoren, waaronder het niet geschikt zijn voor behandeling met vitamine K antagonisten.


• Avastin (bevacizumab), uitbreiding van de indicatie naar patiënten met een terugkerend ovariumcarcinoom en aanverwante tumoren die gevoelig zijn voor platinum, in combinatie met carboplatine en gemcitabine.


• Cialis (tadalafil), het gaat om uitbreiding van de indicatie voor de behandeling van tekenen en symptomen van benigne prostaathyperplasie bij mannen, inclusief mannen met erectiele disfunctie.


• Komboglyze (saxagliptin / metformine hydrochloride) uitbreiding van de indicatie voor het gebruik samen met insuline (triple therapie). Deze indicatie is al goedgekeurd voor de losse combinatie van saxagliptin en metformine hydrochloride.


• Trajenta (linagliptin), het gaat om uitbreiding voor gebruik samen met insuline met of zonder andere orale antidiabetica.


• Viread (tenofovir disoproxil) uitbreiding van de indicatie van het gebruik bij kinderen > 2 jaar met HIV en > 12 jaar met hepatitis B. In samenhang met deze indicatie-uitbreidingen zijn ook nieuwe (lagere) sterktes van de tabletten geregistreerd en een nieuwe farmaceutische vorm (granules voor oraal gebruik).


• Votubia (everolimus), uitbreiding van de indicatie voor de behandeling van renale angiomyolipomen geassocieerd met tubereuze sclerose complex, bij patiënten die een verhoogd risico lopen op complicaties, maar bij wie een onmiddellijke operatie niet noodzakelijk is.


• Galvus / Jalra / Xiliarx (vildagliptin), uitbreiding van de indicatie voor de behandeling van diabetes II in combinatie met sulfonylureumderivaten of insuline. Verder uitbreiding van de indicatie t.a.v. het gebruik samen met insuline, als dan niet in combinatie met metformine. Hetzelfde geldt ook voor de vaste combinatie vildagliptin / metformin hydrochloride (Eucreas / Icandra / Zomarist).

Overig nieuws CHMP

Pandremix – De CHMP heeft de data uit de VAESCO studie, waarin werd gekeken naar een mogelijk verhoogd risico op bijwerkingen bij kinderen en adolescenten, gezien. In de komende periode zal de CHMP deze en andere data op een rijtje zetten en bekijken of dit consequenties heeft voor de baten/risicobalans van het product.

Wetenschappers hebben 21 nieuwe genen gevonden die cholesterolwaarden van het bloed bepalen. Het UMC Utrecht leidde de grote internationale zoektocht samen met het AMC, Children's Hospital van Philadelphia en University College London. De resultaten verschenen gisteren in het American Journal of Human Genetics. Een team van internationale onderzoekers analyseerde ongeveer 50.000 genetische varianten in zo’n 2.100 genen met een rol in hart- en vaatziekten. Ze bekeken deze genen in meer dan 65.000 mensen en herhaalden de resultaten in een onafhankelijke onderzoek van 25.000 mensen, ze vergeleken het bovendien met eerder onderzoek van nog eens 100.000 personen. Op deze manier spoorden de onderzoekers 21 nieuwe genen op die invloed hebben op de cholesterolwaarden in ons bloed. Daarnaast bevestigt het onderzoek de relatie tussen veranderingen in 49 recent gevonden genen met cholesterolwaarden. Zowel genetische als omgevingsfactoren bepalen cholesterolwaarden in het bloed. Er is een duidelijke relatie tussen cholesterol waarden en hart- en vaatziekten. Zo is een te hoog LDL-cholesterol een risicofactor voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. Daarentegen is een hoog niveau van HDL-cholesterol juist beschermend. “We gaan nu op zoek naar het verband tussen de nieuw gevonden genen en het optreden van hartinfarcten, etalagebenen en beroertes. Daarnaast vormen deze genen een waardevol aangrijpingspunt voor het ontwikkelen van nieuwe cholesterolverlagende geneesmiddelen.” Dat zegt cardioloog dr. Folkert Asselbergs van het UMC Utrecht, hij is een van de onderzoeksleiders. Het AMC in Amsterdam leverde het andere Nederlandse aandeel. “Dit is een van de grootste studies ooit uitgevoerd op het gebied van de erfelijkheid van cholesterolwaarden”, stellen dr. Suthesh Sivapalaratnam en drs. Erik van Iperen van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. “Dankzij de internationale opzet en de uitwisseling van kennis en patiëntenmateriaal hebben we al deze genen kunnen ontdekken.” Vier ziekenhuizen coördineerden het groot internationaal onderzoek, het zogenaamde International IBC Lipid Genetics Consortium. Dit consortium bestaat uit 180 onderzoekers wereldwijd., waarvan twee uit Nederland, het UMC Utrecht en het AMC in Amsterdam. Daarnaast waren dat het Children's Hospital van Philadelphia en het Institute of Cardiovascular Sciences in University College London.

Wetenschappers van onder meer het UMC Utrecht hebben 21 nieuwe genen gevonden die cholesterolwaarden van het bloed bepalen. Zowel genetische als omgevingsfactoren bepalen cholesterolwaarden in het bloed. Er is een duidelijke relatie tussen cholesterol waarden en hart- en vaatziekten. Zo is een te hoog LDL-cholesterol een risicofactor voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. Daarentegen is een hoog niveau van HDL-cholesterol juist beschermend. De onderzoekers gaan nu op zoek naar het verband tussen de nieuw gevonden genen en het optreden van hartinfarcten, etalagebenen en beroertes. Daarnaast vormen deze genen een waardevol aangrijpingspunt voor het ontwikkelen van nieuwe cholesterolverlagende geneesmiddelen.