De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap EMA, waarin het CBG is vertegenwoordigd.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Nimenrix (Meningococcal group A, C, W138 and Y conjugate vaccine) voor actieve immunisatie van personen ouder dan 12 maanden tegen meningokokken, veroorzaakt door Neisseria meningitidis groep A, C, W-135 and Y.


• Pixuvri (pixantrone dimaleate) voor de behandeling van non-Hodgkins B-cel lymfoom. Dit geneesmiddel kan gebruikt worden bij agressieve vormen van kanker en bij onvoldoende resultaat van eerdere chemotherapie. De handelsvergunning is verleend onder voorwaarde dat er nog nader vergelijkend onderzoek gedaan wordt.


• Sancuso (transdermale pleister met granisetron) voor de preventie van misselijkheid en overgeven bij middelmatige of hoge emetogene chemotherapie wanneer orale toediening niet mogelijk is.

Uitbreiding indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Byetta (exenatide) nieuw als combinatiebehandeling met insuline voor volwassenen die onvoldoende resultaat hadden van een behandeling met insuline, al dan niet met metformine en/ of pioglitazon.


• Humira (adalimumab) uitbreiding met de behandeling van matige tot ernstige colitis ulcerosa bij volwassenen die geen baat hadden bij conventionele behandelingen.

Advies Pyramax World Health Organization

De CHMP heeft positief advies uitgebracht over Pyramax (pyronaridine tetraphosphate / artesunate) voor de behandeling van acute en ongecompliceerde malaria bij volwassen en kinderen zwaarder dan 20 kilo. Vanwege het risico op levertoxiciteit en het ontbreken van langetermijndata is het advies dit geneesmiddel slechts een keer te geven en daardoor alleen in gebieden met lage transmissie van malaria, waar ook aanwijzingen zijn voor artemisinine resistentie. Het advies is uitgebracht volgens een artikel 58 procedure, die de EMA in staat stelt in samenwerking met de WHO te adviseren over geneesmiddelen voor buiten de EU.

• Persbericht EMA

Nieuwe contra-indicaties en waarschuwingen aliskiren-bevattende geneesmiddelen

De CHMP heeft de herbeoordeling afgerond van de baten-risicobalans van aliskiren-bevattende geneesmiddelen. Artsen werd eerder al aangeraden deze geneesmiddelen niet voor te schrijven aan patiënten met type 2 diabetes in combinatie met ACE-remmers of ARB’s (bloeddrukverlagers). Nieuw is de contra-indicatie voor gebruik bij patiënten met nierproblemen in combinatie met deze producten. Daarnaast is de algemene aanbeveling aliskiren niet te combineren met ACE-remmers of ARB’s opgenomen onder de rubriek waarschuwingen van de productinformatie.

• 6 januari 2012: Risico op cardiovasculaire en nierbijwerkingen aliskiren-bevattende geneesmiddelen bij bepaalde diabetespatiënten


• Persbericht EMA


• Q&A EMA

Definitieve aanbevelingen centrale producten Ben Venue Laboratories

De CHMP heeft, in vervolg op de beoordeling van de kwaliteitsproblemen bij Ben Venue Laboratories, definitieve aanbevelingen gedaan voor  12 van de 14 centrale producten die bij deze faciliteit geproduceerd werden. Vibativ en Luminity zijn geschorst omdat er tot op heden geen alternatieve fabrikant geregistreerd werd. Voor andere producten zijn alternatieve fabrikanten en/of formuleringen geregistreerd: Angiox, Busilvex, Vidaza, Velcade, Ecalta, Soliris, Cayston, Mepact, Torisel en Vistide. Deze producten blijven beschikbaar. 

• Persbericht EMA

Dosisaanbevelingen anti-tuberculosemedicijnen bij kinderen

Na nieuwe dosisaanbevelingen van de World Health Organization (WHO) voor eerstelijns anti-tuberculosemedicijnen bij kinderen, heeft de CHMP alle beschikbare literatuur beoordeeld. Hoewel er op dit moment weinig data beschikbaar zijn, onderschrijft de CHMP de aanbevelingen van de WHO voor ethambutol, isoniazid, pyrazinamide en rifampicin voor kinderen van drie maanden en ouder.

• Persbericht EMA

Herbeoordeling antifibrinolytica, waar onder aprotinine, afgerond

De CHMP heeft de herbeoordeling van antifibrinolytica afgerond. De baten-risicobalans van aminocapronzuur en tranexaminezuur blijft positief. Na beoordeling van alle beschikbare data voor systemisch werkende aprotinine- bevattende producten adviseert de CHMP opheffing van de schorsing in de EU en deze geneesmiddelen toe te staan bij een beperkte patiëntengroep: als profylaxe om bloedverlies en bloedtransfusie te reduceren bij volwassenen met een hoog risico op ernstig bloedverlies die een geïsoleerde cardiopulmonaire bypass operatie ondergaan.

• Persbericht EMA

Baten-risicobalans Alli en Xenical blijft positief

De CHMP heeft de positieve baten-risicobalans bevestigd van orlistat (Alli en Xenical).

• 17 februari 2012: Baten-risicobalans Alli en Xenical blijft positief


• Persbericht EMA

Geneesmiddelenbeoordelingscomité CHMP heeft een positief advies gegeven voor handelsvergunningen voor de volgende geneesmiddelen. Dit brengt het totale aantal geneesmiddelen dat door de CHMP in 2016 is goedgekeurd op 81.

Positief advies voor voorwaardelijke handelsvergunning

Alecensa (alectinib), is een remmer van het anaplastisch lymfoomkinase (ALK) en is bestemd voor de behandeling van patiënten met ALK-positieve, gevorderde niet-kleincellig longkanker, voorheen behandeld met crizotinib.

Positieve adviezen voor handelsvergunningen (in alfabetische volgorde)

·         Ledaga (chlormethine), is een alkylerend geneesmiddel en bestemd voor de behandeling van patiënten met cutaan T-cellymfoom, type mycosis fungoïdes.

·         Lifmior (etanercept) is een biosimilar van Enbrel en bestemd voor de behandeling van patiënten met reumatoïde artritis, juveniele idiopathische artritis, artritis psoriatica, axiale spondyloartritis, niet-radiografische axiale spondyloartritis, plaque psoriasis en plaque psoriasis bij kinderen.

·         Olumiant (baricitinib) is een Janus kinase (JAK) remmer. Het is bestemd voor de behandeling van matige tot ernstige actieve reumatoïde artritis bij volwassen patiënten die onvoldoende reageren op, of die intolerant zijn voor een of meer disease modifying anti-reumatische drugs. Olumiant kan gegeven worden als monotherapie of in combinatie met methotrexaat.

·         Truxima (rituximab), is een biosimilar van MabThera en bestemd voor de behandeling van patiënten met non-Hodgkin lymfoom, chronische lymfatische leukemie, reumatoïde artritis, granulomatose met polyangiitis en microscopische polyangiitis.

·         Vihuma (simoctocog alfa), is een recombinante factor VIII en bestemd voor de preventie en behandeling van bloedingen bij patiënten met hemofilie A (aangeboren tekort aan factor VIII).

·         Zinplava (bezlotoxumab), is een humane monoklonale antistof van de IgG1/kappa isotype onderklasse met een hoge affiniteit voor Clostridium difficile. Het is bestemd voor de preventie van recidiverende infecties met Clostridium difficile bij volwassenen wanneer er sprake is van een hoog risico op een recidief.

Aanpassing therapeutische indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende aanpassingen van de indicaties:

·         Ameluz (5-aminolevulinic acid) is een antineoplasticum. Het is nu ook bestemd voor de behandeling van een superficiaal en/of nodulair basaalcel carcinoom, dat niet geschikt is voor andere beschikbare behandelingen door de mogelijk aan de behandeling gerelateerde morbiditeit en slechte cosmetische resultaten.

·         Cinryze is een C1-remmer en nu ook bestemd voor de behandeling en pre-procedure preventie van angio-oedeemaanvallen bij kinderen vanaf 2 jaar met hereditair angio-oedeem (HAE). Daarnaast is het bestemd voor routinepreventie van angio-oedeemaanvallen bij kinderen vanaf 6 jaar met ernstige en recidiverende aanvallen van hereditair angio-oedeem (HAE) die geen orale preventiebehandelingen verdragen of er onvoldoende door beschermd worden, of patiënten die ontoereikend worden behandeld met herhaalde acute behandeling.

·         Ilaris (canakinumab) is een interleukineremmer en nu ook bestemd voor de behandeling van Familiaire mediterrane koorts in combinatie met colchicine wanneer dit mogelijk is.

·         Jardiance (empaglifozin) is een SGLT2 remmer. Op basis van de resultaten van de EMPA-REG studie is de indicatie enigszins verbreed en de resultaten van de studie staan beschreven in sectie 5.1 van de productinformatie.

·         Jentadueto (linagliptin met metformine) is een DPP4 remmer in combinatie met metformine en kan nu ook gebruikt worden in combinatie met empaglifozine.

·         Keytruda is een PD-L1 remmend antilichaam en nu bestemd als monotherapie voor de eerste lijn behandeling van uitgezaaide niet-kleincellig longkanker bij volwassenen van wie de tumor PD-L1 tot expressie brengt met een ≥50% tumor deel score (TPS) score zonder EGFR of ALK positieve mutaties in de tumor.

·         Tivacy (dolutegravir) is een integraseremmer en nu ook bestemd, in combinatie met andere antiretrovirale geneesmiddelen, voor de behandeling van een infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (hiv-infectie) bij kinderen vanaf 6 jaar.

·         Trajenta (linagliptin) is een DPP-4-remmer en kan nu ook gebruikt worden in combinatie met empaglifozine.

·         Votubia (everolimus) is een selectieve mTOR- remmer en nu ook bestemd voor de aanvullende behandeling van patiënten van 2 jaar en ouder bij wie therapieresistente partieel-beginnende insulten, met of zonder secundaire generalisatie, zijn geassocieerd met het tubereuze sclerose complex.

Start herbeoordeling Micro Therapeutic Research Labs, India

Het Europees geneesmiddelenagentschap European Medicines Agency (EMA) is een herbeoordeling gestart van medicijnen waarvoor studies zijn uitgevoerd door het Indiase bedrijf Micro Therapeutic Research Labs op twee plaatsen in India. Aanleiding voor de herbeoordeling zijn resultaten van een inspectie. Hieruit is naar voren gekomen dat er bij bepaalde onderdelen van het onderzoek niet volgens de richtlijnen (zogenaamde Good Clinical Practices) is gewerkt. Dit roept vragen op over de betrouwbaarheid van de studies die zijn gebruikt voor het aanvragen van een handelsvergunning.

Uitkomst van beoordeling van direct werkende antivirale middelen

De CHMP heeft de aanbeveling van de PRAC overgenomen om alle patiënten op hepatitis B te screenen voordat zij starten met de behandeling met direct werkende antivirale middelen voor hepatitis C. Patiënten die zowel een hepatitis B als C-infectie hebben, moeten gecontroleerd en behandeld worden volgens de huidige klinische richtlijnen. Deze maatregelen zijn bedoeld om het risico op reactivering van hepatitis B door direct werkende antivirale middelen te verkleinen.

Intrekking van aanvragen

De aanvragen voor handelsvergunningen van de volgende producten zijn ingetrokken:

·         Cavoley (pegfilgrastim) en Efgratin (pegfilgrastim), beide generieke aanvragen met als referentieproduct Neulasta.

·         Graspa (eryaspase) bestaat uit rode bloedcellen die asparaginase bevatten voor de behandeling van patiënten met acute lymfatische leukemie na ofwel recidiverende of gefaalde eerste lijn behandeling, ofwel met overgevoeligheid voor asparaginase.

·         Kepnetic (aceneuraminezuur), een substraat replacement therapie van siaalzuur en bestemd voor langetermijn behandeling van volwassen patiënten met GNE Myopathie.

Een verzoek om uitbreiding van de indicatie van Arzerra (ofatumumab) in een nieuwe combinatie met bendamustine, bestemd voor de behandeling van gerecidiveerde chronische lymfatische leukemie, is ingetrokken.

Dit is besproken in de bijeenkomst van de CHMP (Commitee for Medicinal Products for Human Use) van het Europese geneesmiddelenagentschap EMA van 12-15 december 2016. Nederland is in dit comité vertegenwoordigd door twee medewerkers van het CBG.

Bron: CBG

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap EMA, waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Caprelsa (vandetanib), bedoeld voor de behandeling van agressief en symptomatisch medullair schildkliercarcinoom (MTC) bij patiënten met niet te opereren lokaal gevorderde of gemetastaseerde tumor.

Uitbreiding indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Erbitux (cetuximab) was al geïndiceerd voor de behandeling van patiënten met gemetastaseerd colorectaal carcinoom met epidermale groeifactorreceptor (EGFR)-expressie die niet KRAS-gemuteerd (wild- type) is. Nu kan Erbitux voor deze indicatie ook worden gebruikt in combinatie met Folfox.


• Herceptin (trastuzumab) voor vroegbehandeling van borstkanker.


• Nevanac (nepafenac) voor de vermindering van het risico op postoperatief macula-oedeem bij cataractchirurgie bij patiënten met diabetes.


• Rebif (interferon bèta-1a) voor de behandeling van patiënten met een enkele demyeliniserende gebeurtenis met een actief ontstekingsproces, wanneer alternatieve diagnoses zijn uitgesloten, en wanneer is vastgesteld dat ze een hoog risico lopen voor het ontwikkelen van de klinische diagnose multiple sclerose.

Weigering van de handelsvergunning voor Sumatriptan Galpharm 50 mg tabletten

Op 21 juli 2011 bracht de CHMP het advies uit geen handelsvergunning te verlenen voor het geneesmiddel Sumatriptan Galpharm. Dit geneesmiddel is bedoeld voor de verlichting van migraineaanvallen. De aanvrager verzocht om herbeoordeling van het negatieve advies voor niet-receptplichtige status. Tijdens deze heroverweging zijn de belangrijkste bedenkingen van de CHMP niet weggenomen. De CHMP bevestigde de weigering van de handelsvergunning.

• Eerdere berichtgeving over Sumatriptan, juli 2011


• EMA Questions and answers on the refusal of the marketing authorisation for Sumatriptan Galpharm 50 mg tablets, 17 november 2011

Weigering van een wijziging in de handelsvergunning voor Ariclaim, Cymbalta en Xeristar (duloxetine)

Op 21 juli 2011 adviseerde de CHMP de wijziging in de handelsvergunning te weigeren voor de duloxetine-bevattende geneesmiddelen Ariclaim, Cymbalta en Xeristar. De wijziging betrof de toevoeging van een nieuwe indicatie, de behandeling van matige tot ernstige somatische pijn bij patiënten die niet regelmatig NSAID's gebruiken. Na een heroverweging bevestigde de CHMP deze weigering.

• Eerdere berichtgeving over duloxetine, juli 2011


• EMA Questions and answers on the refusal of a change to the marketing authorisations for Ariclaim, Cymbalta and Xeristar (duloxetine), 17 november 2011

Schorsing handelsvergunning buflomedil-bevattende geneesmiddelen

De CHMP heeft een herbeoordeling afgerond van de veiligheid en werkzaamheid van zowel orale als injecteerbare buflomedil-bevattende geneesmiddelen. Deze herbeoordeling werd gestart na meldingen van ernstige bijwerkingen. De CHMP is tot de conclusie gekomen dat de voordelen niet opwegen tegen de risico’s en heeft aanbevolen dat alle handelsvergunningen voor buflomedil-bevattende geneesmiddelen moet worden geschorst in de hele Europese Unie (EU).

• Eerdere berichtgeving over buflomedil, mei 2011


• EMA Press Release, 17 november 2011


• EMA Questions and answers on the suspension of buflomedil-containing medicines, 17 november 2011

Update risico op bloedingen bij gebruik Pradaxa (dabigatran etexilaat)

Gevallen van (fatale) bloedingen bij het gebruik van dabigatran etexilaat (Pradaxa) zijn bekend bij de Europese registratieautoriteiten. Het risico op bloedingen is extra onder de aandacht gebracht van artsen en apothekers. Met deze maatregel blijft de baten-risico balans positief.

• Update Pradaxa, 22 november 2011


• Update risico op bloedingen bij gebruik Pradaxa, 18 november 2011

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh) hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het geneesmiddelenbeoordelingscomité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar het geneesmiddelenbewakingscomité Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Repatha (evolocumab) is de eerste van een nieuwe klasse van monoclonale antilichamen gericht tegen het PCSK9-gen bestemd voor  patiënten met hypercholesterolemie en mixed hyperlipidemie die onvoldoende reageren op bestaande therapie, in het bijzonder statines, dan wel deze middelen niet verdragen of bij wie deze zijn gecontra-indiceerd.


• Keytruda (pembrolizumab) is een monoclonaal antilichaam dat zich bindt aan de PD-1 receptor bestemd voor de behandeling van progressief (inoperabel of gemetastaseerd) melanoom .


• Nivolumab BMS (nivolumab) is een monoclonaal antilichaam dat zich bindt aan de PD-1 receptor bestemd voor de behandeling van lokaal gevorderd of metastatisch niet-kleincellig longcarcinoom na voorafgaande therapie.


• Unituxin (dinutiximab) is een monoclonaal antilichaam dat reageert met ganglioside GD2 bestemd voor neuroblastoom, na myeloablatieve therapie en ASCT, in combinatie met GM-CSF, IL-2 en retinoïnezuur.


• Evotaz (atazanavir / cobicistat) bestaat uit een HIV-1 protease remmer (atazanavir) en een selectieve remmer van CYP3A (cobicistat)  bestemd voor de behandeling van HIV-1 geïnfecteerde volwassenen in combinatie met andere anti-retrovirale middelen zonder bekende weerstand gerelateerde mutaties tegen atazanavir.


• Omidria (fenylefrine / ketorolac)   is een spoelvloeistof voor het oog met twee bekende werkzame stoffen, fenylefrine en ketorolac, bestemd voor het handhaven van intra-operatieve mydriase, preventie van intra-operatieve miose en  vermindering van acute postoperatieve oogpijn bij intra-oculaire lens vervanging chirurgie.

Aanpassing indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende aanpassingen van de indicaties:

• Fycompa (perampanel) is een anti-epilepticum dat nu ook bestemd is voor adjuvante behandeling van primaire gegeneraliseerde tonisch-klonische aanvallen bij epileptische patiënten van 12 jaar en ouder. 


• Imbruvica (ibrutinib) is een remmer van Bruton’s tyrosine kinase die nu ook bestemd is voor patiënten met de ziekte van Waldenström (WM) als 2e lijn behandeling of als 1e lijn wanneer chemo-immunotherapie niet in aanmerking komt.


• Kuvan (sapropterin) is een spijsverteringskanaal- en stofwisselingsmiddel dat nu ook bestemd is voor de behandeling van kinderen met fenylketonurie (PKU) jonger dan 4 jaar.


• Simponi (golimumab) is een tumornecrosefactor-alfa (TNFα) remmer die nu ook bestemd is voor de behandeling van niet radiografisch aangetoonde axiale spondyloarthritis (nraSpA).


• Stelara (ustekunimab) is een monoclonale antistof die interleukine-12 en -23 blokkeert en nu ook bestemd is voor de behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis bij adolescenten vanaf 12 jaar en ouder.


• Xyltophy (insuline degludec / liraglutide) is een combinatie van de GLP-1 analoog liraglutide en het langwerkende insuline degludec dat nu ook bestemd is voor diabetes patiënten die onvoldoende reageren op GLP-1 analogen.

Uitkomst herbeoordelingsprocedure GVK Biosciences Hyderabad, India

De CHMP adviseert opnieuw om geneesmiddelen te schorsen waarvan de handelsvergunning voornamelijk is gebaseerd op klinische onderzoeken uitgevoerd door GVK Biosciences in Hyderabad, India. Dit is de uitkomst van de Europese herbeoordelingsprocedure die was gestart op verzoek van de registratiehouders van zeven van de betrokken geneesmiddelen. In de herbeoordelingsprocedure hebben zes houders van handelsvergunningen de zorgen van de CHMP niet kunnen wegnemen dat de firma GVK Biosciences niet altijd volgens ‘good clinical practice’ (GCP) heeft gehandeld. Voor één geneesmiddel (Neo Balkanika / nebivolol) was voldoende reden om het voornemen tot schorsing op te heffen. 

CMDh

Ibuprofen- and dexibuprofen-bevattende geneesmiddelen

De CMDh bekrachtigt bij consensus de aanbeveling van de PRAC over aangepaste adviezen voor het gebruik van hoge doseringen ibuprofen en dexibuprofen. De herbeoordeling van de PRAC bevestigt een licht verhoogd risico op cardiovasculaire problematiek bij patiënten die tot 2400 mg ibuprofen per dag of meer gebruiken. De samenvatting van de productkenmerken (SmPC) en bijsluiter worden hiermee op deze punten in alle Europese lidstaten gelijk getrokken. Er zijn in Nederland geen dexibuprofen-bevattende geneesmiddelen geregistreerd.

• Afronding herbeoordeling PRAC

Eerste CMDh uitspraak over PSUSA procedure voor nationaal  geregistreerde geneesmiddelen

De CMDh bekrachtigt, na bestudering van de PSUR (periodiek veiligheidsrapport) op basis van de PRAC aanbeveling en het bijbehorende beoordelingsrapport, bij consensus de wijziging van de handelsvergunningen van geneesmiddelen die de combinatie atenolol / chloortalidon bevatten.

De CMDh raadt de handelsvergunninghouders van geneesmiddelen die atenolol bevatten - als enig werkzaam bestanddeel of in combinatie met andere stoffen - met klem aan rekening te houden met de uitkomsten van deze procedure en de productinformatie aan te passen via een passende variatie.

Informatie over de PSUSA (Periodic Safety Update Single Assessment) procedure, inclusief de implementatie ervan, is gepubliceerd op de EMA-website. Meer informatie over vastgestelde teksten voor de productinformatie en het tijdschema van de implementatie wordt  gepubliceerd op de website van de EMA.

Implementatie van de herbeoordelingsprocedure (Artikel 31 referral) voor domperidon-bevattende geneesmiddelen

Handelsvergunninghouders die uitsluitend vergunningen hebben voor domperidon-bevattende geneesmiddelen voor patiënten van 12 jaar en ouder, zijn niet langer verplicht om het tijdens deze herbeoordelingsprocedure opgelegde veiligheidsonderzoek bij kinderen/adolescenten uit te voeren. De CMDh is van mening dat de handelsvergunningen van deze producten al voldoen aan deze voorwaarde op grond van een wetenschappelijk advies van de CHMP.

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh) hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het geneesmiddelenbeoordelingscomité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar het geneesmiddelenbewakingscomité Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Daklinza (daclatasvir) voor de behandeling (in combinatie met andere geneesmiddelen) van chronisch hepatitis C bij volwassenen.


• Abasria (insuline glargine) is de eerste biosimilar insuline in Europa voor de behandeling van diabetes mellitus.


• Vizamyl (flutemetamol [18F]) kan worden gebruikt voor de detectie van β-amyloïde neuritische plaques in de hersenen.


• Triumeq (combinatie van abacavir, dolutegravir en lamivudine) voor de behandeling van HIV infectie bij volwassenen en adolescenten van 12 jaar en ouder met een lichaamsgewicht van tenminste 40 kg.


• Velphoro (mengsel van polynucleair ijzeroxyhydroxide, sucrose en zetmeel) kan worden gebruikt als fosfaatbinder bij volwassen patiënten met eindstadium nierfalen.


• Clopidogrel / Acetylsalicylzuur Teva is een combinatieproduct voor de preventie van atherotrombotische gebeurtenissen bij patiënten met acuut coronair syndroom in een vaste dosering bestemd voor substitutie wanneer patiënten op een stabiele onderhoudsdosis staan na acuut coronair syndroom.

Aanpassing  indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende aanpassingen van de indicatie:

• Avastin (bevacizumab) wordt gebruikt - in combinatie met diverse andere geneesmiddelen – voor onder meer gemetastaseerde borstkanker. Het mag nu ook worden toegepast - in combinatie met paclitaxel, topotecan of liposomaal doxorubicine - voor de behandeling van patiënten met platinum-resistente epitheliale eierstok, eileider of primaire peritoneale (buikvlies) kanker die eerder meer dan twee chemotherapieën hebben gehad en niet eerder zijn behandeld met bevacizumab of andere VEGF remmers.


• Eliquis (apixaban) wordt gebruikt voor preventie van veneuze trombose, beroerte en systemische embolie bij patiënten na heup of knie chirurgie en van beroerte en systemische embolie bij patiënten met boezemfibrilleren. Het kan nu ook worden toegepast voor de behandeling van diep veneuze trombose (DVT) en longembolie (PE) en preventie van terugkerende DVT en PE bij volwassenen.


• Enbrel (etanercept) wordt gebruikt bij diverse vormen van artritis (gewrichtsontsteking). Het kan nu ook worden toegepast bij patiënten met ernstige niet-radiografische axiale spondylartritis met kenmerken van ontsteking op geleide van verhoogd C-reactief eiwit en/of onderbouwd met MRI beelden die onvoldoende reageren op non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). 


• Eylea (aflibercept) wordt gebruikt voor patiënten met macula degeneratie (netvliesveroudering) en maculair oedeem (vochtophoping in de ‘gele vlek’ van het oog) t.g.v. centrale veneuze retinale occlusie (CRVO). Het kan nu ook worden toegepast bij patiënten met een verminderd gezichtsvermogen als gevolg van diabetisch maculair oedeem (DME).


• Isentress (raltegravir) wordt gebruikt, in combinatie met andere antiretrovirale therapieën, voor de behandeling van HIV-1 infectie bij volwassenen, adolescenten, kinderen vanaf 2 jaar. Het kan nu ook worden toegepast bij zuigelingen en baby’s vanaf 4 weken.  


• Kalydeco (ivacaftor) wordt gebruikt voor patiënten met cystische fibrose (taaislijmziekte) van 6 jaar en ouder met een G551D mutatie in het CFTR gen. Het kan nu ook worden toegepast voor de behandeling van de aandoening bij een groot aantal andere mutaties (G551D, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N, or S549R) in het betreffende gen.


• Stivarga (regorafenib) wordt gebruikt voor patiënten met gemetastaseerde darmkanker. Het kan nu ook worden toegepast voor de behandeling van patiënten met inoperabele of gemetastaseerde gastro intestinale stroma tumoren (GIST) die progressief zijn of intolerant zijn voor eerdere behandeling met imatinib en sunitinib.

Uitkomst arbitrageprocedure

Seasonique is een levonorgestrel en ethinylestradiol bevattende anticonceptiepil die door de fabrikant werd aangemeld in een decentrale procedure. De beoordeling werd verricht door Frankrijk, maar andere lidstaten waren het oneens met de conclusies, met name wat betreft de doorbehandeling gedurende 3 maanden zonder pil vrije periode. De CHMP kwam op basis van alle ingediende gegevens tot de conclusie dat de balans werkzaamheid – risico’s voor Seasonique positief was.

Uitkomst harmonisatieprocedure

Sandostatine en Sandostatine LAR bevatten octreotide dat het lichaamseigen hormoon somatostatine imiteert. Dit hormoon blokkeert de afgifte van groeihormoon. Sandostatine is in een groot aantal Europese lidstaten via een nationale procedure geregistreerd, waardoor er verschillen zijn ontstaan de in de wetenschappelijke bijsluiter, de SmPC. De CHMP heeft deze verschillen geïdentificeerd en de teksten geharmoniseerd.

Terugtrekking registratieaanvraag

De registratieaanvraag voor Faldaprevir (behandeling van hepatitis C) is door de firma teruggetrokken. Als reden wordt aangegeven dat er inmiddels meerdere soortgelijke geneesmiddelen op de markt beschikbaar zijn en dit middel niets toevoegt.

Terugtrekking aanpassing indicatie

Tasigna (nilotinib) wordt gebruikt bij de behandeling van chronische myeloïde leukemie bij patiënten met het Philadelphia chromosoom in de chronische fase. Een nieuwe indicatie was aangevraagd voor patiënten bij wie de moleculaire response op imatinib onvoldoende was. De firma trekt deze indicatie-uitbreiding terug omdat er tot dusver onvoldoende bewijs is verzameld om aanpassing van de indicatie mogelijk te maken.

Overig nieuws CHMP

De CHMP is een harmonisatieronde gestart voor Haldol en Haldol Decanonaat (haloperidol). De procedure is geïnitieerd door de Europese Commissie en heeft als doel de bijsluiterteksten in alle lidstaten te harmoniseren.

De CHMP keurde verder een groot aantal wetenschappelijke en protocol adviezen goed.

De CHMP ontving een overzicht van goed- en afgekeurde namen van nieuwe geneesmiddelen. Nieuwe namen worden bekeken en beoordeeld door de Name Review Group.

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en de Co-ordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh) hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het geneesmiddelenbeoordelingscomité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar het geneesmiddelenbewakingscomité Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Opdivo (nivolumab) is een antineoplastisch monoklonaal antilichaam dat zich bindt aan de PD-1 receptor bestemd voor de behandeling van patiënten met progressief (inoperabel of metastatisch) melanoom.


• Hetlioz (tasimelteon) is een melatonine receptor agonist bestemd voor de behandeling van 24-uurs slaap-waak stoornissen bij blinden. Tasimelteon interacteert op het circadiaanse slaap-waak ritme door het resetten van de ‘master klok’ in de suprachiasmatische kern. De ‘master klok’ regelt de circadiaanse ritmen van hormonen zoals melatonine en cortisol en synchroniseert de fysiologische processen van de slaap-waak cyclus.


• Lixiana (edoxaban) is een direct oraal anticoagulans (DOAC) bestemd voor de preventie van cerebrale en systemische embolieën bij  patiënten met atrium fibrilleren en voor de behandeling en preventie van veneuze trombose en longembolie bij risico patiënten.


• LuMark (Lutetium (¹⁷⁷Lu) chloride)  is een radiofarmaceutische voorloperstof  bestemd voor de radioactieve labeling van specifieke dragermoleculen.

Negatieve opinie

De CHMP was negatief over de aanvraag voor Lympreva(dasiprotimut-T), een autoloog immuunglobuline vaccin bestemd voor de behandeling van patiënten met folliculair non-Hodgkin lymfoom.

Aanpassing indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende aanpassingen van de indicaties:

• Esmya (ulipristal) is een selectieve progesteron receptor modulator die nu ook bestemd is voor de chronische, intermitterende, behandeling van matig tot ernstige symptomen van uteriene vleesbomen bij  vrouwen in de vruchtbare leeftijd.


• Invega (paliperidon) is een psycholepticum dat bestemd is voor de behandeling van schizo-affectieve stoornis bij volwassenen. De vermelding is komen te vervallen dat geen werkzaamheid is aangetoond op depressieve symptomen.


• Levemir (insuline detemir) is een insuline die nu ook bestemd is voor de behandeling van diabetes mellitus als de GLP-1 analoog liraglutide wordt toegevoegd.


• Relistor (methylnaltrexon bromide) is een perifere opioïdreceptor antagonist die nu ook bestemd is voor de  behandeling van opioïd-geïnduceerde obstipatie bij volwassen patiënten, 18 jaar en ouder, met chronische niet-kanker pijn.


• Resolor (prucalopride) is een selectieve serotonine receptoragonist die nu ook bestemd is voor de symptomatische behandeling van chronische obstipatie bij mannen.


• Tygacil (tigecycline) is een antibioticum dat nu ook bestemd is voor de behandeling van gecompliceerde infecties van huid en weke delen, uitgezonderd diabetische voetinfecties en gecompliceerde intra-abdominale infecties bij kinderen en adolescenten tussen 8 en 18 jaar.

PRAC aanbevelingen

De CHMP heeft een signaal bevestigd van een potentieel risico op ernstige bradycardieën   (vertraagde hartslag) en hartblok (problemen met de geleiding van elektrische signalen in het hart) bij gelijktijdig gebruik van een aantal geneesmiddelen voor hepatitis C en amiodarone (een anti-aritmicum). Het gaat om het combinatiepreparaat Harvoni (sofosbuvir / ledipasvir) of een combinatie van Sovaldi (sofosbuvir) en Daklinza (daclatasvir).

Om het risico zo klein mogelijk te houden wordt aanbevolen amiodarone uitsluitend te geven aan patiënten die Harvoni of een combinatie van Sovalidi en Daklinza gebruiken wanneer andere anti-aritmica niet gebruikt kunnen worden. Wanneer gelijktijdig gebruik van amiodarone niet kan worden vermeden, moeten patiënten nauwkeurig worden gevolgd. Een ‘Direct Healthcare Professional Communication (DHPC)’, met deze inhoud wordt op korte termijn verstuurd aan de relevante beroepsgroepen.

CMDh

Codeïne-bevattende geneesmiddelen

De CMDh bekrachtigt met consensus de PRAC aanbeveling over nieuwe maatregelen om het risico op ernstige bijwerkingen, waaronder ademhalingsmoeilijkheden, te beperken bij codeïne-bevattende geneesmiddelen die worden gebruikt voor hoest en verkoudheid bij kinderen. Het gebruik van codeïne voor hoest en verkoudheid (stroop en tabletten) is nu gecontra-indiceerd voor kinderen jonger dan 12 jaar. Gebruik van codeïne voor hoest en verkoudheid wordt afgeraden bij kinderen en adolescenten van 12 tot 18 jaar die al ademhalingsmoeilijkheden hebben. De contra-indicaties bij kinderen jonger dan 12 jaar voor codeïne bij hoest en verkoudheid zijn in lijn met de eerder genomen maatregel voor codeïne gebruikt bij pijn.

De contra-indicatie voor vrouwen in alle leeftijden die borstvoeding geven is van toepassing voor alle codeïne-bevattende geneesmiddelen die zijn aanvaard voor volwassenen. Het maakt daarbij niet uit voor welke indicatie de geneesmiddelen zijn geregistreerd. De CMDh vraagt de handelsvergunninghouders van deze producten de productinformatie aan te passen en deze contra-indicatie op te nemen. Dit kan via een zogenoemde type IA-variatie wanneer geen verdere wijzigingen nodig zijn.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Forxiga (dapagliflozin), voor de behandeling van type 2 diabetes mellitus bij volwassenen.


• Jakavi (ruxolitinib), voor de symptomatische behandeling van chronische vormen van primaire en secundaire myelofibrose.


• Rienso (ferumoxytol), voor de intraveneuze behandeling van ijzerdeficiëntie bij volwassenen met chronische nierziekte.

Uitbreiding indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Lantus/ Optisulin (insulin glargine), nieuw voor de behandeling van diabetes mellitus bij kinderen in de leeftijd van 2 tot en met 5 jaar.

Herbeoordeling Glybera

De Europese Commissie had de CHMP verzocht om nogmaals te kijken naar de baten-risico balans van Glybera (alipogeen tiparvovec) binnen een subgroep van patiënten met ernstige of meervoudige aanvallen van pancreatitis. De discussie in de CHMP leidde niet tot een wijziging van het eerdere negatieve advies over de baten-risico balans van dit geneesmiddel.

• Persbericht EMA

Afronding beoordeling Gilenya

De CHMP heeft de beoordeling afgerond van Gilenya (fingolimod) bedoeld voor de behandeling van zeer actieve multipele sclerose. Deze beoordeling was gestart in januari 2012. De CHMP heeft geconcludeerd dat de baten-risico balans van fingolimod positief blijft; de waarschuwingen in de productinformatie zijn inmiddels aangepast. Artsen en apothekers worden op zeer korte termijn op de hoogte gebracht middels een DHPC.

• CBG maandbericht januari 2012


• Persbericht EMA

Weigering handelsvergunning Folotyn

Op 19 januari 2012 bracht de CHMP het advies uit geen handelsvergunning te verlenen voor het geneesmiddel  Folotyn(pralatrexaat) voor de behandeling van perifeer T-cel lymfoom. Na een heroverweging op verzoek van de aanvrager, heeft de CHMP deze weigering van de handelsvergunning bevestigd. Voornaamste reden is dat de ingediende data onvoldoende zijn om een positieve baten-risicobalans te ondersteunen.

Afronding arbitrageprocedures

Op 19 april 2012 heeft de CHMP de onderstaande arbitrageprocedures afgerond.

• Flutiform/ Iffeza, bestaande uit een vaste combinatie van twee werkzame stoffen en gebruikt bij de behandeling van astma. De CHMP oordeelde positief over de baten-risico balans van dit product.


• Yvidually/Flexyessy, anticonceptiemiddelen met de werkzame stoffen ethinylestradiol en drosperinon, geschikt om langere tijd zonder onderbreking te gebruiken. De CHMP oordeelde positief over de baten-risico balans van dit product.


• Yaz 24+4/ Ethinylestradiol-Drospirenone 24+4 , anticonceptiemiddelen met de werkzame stoffen ethinylestradiol en drosperinon. De CHMP oordeelde negatief over een uitbreiding van de indicatie met de behandeling van acne bij vrouwen die het product al gebruiken als anticonceptiemiddel. 

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh) hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het geneesmiddelenbeoordelingscomité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar het geneesmiddelenbewakingscomité Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Imbruvica (ibrutinib), bedoeld voor de behandeling van patiënten met recidiverend of refractair mantel cel lymfoom (MCL) en van patiënten met chronische lymfatische leukemie (CLL) die ten minste één andere therapie hebben ondergaan of als eerste behandeling bij de aanwezigheid van 17p deletie of TP53 mutatie bij patiënten waarbij chemo-immunotherapie ongeschikt is.


• Zydelig (idelalisib), bedoeld in combinatie met rituximab voor de behandeling van patiënten met chronische lymfatische leukemie (CLL) die ten minste één andere therapie hebben ondergaan of als eerste behandeling bij de aanwezigheid van 17p deletie of TP53 mutatie bij patiënten waarbij chemo-immunotherapie ongeschikt is en als monotherapie bij folliculair lymfoom na ten minste twee behandelingen.


• Xultophy (insulin degludec / liraglutide), een combinatie product, bedoeld voor de behandeling van diabetes mellitus type II ter verbetering van de bloedglucoseregulatie in combinatie met orale bloedsuikerverlagende geneesmiddelen indien de werkzame stoffen alleen of in combinatie met basaal insuline geen adequate bloedglucoseregulatie geven.


• Accofil (filgrastim), een biosimilar van Neupogen en derhalve voor dezelfde indicaties geregistreerd.

Aanpassing  indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende aanpassingen van de indicatie:

• Baraclude (entecavir), het gebruik is uitgebreid naar kinderen tussen 2-18 jaar, maar alleen met een gecompenseerde leverziekte en alleen bij nucleoside-naïeve patiënten.


• Busilvex (busulfan), een uitbreiding van de indicatie als voorbereidende behandeling voorafgaand aan hematopoëtische stamceltransplantatie (HPCT) bij volwassen patiënten, maar alleen als ze kandidaat zijn voor een verminderde intensiteit conditionering (RIC) regime.


• Ecalta (anidulafungin), een uitbreiding van de indicatie naar patiënten met invasieve candidiasis, zodat nu ook patiënten met te weinig neutrofiele cellen het geneesmiddel kunnen gebruiken.


• Humira (adalimumab), uitbreiding van de indicatie waardoor het middel nu ook gebruikt kan worden voor de behandeling van enthesitis-gerelateerde artritis bij kinderen van 6 jaar en ouder, die onvoldoende reageren op andere behandelingen.


• Ozurdex (dexamethason), een uitbreiding van de indicatie naar toediening in het oog voor de behandeling van diabetes maculair oedeem, bij patiënten die onvoldoende reageren op niet-corticosteroïden therapie dan wel deze niet kunnen gebruiken, of bij patiënten met een kunstlens.


• RoActremra (tocilzumabum), een uitbreiding naar een eerstelijnsindicatie voor de behandeling van ernstige, actieve en progressieve reumatoïde artritis (RA) bij volwassenen die niet eerder behandeld zijn met methotrexaat.


• Xgeva (denosumab), een uitbreiding van de indicatie naar behandeling van reusceltumor van het bot in volwassenen en in adolescenten met een volgroeid lichaam.

Uitkomst herbeoordelingsprocedure morning-afterpil

Zie: Morning-afterpil geschikt voor alle vrouwen, ongeacht het lichaamsgewicht (24 juli 2014).

Terugtrekking aanvraag handelsvergunning

De aanvraag voor een handelsvergunning voor Neofrodex(dexamethason acetaat), voor de behandeling van multiple myeloom, is door de firma teruggetrokken. Als reden wordt aangegeven dat het voor het bedrijf onmogelijk is om op tijd additionele data betreffende de kwaliteit aan te leveren. De CHMP had om deze aanvullende data gevraagd om verzekerd te zijn van een voldoende constante kwaliteit van het geneesmiddel.

CMDh besluit over PRAC aanbeveling methadondrank met povidon als hulpstof

De CMDh heeft besloten om de handelsvergunningen te schorsen van methadondranken die povidon met een hoog moleculair gewicht als hulpstof bevatten. Dit is in lijn met de eerder uitgebrachte PRAC aanbeveling. In Nederland zijn geen povidon-bevattende methadondranken op de markt.

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh) hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het geneesmiddelenbeoordelingscomité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar het geneesmiddelenbewakingscomité Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Harvoni (combinatiepreparaat van sofosbuvir en ledipasvir) voor de behandeling van chronische hepatitis C bij volwassenen.


• Ketoconazol HRA (ketoconazol) voor de behandeling van patiënten met het syndroom van Cushing. Met deze positieve opinie komt er een officiele handelsvergunning voor de behandeling van het syndroom van Cushing met ketoconazol als weesgeneesmiddel.


• Vargatef (nintedanib), in combinatie met docetaxel, voor de behandeling van patiënten met voortgeschreden niet-kleincellig adenocarcinoom van de long (NKCLK) na eerdere behandeling met chemotherapie.


• Cyramza (ramucirumab) is een weesgeneesmiddel voor de behandeling van patiënten met voortgeschreden maagcarcinoom in combinatie met paclitaxel of als monotherapie wanneer paclitaxel niet in aanmerking komt.


• Lymphoseek (tilmanocept) is een diagnosticum en geïndiceerd voor de beeldvorming en intraoperatieve schildwachtklier detectie bij volwassen patiënten met borstkanker, melanoom of plaatselijk plaveiselcarcinoom in de mondholte.


• Egranli (balugrastim) is geïndiceerd voor de behandeling van door chemotherapie geïnduceerde neutropenie.


• Rezolsta (combinatiepreparaat van darunavir en cobicistat) voor de behandeling van HIV-1 bij volwassenen (18 jaar of ouder).


• Trulicity (dulaglutide), bedoeld als add-on therapie  de behandeling van diabetes mellitus type 2 en mono-therapie als metformine niet gebruikt kan worden.


• Moventig (naloxegol) voor de behandeling van opioïd-geïnduceerde constipatie bij volwassen patiënten die onvoldoende reageren op laxantia.

Aanpassing indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende aanpassingen van de indicatie:

• Voor Prezista (darunavir) werd de indicatie uitgebreid met de behandeling van HIV-1 infectie bij ART-naïeve pediatrische patiënten (3 tot 17 jaar en met een lichaamsgewicht van ten minste 15 kilogram). Daarnaast werd, in combinatie met andere retrovirale geneesmiddelen, de gelijktijdige toediening met Cobicistat toegestaan.


• Signifor (pasireotide) is bedoeld voor de behandeling van volwassen patiënten met acromegalie bij wie chirurgisch ingrijpen niet mogelijk of niet succesvol is geweest en die onvoldoende reageren op behandeling met een andere somatostatine analoog. (pasireotide) is bedoeld voor de behandeling van volwassen patiënten met acromegalie bij wie chirurgisch ingrijpen niet mogelijk of niet succesvol is geweest en die onvoldoende reageren op behandeling met een andere somatostatine analoog.

Start herbeoordelingsprocedure bioequivalentie onderzoeken GVK Biosciences Hyderabad, India 

Deze herbeoordelingsprocedure is gestart omdat na inspectie is gebleken dat de firma GVK Biosciences niet altijd volgens ‘good clinical practice’ (GCP) heeft gehandeld. Er zijn vooral twijfels aan onderzoeksgegevens die zijn gebruikt als ondersteuning voor registraties van generieke geneesmiddelen.

De CHMP bekijkt nu op verzoek van de Europese Commissie op welke registratiedossiers de inspectiebevindingen van invloed zijn en of de handelsvergunningen van deze geneesmiddelen gehandhaafd, veranderd, geschorst of doorgehaald moeten worden in de EU-lidstaten.

Sluiting productieplaats MACI

De Europese productieplaats voor het geneesmiddel MACI (matrix applied characterised autologous cultured chondrocytes) is per 5 september 2014 gesloten door de eigenaar. Dit betekent dat deze ‘advanced therapy’ niet langer beschikbaar is voor nieuwe patiënten totdat een nieuwe productieplaats is gevonden. De productieplaats is gesloten uit commerciële overwegingen, de veiligheid en werkzaamheid van MACI zijn niet in het geding. MACI is in Nederland niet op de markt (geweest).

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh) hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het geneesmiddelenbeoordelingscomité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar het geneesmiddelenbewakingscomité Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Gazyvaro (obinutuzumab, een monoclonaal gericht tegen CD20 receptor op de B-lymfocyten) weesgeneesmiddel voor de behandeling  van patiënten met chronische lymfatische leukemie (CLL) die van tevoren niet behandeld zijn  en met co-morbiditeit, waardoor ze ongeschikt zijn voor een volledige behandeling met fludarabine.


• Translarna (ataluren), een weesgeneesmiddel voor de behandeling van de nonsense mutatie vorm van Duchenne spierdystrofie bij ambulante jongens ouder dan 5 jaar. Voor meer informatie, zie ook het aparte bericht over de toelating van Translarna.


• Plegridy (peginterferon beta-1a, een interferon β-1a bevattend product) voor de behandeling van relapse/remitting Multiple Sclerosis bij volwassenen.


• Nuwiq (simoctogog alfa, een 4e generatie  rhVIII concentraat) voor de behandeling en  ter voorkoming van bloedingen bij patiënten met hemofilie A (aangeboren factor VIII-  deficiëntie).


• Simbrinza (een fixed-dose combinatie oogdruppel, die de alfa2-blokker brimonidine  en de koolzuuranhydrase remmer brinzolamide bevat ) voor de behandeling van open hoek glaucoom of oculaire hypertensie wanneer onvoldoende resultaat bereikt wordt met monotherapie.

Aanpassingen indicaties

CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-aanpassingen:

• Arzerra  bevat ofatumumab, een monoclonaal geregistreerd voor patiënten met chronische lymfatische leukemie (CLL) die refractair zijn voor fludarabine en alemtuzumab. Mag nu ook als eerstelijns indicatie voorgeschreven worden in combinatie met chloorambucil of bendamustine voor de behandeling van patiënten met CLL die van tevoren niet behandeld zijn en niet in aanmerking komen voor fludarabine gebaseerde therapie.


• Halaven bevat eribuline, een monoclonaal geregistreerd voor de derdelijns behandeling van patiënten met borstkanker. Mag nu ook gebruikt worden voor de tweedelijns behandeling van deze patiënten.


• Vfend (voriconazole) is actief tegen een breed scala van gisten en draadzwammen, zoals Candida, Aspergillus, Fusarium en Scedosporium. Het middel kan nu ook gebruikt worden voor profylaxe van invasieve schimmelinfecties bij patiënten met AML en bij patiënten die beenmerg stamcel therapie ondergaan.

Uitkomsten herbeoordeling

De CHMP bevestigt de aanbeveling van de PRAC ten aanzien van  beperkingen met betrekking tot het gecombineerd gebruik van geneesmiddelen die het renine-angiotensine systeem (RAS)blokkeren. Het RAS is een hormoonsysteem dat de bloeddruk en het volume van vloeistoffen in het lichaam reguleert. Angiotensine-II-antagonisten, ACE-remmers en aliskiren blokkeren het RAS op verschillende manieren en worden onder meer gebruikt bij de behandeling van hypertensie (hoge bloeddruk) en congestief hartfalen (een aandoening waarbij het hart niet genoeg bloed door het lichaam kan pompen).

Beroepsprocedures tegen eerder negatief CHMP advies

In januari 2014 was de CHMP negatief in het oordeel over Masiviera(masitinib), bedoeld voor de behandeling van metastatische alvleesklierkanker. De CHMP maakte zich zorgen over de effectiviteit en de risico’s van het geneesmiddel. Verder waren er destijds twijfels over de kwaliteit van het geneesmiddel. Nu volgde een nieuwe beoordeling, waarbij de CHMP opnieuw concludeert dat de werkzaamheid onvoldoende opweegt tegen de risico’s.

De CHMP blijft ook bij het negatieve oordeel ten aanzien van het middel Nerventra (laquinimod), bedoeld voor de behandeling van relapse/remitting Multiple Sclerose (MS). De CHMP kwam, net als eerder, tot een negatieve baten/risico balans, met name vanwege de toxiciteit bij een beperkte werkzaamheid. 

Verder blijft de CHMP ook bij een negatief oordeel met betrekking totReasanz (serelaxin), bedoeld voor de symptomatische behandeling van acuut hartfalen. De voornaamste overweging hierbij is een niet voldoende aangetoonde werkzaamheid.

Positieve uitkomst procedure Dexamed

Dexamed (dexamfetamine sulphate), geïndiceerd voor de behandeling van ADHD (aandachtstekort stoornis met hyperactiviteit) bij kinderen van 6-17 jaar. Op basis van de evaluatie van de beschikbare gegevens en de discussie binnen het Comité, concludeert de CHMP met meerderheid dat de voordelen van Dexamed opwegen tegen de risico’s bij een tweedelijns indicatie en bij de opgelegde risico minimalisatie maatregelen en heeft de CHMP aanbevolen dat de handelsvergunning in alle betrokken lidstaten, waaronder Nederland, kan worden verleend.

Binnen het CBG waren er zorgen over mogelijk misbruik en verslaving. Belangrijk voor het CBG is de tweedelijnsindicatie en de opgelegde leeftijdsbeperking samen met de nu afgesproken risico minimalisatie maatregelen.  In Nederland is dit geneesmiddel op dit moment al beschikbaar middels apotheekbereiding.

Overig nieuws CHMP

De aanvraag van een uitbreiding van de indicatie bij de behandeling van osteoartrose van de knie en heup ter vermindering van de slijtage van het kraakbeen bij de handelsvergunning voor Protelos (Osseor) is ingetrokken.

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh) hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het geneesmiddelenbeoordelingscomité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar het geneesmiddelenbewakingscomité Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positief geadviseerd over het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Cerdelga (eliglustat) als weesgeneesmiddel voor de behandeling van patiënten met type I ziekte van Gaucher met een langzaam, “intermediate” of normaal CYP2D6 metabolisme.


• Exviera (dasabuvir) en Viekirax (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir) voor de behandeling van chronische hepatitis C. Deze middelen moeten waar nodig in combinatie met andere geneesmiddelen gebruikt worden.


• Ofev (nintedanib), als weesgeneesmiddel voor de behandeling van idiopathische pulmonale fibrose.


• Cosentyx (secukinumab) voor de behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis bij patiënten die in aanmerking komen voor systemische therapie.


• Otezla (apremilast) voor de behandeling van:
  
  
  
  • actieve artritis psoriatica bij patiënten die intolerant zijn voor of bij wie de respons op eerdere ‘disease modifying antirheumatic drug’-therapie onvoldoende is gebleken;
  
  
  • matige tot ernstige plaque psoriasis bij patiënten met onvoldoende respons op, dan wel een intolerantie voor, of een contra-indicatie voor andere systemische therapie (waaronder ciclosporine, methotrexaat of PUVA).
  
  
  
  


• Senshio (ospemifene) voor de behandeling van vulvaire en vaginale atrofie (VVA) bij postmenopauzale vrouwen die niet in aanmerking komen voor lokale, vaginale behandeling met oestrogenen.


• Zontivity (vorapaxar) voor de vermindering van atherotrombotische gebeurtenissen bij patiënten die eerder een hartinfarct hadden. Het middel moet gebruikt worden in combinatie met acetylsalicylzuur en, waar nodig, clopidogrel.

Aanpassing indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-aanpassingen:

• Inductos (dibotermin alfa) kan nu ook gebruikt worden voor posterior lumbale wervelkolom chirurgie, op alle lumbale niveaus met verschillende medische hulpmiddelen.


• Travatan (travoprost) kan nu ook worden gebruikt worden bij kinderen in de leeftijd van 2 maanden tot 18 jaar voor oculaire hypertensie en glaucoom.

Aanpassing afleverstatus

• EllaOne (ulipristal acetate) hoeft volgens de CHMP niet langer receptplichtig te zijn. Het CBG zal in januari een besluit nemen welke afleverstatus voor dit geneesmiddel in Nederland wordt toegekend. Voor niet-receptplichtige geneesmiddelen kent Nederland drie categorieën: Uitsluitend Apotheek (UA), Uitsluitend Apotheek of Drogist (UAD) of Algemene Verkoop (AV).

CMDh beoordelingen

• Valproaat-bevattende geneesmiddelen (Depakine (Chrono), Orfiril, Natriumvalproaat, Propymal) - De CMDh bekrachtigt met consensus de PRAC-aanbeveling omtrent de aangescherpte waarschuwingen bij het gebruik van valproaat-bevattende geneesmiddelen door vrouwen en meisjes. Zij worden beter geïnformeerd over de risico’s van gebruik van valproaat tijdens de zwangerschap. Zie ook het eerderewebbericht over deze herbeoordeling. Binnenkort ontvangen zorgverleners een DHPC met meer informatie. De herbeoordeling door de PRAC werd gestart naar de publicatie van nieuwe gegevens met betrekking tot het risico van aangeboren afwijkingen en problemen in ontwikkeling van baby’s die zijn blootgesteld aan valproaat in de baarmoeder.


• Testosteron-bevattende geneesmiddelen (Andriol, Androgel, Nebido, Sustanon, Testim, Tostran, Testogel) – De CMDh bekrachtigt met consensus de PRAC aanbeveling van testosteron-bevattende geneesmiddelen. De voordelen van testosteron-bevattende geneesmiddelen blijven opwegen tegen de risico’s. Deze geneesmiddelen moeten uitsluitend worden ingezet wanneer een tekort aan testosteron is bevestigd door zowel symptomen als laboratoriumtesten. De herbeoordeling door de PRAC werd gestart naar aanleiding van zorgen over ernstige bijwerkingen op hart en bloedvaten.

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap EMA, waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positief advies uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Signifor (pasireotide), als eerste geneesmiddel bedoeld voor de behandeling van de Ziekte van Cushing bij patiënten voor wie een operatie geen oplossing biedt.

De CHMP heeft negatief advies uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Folotyn (pralatrexate), bedoeld voor de behandeling van T-cel lymfoom.

Uitbreiding indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Remicade (infliximab), nieuw voor de behandeling van kinderen tussen 6 en 17 jaar voor actieve colitis ulcerosa, wanneer zij niet goed reageren op conventionele therapie.


• RotaTeq (rotavirus vaccine). De uiterste leeftijd waarop de drie doses toegediend moeten zijn, is verruimd van 26 naar 32 weken. RotaTeq is bedoeld voor de actieve immunisatie van kinderen voor de preventie van gastro-enteritis door een rotavirusinfectie.

Intrekking handelsvergunning meprobamaat

De CHMP adviseert een schorsing van de handelsvergunning van alle meprobamaat-bevattende geneesmiddelen, gebruikt bij de behandeling van symptomen van angststoornissen en ontwenningsverschijnselen. De baten wegen niet op tegen het risico op ernstige bijwerkingen op het zenuwstelsel. Meprobamaat-bevattende geneesmiddelen zijn in Nederland inmiddels niet meer op de markt.

• Persbericht EMA

Herbeoordeling Gilenya (fingolimod)

De CHMP is een herbeoordeling gestart van de baten-risico balans van fingolimod (Gilenya) na meldingen van (fatale) hartproblemen bij gebruikers van dit geneesmiddel. Het risico op bradycardie bij het gebruik van dit product is bekend. In afwachting van de uitkomst zijn betrokken artsen geïnformeerd dat zij patiënten gedurende de eerste zes uur na toediening van de eerste dosis moeten monitoren.

• Persbericht EMA

Belang intraveneuze toediening Velcade (bortezomib)

Wereldwijd zijn sinds 2003 drie gevallen gemeld van onjuiste toediening van bortezomib (Velcade) met fatale afloop. De CHMP heeft nogmaals benadrukt dat dit product alleen intraveneus toegediend mag worden.

• 20 januari 2012: Intraveneuze injectie enige juiste toedieningsvorm Velcade


• Questions and Answers EMA

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh) hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het geneesmiddelenbeoordelingscomité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar het geneesmiddelenbewakingscomité Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positief geadviseerd over het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Saxenda (liraglutide) is een GLP-1 analoog bestemd als aanvulling op een verminderd calorie bevattend dieet en toegenomen lichamelijke activiteit voor patiënten met een Body Mass Index (BMI) van 30 kg/m² of meer (obesitas) of 27 kg/m² of meer (overgewicht) bij ten minste één gewicht gerelateerde aandoening zoals dysglycemie (pre-diabetes en type 2 diabetes mellitus), hypertensie, dyslipidemie, of obstructieve slaap apneu.


• Orbactiv (oritavancine) is een nieuw semi-synthetisch, lipoglycopeptide antibioticum bestemd voor de behandeling van acute, bacteriële huidinfecties en infecties aan de huidstructuur (ABSSSI's).


• Sivextro (redizolide) is een oxazolidinone antibioticum bestemd voor de behandeling van acute, bacteriële huidinfecties en infecties aan de huidstructuur (ABSSSI's).


• Dutrebis (lamivudine / raltegravir) is een nieuwe combinatie van twee bekende middelen bestemd voor de behandeling van HIV-1 infectie bij volwassenen, adolescenten en pediatrische patiënten vanaf de leeftijd van 6 jaar en met een gewicht van ten minste 30 kg.


• Ikervis (ciclosporine) is bestemd voor de behandeling van ernstige keratitis bij patiënten met het “droge ogen syndroom” dat niet verbeterd is met de standaardbehandeling.


• Kengrexal (cangrelor) is een intraveneuze P2Y12 trombocytenremmer bestemd voor de secundaire preventie  van cardiovasculaire gebeurtenissen bij patiënten met coronaire hartziekte die percutane coronaire interventie (PCI) ondergaan en die nog geen orale P2Y12 remmer voorafgaand aan de procedure hebben gekregen en bij wie orale behandeling met dit middel niet uitvoerbaar of niet wenselijk is.


• Raplixa (humaan fibrogeen / humaan trombine) is bestemd voor de aanvullende lokale behandeling waar standaard chirurgische technieken onvoldoende zijn, ter verbetering van de hemostase.

Aanpassing indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-aanpassingen:

• Abraxane (paclitaxel) is, in combinatie met carboplatine, bestemd voor de eerstelijns behandeling van niet-kleincellig longkanker (NKCLK) bij patiënten die niet in aanmerking komen voor curatieve chirurgische behandeling en/of bestraling.


• Aloxi (palonosetron) is nu ook bestemd voor kinderen van 1 maand en ouder voor de preventie van acute misselijkheid en braken geassocieerd met hoog-emetogene chemotherapie (HEC) en matig-emetogene chemotherapie (MEC).


• Eylea (aflibercept) is bestemd voor visusstoornis t.g.v. macula oedeem door “Branch Retinal Vein Occlusion (BRVO)”.


• Jakavi (ruxolitinib) is bestemd voor de behandeling van patiënten met polycythemia vera (PV), die resistent zijn voor hydroxyurea of dit niet verdragen.


• Prevenar 13 (pneumokokkenpolysaccharidenconjugaatvaccin) is bestemd voor preventie van community acquired pneumonia (CAP) bij volwassenen ouder dan 18 jaar.

Herbeoordeling GVK Biosciences

De CHMP kwam tot de aanbeveling de handelsvergunning van een aantal geneesmiddelen te schorsen. De onderzoeken met proefpersonen die de basis vormen voor toelating van deze geneesmiddelen, zijn niet goed uitgevoerd door het bedrijf GVK Biosciences. In Europees verband is nu geconcludeerd dat voor deze geneesmiddelen geen andere onderzoeken beschikbaar zijn.

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh) hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het geneesmiddelenbeoordelingscomité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar het geneesmiddelenbewakingscomité Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Jinarc  (tolvaptan) is een vasopressine antagonist bestemd voor de vertraging van progressieve nierziekte bij patiënten met autosomaal dominante polycysteuze nierziekte (ADPKD).


• Zykadia (ceritinib) is een proteïne kinase remmer bestemd voor de behandeling van patiënten met  ALK-positief, gevorderd niet-kleincellig longkanker  die eerder zijn behandeld met crizotinib.


• Ristempa  (pegfilgrastim) een immunostimulant bestemd voor het verminderen van de duur van neutropenie en het optreden van febriele neutropenie bij patiënten die worden behandeld met cytostatische chemotherapie tegen maligne aandoeningen.

Aanpassing indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende aanpassingen van de indicaties:

• Adenuric (febuxostat) is nu ook bestemd voor de preventie en behandeling van hyperuricemie in patiënten die chemotherapie krijgen voor hematologische maligniteiten met een gemiddeld hoog risico op het tumorlysis syndroom.


• Avastin (bevacizumab) is nu ook bestemd voor patiënten met metastatisch cervix carcinoom die geen platinum therapie verdragen in combinatie met chemotherapie (paclitaxel en cisplatinum of paclitaxel en topotecan).


• Humira (adalimumab) is nu ook bestemd voor de behandeling van chronische plaque psoriasis bij kinderen en adolescenten vanaf 4 jaar die onvoldoende reageren op, of ongeschikt zijn voor, plaatselijke behandeling en fototherapie.


• Soliris eculizumab is nu ook bestemd voor patiënten met  paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie (PNH).


• Sustiva  (efavirenz) is nu ook bestemd, in combinatie met andere antiretrovirale medicatie, voor, de behandeling van HIV-1 besmette kinderen van 3 maanden oud en een gewicht van ten minste 3,5 kg.


• Vectibix  (panitumumab) is nu ook bestemd voor eerste lijn therapie in combinatie met FOLFIRI (folinezuur, fluorouracil en irinotecan) bij patiënten met wild-type RAS metastatisch colorectaal kanker (mCRC).

Uitkomst herbeoordeling CMDh

De CMDh onderschrijft in meerderheid de aanbevelingen van de PRAC om de productinformatie van ambroxol en broomhexine bevattende geneesmiddelen aan te passen. De aanpassing betreft opname van een klein risico op ernstige allergische reacties en ernstige huidreacties in de productinformatie van alle producten met deze actieve bestanddelen. Broomhexine wordt in Nederland gebruikt bij vastzittende hoest en ambroxol voor het verlichten van de pijn bij acute keelpijn. Dit standpunt zal aan de Europese Commissie worden voorgelegd.

Aanbeveling nieuwe formulering antidiabeticum

De CHMP adviseerde een nieuwe formulering  te aanvaarden van insuline glargine met een hogere sterkte van 300 eenheden / ml (Toujeo) dan de al geregistreerde sterkte van 100 eenheden / ml (Lantus). De twee sterktes zijn niet bio-equivalent en daarom niet zonder meer uitwisselbaar. Er zijn dus specifieke doseringsadviezen die zowel bij de uitwisseling tussen de twee insuline glargine formuleringen als met andere basale insulines moeten worden gevolgd.

Afgelopen jaar heeft het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) voor geneesmiddelen voor mensen ruim 23.000 zaken behandeld en afgesloten.

Hieronder een overzicht van de voorlopige prestatiecijfers. De definitieve cijfers kunnen hiervan afwijken. Deze worden vastgesteld en van context voorzien in het jaarverslag over 2013 dat het tweede kwartaal van dit jaar verschijnt.

Nieuwe aanvragen en inschrijvingen

• Het aantal goedgekeurde en nieuw ingeschreven geneesmiddelen bedraagt ruim 1.200 en is daarmee in aantal gelijk aan de nieuw ingeschreven middelen in 2012


• Hiermee komt het totaal aantal geregistreerde geneesmiddelen voor de mens in Nederland op ruim 14.000

Wijzigingen van geneesmiddelen

• Aan 69 geregistreerde geneesmiddelen zijn nieuwe indicaties toegevoegd. (2012: 53)


• De uitgebreide informatie voor arts en apotheker (SmPC) van ongeveer 5.389 geregistreerde geneesmiddelen is gewijzigd. Dit betreft zowel wijzigingen als totale revisies. (2012: 4.000)


• De bijsluiters van ongeveer 7.100 geregistreerde geneesmiddelen zijn gewijzigd. Dit betreft zowel wijzigingen als totale revisies. (2012: 5.000)

Achterstanden

• Op 31 december 2013 waren er nog 289 zaken in achterstand. Voor deze achterstanden geldt over het algemeen dat op nadere informatie van de aanvrager wordt gewacht. Zodra deze ontvangen is, wordt de zaak met de hoogste prioriteit afgehandeld. (2012: 212 zaken)

Homeopathische- en kruidengeneesmiddelen

• Op 31 december 2013 waren er 3.668 homeopathische producten ingeschreven, een aantal dat in 2013 niet is toegenomen. Wel werden er 29 registraties doorgehaald.


• Op 31 december 2013 stonden er 26 traditionele kruidengeneesmiddelen geregistreerd (2012: 19)

Risico-informatie

• Het aantal brieven met belangrijke veiligheidsinformatie over geneesmiddelen voor voorschrijvers en apothekers (DHPC) was 46. (2012: 38)


• De afdeling Farmacovigilantie (Geneesmiddelenbewaking) heeft ongeveer 3.300 beoordelingstaken afgerond. (2012: 2.600)


• Daarnaast werden 67  inkomende 'Non-Urgent Information'-verzoeken (NUIs, niet-urgent informatieverzoek over de risico’s van een geneesmiddel) afgehandeld. (2012: 92)


• Er werden 2 NUI-verzoeken naar andere Europese lidstaten gestuurd. (2012: 3)


• In totaal zijn 8 'Rapid Alerts' (RAs) (urgente verzoeken om product gerelateerde informatie) vanuit de EMA of een EU-lidstaat binnengekomen. (2012: 7)

Schorsingen en weigeringen

• Het totaal aantal geschorste geneesmiddelen in 2013 bedraagt 5. (2012: 5)


• Het aantal geweigerde handelsvergunningen voor geneesmiddelen was 11. (2012: 14)

CBG in Europa

• Het CBG heeft 228  keer een voortrekkersrol gespeeld bij de beoordeling van een geneesmiddel in het kader van een Europese procedure. (2012: 230) 

Onderzoek en wetenschap

Het CBG is ook nauw betrokken bij wetenschappelijk onderzoek dat ten dienste staat van het beoordelingsproces. Onderstaand de kwantitatieve resultaten op het gebied van onderzoek en wetenschap:

• 12 studenten hebben in 2013 bij het CBG een onderzoeksstage gelopen (3 hogeschool, 9 universiteit).


• 4 aan het CBG gerelateerde promoties hebben het licht gezien.


• Er zijn 93 wetenschappelijke adviezen gegeven.

Het CBG beoordeelt en bewaakt de werkzaamheid, risico's en kwaliteit van geneesmiddelen voor mens en dier. Ook beoordeelt het CBG de veiligheid van nieuwe voedingsmiddelen voor de mens.

------------------------------------------------------------------------

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh) hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het geneesmiddelenbeoordelingscomité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar het geneesmiddelenbewakingscomité Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positief geadviseerd over het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Holoclar is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met een matige tot ernstige limbale stamcel deficiëntie, unilateraal of bilateraal, als gevolg van een fysische of chemische beschadiging van de cornea van het oog. Meer informatie in een apart bericht.


• Mysimba (naltrexone / bupropion) is bedoeld voor volwassen patiënten met obesitas met een Body Mass Index (BMI) van ≥ 30 kg/m2, of overgewicht met een BMI van ≥27 kg/m2 en daarbij één of meer risicofactoren zoals type 2 diabetes, hoge bloeddruk of hoog cholesterol. Meer informatie in een apart bericht.


• Xadago (safinamide) is geïndiceerd voor de behandeling van de idiopathische vorm van de ziekte van Parkinson (PD) als aanvullende therapie (met levodopa) alleen of in combinatie met andere PD geneesmiddelen bij patiënten met fluctuaties in de midden of late fase van de ziekte.


• Xydalba (dalbavancine) is geïndiceerd voor de behandeling van acute bacteriële huid en de huid structuur infecties (ABSSI).


• Quinsair (levofloxacine) is geïndiceerd voor de behandeling van chronische luchtweginfecties veroorzaakt door Pseudomonas aeruginosa bij volwassen patiënten met cystische fibrose.

Aanpassing indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-aanpassingen:

• Revlimid (lenalidomide), een uitbreiding van de sterkte met 20 mg en van de indicatie ‘multipel myeloom’ met de continue behandeling, zowel in combinatie met dexamethason als met melfalan en prednisolon, van patiënten die niet in aanmerking komen voor ASCT. 


• Tresiba (insuline degludec) mag nu ook worden gebruikt bij kinderen van 1 - 18 jaar met diabetes mellitus.


• Velcade (bortezomib) mag nu in combinatie met rituximab, cyclofosfamide, doxorubicine en prednisolon worden gebruikt voor eerder onbehandelde patiënten met mantelcel lymfoom (MCL) die niet in aanmerking komen voor haematopoietische stamceltransplantatie.


• Xiapex (collagenase clostridium histolyticum) voor de behandeling van de ziekte van Peyronie’s wanneer sprake is van palpeerbare plaque en kromming / vervorming van de penis.

Vervolg herbeoordelingsprocedure GVK Biosciences

De herbeoordelingsprocedure voor GVK Biosciences Hyderabad loopt nog. In lijn met het eerder gepubliceerde tijdschema zal de CHMP naar verwachting in zijn vergadering van januari 2015 een aanbeveling doen in deze zaak.

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh) hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het geneesmiddelenbeoordelingscomité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar het geneesmiddelenbewakingscomité Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Lenvima (lenvatinib) is een selectieve VEGF TK remmer, die ook andere pro-angiogenetische en oncogene pathways remt, bestemd voor de behandeling van progressief, lokaal gevorderd of gemetastaseerd, jodium-resistent gedifferentieerd schildkliercarcinoom.


• Gardasil 9 (humaan papillomavirus; HPV [types 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58]) is een vaccin bestemd voor de preventie vanaf 9 jaar van premaligne genitale laesies (cervicaal, vulvair en vaginaal), premaligne anale laesies, baarmoederhalskankers en anale kankers veroorzaakt door bepaalde oncogene Humaan Papillomavirus (HPV) typen of genitale wratten (condylomata acuminata) veroorzaakt door specifieke HPV typen. 


• Akynzeo (netupitant / palonosetron) is een combinatie van een selectieve NK1 receptor antagonist en een 5-HT3 receptor antagonist bestemd voor de preventie van door chemotherapie veroorzaakte misselijkheid en braken.


• Synjardy (empagliflozine / metformine) is een combinatiepreparaat van de SGLT2 remmer empagliflozine en de bloedglucoseverlager metformine bestemd voor de behandeling van Type 2 diabetes.

Aanpassing indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende aanpassingen van de indicaties:

• Tamiflu (oseltamivir) is een antiviraal middel dat nu ook bestemd is voor de preventie van influenza bij kinderen jonger dan een jaar.

Uitkomst herbeoordelingsprocedure

De CHMP nam de aanbeveling van de PRAC over om een patiëntenkaart te introduceren om de patiënt beter te informeren over maatregelen die het risico op kaaknecrose tijdens het gebruik van Aclasta (zoledroninezuur) beperken. Ook is de aanbeveling gedaan de productinformatie van Aclasta aan te passen. Voor alle andere bisfosfonaten en denosumab zullen in de komende periodieke herbeoordelingen soortgelijke aanbevelingen worden gedaan. 

CMDh

Hydroxyzine-bevattende geneesmiddelen

De CMDh bekrachtigt met consensus de PRAC aanbeveling over nieuwe maatregelen om het risico op hartritmestoornissen te verkleinen voor hydroxyzine-bevattende geneesmiddelen. Zo wordt het gebruik bij patiënten met een hoog risico op hartritmestoornissen beperkt en wordt hydroxyzine toegepast in de laagst mogelijke werkzame dosis voor een zo beperkt mogelijke periode. De maximale dagdosering wordt verlaagd.

Hydroxyzine-bevattende geneesmiddelen zijn in Nederland geregistreerd voor de indicaties ‘symptomatische behandeling van pruritus (jeuk) bij volwassenen en kinderen vanaf 12 maanden’ en voor ‘symptomatische behandeling van spanning met angstgevoelens bij volwassenen.

Wijziging waarschuwing gelijktijdig gebruik antibiotica en orale anticonceptiva

De CMDh beveelt aan de waarschuwing voor de interactie tussen gecombineerde orale anticonceptiva en breedspectrum antibiotica te verwijderen uit de productinformatie van deze producten. Deze aanbeveling is gebaseerd op het rapport van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Hierin wordt gesteld dat de werkzaamheid van orale anticonceptiva niet wordt beïnvloed door het gelijktijdig geven van breedspectrum antibiotica. De CMDh publiceert hierover op korte termijn een publiek beoordelingsrapport.

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh)  hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het CBG is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar de PRAC voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Adempas (riociguat, versterkt vorming cGMP en daarmee nitriet-oxide), weesgeneesmiddel voor de behandeling van chronische trombo-embolische pulmonaire hypertensie (CTEPH) en pulmonaire arteriële hypertensie (PAH).


• Eperzan (albiglutide, een GLP-1 analoog), bedoeld als add-on therapie bij de behandeling van diabetes type II en mono-therapie als metformine niet gebruikt kan worden.


• Latuda (lurasidone, een antipsychoticum), voor de behandeling van schizofrenie.


• Bemfola (follitropin alfa, een FSH product), een nieuwe biosimilar voor de behandeling van onvruchtbaarheid.

De CHMP heeft een negatief advies uitgebracht voor het verlenen van een handelsvergunning voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Masiviera (mastinib), bedoeld voor de behandeling van metastatische alvleesklierkanker. De CHMP maakte zich zorgen over de effectiviteit en de risico’s van het geneesmiddel. Verder waren er twijfels over de kwaliteit van het geneesmiddel.


• Nerventra (laquinimod), bedoeld voor de behandeling van relapse/remitting Multiple Sclerose (MS). De CHMP kwam tot een negatieve baten/risico balans, met name vanwege toxiciteit bij een beperkte effectiviteit.


• Reasanz (serelaxin), bedoeld voor de symptomatische behandeling van acuut hartfalen. De voornaamste overweging hierbij is een niet voldoende aangetoonde effectiviteit.


• Translarna (ataluren), bedoeld voor de behandeling van de ziekte van Duchenne. De werking kon onvoldoende worden aangetoond.

Bij bovenstaande weigeringen kan de firma nog in beroep gaan.

Advies Hemoprostol

De CHMP heeft positief advies uitgebracht over Hemoprostol(misoprostol, een prostaglandine- analoog), voor de behandeling van haemorrhagia postpartum als gevolg van baarmoeder-atonie wanneer intraveneuze oxytocine niet voorhanden is. Het advies is uitgebracht volgens een artikel 58 procedure, die de EMA in staat stelt in samenwerking met de WHO te adviseren over geneesmiddelen voor buiten de EU.

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-aanpassing:

• NovoThirteen (catridecacog), mag nu ook gebruikt worden voor (langdurige) behandeling van bloedingen bij kinderen jonger dan 6 jaar met een tekort aan factor XIII A.


• Stelara (ustekinumab), mag nu gebruikt worden voor de behandeling van psoriasis vulgaris bij patiënten die eerder niet hebben gereageerd op één van de volgende systemische behandelingen: ciclosporine, methotrexaat of PUVA (psoralen en ultraviolet A).


• Xolair (omalizumab), mag nu ook gebruikt worden voor de behandeling van chronisch spontaan urticaria, bij patiënten van 12 jaar en ouder.

Herbeoordelingen

• De aanbeveling van de PRAC dat Protelos/ Osseor(strontiumranelaat) niet langer gebruikt zou moeten worden voor de behandeling van osteoporose ligt nog ter beoordeling bij de CHMP. Er zijn aanvullende vragen gesteld aan de firma. Een definitief oordeel van de CHMP wordt komende maand (februari 2014) verwacht.


• Nood anticonceptiemiddelen, zie bericht: Start herbeoordeling noodanticonceptiemiddelen

Schorsing Vibativ en Luminity opgeheven

De schorsing van de handelsvergunning van de geneesmiddelenVibativ (telavancine) en Luminity (perflutren) is opgeheven. De eerder geconstateerde kwaliteitsproblemen zijn opgelost.

--------------------------

De ‘Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP)’ heeft in haar maandelijkse vergadering de onderstaande adviezen gegeven aan de Europese Commissie. De CHMP is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het CBG is vertegenwoordigd.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Giotrif (afatinib), een pan-ErbB tyrosinekinaseremmer, voor de behandeling van patiënten met lokaal gevorderd of gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom met activerende EGFR mutaties. De behandeling is beperkt tot patiënten die niet eerder tyrosinekinaseremmers gehad hebben.


• Grastofil (filgrastim), een biosimilar van Neupogen en derhalve goedgekeurd voor dezelfde indicaties.


• Vipidia (alogliptin), Incresync (alogliptin/pioglitazon), Vipdomet (alogliptin/metformin), 
  goedgekeurd voor de behandeling van patiënten met diabetes type 2.


• Tybost (cobicistat), goedgekeurd als farmacokinetische versterker van darunavir of atazanavir te gebruiken bij de behandeling van HIV-1 patiënten.


• Ultibro en Xoterna Breezhalers (glycopryrronium/indacaterol), goedgekeurd voor luchtwegverwijdende onderhoudsbehandeling van COPD om de symptomen van de aandoening te verlichten.

Herbeoordeling nieuwe geneesmiddelen

• Defitelio (defibrotide). Op verzoek van de firma werd deze aanvraag opnieuw beoordeeld. Hierbij kwam de CHMP tot een positief oordeel, maar heeft het product alleen goedgekeurd voor de behandeling van ernstige hepatische veno-occlusieve aandoeningen (VOD) na beenmergtransplantatie.


• Xeljanz (tofacitinib), bedoeld voor de behandeling van reumatoïde artritis. De aanvraag werd op verzoek van de firma opnieuw beoordeeld. Het advies van de CHMP blijft negatief.

Uitbreiding indicaties 

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Eylea (aflibercept), uitbreiding van de indicatie met maculaoedeem ten gevolge van central retinal vein occlusion (CRVO).


• Ilaris (canakinumab), mag nu ook gebruikt worden (als monotherapie of in combinatie met methotrexaat) voor de behandeling van actieve systemische juveniele idiopathische artritis bij kinderen vanaf 2 jaar, die onvoldoende reageren op NSAID’s en systemische corticosteroïden.


• Prezista (darunavir), mag nu ook gebruikt worden bij niet eerder behandelde adolescenten vanaf 12 jaar met een gewicht van ten minste 40 kg.


• Revolade (eltrombopag), mag nu ook gebruikt worden bij volwassen patiënten met chronische hepatitis C infectie ter behandeling van trombocytopenie waarbij het aantal trombocyten zo laag is dat een behandeling met interferon niet gestart kan worden.


• Simponi (golimumab), mag nu ook gebruikt worden voor de behandeling van matig tot ernstige vormen van colitis ulcerosa bij volwassenen, die onvoldoende reageerden op standaardtherapie.


• Stelara (ustekinumab), de indicatie wordt uitgebreid naar de behandeling van artritis psoriatica, al dan niet samen met methotrexaat na andere DMARDs (Disease-modifying antirheumatic drugs).


• Zonegran (zonisamide), mag nu ook gebruikt worden als aanvullende behandeling van partiële epileptische aanvallen bij adolescenten en kinderen vanaf 6 jaar.

Weigering handelsvergunning

• Delamanid (delamanid), was bedoeld voor de behandeling van multiresistente Tuberculose in combinatie met een andere behandeling. De CHMP oordeelde dat de werkzaamheid van het geneesmiddel onvoldoende is aangetoond.

Uitkomst herbeoordelingen

• Ketoconazole bevattende producten (ketoconazole) was eerder goedgekeurd voor de behandeling van schimmelinfecties. De CHMP is van mening dat vanwege de bijwerkingen op de lever en de beschikbaarheid van andere behandelingen de baten/risico balans niet langer positief is, voor gebruik als antischimmelmiddel.


• Metoclopramide bevattende producten zijn bedoeld voor de behandeling en het tegen gaan van misselijkheid en braken. Gezien de neurologische bijwerkingen heeft de CHMP de aanbeveling gedaan metoclopramide bevattende producten alleen kortdurend te gebruiken (maximaal 5 dagen) en niet voor te schrijven aan kinderen tot 1 jaar. Bij kinderen vanaf 1 jaar zou het alleen gebruikt mogen worden bij de behandeling van misselijkheid en braken na narcose en/of als gevolg van chemotherapie als andere behandelingen onvoldoende effect hebben.

Terugtrekkingen

• Effentora (fentanyl citrate) De indicatie uitbreiding voor de behandeling van doorbraakpijn bij volwassenen met chronische pijn niet ten gevolge van kanker, is door de firma terug getrokken. De CHMP heeft aangegeven dat de baten/risico balans niet langer positief is.


• Eviplera (emtricitabine, rilpivirine hydrochloride, tenofovir disoproxil fumarate) De indicatie uitbreiding naar patiënten met een hogere virale belasting (i.e. van 100.000 copies per ml naar 500.000 per ml) is door de firma ingetrokken.  De CHMP was van oordeel dat het risico op resistentie te groot was om tot een positief oordeel te komen.

De ‘Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) ’ heeft in haar maandelijkse vergadering de onderstaande adviezen gegeven aan de Europese Commissie. De CHMP is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het CBG is vertegenwoordigd.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Aubagio (teriflunomide), goedgekeurd voor de behandeling van volwassenen met relapse remitting multiple sclerose (MS).


• HyQvia (humaan normaal immunoglobuline), vervangingstherapie bedoeld voor de behandeling van volwassenen met primaire immuun deficiëntie syndromen of  secundaire hypogammaglobulineamie bij myeloma of chronische lymfatische leukemie waarbij recidiverende infecties optreden.HyQvia wordt subcutaan gebruikt.


• Iclusig (ponatinib), voor de behandeling van volwassenen met chronische myeloide leukemie of philadelphia chromosoom positieve lymfoblastische leukemie, voor patiënten die onvoldoende reageren op bestaande geneesmiddelen of deze niet goed verdragen en waarbij behandeling met imatinib klinisch niet aangewezen is.


• Stribild (elvitegravir / cobicistat / emtricitabine / tenofovir disoproxil), voor de behandeling van volwassen patiënten met HIV die niet eerder zijn behandeld of waarbij er geen bekende mutaties zijn die in verband worden gebracht met resistentie.


• Tecfidera (dimethyl fumarate), goedgekeurd voor de behandeling van relapse remitting multiple sclerose (MS).

Weigering handelsvergunning

• Defitelio (defibrotide), bedoeld voor de behandeling van hepatische veno-occlusieve ziekte, de werking van het middel was door de firma onvoldoende onderbouwd.


• Labazenit (budesonide / salmeterol) , bedoeld  voor de behandeling van astma. Het belangrijkste bezwaar van de CHMP was dat onvoldoende was aangetoond dat de budesonide component een voldoende anti-inflammatoir effect had.

* Bij deze weigeringen kan de firma nog in beroep gaan.

Herbeoordeling nieuwe geneesmiddelen

• Kynamro (mipomersen), de herbeoordeling op verzoek van de firma is afgerond en de conclusie is dat de CHMP blijft bij haar negatieve besluit van december 2012.

Uitbreiding indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Mabthera (rituximab), uitbreiding van de indicatie met de behandeling, samen met hoge dosering corticosteroïden, van patiënten met de ziekte van Wegener (ernstige, actieve granulomatosis met polyangiitis) of met microscopische polyangiitis.


• Soliris (eculizumab), mag nu ook gebruikt worden voor kinderen met paroxysmale nachtelijke haematoglobinurie (PNH)


• Viread (tenofovir disoproxil fumarate), mag nu ook gebruikt worden voor de behandeling van chronische hepatitis B bij patiënten met lamividune-resistent hepatitis B.


• Xarelto (rivaroxaban), uitbreiding van de indicatie met preventie van cardiovasculair overlijden, myocard infarct en stenttrombose bij patiënten na acuut coronair syndroom in combinatie met acetylsalicylzuur en al dan niet clopidogrel of ticlopidine. In verband met het bloedingsrisico wordt een lage dosering (2.5 mg, 2x daags) geadviseerd.

Terugtrekkingen

• Fanaptum (iloperidone), voor de behandeling van schizofrenie. De CHMP was van mening dat de korte termijn werkzaamheid  beperkt was en dat lange termijn data ontbreken Daarnaast maakte de CHMP zich zorgen over het risico op hartritmestoornissen bij het gebruik van dit geneesmiddel.  De firma heeft de aanvraag terug getrokken om dat ze niet binnen de gestelde termijn aan de bedenkingen van de CHMP tegemoet kon komen.


• OraNera (autologous oral mucosal epithelial cells), voor de behandeling van limbale stamcel deficiëntie (LSCD). Het Committee for Advanced Therapies (CAT) was van mening dat er op grond van de ingediende data geen conclusies konden worden getrokken over de werkzaamheid van dit middel. De CAT verwachtte daarnaast dat de aanvrager niet op tijd nieuwe data zou kunnen verstrekken, wat ook door de firma zelf als reden werd gegeven om de registratie aanvraag in te trekken.

Overig nieuws CHMP

• De herbeoordeling van Cilostazol bevattende middelen is afgerond. De CHMP is van mening dat er slechts bij een beperkte groep patiënten sprake is van gezondheidswinst bij het gebruik van deze middelen. Het product is niet in Nederland op de markt.


• GLP-1 receptoragonisten en DPP4-remmers: een recent gepubliceerd onderzoek met de bevinding van een verhoogd risico op ontsteking en celveranderingen van/in de alvleesklier bij de behandeling van diabetes type 2 worden nader onderzocht door het Europees geneesmiddelenagentschap EMA. De PRAC en CHMP zullen naar aanleiding van dit onderzoek beoordelen of er verdere stappen noodzakelijk zijn. 

De ‘Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP)’ heeft in haar maandelijkse vergadering de onderstaande adviezen gegeven aan de Europese Commissie. De CHMP is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het CBG is vertegenwoordigd.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Adcetris (brentuximab), een nieuw geneesmiddel voor de behandeling van volwassen patiënten met terugkerend en persisterend Hodgkin lymfoom (na autologe stam cel transplantatie of volgend op twee eerdere behandelingen of wanneer deze behandelingen geen optie zijn) en voor de behandeling van patiënten met terugkerend of persisterend anaplastisch grootcellig lymfoom. Het product is aanvaard onder voorwaarde dat er nieuwe studiedata aangeleverd worden.


• Dacogen (decitabine) bedoeld voor patiënten met acute myeloïde leucemie, ouder dan 65, en geen kandidaat voor standaard inductiechemotherapie.


• Glybera (alipogene tiparvovec). Een bijzonder dossier deze maand was Glybera voor behandeling van patiënten met de uiterst zeldzaam voorkomende ziekte lipoproteïne lipase deficiëntie (LPLD). Na eerder uitgebrachte negatieve oordelen heeft de CHMP nu met vereiste meerderheid van stemmen besloten tot het advies dit gentherapieproduct toe te laten tot de Europese markt, rekening houdend met ‘zeer bijzondere omstandigheden’. Daartoe is het toegestane indicatiegebied nauwer begrensd en wordt als strikte voorwaarde gesteld dat de producent nauwkeurig aangegeven klinische gegevens gaat overleggen die betrekking hebben op de resultaten van de behandeling. Het College is altijd kritisch geweest ten aanzien van de bewijsvoering voor werkzaamheid van dit product. Nu er een positief CHMP besluit ligt, betekent dit een impuls voor de verdere ontwikkeling en regulering van gentherapie en om de toepassing van dit product in de praktijk nauwlettend te volgen.


• Xalkori (crizotinib), een ALK tyrosinekinaseremmer bedoeld voor volwassen  patiënten met, eerder behandelde, ALK positieve, niet-smalcellige lonkanker

De CHMP heeft negatief advies uitgebracht voor het verlenen van een handelsvergunning voor het volgende geneesmiddel:

• Istodax (romidepsin), bedoeld voor de behandeling van perifere T-cellymfomen. Het geneesmiddel is geweigerd omdat er onvoldoende data met betrekking tot de werkzaamheid waren.

Uitbreiding indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Humira (adalimubab), geneesmiddel voor ziekte van Crohn. Indicatie is uitgebreid van ernstig naar matig tot ernstige vorm van Crohn.


• Prezista (darunavir), geneesmiddel voor jonge HIV-patiënten die al eerder behandeld zijn. De toediening is uitgebreid met oral suspension en de indicatie is uitgebreid naar kinderen vanaf 3 jaar (in plaats van 6) en minimaal 15 kg.

Herbeoordelingen

• Calcitonin (recombinant salmon calcetonin). Herbeoordeeld in verband met mogelijk verhoogd risico op prostaatkanker. Bedoeld voor Paget patiënten en patiënten met acuut botverlies bij immobilisatie. Indicatie wordt beperkt tot kortdurend gebruik. Nasale toediening wordt geschorst. Voor patiënten in NL verandert er niets.


• Preflucel(influenza purified antigen). Dit geneesmiddel in in NL wel geregistreerd, maar niet op de markt.  Herbeoordeeld nadat firma uit voorzorg batches teruggetrokken heeft in verband met overgevoeligheidsreacties. De oorzaak van de overgevoeligheidsreacties is weggenomen.


• De CHMP heeft zes geneesmiddelen herbeoordeeld naar aanleiding van GMP problemen op de Roche Carolina site. Naar de mening van de CHMP heeft de situatie geen invloed op de kwaliteit en de veiligheid van de eindproducten.

Teruggetrokken geneesmiddelen

• Egrifta (tesamorelin) is bedoeld voor de behandeling van overtollig vet in de buikstreek bij volwassen HIV-patiënten met lipodystrofie.


• Mulsevo (semulparin) is bedoeld voor primaire profylaxe tegen veneuze tromboembolie bij kankerpatiënten die chemotherapie ontvangen voor lokaal vergevorderd of metastatisch solide tumoren.

Afronding arbitrageprocedures

Op 19 juli heeft de CHMP de arbitrageprocedures afgerond van:

• Mometasonfuroaat, 50 mg dosis neusspray, geneesmiddel voor hooikoortspatiënten.


• Glimepiride Pfizer 1/2/3/4 mg tabletten, geneesmiddel voor patiënten met type 2 diabetes.

Meer informatie

Raadpleeg de originele berichtgeving (in het Engels) op de EMA website.

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap EMA, waarin het CBG is vertegenwoordigd.

Uitbreiding indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Menveo (meningococcal group A, C, W135 and Y conjugate vaccine) nieuw voor de actieve immunisatie van kinderen in de leeftijd van 2 tot en met 10 jaar tegen Neisseria meningitidis A, C, W135 and Y.


• Proquad (BMR en varicella vaccin) mag in bijzondere gevallen toegediend worden aan kinderen in de leeftijd van 9 tot en met 11 maanden. Voorbeelden: deelname aan nationale vaccinatieprogramma’s, uitbraak of geplande reizen naar gebieden waar de ziekte mazelen vaker voorkomt.

Productie Caelyx en Ceplene naar alternatieve locaties

De CHMP heeft, in vervolg op de beoordeling van de kwaliteitsproblemen bij Ben Venue Laboratories,  definitieve aanbevelingen gedaan voor Caelyx (doxorubicin hydrochloride) en Ceplene (histamine dihydrochloride). De CHMP adviseert voor beide geneesmiddelen de productie te verplaatsen naar alternatieve locaties. In de tussentijd blijven de eerder gecommuniceerde aanbevelingen van kracht.

Voor Caelyx kan het steriele deel van de productie naar verwachting vanaf september 2012 op een alternatieve locatie plaatsvinden. Hierdoor kan de steriliteit van het eindproduct gegarandeerd worden. Voor Ceplene is naar verwachting eind 2013 een alternatieve productiefaciliteit beschikbaar.

• 22 november 2011 - Nieuwe beoordeling baten-risico balans geneesmiddelen na kwaliteitsproblemen Ben Venue


• Persbericht EMA (Engels)

Harmonisatie productinformatie Femara en Priorix

De procedures voor Femara (letrozol) en Priorix (BMR en varicella vaccin) zijn afgerond met voorstellen voor een geharmoniseerde tekst voor beide producten.

• Q&A EMA Femara (Engels)


• Q&A EMA Priorix (Engels)

De ‘Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) ’ en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh) hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven. De CHMP is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het CBG is vertegenwoordigd. De Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – human (CMD(h)) is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar de PRAC voor discussie.

Prof.dr. Pieter de Graeff (lid) en prof.dr. Hans Hillege (alternate lid) vertegenwoordigen vanaf deze maand Nederland in de CHMP. Dr. Barbara van Zwieten-Boot heeft per 1 september afscheid genomen. Zij blijft wel actief als lid van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Prof.dr. Bert Leufkens (voorzitter CBG) neemt als co-opted lid deel aan de CHMP. Prof.dr. de Graeff was de afgelopen 6 jaar al alternate lid van de CHMP.

Drs. Kora Doorduyn–van der Stoep (lid) en dr. Marc Maliepaard (alternate lid) vertegenwoordigen Nederland in de CMDh. Drs. Doorduyn–van der Stoep is lid van de CMDh sinds mei 2010. Dr. Maliepaard vanaf september 2013.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Abilify Maintena (aripiprazol), intramusculair depot preparaat voor de onderhoudsbehandeling van schizofrenie bij patiënten die eerst zijn gestabiliseerd op oraal aripiprazol.


• Fluenz Tetra (quadrivalent nasaal griepvaccin), als preventiemiddel tegen griep bij kinderen en adolescenten van 24 maanden tot 18 jaar oud. 


• Invokana (canagliflozin), voor de behandeling van Diabetes Mellitus type II bij volwassenen, alleen of als toevoeging aan andere behandelingen (zoals insuline) indien deze onvoldoende werken.


• Kadcyla (trastuzumab emtansine), voor de behandeling van HER2-positieve niet operabel lokaal gevorderd of gemetastaseerde borstkanker bij patiënten die eerder met trastuzumab en/of een taxaan zijn behandeld.


• Lidocaine / Prilocaine Plethora (lidocaïne / prilocaïne), voor de behandeling van vroegtijdige zaadlozing bij volwassen mannen. 


• NovoEight (turoctocog alfa), voor de behandeling en preventie van bloedingen bij patiënten met  hemofilie A (aangeboren factor VIII-deficiëntie). 


• Relvar Ellipta (fluticason furoaat / vilanterol), voor de behandeling van astma bij patiënten die onvoldoende controle hebben met een inhalatie corticosteroïd en als zo nodig als kortwerkende bèta-agonist. Verder voor de behandeling van chronische obstructieve longziekte (COPD) bij patiënten die last blijven houden van exacerbaties ondanks reguliere luchtwegverwijdende behandeling . 


• Vitekta (elvitegravir), voor de behandeling van HIV-1 infecties bij volwassenen als aanvulling op andere behandeling waaronder tenminste een proteaseremmer in combinatie met ritonavir. 


• Xofigo (radium-223 chloride), voor de behandeling van symptomatische botmetastasen bij volwassen mannen ten gevolge van castratie resistente prostaatkanker, zonder bekende viscerale metastasen.

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Cimzia (certoluzumab pegol), uitbreiding van de indicatie naar patiënten met actieve axiaal spondyloartritis, inclusief patiënten met Bechterew en niet-radiografische axiale spondyloartritis, die onvoldoende reageren op NSAIDs.


• Kineret (anakinra), indicatie uitbreiding naar cryopyrine geassocieerde periodieke  syndromen (CAPS) bij volwassenen en kinderen. Hiervoor is een nieuwe sterkte van het product geregistreerd (100 mg / 0,67 ml).


• Votubia (everolimus), mag nu ook gebruikt worden bij kinderen jonger dan 3 jaar met subependymaal reuscelastrocytoom (SEGA) geassocieerd met het tubereuze sclerose complex (TSC).


• Yervoy (ipilimumab), mag nu ook gebruikt worden als eerste lijn behandeling bij patiënten met niet operabel en/of gemetastaseerd melanoom.

Uitkomst van arbitrage procedures

• Didanosine (didanosine), de CHMP heeft positief geadviseerd over een generieke aanvraag middels een decentrale procedure waarover de lidstaten eerder geen consensus konden bereiken.

Herbeoordelingen

• Ergot derivaten (dihydroergotoxine), een van de registratiehouders is het niet eens met de beperkingen in het gebruik van dihydroergotoxine zoals deze door de CHMP van juni werden geadviseerd  en heeft bezwaar aangetekend, andere ergot derivaten vallen niet onder de herbeoordeling. De CHMP zal de eerder aanbevolen restricties opnieuw beoordelen. Dihydroergotoxine is in Nederland niet geregistreerd.


• Metoclopramide bevattende geneesmiddelen (metoclopramide), een van de registratiehouders heeft bezwaar aangetekend tegen het advies van de CHMP om de dosering en de duur van het gebruik van metoclopramide te beperken om het risico op neurologische en andere bijwerkingen te verminderen. De CHMP zal de eerder aanbevolen restricties opnieuw beoordelen.


• Colistimethaat natrium/colistin – op verzoek van de Europese Commissie is een herbeoordeling gestart door de CHMP van deze producten die intraveneus en als inhalatie gebruikt worden. Doel is de productinformatie te actualiseren. 


• Numeta – De CMDh volgt de aanbeveling van de PRAC om de handelsvergunning van Numeta G13%E emulsie voor infusie te schorsen. Numeta G13%E wordt gebruikt als parenterale voeding (toediening voedingsstoffen via een ader) bij prematuren, die niet op een andere manier gevoed kunnen worden. De registratiehouder heeft het product reeds vrijwillig terug geroepen. Voor Numeta G16% E, intraveneus voedingspreparaat geïndiceerd bij op tijd geboren baby’s en kinderen tot twee jaar oud, concludeert de CMDh dat de baten-risico balans positief is, mits een aantal risico-beperkende maatregelen wordt uitgevoerd, zoals het aanpassen van de productinformatie voor arts en apotheker (SmPC) met betrekking tot aanbevelingen voor het testen van het magnesiumgehalte en een verdere studie wordt uitgevoerd.

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh)  hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar de PRAC voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Cometriq (cabozantinib) , weesgeneesmiddel voor de behandeling van progressief medullair schildkliercarcinoom. Het betreft een handelsvergunning onder voorwaarde dat er aanvullende data worden verzameld over een lagere dosering, die mogelijk minder bijwerkingen veroorzaakt


• Izba (travoprost) , een lagere sterkte van een bekende werkzame stof, voor de behandeling van oculaire hypertensie en open kamerhoekglaucoom.


• Mirvaso (brimonidine) , een bekende werkzame stof in oogproducten die nu is goedgekeurd voor de lokale behandeling van een rode huid bij rosacea bij volwassenen.


• Neuraceq (florbetaben 18f) wordt gebruikt bij PET-scans, voor het aantonen van β-amyloïde plaques in de hersenen van patiënten bij de diagnosestelling van Alzheimer en andere vormen van cognitieve achteruitgang. Als er geen of nauwelijks plaques worden gezien, kan Alzheimer worden uitgesloten.


• Sirturo (bedaquiline) voor de behandeling van multiresistente pulmonaire tuberculose (tbc) in combinatie met andere geneesmiddelen, als een andere behandeling onvoldoende effectief is of onvoldoende wordt getolereerd. Het betreft een handelsvergunning onder voorwaarde dat er meer gegevens over de werkzaamheid en de risico’s op lange termijn moeten worden verzameld.

De CHMP heeft een negatief advies uitgebracht voor het verlenen van een handelsvergunning voor het volgende nieuwe geneesmiddel:

• Winfuran (nalfurafine) , bedoeld als weesgeneesmiddel voor de behandeling van uremische pruritus. Omdat de werking onvoldoende kon worden aangetoond, kon de CHMP niet tot een positieve baten/risicobalans komen.

Advies Tritanrix HB World Health Organization

De CHMP heeft positief advies uitgebracht over Tritanrix HB, een vaccin voor de preventie van difterie, tetanus, kinkhoest en hepatitis B. Het advies is uitgebracht volgens een artikel 58 procedure, die de EMA in staat stelt in samenwerking met de WHO te adviseren over geneesmiddelen voor buiten de EU.

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-aanpassing:

• Jentadueto (linagliptine/metformine) , een combinatiepreparaat  bij diabetes type 2, mag nu ook gebruikt worden in combinatie met insuline (i.e. triple therapie) als behandeling met insuline en metformine onvoldoende effectief is.

Herbeoordelingen

• De Estradiol bevattende crèmes Linoladiol N en Linoladiol HN, zijn niet in Nederland geregistreerd. De CHMP adviseert dat Linoladiol N alleen gebruikt mag worden voor kortdurend gebruik bij patiënten als ten minste één lokaal oestrogeen preparaat met een lagere dosering onvoldoende effectief is. Voor Linoladiol HN, dat tevens een zwak corticosteroïd bevat, nl. prednisolon, wordt de toepassing beperkt tot kortdurend en uitwendig gebruik.


• Kogenate / Helixate NexGen (2e generatie factor VIII producten) , de CHMP neemt de aanbevelingen van de PRACover en concludeert dat voor beide middelen de voordelen bij gebruik bij vooraf onbehandelde patiënten blijven opwegen tegen de risico’s.


• Acipimox - De CMDh onderschrijft bij meerderheid de aanbeveling van de PRAC om het aan nicotinezuur gerelateerde acipimox uitsluitend nog te gebruiken als aanvullende of alternatieve behandeling van te hoge triglyceridewaarden te verlagen bij type IIb en type IV hyperlipoproteïnemie.

Uitkomst van arbitrage procedures in vervolg op verschil van mening tussen de lidstaten van de Europese Unie

• Tibolona Aristo / Tibocina (tibolon) , generieke geneesmiddelen van Livial bij een hormoon vervangende therapie voor de behandeling van symptomen geassocieerd met de menopauze (zoals ‘hot flushes’). De CHMP heeft besloten dat de firma voldoende heeft aangetoond dat de onderbouwende studie betrouwbare resultaten heeft opgeleverd en dat daarmee de balans werkzaamheid/risico’s van deze geneesmiddelen positief is.


• Valebo (alendroninezuur/alfacalcidol) , een combinatiepreparaat voor de behandeling van osteoporose bij vrouwen na de menopauze. De CHMP heeft besloten dat de balans werkzaamheid/risico’s van dit geneesmiddel positief is op voorwaarde dat de indicatie werd aangepast.

Intrekking indicatie-aanpassing

• Exelon / Prometax , de uitbreiding van de indicatie naar patiënten met ernstige vormen van Alzheimer dementie is ingetrokken, nadat de CHMP eerder de werkzaamheid als onvoldoende had beoordeeld.

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh) hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het geneesmiddelenbeoordelingscomité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar het geneesmiddelenbewakingscomité Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft vier positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende geneesmiddelen:

• Scenesse (afamelanotide) is een weesgeneesmiddel voor de behandeling van erythropoëtische protoporfyrie (EPP) bij volwassenen. EPP is een zeldzame ziekte die intolerantie voor licht veroorzaakt. Het is voor het eerst dat patiënten zijn betrokken bij de discussie in de CHMP over de voordelen en risico’s van een geneesmiddel.


• Lynparza (olaparib) is een weesgeneesmiddel voor de behandeling van vrouwen met platinum‑gevoelige, gerecidiveerde, BRCA-gemuteerde (germline of somatisch) ovariumkanker.


• Duavive (bazedoxifene) is een vaste combinatie van geconjugeerd estrogeen met een selectieve estrogeen receptor modulator (SERM) voor de behandeling van menopauzale klachten bij vrouwen bij wie combinatie met progestativa niet aangewezen is.


• Rixubis (nonacog gamma) is een recombinant factor IX product, voor de behandeling en profylaxe van bloedingen bij patiënten met hemofilie B.

Aanpassing indicatie

• Xtandi (enzalutamide), voor de behandeling van mannen met metastatische, castratie-resistente prostaatkanker die geen of lichte symptomen hebben na het falen van androgeen deprivatie therapie waarbij chemotherapie nog niet is aangewezen.

Resultaten van twee herbeoordelingen 

De CHMP heeft de herbeoordeling afgerond van de voordelen en risico’s van Iclusig (ponatinib) dat wordt gebruikt bij de behandeling van therapieresistente chronische myeloïde leukemie (kanker van de witte bloedcellen). De CHMP heeft op basis van het PRAC-advies op zijn beurt geadviseerd de productinformatie aan te scherpen om het risico op trombose en blokkade van de slagaders zo klein mogelijk te maken. Er wordt verder onderzoek gedaan naar de optimale dosis. De indicatie blijft onveranderd.

Verder heeft de CHMP de risico’s en werkzaamheid van geneesmiddelen die de antibiotica colistine of colistimethaatnatrium (polymyxines) bevatten opnieuw beoordeeld. Geadviseerd werd de productinformatie aan te passen om veilig gebruik bij de behandeling van ernstige infecties die resistent zijn tegen standaard antibiotica te waarborgen.

Injectie van of infusie met colistimethaat natrium moet worden beperkt tot de behandeling van ernstige infecties veroorzaakt door hiervoor gevoelige bacteriën bij patiënten waarvoor de behandelopties beperkt zijn, zo mogelijk samen met een ander geschikt antibioticum. 

De ‘Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) ’ heeft in haar maandelijkse vergadering de onderstaande adviezen gegeven aan de Europese Commissie. De CHMP is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het CBG is vertegenwoordigd.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Erivedge (vismodegib), voor de behandeling van gemetastaseerd basaalcelcarcinoom, of lokaal gevorderd basaalcelcarcinoom welke niet in aanmerking komt voor chirurgie of radiotherapie. Het gaat om een voorwaardelijke toelating, waarbij na registratie verdere data gegenereerd worden van vooral de gemetastaseerde vorm van deze aandoening.


• MACI (matrix applied characterised autologous cultured chondrocytes), bedoeld voor het herstel van symptomatische defecten (letsel) van het kraakbeen in de knie.


• Nuedexta (dextromethorphan hydrobromide, quinidine sulfaat), bedoeld voor de behandeling van pseudobulbair (labiel) affect (PBA) bij volwassenen met onderliggende neurologische aandoeningen. De studies zijn allen uitgevoerd bij patiënten met multiple sclerose (MS) en amylotrofische lateraal sclerose (ALS).


• Spedra (avanafil), bedoeld voor de behandeling van mannen met erectiestoornissen.


• Xtandi (enzalutamide), bedoeld voor de behandeling van gemetastaseerde castratie-resistente prostaatkanker bij mannen waarbij de ziekte progressie vertoonde tijdens of na behandeling met docetaxel.

Weigering handelsvergunning

• Xeljanz (tofacitinibcitraat), bedoeld voor patiënten met matig tot ernstige reumatoïde artritis, die eerder niet goed reageerden op minstens twee andere behandelingen met DMARD’s. De baten/risico balans was volgens de CHMP negatief omdat de werkzaamheid onvoldoende was aangetoond en er zorgen zijn omtrent de veiligheid.

* Bij deze weigeringen kan de firma nog in beroep gaan.

Uitbreiding indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Revlimid (lenalidomide), mag nu ook gebruikt worden bij patiënten met transfusie-afhankelijke anemie ten gevolge van myeloplastisch syndroom, geassocieerd met specifieke cytogenetische afwijkingen en als andere behandelingen niet geschikt zijn.


• RoActemra (tocilizumab), mag nu ook gebruikt worden in combinatie met methotrexaat (MTX) bij kinderen vanaf 2 jaar, voor de behandeling van actieve vormen van polyarticulaire juveniele idiopatische artritis die onvoldoende respons lieten zien op een behandeling met MTX alleen. Wanneer MTX niet wordt verdragen of wanneer doorbehandeling met MTX niet is aangewezen, kan tocilizumab ook alleen gegeven worden. Tocilizumab was al goedgekeurd voor gebruik bij kinderen met actieve systemische juveniele idiopathische artritis.

Terugtrekkingen

• Exjade (deferasirox), uitbreiding naar gebruik als eerste lijn (i.p.v. tweede lijn) bij patiënten ouder dan 6 jaar met beta-thalassemia, die weinig transfusies krijgen. De uitbreiding van de indicatie is door de firma teruggetrokken nadat de CHMP had geconcludeerd dat er te weinig data waren om deze wijziging te onderbouwen. Menveo (meningococcal groep A, C, W-135 en Y conjugaatvaccin), aanvraag voor gebruik bij kinderen van 2 tot 23 maanden. Ingetrokken door de firma nadat de CHMP had geconcludeerd dat de ingediende data onvoldoende waren om het gebruik in deze leeftijdsgroep goed te keuren.


• Raxone (idebenone), bedoeld voor de behandeling van patiënten met Leber’s erfelijk optische neuropathie (LHON, erfelijk disfunctioneren van de oogzenuw). De firma heeft het middel om strategische redenen teruggetrokken. De CHMP heeft in januari negatief geoordeeld over dit middel omdat de werkzaamheid onvoldoende was onderbouwd.

Tekorten

• Caelyx (doxorubicin), gebruikt bij de behandeling van kanker. De firma heeft de EMA geïnformeerd dat het middel vanaf nu weer voldoende beschikbaar is.


• Increlex (mecasermin), er komen tekorten door productieproblemen. Het advies is om het middel op dit moment niet aan nieuwe patiënten voor te schrijven en te beperken tot patiënten die nu al het geneesmiddel gebruiken. De CHMP heeft met de firma afgesproken dat er voldoende voorraad wordt aangehouden voor de meest kwetsbare patiënten. Er komt een DHPC om beroepsbeoefenaars te informeren. Increlex wordt gebruikt voor langdurige behandeling van groeistoornissen bij kinderen en adolescenten van 2 tot 18 jaar oud met ernstige primaire insulineachtige-groeifactor-1-deficiëntie (primaire IGFD).

Overig nieuws CHMP

• Protelos/Osseor (strontium ranelate), de CHMP volgt deaanbeveling van de PRAC tot beperkingen in het gebruik van Protelos/Osseor. Op dit moment is de SmPC aangepast. Er volgt nog een aparte discussie of dit invloed heeft op de baten/risico balans van het product.

De ‘Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP)’ heeft in haar maandelijkse vergadering de onderstaande adviezen gegeven aan de Europese Commissie. De CHMP is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het CBG is vertegenwoordigd.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Adasuve (loxapine), een inhaler voor de behandeling van milde tot matige agitatie bij volwassen patiënten met schizofrenie of bipolaire stoornis, bij wie snel effect nodig is. Loxapine is een bekend antipsychoticum.


• Perjeta (pertuzumab), bedoeld voor de behandeling van patiënten met HER2+ gemetastaseerde borstkanker of een niet operabel recidief, samen met trastuzumab en docetaxel. Het gaat om patiënten die niet eerder behandeld zijn met trastuzumab.


• Selincro (nalmefene). Dit middel kan gebruikt worden bij patiënten met een alcoholverslaving die een hoog risico hebben op te veel drinken, maar die geen fysieke onthoudingsverschijnselen tonen en die niet acuut detoxificatie nodig hebben. Het middel is bedoeld om de alcohol inname te reduceren. Het product dient alleen als onderdeel van een gestructureerd psychosociaal programma te worden voorgeschreven, voor patiënten die twee weken na het eerste gesprek nog een hoog risico hebben op veel alcoholconsumptie.

Weigering handelsvergunningen*

• Fanaptum (iloperodine), bedoeld voor de behandeling van schizofrenie, geweigerd vanwege matige effectiviteit en zorgen rond de veiligheid.


• Kynamro (mipomersen), bedoeld voor de behandeling van familiaire hypercholesterolemie, geweigerd vanwege zorgen rond de veiligheid van het middel en daarmee samenhangend een hoog percentage patiënten die voortijdig stopt met gebruik van het middel

* Bij deze weigeringen kan de firma nog in beroep gaan.

Uitbreiding indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Abilify (aripiprazole), mag nu gebruikt worden bij patiënten vanaf dertien jaar met bipolaire stoornis voor de behandeling van matige tot ernstige manische periodes. De maximale behandelingsduur is twaalf weken. De indicatie was al goedgekeurd voor volwassenen.


• Ilaris (canakimumab), verlaging van de leeftijdsgrens van 4 jaar tot 2 jaar bij patiënten met cryopyrine geassocieerd periodiek syndroom (CAPS) met een maximum dosering van 8 mg/kg iedere 8 weken.


• Ixiaro (Japans encephalitis vaccin), dit ‘reizigersvaccin’ mag nu ook gebruikt worden bij kinderen van twee maanden en ouder. Tot de leeftijd van 3 jaar wordt een halve dosering gegeven, daarboven de volwassen dosering.

Nieuwe contra-indicaties

• Pradaxa (dabigatran). Nieuw is dat het middel niet gebruikt mag worden bij patiënten met een prothetische hartklep. De baten/risico balans van dabigatran blijft positief mits voorgeschreven volgens de uitgebreide productinformatie voor arts en apotheker (SmPC).
  
  
  
  • 17 december 2012: Nieuwe contra-indicatie Pradaxa
  
  
  
  

Terugtrekkingen

• Jenzyl (ridaforolimus), was bedoeld voor patiënten met een gemetastaseerd weke delen syndroom. Het middel is ingetrokken vanwege het voorlopige oordeel van de CHMP dat het product een matig effect had en dat er zorgen waren om de veiligheid.


• Combimarv, Isomarv medium, Solumarv (biosimilar insuline), de firma heeft de insuline ingetrokken vanwege vragen van de CHMP over de kwaliteit en vergelijkbaarheid.

Overig nieuws CHMP

• Tisseel, Tissucol, Artiss, Beriplast B, naar aanleiding van de discussie over Evicel over een mogelijk verhoogd risico op een gasembolie, is er ook gekeken naar deze middelen. Er zijn maatregelen voorgesteld om het risico op een gasembolie te minimaliseren. Hierover ontvangen artsen en ziekenhuisapothekers binnenkort een DHPC (Direct Healthcare Professional Communication).

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) heeft in haar maandelijkse vergadering de onderstaande adviezen gegeven aan de Europese Commissie. De CHMP is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Bretaris Genuair / Eklira Genuair (aclidinium bromide) voor de symptomatische onderhoudsbehandeling van COPD.


• Fycompa (perampanel), een nieuw anti-epilepticum voor additionele behandeling van partiële aanvallen met of zonder generalisatie bij patiënten ouder dan 12 jaar.


• Inlyta (axitinib) voor de behandeling van gevorderd niercelcarcinoom bij volwassenen wanneer eerdere behandelingen niet werkten.


• Jentadueto (linagliptin / metformin) voor de behandeling van type 2 diabetes bij volwassenen wanneer een behandeling met metformine of sulfonylureumderivaten alleen niet voldoende is.


• Kalydeco (ivacaftor) voor de behandeling van cystic fibrosis (taaislijmziekte) bij patiënten ouder dan 6 jaar met een G551D mutatie.


• NovoThirteen (catridecacog) voor de profylactische behandeling van bloedingen in patiënten ouder dan 6 jaar met congenitale factor XIII A-subunit deficiëntie. 

Uitbreiding indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Protelos (strontium ranelate) nieuw voor de behandeling van osteoporose bij mannen met een verhoogd risico op botbreuken.  


• Votrient (pazopanib) nieuw voor de behandeling van patiënten met specifieke vormen van gevorderd weke delen sarcoom (STS) na eerdere chemotherapie of patiënten die niet geschikt zijn voor chemotherapie.


• Zonegran (zonisamide), nieuw voor de inzet als monotherapie bij de behandeling van partiële epilepsieaanvallen.

Aanpassing contra-indicaties Pradaxa

De CHMP heeft enkele contra-indicaties aangepast in de SPC vanPradaxa (dabigatran etexilaat) om voorschrijvers en patiënten te wijzen op het risico op ernstige bloedingen. Dit betreft in het bijzonder patiënten met een sterk verhoogd risico op bloedingen en gelijktijdige behandeling met andere anticoagulantia. Tevens wordt gewaarschuwd voor andere situaties waarbij het bloedingsrisico verhoogd kan zijn, zoals een gestoorde nierfunctie en het gelijktijdig geven van geneesmiddelen die de plaatjesaggregatie remmen. Bij overdosering kan het geven van bepaalde stollingsfactoren overwogen worden. De CHMP concludeerde op basis van alle beschikbare data dat de baten-risicobalans van Pradaxa positief blijft.   

Positieve baten-risicobalans MabThera

De CHMP heeft de beoordeling afgerond van MabThera (rituximab). Deze beoordeling werd in gang gezet na de detectie van de Leptospira licerasiae-bacterie in een van de bioreactors in Vacaville, USA. Al het mogelijk besmette materiaal is direct vernietigd. Nieuwe batches rituximab zijn voor gebruik zorgvuldig getest.

Op basis van de beschikbare data concludeert de CHMP dat er geen risico bestaat voor de patiënt.

Harmonisatieprocedures afgerond

De CHMP heeft de harmonisatie afgerond van de productinformatie van de onderstaande producten. Door nationale registraties was diversiteit ontstaan.

• Flolan (epoprostenol) en generica. Dit geneesmiddel wordt gebruikt om bloedstolling tijdens haemodialyse te voorkomen en om Pulmonale Arteriële Hypertensie (hoge bloeddruk in de longen) te behandelen.


• Tavanic (levofloxacin) en generica, gebruikt bij de behandeling van bepaalde bacteriële infecties.


• Zinnat / Zinacef (cefuroxime) en generica, gebruikt bij de behandeling van bacteriële infecties.

De ‘Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) ’ heeft in haar maandelijkse vergadering de onderstaande adviezen gegeven aan de Europese Commissie. De CHMP is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het CBG is vertegenwoordigd.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Cholib (fenofibrate / simvastatine), als aanvullende behandeling op dieet en lichaamsbeweging vbij patiënten met mixed dyslipidemie voor een reductie van triglyceridenwaarden en verhoging van de HDL C  als er voldoende effect was op de LDL C met dezelfde dosering simvastatine.


• Evarrest (human fibrinogen / human thrombin), een medicinaal sponsje bedoeld als ondersteunende behandeling voor het stoppen van bloedingen, wanneer hechten alleen niet voldoende is.


• Inflectra (infliximab) / Remsima (infliximab), biosimilars van Remicade, daarom goedgekeurd voor dezelfde indicaties als Remicade. Het is de eerste biosimilar voor een MAB (monoclonaal antilichaam).


• Lemtrada (alemtuzumab), voor de behandeling van actieve multiple sclerose (MS) gedefinieerd door klinische symptomen of door veranderingen op de MRI.


• Nexium Control (esomeprazole), goedgekeurd als niet-receptplichtig geneesmiddel voor een kortdurende behandeling van reflux bij volwassenen.


• Procysbi (mercaptamine), een weesgeneesmiddel voor de behandeling van cystinose.


• Provenge (autologous peripheral blood mononuclear cells activated with PAP-GM-CSF), bevestiging van de opinie van de CAT (Committee Advanced Therapies), toegelaten voor de behandeling van gemetastaseerde asymptomatisch of minimaal symptomatische hormoon-resistente prostaatkanker waarbij chemotherapie nog niet is aangewezen.


• Stivarga (regorafenib), voor de behandeling van gemetastaseerde darmkanker bij specifieke groepen patiënten, wanneer andere middelen onvoldoende werkzaam zijn geweest of niet gebruikt kunnen worden.


• Tafinlar (dabrafenib), voor de behandeling van patiënten met niet operabele melanomen of melanoommetastasen met een positieve BRAF V600 mutatie.

Herbeoordeling nieuwe geneesmiddelen

• Aubagio (teriflunomide), de CHMP was al eerder positief over de baten/risico balans. Het middel krijgt nu alsnog de status NAS (New Active Substance) toegewezen.


• Labezenit (budesonide / salmeterol) werd opnieuw beoordeeld. Hierbij kwam de CHMP niet tot nieuwe inzichten en het advies bleef negatief voor de aangevraagde indicaties.

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Evicel (human fibrinogen / human thrombin), dit is een weefsellijm die nu ook gebruikt mag worden bij hersenoperaties als ondersteuning om het bloeden te stoppen bij sluiting van de dura mater.


• Onglyza (saxagliptin), mag nu ook als monotherapie gebruikt worden als metformin niet gebruikt kan worden vanwege contra-indicaties of niet goed wordt verdragen vanwege de bijwerkingen.


• Tyverb (lapatinib), mag nu ook gebruikt worden in combinatie met trastuzumab maar alleen voor de behandeling van patiënten met gemetastaseerde hormoonreceptor-negatieve borstkanker die niet voldoende reageerden op behandeling met trastuzumab in combinatie met chemotherapie.


• Velcade (bortezomib), mag nu ook gebruikt worden in combinatie met dexamethason of dexamethason en thalidomide voor de inductie behandeling van de ziekte van Kahler, voor patiënten die in aanmerking komen voor een hoge dosering chemotherapie en stamceltransplantatie. De combinatie met docetaxel is niet aanvaard vanwege onvoldoende onderbouwing.

Terugtrekkingen

• IXinity (trnonacog alfa), was bedoeld voor de behandeling van en het voorkomen van bloedingen bij hemofilie B patiënten. Deze aanvraag is door de firma ingetrokken omdat zij aangaf de gevraagde extra data niet op tijd te kunnen aanleveren. De CHMP was van mening dat er sprake was van een negatieve baten/risico balans bij dit middel.


• Omontys (peginesatide), was bedoeld voor de behandeling van een laag aantal rode bloedcellen, bij nierpatiënten die dialyse behandelingen ondergaan. Deze aanvraag is door de firma ingetrokken omdat zij aangaf de gevraagde extra data n.a.v. zorgen over de risico’s niet op tijd te kunnen aanleveren. De CHMP was van mening dat er sprake was van een negatieve baten/risico balans bij dit middel.

Van 7 – 10 april vond de maandelijkse bijeenkomst van de PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) plaats. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd in de PRAC.

Afronding PRAC herbeoordeling cardiovasculair risico ibuprofen

Ibuprofen - De PRAC heeft een herbeoordeling afgerond waarin een kleine toename van het risico op hart- en vaatproblemen, zoals een hartinfarct en beroerte bij het gebruik van hoge doseringen van ibuprofen (vanaf 2400 mg/dag) is bevestigd. Dit risico is vergelijkbaar met andere ontstekingsremmers (NSAID’s). Voor de lagere sterkte ibuprofen (maximaal 1200 mg/dag, de maximale dosering voor ibuprofen zonder recept) wordt geen verhoogd risico gezien.

De PRAC beveelt aan om de bijsluiter en uitgebreide productinformatie voor arts en apotheker (SmPC) aan te passen. In de huidige Nederlandse bijsluiters van ibuprofen wordt de toename op het verhoogde cardiovasculair risico bij hogere doseringen en langdurig gebruik vermeld.

Ibuprofen is een ontstekingsremmer, een zgn. NSAID, en is een veelgebruikt geneesmiddel voor pijn en (chronische) ontstekingen. Ibuprofen is in Nederland in verschillende sterktes verkrijgbaar, zowel in de zelfzorg als op recept. Als zelfzorggeneesmiddel is ibuprofen uitsluitend in kleine verpakkingen verkrijgbaar en bestemd voor kortdurend gebruik.

De bijsluiter en de productinformatie worden aangepast als het Europees besluitvormend orgaan (CMDh) akkoord gaat.

Achtergrondinformatie over ibuprofen.

PRAC beveelt verdere maatregelen aan om het risico op kaaknecrose van bisfosfonaten en denosumab te verkleinen

Bisfosfonaten - De PRAC heeft de periodieke herbeoordelingen van denosumab (Prolia en Xgeva) en het bisfosfonaat zoledroninezuur (Zometa en generieke geneesmiddelen) besproken. Bisfosfonaten en denosumab worden gebruikt voor botaandoeningen, zoals de behandeling van osteoporose (botontkalking). Het is bekend dat er een klein risico is op osteonecrose (afsterven van botweefsel) van de kaak bij het gebruik van deze geneesmiddelen.

De PRAC beveelt aan een patiëntenkaart te introduceren om patiënten beter te informeren over de maatregelen die het risico op kaaknecrose tijdens het gebruik van bisfosfonaten en denosumab kunnen beperken. Voorts deed de PRAC de aanbeveling om de productinformatie aan te passen. Deze aanbevelingen van de PRAC worden later deze maand besproken in de vergadering van de CHMP.

Deze aanbevelingen zijn in lijn met de eerdere aanbevelingen voor Aclasta (en generieke geneesmiddelen), een andere zoledroninezuur-bevattend geneesmiddel, in maart 2015. Vergelijkbare aanbevelingen voor andere intraveneus toegediende bisfosfonaten worden in komende periodieke herbeoordelingen gedaan.

De PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) speelt als geneesmiddelenbewakingscomité een belangrijke rol bij het toezicht op de risico’s van humane geneesmiddelen in Europa en komt maandelijks bijeen bij het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA). De PRAC geeft aanbevelingen en advies aan de CHMP (Committee on Medicinal Products for Human Use), het geneesmiddelenbeoordelingscomité en de CMDh (Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures), omtrent de risico’s van geneesmiddelen toegelaten in de Europese Unie.

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd in de CHMP, PRAC en de CMDh. Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG.

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh) hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het geneesmiddelenbeoordelingscomité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar het geneesmiddelenbewakingscomité Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor het volgende nieuwe geneesmiddel:

• Mekinist (trametinib, een MEK-remmer), bedoeld als monotherapie voor de behandeling van patiënten met een melanoom met BRAF V600 mutatie.

Aanpassingen indicaties

CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-aanpassingen:

• Gardasil  / Silgard (humaan papillomavirus vaccin), kan nu ook gebruikt worden voor de preventie van premaligne anale laesies en anale kanker.


• Gilenya (fingolimod), kan worden gebruikt voor de behandeling van patiënten die lijden aan zeer actieve multiple sclerose (MS). Het middel kan nu ook zonder bèta-interferon worden voorgeschreven, als patiënten niet reageren op een ander geneesmiddel dat voor MS wordt gebruikt, of als de aandoening ernstig is en snel verergert.


• Invega (paliperidone), kan nu ook gebruikt worden voor de behandeling van schizofrenie bij adolescenten vanaf 15 jaar.


• Nexavar (sorafenib), kan nu ook gebruikt worden voor de behandeling van progressief, lokaal, gedifferentieerd schildkliercarcinoom.


• Pradaxa (dabigatran etexilaat), de 110 en 115 mg dosering kunnen nu ook gebruikt worden voor de behandeling en preventie van diep veneuze trombose en longembolie.


• Prolia  (denosumab), kan nu ook gebruikt worden door mannen met osteoporose en een verhoogd risico op fracturen.

Herbeoordeling van adrenaline auto-injectors van start

De CHMP is een herbeoordeling gestart van adrenaline auto-injectors, welke worden gebruikt bij ernstige allergische reacties (anaphylaxie). De herbeoordeling wordt gestart omdat er vragen zijn over de afgifte van adrenaline in de spier.

Uitkomsten herbeoordeling

De CHMP heeft aanbevolen om de handelsvergunningen voor de dentale pasta’s Caustinerf arseen, Yranicid arseen en aanverwante producten, in te trekken in de Europese Unie. Deze middelen zijn niet in Nederland geregistreerd.

De CHMP adviseert, na heroverweging, ten aanzien van Estradiol bevattende crème Linoladiol N dat het middel alleen gebruikt mag worden voor kortdurend gebruik in geval van vaginale atrofie bij postmenopauzale vrouwen. De herbeoordeling van Linoladiol HN, dat tevens prednisolon bevat, werd in december 2013 afgerond. Beide middelen zijn niet in Nederland geregistreerd.

De CMDh onderschrijft met meerderheid de PRAC aanbeveling om de productinformatie van zolpidem-bevattende geneesmiddelen aan te passen. Deze aanpassingen dienen het risico op verminderde rijvaardigheid en een vertraagd reactievermogen op de dag na gebruik van zolpidem te verminderen. Zolpidem wordt kortdurend gebruikt bij het behandelen van ernstige slapeloosheid. Dit standpunt zal nu aan de Europese Commissie worden voorgelegd.

De CMDh onderschrijft met een meerderheid de aanbeveling van de PRAC naar aanleiding van de uitkomsten van een Europese herbeoordeling van domperidon.

Overig nieuws CHMP

De aanvraag voor een handelsvergunning voor Votrient (pazopanib), bedoeld voor de behandeling van nierkanker, is ingetrokken. De CHMP was op het moment van de intrekking van de aanvraag van mening dat de voordelen van het gebruik van dit middel niet opwegen tegen de risico’s.

De aanvraag voor een handelsvergunning voor Ditelos / Issarlos (een combinatiepreparaat van strontium ranelaat en cholecalciferol), bedoeld voor de behandeling van osteoporose bij postmenopauzele vrouwen, is ingetrokken. Op het moment van intrekking was de CHMP van mening dat de firma onvoldoende data had ingestuurd om tot een volledige beoordeling te komen.

Nieuwe geneesmiddelen en indicaties in oktober 2012

De ‘Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP)’ heeft in haar maandelijkse vergadering de onderstaande adviezen gegeven aan de Europese Commissie. De CHMP is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het CBG is vertegenwoordigd.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Amyvid (florbetapir) wordt gebruikt bij PET-scans, voor het aantonen van β-amyloïde plaques in  de hersenen van patiënten bij de diagnosestelling van Alzheimer en andere vormen van cognitieve achteruitgang. Als er geen of nauwelijks plaques worden gezien, kan Alzheimer worden uitgesloten.


• Betmiga (mirabegron), voor de behandeling van de symptomen van overactieve blaas, waaronder aandrang  incontinentie.


• Krystexxa (pegloticase), voor de behandeling van chronische ernstige invaliderende jicht bij volwassenen, indien deze geen normale serum ureum spiegels verkrijgen met maximale doseringen xanthine oxidase remmers of voor wie deze laatste zijn gecontra-indiceerd .


• Tresiba (insulin degludec) en Ryzodeg (insulin degludec / insulin aspart) voor de behandeling van diabetes mellitus. Er wordt ook een sterkte geregistreerd die hoger is  dan gebruikelijk(200 units/ml t.o.v. 100 units/ml), de injectiepen is aangepast zodat dit onderscheid duidelijk zichtbaar is. Het CBG zal nagaan in hoeverre het veld hierover het beste  kan worden ingelicht.

Weigering handelsvergunningen*

• Acrescent / Balaxur (memantine hydrochloride / donepezil), bedoeld voor de behandeling van matige tot ernstige vormen van Alzheimer. Het nut van de combinatie van memantine  en donepezil was onvoldoende onderbouwd.


• Qsiva (phentermine/topiramaat), bedoeld voor de behandeling van obesitas. De CHMP heeft deze aanvraag met name afgewezen omdat er zorgen zijn rond de veiligheid.

* Bij deze weigeringen kan de firma nog in beroep gaan.

Uitbreiding indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Humira (adalimumab), nu ook voor de behandeling bij kinderen tussen de 6 en 17 jaar oud  met de ziekte van Crohn, die onvoldoende reageren op de standaardbehandeling. De lange-termijn effecten zullen gevolgd worden middels een register.


• Isentress (raltegravir), wordt gebruikt bij de behandeling van HIV, waarbij de minimumleeftijd voor gebruik is verlaagd naar personen van 2 jaar en ouder.


• Thyrogen (thyrotropin alfa), wordt onder andere gebruikt als pre-therapeutische stimulatie in combinatie met radioactief jood bij patiënten bij wie de schildklier operatief verwijderd is (thyroïdectomie) omdat ze kanker hadden. De dosering voor radioactief jood is aangepast en vanaf nu mag het Thyrogen worden gecombineerd  met tussen 30 (1.1 GBq)  en 100 mCi (3.7 GBq) radioactief jood.


• Xarelto (rivaroxaban), mag nu ook gebruikt worden voor de behandeling van diep-veneuze trombose en pulmonaire embolie en voor de preventie van het opnieuw optreden hiervan. Voor deze indicatie zijn lagere sterktes van het product ontwikkeld en contra-indicaties toegevoegd (beschadiging of afwijking met significant risico op grote bloedingen, behandeling met andere antistollingsmiddelen behoudens een paar specifieke situaties).

Overig nieuws CHMP

• Pandemrix: De CHMP heeft gesproken over een academisch onderzoek naar een verband tussen Pandemrix en narcolepsie. De onderzoeksresultaten geven op dit moment geen reden tot zorg en leiden niet tot een andere mening over dit onderwerp. Pandemix is gebruikt bij de vaccinatie voor de Mexicaanse griep in 2009.

De ‘Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP)’ heeft in haar maandelijkse vergadering de onderstaande adviezen gegeven aan de Europese Commissie. De CHMP is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het CBG is vertegenwoordigd.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Bosulif (bosutinib), goedgekeurd voor een beperkte indicatie voor de behandeling van volwassenen met Philadelphia chromosoom positieve chronische lymfatische leukemie (Ph+ CLL). Het gaat om patiënten die eerder behandeld zijn met één of meer tyrosine kinase remmers, en voor wie imatinib, nilotinib en dasatinib niet behoren tot de behandelmogelijkheden. Het middel is voorwaardelijk toegelaten en de firma zal aanvullende data moeten genereren binnen de goedgekeurde indicatie.


• Jetrea (ocriplasmin), voor de behandeling van de oogaandoening vitreomaculair tractiesyndroom (VMT), inclusief als deze geassocieerd is met een klein gaatje in de macula van het oog.

Weigering handelsvergunningen*

• Raxone (idebenone), bedoeld voor de behandeling van patiënten met Leber’s erfelijk optische neuropathie (LHON, erfelijk disfunctioneren van de oogzenuw). Geweigerd omdat de werkzaamheid onvoldoende was onderbouwd.

* Bij deze weigeringen kan de firma nog in beroep gaan.

Uitbreiding indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Humira (adalimumab), mag nu worden gebruikt bij polyarticulaire juveniele idiopathische artritis bij kinderen vanaf 2 jaar (was 4 jaar).


• Ilaris (canakimumab), het gaat om uitbreiding met een gelimiteerde indicatie voor de behandeling van patiënten met frequente jichtaanvallen (minimaal 3 aanvallen in de voorgaande 12 maanden), bij wie NSAIDs of colchicine gecontra-indiceerd zijn, niet getolereerd worden of onvoldoende effectief zijn en voor wie herhaald gebruik van corticosteroïden niet geschikt is.


• Komboglyze (saxagliptin / metformin) en Onglyza (saxagliptin), uitbreiding van het gebruik in combinatie met een sulfonylureumderivaat in triple therapie (saxagliptin+metformin+SU).


• Pegasys (peginterferon alfa-2a), mag in combinatie met ribavirine nu ook worden gebruikt voor de behandeling van kinderen vanaf vijf jaar met chronische hepatitis C die nog niet eerder behandeld zijn en positief zijn getest op HCV-RNA. Voor deze indicatie is een speciale kinderformulering ontwikkeld. Voor start van behandeling dient een arts in overweging te nemen dat deze combinatietherapie kan zorgen voor een tragere groei en het onduidelijk is of dit hersteld als de behandeling wordt gestopt.

Arbitrage

• Formodual 100/6 microgram/dosis, verzoek voor indicatie uitbreiding waardoor het product nu ook als zo nodig medicatie voor astma kan worden gebruikt tezamen met onderhoudstherapie, is toegekend. Binnen de wederzijdse erkenningsprocedure was eerder verschil van mening tussen de lidstaten.

Terugtrekkingen

• Loulla (mercaptopurine), deze is teruggetrokken omdat er al een mercaptopurine bevattend middel voor kinderen aanvaard is en de firma de weesgeneesmiddel status hiervan niet kon doorbreken.


• Memantine FGK (memantine), hier ging het om een formulering met verlengde afgifte in plaats van een directe afgifte. De firma kon de vragen van de CHMP naar de onderbouwing van de werkzaamheid onvoldoende beantwoorden.

Overig nieuws CHMP

• Prolia (denosumab), binnenkort zal de productinformatie worden aangepast, naar aanleiding van meldingen van atypische femurfracturen. Een verhoogd risico van dit type fracturen is al eerder gerapporteerd bij bifosfonaten (een ander type anti-resorptieve behandeling bij postmenopauzale osteoporose). Voorschrijvers zullen middels een brief, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC), worden geïnformeerd.

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh) hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het geneesmiddelenbeoordelingscomité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar het geneesmiddelenbewakingscomité Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Vynfinit (vintafolide, een oncolyticum), weesgeneesmiddel voor de behandeling van platina-resistent ovariumcarcinoom met expressie van foliumzuurreceptoren op de tumoren. . Het kan in combinatie met de diagnostica Folcepri (etarfolatide) en Neocepri (folinezuur) worden gegeven ter visualisatie van de foliumzuurreceptor. Het betreft een handelsvergunning om een geneesmiddel in een vroeg stadium van de ontwikkeling beschikbaar te stellen voor een levensbedreigende aandoening, op voorwaarde dat er aanvullende data verzameld wordt.


• Sylvant (siltuximab, een monoklonaal antilichaam), weesgeneesmiddel voor de behandeling van de multicentrische vorm van de ziekte van Castleman.


• Entyvio (vedolizumab, een monoklonaal antilichaam), voor de behandeling van Colitis Ulcerosa en de ziekte van Crohn.


• Jardiance (empagliflozine, een natrium-glucose co-transporter-2-remmer (SGLT-2-remmer)), voor de behandeling van diabetes mellitus type II.


• Olysio (simeprevir, een hepatitis C protease remmer), voor de behandeling van chronische hepatitis C in combinatie met andere geneesmiddelen.

Aanpassingen indicaties

CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-aanpassingen:

• Pegasys (peginterferon alfa-2a), dient gebruikt te worden in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van chronische hepatitis C bij patiënten met gecompenseerde leverziekte.


• Tresiba (insuline degludec), mag nu ook gebruikt worden in combinatie met een GLP-1-receptor agonist bij patiënten met diabetes mellitus type II.


• Victoza (liraglutide), mag nu ook gebruikt worden in combinatie met insuline.

Diacereïne

De CMDh adviseert op basis van een meerderheidsstandpunt om het gebruik van diacereïne te beperken. Hiermee onderschrijft de CMDh de aanbevelingen van de PRAC. Het advies wordt nu voor verdere besluitvorming voorgelegd aan de Europese Commissie. Diacereïne is een geneesmiddel voor de behandeling van artrose  en is niet in Nederland geregistreerd.

Influenza vaccin 2014-2015

De CHMP heeft de aanbevelingen voor de Europese Unie ten aanzien van de samenstelling van de influenzavaccins overgenomen. Deze aanbevelingen hebben betrekking op de virusstammen die vaccins voor de preventie van seizoensgriep 2014-2015 dienen te bevatten.

Meer informatie

• Raadpleeg de originele berichtgeving (in het Engels) op de EMA website en CMDh website

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Cuprymina (64CU), gelabelled koper, te gebruiken voor radiolabelling van carriermoleculen die hiervoor speciaal ontwikkeld en goedgekeurd zijn.


• Revestive (teduglutide), nieuw geneesmiddel voor de behandeling van patiënten met short bowel syndrome. Patiënten dienen gestabiliseerd te zijn voor wat betreft parenterale voeding, volgend op chirurgie. De behandeling dient na 6 maanden geëvalueerd te worden en te worden gestopt indien er geen verbetering is opgetreden.


• Enurev Breezhaler / Seebri Breezhaler / Tovanor Breezhaler(glycopyrronium bromide) geneesmiddel voor de symptomatische onderhoudsbehandeling van COPD.


• Zinforo (ceftaroline), antibioticum voor de behandeling van gecompliceerde infecties van huid en weke delen en van lontontsteking opgelopen buiten het ziekenhuis.


• Zyclara (imiquimod), nieuwe variant (3.75 %w/w) voor de behandeling van actinische keratose in het volle gelaat en op het kalende hoofd. Tweedelijns behandeling.

De CHMP heeft negatief advies uitgebracht voor het verlenen van een handelsvergunning voor het volgende geneesmiddel:

• Elelyso (taliglucerase alfa), enzymvervangingstherapie voor de behandeling van Gaucher. Is geweigerd vanwege geen additioneel voordeel ten opzichte van VpRIV, dat de status heeft van weesgeneesmiddel heeft. (Link naar Q&A EMEA).

Uitbreiding indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Afinitor (everolimus) in combinatie met exemestane voor de behandeling van hormoon receptor-positieve, HER2/Neu negatieve, vergevorderde borstkanker bij postmenopauzale vrouwen, zonder symptomen van viscerale ziekte, die eerder al behandeld zijn met endocriene therapie.


• Cayston (aztreonam), nieuw voor de behandeling van Cystic Fibrosis bij kinderen > 6 jaar. Cayston was al goedgekeurd voor gebruik bij volwassenen.


• Enbrel (etanercept) nieuw voor de behandeling van enthetisis-gerelateerde artritis en artritis psoriatica bij kinderen vanaf 12 jaar en juveniele artritis bij kindertjes vanaf 2. Aangepast aan de nieuwste richtlijnen in het veld.


• Humira (adalimimab), nieuw voor de behandeling van axiale spondyloartritis als aparte groep binnen de al aanvaarde indicatie ziekte van Bechterew, indien er objectieve aanwijzingen zijn voor inflammatie (verhoogd CRP en/of duidelijk zichtbaar door middel van MRI).

Afronden Arbitrageprocedures

Op 22 juni heeft de CHMP de onderstaande arbitrageprocedure afgerond.

• Medabon (mifepriston). De CHMP oordeelde positief over de baten-risico balans van dit product op grond van de eigen klinische data.


• Doribax (doripenem). De CHMP heeft de Benefit/Risk in de indicatie Nosocomiale pneumonie opnieuw bekeken en is tot een positief oordeel gekomen. De artsen en apothekers zullen hierover via een DHPC nader worden geïnformeerd.

Overig

Naar aanleiding van geconstateerde tekortkomingen bij Roche met betrekking tot het melden van bijwerkingen is de EMA in samenwerking met de nationale autoriteiten een onderzoek begonnen. Hierbij wordt ook gekeken of de tekortkomingen van invloed zijn op de baten – risico balans van de betrokken producten.

De ‘Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) ’ heeft in haar maandelijkse vergadering de onderstaande adviezen gegeven aan de Europese Commissie. De CHMP is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het CBG is vertegenwoordigd.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Imvanex (niet replicerend Ankara Virus), een vaccin voor actieve immunisatie tegen pokken bij volwassenen.


• Lojuxta (lomitapide), bedoeld als middel voor de behandeling van patiënten met homozygote familiale hypercholestrolemie in aanvulling op dieet en andere lipide verlagende middelen met of zonder lipidapherese. Dit betreft een weesgeneesmiddel, welke onder uitzonderlijke omstandigheden toegelaten.


• Lonquex (lipegfilgrastim), bedoeld voor de verkorting van de duur van neutropenie en het verminderen van het risico op febriele neutropenie bij patiënten die behandeld worden met cytotoxische chemotherapeutica tegen kanker met uitzondering van chronische myeloide leukemie en myelodysplastische syndromen.


• Pomalidomide Celgene (pomalidomide), in combinatie met dexamethason bedoeld voor de behandeling van volwassen patiënten met terugkerende niet op andere behandeling reagerende multipel myeloom (ziekte van Kahler), die tenminste twee andere behandelregimes hebben gehad (inclusief lenalidomide en bortezomib) en die progressie hebben op de laatste behandeling. Voor dit geneesmiddel geldt een vergelijkbaar zwangerschapspreventieprogramma als bij lenalidomide.


• Somatropin Biopartners (somatropin), voor de behandeling van groeiachterstand door een tekort aan een groeihormoon bij kinderen vanaf 2 jaar en adolescenten en vervangingstherapie bij volwassenen die zelf te weinig groeihormoon aanmaken. Dit middel hoeft maar één keer per week gegeven te worden.


• Voncento (Human coagulation factor VIII, human Von Willebrand factor), voor de behandeling van bloedingen en de preventie en behandeling van bloedingen na chirurgische ingrepen bij patiënten met de ziekte Von Willebrand wanneer behandeling met desmopressine onvoldoende werkt of is gecontra-indiceerd. Voor de preventie en behandeling van bloedingen bij patiënten met hemofilie A.

Uitbreiding indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Glivec (imatinib), mag nu ook gebruikt worden als onderdeel van chemotherapie bij kinderen voor de behandeling van Philadelphia chromosoom-positieve chronische lymfatische leukemie. De firma zal wel met behulp van een patiëntenregister aanvullende gegevens moeten verzamelen op het gebied van de effectiviteit en bijwerkingen.


• Lucentis (ranibizumab), gaat om uitbreiding van de indicatie met gezichtsverlies ten gevolge van littekenvorming onder het netvlies (choroidale neovascularizatie (CNV)) secondair aan pathologische myopathie.


• Prevenar 13 (pneumococcal polysaccharide conjugaat vaccin), mag nu ook gebruik worden voor actieve immunisatie ter preventie van invasieve ziekten veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae bij volwassenen van 18 jaar en ouder. Dit product was al goedgekeurd voor gebruik bij kinderen en volwassenen vanaf 50 jaar.


• Tysabri (natalizumab), voor de behandeling van relapse-remitting Multiple Sclerose (MS) bij patiënten van 18 jaar ouder met een hoge ziekteactiviteit ook na behandeling met glatiramer acetaat. De uitbreiding van de indicatie naar de behandeling van minder actieve vormen van MS is door de firma teruggetrokken.

Restricties van indicatie

• Trobalt (retigabine), vanwege ernstige bijwerkingen bij langdurig gebruik (verkleuring van de huid, nagels, lippen en oogweefsel, inclusief het netvlies) wordt het gebruik van retigabine beperkt tot  laatste redmiddel voor patiënten bij wie andere geneesmiddelen tegen epilepsie niet werken of hier onvoldoende op reageren. Artsen en apothekers zullen middels een brief (DHPC) worden geïnformeerd.

Terugtrekkingen

• Lysodren (mitotane), er was een aanvraag ingediend voor de behandeling van niet-functionele bijnierschorscarcinoom. De ingeleverde data zijn volgens de CHMP onvoldoende om deze indicatie-uitbreiding toe te kennen. Wel hebben de data nieuwe inzichten gegeven over de werking en bijwerkingen, waardoor de productinformatie wel zal worden aangepast.


• Belviq (lorcaserin hydrochloride), was bedoeld voor de behandeling van obesitas. Deze aanvraag is door de firma ingetrokken omdat zij aangaf de gevraagde extra data niet op tijd te kunnen aanleveren. De CHMP was van mening dat er sprake was van een negatieve baten/risico balans bij dit middel.

De ‘Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP)’ en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh) hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het CBG is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar de PRAC voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Hemangiol (propranolol, een bètablokker), kindergeneesmiddelregistratie, voor de behandeling van kinderen van 5 weken tot 5 maanden met ernstig zich uitbreidend infantiel hemangioom dat systemische therapie vereist.


• Anoro, Laventair (een combinatie van umeclidinium, een langwerkende muscarine-antagonist en vilanterol, een langwerkende bèta-agonist), voor de behandeling van COPD. Het betreft een handelsvergunning onder voorwaarde dat er aanvullende data worden verzameld.


• Incruse (umeclidinium, een langwerkende muscarine-antagonist), voor de behandeling van COPD. Het betreft een handelsvergunning onder voorwaarde er aanvullende data verzameld wordt met betrekking tot de lange termijn risico’s.


• Vimizim (recombinant humaan N-acetylgalactosamine-6-sulfatase (RHGALNS)), weesgeneesmiddel voor de behandeling van mucopolysaccharidose, type IVA.


• Vokanamet (een combinatie van canaglifozine, een sodium-glucose co-transporter-2-remmer en metformine, een biguanide), voor de behandeling van diabetes mellitus type II.

Herbeoordelingen

• De firma’s van Masiviera (masitinib), Nerventra (laquinimod),Reasanz (serelaxin) en Translarna (ataluren) hebben een herbeoordeling aangevraagd voor deze geneesmiddelen. Tijdens de vergadering van januari 2014 heeft de CHMP een negatief advies over deze middelen uitgebracht.


• De CHMP adviseert beperking van het gebruik vanmethysergide-bevattende geneesmiddelen, omdat deze middelen mogelijk fibrose kunnen veroorzaken. Fibrose is een aandoening waarbij littekenweefsel stapelt in organen met mogelijk beschadiging als gevolg.


• Behandeling van osteoporose met Protelos/Osseor dient vanwege onder meer het cardiovasculaire beperkt te worden tot patiënten die niet behandeld kunnen worden met andere geneesmiddelen, adviseert de CHMP. Zie ook het aparte website bericht van het CBG.

Overig nieuws CHMP

• De productinformatie van Elonva is aangepast. De belangrijkste wijziging is de vermelding van de contra-indicatie “Polycysteus ovariumsyndroom (PCOS)”, waarvoor eerst alleen een waarschuwing in de SmPC was opgenomen dat het gebruik van Elonva bij patiënten met PCOS wordt afgeraden.


• De aanvraag voor een handelsvergunning voor Heplisav(Hepatitis B (rDNA) adjuvant-vaccin) is ingetrokken. De CHMP was op het moment van de intrekking van de aanvraag van mening dat het middel niet goedgekeurd kon worden op basis van de aangeleverde data.

Meer informatie

• Raadpleeg de originele berichtgeving (in het Engels) op de EMA website en CMDh website

Van 4–7 mei vond de maandelijkse bijeenkomst van de PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) plaats. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd in de PRAC.

PRAC start herbeoordeling Tysabri (natalizumab)

De PRAC is een herbeoordeling gestart van Tysabri (natalizumab), een geneesmiddel voor de behandeling van multipele sclerose (MS). Een van de bekende risico’s van natalizumab is het optreden van progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML). PML is een zeldzame infectie van de hersenen veroorzaakt door het John Cunningham virus (JC virus). Het is belangrijk dat PML vroegtijdig wordt ontdekt en daarom zijn er eerder al een aantal maatregelen genomen om het risico te minimaliseren. Doel van de huidige herbeoordeling is na te gaan of de huidige maatregelen en adviezen over dit bekende risico herzien moeten worden in het licht van nieuwe wetenschappelijke gegevens.

PRAC start herbeoordeling inhalatie corticosteroïden

De PRAC is eveneens een herbeoordeling gestart van inhalatie corticosteroïden indien gebruikt bij de behandeling van chronische obstructieve longziekten (chronic obstructive pulmonary disease, COPD).

De herbeoordeling is gestart om het reeds bekende risico van pneumonie (longontsteking) bij COPD beter in kaart te brengen.

Onglyza (saxagliptine)

De PRAC heeft gesproken over de analyse van een studie naar het diabetesgeneesmiddel Onglyza (saxagliptine). Eerder meldde het CBGdat de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) een aanvullende analyse heeft gedaan van de gegevens van de SAVOR studie uit 2013. In deze studie werden de werkzaamheid en veiligheid op hart en vaten (cardiovasculaire effecten) van saxagliptine (Onglyza en Komboglyze) onderzocht bij ruim 16.000 patiënten met type 2-diabetes. Het geneesmiddelenbeoordelingscomité CHMP bespreekt het onderwerp nu verder in haar vergadering in mei. Als er vanuit deze vergadering conclusies te melden zijn, zal het CBG hierover berichten.

Over de PRAC

De PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) speelt als geneesmiddelenbewakingscomité een belangrijke rol bij het toezicht op de risico’s van humane geneesmiddelen in Europa en komt maandelijks bijeen bij het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA). De PRAC geeft aanbevelingen en advies aan de CHMP (Committee on Medicinal Products for Human Use), het geneesmiddelenbeoordelingscomité en de CMDh (Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures), omtrent de risico’s van geneesmiddelen toegelaten in de Europese Unie.

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd in de CHMP, PRAC en de CMDh. Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG.

Van 7-10 juli vond de maandelijkse bijeenkomst van de PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) plaats. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd in de PRAC.

De PRAC voltooide de reguliere beoordeling van Rienso (ferumoxytol) en de herbeoordelingen van bromocriptine en van methadondranken met povidon als hulpstof. De PRAC heeft zich verder laten informeren door patiënten, zorgverleners en familie over hun perceptie van de risico’s bij het gebruik van valproaat tijdens de zwangerschap.

Afronding reguliere periodieke veiligheidsbeoordeling van Rienso

• Rienso (ferumoxytol) – Rienso is een ijzerpreparaat dat via injectie in een ader wordt toegediend voor de behandeling van anemie (bloedarmoede) bij patiënten met chronische nieraandoeningen. Als onderdeel van deze beoordeling heeft de PRAC onder andere meldingen van ernstige anafylactische (overgevoeligheids)reacties bij gebruik van Rienso beoordeeld. De conclusie van de PRAC is dat de voordelen van ferumoxytol op blijven wegen tegen de risico’s. Als maatregel om de risico’s te minimaliseren beveelt het Comité een  infusieduur van minimaal 15 minuten aan bij het intraveneus toedienen van Rienso. Tevens wordt Rienso gecontraïndiceerd voor patiënten met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor geneesmiddelen.    

Herbeoordelingen PRAC:

• Bromocriptine – De PRAC heeft de herbeoordeling afgerond van bromocriptine bevattende geneesmiddelen, gebruikt voor het voorkomen of onderdrukken van de lactatie (melkproductie) bij vrouwen na de bevalling. De PRAC aanbeveling luidt, dat deze geneesmiddelen uitsluitend mogen worden gebruikt voor deze indicatie als er zwaarwegende medische redenen zijn om de borstvoeding te stoppen, zoals bijvoorbeeld overlijden van de baby tijdens of vlak na de bevalling of bij moeders met HIV.


• Methadondrank met povidon als hulpstof - De PRAC adviseerde de handelsvergunningen te schorsen van methadondranken die povidon met een hoog moleculair gewicht als hulpstof bevatten. In Nederland zijn geen povidon bevattende methadondranken op de markt. Methadondrank wordt gebruikt bij de behandeling van verslavingen aan bijvoorbeeld heroïne. Deze herbeoordeling is gestart op verzoek van Noorwegen na meldingen van nierfalen bij druggebruikers die orale methadonoplossingen met hoogmoleculair povidon als hulpstof misbruikten door ze te injecteren in een bloedvat.


• Valproaat – Als onderdeel van  de lopende herbeoordeling van valproaat en aanverwante stoffen heeft de PRAC  patiënten die valproaat gebruik(t)en, hun familie en zorgverleners uitgenodigd voor een bijeenkomst om meer inzicht te krijgen in hun perceptie van risico’s bij het gebruik van valproaat tijdens de zwangerschap.  De PRAC neemt de waardevolle informatie uit de dialoog met deze groepen mee in de verdere herbeoordeling  In Nederland wordt valproaat gebruikt bij de behandeling van epilepsie en  bipolaire stoornis. De PRAC startte de herbeoordeling, nadat nieuwe onderzoeken een mogelijk risico op ontwikkelingsstoornissen op  lange termijn lieten zien, bij kinderen van moeders die valproaat hebben gebruikt tijdens de zwangerschap. – Als onderdeel van  de lopende herbeoordeling van valproaat en aanverwante stoffen heeft de PRAC  patiënten die valproaat gebruik(t)en, hun familie en zorgverleners uitgenodigd voor een bijeenkomst om meer inzicht te krijgen in hun perceptie van risico’s bij het gebruik van valproaat tijdens de zwangerschap.  De PRAC neemt de waardevolle informatie uit de dialoog met deze groepen mee in de verdere herbeoordeling  In Nederland wordt valproaat gebruikt bij de behandeling van epilepsie en  bipolaire stoornis. De PRAC startte de herbeoordeling, nadat nieuwe onderzoeken een mogelijk risico op ontwikkelingsstoornissen op  lange termijn lieten zien, bij kinderen van moeders die valproaat hebben gebruikt tijdens de zwangerschap.

De PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) speelt als geneesmiddelenbewakingscomité een belangrijke rol bij het toezicht op de risico’s van humane geneesmiddelen in Europa en komt maandelijks bijeen bij het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA). De PRAC geeft  aanbevelingen en advies aan de CHMP (Committee on Medicinal Products for Human Use), het geneesmiddelenbeoordelingscomité en de CMDh (Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures), omtrent de risico’s van geneesmiddelen toegelaten in de Europese Unie.

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd in de CHMP, PRAC en de CMDh.

Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG.

De ‘Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP)’ heeft in haar maandelijkse vergadering de onderstaande adviezen gegeven aan de Europese Commissie. De CHMP is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het CBG is vertegenwoordigd.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Bexsero (meningokokken B vaccin) voor de actieve immunisatie tegen meningokokken veroorzaakt door Neisseria meningitis groep B bij personen van twee maanden en ouder, waarbij de impact van de ziekte bij verschillende leeftijdsgroepen alsmede de frequentie van het voorkomen van het virus in de verschillende Europese lidstaten moet worden meegewogen. 


• Lyxumia (luxisenatide), voor de behandeling van diabetes type II, in combinatie met orale antidiabetica en/of insuline.


• Zaltrap (aflibercept), voor de behandeling van gemetastaseerde darmkanker in combinatie met chemotherapie (FOLFIRI) na progressie op eerdere chemotherapie.

Herbeoordeling nieuwe geneesmiddelen

• Istodax (romidepsin). Op verzoek van de firma Celgene heeft een herbeoordeling plaatsgevonden. De CHMP blijft bij haar originele beslissing van juli 2012 en adviseert negatief.

Uitbreiding indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Intelence (etravirine), mag nu gebruikt worden bij HIV patiënten vanaf zes jaar. Etravirine was eerder alleen goedgekeurd voor gebruik bij volwassenen.


• Exjade (deferasirox), mag nu ook gebruikt worden bij niet-transfusie-afhankelijke thalassemie (NTDT) voor het behandelen van een chronisch ijzeroverschot,  bij patiënten van tien jaar en ouder, maar alleen wanneer een behandeling met deferoxamine niet afdoende is of niet geschikt is.


• Prevenar 13 (pneumoccal polysaccharide conjugate vaccin), mag nu ook gebruikt worden bij personen tussen zes en zeventien jaar oud.


• Zytiga (abiraterone), mag nu gebruikt worden in combinatie met prednison of prednisolon bij patiënten met gemetastaseerde prostaatkanker die geen of weinig symptomen hebben, die niet hebben gereageerd op hormoon onderdrukkende behandeling en voor wie chemotherapie nog niet is geïndiceerd.

Overig nieuws CHMP

• Evicel (fibrin sealant), na meldingen over een mogelijk verhoogt risico op een gasembolie loopt er een herbeoordeling van de baten/risicobalans van ondersteunende behandelingen met fibrinolytica ter verbetering van de bloedstelping bij operaties. Voor het middel Evicel is deze herbeoordeling afgerond en de baten/risico balans van het product blijft positief. Er zijn een aantal maatregelen voorgesteld om het risico op een gasembolie te minimaliseren. Hierover ontvangen artsen en ziekenhuisapothekers binnenkort een DHPC (Direct Healthcare Professional Communication). 


• Protamine wordt gewonnen uit sperma van zalmen. Er werden mogelijk tekorten verwacht, omdat in bepaalde regio’s niet meer gevist mag worden, vanwege de eerdere problemen met de kernreactoren in Japan. Het probleem is oplosbaar door de zalmen uit een ander visgebied te betrekken. Er wordt in Nederland geen tekort verwacht.

De ‘Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) ’ heeft in haar maandelijkse vergadering de onderstaande adviezen gegeven aan de Europese Commissie. De CHMP is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het CBG is vertegenwoordigd.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Constella (linaclotide), voor de behandeling bij volwassenen van matig-ernstige prikkelbare darmsyndroom waarbij sprake is van constipatie.


• Eylea (aflibercept), bedoeld voor de behandeling van neovascular (natte) leeftijdsgebonden macula degeneratie.


• NexoBrid voor het schoonmaken van diepe brandwonden. Het werkzaam bestanddeel is een gedeeltelijk gezuiverd enzymextract uit de ananasplant.


• Picato (ingenol mebutate) bedoeld voor de lokale behandeling van actinische keratose.

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Eliquis (apixaban), uitbreiding indicatie ter preventie van beroerte en embolie bij volwassen met niet-hartklep gerelateerde atriumfibrilatie en één of meer risicofactoren, waaronder het niet geschikt zijn voor behandeling met vitamine K antagonisten.


• Avastin (bevacizumab), uitbreiding van de indicatie naar patiënten met een terugkerend ovariumcarcinoom en aanverwante tumoren die gevoelig zijn voor platinum, in combinatie met carboplatine en gemcitabine.


• Cialis (tadalafil), het gaat om uitbreiding van de indicatie voor de behandeling van tekenen en symptomen van benigne prostaathyperplasie bij mannen, inclusief mannen met erectiele disfunctie.


• Komboglyze (saxagliptin / metformine hydrochloride) uitbreiding van de indicatie voor het gebruik samen met insuline (triple therapie). Deze indicatie is al goedgekeurd voor de losse combinatie van saxagliptin en metformine hydrochloride.


• Trajenta (linagliptin), het gaat om uitbreiding voor gebruik samen met insuline met of zonder andere orale antidiabetica.


• Viread (tenofovir disoproxil) uitbreiding van de indicatie van het gebruik bij kinderen > 2 jaar met HIV en > 12 jaar met hepatitis B. In samenhang met deze indicatie-uitbreidingen zijn ook nieuwe (lagere) sterktes van de tabletten geregistreerd en een nieuwe farmaceutische vorm (granules voor oraal gebruik).


• Votubia (everolimus), uitbreiding van de indicatie voor de behandeling van renale angiomyolipomen geassocieerd met tubereuze sclerose complex, bij patiënten die een verhoogd risico lopen op complicaties, maar bij wie een onmiddellijke operatie niet noodzakelijk is.


• Galvus / Jalra / Xiliarx (vildagliptin), uitbreiding van de indicatie voor de behandeling van diabetes II in combinatie met sulfonylureumderivaten of insuline. Verder uitbreiding van de indicatie t.a.v. het gebruik samen met insuline, als dan niet in combinatie met metformine. Hetzelfde geldt ook voor de vaste combinatie vildagliptin / metformin hydrochloride (Eucreas / Icandra / Zomarist).

Overig nieuws CHMP

Pandremix – De CHMP heeft de data uit de VAESCO studie, waarin werd gekeken naar een mogelijk verhoogd risico op bijwerkingen bij kinderen en adolescenten, gezien. In de komende periode zal de CHMP deze en andere data op een rijtje zetten en bekijken of dit consequenties heeft voor de baten/risicobalans van het product.

De ‘Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP)’ heeft in haar maandelijkse vergadering de onderstaande adviezen gegeven aan de Europese Commissie. De CHMP is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het CBG is vertegenwoordigd.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Hexacima / Hexyon, goedgekeurd voor de vaccinatie van kinderen van zes weken tot 24 maanden oud tegen difterie, kinkhoest, tetanus, polio (DKTP), hepatitis B, en haemophilus influenza type B.


• Pheburane (sodium phenylbutyrate), een weesgeneesmiddel voor een aanvullende  behandeling van aandoeningen van de ureum cyclus.

Herbeoordeling nieuwe geneesmiddelen

• Qsiva (phentermine / topiramate), voor de behandeling van obesitas. De firma vroeg op basis van het negatieve CHMP-advies in oktober 2012 een herbeoordeling aan. De herbeoordeling heeft niet geleid tot andere inzichten, daarom blijft het advies voor registratie van dit middel negatief.

Uitbreiding indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Cervarix (human papillomavirus vaccine), toegevoegd is dat dit vaccin ook de premaligne externe genitale laesies voorkomt bij de vrouw.


• Privigen (human normal immunoglobulin), mag nu ook worden gebruikt bij de behandeling van chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP).

Terugtrekkingen

• Ruvise (imatinib mesilate), bedoeld voor het gebruik bij pulmonaire arteriële hypertensie. De CHMP had om aanvullende data gevraagd om de baten/risico balans te onderbouwen. De firma gaf aan niet tijdig de gevraagde aanvullende data te kunnen aanleveren. 

Van 8 – 11 september vond de maandelijkse bijeenkomst van de PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) plaats. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd in de PRAC.

Afronding reguliere periodieke veiligheidsbeoordeling van Valdoxan (agomelatine) 

De PRAC heeft de reguliere periodieke veiligheidsbeoordeling (Periodic Safety Update Report; PSUR) afgerond van Valdoxan, een agomelatine-bevattend geneesmiddel voor de behandeling van depressieve episoden bij volwassenen. Als onderdeel van deze procedure heeft de PRAC meldingen van ernstige bijwerkingen met betrekking tot de lever beoordeeld en adviseert verdere maatregelen te nemen om het risico op ernstige leverbijwerkingen te verkleinen, met name in kwetsbare patiëntengroepen.

De PRAC beveelt aan om de waarschuwingen in de productinformatie ter voorkoming van leverbeschadiging aan te scherpen en zowel voorafgaand aan als tijdens de behandeling de leverfunctie te controleren. De PRAC beveelt tevens een contra-indicatie aan voor patiënten van 75 jaar en ouder, aangezien deze patiënten bij gebruik van dit geneesmiddel een hoger risico op ernstige leverschade lijken te hebben, terwijl de voordelen van behandeling met agomelatine niet zijn aangetoond in deze patiëntengroep.

Vervolgstappen in de procedure - CHMP besluit over deze aanbeveling

Valdoxan is een centraal geregistreerd geneesmiddel. De aanbeveling zal daarom worden voorgelegd aan de CHMP (Committee for Medicinal Products for Human Use), het wetenschappelijk comité van de EMA. Het CBG is hierin vertegenwoordigd. De CHMP zal deze aanbeveling van de PRAC bespreken in de vergadering die plaatsvindt van 22 – 25 september 2014. Het uiteindelijke advies van de CHMP zal worden voorgelegd aan de Europese Commissie, die vervolgens definitief besluit.

De PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) speelt als geneesmiddelenbewakingscomité een belangrijke rol bij het toezicht op de risico’s van humane geneesmiddelen in Europa en komt maandelijks bijeen bij het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA). De PRAC geeft  aanbevelingen en advies aan de CHMP (Committee on Medicinal Products for Human Use), het geneesmiddelenbeoordelingscomité en de CMDh (Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures), omtrent de risico’s van geneesmiddelen toegelaten in de Europese Unie.

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd in de CHMP, PRAC en de CMDh. Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG.

De World Obesity Federation lanceert deze week een nieuwe interactieve atlas die zo’n 80 Europese maatschappelijke initiatieven ter preventievan obesitas in kaart brengt. Op de kaart staan initiatieven van 24 Europese landen met een link naar de projectwebsites, details van de interventies en informatie over de doelgroepen. De nadruk ligt op volwassenen, waaronder de achterstands- en lage inkomensgroepen. De nieuwe Atlas maakt deel uit van het SPOTLIGHT project, een door de EU gesubsidieerd programma (3 miljoen euro uit het FP7 programma). Coördinator is VU medisch centrum, de data zijn verzameld door de Universiteit Maastricht en Bergen University (Noorwegen). "Het is bemoedigend om zoveel verschillende benaderingen te zien voor de aanpak van obesitas en bevordering van gezondheid bij volwassenen", aldus Dr. Tim Lobstein, policy director van de World Obesity Federation. "We wisten al dat er veel interventies ingezet worden voor kinderen op scholen en gezondheidscentra, maar juist op volwassen leeftijd is het risico op overgewicht het grootst." Jessica Gubbels van de Universiteit Maastricht: "Onze researchteams hebben ruim 500 gezondheidsprofessionals, vrijwilligersorganisaties, liefdadigheidsinstellingen en overheden benaderd in onze jacht op informatie. Veel projecten hebben beperkte middelen en kunnen zelf geen publiciteit betalen. Het doet ons deugd dat we zoveel initiatieven gevonden hebben en dat wij ze de aandacht kunnen geven die ze verdienen." "We hebben ruim een jaar besteed aan het verzamelen van deze informatie. Het is mooi dat we nu in staat zijn om deze informatie te presenteren in de vorm van een interactieve atlas", aldus de coördinator van het dataverzamelingsteam professor Oddrun Samdal (Universiteit van Bergen). "Er bestaan nog geen centraal geregistreerde databases van dit soort initiatieven, die meestal worden georganiseerd door lokale overheden of liefdadigheidsinstellingen. De Atlas is een waardevolle informatiebron waarmee we nog jaren vooruit kunnen." Jeroen Lakerveld, coördinator van het SPOTLIGHT project: "De nieuwe Atlas is een van de paradepaardjes van het SPOTLIGHT project. Veel studies kijken naar gecontroleerde interventies in wetenschappelijke projecten, en dit is de eerste poging om een overzicht te geven van gegevens 'van de straat', waarmee we inzicht krijgen in de interventies die gericht zijn op individuen in hun eigen context.

Drie van de tien mensen die een lichte beroerte (TIA) hebben gehad, zoeken niet onmiddellijk medische zorg. Dat zeggen onderzoekers van Oxford University (Engeland). Van 459 mensen die een TIA hadden gekregen, zocht 67 procent binnen 24 uur medische verzorging. 47 procent deed dat zelfs binnen drie uur. 30 procent had echter geen medische hulp gezocht. Ook na een lichte beroerte is spoedige medische hulp zeer belangrijk, omdat de kans groot is dat een zware beroerte volgt. Een TIA lijkt qua symptomen op een ernstige beroerte. Het kan gaan om verschijnselen als slapte, duizeligheid, eenzijdige verdoving, suizende oren, moeite met zien, bewegen, spreken of anderen begrijpen. Verschil is dat deze bij een TIA van korte duur zijn.

De World Obesity Federation lanceert deze week een nieuwe interactieve atlas die zo’n 80 Europese maatschappelijke initiatieven ter preventie van obesitas in kaart brengt. Op de kaart staan initiatieven van 24 Europese landen met een link naar de projectwebsites, details van de interventies en informatie over de doelgroepen. De nadruk ligt op volwassenen, waaronder de achterstands- en lage inkomensgroepen. De nieuwe Atlas maakt deel uit van het SPOTLIGHT project, een door de EU gesubsidieerd programma (3 miljoen euro uit het FP7 programma). Coördinator is het VU Medisch Centrum, de data zijn verzameld door de Universiteit Maastricht en Bergen University (Noorwegen). “Het is bemoedigend om zoveel verschillende benaderingen te zien voor de aanpak van obesitas en bevordering van gezondheid bij volwassenen”, aldus Dr. Tim Lobstein, policy director van de World Obesity Federation. “We wisten al dat er veel interventies ingezet worden voor kinderen op scholen en gezondheidscentra, maar juist op volwassen leeftijd is het risico op overgewicht het grootst.” Jessica Gubbels van de Universiteit Maastricht: “Onze researchteams hebben ruim 500 gezondheidsprofessionals, vrijwilligersorganisaties, liefdadigheidsinstellingen en overheden benaderd in onze jacht op informatie. Veel projecten hebben beperkte middelen en kunnen zelf geen publiciteit betalen. Het doet ons deugd dat we zoveel initiatieven gevonden hebben en dat wij ze de aandacht kunnen geven die ze verdienen.” “We hebben ruim een jaar besteed aan het verzamelen van deze informatie. Het is mooi dat we nu in staat zijn om deze informatie te presenteren in de vorm van een interactieve atlas”, aldus de coördinator van het dataverzamelingsteam professor Oddrun Samdal (Universiteit van Bergen). “Er bestaan nog geen centraal geregistreerde databases van dit soort initiatieven, die meestal worden georganiseerd door lokale overheden of liefdadigheidsinstellingen. De Atlas is een waardevolle informatiebron waarmee we nog jaren vooruit kunnen.” Jeroen Lakerveld, coördinator van het SPOTLIGHT project: “De nieuwe Atlas is een van de paradepaardjes van het SPOTLIGHT project. Veel studies kijken naar gecontroleerde interventies in wetenschappelijke projecten, en dit is de eerste poging om een overzicht te geven van gegevens ‘van de straat’, waarmee we inzicht krijgen in de interventies die gericht zijn op individuen in hun eigen context. De SPOTLIGHT Atlas is te vinden op http://www.worldobesity.org/what-we-do/policy-prevention/projects/spotlight/intervention-atlas/

Het regelmatig direct aanbrengen van een emolliens in de vorm van een crème of zalf staat centraal in de behandeling van patiënten met atopisch eczeem. Een emolliens wordt gebruikt om de droogheid en schilfering van de huid tegen te gaan. De olieachtige basis van het emolliens vermindert de droogheid van de huid en gaat de afgifte van water door het stratum corneum tegen. Behandeling met een emolliens zorgt er dus voor dat de huid van een eczeempatiënt zijn defensieve barrière behoudt. Er is tot dusver maar één degelijk onderzoek verschenen dat aantoonde dat de lokale behandeling inderdaad veilig en effectief is. Deze handelswijze wordt echter ondersteund door jarenlange klinische ervaring. Momenteel wordt patiënten met atopisch eczeem vaak aangeraden om ook een emolliens te gebruiken in bad in plaats van een zeep. Emollientia voor in bad bestaan meestal uit vloeibare paraffine met een ander emolliens (wolvet of isopropylmyristaat). Door een emolliens toe te voegen aan het badwater treedt echter een aanzienlijke verdunning op, waardoor het directe effect op de huid veel minder is dan bij directe lokale toepassing. Daarnaast is er geen enkel goed onderbouwd onderzoek waaruit blijkt dat toevoegen van het emolliens aan badwater echt werkzaam is. Kortom, momenteel zijn er weinig gegevens die het gebruik van emollientia voor in badwater ondersteunen. Er is goed onderbouwd onderzoek nodig om de waarde van emollientia in badwater aan te tonen. Bron: MFM 2010;48(5):78-9 + FUS

Huisartsen en apothekers actief bezig met medicatieveiligheid. Huisartsen en apothekers nemen sinds enkele jaren diverse initiatieven om veilig gebruik van medicatie in de eerstelijnszorg verder te verbeteren. Deze maatregelen zijn in algemene zin gericht op processen, communicatie en samenwerking, maar ook inhoudelijk over het gebruik van bepaalde typen medicijnen. Het is nog niet duidelijk of de initiatieven daadwerkelijk tot een veiliger gebruik van medicijnen hebben geleid. Effecten worden niet structureel gemeten. Volgens experts is het nog te vroeg om effecten te zien op bijvoorbeeld ziekenhuisopnames die gerelateerd zijn aan verkeerd gebruik van medicijnen. Er blijken in de praktijk hindernissen te zijn bij de invoering van maatregelen. Het gaat hierbij om de overdracht van medicatiegegevens en de jaarlijkse medicatiebeoordeling van patiënten die meer dan vijf geneesmiddelen gebruiken. Zo ontbreekt soms adequate financiering voor deze medicatiebeoordelingen door artsen en apothekers, kan informatie niet elektronisch worden uitgewisseld en is de samenwerking tussen de diverse zorgverleners niet altijd optimaal. Dit blijkt uit onderzoek van het RIVM naar de mate waarin initiatieven zijn genomen en of zij aansluiten bij de 40 aanbevelingen die experts in 2008 hebben opgesteld in het zogeheten HARM-Wrestling rapport. Deze aanbevelingen zijn destijds gedaan naar aanleiding van een onderzoek naar Hospital Admissions Related to Medication (HARM). Bij de ondernomen maatregelen wordt vaak gerefereerd aan dat rapport, maar het is niet altijd duidelijk of het de aanleiding was. Huisartsen en apothekers hebben op basis van de algemene aanbevelingen uit het HARM-Wrestling-rapport protocollen, toolkits en richtlijnen gemaakt, bijvoorbeeld voor de overdracht van medicatiegegevens tussen zorgverleners van de patiënt. Daarnaast zijn de medicatie-specifieke aanbevelingen uit het rapport verwerkt, bijvoorbeeld in beroepsrichtlijnen en in 'medicatiebewakingssystemen'. Dit laatste is een ICT-instrument dat bij het verstrekken van een geneesmiddel een waarschuwing geeft als dit middel niet veilig gebruikt kan worden in combinatie met andere medicijnen. De bedoeling is om dit systeem in de toekomst nog geavanceerder te maken door meerdere factoren te combineren die op risico's bij het gebruik van medicijnen kunnen duiden. Voorbeelden zijn gewicht, genetische kenmerken en verminderde werking van de nieren van een patiënt.

Op 30 oktober 2012 ging Into D’mentia van start; een innovatieve ervaringstraining voor mensen die zorgen voor iemand met dementie. In een speciaal ontwikkelde simulatieruimte ervaren gezonde mensen verwarring, onzekerheid, desoriëntatie en andere gevoelens die mensen met dementie dagelijks hebben. Hoogleraar psychosociale hulpverlening voor mensen met dementie Rose-Marie Dröes van GGZ inGeest en VUmc was betrokken bij de ontwikkeling. In Nederland leven op dit moment 270.000 mensen met dementie, waarvan 70% thuis woont. De verwachting is dat het aantal mensen met dementie de komende jaren groeit naar zo’n 500.000. De belangrijkste reden voor opname in een verzorgingshuis is niet het voortschrijdende ziektebeeld, maar overbelasting van de mantelzorger. De overbelasting wordt deels veroorzaakt door onbegrip: het is moeilijk je te verplaatsen in de leefwereld van iemand met dementie. Dit geldt voor mantelzorgers èn voor zorgprofessionals. Into D’mentia geeft een levensecht inzicht in dementie en vergroot daarmee het begrip. Dat komt de dagelijkse zorg ten goede. Rose-Marie Dröes was te gast in het programma Tijd voor MAX en lichtte de werking van Into D'Mentia toe.

Bij een TIA is de bloedtoevoer naar de hersenen kortstondig onderbroken. Hoewel TIA"s ook wel bekend staan als mini-herseninfarcten, zijn het vaak voorbodes van een zwaarder herseninfarct. Toch zoekt slechts een op de tien mensen direct medische hulp na een TIA, meldt het medische vakblad Stroke. Symptomen zijn divers: plotseling verlies van spraakvermogen of het vermogen om andere mensen te begrijpen. Ook een ineens opkomende gevoelloosheid of verdoofdheid in armen, benen of gezicht, in het bijzonder aan een zijde, kan een symptoom zijn. Andere symptomen: plotseling verlies van of veranderingen in het gezichtsvermogen, plotselinge verstoring in het evenwichtsgevoel of niet meer goed kunnen lopen.

Op 16 januari gaat Crocokids van start. Het betreft een nieuw goed doel voor kinderen met de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. Op een ouderbijeenkomst wordt de website www.crocokids.nl officieel gelanceerd. Crocokids, het nieuwe goede doel voor kinderen met de ziekte van Crohn en colitis, wordt op 16 januari officieel gelanceerd. Het initiatief is van het Erasmus MC - Sophia Kinderziekenhuis en zet zich in voor een betere behandeling van deze kwetsbare doelgroep. Crocokids gaat fondsen werven voor de uitvoering van wetenschappelijk onderzoek, maar ook eigen evenementen en acties organiseren speciaal voor deze kinderen en hun ouders. De wetenschappelijke onderzoeken die door het Erasmus MC - Sophia Kinderziekenhuis worden gehouden zijn gericht op de oorzaak, behandeling, voorkoming, bestrijding en genezing van deze ziekten. Ook richt Crocokids zich op een betere voorlichting aan de directe omgeving van deze kinderen, bijvoorbeeld op scholen. In Nederland komen er ieder jaar ongeveer 250 kinderen met Crohn of colitis bij. Colitis ulcerosa betreft ontstekingen aan de dikke darm. Bij de ziekte van Crohn kan het gehele spijsverteringskanaal, aangetast zijn. Kenmerkend voor deze aandoeningen zijn de telkens terugkerende onvoorspelbare opvlammingen van de ziekte, die erg pijnlijk zijn. Patiënten ervaren een slechte kwaliteit van leven. De aandoening kan ook leiden tot diverse complicaties, zoals bloedingen met bloedarmoede tot gevolg, vernauwingen van de darm, een gat in de darm, het ontstaan van darmkanker of complicaties als gevolg van het levenslang moeten gebruiken van zware medicijnen. Initiatiefnemers zijn dr. Lissy de Ridder en dr. Hankje Escher, beiden kinderarts met als specialisatie maag-, darm- en leverziekten. In hun werk behandelen ze dagelijks kinderen die lijden aan de heftige gevolgen van de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa. De Ridder: “Onderzoek naar oorzaak, behandeling en genezing zorgt voor een beter inzicht in de ziekten. Er is weinig geld beschikbaar voor dit soort onderzoek, reden waarom we op zoek zijn gegaan naar alternatieve bronnen. Crocokids gaat ons helpen, in de toekomst nog meer onderzoek te kunnen doen.” Op www.crocokids.nl is alle informatie over dit goede doel beschikbaar. Crocokids is tevens actief op Facebook, Twitter en Hyves.

De gemeente Nijmegen, Radboudumc en de GGD Gelderland-Zuid nemen, onder het motto “Nijmegen: groen, gezond en in beweging”, het initiatief om de komende 10 jaar in de stad een beweging van mensen en organisaties op gang te brengen die met elkaar werken aan een gezond Nijmegen. We werken aan een sociale en fysieke leefomgeving waarin een gezonde leefstijl wordt gestimuleerd en een gezonde keuze een makkelijke keuze is. De drie initiatiefnemers creëren een beweging en nodigen anderen uit om vanuit eigen werkveld en expertise hun rol en verantwoordelijkheid te nemen. Door interactie, samenspel, verbinding en afstemming komen ze samen tot een bredere en betere integrale aanpak. Hierbij beginnen ze bij hun eigen activiteiten. Een gezamenlijke projectorganisatie is opgezet en Radboudumc, de gemeente Nijmegen en GGD Gelderland-Zuid dragen ieder in natura bij. Door middel van halfjaarlijkse werkconferenties werken ze samen met andere deelnemers aan concreet resultaat, delen en verspreiden van kennis en kunde, zodat gezondheid echt iets van iedereen wordt. “Gezond zijn, je gezond voelen en gezond blijven is voor iedereen belangrijk”, aldus Cathy van Beek, lid Raad van Bestuur Radboudumc. “Als werkgever van ongeveer 10.000 mensen en zorgverlener van ruim 100.000 patiënten per jaar voelen en nemen we onze verantwoordelijkheid door een gezonde leefstijl bij medewerkers, patiënten en hun naasten te bevorderen. Wij lopen als umc voorop in de ontwikkeling van duurzame, innovatieve en betaalbare gezondheidszorg. Dat begint wat ons betreft bij het gezond blijven en, waar mogelijk, helpen voorkomen dat mensen ziek worden. Bewegen in de buitenlucht en in een groene omgeving dragen daar substantieel aan bij. We willen dat veel andere bedrijven, instellingen of verenigingen in Nijmegen onze ambitie delen, zich aansluiten en op hun eigen manier verantwoordelijkheid nemen.” Bert Frings, wethouder Zorg en Welzijn: “De omgeving waarin iemand woont, leert, werkt en speelt is bepalend voor de gezondheid. De beweging vraagt daarom inzet en een bijdrage van iedereen; inwoner, gemeente, scholen, welzijns-, gezondheidszorginstellingen, sportverenigingen, organisaties en bedrijven. Op die manier kunnen we zoveel mogelijk gezondheidswinst behalen.” Moniek Pieters, Directeur Publieke Gezondheid van GGD Gelderland-Zuid; “We slaan de handen ineen om maatschappelijke ‘epidemieën’ te bestrijden. Neem overgewicht; 1 miljoen mensen in Nederland heeft diabetes type II. Het is een ziektebeeld dat vermijdbaar is. Om echt in te zetten op een gezonde leefstijl (goede voeding en bewegen) is het nodig om onze leefomgeving te veranderen. Hier is samenwerking met veel partners voor nodig. Je gedrag veranderen kun je namelijk moeilijk alleen. Daarom hopen we dat inwoners, organisaties en bedrijven zich uitgenodigd voelen. Dat ze meedoen en een bijdrage leveren aan een stad met gezonde inwoners. Met als resultaat dat Nijmegenaren over 10 jaar fitter en gezonder zijn.” Op de belangrijkste gezondheidsaspecten willen we vooruitgang boeken: gewicht, bewegen, voeding, mentale fitheid, roken, alcoholconsumptie en de beleving van gezondheid en geluk. Onderzoek door Radboudumc en GGD Gelderland-Zuid is onderdeel van deze beweging. We focussen ons eerst op gezond gewicht in 2017-2018, waarna andere thema’s volgen.

Bron: Radboudumc

De uitgroei van neurale stamcellen tot nieuwe oligodendrocyten, de myelinevormende hersencellen, biedt mogelijk perspectief voor de behandeling van multiple sclerose. Eigen neurale stamcellen zouden een bron van implantaten kunnen vormen met als doel herstel van myeline in zenuwcellen. Sher Falak heeft in zijn promotieonderzoek bestudeerd hoe de regulatie van neurale stamcellen tot oligodendrocyten in zijn werk gaat, en of deze stamcellen geïmplanteerd kunnen worden. Multiple sclerose is een neurologische aandoening die gekarakteriseerd wordt door korte periodes van lokale ontstekingen in hersenen of ruggenmerg waardoor de zenuwcellen hun myeline verliezen. De zenuwcellen raken daardoor beschadigd waardoor neurologische klachten ontstaan. Herstel van myeline zou bewerkstelligd kunnen worden door het implanteren van nieuwe oligodendrocyten, de hersencellen die myeline produceren. Falak verkreeg met zijn onderzoek inzicht in de cruciale rol van een epigenetische regulator en de betrokken genen bij de regulatie van de differentiatie van neurale stamcellen tot oligodendrocyten. Implantatie-experimenten met de uit stamcellen verkregen oligodendrocytische voorlopercellen toonden aan dat zenuwcellen opnieuw voorzien werden van myeline. In het diermodel van multiple sclerose werden hierdoor de symptomen van acute en chronische oplevingen sterk gereduceerd. Sher Falak (Pakistan, 1977) studeerde moleculaire biologie aan de GC University Lahore in Pakistan. Zijn promotieonderzoek voerde hij uit bij de Afdeling Neurowetenschappen van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Het onderzoek werd gefinancierd door de Nederlandse Stichting MS Research. Na zijn promotie zal Falak werkzaam zijn in het Children"s Hospital in Boston, VS.

Gezien de beperkingen van vitamine K-antagonisten en de laagmoleculaire heparinen wordt steeds verder gezocht naar het "ideale" anticoagulans. Twee recent ontwikkelde medicijnen in dit domein zijn dabigatran, een directe trombineremmer, en rivaroxaban, een directe factor Xa-remmer. Ze worden vergeleken met de bestaande anticoagulantia voor wat betreft werkzaamheid, veiligheid, geschiktheid en prijs, voor dezelfde indicatie en doelpopulatie. Voor wat betreft de werkzaamheid, zijn dabigatran en rivaroxaban evenwaardig tot beter dan de vitamine K-antagonisten en de laagmoleculaire heparinen. Dat geldt ook voor de veiligheid, doch er zijn nog geen langetermijnresultaten bekend. Bij overdosering is er geen specifiek antidotum voorhanden. Wat geschiktheid betreft, scoren de nieuwkomers beter dan de vitamine K-antagonisten en de laagmoleculaire heparinen. Ze worden oraal ingenomen. Er zijn geen laboratoriumbepalingen vereist. Tot nu toe zijn er minder interacties en minder contra-indicaties beschreven, maar ook hier mogen geen voorbarige definitieve besluiten getrokken worden. Continue farmacovigilantie is aangewezen. De kost is hoger dan deze van vitamine K-antagonisten en de laagmoleculaire heparinen. Kosteneffectiviteitstudies zullen moeten uitwijzen welk medicijn het meest kosteneffectief blijkt te zijn. Bron: Tijdschr. voor Geneeskunde 2010;66(14-15):695-8 + FUS

Door bevolkingsonderzoek (het uitstrijkje) worden afwijkende cellen in de baarmoederhals al vroeg opgespoord. Hoe kunnen we dit onderzoek verbeteren? En welke moleculaire veranderingen dragen bij aan het ontstaan van baarmoederhalskanker? Baarmoederhalskanker is een veel voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. Floor Henken promoveert op woensdag 14 september en zal haar proefschrift, getiteld 'Essential molecular mechanisms contributing to HPV-mediated transformation' verdedigen. De resultaten beschreven in haar proefschrift hebben een belangrijke bijdrage geleverd aan de huidige kennis omtrent DNA veranderingen die functioneel betrokken zijn bij het ontstaan van baarmoederhalskanker.

Patiënten met hoge bloeddruk (hypertensie) hebben een verhoogde concentratie van bepaalde sfingolipiden (vetten) in het bloed. Het gaat daarbij voornamelijk om ceramide, dat een belangrijke rol speelt bij celdeling. Bij dieren met hypertensie zijn ook verhoogde ceramidespiegels aantroffen. Spijkers toonde aan dat ceramide de vaatweerstand verhoogt doordat het een negatief effect heeft op de endotheelfunctie van bloedvaten. Sommige geneesmiddelen tegen hoge bloeddruk kunnen dit negatieve effect verminderen door ceramidespiegels en de expressie van bepaalde enzymen in het endotheel te verlagen. Dat geldt bijvoorbeeld voor het middel Fingolimod (Gilenya), onlangs geregistreerd voor de behandeling van multiple sclerose. In klinische trials liet Fingolimod inderdaad een lichte bloeddrukverhoging zien; Spijkers toonde in dierproeven aan dat veramidespiegels daarbij inderdaad een rol spelen. Bij een aanzienlijk aantal patiënten wordt de verhoogde bloeddruk onvoldoende gecontroleerd. Daardoor blijft endotheeldysfunctie bestaan, en dat kan op den duur leiden tot orgaanschade en levensbedreigende complicaties. Uiteindelijk zal uit toekomstige studies moeten blijken of farmacologische interventie gericht op ceramideverlaging kan leiden tot verlaging van de bloeddruk en verbetering van de endotheelfunctie.

Trombose is een frequente complicatie bij kankerpatiënten. Bij patiënten met hematologische kwaadaardige aandoeningen, zoals Essentiële Thrombocythemia (ET) en Polycythemia Vera (PV), zijn trombotische gebeurtenissen een belangrijke oorzaak van verhoogde morbiditeit en mortaliteit. De pathogenese van bloedstollingsactivering in deze patiënten is complex. Bloedplaatjes spelen een belangrijke rol in dit proces. Deze dissertatie presenteert studies die de met bloedplaatjes geassocieerde hypercoagulabiliteit in patiënten met ET en PV onderzoeken. De gevonden JAK2V617F mutatie, die bijna bij alle patiënten met PV en bij de helft van de patiënten met ET werd aangetroffen, is in verband gebracht met de ernst van de ziekte en met verhoogde expressie van oplosbare of cellulaire biomarkers van activering van het coaguleringssysteem. Deze dissertatie bevestigde een hypercoagulabele toestand bij patiënten bij wie de JAK2V617F mutatie werd aangetroffen, geassocieerd met de hoogste waarden voor trombinegeneratie.

Dit onderzoek is gericht op patiënten met dementie die in hun dagelijks leven worden belemmerd door cognitieve beperkingen, vanuit een neuropathologisch standpunt. Voor dit onderzoek werden de hersenen van overleden dementiepatiënten gebruikt. De gevonden pathologie bevestigt de huidige classificatie van subtypes van dementie (o.a. ziekte van Alzheimer, vasculaire dementie, Lewy-body-dementie). Het belangrijkste doel van het onderzoek was een correlatie te vinden tussen het klinische beeld van de patiënt en de neuropathologische bevindingen na autopsie op de hersenen. Er werd een hoge prevalentie van comorbiditeit van verschillende pathologieën gevonden. Dit stelt de gangbare wetenschappelijke classificatie aan de kaak, waarin de predominante pathologie als de belangrijkste wordt beschouwd. Dit vraagt om een nieuwe multidimensionele benadering van dementie, waarbij dementie wordt beschouwd als een syndroom met een spectrum van symptomen en neuropathologische resultaten.

Na de overgang stijgt de kans op botontkalking (osteoporose). Maar hoe weet je of je als vrouw in de gevarenzone zit? Kaas pleit voor screening op basis van breuken van de radiuskop (het uiteinde van één van de botten in de onderarm). Hij ontdekte een duidelijke piek in het aantal vrouwen met zo’n breuk in de leeftijdscategorie 50 tot 60 jaar. Zo’n breuk zou kunnen wijzen op botontkalking; hij pleit ervoor om bij vrouwen van boven de 50 met een radiuskopfractuur een botdichtheidsmeting te doen. Tevens keek hij naar begeleidende letsels bij radiuskopfracturen en naar classificatie en behandeling.

Een verhoogde zuivelconsumptie lijkt het risico op hart- en vaatziekten te verlagen. Gezien de vetsamenstelling van zuivel, is dit een onverwachte bevinding. Wij hebben dan ook de effecten van meerdere stoffen (vet, eiwit, en calcium) uit zuivel onderzocht. In proefpersonen met overgewicht had zuivelvet na de maaltijd een minder gunstig effect op stoffen in het bloed betrokken bij het risico op hart- en vaatziekten. Melkeiwit lijkt daarentegen positievere effecten te hebben. Calcium had geen effect. Verder vonden wij dat de veranderingen na de maaltijd niet louter een optelsom zijn van de losse bekende bestanddelen. Dit suggereert dat ook de voedingsmatrix van belang is.

Het erkenningstraject wordt breed gewaardeerd en heeft de afgelopen jaren goed gefunctioneerd: het maakt de kwaliteit van interventies voldoende inzichtelijk en het stimuleert de kwaliteitsverbetering bij de ontwikkeling van interventies. Over de betekenis in de praktijk ligt de mening over de bijdrage van het traject genuanceerder: dat het traject niet voldoende bij de praktijk aansluit is het meest geuite punt van kritiek. Concreet betekent dit dat complexe interventies niet goed in het systeem passen en dat de meerwaarde van erkenning nog onvoldoende duidelijk is. Ook geven professionals aan te weinig tijd te hebben om hun interventies voor erkenning in te dienen. Verbeterpunten zijn onder andere: stel de eisen voor onderzoek van effectiviteit bij en breng de meerwaarde van erkenning voor interventie-eigenaren sterker naar voren. Uit aanvullend onderzoek op het terrein van gezondheidsbevordering blijkt dat specifieke aandacht nodig is voor de vraag 'wat werkt voor wie onder welke omstandigheden?' Maak dus explicieter waar erkende interventies uit bestaan en wat ze veronderstellen van de lokale context. En bied een breder palet aan leeren verbeterprocessen, zoals ondersteuning van professionals, om het functioneren van de gezondheidsbevordering te verbeteren. Dit blijkt uit de evaluatie die in 2011 is uitgevoerd naar het proces en resultaat van het erkenningstraject voor interventies.

Voor dit proefschrift werden data, verkregen uit diffusie-gewogen beeldvorming (diffusion-weighted imaging), geanalyseerd om de anatomische connectiviteit van de hersenen zowel non-invasief als in vivo te bestuderen. Het belangrijkste doel van dit onderzoek was om zowel de micro- als de macroscopische informatie te combineren die kan worden verkregen via diffusiebeeldvorming, om zo een betrouwbaar model te reconstrueren van de organisatie van de witte stof in de hersenen op micro- en macrostructureel niveau. Recente ontwikkelingen hebben aangetoond dat het via diffusiebeeldvorming mogelijk is om niet alleen de macroscopische organisatie van witte stof te achterhalen, maar ook de microscopische eigenschappen ervan, zoals axonale diameters. Hiermee kunnen modellen van hersenconnectiviteit en de vroege diagnose van bepaalde neurologische aandoeningen nog verder worden verbeterd.

Festen evalueerde nieuwe therapieën bij de behandeling van proctologische aandoeningen (aandoeningen van anus, het anaal kanaal en de endeldarm). Festen onderzocht de kans op succes, en zette die af tegen postoperatief functieverlies, het optreden van bijwerkingen en complicaties en het voorkomen van recidieven. Hij keek naar diverse behandelmethoden voor peri-anale fistels (niet-natuurlijke verbindingen vanaf de endeldarm naar het huidgebied rond de anus), chronische anale fissuren (barstjes in het slijmvlies) en aambeien.

Aanstaande vrijdag, 16 december 2011, komen op het symposium ‘New trends in spinal care’ wervelkolomspecialisten, wetenschappers beleidsmakers en zorgverzekeraars bij elkaar in Maastricht om te praten over nieuwe ontwikkelingen die de kwaliteit van zorg voor patiënten met rugaandoeningen aanzienlijk kunnen verbeteren. Onderwerp is ondermeer de landelijke registratie van operaties aan de wervelkolom, die komend jaar van start zal gaan. Dit sluit aan bij de landelijke discussie rond selectieve zorginkoop waarbij verzekeraars alleen zorg geleverd door de meest efficiënte en hoogkwalitatieve ziekenhuizen willen gaan vergoeden. Voorafgaand aan het symposium verdedigt Paul Willems, zijn proefschrift ‘Decision making in surgical treatment of chronic low back pain’. Paul Willems, orthopedisch chirurg bij het Maastricht UMC+ onderzocht de besluitvorming tot spondylodese, het operatief vastzetten van een pijnlijke rugwervel. Chronische lage rugpijn is een veelvoorkomende klacht, die onze maatschappij jaarlijks miljarden kost met name door de hoge mate van arbeidsongeschiktheid. Als pijnstillers en oefentherapie niet baten, kunnen pijnlijke wervels operatief vastgezet worden. Deze spondylodese-operatie geeft voor een aantal patiënten adequate pijnvermindering, maar voor sommigen helemaal niet. Willems heeft Nederlandse wervelkolom-chirurgen ondervraagd over hun besluitvorming tot operatie in de dagelijkse praktijk. Hieruit bleek een enorm verschil in diagnostiek en behandeling tussen artsen onderling. Na analyse van een groot patiëntencohort en een aansluitend systematisch onderzoek van de vakliteratuur bleek dat testen die in de dagelijkse praktijk gebruikt worden om het effect van spondylodese te voorspellen, absoluut niet betrouwbaar zijn. Spondylodese bij chronische lage rugklachten blijft een onvoorspelbare behandeling en dient derhalve niet meer als standaard behandeling voor chronische lage rugpijn aanbevolen te worden. Aansluitend aan de promotie vindt een symposium van de Dutch Spine Society plaats. Leden, zorgverleners, beleidsmedewerkers en wetenschappers discussiëren over recente ontwikkelingen zoals de invoering van een landelijk registratiesysteem in 2012. Deze registratie zal inzicht geven in de landelijke spreiding van operaties en de kwaliteit en effectiviteit van de diverse behandelingen. Ook wordt besproken hoe de resultaten van wetenschappelijk onderzoek het beste om te zetten zijn in effectieve beleidsmaatregelen. Paul Willems: ”Mijn promotieonderzoek laat zien dat er geen uniformiteit is de behandeling van lage rugklachten. Landelijke registratie is nodig om meer inzicht te krijgen in welke aanpak het beste werkt en hoe de zorg landelijk is verdeeld. Zo kunnen we meer ‘evidence based’ werken en komen tot verbetering van de zorg. Dat is goed voor de patiënten, maar ook zorgverzekeraars zijn hier bij gebaat.” Ten slotte wordt ook het patiëntenperspectief besproken, waarbij betere voorlichting en betrokkenheid van patiënten bij hun behandeling centraal staat.

Van 7 – 10 april vond de maandelijkse bijeenkomst van de PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) plaats. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd in de PRAC.

De PRAC is onder meer tot een aanbeveling gekomen voor het gecombineerd gebruik van angiotensine II antagonisten, ACE-remmers en aliskiren. Ook zijn er vier herbeoordelingen gestart

Aanbevelingen PRAC

• Angiotensine II antagonisten, ACE-remmers en aliskiren - De PRAC beveelt op basis van een herbeoordeling een aantal beperkingen aan met betrekking tot het gecombineerd gebruik van geneesmiddelen die het renine-angiotensine systeem (RAS) blokkeren. Het RAS is een hormoonsysteem dat de bloeddruk en het volume van vloeistoffen in het lichaam reguleert. Angiotensine II antagonisten, ACE-remmers en aliskiren blokkeren het RAS op verschillende manieren en worden gebruikt bij de behandeling van hypertensie (hoge bloeddruk) en congestief hartfalen (een aandoening waarbij het hart niet genoeg bloed door het lichaam kan pompen).

De aanbevelingen van de PRAC zullen besproken worden door de Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP), het geneesmiddelenbeoordelingscomité van de EMA, omdat enkele angiotensine II antagonisten en aliskiren centraal geregistreerde geneesmiddelen zijn.

Start herbeoordelingen PRAC:

• Orale Methadon vormen met povidon als hulpstof (drank en tabletten) — In Nederland zijn geen povidon bevattende methadondrank of tabletten op de markt. Er wordt herbeoordeling gestart op verzoek van Noorwegen. In Noorwegen zijn een aantal meldingen van nierschade bij (voormalige) drugsgebruikers, die mogelijk verband houden met het misbruik van povidon bevattende methadondrank. Deze drank is bestemd voor oraal gebruik, maar sommige patiënten misbruiken de orale methadondrank en gebruiken het als injectie via een bloedvat. Methadondrank en tabletten worden gebruikt bij de behandeling van verslavingen van bijvoorbeeld heroïne.


• Broomhexine en ambroxol — De herbeoordeling wordt gestart op verzoek van België vanwege een toename van het aantal meldingen van allergische reacties en huidreacties, die mogelijke gerelateerd zijn aan het gebruik ambroxol. Omdat broomhexine in het lichaam wordt omgezet in ambroxol, zullen deze geneesmiddelen ook meegenomen in de herbeoordeling. Broomhexine en ambroxol worden gebruikt bij de behandeling van keelpijn.


• Codeïne en dihydrocodeïne voor de behandeling van hoest en verkoudheid bij kinderen — Deze herbeoordeling volgt, naar aanleiding van Duitsland, op een eerdere herbeoordeling van het gebruik van codeïne als pijnstiller bij kinderen. Deze eerdere herbeoordeling werd gestart vanwege het risico op ademhalingsdepressie. Na deze herbeoordeling zijn er voor het gebruik van codeïne bij pijn een aantal aanbevelingen gedaan, onder andere mag codeïne als pijnstiller alleen gebruikt worden bij kinderen boven de 12 jaar. De herbeoordeling wordt gestart om na te gaan of deze aanbevelingen ook van toepassing zijn bij de behandeling van hoest.


• Testosteron - de herbeoordeling wordt gestart op verzoek van Estland vanwege zorgen over mogelijke cardiovasculaire risico’s. Testosteron wordt gebruikt bij de behandeling van mannen die zelf niet genoeg testosteron produceren (hypogonadisme).

Voor bovenstaande herbeoordelingen zal alle beschikbare data opnieuw worden bekeken, waarop de PRAC een aanbeveling zal doen of er maatregelen nodig zijn. 

De PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) speelt als geneesmiddelenbewakingscomité een belangrijke rol bij het toezicht op de risico’s van humane geneesmiddelen in Europa en komt maandelijks bijeen bij het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA). De PRAC geeft aanbevelingen en advies aan de CHMP (Committee on Medicinal Products for Human Use), het geneesmiddelenbeoordelingscomité en de CMDh (Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures), omtrent de risico’s van geneesmiddelen toegelaten in de Europese Unie. 

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd in de CHMP, PRAC en de CMDh.

Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG.

Van 5 – 8 mei vond de maandelijkse bijeenkomst van de PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) plaats. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd in de PRAC.

De PRAC continueerde onder meer de periodieke beoordeling van Rienso (ferumoxytol) en startte herbeoordelingsprocedures voor hydroxyzine-bevattende geneesmiddelen en Corlentor/Procoralan (ivabradine).

Reguliere periodieke veiligheidsbeoordeling van Rienso 

• Rienso (ferumoxytol) – Binnen de reguliere beoordeling van de voordelen en risico’s van dit geneesmiddel (Periodic Safety Update Report), worden momenteel post-marketing gegevens van Rienso (ferumoxytol) beoordeeld door de PRAC, waaronder ook alle meldingen van ernstige anafylactische reacties bij gebruik van het geneesmiddel. Rienso is geïndiceerd voor de behandeling van anemie (bloedarmoede) bij patiënten met chronische nieraandoeningen. Behandelaars worden – in afwachting van de afronding van deze beoordeling  gewezen op de risico minimalisatiemaatregelen en waarschuwingen, zoals die zijn opgenomen in de productinformatie voor Rienso.

Start herbeoordelingen PRAC:

• Hydroxyzine-bevattende geneesmiddelen - De middelen zijn in Nederland geregistreerd voor de indicaties ‘symptomatische behandeling van pruritus (jeuk)’, (volwassenen en kinderen vanaf 12 maanden) en  voor ‘symptomatische behandeling van spanning met angstgevoelens bij volwassenen. De herbeoordeling van hydroxyzine-bevattende geneesmiddelen is gestart in verband met zorgen over bijwerkingen van deze geneesmiddelen op het hart. 


• Corlentor / Procoralan (ivabradine) – Ivabradine is geïndiceerd voor de symptomatische behandeling van chronische stabiele angina (pijn op de borst doordat het hart onvoldoende zuurstof krijgt toegevoerd) bij volwassenen en chronisch hartfalen (wanneer het hart niet voldoende bloed naar de rest van het lichaam kan pompen). De herbeoordeling is gestart vanwege voorlopige resultaten uit het zogenoemde SIGNIFY-onderzoek die een klein, maar significant verhoogd gecombineerd risico van cardiovasculaire dood of een niet-fatale hartaanval laten zien bij bepaalde patiënten met angina.

Voor bovenstaande herbeoordelingen worden alle beschikbare gegevens opnieuw beoordeeld, waarna de PRAC een aanbeveling doet of er maatregelen nodig zijn.

De PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) speelt als geneesmiddelenbewakingscomité een belangrijke rol bij het toezicht op de risico’s van humane geneesmiddelen in Europa en komt maandelijks bijeen bij het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA). De PRAC geeft  aanbevelingen en advies aan de CHMP (Committee on Medicinal Products for Human Use), het geneesmiddelenbeoordelingscomité en de CMDh (Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures), omtrent de risico’s van geneesmiddelen toegelaten in de Europese Unie.

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd in de CHMP, PRAC en de CMDh.
Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG.

Van 13 – 16 mei vond de bijeenkomst van het Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) plaats. In dit comité is ook het Nederlandse College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) vertegenwoordigd.

Aanbevelingen PRAC

• Almitrine-bevattende geneesmiddelen – De PRAC heeft alle data van almitrine bevattende producten beoordeeld en geconcludeerd dat de baten – risico balans negatief is en geeft aan de CMDh de aanbeveling om de handelsvergunningen van deze  geneesmiddelen in te trekken.  Almitrine-bevattende geneesmiddelen zijn niet in Nederland geregistreerd. 


• Diane-35 - zie apart bericht: Diane-35 en generieken beschikbaar houden voor specifieke patiëntengroepen, aanscherping van waarschuwingen op het gebied van trombo-embolieën. Het geneesmiddel Diane-35 en generieke varianten (cyproteronacetaat/ethinylestradiol) heeft een plaats bij de behandeling van matige tot ernstige acne gerelateerd aan androgene gevoeligheid (al dan niet in combinatie met een vette huid) en/of hirsutisme (overbeharing) voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Diane-35 mag alleen worden voorgeschreven voor acne als andere behandelmogelijkheden (topicale therapie of systemische antibiotica) hebben gefaald. Omdat Diane-35 ook als een hormonaal contraceptivum werkt, mag het geneesmiddel in geen geval gecombineerd worden met hormonale anticonceptiemiddelen. Daardoor zou het risico op trombose en longembolie verder verhoogd worden. Dit concludeert het Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) naar aanleiding van de uitkomsten van een Europese herbeoordeling. Hierbij zijn alle beschikbare data over deze middelen op  een rij gezet, inclusief de meldingen die in de afgelopen periode bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb zijn gedaan. In de PRAC is ook het Nederlandse College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) vertegenwoordigd. Het risico op trombose en longembolie bij het gebruik van Diane-35 is bekend en zeldzaam. De waarschuwingen voor dit risico staan in de huidige productinformatie (SmPC en bijsluiter) vermeld. De PRAC heeft een aantal maatregelen aanbevolen om de kennis over risicofactoren voor het optreden van trombo-embolieën verder te vergroten en de symptomen snel te herkennen, zodat deze tijdig en juist behandeld kunnen worden. Naast een brief voor artsen en apothekers (een zogenaamde DHPC) beveelt de PRAC aan om extra voorlichtingsmateriaal voor voorschrijvers en patiënten te ontwikkelen. Het CBG vindt de aanbevelingen om de risico’s bij het gebruik van Diane-35 te verminderen van groot belang. Mocht een arts vooruitlopend op de besluitvorming  en de te verwachten DHPC overwegen om Diane-35 voor te schrijven, dan adviseert het CBG om de PRAC-aanbevelingen – met daarin een verscherpte aanpassing van de indicatie – goed te volgen. Diane-35 is een nationaal geregistreerd geneesmiddel. De aanbeveling van de PRAC zal daarom eind deze maand besproken worden door de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – human (CMDh), waarin ook het CBG is vertegenwoordigd. Indien de CMDh unaniem tot een beslissing komt, is de herbeoordelingsprocedure afgerond. Mocht er verschil van mening zijn tussen de lidstaten, dan wordt het meerderheidsstandpunt van de CMDh  als advies voorgelegd aan de Europese Commissie, die dan een finaal besluit dient te nemen. De aanbeveling van de PRAC zal in de CMDh-vergadering van eind mei besproken worden.

Start herbeoordelingen

• Protelos/Osseor (strontium ranelate) – De PRAC start een volledige herbeoordeling van  Protelos/Osseor. Dit naar aanleiding van eerder aanbevelingen tot beperkingen in het gebruik welke door de CHMP werd overgenomen. Alle beschikbare data van deze geneesmiddelen zullen opnieuw worden beoordeeld en de PRAC zal een aanbeveling doen of verdere maatregelen nodig zijn.


• Gecombineerd gebruik van op het renine-angiotensine systeem (RAS)-aangrijpende geneesmiddelen – De PRAC start een herbeoordeling van het combineren van geneesmiddelen die aangrijpen op het RAS en die worden gebruikt voor de behandeling van hoge bloeddruk en hartfalen. Het RAS is een hormoonsysteem dat de bloeddruk en het bloedvolume in het lichaam reguleert. De herbeoordeling start vanwege zorgen over een verhoogde kans op een verhoogd kalium gehalte in het bloed, te lage bloeddruk en nierfalen bij het gebruik van meerdere geneesmiddelen ten opzichte van wanneer slechts een van deze middelen wordt gebruikt.

Overig nieuws PRAC

Derde/vierde generatie anticonceptiemiddelen - de herbeoordeling van derde- en vierde generatie gecombineerde anticonceptiemiddelen ligt op schema. Een update vanuit de PRAC wordt in juli 2013 verwacht. 

Van 3 – 6 maart vond de maandelijkse bijeenkomst van de PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) plaats. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd in de PRAC.

De PRAC is onder meer tot aanbevelingen gekomen voor domperidon-bevattende geneesmiddelen en voor zolpidem. Daarnaast is de aanbeveling ten aanzien van diacereïne (niet in Nederland geregistreerd), welke de PRAC in november 2013 heeft gedaan, herzien.

Aanbevelingen PRAC:

• Domperidon – De PRAC beveelt op basis van een herbeoordeling een aantal beperkingen en voorzorgsmaatregelen aan om de risico’s bij het gebruik van domperidon te verminderen. Zie voor meer informatie het aparte CBG website bericht. 


• Zolpidem – De PRAC beveelt op basis van een herbeoordeling aan om de productinformatie van zolpidem-bevattende geneesmiddelen aan te passen. Deze aanpassingen dienen het risico op verminderde rijvaardigheid en een vertraagd reactievermogen op de dag na gebruik van zolpidem te verminderen. Zolpidem wordt kortdurend gebruikt bij het behandelen van ernstige slapeloosheid.


• Diacereïne – een geneesmiddel voor de behandeling van symptomen van artrose is in Nederland niet geregistreerd. De PRAC beveelt aan dat diacereïne beschikbaar blijft in Europese landen waar het op de markt is, mits een aantal beperkingen en voorzorgsmaatregelen genomen worden om de risico’s bij het gebruik van dit geneesmiddel te verminderen. De aanbeveling van de PRAC volgt uit een herziening van de aanbeveling van november 2013 om het geneesmiddel te schorsen.

Over de PRAC

De PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) speelt een belangrijke rol bij het toezicht op de risico’s van humane geneesmiddelen in Europa en komt maandelijks bijeen bij het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA). De PRAC bestaat uit vertegenwoordigers van de registratieautoriteiten van geneesmiddelen uit alle EU-lidstaten (waaronder het CBG), IJsland en Noorwegen, onafhankelijke wetenschappelijke experts, beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg en patiëntenorganisaties. Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG.

Van 2–5 september vond de maandelijkse PRAC bijeenkomst plaats. De PRAC is onder meer tot 2 aanbevelingen gekomen voor de toepassing van ‘kortwerkende bèta-agonisten’ bij verloskundige indicaties en numeta emulsie voor infusie. Daarnaast is er een herbeoordeling gestart voor bromocriptine bevattende geneesmiddelen.

Aanbevelingen PRAC

• Kortwerkende bèta-agonisten – De PRAC beveelt, na herbeoordeling, aan dat kortwerkende bèta-agonisten (short-acting bèta-agonists) niet langer gebruikt mogen worden in orale of zetpil vormen bij verloskundige indicaties (om vroegtijdige- of overmatige weeën te voorkomen). Intraveneuze vorm van kortwerkende bèta-agonisten mogen nog wel gebruikt worden voor kortdurende toepassing (48 uur) als weeënremmer. In Nederland is alleen fenoterol iv voor deze indicatie geregistreerd.


• Numeta - De PRAC beveelt, na herbeoordeling, aan dat de handelsvergunning van Numeta G13%E emulsie voor infusie wordt geschorst. Numeta G13%E wordt gebruikt als parenterale voeding (toediening voedingsstoffen via een ader) bij prematuren, die niet op een andere manier gevoed kunnen worden. De registratiehouder heeft het product reeds vrijwillig terug geroepen. Voor Numeta G16% E, intraveneus voedingspreparaat geïndiceerd bij op tijd geboren baby’s en kinderen tot twee jaar oud, concludeert de PRAC dat de baten-risico balans positief is, mits een aantal risico-beperkende maatregelen wordt uitgevoerd, zoals het aanpassen van de productinformatie voor arts en apotheker (SmPC) met betrekking tot aanbevelingen voor het testen van het magnesiumgehalte.

Start herbeoordelingen

• Bromocriptine bevattende geneesmiddelen – een herbeoordeling is gestart van bromocriptine bevattende geneesmiddelen, voor de indicatie het voorkomen of onderdrukken van lactatie (melkproductie) bij vrouwen na de bevalling. De PRAC zal beoordelen of de balans tussen werkzaamheid en risico’s positief is, in verband met mogelijke ernstige cardiovasculaire, neurologische en psychiatrische bijwerkingen.

De CHMP heeft positief advies uitgebracht over Dificlir, een geneesmiddel voor de behandeling en preventie van infecties met Clostridium difficile en de daarmee gepaard gaande diaree bij volwassenen.

De ‘Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP)’ is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagenschap EMA, waarin het CBG is vertegenwoordigd.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Dificlir (fidaxomicine) voor de behandeling van volwassenen met een Clostridium difficile-infectie (CDI), die ook wel C. difficile-geassocieerde diarree (CDAD) wordt genoemd.


• Edarbi en Ipreziv (azilsartan-medoxomil ) voor de behandeling van essentiële hypertensie bij volwassenen. Er bestaan onzekerheden met betrekking tot de dosering en veiligheid bij gecompliceerde patiënten, zoals patiënten > 75 jaar, patiënten met een geactiveerd renine-angiotensine-aldosteronsysteem (bijv. patiënten met hartfalen) en patiënten met nier- en leverinsufficiëntie.


• Komboglyze (saxagliptine / metformine) voor de behandeling van type 2 diabetes mellitus. Het kan de bloedsuikerspiegel verlagen bij patiënten die met metformine alleen niet goed kunnen worden ingesteld. Daarnaast is het een alternatieve behandeloptie voor patiënten die al met deze twee geneesmiddelen als aparte tabletten worden behandeld.


• Onduarp (Telmisartan / amlodipine) voor de behandeling van essentiële hypertensie bij volwassenen. In dit middel zijn twee antihypertensiva met complementaire mechanismen gecombineerd om de bloeddruk bij patiënten met essentiële hypertensie te reguleren: een angiotensine II-receptorantagonist, telmisartan, en een calciumkanaalblokker van het dihydropyridine-type, amlodipine. De combinatie van deze stoffen heeft een cumulatief effect, waardoor de bloeddruk sterker wordt verlaagd dan met elke component alleen.


• Rasitrio (aliskiren / amlodipine / hydrochloorthiazide) voor de behandeling van essentiële hypertensie als vervangende behandeling voor volwassen patiënten bij wie de bloeddruk goed is gereguleerd op de combinatie van aliskiren, amlodipine en hydrochloorthiazide, gelijktijdig toegediend in dezelfde dosis als in de combinatie. Het kan de bloeddruk doeltreffend verlagen, doordat het bestaat uit een combinatie van drie antihypertensiva die elk op een andere route inwerken.


• Edurant (Rilpivirine-hydrochloride) voor de behandeling in combinatie met andere HIV middelen van infectie met het immunodeficiëntievirus-1 (hiv-1). Dit middel kan bij patiënten die niet eerder behandeld zijn, maar alleen als de viral load < 100.000 copies/ml.


• Eviplera (emtricitabine / rilpivirine / tenofovir-disoproxil). Dit is een vaste combinatie met rilpivirine, bedoeld voor dezelfde patiënten als Endurant.

Uitbreiding indicaties

• Alimta (pemetrexed) Veralgemenisering van eerder gebruikte specifieke therapie naar platinabevattende schema’s bij patiënten met gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom anders dan overwegende plaveiselcelhistologie.


• Avastin (bevacizumab) voor uitbreiding met de eerstelijns behandeling, in combinatie met carboplatine en paclitaxel, van patiënten die zich in een vergevorderd stadium bevinden (FIGO-stadia III B, III C en IV) van epitheliale ovarium-, eileider- of primaire peritoneale kanker.


• Levemir (insulin detemir) Het gaat om twee veranderingen: de leeftijdsgrens voor het gebruik bij kinderen met diabetes is verlaagd naar 2 jaar. Verder kan het in combinatie gebruikt worden met orale antidiabetica of als toevoeging aan een behandeling met liraglutide.


• Prevenar 13 pneumokokkenpolysaccharide-conjugaatvaccin (13-valent, geadsorbeerd)   voor uitbreiding naar volwassenen >50 jaar ter preventie van invasieve infectie veroorzaakt doorStreptococcus pneumoniae bij volwassenen van 50 jaar en ouder.


• Soliris (eculizumab)  voor uitbreiding van de indicatie met Atypisch hemolytisch-uremisch syndroom (aHUS).


• Xarelto (rivaroxaban) voor twee nieuwe indicaties:

1. Voor de behandeling van diepe veneuze trombose (DVT) en preventie van recidiverende DVT en pulmonale embolie (PE) na acute DVT bij volwassenen.


2. Ter preventie van beroerte en systemische embolie bij volwassen patiënten met niet-valvulaire atriumfibrillatie met een of meer risicofactoren, zoals congestief hartfalen, hypertensie, leeftijd ≥ 75 jaar, diabetes mellitus, voorafgaande beroerte of ‘transient ischaemic attack’.

Update Victoza

• Victoza (liraglutide) De CHMP meende, dat de uitbreiding van de indicatie in combinatie met Victoza en insuline onvoldoende was onderbouwd. De beschikbare gegevens zijn wel opgenomen in de productinformatie in sectie 5.1, omdat de informatie van belang werd geacht voor de voorschrijver.

Herbeoordeling Multaq afgerond

In navolging van eerdere besluitvorming is vastgesteld dat de baten-risicobalans van Multaq (dronedaron) positief blijft voor een beperkte patiëntenpopulatie met paroxysmal of persistent atriumfibrilleren (AF). Lees voor meer informatie het bericht op onze website. 

Update Revlimid (lenalidomide)

In studies naar onderhoudsbehandeling bij Multiple Myeloom werd een toename van tweede tumoren gezien. Dit leidde tot een nieuwe discussie over de baten en risico’s van Revlimid (lenalidomide). De conclusie is dat deze nog steeds positief binnen de goedgekeurde patiëntengroep. Artsen worden wel gewezen op het risico van nieuwe kankers als gevolg van behandeling met het geneesmiddel. Ook wordt de productinformatie geactualiseerd met een waarschuwing en advies voor artsen over het risico op nieuwe kankers.

Handelsvergunning Vimpat (lacosamide) 15 mg/ml siroop doorgehaald

Vimpat 15 mg/ml siroop is niet meer verkrijgbaar vanwege een kwaliteitsdefect; andere Vimpat-presentaties blijven beschikbaar voor patiënten met epilepsie. Zie voor meer informatie eerdere berichtgeving op onze website.

Onderzoek dialyseoplossingen van Baxter afgerond

Op basis van afgerond onderzoek naar de problemen bij de productie van peritoneaaldialysevloeistoffen van Baxter, is vastgesteld dat de kwaliteit van de dialysevloeistoffen weer gegarandeerd kan worden. Lees voor meer informatie het webbericht. 

Update Zetpillen die terpeenderivaten bevatten

Zetpillen met op terpeen gebaseerde hoestmiddelen worden niet langer aanbevolen voor gebruik bij  kinderen onder de 30 maanden, kinderen met een voorgeschiedenis van koortsconvulsies of epilepsie, en kinderen met een recente geschiedenis van anorectale laesies. Deze producten zijn niet op de Nederlandse mark verkrijgbaar.

Tekort Apidra (insuline glulisine) patronen

Er is een tekort aan Apidra, een geneesmiddel voor de behandeling van diabetes. Het tekort heeft in een aantal EU-lidstaten invloed heeft op de beschikbaarheid van Apidra 3 ml patronen en Apidra voorgevulde wegwerppennen (OptiSet en SoloStar). Lees voor meer informatie het webbericht en de DHPC. 

Productinformatie Revatio uitgebreid

In onderzoek van Revatio, (sildenafil citrate) voor de behandeling van Pulmonale Arteriële Hypertensie (PAH) bij kinderen met doseringen variërend van 10-80 mg driemaal daags werd een hoger risico op overlijden waargenomen bij patiënten die een hogere dosering gebruiken vergeleken met de lagere dosering. Naar aanleiding hiervan is de productinformatie van Revatio uitgebreid.

De CHMP heeft positief advies uitgebracht over Vyndaqel als eerste weesgeneesmiddel voor de behandeling van transthyretine amyloïdose bij volwassen patiënten met symptomatische polyneuropathie.

De ‘Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP)’ is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap EMA, waarin het CBG is vertegenwoordigd.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Dexdor (dexmedetomidine) voor sedatie van volwassen intensive care unit (ICU) patiënten, bij wie diepere sedatie niet nodig is.


• Incivo (telaprevir) voor de behandeling van chronische hepatitis C met genotype 1 bij volwassen patiënten met gecompenseerde leverziekte. Dit is het tweede geneesmiddel in een nieuwe klasse van geneesmiddelen voor de behandeling van chronische hepatitis. De CHMP heeft Teleprevir versneld beoordeeld gezien het belang voor de Europese populatie.


• Plenadren (hydrocortison), een weesgeneesmiddel voor de behandeling van bijnierinsufficiëntie bij volwassenen. Het gaat om een product met verlengde afgifte, dat eenmaal per dag gegeven kan worden.


• Vyndaqel (tafamidis), een weesgeneesmiddel voor de behandeling van transthyretine amyloïdose bij volwassen patiënten met symptomatische polyneuropathie, een ernstige en progressieve aandoening. Vyndaqel is de eerste orale farmacologische behandeling die voor deze zeldzame ziekte wordt aanbevolen. De CHMP heeft de handelsvergunning verleend onder uitzonderlijke omstandigheden.


• Zytiga (abirateronacetaat) bedoeld in combinatie met prednison of prednisolon voor de behandeling van gemetastaseerd, castratieresistente prostaatkanker bij volwassen mannen met een progressieve vorm van deze ziekte tijdens of na een chemotherapeutisch regime op basis van docetaxel. De CHMP heeft deze aanvraag versneld beoordeeld vanwege de medische noodzaak.

Tweede positief advies pediatrisch gebruik Mercaptopurine

De CHMP heeft het tweede positieve advies uitgebracht voor de verlening van een handelsvergunning voor pediatrisch gebruik voor het weesgeneesmiddel Mercaptopurine (mercaptopurine-monohydraat), bedoeld voor de behandeling van acute lymfoblastische leukemie bij volwassenen, adolescenten en kleine kinderen. Het gaat om een suspensie, waardoor een betere nauwgezetheid en groter toedieningsgemak wordt geboden, vooral bij gebruik bij kinderen. De ontwikkeling van een leeftijdsgeschikte formulering ter behandeling van deze ziekte is door het Pediatrisch Comité van de Autoriteit als onderzoeksgebied met prioriteit aangewezen.

Negatieve adviezen voor nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft negatieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor Sumatriptan Galpharm (sumatriptan). Sumatriptan Galpharm was bedoeld als receptvrij geneesmiddel voor de behandeling van migraineaanvallen. Sumatriptan is een generieke vorm van Imigran.

Uitbreiding indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Afinitor (everolimus) voor de behandeling van patiënten met inoperabele of gemetastaseerd, goed of matig gedifferentieerde neuro-endocriene tumoren met pancreatische oorsprong bij volwassenen met een progressieve vorm van deze aandoening.


• Enbrel (etanercept) om de onderste leeftijdsgrens bij polyarticulaire juveniele idiopathische artritis (JIA) te verlagen van vier naar twee jaar; en om de onderste leeftijdsgrens bij pediatrische psoriasis en plaque te verlagen van acht naar zes jaar.


• Tarceva (erlotinib) voor uitbreiding met de eerstelijnsbehandeling van patiënten met lokaal gevorderd of gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom met EGFR activerende mutaties.

De CHMP adviseerde negatief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Duloxetine bevattende geneesmiddelen over uitbreiding van de huidige therapeutische indicaties met de behandeling van matige tot ernstige chronische somatische pijn bij patiënten die niet regelmatig NSAIDs (non-steroidal anti-inflammatory drugs) gebruiken.

Herbeoordeling van pioglitazon-bevattende geneesmiddelen afgerond

Na afronding van een beoordeling van de baten-risico balans heeft de CHMP bevestigd dat deze geneesmiddelen een valide behandeloptie blijven voor bepaalde patiënten met diabetes type 2, maar dat er een klein verhoogd risico bestaat op blaaskanker. Conclusie is dat pioglitazon alleen gebruikt zou moeten worden na uitgebreide patiëntenselectie. en –exclusie, waaronder een noodzaak voor periodieke herbeoordeling van de werkzaamheid en veiligheid van de behandeling van de individuele patiënt.
Voorschrijvers wordt geadviseerd om deze geneesmiddelen niet te gebruiken bij patiënten met huidige of een anamnese van blaaskanker en bij patiënten met niet-onderzochte macroscopische hematurie. Voor aanvang met pioglitazon moeten risicofactoren voor blaaskanker worden beoordeeld.

Meer informatie vindt u in het nieuwsbericht over Pioglitazon bevattende geneesmiddelen

Herbeoordeling van Pandemrix afgerond

De CHMP heeft aanbevolen dat het vaccin Pandemrix bij personen jonger dan 20 jaar uitsluitend kan worden gebruikt als het aanbevolen trivalente influenzavaccin niet beschikbaar is en als immunisatie tegen H1N1 nog noodzakelijk is (bijv. bij personen met risico voor de complicaties van infectie). Het Comité heeft bevestigd dat de algehele balans werkzaamheid-bijwerkingen van Pandemrix positief blijft.

Meer informatie vindt u in het nieuwsbericht over Pandemrix

Advies over Vimpat overeengekomen

De CHMP heeft geadviseerd Vimpat 15mg/ml siroop terug te roepen vanwege een kwaliteitsdefect in sommige batches. Artsen ontvangen binnenkort een brief waarin wordt geadviseerd om contact op te nemen met hun patiënten en hen indien mogelijk te laten overstappen op Vimpat filmgecoate tabletten.

Update herbeoordeling baten- risico balans Multaq

De CHMP heeft de herbeoordeling voortgezet van de baten-risico balans van Multaq in afwachting van definitieve gegevens uit een klinisch onderzoek (PALLAS). Uit de voorlopige resultaten bleek een verhoogd risico op cardiovasculaire bijwerkingen zoals cardiovasculaire sterfte, CVA en cardiovasculaire ziekenhuisopname bij patiënten met permanent atriumfibrilleren. In afwachting van het resultaat van de huidige herbeoordeling worden voorschrijvers in de EU eraan herinnerd de aanbevelingen in de productinformatie te volgen voor wat betreft de indicaties, gedefinieerde contra-indicaties en waarschuwingen. Advies is om patiënten regelmatig te controleren om er zeker van te zijn dat zij binnen de toegestane indicatie blijven en geen permanent atriumfibrilleren ontwikkelen. Nader advies wordt gegeven bij de afronding van de beoordeling in september.

Meer informatie vindt u in het nieuwsbericht over Multaq

Update over Champix

De CHMP heeft bevestigd dat de baten-risico balans voor Champix(varenicline) positief blijft, ondanks de resultaten van een recente meta-analyse. Conclusie is dat het licht verhoogde risico van cardiovasculaire incidenten niet opweegt tegen de voordelen van Champix bij het stoppen met roken.

Aanvoertekort Thyrogen duurt voort

Naar verwachting duurt het aanvoertekort van Thyrogen (thyrotropine alfa) nog tot 2012. Artsen worden ingelicht over herziene tijdelijke behandelaanbevelingen:

• Aan nieuwe patiënten mag geen Thyrogen worden voorgeschreven.


• In landen waar Thyrogen nog verkrijgbaar is, moet de voorraad worden gereserveerd voor patiënten die het geneesmiddel al gebruiken en die staking van schildklierhormoon niet verdragen of bij wie staking van schildklierhormoon niet werkzaam zou zijn.
  Thyrogen is geregistreerd voor de diagnose en behandeling van schildklierweefselresten na thyroïdectomie bij patiënten met schildklierkanker.

Arbitrageprocedure Dexamethason afgerond

De CHMP heeft een arbitrageprocedure voor Dexamethasone Alapis(dexamethason) afgerond. Deze procedure werd in gang gezet vanwege een meningsverschil onder EU-lidstaten over de registratie van dit generieke geneesmiddel. Dit geneesmiddel is een ontstekingsremmend, immuunonderdrukkend agens.
Conclusie was dat de ingediende gegevens voldoende waren om aan te tonen dat Dexamethasone Alapis veilig en effectief kon worden gebruikt, op basis van het lang bekende gebruik van dexamethason.

Harmonisatie afgerond

De CHMP heeft de harmonisatie afgerond van de productinformatie vanNorvasc (amlodipine besilaat) en verwante namen. Dit geneesmiddel is een calciumkanaalblokkeerder die wordt gebruikt voor de behandeling van hypertensie, chronische stabiele angina en vasospastische of Prinzmetal’s angina.

VWS-beleid gaat er vanuit dat mensen eerder doorgeleid kunnen worden naar (lichte) zorg als gezondheidsrisico's vroegtijdig worden opgespoord. Ziekte en daarvoor benodigde intensievere zorg kunnen dan worden uitgesteld of voorkomen. In dit verband heeft het RIVM in opdracht van het ministerie van VWS verkend welke elementen bijdragen aan het succes van lokale initiatieven om gezondheidsrisico's vroegtijdig op te sporen. Hiervoor zijn mensen uit het veld (onderzoek, beleid, praktijk) geïnterviewd en is op kleine schaal literatuuronderzoek gedaan. Gezien het verkennende karakter dienen de resultaten met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. Een vaak genoemd element dat bij kan dragen aan het succes van initiatieven is integrale samenwerking. Daaronder wordt verstaan dat partijen, zowel binnen de zorg (zoals wijkverpleegkundigen en huisartsen) als daarbuiten (bijvoorbeeld buurtcoaches en medewerkers in het onderwijs), samenwerken bij het vroegtijdig opsporen van de doelgroep en de geboden zorg. Daarvoor is het onder andere van belang dat er voldoende draagvlak is bij alle betrokken partijen, net als één partij die de regie op zich neemt. Een ander bepalend element is dat het initiatief goed aansluit bij de doelgroep. Ook structurele financiering is genoemd als randvoorwaarde voor succes. In de verkenning stonden de volgende initiatieven centraal: het opsporen van gezondheidsrisico's in de wijk, van gezondheidsproblemen bij kwetsbare ouderen, van problematisch alcoholgebruik onder jongeren, van seksueel overdraagbare aandoeningen en ten slotte van (hoog risico op) hart- en vaatziekten en diabetes. Het onderzoek maakt ook duidelijk dat er onderzoek nodig is om te bewijzen dat lokale initiatieven om gezondheidsrisico's vroegtijdig op te sporen daadwerkelijk de gezondheid van mensen verbeteren. Het is daarom van belang om ingezette interventies te monitoren en te evalueren. Daarnaast is meer inzicht nodig in de behoeften die zorgverleners hebben om de initiatieven te kunnen uitvoeren, bijvoorbeeld ICT om gemakkelijk en snel informatie uit te wisselen.

Vetzuren zijn de standaard bouwstenen van elk levend organisme. De celmembraan bestaat voor een groot deel uit vetzuren. In de natuur bestaan talloze verschillende vetzuren, elk met unieke eigenschappen, die organismen helpen om onder allerlei omstandigheden te overleven. De eigenschappen van vetzuren zijn belang voor bijvoorbeeld het bestrijden van schadelijke micro-organismen, of het maken van kunstmatige blaasjes om medicijnen af te leveren. De synthese van zowel natuurlijke als nieuwe, niet in de natuur voorkomende vetzuren is essentieel voor het onderzoek naar deze moleculen. In haar proefschrift beschrijft Maria Bastian synthetische routes om natuurlijke en nieuwe vetzuren te maken. Het eerste gedeelte van dit proefschrift bevat verschillende synthese-strategieën om onnatuurlijke en natuurlijke vetzuren te verkrijgen die cycloalkaan-groepen bevatten, zoals ladderaan-eenheden of een trans-cyclopropaan ring. De ladderaan eenheden helpen bacteriën te overleven bij hoge temperatuur en wisselende zuurgraad. Het vetzuur majusculoic acid (met een trans-cyclopropaan ring) is afkomstig van cyanobacteriën, en is in staat bepaalde schadelijke micro-organismen (zoals de schimmel Candida) te doden. Maar deze verbinding is nu in zeer beperkte mate beschikbaar. Bastian ontwikkelde een methode om dit vetzuur in grotere hoeveelheden te produceren, wat verder onderzoek mogelijk maakt. In het tweede gedeelte van dit proefschrift wordt de synthese van een nieuwe klasse van vetzuren, de N-fosfo aminozuren, beschreven. Deze vetzuren zijn te gebruiken om kunstmatige membranen te maken die mogelijk bruikbaar zijn voor gerichte aflevering van geneesmiddelen. Het werk van Bastian laat zien dat deze vetzuren niet giftig zijn en dat blaasjes van dit type vetzuur onder zure omstandigheden hun inhoud vrij geven. Maria Bastian verrichtte haar onderzoek binnen de afdeling Synthetische Organische Chemie van het Stratingh Institute. Haar onderzoek is gefinancierd door NWO. Bastian werkt inmiddels als postdoc onderzoeker aan de University of Notre Dame (VS).

De behandeling van hoofd-halskanker door middel van radiotherapie kan leiden tot verschillende klachten, waaronder slikproblemen. UMCG-onderzoeker Miranda Christianen ontwikkelde een methode om de bestralingsbehandeling te optimaliseren, die ook met protonentherapie toegepast kan worden. Slikproblemen kunnen daarmee worden verminderd of voorkomen. Bij hoofd-halskanker is het te behandelen gebied groot en complex van vorm. Bovendien wordt het omringd door vitale structuren en organen, zoals ruggenmerg, stembanden, speekselklieren en structuren betrokken bij het slikken. Bestraling in dit gebied levert daarom een groot risico van bijwerkingen op. De radiotherapietechnieken zijn de afgelopen jaren sterk verbeterd, waardoor bijvoorbeeld de speekselklieren ontzien kunnen worden. Minder patiënten krijgen hierdoor te maken met een droge mond. Welke organen er betrokken zijn bij het slikken, was echter nog grotendeels onbekend. In een stapsgewijze aanpak ontwikkelde Christianen een nieuwe bestralingstechniek. Ten eerste bracht zij de risico-organen voor slikproblemen in kaart. Vervolgens werd een nieuwe, sliksparende radiotherapie ontwikkeld en daarna toegepast bij een groep hoofd-halskankerpatiënten. Hierbij werd de dosis op de risico-organen verlaagd. Na zes maanden bleken slikproblemen bij deze groep patiënten minder voor te komen dan bij de bestaande behandelingsmethoden. Met de huidige bestralingstechniek met fotonen kon slechts bij de helft van de patiënten de dosis op de risico-organen worden verlaagd zonder de dosis op de tumor te verlagen of de dosis op andere omliggende structuren te verhogen. Christianen verwacht dat het aantal patiënten dat baat heeft bij de nieuwe behandelmethode kan worden vergroot wanneer er gebruik wordt gemaakt van protonenbestraling. Miranda Christianen (1980) studeerde Geneeskunde aan de Universiteit Maastricht. Haar promotieonderzoek vond plaats bij de afdeling Radiotherapie van het UMCG en werd gedeeltelijk gefinancierd door KWF Kankerbestrijding. Christianen is radiotherapeut in opleiding bij Maastro Clinic te Maastricht.

In The Lancet Neurology zijn positieve resultaten gepubliceerd van een subgroepanalyse van de baanbrekende "Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy" (RE-LY)-studie - de grootste eindpuntenstudie bij atriumfibrilleren (AF) die ooit is voltooid (18.113 patiënten in 44 landen wereldwijd). De nieuwe bevindingen ondersteunen de overtuigende resultaten van de RE-LY-trial volledig en laten zien dat AF-patiënten die eerder een beroerte of "transient ischemic attack" (TIA) hebben gehad, substantieel profijt kunnen hebben van behandeling met dabigatran etexilaat. In de nieuwe subgroepanalyse van RE-LY werden 3.623 AF-patiënten geïncludeerd die vóór de inclusie in de studie een beroerte of TIA hadden gehad. De resultaten van de subgroepanalyse waren consistent met de algehele resultaten voor de belangrijkste effectiviteits- en veiligheidsuitkomsten. Dit werd bevestigd door een interactieanalyse, waarin werd aangetoond dat de resultaten bij patiënten die eerder een beroerte of TIA hadden gehad, consistent waren met de resultaten die over het geheel genomen in de RE-LY-studie werden gevonden. In vergelijking met goed gecontroleerde warfarine leidde dabigatran etexilaat in een dosis van 150 mg tot een substantiële reductie van 25% van het relatieve risico op het gecombineerde eindpunt van beroerte en systemische embolie bij de subgroep van patiënten die eerder een beroerte of TIA hadden gehad, in lijn met de resultaten van de hoofd-RE-LY-studie. Omdat de monstergrootte van deze subgroep vijf keer kleiner is dan die van de RE-LY, bereikte dit verschil echter geen statistische significantie. Wat vooral opvalt is dat beide doses (110 mg tweemaal daags en 150 mg tweemaal daags) tevens een significante afname van intracraniële bloedingen lieten zien ten opzichte van goed gecontroleerde warfarine.1 Deze bevindingen ondersteunen de algehele resultaten van RE-LY wat de preventie van beroerte en systemische embolie door dabigatran etexilaat betreft2,3 binnen een subgroep van patiënten met een 2,5 keer zo hoog risico als standaard AF-patiënten die niet eerder een beroerte of TIA hebben gehad en die op zichzelf al een 5 keer hoger risico hebben. Op basis van de overtuigende resultaten van RE-LY werd dabigatran etexilaat in de VS toegelaten voor de verlaging van het risico op beroerte bij patiënten met non-valvulair AF en in Canada voor de preventie van beroerte en systemische embolie bij patiënten met AF die voor anticoagulatie in aanmerking komen. Dit jaar zullen tijdens wetenschappelijke sessies bij de American Heart Association in Chicago, VS, op 13-17 november nieuwe gegevens over de RE-LY-studie en dabigatran etexilaat worden gepresenteerd.

Vanaf eind 2013 staat op de bijsluiters van een aantal geneesmiddelen een omgekeerde zwarte driehoek afgebeeld. Het symbool attendeert patiënten, dokters en apothekers op het belang om bijwerkingen te melden. Hoe meer mensen bijwerkingen melden, hoe beter de veiligheid bewaakt kan worden. Het symbool is ontwikkeld op initiatief van de Europese Unie (EU). Het Lareb, waar jaarlijks al zo'n 14.000 bijwerkingen worden gemeld, is blij met het initiatief. "Vooral bij nieuwe medicijnen is het van groot belang dat gebruikers en voorschrijvers de bijwerkingen melden," zegt Lareb-directeur Agnes Kant. "Dat komt de veiligheid enorm ten goede, en helpt medicijnen beter en veiliger te maken. Elke melding telt." Voordat medicijnen op de Nederlandse markt komen, moeten ze voldoen aan strenge eisen voor de werkzaamheid, de kwaliteit en de veiligheid. Toch komen er soms nieuwe bijwerkingen aan het licht als het middel op de markt is. Minder vaak voorkomende bijwerkingen, worden soms ontdekt als veel patiënten het geneesmiddel gebruiken. Ook treden sommigen bijwerkingen pas op na langduriger gebruik, in wisselwerking met andere medicijnen of bij specifieke bevolkingsgroepen. Als Lareb constateert dat er mogelijk sprake is van een nieuwe bijwerking, stuurt zij een bericht aan het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Het CBG beoordeelt of er maatregelen voor het geneesmiddel getroffen moeten worden. Bert Leufkens, voorzitter van het CBG, juicht het melden van bijwerkingen toe. "Hoe meer mensen alert zijn bij geneesmiddelen die onder aanvullende monitoring vallen en actief mogelijke bijwerkingen melden, hoe beter Lareb en wij ons werk kunnen doen om de risico’s van geneesmiddelen te bewaken.” Patiëntenfederatie NPCF ondersteunt het initiatief van harte. "Er is niet altijd sprake van optimale veiligheid als het gaat om medicijngebruik," zegt NPCF-directeur Wilna Wind. "Het is belangrijk dat initiatieven als deze daar verbetering in brengen. Het is ook goed dat de ervaring van patiënten wordt benut. Zij ervaren dagelijks hoe een medicijn werkt en wat er niet goed gaat. Het is ontzettend belangrijk dat patiënten dit melden, en dat die informatie vervolgens wordt gebruikt om de veiligheid verder te verbeteren." De zwarte driehoek wordt gefaseerd ingevoerd en zal bij de productie van nieuwe series medicijnen worden toegepast. Vanaf begin 2014 zal het aantal medicijnen met dit symbool sterk toenemen.

Rajkumar Thummer onderzocht de rol van Undifferentiated embryonic cell Transcription Factor 1 (UTF1) bij de regulatie van specifieke eigenschappen van embryonale stamcellen (ES) en embryonale carcinoma (EC) cellen. ES- en EC-cellen kunnen differentiëren tot bijna (in geval van EC-cellen) alle celtypen die aanwezig zijn in het volwassen organisme, ook wel pluripotentie genoemd. Daarnaast kunnen ES-cellen zich oneindig vermeerderen in een proces van zelfvernieuwing. Na celdeling zijn beide dochtercellen gelijk aan de moedercel. ES-cellen kunnen worden geïsoleerd uit blastocyst embryo's, een ontwikkelingsstadium dat in muizen in drie tot vier dagen na de bevruchting bereikt wordt. EC-cellen werden geïsoleerd uit verschillende kiemceltumoren. Het UTF1-gen komt sterk tot expressie in ES- en EC-cellen en is onmisbaar voor differentiatie van deze cellen. Thummer toont aan dat het menselijke eiwit UTF1-genexpressie onderdrukt en biochemische eigenschappen bezit die vergelijkbaar zijn met die van histonen; essentiële structurele chromatine-eiwitten. In de menselijke populatie, komen varianten van het UTF1-gen voor. Een van deze UTF1-varianten codeert voor een eiwit met verminderde histon-achtige eigenschappen. ES- of EC-cellen met verhoogde UTF1 hoeveelheden blijken beperkt in hun vermogen om correct te differentiëren, een bevinding ook waargenomen in ES- en EC-cellen met verminderde UTF1-hoeveelheden. Samengevat, uit Thummers bevindingen blijkt dat UTF1 een belangrijke chromatine component is in ES- en EC-cellen. Zijn gegevens suggereren dat UTF1 noodzakelijk is voor een chromatinestructuur die ongewenste genexpressie voorkomt en een juiste, weefselspecifieke differentiatie van ES- en EC-cellen mogelijk maakt. Rajkumar Thummer deed zijn promotieonderzoek bij de afdeling Developmental Genetics van het Groningen Biomolecular Sciences and Biotechnology Institute (GBB) en bij de afdeling Neuroscience van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Proefschrift: dhr. R.P. Thummer, Characterization and role of UTF1 in embryonic stem and carcinoma cells. Implications for regulation of gene expression, chromatin structure and differentiation.

Voor revalidatie van patiënten met bewegingsstoornissen is het precies meten van beweging erg belangrijk. Een bewegingslaboratorium is echter niet altijd in de buurt. Onderzoek van Josien van den Noort naar ambulante systemen maakt de metingen voor iedere zorgverlener bereikbaar. Om patiënten met bewegingsstoornissen goed te kunnen behandelen is het belangrijk om hun bewegingen precies te kunnen meten. Tot nu toe werd een bewegingsmeting alleen in een speciaal bewegingslaboratorium uitgevoerd. Vaak is zo'n duur en complex bewegingslaboratorium, met camera's en in de grond gebouwde krachtmeters, echter niet voorhanden. Op 27 oktober promoveert Josien van den Noort van VUmc op onderzoek naar ambulante systemen voor bewegingsmeting. Met deze systemen kunnen de metingen door elke zorgverlener in ieder ziekenhuis, revalidatiecentrum of fysiotherapiepraktijk worden gedaan. Van den Noort heeft haar onderzoek uitgevoerd bij kinderen met cerebrale parese (spasticiteit) en volwassenen met knieartrose (gewrichtsslijtage). Bij ambulante bewegingsmetingen wordt gebruik gemaakt van kleine sensoren en speciale schoenen, zoals inertiaal-sensoren en krachtschoenen. Inertiaal-sensoren zijn kleine lichtgewicht doosjes (ter grootte van lucifersdoosjes) die op het lichaam worden aangebracht en de beweging (gewrichtshoeken) registreren. Krachtschoenen zijn orthopedische schoenen met aan de onderkant twee krachtsensoren die tijdens het lopen de kracht onder de voet opmeten. In haar proefschrift laat Van den Noort zien dat inertiaal-sensoren het meten van gewrichtshoeken tijdens spasticiteittesten bij kinderen met cerebrale parese verbeteren. De sensoren meten daarnaast nauwkeurig de gewrichtshoeken tijdens looptaken bij deze kinderen. Bovendien zijn inertiaal-sensoren en krachtschoenen nauwkeurige meetinstrumenten voor het meten van de kniebelasting bij patiënten met knieartrose. Een bewegingsmeting van patiënten is via deze ambulante systemen bereikbaar voor iedere zorgverlener, waardoor betere besluiten rondom revalidatie van patiënten kunnen worden genomen.

Het UMC Utrecht, de Universiteit Utrecht (UU), de Technische Universiteit Eindhoven (TU/e) en Philips bundelen hun kennis, kunde en innovatiekracht om samen te werken aan onderzoek en ontwikkeling van nieuwe diagnose- en behandelmethoden waarbij medische beeldvorming wordt ingezet. Dit hebben zij vandaag bekend gemaakt. Binnen het nieuw op te richten Institute for Diagnostic and Interventional Imaging gaan zij zich richten op het effectiever behandelen van kanker, hersenaandoeningen en hart- en vaatziekten. De publiek-private samenwerking is essentieel om sneller nieuwe medische oplossingen te ontwikkelen die gerichter en sneller kunnen worden ingezet om de patiëntenzorg te verbeteren en efficiënter te maken. Het consortium richt zich op de ontwikkeling van nieuwe beeldgestuurde minimaal ingrijpende behandelingen op basis van hoge precisie MRI- en röntgenbeeldvorming. Daarnaast dragen de 2, 3 en 4D-beelden die met deze technologieën kunnen worden gemaakt steeds meer waardevolle informatie over de patiënt in zich. De partijen willen die medische informatie verder ontsluiten en inzetten bij nieuwe behandelmethoden. Ook de ontwikkeling van navigatietechnologieën om dit soort behandelingen nauwkeuriger en minder complex te maken is onderdeel van de samenwerking. Door medische en technische ontwikkelingen zijn behandelingen met een katheter of naald, of zelfs door zonder het lichaam in te gaan door beeldgestuurde straling van buitenaf met röntgen of ultrageluid, steeds vaker een alternatief voor open chirurgie. Deze behandeling kan nauwkeuriger zijn en is minder belastend voor de patiënt. Dat kan ervoor zorgen dat de patient eerder het ziekenhuis kan verlaten. Daarom speelt medische beeldvorming een toenemende rol van belang bij het vinden van antwoorden op de stijgende zorgvraag, het steeds nijpender tekort aan personeel en de stijgende kosten van de gezondheidszorg. Door de kennis en kostbare, complexe innovatiefaciliteiten van de consortiumpartners te delen, zoals klinische laboratoria in het UMC Utrecht en de onderzoeksfaciliteiten voor scannertechnologieën op de High Tech Campus Eindhoven, wordt samenwerken eenvoudiger en wordt innovatie versneld. De opgebouwde kennis, methodologie, software en technologie van academische wetenschap en industriële R&D zullen worden vertaald naar industriële productie van nieuwe systemen die kunnen worden ingezet in de klinische praktijk. De ontwikkel en productielocatie van Philips in Best zal een belangrijke rol spelen in het naar de markt brengen en bij de patiënt krijgen van de nieuwe oplossingen die het initiatief voortbrengt. De samenwerking zal in de toekomst worden uitgebreid met andere innovatieve private bedrijven. Het IDII maakt deel uit van het Innovative Medical Devices Initiative NL (IMDI.nl). Dit is opgericht na een oproep van de WHO in 2007 om meer technologische innovatie in de gezondheidszorg. Dit heeft als doel de Nederlandse kennisinfrastructuur op het gebied van de medical devices te versterken. Hiermee beoogt het IDMI.nl om bii te dragen aan een veilige, betaalbare en bemensbare gezondheidszorg in Nederland. Ook hoopt het IMDI.nl hiermee een belangrijke bijdrage te leveren aan de economie en de wetenschap in Nederland. Met het initiatief bevestigt Nederland zijn voortrekkersrol op het gebied van innovatie in de gezondheidszorg. De vooraanstaande internationale economische en wetenschappelijke concurrentiepositie van Nederland op het gebied van medische beeldvorming wordt met het initiatief verder versterkt.

Vanaf eind 2013 staat op de bijsluiters van een aantal geneesmiddelen een omgekeerde zwarte driehoek afgebeeld. Het symbool attendeert patiënten, dokters en apothekers op het belang om bijwerkingen te melden. Hoe meer mensen bijwerkingen melden, hoe beter de veiligheid bewaakt kan worden. Het symbool is ontwikkeld op initiatief van de Europese Unie (EU). Het Lareb, waar jaarlijks al zo'n 14.000 bijwerkingen worden gemeld, is blij met het initiatief. "Vooral bij nieuwe medicijnen is het van groot belang dat gebruikers en voorschrijvers de bijwerkingen melden," zegt Lareb-directeur Agnes Kant. "Dat komt de veiligheid enorm ten goede, en helpt medicijnen beter en veiliger te maken. Elke melding telt." Voordat medicijnen op de Nederlandse markt komen, moeten ze voldoen aan strenge eisen voor de werkzaamheid, de kwaliteit en de veiligheid. Toch komen er soms nieuwe bijwerkingen aan het licht als het middel op de markt is. Minder vaak voorkomende bijwerkingen, worden soms ontdekt als veel patiënten het geneesmiddel gebruiken. Ook treden sommigen bijwerkingen pas op na langduriger gebruik, in wisselwerking met andere medicijnen of bij specifieke bevolkingsgroepen. Als Lareb constateert dat er mogelijk sprake is van een nieuwe bijwerking, stuurt zij een bericht aan het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Het CBG beoordeelt of er maatregelen voor het geneesmiddel getroffen moeten worden. Bert Leufkens, voorzitter van het CBG, juicht het melden van bijwerkingen toe. "Hoe meer mensen alert zijn bij geneesmiddelen die onder aanvullende monitoring vallen en actief mogelijke bijwerkingen melden, hoe beter Lareb en wij ons werk kunnen doen om de risico’s van geneesmiddelen te bewaken.” Patiëntenfederatie NPCF ondersteunt het initiatief van harte. "Er is niet altijd sprake van optimale veiligheid als het gaat om medicijngebruik," zegt NPCF-directeur Wilna Wind. "Het is belangrijk dat initiatieven als deze daar verbetering in brengen. Het is ook goed dat de ervaring van patiënten wordt benut. Zij ervaren dagelijks hoe een medicijn werkt en wat er niet goed gaat. Het is ontzettend belangrijk dat patiënten dit melden, en dat die informatie vervolgens wordt gebruikt om de veiligheid verder te verbeteren." De zwarte driehoek wordt gefaseerd ingevoerd en zal bij de productie van nieuwe series medicijnen worden toegepast. Vanaf begin 2014 zal het aantal medicijnen met dit symbool sterk toenemen.

Om patiënten met bewegingsstoornissen goed te kunnen behandelen is het belangrijk om hun bewegingen precies te kunnen meten. Josien van den Noort onderzocht systemen die bewegingsmeting in ieder ziekenhuis, revalidatiecentrum of fysiotherapiepraktijk mogelijk maken. Van den Noort promoveert op 27 oktober bij VUmc. Tot nu toe konden bewegingsmetingen alleen in een speciaal bewegingslaboratorium worden uitgevoerd. Vaak is zo’n duur en complex bewegingslaboratorium, met camera’s en in de grond gebouwde krachtmeters, echter niet voorhanden. Met ambulante systemen kunnen de metingen door elke zorgverlener op iedere gewenste plek worden gedaan. Van den Noort heeft haar onderzoek uitgevoerd bij kinderen met cerebrale parese (spasticiteit) en volwassenen met knieartrose (gewrichtsslijtage). Bij ambulante bewegingsmetingen wordt gebruik gemaakt van kleine sensoren en speciale schoenen, zoals inertiaal-sensoren en krachtschoenen. Inertiaal-sensoren zijn kleine lichtgewicht doosjes (ter grootte van lucifersdoosjes) die op het lichaam worden aangebracht en de beweging (gewrichtshoeken) registreren. Krachtschoenen zijn orthopedische schoenen met aan de onderkant twee krachtsensoren die tijdens het lopen de kracht onder de voet opmeten. In haar proefschrift laat Van den Noort zien dat inertiaal-sensoren het meten van gewrichtshoeken tijdens spasticiteittesten bij kinderen met cerebrale parese verbeteren. De sensoren meten daarnaast nauwkeurig de gewrichtshoeken tijdens looptaken bij deze kinderen. Bovendien zijn inertiaal-sensoren en krachtschoenen nauwkeurige meetinstrumenten voor het meten van de kniebelasting bij patiënten met knieartrose. Een bewegingsmeting van patiënten is via deze ambulante systemen bereikbaar voor iedere zorgverlener, waardoor betere besluiten rondom revalidatie van patiënten kunnen worden genomen.

Niertransplantatie is een van de meest opvallende medische prestaties van de 20e eeuw. Helaas wordt het klinisch succes ervan nog altijd beperkt door ischemie/reperfusie (I/R) schade. I/R-schade veroorzaakt acute en chronische transplantaatdisfunctie en kan leiden tot fibrose en het falen van de getransplanteerde nier. Door het toenemende tekort aan donoren worden steeds vaker organen van marginale donoren gebruikt voor transplantatie, waarbij in de regel meer schade optreedt en de overleving van het transplantaat slechter is. Dit creëert een behoefte aan interventies gericht op het verminderen van I/R-schade in de getransplanteerde nier. In hoofdstuk 1 wordt de pathofysiologie van I/R-schade van de nier besproken. De exacte volgorde van processen die leiden tot schade aan de getransplanteerde nier is complex en niet volledig bekend. Inflammatie wordt als cruciaal beschouwd in de ontwikkeling van weefselbeschadiging en transplantaatdisfunctie door nier I/R-schade. Van vele individuele factoren, zoals cytokines, complement en bloedplaatjes wordt gesuggereerd dat zij betrokken zijn bij de inflammatoire reactie. Helaas zijn de resultaten van de uitgevoerde onderzoeken bij mensen over het algemeen teleurstellend, hoewel sommige interventiestudies bij dieren veelbelovende resultaten hebben laten zien. Hoewel verschillen in de pharmacokinetiek of verschillen in timing van de interventie dit contrast tussen uitkomsten bij mens en proefdier zouden kunnen veroorzaken, impliceert de beperkte interspecies translatie tussen soorten dat er fundamentele verschillen zijn tussen proefdieren en mensen in de pathofysiologie van I/R-schade. De studies beschreven in dit proefschrift zijn gericht op het ontrafelen van de processen en factoren die betrokken zijn bij I/R-schade bij klinische niertransplantaties, zodat er nieuwe inzichten kunnen ontstaan om doelgerichte therapieën te ontwikkelen. Om lokale processen te bestuderen tijdens reperfusie van de nier, werden arterio-veneus gepaarde bloedmonsters afgenomen tijdens de reperfusiefase. In hoofdstuk 2 worden de eerste resultaten van de metingen in deze arterio-veneuze monsters beschreven. Bij levende donor niertransplantatie kwam interleukine (IL)-6 in grote hoeveelheden vrij uit het transplantaat. Dit suggereert dat het een rol speelt in de pathofysiologie van I/R-schade. Uit de daarop volgende interventiestudie van bilaterale renale ischemie en reperfusie in muizen, bleek echter dat de anti-IL-6 behandeling niet tegen nier I/R-schade beschermt. De schade aan de nier was zelfs toegenomen in de interventiegroep. Een ander cytokine van belang was IL-9, dat uitsluitend vrijkwam uit overleden donor nieren na reperfusie. Hoofdstuk 3 beschrijft dat, net als bij IL-6, remming van IL-9 in nier I/R-schade bij muizen niet resulteerde in verbetering van nierfunctie, maar juist in een toename van de schade aan de nier. Deze studies geven aan dat nier I/R-schade bij niertransplantatie blijkbaar niet gemakkelijk te beïnvloeden is door het remmen van een enkele factor alleen. De complexe wisselwerking tussen cytokines onderling maakt het waarschijnlijk mogelijk dat andere cytokines de effecten van de geremde factor overnemen. De suggestie dat cytokines of andere inflammatoire mediatoren betrokken zijn, wordt bevestigd in een volgende studie waarbij de arterioveneuze afgifte van verschillende cytokines systematisch vergeleken is tussen levende, hersendode en hartdode donorniertransplantaties. Door het vergelijken van de afgifte van meerdere cytokines, is getracht inzicht te krijgen in de manier waarop het cytokinenetwerk verandert na reperfusie in deze verschillende groepen. In hoofdstuk 4 wordt aangetoond dat nieren van hersendode donoren een massale inflammatoire reactie doormaken, waarbij meerdere cytokines vrijkomen na reperfusie. Getransplanteerde nieren van levende en hartdode donoren toonden een meer bescheiden cytokinerespons met afgifte van IL-6 en kleine hoeveelheden monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1). Deze vrijgekomen cytokines kunnen afkomstig zijn van de geïnfiltreerde T-lymfocyten en macrofagen die al vóór de transplantatie in nieren van hersendode donoren in veel grotere aantallen aanwezig waren dan in nieren van levende en hartdode donoren. De bevindingen in dit hoofdstuk suggereren dat nieren van hersendode donoren een pro-inflammatoire tendens hebben, geïnduceerd door het vrijkomen van de vele cytokines na reperfusie. Daarom vereisen hersendode donoren mogelijk een aparte aanpak bij de preventie van I/R-schade, specifiek gericht op het remmen van deze inflammatoire reactie. Cytokines zijn signaleringsmoleculen, het complementsysteem heeft echter zowel signalerings- als lytische functies binnen het aangeboren immuunsysteem. Activering van de klassieke, alternatieve of mannan-bindende lectineroute leidt uiteindelijk tot de vorming van het functionele complex C5b-9. Dierexperimenten laten over het algemeen zien dat complementremming de post-reperfusie nierschade vermindert. Mogelijk zijn deze resultaten te transleren van de muis naar de mens. Derhalve hebben we in hoofdstuk 5A eerst onderzocht of de complementcascade wordt geactiveerd tijdens klinische nier I/R-schade. In de arterioveneuze metingen kwam sC5b-9 niet vrij uit nieren van levende donoren, maar bij de hersendode en hartdode donor niertransplantaties kwam sC5b-9 wel kortdurend vrij uit het gereperfundeerde orgaan. Deze activering van de terminale complementcascade leidde niet tot de afzetting van C5b-9 in nierbiopsieën 45 minuten na reperfusie. Deze resultaten wijzen op acute, intravasculaire terminale complementactivatie na reperfusie, die mogelijk geïnduceerd wordt door intravasculaire celresten, of contact met hypoxisch of beschadigd endotheel. Naast de metingen in bloed en weefsel, zou sC5b-9 in urine ook een aantrekkelijke biomarker kunnen zijn. Helaas blijkt dit niet mogelijk, omdat sC5b-9 ook extrarenaal kan worden gevormd in het geval van (operatie-gerelateerde) hematurie en proteïnurie. In hoofdstuk 5B concluderen we dat de meting van sC5b-9 in urine niet betrouwbaar is als marker van complementactivatie na niertransplantatie. Bloedplaatjes maken tevens onderdeel uit van het aangeboren afweersysteem. Naast hun primaire functie in hemostase, kunnen bloedplaatjes dienen als mediatoren van het aangeboren immuunsysteem. Hoewel in preklinische studies aangetoond is dat geactiveerde bloedplaatjes betrokken zijn bij de inflammatie na reperfusie, is hun rol bij humane klinische I/R-schade onbekend. In hoofdstuk 6 hebben we opnieuw gebruik gemaakt van arterioveneuze metingen over de gereperfundeerde nier, nu om het vrijkomen van markers van bloedplaatjesactivatie en -degranulatie te bepalen. Resultaten toonden geen bloedplaatjesactivatie of -degranulatie in de nier na reperfusie. Daarom werd vervolgens onderzocht of er meer subtiele veranderingen zijn in de activeerbaarheid van bloedplaatjes. In de nieuwe bloedplaatjesactiveerbaarheidsassay werden bloedplaatjes gestimuleerd in toenemende mate en hun reactie daarop gemeten. Het is opmerkelijk dat bloedplaatjes in het veneuze bloed uit de nier minder makkelijk en minder intens geactiveerd raakten dan bloedplaatjes in het arteriële bloed. Omdat de bloedplaatjes niet achterbleven in de nier, lijkt dit te berusten op een remming van de activeerbaarheid van de bloedplaatjes bij het passeren van de gereperfundeerde nier. Al met al suggereren de bevindingen dat bloedplaatjes waarschijnlijk niet de initiator zijn van de inflammatoire reactie bij I/R-schade van de nier. Endotheelschade wordt gezien als de belangrijkste stap voorafgaand aan activering van bloedplaatjes. Erg belangrijk bij het voorkómen van deze schade zijn de interacties tussen endotheelcellen en pericyten, de belangrijkste ondersteunende cellen van het endotheel. Deze interacties worden gefaciliteerd door signaalmoleculen, de angiopoietines. Uit dierexperimenten blijkt dat verhoging van angiopoietine (Ang)-1 signalering beschermend werkt bij nier I/R-schade. Er is echter weinig bekend over de rol van angiopoietines bij humane nier I/R-schade. In hoofdstuk 7 werden endotheelactivatie en de veranderingen in angiopoietines onderzocht en vergeleken bij niertransplantaties met levende en overleden donor. Het lokaal vrijkomen van angiopoietines werd bepaald in arterioveneuze metingen over de gereperfundeerd nier. De resultaten toonden acute activatie van het endotheel, blijkend uit het fors vrijkomen van Ang-2 uit de nieren van zowel levende als overleden donoren. De tegenhanger van Ang-2, Ang-1, kwam niet vrij uit de nier. Histologische analyse van nierbiopten toonde verlies van endotheelcellen na reperfusie. De eiwit- en mRNA-expressie van Ang-1 was significant minder in biopten van nieren van overleden donoren vergeleken met levende donoren. De Ang-1 expressie daalde verder na reperfusie. Samen tonen deze resultaten aan dat bij nier I/R-schade in de mens endotheelcellen beschadigd raken, volgend uit de Ang-2 afgifte uit de nier na reperfusie. Interventies gericht op behoud van vasculaire integriteit door het beïnvloeden van de angiopoietinesignalering zijn veelbelovend voor humane klinische niertransplantatie. Een andere manier waarop endotheelcellen betrokken kunnen zijn bij de pathofysiologie van nier I/R-schade, is door hun expressie van de adenosinegenererende enzymen CD39 en CD73. Recente dierexperimenten suggereren dat extracellulaire adenosine een belangrijke rol speelt in de bescherming tegen I/R-schade. Er is echter nog weinig bekend over de rol van extracellulair adenosine bij niertransplantaties in de mens. In hoofdstuk 8 werd de eiwit- en mRNA-expressie van adenosinegenererende enzymen CD39 en CD73 bepaald in getransplanteerde menselijke nieren. De resultaten toonden aan dat vóór transplantatie het CD39-eiwit meer aanwezig was in nieren van levende dan overleden donoren. De mRNA-expressie van CD39 was niet verschillend tussen de groepen en veranderde ook niet na reperfusie. De mRNA-expressie van CD73 was significant minder na reperfusie, terwijl de eiwitexpressie niet veranderde. De resultaten suggereren dat nieren van levende donoren worden beschermd door hogere pre-transplantatie CD39-expressie, hoewel dit effect kan worden tegengegaan door de afname van CD73-expressie na reperfusie. Verdere studies zullen zich moeten richten op de gevolgen van deze enzymveranderingen op de adenosinegeneratie in de nier en het uiteindelijke letsel aan de nier. Samenvattend tonen de resultaten van hoofdstuk 6, 7 en 8 aan dat er endotheelschade is na reperfusie van de nier, hoewel dit niet leidt tot bloedplaatjesactivatie. Ten slotte wordt oxidatieve schade al tientallen jaren beschouwd als een belangrijke factor in de initiatie van I/R-schade. Hoewel de bevindingen uit preklinische studies aantonen dat het verminderen van reactieve zuurstof- en stikstofradicalen I/R-schade kan verminderen, zijn de resultaten van klinische interventiestudies niet eenduidig. In hoofdstuk 9 hebben we het vrijkomen van biomarkers van oxidatieve en nitrosatieve schade tijdens reperfusie van de getransplanteerde nier systematisch onderzocht. Geen van de gemeten biomarkers van oxidatieve schade en nitrosative (bijvoorbeeld malondialdehyde, 15(S)-8-iso-prostaglandine F2α, nitriet, nitraat en nitrotyrosine) kwamen vrij na reperfusie. Cumulatieve metingen in urine bevestigden de bevindingen van de metingen in het bloed. De vorming van vrij-radicalen tijdens I/R wordt nadrukkelijk niet in twijfel getrokken door deze bevindingen. Dit werd juist bevestigd door de verhoogde concentraties van PGE2 in urine en activering van Nrf2, de hoofdregulator van de oxidatieve stress-signalering. Samen tonen deze een toename in oxidatieve stress aan kort na reperfusie. Desondanks leidt de oxidatieve stress blijkbaar niet tot oxidatieve weefselschade bij nier I/R in de mens. Deze belangrijke bevinding suggereert dat mensen een zeer efficiënt anti-oxidantsysteem hebben. Dat is direct ook de verklaring voor de beperkte effectiviteit van antioxidant therapie bij I/R-schade in de mens. Over het geheel genomen gaan de resultaten van deze studie in tegen het heersende paradigma van prominente betrokkenheid van oxidatieve schade in de initiatie van I/R-schade in de mens. Concluderend suggereren de studies in dit proefschrift dat inflammatie een belangrijk proces is in de reperfusieperiode van humane niertransplantatie. Echter, het blijft moeilijk in te schatten welke processen belangrijk zijn bij het veroorzaken van I/R-schade en wat de verschillen tussen nieren van levende en overleden donoren veroorzaakt. In tegenstelling tot de aanpak in de voorgaande hoofdstukken, is in hoofdstuk 10 gepoogd nieuwe aanknopingspunten te vinden door de expressiepatronen van het totale genoom te bepalen in nierbiopten, genomen voor en 45 minuten na reperfusie. De vergelijking van genexpressiepatronen tussen nieren van levende en overleden donoren toonde een expliciet verschil in metabolisme-gerelateerde genen. Terwijl bij nieren van levende donoren de expressie van genen geassocieerd met metabolisme kort na reperfusie herstelde, bleven deze genen in nieren van overleden donoren alle ge-downreguleerd na reperfusie. Deze fundamentele verschillen impliceren een totaal nieuwe hypothese, namelijk dat het onvermogen om het metabolisme te herstarten na reperfusie kan leiden tot toegenomen I/R-schade bij niertransplantaties met nieren van overleden donoren. Deze hypothese wordt versterkt door de resultaten van lactaatmetingen, waarbij lactaat na reperfusie in vele malen hogere concentraties vrijkwam uit nieren van overleden donoren dan van levende donoren. Deze bevindingen zullen echter moeten worden bevestigd in uitgebreidere studies naar het mechanisme en de implicaties van het falen van het herstarten van het celmetabolisme. Tenslotte worden de therapeutische mogelijkheden en de huidige vooruitgang in de preventie van I/R-schade besproken in hoofdstuk 11. Het eerste moment waarop een therapie kan aangrijpen is al voor de transplantatie. Voor de eigenlijke implantatie wordt het transplantaat al blootgesteld aan verschillende schadelijke gebeurtenissen, waaronder bijvoorbeeld hersendood van de donor en de koude preservatie van het transplantaat. Deze niet-HLA-afhankelijke factoren zoals de gezondheid van de donor en de duur van de ischemie hebben een aanzienlijk effect op de korte- en langetermijn transplantaatfunctie. Dientengevolge kunnen interventies in de donor, gericht op het minimaliseren van de transplantaatschade voor transplantatie, mogelijk al grote gevolgen hebben in het voorkomen van acute en lange termijn transplantaatdisfunctie. In hoofdstuk 11.1 worden de verschillende therapeutische donorinterventies opgesomd en besproken. Zoals reeds geïmpliceerd door de resultaten in hoofdstuk 4, kan anti-inflammatoire behandeling van de donor de daaruit voortvloeiende I/R-schade na transplantatie mogelijk verminderen. Donorvoorbehandeling met verschillende andere methoden, waaronder ischemische preconditionering, HO-1-inductie, anti-complementinterventies, erytropoëtine en catecholamines is reeds succesvol gebleken bij dierproeven. Alhoewel menig van deze veelbelovende resultaten bij dieren nog moeten worden bevestigd bij de mens, hebben de eerste klinische studies bij niertransplantatie al bemoedigende resultaten laten zien. Ten tweede kan tijdens transplantatie de I/R-schade beperkt worden door modulatie van de inflammatoire reactie. Vanuit dit perspectief zijn mesenchymale stromale cellen (MSC's) uitgebreid onderzocht, omdat MSC's in staat zijn om het immuunsysteem te beïnvloeden en herstellende effecten uit te oefenen. Van deze veelzijdige cellen is aangetoond dat ze migreren naar plaatsen van schade en daar herstel stimuleren door hun paracriene effecten en niet door differentiatie en vervanging van de beschadigde cellen. In hoofdstuk 11.2 worden verschillende preklinische studies besproken die de gunstige effecten van MSC's in het verminderen van schade aan de nieren en het versnellen van het weefselherstel tonen. Bovendien zijn de eerste fase 1-studies van MSC’s ter vermindering van I/R-schade bij klinische niertransplantatie gestart. De definitieve resultaten worden binnenkort verwacht, echter de voorlopige resultaten van klinische studies en recente ontwikkelingen in het onderzoek naar stamcellen geven reden te geloven dat behandelingen met MSC’s toegepast zullen gaan worden in de nabije toekomst. De studies in dit proefschrift beschrijven de systematische zoektocht naar factoren die betrokken zijn bij de pathofysiologie van I/R-schade van de menselijke nier. Veel processen die op basis van dierstudies verondersteld waren betrokken te zijn bij deze I/R-schade konden niet worden bevestigd in onze klinische studies van niertransplantatie. We vonden echter nieuw bewijs voor de betrokkenheid van complement- en endotheelcelactivatie bij nier I/R-schade in de mens. Bovendien waren er grote verschillen tussen transplantaties met nieren van levende en overleden donoren. Hierbij bleek dat nieren van hersendode donoren een unieke combinatie van pro-inflammatoire cytokines afgeven na reperfusie. Een andere belangrijke bevinding is dat nieren van zowel hersendode als hartdode donoren nieren niet in staat lijken te zijn de metabole motor opnieuw op te starten na reperfusie. Al deze bevindingen dragen bij aan een beter begrip van I/R-schade van de nier en stimuleren de verdere zoektocht naar therapeutische modaliteiten om de effecten van I/R-schade te beperken.

Voorafgaand aan de 41ste Union World Conference kondigt de Global Alliance for TB Drug Development (TB Alliance) vandaag de start aan van de eerste klinische studie naar een nieuwe tuberculose combinatietherapie. Eén van de punten is dat de nieuwe middelen sneller voor patiënten beschikbaar komen. De nieuwe combinatie van drie middelen is veel belovend voor de behandeling van gewone tuberculose, maar ook van multiresistente tuberculose. Hiermee wordt de behandeling verkort en vereenvoudigt, om zo de TBC pandemie een halt toe te roepen. Deze fase 2 studie, met de codenaam NC001 (New Combination 1), test het nieuwe TBC middel PA-824 tezamen met moxifloxacine en pyrazinamide, een bestaand antibioticum die standaard gebruikt wordt bij TBC-behandelingen. Uit preklinische onderzoek blijkt dat de combinatie van deze drie nieuwe middelen de behandelduur verkort bij vrijwel alle gewone en multiresistente tuberculose patiënten. Dit is vooral een belangrijke verbetering voor multiresistente tuberculose (MR-TB). Deze patiënten moeten verschillende geneesmiddelen, waarvan sommige als injectie, dagelijks gedurende maximaal twee jaar toedienen. De verspreiding van multiresistente TBC is wereldwijd een bedreiging. Als het onderzoek succesvol is, zal de experimentele behandeling een kortere, eenvoudigere, veiligere en beter betaalbare behandeling bieden. Beide nieuwe middelen worden ontwikkeld door de non-profit organisatie TB Alliance, waarvan één (moxifloxacine) in samenwerking met Bayer HealthCare AG. "We hebben meer dan alleen een nieuw geneesmiddel nodig om TBC uit te roeien - We hebben volledige nieuwe behandelcombinaties van TBC-geneesmiddelen nodig," aldus Mel Spigelman, M.D., President en Chief Executive Officer, TB Alliance. "De potentie om een enkele behandeling te bieden om zowel gewone als multiresistente TBC te behandelen is een enorme vooruitgang in de behandeling van patiënten wereldwijd en een geweldige stap in de richting van een eenvoudige behandeling." De behandeling van actieve tuberculose vereist een combinatie van medicijnen om resistentie tegen geneesmiddelen te voorkomen. Traditioneel testen onderzoekers slechts één nieuw medicijn per keer in een reeks van lange en dure klinische studies. Hierdoor kan het tientallen jaren duren om een geheel nieuwe combinatie van medicijnen te ontwikkelen. Een nieuwe benadering maakt het mogelijk om combinaties van eerdere niet-geregistreerde TBC-medicijnen samen te testen, met het doel om echt innovatieve behandelingen te introduceren in slechts een fractie van die tijd. Deze onderzoeksaanpak wordt gesteund door de Critical Path to TB Drug Regimens (www.CPTRInitiative.com), een initiatief dat is opgezet om de regelgeving en andere uitdagingen op het gebied van TBC geneesmiddelen aan te pakken. CPTR is opgericht in maart 2010 door de Bill & Melinda Gates Foundation, de Critical Path Institute en TB Alliance. Ongeveer tien farmaceutische bedrijven, maatschappelijke organisaties, European and Developing Countries Clinical Trials Partnership (EDCTP) en anderen staan achter dit initiatief. Daarnaast hebben de US Food and Drug Administration, andere regelgevende instanties en de World Health Organization hun steun betuigd voor dit initiatief. De studie omvat 68 patiënten in twee centra in Zuid-Afrika. Iedere patiënt ondergaat gedurende twee weken een behandeling gevolgd door een follow-up van drie maanden om de effectiviteit, veiligheid en verdraagbaarheid te evalueren. Deze studie NC001 is een vroege bactericide studie en wordt financieel ondersteund door de United States Agency for International Development, de Bill & Melinda Gates Foundation en de United Kingdom"s Department for International Development. Er is een dringende behoefte naar betere TBC behandelingen om de pandemie tegen te gaan. Ieder jaar sterven er bijna twee miljoen mensen aan deze pandemie. In bijna 50 jaar zijn er geen nieuwe TBC medicijnen ontwikkeld en tot tien jaar geleden zijn er geen ontwikkelingstrajecten geweest voor nieuwe TBC middelen. Door nieuwe financiële investeringen in TBC onderzoek zitten er negen veelbelovende samenstellingen in de pijplijn van zes antibiotica klassen die combinatietesten voor nieuwe TBC medicijnen mogelijk maakt. Nieuwe en krachtige geneesmiddelen ter bestrijding van tuberculose en MR-TB zijn essentieel om de wereldwijde verspreiding van TBC zoals genoemd in het Global Plan to Stop TB 2011-2015, mogelijk te maken," aldus Mario Raviglione, M.D., directeur van de World Health Organization"s Stop TB Department. "Het is zeer bemoedigend om een groeiend ontwikkeltraject van TBC middelen te zien, die mogelijk een revolutie teweeg brengen in de TBC-zorg en om toegewijde sponsors te zien die efficiënt en snel richting nieuwe combinatietherapie mogelijk maken."

In Nederland zijn verschillende initiatieven gestart om zorg en ondersteuning op regionaal niveau anders vorm te geven. Deze regionale populatiegerichte aanpak wordt ook wel populatiemanagement genoemd. Doel van de initiatieven is de gezondheid van de populatie en de kwaliteit van de zorg te verbeteren en de kosten van de zorg te beheersen. Het ministerie van VWS heeft op voordracht van de zorgverzekeraars negen van deze regionale initiatieven geselecteerd als 'proeftuinen'. Het RIVM volgt deze proeftuinen om beter zicht te krijgen op het implementatieproces, op de succes- en faalfactoren en op het effect van de initiatieven op de gezondheid van de populatie en de kwaliteit en kosten van de zorg. Op dit moment zijn de proeftuinen sterk in ontwikkeling. Begin 2014 vormen de proeftuinen netwerken, vastgelegd in convenanten of samenwerkingsovereenkomsten. In de proeftuinen nemen veelal eerstelijnszorgorganisaties, ziekenhuizen en zorgverzekeraars deel, in variërende mate aangevuld met andere actoren zoals de gemeente. De populaties van de proeftuinen zijn op verschillende manieren afgebakend: geografisch (alle inwoners van een of meerdere gemeenten), op basis van het verzorgingsgebied van de betrokken huisartsen of zorggroepen, en ten slotte wordt nog onderscheid gemaakt tussen wel of niet verzekerd zijn bij de betrokken zorgverzekeraar. Iedere proeftuin heeft verschillende programma's (thema's) en een bijbehorende set interventies opgesteld. De scope van de programma's is breed en varieert tussen de proeftuinen. De interventies richten zich vaak op thema's als substitutie van zorg (verschuiving van zorg van tweede lijn naar eerste lijn), integratie van zorg (eventueel met welzijn) en preventie. In eerste instantie worden de interventies vooral toegepast op chronische zorg, medicatiegebruik en zorg rondom ontslag. De proeftuinen richten zich grotendeels nog op de eerste- en tweedelijnszorg. Wel is er de ambitie om dit gaandeweg uit te breiden met interventies in andere domeinen, zoals GGZ en jeugdzorg. De projectplannen van de proeftuinen zijn de afgelopen maanden verder uitgewerkt en de eerste interventies worden vanaf 2014 getest en/of geïmplementeerd. Nog niet voor alle geplande interventies is (structurele) financiering verworven. Vooralsnog zijn er tussen de deelnemende zorgaanbieder(s) en zorgverzekeraars in de proeftuinen geen definitieve afspraken gemaakt over uitkomstbekostiging en shared savings. Er zijn op dit gebied wel (voorzichtige) ontwikkelingen gaande, maar het is nog onduidelijk welke vorm dit gaat krijgen.

Het lopen van de pelgrimstocht naar Santiago de Compostela heeft een gunstig effect op het cholesterolgehalte. Onderzoekers van het UMC Utrecht schrijven dat in het tijdschrift Atherosclerosis. Het artikel is deze week online verschenen. Onderzoekers van het UMC Utrecht volgden 29 gezonde vrijwilligers tussen de 40 en de 70 jaar die vorig jaar een stuk van 280 kilometer van de pelgrimstocht naar Santiago de Compostela in Spanje liepen. De deelnemers legden twaalf dagen lang ruim 23 kilometer per dag af. Om de dag bepaalden de onderzoekers gewicht, bloeddruk, polsfrequentie, middelomtrek en de bloedwaarden van de deelnemers. Ze vergeleken de waarden met een controlegroep van gezonde thuisblijvers.
Tijdens de meerdaagse wandeling daalde het gewicht van de deelnemers gemiddeld met 1,4 kilo, nam hun buikomvang af met 1,8 centimeter, daalde het "slechte" LDL-cholesterol met ongeveer 30 procent en steeg het "goede" HDL-cholesterol juist. Na enkele weken waren al deze waarden echter weer op het niveau van vóór de pelgrimstocht. De Santiago-lopers waren na twee maanden gemiddeld nog wel steeds twee kilo meer afgevallen dan de thuisblijvers. De sterke cholesterolverlaging kwam voor de onderzoekers als een verrassing. Het lopen van de tocht blijkt net zo effectief als het gebruik van cholesterolverlagende medicijnen. "De resultaten laten weer eens zien dat de mens gemaakt is om te bewegen", stelt prof. dr. Frank Visseren, hoogleraar interne geneeskunde aan het UMC Utrecht. Hij begeleidde het onderzoek. "Maar het gunstige effect van bewegen is dus ook weer snel verdwenen, we hadden niet gedacht dat het zo snel zou gaan. Het wil zeggen dat een uurtje per week in de sportschool niet genoeg is. Je moet bewegen integreren in je dagelijkse bezigheden. Kom met de fiets naar het werk, neem de trap, loop als dat kan."
Overgewicht, hoge bloeddruk en een hoog cholesterolgehalte zijn risicofactoren voor diabetes type II en vergroten de kans op hart- en vaatziekten. In 2009 was 47 procent van de volwassen Nederlanders boven de twintig jaar te zwaar: 53 procent van de mannen en 42 procent van de vrouwen had overgewicht (een BMI van meer dan 25, bron: RIVM).
De populariteit van pelgrimstochten neemt de laatste jaren sterk toe. In 1984 liepen bijna 2500 geregistreerde mensen meer dan 100 kilometer naar Santiago de Compostela, in 2009 waren dat er 150.000.

De CHMP heeft positief advies uitgebracht voor Buccolam als eerste geneesmiddel met een specifieke kinderformulering binnen de stimuleringsregeling (PUMA).  

De ‘Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP)’ is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap EMA, waarin het CBG is vertegenwoordigd.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Buccolam (midazolam), voor de behandeling van acute epileptische aanvallen die lang aanhouden bij kinderen van 3 maanden tot 18 jaar.


• Eurartesim (dihydroartemisinine/piperaquinefosfaat), voor de behandeling van ongecompliceerde malaria tropica.  


• Trajenta (linagliptine), ter behandeling van diabetes mellitus type 2.


• Votubia (everolimus), ter behandeling van patiënten van 3 jaar en ouder met subependymaal reuscelastrocytoom (SEGA) gepaard gaande met het tubereuze sclerosecomplex. Het CHMP heeft het verlenen van een handelsvergunning onder voorwaardelijke goedkeuring geadviseerd. Dit houdt in dat verder bewijs met betrekking tot het geneesmiddel wordt afgewacht. In het geval van Votubia heeft dit betrekking op het indienen van de definitieve resultaten van essentieel fase-III-onderzoek en de langetermijnfollow-up over de werkzaamheid en veiligheid bij SEGA-patiënten.

Negatieve adviezen voor nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft negatieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende weesgeneesmiddelen:

• Bronchitol (mannitol), bedoeld voor de behandeling van volwassen patiënten met cystische fibrose.

• Luveniq (voclosporine), bedoeld voor de behandeling van chronische non-infectieuze uveïtis.

Negatief advies voor geneesmiddel voor ‘advanced therapies’

De CHMP heeft een negatief advies uitgebracht voor het weesgeneesmiddel Glybera (alipogene tiparvovec). Op basis van het advies van het Comité voor geavanceerde therapieën (CAT) heeft het CHMP geadviseerd geen handelsvergunning te verlenen voor dit product.

Glybera is een gentherapieproduct met een ‘adeno-associated’ virale vector bedoeld voor de behandeling van volwassen patiënten die zijn gediagnosticeerd met lipoproteïne-lipasedeficiëntie en die hyperchylomicronemie vertonen of een geschiedenis van acute pancreatitis hebben.

Uitbreiding indicaties

De CHMP adviseerde positief over de uitbreiding van de therapeutische indicaties voor:

• Kiovig (humaan normaal immunoglobuline), waaraan de behandeling van multifocale motorische neuropathie wordt toegevoegd.

• Retacrit (epoëtine zeta), waaraan de vermindering van allogene bloedtransfusies wordt toegevoegd bij volwassen niet-ijzerdeficiënte patiënten voorafgaand aan een grote electieve orthopedische operatie.

• Synflorix (polysaccharide pneumokokkenconjugaatvaccin (geabsorbeerd)), om de bovenste leeftijdsgrens voor kinderen te verhogen van 2 tot 5 jaar.

Heroverweging voor Vectibix afgerond

Na heroverweging van het eerdere negatieve advies heeft de CHMP een definitief positief advies uitgebracht voor de uitbreiding van de indicatie voor Vectibix (panitumumab), met het gebruik van panitumumab in combinatie met specifieke chemotherapie bij patiënten met gemetastaseerd colorectaal carcinoom met wildtype K-RAS.

Meer informatie over Vectibix vindt u in het nieuwsbericht van 25 mei 2011.

Herbeoordeling van pioglitazon-bevattende geneesmiddelen

De CHMP beoordeelt momenteel resultaten van farmaco-epidemiologische onderzoeken, niet-klinische en klinische gegevens en postmarketingrapporten over pioglitazon-bevattende geneesmiddelen en het optreden van blaaskanker. Zo wil de CHMP de impact beoordelen op de baten-risico balans van deze geneesmiddelen. Het CHMP zal de herbeoordeling in juli 2011 afronden en aanbevelingen doen over het toekomstige gebruik van deze geneesmiddelen.

Meer informatie vindt u in het nieuwsbericht van 10 en 24 juni 2011.

Herbeoordeling van systemische nimesulide-bevattende geneesmiddelen afgerond

De CHMP heeft geconcludeerd dat de voordelen van Nimesulide, een NSAID, blijven opwegen tegen de risico’s ervan bij de behandeling van patiënten met acute pijn en primaire dysmenorroe. Deze geneesmiddelen dienen echter niet meer te worden gebruikt voor de symptomatische behandeling van osteoartritis. Nimesulide is in Nederland niet op de markt.

Herbeoordeling van dexrazoxane-bevattende geneesmiddelen afgerond

De CHMP heeft aanbevolen het gebruik van dexrazoxane-bevattende geneesmiddelen te beperken tot volwassen patiënten met geavanceerde of gemetastaseerde borstkanker die al een zekere hoeveelheid van de anthracyclines doxorubicine en epirubicine hebben ontvangen ter behandeling van de kanker. Het Comité heeft ook aanbevolen dit geneesmiddel niet meer bij kinderen te gebruiken vanwege het risico op secundaire maligniteiten.

Harmonisatie afgerond

De CHMP heeft harmonisatie afgerond van de productinformatie voor het antischimmelgeneesmiddel Diflucan (fluconazol). Dit geneesmiddel wordt gebruikt om diverse schimmelinfecties te behandelen, waaronder mucosale en invasieve candidiasis, genitale candidiasis, crypotokokkenmeningitis, dermatomycose, coccidiodomycose en onychomycose.

Herbeoordeling van Novosis Goserelin, Goserelin Cell Pharm, Novimp en aanverwante namen afgerond

De CHMP heeft een herbeoordeling afgerond van de klinische onderzoeken voor de geneesmiddelen Novosis Goserelin, Goserelin Cell Pharm, Novimp en aanverwante namen (gosereline, 3,6 mg implantaat). Allen generics van Zolades. De CHMP heeft geconcludeerd dat de bioanalytische onderzoeken niet konden worden vertrouwd, omdat ze niet in overeenstemming met de vereisten van goede klinische praktijk (GCP) zijn uitgevoerd. Derhalve is de therapeutische equivalentie van deze geneesmiddelen met het referentiegeneesmiddel, Zoladex, niet aangetoond. Als zodanig werd de baten-risico balans voor deze geneesmiddelen als negatief beschouwd. De handelsvergunningen dienen daarom te worden opgeschort in alle EU-lidstaten totdat de bedrijven nieuwe onderzoeken aanleveren die in overeenstemming zijn met GCP en therapeutische equivalentie aantonen.

Gosereline wordt gebruikt om patiënten met geavanceerde prostaatkanker te behandelen bij wie een endocriene behandeling geïndiceerd is. De genoemde generics zijn in Nederland niet op de markt.

Herbeoordelingsprocedure voor antituberculosegeneesmiddelen bij kinderen gestart

De CHMP is begonnen met het onderzoeken van doseringsadviezen van de antituberculosegeneesmiddelen isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, ethambutol en rifabutine bij kinderen. Deze herbeoordeling werd in gang gezet door Frankrijk na de publicatie van farmacokinetische gegevens over deze geneesmiddelen bij kinderen, waaruit bleek dat de huidige behandeladviezen in de EU niet meer accuraat zijn. Deze kwestie was al erkend door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) die veranderingen had geadviseerd voor het huidige doseringsregime van primaire antituberculosegeneesmiddelen en een verhoging adviseerde van de dosering van de deze geneesmiddelen bij kinderen.

Het Comité zal nu alle beschikbare literatuur herbeoordelen en een advies uitbrengen over het optimale doseringsregime voor pediatrische patiënten in de EU, waarbij rekening wordt gehouden met het huidige WHO-advies.

De dubbelzintuiglijke beperking die kenmerkend is voor doofblindheid, stelt communicatiepartners van personen met doofblindheid voor aanzienlijke uitdagingen als het gaat om interactie en communicatie. Voor interactie en communicatie in de dagelijkse praktijk zijn communicatiepartners en personen met doofblindheid aangewezen op het gebruik van een relatief onbekende communicatieve modaliteit: de tactiel-lichamelijke modaliteit, gebaseerd op wederzijds aanraken. Communicatiepartners beheersen de kennis en vaardigheden die nodig zijn voor een adequaat gebruik van de tactiel-lichamelijke modaliteit in de dagelijkse praktijk niet van nature. Expliciete training van communicatiepartners in het gebruik van de tactiel-lichamelijke modaliteit is daarom noodzakelijk. Het Interventie Model voor Tactiele Communicatie, dat in dit proefschrift centraal staat, beschrijft een dergelijke expliciete training. Het Interventie Model voor Tactiele Communicatie is opgebouwd uit drie interventiefases: 1) tactiele Gebarentaal; 2) tactiele Interactie (initiatieven), en; 3) tactiele communicatie (verhalend communiceren). De effectiviteit van het Interventie Model voor Tactiele Communicatie wordt in dit proefschrift getoetst met behulp van een pilotstudie en een tweetal effectstudies. Het Interventie Model voor Tactiele Communicatie is effectief gebleken voor een meerderheid van de geselecteerde observatiecategorieën: auditieve initiatieven, tactiel-lichamelijke initiatieven en tactiele gebaren en/of natuurlijke hand- en of lichaamsbewegingen. Om het Interventie Model voor Tactiele Communicatie en haar effectiviteit te kunnen optimaliseren en verder te kunnen ontwikkelen, is vervolgonderzoek naar het gebruik van dit interventiemodel essentieel. Hermelinde Huiskens deed haar promotieonderzoek, gefinancierd door Royal Dutch Kentalis, bij de afdeling Orthopedagogiek, sectie Opvoeding & Ondersteuning van Personen met Beperking. Zij is docent bij Avans Hogeschool.

Het RIVM heeft geïnventariseerd welke interventies vanuit bijvoorbeeld de GGD en zorginstellingen bevorderen dat ouderen goed eten. Daaruit blijkt dat het aanbod beperkt is. De inventarisatie laat verder zien dat het aanbod niet goed aansluit bij de praktische problemen die ouderen kunnen ervaren, bijvoorbeeld bij het boodschappen doen of bereiden van de maaltijd. De interventies zijn er vooral op gericht om ziekten bij zelfstandig wonende ouderen te voorkomen, bijvoorbeeld door voorlichting over gezonde voeding. Twee derde van alle 65- plussers heeft echter al één of meer chronische ziekten. Naast de genoemde interventies bestaan er ook maatschappelijke initiatieven die praktische ondersteuning bieden, zoals de boodschappenbus die ouderen naar een supermarkt rijdt. Deze initiatieven zijn niet in dit onderzoek meegenomen. Wel zijn er aanwijzingen dat deze voorzieningen niet goed bekend zijn, bij de ouderen zelf maar ook bij zorgverleners, mantelzorgers en gemeentes. Aanbevolen wordt om de interventies en maatschappelijke initiatieven die in de praktijk succesvol lijken, te onderzoeken op effectiviteit, zichtbaar te maken en te promoten. Het ministerie van VWS kan dit faciliteren. Gemeenten, zorgverleners en ouderen zelf kunnen de resultaten van dit onderzoek onder andere aangrijpen om inzicht te krijgen in het aanbod. Het is van belang dat ouderen goed eten, omdat dit kan bijdragen aan hun gezondheid en functioneren, en daarmee aan hun kwaliteit van leven. Door te weinig of ongezond te eten kunnen ouderen ondervoed raken. Hierdoor kunnen ze minder fit of mobiel zijn, en vatbaarder voor ziekten. Van de thuiswonende ouderen is 12 procent ondervoed. Van de ouderen die van de thuiszorg gebruikmaken is 35 procent dat. Vanwege het overheidsbeleid om ouderen langer thuis te laten wonen is het extra van belang dat ouderen zelfredzaam blijven.

Atriumfibrilleren is een hartritmestoornis waarbij de hartslag volledig onregelmatig en meestal versneld is. Bij atriumfibrilleren langer dan 48 uur of van onbekende duur en bij paroxismaal atriumfibrilleren (aanvallen van atriumfibrilleren die niet langer dan zeven dagen bestaan) wordt antitrombotische medicatie voorgeschreven. Daarnaast wordt medicatie voorgeschreven om de ventrikelfrequentie te verlagen. Frequentieverlaging leidt tot een betere vulling van de kamers. Bij een te hoge ventrikelfrequentie heeft een bètablokker de voorkeur. Bij een contra-indicatie voor een bètablokker gaat de voorkeur uit naar een calciumantagonist. Herstel van het sinusritme kan ook worden bereikt door medicamenteuze of elektrische cardioversie. Voor medicamenteuze cardioversie staan enkele antiarrhytmica ter beschikking. Dronedarone (Multaq) is een antiarrhythmicum dat wordt toegepast bij niet-permanent atriumfibrilleren om het optreden van dit verschijnsel te voorkomen of om de ventrikelfrequentie te verlagen. Dronedarone is een multikanaalblokker die de kaliumstromen remt en daarmee de cardiale actiepotentiaal en de refractaire perioden (klasse III) verlengt. Het remt ook de natriumstromen (klasse Ib) en de calciumstromen (klasse IV). Het antagoneert op niet competitieve wijze de adrenerge activiteiten (klasse II). Uit diverse studies blijkt dat dronedarone effectiever is dan placebo in zowel het verlagen van de ventrikelfrequentie als het verlengen van de duur tot een nieuwe episode van atriumfibrilleren. Het sterftecijfer voor dronedarone bleek niet significant lager dan placebo. Een directe vergelijking met amiodaron is niet gepubliceerd. Uit een meta-analyse blijkt dat amiodaron effectiever is dan dronedarone in het voorkomen van nieuwe episodes van atriumfibrilleren. Uit dezelfde analyse komt naar voren dat het bijwerkingenprofiel van dronedarone gunstiger is dan dat van amiodaron. De fabrikant adviseert zeven dagen na start met dronedarone de plasmakreatinineconcentratie te meten en dit als nieuwe uitgangswaarde te beschouwen. Tijdens de behandeling moet regelmatig een ECG worden gemaakt, dit is belastend voor de patiënt. Zonder een gepubliceerde directe vergelijking met amiodaron en/of sotalol is het toepassingsgebied van dronedarone vooralsnog zeer beperkt. Zeer vaak voorkomende bijwerkingen (> 10%) van dronedarone zijn verlenging van het QT-c-interval en verhoging van de kreatininespiegel. Bradycardie, diarree, dyspepsie, misselijkheid, braken, buikpijn, huiduitslag, pruritus, vermoeidheid en zwakte worden vaak gemeld. Dronedarone is substraat voor CYP3A4; de combinatie met sterke CYP3A4-remmers (zoals ketoconazol, itraconazol en claritromycin) is gecontraïndiceerd. Ook mag dronedarone niet worden gecombineerd met inductoren van CYP3A4 (zoals rifampicine). Verder zijn er interacties met calciumantagonisten, simvastatine, digoxine, metoprolol, propranolol, tacrolimus, sirolimus en grapefruitsap. De fabrikant ontraadt combinatie met middelen die het QT-c-interval verlengen. De contraïndicaties van dronaderone liggen, naast overgevoeligheden voor het actieve bestanddeel of een hulpstof en ernstige leverfunctiestoornissen of ernstige nierfunctiestoornissen, op cardiologisch gebied (zoals sick sinus syndroom, bradycardie). Bron: PS 2010;26(17):91-4 + FUS

Gezien de kosteneffectiviteit van de preventie van baarmoederhalskanker in Nederland, levert de studie van Didik Setiawan het bewijs voor verschillende strategieën, in het bijzonder vaccinatie en screening, voor de preventie van baarmoederhalskanker in Indonesië. Het Humaan Papillomavirus (HPV) is een belangrijke oorzaak van kanker, waaronder baarmoederhalskanker. Ondanks preventieve maatregelen brengt baarmoederhalskanker grote klinische en economische lasten met zich mee. Wanneer screeningsprogramma op baarmoederhalskanker niet optimaal wordt uitgevoerd biedt HPV-vaccinatie een gangbaar alternatief. Dit is het geval in Indonesië. De invoering van HPV-vaccinatie gaat in Indonesië echter gepaard met veel uitdagingen, zoals het gebrek aan personeel, de staat van de infrastructuur en bovenal de nationale begroting. Door gebruik te maken van verschillende gezondheids-economische evaluatietechnieken, toont Setiawan aan dat vanuit een maatschappelijk en overheidsperspectief de toevoeging van HPV-vaccinatie bovenop de screening op baarmoederhalskanker aanzienlijke voordelen zullen opleveren. De identificatie van potentiële uitdagingen voor lage-inkomenslanden in het algemeen, Indonesië in het bijzonder, moet echter wel leiden tot verschillende implementatie strategieën in Indonesië om een aanzienlijke vermindering teweeg te brengen van de lasten gerelateerd aan baarmoederhalskanker. Didik Setiawan voerde zijn onderzoek uit bij de afdeling Farmaco-epidemiologie en Farmaco-economie van onderzoekschool GRIP. Het werd gefinancierd door het Ministerie van Onderzoek en Hoger Onderwijs van Indonesië. Hij is assistant professor aan de Universitas Muhammadiyah Purwokerto.

Bron: RUG

De transcriptiefactor ZEB1 speelt een cruciale rol bij het invasieve gedrag van de agressieve hersentumor glioblastoom. Dat concludeert Justin Joseph, die op moleculair niveau onderzocht hoe deze hersentumorcellen door hun directe omgeving worden aangespoord tot dit agressieve gedrag. Glioblastoma (GBM) is de meest voorkomende vorm van hersenkanker bij volwassenen. Deze hersentumor groeit snel en diffuus, waardoor de chirurg de tumor vrijwel nooit helemaal kan weghalen. De achtergebleven cellen zorgen ervoor dat de tumor opnieuw kan uitgroeien. Deze cellen kunnen met radio- en chemotherapie alleen niet worden opgeruimd. Daarom proberen wetenschappers beter te begrijpen hoe deze cellen zich verspreiden en overleven – om zo een betere behandeling te ontwikkelen. Joseph onderzocht of het invasieve gedrag van GBM cellen verband houdt met een proces op microniveau dat ‘mesenchymale transdifferentiatie’ heet. Hij ontdekte onder andere dat twee belangrijke micromilieufactoren, ‘TGF- β’ en hypoxie (zuurstofgebrek), ervoor zorgen dat de tumorcellen mesenchymaal worden waardoor ze makkelijker in het omringende normale weefsel kunnen doordringen. De transcriptiefactor (een eiwit dat DNA-transcriptie reguleert) ZEB1 blijkt in dit proces een essentiële rol te spelen. Joseph ontdekte ook dat differentiatie van specialistische GBM-(stam)cellen leidt tot verhoogd invasief gedrag. Remming van ZEB1 en specifieke differentiatieprocessen in GBM-cellen kunnen misschien helpen om nieuwe therapieën te ontwikkelen om deze agressieve hersentumoren beter te behandelen. Justin V. Joseph (1980) studeerde Biotechnologie aan de Bharathiar Universiteit (India) en Moleculaire Biologie (MSc) aan de universiteit van Skövde (Zweden). Hij verrichtte zijn promotieonderzoek binnen de afdeling Medische Oncologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Het onderzoek werd onder andere gefinancierd door het UMCG. Joseph is momenteel als onderzoeker verbonden aan Haukeland University Hospital in Bergen (Noorwegen).

Driedimensionale echografie van het hart is een zeer betrouwbare en nauwkeurige techniek voor het verschaffen van informatie over de hartspierfunctie. Daarnaast kan driedimensionale echografie met speciale metingen van het hart zeer goed voorspellen of een patiënt met chronisch hartfalen baat zal hebben bij een speciaal soort pacemaker. Hierdoor kan een patiënt niet alleen langer leven maar ook met een betere kwaliteit van leven. Op woensdag 4 juli promoveert cardioloog-in-opleiding Sebastiaan Kleijn bij VU medisch centrum met de eerste 3D-promotie in Nederland. De driedimensionale echografie voor het hart is in de laatste decennia sterk ontwikkeld. Sebastiaan Kleijn onderzocht de nieuwste beeldvormende technieken en keek naar de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van deze beelden. De technieken dragen in belangrijke mate bij aan het bepalen van de grootte en functie van het hart. Onderzoek van Kleijn laat zien dat driedimensionale echografie van het hart betrouwbaar en nauwkeurig is. Daarnaast geeft driedimensionale echografische bepaling van hartspierverkorting ons meer betrouwbare informatie over de globale én regionale hartspierfunctie. Kleijn toont ook aan dat driedimensionale echografie met speciale metingen van het hart goed kan voorspellen of een patiënt met chronisch hartfalen baat zal hebben bij een speciaal soort pacemaker. Met deze pacemaker zou de patiënt niet alleen langer kunnen leven maar ook een betere kwaliteit van leven hebben. Het toevoegen van de derde dimensie binnen de echografische beeldvorming kan op deze wijze van meerwaarde zijn voor de diagnostiek en behandeling van hartpatiënten ten opzichte van de huidige tweedimensionale technieken. Kleijns onderzoek bevestigt hiermee de positie van echografie als klinisch meest toepasbare beeldvormende techniek voor het hart. Tijdens de promotie op 4 juli zal Sebastiaan Kleijn afbeeldingen van het hart laten zien, die de aanwezigen door een 3D-bril kunnen aanschouwen. Zo krijgt het publiek de unieke gelegenheid om te zien hoe de techniek van driedimensionale echografie nauwkeurige informatie verschaft.

Nu we gemiddeld steeds ouder worden, krijgen steeds meer mensen leeftijdsgerelateerde oogklachten, zoals de oogziekte epiretinaal membraan – een aandoening waarbij er een halfdoorzichtig vliesje op de binnenkant van het netvlies groeit. De oorzaak van deze oogziekte is nog onbegrepen. Volgens oogarts Shaochong Bu kan een beter begrip van de onderliggende moleculaire mechanismen en mechanische signalen helpen om het ontstaan van de ziekte te verklaren. Idiopathisch epiretinaal membraan is een soort littekenvorming in het oog. Als het vliesje op het netvlies dikker wordt, kan het gaan plooien en rimpelen, waardoor patiënten vertekend kunnen gaan zien of zelfs het zicht in het oog verliezen. Het woord idiopathisch betekent dat wetenschappers nog niet precies weten wat de oorzaak van de ziekte is. Bu bestudeerde de lokalisatie van bepaalde typen collagenen (namelijk collageen type II, IV en VI) op de overgang van glasvocht naar netvlies in donorogen. Hij ontdekte dat de epiretinale membranen vooral collageen type I, III en V bevatten. Hij vermoedt dat een bepaald soort oogcellen (Müller-cellen) betrokken is bij de vorming van het ongewenste vliesje door op de verkeerde plek te groeien en vermeerderen. Dit is volgens de promovendus waarschijnlijk toe te schrijven aan de stuggere extracellulaire matrix (weefselstructuren buiten de cellen, zoals collageen) waarmee deze Müller-cellen in contact komen. Shaochong Bu (1978) studeerde geneeskunde aan de Universiteit van Tianjin in China, en werd opgeleid tot oogarts in het Tianjin Medical University Eye Center en in het Singapore National Eye Center. Hij verrichtte zijn promotieonderzoek binnen het W.J. Kolff instituut van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Het onderzoek werd gefinancierd door de Rijksuniversiteit Groningen en Stichting Blindenhulp. Bu werkt als oogarts in het Tianjin Medical University Eye Hospital.

Het RIVM heeft in opdracht van het Ministerie van Infrastructuur en Milieu (IenM) onderzocht hoe de gegevens over de fysieke leefomgeving beter beschikbaar en bruikbaar kunnen worden gemaakt voor het nemen van besluiten over de leefomgeving. Het RIVM concludeert dat er al veel gegevens over de fysieke leefomgeving aanwezig zijn maar dat deze voor gebruikers vaak niet overzichtelijk, eenvoudig bereikbaar en bruikbaar zijn. Via diverse online registers, afstemmingsplatformen en andere initiatieven is al getracht hier verbetering in aan te brengen. In termen van beschikbaarheid, bruikbaarheid en bestendigheid van gegevens zijn er desondanks nog grote verschillen per domein (zoals lucht, erfgoed, natuur, water, bodem, externe veiligheid, afval/gevaarlijke stoffen en geluid). Voor diverse domeinen leidt dit momenteel nog steeds tot hiaten in kennis en vertragingen in besluit- en beleidsvorming. Voor de lange termijn wordt geadviseerd om toe te werken naar één ingang voor het bereiken van de gegevens die voor de Omgevingswet worden gebruikt. Dus voor zowel visies, verordeningen en programma's als vergunningen, projectbesluiten, toezicht en handhaving. Zo'n ingang zou toegang moeten geven naar gegevens uit bestaande dataregisters en databanken zoals de Nationale Databank Flora en Fauna. Verbeterde beschikbaarheid, bruikbaarheid en betrouwbaarheid van gegevens moet bijdragen aan snellere besluitvorming en meer samenhangende en eenvoudigere regelgeving; twee belangrijke doelen van de nieuwe Omgevingswet. Vanuit die gedachte adviseert het RIVM om in navolging van en naar het model van de Gegevensautoriteit Natuur de mogelijkheden van een college of platform van Gegevensautoriteiten Leefomgeving nader te verkennen. Via zo'n college zouden bestaande (of nog door de minister(s) en andere bevoegde autoriteiten aan te wijzen) onafhankelijke gegevensbeheerders gezamenlijk afspraken kunnen maken over de kwaliteitsborging en aanbevelingen kunnen doen over beschikbaarheid en bruikbaarheid van gegevens over de fysieke leefomgeving. De samenwerking binnen een dergelijk platform kan de bruikbaarheid en juridische bestendigheid van gegevens versterken. Gelijktijdig kunnen inhoudelijke strijdigheden en overlappingen worden beperkt. Door voort te bouwen op bestaande initiatieven wordt bestaande ervaring en kennis met het borgen van de kwaliteit en het bruikbaar maken van de gegevens effectief benut en continuïteit verkregen. Een college van gegevensautoriteiten kan stapsgewijs ontstaan door samenwerking tussen verschillende instanties die voor de verschillende domeinen van de leefomgeving thans een rol spelen bij de kwaliteitsborging van gegevens. Op korte termijn kan een verkenning gestart worden door een initiatiefgroep van partijen die hebben aangegeven geïnteresseerd te zijn in het nader uitwerken van i) de positionering, ii) de doelstelling, iii) de bevoegdheden, iv) de verantwoordelijkheden en v) de benodigde procedures voor het borgen van de kwaliteit en transparantie van - en inspraak op - omgevingsgegevens, van een mogelijk op termijn op te richten college van gegevensautoriteiten leefomgeving. Andere partijen kunnen in een latere fase op verzoek van de minister aansluiten bij dit groeimodel. In het kader van de Omgevingswet zal hierbij de onafhankelijkheid van de verschillende betrokken gegevensautoriteiten per domein van de leefomgeving geborgd moeten worden.

Tilburg University heeft Jo Caris benoemd tot bijzonder hoogleraar Organisatieontwikkeling in de zorg. De leerstoel is voor vier jaar gevestigd bij de aan Tilburg University gelieerde TiasNimbas Business School door het Amphia Ziekenhuis in Breda en Oosterhout. Het onderzoek van prof. dr. Jo Caris in het kader van de leerstoel is gericht op de toenemende complexiteit van de zorg en daarmee samenhangend de moeilijke beheersbaarheid en bestuurbaarheid. Interne ontwikkelingen zoals specialisatie en functiedifferentiatie, publiek/politieke invloeden en organisatorische en financiële ontwikkelingen maken het steeds moeilijker om tot goede afstemming te komen tussen verschillende onderdelen in de zorg en tussen belangen van cliënten, aanbieders, professionals en de samenleving. Het aantal (sub-)specialisaties is de afgelopen decennia gegroeid, het domein is uitgebreid. Bovendien worden er hogere eisen gesteld aan de kwaliteiten, de transparantie en de kosten. De financiering via de AWBZ, de ZVW, de WMO en private middelen in combinatie met politieke/publieke principes als ‘recht op zorg’, solidariteit en toegankelijkheid maken de zorg ingewikkeld. Het doel van het onderzoek is een bijdrage te leveren aan meer inzicht in de sector en aan de mogelijkheden voor coördinatie en bestuurbaarheid. Prof. dr. G. J. (Jo) Caris is organisatiepsycholoog en gespecialiseerd in organisatieontwikkeling en leiderschap. Hij bekleedde gedurende dertig jaar een eindverantwoordelijke functie bij verschillende zorgorganisaties (jeugdzorg, thuiszorg, verpleeg- en verzorgingshuiszorg, revalidatiezorg etc.), waaronder het vicevoorzitterschap van Actiz en het voorzitterschap van de voorganger van Actiz. Sinds zeven jaar is hij verbonden aan TiasNimbas Business School als Academic Director (samen met Theo Poiesz) van de Executive Master of Health Administration en verzorgt hij in-company opleidingen in de gezondheidszorg. Ook bekleedt hij functies als toezichthouder bij enkele zorgorganisaties. Hij is met ingang van 1 november 2012 voor een dag per week benoemd tot bijzonder hoogleraar Organisatieontwikkeling in de zorg. Het Amphia Ziekenhuis hecht als samenwerkend topklinisch opleidingsziekenhuis (STZ) steeds meer waarde aan wetenschap en onderzoek. “Investeren in een optimaal onderzoek klimaat is voor de zorgsector van wezenlijk belang. Het is een complexe wereld waarbinnen medische, technische, financiële en politieke ontwikkelingen elkaar razendsnel opvolgen. Onderzoek naar organisatieontwikkeling in de zorg, zoals samenwerking en afstemming tussen ketenpartners en binnen zorgorganisaties, is zeer relevant voor een betere bestuurbare en kwalitatief hoogwaardige patiëntenzorg. Wij zijn dan ook zeer vereerd met en trots op deze leerstoel en geloven dat Jo Caris van grote toegevoegde waarde kan zijn”, aldus Hans Meij, lid Directiecomité binnen Amphia.

Hoewel Nederland een prachtig systeem heeft voor infectieziektebestrijding, is de preventieve strijd nog lang niet gestreden en dienen zich voortdurend nieuwe vraagstukken aan. Om deze strijd te winnen pleit prof. dr. Christian Hoebe, bijzonder hoogleraar Infectieziektebestrijding in zijn oratie voor intensievere samenwerking en practice-based evidence in het wetenschappelijk onderzoek. “Als we in staat zijn de multidisciplinaire samenwerking te optimaliseren, over onze schaduw heen te stappen, bruggen te bouwen naar ketenpartners en ook de burger te betrekken bij de infectieziektebestrijding, dan kunnen we de uitdagingen van deze tijd aan. Dan zijn we in staat adequaat te handelen bij nieuwe uitbraken van infectieziekten en op antibioticaresistentie. Dan staan we midden in de maatschappij en bewegen mee met nieuwe media en nieuwe technologieën”, aldus Christian Hoebe. “In de afgelopen eeuw is er veel vooruitgang geboekt in de preventie en bestrijding van infectieziekten, denk aan toegenomen hygiëne, verbeterde huisvesting, sanitair en riolering, schoon drinkwater en het beschikbaar komen van vaccinatie, antibiotica en antivirale middelen. Toch kunnen we niet op onze lauweren rusten”, zegt Hoebe. “Infectieziektebestrijding kent drie grote uitdagingen: Ten eerste kennen infectieziekten een voortdurende dynamiek die onvoorspelbaar, denk bijvoorbeeld aan de EHEC bacterie in kiemgroenten en Salmonella Thompson in zalm. Ten tweede zijn bekende maatregelen niet altijd meer effectief, denk bijvoorbeeld aan antibioticaresistentie. Maar ook vaccins zijn niet meer helemaal opgewassen tegen hun taak zoals we hebben gezien bij bof-uitbraak onder studenten. Ten slotte verandert ook de maatschappij voortdurend. Het vertrouwen van het publiek in aangeboden maatregelen is niet meer vanzelfsprekend. Dat bleek bij de lage opkomst bij de HPV vaccinatie bij 12 jarige meisjes en de influenzavaccinatie in de zorg. Daarmee zijn infectieziekten een van de grote uitdagingen voor de volksgezondheid”, aldus Hoebe. In zijn oratie schetst Hoebe de antwoorden op die uitdagingen, waarbij hij de nadruk legt op meer multidisciplinaire samenwerking. Hoebe: “We moeten veel meer over onze eigen grenzen heen kijken. Letterlijk en figuurlijk. Infectieziekten houden zich ook niet aan grenzen. Ook moet het onderzoek over vakdisciplines heen geen. Behalve met medische microbiologie en veterinaire geneeskunde wil ik samenwerken met vakgebieden als gezondheidsbevordering, psychologie en sociologie.” Hij pleit verder voor een gebruiksgerichte aanpak, waarbij burgers meer betrokken worden bij de maatregelen die worden genomen en rekening wordt gehouden met menselijk gedrag en bijvoorbeeld het gebruik van allerlei nieuwe media. Tot slot stelt hij dat meer aandacht nodig is voor de wetenschappelijke inbreng in de infectieziektebestrijding. “Het is de uitdaging om onderzoek en praktijk samen te laten optrekken waarbij onderzoeksresultaten snel worden vertaald naar praktische toepassingen, ofwel practice-based evidence.” In zijn oratie laat Hoebe zien hoe deze ‘infectieziektebestrijding 2.0’ eruit kan zien aan de hand van een case study over chlamydia bij jongvolwassenen. Prof. dr. Christian Hoebe is bijzonder hoogleraar Infectieziekten bestrijding aan de Faculty of Health, Medicine and Life Sciences. Zijn leerstoel wordt deels bekostigd door de GGD Zuid Limburg waar hij werkt als afdelingsmanager Seksuele gezondheid, Infectieziekten en Milieu. Hij spreekt zijn oratie getiteld ‘Infectieziekten 2.0: nieuwe wegen, nieuwe kansen’ uit op vrijdag 7 december om 16.30 uur in de Aula van het bestuursgebouw (Minderbroedersberg 4-6).

Afwijkingen aan bot of skelet hebben soms hun oorsprong in een vroege fase van het embryo, wanneer stamcellen veranderen in bot- of kraakbeencellen. Promovenda Darinka Klumpers onderzocht welke factoren invloed hebben op dit proces. Dat is niet alleen van belang bij ziektes, maar ook voor het kunstmatig regenereren van bot of kraakbeen dat beschadigd is door een tumor of een ongeluk. Klumpers promoveert 8 oktober bij VUmc. De functionele patronen van het skelet, zoals het patroon van afwisselend bot en kraakbeen in de wervelkolom, komen tot stand tijdens de vroege embryonale ontwikkeling. Bot en kraakbeen ontwikkelen zich vanuit een gemeenschappelijke bron van stamcellen, via een nauwkeurig gecoördineerd proces van patroonvorming en stamceldifferentiatie. Als er iets misgaat in dit proces kunnen ernstige afwijkingen aan het skelet ontstaan, die bijvoorbeeld kunnen leiden tot scoliose (een zijdelings verkromming van de wervelkolom). Ook kunnen we door het begrijpen van dit embryonale proces iets leren over het regenereren van bot en kraakbeen in het volwassen lichaam na verlies of beschadiging van deze weefsels door bijvoorbeeld een ongeluk of door ouderdom. De ontwikkeling van het skelet vindt plaats in een mechanisch dynamische omgeving. Individuele cellen oefenen kracht uit op hun omgeving en verschillende weefsels groeien met verschillende snelheden. Door dergelijke krachten en verschillen in groeisnelheden kunnen significante vervormingen en spanningen in het weefsel ontstaan. Promovenda Darinka Klumpers heeft het effect van dergelijke mechanische factoren op stamceldifferentiatie en patroonvorming van bot en kraakbeen onderzocht. Daartoe heeft ze nieuwe interdisciplinaire in vitro -modelsystemen ontwikkeld waarin ze methoden uit de ontwikkelingsbiologie en engineering met elkaar combineert. Ze voerde de experimenten grotendeels uit met stamcellen die ter plekke geïsoleerd werden uit kippenembryo's. Klumpers heeft in vitro aangetoond dat mechanische factoren zoals cellulaire krachten, groei-imiterende rek en geometrische beperkingen het patroon van differentiatie richting bot en kraakbeen tijdens de vroege fase van de ontwikkeling kunnen beïnvloeden. De bevindingen in dit proefschrift bieden inzicht in de rol van mechanische factoren in de ontwikkeling van het skelet. Klumpers: "We hopen daarmee op termijn mensen te kunnen helpen bij wie bot of kraakbeen versleten of beschadigd is. Het idee is dat we hun eigen stamcellen gaan inzetten om het bot of kraakbeen weer te laten opbouwen. Maar daarvoor moeten we dus eerst begrijpen welke signalen een stamcel nodig heeft om te veranderen in het gewenste weefsel."

Met een eenvoudige pop en een instructiefilm op dvd moeten alle kinderen uit het laatste jaar lager onderwijs binnenkort leren hoe ze hartmassage moeten toepassen. Urgentiearts Jan Stroobants zal die poppen gaan verdelen op alle Antwerpse scholen. Zijn initiatief kan op bijval rekenen van onder anderen Luc Beaucourt. "We gaan proberen zo veel mogelijk scholen te motiveren om mee te doen", zegt Stroobants. "We zullen hen poppen bezorgen waarmee de leerlingen kunnen oefenen, en ook een eenvoudige instructiefilm. We zijn nu aan het bekijken hoe we de pakketten gaan verdelen. Ofwel geven we een pop per kind, of anders enkele per klas, waarbij de kinderen ze dan om de beurt mee naar huis mogen nemen."Stroobants wil niet alleen alle Antwerpse leerlingen uit het laatste jaar van de lagere scholen, kinderen van een jaar of twaalf dus, leren hoe ze hartmassage moeten geven. Stiekem hoopt hij dat de kinderen hun ouders, broers, neven, nichten, ooms, tantes, ... zullen stimuleren om ook te leren hoe ze de eerste zorg moeten toedienen. "Kinderen van twaalf jaar zijn zelf perfect in staat om hartmassage uit te voeren", vertelt hij. Het idee kan op veel goedkeuring rekenen van die andere spoedarts, Luc Beaucourt. "Een lovenswaardig initiatief. Hoe meer en hoe jonger kinderen hiermee in contact komen, hoe groter de kans is dat er iets van blijft hangen." Ook volgens Beaucourt is een kind van twaalf perfect in staat om correct hartmassage toe te passen. Jan Stroobants begint zijn campagne omdat hartmassage veel te weinig gebruikt wordt. "Bij amper tien procent van de gevallen van hartstilstand doet een getuige hartmassage voor de hulpdiensten arriveren, blijkt uit cijfers van het ZNA. Dat is veel te weinig." "Het is nochtans erg belangrijk om snel te beginnen met hartmassage", zegt Stroobants. "De pompfunctie van het hart moet blijven werken. Als het hart uitzet, zet het uit. En dan wordt echte reanimatie veel moeilijker." Onderwijsschepen Robert Voorhamme is enthousiast over het initiatief", zegt Stroobants. "Hij wil het uitrollen in alle scholen." Directeur Jean-Paul Gillissen van de basisschool Het Kompas in Hoboken vindt het "op zich een goed idee" dat kinderen in het zesde jaar basisonderwijs hartmassage leren. "Jong geleerd is oud gedaan." Maar hij vraagt zich af hoe het praktisch zal gaan. "Dat moeten we nog eens grondig bekijken."

De afdeling sociale geneeskunde VUmc en IQ Healthcare Radboud umc hebben onderzoek gedaan naar de mogelijkheden om PROMs (Patient-Reported Outcome Measures) in de spreekkamer in te zetten. PROMs meten onder patiënten hoe zij hun gezondheid (oftewel de uitkomst van de ontvangen zorg, zoals kwaliteit van leven) ervaren. Onderzoek is gedaan in opdracht van NFU/Zorginstituut Nederland. Patiënten en zorgverleners zijn beiden positief over het gebruik van PROMs in de spreekkamer. Ze verschillen echter van mening over wat er besproken moet worden en wie het initiatief moet nemen. Patiënten vinden dat de PROMs vooral zouden moeten gaan over het kiezen van behandelingen en dat de zorgverlener het initiatief moest nemen. Zorgverleners zijn juist vooral positief over het laten zien van de eigen scores van de patiënt over de tijd en over het gebruik door patiënten om zorginstellingen te vergelijken. Zorgverleners vinden overwegend dat patiënten zelf het initiatief moeten nemen om dit soort informatie te bespreken in de spreekkamer. Het gebruik van PROM-informatie biedt in theorie mogelijkheden voor verbetering van patiëntparticipatie in de spreekkamer. Onderzoeker Olga Damman: "Zo kan het helpen bij het vergemakkelijken van keuzes over het behandeltraject of een zorginstelling en dus bijdragen aan gedeelde besluitvorming. Patiënten blijken de PROMs informatie in het algemeen goed te begrijpen. Betrokken patiënten geven aan dat ze de uitkomsten willen bespreken met hun zorgverlener."

Bron: VUmc

Omstanders, bhv-ers, politie en brandweer zijn de eersten die bij terreuraanslagen levensreddende handelingen kunnen verrichten bij slachtoffers met grote bloedingen, door deze te stelpen. Nu weten maar weinigen hoe dat moet. Traumachirurg in VUmc en voormalig arts bij het Mobiel Medisch Team, Leo Geeraedts, is initiatiefnemer van 'Stop de bloeding - red een leven'. Het is de eerste Nederlandse gecertificeerde cursus die burgers en niet-medische hulpverleners leert hoe levensbedreigende bloedingen te stelpen bij aanslagen. stop_de_bloeding--schoonHet initiatief omvat een campagne en cursus. Er zijn twee cursussen ontwikkeld: één voor instructeurs (3,5 uur) en één voor burgers (2,5 uur). De basiscursus zorgt ervoor dat bij terreuraanslagen of ongevallen omstanders, politie en brandweer direct levensbedreigende bloedingen kunnen stelpen en daardoor levens gered worden nog voordat de medische hulpverlening op gang is gekomen. Stop de bloeding is een samenwerkingsverband van de Sectie Traumachirurgie van VUmc, het Netwerk Acute Zorg Noordwest en VUmc Academie, die de cursus in haar programma heeft opgenomen. Geeraedts heeft al twintig artsen en verpleegkundigen, onder andere uit VUmc, opgeleid. De eerste basiscursus aan bhv-ers van enkele publieke instellingen in Amsterdam heeft inmiddels plaatsgevonden. De cursus wordt binnenkort ook geaccrediteerd voor zorgprofessionals. Na zijn publicatie 'Omstanders kunnen levens redden na aanslag' in Medisch Contact van juni 2016 bezocht Geeraedts de VS. Daar volgde hij zelf de cursus 'Bleeding Control' bij de grondleggers van omstanderhulp bij aanslagen: dr. Lenworth Jacobs, prof. of Surgery en director Hartford Hospital Trauma Institute en dr. Peter T. Pons, department of Emergency Medicine, Denver en emeritus prof. University of Colorado School of Medicine. The Hartford Consensus en the American College of Surgeons gaven Geeraedts toestemming om het concept en de cursus in Nederland uit te rollen. Daarnaast wordt het initiatief ondersteund door dr. Kees-Jan Ponsen, traumachirurg en voorzitter Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie. Geeraedts: "Het direct stoppen van levensbedreigende bloedingen door omstanders die reeds ter plaatse zijn, is een belangrijke maar nog onderbelichte schakel in de voorbereiding op de hulpverlening bij een aanslag in Nederland. Het stoppen van levensbedreigende bloedingen is niet ingewikkeld. Iedereen kan het verschil maken met een eenvoudige handeling en een leven redden. Dit zagen we bijvoorbeeld na de bomaanslag bij de marathon van Boston."

Bron: VUmc

Iedereen heeft in de laatste fase van zijn of haar leven recht op een 'goed' levenseinde met 'goede' levenseindezorg. Het vroegtijdig plannen van deze zorg bij patiënten met dementie in verpleeg- en verzorgingshuizen moet vooral gericht zijn op comfort, concludeert VUmc-onderzoekster Mirjam van Soest. Nu lijden patiënten soms te veel en de familie krijgt te maken met onnodige stress. Van Soest promoveert op 9 september bij VUmc. De levenseinde kwaliteit van patiënten met dementie in verpleeg- en verzorgingshuizen is nog niet optimaal. Sommige patiënten lijden, en familie kampt soms met onvervulde zorgbehoeftes. Om deze zorg te optimaliseren heeft Mirjam van Soest gekeken naar advance care planning en instrumenten om de kwaliteit van de levenseindezorg, en de kwaliteit van sterven te meten. Advance care planning is het vroegtijdig plannen van zorg in de laatste levensfase van de patiënt. Dit gebeurt in samenspraak met familie en zorgverleners. Dit vroegtijdig plannen is belangrijk omdat patiënten met dementie op een bepaald moment zelf geen beslissingen meer kunnen nemen. De arts blijkt bijna altijd het initiatief voor advance care planning bij dementie te nemen. Het vaststellen van een behandeldoel is een belangrijk onderdeel van advance care planning. De familie blijkt meer tevreden te zijn met de kwaliteit van de levenseindezorg als een behandeldoel gericht op comfort kort na de opname in het verpleeg- of verzorgingshuis is vastgesteld. "Een zo comfortabel mogelijke laatste levensfase moet het uitgangspunt zijn van advance care planning. Het vaststellen van een behandeldoel dat gericht is op comfort is hierin een eerste stap", concludeert Van Soest. De kwaliteit van de levenseindezorg kan het best gemeten worden met de End-of-Life in Dementia Satisfaction With Care (EOLD-SWC). De kwaliteit van sterven het beste met de End-of-Life in Dementia Comfort Assessment in Dying (EOLD-CAD) en de Mini-Suffering State Examination (MSSE). Deze instrumenten geven inzicht in de kwaliteit van de levenseindezorg en de kwaliteit van sterven van patiënten met dementie in verpleeg- en verzorgingshuizen. Aan de hand hiervan kunnen tekortkomingen worden opgespoord en kunnen er acties worden bedacht om de kwaliteit in de toekomst te verbeteren. "Ik hoop dat mijn proefschrift een inspiratiebron is voor zorgverleners om de beste manier te vinden om levenseindezorg vroegtijdig te plannen voor patiënten met dementie. Ook pleit ik voor achteraf evalueren van deze zorg met de beste instrumenten zodat stap voor stap de kwaliteit van levenseinde geoptimaliseerd kan worden", zegt Van Soest.

Wikipedia voor genetici. Dat is de Leiden Open Variation Database (LOVD), een online database waarin iedereen het effect van DNA-veranderingen kan opzoeken. Hij bestaat deze maand 11 jaar en is nu een van de meeste gebruikte ter wereld, aldus initiatiefnemer Johan den Dunnen, hoogleraar medische genoomtechnologie in het LUMC. Het leven van artsen en onderzoekers makkelijker maken. Dat is het doel van de Leiden Open Variation Database (LOVD). Prof. Johan den Dunnen zette de eerste stappen al in 1995. ”We ontdekten bij Duchennepatiënten verschillende DNA-fouten. Het leek ons handig om die op internet te zetten, zodat ook anderen daar wat aan hadden.” In november 2002 werd het serieus: toen werd de eerste versie van de huidige LOVD gelanceerd, ontworpen door Ivo Fokkema. Inmiddels is LOVD toe aan de derde versie, die Fokkema nog steeds beheert. Het principe is in al die jaren hetzelfde gebleven. Wie bij een patiënt op een variant in het DNA stuit, kan in de database opzoeken wat daarover bekend is. Sommige varianten veroorzaken een ziekte, andere zijn onschuldig, van andere is het effect nog niet duidelijk. Het staat er allemaal in. En staat een ontdekte variant er nog niet in, dan kan die worden toegevoegd. Voor alle 22.000 menselijke genen is een aparte database aangemaakt. Voor ongeveer 1.500 genen houdt een actieve beheerder de wetenschappelijke tijdschriften bij om nieuwe vondsten meteen toe te voegen. Den Dunnen: “Niet alle genen zijn even interessant; van 19.000 genen zijn (nog) geen ziekteverwekkende varianten bekend.” Sommige tijdschriften verplichten hun auteurs inmiddels om gevonden varianten publiek te maken in een database als LOVD. Den Dunnen: “Dat is positief, want helaas is niet iedere gebruiker geneigd de database uit zichzelf aan te vullen. Inmiddels wordt LOVD wereldwijd gebruikt. Maandelijkse vragen 10.000 verschillende bezoekers zo’n 350.000 pagina’s op en worden er enkele honderden nieuwe varianten geregistreerd. “Er zijn natuurlijk meerdere van dit soort initiatieven, maar de LOVD is nu zo'n beetje wereldstandaard. Met een EU-subsidie hebben we tussen 2008 en 2012 de software verder kunnen uitbreiden en verbeteren”, vertelt Den Dunnen. Streven nu is om zo veel mogelijk afzonderlijke LOVD-initiatieven die in de loop der tijd zijn ontstaan samen te voegen. “Het is handig als iemand die drie genen wil opzoeken niet drie verschillende databases hoeft te raadplegen, maar ze allemaal via de centrale site www.lovd.nl kan bekijken.”

Een verstoorde verhouding in T-cellen wijst op aanwezigheid van systemische lupus erythematosus (SLE). Dat blijkt uit het promotieonderzoek van Sebastian Dolff. SLE is een auto-immuunziekte waarbij diverse organen aangedaan kunnen zijn. Symptomen zijn onder meer ontsteking van gewrichten, uitslag in het gezicht, en mond- en/of keelzweren. De ziekte komt vooral voor bij jonge vrouwen, in Nederland bij ongeveer 1 op 2.500 personen. Het beloop van de ziekte verschilt per patiënt. Meestal wisselen actieve periodes zich af met rustige periodes. Sebastian Dolff ging op zoek naar de oorzaak van SLE. Hierbij richtte hij zich onder meer op een verandering in de onderlinge verhouding van verschillende typen T-cellen. Het blijkt dat bij patiënten met SLE relatief veel T-cellen van het subtype Th17 aanwezig zijn. Herstel van de balans in T-cellen is mogelijk een aangrijpingspunt voor nieuwe behandeling van SLE, stelt Dolff. Ook ontdekte de promovendus dat de aanwezigheid van T-cellen in de urine wijst op nierontsteking als gevolg van SLE. Dit biedt mogelijkheden om de ernst van SLE in kaart te brengen. Sebastian Dolff (Duitsland, 1980) studeerde Medische Wetenschappen in Essen. Hij verrichtte zijn onderzoek aan de afdelingen Huisartsgeneeskunde en Interne Geneeskunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Promotie: dhr. S.C.J. Dolff, The role of effector T-cells in the pathogenesis of lupus nephritis

Apathie hangt samen met een ander volume en ander activiteitsniveau van bepaalde hersengebieden. Dat laat Claire Kos zien in haar proefschrift over apathie. Haar bevindingen sluiten aan bij de suggestie dat er bij apathie verschillende gedragsmatige componenten een rol spelen, zoals het tonen van initiatief en cognitieve controle, met bijbehorende neurale netwerken. De resultaten van dit proefschrift dragen bij aan beter begrip van apathie en kunnen uiteindelijk gebruikt worden bij de ontwikkeling van effectieve behandelingen. Apathie is een gedragskenmerk waarbij sprake is van verlies van motivatie en initiatief en van lusteloosheid. Het opstarten en volhouden van activiteiten is lastig voor mensen met apathie, waardoor mensen simpelweg minder ondernemen. Het lijkt daarmee op depressie, maar mensen die apathisch zijn, zijn doorgaans minder neerslachtig en verdrietig. Mensen met apathie kunnen ook wel plezier beleven aan activiteiten, maar hebben moeite zich ertoe te zetten. Helaas komt apathie veel voor; naar schatting bij zestig procent bij mensen met ziekte van Alzheimer, vijftig procent bij mensen met schizofrenie maar ook zeker bij mensen in een gezonde populatie. Kos vergeleek diverse onderzoeken met elkaar waarin apathie werd onderzocht bij mensen met apathie en de ziekte van Alzheimer, niet aangeboren hersenletsel en schizofrenie. Ze onderzocht zelf ook gezonde mensen en mensen met schizofrenie. Zo kon ze aantonen dat apathie samenhangt met de mate van activiteit van bepaalde hersendelen. Naast het onderzoek naar de neurale basis van apathie is de onderzoeksgroep waar Kos deel van uitmaakt betrokken bij het ontwikkelen van mogelijke behandelingen voor apathie. Hierbij worden specifieke hersendelen gestimuleerd met de verwachting dat het voor mensen gemakkelijker wordt om activiteiten te ondernemen. Claire Kos (1987) studeerde psychologie aan de Universiteit van Groningen (afstudeerrichting Hersenen & Gedrag) en voltooide haar tweede master cum laude aan de Vrije Universiteit van Amsterdam. Haar onderzoek valt binnen onderzoeksprogramma ICPE (Interdisciplinary Center Psychopathology and Emotion Regulation) van onderzoeksinstituut BCN BRAIN van het UMCG. Het onderzoek werd gefinancierd door NWO en ERC. Kos is nu werkzaam als postdoc in het UMCG. De titel van haar proefschrift luidt On the move. Towards understanding the neural basis of apathy.

Bron: RUG

Onder begeleiding van VUmc-neurochirurg Hans Baaijen en klinisch fysicus Jan de Munck ontwikkelde Martin Visser een algoritme waarmee in een handomdraai de route kan worden berekend voor het plaatsen van diepte-elektroden in de hersenen. Die elektroden zijn nodig voor het opsporen van de onstaansgebieden van epilepsie om deze vervolgens operatief te kunnen verwijderen. Martin Visser, oud VU-student Medische Natuurwetenschappen, heeft de Innovative Medical Devices Initiative (IMDI) Talentprijs van ZonMw gewonnen met dit afstudeeronderzoek. Voor patiënten die regelmatig ernstige epileptische aanvallen krijgen en geen baat hebben bij medicijnen, kan een operatieve ingreep het laatste redmiddel zijn. Nadat de bron van de stoornis in de hersenen is opgespoord, kan de hersenchirurg in veel gevallen deze epileptische haard verwijderen. Bij dat vooronderzoek worden via kleine gaatjes in de schedel tijdelijk diepte-elektroden in verdachte gebieden geplaatst. Het wachten is op een aanval om de werkelijke bron te detecteren. Martin Visser (31), die afgelopen zomer afstudeerde, legt uit dat het plaatsen van die elektroden nauwkeurig moet gebeuren. 'De hersenchirurg moet de bloedvaten omzeilen. Een bloeding in de hersenen is immers funest. De planning om een veilige weg te vinden, kost de hersenchirurg enkele uren denkwerk. Hij maakt daarbij gebruik van MRI- en MRA-beelden, die inzicht geven in de anatomie van en de vaatstructuur in de hersenen. Ik heb een algoritme ontwikkeld, waarmee de computer dat gepuzzel kan reduceren tot enkele minuten.' Het algoritme van Visser is nog niet in de praktijk toegepast. Wel heeft hij via data van patiënten die succesvol zijn geopereerd, achteraf bekeken of het algoritme dezelfde paden voor de elektroden zou kiezen als de hersenchirurg had gedaan. Die veilige trajecten werden netjes teruggevonden. We hopen nu dat het algoritme wordt geïmplementeerd in de software van de bestaande neuroplanner. Dan pas kunnen we zien of het echt veilig is en de enorme tijdwinst oplevert.' Voor zijn afstudeeronderzoek ontving Visser een plaquette en een bedrag van 1.500 euro. De talentprijs wordt jaarlijks uitgereikt aan het aanstormende talent dat de beste masterscriptie schreef op het gebied van onderzoek naar nieuwe medische hulpmiddelen. Het Innovative Medical Devices Initiative (IMDI) , dat is opgericht door ZonMw , brengt wetenschap, zorgsector en bedrijfsleven bij elkaar om gezamenlijk medische apparatuur te ontwikkelen en te implementeren.

Het aantal informatieverzoeken over acute vergiftigingen is in 2011 gestegen met bijna 7% in vergelijking met 2010. Hulpverleners weten vermoedelijk het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum steeds beter te vinden. In 2011 ontving het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) in totaal 45.170 informatieverzoeken over acute vergiftigingen. De vragen hadden betrekking op 55.390 blootstellingen van mensen en dieren aan giftige stoffen. Daarmee is het aantal verzoeken gestegen met 6,7% ten opzichte van 2010. Irma de Vries, internist, toxicoloog en plaatsvervangend hoofd van het NVIC: “Het kan zijn dat hulpverleners vaker met vergiftigingen te maken krijgen. Het kan ook zijn dat ze ons beter weten te vinden als hét centrum voor informatie over intoxicaties.” Het aantal vergiftigingen met quetiapine is sinds 2003 met meer dan 500% toegenomen, van 182 in 2003 naar 1215 in 2011. Quetiapine behoort tot de meest voorgeschreven antipsychotica en het aantal voorschriften per jaar stijgt nog steeds; het aantal overdoseringen volgt deze stijging. De maagzuurremmer omeprazol voert in 2011 de ranglijst van meest voorgeschreven geneesmiddelen aan. Bij het NVIC steeg het aantal meldingen van vergiftigingen bij kinderen met omeprazol met bijna 50% (van 37 in 2010 naar 55 in 2011). Het aantal gemelde blootstellingen aan de spierontspanner baclofen is gestegen van 27 in 2009 naar 73 in 2011. De Vries: “Gezien de vaak ernstige vergiftigingen die hierdoor ontstaan, met het risico op verminderd bewustzijn tot zelfs coma, bloeddrukdaling en ademhalingsproblemen, is deze stijging verontrustend.” Het NVIC werd in 2011 geconsulteerd over 3916 blootstellingen aan drank en genotsmiddelen. Vanuit het hele land komen meldingen binnen, maar de meeste kwamen vanuit Amsterdam en Utrecht. Opvallend is de daling van het aantal meldingen over het geneesmiddel dextromethorfan: van 75 in 2010 naar 33 in 2011. Dextromethorfan is een antihoestmiddel dat soms gebruikt wordt als hallucinogeen en geestverruimend middel. De daling heeft een opvallende verklaring volgens De Vries: “Sinds het middel alleen nog verkocht mag worden bij de apotheek, zien wij dat het aantal meldingen is gedaald.” De populariteit van nootmuskaat als drug lijkt voorbij te zijn. Na een piek in 2010 met 31 blootstellingen, is het aantal gemelde vergiftigingen door nootmuskaat sterk gedaald naar 12 in 2011. Het NVIC werd in 2011 geconsulteerd over 3879 dieren met een acute vergiftiging. Daarbij werden 187 blootstellingen van dieren aan chocola gemeld. Chocola kan bij dieren (met name bij honden) ernstige vergiftigingen veroorzaken door de stof theobromine. Het aantal incidenten waarbij mensen in contact kwamen met giftige dieren is in 2011 met 73% gestegen naar 176. Er werden onder andere 14 beten door de Nederlandse (giftige) adder gemeld. Het NVIC werd ingeschakeld bij meer dan 100 (bedrijfs)ongevallen en calamiteiten waarbij vermoedt werd dat er giftige stoffen waren vrijgekomen. Dit varieerde van een vreemde geur in een jeugdgevangenis tot ernstige koolmonoxidevergiftigingen met dodelijke afloop en de brand bij een chemisch bedrijf in Moerdijk. Het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) is sinds 1 juli 2011 onderdeel van het UMC Utrecht. Het NVIC voorziet specialisten, huisartsen, dierenartsen en andere hulpverleners van informatie over de effecten en de behandeling van acute vergiftigingen bij mens en dier. Het NVIC is 24/7 bereikbaar via de telefoon en de website. Het NVIC is niet bedoeld voor burgers, zij kunnen zich bij (verdenking van) vergiftigingen melden bij hun huisarts.

Het afsterven van kwetsbare zenuwcellen en eiwitstapelingen in het hersenweefsel zijn aanwezig nog voor de patiënt last krijgt van de ziekte van Parkinson. Neurowetenschapper Anke Dijkstra toont aan dat er in de substantia nigra (structuur in de hersenen) een verlies van kwetsbare zenuwcellen optreedt dat mogelijk duidt op een voorstadium van de ziekte van Parkinson. Het nieuwe inzicht kan helpen om de ziekte van Parkinson vroeg aan te tonen en ook om nieuwe therapieën te ontwikkelen. Anke Dijkstra promoveert 19 december bij VUmc. De ziekte van Parkinson is een aandoening van de zenuwen waarbij de patiënt beperkt wordt door traagheid, stijfheid, balansproblemen en een bepaalde vorm van beven (tremor). Eerder onderzoek toonde aan dat de ziekte gepaard gaat met abnormale eiwitstapelingen in de hersenen, zogenaamde Lewy lichaampjes. De verdeling van deze Lewy lichaampjes verloopt in een voorspelbaar patroon tijdens het hele ziekteverloop. Dijkstra: 'Er is nog weinig bekend over de vroege fase van de ziekte van Parkinson, dus de fase waarin er nog geen klinische symptomen of Lewy lichaampjes waarneembaar zijn. In mijn proefschrift onderzocht ik de moleculaire processen die het ontstaan van de Lewy lichaampjes en de celdood veroorzaken'. Dijkstra onderzocht neurologisch gezonde donoren, donoren met incidentele Lewy lichaampjes (met nog geen klinische klachten) en patiënten met de ziekte van Parkinson. Dijkstra: 'Opmerkelijk was dat wij in de substantia nigra een verlies zagen van kwetsbare zenuwcellen nog vóór er Lewy lichaampjes zichtbaar waren. Dit geeft aan dat de aanwezigheid van de Lewy lichaampjes niet het verlies in zenuwcellen veroorzaakt'. Voordat de Lewy lichaampjes ontstaan treden er allerlei veranderingen op in moleculaire processen. Zo vond Dijkstra een ontregeling in de zogenaamde mTOR en EIF2 processen tijdens het gehele ziekteverloop. Op het moment van de formatie van Lewy lichaampjes vond ze een sterke rol voor mitochondriale disfunctie en het ubiquitine proteasoom systeem in meerdere kwetsbare structuren. Ze heeft ook andere processen geïdentificeerd die nog niet eerder met de ziekte van Parkinson geassocieerd waren, namelijk de regulatie van vertakte keten aminozuren en regulatie van polyamine. Deze processen werden niet eerder in verband gebracht met de ziekte van Parkinson en kunnen meer inzicht bieden in het ontstaan van de ziekte. Deze processen zullen in meer detail onderzocht moeten worden. Het onderzoek van Anke Dijkstra is medegefinancierd door het Prinses Beatrix spierfonds.

Er is op dit moment aandacht voor de veiligheid van het diabetesgeneesmiddel Onglyza (saxagliptine). Aanleiding is een aanvullende analyse door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) van gegevens van een studie uit 2013, de SAVOR studie. Uit deze SAVOR studie bleek dat er een verhoogd risico is op ziekenhuisopnamen door hartfalen. In Europa is deze informatie al in 2014 beoordeeld en aan de productinformatie voor arts en apotheker (SmPC) en de bijsluiter toegevoegd. In de aanvullende analyse concludeert de FDA nu dat er mogelijk een verhoging van het risico op sterfte is. Bij de eerdere beoordeling van de data van de SAVOR studie werd weliswaar ook een kleine toename gezien, maar deze werd niet als significant beoordeeld; het gaf geen aanleiding om in actie te komen. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) onderzoekt samen met het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA) wat deze aanvullende analyse van de FDA precies betekent en of er consequenties aan verbonden moeten worden. In mei zal op initiatief van het CBG deze zaak ook in het Europese geneesmiddelenbewakingscomité (PRAC) besproken worden. In de SAVOR studie werden werkzaamheid en veiligheid op hart en vaten (cardiovasculaire effecten) van saxagliptine onderzocht onder ruim 16.000 patiënten met type 2-diabetes. Advies gebruikers Onglyza Patiënten wordt afgeraden om op eigen initiatief te stoppen met het gebruik van dit geneesmiddel. Als patiënten desondanks ongerust zijn, dan kunnen zij het gebruik van het geneesmiddel bespreken met hun behandelend arts. Onglyza wordt gebruikt bij volwassenen met type 2-diabetes. Het middel heeft als werkzame stof saxagliptine en regelt de bloedsuikerspiegel. Als combinatie met metformine is het geneesmiddel in Europa te verkrijgen onder de naam Komboglyze. Onglyza is sinds 2009 en Komboglyze sinds 2011 geregistreerd in Nederland. Saxagliptine wordt voorgeschreven samen met andere diabetes medicijnen als deze alleen onvoldoende resultaat geven of als metformine niet gebruikt kan worden. In 2013 werden Onglyza en Komboglyze in Nederland door ongeveer 2.600 patiënten gebruikt (bron: GIP databank).

VUmc-wetenschappers gaan nieuwe technologieën ontwikkelen voor nauwkeurige diagnose en op maat gesneden behandeling van de gevolgen van neurologische aandoeningen – zoals een herseninfarct en MS – en aandoeningen van het zenuwstelsel – zoals gehoorbeperking en chronische pijn. Dit doen zij samen met collega’s van andere umc’s, universiteiten en het bedrijfsleven. Een financiële injectie van 4 miljoen euro door Technologiestichting STW maakt dit mogelijk. Het STW-programma NeuroCIMT, Neuromodulation by Continuous and Integrated Monitoring and Treatment richt zich onder andere op patiënten die een beroerte hebben gehad, mensen met chronische pijn en patiënten met ongewenste bloeddrukdaling bij houdingsverandering (orthostatische hypotensie). In nauwe samenwerking met de TU Delft en TU Twente en diverse bedrijven worden technieken ontwikkeld voor ambulante precisiediagnostiek en geïntegreerde behandeling, zoals bijvoorbeeld neurostimulatie. Onder andere door gebruik van EEG, die elektrische activiteit van de hersenen meet, proberen de onderzoekers meer te weten te komen over functie van het centrale zenuwstelsel als regelaar van processen als beweging, pijngewaarwording en bloeddruk. De onderzoekers zullen gedetailleerde en kwantitatieve modellen ontwikkelen van het zenuwstelsel als regelaar. Daarbij zoeken ze zowel naar overeenkomsten als verschillen tussen aandoeningen in de gehoorschors, pijnregulatie, bloeddrukregeling en bewegingssturing. Door grondige analyse van de onderliggende mechanismen hopen de onderzoekers nieuwe methoden te ontwikkelen om patiënten optimaal te ondersteunen om hun autonomie te herwinnen en kwaliteit van leven te verbeteren, bijvoorbeeld door gerichte biofeedback en neurostimulatie. Een voorbeeld van een al lopend onderzoek op dit gebied is de zogenaamde 'hersenmeetbus' , die door het land trekt om het herstel van patiënten na een beroerte in kaart te brengen. VUmc is nauw betrokken bij de totstandkoming van NeuroCIMT. De afdelingen revalidatiegeneeskunde, anesthesiologie, interne geneeskunde- ouderengeneeskunde werken mee aan dit onderzoek. Overige partners zijn de TU Delft, Universiteit Twente, Radboud Universiteit Nijmegen, Erasmus MC, Radboud UMC, UMC Utrecht, TMS- International, 2M Engineering en MotekForceLink. NeuroCIMT is een initiatief van het IMDI (Innovative Medical Devices Initiative) consortium "Neurocontrol" waarin onderzoekers, artsen en het bedrijfsleven structureel samenwerken om nieuwe revalidatietechnologie te ontwikkelen met als doel de zorg bij chronische aandoeningen beter en goedkoper te maken.

Volgend jaar verandert de screening op baarmoederhalskanker in Nederland. Het is belangrijk dat de nieuwe test voldoet aan internationale richtlijnen en baarmoederhalskanker opspoort in diverse bevolkingsgroepen. Rong Wang onderzocht onder andere de huidige screeningspraktijk in een dichtbevolkt en divers land, China. Op basis van een analyse van onderzoeksgegevens uit 37 Chinese steden reikt ze verbeteringen aan voor de toekomstige screening op baarmoederhalskanker, zowel in Nederland als in China. Baarmoederhalskanker is de derde meest voorkomende kanker bij vrouwen. De ziekte wordt veroorzaakt door infectie met het hoog-risico humaan papillomavirus (hrHPV). De ziekte ontwikkelt zich langzaam waardoor het loont om na te gaan welke vrouwen een hoger risico op de ziekte lopen. Dat risico wordt ingeschat door een uitstrijkje te maken om eventuele afwijkende cellen op te sporen. In Nederland gebeurt dit nu iedere vijf jaar bij vrouwen tussen de dertig en zestig jaar, waardoor het aantal sterfgevallen aanzienlijk is afgenomen. In China is momenteel nog geen bevolkingsonderzoek voor baarmoederhalskanker. De HPV-test zou kunnen worden gebruikt als primaire screeningsmethode. Doordat de meeste HPV-infecties van voorbijgaande aard zijn, is het noodzakelijk om een vervolgtest te doen, om juist die vrouwen op te sporen die (een voorstadium van) baarmoederhalskanker hebben. De vervolgtest zou de analyse van DNA methylatie-merkers kunnen zijn. In haar onderzoek laat Wang zien dat, door deze test toe te voegen, bijna alle uitstrijkjes (80-92%) van vrouwen met (voorstadia van) baarmoederhalskanker positief blijken te zijn, en de normale uitstrijkjes bijna allemaal negatief (1,2-6%). Tot slot formuleert Wang verbeteringen voor de screening op baarmoederhalskanker die nuttig kunnen zijn voor toekomstige screening. Rong Wang (1977) studeerde klinische diagnostiek aan de Tianjin Medical University in China. Zij verrichtte haar promotieonderzoek binnen onderzoeksinstituut GUIDE van het Universitair Medisch Centrum Groningen (afdeling Gynaecologische Oncologie). Het onderzoek werd gefinancierd door de Alliance of Technology Transfer Professionals (ATTP). Wang werkt momenteel als docent aan Tianjin Medical University.

Hoe is ooit leven ontstaan uit levenloze chemische verbindingen? Die vraag blijft een enorme uitdaging en motiveert het experimentele onderzoek naar het nabootsen van biologische systemen. Belangrijk hierbij is zelfreplicatie (moleculen die hun eigen productie stimuleren) en chiraliteit, waarbij van hetzelfde molecuul twee spiegelbeelden bestaan, vergelijkbaar met een linker- en rechterhand. Biologische systemen kenmerken zich door ‘linkshandige’ L-aminozuren. Francesca Caprioli onderzocht hoe in een niet-levend systeem waarin geen voorkeur bestaat voor L- en R- aminozuren toch de L-aminozuren de overhand kunnen krijgen. Zij beschrijft verschillende reacties die tot zo’n voorkeur kunnen leiden. Een beter begrip van de manier waarop slechts één variant ontstaat is ook nuttig voor de geneesmiddelenindustrie. Van verschillende geneesmiddelen bestaat namelijk een L- en een R- variant. En vaak werkt de ene variant wel, terwijl de andere vooral voor ongewenste bijwerkingen zorgt. Geneesmiddelenfabrikanten willen daarom graag weten hoe ze via chemische reacties alleen de werkzame variant in handen kunnen krijgen. Het primaire doel van het onderzoek van Caprioli was het ontwerpen van een systeem voor de asymmetrische autokatalytische synthese van zowel quaternaire als tertiaire amonizuren. Parallel aan dit onderzoek is de katalytische enantioselectieve synthese van tetrahydroisochinoline derivaten ontwikkeld, welke zéér veel voorkomende motieven zijn in biologisch actieve moleculen en moderne geneesmiddelen. Tevens is intensief onderzoek verricht naar de geobserveerde asymmetrische amplificatie in de 1,2-additie van Grignard reagentia aan α,β-onverzadigde ketonen. Francesca Caprioli (Venosa, Italië) verrichtte haar promotieonderzoek aan het Stratingh Institute for Chemistry van de faculteit Wiskunde en Natuurwetenschappen. Zij werkt inmiddels bij Syncom, een Gronings bedrijf voor organisch chemisch contractonderzoek.

Het doel van dit proefschrift is het verbeteren van de selectiviteit en opbrengst van de productie van specifieke metabolieten van geneesmiddelen, met speciale aandacht in deze studie voor N-dealkylatie-metabolieten. Electrochemie wordt gebruikt om geneesmiddelmetabolieten te produceren met nauwkeurige controle van de potentiaal. De selectiviteit en opbrengst van de metabolieten gesynthetiseerd met directe electrochemie zijn echter vaak erg laag, wat de scheidingsprocessen arbeidsintensief en de opschaling van de productie moeilijk maken.Electrodes gemodificeerd met humane enzymen van de Cytochroom P450 (CYP450) familie maken het mogelijk om de selectiviteit te verhogen door het oxidatieve metabolisme van geneesmiddellen na te bootsen op de wijze waarop dat in vivo door CYP450 plaatsvindt. We hebben een gouden schijfelectrode gemodificeerd met het metalloporfyrine hemine, de actieve factor van CYP450, voor een in situ karakterisatie met ‘surface enhanced Raman scattering spectroelectrochemistry’ (SERS SEC).De opbrengst van N-dealkylatie metabolieten is sterk afhankelijk van de grootte van het oppervlak van de werkelectrode. Om deze reden hebben we nanoporeuze goudelectrodes (nanoporous gold, NPG) gemaakt. Het bleek dat NPG de N-dealkylatie-reactie zeer efficient kan katalyseren zonder een potentiaal op de electrode te gebruiken. Bovendien is de selectiviteit van N-dealkylatie op NPG sterk verbeterd ten opzichte van gerapporteerde electrochemische methodes.Voortbouwend op de ‘in-batch’ catalyse op NPG hebben we een continue-doorstroom reactor met een geïntegreerd NPG-oppervlak geconstrueerd voor de katalytische N-dealkylatie van lidocaine, metoprolol, en atropine. Een dergelijk continue-doorstroomsysteem heeft een snelle respons, is eenvoudig te gebruiken en is daarom veelbelovend voor het opschalen van N-dealkylatiereacties voor de synthese van geneesmiddelmetabolieten.

Bron: RUG

Het metabolisme (de stofwisseling) van een cel bestaat uit de chemische omzetting van tal van verbindingen op tal van verschillende plaatsen binnen die cel. Hoe energie stroomt door dit complexe netwerk (de flux) is het onderwerp van het proefschrift van Bastian Niebel. Door zijn werk is het nu beter mogelijk het metabolisme van een cel te voorspellen en te kwantificeren. Dit is belangrijk voor zowel fundamenteel onderzoek als voor de industriële ontwikkeling van speciale stammen van micro-organismen voor de productie van grondstoffen of bijvoorbeeld geneesmiddelen. De principes die de metabolische fluxen in een cel vormgeven, worden slecht begrepen. Omdat verschillende organismen vergelijkbare metabolische flux patronen hebben, veronderstelde Niebel dat fundamentele thermodynamische principes metabolisme zouden kunnen reguleren. Hij ontwikkelde daarom een contstraint-based model voor Saccharomyces cerevisiae (bakkersgist), dat een uitvoerige beschrijving bevatte van de biochemische thermodynamica en Gibbs energie balans. Met behulp van niet-lineaire regressie analyse van kwantitatief metaboloom (de verzameling van alle stofwisselingsproducten) en fysiologische data ontdekte Niebel dat er een maximale snelheid is voor de overdracht van cellulaire entropie. Indien dit limiet werd toegepast in flux balans analyse in combinatie met groei maximalisatie, voorspelde zijn model correct de fysiologie, intracellulaire metabolische fluxen en maximale groeisnelheden bij verschillende glucose opname snelheden en op verschillende koolstofbronnen. Klaarblijkelijk worden metabolische fluxen in gist bepaalt door reactiestoichiometrie, fundamentele thermodynamische beperkingen en groei maximalisatie. Hierna combineerde Niebel zijn model met isotopomeer balanceren om de metabolische fluxen te kwantificeren in S. cerevisiae. Deze statistische methode maakt het mogelijk om een breed scala van verschillende experimentele data, zoals extracellulaire snelheden, metaboliet concentraties, standaard Gibbs energieën van reacties en 13C isotopomeer patronen, te combineren. Hierdoor kan met een minimale hoeveelheid van veronderstellingen de metabolische fluxen en hun betrouwbaarheidsintervallen worden geschat en een precies beeld gegeven worden van de werkelijke flux ruimte. Verder maakte deze methode het ons ook mogelijk om de voor- en achterwaartse fluxen door enzymatische reacties te schatten, wat de deur opent naar het bepalen van kinetische snelheden in vivo. Bastian Niebel verrichtte zijn onderzoek bij de afdeling Molecular Systems Biology van het Groningen Biomolecular Sciences and Biotechnology Institute (GBB), faculteit Wiskunde en Natuurwetenschappen. Bij diezelfde groep werkt hij nu als post doc onderzoeker. Zijn promotie onderzoek is gefinancierd door NWO.

Over een paar jaar is het mogelijk via bloedonderzoek van een zwangere vrouw vast te stellen of haar baby het syndroom van Down heeft. Dat verwacht gynaecoloog Lieve Christiaens. Zij zegt dit in het oktobernummer van Uniek, het magazine van het UMC Utrecht. In het bloed van zwangere vrouwen zit erfelijk materiaal van haar baby. Geavanceerde testen maken het mogelijk om de baby genetisch te onderzoeken na een eenvoudige bloedafname bij de moeder. Zo is bijvoorbeeld het syndroom van Down op te sporen. “Met deze nieuwe methode kunnen we het aantal vlokkentesten en vruchtwaterpuncties drastisch verminderen”, vertelt gynaecoloog Lieve Christiaens van het UMC Utrecht. “In sommige instituten in Amerika en China wordt het al aangeboden. In Nederland werken de UMC’s samen aan het Non Invasieve Trisomie Onderzoek. Dit houdt in dat we deze methode gaan valideren met het doel de test straks ook hier te kunnen aanbieden. Als we de handen ineenslaan, kan het al over twee jaar zover zijn.” De nieuwe test zou miskramen kunnen voorkomen. In drie per duizend gevallen leidt een vruchtwaterpunctie tot een miskraam van een gezond kindje. In Nederland worden zo’n tienduizend vruchtwaterpuncties en vlokkentesten per jaar uitgevoerd. Dat veroorzaakt ongeveer dertig miskramen per jaar. Wetenschappers zijn net mensen. We moeten de romantische mythe over nobele, belangeloze wetenschappers niet langer in stand houden, vindt decaan Frank Miedema. De dodelijke spierziekte ALS is nog steeds niet te genezen. Het UMC Utrecht blijft speuren naar oorzaken van de ziekte, in de hoop dat het leidt tot nieuwe medicijnen.

Kinderen met ADHD en/of taalontwikkelingsstoornissen hebben vaak ook leesproblemen. Barry de Groot deed hier onderzoek naar. Problemen met klankverwerkings- en benoemprocessen blijken hierbij een belangrijke rol te spelen, evenals problemen met het verschuiven van de aandacht in de ruimte (aandachtsoriëntatie). Uit het onderzoek blijkt dat met de ernst van een leesprobleem de betrokkenheid van klankverwerkings- en benoemprocessen groter wordt. Een bovengemiddeld goede technische leesprestatie wordt juist veel minder door deze processen bepaald. Verder blijkt dat het hebben van een bijkomende taalontwikkelingsstoornis aanwezige leesproblemen vaak aanzienlijk verergert, terwijl daar bij ADHD nauwelijks sprake van lijkt te zijn. De vaardigheid om de namen van cijfers en letters snel uit het lange termijngeheugen te kunnen ophalen en te benoemen kan mogelijk differentiaal-diagnostisch ingezet worden bij kinderen met een ernstige lees- en/of taalontwikkelingsstoornis. Een deficiënte klankverwerkingsvaardigheid bleek daarentegen een gemeenschappelijk kenmerk te zijn van deze stoornissen. Klankverwerkings- en benoemprocessen zijn duidelijk sterker gerelateerd aan leesproblemen dan aan ADHD. Echter, gegeven de overeenkomsten tussen kinderen met specifieke leesproblemen en kinderen met leesproblemen en ADHD, zowel wat betreft het lezen zelf en leesgerelateerde cognitieve verwerking, lijkt er in dit geval geen empirische basis te zijn voor een verder differentiaal-diagnostisch onderscheid. Selectieve aandacht – en in het verlengde mogelijk ook het werkgeheugen – blijkt een relevante bijdrage te leveren aan de technische leesvaardigheid naast klankverwerkings- en benoemprocessen. Bovendien blijkt dat selectieve aandacht een relevante controlevariabele vormt bij het vaststellen van klankverwerkings- en benoemvaardigheden. Kinderen met een ernstige leesstoornis hebben specifieke problemen met het verschuiven van de aandacht in de ruimte (aandachtsoriëntatie). Door aan te tonen dat aandachtsoriëntatie een gemeenschappelijk aspect is van lezen en het snel (continu) benoemen van cijfers en letters, draagt dit onderzoek bij aan een verbeterd theoretisch inzicht in de (sterke) relatie tussen deze processen. Barry de Groot voerde zijn promotieonderzoek uit bij de afdeling Orthopedagogiek, onderzoekslijn Leer- en Onderwijsproblemen via de onderzoeksschool Behavioural Cognitive Neurosciences. Hij blijft bij Orthopedagogiek werkzaam als Assistent Professor Special Needs Education/Learning Disorders.

Tegenwoordig denken veel mensen zonder coeliakie dat gluten hen klachten geven. Omdat harde cijfers ontbraken, vroegen arts-onderzoekers van de afdeling maag-, darm-, leverziekten van VUmc bijna 800 Nederlanders: krijgt u klachten na het eten van gluten? Ruim 6 procent van de ondervraagden gaf aan dat gluten bij hen klachten als een opgeblazen gevoel, winderigheid en vermoeidheid veroorzaakten. Maar de publicatie in het wetenschappelijke tijdschrift Nutrients laat zien dat deze klachten wellicht een andere oorzaak hebben. De VUmc-onderzoekers Gerd Bouma en Tom van Gils hielden een enquête onder 785 volwassenen (op markten, tandartspraktijken en universiteit om een zo representatief mogelijke groep te krijgen) in heel Nederland. 6,2% van de deelnemers rapporteerde klachten die zij relateren aan het eten van gluten. Opvallend was dat deze groep mensen ook vaker buikklachten aangaf na het eten van producten zoals kool, peulvruchten en ui. In deze producten zitten geen gluten maar wel veel FODMAPs, dat zijn koolhydraten die kunnen zorgen voor gasvorming en vocht in de darm aantrekken. Ook opvallend: 35% van de glutensensitieve mensen zegt minder klachten te hebben bij het eten van speltbrood, terwijl hierin juist veel gluten zitten. Bouma: "Dit onderzoek ondersteunt de theorie dat gluten niet noodzakelijk de oorzaak hoeven te zijn van de klachten bij deze mensen." Belangrijkste uitkomsten op een rijtje:
6,2% rapporteerde klachten die zij relateren aan het eten van gluten. Dit zijn vaker vrouwen, mensen met een jongere leeftijd en mensen uit stedelijk gebied.
Meest gerapporteerde klachten: opgeblazen gevoel, vage buikklachten, winderigheid en vermoeidheid.
Ondanks klachten starten in Nederland maar weinig mensen op eigen initiatief een glutenvrij dieet. Slechts 4% van alle zelfgerapporteerde glutensensitieve mensen is een glutenvrij dieet gestart en 43% een glutenbeperkt dieet.
Mensen met glutensensitiviteit hebben vaker buikklachten na het eten van hoog FODMAP-bevattende producten (zoals kool, peulvruchten en ui) dan de controles. FODMAPs zijn koolhydraten die kunnen zorgen voor gasvorming en het aantrekken van vocht in de darm. Glutenrijk voedsel bevat ook vaak veel FODMAPs.
35% van de glutensensitieve mensen rapporteert minder klachten bij het eten van speltbrood (hierin zitten echter veel gluten).

Steeds meer mensen geven klachten aan als ze gluten eten. Of deze klachten worden veroorzaakt door gluten of andere stoffen in granen is nog niet duidelijk. Deze groep moet worden onderscheiden van mensen met de ziekte coeliakie . Bijna 1% van de bevolking heeft coeliakie of glutenintolerantie: bij deze mensen raakt het slijmvlies van de dunne darm ontstoken door het eten van gluten, een eiwit dat van nature voorkomt in tarwe, rogge en gerst. Het is belangrijk dat bij klachten samenhangend met gluten, coeliakie op een goede manier wordt uitgesloten voordat mensen op eigen initiatief een glutenvrij dieet starten. Dit kan meestal met een eenvoudige bloedtest bij de huisarts.

Bron: VUmc

De cursus ‘Stop de bloeding – red een leven’ is bedoeld om zoveel mogelijk omstanders te leren hoe ze levensbedreigend bloedverlies kunnen stoppen. In de traumazorg is ernstig acuut bloedverlies de belangrijkste ‘ziekte’ die het leven van ongevalspatiënten kan bedreigen. Iemand met een slagaderlijke bloeding kan in drie tot vijf minuten doodbloeden. De Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (NVT) heeft daarom besloten om de cursus en campagne te ondersteunen. De traumachirurg is de aangewezen specialist als het gaat om de acute behandeling van letsels die gepaard gaan met ernstig bloedverlies. ‘Stop de bloeding – red een leven’ draagt bij aan de overlevingskansen van traumapatiënten. Het is dan ook vanzelfsprekend dat de NVT dit initiatief enthousiast ondersteunt en actief wil bijdragen aan de verdere verspreiding van deze cursus door Nederland. In september 2016 is door een projectgroep van VUmc traumachirurgie, VUmc Academie en Netwerk Acute Zorg Noordwest gestart met de opzet van een cursus om mensen te leren hoe ze levensbedreigend bloedverlies moeten stoppen. Naast deze basiscursus is er ook een instructeurscursus opgezet, waarin instructeurs worden opgeleid om deze kennis verder te verbreiden en zelf te doceren aan groepen. Vanaf de start in december 2016 zijn er al ruim 800 mensen opgeleid en de komende cursussen zijn grotendeels volgeboekt. Om het belang van ‘Stop de bloeding’ te ondersteunen, is er campagne gevoerd om ook bij partijen als politie, brandweer, EHBO etc. het initiatief onder de aandacht te brengen. Daarnaast heeft de projectgroep een faciliterende rol gespeeld in het verkrijgbaar maken van de hulpmiddelen voor het stelpen van bloedingen. De samenwerking met de NVT vergroot het bereik richting de traumachirurgen en traumacentra. Tevens zijn zij als landelijke koepel een belangrijke speler richting andere belanghebbende organisaties in binnen- en buitenland. Dit kan de verdere uitrol van ‘Stop de bloeding – red een leven’ in Nederland bespoedigen.

Bron: VUmc

Hartpatiënten bij wie diuretica – medicijnen die helpen om de symptomen van overtollig vocht te verlichten – niet goed werken, hebben over het algemeen minder goede vooruitzichten dan mensen bij wie de medicijnen wél werken; de eerste groep belandt vaker (opnieuw) in het ziekenhuis of komt zelfs te overlijden. Dat ontdekte Mattia Valente. Hij ontwikkelde een manier om de slechte respons op diuretica meetbaar te maken, om zo meer inzicht te krijgen in de samenhang tussen acuut hartfalen en resistentie tegen plaspillen. Een goede nier- en hartfunctie hangen nauw samen. Patiënten met hartfalen krijgen vaak ook nierproblemen. Andersom hangen een slechte nierfunctie en hartfalen ook nauw samen. De nier is daarom een belangrijk doelorgaan in behandelingen voor hartproblemen. Dat wil niet zeggen dat alle medicijnen goed aanslaan. Resistentie tegen diuretica komt veel voor, maar er bestond nog geen manier om de respons op deze medicijnen te meten. Valente ontwikkelde een dergelijke meetmethode, en testte deze met behulp van onderzoeksgegevens van 1.745 patiënten die met acuut hartfalen in het ziekenhuis waren opgenomen. Valente concludeert dat een slechte respons op diuretica vaak samenhangt met een hogere leeftijd van patiënten, lagere bloeddruk, vaatlijden en bloedarmoede. Patiënten die wel goed op de medicijnen reageerden, kwamen minder vaak te overlijden en hadden minder last van kortademigheid na een hartaanval. Vervolgonderzoek naar hoe patiënten reageren op diuretica kan wellicht helpen om een betere individuele risico-inschatting te maken. Mattia Valente (1980) studeerde Geneeskunde aan de Vrije Universiteit van Amsterdam. Hij verrichtte zijn promotieonderzoek binnen het Groningen Kidney Center van het Universitair Medisch Centrum Groningen, waar hij in juli 2015 begint aan een opleiding tot cardioloog.

Prof. Tom Ottenhoff heeft op 16 oktober de Eijkman Medaille in ontvangst genomen in het Koninklijk Instituut voor de Tropen in Amsterdam. Ottenhoff krijgt deze prijs voor zijn werk aan het ontrafelen van de immunologie van lepra en tuberculose. Tom Ottenhoff krijgt de Eijkman MedailleMet zijn jarenlange zowel fundamentele als toegepaste onderzoek heeft Ottenhoff een belangrijke bijdrage geleverd aan de kennis van de afweer tegen lepra en tuberculose, aldus het Eijkman Medaillefonds. Tom Ottenhoff noemt het een grote eer om deze blijk van waardering te ontvangen. Ottenhoff is sinds 2001 hoogleraar Infectieziekten in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en maakt deel uit van vele grote internationale consortia van onderzoekslaboratoria op het gebied van immuniteit en vaccinatie. Hij promoveerde in 1986 op onderzoek naar lepra en was lange tijd lid van de Gezondheidsraad die de regering adviseert over medische onderwerpen. Tegenwoordig concentreert zijn onderzoek zich op tuberculose. Het Eijkman Medaillefonds werd opgericht op 1 oktober 1923 ter huldiging van prof. Christiaan Eijkman. Eijkman ontving in 1929 de Nobelprijs voor de ontdekking dat de ziekte beri beri niet veroorzaakt werd door een infectie of gifstof, maar ontstaat door gebrek aan vitamine B. De Eijkman Medaille wordt ongeveer eens in de twee jaar uitgereikt aan iemand die zich verdienstelijk heeft gemaakt op het gebied van de tropische geneeskunde.

Therapieën voor mensen die lijden aan afasie kunnen op een andere leest geschoeid worden. Dat blijkt uit onderzoek van Laura Bos en Rimke Groenewold, die allebei op 22 januari promoveren op een onderwerp binnen de afasie. Bos en Groenewold promoveren aan de Rijksuniversiteit Groningen, maar krijgen ook een doctorstitel van de Universiteit van Potsdam en Macquarie University (Sydney). Het is voor het eerst dat er aan de RUG dergelijke joint-PhD’s worden uitgereikt. Mensen met afasie (een taalstoornis door niet-aangeboren hersenletsel) hebben moeite met bijvoorbeeld het verwerken van grammaticaal complexe zinnen en woordvinding. In Nederland zijn er circa 30.000 mensen met afasie. Roelien Bastiaanse, de promotor van Bos en Groenewold, is hoogleraar neurolinguïstiek en gespecialiseerd in afasie. Zij onderstreept het belang van beide promoties. ‘Groenewold en Bos hebben allebei geprobeerd te doorgronden hoe taal ligt opgeslagen in de hersenen. Dat is uiterst belangrijk, omdat je alleen therapie kunt geven als je weet hoe taal in ons hoofd zit.’ Rimke Groenewold heeft zich in haar onderzoek gericht op de verwerking van directe-rede-constructies: bijvoorbeeld ‘Jan zei: “ik moet gaan”’, in plaats van ‘Jan zei dat hij moest gaan’. ‘Het blijkt dat mensen met afasie de constructie vaker gebruiken dan mensen zonder afasie. Het is waarschijnlijk een strategie om problemen met grammatica en woordvinding te omzeilen,’ aldus Groenewold. Ze onderzocht ook wat het effect hiervan is op de luisteraar. ‘Er wordt vaak geschreven dat de directe rede een positief effect heeft op levendigheid. Uit mijn onderzoek blijkt dat dat inderdaad zo is, en dat dit ook geldt voor spraak van mensen met afasie. Maar ik heb geen effect gevonden op waargenomen begrijpelijkheid.’ Uit Groenewolds onderzoek blijkt ten slotte dat zowel mensen met als mensen zónder afasie de directe rede beter begrijpen dan de indirecte rede. Groenewold pleit op basis van haar onderzoek voor frequenter gebruik van de directe rede in communicatie met afasiepatiënten. Laura Bos richtte zich in haar onderzoek op werkwoorden die naar de verleden tijd verwijzen. Voor mensen met afasie zijn werkwoorden vaak lastig, terwijl die nou juist zo belangrijk zijn in onze communicatie. Bovendien zijn werkwoorden die naar het verleden verwijzen (zoals ‘hij liep’) weer moeilijker dan werkwoorden die naar het heden of de toekomst verwijzen. Bos heeft vooral de Past Discourse Linking Hypothesis getoetst, opgesteld door Bastiaanse en collega’s. Volgens deze hypothese is verwijzing naar het verleden moeilijker dan verwijzing naar het heden, omdat er dan naar een activiteit vóór het moment van spreken verwezen wordt. Bos denkt dat haar onderzoek kan bijdragen aan de interpretatie van afasietesten en het ontwikkelen van nieuwe therapiematerialen. ‘Voor communicatie is begrijpelijke en informatieve taal belangrijk. Werkwoorden zijn nu een belangrijke focus van afasietherapie. Ik denk dat de diversiteit aan werkwoorden die de juiste betekenis dragen meer aandacht zou moeten krijgen dan de correcte vervoeging van werkwoorden.’ Bos en Groenewold promoveren binnen het IDEALAB-programma, gefinancierd door de Europese Unie. Ze ontvangen een joint-PhD bul. Dat houdt in dat een promovendus niet van één, maar van twee of meer universiteiten een doctorstitel krijgt - in dit geval ook van de Universiteit van Potsdam en Macquarie University. Het onderzoek en onderwijs behorend bij de promotie heeft plaatsgevonden in een gezamenlijk traject aan de betrokken universiteiten. Het is voor het eerst dat een dergelijk diploma aan de RUG wordt uitgereikt.

Deze week is bekendgemaakt dat 35 Europese kennisinstellingen en bedrijven de handen ineenslaan voor onderzoek naar vernieuwende behandelingen ter preventie van de ziekte van Alzheimer. VUmc Alzheimercentrum speelt daarin een belangrijke rol met de opzet van een Europees register van 24.000 mogelijke proefpersonen. Ook zal het VUmc Alzheimercentrum leidend zijn in trials in de Benelux. Het project European Prevention of Alzheimer's dementia (EPAD) heeft tot doel de ziekte van Alzheimer te voorkómen, en wil kennis vergaren over de aspecten van Alzheimer vóórdat iemand dementie krijgt. VUmc Alzheimercentrum zal een Europees register opzetten van 24.000 mogelijke proefpersonen. Zo'n1.500van hen zal gevraagd worden deel te nemen aan een trial om nieuwe behandelingen te testen ter preventie van de ziekte van Alzheimer. Het EPAD-programma heeft een budget van 64 miljoen euro, duurt 5 jaar en wordt uitgevoerd in het kader van het Innovative Medicine Initiative.

Genetische variatie beïnvloedt de kans op het krijgen van hart- en vaatziekten (HVZ). Deze genetische factoren bepalen samen met meerdere klinische factoren (bijvoorbeeld diabetes mellitus en een verhoogd cholesterol) en omgevingsfactoren (bijvoorbeeld roken) het risico op het ontwikkelen van HVZ van de individu. Doordat al deze factoren in een ingewikkeld samenspel dit risico beïnvloeden worden HVZ onder de complexe ziektebeelden gerekend. Tot op heden zijn er meerdere genetische factoren in verband gebracht met verschillende aspecten van HVZ, maar consistente bevestiging van deze gerapporteerde bevindingen is schaars. Dit is waarschijnlijk voornamelijk te wijten aan het kleine aantal patiënten dat in de studies is onderzocht. Het doel van dit proefschrift was het verder uitzoeken van de genetische achtergrond van coronaire restenose en andere hart- en vaatziekten met behulp van grote, goed omschreven studie populaties. Bovendien onderzochten we de rol van genetische variatie op het verschil in respons op de behandeling met bepaalde medicijnen. Deze drie thema’s worden respectievelijk behandeld in deel I, II en III van dit proefschrift. Percutane coronaire interventie (PCI) is een veel gebruikte behandeling van pa- tiënten met coronair lijden. Een complicatie van PCI is het opnieuw gaan dichtzitten van het behandelde coronair (kransslagvat), ook wel restenose genoemd. Hoewel de incidentie van coronaire restenose na PCI aanzienlijk is afgenomen de laatste jaren, met name na de introductie van drug-eluting stents (DES), kunnen we deze complicatie nog niet geheel voorkomen en blijft het een belangrijke oorzaak van morbiditeit en be- hoefte aan re-interventie. In de eerste 2 hoofdstukken van deel I wordt er een uitgebreid overzicht van alle huidige kennis met betrekking tot coronaire restenose beschreven. hoofdstuk 2 beschrijft de achtergrond en risicofactoren van restenose. Ondanks het vele onderzoek naar restenose weten we nog steeds niet precies welke mechanismen er ten grondslag van deze complexe ziekte liggen. Men denkt dat de ontstekingsreac- tie, veroorzaakt door vasculaire schade die tijdens de PCI kan ontstaan, een grote rol speelt. Deze overactieve inflammatoire staat activeert vervolgens verschillende andere processen zoals, proliferatie en migratie van vasculaire gladde spiercellen en extracel- lulaire matrix (ECM) vorming. Samen kunnen deze processen leiden tot het ontslaan van restenose. Niet iedereen heeft hetzelfde risico om restenose te ontwikkelen. Patiënten met diabetes hebben bijvoorbeeld een verhoogd risico. Verder blijkt uit meerdere studies dat bepaalde genetische factoren dit risico beïnvloeden. In hoofdstuk 3 wordt met name ingegaan op de praktische kant van het probleem, zoals de verschillende ontwikkelingen om restenose te voorkomen en de behandeling van restenose. Veel innovatieve technologieën, waaronder DES en volledig biologisch afbreekbare stents, zijn reeds ontwikkeld en onderzoek naar de beste preventieve anti-restenose therapie, die zowel effectief en veilig is op de lange termijn, is nog steeds in volle gang. Mocht dan toch restenose ontstaan, zijn er verschillende behandelopties. Voorbeelden hiervan zijn re-implantatie van ofwel een bare-metal stent of een DES, een bypass operatie of de recent ontwikkelde drug-eluting ballon. Er is vooralsnog geen eenduidig advies over welke behandeling in welke situatie de voorkeur heeft. De resultaten van lopende onderzoeken zullen hier mogelijk meer houvast in gaan bieden. Zoals werd beschreven in de algemene inleiding, heeft genetisch onderzoek zich ontwikkeld van analyses van losse polymorfismen in kandidaat genen naar hypothese- vrije analyses van het hele genoom met genome wide association studies (GWAS). In hoofdstuk 4 beschrijven we de resultaten van de eerste GWAS die is gepubliceerd over restenose. Deze studie werd uitgevoerd in de GENetic DEterminants of Restenosis (GENDER) studie populatie. Na de analyses in GENDER werden de bevonden resultaten bevestigd in drie onafhankelijk studies, waarbij we uiteindelijk tot de conclusie kwamen dat er een, niet eerder beschreven, regio op chromosoom 12 geassocieerd was met restenose. De twee polymorfismen in deze regio werden behalve met restenose ook in verband gebracht met een verhoogd risico op sterfte in de GENDER studie en ook in de PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk study (PROSPER). Mogelijk heeft deze regio dus een bredere rol in HVZ. Omdat deze regio niet op een bepaald gen zit, maar tussen twee genen in ligt, denken wij dat het met name een rol speelt in de regulatie van genen. Verder onderzoek zal nodig zijn om dit uit te zoeken. Na het verkrijgen van de GWAS data wilden wij dit gebruiken om eerdere tegen- strijdige resultaten uit te zoeken over de rol van genetische variatie in twee ECM vor- mende genen, matrix metalloproteinase (MMP) 2 en 3. In hoofdstuk 5 hebben we de genotypische data uit eerdere kandidaat-gen studies in GENDER gecombineerd met de beschikbare GWAS gegevens om zo nog een gedetailleerder overzicht van de geneti- sche variatie binnen deze genen te krijgen. We concludeerden dat er geen duidelijke associatie was tussen de genetische variatie in MMP2 of MMP3 en restenose. Verder onderzoek hiernaar zal dus tot niets zinvols leiden en is dus nu niet langer nodig. In hoofdstuk 6 hebben we een andere statistische methode gebruikt om te kijken naar het gezamenlijke effect van meerdere polymorfismen. Aangezien we naar een complexe ziekte onderzoek doen, is het biologisch gezien plausibeler dat meerdere genen samenwerken in het ontstaan van restenose. Deze methode is dus mogelijk een betere manier om naar de relatie met restenose te kijken. In dit hoofdstuk hebben we meerdere polymorfismen, gelegen in alle eerder beschreven kandidaat-genen van restenose, tezamen geanalyseerd. We kwamen tot de conclusie dat het gecombineerde effect van de genetische variatie van 36 kandidaat-genen inderdaad is geassocieerd met restenose in de GENDER studie populatie, ondanks alle inconsistente resultaten uit eerdere studies. In hoofdstuk 7 hebben we deze techniek vervolgens toegepast om de invloed van hele biologische pathways op het ontstaan van restenose te onderzoeken. In deze studie hebben we aangetoond dat er een mogelijke rol is van de cel-ECM interactie pathway in de ontwikkeling van restenose. Van de verschillende genen in deze pathway bleek het PARVB gen het sterkst geassocieerd met restenose. Verschillende polymorfismen in dit gen werden vervolgens ook gerepliceerd in een onafhankelijke studie populatie. Tot slot presenteren we in het laatste hoofdstuk van deel I, hoofdstuk 8, de 10-jaars follow-up van de GENDER populatie. We laten zien dat ondanks eerdere publicaties, coronaire restenose na PCI niet is geassocieerd met een verhoogd risico op sterfte, niet op de korte termijn en ook niet op de lange termijn. Een aantrekkelijke conclusie zou kunnen zijn dat de huidige behandeling van patiënten met restenose is zo goed dat patiënten niet meer sterven aan deze aandoening en dat we ons daarom dus ook niet meer druk hoeven te maken over deze complicatie. Echter, ook al is dit misschien gedeeltelijk waar, restenose veroorzaakt nog steeds aanzienlijke morbiditeit. Dus is er nog steeds meer onderzoek naar restenose nodig. In deel II van dit proefschrift richten we ons op andere cardiovasculaire en vasculaire aandoeningen. In hoofdstuk 9 hebben we onderzoek gedaan naar de rol van processen die DNA schade herstellen in het ontstaan van een myocardinfarct of een beroerte. DNA schade en DNA herstel processen spelen mogelijk een rol in HVZ, maar slecht enkele studies hebben hier onderzoek naar gedaan. Ook in deze studie hebben we de analyses naar het gezamenlijke effect van meerdere polymorfismen gebruikt om de relatie van vijf DNA herstel pathways te analyseren in de GENDER en de PROSPER studie populaties. We laten zien dat de non-homologous end-joining pathway geassocieerd is met het optreden van een myocardinfarct in beiden populaties en dat deze associatie vooral werd veroorzaakt door de genetische variatie in het MRE11A gen. Dit gen heeft een belangrijke rol bij de herkenning van DNA schade en tevens een rol in de respons op dubbelstrengs breuken van het DNA. Dit is de eerste studie die een relatie laat zien van dit gen met HVZ. Aanvullende studies zullen nodig zijn om dit resultaat te bevestigen en om vervolgens deze mogelijke relatie verder biologisch uit te zoeken. In hoofdstuk 10 maken we een uitstap naar de nierziekten om onderzoek te doen naar het falen van dialyse fistels. Dit probleem lijkt namelijk op veel vlakken op reste- nose en mogelijk spelen dus ook dezelfde mechanismen een rol in het ontstaan van het falen van deze fistels. In dit onderzoek hebben we diverse polymorfismen onderzocht, gelegen in kandidaat genen voor dialyse fistel falen, maar ook in genen eerder geas- socieerd met restenose en aneurysma formatie van de aorta. Voor deze studie hebben we gebruik gemaakt van de Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis (NECOSAD) populatie. Van alle onderzochte polymorfismen waren alleen rs1466535 in het LRP1 gen en de factor V Leiden mutatie significant geassocieerd met fistel falen. In vergelijking met restenose spelen genetische factoren bij fistel falen mogelijk een kleinere rol. Lokale factoren, zoals de abnormale hemodynamiek en vaatschade, zijn mogelijk meer van invloed op het ontslaan van fistel falen. Deel III van dit proefschrift richt zich op de farmacogenetica van cardiovasculaire medicijnen. Farmacogenetica is het onderzoek naar genetische variatie die de respons beïnvloedt van een individuele patiënt op een bepaald geneesmiddel. De belangrijkste toepassing van deze farmacogenetische kennis is de ontwikkeling van gepersonali- seerde behandeling, doordat op basis van de genetische achtergrond het beste middel geselecteerd zou kunnen worden. In hoofdstuk 11 wordt een uitgebreid overzicht beschreven van de beschikbare farmacogenetische gegevens van de vijf belangrijkste groepen van cardiovasculaire geneesmiddelen. Er wordt in detail ingegaan op de variabiliteit in het effect van statines en hun risico op myopathie, de genetische deter- minanten van resistentie tegen plaatjesaggregatieremmers, de dosering problemen van orale anticoagulantia, de genetische variatie met betrekking tot suboptimale reacties op β-blokkers en de variabele respons van de bloeddruk en klinische uitkomstmaten bij patiënten die angiotensine converting enzyme (ACE)-remmers gebruiken. De algemene conclusie van dit overzicht is dat, ook al nemen we steeds kleine stapjes in de vooruitgang, er genoeg redenen zijn om optimistisch te zijn dat de tijd waarin we farmacogenetica kunnen gebruiken in de klinische praktijk om de behandeling van de individuele patiënt te optimaliseren in zicht komt. Tenslotte hebben we in hoofdstuk 12 de acht best geschreven polymorfismen, die van invloed zijn op de werking van aspirine en clopidogrel, geanalyseerd in een grote ongeselecteerde populatie van patiënten met ST-segment elevatie myocardinfarct. We hebben onderzocht of deze polymorfismen waren geassocieerd met trombotische uitkomsten en we laten zien dat het *2 risico allel van het CYP2C19 gen inderdaad sterk geassocieerd was met nieuwe trombotische complicaties na het myocardinfarct. Daarnaast werd er ook een relatie gezien met het -842A>G polymorfisme in het COX1 gen. Vooral patiënten die twee of meer risico allelen van deze twee polymorfismen dra- gen hadden een hoog risico. Met deze studie laten we zien dat in patiënten die gezien worden in de dagelijkse klinische praktijk het testen op deze polymorfismen waardevol kunnen zijn bij de identificatie van de patiënten met een verhoogd risico op nieuwe cardiovasculaire problemen. Tijdens de laatste decennia is er enorme progressie geboekt in het genetische onder- zoek en onze kennis van de genetische achtergrond van veel ziekten is aanzienlijk toe- genomen. Na de voltooiing van het Human Genome Project in 2003 en de ontwikkeling van GWAS in 2005 zijn er al ruim 1500 van deze studies gepubliceerd over bijna alle denkbare ziektebeelden. Echter, gedurende laatste jaren hebben we een punt bereikt waarop we onze gedachten weer moeten verbreden buiten de traditionele GWAS analyses. Deze analyses hebben geleid tot vele interessante en nieuwe bevindingen, maar gezien het feit dat de meeste veelvoorkomende ziekten door meerdere genen worden beïnvloed, zijn andere meer geavanceerde statistische methoden waarschijnlijk meer geschikt om de GWAS data te analyseren. In dit proefschrift hebben we een aantal van deze nieuwere statistische methoden toegepast om naar het gezamenlijke effect van meerdere polymorfismen te kijken. Ook al zijn we nu een stap verder met deze analyses, we zijn nog verre van de ultieme analyse methode om de grote hoeveelheid informatie, die gegenereerd wordt tijdens een GWAS, volledig mee te analyseren. Toekomstige ont- wikkelingen zullen zeker nog betere en meer geavanceerde methoden opleveren die ons bij de interpretatie van deze gegevens helpen. Tot nu toe blijft echter de variantie die verklaard wordt met de genetische variatie beperkt en ook is de grootte van het effect van de losse polymorfismen laag waardoor grote studie populaties nodig zijn om relaties aan te tonen. De vorming van consortia waarbinnen de gegevens van meerdere studies gecombineerd worden zullen dan ook meer betrouwbare resultaten opleveren dan de individuele studies. Een andere recente ontwikkeling in het genetisch onderzoek is de beschikbaarheid van next-generation sequencing, waarmee in nog meer detail het genoom geanalyseerd kan worden. Voor ons volledige begrip van de biologische achtergrond van HVZ zal het analyseren van alleen genetische data echter niet voldoende zijn. Integratie met andere onderzoeksgebieden, zoals eiwitanalyses en epigenetica, zal nodig zijn om daadwerke- lijk de biologische processen te begrijpen. Een groot probleem van de meeste genetische associaties studies is dan ook om de gevonden genetische associaties te vertalen naar biologische processen. Vooral de top hits van de GWAS studies zijn van polymorfismen met een onbekende functie, die niet in een gen liggen maar tussen genen in of zelfs gen-deserts. Het is heel gemakkelijk om te concluderen dat meer ‘functionele’ studies moeten worden uitgevoerd om deze relaties verder uit te zoeken. Deze studies zijn ech- ter vaak zeer tijdrovend en duur en leiden vaak niet tot het gewenste resultaat. Daarom zal het bewijs van een genetische associatie overtuigend genoeg moeten zijn voordat er met verder onderzoek gestart wordt. Enkele voorbeelden van mogelijke follow-up analyses omvatten het onderzoeken of de polymorfismen de expressie of functie van een gen beïnvloeden, bijvoorbeeld met mRNA expressie analyses of allelische expressie onbalans. Sequentiebepaling van een regio kan leiden tot de identificatie van een func- tionele variant die in linkage disequilibrium is met het geassocieerde polymorfisme. Wanneer een functioneel gen of regio met voldoende bewijs is geïdentificeerd kunnen experimentele modellen in vitro of in vivo, in diermodellen indien beschikbaar, worden toegepast. Echter ook zonder ons volledige begrip van het exacte effect van een polymorfisme, zouden we deze genetische gegevens al wel in de praktijk kunnen toepassen in de vorm van risicovoorspelling. Risicovoorspelling is een belangrijk aspect tijdens de preventie en behandeling van HVZ. Door de jaren heen zijn er meerdere risicoscores ontwikkeld voor verschillende ziektebeelden voor het voorspellen van het risico van de individuele patiënt, allemaal met behulp van klinische parameters. Onze kennis van de molecu- laire achtergrond van HVZ zou kunnen bijdragen aan de verbetering van de huidige risicomodellen. De tot op heden gepubliceerde studies naar de toegevoegde waarde van genetische polymorfismen op klinische risicoscores, rapporteren echter gemengde resultaten. Er zijn dus meer studies nodig. Met name genetische markers met een groot effect, zoals CYP2C19*2 op trombotische uitkomsten tijdens clopidogrel behandeling, aangetoond in hoofdstuk 12, hebben waarschijnlijk de grootste kans om de klinische risicoscores voor de betreffende eindpunten te verbeteren.

Hodgkin-tumorcellen weten het menselijke immuunsysteem om de tuin te leiden door bepaalde eiwitten uit te schakelen. UMCG-onderzoeker Zheng Liang ontdekte dat dat bijvoorbeeld geldt voor de antigeenpresenterende eiwitten HLA-klassen 1 en 2. Het uitschakelen van deze eiwitten verhindert dat het lichaam een passende afweerreactie aanmaakt. Het klassieke Hodgkin lymfoom (HL) is een vorm van kanker waarin een klein aantal tumorcellen verspreid ligt in een reactieve achtergrond. Deze reactieve cellen zorgen voor een micromilieu dat tumorcellen helpt groeien en overleven. Liang onderzocht welke overlevings- en ontsnappingsmechanismen de tumorcellen daarbij moleculair gezien gebruiken. Een van die ontsnappingsmechanismen is dus het onderdrukken van de expressie van bepaalde eiwitten – moleculen die in staat zijn een reactie van het afweersysteem op te wekken. Een overlevingsstrategie van de tumorcellen, zo ontdekte Liang, is het activeren van de insuline-like groeifactor-1 (IGF-1R). Opmerkelijk genoeg blijkt de aanwezigheid van deze groeifactor ook verband te houden met een verbeterde overleving van patiënten. Zheng Liang (1974) studeerde Geneeskunde aan de Tianjin Medical University in China. Hij verrichtte zijn promotieonderzoek bij het Cancer Research Center Groningen van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Het onderzoek werd gefinancierd middels een Abel Tasman Talent fellowship (UMCG). Liang werkt als oncoloog en KNO-arts in de Tianjin Medical University (China).

Drie keer per dag medicatie gebruiken, áltijd vetten en calorieën tellen, op vaste tijden naar de supermarkt en altijd noodmedicatie mee; chronisch zieke patiënten hebben veel leefregels. Artsen, verpleegkundigen en andere zorgverleners weten dit goed te adviseren, maar begrijpen ze ook hoe het is om zo elke dag te moeten leven? Om daar achter te komen gaan vanaf 9 mei meer dan 120 medewerkers van het UMC Utrecht en Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ) de ‘serious challenge’ aan en 14 dagen leven volgens de gesimuleerde leefregels van een chronisch zieke jongere. In Nederland heeft 15 procent van de bevolking jonger dan 18 jaar een chronische aandoening. Deze patiënten moeten zich in het dagelijks leven aan veel regels houden. Drie keer per dag medicatie slikken bijvoorbeeld, beweegnormen halen of een streng dieet volgen. Patiënten met een taaislijmziekte (cystic fibrosis) mogen zelfs niet tussen 17.00 en 20.00 uur naar de supermarkt, omdat de kans op infecties dan een stuk groter is door de hoeveelheid mensen in de winkel. Tijdens de challenge volgen medewerkers twee weken lang een aantal vooraf bepaalde leefregels, om beter te kunnen begrijpen waar patiënten tegenaan lopen. “Kors van der Ent, kinderlongarts en één van de initiatiefnemers van de serious challenge: “Natuurlijk kunnen we ons nooit precies hetzelfde voelen als een echt zieke patiënt en reageert iedereen op zijn eigen manier. Door deze actie willen we beter ervaren hoe lastig het soms voor ze is om zich aan deze regels te houden”. Stefan van Geelen, onderzoeker en mede-initiatiefnemer, vult aan: “Juist voor patiënten die wel verminderde lichaamsfuncties hebben, maar geen directe klachten ervaren is het extra lastig om zich aan alle regels te houden. Door de challenge hopen we patiënten nog beter te begrijpen en daardoor de zorg beter af te kunnen stemmen op de individuele patiënt.” De serious challenge is onderdeel van de Child Health week. Tijdens deze week, van 8 – 12 mei 2017, laat het WKZ aan haar medewerkers en bezoekers (ouders en patiënten) zien en ervaren hoe wetenschappelijk onderzoek bijdraagt aan betere zorg in het WKZ. Zij kunnen presentaties volgen over hoe het WKZ samen met patiënten onderzoek doet en over onderzoeksresultaten waaruit blijkt dat er steeds meer maatwerk behandelingen voor kinderen mogelijk zijn. Er is onder andere een publiekslezing (interessant voor jong én oud) over jeugdreuma en er zijn allerlei activiteiten in de hal van het WKZ.

De ziekte van Huntington (ZvH) is een autosomale dominante neurodegeneratieve aandoening die wordt veroorzaakt door een abnormale expansie van het huntingtine gen, dat zich bevindt op chromosoom 4. Het klinisch beeld wordt getypeerd door een trias van symptomen: bewegingsstoornissen, gedragsveranderingen en cognitieve achteruitgang. De ziekte uit zich doorgaans ongeveer tussen de 30 en 50 jaar. In deze belangrijke periode van het leven heeft de ziekte dan ook een zeer ingrijpend effect op het werk, gezins- en persoonlijke leven van een persoon. Tot op heden is er geen genezing mogelijk en is er geen manier om de progressie van de ziekte te vertragen of veranderen. Het erven van het gen leidt dan ook onherroepelijk tot ziekte en een vroegtijdig overlijden. Met de chromosomale lokalisatie van de ziekte in 1983, en de ontdekking van het gen in 1993, is het mogelijk geworden om op de aanwezigheid van het gen te worden getest. Wanneer iemand het gen heeft, maar nog geen uiterlijke symptomen van de ziekte vertoont, noemen wij iemand een ‘premanifeste gendrager’. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat bij deze premanifeste gendragers subtiele veranderingen op motorisch, gedrags- en cognitief gebied al aanwezig kunnen zijn, en dat deze samengaan met vroege veranderingen in zowel structuur en functie van het brein. Hoewel bijna alle cognitieve testen enige vorm van motorische respons vergen, vaak door verbaal of schriftelijk antwoord te moeten geven, is er weinig aandacht voor de invloed van motoriek op cognitieve testscores bij de ZvH. Bovendien is het bekend dat subtiele motorische afwijkingen al in de premanifeste fase van de ziekte aanwezig kunnen zijn. Dit maakt dat het onderzoeken en daarmee begrijpen van de mogelijk negatieve invloed van motoriek op cognitief functioneren noodzakelijk is wanneer we de progressie van cognitieve achteruitgang in alle stadia van de ZvH in kaart willen brengen. Dit proefschrift beschrijft het onderzoek dat wij hebben uitgevoerd naar cognitief functioneren in zowel de premanifeste als de manifeste fase van de ZvH, waarbij we gebruik hebben gemaakt van diverse meettechnieken. Bovendien hebben wij de invloed van de (subtiele) stoornissen in de motoriek op cognitieve scores onderzocht door verschillende maten van motoriek in ogenschouw te nemen in onze analyses. De P300 is een ‘event related potential’, dat wil zeggen een potentiaal dat is gerelateerd aan een gebeurtenis, en kan worden afgeleid uit het EEG. Het is een positieve piek die ongeveer 300 milliseconden na de presentatie van een stimulus kan worden gezien op het EEG. Er wordt verondersteld dat het een neurofysiologische maat is voor diverse aandachtsprocessen. De latentie waarmee de piek zijn hoogste punt bereikt wordt gekoppeld aan de snelheid waarmee een stimulus wordt geëvalueerd, of anders gezegd, aan de snelheid van aandachtsverwerking. De P300 amplitude wordt daarentegen gekoppeld aan de hoeveelheid aandacht die aan een stimulus wordt besteed. Een belangrijke eigenschap van de P300 is dat het een maat voor aandachtsprocessen is die onafhankelijk is van de invloed van motoriek. Wij hebben de P300 geregistreerd tijdens een aandachtstest, de Sustained Attention to Response test (SART), waarbij zeventien patiënten, 12 premanifeste gendragers en 15 controle personen werden onderzocht (hoofdstuk 2). Wij vonden dat de aandachtscontrole was aangedaan bij de patiënten, hetgeen bleek uit het hoge aantal fouten dat deze groep maakte. Uit verder onderzoek bleek dat er sprake was van een vertraging in reactietijd direct na het maken van een specifiek type fout. Dit kan het gevolg zijn van een bepaalde cognitieve compensatiestrategie genaamd ‘speed-accurracy trade-off’. Bovendien ging dit gebrek aan aandachtscontrole gepaard met een verlaagde P300 amplitude en een vertraagde latentie, wat verder bewijs is voor verlaagde aandachtscapaciteiten. In een longitudinale pilot-studie hebben wij de cross-sectionele resultaten van de SART met gelijktijdige P300 registratie verder onderzocht (hoofdstuk 3). Een deel van de deelnemers aan de cross-sectionele studie (vijf patiënten, negen premanifeste gendragers en 12 controles) werden na drie jaar nogmaals getest om de progressie van aandachtscontrole bij ZvH te onderzoeken. Nu maakten de patiënten wederom meer fouten en waren zij langzamer vergeleken met de andere twee groepen. Aanwijzingen voor compensatie strategieën in de vorm van speed-accurracy trade-off, zoals verondersteld in onze eerdere studie, werden nu echter niet gevonden. De vertraagde snelheid waarmee de patiënten reageerden voorkwam niet dat er fouten werden gemaakt. Een verklaring hiervoor kan zijn dat het gebruik van de strategie maximaal profijt heeft bereikt en geen voordelen meer oplevert vanwege de progressie van de ziekte in de groep patiënten. Aan de andere kant vonden we bij de premanifeste gendragers ook vertraging, en wel specifiek vlak voordat het maken van een fout werd vermeden. Omdat er verder geen vertraging in reactietijd werd gevonden, en omdat de geobserveerde vertraging niet samenging met het maken van meer fouten, concludeerden wij dat hier wel sprake kan zijn van een compensatiemechanisme. De progressie van cognitief functioneren in de premanifeste fase van de ZvH hebben we onderzocht in een longitudinale studie (hoofdstuk 4). De analyses betreffen de 29 premanifeste gendragers en 43 controle deelnemers die de zeven jaar follow-up afmaakten. Zij werden vier keer getest met een uitgebreide batterij van cognitieve testen die bijna alle gebieden van het cognitief functioneren, zoals bijvoorbeeld geheugen en executief functioneren, omvatten. Wij vonden dat de premanifeste gendragers op de domeinen van geheugen en concentratie verslechterden over tijd. Deze verslechtering werd echter vooral veroorzaakt door de deelnemers die gedurende de studie manifest werden. Wanneer de analyses werden herhaald zonder deze zogenaamde ‘converters’ bleek dat de premanifeste gendragers over tijd alleen verslechterden op de concentratie sub-test van de Wechsler Memory Scale. Hieruit concludeerden wij dat de meeste cognitieve verandering waarschijnlijk vlak voor het begin van de ziekte plaatsvindt. Verdere studie van dit cohort resulteerde in een tienjarige follow-up van patiënten en premanifeste gendragers (hoofdstuk 5). De testen die werden gebruikt in deze studie werden door middel van factor analyse samengebracht in vier factoren: drie cognitieve (globale cognitie, executief functioneren en geheugen) en een motor factor (motor snelheid). De progressie van de premanifeste gendragers (n=26), patiënten (n=19) en controle personen (n=87) op deze vier factoren over tien jaar werd onderzocht met behulp van multilevel regressie analyse. De patiënten lieten lagere baseline scores zien op alle cognitieve factoren. Toen de converters apart werden geanalyseerd van de deelnemers die premanifest bleven gedurende de studieperiode, bleek dat alleen de converters verslechterden over tijd op de executief functioneren factor, vergeleken met controles. Bovendien, toen de premanifeste groep werd verdeeld in deelnemers dichtbij en veraf van hun verwachte leeftijd waarop de ziekte zal beginnen, bleek dat er alleen een verslechtering op het gebied van executief functioneren werd gevonden voor de deelnemers dicht bij verwacht ziektebegin. Wij concludeerden dat executief functioneren het cognitieve domein is dat het meest sensitief is voor cognitieve veranderingen in de premanifeste fase, vooral rondom het begin van de ziekte. Een andere belangrijke bevinding van deze studie was dat er een substantiële invloed van motoriek op cognitieve test scores is en dat er rekening gehouden dient te worden met deze negatieve invloed bij het doen van cognitief onderzoek bij de ZvH. Ook onderzochten wij de verschillen in de profielen met betrekking tot globaal en cognitief functioneren tussen twee motorische subgroepen in de ZvH: predominant choreatisch en predominant hypokinetisch-rigide (hoofdstuk 6). Wij verdeelden de deelnemers van de Europese REGISTRY studie in deze twee typen: dit resulteerde in 528 choreatische en 432 hypokinetisch-rigide deelnemers. Met behulp van regressie analyse vonden wij dat de hypokinetisch-rigide groep slechtere scores had op de maten voor globaal functioneren en op alle testen voor het cognitief functioneren. In de analyses werd gecontroleerd voor onder andere leeftijd en ziekteduur, en omdat het gebruik van neuroleptica in beide groepen gelijk was, concludeerden wij dat de twee motorische subtypen verschillen laten zien in cognitief en globaal functioneren. Predominant choreatische patiënten zijn functioneel en cognitief beter dan de patiënten met het predominante hypokinetisch-rigide type. Dit verschil in klinisch profiel kan gevolgen hebben voor zowel de zorg als het wetenschappelijk onderzoek bij de ZvH. Om de invloed van motoriek op cognitief functioneren te onderzoeken hebben wij voor twee testen van het executief functioneren (Symbol Digit Modalities test [SDMT] en Figure Fluency test [FFT]) een extra conditie ontwikkeld die hoofdzakelijk motoriek meet (hoofdstuk 7). Vervolgens hebben wij deze motorische conditie afgetrokken van de test score van de originele test, om een meer ‘pure’ cognitieve score te meten. De scores van veertig patiënten en 21 premanifeste gendragers werden vergeleken met de scores van 28 controle deelnemers. Wij vonden een flinke negatieve invloed van motoriek op cognitie, vooral bij de patiënten. Maar ook in de premanifeste groep waren motorische stoornissen meetbaar. Isolatie van de cognitieve score resulteerde in een verslechtering voor alleen de SDMT, welke werd veroorzaakt door slechtere scores van de personen die dicht bij de leeftijd waren waarop voorspeld was dat de ziekte klinisch zou beginnen. Tot slot worden de algemene discussie en toekomstperspectieven besproken (hoofdstuk 8). Samengevat pleiten wij ervoor dat toekomstig medicijn onderzoek zich het beste kan richten op executief functioneren, omdat dit het meest gevoelige domein is voor premanifeste cognitieve veranderingen. De SDMT wordt aangeraden als meest geschikte uitkomstmaat voor executief functioneren. Omdat de meest snelle premanifeste achteruitgang wordt gemeten in personen die dicht bij klinisch begin van de ziekte zitten, lijkt deze groep het best geschikt als onderzoeksgroep in medicatie onderzoek. Naar aanleiding van onze bevindingen dat er een substantiële negatieve invloed van motoriek op cognitie is, adviseren wij om altijd te controleren voor motorisch functioneren bij cognitief onderzoek, om beter in staat te zijn om de ‘echte’ cognitieve effecten te scheiden van andere invloedrijke factoren. Tot slot brengt het bestaan van twee verschillende motor fenotypen, namelijk predominant choreatisch en predominant hypokinetisch-rigide HD, met verschillende klinische profielen consequenties voor zowel zorg als wetenschappelijk onderzoek met zich mee.

Bij de uitreiking van de jaarlijkse Anna Reynvaanprijzen voor verpleegkundigen is de Praktijkprijs toegekend aan een programma voor de begeleiding van familieleden van Intensive Care-patiënten. De Wetenschapsprijs ging naar een model voor vroegtijdige herkenning van delirium bij patiënten op de Intensive Care. De Anna Reynvaanprijzen, elk bestaande uit 5000 euro en een kunstwerk, werden donderdag 28 mei uitgereikt. Dat gebeurde door Gerdi Verbeet voorafgaand aan de jaarlijkse Anna Reynvaanlezing in de Amsterdamse Stadsschouwburg. Opname op de Intensive Care heeft grote impact, ook op de naasten. De patiënt zelf is niet altijd in staat een weloverwogen keuze te maken. De naasten zijn vaak overweldigd door angst, verdriet of verwarring. De Stichting Family and patiënt-Centered Intensive Care heeft tal van initiatieven ontwikkeld om de begeleiding van de naasten vorm te geven: dagboeken, informatiefolders, overlegvormen. Namens de Stichting FCIC nam Margo van Mol (IC-verpleegkundige van het Erasmus MC) de Anna Reynvaan Praktijkprijs in ontvangst, de prijs voor het beste verpleegkundige initiatief om de patiëntenzorg te verbeteren. De prijs werd donderdag 28 mei, voorafgaand aan de Anna Reynvaanlezing van professor Martha Curley, uitgereikt door Gerdi Verbeet, voorzitter van de Nederlandse Patiënten- en Consumentenfederatie NPCF. Zij maakte ook de winnaars bekend van de Anna Reynvaan Wetenschapsprijs (voor het beste wetenschappelijke artikel van een verpleegkundige) en de Anna Reynvaan Studentenprijs. De Wetenschapsprijs ging naar Mark van den Boogaard (Radboud Universiteit). Van den Boogaard onderzocht een model voor vroegtijdige herkenning van delirium bij patiënten op de Intensive Care. Delier - een staat van verwarring en bewustzijnsstoornis - is een ernstige bedreiging van de gezondheid van IC-patiënten. In een internationaal onderzoek onder acht IC-units in zes landen valideerde hij een eerder ontwikkeld voorspellend model. Het model levert een belangrijke bijdrage om delier te voorkomen en behandelen. Ook de winnaar van de Anna Reynvaan Studentenprijs keek naar de IC-patiënten. Verpleegkundestudent Simone van Driel (Hogeschool Utrecht) schreef een prijswinnend artikel over familieparticipatie op de IC. De Anna Reynvaanlezing is de jaarlijkse landelijke verpleegkundige lezing, georganiseerd door AMC en VUmc, in samenwerking met HvA, Bijzijn en V&VN. Dit jaar werd de lezing gehouden door Professor Martha Curley, hoogleraar Verpleegwetenschappen aan de University of Pennsylvania School of Nursing in Philadelphia. Zij hield een pleidooi voor een gezondheidszorgsysteem waar familieleden en naasten een vooraanstaande plek in hebben. “We zouden familieleden en AMC Voorlichting (020) 5662421 is buiten kantooruren en in het weekend per sematoon oproepbaar via de telefooncentrale (020) 5669111 zorgprofessionals als gelijken moeten beschouwen”, zei ze. Volgens Martha Curley heeft de verpleegkundige een grote rol in het realiseren van zo’n situatie.

Nederlandse ziekenhuizen bereiden zich voor op een uniek onderzoek. Het gaat om een zogenoemd ‘flashmob onderzoek’, waarbij alle volwassen patiënten die op 29 oktober in een Nederlands ziekenhuis zijn opgenomen of zich op de spoedeisende hulp presenteren, een onderzoek krijgen naar de bloeddoorstroming van hun huid. Door een onderzoek niet in één, maar in zo veel mogelijk ziekenhuizen te laten doen, is het mogelijk om in zeer korte tijd een zeer grote hoeveelheid gegevens te verzamelen. Het onderzoek is een initiatief van het Erasmus MC en wordt gesteund door de Nederlandse Vereniging voor Acute Geneeskunde. Met de flashmob willen ziekenhuizen te weten komen wat de beste manier is om de bloeddoorstroming (“capillary refill time”) te testen. Aangenomen wordt dat de bloeddoorstroming in de huid iets zegt over de doorbloeding van het hele lichaam en daarmee iets over de algehele conditie van een patiënt. Artsen drukken hiervoor korte tijd op de huid van een patiënt en kijken hoe lang het duurt voordat de normale kleur terugkomt. Op welke plek (bv borstbeen of vinger) ze het beste kunnen drukken en voor hoe lang, is echter onduidelijk. Daarom wordt bij patiënten die aan het flashmob onderzoek meedoen de bloeddoorstroming op verschillende manieren onderzocht. Een onderzoek dat op deze manier en op zo’n grote schaal wordt gedaan is uniek voor Nederland. ‘We krijgen snel een goed beeld van wat de beste manier is om het te meten. Normaal zou je zo’n onderzoek doen in één ziekenhuis. Dan duurt het veel langer voordat je een grote groep patiënten hebt getest’ zegt Jelmer Alsma, internist - acute geneeskunde bij het Erasmus MC en een van de initiatiefnemers. Het is de bedoeling dat zo veel mogelijk ziekenhuizen in Nederland meedoen aan het onderzoek. ‘We zijn nu bezig om hen enthousiast te maken’. Alsma: ‘in ieder geval werken alle UMC’s mee en ook hebben meerdere perifere ziekenhuizen zich al aangemeld. Ziekenhuizen die meedoen krijgen 29 oktober hulp van ‘ambassadors’ die meelopen tijdens de metingen. Aanmelden kan via de site http://www.flashmobresearch.nl

Saskia Ellenbroek: ‘The function of Tiam1/Rac signaling in polarity and cancer’. Metastasering (uitzaaiing) van tumorcellen is vaak de doodsoorzaak van kankerpatiënten. Weinig is bekend over de cellulaire signaleringsroutes die ten grondslag liggen aan het metastaseren van tumorcellen. Saskia Ellenbroek toont in haar studies aan dat Rho GTPases en hun regulatoren op meerdere manieren kunnen bijdragen aan het ontstaan en de progressie van verschillende soorten kanker. Daarnaast werd duidelijk dat Rac1 en Rac3 een verrassend andere functie vervullen, ondanks hun grote gelijkenis. Verder blijkt Tiam1/Rac signalering betrokken bij de polarisatie van verschillende celtypes. De resultaten van dit onderzoek vergroten het inzicht in de complexe mechanismen die ten grondslag liggen aan strikt gereguleerde processen, zoals polarisatie, en het belang van de cellulaire context voor de uitkomst van deze signaleringsroutes.

In de behandeling van kleine tumoren, uitgaande van de slijmvliezen van het hoofd-halsgebied, heeft fotodynamische therapie een vergelijkbare effectiviteit als chirurgische behandeling. Bij uitbehandelde patiënten met grote tumoren kan palliatieve fotodynamische therapie bovendien bijdragen aan de kwaliteit van leven. Dat stelt Sebastiaan de Visscher in zijn promotieonderzoek naar de fotosensitizer (een lichtgevoelige stof) mTHPC. Bij fotodynamische therapie worden fotosensitizers in de aderen toegediend, waarna het aangedane tumorweefsel belicht wordt om tumorcelschade te veroorzaken. Er was nog niet eerder een diepgaande literatuurstudie over fotodynamische therapie met mTHPC verricht. Ook werden nog niet eerder de eigenschappen van verschillende liposomale mTHPC “dragers” vergeleken zoals in het onderzoek van De Visscher. De Visscher ontdekte dat fotodynamische therapie bij uitbehandelde patiënten een goede tumorrespons liet zien. Wel was de respons lager bij tumoren met een dikte van meer dan 10mm. Voor goed behandelbare tumoren tot 2 centimeter concludeert De Visscher dat fotodynamische therapie resulteert in dezelfde kans op terugkeer als na chirurgische behandeling. In preklinisch onderzoek toonde de promovendus aan dat de beschikbaarheid van mTHPC in tumorweefsel wordt vervroegd en vergroot wanneer deze in liposomen wordt verpakt. Voor toekomstig klinisch gebruik kan dit leiden tot fotosensitizers die minder bijwerkingen veroorzaken. Sebastiaan de Visscher (Nijmegen, 1981) studeerde zowel Geneeskunde als Tandheelkunde aan de universiteit van Groningen Hij verrichtte zijn promotieonderzoek bij de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Universitair Medisch Centrum Groningen en het Centre of Optical Diagnostics and Therapy, Erasmus University Medical Centre. Het onderzoek werd gefinancierd door het UMCG. De Visscher werkt als arts-assistent in opleiding bij de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie in het UMCG.

Op het Utrecht Science Park wordt het binnenkort mogelijk om met behulp van speciale 3D-printers levende weefsels te fabriceren. Hiervoor wordt € 775.000 geïnvesteerd in de zogenaamde ‘Utrecht Biofabrication Facility’, een hightech faciliteit waarin zogenaamde bioprinters zullen worden geïnstalleerd die laagje-voor-laagje vooraf gedefinieerde weefselstructuren kunnen printen. Deze structuren kunnen worden gebruikt door artsen voor reparatie van weefselschade bij patiënten of voor wetenschappelijk onderzoek. Een van de belangrijkste klinische ontwikkelingen op dit moment binnen de regeneratieve geneeskunde is het printen van driedimensionale implantaten met levende cellen die de structuur van een echt weefsel, zoals kraakbeen of bot, nabootsen. Het voordeel hiervan voor patiënten zou zijn dat met 3D-implantaten kraakbeenschade beter kan herstellen dan met bestaande behandelingen. 3D-implantaten voor orthopedische toepassingen Prof. Dr. Wouter Dhert, voorzitter van het onderzoeksprogramma Regeneratieve Geneeskunde en Stamcellen en Dr. ir. Jos Malda, beiden werkzaam bij het UMC Utrecht en de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Utrecht zijn de initiatiefnemers van deze faciliteit. Dhert: “Utrecht zet hiermee een duidelijke stap voorwaarts in de snel veranderende wereld van het 3D-printen. Hiermee ontstaat een unieke faciliteit in de wereld waar we veel kennis en infrastructuur bij elkaar brengen”. Malda vult aan: “De experimentele weefselfabriek hier in Utrecht zal zich onder meer gaan richten op orthopedische toepassingen zoals herstel van kraakbeen en bot. In plaats van af te wachten tot een gewricht nauwelijks meer te gebruiken is, kijken we hoe het natuurlijke herstelvermogen van het lichaam kan worden gestimuleerd of gesimuleerd met een stukje bot of kraakbeen dat laagje-voor-laagje is gemaakt met behulp van een bioprinter”. Malda vervolgt: “Het 3D-printen van levende cellen is nog uitdagend, omdat veel van de condities waaronder metalen of plastics geprint worden niet goed zijn voor de cellen. Door aanpassingen van de printtemperatuur en het gebruik van de in Utrecht ontwikkelde ‘bio-inkt’, is het mogelijk om 3D-structuren te printen met levende cellen. Het feit dat het bij weefselstructuren niet alleen gaat om een driedimensionale vorm, maar ook om een functie die het nieuwe onderdeel moet kunnen uitoefenen, maakt het complex.” Samenwerking binnen Utrecht Life Sciences De Utrechtse weefselfabriek, die zal bestaan uit een tweetal clean rooms waar bioprinters en celkweekfaciliteiten worden geïnstalleerd, is een investering van de Universiteit Utrecht in het onderzoeksprogramma Regeneratieve Geneeskunde en Stamcellen. In dit Europees vooraanstaand onderzoeksprogramma werken het UMC Utrecht, de Faculteit Diergeneeskunde en de Faculteit Bètawetenschappen nauw samen aan innovaties in de zorg voor mens en dier. De partners zijn verbonden via Utrecht Life Sciences (ULS), een open innovatienetwerk waarin academische partners, kennisinstellingen, overheid én bedrijven intensief samenwerken op het gebied van onderwijs, onderzoek en innovatie. Als in 2014 de weefselfabriek gereed is, zal deze ook beschikbaar komen voor andere universiteiten, kennisinstellingen en bedrijven die er wetenschappelijk onderzoek willen uitvoeren. Voor meer informatie, bezoek het domein van de Utrecht Biofabrication Facility op de ULS website. Internationale masteropleiding Biofabrication Gezien de verwachte toename van de behoefte aan hooggeschoolde biomedische engineers op het terrein van Biofabrication, heeft Utrecht – samen met een drietal andere internationale kennisinstellingen – het initiatief genomen tot het ontwikkelen van de unieke opleiding BIOFAB (Biofabrication Training for Future Manufacturing) die in 2014 zal starten en samengaan met het huidige masterprogramma Regenerative Medicine & Technology. Voor de ontwikkeling hiervan heeft een consortium bestaande uit UMC Utrecht, Universität Würzburg (Duitsland) , Queensland University of Technology en University of Wollongong (beiden uit Australië) subsidies ontvangen van in totaal € 650.000 van Europese en Australische overheden. Binnenkort gaat Utrecht dus – samen met internationale partners – als eerste in de wereld een specifiek onderwijsprogramma aanbieden voor dit nieuwe vakgebied.

De celwand van Mycobacterium tuberculosis, de bacterie die bij de mens tuberculose veroorzaakt, is een voorbeeld van een bijzondere celwand met een zeer lage doordringbaarheid. Bestaande behandelingen zijn daardoor minder effectief. Voor verder onderzoek aan dit probleem is het belangrijk om te kunnen beschikken over verschillende verbindingen uit de celwand in zeer zuivere vorm. De chemische synthese van deze verbindingen is een goede manier om ze in handen te krijgen. Het eerste gedeelte van het proefschrift van Miriam Hanstein gaat over de synthese van dergelijke chemische verbindingen (lipiden en vetzuren), die zijn geisoleerd uit de celwand van bacterien. In het tweede deel van haar proefschrift beschrijft ze de verdere ontwikkeling van een nieuwe methodologie om in een stap secundaire en tertiaire alcoholen enanioselectief te synthetiseren. Deze methodologie werd eerder ontwikkeld in het instituut waar zij werkte en is gebaseerd op de koper(I)-gekatalyseerde additie van Grignard reagentia aan aldehyden en ketonen. De ontwikkeling van nieuwe methodologieen is een belangrijk deel van scheikundig onderzoek. Hierdoor worden bestaande processen geoptimaliseerd en nieuwe synthese routes ontwikkeld voor bijvoorbeeld natuurstoffen. Bij het ontwikkelen van een nieuwe methodologie is tegenwoordig niet alleen de regio- en stereoselectiviteit van belang, maar speelt ook de atoomeconomie een rol om de methodologie duurzaam te maken. Het onderzoek van Miriam Hanstein werd uitgevoerd bij het Stratingh Institute for Chemistry van de RUG en gefinancierd door NWO.

Wetenschappers van het UMC Utrecht, de Universiteit Utrecht en Wageningen UR hebben het initiatief genomen om expertise op het gebied van antibioticaresistentie te concentreren. Hiervoor is een virtueel onderzoekscentrum van Nederlandse kennisinstellingen opgericht met de naam Netherlands Center for One Health – AntiMicrobialResistance (NCOH-AMR). Het NCOH-AMR vormt de basis voor een kwalitatief hoogwaardig consortium met topexpertise op het gebied van antibioticaresistentie. Nederlandse kennisinstellingen willen hiermee een wezenlijke bijdrage leveren aan de ontwikkeling van oplossingen voor het wereldwijd groeiende probleem van antibioticaresistentie. Het onderzoekscentrum ambieert multidisciplinair, translationeel onderzoek te doen naar alle aspecten van antibioticaresistentie, variërend van fundamenteel en epidemiologisch onderzoek tot en met klinische studies. De strategische onderzoeksagenda kent zes concrete oplossingsrichtingen: ontwikkeling van nieuwe antibiotica, alternatieve behandelmethodes, verbeterde diagnostiek, infectiepreventie, beter antibioticumgebruik en vaccinatie. Hoogleraar Moleculaire Epidemiologie van Infectieziekten prof. dr. Marc Bonten van het UMC Utrecht en onderzoeksleider van het NCOH-AMR zegt: "In het NCOH-AMR bundelen we de expertise van Nederlandse kennisinstellingen om gezamenlijk oplossingen te creëren voor het urgente probleem van antibioticaresistentie. Op individuele onderdelen behoren Nederlandse onderzoekers wereldwijd al tot de top in hun vakgebied. Door nóg intensiever samen te werken en onderzoekslijnen te integreren verwachten we doorbraken te forceren voor het oplossen van dit complexe probleem.” NCOH-AMR beantwoordt aan de behoefte aan een gezamenlijke aanpak om sneller tot betere resultaten te komen met betrekking tot het probleem van antibioticaresistentie. Naast internationale initiatieven is er ook een intensieve samenwerking op nationaal niveau nodig tussen academische partners binnen de domeinen biowetenschappen, geneeskunde, diergeneeskunde, dierwetenschappen en milieuwetenschappen. De noodzaak van zo’n integrale, vanuit de volksgezondheid aangevlogen aanpak werd vorige maand nog onderstreept door o.a. minister Schippers in een Kamerbrief over de aanpak van de antibioticaresistentie. Naast de samenwerking tussen UMC Utrecht, Universiteit Utrecht en Wageningen UR worden er op deelgebieden ook met andere Nederlandse kennisinstellingen formele samenwerkingsverbanden gerealiseerd.

De gezondheid van mensen uit risicogroepen verbeteren: dat willen de medische studenten en professionals die deelnamen aan de winter course Population Health Management. De LUMC-Campus Den Haag organiseerde deze cursus, waarin groepen studenten en professionals samen oplossingen bedachten voor bestaande problemen in de Haagse regio. De focus lag op aansturing en samenwerking. De onderwerpen waarmee de deelnemers zich bezighielden waren uiteenlopend. Zo richtte één groep zich op het opsporen en behandelen van patiënten met een erfelijk verhoogd cholesterol. In Den Haag is naar schatting slechts 20% van deze patiënten gediagnosticeerd, terwijl dat percentage landelijk op 40 ligt. Andere groepen bedachten een aanpak voor Haagse Hindostanen, die een verhoogd risico hebben op diabetes en hart- en vaatziekten, en manieren om te voorkomen dat kinderen met gedragsproblemen in de criminaliteit belanden. Weer andere groepen bedachten hoe te voorkomen is dat kwetsbare ouderen te lang of onnodig in het ziekenhuis worden opgenomen en hoe het gebruik van harddrugs onder opgenomen psychiatrische patiënten kan worden teruggedrongen. Ook waren er ideeën over wat de beste nazorg na een ziekenhuisopname is voor ouderen met lichamelijke én psychiatrische problemen. Op de laatste dag van de cursus presenteerden de deelnemers hun uitgedachte voorstellen aan elkaar, waarna erover gediscussieerd kon worden. Dat leverde interessante nieuwe gezichtspunten op, mede dankzij de diversiteit aan professionals die aanwezig waren. Prof. Mattijs Numans, hoogleraar Huisartsgeneeskunde en directeur van de LUMC-Campus Den Haag, deelde na afloop van de cursus certificaten uit. “Ik vind het geweldig dat iedereen zo betrokken en enthousiast is. Vanuit het LUMC richten we ons inmiddels sterk op ouderen en op patiënten met hart- en vaatziekten in Den Haag, en daar komt nu een focus op psychiatrie bij.” Hij attendeerde de cursisten ook meteen op een nieuwe cursus. “Deze wintercursus concentreerde zich op aansturing; over een paar maanden volgt er een nieuwe cursus die zal ingaan op analyse en evaluatie.” De deelnemers waren erg te spreken over de cursus. “Ik heb veel geleerd, qua theorie maar ook door het contact met mensen die de praktijk goed kennen”, vertelde een Leidse studente Geneeskunde. Ook professionals waren enthousiast, en vonden naast de opgedane kennis ook het nauwer samenwerken met andere professionals een verrijking. “Bij verschillende organisaties kijken we vaak anders tegen de problematiek aan”, aldus een van de cursisten. “Door op deze cursus samen te werken, leren we elkaar beter begrijpen.” LUMC-Campus Den Haag is een gezamenlijk initiatief van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), de Haagse STZ-ziekenhuizen, MCH-Bronovo en het HagaZiekenhuis, de Universiteit Leiden en de GGD Haaglanden/Gemeente Den Haag. De initiatiefnemers beogen met kennis en netwerken bij te dragen aan het aanpakken van complexe gezondheidsproblematiek van kwetsbare bevolkingsgroepen in een grootstedelijke, multi-etnische omgeving.

Bron: VUmc

Het is mogelijk om baarmoederhalskanker- en borstkankercellen in het laboratorium minder hard te laten groeien door epigenetische foutjes op genen te repareren. Dat concludeert Christian Huisman, die onderzoek deed naar dit ‘reprogrammeren’ op het niveau van één enkel gen. Deze methode kan in de toekomst breed ingezet worden om de expressie van elk gen van interesse in het menselijk genoom te wijzigen en ziektes te bestrijden. ‘Epigenetische Editing’ – het gericht herprogrammeren van bepaalde genen – staat momenteel erg in de belangstelling. De epigenetica onderzoekt de extra laag erfelijke informatie bovenop ons DNA. De genetische informatie in ons DNA bevat de blauwdruk voor de eiwitten die ervoor zorgen dat cellen hun functie kunnen uitoefenen; de epigenetische laag reguleert de mate van genexpressie. Door in te grijpen in de epigenetica is het mogelijk om afwijkende genexpressie-patronen te repareren, bijvoorbeeld in kanker, waar bepaalde genen niet of te veel tot expressie komen en hierdoor zorgen voor ongeremde celgroei. Huisman onderzocht hoe dit proces vorm kan krijgen aan de hand van DNA-bindende eiwitten, zinkvingers. Deze zinkvingers kunnen gericht binden aan een locatie in het DNA om daar vervolgens enzymen die aan de zinkvingers zijn gebonden hun werk te laten doen. De promovendus ontwikkelde dergelijke zinkvingerconstructen en testte deze in baarmoederhals- en borstkankercellen. Deze zinkvingerconstructen blijken in beide typen kanker in staat om tumor-onderdrukkende genen ‘aan’ te zetten en zo de celgroei te verminderen. Christian Huisman (1981) studeerde Moleculaire Neurobiologie aan de Rijksuniversiteit Groningen. Hij verrichtte zijn promotieonderzoek in het laboratorium Medische Biologie en Pathologie binnen het Cancer Research Center Groningen (CRCG) van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Het onderzoek werd bekostigd door NWO. Huisman is momenteel als onderzoeker verbonden aan de Oregon Health and Science University (VS).

Familiebegeleiding IC-patiënten Model voor vroegtijdige herkenning delier Bij de uitreiking van de jaarlijkse Anna Reynvaanprijzen voor verpleegkundigen is de Praktijkprijs toegekend aan een programma voor de begeleiding van familieleden van Intensive Care-patiënten. De Wetenschapsprijs ging naar een model voor vroegtijdige herkenning van delirium bij patiënten op de Intensive Care. De Anna Reynvaanprijzen, elk bestaande uit 5000 euro en een kunstwerk, werden donderdag 28 mei uitgereikt. Dat gebeurde door Gerdi Verbeet voorafgaand aan de jaarlijkse Anna Reynvaanlezing in de Amsterdamse Stadsschouwburg. Opname op de Intensive Care heeft grote impact, ook op de naasten. De patiënt zelf is niet altijd in staat een weloverwogen keuze te maken. De naasten zijn vaak overweldigd door angst, verdriet of verwarring. De Stichting Family and patiënt-Centered Intensive Care heeft tal van initiatieven ontwikkeld om de begeleiding van de naasten vorm te geven: dagboeken, informatiefolders, overlegvormen. Namens de Stichting FCIC nam Margo van Mol (IC-verpleegkundige van het Erasmus MC) de Anna Reynvaan Praktijkprijs in ontvangst, de prijs voor het beste verpleegkundige initiatief om de patiëntenzorg te verbeteren. De prijs werd donderdag 28 mei, voorafgaand aan de Anna Reynvaanlezing van professor Martha Curley, uitgereikt door Gerdi Verbeet, voorzitter van de Nederlandse Patiënten- en Consumentenfederatie NPCF. Zij maakte ook de winnaars bekend van de Anna Reynvaan Wetenschapsprijs (voor het beste wetenschappelijke artikel van een verpleegkundige) en de Anna Reynvaan Studentenprijs. De Wetenschapsprijs ging naar Mark van den Boogaard (Radboud Universiteit). Van den Boogaard onderzocht een model voor vroegtijdige herkenning van delirium bij patiënten op de Intensive Care. Delier - een staat van verwarring en bewustzijnsstoornis - is een ernstige bedreiging van de gezondheid van IC-patiënten. In een internationaal onderzoek onder acht IC-units in zes landen valideerde hij een eerder ontwikkeld voorspellend model. Het model levert een belangrijke bijdrage om delier te voorkomen en behandelen. Ook de winnaar van de Anna Reynvaan Studentenprijs keek naar de IC-patiënten. Verpleegkundestudent Simone van Driel (Hogeschool Utrecht) schreef een prijswinnend artikel over familieparticipatie op de IC. De Anna Reynvaanlezing is de jaarlijkse landelijke verpleegkundige lezing, georganiseerd door AMC en VUmc, in samenwerking met HvA, Bijzijn en V&VN. Dit jaar werd de lezing gehouden door Professor Martha Curley, hoogleraar Verpleegwetenschappen aan de University of Pennsylvania School of Nursing in Philadelphia. Zij hield een pleidooi voor een gezondheidszorgsysteem waar familieleden en naasten een vooraanstaande plek in hebben. “We zouden familieleden en AMC Voorlichting (020) 5662421 is buiten kantooruren en in het weekend per sematoon oproepbaar via de telefooncentrale (020) 5669111 zorgprofessionals als gelijken moeten beschouwen”, zei ze. Volgens Martha Curley heeft de verpleegkundige een grote rol in het realiseren van zo’n situatie.

Om afvalstoffen via de gal te kunnen uitscheiden en afvoeren, beschikt de lever over een ingenieus systeem van buizen en kleinere kanaaltjes. Christiaan Slim onderzocht in zijn promotieonderzoek hoe het unieke kanaalnetwerk tot stand komt en functioneert. Voor een goede leverfunctie en een gezond lichaam zijn de buisvormende cellen van de lever erg belangrijk. Duidelijk is dat deze cellen, hepatocyten, verschillen van andere buisvormende cellen in het lichaam. Onderzoekers begrijpen nog niet precies hoe hepatocyten een netwerk van kanaaltjes kunnen aanleggen, en hoe dat netwerk intact blijft. Slim concludeert dat levercellen op drie belangrijke punten van andere buisvormende cellen verschillen: de manier van celdeling, het milieu waarin de cellen zich bevinden en de wijze waarop deze cellen hun eiwitten binnen de cel vervoeren. Door deze unieke eigenschappen maken hepatocyten geen grote buis, maar kunnen ze meerdere kleine kanaaltjes maken. De inzichten uit het onderzoek helpen om de ontwikkelingsbiologie van de lever beter te begrijpen. Ook kan het onderzoek meer inzicht verschaffen in het ontstaan van leverproblemen zoals levercysten (blaasjes met vocht in de lever), fibrose (overmatig bindweefsel in de lever en verlies van het kanaaltjesnetwerk) en hepatocellulair carcinoom (kanker vanuit de levercellen). Christiaan Slim (1986) studeerde Medische Biologie en Medical Pharmaceutical Drug Innovation aan de Rijksuniversiteit Groningen. Hij verrichtte zijn promotieonderzoek bij de afdeling Celbiologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Het onderzoek werd gefinancierd door de Graduate School for Medical Sciences.

Christiaan Mulder: "Tuberculosis control among immigrants’. Een belangrijke manier om tuberculose bij immigranten te bestrijden is het testen van het sociale netwerk van een patiënt die is besmet met de longziekte. Op deze manier kunnen nieuwe patiënten snel worden opgespoord en behandeld, blijkt uit het onderzoek van Christiaan Mulder. Tuberculose is wereldwijd een belangrijke oorzaak van ziekte en sterfte. In Nederland komt tuberculose overwegend voor onder eerste generatie immigranten. De bestrijding van tuberculose onder immigranten heeft daarom hoge prioriteit. Mulder beschrijft studies die de bestrijding van tuberculose in Nederland onder deze doelgroep evalueren en verbeteren. Specifiek onderzocht hij een nieuwe manier om immigranten te screenen op tuberculose tijdens de eerste maanden dat zij in Nederland zijn. Hij toont aan dat het zinvol en economisch voordelig is om tuberculose in zo’n vroegtijdig stadium op te sporen, zodat de daadwerkelijke ziekte en de verspreiding daarvan kunnen worden voorkomen. Ook het testen van het sociale netwerk van patiënten is zinvol. Volgens Mulder blijkt het echter lastig om deze strategie bij immigranten volgens de richtlijnen uit te voeren.

Bastiaan Warnaar: "Modeling and Clinical Diagnosis of Dead Regions in the Cochlea’. Door technieken te combineren is het mogelijk meer inzicht te krijgen in de gehoorschade bij slechthorenden. Het lukt echter niet om met zekerheid de zogenoemde dode zone’s in het slakkenhuis (cochlea) van het oor te bepalen, concludeert Bastiaan Warnaar in zijn proefschrift naar gehoorschade. Het gehoororgaan is een gespecialiseerd zintuig dat een groot bereik aan toonhoogten en geluidsniveaus waar kan nemen. Dit gebeurt via de haarcellen in het slakkenhuis. Elke haarcel is het met name gevoelig voor een bepaalde toonhoogte. De haarcellen zijn op toonhoogte geordend en zijn zeer gevoelig voor beschadiging die kunnen leiden tot gehoorproblemen. Een ernstige vorm van gehoorschade is een dode zone (dead region) in de cochlea: een breed frequentiegebied waarbinnen de haarcellen niet meer functioneren of ontbreken. Voor een goede diagnose van gehoorproblemen is het bepalen van de dode zone van belang. Soms kan een gehoortoestel verlichting brengen, soms is operatief ingrijpen nodig. Met de resultaten van het onderzoek van Warnaar kunnen resultaten die eerder als onbetrouwbaar (want onbegrijpelijk) werden bestempeld nu in verband gebracht worden met gangbare, veel voorkomende, beschadigingen in de cochlea. Dit kan leiden tot een betere instelling van hoortoestellen of aanpassing van het operatief inbrengen van implantaten.

Tweedejaars geneeskundestudent Bastiaan van Dijk (20) deed dit jaar mee aan het Honours College Geneeskunde, een programma voor bovengemiddeld getalenteerde en gemotiveerde geneeskundestudenten in het LUMC. Bastiaan van Dijk interviewde hartstamcelonderzoeker dr. Anke Smits en schreef het winnende verslag dat hieronder te lezen is. Wetenschap is de motor van de geneeskunde. Vooruitgang wordt mede mogelijk gemaakt door het werk van vele onderzoekende geesten, onder wie de wetenschappers van het LUMC. Eén van hen is Anke Smits. Zij doet aan de afdeling Moleculaire Celbiologie onderzoek naar hartstamcellen. Het ultieme doel: patiënten beter maken. In kader van het Honours College Geneeskunde van het LUMC kreeg ik de gelegenheid mevrouw Smits te interviewen over haar carrière en de vorderingen in haar zeer interessante vakgebied. Toen Smits in 2004 aan haar onderzoek naar hartstamcellen begon, was het vakgebied nog helemaal nieuw. “We wisten eigenlijk nog niet eens wat een stamcel in het hart precies deed.” Sindsdien is er een enorme lading aan kennis bijgekomen. “Ik vond het leuk dat je het kon zien groeien”, vertelt Smits. Voor het onderzoek werden hartstamcellen geïsoleerd uit mensenharten. Op een gegeven moment was het onderzoek zo ver gevorderd dat het lukte om kloppende cellen te kweken, in een bakje. Vervolgens werd geprobeerd de stamcellen te injecteren in het beschadigde hart van muizen die een hartinfarct hadden gehad. Er trad meetbaar herstel op. Dit alles ging uiteraard niet vanzelf. De nodige hindernissen moesten eerst genomen worden. Volgens Smits moet een onderzoeker om deze reden niet alleen nieuwsgierig en creatief zijn, maar ook goed tegen teleurstellingen kunnen. “Bijna niks gaat in één keer goed. Vooral als je iets heel erg graag wilt weten kan dat ontzettend veel energie kosten.” Ook het verkrijgen van financiering voor wetenschappelijk onderzoek is een uitdaging. “Voor mijn Rubiconbeurs1 moest ik heel goed duidelijk maken waarom ik nou juist dát onderzoek in dát lab wilde gaan doen en wat ik er zou kunnen leren.” Ook is het belangrijk om een cv te hebben dat goed op orde is. “Het is goed om al tijdens je promotie goed te publiceren.” Volgens Smits heeft deze prikkeling om veel te publiceren zeker een aantal voordelen. “Je leert beter hoe je een artikel schrijft, hoe je commentaar van reviewers moet verwerken en hoe je je eigen werk op waarde kunt schatten. Publiceren is een belangrijk onderdeel van wat je moet leren als promovendus.” Er zijn echter ook nadelen aan verbonden. “Verplicht publiceren voor promoties kan ook leiden tot heel veel kleine, makkelijke onderzoeken. De afweging die sommigen maken om het onderzoek simpel te houden kan ten koste gaan van misschien wel grotere, belangrijkere ontdekkingen.” Bij mevrouw Smits zelf duurde het wat langer dan gewenst voordat ze kon publiceren. “Het ging aanvankelijk erg langzaam.” Maar toen ze eenmaal begon te publiceren, kwam het onderzoek in een stroomversnelling. Toen in 2009 haar promotie een feit was, wilde ze het onderzoek naar hartstamcellen niet achter zich laten: “Ik wilde dit niet uit mijn handen laten vallen. Onderzoek is nooit klaar, er waren nog zo veel vragen.” Daarom besloot Smits verder te gaan op het gebied van hartstamcellen. Ze koos ervoor om, met haar Rubiconbeurs1, twee jaar in Engeland te gaan werken. Een beperking waar ze tijdens haar eigen onderzoek tegenaan liep, was dat het niet lukte om het type hartstamcel dat haar onderzoeksgroep gebruikte terug te vinden in de muis. “We konden dus niet kijken welke rol zo’n cel normaal gesproken bij het herstel speelt.” De onderzoekers in Engeland met wie Smits ging samenwerken konden dat wel. Zij gebruikten namelijk een bepaald type muizenhartstamcel dat wel in het muizenhart te identificeren was. Sinds kort is ze, nu met een Venibeurs2, weer terug bij het LUMC. Ze wil de twee typen hartstamcellen die ze onderzocht heeft met elkaar vergelijken. Ook wil ze op zoek gaan naar de mogelijkheden om herstel van het hartspierweefsel lokaal te stimuleren, dus in het hart zelf. “Dan hoeven we de cellen niet eerst uit het hart te halen en te kweken, wat nogal bewerkelijk is. Voor patiënten zou dat in de toekomst ook een betere optie zijn.” Overigens werkt Smits nog steeds samen met de groep uit Engeland. Internationale samenwerking wordt erg belangrijk gevonden in de medische wetenschap en dat is niet voor niets zo. “In het buitenland kan gewoon bepaalde expertise zitten die je zelf niet hebt.” Voorlopig wil mevrouw Smits zich dus richten op herstel vanuit het hart zelf. “Het ultieme doel is natuurlijk: patiënten beter kunnen maken.” Ook dit is een voorbeeld van een situatie in de wetenschap waarbij veel geduld vereist is. Onderzoek verloopt namelijk in stapjes. “Het eerste doel is een manier te vinden om de stamcellen die aan de buitenkant van het hart zitten ertoe aan te zetten naar het infarctgebied te migreren en daar voor herstel te zorgen.” De volgende stap die Smits wil maken is het bedenken van een middel dat gebruikt kan worden om bijvoorbeeld bij hartoperaties voor sneller herstel te zorgen. “Ik denk niet dat het realistisch is om te denken dat je het littekenweefsel dat ontstaat bij een hartinfarct volledig kunt vervangen door kloppende cellen. Realistisch gezien wil je gewoon iets vinden dat in ieder geval bijdraagt aan herstel en waardoor patiënten zich beter gaan voelen.” De eerste klinische toepassingen van dit onderzoek zullen echter nog even op zich moeten laten wachten. “Je wilt niet zomaar van muizen overstappen naar patiënten. Er moeten wel hele harde bewijzen zijn om zo’n overstap te maken.” Voordat het zover is, moeten er overigens nóg een aantal tussenstappen gemaakt worden. “Het moet dan bijvoorbeeld eerst nog in grotere proefdieren gedaan worden en de mogelijke bijwerkingen moeten eerst bekeken worden.” Toch is bij het onderzoek van mevrouw Smits de mogelijkheid van een klinische toepassing redelijk zichtbaar in vergelijking met ander onderzoek op de afdeling moleculaire celbiologie. En dat is ook één van de dingen die dit onderzoek zo interessant maken. “Wat mij altijd zo heeft getrokken, is dat je ziet dat het onderzoek richting de patiënt gaat.”

Met een afscheidsrede gewijd aan het Nederlandse zorgstelsel neemt prof. dr. Arie Nieuwenhuijzen Kruseman op vrijdag 14 december afscheid van de Universiteit Maastricht. Hij was sinds 1987 verbonden aan deze universiteit als hoogleraar Interne Geneeskunde. Daarnaast heeft hij zich binnen verschillende functies ingezet voor het bestuur van de UM: van 1995 tot 1997 was hij decaan van de faculteit Geneeskunde en tussen 1998-2003 rector magnificus. Kruseman is sinds 2009 tevens voorzitter van de KNMG (Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst), een functie die hij tot eind van dit jaar vervult. In die hoedanigheid heeft hij de afgelopen jaren, naar eigen zeggen, ruimschoots de gelegenheid gehad de Nederlandse gezondheidszorg tot in detail te bestuderen. In zijn afscheidscollege ‘Zonder zon groeit er niets’ stelt hij dat een aanpassing van het Nederlandse zorgstelsel noodzakelijk is. “Er bestaat momenteel een aantal problemen binnen de Nederlandse zorg. De zorgvraag neemt toe, terwijl personeel en middelen afnemen. De zorgorganisatie en –bekostiging zijn versnipperd en vooral de ouderenzorg is duur en op termijn onbetaalbaar. Er is geen samenhang tussen publieke zorg en eerste- en tweedelijns zorg. Daarnaast is er een toenemende discrepantie tussen het zorgaanbod en de zorgvraag, deels door toenemende specialisatie. Er is onvoldoende tijd voor aandacht voor de patiënt, omdat de financiering van de zorg meer gericht is op productie dan op zorguitkomsten. Een aanpassing in ons zorgmodel is dus dringend noodzakelijk”, aldus Kruseman. De zorg moet, meer dan nu het geval is, rond de patiënt georganiseerd worden, stelt Kruseman. Er moet een invoering komen van integrale bekostiging, zodat de schotten tussen de eerste- en tweedelijn verdwijnen. Kruseman pleit ook voor betere aansluiting van artsopleidingen (die nu aan de hand van een disciplinaire ordening worden ingericht) op specifieke zorgvragen. “Er moet een betere balans komen tussen generalistische en specialistische zorg.” Afgelopen zomer is een ‘Agenda voer de zorg’ opgesteld, waarin door vertegenwoordigers van consumenten, patiënten, zorgaanbieders, zorgverleners en zorgverzekeraars een aanbod aan het nieuwe kabinet werd gedaan om de zorg te verbeteren en zorgkosten te beheersen. De KNMG speelde hierin een belangrijke rol. “In de agenda wordt terecht gesteld dat het huidige stelsel een hervorming van langdurige zorg belemmert. De initiatiefnemers willen daarom de behandeling, verpleging en verzorging van ouderen en chronisch zieken overhevelen van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet, zodat de zorg aan deze doelgroep integraal kan worden georganiseerd. De AWBZ kan dan weer teruggaan naar waar deze ooit voor bedoeld was: een publieke verzekering voor langdurige onverzekerbare zorg, zoals de gehandicaptenzorg.” In het regeerakkoord van het recent aangetreden kabinet is een aantal voorstellen uit de Agenda overgenomen, maar een aantal ook niet. Zo wil het kabinet dat de AWBZ wordt omgevormd tot een landelijke voorziening voor intramurale zorg voor ouderen en gehandicapten. De verantwoordelijkheid voor AWBZ-zorg, die nu thuis wordt geleverd, wil het kabinet bij de gemeenten leggen. Hierdoor blijft de zorg voor ouderen gefragmenteerd. In het regeerakkoord is ook nauwelijks aandacht voor een patiëntgerichte zorgverlening en ontschotting van de zorg. Kruseman: “In mijn ogen is integrale bekostiging met regionale budgettering, waarin zorgpartijen gezamenlijk afspraken maken over wie wat gaat doen, essentieel. De organisatie en bekostiging van de zorg dienen integrale zorg te bevorderen, en niet in de weg te staan zoals nu het geval is.” Kruseman ontving bij zijn afscheid als rector in 2004 de dr. J.G.H. Tanspenning, de hoogste onderscheiding van de UM, vernoemd naar de grondlegger van de universiteit, Sjeng Tans. Hij werd hiermee onderscheiden voor zijn grote verdiensten voor de Universiteit Maastricht, in het bijzonder voor zijn rol als visionair bestuurder die zich actief inzette voor onderwijsvernieuwing en verhoging van de kwaliteit van de wetenschapsbeoefening. Zo was Kruseman de initiator van het University College Maastricht, dat dit jaar haar tienjarig bestaan vierde. Het afscheidscollege van Arie Nieuwenhuijzen Kruseman is openbaar toegankelijk en vindt plaats op vrijdag 14 december 2012 om 15.30 uur in de Aula van de Universiteit Maastricht (Minderbroedersberg 4-6).

In de zorg neemt het gebruik van complexe medische technologie, zoals een operatierobot, toe. Veilig gebruik hiervan vereist speciale vaardigheden van zorgverleners. Daarom heeft het Ministeris van VWS het RIVM gevraagd aanbevelingen voor vaardigheidseisen op te stellen, die aansluiten bij de activiteiten van ziekenhuizen en beroepsgroepen. Uit deze verkenning is het beeld ontstaan dat ziekenhuizen en beroepsgroepen zich bewust zijn dat de vaardigheden voor de veilige toepassing van complexe medische technologie geborgd moeten zijn. Er zijn ook diverse initiatieven op dit gebied. Echter de mate waarin dit gebeurt verschilt per ziekenhuis en beroepsgroep. Er lijkt nog geen uniforme werkwijze te zijn. Er lijkt verder sprake te zijn van gedeelde verantwoordelijkheid ten aanzien van vaardigheidseisen. Er zijn verscheidene initiatieven gesignaleerd, zogenoemde best practices, waarbij vaardigheidseisen zijn opgesteld. Een voorbeeld is het verplicht trainen en certificeren van alle gebruikers van medische apparatuur. Een veilige toepassing van medische technologie moet een prominente rol krijgen in het veiligheidsmanagementsysteem van ziekenhuizen. Aanbevolen wordt dat de raden van bestuur de multidisciplinaire samenwerking van verschillende zorgprofessionals binnen de instelling faciliteren. Ook de wetenschappelijke verenigingen kunnen een bijdrage leveren, bijvoorbeeld door bij visitaties specifiek te letten op vaardigheden ten aanzien van medische technologie en de resultaten van de visitaties minder vrijblijvend te maken. Verder zou de bij- en nascholing specifieker gericht moeten zijn op de uitgevoerde handelingen. Van de best practices kan worden nagegaan of ze breder in te zetten zijn. Deze verkenning levert algemene aanbevelingen en een aanzet voor discussie over vaardigheidseisen die nodig zijn voor de veilige toepassing van medische technologie.

Patiënten die worden behandeld met cobimetinib (Cotellic) hebben een grotere kans op ernstige bloedingen in de hersenen en het maagdarmstelsel. Ook bestaat bij deze patiënten het risico op snelle afbraak van spiercellen en verhoogde creatininefosfokinase (CPK).

Alcoholverslaving kent een erfelijke basis, maar om welke genen gaat het precies? Hoogleraar Genetische psychiatrie Prof. Dr. Eske Derks hoopt een antwoord te vinden op deze en verwante vragen. Een studie onder alcoholverslaafde patiënten en hun broers, zussen, kinderen, ouders en grootouders, moet meer inzicht geven in ‘alcoholisme-genen’ die de kans op verslaving vergroten. Daarvoor wordt DNA verzameld van circa 250 personen uit families waarin ten minste twee mensen verslaafd zijn aan alcohol. Met behulp van moderne analysetechnieken wordt dit DNA nauwkeurig getypeerd. ‘We willen veelvoorkomende én zeldzame genetische bouwstenen identificeren’, stelt Derks in haar oratie, die ze op 25 januari uitspreekt. Doel is uiteindelijk betere preventie en behandeling. ‘Genetische studies tonen een verband tussen alcoholverslaving en het gen OPRM1, noemt Derks als voorbeeld. ‘Bij patiënten met bepaalde varianten van het gen blijken sommige medicijnen beter te werken. Mijn doel is meer van dit soort genen te identificeren, zodat de therapeutische mogelijkheden verbeteren.‘ Genen beïnvloeden eveneens andere psychiatrische aandoeningen. Het onderzoek van Derks concentreert zich op het identificeren van dergelijke ‘verborgen bouwstenen in de psychiatrie’. De nadruk ligt daarbij op angst- en dwangstoornissen en verslaving. Op vrijdag 25 januari om 16.00 uur houdt prof. dr. Eske Derks haar oratie in de Aula van de Universiteit van Amsterdam (de Lutherse kerk aan het Spui). Deze bijeenkomst is voor iedereen toegankelijk. De leerstoel is een initiatief van en wordt gedeeltelijk betaald door de Stichting Volksbond Rotterdam (SVR). Ter gelegenheid van de oratie organiseert de SVR een symposium over ‘De invloed van genetisch onderzoek bij verslaving’. Daarin is aandacht voor onder andere ‘Bio-prediction of “bad” behaviour: social and ethical implication’ en ‘Biomarkers for psychiatric disorders’. Het programma is bijgevoegd. Aanmelden graag bij Barbara de Jong, symposium@svr-verslavingsgenetica.nl. De SVR werd meer dan een eeuw geleden opgericht en initieerde en financierde talloze onderzoeksprojecten en een tweejaarlijkse masterclass over verslaving. Tevens werd op initiatief van de SVR een leerstoel gevestigd aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Samen met deze universiteit richtte de stichting in 1988 het Instituut voor verslavingsonderzoek op (zie ook www.ivo.nl ).

Internationale medische studentenvereniging organiseert voor de 14e keer berenziekenhuis Beren met buikpijn, konijnen met kapotte knieën, apen met een gebroken arm, olifantjes met een loopneus. Bijna vijfhonderd kleuters uit Nijmegen en omgeving brengen hun gewonde of zieke knuffelbeer op maandag 6 en dinsdag 7 maart naar het beregezellige Teddy Bear Hospital in het Radboudumc Amalia kinderziekenhuis. Daar zorgen speciale knuffelbeerdokters er samen met de kleuters voor dat alle knuffels weer gezond het ziekenhuis verlaten. In het Teddy Bear Hospital worden de kinderen en hun ‘zieke’ knuffelberen ontvangen door 140 (para)medische studenten, die de rol van berendokter op zich zullen nemen. Zij achterhalen in een vraaggesprek eerst wat er aan de hand is met de knuffel en gaan vervolgens met kleuter en knuffel naar verschillende afdelingen in het Teddy Bear Hospital. Er zijn onder meer een knuffelOK, gipskamer, röntgenafdeling, verbandkamer en knuffelapotheek. De kleuters ervaren zo stap voor stap wat de dokters kunnen doen om hun zieke knuffel beter te maken. Initiatief studenten Biomedische wetenschappen en Geneeskunde Het ziekenhuis is voor veel kinderen een angstige en vaak onbekende plek. Kinderen voelen zich vaak niet op hun gemak en weten niet wat hen te wachten staat. Eén van de doelstellingen van het Teddy Bear Hospital is om kleuters kennis te laten maken met de gezondheidszorg en zo hun angst voor het ziekenhuis en ziek zijn weg te nemen of te verminderen. Voordat de kleuters het Teddy Bear Hospital bezoeken krijgen ze op school een korte introductie over het ziekenhuis, dankzij een ‘dokter in de klas’ bezoek. De kleuters bedenken zelf waarvoor hun knuffelbeest behandeld moet worden.Het Teddy Bear Hospital is een initiatief van de International Federation of Medical Students’ Associations (IFMSA) en vindt jaarlijks in meerdere universitair medisch centra in Nederland plaats.

Bron: Radboudumc

In de westerse wereld voltrekt zich een demografische revolutie. Door het afnemende geboortecijfer en de toename van het aantal ouderen moet de smaller wordende basis van de bevolkingspiramide een steeds grotere top van ouderen dragen. Dit vormt een uitdaging voor de hedendaagse maatschappij: het wordt steeds belangrijker dat oude mensen zo lang mogelijk gezond en zelfstandig blijven. Mattia Roppolo’s promotieonderzoek draagt bij aan de kennis die nodig is voor het aanpakken van deze uitdaging. Het centrale begrip in zijn onderzoek is Health Related Quality of Life (HRQOL). Dit omvat de fysieke, sociale en mentale aspecten van de persoon en wordt beschouwd als een belangrijk begrip in het bestuderen van de ontwikkeling van ouderen. Doel van zijn onderzoek is om de veranderingen in HRQOL te bestuderen vanuit een dynamisch systeemperspectief, om zo inzicht te krijgen in de individuele ontwikkelingsprocessen van ouderen. Hiertoe ontwikkelde hij een conceptueel dynamisch systeemmodel van HRQOL, en vertaalde dit in een mathematisch dynamisch systeemmodel. Dit model beschrijft de veranderingen in HRQOL als een iteratief (herhalend) proces. Het model bevat parameters die individueel verschillende kenmerken en situaties weergeven. Doordat de individuele verschillen de ontwikkeling op een non-lineaire en complexe wijze beïnvloeden kan een mathematisch model – indien gevalideerd - uniek inzicht geven in de ontwikkeling van verschillende individuen in verschillende situaties. De eerste validiteitstests die Roppolo deed lijken gunstig, maar er is nog veel meer onderzoek nodig voor een volledige validatie van het model. Mattia Roppolo deed zijn promotieonderzoek bij de afdeling Ontwikkelingspsychologie van de RUG. Inmiddels is hij research fellow aan de universiteit van Turijn, Italië.

Patiënten die worden behandeld met cobimetinib (Cotellic) hebben een grotere kans op ernstige bloedingen in de hersenen en het maagdarmstelsel. Ook bestaat bij deze patiënten het risico op snelle afbraak van spiercellen en verhoogde creatininefosfokinase (CPK).

Het is bekend dat cobimetinib bloedingen kan veroorzaken. Uit onderzoek en uit de praktijk blijkt nu dat er een grotere kans is op ernstige bloedingen bij patiënten die cobimetinib gebruiken.

Cobimetinib wordt gebruikt in combinatie met het medicijn vemurafenib voor de behandeling van volwassenen met niet operabele of uitgezaaide huidkanker met een BRAF V600-mutatie. De behandeling vindt plaats in een beperkt aantal gespecialiseerde ziekenhuizen.

Advies aan patiënten

• Bespreek met uw arts hoe u signalen van ernstige bloedingen of snelle afbraak van spieren kunt herkennen.


• Neem direct contact op met uw arts als u ongewone bloedingen heeft of één van de volgende klachten: hoofdpijn, duizeligheid, zwakheid, bloed in de ontlasting of het speeksel.


• Neem direct contact op met uw arts bij één van de volgende klachten: spierpijn, spierspasmen, spierzwakte, donkere of roodgekleurde urine.

Advies aan artsen

• Bespreek de mogelijke risico’s bij gebruik van cobimetinib met uw patiënten en hun verzorgers, en informeer hen over de symptomen van mogelijk ernstige bijwerkingen. 


• Wees voorzichtig met het gebruik van cobimetinib bij patiënten met een verhoogd risico op bloedingen, zoals bij hersenmetastasen. Wees ook alert bij gelijktijdig gebruik van middelen die het risico op bloedingen verhogen, zoals anti-aggregantia of anticoagulantia. 


• Onderbreek de behandeling met cobimetinib bij ernstige bloedingen. De behandeling mag niet worden hervat bij zeer ernstige bloedingen of cerebrale bloedingen die toegeschreven kunnen worden aan cobimetinib. 


• Bepaal voor de start van de behandeling met cobimetinib, en daarna maandelijks of indien geïndiceerd, de serum CPK en creatininewaarden. 


• Staak de behandeling bij ernstig of symptomatisch verhoogde CPK en tevens rabdomyolyse, voor ten minste 4 weken. 


• Alleen bij verbetering van de symptomen mag na die 4 weken de behandeling met cobimetinib, onder strikte voorwaarden, worden hervat. 


• U kunt de behandeling met vemurafenib zo nodig voortzetten als de behandeling met cobimetinib wordt onderbroken of aangepast.

De firma Roche heeft over dit onderwerp een brief verstuurd, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). De brief met deze belangrijke risico-informatie is in overleg met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd naar internisten met subspecialisatie oncologie (+ in opleiding) en ziekenhuisapothekers (+ in opleiding), allen werkzaam in de 14 ziekenhuizen waar gemetastaseerde melanoomzorg plaatsvindt.

Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt geneesmiddelenbewaking of farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG. In geval van urgente en/of belangrijke veiligheidsissues worden medische beroepsbeoefenaren door middel van een DHPC op de hoogte gebracht.

Vooral in de witte stof van de hersenen zijn grote verschillen te meten tussen de hersenen van mensen die de ziekte van Alzheimer hebben en mensen met de gedragsvariant frontotemporale dementie. Neuropsychologe Christiane Möller paste geavanceerde beeldanalysetechnieken toe op MRI-hersenscans van dementiepatiënten in een vroeg stadium van de ziekte. Möller promoveert op 1 mei bij VUmc. De ziekte van Alzheimer en de gedragsvariant van frontotemporale dementie (FTD) zijn de twee meest voorkomende vormen van dementie op jonge leeftijd. Medisch specialisten kunnen in een vroeg stadium van de ziekte nog moeilijk onderscheid maken tussen de twee vormen. Met de reeds bestaande beeldvormingstechnieken is het onderscheid op het blote oog vaak ook niet te zien op hersenscans. Möller paste geavanceerde analysemethodes toe die hersenschade kunnen meten die op het blote oog niet zichtbaar zijn. “Op groepsniveau bleken zelfs in het beginstadium van de ziektes vooral in de witte stof van de hersenen grote verschillen te zijn. Bij frontotemporale dementie is er veel schade aan de witte stof in de voorste delen van de hersenen, terwijl er in de hersenen van mensen met de ziekte van Alzheimer - vergeleken met FTD - geen schade te meten was. Een combinatie van verschillende analysemethodes maakte het onderscheid nog duidelijker.” Het doel van het onderzoek was om veranderingen in de hersenen zo vroeg mogelijk op te sporen én om erachter te komen of er verschillen in de hersenen tussen de twee vormen van dementie zijn. “Vooral voor medicijnontwikkeling is een goede diagnose een eerste vereiste”, stelt Möller. VUmc heeft deze studie samen met LUMC en Erasmus MC uitgevoerd. Het onderzoek is gefinancierd door het Nationaal Initiatief Hersenen & Cognitie van NWO. In Nederland zijn er nu al 250.000 mensen met dementie en naar verwachting zal dit in 2040 opgelopen zijn tot een half miljoen. Kennis over de oorzaak maakt het mogelijk om zeer gericht therapie te ontwikkelen zodat de ziekte genezen kan worden.

Vandaag start VUmc met een speciale Tattoopoli voor mensen met klachten en afwijkingen van hun getatoeëerde huid. Initiatiefnemer dermatoloog-in-opleiding Sebastiaan van der Bent is enthousiast: "Eindelijk is er een mogelijkheid om mensen met een allergische reactie op hun tatoeage op één centrale plek te zien en te behandelen. Belangrijk voor ons is dat Nederlands meest bekende tattoeëerder Henk Schiffmacher de poli ondersteunt." Op de afdeling dermatologie van VUmc komen geregeld patiënten met huidafwijkingen bij tatoeages. Het aantal Nederlanders met een tatoeage ligt rond de anderhalf miljoen. Daarbij gaat het niet alleen om lichaamsversiering, maar ook om medische tatoeages zoals het tatoeëren van tepels bij borstreconstructies. Meestal gaat het goed, maar soms kunnen er - zelfs jaren na het zetten van de tatoeage - klachten ontstaan. Complicaties Van der Bent: "Eén gespecialiseerd centrum waar patiënten met klachten naar verwezen kunnen worden is zinvol, en daarom hebben prof.dr. Thomas Rustemeyer en ik een spreekuur opgericht speciaal voor dermatologische complicaties bij tatoeages: De Tattoopoli. We werken nauw samen met de afdeling pathologie van VUmc. Ook dr. Wolkerstorfer, AMC-dermatoloog gespecialiseerd in lasertherapie, is betrokken bij het team." Patiënten met klachten bij een tatoeage kunnen hier deskundig en efficiënt worden geholpen. Behandeling met hormoonzalf of -injecties zijn mogelijk, en soms is een CO2-laserbehandeling een optie. Helaas helpen de behandelingen soms maar tijdelijk. Daarom loopt er ook wetenschappelijk onderzoek op de Tattoopoli. Om zoveel mogelijk mensen te bereiken, zocht Van der Bent contact met de bekende tatoeëerder Henk Schiffmacher. Schiffmacher ondersteunt de Tattoopoli. Hij stimuleert mensen met medische problemen bij tatoeages een afspraak te maken, of mee te doen aan onderzoek naar de oorzaak, risicofactoren en behandeling van de allergische reacties bij tatoeage. Van der Bent: "We weten inmiddels dat de boosdoener in de meeste gevallen de rode inkt is." In het laboratorium loopt nu een studie met behulp van speciale 'gekweekte huid' naar de invloed van tatoeage-inkt op het afweersysteem in de huid. Van der Bent: "De professionele tatoeëerders en wij hebben hetzelfde doel, namelijk zo veilig mogelijke lichaamsversiering." De Tattoopoli is nadrukkelijk niet bedoeld voor mensen die spijt hebben van hun tatoeage en ze om cosmetische redenen willen laten verwijderen. Patiënten met huidafwijkingen in een tatoeage kunnen na verwijzing door hun huisarts of specialist een afspraak maken.

Bron: VUmc

Spermatogoniale stamcellen staan aan de basis van de productie van mannelijke zaadcellen. Het is essentieel dat deze stamcellen een goede balans vinden tussen zelfvernieuwing en differentiatie; een verstoring hierin kan leiden tot onvruchtbaarheid of testiskanker. Carlomagno onderzocht welke groei- en omgevingsfactoren die balans beïnvloeden en ontdekte dat de groeifactoren BMP4 en Activine A spermatogoniale stamcellen tot differentiatie aanzetten, net als verhoging van de kweektemperatuur. Promotie Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam: Gianfranco Carlomagno: "Factors driving spermatogonial stem cell fate".

Slecht functionerende haarvaten veroorzaken in de hersenen nauwelijks waarneembare schade aan de zenuwbanen. Neurologen in het UMC St Radboud tonen in een artikel in Brain aan dat deze microschade een duidelijke rol speelt bij de loopproblemen van ouderen met dergelijke vaatproblemen. Veel oudere mensen met licht beschadigde haarvaten in de hersenen hebben een TIA of beroerte gehad. De licht beschadigde haarvaten tasten vaak ook de witte stof aan in de hersenen. Hersenen bestaan uit grijze stof - de hersencellen - en witte stof - de zenuwbanen die in een vettige substantie zijn verpakt. Vandaar de witte kleur. Karlijn de Laat en Frank-Erik de Leeuw, neurologen in het UMC St Radboud, toonden vorig jaar in het wetenschapsblad Stroke al aan, dat zichtbare beschadiging van die witte stof vaak leidt tot loopproblemen. Nu publiceren ze in Brain een vervolgonderzoek dat nog een stapje verder gaat. Wat blijkt? Ook microbeschadigingen van de witte stof, die op de gebruikelijke scans niet zichtbaar zijn, veroorzaken loopproblemen. Voor het nu gepubliceerde onderzoek werden ruim 400 mensen tussen de 50 en 85 jaar met licht beschadigde haarvaten onderzocht, vastgesteld na een TIA of beroerte. Niemand van hen had dementie of de ziekte van Parkinson. De Laat: "Bij deze mensen hebben we scans van hun hersenen gemaakt en hun looppatronen in kaart gebracht. Opnieuw zagen we een verband tussen de zichtbare beschadigingen in de witte stof - dus beschadigde zenuwbanen - en loopproblemen. Deze mensen lopen langzamer, zetten kleinere stappen en hebben ook een wat bredere loopgang." Ditmaal wilden de onderzoekers ook weten of nauwelijks zichtbare microafwijkingen in de witte stof, die je alleen met bepaalde technieken in beeld kunt brengen, óók meespelen bij de loopproblemen. De Leeuw: "Na combinatie van die technieken - diffusie gewogen MRI en voxel-based morphometry analyse - zagen we dat bij deze patiënten de ogenschijnlijk normale witte stof op veel meer plaatsen dan gedacht toch heel licht is aangetast. Die wijd verspreide aantasting is geen gevolg van normale verouderingsprocessen, maar echt een effect van die slecht functionerende haarvaten in de hersenen." Vervolgens konden de Nijmeegse onderzoekers ook een duidelijk verband aantonen tussen deze microbeschadigingen en de loopproblemen. De Leeuw: "Diverse gebieden in de hersenen spelen daarbij een duidelijke rol. Maar in de hersenbalk, die de beide hersenhelften met elkaar verbindt, is het effect het grootst. Dat klinkt ook logisch, want juist daar lopen ook veel zenuwbanen die bij het lopen geactiveerd moeten worden." Sinds een jaar of vijf is bekend dat slecht functionerende haarvaten in de hersenen te behandelen zijn. De Leeuw: "Dat leidt tot de interessante vraag of beter functionerende haarvaten misschien ook kunnen leiden tot een herstel van die minimaal beschadigde zenuwbanen. Dat is nu nog pure speculatie, maar het geeft wel de richting aan voor verder onderzoek."

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) heeft samen met ruim dertig organisaties een Code ondertekend ter voorkoming van mogelijke belangenverstrengeling. De belangen van deskundigen die bijvoorbeeld deel uitmaken van wetenschappelijke en adviescommissies worden via de Code openbaar gemaakt om belangenverstrengeling en daarmee oneigenlijke beïnvloeding te voorkomen. Bert Leufkens, voorzitter van het CBG en tevens hoogleraar aan de Universiteit van Utrecht, juicht dit initiatief toe. “Collegeleden van het CBG zijn vaak ook wetenschapper of onderzoeker bij een instituut of ziekenhuis dat samenwerking heeft met het bedrijfsleven. Ze staan met één been in de praktijk en zijn daarmee erg waardevol voor hun werk voor het CBG. Transparantie over deze verschillende belangen en duidelijke spelregels zoals deze code en het eigen CBG integriteitsbeleid, zijn daarbij absoluut noodzakelijk.” De Code is op dinsdag 31 januari aangeboden aan minister Schippers van VWS, die het document binnenkort naar de Tweede Kamer stuurt. De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is opgesteld op initiatief van Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW), Gezondheidsraad, Centraal BegeleidingsOrgaan (CBO), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Orde van Medisch Specialisten (OMS).

Ruim 150 middelbare scholieren en 100 basisschoolleerlingen gaan leeftijdsgenoten leren hoe ze zich kunnen wapenen tegen de gevaren van infectieziekten. Ze mogen zelf beslissen hoe ze dat precies doen, bijvoorbeeld via folders, filmpjes, social media of op een totaal nieuwe manier. De leerlingen doen mee aan het project Viruskenner, een initiatief vanuit het Erasmus MC. Vrijdag 17 februari komen de leerlingen om 14.00 uur naar museum Boijmans van Beuningen in Rotterdam voor de start van het project. Wereldwijd sterven dagelijks duizenden mensen aan infectieziekten, zoals malaria, aids en knokkelkoorts. Ook in Nederland komen infectieziekten voor zoals griep en Q-koorts. De beste manier om deze ziekten tegen te gaan is om de kennis erover te verspreiden. ‘Scholing is van onschatbare waarde’, zegt Eric van Gorp, initiatiefnemer van Viruskenner en internist-infectioloog van het Erasmus MC. ‘Het is daarom logisch om scholieren veel te leren over infectieziekten en ervoor te zorgen dat zij de kennis zelf verder verspreiden. Daarnaast is het een mooie kans om jongeren te interesseren voor wetenschap.’ De deelnemende middelbare scholieren zijn tussen de 14 en 16 jaar en zitten op vijf technasia (bètageoriënteerde VWO’s) in Noord-Holland. Ze gaan in groepjes informatie verzamelen over infectieziekten. Daarbij kunnen ze via mail en telefoon de hulp inroepen van deskundigen, jonge onderzoekers van het Erasmus MC. De basisschoolleerlingen zitten in groep acht. Het de bedoeling dat de scholieren de verzamelde informatie zo goed en breed mogelijk verder verspreiden onder hun leeftijdgenoten. Ze mogen zelf bedenken wat daarvoor de beste manier is. ’De groepjes worden volledig vrij gelaten in het maken van nieuwe informatiematerialen over infectieziekten zodat het goed aansluit bij de kennis en interesses van hun leeftijdsgenoten. Viruskenner hoopt dat hun enthousiasme voor het project aanstekelijk werkt en zoveel mogelijk leeftijdsgenoten betrokken raken en beter geïnformeerd raken over de gevaren van infectieziekten’, zegt projectcoördinator Esther de Winter. In april presenteren de leerlingen hun resultaat op hun eigen school. Tijdens de einddag van Viruskenner Op 10 mei 2012 krijgen de leerlingen die de beste, mooiste en origineelste informatiematerialen hebben gemaakt een prijs uitgereikt. De dag wordt gehouden in Science Center Nemo en wordt gepresenteerd door Armito Haarhuis (Prof Amito in Willem Wever). Daarnaast wordt de Viruskenner-quiz gehouden om de kennis van de scholieren te testen.

Op initiatief van TNO Kwaliteit van Leven en het Expertisecentrum Kind en Ontwikkeling is eind 2007 begonnen met de herziening van de standaard 'Opsporing visuele stoornissen 0-19 jaar', welke in 2002 werd uitgegeven. Dit initiatief werd ondersteund door de Richtlijnadviescommissie (RAC) van het RIVM/Centrum Jeugdgezondheid. De herziene richtlijn, die is gebaseerd op recente wetenschappelijke inzichten en de deskundigheid van JGZ-professionals, is goedgekeurd door de RAC. Download rapport.

Centrum (LUMC) en het Zweedse Karolinska Institutet starten samen een groot Europees project met als doel nieuwe therapieën tegen reuma te ontwikkelen. Het project, BTCure, brengt reumaonderzoek van universiteiten en farmaceutische bedrijven samen. BTCure krijgt een subsidie van 38 miljoen euro voor vijf jaar van het Innovative Medicines Initiative (IMI). "In BTCure zoeken we naar het moleculaire mechanisme achter het voortbestaan van de ziekteprocessen bij reuma. We verwachten verschillen te vinden tussen de verschillende vormen van reuma", vertelt Tom Huizinga, hoogleraar Reumatologie in het LUMC. "Daarnaast willen we behandelingen ontwikkelen die de ziekte echt genezen. Tot nu toe bestrijden we vooral de symptomen." Huizinga is een van de twee universitaire coördinatoren van dit IMI-project waaraan 34 Europese partners deelnemen. Het IMI is een nieuw Europees initiatief dat zich richt op het combineren van universitair en farmaceutisch onderzoek, om zowel ziekteprocessen te leren begrijpen, als medicijnen te ontwikkelen. De focus van IMI ligt op personalised medicine, medicatie afgestemd op het individu.

De Nederlandse CVA-vereniging en Bioness maken zich sterk voor vergoeding voor neurostimulatie, de zogenaamde neuroprothese. Een neuroprothese is een apparaat dat door middel van elektrostimulatie (FES) een patiënt helpt om een voet of een hand meer te gebruiken, als deze door een beroerte of MS verlamd is geraakt. Op dit moment worden neuroprotheses niet vergoed. Vanwege het ontbreken van vergoeding kunnen veel mensen geen gebruik maken van deze apparaten en hebben daardoor niet de mogelijkheid de kwaliteit van hun leven te verbeteren. Men kan dit initiatief steunen door een petitie: "Vergoed de neurostimulatie apparaten" te tekenen op www.cva-vereniging.nl. In Nederland heeft een groot aantal mensen last van aandoeningen van het zenuwstelsel die hen beperken in het functioneren. Jaarlijks worden 41.000 mensen getroffen door een eerste hersenbloeding en krijgen nog eens 7.000 mensen een tweede hersenbloeding. Er zijn momenteel 190.000 patiënten die leven met de gevolgen van een beroerte. Daarnaast zijn er 16.000 patiënten met multiple sclerose en 10.000 mensen met een dwarslaesie. Het gevolg van deze aandoeningen is dat mensen worstelen met lichamelijke handicaps en functieverlies van handen, armen en/of benen. Niet alleen kunnen patiënten niet meer de dingen doen waar ze van houden - zoals sporten en reizen - maar soms zijn ze niet eens in staat de dagelijkse activiteiten uit te voeren, zoals aankleden, tanden poetsen, boodschappen doen en koken. Deze beperkingen geven frustraties omdat men niet meer onafhankelijk kan leven. In de laatste tien jaar is er meer inzicht gekomen in het functioneren van het zenuwstelsel. Dit heeft geleid tot het therapeutisch en functioneel toepassen van elektrische stimulatie van de zenuwen. Deze zogenaamde neurostimulatie is een methode waarbij zenuwen en spieren worden gestimuleerd door middel van elektrische pulsjes, waardoor ze geactiveerd raken. Er zijn nu apparaten ontwikkeld die op de aangedane ledematen worden gedragen en die met behulp van FES de patiënt helpen diens mobiliteit te verbeteren, als deze vanwege een beroerte of ander zenuwletsel verminderd is. Dankzij deze apparaten krijgen patiënten weer de beschikking over een deel van de functie in hun hand of voet, waardoor ze zelfstandiger door het leven kunnen gaan. De initiatiefnemers zijn van mening dat vergoeding van neuroprotheses bijdraagt aan de verbetering van de kwaliteit van leven van mensen die in hun leven getroffen zijn door zenuwletsel.

Astma en chronisch obstructief longlijden (COPD) zijn aandoeningen met een belangrijke morbiditeit en, voornamelijk in het geval van COPD, mortaliteit. GINA (Global Initiative for Asthma) en GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) zijn internationale, op evidentie gebaseerde richtlijnen voor de diagnose, behandeling en preventie van deze twee aandoeningen. Deze richtlijnen hebben als doel wereldwijd de bekendheid en de kennis van deze aandoeningen te verbeteren. Ze zijn beschikbaar via internet (www.ginasthma.com en www.goldcopd.com). Regelmatig worden online herziene en bijgewerkte documenten gepubliceerd. Anti-astmageneesmiddelen. Inhalatiecorticosteroïden blijven de hoeksteen van de behandeling van astma. Meermaals is hun doeltreffendheid aangetoond op het vlak van afname van astmasymptomen en bronchiale hyperreactiviteit, reductie van luchtweg-inflammatie, verbetering van levenskwaliteit en longfunctie, vermindering van aantal en ernst van de exacerbaties en reductie van astmagerelateerde mortaliteit. De nieuwe richtlijnen benadrukken dat langwerkende beta-2-mimetica niet als monotherapie, maar wel in combinatie met correct gedoseerde inhalatiecorticosteroïden dienen te worden voorgeschreven. In de SMARTrial werd immers een verhoogde mortaliteit gezien bij astmapatiënten die langwerkende beta-2-mimetica gebruikten maar geen inhalatiesteroïden. Dit fenomeen deed zich voornamelijk voor bij Afro-Amerikaanse patiënten bij wie het astma slecht onder controle was. De nieuwe GINA-richtlijnen wijzen op de mogelijke rol van leukotrieenreceptorantagonisten (LTRA) als controlemedicatie in monotherapie bij volwassen astmapatiënten. Aangezien inhalatiecorticosteroïden (ICS) een grotere werkzaamheid dan LTRA vertonen en daar de kostprijs van ICS in vergelijking met deze van LTRA lager is, blijven ICS duidelijk de eerste keuze van de onderhoudsbehandeling van persisterend astma. Bovendien toont een recente Cochrane-meta-analyse aan dat in termen van preventie van ernstige exacerbaties, de verbetering van de longfunctie, het onder controle houden van het astma en het gebruik van snelwerkende bronchusverwijders, de toevoeging van langwerkende beta-2-mimmetica aan ICS superieur is aan de toevoeging van LTRA"s. Monotherapie met cromonen wordt als alternatief voor lage dosis ICS bij volwassenen niet meer aanbevolen. GINA beveelt anti-IgE-therapie (omalizumab) aan als aanvulling van de conventionele behandeling van volwassenen en adolescenten met een verhoogd IgE-gehalte en een bewezen IgE-gemedieerde overgevoeligheid, bij wie, ondanks een hoge dosis ICS en langwerkende beta-2-mimmetica, het ernstig astma persisteert. De kostprijs is echter hoog. Naast systemische corticosteroïden en anticholinergica vermelden de herwerkte GINA-richtlijnen onder de "relievers" in de eerste plaats snelwerkende beta-2-mimmetica, die het begrip kortwerkende beta-2-mimmetica uit de vroegere richtlijnen vervangt. Onder snelwerkende beta-2 mimmetica rekent men, naast salbutamol, terbutaline en fenoterol, ook formoterol, dat naast een beduidend langere werkingsduur eveneens een snelwerkend effect heeft. Het SMART-principe, d.w.z. "single inhaler for maitenance and reliever therapie", wordt in de GINA-richtlijnen slechts terzijde aangehaald.Volgens deze nieuwe behandelingswijze gebruiken astmapatiënten voor de onderhoudsbehandeling en voor een onverwachte toename van de astmaklachten eenzelfde inhalator die zowel de snelle als langwerkende bronchodilatator formoterol als het ICS budesonide bevat. Het voordeel van deze aanpak is dat elke inhalatie de onderliggende inflammatie bijkomend behandelt. De efficiëntie blijkt uit de afname van de dagelijkse symptomen en uit een gevoelige reductie van de astma-exacerbaties. In de herwerkte GINA-richtlijnen legt men er de nadruk op dat de gunstige resultaten van een langwerkend beta-2-mimmeticum en een ICS volgens het SMART-principe alleen gelden voor het combinatiepreparaat formoterol/budenoside en niet mogen worden geëxtrapoleerd naar om het even welke combinatie van een controler en een reliever. Salmeterol mag niet gebruikt worden voor de behandeling van acute symptomen, aangezien het bronchodilaterend effect slechts langzaam optreedt. Tijdschr. voor Geneeskunde 2010;66(21):1040-8 + FUS

Eén nacht te weinig slapen heeft al gevolgen voor de glucosehuishouding, zo blijkt uit onderzoek van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Na een nachtrust van vier uur daalt de gevoeligheid voor insuline met bijna een kwart. Dat geldt zowel voor gezonde vrijwilligers als voor patiënten met type 1 diabetes. Diabetespatiënten zouden hier wellicht rekening mee moeten houden door na een korte nachtrust meer insuline te spuiten na de maaltijd. Ook is het, met name voor deze groep, onverstandig regelmatig te kort te slapen. Voor het onderzoek keken promovendus Esther Donga en haar collega"s naar de effecten van een nachtrust van slechts vier uur op de glucosehuishouding. Dat deden ze bij negen gezonde vrijwilligers en bij zeven patiënten met type 1 diabetes. Ze vergeleken de regulatie van de bloedsuikerwaarden met die na een nachtrust van 8,5 uur, met behulp van constante insuline-infusie. Bij beide groepen daalde de insulinegevoeligheid met 20 tot 25 procent. Dat gold zowel voor vetweefsel als voor de lever, en waarschijnlijk ook voor de spieren. Een hoge bloedsuikerwaarde is schadelijk voor bloedvaten en organen. Bij diabetespatiënten, die kampen met een ontregelde glucosehuishouding, kan dat leiden tot onder andere hart- en vaatziekten, slechtziendheid en verminderde nierfunctie. Over het waarom van de verminderde insulinegevoeligheid na een korte nachtrust, is nog weinig bekend. "Waarschijnlijk speelt een veranderde activiteit van het autonome zenuwstelsel door een korte slaapduur een rol", zegt prof. dr. Hans Romijn van de afdeling Endocrinologie. Verder onderzoek moet hier meer duidelijkheid in brengen. De resultaten verschenen recentelijk online in Diabetes Care (Partial sleep restriction decreases insulin sensitivity in type 1 diabetes) en het Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism (A single night of partial sleep deprivation induces insulin resistance in multiple metabolic pathways in healthy subjects).

Artsen zouden bij de behandeling van Parkinson meer rekening moeten houden met de persoonlijkheidskenmerken en de actuele stemming van de patiënt. Dat geeft meer handvatten voor het verbeteren van de kwaliteit van leven, stelt Tatiana Dubayova op basis van haar promotieonderzoek. Dubayova is een van de eerste die ingaat op het verband tussen de kwaliteit van leven bij Parkinson, persoonlijkheidskenmerken en andere psychologische factoren. Andere onderzoeken gaan vooral in op de ernst van de ziekte. Dubayova vond enkele interessante verbanden. Zo heeft aanleg tot neuroticisme een tamelijk grote invloed op de perceptie van kwaliteit van leven, met name waar het gaat om emotioneel welbevinden, sociale steun, stigmatisering en lichamelijk ongemak. Verder scoren extraverte mannelijke patiënten significant beter op emotioneel welbevinden, extraverte vrouwelijke patiënten - opvallend genoeg - juist slechter. Extraverte patiënten bezoeken ook eerder een arts als de eerste symptomen van Parkinson zich openbaren. Dubayova onderstreept dat haar resultaten moeten worden geverifieerd in grotere onderzoeken. Rekening houden met persoonlijkheidskenmerken en de stemming van patiënten zal volgens haar echter hoe dan ook resulteren in effectievere interventies. Tatiana Dubayova (Slowakije, 1975) deed haar onderzoek bij de afdeling Sociale Geneeskunde van het UMCG. Dubayova werkt nu als docent aan de universiteit van Presov in Slowakije.

Onder leiding van het UMC Utrecht en de Universiteit van Pennsylvania in de VS is een wereldwijd samenwerkingsverband gestart om de uitkomsten van orgaantransplantatie te verbeteren. Onderzoeksinstellingen uit 12 landen verzamelen hierin de DNA-gegevens van alle patiënten die een transplantatie van een nier, hart, lever of long hebben ondergaan. Onder de naam iGeneTRAiN (International Genetics & Translational Research in Transplantation Network) willen de onderzoekers mechanismen opsporen die afstoting of slecht functioneren van organen veroorzaken. Sinds 2000 zijn wereldwijd meer dan een miljoen transplantaties uitgevoerd, waarvan zo’n 13.000 binnen Nederland. Ondanks verbeterde chirurgie en effectievere medicijnen is de kans op afstoting van een nieuw orgaan nog altijd groot. Bij ongeveer 60 procent van de patiënten zijn op korte en lange termijn aanwijzingen voor afstoting van het getransplanteerde orgaan. Dit is van grote invloed op de overleving. Al jaren is bekend dat genetische verschillen tussen donor en ontvanger van invloed zijn op het slagen van een transplantatie. Zo is de kans op succes het grootst als het type HLA, een eiwit dat aanwezig is op vrijwel alle lichaamscellen, overeenkomt. Maar zelfs als het HLA-type goed past, blijft er een kans op afstoting van het orgaan bestaan. Welke factoren hiervoor verantwoordelijk zijn, is nog onduidelijk. Van oudsher richten transplantatie-onderzoekers zich op één specifiek orgaan. Dit maakt dat het wetenschappelijk onderzoek vaak bij relatief kleine groepen patiënten wordt uitgevoerd: te weinig om kleine genetische verschillen te traceren. Door nu alle DNA-gegevens van verschillende onderzoeksgroepen te bundelen, hopen de deelnemers aan iGeneTRAiN genen op te sporen die samenhangen met een hoog risico op afstoting van getransplanteerde organen. Daarnaast onderzoeken zij of er in het bloed genetische aanwijzingen zijn, zogenaamde markers, die er in een vroeg stadium op duiden dat een orgaan afgestoten wordt. Zo’n marker maakt vroeg ingrijpen mogelijk. Ook kan het inzicht in de genetische factoren meehelpen om de reactie van patiënten op medicijnen die de afweer onderdrukken te begrijpen. Dergelijke immunosuppresiva gebruiken patiënten om afstoting te voorkomen. Deze medicijnen hebben echter veel bijwerkingen, zoals lever- en nierschade of het ontstaan van diabetes. Wellicht is het in de toekomst mogelijk om op basis van genetische verschillen de therapie speciaal op de patiënt af te stemmen en de dosis zo laag mogelijk te houden. Duizenden varianten Het onderzoek van het iGeneTRAiN-consortium omvat momenteel 36 studies uit 12 landen. In totaal zijn er meer dan 31 duizend samples en ongeveer 800 duizend genetische varianten gemeten in de genomen. “Het mooie is dat we gegevens hebben over het DNA van ontvangers én van donoren en dat we die nu in het groot met elkaar kunnen vergelijken. Dat is echt uniek,” zegt prof.dr. Folkert Asselbergs, hoogleraar cardiovasculaire genetica in het Hart- en vaatcentrum van het UMC Utrecht en één van de onderzoeksleiders van iGeneTRAiN. In het UMC Utrecht wordt hij bijgestaan door postdoc-onderzoeker Jessica van Setten. Vanuit de Perelman School of Medicine van de Universiteit van Pennsylvania is Brendan Keating, assistant professor of Transplant Surgery, bij het initiatief betrokken. Asselbergs: “Deze grote en diverse dataset geeft voldoende statistische power om genetische vebanden voor de belangrijkste klinische factoren na transplantatie te onderzoeken.” De onderzoeksopzet van iGeneTRAiN wordt vandaag in meer detail gepresenteerd in het tijdschrift Transplantation. Tegelijkertijd verschijnt in het tijdschrift Genome Medicine een publicatie over de DNA-chip die speciaal is ontwikkeld voor onderzoek binnen de transplantatiegeneeskunde. In Nederland wordt het project mede mogelijk gemaakt door de Stichting PLN (http://hartspierziektepln.nl). Via crowdfunding hopen de onderzoekers extra middelen te verwerven om het onderzoek uit te kunnen breiden. Op de website www.vriendenumc.nl/igenetrain is meer informatie over de actie te vinden. Ook via de website justgiving kunnen particulieren dit project ondersteunen. 1 Li YR, van Setten J, Verma SS, Lu Y, Holmes MV, Gao H et al. Concept and design of a genome-wide association genotyping array tailored for transplantation-specific studies. Genome Medicine 2015 7:90 2: Keating B, Shaked A, et al. Design and Implementation of the International Genetics & Translational Research in Transplantation Network (iGeneTRAiN). Transplantation 2015; In Press.

Het belangrijkste diagnostische "instrument" dat de hulpverlener ter beschikking staat bij de ziekte van Alzheimer is het kijken en luisteren naar de patiënt en, indien aanwezig, spreken met diens betrokken naaste(n). Het gaat hier om de vroege diagnostiek, waaraan de nieuwe beeldvormende technieken zoals MRI slechts een beperkte bijdrage kunnen leveren betreffende de differentiaaldiagnostiek. Het beloop van de vroege ziekte van Alzheimer is progressief en eindigt met mentale en functionele dysfunctie en dood. Soms is de cognitieve achteruitgang stabiel gedurende één of twee jaar, maar volgt alsnog progressie. Het onvermogen om recente informatie vast te houden is een typisch vroeg symptoom, later gevolgd door remming van de cognitieve functies: taal, abstract redeneren, uitvoerende functie en beslissingen nemen. Wanen en psychotisch gedrag kunnen op elk moment van de ziekte optreden. De "behandeling" komt neer op het enigszins remmen van de progressie. Hiervoor worden cholinesteraseremmers ingezet: donepezil, rivastigmine en galantamine. Ook wordt wel de N-methyl-D-aspartaat receptoragonist memantine toegepast, maar dan alleen als toevoeging aan een cholinesteraseremmer en niet als monotherapie. Alle cholinesteraseremmers schrijft men in lage dosering voor en elke één tot vier of zes weken verhoogt men de dosering tot het maximum. De voorschrijver kan hiermee echter geen al te hoge verwachtingen scheppen. Als rationele benadering wordt voor de dagelijkse praktijk aanbevolen om eerst een cholinesteraseremmer te proberen. Als deze niet helpt of te veel bijwerkingen geeft, kan men een andere cholinesteraseremmer voorschrijven. Indien deze niet of nauwelijks werkt, kan memantine worden toegevoegd. Er zijn vele andere therapeutische strategieën bekend, maar de toepassing daarvan leidde tot inconsistente of negatieve effecten. Psychiatrische symptomen zoals depressie en angst komen vaak voor bij vroege ziekte van Alzheimer. Indien medicatie gewenst lijkt, dan hebben selectieve serotonine heropnameremmers de voorkeur boven tricyclische antidepressiva wegens het anticholinerge effect van tricyclische antidepressiva met verwardheid als mogelijk gevolg. Zorgverleners dienen regelmatig met patiënten contact te hebben en hen steun te verlenen. De ziekte van Alzheimer zal immers drastische veranderingen in hun leven teweegbrengen op het gebied van bijvoorbeeld hobby"s, werk en vakanties. Samenvattend blijft er veel te wensen over op het gebied van de vroege diagnostiek en de therapie. Vooralsnog zal de voorschrijver het met deze bescheiden mogelijkheden moeten doen. Bron: MFM 2010;48(10) + FUS

Mensen met een eetstoornis hebben een ruim twee keer zoveel risico om later diabetes te krijgen. Dat concludeert prof. P. de Jonge van het UMCG uit een mondiaal onderzoek naar het verband tussen diabetes en psychische stoornissen. Hij een van de initiatiefnemers van de studie, waaraan ruim 50.000 deelnemers uit 19 landen meewerkten, waaronder 2.580 diabetespatiënten. De Jonge concentreerde zich op de vraag welke van 16 psychische aandoeningen de kans op suikerziekte vergroten. Bij deelnemers die leden aan boulimia bleek de kans op diabetes twee keer zo groot te zijn. Extreme woedeaanvallen van een kind kunnen gerelateerd zijn aan een verstoord glucosesysteem. Dat kan weer een voorspellende factor voor diabetes en daaraan gerelateerde depressies op latere leeftijd zijn.

Met een budget van bijna 9 miljoen euro is op 1 januari 2014 het EU project 'MooDFOOD' van start gegaan. MooDFOOD is een uniek consortium waarin verschillende partijen op de VUmc/VU campus met 13 andere partners verdeeld over Europa hun expertise op het gebied van voeding, consumentengedrag, psychiatrie en preventieve psychologie bundelen. Projectleiders en initiators Marjolein Visser en Ingeborg Brouwer ( EMGO+ ) haalden met hun projectaanvraag €9 miljoen binnen, waarvan ca. €3 miljoen bestemd is voor VU/VUmc. Visser en Brouwer zullen nauw samenwerken met Brenda Penninx (VUmc psychiatrie/EMGO+) en Pim Cuijpers (VU/EMGO+). MooDFOOD staat voor Multi-country cOllaborative project on the rOle of Diet, Food-related behaviour, and Obesity in the prevention of Depression. Lees meer over dit project op de website van de VU

Honderden scholieren gaan de strijd aan met virussen Circa vijfhonderd VWO’ers en honderd basisscholieren gaan vanaf eind januari weer aan de slag met het project Viruskenner, dat beoogt jongeren bewust te maken van het bestaan van virussen en de risico’s die zij meebrengen. Op 23 en 24 januari wordt het project feestelijk ingeluid in een collegezaal van het Erasmus MC. Voor het eerst gaat Viruskenner de grens over: een basisschool in Paramaribo, Peu et Content, heeft zich met 80 leerlingen aangesloten bij het project. Viruskenner is een initiatief van het Viroscience lab van het Erasmus MC en de Cirion Foundation, een organisatie die wetenschap dichterbij jongeren en de samenleving wil brengen. Zeven VWO-scholen uit het hele land en twee basisscholen doen mee aan deze vierde editie. De scholieren gaan hun leeftijdsgenoten aanleren hoe zij zich kunnen wapenen tegen de gevaren van infectieziekten. Ze mogen zelf kiezen hoe ze dit doen: met folders of posters op school, met een game of via de social media op internet. Tot aan de gezamenlijke slotdag in april, werken de VWO’ers elke week aan hun onderwerp van Viruskenner. Een coach/viroloog van het Erasmus MC helpt hen aan informatie over infectieziekten en virussen. De leerlingen ontwikkelen tijdens die lessen tevens hun voorlichtingsprogramma. De naar schatting 500 deelnemende VWO’ers zullen hun plannen ontvouwen tijdens een van de spannende slotbijeenkomsten op 11 april in het Erasmus MC. Hier zal het winnende project worden gekozen en wordt bekend gemaakt wie dé Viruskenners van 2013 zijn. De leerlingen van de basisschool in Amsterdam houden hun presentaties in museum Nemo in Amsterdam, de leerlingen van Peu et Content doen dat op hun school in Paramaribo. Ook dit jaar kunnen belangstellenden terecht op de website www.planetvirus.nl, waarop potentiële Viruskenners allerlei informatie over virussen en infectieziekten kunnen lezen. Op deze website komen ook filmpjes van de deelnemende leerlingen te staan. Verslaggevers zijn van harte welkom om de aftrap of de slotbijeenkomst bij te wonen. Ook kan een les op een van de deelnemende scholen worden bijgewoond. Deelnemende scholen zijn: basisschool Triangel uit Amsterdam, basisschool Peu et Content uit Paramaribo, Libanon Lyceum uit Rotterdam, Keizer Karel College uit Amstelveen, Goois Lyceum uit Baarn, Kaj Munk College uit Hoofddorp, Caland Lyceum uit Amsterdam, het Christelijk Lyceum uit Delft en het Maris College uit Den Haag.

Jo Shapiro is KNO-arts en hoofd van het Center of Professionalism and Peer Support, Brigham and Women’s Hospital, Harvard in Boston (USA). Haar oratie gaat over de emoties en stress die medische professionals ervaren wanneer zij letsel veroorzaken bij hun patiënten. Artsen die betrokken zijn bij voorvallen die letsel veroorzaken bij patiënten kunnen hier ernstige emotionele klachten aan overhouden, waaronder angst, isolatie, woede en schaamte. Deze emoties en de bijbehorende stress kunnen weer leiden tot emotionele uitputting en burn-out, depressie en zelfs zelfmoord. Als medische professionals aan dergelijke klachten lijden, is het onvermijdelijk dat dit invloed heeft op de zorg voor de patiënt: de kwaliteit van de zorg neemt af en het heeft zijn weerslag op de werksfeer binnen onze instellingen. De leidinggevenden van het medisch personeel van het UMCG vinden het belangrijk dat dit probleem wordt aangepakt. Daarnaast is het belangrijk dat alle medische professionals in het team respectvol met elkaar communiceren, zelfs als er een conflict is. Deze professionaliteit is een vereiste om een veilige psychologische sfeer te creëren. Onder leiding van Shapiro wordt gewerkt aan verschillende initiatieven die erop zijn gericht om kwesties rond emotionele stress onder artsen en de gevolgen hiervan voor de veiligheid van de patiënt aan te pakken. Voorbeelden hiervan zijn een supportprogramma waarin artsen elkaar ondersteunen tijdens periodes van emotionele stress, coaching om artsen te helpen na een medische fout eerlijk en medelevend om te gaan met patiënten en hun familieleden, en een programma waarin leidinggevenden worden getraind om professioneel te handelen en degenen aan te spreken die moeite hebben met het vertonen van professioneel gedrag. Deze programma’s worden de komende jaren ontwikkeld en bestudeerd. Doel is om een sfeer van vertrouwen en respect te creëren die verder bijdraagt aan het streven van het UMCG om uitstekende patiëntenzorg te bieden en tegelijkertijd aandacht te besteden aan het welzijn en de emotionele gezondheid van onze artsen.

De behandeling van lichamelijke aandoeningen bij Ernstig Psychiatrisch Zieke patiënten (EPZ) is een uitermate belangrijk aspect van de algehele medische behandeling. Door het verschil in ziektepatronen bij EPZ zijn algemene behandelrichtlijnen voor lichamelijke ziektes mogelijk niet geschikt bij EPZ, concludeert Evert Jan Mookhoek uit zijn promotieonderzoek. Hij bracht de hiaten in de epidemiologische kennis van lichamelijke complicaties bij deze patiënten in kaart en leverde tevens ontbrekende kennis aan over het vóórkomen van maagklachten, suikerziekte en huidaandoeningen. Meer dan 50% van de EPZ blijkt matige tot ernstige maagklachten te hebben en 80% van de maagklachten betreft brandend maagzuur. Meer dan eenderde van de EPZ gebruikt hier dagelijks medicatie voor. Mookhoek vond ook een associatie tussen maagklachten en het gebruik van clozapine, laxantia en roken en een medicijnen-interactie tussen de middelen clozapine en omeprazol. Suikerziekte blijkt in 15% van de EPZ voor te komen en in latente vorm nog eens bij 14%. Er is een directe relatie tussen suikerziekte en overgewicht en een indirecte relatie met psychiatrische medicatie. Bijna 70% van de EPZ heeft klachten van de huid en 77% heeft huidafwijkingen. Bij 37% van de patiënten worden huidafwijkingen gevonden waar niet over geklaagd werd. EPZ met suikerziekte hebben een tienmaal grotere kans op het hebben van huidinfecties. Er blijkt een relatie te bestaan tussen decubitus en verslaving. Eczeem blijkt gerelateerd aan depressie. De opnameduur blijkt niet van invloed op het vóórkomen van de huidaandoeningen.Evert Jan Mookhoek (Schiedam, 1957) studeerde geneeskunde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Zijn promotieonderzoek deed hij aan de Rijksuniversiteit Groningen, bij de afdeling Farmacie, basiseenheid Farmacotherapie en Farmaceutische Patiëntenzorg en bij het onderzoeksinstituut SHARE van het UMCG. Zijn onderzoek werd gefinancierd door het Delta Psychiatrisch Centrum Poortugaal ende NVASP (NederlandseVereniging Artsen Somatisch werkzaam in Psychiatrie).Tijdens en na zijn promotie is hij werkzaam bij Delta Psychiatrisch Centrum Poortugaal als somatisch arts GGZ/specialist ouderengeneeskunde en hoofd Medisch Centrum.

Het vernieuwde patientenportaal van het UMC Utrecht, dat afgelopen februari werd gelanceerd, is vanaf nu ook beschikbaar voor patiënten jonger dan 16 jaar en hun ouders. Na machtiging hebben ouders/voogden van kinderen én curatoren/mentoren van wilsonbekwame patiënten inzage in het online dossier. Het initiatief sluit goed aan bij de brede wens in de maatschappij om patiënten méér transparantie en méér regie over hun eigen ziekteproces te geven. Zorgverleners en (ouders van) patiënten kunnen hierdoor beter samen beslissen over hoe zorg en behandeling worden vormgegeven. Met het portaal kunnen patiënten veel beter de regie over hun eigen ziekteproces nemen. Prof. dr. Kors van der Ent, kinderlongarts in het Wilhelmina Kinderziekenhuis (onderdeel van het UMC Utrecht) zegt: “Bij veel van de complexe ziekten die we in het WKZ tegenkomen is teamwork van behandelaars en ouders een absolute must. Gelukkig beschikken ouders vanaf nu over dezelfde informatie als wij en kunnen we samen het onderste uit de kan halen bij de behandeling.” Uit het oogpunt van privacy en veiligheid stelt het UMC Utrecht vóóraf zorgvuldig de identiteit van zowel de gemachtigde (bijvoorbeeld de ouder) als het kind vast. Het patiëntenportaal wordt alleen opengesteld indien er een geldig identiteitsbewijs van zowel ouder als kind kan worden getoond. De behandelend arts beslist uiteindelijk of de machtiging kan worden toegekend. De administratieve afhandeling van de machtiging vindt plaats aan de balie van de polikliniek in het WKZ of UMC Utrecht. Gemachtigden kunnen vervolgens met hun eigen DigiD en SMS-verificatiecode inloggen en het medisch dossier inzien. De verwachting is dat met name ouders van patiënten jonger dan 12 jaar en ouders van patiënten tussen 12 en 16 jaar samen met hun kinderen gebruik zullen maken van de verdere openstelling van het patientenportaal. Ook curatoren en mentoren en gezagsdragende voogden kunnen een machtiging aanvragen voor het portaal van de (wilsonbekwame) patiënt die zij wettelijk vertegenwoordigen. In het UMC Utrecht wordt al bijna tien jaar niet meer gewerkt met papieren patiëntendossiers. Bij enkele medische specialismen was het afgelopen jaren al mogelijk om dossiers van buitenaf in te zien. Het UMC Utrecht koos er eerder dit jaar dan ook voor om als eerste ziekenhuis het digitale medisch dossier (‘Mijn UMC Utrecht’) voor alle specialismen zonder vertraging te ontsluiten middels een vernieuwd patiëntenportaal, dat werd ontwikkeld in nauwe samenwerking met zorg-ICT leverancier ChipSoft. Met behulp van dit portaal worden alle medische gegevens (behandelverslagen, medicijnoverzicht, metingen, patiëntbrieven én definitieve uitslagen) zonder vertraging beschikbaar gesteld.

Medio 2011 start VUmc in Nederland een zogenaamde "moedermelkbank". Moeders van gezonde kinderen kunnen daar hun overgebleven melk doneren. De moedermelkbank maakt deze melk geschikt voor te vroeg geboren baby"s die geen melk van hun eigen moeder kunnen krijgen. Alle te vroeg geboren kinderen in Nederland kunnen dan toch moedermelk krijgen. Het is al langer bekend dat te vroeg geboren kinderen die melk van hun eigen moeder krijgen, op korte termijn minder infecties hebben en een minder grote kans op het ontwikkelen van een ernstige ontsteking van de darm. Een levensbedreigende complicatie die ongeveer 5 tot 10% van de te vroeg geboren kinderen krijgt. Voor moeders van te vroeg geboren baby"s is het niet altijd mogelijk om moedermelk te geven. Zij produceren vaak nog niet voldoende moedermelk, bijvoorbeeld omdat ze ziek zijn of medicijnen gebruiken. De moedermelkbank verzamelt de gedoneerde moedermelk, controleert deze op bacteriën en virussen, pasteuriseert de melk en vriest de melk in totdat deze aan te vroeg geboren baby"s gegeven kan worden. Aanvankelijk zal de donormelk alleen in het kader van onderzoek aan te vroeg geboren kinderen worden gegeven. Donormelk is namelijk niet hetzelfde als melk van de eigen moeder. Maar onderzoekers verwachten nog altijd dat deze donormelk beter is dan kunstmatige melk. Met een studie zal de moedermelkbank onderzoeken wat de effecten van donormelk zijn in vergelijking met kunstvoeding en melk van de eigen moeder. Als blijkt dat donormelk beter is voor de premature baby"s dan kunstvoeding, wil de moedermelkbank in de toekomst donormelk blijven leveren aan kleintjes die niet voldoende eigen moedermelk kunnen krijgen. Projectleider prof. Hans van Goudoever, afdelingshoofd kindergeneeskunde VUmc/AMC, maakt zich al jaren hard voor een moedermelkbank in Nederland. "In ons omringende landen als Duitsland en Frankrijk is er al jaren een moedermelkbank. De donormelk kan een belangrijke bijdrage zijn om de levenskansen van te vroeg geboren kinderen te vergroten en op de lange termijn hun ontwikkeling beter te laten verlopen". De moedermelkbank zou aanvankelijk door het Erasmus MC-Sophia opgericht worden. VUmc neemt, onder leiding van Hans van Goudoever, het initiatief van Erasmus MC over. Om alle noodzakelijke kennis volledig beschikbaar te houden zal het moedermelkbank-team van artsen en andere medewerkers uit het Sophia Kinderziekenhuis voor VUmc gaan werken. VUmc streeft ernaar in het eerste kwartaal van 2011 te beginnen met het werven van donoren.

Bij zijn aantreden riep de Amerikaanse president George W. Bush een steunprogramma in het leven dat een bijdrage zou moeten leveren aan wereldwijde HIV-bestrijding en zorg voor HIV-patiënten, met name in Sub-Saharisch Afrika. Sinds 2004 ging er in het kader van dit zogeheten PEPFAR-initiatief ruim 500 miljoen Amerikaanse dollar naar de verbetering van bloedveiligheid. Tijdens een verblijf van drie jaar in Namibië bekeek UMCG-onderzoeker John Pitman wat de effecten zijn van de grote toestroom van geld op de bloedtransfusievoorziening in dit land. Namibië is een land met een relatief sterke economie, dat desondanks net als de omringende landen te maken heeft met grote problemen op het gebied van bijvoorbeeld ongelijkheid van inkomens, moedersterfte, onderwijs en ondervoeding bij kinderen. Ook in de gezondheidszorg wordt deze tweeslachtigheid duidelijk: aan de ene kant zijn er in Namibië voorzieningen voor complexe zaken als kankerbehandeling en hartchirurgie, aan de andere kant zijn er chronische tekorten aan personeel, voorzieningen en apparatuur. Uit de bevindingen van Pitman blijkt dat de PEPFAR-gelden een enorme invloed hebben gehad op de Namibische bloedtransfusiedienst. Zo groeide het aantal plaatsen waar bloedtransfusie mogelijk is, met name in gebieden waar voorheen nauwelijks of geen voorzieningen waren. Ook is de wijze waarop bloedcomponenten worden verkregen radicaal gewijzigd, met spectaculaire gevolgen: er wordt een grotere hoeveelheid bloedplaatjes verzameld, terwijl het aantal individuele donoren enorm kon worden teruggebracht. Deze verlaging van het aantal bloeddonoren levert een belangrijke bijdrage aan de veiligheid van de beschikbare bloedvoorraden, omdat er vanwege het kleinere aantal donoren een veel lagere kans is dat het bloed besmet is met het Hiv-virus. Uit de in Namibië opgedane ervaringen kunnen volgens Pitman belangrijke lessen worden geleerd voor eventuele vergelijkbare financieringsprogramma’s in andere landen. In het laatste deel van zijn proefschrift bespreekt hij een tiental aanbevelingen. Zo moet er volgens hem worden opgepast voor nieuwe ongelijkheid: grote aandacht voor één bepaalde ziekte, zoals HIV/AIDS, kan een positief effect hebben op de gezondheidszorg in het algemeen, maar kan er ook toe leiden dat financiële middelen worden onttrokken aan andere belangrijke gezondheidsthema’s, zoals moeder- en kindersterfte. John Pitman (1968) studeerde onder andere Franse literatuur en journalistiek. Aan de Universiteit van Yale (VS) behaalde hij een masterdiploma in Public Health. Zijn onderzoek voerde hij uit in het kader van het onderzoeksprogramma Methods in Medicines Evaluation & Outcomes Research (M2O) bij SHARE. Momenteel is hij als epidemioloog werkzaam bij de Centers for Disease Control & Prevention in de Verenigde Staten.

Onderzoekers van het UMC Utrecht hebben een gen gevonden dat oligodontie - het ontbreken van 6 of meer tanden in aanleg - kan veroorzaken. De vondst van het zogenaamde LPR6-gen maakt het mogelijk om patiënten beter te diagnosticeren, voorlichten en een behandeling op maat te ontwikkelen. De resultaten worden vandaag gepubliceerd in The American Journal of Human Genetics. Oligodontie is een zeldzame maar ingrijpende aangeboren afwijking, waarbij er in het volwassen gebit zes of meer tanden en kiezen ontbreken. Op jonge leeftijd ontwikkelen kinderen meestal wel een melkgebit, maar bij het wisselen valt op dat er iets mis is. Op een aantal plaatsen komen er geen volwassen tanden en kiezen. De aandoening komt in Europa bij 14 op de 10.000 mensen voor. Er bestaan twee vormen: oligodontie als onderdeel van een syndroom en als een op zichzelf staande aandoening. Inmiddels is bekend dat bij 70 procent van de patiënten met oligodontie sprake is van mutaties in verschillende genen. Het UMC Utrecht heeft hier onder leiding van studieleider dr. Gijs van Haaften recent nader onderzoek naar gedaan. Hierbij is bij twintig patiënten met niet-syndromale oligodontie aanvullend genetisch onderzoek gedaan met Whole Exome-Sequencing (WES). Bij WES worden de eiwitcoderende regio’s (exoom) van het menselijk genoom in kaart gebracht. Uit de onderzoeksresultaten blijkt dat bij deze patiënten een mutatie in het LPR6-gen vaak de oorzaak is van de aandoening. Uit de studie blijkt verder dat er 50 procent kans is dat patiënten de mutatie doorgeven aan hun nageslacht. Dr. Marie-José van den Boogaard, klinisch geneticus in het UMC Utrecht: “Het gen lijkt bij deze patiënten vooral betrokken bij het ontbreken van gebitselementen en in principe niet bij andere ernstige aandoeningen.” Oligodontie heeft veel impact op de kwaliteit van leven en kan onder meer tot problemen leiden bij het eten en de spraak. Dr. Marijn Créton, tandarts en maxillofaciaal prothetist bij de afdeling Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie en Bijzondere tandheelkunde in het UMC Utrecht, zorgt er in overleg met de patiënten voor dat zij op jonge en volwassen leeftijd een mooi gebit hebben. De behandeling omvat een jarenlang traject, waarbij patiënten onder behandeling zijn van een tandarts, kaakchirurg en een orthodontist. “Jongeren met oligodontie kampen daarnaast vaak met psychosociale problemen’, weet Créton. “Het valt op als je veel tanden mist. Kinderen, pubers en jongvolwassenen worden soms gepest en hebben nogal eens gevoelens van onzekerheid en schaamte.” In het Center of Excellence in Congenital Orofacial and Dental Anomalies, ondergebracht in het UMC Utrecht, werken tandartsen, kaakchirurgen, plastisch chirurgen en orthodontisten multidisciplinair samen met klinisch genetici van de Divisie Medische Genetica. Tijdens één bezoek worden tandheelkundige problemen in kaart gebracht, krijgt de patiënt – en/of de ouders – uitleg over DNA-onderzoek en het aanbod om daarvan gebruik te maken. Op grond van wat de tandarts en de klinisch geneticus zien, is gericht genetisch onderzoek mogelijk. Van den Boogaard: “De meeste patiënten willen graag de oorzaak weten. Hoe komt het? Krijgen mijn kinderen het ook? En hoe groot is de kans daarop? Door dit nieuwe onderzoek begrijpen we meer van de biologie van de tandaanleg. Het LPR6-gen nemen we nu standaard mee in DNA-diagnostiek bij oligodontie, waardoor we patiënten beter kunnen diagnosticeren, voorlichten en een behandeling op maat kunnen ontwikkelen.” Massink MPG, Créton MA, Spanevello F, et al. Loss-of-Function Mutations in the WNT co-receptor LRP6 Cause Autosomal-Dominant Oligodontia, The American Journal of Human Genetics, in press 2015.

Risicoprofilering is een belangrijk ontwikkelgebied binnen diabetesscreening. Hierbij wordt voorafgaand aan de screening een hoogrisico groep geselecteerd aan de hand van een maat voor overgewicht, diabetesrisicovragenlijsten of bloedbepalingen. Dit blijkt uit het onderzoek van het RIVM naar nationale en internationale ontwikkelingen die screening op diabetes type 2 mogelijk effectiever maken. Diabetesrisicovragenlijsten zijn de beste optie voor risicoprofilering, omdat zij goed onderscheid maken tussen mensen met en zonder een hoog risico op diabetes (goede testeigenschappen). Er zijn veel varianten van deze vragenlijsten en scores in omloop. Bijna allemaal bevatten ze in ieder geval vragen over leeftijd, geslacht, overgewicht en familiegeschiedenis van diabetes. Daarnaast wordt veel verwacht van tests waarbij geen bloed hoeft te worden afgenomen, maar waarbij bijvoorbeeld een huidtest wordt gedaan. Er is nog weinig informatie over deze tests, maar er zijn aanwijzingen dat een aantal van deze tests goed onderscheid kan maken tussen mensen met en zonder diabetes en weinig tijd kost. Meer onderzoek is echter nodig voordat een van deze tests kan worden aanbevolen. Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van het ministerie van VWS. De Nederlandse regering heeft besloten om geen landelijk bevolkingsonderzoek naar diabetes op te zetten, nadat de Gezondheidsraad dat in 2004 heeft afgeraden. Screening die alleen op diabetes is gericht, lijkt niet toekomstbestendig. In Groot-Brittannië en de Verenigde Staten wordt namelijk al aanbevolen om deze screening te combineren met een screening naar hart- en vaatziekten. Ook in Nederland zijn veelbelovende initiatieven om de preventie van en screening naar diabetes, hart- en vaatziekten en nierziekten te combineren.

Judith Vogelzang: ‘Effects of initiating chronic renal replacement therapy in children, now and later in life’. LERIC (Late Effects of Renal Insufficiency in Children) is een langetermijnstudie naar de late effecten van nierinsufficiëntie bij kinderen. De studie omvat alle Nederlandse patiënten (geboren voor 1979) die tussen 1972 en 1992 zijn begonnen met chronische dialyse en niertransplantatie. Vogelzang onderzoekt de gezondheidsstatus van die patiënten, met een focus op hart- en vaatziekten, infecties, kanker en kwaliteit van leven.

De Universiteit Maastricht (UM) heeft zich met twee nieuwe projecten aangesloten bij het EU-consortium Human Brain Project (HBP). HBP is een van de grootste EU-gefinancierde onderzoeksinitiatieven en heeft als doel het menselijk brein en hersenaandoeningen te ontrafelen, door Europese inspanningen samen te brengen. “Het is erg uitzonderlijk dat twee van onze projecten zijn gehonoreerd”, aldus Elia Formisano, bijzonder hoogleraar Neuroimaging methods: Analysis of neural signals. Van de in totaal 350 ingediende voorstellen (afkomstig van 531 organisaties uit 36 landen), werden in deze call for proposals 22 voorstellen van 32 organisaties geselecteerd voor de beschikbare 8,3 miljoen euro. De Universiteit Maastricht ontvangt ongeveer 400.000 euro voor de twee projecten, waarmee drie postdocs gedurende twee jaar aangesteld worden. Formisano: “Gezien het erg competitieve karakter van de oproep, is het uitzonderlijk dat twee voorstellen van de UM zijn gehonoreerd. Het laat zien dat het Maastrichtse neuro-onderzoek toonaangevend is binnen Europa. Het HBP verbindt ons onderzoek met andere prestigieuze Europese partijen.” Prof. dr. Elia Formisano en prof. dr. Rainer Goebel gaan in samenwerking met de KU Leuven en het Netherlands Institute for Neuroscience (NIN) de breinfuncties van mensen en rhesusapen met elkaar vergelijken op sub-millimeterniveau. Het project van prof. dr. Peter de Weerd, bijzonder hoogleraar Neurosciences of Perceptual Learning and Attention, (in samenwerking met de University of Nicosia) vergelijkt met behulp van computationele modellen de rol van fundamentele sensorische verwerking in cognitie van menselijke data en data afkomstig van rhesusapen. Het doel is om tot een gedetailleerd model te komen van de menselijke cortex. Het onderzoek spitst zich toe op de primaire visuele cortex, een sensorisch gebied, omdat “voor alle cognitie sensorische waarneming uiteindelijk het startpunt is”, aldus De Weerd. Beide UM-projecten zijn in april van start gegaan. Formisano: “Het meeste wat we nu weten van de mechanismen achter visuele en auditieve perceptie, komt voort uit onderzoek met diermodellen en rhesusapen. We gaan nu voor het eerst op zeer gedetailleerd niveau de breinfuncties van mensen en rhesusapen met elkaar vergelijken. Dankzij de hoge-resolutie fMRI-scanners van ons scannerlab Brains Unlimited (7 Tesla en vooral de 9.4 Tesla), zijn we in staat data van mensen en rhesusapen aan de hand van dezelfde stimuli, dezelfde experimentele paradigma’s en dezelfde methode (fMRI) naast elkaar te leggen.” Dat is volgens Formisano belangrijk om vast te kunnen stellen welke hersenprocessen en –mechanismen van dieren tevens gegeneraliseerd kunnen worden naar de mens, maar ook welke processen uitzonderlijk op het menselijke brein van toepassing zijn. De Weerd: “Het bouwen van een gedetailleerd model van het menselijk brein kan ook leiden tot beter inzicht in dysfuncties die het gevolg zijn van afwijkingen in de hersenen. Hoe gedetailleerder het breinmodel voor de ‘normale’ breinfunctie, hoe nauwkeuriger je voorspellingen kunt doen over mogelijke afwijkingen. Dat kan perspectieven openen voor het ontwikkelen van mogelijke therapieën.” Human Brain Project Het Human Brain Project is een van de twee ‘FET-Flagship’-projecten van de Europese Commissie en ging in oktober 2013 van start. HBP heeft als doel het creëren van ’s werelds grootste experimentele faciliteit voor baanbrekend onderzoek naar de structuur en de functies van het menselijke brein, door een uiterst gedetailleerd model van het menselijk brein te construeren. Voordat dit model voor medische doeleinden gebruikt kan worden, moet het eerst gevalideerd worden door computersimulaties te vergelijken met empirische gegevens op meerdere organisatieniveaus, van het neuronale niveau tot dat van grootschalige hersennetwerken. Het Human Brain Project heeft een verwachte looptijd van 10 jaar (2013-2023).

Het AMC heeft een app ontwikkeld die ouderen helpt bij hun bezoek aan de polikliniek. Met deze Hospitality App kunnen patiënten gemakkelijk een taxi regelen en worden ze binnen het ziekenhuis begeleid door een medisch student (‘Hospitality Host’). De app geeft patiënten een overzicht van al hun poli-afspraken, waarbij wijzigingen automatisch worden doorgevoerd. Gerdi Verbeet, voorzitter van de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NCPF), zal woensdag 19 februari als eerste de app in gebruik nemen. De Hospitality App illustreert dat ouderen via digitale innovatie écht kunnen worden ‘ontzorgd’. Zo regelt de app dat er tijdig een taxi voorrijdt bij patiënten die een poliklinische afspraak in het ziekenhuis hebben. Bij aankomst wordt de patiënt door een ‘Hospitality Host’ (medisch student) opgehaald en verder begeleid op zijn route door het ziekenhuis. Ook de terugreis met de taxi wordt door de app geregeld. De Hospitality App is geen navigatie-app: hij legt een persoonlijke verbinding tussen de patiënt en de Hospitality Host in het ziekenhuis. Indien gewenst kan de student bij het consult aanwezig blijven en dit samen met de patiënt nabespreken. Zo verloopt het bezoek voor oudere patiënten eenvoudiger en gaat het met minder angst en stress gepaard. Door de mogelijkheid om het consult nadien nog eens door te spreken, kan de informatie ook beter worden onthouden. Een belangrijk nevendoel is de kennis die medisch studenten zo opdoen. Zij worden als Hospitality Hosts via de app aan patiënten gekoppeld. Zo ervaren ze hoe het voor een patiënt is om in een consult tegenover een arts te zitten. Tijdens het gesprek van de arts met de patiënt doen ze bovendien kennis op over een breed palet aan ziektebeelden, en kunnen ze als toekomstig arts impliciet hun eigen professionele standaard ontwikkelen. Bedenker van de Hospitality App is dr. Marlies Schijven, chirurg in het AMC. Met haar concept voor de Hospitality App won zij in 2012 de 'Vodafone Mobiles for Good Challenge 2012' in de categorie ‘Healthy Ageing’. Mobiles for Good is een initiatief van de Vodafone Foundation in samenwerking met Waag Society om nieuwe mHealth toepassingen mogelijk te maken. Na een proefperiode in de polikliniek GIOCA (voor mensen met tumoren in het spijsverteringskanaal) zal het AMC de app beschikbaar stellen aan alle geïnteresseerde zorginstellingen.

Mensen met een eetstoornis hebben een ruim twee keer zoveel risico om later diabetes te krijgen. Dat concludeert prof. P. de Jonge van het UMCG uit een mondiaal onderzoek naar het verband tussen diabetes en psychische stoornissen. Hij is een van de initiatiefnemers van de studie, waaraan ruim 50.000 deelnemers uit 19 landen meewerkten, waaronder 2.580 diabetespatiënten. De Jonge concentreerde zich op de vraag welke van 16 psychische aandoeningen de kans op suikerziekte vergroten. Bij deelnemers die aan boulimia leden, bleek de kans op diabetes twee keer zo groot te zijn. Extreme woedeaanvallen van een kind kunnen gerelateerd zijn aan een verstoord glucosesysteem. Dat kan weer een voorspellende factor voor diabetes en daaraan gerelateerde depressies op latere leeftijd zijn.

Anno 2010 is de kennis over vitamine D, dat als prohormoon van belang is bij tal van lichaamsprocessen, enorm toegenomen ten opzichte van enkele decennia geleden. Met name de zogenaamde non-calcemische effecten ten aanzien van spierklachten, de werking van het imuunsysteem, het ontstaan van auto-immuunziekten en mogelijk ook bij diverse soorten kanker, tonen aan dat een brede herwaardering van een "simpel vitamientje" op zijn plaats is. Diepe deficiënties, die vaak gepaard gaan met klinisch vage klachten, dienen met een stootkuur behandeld te worden. Gelet op het belang van vitamine D "van de wieg tot het graf" is extra aandacht voor risicogroepen én voor zwangeren noodzakelijk. Vitamine D is in voeding of in supplementen aanwezig als vitamine D3 (cholecalciferol, van dierlijke oorsprong) of D2 (ergocalciferol, van plantaardige oorsprong). Onze belangrijkste bron van vitamine D is de aanmaak in de huid onder invloed van UVB uit zonlicht, dit bepaalt > 90% van onze vitamine D-status. De renale 1-hydroxylering van vitamine D wordt aangestuurd door parathormoon (PTH) en tevens door de calcium- en fosfaatspiegels in het bloed. De actieve vorm 1,25-dihydroxyvitamine D zorgt, al dan niet tezamen met PTH, voor herstel van de calciumhomeostase bij een calciumtekort. Dit gebeurt door mobilisatie van calcium uit botten, verhoogde absorptie uit het maagdarmkanaal en verhoogde terugresorptie in de nieren. Naast het hierboven genoemde calcemisch effect zijn de laatste jaren veel belangrijke niet-calcemische effecten aangetoond. Deze zijn vaak terug te voeren op een essentiële rol van vitamine D bij de synthese van honderden proteïnen, enzymen en peptiden. Vele, zo niet alle weefsels bevatten intracellulair een receptor voor 1,25-dihydroxyvitamine D, de zogenaamde vitamine D-receptor. Hereditaire vitamine D-resistente rachitis berust op een mutatie in deze vitamine D-receptor. Nadat 1,25-dihydroxyvitamine D binnen de cel is gebracht en samen met de receptor een complex heeft gevormd, wordt er een combinatie gevormd met een vitamine A-houdend complex. Deze combinatie bindt aan een vitamine D-"response element" op de betrokken genen, waarna het gen tot expressie kan worden gebracht. Circa 3% van onze genen bevatten een vitamine D-"response element", wat betekent dat de synthese van vele eiwitten in ons lichaam afhankelijk is van een adequate vitamine D-status. Onderzoeken in de laatste decennia leverden toenemend bewijs voor een rol van vitamine D bij onze immunologische afweer, auto-immuunprocessen, spierfunctie, differentiatie van cellen en bij de remming van proliferatie van tumorcellen. Bron: NTvG 2010;154(49):2271-6 + FUS

Janet MacNeil Vroomen: ‘Clinical, economic and methodological studies in elderly patients with dementia and their informal caregivers’. De hulp van een casemanager bij de zorg aan mensen met dementie heeft geen gunstig effect op de psychische gezondheid van mantelzorgers of op gedragsproblemen bij mensen met dementie. Maar de kwaliteit van leven van mantelzorgers is soms wel beter. Deze bevinding deed Janet MacNeil in haar promotieonderzoek naar het effect van casemanagement op mantelzorgers en mensen met dementie. Ze bracht zorgmodellen voor dementiezorg in kaart en maakte inzichtelijk hoe deze functioneren. Ze vergeleek daarbij casemanagement aangeboden vanuit één zorgorganisatie (intensief casemanagement, ICMM), casemanagement aangeboden door meerdere organisaties (Linkage model, LM) en de gebruikelijke zorg zonder casemanagement. MacNeil volgde gedurende twee jaar 521 patiënten en hun mantelzorgers en concludeerde dat de totale zorgbehoefte in de groepen met casemanagement lager was dan in de groep zonder casemanagement. Dit impliceert dat de groep met de gebruikelijke zorg in deze periode meer zorgbehoeften had dan de casemanagement-groepen. Gelet op het streven patiënten met dementie zo lang mogelijk thuis te laten wonen en zorg te bieden in hun eigen omgeving, zijn deze resultaten relevant bij de beslissing om casemanagement in te zetten bij dementie. MacNeil onderzocht ook welk effect casemanagement heeft op kosten voor de zorg. Uit de resultaten blijkt dat het ICMM model het meest kosteneffectief is. Dit resultaat moet met de nodige terughoudendheid worden geïnterpreteerd omdat het onderzoek geen gerandomiseerde opzet kende.

Promotie Jan Willem Duitman: ‘Infectious diseases and fibrotic disorders: potential novel targets’. Een bepaalde transcriptiefactor, een eiwit dat is betrokken bij de genexpresse, beschermt de patiënt bij een longinfectie met de Klebsiela-bacterie, maar verslechtert de longinfectie veroorzaakt door de streptokokkus-bacterie. Duitman concludeert in zijn proefschrift dat de rol van het betreffende eiwit (C/EBPdelta) erg complex en niet zo eenduidig is als op grond van de literatuur te verwachten was. In het tweede deel van de promotie keek Duitman naar de rol van bepaalde receptor (PAR-1 en PAR-2) bij het ontstaan van littekenweefsel (fibrose) op de huid en in de longen. Hij constateert dat de receptoren een algemeen mechanisme aansturen bij het vormen van ongewenst weefsel, onafhankelijk van het orgaan. Hij heeft vastgesteld dat het remmen van PAR-1 in dieren beschermt tegen de gevolgen van longfibrose, zelfs als de ziekte al in een vergevorderd stadium was. Dit opent de weg naar een mogelijke behandeling van de ernstige chronische longziekte.

Senthil Murugappan onderzocht de mogelijkheden van een anti-griepvaccin in de vorm van een inhalatiepoeder of een tablet onder de tong in plaats van de gangbare injectie. Griep is een virale ziekte die wereldwijd een enorme impact heeft op de gezondheid van de mens. Vaccinatie wordt gezien als de beste maatregel om de verspreiding van het influenzavirus onder controle te houden. De huidige vaccins hebben echter een aantal tekortkomingen. Ze moeten per injectie worden toegediend, de productiecapaciteit is beperkt, de immuunreactie die ze opwekken is niet optimaal en ze zijn niet stabiel tijdens opslag. Murugappan onderzocht twee strategieën om deze tekortkomingen op te lossen. Als eerste strategie werd een droog en stabiel vaccinpoeder voor toediening via de longen ontwikkeld dat gedurende langere tijd buiten de koelkast kan worden opgeslagen. Toediening van deze poeders aan muizen resulteerde in sterke immuunreacties, met name wanneer aan het poeder geschikte immuunstimulerende stoffen, zogenoemde adjuvantia, werden toegevoegd. Toediening van het vaccinpoeder via de longen zou daarom kunnen leiden tot een verlaging van de dosis hetgeen de druk op de productiefaciliteiten zou verlichten. Als de tweede strategie werd een tablet met stabiel vaccin ontwikkeld die onder de tong kan worden toegediend. Onze studies tonen aan dat toediening van een tablet dat een vaccin van een bepaalde influenzastam bevat de immuunreactie tegen een later toegediend vaccin van een ander influenzastam stimuleert. Met name tijdens een pandemie zou een dergelijke vaccinatiestrategie een verbetering zijn omdat er minder vaccin van de nieuw circulerende influenzastam hoeft te worden vervaardigd en omdat er meer tijd beschikbaar is voor het produceren van het nieuwe vaccin. Hoewel beide strategieën veelbelovend zijn, zal er nog veel onderzoek moeten worden gedaan naar de veiligheid en klinische effectiviteit van deze strategieën voordat ze bij mensen kunnen worden toegepast. Senthil Murugappan deed zijn promotieonderzoek bij de RUG, onderzoeksinstituut Groningen Research Institute of Pharmacy (GRIP). Het werd gefinancierd met een beurs van het Uboo Emmius Fonds van de RUG.

Steffie van der Steen deed onderzoek bij kinderen tussen 3 en 5 jaar die praktische wetenschappelijke taken uitvoerden over luchtdruk en zwaartekracht in een zo natuurlijk mogelijke leersituatie. In verschillende situaties en op verschillende tijden werd hun begrip gemeten. Zij deed dit onderzoek ook bij kinderen met gedragsproblemen uit het speciaal onderwijs om te kijken of zij hun begrip op een andere wijze ontwikkelen. Eerder onderzoek liet zien dat zij vaak slechter presteren dan hun leeftijdsgenootjes uit het regulier onderwijs. Van der Steen zag echter nauwelijks verschillen wat betreft de ontwikkeling van begrip tijdens de taken. Dit is interessant, zeker omdat zij wel een verschil vond in hun scores op reken- en taaltoetsen uit het leerlingvolgsysteem. Van der Steen concludeert dat speciaal onderwijs-kinderen meer kunnen dan wij denken als de juiste omstandigheden voor hen worden gecreëerd. Wat zie je als je 32 jonge kinderen tussen 3 en 5 jaar met een onderzoeker aan praktische wetenschappelijke taken over luchtdruk en zwaartekracht laat werken? Van der Steen deed onderzoek met de kinderen in een zo natuurlijk mogelijke leersituatie: het kind mocht de taak ontdekken terwijl een onderzoeker vragen stelde. Doorvragen en ondersteuning was toegestaan. Het begrip van elk kind (in verbale uitingen) werd continue geregistreerd gedurende vijf bezoeken in anderhalf jaar. Het kind blijkt tijdens de eerste taak vooral de schommelingen in het complexiteitsniveau van de vragen te volgen. Over het verloop van een aantal taken neemt het kind steeds meer initiatief en past de onderzoeker de complexiteit van de (door)vragen aan. Rond dezelfde tijd stijgt ook het complexiteitsniveau van de uitingen van het kind. Hoe kunnen we de ontwikkeling van het begrip van zwaartekracht en luchtdruk over anderhalf jaar karakteriseren? We vinden 3 trajecten: een groep kinderen die goed presteert, een variabele groep en een groep met weinig vooruitgang. De trajecten zijn, opmerkelijk genoeg, niet geassocieerd met scores op taal- en rekentoetsen, het type school (regulier of speciaal) of het opleidingsniveau van de ouders. Variabelen die wel geassocieerd zijn met de ontwikkeling over tijd, zijn gerelateerd aan de interactie tussen kind en onderzoeker en de interacties tussen de kinderen en hun opvoeders in de thuissituatie. Steffie van der Steen deed haar onderzoek bij de afdeling Ontwikkelingspsychologie van de RUG. Het werd gefinancierd door het programma TalentenKracht van Platform Bètatechniek. Zij is universitair docent aan de Open Universiteit en docent aan de RUG.

Dr. Marcel Post is per 1 mei 2014 aan de Rijksuniversiteit Groningen benoemd tot bijzonder hoogleraar Revalidatiegeneeskunde, in het bijzonder revalidatie van mensen met een dwarslaesie, bij de afdeling Revalidatiegeneeskunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Dwarslaesie Organisatie Nederland heeft de leerstoel ingesteld in samenwerking met De Hoogstraat Revalidatie. Een dwarslaesie of ruggenmergbeschadiging is een ernstige en ongeneeslijke aandoening. Een dwarslaesie leidt veelal tot een scala aan blijvende gevolgen zoals verlamming, pijn, blaas- en darmproblemen. Veel mensen met een dwarslaesie zijn aangewezen op een rolstoel, zijn afhankelijk van hulp van anderen en/of zijn beperkt in arbeid en maatschappelijk functioneren. Jaarlijks worden zo’n 400 mensen vanwege een nieuwe dwarslaesie opgenomen in een Nederlands revalidatiecentrum. Het totaal aantal mensen met een dwarslaesie in Nederland wordt geschat op 12.000-15.000. De dwarslaesierevalidatie is in ons land van hoog niveau, maar het dwarslaesieonderzoek verdient een verdere impuls. Vandaar dat Dwarslaesie Organisatie Nederland (DON) het initiatief heeft genomen om te komen tot de aanstelling van een bijzonder hoogleraar, mede als “spin in het web” van het dwarslaesieonderzoek in Nederland. Het onderzoeksterrein van deze nieuwe hoogleraar betreft de revalidatie van mensen met een dwarslaesie, hun maatschappelijk functioneren en hun kwaliteit van leven. Het onderzoek richt zich in het bijzonder op de multidisciplinaire behandeling van lichamelijke en mentale problematiek en op de gevolgen voor partners en gezinsleden, voor de arbeidssituatie en het welbevinden. Marcel Post (1958) studeerde psychologie aan de Universiteit Utrecht waar hij in 1997 promoveerde op het onderwerp ‘Leven met een dwarslaesie: een studie van de gezondheidstoestand en tevredenheid met het leven van zelfstandig wonende mensen met een dwarslaesie’. Sinds 2005 is hij senior onderzoeker bij De Hoogstraat Revalidatie in Utrecht en associate professor bij het Hersencentrum van het UMC Utrecht. Tevens is hij verbonden met Schweizer Paraplegiker-Forschung in Nottwil, Zwitserland.

Eén op de vijf Nederlanders krijgt in zijn of haar leven huidkanker. Tijdens de Nationale Huidkankerdag, zaterdag 17 mei, controleren dermatologen van VUmc en AMC gratis je huid op eventuele verdachte plekjes. Inschrijven hiervoor kan tot 7 mei via www.huidkankerdag.nl. Huidkanker is een van de meest voorkomende huidziekten in Nederland en tevens de meest voorkomende vorm van kanker. Het aantal mensen met huidkanker neemt schrikbarend toe: in tien jaar tijd is het aantal mensen dat voor het eerst de diagnose huidkanker krijgt verdrievoudigd van 15.000 naar meer dan 45.000 personen per jaar. Veel Nederlanders hebben een kans op het ontwikkelen van een vorm van huidkanker. Een belangrijke risicogroep wordt gevormd door mensen die vanwege hun beroep vaker worden blootgesteld aan UV-straling. Dit zijn mensen die veel buitenwerk verrichten zoals bouwvakkers en stratenmakers. Ook buitensporters die geen of onvoldoende beschermende kleding dragen, zijn zich vaak onvoldoende bewust van de (extra) risico's die ze lopen. De laatste groep met een grotere kans op huidkanker zijn senioren. Gezien hun leeftijd zijn zij langer blootgesteld geweest aan de schadelijke UV stralen van de zon. Bovendien waren er geen voorlichtings- campagnes over de gevaren van zonlicht toen zij jong waren. De organisatoren willen met de campagne rond de Nationale Huidkankerdag mensen stimuleren regelmatig hun huid te controleren (zelfcontrole), om zo huidkanker in een vroeg stadium te herkennen. Vroegtijdige herkenning geeft de grootste kans op genezing. Daarnaast zijn bewustwording en preventie belangrijke doelstellingen, bijvoorbeeld door het geven van voorlichting over veilig zonnen. Tijdens de Huidkankerdag wordt de huidcontrole verricht door één van de 165 deelnemende dermatologen in Nederland. In totaal is er plek voor bijna 6.000 mensen om de huid te laten controleren. Hiervoor is vooraf inschrijven noodzakelijk. Inschrijven kan tot en met 7 mei via de speciale website: www.huidkankerdag.nl. Bezoekers die zich hebben ingeschreven zijn zaterdag 17 mei welkom bij VUmc van 10.00 tot 13.00 uur. Het betreft overigens geen regulier consult, maar een voorlichting door een ervaren dermatoloog. Ziet die iets afwijkends dan zal hij of zij de bezoeker doorverwijzen naar de eigen huisarts. Tijdens Nationale Huidkankerdag trekken dermatologen van VUmc en AMC samen op. De afdelingen Dermatologie van beide ziekenhuizen werken intensief samen en vallen zelfs al onder één leidinggevende. De Huidkankerdag is een gezamenlijk initiatief van: Huidfonds, Huidpatiënten Nederland, Stichting Melanoom, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten, LEO Pharma, Roche Nederland en La Roche-Posay.

Cognitieve tests zoals de Mini Mental State Examination (de MMSE), worden gebruikt voor de diagnostiek van beginnende dementie. De totaalscore vormt daarbij een maat voor cognitieve achteruitgang. Veel artsen kiezen ervoor korte tests zoals de MMSE af te nemen, terwijl andere tests preciezer zijn. Wouters onderzocht of adaptief testen een oplossing kan zijn. Daarbij wordt cognitieve achteruitgang geschat door alleen maar vragen en opdrachten te kiezen die niet te moeilijk of te gemakkelijk zijn. Dit gebeurt met behulp van een algoritme, dat een moeilijkere vraag kiest na een goed antwoord en een makkelijkere vraag na een fout antwoord. Dat maakt het testen flexibeler. Promotie Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam: Hans Wouters: "Towards adaptive cognitive testing in dementia".

De Nierstichting heeft het officiële startsein gegeven voor twee grote onderzoeksconsortia van in totaal drie miljoen euro. Bij het consortium Glycoren staat de vraag centraal hoe eiwitverlies, nierschade en ontsteking van de nierfiltertjes precies ontstaan en kunnen worden aangetoond bij patiënten. De leiding van dit onderzoeksconsortium heeft Johan van der Vlag, nieronderzoeker in het UMC St Radboud. Het consortium Allovir onderzoekt hoe virusinfecties die mensen na een niertransplantatie kunnen krijgen, hen kwetsbaarder maakt voor beschadiging van de donornier. Het AMC voert dit onderzoek uit, in nauwe samenwerking met het UMC St Radboud en het Leids Universitair Medisch Centrum.

Sanne Rosekrans: ‘Homeostasis of the esophageal epithelium. A quest for the stem cell’. Stress bij een netwerk van membranen in de cel, (het endoplasmatisch reticulum of ER) dwingt delende cellen in bekleding van de slokdarm te differentiëren. Dat kan een beschermingsmechanisme zijn tegen het ontstaan van kanker. Dit stelt Rosekrans in haar proefschrift over de laag cellen die de binnenkant van de slokdarm bekleedt, het slokdarmepitheel. Door ERstress in muizen toe te brengen, is de onderzoekster 47 mogelijke stamcelmarkers op het spoor gekomen. Een van de 47, Id2, is veelbelovend. De studies van Rosekrans dragen bij aan een beter begrip van processen die een rol spelen bij het in stand houden van slokdarmepitheel. Het vermoeden is dat Id2 de eerste stamcelmarker in de slokdarm is. Het is duidelijk dat er te weinig kennis is op dit gebied. Meer onderzoek is nodig om te bepalen welke genen belangrijk zijn voor de stamcel, de celdeling en celdifferentiatie in de gezonde slokdarm. Als we weten hoe deze processen verlopen in gezond weefsel kunnen we makkelijker onderzoeken waar het misgaat bij het ontstaan van Barrett slokdarm en slokdarmkanker.

Het Epstein-Barr virus (EBV) gecodeerde BARF1-eiwit, dat actief is bij patiënten met nasofarynxkanker en maagkanker, heeft meerdere functies. De expressie van het eiwit wordt nauwkeurig gereguleerd door virale en cellulaire transcriptiefactoren. Het eiwit zelf zorgt er onder andere voor dat EBV-bevattende tumorcellen ontsnappen aan eliminatie door het afweersysteem. Eveline Hoebe van de afdeling pathologie van VUmc concludeert dit in haar promotieonderzoek. Het BARF1-eiwit is moeilijk detecteerbaar en kan daarom niet worden gebruikt om dit type kanker te diagnosticeren. Hoebe verdedigt haar proefschrift op 8 mei. Het Epstein-Barr virus (EBV) is een herpesvirus dat onder andere de ziekte van Pfeiffer kan veroorzaken. Daarnaast is het virus actief betrokken bij diverse vormen van kanker, zowel lymphoïde als epitheliale vormen, zoals bijvoorbeeld het nasofarynxkanker (NPC), een tumor net boven de keel. Vooral in Zuidoost-Azië komt deze vorm van kanker veel voor. Het zogeheten BARF1-gen wordt door een gastheerfactor in het epitheel geactiveerd. Dit EBV-gecodeerde kankergen stimuleert celgroei en overleving van de tumor en beïnvloedt bovendien het immuunsysteem. VUmc-promovenda Eveline Hoebe onderzocht onder andere of het BARF1-gen gebruikt kan worden om NPC te diagnosticeren. EBV-positieve tumorcellen scheiden namelijk BARF1-eiwit uit, dat wellicht gemeten kan worden in bloed of speeksel. Het onderzoek, dat deels binnen VUmc bij Cancer Center Amsterdam werd uitgevoerd en deels bij de University of Wisconsin, toonde aan dat het BARF1-gen wereldwijd zeer weinig variatie vertoont en een heel specifieke regulatie kent. Het BARF1-eiwit blijkt zelf ook te ontsnappen aan immunologische herkenning. Ondanks nieuw ontwikkelde reagentia blijft het BARF1-eiwit moeilijk te detecteren. Hoebe: "Eiwitten die door het gen worden gemaakt konden niet in het bloed van patiënten met NPC worden aangetoond. De hoeveelheid antilichamen die het lichaam aanmaakt als reactie op het gen bleek bovendien laag, waardoor dit ook niet als indicator voor de ziekte kan dienen." De ontwikkeling van een eenvoudige diagnostische methode zou kunnen bijdragen aan het opzetten van een screeningsprogramma in Zuidoost-Azië. "Opvallend genoeg is het BARF1-gen alleen actief in epitheliale tumoren en niet in lymfomen, die ook kunnen worden veroorzaakt door EBV", aldus de promovenda. Hiermee bewijst Hoebe dat de functie van BARF1 afhangt van het type cel waarin het zich bevindt. Een van die functies waarin ze zich tijdens haar promotieonderzoek in heeft verdiept is de immuunmodulatoire functie. Hoebe: "Het BARF1-eiwit wordt snel uitgescheiden door de cellen en functioneert als lokreceptor voor een essentiële groeifactor voor macrofagen, een soort immuuncellen". Hierdoor voorkomt het BARF1-viruseiwit waarschijnlijk een aanval van het immuunsysteem op virus-geïnfecteerde cellen. Inzicht in de rol van BARF1 bij patiënten met nasofarynxkanker kan bijdragen aan de ontwikkeling van nieuwe behandelingen voor patiënten met een EBV-geassocieerde kanker.

De osteoporosepatiënt die denosumab (Prolia) gebruikt, kan volstaan met één injectie per half jaar die thuis wordt toegediend. Daardoor is de kans op therapietrouw groot. En dat is goed nieuws, omdat de huidige osteoporosemedicatie veelal therapieontrouw uitlokt. Osteoporose is een veel voorkomende aandoening van het skelet, gekenmerkt door een verminderde botmassa en een verslechtering van de microarchitectuur van het bot. Dit veroorzaakt de typisch osteoporotische fracturen van heup, wervelkolom en pols. Ter voorkoming van aan osteoporose gerelateerde botbreuken en voor de behandeling van osteoporose wordt gebruikgemaakt van bisfosfonaten. De effectiviteit van bisfosfonaten staat vast, maar de therapietrouw is vaak slecht. Dit komt mede door bijwerkingen en het asymptomatische verloop van osteoporose. Slechte therapietrouw wordt geassocieerd met een toegenomen risico op botfracturen. Bij een therapietrouw van minder dan 50% neemt de effectiviteit van de therapie af met 80-100%. Een verminderde doseerfrequentie, zoals bij denosumab, zou de therapietrouw kunnen verbeteren. Dankzij een geheel nieuw werkingsmechanisme en een eenvoudig doseerregime lijkt denosumab een plek te kunnen innemen bij de behandeling en preventie van osteoporose. Denosumab is een volledig humaan monoklonaal IgG2-antilichaam met affiniteit voor de receptoractivator van nucleaire factor-?B ligand (RANKl). RANKl speelt een belangrijke rol bij de regulatie van botaanmaak en -afbraak. RANKl wordt tot expressie gebracht door osteoblasten (verantwoordelijk voor botaanmaak) en heeft affiniteit voor de RANK-receptor die zich bevindt op (precursor)osteoclasten (verantwoordelijk voor botresorptie). Binding van RANKl aan de RANK-receptoren stimuleert formatie, activatie en differentiatie van (precursor)osteoclasten en zorgt zo voor toename van de botresorptie. Osteoprotegerine (OPG) is een natuurlijke remmer van het RANKl en wordt ook uitgescheiden door de osteoblasten. Doordat OPG het RANKl remt ontstaat een natuurlijke balans in de botaanmaak en -resorptie. Bron: PW 2010;145(48):30-3 + FUS

In 2013 heeft het ministerie van VWS op voordracht van de verzekeraars negen regionale initiatieven benoemd tot proeftuinen. Deze proeftuinen hebben als doel om preventie, zorg en welzijn in samenhang vorm te geven. Dit rapport beschrijft de proeftuinen en de ontwikkelingen die zich sinds de oprichting hebben voorgedaan. Daarnaast geeft het de gezondheid, de kwaliteit van de zorg en de kosten in de proeftuinregio's weer. Ook wordt ingegaan op de ervaringen van bestuurders met de proeftuinen. Zorgaanbieders, verzekeraars, en vaak ook gemeenten en vertegenwoordigers van burgers / patiënten, werken binnen de proeftuin gezamenlijk aan duurzame zorg en maatschappelijke ondersteuning. Met behulp van een aantal interventies proberen deze partijen een basis te leggen voor de benodigde samenwerking, de organisatie en de bekostiging van de proeftuinen. De proeftuinen worden bestuurd door vertegenwoordigers van de betrokken partijen. Volgens hen wijzen de eerste ervaringen op een verbeterde samenwerking. Tegelijkertijd zoeken zij nog naar een goede aansturing van de proeftuin en de mogelijkheden van nieuwe bekostigingsvormen. Voor het welslagen van de proeftuinen is een goede samenwerking essentieel. Hiervoor is het van belang dat de organisatiebelangen van álle partijen meer op één lijn komen te liggen met de doelstelling van de proeftuin. Ook is aandacht nodig voor alternatieve vormen van bekostiging en voor transparantie van de kwaliteit en kosten van de zorg.

Op 13 januari 2011 overhandigde het UMC Utrecht de instructiefilm "Infectiepreventie in het operatiekamercomplex" aan het Diakonessenhuis en het St. Antonius Ziekenhuis. Aanleiding voor het maken van deze film zijn de rapporten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg(IGZ) die de situatie in de Nederlandse operatiekamers heeft onderzocht. De film benadrukt een groot aantal aspecten die in het rapport van de IGZ worden benoemd en geeft aan wat de juiste procedure is. Hierdoor is de film bijzonder geschikt voor nieuwe medewerkers op OK-complexen. De film is bedoeld voor alle ziekenhuizen in Nederland ter ondersteuning bij het onderwijs aan OK-assistenten, anesthesiemedewerkers en chirurgen. Uit de rapporten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg blijkt onder andere dat onvoldoende bewustzijn van de risico"s tijdens een ingreep, een bijdrage kunnen hebben aan het ontstaan van een postoperatieve wondinfectie. Het St. Antonius Ziekenhuis en het Diakonessenhuis steunen het initiatief van het UMC Utrecht. De ziekenhuizen komen daarom persoonlijk op 13 januari de film, die uitgebracht is op dvd, in ontvangst nemen in het UMC Utrecht.

Eind december sprak Ed Kuijper zijn oratie ‘Sporen zoeken en kaartlezen’ uit. Hij is sinds januari 2013 hoogleraar Experimentele Bacteriologie in het LUMC. “We hopen dat ons onderzoek ook andere behandelingsmethoden oplevert dan de wat onsmakelijke fecestransplantatie.” Nieuwe LUMC-hoogleraar Ed KuijperMedisch microbioloog Ed Kuijper signaleert een trend binnen zijn vakgebied. “Vroeger probeerden we bacteriën uit patiëntenmateriaal te kweken om ze een naam te kunnen geven en de gevoeligheid voor antibiotica te bepalen. Toen bleek dat een aantal bacteriën niet goed groeiden in het lab of met biochemische testen niet te identificeren waren, zijn we moleculaire technieken gaan gebruiken.” Maar de tendens gaat nu weer de andere kant op: bacteriën toch proberen te kweken om ze met een nieuwe techniek, analyse van eiwitpatronen, te karakteriseren. Kuijper: “Door het bepalen van eiwitpatronen kun je bacteriën snel en correct herkennen. In het LUMC gebruiken we deze techniek al sinds 2009. Een voorwaarde is wel dat de bacterie in het laboratorium kan worden gekweekt. Dat is nu nog niet voor alle soorten het geval.” Het totale aantal soorten bacteriën dat mensen bij zich dragen wordt inmiddels geschat op meer dan 1500. “Al deze bacteriën op de huid, in de luchtwegen en in het maag-darmkanaal bij elkaar noemen we het microbioom.” Een tweede trend die Kuijper signaleert is dat in het wetenschappelijk onderzoek niet meer alleen de bacterie zelf bestudeerd wordt, maar ook de samenhang met zijn omgeving. “Bacteriën gaan een interactie aan met hun gastheer en met andere bacteriën. Groepen van bacteriën in het maag-darmkanaal interacteren bijvoorbeeld met het hormoonsysteem, het immuunsysteem en het centrale zenuwstelsel. Een van de uitdagingen van het wetenschappelijk onderzoek van de komende jaren is uitzoeken hoe deze interacties te beïnvloeden zijn en hoe verstoorde interacties tot ziekte leiden. Hieruit kunnen nieuwe therapievormen voortkomen, bijvoorbeeld tegen inflammatoire darmziekten als de ziekte van Crohn en colitis ulserosa, en auto-immuunziekten”, aldus Kuijper. Kuijper heeft veel ervaring opgedaan met Clostridium difficile. Deze bacterie komt bij 2 tot 3 procent van de mensen als gewone bewoner in de darmen voor. Hij vormt sporen waarop antibiotica geen vat krijgen. “Tijdens of na een antibioticakuur kan C. difficile zich in de darm gaan vermenigvuldigen en gifstoffen produceren die diarree veroorzaken. “In 2013 heeft het Amerikaanse Centre for Disease Control deze darmbacterie het hoogst op de lijst met te bestrijden antibiotica-ongevoelige micro-organismen gezet.” Besmetting met C. difficile kan lijden tot steeds terugkerende diarree. Deze ziekte is moeilijk te behandelen, omdat de verhoudingen van de verschillende bacteriesoorten in de darmflora ernstig verstoord is. De beste therapie tegen diarree door C. difficile is een zogenaamde fecestransplantatie Hierbij worden de darmen schoongespoeld en krijgt de patiënt poep van een donor ingebracht die de bacterieverhoudingen kan herstellen. “Op dit moment worden fecestransplantaties in Nederland alleen in het AMC uitgevoerd. Maar de vraag neemt toe, omdat ze ook bij andere ziekten kunnen worden toegepast. Kuijper: “Er zijn nu plannen om fecestransplantaties ook op andere plaatsen, zoals in het LUMC, uit te gaan voeren. Het grootste probleem is om geschikte donoren te vinden, dat wil zeggen donoren die alle screeningstesten goed doorstaan.” Een ander heet hangijzer binnen de microbiologie is de toenemende resistentie van micro-organismen, vooral van bacteriën. In de Nederlandse ziekenhuizen valt het mee, volgens Kuijper. “Artsen zijn terughoudend met het voorschrijven van antibiotica, daarom bestaat er weinig kans op het ontwikkelen van resistentie. De dreiging komt van buiten de ziekenhuizen, bijvoorbeeld van mensen die resistente bacteriën meenemen uit het buitenland of via besmet voedsel binnenkrijgen.” “In het laboratorium concentreren we ons op het zo snel mogelijk herkennen van resistentie, zodat we nieuwe antibiotica alleen gebruiken als het echt nodig is. Dat voorkomt dat ook daar resistentie tegen ontstaat en er helemaal geen middel meer is dat je kunt gebruiken”, aldus de medisch microbioloog. Kuijper en collega’s ontwikkelen daarom ook snelle testen die de eigenschappen en functies van antibiotia-afbrekende eiwitten kunnen ontdekken. Hiermee kan binnen enkele uren het testresultaat bekend zijn. “In het lab werkt het en we zijn nu de stap naar patiënten aan het voorbereiden.” Het onderzoek van het LUMC is verdeeld in zeven profileringsgebieden. Het onderzoek van prof. Ed Kuijper valt binnen Immunity, Infection and Tolerance. Prof. Ed Kuijper studeerde Geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam. Hij promoveerde daar in 1989 op onderzoek naar een darmbacterie. Sinds 2000 is hij werkzaam in het LUMC als onderzoeker bij Medische Microbiologie.

Slecht functionerende haarvaten veroorzaken in de hersenen nauwelijks waarneembare schade aan de zenuwbanen. Neurologen van het UMC St Radboud zeggen dat deze microschade een duidelijke rol speelt bij de loopproblemen van ouderen met dergelijke vaatproblemen. Veel ouderen met licht beschadigde haarvaten in de hersenen hebben een TIA of beroerte gehad. De licht beschadigde haarvaten tasten vaak ook de witte stof aan in de hersenen. Hersenen bestaan uit grijze stof - de hersencellen - en witte stof - de zenuwbanen, die in een vettige substantie zijn verpakt. Volgens de onderzoekers was al bekend dat zichtbare beschadiging van de witte stof vaak tot loopproblemen leidt. Ook microbeschadigingen van de witte stof die op gewone scans niet zichtbaar zijn blijken echter loopproblemen te veroorzaken.

Wat zie je op een röntgenfoto van een pols of op een hersenscan? De website www.startpuntradiologie.nl legt op een begrijpelijke manier aan coassistenten uit hoe ze foto's en scans kunnen beoordelen. Annelies van der Plas, radioloog in opleiding, nam het initiatief voor deze site. De site biedt coassistenten eenvoudige en praktische radiologische informatie. Per coschap en lichaamsdeel neemt de site de coassistent aan de hand om alles stap voor stap uit te leggen. De site wil zo een bijdrage leveren aan het radiologische kennisniveau bij coassistenten. “Alle teksten en afbeeldingen op de site komen van mijn hand. Een hele klus naast een fulltime opleiding, ik ben er dan ook een groot deel van mijn vrije tijd mee bezig”, vertelt Annelies van der Plas. De site is nu ongeveer anderhalf jaar online en de bezoekersaantallen groeien nog elke dag. Het blijkt dat niet alleen studenten, maar ook artsen dankbaar gebruik maken van startpuntradiologie.nl om hun radiologische kennis op te frissen of uit te breiden. "Door de site bij te houden leer ik zelf ook veel", vertelt Van der Plas. “De basics in heldere taal uitleggen is soms lastiger dan je denkt. Ik ben erachter gekomen dat ik kennis overdragen erg prettig vind, en weet nu dat ik daar naast mijn werk als arts altijd mee bezig wil blijven." Samenwerking met LUMC Het onderwijsplatform krijgt steeds meer vorm. Zo heeft Van der Plas een stichting (Stichting StartpuntRadiologie) opgericht en is zij deze zomer een samenwerkingsverband aangegaan met het LUMC. Op 14 juli was het officiële tekenmoment en is er geproost op de toekomstige samenwerking. ‘’De site is met open armen ontvangen door het LUMC en ik kijk erg uit naar een prettige en intensieve samenwerking’’, vertelt Van der Plas. "Naast het uitwerken van het huidige concept zijn we op dit moment ook samen aan het kijken naar extra uitbreidingsmogelijkheden, waaronder een Engelse versie en verdiepingsmodules."

Proefschrift P.J.M. Bank: Motor Dysfunction in Complex Regional Pain Syndrome: The Role of Sensory Processing and Sensory-Motor Integration. Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS) wordt gekarakteriseerd door (hevige) pijn in combinatie met diverse sensibele, autonome, trofische en motorische afwijkingen. Het uitgebreide scala aan klinische verschijnselen dat wordt waargenomen bij CRPS is een resultaat van complexe interacties tussen de veronderstelde pathofysiologische mechanismen van CRPS, zoals buitenproportionele ontsteking, vasomotore disfunctie en maladaptieve plasticiteit van het centrale zenuwstelsel. De chronische fase van CRPS wordt veelal gedomineerd door pijn en bewegingsstoornissen. Hierdoor zijn patiënten vaak ernstig beperkt in hun dagelijks functioneren. De motorische problemen in CRPS worden voornamelijk gekarakteriseerd door een vermindering of verlies van vrijwillige sturing, waarbij de aangedane ledemaat bij sommige patiënten een abnormale stand aanneemt. Aangenomen wordt dat veranderingen in de structuur en functie van spierweefsel kunnen bijdragen aan de bewegingsstoornissen van CRPS. Steeds meer studies wijzen echter op veranderingen in het centrale zenuwstelsel. Zo wordt verondersteld dat verminderde remming (inhibitie) van het motorisch systeem, veranderingen in de verwerking van sensibele informatie en problemen met de integratie van sensorische en motorische signalen (sensomotorische integratie) een rol spelen bij CRPS. Het overkoepelende doel van dit proefschrift is om de relaties tussen deze aspecten te bestuderen teneinde meer inzicht te krijgen in de pathofysiologische mechanismen die ten grondslag liggen aan CRPS-gerelateerde bewegingsstoornissen en daarmee een bijdrage te leveren aan de wetenschappelijke onderbouwing van therapeutische interventies. Pijn, een van de belangrijkste kenmerken van CRPS, kan verregaande gevolgen hebben voor het motorisch functioneren. Om een beeld te krijgen van de relatie tussen pijn en bewegen, bevat Hoofdstuk 2 een uitgebreid systematisch overzicht van de literatuur over de effecten van experimenteel geïnduceerde pijn op het motorisch systeem van gezonde proefpersonen. De daaropvolgende hoofdstukken beschrijven een aantal studies naar de veronderstelde pathofysiologische mechanismen van CRPS-gerelateerde bewegingsstoornissen. In Hoofdstuk 3 en 6 werd de vermeende rol van verminderde remming (inhibitie) van het motorisch systeem onderzocht. Aan de hand van uitgebreide analyses van spieractiviteit werd getracht vast te stellen of de verminderde sturing van vrijwillige bewegingen en de standsafwijkingen bij CRPS kenmerken vertonen die typisch zijn voor dystonie, namelijk overmatige spieractiviteit (Hoofdstuk 3) en ‘gespiegelde spieractiviteit’ (Hoofdstuk 6). De studies beschreven in Hoofdstuk 4 en 5 richtten zich op de bestudering van proprioceptieve stoornissen (te weten het gevoel van gewrichtspositie en krachtproductie) en hun vermeende bijdrage aan de verminderde motorische functie in CRPS. Ten slotte werden in Hoofdstuk 6 en 7 de intentionele en niet-intentionele (senso)motorische interacties tussen de aangedane en niet-aangedane ledemaat onderzocht. In Hoofdstuk 8 (waarvan dit de Nederlandse vertaling is) worden de eerdere hoofdstukken samengevat en worden de hoofdbevindingen van het proefschrift besproken, alsmede de bijdrage ervan aan ons begrip van de bewegingsstoornissen bij CRPS. Wanneer er sprake is van chronische pijn, zoals bij CRPS, wordt het bewegingsgedrag gevormd door een complexe wisselwerking tussen verschillende factoren: naast de directe gevolgen van pijnprikkels kunnen ook weefselbeschadigingen, psychologische aspecten van chronische pijn en langetermijngevolgen van aanpassingen aan pijn een rol spelen. In dergelijke omstandigheden is het daarom moeilijk om de complexe oorzaak-gevolg relatie tussen pijn en motoriek te doorgronden. Om inzicht te krijgen in de directe gevolgen van pijnprikkels, wordt in Hoofdstuk 2 verslag gedaan van een uitgebreid systematisch onderzoek van de literatuur waarin de motorische consequenties van experimenteel geïnduceerde (sub)cutane pijn, gewrichtspijn, spierpijn en peespijn werden onderzocht bij gezonde proefpersonen. De resultaten van dit literatuuronderzoek toonden aan dat pijn diverse aspecten van bewegingssturing beïnvloedt op meerdere niveaus van het zenuwstelsel (van spinaal tot corticaal). Daarbij lijken de effecten van pijn grotendeels onafhankelijk te zijn van de herkomst ervan (huid, gewricht, spier of pees). In het algemeen zorgt pijn voor een remming (inhibitie) van activiteit van de (pijnlijke) agonist en de (niet-pijnlijke) antagonisten en synergisten, vooral bij hogere intensiteit van spiercontractie. Desondanks werden er slechts subtiele veranderingen waargenomen in de kinetica (krachten en momenten) en de daaruit voortvloeiende kinematica (gewrichtshoeken, snelheden en versnellingen) van bewegingen. De uitvoering van verschillende motorische taken was zelfs grotendeels onaangetast, waarschijnlijk dankzij een herverdeling van spieractiviteit – zowel binnen de (pijnlijke) agonist als tussen de verschillende niet-pijnlijke spieren die betrokken zijn bij de taak. Samengevat laten de bevindingen van dit literatuuronderzoek zien dat kortdurende, experimenteel geïnduceerde pijn in een ledemaat direct veranderingen teweegbrengt op verschillende niveaus van bewegingssturing. Mogelijk zijn deze veranderingen, die grotendeels onafhankelijk lijken van de exacte herkomst van de pijn, gericht op het bevorderen van beschermend en compensatoir gedrag. Wanneer er sprake is van chronische pijn, zoals bij CRPS, wordt het bewegingsgedrag gevormd door een complexe wisselwerking tussen de in dit hoofdstuk beschreven veranderingen en andere factoren, zoals structurele weefselschade, langetermijngevolgen van aanpassingen aan pijn en emotionele en cognitieve reacties op (chronische) pijn. De met CRPS samenhangende bewegingsstoornissen worden over het algemeen gekenmerkt door een beperkte actieve bewegingsuitslag (AROM), een verhoogde weerstand tegen passieve bewegingen en een abnormale voorkeurshouding van de aangedane ledemaat. Het experiment beschreven in Hoofdstuk 3 had tot doel om meer inzicht te verkrijgen in de mechanismen die ten grondslag liggen aan deze specifieke motorische stoornissen, en in het bijzonder om te onderzoeken of zij een uiting zijn van dystonie. Daartoe werden de karakteristieken van oppervlakte-ElektroMyoGrafie (EMG) van de flexor carpi radialis en de extensor carpi radialis onderzocht tijdens het actief handhaven van verschillende flexie-extensie houdingen van de pols. EMG karakteristieken van zowel de aangedane als de niet-aangedane zijde van 15 chronische CRPS-patiënten werden vergeleken met EMG-karakteristieken van de niet-dominante zijde van 15 gezonde controlepersonen. De resultaten toonden aan dat de standsafwijkingen bij de onderzochte chronische CRPS-patiënten, die allen nog in enige mate hun pols actief konden bewegen, niet werden gekenmerkt door aanhoudende spiercontracties, en dat de AROM niet was gelimiteerd door overmatige co-contractie van de agonist en antagonist. Er bleek zelfs sprake van een tekort aan spieractiviteit: zowel de agonist als de antagonist werd slechts in beperkte mate geactiveerd, in overeenstemming met het beperkte bewegingsbereik. Aangezien dystonie is gedefinieerd als “een syndroom van aanhoudende spieractiviteit en abnormale co-contractie van agonist en antagonist spieren” (Fahn, 1988) kan worden geconcludeerd dat de beperkte AROM en de standsafwijkingen bij patiënten met langdurige CRPS niet de typische kenmerken van dystonie vertonen. Deze bevinding kan belangrijke implicaties hebben voor de klinische praktijk, waarin de behandeling van CRPS-patiënten met dergelijke standsafwijkingen vaak is gericht op het verminderen van de activiteit van de spieren die verantwoordelijk worden gehouden voor de ontwikkeling en instandhouding van de abnormale gewrichtsstand, bijvoorbeeld door intramusculaire injecties met BotulineToxine of door orale toediening van spierverslappende medicatie. De huidige bevindingen benadrukken dus het belang van een grondige evaluatie van EMG-karakteristieken voordat een behandelstrategie wordt geselecteerd. Van een behandeling die is gericht op het verminderen van spieractiviteit kan vanzelfsprekend geen verbetering van het motorisch functioneren worden verwacht indien er helemaal geen sprake is van overmatige spieractiviteit. In dergelijke gevallen zou een behandelingstraject gericht op het voorkómen van verminderde spieractiviteit tot betere resultaten kunnen leiden (bijvoorbeeld door middel van fysiotherapie en oefentherapie waarbij gebruik van de aangedane ledemaat wordt gestimuleerd). Voor adequate bewegingssturing is het essentieel om te beschikken over proprioceptieve informatie, dat wil zeggen, informatie omtrent de huidige positie en beweging van de ledematen en de hoeveelheid kracht die wordt geproduceerd. In verschillende studies zijn aanwijzingen gevonden dat verstoorde verwerking van proprioceptieve informatie een belangrijke rol kan spelen in de bewegingsstoornissen bij CRPS. Helaas is er nog weinig bekend over proprioceptie in relatie tot CRPS. De studies beschreven in Hoofdstukken 4 en 5 richtten zich daarom op de bestudering van proprioceptieve stoornissen en hun vermeende bijdrage aan de motorische disfunctie bij CRPS. Hoofdstuk 4 beschrijft de nauwkeurigheid en de precisie van positiezin rond het polsgewricht van de aangedane en niet-aangedane zijde in 25 patiënten met chronische CRPS en in 50 gezonde controlepersonen. De geteste hand (die niet zichtbaar was voor de proefpersoon) werd bewogen naar vijf verschillende flexie- en extensieposities, ofwel door actieve bewegingen van de proefpersoon zelf, ofwel door passieve bewegingen die werden opgelegd door een motor. Zodra de doelpositie was bereikt, diende de geschatte handpositie aangegeven te worden door middel van een pijl. De fout tussen deze geschatte handpositie en de werkelijke handpositie werd vervolgens onderworpen aan een uitgebreide analyse. De resultaten toonden aan dat CRPS-patiënten minder goed in staat waren om de handpositie juist in te schatten, zowel aan de aangedane zijde als de niet-aangedane zijde. De systematische ‘misperceptie’ werd voornamelijk gekenmerkt door een overschatting van gewrichtshoeken in de richting van extensie. De precisie van de geschatte handposities was sterker verminderd aan de aangedane zijde. Het is daarbij belangrijk om op te merken dat verschillen tussen CRPS-patiënten en controlepersonen niet alleen werden waargenomen wanneer de tests werden uitgevoerd voor identieke percentages van de maximale bewegingsuitslag van elk individu, maar ook wanneer controlepersonen werden getest op exact dezelfde polshoeken als de aangedane zijde van de patiënten. Bovendien werden ernstigere bewegingsbeperkingen van de aangedane zijde geassocieerd met een slechtere proprioceptie. Om te bepalen in welk stadium van informatieverwerking de waargenomen proprioceptieve stoornissen ontstaan, werden resultaten van aanvullende sensorische tests bestudeerd, werden vergelijkingen tussen condities met actieve en passieve polsbewegingen uitgevoerd en werd onderzocht hoe de nauwkeurigheid en precisie varieerden over de verschillende testposities. De resultaten van deze analyses suggereerden dat de verstoorde proprioceptie waarschijnlijk het gevolg was van veranderde verwerking van afferente (in plaats van efferente) informatie en de daaropvolgende interpretatie in het kader van een vervormd ‘lichaamsschema’. De onderzoeksvraag die in Hoofdstuk 5 centraal stond, was of verstoringen in het gevoel van krachtproductie bijdragen aan de verminderde krachtsturing in patiënten met CRPS. De kenmerken van vrijwillige modulatie van kracht werden onderzocht in de aangedane ledemaat (bovenste extremiteit) in 28 CRPS-patiënten met abnormale gewrichtsstanden, in 12 CRPS-patiënten zonder abnormale gewrichtsstanden en in 32 gezonde controlepersonen. Isometrische grijpkracht werd vergeleken tussen condities mét en zónder visuele terugkoppeling van de geleverde kracht om te evalueren of proprioceptieve en tactiele informatie in voldoende mate bijdroegen aan de regeling van de krachtproductie. Zo konden mogelijke stoornissen in het gevoel van krachtproductie worden geïdentificeerd. De resultaten van dit experiment lieten zien dat de vrijwillige modulatie van grijpkracht was verminderd bij CRPS-patiënten. In het bijzonder CRPS-patiënten met een abnormale stand van de aangedane ledemaat vertoonden een verminderde maximale kracht, een verminderd vermogen om de grijpkracht te verhogen volgens de taakinstructie, een hogere variabiliteit van de geleverde kracht en een minder adequate correctie van afwijkingen ten opzichte van het gewenste krachtsniveau. Op het eerste gezicht leken de effecten van het verwijderen van de visuele terugkoppeling grotendeels vergelijkbaar voor de twee patiëntengroepen en de groep controlepersonen. Echter, wanneer de analyse van ‘fouten in krachtreproductie’ werd beperkt tot het laagste krachtsniveau (1 N) om mogelijke verstorende effecten van motorische beperkingen te minimaliseren, bleek dat de CRPS-patiënten met een standsafwijking minder goed in staat waren om in te schatten hoeveel kracht zij uitoefenden op de sensor. Dit experiment werd tevens uitgevoerd voor de onderste extremiteit. Bij 15 CRPS-patiënten met abnormale gewrichtsstanden, bij 11 CRPS-patiënten zonder abnormale gewrichtsstanden en bij 32 gezonde controlepersonen werd de buigkracht van de grote teen geëvalueerd. De conclusies op basis van de bovenste extremiteit werden grotendeels bevestigd door de resultaten met betrekking tot de onderste extremiteit. Hierbij dient wel te worden opgemerkt dat bij de CRPS-patiënten de vrijwillige sturing van de onderste extremiteit ernstiger leek aangedaan dan de sturing van de bovenste extremiteit. Deze ernstige motorische beperkingen van de onderste extremiteit belemmerden de detectie van proprioceptieve stoornissen. Verstoringen in de verwerking van proprioceptieve informatie, zoals beschreven in Hoofdstuk 4 en 5, en problemen met sensomotorische integratie hebben niet alleen invloed op het motorisch functioneren van de aangedane ledemaat, maar kunnen ook gevolgen hebben voor de coördinatie tussen de bewegingen van twee ledematen. Hoewel er aanwijzingen zijn voor abnormale koppeling tussen de aangedane en niet-aangedane ledemaat in CRPS, zijn de mogelijke consequenties hiervan nog onvoldoende duidelijk. Hoofdstuk 6 en 7 beschrijven daarom een onderzoek naar de (senso)motorische interacties tussen de aangedane en niet-aangedane arm. In deze hoofdstukken is getracht een onderscheid te maken tussen niet-intentionele en intentionele aspecten van koppeling tussen de ledematen om meer inzicht te krijgen in de schijnbare discrepantie tussen de uitvoering van automatische en vrijwillige bewegingen die in sommige gevallen van CRPS wordt waargenomen – een verschijnsel dat door sommige auteurs wordt beschouwd als bewijs dat de bewegingsstoornis psychogeen is. Hoofdstuk 6 had als doel om vast te stellen of de abnormale standen en het verlies van vrijwillige sturing van de aangedane ledemaat samenhangen met niet-intentionele ontremming (disinhibitie) van contralaterale motorische activiteit. Een niet-intentionele ‘overflow’ of ‘neuronale overspraak’ van motorische stuursignalen van de vrijwillig aangestuurde arm naar overeenkomstige spieren in de contralaterale passieve arm is namelijk een bekend verschijnsel van dystonie (de zogenoemde ‘spiegeldystonie’). Om te bepalen of een dergelijke niet-intentionele koppeling tussen de aangedane en niet-aangedane zijde een rol speelt bij CRPS, werd ‘gespiegelde spieractiviteit’ geëvalueerd tijdens ritmische flexie-extensie bewegingen van één hand. Deze unimanuele taak werd uitgevoerd door 20 chronische CRPS-patiënten (zowel met de aangedane als de niet-aangedane zijde) en 40 gezonde controlepersonen (zowel met de niet-dominante als de dominante zijde). Een geavanceerde, sensitieve analysemethode werd toegepast op de EMG-metingen van de passieve arm om korte episodes van spiegelactiviteit te identificeren. Vervolgens werd bepaald in hoeverre het dominante ritme en de relatieve timing van deze niet-vrijwillige spieractiviteit in de passieve arm overeenkwamen met die van de overeenkomstige spier in de bewegende arm. Het aantal gedetecteerde episodes van spiegelactiviteit was vergelijkbaar voor beide zijden van de CRPS-patiënten en de controlepersonen. Bovendien was de spiegelactiviteit in de aangedane arm van de CRPS-patiënten (tijdens beweging van de niet-aangedane arm) vergelijkbaar met de spiegelactiviteit die werd waargenomen in de controlepersonen. De episodes met spiegelactiviteit in de niet-aangedane arm van de CRPS-patiënten (tijdens beweging van de aangedane arm) waren echter van kortere duur en vertoonden minder gelijkenis met activiteit van de overeenkomstige spier in de bewegende arm (in termen van het dominante ritme en de relatieve timing) dan de episodes van spiegelactiviteit in de controlegroep. Mogelijk was dit een secundair effect van de verminderde vrijwillige sturing van de aangedane arm. De kleinere bewegingsuitslagen van de aangedane arm hingen namelijk samen met lagere niveaus van spieractivatie, en een lagere intensiteit van motorische stuursignalen gaat waarschijnlijk gepaard met minder neuronale overspraak naar de contralaterale (niet-aangedane) zijde. De uitgebreide evaluatie van gespiegelde spieractiviteit leverde dus geen bewijs op voor ontremming van netwerken in het centrale zenuwstelsel die betrokken zijn bij het inhiberen of faciliteren van contralaterale activiteit. Samengevat kan uit de resultaten van Hoofdstukken 3 en 6 worden geconcludeerd dat de onderliggende mechanismen van CRPS-gerelateerde bewegingsstoornissen niet overeenkomen met de mechanismen die ten grondslag liggen aan dystonie. In Hoofdstuk 7 is getracht onderscheid te maken tussen de vrijwillige (intentionele) en automatische (niet-intentionele) aspecten van de koppeling tussen de handen. In de literatuur wordt verondersteld dat de bimanuele taakuitvoering (bewegingen met twee handen) kan worden beïnvloed door verschillende bronnen van koppeling tussen de handen. De eerste bron weerspiegelt de processen die gerelateerd zijn aan de intentionele planning van het bimanuele coördinatiepatroon. De tweede bron weerspiegelt de intentionele correctie van fouten in het coördinatiepatroon zoals die worden waargenomen op basis van afferente informatie. De derde bron, tenslotte, weerspiegelt niet-intentionele reflex-achtige invloeden van afferente signalen van de andere hand, die zich uiten in aantrekking tot bepaalde coördinatiepatronen tussen de handen (fase-aantrekking). Twintig chronische CRPS-patiënten en 40 gezonde controlepersonen voerden een reeks unimanuele en bimanuele taken uit. Deze taken bestonden uit ritmische flexie-extensie bewegingen van de pols en verschilden in de mate waarin de genoemde bronnen van intentionele en niet-intentionele koppeling tussen de handen betrokken waren bij de taakuitvoering. Zo werd de intentionele koppeling tussen de handen niet alleen onderzocht tijdens actieve aansturing van de twee handen – om de invloed van bilaterale planning te onderzoeken, maar ook tijdens een taak waarbij actieve bewegingen van een hand moesten worden afgestemd op passieve bewegingen van de andere hand – om de invloed van foutencorrectie op basis van afferentie te onderzoeken. Niet-intentionele koppeling tussen de handen werd onderzocht in termen van fase-aantrekking tussen de handen, dat wil zeggen, de mate waarin actieve handbewegingen onbedoeld werden aangetrokken tot synchronisatie met het ritme van passieve bewegingen van de andere hand. Analyse van temporele aspecten van de koppeling tussen de handen toonde aan dat de coördinatie tussen de handen minder stabiel was bij CRPS-patiënten dan bij controlepersonen, vooral wanneer de aangedane zijde actief moest worden bewogen. Niet alleen waren de stabiliserende invloeden van bimanuele planning minder uitgesproken bij patiënten dan bij controlepersonen, ook vertoonden CRPS-patiënten minder ‘foutcorrectie’ met de aangedane hand. Er werden geen aanwijzingen gevonden voor abnormale fase-aantrekking. Analyse van de spatiële koppeling tussen de twee handen toonde aan dat bij CRPS-patiënten de relatief kleine bewegingsamplitude van de aangedane hand enigszins werd vergroot tijdens actieve of passieve bewegingen van de niet-aangedane hand. Daarentegen bewoog de niet-aangedane hand met een iets kleinere amplitude tijdens intentionele coördinatie met de (over het algemeen kleinere) bewegingen van de aangedane hand. Alle resultaten bij elkaar genomen, blijkt uit Hoofdstuk 6 en 7 dat de motorische problemen in chronische CRPS grotendeels te wijten zijn aan verstoord functioneren van hogere-orde neurale centra die betrokken zijn bij de sturing van vrijwillige bewegingen van de aangedane ledemaat. Dit heeft echter ook gevolgen voor de temporele en spatiële koppeling tussen aangedane en niet-aangedane ledematen, vooral voor vrijwillige (intentionele) koppeling, in tegenstelling tot automatische (niet-intentionele) koppeling. De chronische fase van CRPS wordt veelal gedomineerd door pijn en motorische problemen. De bewegingsstoornissen worden voornamelijk gekenmerkt door een vermindering of verlies van vrijwillige bewegingssturing en door abnormale standen van de aangedane ledemaat. Dit proefschrift beschrijft de resultaten van een aantal studies waarin de vermeende rol van verminderde remming (inhibitie) van het motorische systeem, veranderingen in de verwerking van sensibele informatie en problemen met de integratie van sensorische en motorische signalen (sensomotorische integratie) werd onderzocht. De volgende paragrafen bevatten een korte beschouwing van de verkregen inzichten met betrekking tot deze veronderstelde pathofysiologische aspecten en de mogelijke rol van pijn-gerelateerde processen. Tevens worden de mogelijke implicaties voor therapie kort besproken. In dit proefschrift werd geen bewijs gevonden voor verminderde inhibitie van het motorisch systeem. Ten eerste leverde de uitgebreide evaluatie van gespiegelde spieractiviteit in Hoofstuk 6 geen aanwijzingen voor ontremming van neurale circuits die betrokken zijn bij contralaterale motorische activiteit. Dit werd nog eens bevestigd door de observatie in Hoofdstuk 7 dat de stabiliteit van bimanuele coördinatie duidelijker was verminderd voor in-fase-coördinatie (spiegelsymmetrische bewegingen van de handen) dan voor tegenfase-coördinatie (bewegingen van beide handen in dezelfde richting). Wanneer er bij CRPS sprake zou zijn van ontremming van contralaterale motorische activiteit, zou men juist het tegenovergestelde resultaat mogen verwachten. Ten tweede werd er geen bewijs gevonden voor abnormale reflex-achtige fase-aantrekking (Hoofdstuk 7). De huidige bevindingen lijken onverenigbaar met de resultaten van eerdere studies die suggereren dat er bij CRPS-gerelateerde bewegingsstoornissen sprake is van een verminderde remming van het motorisch systeem. In eerdere studies werd bijvoorbeeld gebruik gemaakt van een vibrerende stimulus om inhibitie van de H-reflex te onderzoeken (van de Beek et al., 2002), werd (modulatie van) de exciteerbaarheid van corticospinale banen onderzocht door middel van transcraniële magnetische stimulatie (Eisenberg et al. 2005; Krause et al., 2004; Schwenkreis et al., 2003) en werden veranderingen in ritmische hersenactiviteit als reactie op een pijnprikkel in kaart gebracht met behulp van MagnetoEncefaloGrafie (Juottonen et al., 2002; Kirveskari et al., 2010). Tot nu toe is de vermeende rol van (dis)inhibitie echter voornamelijk onderzocht in rust, terwijl de huidige bevindingen betrekking hebben op het motorisch systeem ‘in actie’, tijdens de uitvoering van motorische taken. Een andere aanwijzing voor disinhibitie van het motorisch systeem komt voort uit de significante vermindering van CRPS-gerelateerde bewegingsstoornissen door intrathecale toediening van de gamma-aminoboterzuur-B (GABAB) receptor agonist baclofen (van Hilten et al., 2000; van Rijn et al., 2009). Hoewel deze bevindingen suggereren dat een verlies van spinale GABA-erge inhibitie kan bijdragen aan een verminderde motorische functie, dient te worden opgemerkt dat de werkingsmechanismen van baclofen nog grotendeels onbekend zijn. Er kan bijvoorbeeld niet worden uitgesloten dat een deel van het effect van baclofen, als gevolg van een meer rostrale diffusie, wordt gemedieerd op een supraspinaal niveau. Zoals vermeld in Hoofdstuk 1, was het tot op heden onduidelijk of de veelvuldig waargenomen bewegingsstoornissen bij CRPS die zijn onderzocht in dit proefschrift (verlies van vrijwillige bewegingssturing, een beperkte AROM, verhoogde weerstand tegen passieve bewegingen, en abnormale gewrichtsstanden) een uiting zijn van dystonie. Uit onze bevindingen (Hoofdstuk 3 en 6) blijkt echter dat deze specifieke bewegingsstoornissen bij chronische CRPS niet de typische kenmerken vertonen van dystonie. Ten eerste werden de standsafwijkingen bij chronische CRPS-patiënten, in ieder geval bij patiënten die hun pols in enige mate actief konden bewegen, niet gekenmerkt door aanhoudende spiercontracties en was de AROM niet gelimiteerd door overmatige co-contractie van de agonist en antagonist (Hoofdstuk 3, in overeenstemming met de resultaten van Van de Beek et al., 2002). Ten tweede vertoonde de aangedane arm geen verhoogde niveaus van spiegelactiviteit tijdens ritmische bewegingen van de niet-aangedane zijde (Hoofdstuk 6). Dit in tegenstelling tot de ‘spiegeldystonie’ die optreedt in de aangedane hand van patiënten met focale dystonie tijdens het uitvoeren van een taak met hun niet-aangedane hand, een verschijnsel dat wordt toegeschreven aan disfunctionele inhibitoire verbindingen tussen de hemisferen (Beck et al., 2009; Nelson et al., 2010). Ondanks de aanzienlijke gelijkenis in de klinische presentatie van CRPS-gerelateerde motorische disfunctie en dystonie, lijken er dus verschillende mechanismen ten grondslag te liggen aan deze bewegingsstoornissen. De huidige bevindingen hebben betrekking op CRPS-patiënten met ten minste enige mate van vrijwillige motoriek (d.w.z., AROM > 30°). Het kan derhalve niet worden uitgesloten dat patiënten met een gefixeerde standsafwijking en een volledig verlies van bewegingssturing – die kunnen profiteren van intrathecale toediening van baclofen (van Hilten et al., 2000; van Rijn et al., 2009) – wél kenmerken van dystonie vertonen. Sensibele stoornissen bij CRPS, waaronder een veranderde gevoeligheid van afferenten in de huid en spieren (Hoofdstuk 3, 4 en 5; Eberle et al., 2009; Huge et al., 2008; Kemler et al., 2000; Maier et al., 2010; van Rooijen et al., 2013a), kunnen interfereren met de motoriek. De in dit proefschrift beschreven studies leverden direct bewijs voor verstoorde verwerking van informatie gerelateerd aan gewrichtspositie (Hoofdstuk 4; in overeenstemming met Lewis et al., 2010) en krachtproductie (Hoofdstuk 5), en daarmee voor de nauwe relatie tussen proprioceptieve stoornissen en CRPS-gerelateerde bewegingsstoornissen. In Hoofdstuk 4 werd aangetoond dat CRPS-patiënten minder goed in staat waren om de polshoek juist in te schatten, waarbij de systematische ‘misperceptie’ voornamelijk werd gekenmerkt door een overschatting van gewrichtshoeken in de richting van extensie. Opvallend hierbij was dat de grootste verstoringen in proprioceptie werden waargenomen op extensieposities, precies daar waar de bewegingsbeperking het grootst was. Bovendien waren ernstigere bewegings-beperkingen van de aangedane hand geassocieerd met een lagere precisie (d.w.z., hogere variabiliteit) van de geschatte handposities. De resultaten van Hoofdstuk 5 wezen op een verminderde precisie in het gevoel van krachtproductie (gereflecteerd in een verhoogde variabele fout). Juist de precisie van sensibele informatie is van cruciaal belang voor adequate bewegingssturing. Om te kunnen beschikken over nauwkeurige kennis met betrekking tot de toestand van het lichaam wordt proprioceptieve, tactiele en visuele informatie geïntegreerd in het centraal zenuwstelsel, waarbij het grootste gewicht wordt gegeven aan de meest precieze bron van zintuiglijke informatie (dit wordt ook wel ‘zintuiglijke weging’ genoemd; Bays en Wolpert, 2007; Ernst en Bülthoff, 2004). Adequate proprioceptie omvat drie opeenvolgende fasen van informatieverwerking: (1) de detectie en transmissie van afferente informatie; (2) de integratie van informatie uit verschillende perifere en centrale bronnen; en (3) de interpretatie van deze informatie in het kader van een lichaamsschema (Proske en Gandevia, 2012). Aan de hand van een uitgebreide evaluatie van de op proprioceptie gebaseerde inschattingen (zoals gepresenteerd in Hoofdstuk 4) is getracht vast te stellen in welke van deze fasen de proprioceptieve stoornissen bij CRPS hun oorsprong hebben. Mogelijk is de gevoeligheid van de bij proprioceptie betrokken receptoren (in spier, gewricht en/of huid) veranderd, bijvoorbeeld als gevolg van CRPS-gerelateerde trofische veranderingen of suboptimale aanpassing aan het kleinere bewegingsbereik van de aangedane ledemaat. Een verstoring in de centrale verwerking lijkt echter meer plausibel, aangezien pijn kan interfereren met de verwerking van afferente signalen die bijdragen aan de positiezin (zie Hoofdstuk 2) en CRPS-patiënten dikwijls beschikken over een vertekend mentaal beeld van hun aangedane ledemaat (Förderreuther et al., 2004; Frettlöh et al., 2006; Lewis et al., 2007, 2010; Moseley, 2005; Peltz et al., 2011). De bevindingen van Hoofdstuk 4 wijzen inderdaad op veranderingen in de centrale verwerking van afferente informatie en suggereren dat de verkregen informatie wordt geïnterpreteerd in het kader van een ‘lichaamsschema’ dat niet geheel overeenkomt met de werkelijke toestand van de ledemaat. Het al dan niet correct uitvoeren van een vrijwillige beweging is sterk afhankelijk van het vermogen om gebruik te maken van perifere sensibele feedback ter ondersteuning van de uitvoering van een motorische taak. Tijdens een beweging wordt de werkelijk verkregen sensorische informatie (zoals proprioceptieve, tactiele en visuele informatie) voortdurend vergeleken met de voorspelde sensorische uitkomsten (op basis van kopieën van de motorische stuursignalen en informatie over de starthouding van de ledemaat; Festinger en Canon, 1965). Het verschil tussen de werkelijke en voorspelde sensorische uitkomsten wordt vervolgens gebruikt door terugkoppelmodules die signalen genereren om de beweging bij te sturen (Bays en Wolpert, 2007; Wolpert en Ghahramani, 2000). Bij CRPS-patiënten kan de werkelijke sensorische uitkomst van een beweging afwijken van de voorspelde uitkomsten door functionele en structurele veranderingen in het spierweefsel (Hulsman et al, 2009; Tan et al., 2011; van der Laan et al., 1998; Vas et al., 2013) of door stoornissen in de verwerking van informatie van afferenten uit huid of spier (e.g., Eberle et al., 2009; Huge et al., 2011; Kemler et al., 2000; Maier et al., 2010; van Rooijen et al., 2013a). Tegelijkertijd kunnen verstoringen in het mentale beeld van de aangedane ledemaat (Förderreuther et al., 2004; Frettlöh et al., 2006; Lewis et al., 2007; Peltz et al., 2011) bijdragen aan foutieve voorspellingen van de sensorische uitkomsten van een bepaald motorisch stuursignaal. Dit impliceert dat de proprioceptiestoornissen in CRPS (zoals beschreven in Hoofdstuk 4 en 5) een negatief effect kunnen hebben op de motoriek; de uitvoering van een specifieke beweging kan worden aangepast op basis van zowel onjuist waargenomen als onjuist voorspelde sensorische uitkomsten van die beweging. De proprioceptiestoornissen in CRPS kunnen echter ook op de lange termijn gevolgen hebben voor de motoriek, aangezien het voorwaartse model dat de gevolgen van geplande acties voorspelt onderhevig is aan processen die samenhangen met leren, adaptatie en onderhoud. Aangenomen wordt dat het cerebellum een belangrijke rol speelt bij deze processen (Ito, 1970; Miall et al., 1993; Wolpert and Kawato, 1998). Het nauwe verband tussen proprioceptie en bewegingssturing werd treffend geïllustreerd in de ‘kinesthetische tracking’-taak in Hoofdstuk 7. Wanneer bewegingen van de aangedane hand moesten worden afgestemd op passieve bewegingen van de andere hand, waren CRPS-patiënten minder goed in staat om fouten in het bewegingspatroon te corrigeren. De sturing van vrijwillige bewegingen van de aangedane ledemaat was dus aangetast door inadequate integratie van efferente en afferente informatie uit de vrijwillig bewogen aangedane hand met proprioceptieve informatie uit de passief bewogen niet-aangedane hand. De CRPS-patiënten bleken echter vrij goed in staat om bewegingen van de niet-aangedane hand af te stemmen op passieve bewegingen van de aangedane hand. Dit suggereert dat het eigenlijke probleem niet zit in de proprioceptieve informatie uit de aangedane ledemaat per se. Op basis van deze bevindingen kan worden verondersteld dat de verslechtering van bimanuele coördinatie voornamelijk is toe te schrijven aan foutieve integratie van afferente en efferente signalen in de hogere-orde centra die betrokken zijn bij de aansturing van de aangedane ledemaat. In overeenstemming met deze hypothese was bij CRPS-patiënten de stabiliteit van bimanuele coördinatie vooral verminderd voor de taken waarbij de aangedane hand vrijwillig moest worden aangestuurd. Misschien hebben veranderingen in spierweefsel bijgedragen aan de beperkingen in vrijwillige modulatie van kracht en bewegingsamplitude bij patiënten met langdurige CRPS (Hulsman et al., 2009; Tan et al., 2011; van der Laan et al., 1998; Vas et al., 2013). Het in Hoofdstuk 6 en 7 gepresenteerde onderzoek suggereert echter dat de bewegingsstoornissen van CRPS grotendeels te wijten zijn aan disfunctie van neurale netwerken in de hersenhelft die verantwoordelijk is voor het aansturen van de aangedane ledemaat. Dit lijkt op zijn beurt weer gerelateerd te zijn aan verstoorde verwerking van proprioceptieve informatie (Hoofdstuk 4 en 5). In overeenstemming met eerdere suggesties dat de bewegingsstoornissen bij CRPS gerelateerd zijn aan verstoord functioneren van hogere-orde centra betrokken bij de bewegingssturing van de aangedane ledemaat (Maihöfner et al., 2007; Swart et al., 2009) werd er in dit proefschrift geen bewijs gevonden voor abnormale reflex-achtige fase-aantrekking (Hoofdstuk 7) of ontremming van circuits die betrokken zijn bij contralaterale motorische activiteit (Hoofdstuk 6). Potentiële rol van pijn-gerelateerde processen Aangezien alle CRPS-patiënten matige tot zeer hevige pijn ervaren, is het verleidelijk om de waargenomen sensibele en motorische stoornissen simpelweg toe te schrijven aan pijn-gerelateerde processen. Zo kan pijn concurreren met andere aandacht-vereisende prikkels om een beperkte cognitieve capaciteit (Eccleston and Crombez, 1999; Grisart and van der Linden, 2001), of kunnen patiënten terughoudend zijn om een uiterste inspanning te leveren als gevolg van toenemende pijn. Toch zou een dergelijke verklaring geen recht doen aan de talrijke aanwijzingen voor betrokkenheid van andere factoren. Zo zijn de prominente beperkingen in krachtmodulatie bij CRPS-patiënten met abnormale gewrichtsstanden (Hoofdstuk 5) en variaties in bewegingsamplitude en stabiliteit van bimanuele coördinatie (tussen de verschillende taken beschreven in Hoofdstuk 7) waarschijnlijk toe te schrijven aan andere factoren dan pijn. Pijnscores waren immers vergelijkbaar voor de twee patiëntengroepen in Hoofdstuk 5 (CRPS mét en zónder abnormale standen) en voor alle taken en condities van het in Hoofdstuk 7 beschreven experiment. Het valt echter niet te ontkennen dat pijn een belangrijke rol speelt in de bewegingsstoornissen bij CRPS. In een recente studie werd aangetoond dat pijnvermindering – ongeacht of deze werd bereikt door toediening van intraveneus ketamine of placebo – was geassocieerd met verbetering van het motorisch functioneren van CRPS-patiënten (Schilder et al., 2013). De relatie tussen pijn en verstoorde motorische functie in CRPS wordt verder onderstreept door verschillende cross-sectionele studies (waaronder Huge et al. 2011; van Rooijen et al., 2013a). In dit proefschrift werd een significante relatie gevonden tussen spierhyperalgesie en verminderde grijpkracht (Hoofdstuk 5). Daarnaast was hogere pijnintensiteit geassocieerd met lagere stabiliteit van de coördinatie tijdens taken waarbij de aangedane hand vrijwillig moest worden aangestuurd (Hoofdstuk 7). In het bijzonder voor patiënten met hogere pijnscores was het stabiliserende effect van bimanuele planning minder uitgesproken en werd de coördinatieve stabiliteit van de niet-aangedane hand sterker verminderd door passieve bewegingen van de aangedane zijde. Potentiële relaties tussen pijn en de andere aspecten van sensorisch en motorisch functioneren werden onderzocht in Hoofdstuk 3, 4, 5 en 6, maar werden mogelijk gemaskeerd door beperkte variabiliteit in de gerapporteerde pijnmaten. In Hoofdstuk 2 werd aangetoond dat kortdurende experimenteel geïnduceerde pijn in een ledemaat, ongeacht de exacte locatie, onmiddellijke veranderingen teweegbrengt op alle niveaus van het motorisch systeem ter ondersteuning van beschermend gedrag en compensatoire bewegingsstrategieën. In het geval van chronische pijn, zoals bij CRPS, wordt de motoriek echter niet alleen beïnvloed door de in Hoofdstuk 2 beschreven veranderingen, maar ook door andere factoren zoals weefselschade, langetermijngevolgen van aanpassingen aan pijn, en psychologische aspecten van chronische pijn (Hodges en Tucker, 2011). Emotionele en cognitieve reacties op (chronische) pijn kunnen grote invloed hebben op het motorisch gedrag. Zo manifesteert angst voor pijn zich meestal in gewijzigde bewegingsstrategieën (Vlaeyen en Linton, 2000). De overtuiging dat een bepaalde activiteit schade zal toebrengen aan de aangedane ledemaat leidt dikwijls tot het vermijden van fysieke activiteit en ‘onbruik’ van de ledemaat in kwestie (zie bijvoorbeeld Rainville et al., 2011; Zale et al., 2013). Het is dan ook niet verwonderlijk dat wetenschappers in hun zoektocht naar determinanten van lichamelijke invaliditeit (zie Zale et al. 2013 voor een overzicht) en voorspellers voor de overgang van acute naar chronische pijn (bijvoorbeeld Gatchel et al., 1995; Hinrichs-Rocker et al., 2009; Pincus et al., 2002; Theunissen et al., 2012) vooral zijn geïntrigeerd door psychologische factoren. Gebaseerd op de veronderstelling dat pijn-gerelateerde onbruik de pathofysiologische mechanismen van CRPS kan beïnvloeden, waardoor een vicieuze cirkel in stand gehouden wordt (Bruehl, 2001), is er in de literatuur voor gepleit dat de behandeling van CRPS altijd een psychologische component zou moeten bevatten (Bruehl en Chung, 2006). Hoewel voor verscheidene chronische pijn-aandoeningen is aangetoond dat psychologische interventies een gunstig effect kunnen hebben op pijn en invaliditeit (Williams et al., 2012), zijn er tot op heden geen gerandomiseerde gecontroleerde studies naar de effectiviteit van psychologische interventies, alleen of in een multidisciplinaire context, bij CRPS gedaan. Wél zijn significante verbeteringen van pijnscores, het actieve bewegingsbereik en het functioneren gerapporteerd voor een groep CRPS-patiënten die een multidisciplinaire interventie onderging – waarin fysiotherapie werd gecombineerd met trainingstechnieken gericht op het beheersen van pijn en het optimaliseren van pijn-coping (omgaan met pijn) – in vergelijking met een controlegroep die begeleid werd door een sociaal werker (Oerlemans et al., 1999, 2000b). Verder zijn onlangs veelbelovende resultaten van ‘pain exposure’-therapie gepresenteerd met betrekking tot vermindering van pijn en verbetering van de motoriek (de Jong et al., 2005; Ek et al., 2009; van de Meent et al., 2011). Vanwege het ontbreken van een geschikte controlegroep kan echter nog geen uitspraak worden gedaan over de effectiviteit van deze vorm van therapie, die bestaat uit behandeling van pijn-vermijdingsgedrag en oefeningen gericht op progressieve belasting van de aangedane ledemaat waarbij de pijngrens van de patiënt wordt overschreden. Concluderend kan worden gesteld dat pijn zeer waarschijnlijk een rol speelt in de bewegingsstoornissen van CRPS, maar dat de precieze manifestatie van pijn-gerelateerde processen nog moet worden onderzocht. Het zou interessant zijn om CRPS-patiënten te vergelijken met patiënten met chronische (neuropathische) pijn van andere origine om te bepalen in hoeverre de in dit proefschrift beschreven stoornissen van (centrale) sensorische en motorische functies specifiek zijn voor CRPS of zijn geassocieerd met chronische pijn in het algemeen. De behandeling van CRPS-patiënten die zich presenteren met een standsafwijking van de aangedane ledemaat is vaak gericht op het verminderen van activiteit van de skeletspieren die verantwoordelijk worden gehouden voor de standsafwijking, bijvoorbeeld door intramusculaire injectie van BotulineToxine of door orale toediening van spierverslappende medicatie. Grondige evaluatie van EMG-kenmerken (Hoofdstuk 3 en 6 van dit proefschrift) leverde echter geen bewijs voor overmatige spieractivatie in de aangedane ledemaat van patiënten met chronische CRPS en ten minste enige mate van vrijwillige beweging (AROM > 30°). Sterker nog, de motorische disfunctie van CRPS leek eerder samen te hangen met een tekort aan spieractivatie (Hoofdstuk 3). Het is dan ook niet verrassend dat behandelingen gericht op het verminderen van overmatige spieractiviteit over het algemeen een teleurstellend resultaat hebben (van Rooijen et al., 2011). Het is zelfs aannemelijk dat verdere verzwakking van reeds zwakke spieren bij deze patiënten kan leiden tot een verdere verslechtering van de motorische functie. Op basis van het huidige onderzoek is het helaas niet mogelijk om conclusies te trekken met betrekking tot de potentiële rol van overmatige spieractiviteit bij patiënten zie zich presenteren met een gefixeerde standsafwijking en een volledig gebrek aan vrijwillige sturing van de aangedane ledemaat. Onze bevindingen benadrukken echter wél het belang van een grondige evaluatie van EMG-kenmerken voorafgaand aan een besluit over de behandelstrategie: Medicamenteuze interventie gericht op het verminderen van spierspanning? Of juist behandeling gericht op het voorkomen van spieratrofie (bijvoorbeeld door middel van fysiotherapie en stimulering van het gebruik van de aangedane ledemaat)? In een multidisciplinaire, revalidatie-gerichte behandeling van CRPS, waarin reactivering van de aangedane ledemaat centraal staat (Harden et al. 2013; Schrag et al., 2004; Stanton-Hicks et al., 2002; Turner-Stokes en Goebel, 2011), kan activiteit-gerelateerde pijn de therapietrouw belemmeren. Dit probleem kan mogelijkerwijs worden ondervangen door procedures toe te passen die de patiënt tijdens de therapie enigszins afleiden van pijn-gerelateerde processen. Bij patiënten met eenzijdige CRPS zou ritmische-bilaterale-arm-training, waarvan positieve effecten zijn gerapporteerd bij patiënten met een eenzijdige armparese na een beroerte (van Delden et al., 2013; Whitall et al., 2000), een nuttige aanvulling kunnen vormen op conventionele therapeutische strategieën die zijn gericht op het verbeteren van motorische functies van de aangedane ledemaat. Wanneer bewegingen van beide handen op elkaar afgestemd dienen te worden, wordt een patiënt immers gedwongen om de aandacht te verdelen over de aangedane en niet-aangedane ledemaat, terwijl tegelijkertijd de tussenledemaatkoppeling wordt uitgebuit om de motoriek van de aangedane zijde te verbeteren. In Hoofdstuk 7 werd aangetoond dat het motorisch functioneren van de aangedane hand enigszins verbeterde wanneer synchronisatie met actieve of passieve bewegingen van de niet-aangedane hand werd nagestreefd. Men dient zich echter te realiseren dat de niet-aangedane zijde ook geneigd kan zijn om zich aan te passen aan het verminderde functioneren van de aangedane zijde (Hoofdstuk 7; in overeenstemming met Steenbergen et al., 1996, 2008). Aangezien de resultaten van Hoofdstuk 4 en 5 duiden op een verstoorde centrale verwerking van proprioceptieve informatie, zou het ook de moeite waard zijn om te onderzoeken of het herstel van motorische functies bij CRPS-patiënten bevorderd kan worden door therapeutische strategieën gericht op identificatie en herstel van proprioceptieve stoornissen (bijvoorbeeld met behulp van spiegeltherapie of door ‘on-line’ visuele terugkoppeling van kracht of beweging). CRPS wordt gekarakteriseerd door (hevige) pijn en verschillende combinaties van sensibele, autonome, trofische en motorische afwijkingen. Interindividuele verschillen in de mate waarin verschillende pathofysiologische mechanismen een rol spelen (bijvoorbeeld met betrekking tot ontsteking, vasomotore disfunctie of maladaptieve plasticiteit van het centrale zenuwstelsel, zie Hoofdstuk 1) kunnen ten grondslag liggen aan de klinische heterogeniteit van het syndroom (Marinus et al., 2011). De chronische fase van CRPS wordt meestal gedomineerd door pijn en motorische stoornissen. Dit betekent echter niet dat patiënten met reeds lang bestaande CRPS een uniforme groep vormen. Het scala aan motorische symptomen is breed en kan variëren van spierzwakte en tremor tot opvallende standsafwijkingen. Daarnaast is er bij sommige patiënten sprake van toename van de sensibiliteit (bijvoorbeeld hyperalgesie en/of allodynie), terwijl er bij andere patiënten sprake is van een afname daarvan (bijvoorbeeld hypoalgesie en/of hypesthesie). De meerderheid van de patiënten vertoont echter een combinatie van deze positieve en negatieve sensibele symptomen (Gierthmühlen et al., 2012; Maier et al., 2010). Tevens bestaan er grote interindividuele verschillen wat betreft de aanwezigheid en ernst van vasomotore symptomen, de cognitieve en emotionele reacties op (chronische) pijn, en de voorgeschiedenis van medicamenteuze en niet-medicamenteuze therapeutische interventies. Vergelijkingen op groepsniveau, zoals gepresenteerd in dit proefschrift, zijn essentieel om meer inzicht te verkrijgen in de onderliggende pathofysiologische mechanismen van CRPS en kunnen bijdragen aan de wetenschappelijke onderbouwing van therapeutische interventies. Gezien de enorme interindividuele verschillen is het voor selectie van de optimale behandelstrategie van een specifieke patiënt echter noodzakelijk dat de mechanismen die betrokken zijn bij het motorisch functioneren op individuele basis worden geëvalueerd. Het verdient daarom aanbeveling om bij toekomstig onderzoek in te zetten op de ontwikkeling van diagnostische instrumenten waarmee het mogelijk is om voor elke individuele patiënt de zwakste schakel(s) in het motorisch systeem te identificeren. Hierbij zou gestreefd moeten worden naar een compacte set van gemakkelijk toepasbare testen waarmee de arts of fysiotherapeut kan bepalen of de motorische beperkingen van een patiënt het gevolg zijn van structurele of functionele veranderingen van het spierweefsel, veranderde gevoeligheid van proprioceptieve receptoren, stoornissen in de verwerking van proprioceptieve informatie, stoornissen in de regulering van aandachtsprocessen, vervormingen van het lichaamsbeeld, of psychologische factoren (bijvoorbeeld pijn-gerelateerde angst voor bewegen). De psychogene dan wel organische etiologie van CRPS-gerelateerde bewegingsstoornissen, en de standsafwijkingen in het bijzonder, is al vele jaren onderwerp van discussie (Munts et al., 2010; Ochoa en Verdugo, 2005; Schrag et al., 2004; Verdugo en Ochoa, 2000). Om de optimale behandelstrategie voor een specifeke CRPS-patiënt te kunnen selecteren, is het van groot belang om een diagnostisch instrument te ontwikkelen ter beoordeling van een mogelijke functionele (ofwel psychogene) component, die gesuperponeerd kan zijn op een organisch fundament. Aangezien de grens tussen psychogeen en organisch de afgelopen jaren steeds verder is vervaagd (Munts et al., 2010), zal het ontwikkelen van een dergelijk diagnostisch instrument waarschijnlijk een aanzienlijke methodologische uitdaging vormen. Hoewel functionele beeldvorming en neurofysiologische technieken hebben geleid tot vele nieuwe inzichten, heeft dit tot op heden nog niet geresulteerd in een onomstreden en betrouwbaar diagnostisch instrument. Lange tijd werd gedacht dat men op basis van de aan- of afwezigheid van de Bereitschaftspotentiaal onderscheid zou kunnen maken tussen vrijwillige en onvrijwillige bewegingen, maar deze aanname is recentelijk in twijfel getrokken (Hallett et al., 2010). Onlangs is er een testbatterij ontwikkeld voor de diagnose van psychogene tremor, waarbij onder andere wordt gemeten in hoeverre de tremorfrequentie verandert onder invloed van ritmisch tikken met de contralaterale hand en in hoeverre de tremoramplitude verandert wanneer een extra gewicht wordt aangebracht op de aangedane ledemaat (Schwingenshuh et al., 2011). Helaas kunnen de betreffende testen (die zijn ontwikkeld voor een hyperkinetische bewegingsstoornis als tremor) niet worden toegepast op de voornamelijk hypokinetische bewegingsstoornissen die worden gezien in het kader van CRPS. Het paradigma dat is toegepast in Hoofdstuk 6 en 7 zou daarentegen wel een licht kunnen werpen op de schijnbare dissociatie tussen onvrijwillige en vrijwillige aspecten van motoriek bij CRPS, waarbij een duidelijke afwijking in de niet-intentionele koppeling tussen de ledematen zou kunnen pleiten tégen een psychogene en vóór een organische oorsprong van de bewegingsstoornis. De huidige observatie dat CRPS-patiënten meer uitgesproken problemen hebben met de intentionele koppeling tussen de ledematen impliceert echter niet noodzakelijkerwijs dat de CRPS-gerelateerde bewegingsstoornissen psychogeen zijn, zoals duidelijk mag zijn uit de voorgaande discussie over sensomotorische integratie (p. 232-234). Tegen deze achtergond zou toekomstig onderzoek naar potentiële overeenkomsten en verschillen in de pathofysiologische aspecten van verminderde vrijwillige bewegingssturing bij CRPS en bij functionele (d.w.z., psychogene) bewegingsstoornissen kunnen leiden tot waardevolle inzichten en verbeterde behandelstrategieën. Het lastige aan onderzoek naar bewegingsstoornissen is dat het in het algemeen niet kan plaatsvinden zonder enige (bij voorkeur objectieve) meting van het bewegen. Het volledige verlies van vrijwillige bewegingssturing waarmee sommige CRPS-patiënten kampen, zorgt in dit opzicht voor een enorme beperking van de mogelijkheden. Sommige patiënten zijn niet in staat om zelfs de eenvoudigste taken uit te voeren (zoals het buigen en strekken van de vingers of pols, of het buigen van de grote teen), laat staan dat zij in staat zijn om taken uit te voeren die meer gelijkenis vertonen met functionele taken in het dagelijks leven. Gezien de keuze voor relatief eenvoudige motorische taken, lijkt het dan ook aannemelijk dat er in het merendeel van de in dit proefschrift beschreven studies sprake is van een onderschatting van de sensibele en motorische beperkingen in CRPS. In sommige gevallen konden juist díe (gedeelten van) metingen waarin de beperkingen het sterkst tot uiting kwamen niet worden meegenomen in de analyse. Daarnaast waren juist de meest ernstig aangedane patiënten soms niet in staat de experimentele taken uit te voeren. Zo konden patiënten alleen deelnemen aan de in Hoofdstuk 3, 4, 6 en 7 gepresenteerde experimenten indien het actieve bewegingsbereik van de pols ten minste 30° bedroeg. De huidige bevindingen hebben dus alleen betrekking op CRPS-patiënten die beschikken over enige mate van vrijwillige sturing van hun aangedane ledemaat. Het moet nog worden onderzocht of er bij patiënten met een gefixeerde standsafwijking en een volledig verlies van motoriek simpelweg sprake is van een ernstigere manifestatie van de symptomen die in dit proefschrift zijn beschreven, of dat deze patiënten een subgroep vormen met een andere fenomenologie en onderliggende pathofysiologie. Ten slotte dient te worden opgemerkt dat de in dit proefschrift gepresenteerde bevindingen betrekking hebben op de chronische fase van CRPS. Op basis van de huidige bevindingen is het derhalve niet mogelijk om conclusies te trekken over de mogelijke rol van de onderzochte factoren in een eerder stadium van de ziekte. Prospectieve longitudinale studies zijn nodig om factoren te identificeren die kunnen voorspellen hoe symptomen zich ontwikkelen in de tijd: Welke patiënten zullen een bewegingsstoornis ontwikkelen, en welke patiënten niet? Deze risicofactoren kunnen een aanknopingspunt bieden voor identificatie van de primaire locatie van pathologische veranderingen in CRPS. Prospectieve longitudinale studies kunnen tevens een licht werpen op de cascade van (mogelijk compensatoire) processen die uiteindelijk leiden tot de sensibele en motorische stoornissen die kenmerkend zijn voor de chronische fase van CRPS. Inzicht in de volgorde en dynamiek van veranderingen op perifeer, spinaal en supraspinaal niveau kan bijdragen aan de ontwikkeling van gerichte interventies om de vicieuze cirkel te doorbreken die verantwoordelijk lijkt te zijn voor de instandhouding van symptomen in de chronische fase van CRPS (Bruehl, 2001; Bruehl en Chung, 2006), of nog beter, om reeds in een eerder stadium van CRPS in te grijpen in deze cascade van processen. Voorkomen is immers beter dan genezen.

De haarkleur van een onbekende dader die een misdrijf heeft gepleegd, is binnenkort niet langer een geheim voor forensisch onderzoekers. Wetenschappers van het Erasmus MC ontdekten in samenwerking met Poolse collega"s hoe je met behulp van DNA kunt voorspellen welke haarkleur een persoon waarschijnlijk heeft. Ze publiceren hun bevindingen vandaag in het wetenschappelijk tijdschrift Human Genetics. Op basis van de onderzoeksresultaten zal met meer dan 90 procent nauwkeurigheid uit DNA kunnen worden vastgesteld of een persoon rood haar heeft. Met even grote nauwkeurigheid kan worden bepaald of de persoon zwart haar heeft. Voor blond haar en bruin haar geldt dat de kleur daarvan met meer dan 80 procent nauwkeurigheid kan worden vastgesteld. Met de gevonden onderzoeksmethode kan ook onderscheid worden gemaakt tussen haarkleuren die sterk op elkaar lijken, zoals tussen rood en roodblond haar, of tussen blond en donkerblond haar. Het benodigde DNA kan worden gehaald uit bloed, sperma, speeksel en andere biologische materialen die voor forensisch onderzoek belangrijk kunnen zijn. Prof. dr. Manfred Kayser, hoogleraar Forensische Moleculaire Biologie van het Erasmus MC: "Dat wij het nu mogelijk maken om op basis van DNA verschillende haarkleuren te voorspellen is een belangrijke doorbraak, omdat tot nu toe alleen de zeldzame rode haarkleur te voorspellen was. Voor ons onderzoek maakten we gebruik van het genetisch materiaal en de informatie over de haarkleur van honderden Europeanen. Daarbij onderzochten we twaalf genen waarvan bekend was dat ze van invloed zijn op de verschillen in haarkleur. Binnen elf genen vonden we nu 13 zogenoemde "DNA markers" die voorspellend zijn voor de haarkleur."
Prof. dr. Ate Kloosterman, van de afdeling Humane Biologische Sporen van het Nederlands Forensisch Instituut: "Met dit onderzoek is de wetenschappelijke basis gelegd voor de ontwikkeling van een DNA test die de haarkleur kan voorspellen. Een gevalideerd testsysteem voor de haarkleur zal op niet al te lange termijn voor het forensisch onderzoek beschikbaar komen. De onderzoekers publiceerden al eerder over het voorspellen van de oogkleur en het inschatten van de leeftijd op basis van DNA-materiaal. Dergelijke objectieve informatie kan worden gebruikt om het signalement van de gezochte persoon te verfijnen. Deze nieuwe vondst leidt tot een belangrijke uitbreiding van de toekomstige DNA-toolkit van forensisch onderzoekers om onbekende daders te vinden." Het huidige onderzoek heeft zich alleen gericht op de voorspelbaarheid van de kleur van het hoofdhaar. Om de kleur van lichaamsharen te kunnen voorspellen zou nader onderzoek nodig zijn. Het onderzoek van Erasmus MC is mogelijk gemaakt door subsidies van het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) en van het Netherlands Genomics Initiative (NGI)/NWO in het kader van het Forensic Genomic Consortium Netherlands (FGCN).

Een grote groep artsen uit Europa, Noord- en Zuid-Amerika, Azië en Afrika neemt vandaag in een petitie stelling tegen het opsluiten van kinderen en volwassenen in ziekenhuizen in ontwikkelingslanden. De petitie is een initiatief van VUmc-onderzoeker Saskia Mostert en een speciaal opgerichte Taskforce tegen het gevangen zetten van patiënten. Saskia Mostert: “Het opsluiten van patiënten in ziekenhuizen, alleen omdat de familie de rekening niet kan betalen, is onethisch. Wij roepen met deze petitie internationale organisaties en regeringen op om hier iets aan te doen. Dit kan niet langer zo.” Vandaag verschijnt de petitie in het gerenommeerde tijdschrift The Lancet . Medici willen met de vandaag verschenen petitie een einde te maken aan de gijzeling van kinderen en volwassenen in ziekenhuizen. Patiënten worden vastgehouden totdat de rekening voor hun behandeling is betaald. Elke extra dag in detentie leidt tot een hogere ziekenhuisrekening. Dit belet families in toenemende mate om de patiënten vrij te kopen. Mostert: “Het gevangen zetten van patiënten schendt de Universele Rechten van de Mens, waaronder het recht op toegang tot medische zorg en het recht niet gevangen te mogen worden gezet als schuldenaar.” Saskia Mostert, onderzoeker bij VUmc kinderoncologie, vroeg al eerder deze maand met een publicatie in The Lancet Oncology aandacht voor de misstanden in de gezondheidszorg van ontwikkelingslanden. De publicatie heeft in Nederland geleid tot Kamervragen. Het gevangen zetten van patiënten wordt door mensenrechten organisaties, artsen, journalisten en patiënten gemeld in Afrika, Azië, Latijns-Amerika en Oost-Europa. De Taskforce pleit voor het gebruik van een gemeenschappelijke terminologie. Nu wordt op verschillende manieren gerapporteerd, zo worden zaken gemist en is het niet mogelijk om alle misstanden goed in beeld te krijgen. De Taskforce roept alle medici, vertegenwoordigers van internationale organisaties en de media op om de hen bekende gevallen van ziekenhuisdetentie te publiceren. Mostert: “Op deze manier kan duidelijk worden op welke schaal medische detentie wereldwijd plaatsvindt.” De Taskforce doet ook aanbevelingen om de praktijk van ziekenhuisdetentie te stoppen. Mostert: ”Het is belangrijk dat internationale financiële instituten, gezondheidszorgorganisaties, donorlanden en de Verenigde Naties druk gaan uitoefenen op regeringen om het gevangen zetten van patiënten te beëindigen.”

Marieke Struijk-Mulder: ‘Thromboprophylaxis in Orthopaedic Surgery’ Zonder een voorbehandeling om trombose te voorkomen, bestaat bij het plaatsen van een heup- of knieprothese een kans van 40 tot 60 procent op zogenoemde asymptomatische trombose. In 2002 werden hiervoor vitamine K-antagonisten gebruikt. Binnen vijf jaar zijn deze vervangen door injecties met LMWH’s - laag moleculair gewicht heparines. Uit onderzoek van Struijk blijkt dat LMHW’s nu het meest gebruikte middel zijn: 69 procent van de Nederlandse orthopedische vakgroepen past dit toe. Inmiddels zijn nieuwe orale anticoagulantia (NOAC’s) in opkomst: 25 procent van de vakgroepen schrijft nu een tablet voor in plaats van een injectie om trombose te voorkomen. Tevens onderzocht Struijk de incidentie van asymptomatische veneuze trombo-embolie (VTE) na voorste kruisbandreconstructie. Die is tamelijk hoog: in de twee maanden na de ingreep ontwikkelden 9 van de 100 patiënten een VTE. Gezien die hoge incidentie is nader onderzoek nodig naar de noodzaak van tromboseprofylaxe bij patiënten die deze ingreep ondergaan, vooral wanneer er risicofactoren voor trombose aanwezig zijn.

Proefschrift M.Drost: Development of in vitro and in vivo functional assays to enable diagnosis of Variants of Uncertain Significance in the common cancer predisposition Lynch syndrome Lynch syndroom (LS) is een erfelijk syndroom dat aanleg veroorzaakt voor het ontwikkelen van verschillende soorten kanker, waaronder dikke darm-, endometrium-, maag-, hersenen urologische kankers. Het syndroom wordt veroorzaakt door heterozygositeit voor een mutatie die één van de DNA mismatch herstel (MMH) genen MSH2, MSH6, MLH1 of PMS2 inactiveert. In een significante fractie van individuen die worden verdacht van LS wordt een missense mutatie of een kleine in-frame deletie in een MMH gen geïdentificeerd. Omdat de causaliteit van zulke genetische varianten moeilijk te bepalen is wordt er vaak naar deze varianten verwezen als “varianten met onzekere significantie” (VOS). Het uitblijven van classificatie van VOS verhindert LS diagnose. Als gevolg kan er geen gerichte chemopreventie en chemotherapie worden toegepast. Daarnaast zorgt de detectie van een VOS in een LS verdachte ervoor dat al zijn/haar familieleden in levenslange periodieke screeningsprogramma’s terecht komen, ongeacht hun mutatiestatus. Dergelijke screenings vormen een lichamelijke en psychische last voor die families, maar ook voor de preventieve gezondheidszorg. Om deze redenen is het zeer relevant om breed toepasbare, gevalideerde en gestandaardiseerde toepassingen te ontwikkelen om VOS in MMH genen diagnostisch te kunnen onderzoeken. Dit proefschrift richt zich op het ontwikkelen van in vitro en in vivo functionele assays om VOS in MMH genen te kunnen diagnosticeren. Hoofdstuk 1 introduceert het MMH veld door recent gepubliceerd werk over de biochemie en de genetica van MMH te bespreken. Daarnaast wordt de genetica, het fenotype, de diagnose en de implicaties van LS besproken. Het proefschrift gaat dan verder met een bespreking van de recente ontwikkelingen in de functionele analyse van VOS in MMH genen (Hoofdstuk 2). In Hoofdstuk 3 wordt een in vitro assay gepresenteerd voor de functionele analyse van missense varianten in MSH2 en MSH6. Missense varianten die zijn gevonden in patiënten verdacht van LS worden gerecreëerd als variante cDNAs in twee opvolgende PCR reacties. De PCR producten worden dan gebruikt als template in een in vitro transcriptie/ translatie reactie. De hieruit resulterende eiwitten worden gedimeriseerd met hun partner om een heterodimeer te creëren, en deze dimeer wordt gebruikt om een cel extract te complementeren dat deficiënt is voor die bewuste heterodimeer. Deze mix van cel extract en (variante) heterodimeer wordt gesupplementeerd met een MMH substraat: een plasmide dat een enkele, gedefinieerde G·T mismatch bevat die een HinDIII restrictiesite verstoort. Na de in vitro MMH reactie kan reparatie van de mismatch naar A·T worden bepaald door HinDIII digestie. Omdat het plasmide substraat fluorescent is gelabeld kunnen herstel producten nauwkeurig worden gekwantificeerd door middel van fragment analyse. De assay is technisch gevalideerd door aan te tonen dat de assay reproduceerbaar is, dat de relevante eiwitten in vrijwel stoichiometrische hoeveelheden aanwezig zijn en door aan te tonen dat de assay voldoende resolutie heeft om bekende, pathogene varianten te kunnen onderscheiden van bekende polymorfismen. Het in vitro tot expressie gebrachte eiwit is niet in overmaat, wat het detecteren van subtiele herstel defecten mogelijk moet maken. Wellicht leidt dit in de toekomst tot de mogelijkheid om varianten met intermediaire penetrantie te kunnen diagnosticeren. De assay vereist geen kloneerwerk, geen celkweek en geen bacteriewerk. Door de relatieve eenvoud van de assay, de mogelijkheid de reagentia in grote hoeveelheden te produceren en door de relatieve hoge doorvoersnelheid, voldoet de assay aan de eisen om geïntegreerd te worden in klinisch diagnostische laboratoria, wat uniek zou zijn in het veld van diagnose van varianten in kanker predispositie genen. We hebben de assay tevens aangepast voor de functionele analyse van VOS in de MMH genen MLH1 (Hoofdstuk 4) en PMS2 (Hoofdstuk 5). Door de cel-vrije aard van de assay die hierboven is beschreven, heeft de assay mogelijke nadelen. Defecten in pre-mRNA splicing, in eiwit stabiliteit of nucleaire eiwitlokalisatie worden niet gedetecteerd. Dit kan leiden tot vals negatieven (varianten die herstel proficient zijn in de assay, terwijl ze werkelijk pathogeen zijn). Om deze problemen te omzeilen hebben we een tweede protocol ontwikkeld om VOS in MMH genen te classificeren. We redeneerden dat de allesomvattende kennis van residuen in MMH eiwitten die essentieel zijn voor in vivo eiwitfunctie zou kunnen helpen bij het classificeren van VOS in MMH genen. Dergelijke kennis zou een a priori classificatie van VOS mogelijk maken, zonder verdere noodzaak voor functionele analyses. Om die kennis te verwerven hebben we voor een genetische screen als aanpak gekozen (Hoofdstuk 6). Cellen, heterozygoot voor Msh2 door een gerichte verstoring van één van de allelen, worden behandeld met een puntmutatie-inducerende stof. Vervolgens wordt er geselecteerd voor kloons die een inactiverende mutatie in Msh2 hebben opgelopen, het volledige open leesraam van Msh2 wordt gesequenced om de causale mutatie te identificeren, en hierbij ook het essentiële residu. In dit hoofdstuk beschrijven we de generatie en analyse van 26 van de eerder beschreven cel lijnen, die allen unieke aminozuur substituties dragen in Msh2. Deze substituties hebben betrekking op 23 residuen. We laten zien dat 10 van deze residuen als gemuteerd zijn gerapporteerd in mensen, waarvan 6 substituties identiek zijn op eiwitniveau. Dit ondersteunt de toepasbaarheid van dit protocol op de identificatie van pathogene missense substituties in mensen. We hebben de aanpak verder gevalideerd door aan te tonen dat de gegenereerde cellijnen alle fenotypes hebben die passen bij MMH deficiëntie, waaronder microsatelliet instabiliteit, een spontaan mutator fenotype en sterke tolerantie jegens SN1-methylerende stoffen. Daarnaast tonen we aan dat dit fenotype wordt veroorzaakt door een echt MMH defect, omdat extracten van deze cellijnen een mismatch op een kunstmatig substraat niet kunnen herstellen. Dit defect kan weer gered worden door wild type Msh2/Msh6 aan het extract toe te voegen, wat aangeeft dat het MMH defect wordt veroorzaakt door defecten in Msh2/Msh6 en niet door defecten in andere eiwitten. Omdat de mutaties die we in de lijnen aantonen MMH inactiveren in een in vitro assay, zijn deze causatief voor het fenotype. Bovendien beschrijven we dominant-negatieve effecten voor twee substituties. Een dergelijk fenotype zou zeer relevant kunnen zijn, omdat deze substituties in dragers al voor kanker predispositie zou kunnen zorgen in een heterozygote staat. Dit wordt ondersteund door het fenotype van een drager van één van deze mutaties, die een verlengd tumor spectrum vertoont (dikke darm-, eierstok-, borst- en slokdarmkanker) en een jonge leeftijd waarop deze kankers zich manifesteren. Een andere vinding in dit werk is, dat enkele MMH-deficiënte varianten eiwitstabiliteit behouden. Dit is relevant omdat het genetisch diagnosticeren van LS patiënten vaak vooraf wordt gegaan door een immunohistochemische kleuring van de tumor van de patiënt. Wanneer er normale eiwitexpressie wordt gevonden, wordt er geen verdere genetische test uitgevoerd. Onze data suggereert dat dit ongegrond is. In Hoofdstuk 7 passen we de genetische screen beschreven in Hoofdstuk 6 toe op het MMH gen Msh6. We hebben 51 cel lijnen gegenereerd die unieke aminozuur substituties bevatten in Msh6, die 45 residuen aantasten. Gelijk aan Hoofdstuk 6 laten we zien dat enkele van deze substituties in mensen zijn geïdentificeerd, wat pathogeniciteit voor deze allelen suggereert en de toepasbaarheid van deze assay voor de identificatie van pathogene varianten in MSH6 ondersteunt. Een selectie van deze cellijnen is verder gevalideerd en deze lijnen vertonen een MMH deficiënt fenotype, wat duidelijk wordt door de verhoogde spontane mutatie frequentie en microsatelliet instabiliteit. Om inzichten te verkrijgen in het mechanisme van MMH verlies in deze lijnen, hebben we allereest Msh6 eiwitexpressie onderzocht door middel van Western blotting. Hieruit blijkt dat ~40% van alle substituties Msh6 destabiliseren. Cel extracten van de lijnen met stabiele Msh6 expressie zijn vervolgens getest op het vermogen om mismatches te binden. Dit toonde aan dat, van de 29 mutante extracten die zijn getest, 21 extracten niet in staat zijn om mismatches te binden. Dit suggereert dat een defect in mismatch binding een vooraanstaand mechanisme is voor verlies van MMH activiteit. Het verlies van mismatch binding werd aangetoond voor mutanten met substituties op residuen die eerder zijn geïmpliceerd in mismatch binding in kristallografische studies, maar ook voor residuen waarvan de implicaties in dit proces niet eerder zijn aangetoond. De eiwitten die nog mismatches binden zijn, over het algemeen, proficient in het vormen van een “sliding clamp”, substitutie T1217I uitgezonderd. Dit suggereert dat deze substituties een MMH defect hebben na sliding clamp formatie, zoals in het rekruteren van MutLα. We stellen een model voor, waarin mutaties op residuen (kleine) conformatie veranderingen verhinderen die noodzakelijk zijn vóór mismatch binding. Dit proefschrift eindigt met een discussie en een reflectie op toekomstige perspectieven (Hoofdstuk 8). Het proefschrift beschrijft verschillende methoden om VOS in MMH genen functioneel te kunnen analyseren. Deze methodes stellen ons in staat de pathogeniciteit van zulke varianten te bepalen, kunnen diagnose faciliteren in het opkomende tijdperk van gepersonaliseerde gezondheidszorg, en helpen de toekomst te vormen in de klinisch moleculaire diagnostiek. Daarnaast leveren deze methoden het gereedschap om inzichten in de genetica en biochemie van MMH te verkrijgen.

Twee onderzoekers van VUmc krijgen een subsidie van bijna 1 miljoen dollar uit de VS voor het structureel opzetten van een internationaal registratiesysteem voor een zeldzame, ongeneeslijke vorm van hersentumoren bij kinderen: het Diffuus Intrinsiek Pons Glioom (DIPG), ofwel hersenstamtumor. Met deze meerjarige financiering voor de ‘European DIPG Registry’ is door VUmc een grote stap gezet op weg naar een betere behandeling en uiteindelijk genezing van patiëntjes met een hersenstamtumor. Jaarlijks wordt bij circa 260 tot 400 patiëntjes in Europa de diagnose DIPG gesteld. Helaas is er geen behandeling voor de genezing van DIPG: de meeste kinderen overlijden binnen 9 maanden na diagnose. Er is nog maar weinig over de ziekte bekend. Internationale samenwerking en registratie van zo’n zeldzame aandoening is een essentiële stap op weg naar genezing. Kinderarts/-oncoloog Dannis van Vuurden, voorzitter van het ‘European DIPG Network’, en promovenda Sophie Veldhuijzen van Zanten, coördinator van de European DIPG Registry, hebben zich als initiatiefnemers vanuit VUmc de afgelopen jaren ingezet om een nieuw internationaal DIPG-registratiesysteem op te zetten. Dit gebeurde in samenwerking met collega’s uit heel Europa en met hulp van Nederlandse partners als Stichting Kinderoncologie Nederland (SKION), Stichting Semmy en adviseurs van KPMG. Hierbij stond het team voor uitdagingen zoals wet- en regelgeving rondom privacy en informatiebeveiliging. De subsidie komt van het Amerikaanse ‘The Cure Starts Now Foundation’ in samenwerking met de ‘DIPG Collaborative’. Dit zijn internationaal samenwerkende ouder-/patiëntenverenigingen die onderzoek stimuleren dat gericht is op genezing van DIPG.

Per 1 december 2013 is dr. Menno Huisman (Afdeling Trombose en Hemostase) benoemd tot hoogleraar Interne Geneeskunde, met als leeropdracht de diagnostiek en behandeling van trombo-embolie. Behalve met onderzoek en patiëntenzorg houdt Huisman zich ook bezig met onderwijs. Hij is voorzitter van de Commissie Decentrale Selectie. Menno Huisman is benoemd tot hoogleraar Interne Geneeskunde in het LUMCWat ziet de nieuwe hoogleraar als belangrijke onderwerpen voor de toekomst van zijn vakgebied? “We zitten midden in een grote verandering door de komst van nieuwe antistollingsmedicijnen, de zogenaamde DOACs (directe orale anticoagulantia)”, antwoordt Huisman. Deze nieuwe middelen werken op geheel nieuwe wijze, en dat brengt ook veel gevolgen met zich mee voor de praktijk. “Daarnaast heeft de overheid ons opgedragen om de ketenzorg rond antistolling beter te organiseren, zodat de verschillende zorgverleners op het gebied van antistolling beter op elkaar aansluiten. Dit maakt grote veranderingen noodzakelijk ten aanzien van het casemanagement antistolling in ons ziekenhuis en daarbuiten. ” Een ander thema waar Huisman zich mee bezighoudt is de thuisbehandeling van longembolie. “Samen met Nederlandse ziekenhuizen onderzoeken we of het veilig is om ruwweg 50 procent van de patiënten met een longembolie direct naar huis te laten gaan”, licht hij toe. De Years Studie ten slotte wil eenduidige diagnostiek van patiënten met klinisch verdachte longembolie bereiken. “Binnen deze multicenter-studie zijn in het LUMC sinds oktober vorig jaar al 130 patiënten geëvalueerd. We werken in dit onderzoek samen met de Spoedeisende Hulp en zullen er de komende twee jaar mee bezig zijn.” Behalve met onderzoek en patiëntenzorg houdt Huisman zich ook bezig met onderwijs. “Ik ben als voorzitter van de Commissie Decentrale Selectie voor de studie Geneeskunde nauw betrokken bij de selectie van aanstaande geneeskundestudenten”, aldus de hoogleraar. “Tot onze vreugde hebben zich tot vandaag meer dan 550 scholieren aangemeld, die graag in Leiden geneeskunde willen komen studeren.” Deze scholieren zullen eerst de zogenaamde BioMedical Admission Test (BMAT) uitvoeren. Deze test wordt al jaren door de Universiteit van Oxford gebruikt. Op basis van de resultaten hiervan, en in combinatie met hun eindcijferlijst uit klas 5 vwo, selecteert de commissie de scholieren, die op 12 april aanstaande welkom zijn voor de verdere selectie, deze vindt plaats in de vorm van drie korte gesprekken. “Voor het beoordelen van de potentiele geneeskundestudenten op 12 april hebben zich heel veel LUMC’ers – stafleden en studenten - enthousiast aangemeld.” Op basis van de gesprekken volgt de definitieve selectie. Uiteindelijk kan Leiden 315 nieuwe geneeskundestudenten plaatsen. Ongeveer de helft daarvan wordt decentraal geselecteerd. De rest wordt geplaatst op basis van loting of vanwege een eindcijfer hoger dan 8. Menno Huisman werkt sinds 1994 in het LUMC. Hij studeerde Geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam en promoveerde in 1987 op de diagnostiek van diepe veneuze trombose.

Zorgaanbieders uit de regio Holland West gaan intensief samenwerken om antibioticaresistentie (ABR) te bestrijden. Daartoe hebben zij een gezamenlijk regionaal zorgnetwerk ABR opgericht waarvan op 7 november het convenant is ondertekend. Het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) is het coördinerend centrum voor de regio Holland West. De dreiging voor ABR is groot: steeds meer soorten bacteriën worden ongevoelig (resistent) voor antibiotica. Hierdoor zijn infecties in de toekomst minder goed te behandelen en dat kan op termijn vele levens kosten. Om dat te voorkomen wil minister Schippers van VWS intensief samenwerken op nationaal en internationaal niveau. De minister deelt Nederland op in tien regio’s waar zorgaanbieders intensief samenwerken binnen een ABR-zorgnetwerk. Daarbij heeft ze Holland West aangewezen als één van de vijf pilotregio’s voor de ontwikkeling van zo’n regionaal zorgnetwerk. Het initiatief is van belang voor alle zorgaanbieders in Holland West. Daarom ondertekenen ziekenhuizen, verpleeghuizen, huisartsen, thuiszorgorganisaties, GGD- en revalidatie-instellingen, apothekers en instellingen voor gehandicaptenzorg het convenant. In het convenant spreken de partijen af om draagvlak voor de aanpak van ABR binnen hun eigen instelling te creëren of te vergroten, om verworven kennis binnen en tussen hun instellingen te delen, om intensief samen te werken en om beleid zoveel mogelijk op elkaar af te stemmen. Elke instelling houdt daarbij haar eigen verantwoordelijkheden. Regionaal komt er een team van diverse artsen en deskundigen dat de instellingen daarbij kan ondersteunen. Ook komt er een gezamenlijke stuurgroep. In de regio Holland West wordt deze laatste voorgezeten door de directeur van de GGD Hollands Midden.

Bron: LUMC

Vanwege de tekortkomingen van clopidogrel is er veel aandacht voor de nieuwe middelen ticagrelor en prasugrel. Clopidogrel, prasugrel en ticagrelor zijn allemaal thienopyridines. De thienopyridines remmen de trombocytenaggregatie. Clopidogrel is een prodrug die in vivo wordt omgezet in zijn actieve metaboliet, welke vervolgens irreversibel bindt aan de trombocytaire receptor P2Y12. De antitrombotische werking komt traag tot stand. Doordat de omzetting van de prodrug naar de actieve metaboliet variabel verloopt, kent clopidogrel grote interindividuele verschillen in bloedspiegels (inclusief non-respons) en een verhoogd risico op bloedingen. Prasugrel is eveneens een prodrug die eerst moet worden omgezet in zijn actieve metaboliet alvorens die kan aangrijpen op P2Y12. Ticagrelor, een cyclopentyltriazoolpyrimidine, is geen prodrug maar een direct werkende reversibele remmer van P2Y12. Wanneer patiënten een operatieve behandeling moeten ondergaan, moet prasugrel 5-7 dagen voor de behandeling worden gestaakt om ernstige bloedingen te voorkomen. Voor ticagrelor geldt hetzelfde. Een oplaaddosis van 600 mg clopidogrel heeft 2-4 uur nodig om een maximale plaatjesremming te geven. De nieuwere middelen zijn veel effectiever: ticagrelor in een oplaaddosis van 180 mg heeft slechts 30 minuten nodig om tot dezelfde graad van plaatjesremming te komen als 600 mg clopidogrel in 8 uur; 30 minuten na inname van prasugrel wordt dezelfde mate van plaatjesremming bereikt als 6 uur na toediening van clopidogrel. Verder is belangrijk dat zowel ticagrelor als prasugrel hogere (effectievere) bloedspiegels bereikt, met minder variatie tussen patiënten en daarmee ook minder non-respons. Rondom de PCI (Percutane Coronaire Interventie=dotterbehandeling) wordt daarmee grote winst behaald, waarbij helaas ook het bloedingsrisico verhoogd is ten opzichte van clopidogrel. Ook in de periode na de PCI zijn de nieuwe middelen doorgaans effectiever. Dat betekent dat de gewenste effectiviteitswinst zorgvuldig moet worden afgewogen tegen het ongewenste verhoogde bloedingsrisico. De voordelen van prasugrel en ticagrelor gelden niet voor elke subgroep. Patiënten ouder dan 75 jaar, patiënten lichter dan 60 kg en patiënten met een CVA of een TIA in de voorgeschiedenis ondervinden geen verbetering door de nieuwe middelen, mede door een verhoogd risico op bloedingscomplicaties. Bij patiënten met een laag ischemisch risico gecombineerd met een hoog bloedingsrisico is clopidogrel blijkbaar geen verkeerde keuze. Het gebruik van een lagere onderhoudsdosering van de nieuwe middelen, zoals 5 mg prasugrel, is nog onvoldoende onderzocht. Prasugrel en ticagrelor lijken de plek van clopidogrel wel over te gaan nemen bij patiënten met een hoog ischemisch risico en een laag bloedingsrisico. Helder is dat "one size fits all" niet meer geldt voor de plaatjesremming bij een PCI. Een voorkeur voor een van beide nieuwe middelen kan niet worden uitgesproken. Valt een patiënt niet onder de groep die meer baat heeft van de nieuwe middelen of bij wie het bloedingsrisico verhoogd is, dan is clopidogrel nog steeds een goede keuze. Bron: PW 2011;146(5) + FUS

Job van der Heijden: ‘Telemedicine in dermatology: evaluation of secondary and tertiary teledermatology’. Teledermatologie, waarbij een huisarts een foto van een huidprobleem stuurt naar een dermatoloog in het ziekenhuis, is efficiënt en minstens even goed als een regulier consult. Deze vorm van zorg bij huidproblemen bespaart kosten, concludeert Job van der Heijden. Hij evalueerde dermatologische consulten, waarbij een foto van het huidprobleem werd verzonden naar een expert op een andere locatie. Teledermatologie wordt tegenwoordig in veel huisartsenpraktijken toegepast. Het draagt bij aan een grotere efficiëntie: het aantal verwijzingen voor huidklachten neemt met 74 procent af. Verder constateert Van der Heijden dat de kwaliteit van de zorg verbetert omdat in 16 procent van de gevallen dermatologische problemen eerder worden opgespoord. Dit leidt tot een kostenbesparing van 18 procent in de tweedelijnszorg. De promovendus bepleit het opnemen van teledermatologie in de richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap NHG.

Bol ging op zoek naar humane eiwitten die hiv-vermenigvuldiging ondersteunen of remmen, met name in macrofagen. Deze cellen leven lang, gaan niet dood als gevolg van hiv-infectie en zijn - doordat ze zich veelal in weefsels bevinden - lastig bereikbaar voor hiv-remmers. Hierdoor vormen hiv-geïnfecteerde macrofagen één van de belangrijke barrières voor het genezen van mensen met hiv. Bol infecteerde macrofagen van honderden gezonde donoren met hiv en zocht naar verbanden tussen de mate waarin het virus zich vermenigvuldigde en variaties in het DNA (SNPs) van de betreffende proefpersonen. Hij identificeerde SNPs die coderen voor twee eiwitten die wellicht betrokken zijn bij hiv-replicatie in macrofagen. De SNP in één daarvan lijkt ook geassocieerd met ziektebeloop. Proefschrift: Sebastiaan Bol: ‘Host genetic effects on HIV-1 replication in macrophages’.

Vanwege de tekortkomingen van clopidogrel is er veel aandacht voor de nieuwe middelen ticagrelor en prasugrel. Clopidogrel, prasugrel en ticagrelor zijn allemaal thienopyridines. De thienopyridines remmen de trombocytenaggregatie. Clopidogrel is een prodrug die in vivo wordt omgezet in zijn actieve metaboliet, welke vervolgens irreversibel bindt aan de trombocytaire receptor P2Y12. De antitrombotische werking komt traag tot stand. Doordat de omzetting van de prodrug naar de actieve metaboliet variabel verloopt, kent clopidogrel grote interindividuele verschillen in bloedspiegels (inclusief non-respons) en een verhoogd risico op bloedingen. Prasugrel is eveneens een prodrug die eerst moet worden omgezet in zijn actieve metaboliet alvorens die kan aangrijpen op P2Y12. Ticagrelor, een cyclopentyltriazoolpyrimidine, is geen prodrug maar een direct werkende reversibele remmer van P2Y12. Wanneer patiënten een operatieve behandeling moeten ondergaan, moet prasugrel 5-7 dagen voor de behandeling worden gestaakt om ernstige bloedingen te voorkomen. Voor ticagrelor geldt hetzelfde. Een oplaaddosis van 600 mg clopidogrel heeft 2-4 uur nodig om een maximale plaatjesremming te geven. De nieuwere middelen zijn veel effectiever: ticagrelor in een oplaaddosis van 180 mg heeft slechts 30 minuten nodig om tot dezelfde graad van plaatjesremming te komen als 600 mg clopidogrel in 8 uur; 30 minuten na inname van prasugrel wordt dezelfde mate van plaatjesremming bereikt als 6 uur na toediening van clopidogrel. Verder is belangrijk dat zowel ticagrelor als prasugrel hogere (effectievere) bloedspiegels bereikt, met minder variatie tussen patiënten en daarmee ook minder non-respons. Rondom de PCI (Percutane Coronaire Interventie=dotterbehandeling) wordt daarmee grote winst behaald, waarbij helaas ook het bloedingsrisico verhoogd is ten opzichte van clopidogrel. Ook in de periode na de PCI zijn de nieuwe middelen doorgaans effectiever. Dat betekent dat de gewenste effectiviteitswinst zorgvuldig moet worden afgewogen tegen het ongewenste verhoogde bloedingsrisico. De voordelen van prasugrel en ticagrelor gelden niet voor elke subgroep. Patiënten ouder dan 75 jaar, patiënten lichter dan 60 kg en patiënten met een CVA of een TIA in de voorgeschiedenis ondervinden geen verbetering door de nieuwe middelen, mede door een verhoogd risico op bloedingscomplicaties. Bij patiënten met een laag ischemisch risico gecombineerd met een hoog bloedingsrisico is clopidogrel blijkbaar geen verkeerde keuze. Het gebruik van een lagere onderhoudsdosering van de nieuwe middelen, zoals 5 mg prasugrel, is nog onvoldoende onderzocht. Prasugrel en ticagrelor lijken de plek van clopidogrel wel over te gaan nemen bij patiënten met een hoog ischemisch risico en een laag bloedingsrisico. Helder is dat ""one size fits all"" niet meer geldt voor de plaatjesremming bij een PCI. Een voorkeur voor een van beide nieuwe middelen kan niet worden uitgesproken. Valt een patiënt niet onder de groep die meer baat heeft van de nieuwe middelen of bij wie het bloedingsrisico verhoogd is, dan is clopidogrel nog steeds een goede keuze. Bron: PW 2011;146(5) + FUS

Bijna iedereen kent wel iemand met astma. Een internationaal onderzoeksconsortium voor astmapreventie onder leiding van LUMC-wetenschapper Hermelijn Smits gaat de komende jaren op zoek naar manieren om deze longziekte de wereld uit te helpen. Ze zoeken de oplossing bij de commensalen: ‘goede’ micro-organismen die leven in en op ons lichaam. Hermelijn Smits“De afgelopen vijftig tot zeventig jaar is het aantal kinderen met een allergische aandoening, waaronder astma, alarmerend toegenomen. Inmiddels heeft ongeveer een op de tien schoolgaande kinderen in Nederland deze longziekte”, legt Smits uit. Dat is een probleem, want astma heeft een grote impact op je leven en vergroot de kans op andere longproblemen op latere leeftijd. Met het onderzoeksconsortium ‘A World Without Asthma (AWWA)’ wil Smits hier iets aan doen. Het consortium is het eerste onderzoek dat start binnen Longfonds | Accelerate: een vernieuwend en resultaatgericht internationaal samenwerkingsprogramma van het Longfonds. Om de oplossing te vinden gaat Smits terug naar wat waarschijnlijk een belangrijke oorzaak van de ziekte is: onze moderne levensstijl. “Uit onderzoek weten we dat kinderen die opgroeien op een boerderij veel minder last hebben van allergieën en astma dan kinderen die opgroeien in de stad.” Waarschijnlijk heeft dat te maken met een grotere groep commensalen: ‘goede’ micro-organismen die rondzwerven in een landelijke omgeving. “Hoe meer verschillende commensalen in je omgeving, hoe beter je afweersysteem wordt opgevoed. Het leert niet te heftig te reageren op onschuldige stoffen uit de omgeving”, legt Smits. Eén manier om de populatie van commensalen in je lichaam te laten bloeien of het contact hiermee te vergroten, is door onbewerkte, natuurlijke voeding. Dat is precies wat het consortium gaat proberen. De komende jaren zullen ze bij 2700 peuters testen of het drinken van zo min mogelijk bewerkte boerderijmelk astma kan voorkomen. “We vergelijken kinderen die gewone melk drinken met kinderen die de ‘boerderijmelk’ drinken. In deze vrijwel onbewerkte melk zitten nog veel immuuncomplexen, vet- en suikerketens die goed zijn voor de darmflora en het afweersysteem van de peuter”, aldus Smits. Maar het consortium denkt verder dan alleen boerderijmelk. “Als het zo simpel was om astma de wereld uit te helpen, dan had iemand dat natuurlijk al bedacht en gedaan”, aldus Smits. “We verwachten dat door de boerderijmelk het aantal kinderen met astma 10 procent afneemt. Maar we realiseren dat er meerdere manieren zijn waarop commensalen ons beschermen tegen astma.” Daarom zoekt Smits, samen met Pieter Hiemstra van de afdeling Longziekten en Ron Hokke van de afdeling Parasitologie en de internationale partners, naar aanvullende strategieën. Zo denken ze aan het afremmen van afweersysteem en versterken van de longen door toediening van moleculen afkomstig uit boerderijstof of van parasitaire wormen. En zoekt zij samen met Marcel Reinders en Erik van den Akker van het Leiden Computational Biology Center naar manieren om op basis van genexpressie-patronen te kunnen voorspellen welke kinderen onvoldoende baat hebben bij de boerderijmelk en in aanmerking komen voor een aanvullende strategie. Op initiatief en onder regie van het Longfonds worden binnen Longfonds | Accelerate de krachten gebundeld van vooraanstaande onderzoekers van academische topinstituten, artsen, longpatiënten en maatschappelijke partners. Met het idee om door intensieve samenwerking en kennisdeling een versnelde medische doorbraak mogelijk te maken. Vanuit Longfonds | Accelerate krijgt AWWA de komende twee jaar 2 miljoen euro. Het Longfonds zet zich in om nog eens 4 miljoen voor de jaren daarna bijeen te brengen.

Bron: LUMC

De Rijksuniversiteit Groningen is een nieuwe crowdfunding actie gestart. Ditmaal voor EB, voluit Epidermolysis Bullosa, een zeldzame maar verschrikkelijke blaarziekte. Bij iemand met EB kan de kleinste aanraking van de huid al leiden tot zeer pijnlijke blaren en wonden, soms over het hele lichaam. Microbioloog Jan Maarten van Dijl van het Universitair Medisch Centrum Groningen zoekt uit hoe de bacteriën in de wonden, veroorzakers van veel pijn, verslagen kunnen worden. Hij zoekt daarvoor steun via www.rugsteunt.nl het crowdfunding platform van de Rijksuniversiteit Groningen. Jaarlijks worden in Nederland zo’n twintig kinderen met de erfelijke aandoening EB geboren. ‘Vlinderkinderen’ worden ze genoemd, vanwege hun enorm kwetsbare huid. Een groot aantal van hen overlijdt voor ze de volwassen leeftijd hebben bereikt. Waar de meeste mensen pas blaren krijgen na langdurige wrijving, bijvoorbeeld na een lange wandeling, kan bij patiënten met EB een klein beetje druk al leiden tot een beschadiging van de huid of slijmvliezen. De blaren die ontstaan zijn bovendien moeilijk te verzorgen omdat hun huid geen standaard verband of pleisters verdraagt. Te genezen is de ziekte nog niet. Maar, met een goede verzorging kan wel veel van de vaak ondraaglijke pijn worden weggenomen. Een belangrijk probleem hierbij zijn de vaak chronische wondinfecties. Voor bacteriën is de openliggende huid een waar paradijs. De infecties die ze veroorzaken kunnen kortstondig bestreden worden. Maar elke keer als de bacterie overwonnen lijkt, duikt hij in een net iets andere variant weer op. Van Dijl wil de oorzaken hiervan achterhalen en onderzoekt met zijn team waarom de bacteriën het juist in de huidwonden van EB-patiënten zo goed doen. In het verleden was Van Dijl voor zijn onderzoek aangewezen op ‘tweede generatie’ bacteriën, afkomstig van een monster uit de wond en opgekweekt in een reageerbuis. Van Dijl: ‘Tegenwoordig is het mogelijk om, dankzij de nieuwste technologie voor DNA- en RNA analyse, de oorspronkelijke bacterie in de wond zelf te bestuderen. Zo kunnen we een veel beter beeld krijgen van de werkelijke genetische samenstelling en van de context. Met deze kennis is het misschien mogelijk de bacteriën definitief te verslaan. Daarmee zijn niet alleen alle EB-patiënten geholpen. De resultaten van het onderzoek zijn ook zeer waardevol voor de behandeling van andere huidwonden, zoals brandwonden.’ Via het crowdfunding platform www.rugsteunt.nl zoekt Jan Maarten van Dijl steun voor zijn onderzoek. Zijn streefbedrag is € 15.000. Met dat geld kunnen vijftig samples worden geanalyseerd. Voldoende om in ieder geval de belangrijkste kenmerken van de bacteriën in kaart te brengen. De crowdfunding actie is een initiatief van het Ubbo Emmius Fonds. Via soortgelijke crowdfunding campagnes voor onderzoek naar Noordse sternen en naar de Dode Zeerollen heeft het fonds dit jaar al ruim 30.000 euro geworven.

Nauwkeurig onderzoek naar verschillende eigenschappen van het hartinfarct leidt tot een beter begrip van onderliggende mechanismen. Met behulp van magnetische resonantie imaging (MRI) blijkt dat, ondanks succesvolle opening van kransslagaderen, de helft van de patiënten een verminderde bloeddoorstroming in haarvaatjes en bloeduitstortingen in hartspierweefsel heeft. Van alle gemeten eigenschappen, is vooral de infarctgrootte bepalend voor herstel van de hartfunctie na drie maanden. Dertig minuten na een Dotterprocedure kan het electrocardiogram al laten zien of een patiënt een verhoogd risico heeft op verminderd functieherstel. Om de uitgebreidheid van bedreigd hartspierweefsel tijdens een acute kransslagaderafsluiting te bepalen, is MRI geschikter dan angiografische en electrocardiografische methoden. Proefschrift: drs. Sebastiaan C.A.M. Bekkers, "Assessment of injury in reperfused acute myocardial infarction using cardiovascular magnetic resonance imaging"

Sizarov beschrijft op eiwit- en RNA-niveau de expressiepatronen van transcriptiefactoren en andere eiwitten gedurende de ontwikkeling van het menselijke hart. De resultaten worden op een nieuwe interactieve wijze in driedimensionale modellen gepresenteerd. Zijn morfologische en moleculaire beschrijving van groei en differentiatie van het menselijke hart is in overeenstemming met de huidige kennis verkregen uit proefdieronderzoek en vormt dus een stevige basis voor vervolgstudies naar de pathogenese van aangeboren hartafwijkingen. Proefschrift: Aleksandr Sizarov: ‘Three-dimensional and molecular analysis of the developing human heart’.

Grote platen met 3D-tekeningen van het menselijk lichaam, beelden van seksueel misbruik of foto’s van masturbatie. Het seksueel voorlichtingsmateriaal dat voorhanden is in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking blijkt niet geëvalueerd te worden, of gebaseerd te zijn op theoretische kennis. De doelgroep is vaak ook niet betrokken bij de ontwikkeling van het materiaal en de begeleiders gebruiken het te weinig. “Terwijl seksuele voorlichting, liefst vanaf jonge leeftijd, kan helpen om een aantal seksuele problemen van mensen met een verstandelijke beperking te voorkomen of aan te pakken”, zegt promovenda Dilana Schaafsma. Het initiatief voor Dilana Schaafsma’s proefschrift ‘Sexuality and Intellectual Disability; Implications for sex education’, ligt bij het Gouverneur Kremers Centrum en Lunet Zorg, een zorginstelling in Eindhoven. De vraag was breed: meer onderzoek naar seksualiteit en mensen met een verstandelijke beperking. “Vanuit mijn eigen interesse in voorlichting en gedragsverandering ben ik gaan inventariseren wat er al is aan voorlichtingsmateriaal, hoe het tot stand is gekomen en of het werkt. Het is namelijk al langer bekend dat mensen met een verstandelijke beperking meer problemen ervaren op het gebied van seksualiteit dan anderen en vaker seksueel misbruikt worden. Dat heeft een grote invloed op de seksuele gezondheid en dus de kwaliteit van leven van mensen met een verstandelijke beperking. Voorlichting kan dit probleem mogelijk verkleinen.” Kinderwens Het blijkt dat voorlichtingsmateriaal voor deze doelgroep in de praktijk wordt ontwikkeld en geïmplementeerd. Een theoretische basis ontbreekt en de effectiviteit wordt niet onderzocht. Van de 163 begeleiders van jongvolwassenen met lichte verstandelijke beperkingen in een instelling, geeft slechts 39% seksuele voorlichting, en meestal gebeurt dat nadat een probleem is ontstaan. “Idealiter wil je dat seksuele voorlichting vanaf jonge leeftijd wordt gegeven, ook bij deze doelgroep. Het niveau binnen de groep is erg verschillend: sommigen willen graag een relatie en zelfs kinderen, anderen zullen alleen masturberen zonder dat ze precies weten wat ze op dat moment doen. Maar seksueel misbruik is een onderwerp waarover in principe iedereen op zijn eigen niveau voorgelicht zou moeten worden.” Begeleiders blijken vooral genegen om (reactief) voorlichting te geven als ze denken dat hun collega’s het belangrijk vinden, of de instelling waar ze werken. “Dat kun je dus beïnvloeden, door het binnen een instelling bespreekbaar te maken of beleid actief te implementeren.” Kwalitatief onderzoek Behalve met begeleiders en ontwikkelaars van bestaand voorlichtingsmateriaal, sprak Schaafsma ook met twintig mensen met een lichte verstandelijke beperking. Daarvan is officieel sprake bij een IQ tussen de 50 en 70, maar het sociaal emotioneel niveau speelt volgens de onderzoeker ook een rol. “We hebben de respondenten daar niet op getoetst, maar aan de begeleiders gevraagd de kandidaten te selecteren. Het valt niet mee om deze mensen te bereiken. De instelling moet instemmen, de begeleiders, de cliënten zelf.” Twintig respondenten zijn geen representatieve steekproef, maar wel een populatie voor kwalitatief onderzoek dat hypotheses genereert en inzicht verschaft in de onderwerpen die belangrijk kunnen zijn voor toekomstig voorlichtingsmateriaal. De respondenten hadden een leeftijd van 15 tot 52 jaar en woonden zelfstandig of in een woongroep. “Vooral de iets ouderen hadden soms nog frustraties over hoe er vroeger met hun seksualiteit werd omgegaan. Verplichte anticonceptie, niet bij elkaar op de kamer mogen zitten. De meesten willen kinderen. Ze geven aan dat ze daarvoor eerst een goede relatie moeten hebben en een goede baan, en een huis. Er komt natuurlijk nog veel meer bij een kind kijken, maar daar moet dus over gepraat worden. Anders is het er opeens. Voor een dertigjarige jongeman was ik de eerste met wie hij over zijn kinderwens sprak.” Stappenplan Een manier om tot betere voorlichtingsmethodes te komen, is Intervention Mapping. Dat is een gestructureerd stappenplan, beginnend bij een probleeminventarisatie, het stellen van doelen, het identificeren van obstakels enzovoort. Een klein deel daarvan heeft de promovenda in dit proefschrift gedaan, maar het daadwerkelijke uitwerken tot een voorlichtingspakket dat voor de diverse niveau’s bruikbaar is, kost veel meer tijd. Ze hoopt de komende jaren subsidies te verwerven om seksuele voorlichtingsprogramma’s te kunnen ontwikkelen voor het speciaal voortgezet onderwijs. “Omdat je dan aan de basis, preventief, voorlichting kunt geven. Dat is de eerste prioriteit. Ik hoop echt dat mijn onderzoek de praktijk ten goede gaat komen. Ik heb nu aan het onderwerp geproefd en ben er nog lang niet klaar mee.” Het betrekken van de doelgroep bij het ontwikkelen en testen, maar ook evalueren is cruciaal, zegt Schaafsma. Niet toevallig begon ze met vrijwilligerswerk bij ouderen met een verstandelijke beperking die beter willen leren lezen en schrijven. “Dat heeft me een betere onderzoeker gemaakt. Je kunt niet over deze mensen praten zonder met ze te praten. En ze waarderen het erg als je ze serieus neemt.” Dilana Schaafsma verdedigt haar proefschrift op donderdag 10 oktober aan de Universiteit Maastricht.

Het wetenschappelijk onderzoek van het Academisch Medisch Centrum staat op diverse gebieden aan de absolute wereldtop. Dat is een van de conclusies van de internationale visitatiecommissie die het AMC-onderzoek recentelijk langs de meetlat legde. Voorbeelden zijn het onderzoek naar infectieziekten & immunologie en naar cardiovasculaire aandoeningen. Kanttekeningen heeft de commissie wel bij de verdeling van het onderzoeksbudget en de manier waarop het AMC aanstormend talent stimuleert. Het eindrapport van de visitatiecommissie is vanaf vandaag beschikbaar op de website van het AMC. Om een hoog wetenschappelijk peil te waarborgen, hebben de Nederlandse universiteiten afgesproken hun onderzoekskwaliteit elke zes jaar en ieder voor zich te laten beoordelen door een onafhankelijke internationale commissie. In het AMC is de eerste van die periodieke visitaties onlangs uitgevoerd door een gezelschap van wetenschappers uit Zwitserland, Duitsland, Engeland en de VS. De visitatiecommissie stond onder leiding van prof. André Knottnerus, voorzitter van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) en voormalig voorzitter van de Gezondheidsraad en de sectie Geneeskunde van de KNAW. In haar evaluatierapport toont de commissie zich onder de indruk van zowel de kwaliteit als de kwantiteit van het AMC-onderzoek. Zo wordt de oprichting van de Graduate School voor promovendi geroemd als "een voortreffelijk initiatief " en krijgt ook het scholingsprogramma voor promovendi een pluim. Een en ander voert tot de slotsom dat "het AMC-onderzoek (...) wordt uitgevoerd op een, gemeten naar internationale normen, zeer hoog niveau. Op verschillende terreinen staat het wereldwijd bovenaan. " "Leidende " AMC-onderzoekers zijn vooral werkzaam op de aandachtsgebieden infectieziekten & immunologie en cardiovasculaire aandoeningen. Ook het AMC-onderzoek op de terreinen oncologie, metabolisme en voortplanting is van uitstekende kwaliteit. Kanttekeningen heeft de visitatiecommissie ook. Zo benadrukt het rapport dat het AMC manieren moet zoeken om de toewijzing van eerste-geldstroomgelden (direct afkomstig van het ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap) meer af te stemmen op prestaties van de verschillende onderzoeksgroepen. Daarnaast signaleert de commissie ontoereikende "midcareer opportunities " voor aanstormend talent. Om de wetenschappelijke positie verder uit te bouwen, krijgt het AMC de suggestie meer te investeren in de genetica en bio-informatica. Vanuit hetzelfde oogpunt wordt uitbreiding aanbevolen van de samenwerking met onderzoeks- en zorginstellingen binnen de regio, zoals het NKI-Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis, Sanquin en het VUmc.

Iain Nixon: ‘The oncological outcomes for patients with well differentiated thyroid cancer’. Veel patiënten met schildklierkanker hebben baat bij een minder zware behandeling dan de therapie die nu standaard is in Europa en de VS. De kans op ernstige bijwerkingen neemt hierdoor af en de effectiviteit van de behandeling vermindert niet. Dat blijkt uit onderzoek van Iain Nixon naar de behandeling van patiënten met schildklierkanker. Deze vorm van kanker komt steeds vaker voor. Uit Nixons onderzoek blijkt dat er voor elke patiënt moet worden gekeken wat de beste therapie is en dat artsen niet al te snel de standaardbehandeling moeten toepassen. De promovendus kwam tot zijn conclusie nadat hij de gegevens had bestudeerd van een groot kankerbehandelcentrum in de VS.

Bij een tekort aan een geneesmiddel kan het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) een handelsvergunning om volksgezondheidsredenen verlenen. Dit is een handelsvergunning zonder aanvraag. Hierbij treedt op verzoek van het CBG een firma als handelsvergunninghouder op en brengt een geneesmiddel dat is toegelaten in een andere EU-lidstaat op de Nederlandse markt. Een handelsvergunning zonder aanvraag kan alleen worden verleend als de gezondheid van een grote groep patiënten nadelig wordt beïnvloed doordat een geneesmiddel niet meer beschikbaar is en een alternatief middel ontbreekt. Omdat dit een uitzondering is op de reguliere verlening van handelsvergunningen moeten de uitzonderingen strikt geïnterpreteerd worden. Tot nu toe heeft het CBG dit type handelsvergunning niet afgegeven. De handelsvergunning om volksgezondheidsredenen is tijdelijk. Zodra bijvoorbeeld een geneesmiddel waarvoor een handelsvergunning is verstrekt via de reguliere weg weer in de handel wordt gebracht, vervalt de vergunning. De afgelopen jaren is het een aantal keer voorgekomen dat een geneesmiddel in een bepaalde periode niet of onvoldoende verkrijgbaar was. De oorzaken zijn divers. Minister Schippers van VWS heeft de werkgroep Geneesmiddelentekorten gevraagd om maatregelen te onderzoeken om deze tekorten te voorkomen of zo goed mogelijk op te lossen. Het CBG is vertegenwoordigd in deze werkgroep. Een van de stappen om tekorten te voorkomen is dat het CBG een handelsvergunning om volksgezondheidsredenen verleent. Deze bijzondere vergunning is opgenomen in de Geneesmiddelenwet, naast de ‘reguliere’ handelsvergunning en de parallelhandelsvergunning. Deze mogelijkheid is geregeld in artikel 52 van de Geneesmiddelenwet. Hiermee is artikel 126bis van Richtlijn 2001/83/EG omgezet in de nationale rechtsorde. Volgens dit artikel kan het CBG een geneesmiddel dat in een andere EU-lidstaat van de Europese Unie een handelsvergunning heeft, ook voor Nederland toelaten. Het CBG neemt daarbij het initiatief en bekijkt ook of deze oplossing geen leveringsproblemen in de betreffende lidstaat oplevert. De organisatie die als vergunninghouder gaat optreden moet verklaren alle verplichtingen uit de wet na te komen. Andere oplossingen om een tekort te voorkomen zijn een versnelde wederzijdse erkenningsprocedure (MRP), een parallelhandelsvergunning of een wijziging in het bestaande dossier van een handelsvergunning.

Bron: CBG

Er staat nieuwe wetgeving op stapel rond de vrijheidsbeperking binnen de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Brenda Frederiks, universitair docent gezondheidsrecht, VUmc/EMGO+ en UvA-collega Xavier Moonen vinden de huidige plannen geen goed idee. Een nieuwe wet is zeker noodzakelijk maar de oplossing moet niet worden gezocht in gedetailleerde wet- en regelgeving. De rechtspositie van cliënten met een verstandelijke beperking staat of valt met de professionaliteit van de medewerker. Investering in professionele vaardigheden van zorgprofessionals is daarom nodig. Zij publiceren hierover vandaag in Medisch Contact. Na de schokkende beelden van de vastgeketende Brandon in januari 2011, kwam de gehandicaptenzorg op 5 augustus opnieuw negatief in het nieuws. Het tv-programma Nieuwsuur stond stil bij het tragisch overlijden van Roelie in een timeoutkamer. Roelie was een vrouw met een lichte verstandelijke beperking, woonachtig in een voorziening van de stichting NOVO. Onderweg naar de time-outkamer en in de ruimte zelf vond een worsteling plaats die uiteindelijk leidde tot de dood van Roelie. Het Openbaar Ministerie vervolgt de vier betrokken medewerkers niet omdat zij niet met opzet zouden hebben gehandeld. Er zou sprake zijn van noodweer. De casus-Brandon leidde in 2011 tot een maatschappelijk en politiek debat, en tot het installeren van de Denktank Complexe Zorg, die in juni 2012 een aanbeveling deed om vrijheidsbeperking in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking terug te dringen. Naar aanleiding van een stevig debat op 25 januari 2012 besloot de toenmalige staatssecretaris om in het wetsvoorstel Zorg en dwang - dat al in voorbereiding was - een vrij gedetailleerd stappenplan te introduceren om vrijheidsbeperking zoveel mogelijk uit te bannen. De Tweede Kamer vond de wijziging van het wetsvoorstel echter dermate ingrijpend dat de Raad van State om advies werd gevraagd. Die oordeelde dat de inhoud van het wetsvoorstel neigt naar overregulering, wat niet past in het huidige beleid dat juist minder regels en regeldruk beoogt. De Raad van State merkte ook op dat 'het tot stand brengen van meer regels waarin waarden of ethische principes zijn vervat, kan leiden tot verlies aan herkenbaarheid van die waarden en principes. Daarnaast kan het voorstel bijdragen aan juridisering van de relatie tussen de cliënt en de zorgaanbieder.' De Raad van State adviseerde om het stappenplan nader te overwegen. Het stappenplan is, op enkele kleine wijzigingen na, in het wetsvoorstel gehandhaafd. Daarmee is het advies van de Raad van State dus goeddeels in de wind geslagen. Als aanvulling op het wetsvoorstel Zorg en dwang heeft staatssecretaris Van Rijn (VWS) onlangs een actieplan onvrijwillige zorg aan de Tweede Kamer aangeboden. Dit actieplan was al toegezegd in 2012 en ondersteunt de inhoudelijke uitwerking van het wetsvoorstel. Tot concrete richtlijnen en/of acties heeft dit echter nog niet geleid. Direct na de Nieuwsuur-uitzending van 5 augustus twitterde menigeen dat het wetsvoorstel Zorg en dwang snel in de Tweede Kamer moet worden behandeld. Dit staat gepland voor 4 september 2013. Maar zal het wetsvoorstel situaties als die van Brandon en Roelie voorkomen? Een nieuwe wet is zeker noodzakelijk maar de oplossing moet niet worden gezocht in gedetailleerde wet- en regelgeving. De rechtspositie van cliënten met een verstandelijke beperking staat of valt met de professionaliteit van de medewerker. Naast de groepsbegeleider zijn dat in het bijzonder de arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG), de orthopedagoog en de GZ-psycholoog. Zij hebben een belangrijke taak bij de besluitvorming rondom vrijheidsbeperking. Hoe zorgen we ervoor dat het goed gaat in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking en dat vrijheidsbeperking slechts een allerlaatste redmiddel is? Het wetsvoorstel 'Zorg en dwang' wil vrijheidsbeperking voorkomen dan wel zo snel mogelijk afbouwen; uitgangspunt is 'nee, tenzij'. Het wetsvoorstel beschrijft gedetailleerd hoe zorgaanbieders en zorgprofessionals moeten handelen als toch tot vrijheidsbeperking wordt besloten. Daarmee grijpt het diep in, in het handelen van medische en gedragswetenschappelijke zorgprofessionals en beperkt hun discretionaire ruimte. Dit geldt niet alleen voor separatie, afzondering en gedragsregulerende medicatie, maar ook voor alle andere vormen van vrijheidsbeperking zoals afspraken over het roken, telefoneren, wel of niet naar de kermis, het gebruik van internet en tv-kijken. Ook de zorgaanbieder krijgt in het wetsvoorstel een belangrijke taak. Hij behoort op de hoogte te zijn van alle acties die worden uitgezet rondom vrijheidsbeperking en van casuïstiek waarbij vrijheidsbeperking lastig is af te bouwen. Verder moet hij een beleidsplan opstellen waarin de visie op vrijheidsbeperkende maatregelen is vastgelegd. De wetgever beschouwt vrijheidsbeperking als een 'gezamenlijke verantwoordelijkheid' van de zorgaanbieder en zijn medewerkers. De feitelijke uitvoering van vrijheidsbeperking blijft liggen bij de groepsbegeleider onder de directe verantwoordelijkheid van de AVG en/of de gedragskundige. De AVG blijft een belangrijke rol spelen, zeker als het gaat om de zeer ingrijpende vormen van vrijheidsbeperking (afzondering, separatie, fixatie en gedragsregulerende medicatie). Hoewel de wetgever diep ingrijpt in het handelen van de professional, wordt niet in detail geregeld wie het initiatief moet nemen voor alle stappen, de verplichte uitvoerige verslaglegging en het regelmatig bij elkaar komen voor overleg. De wetgever introduceert een 'zorgverantwoordelijke' maar laat in het midden wie dat is. Dit zal in de praktijk vermoedelijk de groepsbegeleider zijn. Wij plaatsen hier grote vraagtekens bij. Zeker gezien het huidige opleidingsniveau van groepsbegeleiders en de toenemende werkdruk in de zorg. Onduidelijk is wie straks kan worden aangesproken als het stappenplan niet zorgvuldig wordt uitgevoerd. Een groepsbegeleider en een lid van de raad van bestuur kunnen niet worden aangesproken door een tuchtcollege; de AVG, de (GZ-)psycholoog en de orthopedagoog daarentegen wel. Het is een gemis dat de wetgever geen onderscheid maakt als het gaat om de procedures en de toegestane termijnen, tussen ingrijpende en minder ingrijpende vormen van onvrijwillige zorg. Daar komt bij dat diverse elementen uit het wettelijke verplichte stappenplan, zoals zorgvuldig documenteren, regelmatig multidisciplinair overleggen, inschakelen van externe deskundigen en criteria als subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid nu al onderdeel behoren te zijn van de professionele standaarden van AVG's, gedragskundigen en groepsbegeleiders. De zeer gedetailleerde stappen die bij elke vorm van vrijheidsbeperking moeten worden nagelopen, vereisen deskundigheid en vooral bewustwording van zorgprofessionals. En juist dit laatste is nog onvoldoende ontwikkeld. Veel vormen van vrijheidsbeperking worden niet als zodanig gezien, waardoor onder de nieuwe wet niet conform het stappenplan zal worden gehandeld en de AVG of gedragskundige niet tijdig zal worden geraadpleegd. De sleutel ligt volgens ons bij het verbeteren van de professionaliteit van de medewerkers en bij een heldere en breed gedragen visie op zorg voor mensen met een verstandelijke beperking, zonder toepassing van vrijheidsbeperking. Zorg moet op maat' worden geboden en de focus moet liggen op de mogelijkheden van cliënten, niet op hun beperkingen. Bij veel zorgprofessionals, in het bijzonder bij groepsbegeleiders, zien wij echter nog vaak handelingsverlegenheid en daaraan gekoppelde acties gericht op beheersing. Mensen met een verstandelijke beperking, en in het bijzonder mensen met een lichte verstandelijke beperking, worden steeds kritischer over de wijze waarop ze begeleid worden. Veel cliënten kunnen zelf ook heel goed aangeven welke aanpak wel en niet werkt als een situatie dreigend begint te worden. Zorgprofessionals van hun kant moeten soms stelling nemen tegen keuzes van mensen met een beperking zelf of van hun verwanten. Die keuzes moeten immers ook haalbaar en sociaal aanvaardbaar zijn. Werken in dat spanningsveld vereist van de professional gedegen kennis van elke cliënt met een verstandelijke beperking, diens behoeftes en in het bijzonder goede communicatieve vaardigheden. Bij veel groepsbegeleiders ontbreekt dit nog (ten dele). Om trieste situaties zoals de dood van Roelie te voorkomen dienen zorgprofessionals goed voor hun verantwoordelijke taak te zijn toegerust. Er is aandacht nodig voor begeleidingsvaardigheden, interventievaardigheden samenwerkingsvaardigheden, maar ook voor een gezond werkklimaat. Naast een adequate initiële opleiding dienen zorgprofessionals voortdurend bezig te zijn met deskundigheidsbevordering (bijscholing, supervisie en intervisie). De wetgever lijkt echter te kiezen voor een wettelijke regeling die zeer procedureel van aard is maar ook inhoudelijke criteria omvat. Het gevaar ontstaat dat een professional niet meer zelf gaat nadenken en reflecteren. Alles moet worden opgeschreven en verantwoord, zonder dat er een onderscheid wordt gemaakt tussen de mate van ingrijpendheid. Ervaringen uit de praktijk leren dat veel vormen van vrijheidsbeperking - in het bijzonder bij mensen met een lichte verstandelijke beperking - worden toegepast om situaties te beheersen. De wettelijke criteria - subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid - worden daarbij onvoldoende in acht genomen. Veel vrijheidsbeperking is te voorkomen als er intensief wordt geïnvesteerd in het contact tussen begeleider en cliënt. Het wetsvoorstel Zorg en dwang is echter dermate ingewikkeld en vooral bureaucratisch dat het 'zelfstandig denken' van de zorgprofessionals onder druk komt te staan. Het handelen van de professional - in het bijzonder ook van de AVG, de GZpsycholoog en de orthopedagoog - moet juist niet worden beperkt tot het louter uitvoeren van stappenplannen die door een wet worden voorgeschreven.

DEPIDAC een Europees consortium dat zich richt op het onderzoek naar en bevorderen van gezonde eet- en beweeggewoonten heeft subsidie van 7 miljoen Euro gekregen. EMGO+ instituut/VUmc vervult een leidende rol in deze samenwerking. DEDIPAC staat voor Determinants of Diet and Physical Activity en is een eerste omvangrijk consortium van het Europese 'Join t Programming Initiative'. Het gaat om een unieke samenwerking van 46 onderzoeksinstellingen in 12 landen. Prof. Johannes Brug is coördinator van het internationale consortium en onderzoekers Jeroen Lakerveld en Hidde van der Ploeg vormen de kern van het coördinatieteam.

Het gen BMI1 speelt een belangrijke rol in bloedvormende stamcellen en bij het ontstaan van leukemie. Dat blijkt uit het promotieonderzoek van Aleksandra Rizo. Onze bloedcellen worden gemaakt in het beenmerg tijdens een strikt gereguleerd proces dat hematopoïese genoemd wordt. Aan de basis van dit proces staan de bloedvormende stamcellen, de "moedercellen" van alle bloedcellen. Deze stamcellen kunnen na deling nieuwe stamcellen genereren (zelfvernieuwing ) en daarnaast kunnen voorlopercellen gevormd worden (differentiatie). Hematopoietische aandoeningen zoals leukemieën treden op wanneer de regulatie van de aanmaak van bloedcellen verstoord wordt. Voor haar onderzoek bracht Rizo het BMI1-gen in in menselijke stamcellen uit navelstrengbloed. Overexpressie van het gen zorgde ervoor dat stamcellen langdurig in stand konden worden gehouden. Hierbij verbeterde de zelfvernieuwing van stamcellen en voorlopercellen. Door de expressie van het gen te verminderen werd de zelfvernieuwing van stamcellen juist verslechterd. Tevens ontwikkelde Rizo een diermodel voor leukemie, door BMI1 samen met het kankergen BCR-ABLtot expressie te brengen in menselijke stamcellen, om deze cellen vervolgens te transplanteren naar een muis. Met behulp van dit nieuwe diermodel kan meer inzicht worden verkregen in het ontstaan van leukemie en kunnen nieuwe mogelijkheden voor de behandeling van leukemie worden bestudeerd. Aleksandra Rizo (Macedonië 1974) studeerde geneeskunde te Skopje. Ze verrichtte haar onderzoek aan de afdelingen Celbiologie en Experimentele Hematologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Rizo werkt inmiddels als onderzoeker bij Johnson and Johnson in België. Proefschrift: mw. A. Rizo, The polycomb gene BMI1 in normal hematopoiesis and leukemia.

Belangrijke succesfactoren voor gesloten residentiële jeugdzorg zijn het motiveren van jongeren voor behandeling en het ontwikkelen van positieve behandelrelaties tussen jongeren en professionals. Dit blijkt uit het promotieonderzoek van orthopedagoge Annemiek Harder. Zij concludeert dat goede bejegening van groepsleiders en docenten bijdragen aan een positieve behandelrelatie. Interventies in de (gesloten) residentiële jeugdzorg die gericht zijn op behandeling, zoals vaardigheidstraining, hangen samenhangen met betere uitkomsten dan interventies die vooral gericht zijn op beheersing en dwang, zoals straffen. Meer adequate behandeling kan volgens Harder worden gerealiseerd door tijdens de hulpverlening enerzijds meer expliciet aandacht te hebben voor de individuele kenmerken en de perspectieven van jongeren en hun ouders, en anderzijds door het ondersteunen en bevorderen van vaardigheden bij professionals in de gesloten residentiële jeugdzorg. Gesloten residentiële jeugdzorg is een vorm van hulpverlening waarin jongeren van 12 tot 24 jaar 24 uur per dag in een beveiligde omgeving begeleid en behandeld worden. Deze hulpverlening blijkt een soort "laatste redmiddel " te zijn geworden voor adolescenten met vaak antisociale en oppositionele gedragsproblemen bij wie de problemen niet verminderd konden worden door andere hulpverleningsvormen. Gezien de ernst van de problemen bij deze jongeren is het niet verwonderlijk dat dit type zorg vaak beperkte resultaten laat zien. Zo laat 30 tot 64procent van de jongeren binnen een jaar na vertrek uit een justitiële jeugdinrichting opnieuw delinquent gedrag zien. Ondanks deze kennis over uitkomsten kan gesloten residentiële zorg gezien worden als een "zwarte doos ", omdat informatie over de inhoud en kwaliteit van de geboden zorg schaars is. Doel van het proefschrift is om de onderliggende factoren te onderzoeken die samenhangen met een succesvol behandelverloop bij adolescenten in de gesloten residentiële zorg. Beter inzicht in succesfactoren is essentieel voor het bewerkstelligen van adequate behandeling. Harder onderzocht zowel risicofactoren bij deze adolescenten; dat zijn gebeurtenissen of omstandigheden die samenhangen met een grotere kans op (ernstig) delinquent gedrag, als behandelingrediënten die als belangrijk worden beschouwd voor het behalen van positieve uitkomsten. Uit de resultaten komt naar voren dat het motiveren van adolescenten voor behandeling en het ontwikkelen van positieve relaties tussen adolescenten en medewerkers belangrijke succesfactoren zijn. Het proefschrift laat zien dat zowel kenmerken van jongeren als van het zorgproces essentiële startpunten zijn voor het verbeteren van uitkomsten van gesloten residentiële jeugdzorg. Annemiek Harder (Hengelo, 1982) studeerde psychologie in Groningen en deed haar promotieonderzoek bij de afdeling Orthopedagogiek van de RUG, waar ze als universitair docent werkzaam is. Het onderzoek werd medegefinancierd door jeugdinrichting Het Poortje. Proefschrift: mw. A.T. Harder, The downside up? A study of factors associated with a successful course of treatment for adolescents in secure residential care.

Het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) biedt een gratis longtest aan. Daarvoor kunt u op vrijdag 18 november terecht in het Leids umc. Deze zogeheten longfunctietest wordt aangeboden vanwege Wereld COPD-dag, een dag waarop wereldwijd aandacht wordt gevraagd voor deze chronische longziekte. Het aantal mensen met deze ziekte, maar ook met longkanker, astma en tuberculose, stijgt. Veel longziekten zijn beter te behandelen als ze vroeg worden ontdekt. Bij een longfunctietest krijgt u een knijper op de neus, waarna u in een apparaat blaast. Het doel is om te kijken hoe goed de luchtwegen werken. Als de longen niet naar behoren functioneren, krijgt u een brief mee. Daarmee kunt u langs de huisarts. Iedereen is van harte uitgenodigd om in het LUMC langs te komen voor een gratis longfunctietest. Ook de Leidse wethouder Roos van Gelderen (Jeugd, Zorg en Welzijn) is van de partij. Zij zal ook een test ondergaan. Het initiatief wordt gesteund door het Longfonds. Iemand van deze stichting is aanwezig om informatie over longziekten te verstrekken. Ook een gratis longfunctietest ondergaan? Kom dan op vrijdag 18 november tussen 8.45 en 12.00 en tussen 13.00 en 15.45 uur langs bij de longpoli in het LUMC (locatie B2-Q/route 26).

Bron: LUMC

Inge Stegeman: ‘Risk profiling and screening for colorectal cancer’. Met een nieuwe rekenkundige test kan beter worden uitgemaakt of iemand een onderzoek in de dikke darm moet ondergaan dan met de bestaande test. Dat blijkt uit het onderzoek van Inge Stegeman over het opstellen van risicoprofielen bij darmkankerscreening. In het algemeen geldt dat voorkomen beter is dan genezen. Screening en preventie worden daarom steeds belangrijker, ook omdat ze helpen de snel stijgende zorgkosten in toom te houden. Goede screening is een bruikbaar hulpmiddel om te bepalen wie zorg nodig heeft en wie niet. Stegeman keek eveneens naar preventief gebruik van aspirine om kanker te voorkomen. Ze concludeert dat de nadelen daarvan groter zijn dan de voordelen en dat aspirine alleen moet worden gebruikt door mensen met een verhoogd risico op kanker. Ook onderzocht ze opvattingen over toegang tot de zorg in relatie tot gedrag. Moeten ongezonde mensen langer wachten op zorg of meer betalen? Mensen die meededen aan de proefscreening darmkanker, blijken vaker voorstander van enige vorm van financiële differentiatie tussen mensen met gezond gedrag en met ongezond gedrag, zoals rokers.

Vrijdag 20 september nam prof. J.H. Arendzen met een symposium over de toekomst van de neurorevalidatie afscheid als hoogleraar revalidatiegeneeskunde en als hoofd van de afdeling Revalidatie in het LUMC. “Verklarend onderzoek in de revalidatiegeneeskunde is geen hobby voor een enkeling, maar een noodzaak voor de verdere ontwikkeling van het vak.” Hans Arendzen“De essentie van dit symposium en van het werk dat wij in het LUMC hebben uitgevoerd is het zoeken naar verklaringen waarom bewegingen zo gestoord zijn bij breinschade”, vertelt Hans Arendzen. “Het gaat om een combinatie van veranderingen in hersenen en spieren en we proberen daar steeds dieper in door te dringen vanuit de gedachte dat we dan ook betere behandelingen kunnen ontwikkelen. De belangrijkste doorbraak is denk ik dat we veel beter dan voorheen kunnen bepalen wie goed kan herstellen en wie niet. De inzet van oefentherapie wordt hierdoor aanmerkelijk efficiënter; mensen met slechtere herstelmogelijkheden krijgen nu andere programma’s.” Veel aandacht was er voor de diverse onderzoeksprogramma’s waaraan Arendzen heeft bijgedragen. Zo is het grote EXPLICIT-onderzoek specifiek gericht op het ontrafelen van de neurofysiologische en neuromechanische herstelmechanismen van arm- en handfuncties na een beroerte. Het onderzoek werd in 2008 opgestart en zal nog dit jaar worden voltooid. “Er zijn dan ruim 160 patiënten vanaf de eerste week tot een half jaar na een herseninfarct of hersenbloeding onderzocht. We zagen patiënten die al binnen enkele dagen herstel vertoonden van de aangedane arm – deze groep heeft een gunstige prognose en kan met de juiste begeleiding vrijwel geheel herstellen.” Ook is er een groep die in de eerste week geen functieherstel laat zien, maar na enige tijd nog wel kan verbeteren, en een groep waarbij helaas geen verbetering meer optreedt. Arendzen: “Met behulp van verschillende technieken, onder andere functionele MRI, elektrostimulatie van de hersenen en neuromechanische metingen met behulp van speciale robots onderzoeken we de mogelijkheid van vroegtijdige herkenning van patronen. Helaas komt mijn afscheid te vroeg om de eerste resultaten al openbaar te maken.” “Waar we nog verder aan moeten werken is het verbeteren van de behandelstrategieën, zoals het bepalen van de optimale oefensequenties, het ontwikkelen van betere medicijnen en het toepassen van elektrostimulatie", vervolgt Arendzen. “Ook werken we met speciale robots die niet domweg bewegingen herhalen, maar die het vermogen hebben om zich aan te passen aan het leervermogen van de patiënt. Dat leerprincipe is heel belangrijk gebleken: net zoals bij het leren lopen van een kind moet een patiënt met zijn of haar veranderde situatie leren omgaan door te oefenen.” Dit onderzoek naar het bevorderen van neuroplasticiteit wordt uitgevoerd in het kader van IMDI NeuroControl, één van de acht onderzoekscentra van het Innovative Medical Devices Initiative en dat als taak heeft nieuwe medische hulpmiddelen te ontwikkelen voor diagnostiek en behandeling van bewegingsstoornissen bij chronische neurologische aandoeningen.

Uit onderzoek door de Universiteit Gent blijkt dat jongere generaties Belgen systematisch meer depressieve klachten hebben dan oudere generaties. Dit staat los van leeftijdsverschillen. Een duidelijke verklaring is er nog niet. De onderzoekers vermoeden dat individualisme en persoonlijke verantwoordelijkheid een rol spelen. De nadruk op individueel initiatief is zo groot dat mensen moeilijk met grenzen kunnen omgaan. Elk individueel gebrek aan capaciteit, zelfs in het licht van moeilijke omstandigheden, wordt als een persoonlijk falen beschouwd en maakt iemand vatbaar voor machteloosheid, hulpeloosheid, hopeloosheid en voor depressiviteit. Maar ook de toenemende medicalisering en ‘therapeutisering’ van onze leefwereld en emoties spelen een rol, zeggen de onderzoekers.

Om een juiste diagnose te stellen van geruptureerd aneurysma in de hersenen als oorzaak van een subarachnoidale bloeding (SAB), is geen hersencatheterisatie meer nodig. Een Computertomografie Angiografie (CTA) biedt even goede, zo niet betere diagnostische mogelijkheden. Dat blijkt uit onderzoek van promovendus Henriëtte Westerlaan. En dat is goed nieuws, want een angiografie is een belastende ingreep, die neurologische complicaties kan veroorzaken. Een SAB is een bloeding rond of in de hersenen, onder het spinnenwebvlies (arachnoidea). Het is een ernstige aandoening met slechte vooruitzichten voor veel patiënten. Snelle diagnostiek en behandeling zijn cruciaal voor een succesvolle behandeling. Vooralsnog werd hersencatherisatie als standaard diagnosticum beschouwd. Westerlaan toont aan dat de minder belastende CTA als de nieuwe standaard in de diagnostische beeldvorming bij patiënten met een SAB kan worden beschouwd. Ook is het met CTA mogelijk om de meest geschikte behandeling van het gebarsten aneurysma te kiezen. Henriëtte Westerlaan (Oosterwolde, 1975) studeerde geneeskunde te Groningen. Ze verrichtte haar onderzoek aan de afdeling Radiologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Westerlaan blijft na haar promotie werkzaam in het UMCG als neuroradioloog. Proefschrift: mw. H.E. Westerlaan, Noninvasive imaging of intracranial aneurysms: initial diagnosis in subarachnoid hemorrhage and follow-up after endovascular treatment

Van koppels die verminderd vruchtbaar zijn, wordt na verloop van tijd 72 procent zwanger. Bijna de helft van deze zwangerschappen ontstaat spontaan, dus zonder vruchtbaarheidsbehandeling. Dit blijkt uit onderzoek onder bijna 2500 Nederlandse paren, die met een vruchtbaarheidsprobleem naar een ziekenhuis verwezen waren. De studie is uitgevoerd door Monique Brandes, in het kader van haar promotie (UMC St Radboud, 24 februari). Een systematisch onderzoek naar hoe het paren met een vruchtbaarheidsprobleem vergaat in hun pogingen om een kind te krijgen, is sinds de introductie van IVF in 1978 nog niet verricht. Van een vruchtbaarheidsprobleem is sprake, als een jaar lang onbeschermde geslachtsgemeenschap niet tot een zwangerschap heeft geleid. Gynaecoloog in opleiding Monique Brandes heeft een dergelijke observationele studie nu voor het eerst uitgevoerd. Ze verzamelde gegevens van bijna 2500 paren, die in de jaren 2002 tot en met 2006 vanwege een vruchtbaarheidsprobleem verwezen waren naar het Jeroen Bosch Ziekenhuis (Den Bosch), het Sint Elizabethziekenhuis (Tilburg) of het UMC St Radboud (Nijmegen). Het onderzoek leverde enkele opmerkelijke resultaten op. Zo blijkt uit de ziekenhuisdata èn uit navraag bij betrokkenen, dat maar liefst 72 procent van deze 2500 stellen zwanger was geworden. Van de zwangerschappen was ruim de helft het gevolg van een vruchtbaarheidsbehandeling, waaronder IVF en ICSI; de overige zwangerschappen ontstonden spontaan. Artsen houden hier al rekening mee door vooral jonge mensen met een onbegrepen vruchtbaarheidsprobleem te adviseren een vruchtbaarheidsbehandeling nog even uit te stellen. De IVF/ICSI behandeling leidde bij zestig procent van de behandelde paren tot een zwangerschap. Vooral paren, bij wie sprake was van verminderde vruchtbaarheid als gevolg van eileiderproblematiek, endometriose of slecht zaad hebben baat bij IVF/ICSI. Bij een ovulatiestoornis of bij een onbekende vruchtbaarheidsstoornis voegt IVF weinig toe; deze stellen hebben, afhankelijk van de leeftijd van de vrouw, ook zonder IVF een goede prognose. De helft van alle koppels die stoppen met een vruchtbaarheidsbehandeling doet dit nog voor de behandeling daadwerkelijk begonnen is. Dat wil zeggen: zij stoppen zodra onderzoek heeft uitgewezen wat de oorzaak van hun onvruchtbaarheid is. Het merendeel van de paren die niet zwanger zijn geworden, is vroegtijdig op eigen initiatief met de behandeling gestopt. De belangrijkste redenen om te stoppen zijn de emotionele belasting die de behandeling met zich meebrengt en een slechte prognose van het stel in kwestie. Een reden kan ook zijn dat een stel gewoon geen behandeling wil.

Naast bekende longaandoeningen, zoals astma en COPD, bestaan er ook zogenaamde diffuse of interstitiële longaandoeningen. Mogelijke oorzaken van het ontstaan van interstitiële longaandoeningen zijn genetische factoren en contact met lichaamsvreemde stoffen via de ingeademde lucht of bloedbaan. Zo kunnen geneesmiddelen een schadelijk effect op de longen hebben. Uit dit onderzoek blijkt o.a. dat het vooraf vaststellen van bepaalde genetische kenmerken zeer waardevol is om geneesmiddelentoxiciteit te voorkomen. In de toekomst kan deze informatie in de vorm van een soort "medisch paspoort" worden vastgelegd zodat er individuele zorg op maat kan worden geleverd. Proefschrift: mw. Petal A.H.M. Wijnen, "Polymorphisms in interstitial lung diseases; Friend or foe?"

Ae-Ri Noort: ‘Non-canonical NF-κB signaling in rheumatoid arthritis and beyond’. Het eiwit NIK heeft een belangrijke regulerende rol bij de vorming van nieuwe bloedvaten in geval van ziekten, zoals bij ontstekingen of in tumoren. NIK vervult deze rol niet bij de vorming van bloedvaten onder normale fysiologische omstandigheden. Dit is een van de conclusies uit het proefschrift van Noort over de rol van een bepaalde signaalroute (non-canonical NF-κB signaaltransductieroute) bij reumatoïde artritis. In deze signaalroute vormt het eiwit NIK een belangrijke schakel. Noort wilde daarom weten of NIK een goed therapeutisch doelwit is in de behandeling van reumatoïde artritis. De bevindingen van Noort lieten zien dat de signaalroute waarschijnlijk bijdraagt aan de vorming van tertiaire lymfoïde structuren. Dat zijn structuren die lijken op lymfeklieren en ontstaan op een ontstoken plek. Dezelfde signaalroute lijkt ook een rol te spelen bij regulerende mechanismen in het synovium, de binnenkant van het gewrichtskapsel. Volgens Noort levert haar onderzoek een rationele onderbouwing om meer onderzoek te doen naar het remmen van deze signaalroute om zo ontstekingen te verminderen. Dat zou de behandeling verbeteren van ziektes waarbij de vorming van nieuwe bloedvaten een rol speelt.

John Rusine-Bahunde: ‘HIV drug resistance and jepatitis co-infections in HIV-infected adults and children initiating antiretroviral therapy in Rwanda’. Er is weinig bekend over hiv-geïnfecteerde patiënten in Rwanda die antiretrovirale therapie (ART) krijgen. Rusine-Bahunde wil met zijn onderzoek meer inzicht krijgen in de klinische, immunologische en virologische uitkomsten van de behandeling van geïnfecteerde volwassenen en kinderen die net gestart zijn met een gecombineerde antiretrovirale therapie (cART, een combinatie van hiv-remmers) of al langer op therapie staan. Zijn uiteindelijke doel is de richtlijnen voor hiv-behandeling in Rwanda te verbeteren.

De focus van dit proefschrift lag op het optimaliseren van bereik en gebruik van leefstijlinterventie via internet, gericht op fysieke activiteit, groente- en fruitconsumptie, rookgedrag en alcoholinname. Bereik en eerste gebruik trachtten we te vergroten door het gebruik van een proactieve disseminatiestrategie. Hiertoe werd de interventie ingebed in the online versie van de Gezondheidsenquête van de GGD. Hoewel het bereik van deze strategie groot was, bleef de deelname aan het interventieprogramma door risicogroepen achter. Aanhoudend gebruik van de interventie werd bestudeerd door te kijken naar initiatie en voltooiing van een interventiemodule. De interventie bleek in staat om deelnemers te trekken die baat kunnen hebben bij een leefstijlinterventie. Echter, juist deze mensen bleken de modules veelal niet te voltooien. Tenslotte bleek het versturen van een periodieke email prompt een positief effect te hebben op herhaald gebruik van de interventie. Het sturen van een email prompt na twee weken had een significant groter effect dan het sturen van een prompt na vier of zes weken.

Het Vinkje-logo geeft consumenten informatie over de samenstelling van een voedingsmiddel. Het Vinkje is een particulier initiatief, dat wordt gesteund door het ministerie van VWS. Het doel is tweeledig: producenten stimuleren om gezondere producten te maken en consumenten stimuleren om voor deze gezondere producten te kiezen. Producten kunnen een Vinkje krijgen als de producent lid is van de Stichting Ik Kies Bewust en het product aan bepaalde criteria voldoet. Uit een inventarisatie van het RIVM blijkt dat deze criteria overeenkomen met de Richtlijnen Voedselkeuze van het Voedingscentrum. Ook blijkt dat de criteria de afgelopen jaren zijn aangescherpt. Het Vinkje is enkele jaren geleden ingevoerd na een oproep van de Wereldgezondheidsorganisatie om producten gezonder te maken. Er zijn twee soorten Vinkjes. Het Vinkje met een groene cirkel geldt voor producten met een gezondere samenstelling uit een productgroep uit basisvoedingsmiddelen zoals volkorenbrood, magere en halfvolle zuivel, en verse groenten en fruit. Het Vinkje met een blauwe cirkel betreft producten uit voedingsmiddelengroepen die niet in de schijf van vijf staan, zoals oplossoep, hagelslag, jam, vruchtensap, frisdrank en pastasauzen. Momenteel zijn circa honderd bedrijven lid van de Stichting en hebben meer dan 7000 producten een Vinkje: 5000 een groene cirkel, en 2000 een blauwe cirkel.

Christiaan van Bergen: ‘Treatment of osteochondral defects of the talus’. Het weghalen van geïrriteerd enkelweefsel met een kijkoperatie (debridement), gevolgd door het stimuleren van het beenmerg is in veel gevallen succesvol op de lange termijn. Dit stelt Van Bergen in zijn proefschrift over behandelingen van kraakbeendefecten in de enkel. Hij concludeert onder meer dat met een CT-scan van de gestrekte enkel nauwkeurig kan worden vastgesteld waar met een kijkoperatie het kraakbeen kan worden bereikt. Een andere goede behandeling is het plaatsen van een metalen plaatje in de enkel als eerdere chirurgische ingrepen niet het gewenste resultaat hadden. Ook onderzocht Van Bergen in geiten het gebruik van een gedemineraliseerde botmatrix als behandeling. Deze behandeling bleek niet effectief te zijn. De promovendus heeft een richtlijn opgesteld voor de behandeling van de verschillende soorten kraakbeendefecten van de enkel met als doel de patiënten beter te behandelen en beter te informeren over de uitkomst van de therapie.

De CHMP heeft in de vergadering van februari onder meer positieve adviezen gegeven over drie nieuwe geneesmiddelen: Hizentra, een gammaglobuline wordt gebruikt bij de behandeling van immunodeficiëntiesyndromen, Proveblue (methylthioniniumchloride) bij de symptomatische behandeling van methemoglobinemie veroorzaakt door geneesmiddelen en chemicaliën en Rasilamlo (een combinatie van aliskiren en amlodipine) voor de behandeling van essentiële hypertensie.

Nieuwe geneesmiddelen
De CHMP was positief over:

Hizentra (humaan normaal immunoglobuline), een substitutietherapie voor volwassenen en kinderen met primaire immunodeficiëntiesyndromen en voor patiënten met myeloom of chronische lymfatische leukemie met ernstige secundaire hypogammaglobulinemie en recidiverende infecties. Het betreft hier een 20% oplossing voor subcutane toediening, een 10% intraveneuze oplossing was al eerder geregistreerd.

Methylthioniniumchloride Proveblue (methylthioniniumchloride), voor acute symptomatische behandeling van methemoglobinemie, veroorzaakt door geneesmiddelen en chemicaliën bij volwassenen en kinderen ouder dan drie maanden.
Rasilamlo (aliskiren/amlodipine), uitsluitend voor de behandeling van volwassen patiënten met essentiële hypertensie, bij wie de bloeddruk niet afdoende gereguleerd kan worden met aliskiren of amlodipine alleen. In de wetenschappelijke productinformatie (SPC) wordt opgenomen dat er onvoldoende data zijn bij ouderen.


Nieuwe generieke geneesmiddelen

DeCHMP heeft positief geadviseerd over de handelsvergunningen voor de generieke geneesmiddelen Ibandroninezuur Sandoz en Ibandroninezuur HEXAL (ibandroninezuur), bedoeld voor de preventie van skeletaandoeningen bij patiënten met borstkanker en botmetastasen. Beide geneesmiddelen zijn generieke vormen van Bondronat.


Nieuwe therapeutische indicatie

Het Comité heeft positief geadviseerd over uitbreiding van de therapeutische indicatie voor Humira (adalimumab) met "behandeling van juveniele idiopathische artritis bij patiënten van 4 tot 12 jaar oud."

Pandemrix en mogelijk verband met narcolepsie: De CHMP is van mening dat verder onderzoek moet worden gedaan naar een mogelijk verband tussen narcolepsie (slaapziekte) bij kinderen en het griepvaccin Pandemrix. De aanbeveling voor het gebruik van Pandemrix (geregistreerd voor gebruik tijdens een pandemie) wordt op dit moment niet gewijzigd. Meer informatie vindt u in het nieuwsbericht van 18 februari 2011.

Beperking gebruik Zerit:
Naar aanleiding van meldingen van bijwerkingen bij het gebruik van Zerit (stavudine) heeft de CHMP aanbevolen de therapeutische indicaties van Zerit te beperken. Het geneesmiddel moet zowel bij volwassenen als bij kinderen zo kort mogelijk gebruikt worden en alleen als er geen goede alternatieven beschikbaar zijn. Meer informatie vindt u in het nieuwsbericht van 20 februari 2011.

Beperking gebruik Tygacil: Het Comité adviseerde om het gebruik van Tygacil (tigecycline) te beperken tot de situatie waarin geen andere antibiotica gebruikt kunnen worden. De voorschrijvende artsen worden gewezen op een mogelijk verband tussen het geneesmiddel en verhoogde mortaliteit in klinisch onderzoek bij onder meer niet-goedgekeurde indicaties. Meer informatie vindt u in het nieuwsbericht van 20 februari 2011.

Nieuwe contra-indicatie voor Brinavess: De CHMP heeft geadviseerd de contra-indicaties van Brinavess (vernakalant) te herzien na melding van een geval van ernstige hypotensie en cardiogene shock bij een patiënt die deelnam aan een klinisch onderzoek. Met de nieuwe contra-indicatie wordt de tijd waarin patiënten na toediening van Brinavess geen andere intraveneuze antiaritmica (klassen I en III) toegediend mogen krijgen, verlengd tot vier uur na toediening van Brinavess.

Onvoldoende voorraad van Simponi:Het Comité is op de hoogte gesteld van fabricageproblemen met Simponi (golimumab) voorgevulde pennen, die zullen leiden tot een tijdelijk tekort van deze presentatie van Simponi in een aantal Europese landen. Het Comité adviseerde om de betrokken patiënten in plaats daarvan de andere presentatie van Simponi, de voorgevulde spuit, voor te schrijven, of een ander middel op advies van hun arts. Simponi is een geneesmiddel voor de behandeling van reumatoïde artritis, artritis psoriatica en spondylitis ankylopoëtica.

Beroepsprocedure Docetaxel Teva Generics: Het Comité heeft een beroepsprocedure afgerond, die in gang werd gezet wegens verschil van mening tussen EU-lidstaten over het generieke docetaxel-bevattende geneesmiddel Docetaxel Teva Generics. Dit geneesmiddel is bedoeld voor de behandeling van borstkanker, niet-kleincellige longkanker, prostaatkanker, adenocarcinoom van de maag en kanker in hoofd en hals. De procedure was gestart wegens bezorgdheid over het niet verrichten van bio-equivalentie onderzoek. Het Comité was van mening dat er geen aanvullende gegevens nodig waren en adviseerde daarom positief.

Herbeoordeling buflomedil-bevattende geneesmiddelen: De CHMP is een onderzoek begonnen naar het hoge risico van cardio- en neurotoxiciteit, vooral na onbedoelde of opzettelijke overdosering, bij patiënten die buflomedil-bevattende geneesmiddelen gebruiken voor de behandeling van symptomen van perifere arteriële occlusieve aandoeningen. Aanleiding hiertoe was de schorsing van de handelsvergunning voor deze geneesmiddelen in Frankrijk op grond van herziening van alle beschikbare risico-informatie.

Herbeoordeling van pholcodine-bevattende geneesmiddelen: Het Comité is gestart met een onderzoek naar het mogelijke verband tussen het gebruik van pholcodine-bevattende geneesmiddelen en anafylactische reacties bij patiënten die daarna zijn blootgesteld aan neuromusculaire blokkers (neuromuscular blocking agents, NMBA) die worden gebruikt in de anesthesie. Het onderzoek is een gevolg van de publicatie van onderzoeksgegevens, waaruit mogelijk blijkt dat het gebruik van pholcodine kan leiden tot immunologische stimulatie van blootgestelde patiënten. Bovendien werd in een aantal EU-lidstaten waar pholcodine niet meer op de markt is, een vermindering van de rapportage van NMBA-gerelateerde anafylaxie waargenomen. Pholcodine-bevattende geneesmiddelen worden gebruik voor de behandeling van hoest bij kinderen en volwassenen en is in Nederland niet op de markt.

Historici van de Radboud Universiteit en verouderingsonderzoekers van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) ontvangen een subsidie van ongeveer 850.000 euro voor onderzoek naar de invloed van ‘de familie’ op kindersterfte, vruchtbaarheid en levensverwachting in de afgelopen tweehonderd jaar. Het gaat om een NWO-subsidie die werd toegekend in het kader van de zogenaamde Vrije Competitie Geesteswetenschappen. Historisch-demografe dr. Angélique Janssens (Geschiedenis, Radboud Universiteit) gaat samen met bioloog prof. Eline Slagboom (Moleculaire Epidemiologie, LUMC; initiator en onderzoeksleider van de Leiden Lang Leven Studie), de rol onderzoeken die de familie heeft gespeeld bij de kans om vroeg te overlijden of juist heel oud te worden in de afgelopen tweehonderd jaar. Dit onderzoek naar twee eeuwen samenhang tussen kindersterfte, vruchtbaarheid en levensverwachting binnen families is uniek in de wereld. Erfelijke en andere gedeelde factoren 'We bekijken de invloed van erfelijke factoren en gedeelde omgevingsfactoren', zegt Angélique Janssens. 'Je moet dan denken aan de sociale groep waartoe mensen behoorden, maar ook aan een woonomgeving waarin bepaalde ziekten kunnen voorkomen. Zo kwam in het negentiende-eeuwse Zeeland veel malaria voor, terwijl elders mensen meer werden blootgesteld aan TBC.' Janssens heeft eerder laten zien dat zuigelingen- en kindersterfte in het verleden geconcentreerd was in een kleine groep gezinnen, wat doet vermoeden dat familiale factoren bij kindersterfte een belangrijke rol hebben gespeeld. Lange lijnen nodig Het onderzoek van Slagboom heeft in de afgelopen tien jaar aangetoond dat daarnaast specifieke erfelijke factoren in families bepalen of mensen heel oud kunnen worden. 'Voor het nieuwe onderzoek zijn lange familielijnen nodig, die zich uitstrekken over meerdere generaties', zegt Eline Slagboom. 'Vandaar dat dit interdisciplinaire project de afgelopen tweehonderd jaar bestrijkt. In deze periode is de gemiddelde levensverwachting in Nederland gestegen van zo’n 35 naar 83 jaar.' De demografisch-historici en epidemiologen brengen in het project getiteld Hoe bepalen genen, ziektekiemen en sociaal kapitaal je levensduur? gegevens uit historische databestanden, waarin veel families over meerdere generaties te volgen zijn, bijeen met DNA-materiaal van nu levende Nederlanders die behoren tot families waarin mensen van generatie op generatie uitzonderlijk lang hebben geleefd. Met de subsidie zullen drie promovendi en projectleiders Angélique Janssens en Eline Slagboom de komende vijf jaar onderzoek doen en onder andere speciale databestanden construeren.

Arts-onderzoeker Ernst Jan Bos is al op de helft van zijn zoektocht naar financiering voor een 3D-printer die kan helpen oren en neuzen van brandwondenpatienten te reconstrueren. Afgelopen maandag doneerde het 3Mfonds 27.000 euro aan de Brandwonden Stichting, die het geld ter beschikking stelde voor de aankoop van zo’n geavanceerde 3D-printer. Tijdens de 3Mfonds finale gaf arts-onderzoeker Ernst Jan Bos een presentatie over het reconstrueren van oren en neuzen met behulp van de 3D-printer. En met succes, want het fonds doneerde 27.000 euro aan dit project. De onderzoeksgroep, bestaande uit artsen en onderzoekers van VUmc en het Brandwondencentrum Beverwijk, is het al gelukt om in het laboratorium kraakbeen te vormen uit kraakbeencellen en stamcellen van de patiënt. Maar het is lastig daaruit een goede vorm te creëren. De 3D-printer zou een doorbraak in hun onderzoek kunnen betekenen. Die kan een mal van biologisch afbreekbaar polymeer printen die onderhuids wordt aangebracht bij de patiënt. Het nieuwe kraakbeen kan hierin in de juiste driedimensionale vorm groeien tot een nieuw lichaamsdeel. De printer kost ongeveer 60.000 euro. Ernst Jan Bos probeert aan geld te komen via crowdfunding . De 27.000 euro van het 3Mfonds is een enorme stap in de goede richting. Het 3Mfonds is een initiatief van 3M (Minnesota Miningand Manufacturing) Company, een internationaal technologiebedrijf. Het fonds ondersteunt niet-commerciële organisaties die 'een positieve bijdrage leveren aan de samenleving'.

De nieuwe inzichten die Marta Palomo beschrijft in haar proefschrift zijn bijzonder waardevol voor het begrijpen van hoe glycogeen gemaakt wordt. Daarnaast zijn zij belangrijk voor het ontwikkelen van nieuwe typen van vertakte alpha-glucan polymeren. Glycogeen is het belangrijkste koolstof polymeer dat dient als energiereserve in cellen van vele dieren en micro-organismen. Daarnaast is glycogeen de laatste jaren ook in verband gebracht met andere fysiologische processen, zoals celdifferentiatie, biofilmvorming, virulentie en overleving. In de biosynthese van glycogeen is het glycogeen vertakkingsenzym (afgekort: GBE, voor glycogen branching enzyme) verantwoordelijk voor de vorming van de a-1,6- glycosidische bindingen (vertakkingspunten). De eigenschappen van de gemaakte polysacchariden worden bepaald door de graad van vertakking en de lengte van de zijketens. Aangezien GBEs ook zetmeel kunnen modificeren, zijn ze potentieel bruikbaar om nieuwe zetmeelproducten te maken voor toepassingen in bijvoorbeeld dranken en voor de productie van papier. Bijna alle GBEs behoren tot glycoside hydrolase familie 13 (GH13) maar onlangs werden ze ook gevonden in glycoside hydrolase familie 57 (GH57). Palomo beschrijft in haar proefschrift de biochemische en structurele analyse van GBEs van de GH13 en GH57 families. Het is nu duidelijk wat de functies zijn van de verschillende domeinen in de GBE-enzymen. Daarnaast zijn de identiteit en functies achterhaald van verschillende aminozuren die cruciaal zijn voor de vertakkingsreactie. Verder werd de eerste 3D-eiwitstructuur van een GH57 GBE opgehelderd, in samenwerking met anderen. Marta Palomo Reixach (Spanje, 1978) studeerde organische chemie aan het Institut Químic de Sarrià. Haar promotieonderzoek deed ze aan de Rijksuniversiteit Groningen bij de afdeling Microbiële Fysiologie. Het werd gefinancierd door TNO.

Een consortium van vier onderzoeksgroepen, waaronder die van hoogleraar bio-organische chemie Adri Minnaard van de Rijksuniversiteit Groningen, heeft een subsidie van 3,5 miljoen dollar ontvangen van de Bill & Melinda Gates Foundation. Hun opdracht is om een vaccin tegen tuberculose te maken. Het project begint in Groningen, waar de groep van Minnaard vier voor het project cruciale moleculen moet maken. Er is op dit moment geen goed werkend vaccin tegen tuberculose. De standaard aanpak om gedode bacteriën of verzwakte levende bacteriën in te spuiten als vaccin is om diverse redenen niet succesvol. Het nieuwe initiatief zal een vaccin ontwikkelen op basis van vier verschillende glycolipiden die voorkomen aan de buitenkant van Mycobacterium tuberculosis, de veroorzaker van de ziekte. Daarvoor is het nodig om deze vier complexe moleculen, die bestaan uit een lipide (vet) en een koolhydraat deel, in zuivere vorm in handen te hebben. Opzuiveren uit bacteriën levert niet de gewenste hoeveelheid en zuiverheid. ‘Daarom is het onze taak ze in het lab te maken’, vertelt Minnaard. Dat is geen sinecure: ‘Tien jaar geleden zou het zelfs onmogelijk zijn geweest.’ Maar recente ontwikkelingen in de synthetische organische chemie zorgen er voor dat het nu wel mogelijk is. Minnaard werkt al aan de tuberculose glycolipiden sinds 2006. Hij wist als eerste de vier nu gevraagde moleculen te maken. Waarom is het juist hem gelukt? ‘Aan de Rijksuniversiteit Groningen zijn we erg goed in stereospecifieke synthese.’ Stereospecificiteit betekent dat er twee varianten van een molecuul bestaan die elkaars spiegelbeeld zijn, zoals een linker- en een rechterhand. Normale chemische synthese maakt gelijke hoeveelheden van beide varianten. ‘Maar in de biologie kunnen die twee spiegelbeelden totaal verschillende eigenschappen hebben.’ De kunst is dus om alleen de juiste ‘hand’ te maken. ‘En in Groningen zijn we daar experts in.’ Eerder maakte Minnaard milligrammen van elk molecuul, het huidige project vraagt veel meer. ‘Daarom zullen we de productiemethode moeten aanpassen.’ Vier postdoc onderzoekers, voor elk molecuul één, zullen dit werk gaan doen. Er staat wel enige druk op. De totale duur van het project is drie jaar, de andere drie groepen in het consortium moeten de moleculen van Minnaard ruim op tijd hebben om ze te testen in proefdieren. ‘Het is een hele uitdaging, maar ik ben er zeker van dat het ons gaat lukken.’ Het consortium zal een compleet nieuwe weg volgen om een vaccin tegen Mycobacterium tuberculosis te maken. Ongeveer vijftien jaar geleden is ontdekt dat zoogdieren, inclusief de mens, een speciaal type afweersysteem hebben dat specifiek gericht is tegen mycobacteriën, het CD1 systeem. Wanneer iemand een TB infectie oploopt, herkent dit systeem verschillende moleculen op de celwand van de bacterie en presenteert ze aan de afweercellen. Die brengen vervolgens een afweerreactie op gang. ‘Deze reactie is doorgaans voldoende om de infectie te onderdrukken, maar niet sterk genoeg om alle bacteriën te doden’, zegt Minnaard. De infectie blijft dan ‘slapend’ aanwezig en kan opvlammen wanneer de gezondheid van de geïnfecteerde persoon afneemt, door bijvoorbeeld aids, ouderdom of honger. ‘Ons vaccin moet de afweer activeren voordat er een besmetting plaatsvindt, zodat de afweerreactie sterk genoeg is om alle binnendringende tuberculose bacteriën te doden.’ Dit project is het eerste dat zich specifiek richt op activatie van het CD1 systeem. Een vaccin is hard nodig, omdat tuberculose wereldwijd een steeds groter probleem wordt. De infectie is alleen via een langdurige behandeling met antibiotica te bestrijden. Maar steeds meer patiënten blijken met een resistente bacterie te zijn besmet. Zij raken de bacterie niet kwijt en blijven niet alleen chronisch ziek, maar kunnen ook andere mensen besmetten. Als synthetisch chemicus vindt Minnaard het prachtig om aan een dergelijk toegepast project mee te werken. ‘Het laat zien hoe belangrijk de synthetische chemie is voor geneesmiddelen ontwikkeling. Nieuwe behandelmethoden ontstaan niet alleen in ziekenhuizen, maar ook in chemische laboratoria.’

Het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) doet onderzoek naar de behandeling van fibreuze dysplasie. Patiënten met deze zeldzame botziekte hebben veel pijn en breken vaak hun botten. Afgelopen vrijdag nam de Bontius Stichting van het LUMC een cheque van 50.000 euro in ontvangst van het Huisweid Festival. Dankzij dit initiatief kan het LUMC onderzoek doen naar fibreuze dysplasie. Er is geld nodig om te onderzoeken hoe zij een beter leven kunnen krijgen. Fibreuze dysplasie ziekte kan worden behandeld met medicijnen en operaties. Maar helaas komt de ziekte na verloop van tijd toch weer terug en raakt het skelet vervormd. Er is nog maar weinig bekend over deze ‘slopende’ ziekte. Het LUMC doet er onderzoek naar om patiënten te kunnen behandelen. Mensen met een zeldzame ziekte zoals fibreuze dysplasie hebben dubbel pech. Zeldzame ziektes krijgen vaak weinig aandacht. Voor onderzoekers is het moeilijk om aan geld te komen. Genezing lijkt voor patiënten met zo’n ziekte vaak ver weg.

Salzherr onderzocht de verbetering van de primaire diagnostiek en behandeling van ernstige traumapatiënten. Hij concludeert dat een moderne traumakamer waarin de CT-scanner is geïntegreerd, voordelen oplevert voor logistiek en workflow bij een gemiddelde traumapatiënt, maar geen voor- of nadelen heeft wat betreft klinische uitkomsten en kosteneffectiviteit. Wel lijkt er een positief effect op de klinische uitkomsten bij ernstig gewonde traumapatiënten. Bestaande procedures voor beeldvorming en opvang kunnen verder geoptimaliseerd worden. Het AMC behaalt in vergelijking met wat in de literatuur wordt genoemd goede resultaten. Proefschrift faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam. Teun Salzherr: "Optimizing the initial evaluation and management of severe trauma patients".

Toonaangevende organisaties die zich bezighouden met de effecten van vaccinaties hebben de handen ineengeslagen. Samen willen zij een pan-Europese methode en structuur ontwikkelen waarmee effecten van vaccinaties binnen korte tijd in kaart kunnen worden gebracht. Met een dergelijke methode kunnen toezichthouders en publieke gezondheidsorganisaties snel onderbouwde beslissingen nemen over vaccinatiestrategieën ten einde het publieke vertrouwen in vaccinaties te behouden, met name op momenten dat de veiligheid van een vaccin ter discussie staat. Vaccins worden grondig getest voordat ze wettelijk worden goedgekeurd. Na goedkeuring zijn de activiteiten om inzicht te krijgen in de vaccinatiegraad, de gunstige effecten en de risico's van de vaccins echter gefragmenteerd. Doel van het nieuwe project, genaamd “ADVANCE’ (Accelerated development of vaccine benefit-risk collaboration in Europe) is het evalueren, ontwikkelen en testen van methodes, databronnen en procedures om te komen tot een efficiënt en duurzaam pan-Europees model waarmee binnen korte tijd betrouwbare, kwantitatieve gegevens beschikbaar zijn om zowel de gunstige effecten als de risico's van vaccinaties te beoordelen. Om overeenstemming te bereiken over dit model en dit na afloop van het project te kunnen invoeren, moet draagvlak bestaan bij alle betrokkenen, waaronder de Europese publieke gezondheidsorganisaties, toezichthouders, ministeries van Volksgezondheid, verzekeraars, vaccinproducenten, zorgverleners en natuurlijk de bevolking. Al deze groepen zijn vertegenwoordigd in het ADVANCE-consortium, hetgeen van groot belang is voor het succes van het project. ADVANCE wordt met 10.7 miljoen Euro ondersteund door het Innovative Medicines Initiative (IMI) en is een samenwerkingsverband van het European Centre for Disease prevention and Control, de European Medicines Agency, vaccin producenten, instanties op het gebied van publieke gezondheid en regelgeving, academische centra en MKB-ondernemingen. ADVANCE wordt gecoördineerd door prof.dr. Miriam Sturkenboom van het Erasmus MC in Rotterdam, de Universiteit van Basel in Zwitserland, GSK (als coördinator van de vaccin producenten) in België en SYNAPSE project management in Spanje. Michel Goldman, Executive Director van het IMI: "Het creëren van samenwerking tussen deze zo verschillende partijen is niet eenvoudig. Door ze bijeen te brengen binnen het neutrale platform dat wordt geboden door het IMI, heeft ADVANCE een unieke mogelijkheid om de weg vrij te maken voor een model waarmee we de gunstige effecten en risico's van vaccinaties snel in kaart kunnen brengen. Hiermee kunnen we het publieke vertrouwen in vaccinatie behouden als een succesvol en effectief middel van de gezondheidszorg om infectieziekten te bestrijden." In Nederland werken de afdeling Medische Informatica van het Erasmus MC, het Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM, het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, Novartis en Crucell mee in het ADVANCE consortium. Een uitgebreide factsheet is hier te downloaden: www.imi.europa.eu/content/advance

HELIUS, het multi-etnische gezondheidsonderzoek van het AMC en de GGD Amsterdam, verwelkomde de tienduizendste deelnemer. HELIUS volgt sinds 2011 gezondheid, welzijn en zorggebruik van Amsterdammers uit verschillende bevolkingsgroepen. Doel van het onderzoek is om gezondheidsproblemen in diverse etnische groepen beter te kunnen aanpakken. Acteur en HELIUS-ambassadeur Mimoun Ouled Radi (zelf ook deelnemer) overhandigde de tienduizendste deelnemer een bos bloemen en een cadeaubon. Radi vindt het ‘heel goed’ dat er een onderzoek is dat verder kijkt dan alleen de gezondheid van de autochtone bevolking. ‘In een multi-etnische stad als Amsterdam is een onderzoek als HELIUS hard nodig.’ Karien Stronks, hoogleraar Sociale Geneeskunde en één van de initiatiefnemers van HELIUS benadrukt dat ruim een derde van de Amsterdamse bevolking bestaat uit inwoners van niet-westerse afkomst. Toch zijn zij nauwelijks betrokken bij medischwetenschappelijk onderzoek. ‘Hierdoor is er weinig kennis over het voorkomen en ontstaan van ziekten in niet-westerse bevolkingsgroepen. Terwijl dat juist zeer waardevol is voor de dagelijkse gezondheidspraktijk in Amsterdam en kan bijdragen aan betere behandeling en preventie van chronische ziekten.’ HELIUS staat voor Healthy Life in an Urban Setting en is het eerste langlopende multietnische gezondheidsonderzoek in Europa. De deelnemers zijn Amsterdammers van Surinaamse, Turkse, Marokkaanse, Ghanese en autochtone afkomst. Zij vullen een vragenlijst in en worden uitgebreid lichamelijk onderzocht. Iedere vijf jaar volgt een nieuwe uitnodiging voor deelname, om zo de ontwikkeling van hun gezondheid te kunnen volgen. Het onderzoek is vooral gericht op hart- en vaatziekten, geestelijke gezondheid en infectieziekten. HELIUS wil de komende jaren nog enkele duizenden deelnemers werven.

‘Mechanisms of Notch signaling in lymphocytes and their leukemic counterparts’. Hoe weten voorlopercellen uit het immuunsysteem – stamcellen waaruit na differentiatie gespecialiseerde cellen ontstaan - in welke richting ze zich moeten ontwikkelen? En hoe kan het dat uit één en dezelfde voorlopercel meerdere soorten afweercellen ontstaan? Dit was de achterliggende vraag in het proefschrift van Gentek. Ze concentreerde zich daarbij op lymfocyten (witte bloedcellen) en hun kwaadaardige tegenpolen: leukemiecellen. NOTCH speelt hierbij een cruciale rol. NOTCH is een signaleringsroute – een netwerk van receptoren en eiwitten die signalen uit de omgeving kunnen opvangen en vertalen in genexpressie in de cel. Direct en indirect beïnvloedt NOTCH de ontwikkeling van voorlopercellen tot diverse soorten immuuncellen: niet alleen Thelpercellen maar ook – en het was tot nu toe niet bekend dat dit niet alleen in de muis gebeurde maar ook in de mens - ILC2, (innate lymphoid cellen type2). Gentek ontdekte bovendien dat er waarschijnlijk ook vormen van leukemie (bloedkanker) bestaan die lijken op ILC2; NOTCH speelt ook hierin een belangrijke (en kankerbevorderende) rol. Het laatste betekent dat NOTCH wellicht ook aangrijpingspunten biedt voor toekomstige leukemiebehandelingen.

Martine van Keimpema: ‘The FOX and the mutants in mature human B cells and DLBCL’. FOXP1 is een transcriptiefactor, een eiwit dat het aflezen van bepaalde genen en daarmee de aanmaak van eiwitten, remt of stimuleert. FOXP1 komt veel voor in bepaalde B-cel lymfomen, een vorm van kanker van witte bloedcellen. In dit type cel is de NF-κB signaleringroute, die celgroei en overleving regelt, continue actief. Van Keimpema onderzocht de rol van FOXP1 bij het ontstaan van lymfomen en de differentie van B-cellen. Ze ontdekte dat FOXP1 het aflezen remt van genen die normaal gesproken de differentiatie stimuleren van B-geheugencellen tot antilichaam uitscheidende bloedcellen. Ook blijkt FOXP1 de expressie te remmen van genen die celdood stimuleren. Van Keimpema ontdekte verder dat FOXP1 daadwerkelijk de vorming van de antilichaam uitscheidende bloedcellen remt en overleving en groei van de B-geheugencellen stimuleert. Ook vond ze dat FOXP1 voor zijn overlevings-stimulerende en celgroei-inducerende effect afhankelijk is van activatie van de NF-κB signaleringroute. Van Keimpema deed onderzoek met biopten van een bepaald type B-cel lymfoom, diffuus grootcellig B-cel lymfoom (DLBCL), en keek naar mutaties in de genen CD79B en MyD88. Van die mutaties is bekend dat ze de NF- κB signaleringroute activeren. Van Keimpema onderzocht of de mutaties aanwezig waren en of ze correleerden aan de lymfoom subgroep, de locatie en andere moleculaire eigenschappen van deze lymfomen. Uit de resultaten bleek dat de mutaties in Cd79 en MyD88 voornamelijk voorkomen in DLBCLen in het centrale zenuwstelsel en de testis.

Biomedisch onderzoek is vaak niet optimaal opgezet en rapporteert vaak te optimistische resultaten. Is dat erg? Ja, want het leidt tot extra kosten, geeft patiënten valse hoop en leidt niet tot verbetering van de zorg. In het symposium Methodologie en Ethiek, georganiseerd door het UMC St Radboud, worden strategieën gezocht om die problemen effectief aan te pakken. Ieder jaar vinden wereldwijd 8000 medisch-wetenschappelijke studies plaats, waaraan minimaal drie miljoen patiënten meedoen. Dergelijke studies zijn noodzakelijk om bijvoorbeeld de veiligheid van nieuwe therapieën of de (bij)werking van medicijnen te onderzoeken. Hoewel de laatste jaren veel initiatieven zijn genomen om de kwaliteit van het onderzoek te bewaken en te verbeteren (kwaliteitseisen voor de veiligheid van de patiënt, richtlijnen voor publicatie van studieresultaten, registratie en beschrijving van alle studies op internet), is er nog veel ruimte voor verbetering. Daarover gaat het symposium Methodologie en Ethiek dat plaatsvindt op 8 april in De Vereeniging in Nijmegen. George Borm, hoogleraar Biostatistiek aan het UMC St Radboud: "Tijdens dit symposium belichten nationale en internationale toppers hoe de kwaliteit en relevantie van medisch onderzoek verder is te verbeteren. Misschien kunnen ook ethische commissies daarbij een rol spelen. Elk nieuw onderzoek moet immers door deze commissies worden goedgekeurd. Omdat onderzoek ook ethisch gezien van optimale kwaliteit moet zijn, kunnen deze commissies hun werkwijze of beoordelingscriteria misschien verder aanscherpen." De presentaties van de diverse sprekers bevatten het nodige vuurwerk. Zo zal John Ioannidis van Stanford University spreken over False and inflated results in biomedical research. Doug Altman van Oxford University, een andere grootheid op dit gebied, wijst onder andere op het verschijnsel dat onderzoek met een tegenvallend resultaat vaak niet openbaar wordt gemaakt. Van al het onderzoek dat de afgelopen vijftig jaar werd uitgevoerd naar beroertes, werd bijvoorbeeld twintig procent nooit gepubliceerd.

In Nederland wordt ieder jaar per inwoner meer geld uitgegeven aan zorg. Door de vergrijzing zullen de komende jaren steeds meer mensen zorg nodig hebben. Alle reden dus om te proberen de Nederlandse zorg doelmatiger en goedkoper te maken, zonder kwaliteitsverlies. Eén van de manieren om dit te doen is volgens de principes van Lean. Kjeld Aij, manager bedrijfsvoering Divisie IV acute zorg bij VUmc, onderzocht de invoering van dit gedachtegoed in de peri-operatieve zorg. Lean gaat over het toevoegen van waarde door te sturen op veiligheid, zorguitkomsten en sevice en het elimineren van verspilling, waardoor het zorgproces verbetert en de waarde die zorgorganisaties toevoegen, toeneemt. Het Lean gedachtegoed focust op processen en ervaringen in de werkomgeving. Dat betekent dat verbeterinitiatieven voortkomen uit de praktische ervaring op de werkvloer. Kjeld Aij onderzocht de invoering van Lean bij onder andere de peri-operatieve zorg in VUmc. Als voorbeeld van het toepassen van Lean in de zorg noemt Aij het openen van de deuren van een OK. "Operaties moeten in een zo schoon mogelijke OK worden uitgevoerd. Hoe vaker de deuren van een OK geopend worden, hoe meer ziekteverwekkers in de luchtstroom rondwarrelen en hoe groter de kans op postoperatieve wondinfectie bij de patiënt. Uit ons onderzoek bleek dat de deuren van een OK gemiddeld 24 keer per uur geopend worden. Met behulp van de Lean-filosofie bedachten we drie methoden om het aantal geopende deuren terug te dringen. Met succes, want hierdoor liep het aantal geopende OK-deuren terug tot vier per uur, een afname van 78%", vertelt Aij. "Het aantal postoperatieve wondinfecties liep ook terug, maar er is aanvullend onderzoek nodig om hier harde conclusies aan te kunnen verbinden." Succesvol leiderschap Ondanks de effectiviteit van Lean blijkt de invoering vaak lastig. Daarom is het cruciaal om te weten welke factoren de invoering van Lean vergemakkelijk en tegenwerken. "Om hierachter te komen hebben we enquêtes uitgevoerd onder OK-medewerkers. Hieruit bleek dat de managementstijl van de leidinggevenden erg belangrijk is bij de invoering van Lean", zegt Aij. "Leidinggevenden die gebruikmaken van zogenaamd transformational leadership - een stijl die ervoor zorgt dat alle medewerkers overtuigd raken van het nut van de gestelde doelen - helpt bij het invoeren van Lean." De nieuwe kennis over Lean is niet alleen toepasbaar binnen VUmc, maar ook in andere ziekenhuizen en zorginstellingen. Aij: "Ik wil mijn onderzoeksresultaten graag delen. Daarom is mijn proefschrift ook als app te downloaden in de App Store onder 'Kjeld Aij' of via onderstaande QR-code."

Promotie: Ingri Postma: ‘Brace for impact! A thesis on medical care following an airplane crash’. Postma richtte zich op de medische hulpverlening bij grootschalige ongevallen en rampen die op de plek van de ramp plaatsvindt. Ze ging na hoe deze verlopen is na het neerstorten van een vliegtuig van Turkish Airlines in 2009. Daarbij keek ze naar de organisatie van de medische hulp, letsels die de hulpverleners zagen en mentale klachten bij de slachtoffers. De promovenda concludeert onder meer dat protocollen voor grootschalige ongevallen en rampen simpel en eenduidig moeten zijn en gebaseerd moeten zijn op dezelfde principes. Ook stelt ze vast dat bij grootschalige ongevallen het aantal slachtoffers dat een ziekenhuis kan opvangen, gebaseerd moet zijn op een correcte berekening van de Kritische Opvang Capaciteit. Na een vliegtuigcrash worden de letsels van de minder ernstig gewonde slachtoffers snel onderschat. Kennis van het ongevalsmechanisme is belangrijk voor het onderkennen van bepaalde type wervelletsels. Het ATLS-protocol (Advanced Trauma Life Support), een protocol voor trauma-artsen en -verpleegkundigen om op een trauma-afdeling de juiste keuzes te kunnen maken, is volgens Postma bruikbaar voor de radiologische work-up van slachtoffers van een grootschalig incident. Het routinematig uitvoeren van een tertiaire survey volgens het ATLS-protocol kan leiden tot vermindering van klinisch significante gemiste diagnosen. Biomechanische analyses tonen veiligheidsissues met betrekking tot de constructie van het vliegtuig, constateert Postma. Ook zag ze dat overlevenden van een vliegtuigcrash een verhoogd risico lopen op post-traumatisch stress syndroom en depressie.

In 2013 heeft de Nederlandse overheid Bureau Biosecurity opgericht als kennis- en informatiepunt voor zowel de overheid als voor organisaties die werken met risicovolle ziekteverwekkers. Biosecurity gaat over de beveiliging van deze ziekteverwekkers. Het werken in laboratoria met risicovolle ziekteverwekkers brengt risico's met zich mee, en het is daarom van belang dat in een laboratorium veilig met deze ziekteverwekkers wordt gewerkt - ter bescherming van mens en milieu (biosafety), maar ook beveiligd (biosecurity) - zodat het materiaal en laboratorium afgeschermd is voor kwaadwillenden. Bureau Biosecurity ontwikkelt kennisproducten, informeert over biosecurity en vergroot de bewustwording rondom biosecurity vraagstukken. Het bureau bundelt jaarlijks relevante nieuwsberichten en signalen over het onderwerp biosecurity. In de 'Biosecurity Signalering 2014' rapporteert Bureau Biosecurity over nationale en internationale biosecurity initiatieven, berichten vanuit de beleidshoek en wetenschappelijke publicaties die met biosecurity te maken hebben. Tevens zijn berichten uit de media opgenomen, zoals berichtgeving in kranten en internetartikelen gerelateerd aan biosecurity, die een afspiegeling vormen van de nieuwsgeving en perceptie in de samenleving. Het doel van de rapportage is om betrokken overheidspartijen over biosecurity-ontwikkelingen te informeren die van invloed kunnen zijn op risico's en dreigingen in Nederland. Hiertoe behoren ook rapportages over fouten die in laboratoria voorkomen en de kwetsbaarheden die hiermee aan het licht komen. Deze informatie kan van belang zijn voor hetbeleidsvormingstraject en het in kaart brengen van nieuwe risico's rondom risicovolle ziekteverwekkers. Bij de selectie van de berichten is gelet op de onderwerpen: biosecurity, dual-use onderzoek, gain-offunction onderzoek en biosafety- en biosecurity-incidenten met risicovolle ziekteverwekkers.

"Carotid baroreflex activation therapy. Potential mechanisms in resistant hypertension". Hoge bloeddruk is een veelvoorkomend fenomeen. Hoewel er veel medicijnen beschikbaar zijn ter behandeling van dit gezondheidsprobleem, is grofweg bij de helft van de patiënten de bloeddruk nog steeds niet onder controle. Dit brengt niet alleen ernstige gevolgen voor de patiënten mee (zoals hart- en herseninfarcten), maar ook een zware belasting van ons gezondheidssysteem. Dit proefschrift onderzoekt een nieuw, pacemaker-achtig apparaat, dat bepaalde bloeddruksensoren in de hals prikkelt. Deze bloeddruksensoren zorgen voor bloeddrukdaling via complexe signalen naar de hersenen. Deze behandeling laat een blijvend en veilig effect zien op de bloeddruk, zonder uitputting van de bloeddruksensoren of beschadiging van de nieren. De achterliggende mechanismen zijn niet geheel opgehelderd, maar de thesis presenteert potentiële hormonen en eiwitten die daar een rol in zouden kunnen spelen.

Parkinson is een chronische neurodegeneratieve ziekte die door het afsterven van dopaminergische neuronen in een bepaald gebied van de hersenen, de substantia nigra, veroorzaakt wordt. Lange tijd werd aangenomen dat er geen genetische oorzaak was, maar in 2004 zijn verschillende genen geïdentificeerd die geassocieerd zijn met de ziekte van Parkinson, waaronder het gen dat voor LRRK2 ("leucine-rich repeat kinase 2") codeert. Parkinson-gerelateerde mutaties zijn gevonden in bijna alle domeinen van dit LRRK2 eiwit. Een nauwkeurige biochemische en structurele analyse van LRRK2 was tot nu toe niet mogelijk aangezien LRRK2 en fragmenten daarvan nauwelijks of helemaal niet kunnen worden opgezuiverd. Daarom richtte Bernd Gilsbach zich op een homoloog eiwit van de slijmzwam Dictyostelium discoideum genaamd Roco4. Roco4 lijkt sterk op LRRK2 en fragmenten van dit eiwit kunnen in voldoende hoeveelheid en kwaliteit worden gezuiverd, zodat gedetailleerde studies mogelijk zijn. In zijn promotieonderzoek heeft Gilsbach aangetoond dat Roco4 een uitstekend model is voor de analyse van LRRK2. Door studies met Roco is het mogelijk de verhoogde kinase-activiteit van de meest voorkomende Parkinson-mutatie G2019S te verklaren. De verhoogde activiteit komt tot stand door de vorming van een extra waterstofbrug tussen de gemuteerde serine en glutamine in de regulerende belangrijke alphaC helix. Dit leidt ertoe dat de kinase langer verblijft in de actieve toestand. Dit betere begrip wijst de weg naar mogelijke verbindingen die de schadelijke effecten van de mutatie tegengaan. Bernd Gilsbach (Lüdinghausen, Duitsland) verrichtte zijn onderzoek bij het onderzoeksinstituut GBB (Groningen Biomolecular Sciences and Biotechnology Institute) van de faculteit Wiskunde en Natuurwetenschappen en deels ook aan het Max Planck Institute for molecular Physiology, Dortmund. Het onderzoek werd deels gefinancierd door de Michael J. Fox Foundation, opgericht door de filmster die zelf aan de ziekte van Parkinson lijdt. Gilsbach werkt nu als postdoc onderzoeker aan de Rijksuniversiteit Groningen.

lijkt gelijk aan warfarine bij patiënten met veneuze trombo-embolie. Directe trombineremmers zijn recentelijk geïntroduceerd als anticoagulantia. De dosering van trombineremmers is voor iedereen hetzelfde en er hoeft geen geregelde laboratoriumcontrole plaats te vinden. Is nu dabigatran (DAB) - een van deze nieuwe trombineremmers - gelijkwaardig aan de vitamine K-antagonist warfarine (WAR) bij patiënten met veneuze trombo-embolie (VTE)? Ruim 2.500 patiënten met een longembolie (20%), diepveneuze trombose (70%) of de combinatie van die twee (10%) kregen (na initiële behandeling met heparine) gedurende zes maanden behandeling met DAB of WAR (gerandomiseerd, dubbelblind gecontroleerd). Het optreden van recidieftrombose en bloedingscomplicaties werd gedurende zes maanden na het optreden van VTE in kaart gebracht. In beide behandelarmen was het aantal recidieftromboses en het aantal ernstige bloedingscomplicaties nagenoeg hetzelfde (DAB versus WAR respectievelijk 2,7% versus 2,4% en 1,6% versus 1,9%). Het totaal aantal bloedingscomplicaties was in de met DAB behandelde groep significant lager (relatief risico 0,71: 95%-BI: 0,59-0,85) ten opzichte van WAR. In de DAB-groep kwamen meer gastro-intestinale bijwerkingen voor dan in de WAR-groep. De auteurs concluderen dat dabigatran voor de behandeling van VTE even effectief is als warfarine. Zonder twijfel is DAB in het gebruik patiëntvriendelijker dan vitamine K-antagonisten. Het kan nog niet worden overzien wat het effect is van de gastro-intestinale bijwerkingen en de afwezigheid van de noodzaak tot stollingstijdcontrole op de therapietrouw buiten onderzoeksverband. Ook de langetermijneffecten van DAB zijn nog niet bekend, terwijl men met WAR al zeer lang ervaring heeft. Het is niet onmogelijk dat in de Nederlandse situatie - met een dicht netwerk aan trombosediensten - de incidentie van bloedingscomplicaties lager is dan in de WAR-groep in dit onderzoek. En duidelijk ander voordeel dan gebruikersvriendelijkheid heeft DAB op dit moment nog niet. Bron: NTvG 2010;154(24):1170 + FUS

Kankerpatiënten in het Erasmus MC hebben sinds kort baat bij een nieuwe manier om pijn in kaart te brengen en te behandelen. Het oncologische pijnprotocol zal worden toegepast door afdelingen op verschillende locaties in het Erasmus MC. Het pijnprotocol is mede mogelijk gemaakt door steun van het ministerie van VWS. Het is een van de initiatieven in een offensief tegen pijn bij kankerpatiënten. Het protocol biedt artsen houvast bij het herkennen van pijn bij patiënten. Die kunnen dan tijdig de expertise van specialisten inschakelen. Wetenschappelijk onderzoeker Wendy Oldenmenger van de afdeling Interne Oncologie: "We zijn met het pijnprotocol gestart op de poliklinieken van een aantal afdelingen, door patiënten te vragen of ze pijn hebben. Dat levert scores op. De arts kan op basis van die cijfers de pijn beter inschatten, waarna behandeling kan worden toegepast volgens het pijnprotocol. "Het implementeren van het protocol is een doel op zich", legt Oldenmenger uit: "Nu moeten we het pijnprotocol breed introduceren en afdelingen gaan bijscholen. Uiteindelijk is het de bedoeling dat bij alle oncologische patiënten pijn wordt geregistreerd en ze worden behandeld volgens het protocol. Het is leuk om te zien dat ons protocol niet alleen intern, maar ook buiten het Erasmus MC als voorbeeld wordt gebruikt."

Erasmus MC onderzocht oorzaken slechte prestaties Nederlandse perinatale zorg
De organisatie van de zorg rond zwangerschap en geboorte is de voornaamste oorzaak voor de relatief slechte Europese positie van Nederland voor wat betreft de gezondheid rond de geboorte. Verschillen tussen grote steden en de rest van Nederland komen vooral voort uit etniciteit, sociale achterstand en de woonomgeving. Dit zijn voorlopige conclusies uit onderzoek door Erasmus MC, in opdracht van ZonMw. Een inmiddels door minister Klink ondersteunde onderzoeksagenda richt zich op verbetering en landelijke invoering van goede initiatieven. Nederland heeft op Europees niveau een relatief slechte positie voor wat betreft gezondheid rond de geboorte, ofwel perinatale gezondheid. Er sterven ongeveer 10 op 1000 kinderen rond de geboorte, in vergelijkbare andere landen is de sterfte soms 30% of meer lager. Zeventig procent van de perinatale sterfte in Nederland betreft doodgeboorte indien gerekend vanaf 22 weken zwangerschapsduur. Dertig procent van de perinatale sterfte heeft plaats in de eerste week na de geboorte. In Vlaanderen, dat sociaal-demografisch en economisch goed vergelijkbaar is met Nederland, is de perinatale sterfte al minstens een decennium lang tweederde van die in Nederland. Dit is omgerekend niet circa 1700 maar 1150 gevallen van perinatale sterfte per jaar bij 175.000 pasgeborenen in Nederland; een ongekend groot verschil. Binnen Nederland en vooral binnen de grote steden zoals Rotterdam en Den Haag bestaan bovendien grote verschillen tussen groepen zwangeren.
In opdracht van ZonMw, de Nederlandse Organisatie voor Gezondheidsonderzoek en Zorginnovatie, heeft Erasmus MC de Signalementstudie Zwangerschap en Geboorte uitgevoerd, met als doel het vaststellen van kennisvragen en onderzoeksmogelijkheden voor de verbetering van de perinatale zorg in Nederland. Onderzocht zijn patiëntgebonden risicofactoren, zoals reeds aanwezige ziekte, leefstijl en sociaal-maatschappelijke factoren enerzijds en de rol van de verloskundige organisatie, waaronder zorggebruik, risicoselectie, kwaliteit van zorg in Nederland anderzijds. De voorlopige conclusie is dat de ongunstige Europese positie waarschijnlijk vooral veroorzaakt wordt door factoren in het zorgsysteem, terwijl de verschillen binnen Nederland en de grote steden samenhangen met grote risicoverschillen tussen groepen op basis van etniciteit, sociale achterstand en de buurt waar men woont. Op basis hiervan is een onderzoeksagenda opgesteld. Minister Klink steunt de onderzoeksagenda, waarin centraal staan nieuwe zorgorganisatieconcepten, gebaseerd op ontschotting tussen de zorglijnen, medisch-inhoudelijk onderzoek naar de periode vlak voor en na de conceptie en lange-termijnstudies naar gevolgen bij kinderen die onder ongunstige omstandigheden geboren zijn.

Gecompliceerde operaties bij kankerpatiënten die niet vaak worden uitgevoerd, moeten worden geconcentreerd in een beperkt aantal ziekenhuizen. Het levert namelijk een enorme verbetering van zorg op. Dit stelt prof. dr. Hans de Wilt, die morgen zijn oratie houdt als hoogleraar Oncologische Zorg in het UMC St Radboud. Mogelijk "skypet" De Wilt tijdens zijn oratie ook even Leo Hulshof, die bezig is met een drieduizend kilometer lange fietstocht om geld op te halen voor wetenschappelijk onderzoek.Patiënten met slokdarmkanker hebben veel minder overlevingskansen wanneer ze in een centrum worden geopereerd dat maar weinig van deze operaties doet. Voor operaties bij patiënten met kanker aan de alvleesklier, longen, darmen of blaas geldt hetzelfde. "Dergelijke hoogcomplexe operaties moeten daarom geconcentreerd worden in een beperkt aantal gespecialiseerde centra", zegt prof. dr. Hans de Wilt. "Dat is ook de mening van de inspecteur van de volksgezondheid, van patiëntenverenigingen, ziektekostenverzekeraars en wetenschappelijke verenigingen. Centralisatie van relatief kleine groepen patiënten die hoogcomplexe zorg nodig hebben, leidt tot een enorme verbetering van de zorg." Als voorbeeld van zo"n aanpak in de regio Nijmegen noemt De Wilt het Slokdarmcentrum Oost Nederland (SCON), waarbij patiënten bij voorkeur worden geopereerd in het UMC St Radboud en het CWZ. Dankzij de centralisatie is de overleving van slokdarmpatiënten 1 jaar na de operatie met maar liefst 15 procent gestegen! De cijfers werden eerder deze week door dr. Han Bonenkamp van het UMC St Radboud en zijn collega dr. Camiel Rosman van het CWZ namens het SCON gepresenteerd. Ook de centralisatie voor pancreastumoren en levertumoren in de regio Nijmegen is nu vrijwel gerealiseerd. Mogelijk komt tijdens de oratie van De Wilt ook Leo Hulshof even aan het woord. Zijn vrouw overleed in 2008 aan darmkanker. Hulshof: "In de periode dat ze ziek was maakten we elke dag een flinke wandeling. Tijdens die wandelingen ontstond het plan om een lange voetreis te maken ten bate van de kankerbestrijding. Het reisdoel was snel bepaald: Valamo in Finland." Vanwege het overlijden van zijn vrouw kon slechts een klein stuk van het traject worden afgelegd, maar dit jaar is Hulshof op 19 mei op de fiets vertrokken om de reis alsnog af te maken. Als het in het fietsschema van Hulshof is in te passen neemt hij tijdens de oratie via Skype contact op met De Wilt. De Wilt: "Het is een prachtig initiatief dat ik graag onder de aandacht breng."

Hongerwinterkinderen overleefden de ongunstige omstandigheden in de baarmoeder vermoedelijk dankzij aanpassingen aan hun DNA. Genen die de groei bevorderen blijken bij hen anders te zijn afgesteld. Dat schrijven onderzoekers van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) samen met collega's van Columbia University en Harvard University in Nature Communications. Tijdens de Hongerwinter van 1944-1945 daalde de beschikbare hoeveelheid voedsel tot een kwart van wat een mens nodig heeft. Toch zijn er toen kinderen verwekt die met een normaal geboortegewicht ter wereld kwamen. Uitgebreid DNA-onderzoek bij Hongerwinterkinderen heeft nu aan het licht gebracht dat de genen die de groei bevorderen bij hen anders zijn afgesteld. Dit verklaart waarschijnlijk ook waarom zij op middelbare leeftijd een hogere kans hebben op gezondheidsproblemen. “De aangepaste groeigenen hielpen de Hongerwinterkinderen om de moeilijke omstandigheden in de baarmoeder te doorstaan. Maar deze aanpassingen hebben als bijwerking een ongunstig ingestelde stofwisseling. De veranderde afstelling van deze genen gaat bijvoorbeeld gepaard met een hogere cholesterolspiegel in het bloed op 60-jarige leeftijd”, aldus onderzoeksleider dr. Bas Heijmans, epigeneticus bij de afdeling Moleculaire Epidemiologie van het LUMC. Groeigenen aangepast De onderzoekers vergeleken op meer dan een miljoen plaatsen het DNA van kinderen die tijdens de Hongerwinter zijn verwekt, met dat van hun broers en zussen. Ze konden zo verschillen in de afstelling van genen nauwgezet in kaart brengen. Ondanks de ernst van de hongersnood, blijkt de afstelling van de meeste genen bij Hongerwinterkinderen in tact. De aanpassingen aan het DNA die wel zijn opgetreden bij Hongerwinterkinderen blijken een speciaal patroon te volgen: groepen genen die samenwerken om groei in de baarmoeder te bevorderen, zijn bij hen anders afgesteld dan bij hun broers en zussen die voor of na de Hongerwinter zijn verwekt en geboren. Omstandigheden in de baarmoeder De onderzochte Hongerwinterkinderen waren allen rond de 60 jaar op het moment ze DNA afstonden voor het onderzoek. De groeigenen zijn dus levenslang anders afgesteld bij mensen die tijdens de Hongerwinter verwekt zijn. “Het afstellen van genen gebeurt voor een groot deel in de eerste weken na de bevruchting. Het besturingssysteem dat bepaalt welke genen aan en uit staan wordt dan ingeregeld. Dit besturingssysteem, ook wel epigenetica genoemd, bestaat uit moleculaire dimmers op het DNA. Omstandigheden in de baarmoeder, zoals te weinig voedsel of stress van de moeder, kunnen leiden tot blijvende veranderingen in het besturingssysteem van het ongeboren kind”, aldus Heijmans. Kritieke fases tijdens de zwangerschap Het verloop van de prille zwangerschap kan zo gevolgen hebben voor de gezondheid later in het leven. “Dankzij onderzoek bij Hongerwinterkinderen kunnen we kritieke fases in de vroege ontwikkeling aanwijzen die voor iedere zwangerschap van belang zijn. We onderzoeken nu in een Europees samenwerkingsverband of ongunstige omstandigheden van ongeboren kinderen vandaag de dag, tot vergelijkbare veranderingen aan het besturingssysteem leiden als blootstelling aan de Hongerwinter”, aldus eerste auteur van het artikel dr. Elmar Tobi. Het wetenschappelijke artikel is op 26 november open access gepubliceerd in Nature Communications. Dit onderzoek is mede gefinancierd door het Nederlands Genomics Initiatief, de Amerikaanse National Institutes of Health, en het Europese consortium IDEAL-ageing en vloeit voort uit een langlopende samenwerking tussen LUMC en Columbia University op het gebied van de Hongerwinter Families Studie.

Een effectief malariavaccin voor de mens is weer een stapje dichterbij. Onderzoekers van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en het Radboudumc zijn erin geslaagd malariaparasieten zodanig genetisch te verzwakken dat zij hun ziekmakend vermogen volledig verliezen, maar wel een beschermende afweerreactie oproepen. “Het experimentele malariavaccin is zo veelbelovend dat we het nu kunnen gaan testen op mensen.” De onderzoekers uit Leiden en Nijmegen ontwierpen een vaccin op basis van parasieten die genetisch zo veranderd zijn dat ze het ontwikkelingsstadium in de lever niet meer af kunnen maken. Vlak nadat ze de lever zijn binnen gedrongen, sterven ze. Ze komen dus wel in de lever terecht, maar er ontstaan geen ziekmakende bloedstadia. De muizen die we deze parasieten gaven, ontwikkelden volledige immuniteit , aldus onderzoekers dr. Chris Janse (LUMC) en prof. Robert Sauerwein (Radboudumc). “Dat de verzwakte parasieten de lever infecteren is niet schadelijk voor de mens, maar wel cruciaal voor de werking van het vaccin”, aldus Janse.” Zo krijgt het lichaam de tijd om een afweerreactie te starten en op die manier immuun te worden voor de echte malariaparasiet.” Testen met gekweekte menselijke levercellen en in muizen met menselijke levercellen bevestigen de veiligheid van het vaccin. “Het vaccin is nu klaar voor de volgende stap: klinische testen in mensen. De eerste initiatieven zijn genomen.” Malaria is een van de meest voorkomende, ernstige infectieziektes ter wereld. Jaarlijks worden er ruim 200 miljoen mensen ziek. Mensen krijgen malaria door malariamuggen die besmet zijn met een parasiet. Muggen raken op hun beurt besmet met malaria door het bijten steken van mensen met malaria. In 2012 overleden 627.000 mensen aan de gevolgen van malaria, vooral Afrikaanse kinderen jonger dan vijf jaar zijn het slachtoffer. De afgelopen jaren daalde het aantal gevallen door effectief gebruik van geneesmiddelen en geïmpregneerde klamboes. Maar de daling wordt bedreigd doordat de parasieten resistentie ontwikkelen tegen de bestaande middelen. Beschikbaarheid van een effectief vaccin is essentieel om de ziekte volledig onder controle te krijgen en uit te roeien. De onderzoekers uit beide umc’s denken dat nu in handen te hebben. De malariaparasiet heeft een opmerkelijk leven in mens en mug, waarin hij steeds van gedaante verandert. In de speekselklieren van een vrouwtjesmug wachten de parasieten in de vorm van sporozoïeten tot de mug een mens steekt om haar bloedmaal te halen. Dat bloed heeft de mug nodig om haar eitjes te leggen. De sporozoïeten belanden hierbij in de bloedbaan en komen in de lever terecht. Hier vermenigvuldigen ze zich en rijpen ze totdat er zoveel zijn dat de levercellen barsten en de parasieten weer in de bloedbaan terechtkomen. Eenmaal in de bloedbaan dringen ze de rode bloedcellen binnen, waar de deling en rijping verder gaat. In deze fase ontstaan er mannelijke en vrouwelijke geslachtcellen van de parasiet en wordt de patiënt ziek; hij krijgt koorts en hoofdpijn. Wanneer hij of zij door een mug gestoken wordt, zuigt de mug de geslachtscellen op en vindt er bevruchting plaats in de muggenmaag. Uiteindelijk kruipen de nieuwe parasieten naar de speekselklieren van de mug, klaar voor het infecteren van een volgend slachtoffer." Dit experimentele malariavaccin is ontwikkeld door dr. Shahid Khan en dr. Chris Janse van de Malaria groep van de afdeling Parasitologie in het LUMC in samenwerking met onderzoekers van het Radboudumc in Nijmegen. De resultaten zijn deze maand gepubliceerd in het wetenschappelijke tijdschrift eLIFE.

Het gebruik van ivabradine (Corlentor / Procoralan) kan leiden tot hartproblemen zoals een hartaanval en bradycardie (extreem lage hartslag). Artsen wordt geadviseerd bij het voorschrijven van ivabradine nauwkeurig toe te zien op de conditie van de patiënt (de rusthartslag voordat de behandeling met ivabradine wordt gestart of de dosis wordt aangepast), de duur van de behandeling en het gebruik van ivabradine in combinatie met andere geneesmiddelen. Patiënten die worden behandeld met ivabradine dienen tevens regelmatig klinisch te worden gecontroleerd op atriumfibrilleren (hartkloppingen). Het gelijktijdig gebruik van ivabradine met verapamil of dilitiazem is voortaan gecontra-indiceerd. Dit schrijft de firma Servier Nederland Farma B.V. in een brief, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). De brief met deze belangrijke risico-informatie is in overleg met het wetenschappelijke Comité voor geneesmiddelen voor humaan gebruik (CHMP) van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd naar alle cardiologen, huisartsen, ziekenhuisapothekers en relevante specialisten in opleiding. Ivabradine kan worden voorgeschreven aan patiënten met angina pectoris (pijn op de borst door verminderde bloedtoevoer naar het hart). Ivabradine vertraagt de hartslag waardoor het hart minder zuurstof nodig heeft. Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt geneesmiddelenbewaking of farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG. In geval van urgente en/of belangrijke veiligheidsissues worden medische beroepsbeoefenaren door middel van een Direct Healthcare Professional Communication (DHPC) op de hoogte gebracht. Een overzicht van DHPC's is te vinden op de website van het CBG.

Wereldwijd zijn er veel initiatieven om in de gezondheidszorg kwaliteit en veiligheid te verbeteren. Op een grote conferentie van het UMC St Radboud zullen vooraanstaande deskundigen uit onder andere Nederland, Engeland en de Verenigde Staten resultaten van deze projecten presenteren. Het is de tweede grote conferentie over dit onderwerp in Nijmegen. De eerste was twee jaar geleden en trok meer dan duizend deelnemers. Kwaliteit en veiligheid hebben binnen de gezondheidszorg de hoogste prioriteit. Overal zoeken ziekenhuizen, andere zorginstellingen en individuele zorgverleners naar mogelijkheden om fouten te voorkomen, te leren van elkaars ervaringen, de positie van de patiënt te versterken, etcetera. Maar het kan nog beter. De afdeling IQ healthcare van het UMC St Radboud richt zich met wetenschappelijk onderzoek op vernieuwingen die kwaliteit van zorg blijvend verbeteren en borgen. Er zijn vele soorten oplossingen denkbaar, bijvoorbeeld meer transparantie, beter toezicht, betere organisatie en leiderschap, het belonen van kwaliteit en meer zeggenschap voor de patiënt. Maar de samenhang in deze mix ontbreekt nog vaak. Op 10 september aanstaande houdt IQ healthcare voor de tweede maal een conferentie met als titel: Betere kwaliteit en veiligheid in de zorg: wat werkt? De conferentie staat in het teken van verbeterprogramma"s die in één zorgsector of organisatie blijken te werken en ook bruikbaar kunnen zijn in andere. "s Morgens houdt de Brit sir Liam Donaldson, voorzitter van het veiligheidsprogramma van de WHO, de belangrijke IQ-lecture over uitdagingen en successen op het gebied van kwaliteit en veiligheid. Daarna maken de deelnemers een keuze uit twee maal vier parallelsessies. Eén van deze sessies wordt gegeven door de Amerikaan Ed Wagner, expert op het gebied van geïntegreerde zorgmodellen voor chronisch zieken. "s Middags reikt Thom de Graaf, burgemeester van Nijmegen, de IQ-award uit voor het beste onderzoeksartikel op het gebied van kwaliteit van zorg. Tevens gaat Ab Klink, demissionair minister van VWS, in op de effecten van het kwaliteitsbeleid van zijn ministerie. Aan het einde van de conferentie houdt prof. dr. Richard Grol, directeur van IQ healthcare, zijn afscheidsrede als hoogleraar kwaliteit van zorg bij het UMC St Radboud. Hij is meer dan dertig jaar werkzaam geweest in dit vakgebied en gaat nu met emeritaat.

In het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) wordt op donderdag 20 november de MAPLe® gelanceerd: het eerste klinisch gevalideerde systeem voor EMG-registratie en elektrostimulatie van bekkenbodemspieren. Bekkenfysiotherapie is onder andere gericht op de bewustwording en de willekeurige controleen sturing van de bekkenbodemspieren: een groep spieren die de onderzijde van het bekken afsluit. Deze spieren zijn belangrijk voor het kunnen ophouden van urine en ontlasting en speelt ook een rol bij seks en bij een bevalling. Als de spieren van de bekkenbodem niet goed werken, kunnen verschillende problemen ontstaan zoals problemen met het plassen en met de ontlasting. Sneller juiste diagnose Novuqare in Rosmalen ontwikkelt en produceert hoogwaardige medische producten. Dit systeem ontwikkelde het bedrijf in samenwerking met de afdeling Urologie van het LUMC. Dr. Petra Voorham, onderzoeker en bekkenfysiotherapeut bij de afdeling Urologie en het Bekkenbodemcentrum van het LUMC, is een van de initiatiefnemers: “Met dit systeem kunnen behandelaars veel nauwkeuriger zien welke spieren de patiënt wel of niet (meer) kan aanspannen. Daardoor kunnen ze sneller de juiste diagnose stellen. Ook kunnen ze de patiënt gemakkelijker biofeedback en elektrostimulatie geven, waardoor het resultaat van de behandeling enorm verbetert.” iPad-app Daarbij is er ook een iPad-app ontwikkeld, die de grote hoeveelheid informatie overzichtelijk presenteert. Zo krijgt de therapeut een nauwkeurige weergave van de activiteit van de individuele spieren, waardoor snel de juiste diagnose kan worden gesteld. Raymond Koren, sales manager bij Novuqare: “De MAPLe® is technisch een zeer complex product. In tegenstelling tot vorige systemen kan het niet één maar wel 24 metingen tegelijkertijd doen. Toch is het product heel eenvoudig in het gebruik. De therapeut kan in een oogopslag zien wat er aan de hand is.” Betrouwbare metingen De resultaten van studies bij gezonde proefpersonen zijn positief. Zo blijkt dat het apparaat gevalideerde, betrouwbare en reproduceerbare metingen geeft. Het systeem biedt de mogelijkheid om de activiteit van de individuele spieren bij patiënten te vergelijken met de spieractiviteit van gezonde proefpersonen. Dat is van belang voor diagnostiek en behandeling. Daarnaast biedt het ook mogelijkheden om verder onderzoek te doen naar de effectiviteit van bekkenfysiotherapie.

Een wereldwijd samenwerkingsverband van onderzoekers, onder andere van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), heeft een eerste genetische risicofactor voor "gewone" migraine ontdekt. Door het DNA van meer dan 50.000 mensen te bestuderen, ontstond meer inzicht in de mechanismes achter migraine-aanvallen. Deze kennis kan mogelijk bijdragen aan het ontwikkelen van nieuwe medicijnen die een aanval kunnen voorkomen. Via een zogenoemde genoomwijde associatiestudie (GWAS) bij meer dan 3.000 migrainepatiënten en meer dan 10.000 mensen zonder migraine, kwamen de onderzoekers een DNA-variant op het spoor die de kans op het krijgen van migraine-aanvallen significant verhoogt. Een herhaling bij een controlegroep van meer dan 3.000 patiënten en meer dan 40.000 mensen zonder migraine bevestigde deze conclusie. Het gaat om een DNA-variant die via een naastliggend gen (MTDH/AEG-1) de activiteit van een ander gen, het zogenoemde EAAT2-gen, kan veranderen. Het was al bekend dat dit EAAT2-gen verband houdt met andere neurologische ziekten, zoals epilepsie en schizofrenie. Het gen produceert het EAAT2-eiwit, dat betrokken is bij het opruimen van de neurotransmitter glutamaat in de hersenen. Een opstapeling van glutamaat in de hersenen zou daarom mogelijk een rol kunnen spelen bij het ontstaan van een migraine-aanval. "We wisten al wel dat het EAAT2-gen een cruciale rol speelt bij neurologische aandoeningen en mogelijk bij migraine, maar het genetische mechanisme daarachter was nog onbekend", vertelt prof. Christian Kubisch van de Universiteit van Ulm (Duitsland). "Dat dit nu wel gelukt is, danken we aan de internationale samenwerking waardoor we in vele duizenden genomen konden zoeken naar aanwijzingen", voegt prof. Aarno Palotie (Finland) daaraan toe. Palotie is voorzitter van het International Headache Genetics Consortium (www.headachegenetics.org) van het Wellcome Trust Sanger Institute, een drijvende kracht achter deze studie. In dit consortium werken meer dan veertig onderzoekscentra van over de hele wereld samen. "Dat glutamaat blijkbaar een rol speelt bij "gewone" migraine sluit mooi aan op onze eerdere bevindingen bij zeldzame, extreme vormen van migraine", zegt dr. Arn van den Maagdenberg. Hij maakt deel uit van de LUMC Migraine Research Group, geleid door prof. Rune Frants en Spinoza-winnaar prof. Michel Ferrari. Van den Maagdenberg: "Ons eerdere onderzoek voorspelde namelijk al dat glutamaat de gevoeligheid van het brein voor migraine-aanvallen zou kunnen verhogen." Meer onderzoek is nodig, benadrukken de onderzoekers. Ten eerste om de effecten van de DNA-variant op de genen eromheen beter in kaart te brengen, maar ook om andere genetische factoren te ontdekken. Daarnaast moet het onderzoek nog herhaald worden onder de algemene bevolking. "Nu ging het om patiënten van gespecialiseerde hoofdpijnklinieken, die misschien vaker lijden aan een zware vorm van migraine", aldus LUMC-onderzoekster dr. Gisela Terwindt. "We moeten ook speuren naar associaties bij lichtere vormen." De resultaten van het onderzoek zijn na te lezen op de website van het tijdschrift Nature Genetics. Een op de tien Nederlanders lijdt regelmatig aan migraine. Patiënten krijgen op onvoorspelbare momenten ernstige hoofdpijn. De pijn is vaak kloppend, veelal eenzijdig en neemt toe bij beweging. Aanvallen duren tussen de één en drie dagen en gaan gepaard met misselijkheid, braken en overgevoeligheid voor licht en geluid. Bij eenderde van de migrainepatiënten wordt de hoofdpijn voorafgegaan door problemen met zien, bijvoorbeeld het zien van lichtflitsen (migraine met aura). Gewoonlijk hebben mensen die aan migraine lijden ongeveer één aanval per maand, maar de frequentie kan variëren tussen één keer per jaar en een wekelijkse aanval. Migraine kost de Nederlandse gemeenschap jaarlijks enkele miljarden euro"s. Het LUMC doet al sinds 1977 wetenschappelijk onderzoek naar de oorzaken en behandeling van migraine. Zie ook www.lumc.nl/hoofdpijn.

Ter gelegenheid van zijn benoeming tot hoogleraar Acute neurologie houdt prof. dr. Yvo Roos zijn oratie onder de titel ‘Acute neurologie - fictie, feit en fantasie’. De afgelopen decennia is de klinische neurologie enorm veranderd. Van een beschouwend vak met uiterst beperkte behandelmogelijkheden, naar een acuut vak met een alsmaar groeiend therapeutisch arsenaal. Zo kon 25 jaar geleden een neuroloog bij een patiënt met een beroerte onmogelijk onderscheiden of het om een herseninfarct dan wel een hersenbloeding ging. Vooruitgang in de beeldvormende techniek maakte het mogelijk dat onderscheid later wel te maken. Weten wat er precies mis is in het zenuwstelsel vormde (en vormt) de basis voor de uitdaging acute behandelmogelijkheden te ontwikkelen. Zo weten we nu dat we patiënten met een herseninfarct zo snel mogelijk moeten behandelen met stolseloplossende medicijnen. Het AMC opende hiervoor een speciaal ingerichte 'Acute HersenHulp AMC' afdeling. Maar de ontwikkelingen gaan verder. Lost het stolsel niet direct op met medicijnen, dan kan tegenwoordig het afgesloten bloedvat van binnenuit worden opengemaakt met katheters - kleine slangetjes die vanuit de lies via de bloedvaten naar het hoofd worden opgeschoven. Nederlands onderzoek, met het AMC als één van de initiatiefnemers, heeft recent laten zien dat patiënten hierdoor daadwerkelijk beter herstellen. Het gaat hier echter om een dusdanig complexe interventie dat die slechts in gespecialiseerde centra kan worden toegepast. Hier ligt dus een volgende uitdaging - de acute opvang in de regio zo regelen dat patiënten zo snel mogelijk in een interventie centrum deze behandeling kunnen krijgen.

Annelies Visser: ‘Registration and analysis of surgical complications. Bearing the burden of broken butterflies’. Complicaties die optreden na ontslag uit een ziekenhuis worden vaak over het hoofd gezien vanwege een gebrekkige registratie van complicaties na een operatie. Dit blijkt uit het proefschrift van Visser over de kwaliteit van de complicatieregistratie bij chirurgische patiënten. Een eventuele stijgende trend in complicaties zou daardoor gemist worden. Dat belemmert initiatieven die kunnen bijdragen aan een reductie in ligduur, zorgkosten en lasten voor de patiënt. Visser richtte zich in haar onderzoek op de registratie van informatie over het voorkomen, het aantal en de ernst van complicaties. Ook onderzocht ze de lacunes in het huidige registratiesysteem. Ze pleit voor een meer consistente registratie van complicaties. Dat wil zeggen dat elke complicatie die tijdens een ziekenhuisopname ontstaat, geregistreerd moet worden, ongeacht bij welk specialisme de complicatie is ontstaan. Ziekenhuizen zouden de gegevens over complicaties elektronisch moeten opslaan in moderne ziekenhuissystemen. Want dan kunnen chirurgen door automatische triggers geattendeerd worden op risicopatiënten. Dat bespaart bovendien tijd bij het registreren van complicaties. Zo’n triggertool kan daarnaast resulteren in een volledige en betrouwbare registratie; een vereiste voor voorspellende modellen en gedeelde besluitvormingssystemen. Het landelijk vergelijken van complicatiedata is nu niet mogelijk door de interpretatieverschillen tussen chirurgen en ziekenhuizen.

Een nieuwe test voorspelt de kans dat een foetus het syndroom van Down heeft veel beter dan de nu gebruikelijke combinatietest. Dat blijkt uit een internationale studie waarover Amerikaanse en Zweedse onderzoekers rapporteren in the New England Journal of Medicine. Ook de afdeling Verloskunde van het LUMC leverde onderzoeksgegevens aan. Prof. dr. Dick Oepkes, hoogleraar Verloskunde en Foetale Therapie, verwacht dat de nieuwe test, de Niet-Invasieve Prenatale Test (NIPT), nu in het screeningsprogramma wordt opgenomen. ChromosomenDe nieuwe test analyseert losse fragmenten DNA van de foetus in het bloed van de moeder. Is daar in verhouding veel DNA bij van chromosoom 21, dan is de kans groot dat de foetus is aangedaan. Het syndroom van Down berust namelijk op aanwezigheid van drie in plaats van twee exemplaren van dit chromosoom. Sensitiviteit en specificiteit van de nieuwe test zijn hoog: enerzijds ontdekt de test vrijwel elk geval en anderzijds is er bij een positieve uitslag meestal echt een afwijking bij de foetus. Daarmee voldoet de nieuwe test veel beter dan de gebruikelijke combinatietest, die de kans op het syndroom van Down bepaalt op grond van de leeftijd van de moeder, de aanwezigheid van twee specifieke eiwitten in haar bloed en de dikte van de nekplooi van de foetus, die met een echo wordt gemeten. De combinatietest mist zo’n 15 procent, terwijl een positieve uitslag in de meeste gevallen onterecht blijkt. Geeft de combinatietest of nieuwe test aan dat een foetus een grote kans op het syndroom van Down heeft, dan kan een vruchtwaterpunctie of vlokkentest zekerheid geven. In Nederland is de nieuwe test bekend als de Niet-Invasieve Prenatale Test (NIPT). Er loopt momenteel een proef-implementatie, het TRIDENT-project, waarbij vrouwen die positief scoren in de combinatietest vervolgens de NIPT krijgen aangeboden. Komt daar geen positieve uitslag uit, dan kan een vruchtwaterpunctie of vlokkentest achterwege blijven. De NIPT blijkt veel vrouwen zo’n invasieve test te besparen. Het TRIDENT-project is halverwege. “Nu uit de grote en goed opgezette internationale studie blijkt dat de NIPT zoveel beter presteert dan de combinatietest, hebben we het ministerie van Volksgezondheid verzocht om de deelnemers aan de TRIDENT meteen de NIPT te mogen aanbieden”, vertelt prof. dr. Dick Oepkes, initiatiefnemer van het project. Oepkes verwacht dat de NIPT na afronding van de TRIDENT-studie in het standaard screeningsprogramma wordt opgenomen. “Het ligt voor de hand om de NIPT in plaats van de combinatietest aan te bieden. De NIPT is momenteel nog wel duurder, maar de prijs daalt sterk. En doordat er veel minder vruchtwaterpuncties/vlokkentesten nodig zijn, zullen de kosten van het screeningsprogramma als geheel lager uitvallen. Uit onze studie is al gebleken dat Nederlandse labs de nieuwe test, die technisch ingewikkeld is, goed uitvoeren.” Bijkomend voordeel van de NIPT is dat hij al vanaf de tiende zwangerschapsweek uitvoerbaar is en tot het eind uitvoerbaar blijft. De combinatietest, die zwangere vrouwen sinds 2007 aangeboden krijgen, kan alleen tussen 11 en 14 weken worden gedaan.

Ondanks de goede toegankelijkheid van de medische zorg in Nederland, verschilt de gezondheid tussen mensen met een lage en een hoge maatschappelijke positie. Het RIVM stelt een gestandaardiseerde meetmethode (indicator) voor waarmee deze gezondheidsverschillen kunnen worden weergegeven. Op die manier kunnen de verschillen in de gaten worden gehouden en kan worden getoetst of beleidsmatige maatregelen om ze te verkleinen, zoals initiatieven in wijken, effect hebben. De voorgestelde indicator geeft het verschil in levensverwachting weer tussen de 20 procent Nederlanders die de laagste maatschappelijke positie innemen en degenen die tot de hoogste 20 procent behoren. De maatschappelijke positie (sociaal economische status, ofwel SES) wordt doorgaans ontleend aan het opleidingsniveau of inkomen van mensen. Gezondheid is een complex begrip en omvat diverse kenmerken, waardoor dit onderzoek zich niet wil beperken tot één indicator. Om het overzichtelijk te houden wordt wel een kernindicator voorgesteld. Deze gebruikt het eigen oordeel van mensen over hun gezondheid als maat voor gezondheid en het opleidingsniveau als maat voor SES. Om nog andere aspecten van de gezondheid te belichten wordt voorgesteld om ook alternatieve gezondheidsmaten te berekenen. Momenteel zijn gegevens beschikbaar over de levensverwachting zonder lichamelijke beperkingen. In de toekomst komen gegevens beschikbaar die meer in lijn zijn met wat internationaal wordt gebruikt. Het betreft de levensverwachting zonder (door ziekte veroorzaakte) beperking van activiteiten, zoals naar werk of school gaan, en de levensverwachting zonder chronische ziekten. Voorgesteld wordt om in de toekomst deze gezondheidsmaten toe te voegen.

Ester Remmerswaal: ‘Human virus-specific T cells in peripheral blood and lymph nodes: phenotype, function and clonal relationships’. Dit proefschrift beschrijft onderzoek naar de ontwikkeling, de functie en het fenotype (het totaal van alle waarneembare eigenschappen) van twee soorten T-cellen, de CD4+ T-cel en de CD8+ T-cel, in het menselijk immuunsysteem. De promovendus richt zich in het bijzonder op virale infecties in het bloed en de lymfeklier. CD4+ T-cellen kunnen CD8+ T-cellen en B-cellen (lymfocyten) ondersteunen. CD8+ T-cellen zijn in staat andere cellen te doden. Dit onderzoek geeft inzicht in het verloop van anti-virale T-cel immuunresponsen in de mens. Tevens laat Remmerswaal zien dat het mogelijk is om met een steeds kleiner wordend monster steeds meer informatie over de functie, het fenotype, het gebruik van transcriptie-factoren en clonale relaties te onderzoeken. Hierdoor kan er in de toekomst mogelijk gekeken worden naar zeer kleine samples als biopten, maar ook naar extreem laagfrequente virus-specifieke cellen. Promotores: prof. dr. R.A.W. van Lier en prof. dr. R.J.M. ten Berge Plaats en tijd: Agnietenkapel, 14.00 uur 20/11 Oratie Evidence-based dermatologie verbetert zorg Ter gelegenheid van haar benoeming tot hoogleraar Evidence-based Dermatologie, in het bijzonder inflammatoire dermatosen, houdt prof. dr. Phyllis Spuls haar oratie: ‘De binnen- en buitenkant van huidwijsheid’. Met evidence based dermatologie (EBD) is de kwaliteit en efficiëntie van zorg te verbeteren voor dermatologische patiënten met inflammatoire huidziekten zoals psoriasis en eczeem. Het beschikbaar bewijs dient kritisch te worden beoordeeld en samengevat om klinische vragen goed te beantwoorden. Dat vormt de basis van klinische richtlijnen. Dan wordt duidelijk welke hiaten er zijn in het bewijs. Met een geprioriteerde wetenschapsagenda kan prospectief onderzoek worden opzet en uitgevoerd met participatie van patiënten, academici en niet-academici in een researchnetwerk dat leidt tot snellere zorginnovatie. De kwaliteit van onderzoek kan verbeteren door goed opgezet, uitgevoerd en gerapporteerd onderzoek. Het ontwikkelen en harmoniseren van diagnostische criteria en uitkomsten zal hieraan bijdragen. Zo heeft het internationale ‘Harmonising Outcome Parameters for Eczema (HOME)’ initiatief een werkwijze ontwikkeld voor ‘core outcome sets (COS)’. Deze werkwijze kan ook worden toegepast bij andere dermatosen. Door COS wordt dermatologisch onderzoek efficiënter. Met EBD wordt duidelijk dat in de klinische praktijk patiënten veel gedetailleerder in kaart moeten worden gebracht om maatwerk te bieden. Uitgewerkte zorgpaden en meer samenwerking, multidisciplinair en tussen de eerste, tweede en derde lijn, kunnen hierbij ondersteunen. Middels keuzehulpen kan gezamenlijke besluitvorming plaatsvinden waardoor patiënten hun therapie beter volhouden.

Onlangs deden MKB Nederland en VNO-NCSW het voorstel om de loondoorbetaling bij ziekteverzuim terug te brengen van twee naar één jaar om zo kosten te verlagen. Volgens Nicole Hoefsmit is dit niet verstandig, want uit haar promotieonderzoek aan de Universiteit Maastricht blijkt dat investeren in een betere samenwerking tussen verzuimende werknemers en hun werkgevers juist kosteneffectief is en leidt tot een productiviteitswinst van bijna 400 euro per 1 geïnvesteerde euro. “Het is de vraag of de voorgestelde maatregel zal resulteren in een adequate werkhervatting, wanneer niet wordt geïnvesteerd in verbetering van de samenwerking tussen de werknemer en werkgever.” De bevindingen in haar proefschrift wijzen op een gespannen samenwerking tussen verzuimende werknemers en hun werkgevers als gevolg van uiteenlopende doelen; voor werknemers medisch herstel en voor werkgevers werkhervatting. Er is onderling wantrouwen en een gebrek aan gezamenlijke besluitvorming. Om deze bottlenecks weg te kunnen nemen is het volgens Hoefsmit vooral belangrijk de eigen regievoering over werkhervatting door werknemers en leidinggevenden te bevorderen. Die input heeft ze ook gegeven aan de Sociaal Economische Raad, die eind 2014 op verzoek van minister Lodewijk Asscher (Sociale Zaken en Werkgelegenheid) een advies heeft uitgebracht over de toekomst van de arbeidsgerelateerde zorg. Over de kabinetsreactie op het SER advies is Hoefsmit positief: “Als werknemers mee kunnen beslissen over de arbeidsgerelateerde zorg, kan dat de samenwerking met de werkgever tijdens ziekteverzuim bevorderen. Hoefsmit ontwikkelde een nieuwe interventie om de samenwerking tussen werknemer en werkgever te bevorderen. “Bestaande initiatieven om eigen regievoering te ondersteunen zijn veelbelovend, maar vaak gericht op specifieke gezondheidsklachten, zoals burn-out of lage rugpijn, of uitsluitend toegankelijk via zorgverleners of verzekeraars. Dit werkt implementatie van succesvolle praktijken op organisatieniveau tegen, omdat het niet haalbaar is veel verschillende specifieke interventies toe te passen”, aldus Hoefsmit. Daarom ontwikkelde ze COSS (cooperation between sick-listed employees and their supervisors), een nieuwe generieke organisatie-interventie die bij alle verzuimende werknemers kan worden toegepast, ongeacht de diagnose. De interventie bestaat uit drie instrumenten: een draaiboek voor werknemers en leidinggevenden over wanneer elkaar te ontmoeten en wat te bespreken, een reguliere monitoring van de kwaliteit van de samenwerking en extra ondersteuning door de bedrijfsarts om de samenwerking indien nodig te verbeteren. Hoefsmit implementeerde de interventie bij een grote Nederlandse bank, en deed een proces-, effect-, en economische evaluatie. De resultaten zien dat de interventie, in vergelijking met de reguliere ondersteunin g, kosteneffectief is met betrekking tot initiële werkhervatt! ing (tijd tot eerste vooruitgang in werkuren) en leidt tot kostenreductie en een productiviteitswinst van bijna 400 euro per geïnvesteerde euro. Hoefsmit: “COSS heeft een groot potentieel, maar er is vervolgonderzoek met een langere doorlooptijd nodig om te bezien of COSS ook duurzame werkhervatting ondersteunt op een kosteneffectieve manier.” Nicole Hoefsmit is op donderdag 2 april gepromoveerd aan de Universiteit Maastricht met haar onderzoek ‘Self-direction in return-to-work: Bottlenecks, facilitators and an intervention’. Ze voerde haar onderzoek uit in samenwerking met dr. Inge Houkes, dr. Nicolle Boumans, prof. dr. Frans Nijhuis, dr. Angelique de Rijk, drs. Cindy Noben en dr. Bjorn Winkens. Sinds december 2014 is Hoefsmit werkzaam als Consultant Arbeid en Organisatie bij ArboNed.

Fouten en ongelukken in de zorg kunnen fatale gevolgen hebben. Daarom is patiëntveiligheid van groot belang, voor zowel patiënten als voor professionals in de zorg. Hoe je als verpleegkundige op een eenvoudige en praktische manier de veiligheid kunt verbeteren, lees je in Patiëntveiligheid voor verpleegkundigen, het eerste Nederlandstalige boek over patiëntveiligheid en het SEIPS-model, dat vandaag is verschenen. Veilige zorg begint bij de directe zorg rondom het bed. In dit boek zijn veel levendige en herkenbare casussen opgenomen. Zij geven een goed inzicht in praktijksituaties die de veiligheid van de patiënt in gevaar kunnen brengen. De oplossingen die het boek biedt, zijn bedoeld als inspiratiebron voor (leerling) verpleegkundigen en andere zorgprofessionals die betrokken zijn bij de directe patiëntenzorg in het ziekenhuis, de ouderenzorg, de GGZ en de thuiszorg. Patiëntveiligheid voor verpleegkundigen biedt de basiskennis over patiëntveiligheid. Het boek bestaat uit drie delen welke ook afzonderlijk van elkaar te gebruiken zijn. Zo is er in het eerste deel o.a. aandacht voor het hoe en waarom van melden van incidenten en verschillende analysemethodieken, de rol van de patiënt en het belang van communicatie. Het tweede deel behandelt het SEIPS-model (System Engenering Initiative for PatientSafety). Hierbij komt de interactie tussen mens, organisatie, techniek, taak en omgeving tot uiting. Het derde deel bevat casuïstiek uit alle geledingen van de gezondheidszorg. Door deze indeling is dit boek een uniek en compleet product geworden wat eigenlijk in geen enkele boekenkast mag ontbreken. Het boek is geschikt als studieboek voor mbo- en hbo-verpleegkundigen, maar ook als handleiding voor de dagelijkse praktijk. Daarnaast is het interessant voor veiligheidsdeskundigen die werken of stagelopen in de gezondheidszorg. Het boek is tevens digitaal beschikbaar via de website www.studeren2punt0.nl. De lezer kan zelf online aantekeningen maken. Docenten kunnen publieke bestanden uploaden die alleen zichtbaar zijn voor hun studenten.

Een grote studie, waarbij gegevens van 40.000 mensen onder de loep zijn genomen, heeft twee nieuwe genvarianten aangewezen die van invloed zijn op de werkzaamheid van statines. Dat publiceren onderzoekers van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en de Queen Mary University in Londen op 29 oktober in Nature Communications. Veel patiënten met een te hoog cholesterolniveau slikken statines, die het ‘slechte’ LDL-cholesterol met meer dan de helft kunnen verlagen. Dit kan de kans op hartziekten sterk verkleinen. De cholesterolverlagende statines werken echter niet bij iedereen even goed. De twee ontdekte genvarianten blijken deze verschillen in werkzaamheid tussen individuen deels te verklaren. Om de verschillen in gevoeligheid voor statines te onderzoeken, combineerden de onderzoekers zes gerandomiseerde klinische trials en tien observationele studies waarbij het hele genoom van deelnemers in kaart was gebracht. Daaruit kwamen twee genvarianten te voorschijn die niet eerder met genoomwijde analyses ontdekt waren. Samen met andere universiteiten wereldwijd valideerden de onderzoekers hun resultaten in 22 duizend individuen. Daarbij vonden ze naast de twee nieuw ontdekte genvarianten ook twee al eerder ontdekte, veelvoorkomende genvarianten die inderdaad invloed hebben op het cholesterolverlagende effect van statines. Prof. Wouter Jukema (LUMC): “Dit is een belangrijke stap in het begrijpen van de invloed van genetische variaties op de statinerespons. Vervolgonderzoek moet uitwijzen hoe we deze kennis kunnen inzetten in de patiëntenzorg. Daarvoor is het wel nodig om breder te kijken naar de genetische variaties die de statinerespons kunnen voorspellen. Pas dan kunnen we bepalen of het zinvol is om patiënten die statines krijgen voorgeschreven op deze genvarianten te testen.” Biologische mechanismen Samen verklaren de vier genen ongeveer 5 procent van de variatie in de respons op statines. Een van de nieuw ontdekte genvarianten verhoogde de werkzaamheid van statines. De tweede genvariant, die waarschijnlijk invloed heeft op de opname van statines door de lever, verlaagde de effectiviteit juist. Deze bevindingen kunnen ook bijdragen aan een beter begrip van de biologische mechanismen die verklaren waarom statines het LDL-cholesterol verlagen. Grootschalige meta-analyses “Deze studie toont aan dat er een netwerk bestaat van wisselwerkende genen die individueel of collectief kunnen beïnvloeden hoe mensen reageren op statines”, zegt eerste auteur Iris Postmus (LUMC). “Hopelijk kunnen we in de toekomst selecteren welke statine voor welke patiënt het meest geschikt is.” Grootschalige meta-analyses van gegevens binnen grote internationale consortia bieden veel voordelen voor dit soort onderzoek, voegt ze daaraan toe. “We hopen met ons vervolgonderzoek nog meer inzicht te verkrijgen in de rol van genen bij de variaties in statinerespons.” Het artikel is open-access verschenen in Nature Communications.

Het komt steeds vaker voor dat een ingeslikte knoopbatterij een gat in de slokdarm van een jong kind brandt, met blijvend letsel en soms zelfs de dood tot gevolg. Dat zegt de sectie mdl van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) vandaag op de website van Medisch Contact. Kinderartsen Margot Smit (HagaZiekenhuis/Juliana Kinderziekenhuis) en Angelika Kindermann (AMC/VUmc) trekken aan de bel. Een batterij die in de slokdarm vastzit, kan necrose veroorzaken door de stroom die wordt afgegeven, de chemicaliën die eruit lekken en de druk op het slijmvlies. Hierdoor kan bijvoorbeeld een fistel ontstaan naar de trachea of de aorta. Binnen twee uur kunnen er al ernstige beschadigingen optreden. Het streven is dan ook om een batterij zo spoedig mogelijk te verwijderen, liefst binnen één uur. Ouders en hulpverleners realiseren zich echter vaak niet dat er sprake is van een spoedsituatie, aldus de kinderartsen. Een kind dat een batterij heeft ingeslikt moet direct naar de SEH voor een röntgenfoto en als de batterij in de slokdarm zit, moet het met spoed naar een kinderarts-mdl voor verwijdering middels een scopie. Elke minuut telt dan. Op initiatief van de sectie mdl van de NVK inventariseren momenteel alle Nederlandse kinderartsen-mdl hoe vaak er de laatste jaren complicaties optraden na het inslikken van een batterij. Het beeld is nog niet compleet, maar Smit en Kindermann stelden in hun eigen klinieken al vast dat de incidentie de afgelopen vier jaar sterk is toegenomen. Ze vermoeden dat kinderen steeds vaker spelen met spullen die niet als speelgoed zijn bedoeld, zoals afstandsbedieningen, rekenmachines, fototoestellen of fietslampjes. In tegenstelling tot het meeste speelgoed hebben deze geen kindveilige sluiting, waardoor de batterijtjes er makkelijk uitvallen. Kinderen stoppen een glimmende knoopbatterij graag in hun mond, aldus de kinderartsen, en de gevolgen daarvan kunnen dramatisch zijn. In veel Nederlandse klinieken werden kinderen gezien met blijvende beschadiging aan slokdarm en luchtpijp, waardoor ze niet meer normaal kunnen eten of ademen. Eén kind is overleden door een fistel naar de aorta. De sectie mdl van de NVK heeft inmiddels VeiligheidNL bereid gevonden om de informatie voor jonge ouders aan te vullen met een waarschuwing voor batterijen. Verder wil de vereniging een beroep doen op de industrie om voortaan de batterijklepjes van alle apparatuur te beveiligen.

Kankergenen kunnen ook verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van aangeboren afwijkingen. Dat beschrijven onderzoekers van het Hubrecht Instituut en het UMC Utrecht in het wetenschappelijke tijdschrift Cell Reports van vrijdag 12 december 2014. Om de oorzaak van aangeboren afwijkingen beter te begrijpen, bekeken de Utrechtse onderzoekers het DNA van honderd kinderen met ernstige verstandelijke en lichamelijke beperkingen. Bij negen kinderen vonden ze dat kankergenen aangetast waren door grove veranderingen in het DNA. In enkele gevallen zorgden die veranderingen ervoor dat de kankergenen actief werden, precies zoals dat ook gebeurt bij het ontstaan van kanker. Gelukkig leidde dit bij deze kinderen vooralsnog niet tot kanker. “Veel kinderen met een meervoudige handicap dragen een unieke DNA-verandering met zich mee en daardoor heeft elke kind een uniek ziektebeeld”, zegt dr. Sebastiaan van Heesch, die onlangs promoveerde op dit onderzoek en thans werkzaam is aan het gerenommeerde Max Delbrück Centrum in Berlijn. “Het begrijpen van de aangeboren ziekte vergt tijdrovend onderzoek voor elke patiënt en dat is nu nog niet mogelijk binnen de kliniek”. De gepubliceerde vindingen geven een eerste aanzet tot een beter begrip van de aangeboren ziekte. Dit is noodzakelijk voor een behandeling gericht op de individuele patiënt. Het is al langer bekend dat aangeboren afwijkingen iets vaker voorkomen bij kinderen met kanker. “De ontdekking dat kanker en aangeboren afwijkingen een vergelijkbare genetische oorzaak kunnen hebben zou een logische verklaring zijn voor dit fenomeen”, aldus dr. Wigard Kloosterman, een van de hoofdonderzoekers van de studie en verbonden aan het UMC Utrecht. Op basis van de resultaten van de Utrechtse onderzoekers kun je je afvragen of de kinderen waarbij kankergenen zijn aangedaan zelf ook kanker hebben, of wellicht een verhoogd risico. “Maar voordat bij deze kinderen kanker kan ontstaan, zijn nog meer DNA-veranderingen nodig, vermoeden we. Dat was bij geen enkel onderzocht kind het geval”, aldus Kloosterman. Ernstige aangeboren afwijkingen komen voor bij ongeveer één op de tweehonderd pasgeboren baby’s. Vaak is een genetische verandering de oorzaak, maar ook andere invloeden tijdens de zwangerschap en geboorte kunnen een stoornis veroorzaken.

Mw. Mandy M.N. Stijnen, MPhil, "Towards proactive care for potentially frail older people in general practice" Ouderen zo lang mogelijk zelfstandig thuis laten wonen, staat centraal in het Nederlandse zorgbeleid. Dit wordt nagestreefd met [G]OUD, Gezond Oud in Limburg. Door preventieve huisbezoeken vanuit de huisartsenpraktijk worden mogelijk kwetsbare 75-plussers vroegtijdig opgespoord en ondersteund op het gebied van zorg en/of welzijn. Dit proefschrift beschrijft de ontwikkeling, praktische uitvoerbaarheid en effectiviteit van [G]OUD. Ondanks dat huisartsenpraktijken en ouderen enthousiast zijn over de aanpak, zien we dit vooralsnog niet terug in termen van effecten op kwaliteit van leven en zelfredzaamheid bij de ouderen zelf. Dit heeft o.a. te maken met feit dat zorg in Nederland al van hoog niveau is. Bovendien lijkt het erop dat de kwetsbare groep ouderen niet bereikt werd omdat er vooral relatief gezonde ouderen meededen aan het onderzoek. Meer aandacht is nodig voor het beter aansluiten en afstemmen van de zorg met de oudere als vertrekpunt.

‘Voor vrouwen met veel talent kan een steuntje in de rug het verschil maken. Een speciaal programma om meer vrouwen in de top van het Erasmus MC te krijgen, blijkt goed te werken. Negen vrouwen die in 2007 zijn gestart met het ‘Female Career Development Programma’ zijn inmiddels benoemd hoogleraar. Vandaag om 16 uur vindt in de aula van de Erasmus Universiteit de één na laatste openbare redevoering plaats, waarmee Carla Baan haar ambt als hoogleraar allogene reactiviteit en orgaantransplantatie officieel aanvangt. In mei zal de laatste oratie plaatsvinden. Het Erasmus MC wil graag diversiteit in de top creëren. ‘We geloven in de kracht ervan. Divers samengestelde teams leveren meer kwaliteit en dat is de basis voor excellent onderzoek. We zijn er dan ook erg trots op dat alle deelnemers van dit programma hoogleraar zijn geworden’, zegt organisatieadviseur Corine van der Sande, die onder andere het programma heeft gecoördineerd. De vrouwen die hoogleraar zijn geworden hebben zeer uiteenlopende leerstoelen aanvaard. Zo zijn er bijzondere hoogleraren benoemd op de gebieden: epidemiologie en Genetica van Oogziekten, congenitale cardiologie bij volwassenen, bindweefselregeneratie, klinische besliskunde, pediatrische moleculaire hemato-oncologie en Inflammatoire darmziekten bij volwassenen. Het Female Career Development Programma is speciaal ontwikkeld voor vrouwelijke wetenschappers die de potentie en ambitie hebben om door te groeien naar universitair hoofd docent. Van der Sande: ‘We maken hen onder andere beter bewust van hun eigen kracht, leren hen onderhandelen, netwerken, leidinggeven en bewust keuzes maken. Daarnaast zijn er intervisiebijeenkomsten, individuele coaching en krijgt elke deelnemer een eigen mentor voor de duur van een jaar. Voor vrouwen die veel talent hebben kan zo’n steun in de rug net het verschil maken.’ Naast het programma om meer vrouwen in de functie van hoogleraar te krijgen, heeft het Erasmus MC nog meer initiatieven om diversiteit te bevorderen. De organisatie heeft een netwerk van ambassadeurs, en een speciaal vrouwennetwerk Vena. Bijna de helft van de medische specialisten in het Erasmus MC is inmiddels vrouw. Dat is meer dan bij andere UMC’s. Het percentage vrouwelijke hoogleraren ligt nog wel een stuk lager. Dit aantal stijgt, zij het erg langzaam. 17% van de hoogleraren is vrouw (totaal 34).

Zeker eenderde van de Nederlandse bevolking heeft, meestal zonder dit te weten, divertikels, zogenaamde ballonachtige uitstulpsels in onder andere de dikke darm. Deze divertikels zijn meestal onschuldig, maar bij zo"n tien tot vijfentwintig procent van de mensen treden er ontstekingen op. Dit kan leiden tot milde klachten, maar ook tot zeer ernstige en levensbedreigende complicaties, zoals het doorbreken van de darm. Het gevarieerde ziektebeeld heeft door de jaren heen geleid tot een gevarieerde aanpak. Chirurg i.o. Bastiaan Klarenbeek ontwikkelde een classificatie- en indicatiesysteem dat meer duidelijkheid moet geven in de te kiezen behandeling. Daarnaast ontdekte hij dat een laparoscopische ingreep (kijkoperatie) duidelijk voordelen biedt ten opzichte van een open-buikoperatie, zowel als het gaat om complicaties als om kosten voor de gezondheidszorg. Klarenbeek promoveert op woensdag 12 mei aan VU medisch centrum te Amsterdam. Klarenbeek is wereldwijd de eerste die de twee soorten operaties, laparoscopisch en open-buik, naast elkaar heeft vergeleken in een klinisch onderzoek waaraan 104 patiënten meededen. In vergelijking met de groep open-buikoperatie was het operatieve herstel bij de groep patiënten die een laparoscopische operatie ondergingen veel beter. Er traden 27% minder complicaties op zoals naadlekkages, grote abcessen en littekenbreuken. Ook hadden deze patiënten minder pijn en konden ze sneller het ziekenhuis verlaten. Daarnaast levert een laparoscopische behandeling niet de vaak gevreesde verhoging van zorgkosten op. Hoewel een laparoscopische ingreep duurder is en langer duurt dan een open-buikoperatie, zijn de totale kosten (inclusief opnamekosten, medicijnkosten en kosten van revalidatie) niet hoger in vergelijking met een open-buikoperatie. Aan de hand van de vele variaties in klachten en fysieke gevolgen van de ontsteking ontwikkelde Klarenbeek een behandelingsgericht classificatiesysteem. Hierdoor wordt het voor behandelaars makkelijker om een keuze te maken in de voor de patiënt beste behandeling. Hierbij werden ook een aantal risicogroepen gedetecteerd, die eerder in aanmerking kunnen komen voor een operatie, om zo een gecompliceerde voortgang te voorkomen. Het gaat hierbij om patiënten met bijvoorbeeld nierfalen, een autoimmuunziekte of patiënten die ontstekingsremmende medicijnen gebruiken.

Er stierven vorig jaar 300 patiënten na een darmkankeroperatie. Dat is 400 overlijdensgevallen minder dan voorheen geregistreerd werd. Dit is een van de opvallende uitkomsten van de Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA) waar alle ziekenhuizen aan meededen. De DSCA is een uniek registratiesysteem dat vorig jaar is opgezet door darmkankerchirurgen, samen met de betrokken chirurgische beroepsverenigingen. Het heeft als doel informatie te vergaren die aanknopingspunten geeft om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Alle 100 ziekenhuizen in ons land deden mee aan de zeer gedetailleerde registratie van in totaal 8500 darmkankerbehandelingen. Behalve de nieuwe gegevens over overlijdensgevallen na operaties, kwam naar voren dat darmkankerpatiënten in ons land gemiddeld 12 dagen in het ziekenhuis liggen. Dat is meer dan artsen dachten. De DSCA, dat op alle andere zorgdomeinen kan worden toegepast, berekende voor het ministerie van VWS dat in ons land de besparingen kunnen oplopen tot 32 miljoen euro per jaar per aandoening. Vandaag bood de DSCA tijdens zijn congres in Amsterdam de eerste rapportage (pdf) aan demissionair minister Klink aan. De bewindsman is blij met het initiatief van de medisch specialisten. "Deze audit onderbouwt dat goede zorg geld bespaart. Meer patiënten met een bekende lymfklierstatus, en daardoor minder onnodige chemotherapie, zou in de berekeningen van de DSCA meer dan 100 onnodige chemokuren per jaar kunnen besparen. En minder complicaties scheelt voor patiënten per persoon meer dan 17 dagen in het ziekenhuis. Doorgerekend kan dat op jaarbasis zo"n dikke 10 miljoen euro besparen. Daar worden patiënten blij van, en daar word ik ook blij van" , aldus Klink. De DSCA meet als enige online en het hele jaar door de kwaliteit, waardoor ziekenhuizen meteen inzicht hebben in het succes van behandelingen. Ze kunnen daarna direct actie ondernemen. Het is ook de enige monitor die corrigeert op zorgzwaarte. "Er was behoefte aan een goed inzicht in de uitkomst van medische zorg", zeggen dr. Eric-Hans Eddes en prof. dr. Rob Tollenaar namens de DSCA. "Wat de oorzaak is van het verrassend hoge aantal opnamedagen of het feit dat er 300 in plaats van 700 mensen overlijden na een darmkankeroperatie weten we nog niet. We zijn pas een jaar bezig. We zullen nu verder onderzoeken wat de uitkomsten betekenen. Dat is ook het uitgangspunt van onze monitor." Darmkanker komt in ons land erg vaak voor. Een op de 20 mensen krijgt het, jaarlijks komen er 10.000 patiënten bij.

Boaz Aronson: ‘Mechanisms of GATA factor-mediated regulation of molecular homeostasis in the gut.’ GATA-factoren zijn een evolutionair geconserveerde familie van transcriptiefactoren die in meerdere orgaansystemen genexpressie reguleren. In de darm is bekend dat GATA4 gelijktijdig, in dezelfde cel, zowel genen activeert als onderdrukt. GATA6 wordt ook tot expressie gebracht in de darm maar de functie is onbekend. De centrale vraag van dit proefschrift luidt daarom als volgt: Wat is de functie van GATA6 in de dunne en dikke darm? Het onderzoek is van belang om nieuwe plekken te vinden waarop medicijnen kunnen aangrijpen voor de veel voorkomende ernstige ziekten van de darm, zoals IBD en colorectaal carcinoom. Daarom is het van belang om de moleculaire homeostase van de darm nauwkeurig in kaart te brengen. Het onderzoek van Aronson biedt nieuwe inzichten in hoe transcriptiefactoren in de darm samenwerken om celbiologische processen als proliferatie en differentiatie te reguleren. Vervolgonderzoek zal deze relaties nader moeten toetsen in de context van darmpathologie.

Behandeling met oestrogenen bevordert galsteenvorming en cholecystitis, maar de meeste gegevens hierover zijn afkomstig uit observationeel onderzoek. Uit het grote gerandomiseerde onderzoek van de "Women"s Health Initiative" (WHI) naar de voor- en nadelen van langdurig preventief hormoongebruik door gezonde vrouwen na de menopauze blijkt, dat het gemiddelde jaarlijkse absolute risico"s voor het krijgen van een galblaasincident door hormoongebruik voor vrouwen die alleen oestrogenen gebruiken 78 per 10.000 persoonsjaren bedraagt versus 47 bij placebogebruik. Voor vrouwen die oestrogenen en progestagenen gebruikten, bedroegen deze waarden respectievelijk 55 versus 35 per 10.000 persoonsjaren.

Bij ongeveer 50% van de patiënten met een longembolie vindt men geen uitlokkende gebeurtenis. Van deze longembolie is bekend dat de kans op een terugkeer van de ziekte twee tot drie keer groter is dan bij de longembolie waarvoor wel een verklaring kon worden gegeven. De gebruikelijke behandeling bestaat uit 3 tot 6 maanden orale anticoagulantia. Die behandeling is niet zonder problemen. Enerzijds kan tijdens de antistolling een bloeding optreden, wat vooral bij ouderen vaker optreedt, anderzijds kan na staken een recidief optreden. Bron: MFM 2009;47(8):119-20).

Jan-Peter van Wieringen: ‘Evaluation of potential agonist radioligands for imaging dopamine D2/3 receptors’. Dopamine speelt een rol in diverse neuropsychiatrische aandoeningen. Het specifiek in beeld krijgen van de D2-receptor kan verder inzicht bieden in de aanwezigheid van dopamine en de effecten ervan bij deze aandoeningen. Van Wieringen onderzocht de mogelijkheid om deze receptor in beeld te brengen via PET of SPECT door verbindingen te maken met radiotracers. Verschillende neuropsychiatrische aandoeningen, zoals de ziekte van Parkinson, schizofrenie en verslaving, lijken samen te hangen met afwijkingen in het dopaminesysteem. De dopamine D2-receptor speelt een centrale rol in deze afwijkingen. Dit blijkt uit de succesvolle behandeling van patiënten met de ziekte van Parkinson met stoffen die dopamine remmen. Dit geldt ook voor antipsychotica, die gebruikt worden om de positieve symptomen van psychotische aandoeningen zoals schizofrenie te bestrijden. Verder veroorzaken veel verslavende middelen, waaronder amfetamine en alcohol, direct of indirect dopamine-afgifte in bepaalde hersengebieden die verantwoordelijk zijn voor beloning en motivatie. In dit onderzoek trachtte Van Wieringen om nieuwe verbindingsmogelijkheden te ontwikkelen die worden gebruikt om de dopamine D2-receptor af te beelden met PET en SPECT. De geteste verbindingen lieten in het laboratorium veelbelovende resultaten zien maar in een levende rat niet. Dat maakt ze niet geschikt als tracer in de mens. Echter, het onderzoek wees uit dat aanpassingen aan de structuur van de geteste verbindingen wellicht nog kunnen leiden tot een bruikbare tracer.

Zorgprofessionals moeten er voor waken dat mantelzorgers van naasten met dementie niet overbelast raken. Door tijdige ondersteuning te bieden kunnen mantelzorgers hun taak beter en langer volhouden en kunnen crisisopnames in verpleeghuizen worden voorkomen. Deze conclusies trekt Henk Kraijo in zijn proefschrift waarop hij 13 maart promoveert aan het UMC Utrecht. Door de toenemende vergrijzing groeit ook het aantal mensen met dementie en bij ongewijzigd beleid worden mantelzorgers daardoor steeds zwaarder belast. Het ontwikkelen van een instrument voor het voorspellen van zorgmogelijkheden van mantelzorgers zou overbelasting en het aantal crisisopnames kunnen verminderen. In het onderzoek van Kraijo werden 223 mantelzorgers uit de Gooi- en Vechtstreek gevraagd hoe lang zij de zorg voor hun naaste denken te kunnen volhouden. Zij bleken goed in staat die vraag te beantwoorden en ongeveer 60 procent van de mantelzorgers gaf daadwerkelijk een tijdsgrens aan. Crisisopnames kwamen vooral voor bij mantelzorgers die zelf dachten dat ze de zorg minder dan 6 maanden zouden kunnen volhouden. Verder gaven mantelzorgers aan dat - na de opname in het verpleeghuis van hun naaste met dementie - zij de zorg voor hun naaste langer hadden kunnen volhouden als er eerder met hen was overlegd. Zij voelden zich veelal onder druk gezet om snel een vrijgekomen plek in het verpleeghuis op te vullen. Onderzoeker Henk Kraijo hierover: “Door tijdige ondersteuning van mantelzorgers zouden veel verpleegdagen in verpleeghuizen kunnen worden voorkomen met als gevolg een grote kostenbesparing in de langdurige zorg.” Om beter met deze mantelzorgsituaties om te kunnen gaan introduceerde Kraijo het concept ‘volhoudtijd’, gedefinieerd als de periode dat mantelzorgers verwachten dat zij de zorgtaken voor hun naaste met dementie kunnen continueren. De lengte ervan wordt beïnvloed door factoren zoals gezondheid van mantelzorger en patiënt, zorgzwaarte en zorgsetting (zoals het elders wonen van de mantelzorger). De focus op volhoudtijd door zorgprofessionals bevordert de tijdige en toekomstgerichte ondersteuning van mantelzorgers ter voorkoming van overbelasting en crisisopnames in verpleeghuizen. Tijdens zogenaamde ‘keukentafelgesprekken’ met mantelzorgers zouden deze signalen serieus moeten worden opgepakt door zorgprofessionals. Door ondersteuning op maat te bieden kunnen mantelzorgers veelal langer doorgaan. Dat is ook wat zij en hun naaste met dementie graag willen. Toepassen van volhoudtijd biedt daarom perspectief op een hogere kwaliteit van leven voor mantelzorgers en voor hun naaste met dementie tegen lagere kosten. Om die reden heeft zorgverzekeraar Achmea het concept volhoudtijd al opgenomen in haar dementiebeleid. Henk Kraijo (1947) promoveert op 13 maart 2015 aan het UMC Utrecht (promotoren: prof. dr. Guus Schrijvers (UMC Utrecht) en prof. dr. Werner Brouwer (Erasmus Universiteit Rotterdam) op het proefschrift “Perseverance time of informal carers: A new concept in dementia care”. Hij is onafhankelijk voorzitter van de Wmo adviesraad van Deventer en betrokken bij drie decentralisaties in het sociale domein (AWBZ, Wet op de Jeugdzorg, Participatiewet).

Een Europese werkgroep (ESSIC) buigt zich sinds 5 jaar over de problematiek van een ziekte die gemiddeld 1 op 100 Belgen treft: blaaspijnsyndroom-intersitiële cystitis. De ziekte uit zich in hevige pijn ter hoogte van de blaas. Dankzij internationale samenwerking bereikte men een belangrijke doorbraak inzake diagnose en behandeling. Van 20 tot 22 mei worden de resultaten in Antwerpen besproken. Blaaspijnsyndroom-interstitiële cystitis wordt gekenmerkt door een sterke overgevoeligheid ter hoogte van de blaas, met erge pijn tot gevolg, die zich vaak ook uitbreidt naar andere kleine bekkenorganen- en streken. Eén op 100 Belgen lijdt aan de ziekte, meer vrouwen dan mannen. Tot nog toe weten we niet wat de aanleiding is voor de ziekte, wel dat er een mogelijk verband bestaat met het ontstaan van gaten in de waterresistente laag die de blaas binnenin waterdicht houdt. Daardoor kunnen bestanddelen vanuit de urine in de blaaswand binnendringen en daar zeer hevige pijn verwekken, Ook werden afwijkende celontwikkelingen gevonden, met chemische irritatie tot gevolg, wat ook pijn uitlokt. Een typisch verhaal: Mevrouw JVD is 42 jaar oud. Ze klaagt sinds vier jaar over pijn ter hoogte van de blaas en moet meer dan 20 maal gaan plassen op 24 uur. Als ze dat niet doet is de pijn onhoudbaar. Ze werd reeds onderzocht met de meest gangbare onderzoeken en onderging verschillende behandelingen voor blaasontsteking. Haar klachten nemen echter toe. Dit heeft een belangrijke weerslag op haar dagelijks leven. Ze moet vaak naar het toilet, waardoor ze haar job niet kon houden. Ze kan geen seksuele betrekkingen meer hebben omdat de pijn dan heviger wordt. Ze moet meermaals per dag pijnmedicatie slikken. Omdat een diagnose uitblijft en ze er eigenlijk niet ziek uitziet, wordt ze gebrandmerkt als komediante en iemand met psychische problemen. Tot voor enkele jaren was over de ziekte niet zoveel gekend. In Europa werd sinds 5 jaar een werkgroep opgericht die al de gegevens over de ziekte verzamelde en richtlijnen uitwerkte voor de diagnose en de behandeling. Deze ESSIC groep (European Society for the Study of Interstitial Cystitis) heeft in samenwerking met groepen uit USA en Azië een belangrijke doorbraak gegeven. In het UZA leidt prof. dr. Wyndaele, diensthoofd urologie en één van de stichters van ESSIC een specifieke consultatie en behandelingseenheid voor BPS/IC. Van 20 tot 22 mei vergadert ESSIC in Antwerpen (programma in bijlage) om de huidige kennis mee te delen en de laatste gegevens wereldwijd te bestuderen. De ziekte verdient immers meer aandacht en een betere multidisciplinaire aanpak zodat een belangrijke stap naar verbetering van levenskwaliteit mogelijk wordt.

Diabetespatiënten van Erasmus MC kunnen vanaf vandaag zelfstandig periodieke metingen uitvoeren die nodig zijn voor het beoordelen van hun gezondheidssituatie. Zo kunnen ze zelf een foto maken van het oog en van de voeten. KPN-dochter IPT Medical Services ontwikkelde daarvoor in nauwe samenwerking met Erasmus MC een innovatief DiabetesStation. Dat maakt het mogelijk om in de toekomst een goede zorg te garanderen aan een sterk groeiende groep patiënten met diabetes. Bestuursleden Baptiest Coopmans van KPN en Huib Pols van Erasmus MC nemen het eerste DiabetesStation vandaag formeel in gebruik. Eric Sijbrands, bedenker van het meetstation en internist bij Erasmus MC: "Het aantal patiënten met diabetes neemt zo snel toe, volgens voorzichtige schattingen zelfs 1,5 miljoen in 2025, dat de komende jaren kwalitatief goede diabeteszorg niet meer aan alle patiënten is te garanderen. We zullen met minder mensen meer moeten doen en daar zijn innovatieve oplossingen voor nodig. Daarom is dit meetstation ontwikkeld waarmee patiënten met diabetes zelf belangrijke metingen kunnen verrichten, zoals het gewicht, de bloeddruk en het suikergehalte in het bloed. Het voordeel is dat er voor de metingen geen artsen of verpleegkundigen nodig zijn. Deze tijdsbesparing zorgt ervoor dat de behandelend arts zich vervolgens bij het consult volledig kan richten op het bespreken van een persoonlijk behandelplan. Bovendien heeft de patiënt een actievere rol, wat hem meer grip op zijn ziekte geeft. Ik verwacht dat patiënten daardoor beter in staat zijn hun persoonlijk behandelprogramma te volgen." Het diabetes meetstation werd ontwikkeld door KPN-dochter IPT Medical Services, in nauwe samenwerking met Erasmus MC. Monique Philippens, Directeur Zorg van KPN: "We vinden het van belang een bijdrage te leveren aan oplossingen voor toekomstige knelpunten in de zorg. Daarom hebben wij het initiatief van het DiabetesStation omarmd. Bij het meetstation staat de patiënt centraal, het is zeer eenvoudig in gebruik en hygiënisch. Via een beeldscherm met touchscreen wordt de patiënt volledig begeleid bij de metingen. Dit kan nu al in acht talen, waaronder Engels, Spaans, Turks en Marokkaans. Alle gegevens worden getoetst aan grenswaarden voor deze patiënt die vooraf zijn ingevoerd. Als deze worden overschreden, geeft het systeem direct informatie over de gevaren daarvan of adviezen over voeding en beweging. Eventueel wordt direct verwezen naar de behandelend arts voor een vervroegd consult, de arts wordt daarvan per mail op de hoogte gebracht. De patiënt kan zonder tijdsdruk alle informatie rustig tot zich nemen." Een ander voordeel van het meetstation is dat de gegevens op een veilige manier worden opgeslagen en gekoppeld aan het Ziekenhuis Informatiesysteem en aan Huisartsen Informatiesystemen.

De Praktijkgids Antimicrobial Stewardship helpt Antibiotica-teams in de Nederlandse ziekenhuizen om de toenemende resistentie van bacteriën tegen te gaan. De Praktijkgids is donderdag 18 december gepresenteerd op het Nationaal Congres Antibiotic Stewardship over antibioticabeleid. De toenemende resistentie van bacteriën voor de antibiotica die momenteel beschikbaar zijn, wordt wereldwijd gezien als een belangrijke bedreiging voor de volksgezondheid. Ook in Nederland was die toename de afgelopen tien jaar overduidelijk. ‘Antimicrobial Stewardship’ is een internationaal erkende methode om het resistent worden van bacteriën te beteugelen. Via de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) hebben de medische beroepsorganisaties in 2012 een plan van aanpak gepresenteerd waarin deze methode centraal staat. Het plan is omarmd door de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de minister van VWS. Doel is ervoor te zorgen dat elk Nederlands ziekenhuis eind 2015 beschikt over een goed functionerend Antimicrobial Stewardship-programma en een Antibioticateam (A-team). Met het succesvol uitvoeren van Antimicrobial Stewardship en het beperken van de resistentieontwikkeling kunnen op termijn waarschijnlijk kosten worden bespaard. Op donderdag 18 december is de ‘Praktijkgids Antimicrobial Stewardship in Nederland’ gepresenteerd op het tweede Nationale Congres Antibiotic Stewardship in congrescentrum de Werelt, Lunteren. De gids is een initiatief van een projectgroep van medisch specialisten, gesteund door de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid, en ontwikkeld door vertegenwoordigers van de meest betrokken beroepsgroepen: internisten, artsen-microbiologen, ziekenhuisapothekers, kinderartsen en intensivisten. De Praktijkgids Stewardship is bedoeld als hulpmiddel voor A-teams-in-oprichting bij het opzetten van een programma in hun ziekenhuis. Het is een handleiding met suggesties om de verschillende elementen van een stewardship-programma vorm te geven, rekening houdend met de lokale situatie. De gids is geen éénmalig of statisch product, maar wordt geregeld bijgewerkt. Een up-to-date versie zal steeds te vinden zijn op www.Ateams.nl. Met het beschikbaar komen van deze Praktijkgids is een belangrijke stap gezet op weg naar de invoering van Antimicrobial Stewardship in de Nederlandse ziekenhuizen.

Monitoren diabeteszorg hoeft niet ingewikkeld te zijn. Nadat de diagnose is gesteld, hebben mensen met diabetes type 2 over het algemeen van alle zorgverleners het meeste contact met hun huisarts. Die verleent "eerstelijnszorg", zorg dichtbij huis. De eerstelijnszorg voorkomt dat mensen onnodig een beroep doen op complexere en duurdere zorg. Onderzoeker JacoVoorham ging na hoe het gesteld is met de kwaliteit van de diabeteszorg in de eerstelijn. Voorham ontwikkelde een methode om medische gegevens uit de electronische dossiers te halen, zonder dat huisartsenpraktijken daarvoor belast hoeven te worden met speciale registratie-eisen. De promovendus stelt vast dat het meten van de kwaliteit van de eerstelijns diabeteszorg goed mogelijk is op basis van gegevens die toch al geregistreerd worden. Zijn methode is inmiddels met succes in de praktijk gebracht in het project Groningen Initiative to Analyse Type 2 diabetes Treatment (GIANTT), waarin de Groningse diabeteszorg over langere tijd in de gaten gehouden kan worden. Verder vergeleek Voorham bestaande kwaliteitsmaten, die vaak gebaseerd zijn op een momentopname van één patiëntengroep, met nieuwe kwaliteitsmaten die een langer tijdsbestek beslaan. Op die manier worden volgens de onderzoeker meer verbeterpunten zichtbaar. Een belangrijke uitkomst van het onderzoek is dat er niet te snel conclusies getrokken moeten worden aan de hand van de kwaliteitsmaten, aangezien de huisarts gegronde redenen kan hebben om van de behandelrichtlijnen af te wijken. Jaco Voorham ("s-Gravenhage, 1963) studeerde biologie aan de universiteit van Leiden. Hij verrichtte zijn onderzoek bij de afdeling Klinische Farmocologie en maakte deel uit van onderzoeksschool SHARE, die het onderzoek mede financierde. Voorham werkt nu aan de afdeling Klinische Farmacologie als postdoc onderzoeker.

Bij patiënten met kwaadaardige moedervlekken (melanomen) in het hoofd-halsgebied, bij oudere patiënten en patiënten met een lagere sociaaleconomische status wordt minder vaak een schildwachtklierprocedure uitgevoerd dan bij andere patiënten met een melanoom. Dat concludeert Annemarleen Huismans in haar promotieonderzoek. Een melanoom is een zeldzame, maar ernstige vorm van kanker die begint in de pigmentcellen in de huid. Als de ziekte niet tijdig wordt opgemerkt, zijn de vooruitzichten slecht. Een manier om te kijken of de kanker is uitgezaaid naar aangrenzende lymfeklieren, is de schildwachtklierprocedure. Huismans ging na bij welke patiënten met welke tumorverschijnselen de procedure het vaakst wordt uitgevoerd. Ze bestudeerde hiervoor de gegevens van 2.413 patiënten uit het Noordoosten van Nederland, die in de periode 2004-2011 behandeld werden voor een melanoom met een dikte van meer dan 1 mm. De schildklierwachtprocedure blijkt in deze hele periode gemiddeld bij 42% procent van de patiënten in de onderzoeksgroep te zijn toegepast. De procedure werd volgens Huismans’ onderzoek het meest frequent uitgevoerd bij mensen die in een universitair ziekenhuis gediagnosticeerd werden, of bij mensen met een melanoom van meer dan 2 mm diep, en het minst vaak bij patiënten met een melanoom in het hoofd-halsgebied, oudere patiënten of patiënten met een lagere sociaaleconomische status. Huismans concludeert ook dat het gebruik van de procedure inmiddels wel fors is toegenomen, van zo’n 24% rondom 2004 tot 55% in 2011. Huismans ontdekte ook dat melanomen op de schedel vaker uitzaaien naar de hersenen dan melanomen elders op het lichaam. Deze ontdekking is van belang omdat een vroege opsporing en behandeling van hersenuitzaaiingen mogelijk kan bijdragen aan een betere overleving. Annemarleen Huismans (1986) studeerde geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen. Zij verrichtte haar promotieonderzoek binnen het Cancer Research Centre Groningen, onderzoeksprogramma Guided Treatment in Optimal Selected Cancer Patients, van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Het onderzoek werd o.a. gefinancierd door de Haak Bastiaanse-Kuneman Stichting, Stichting Jo Kolk Studiefonds, Stichting Sacha Swarttouw-Heijmans, KWF Kankerbestrijding en Stichting VSB fonds. Huismans is in opleiding tot internist in het Diakonessenhuis te Utrecht.

Proefschrift: Imke Christiaans, titel: "Hypertrophic cardiomyopathy. Towards an optimal strategy". Hypertrofische cardiomyopathie (HCM) is een erfelijke hartziekte die in het ergste geval plotse hartdood veroorzaakt. Bij meer dan de helft van de HCM-patiënten is bekend welke mutatie de ziekte veroorzaakt. Dit maakt voorspellende DNA-diagnostiek bij familieleden mogelijk. Waarschijnlijk hebben ook zij een verhoogde kans op plotse hartdood, maar het is onduidelijk hoe groot die kans is. In de ESCAPE-HCM-studie (Evaluation of SCreening of Asymptomatic PatiEnts with Hypertrophic CardioMyopathy) is onderzocht hoe vaak familieleden zich zouden moeten laten controleren en met welke cardiologische tests. Het meest kosten-effectief en veilig is een jaarlijkse controle van asymptomatische mutatiedragers met hypertrofie (vergroting van het hart), en het jaarlijks maken van een ECG en een echocardiogram bij dragers zonder hypertrofie.

​Een internationale onderzoeksgroep, geleid door het Julius Centrum van het UMC Utrecht en de Universiteit van Oxford, heeft een richtlijn gemaakt waaraan wetenschappelijke publicaties over rekenmodellen die het optreden van ziekte en sterfte voorspellen moeten voldoen. De richtlijn verschijnt op 6 januari gelijktijdig in maar liefst elf vooraanstaande medisch-wetenschappelijke tijdschriften. Het gaat om zogenoemde voorspelmodellen waarbij artsen en andere zorgverleners via allerlei patiënteigenschappen zoals leeftijd, geslacht, symptomen en testuitslagen de kans schatten of iemand een bepaalde ziekte of complicatie gaat krijgen, of zelfs gaat sterven binnen een bepaalde tijd. Bijvoorbeeld, een model dat de kans schat dat een zwangere vrouw tijdens haar zwangerschap complicaties krijgt? Of dat een man met prostaatkanker overlijdt binnen 2 jaar wanneer hij niet behandeld wordt, of wanneer hij wel behandeld wordt? Wildgroei “De afgelopen decennia heeft een wildgroei aan deze klinische voorspelmodellen plaatsgevonden. Zorgverleners zien door de bomen het bos niet meer”, stelt prof. dr. Carl Moons van het Julius Centrum van het UMC Utrecht. Hij is één van de initiatiefnemers van de richtlijn. “Er bestaan bijvoorbeeld meer dan 200 modellen om het optreden van hart- en vaatziekten bij mensen in de algemene bevolking te voorspellen. Zorgverleners hebben geen idee welk model nu meest geschikt is in welke situatie. En dit is maar één voorbeeld: zo kan ik er nog vele opnoemen.” De nieuwe richtlijn bestaat uit een checklist van 22 items. Een wetenschappelijke publicatie over een klinisch voorspelmodel zou al deze items moeten bevatten. De richtlijn stelt eisen aan het rapporteren over de opzet, uitvoer en gegevensanalyse van een onderzoek. Dat zijn bijvoorbeeld transparantie over selectie van de onderzochte onderzoeksdeelnemers, over eventuele uitval van onderzoeksdeelnemers, over de tijdshorizon van de voorspelling, en over de gebruikte statistiek. "Dat moet allemaal kloppen en volledig zijn om onderzoeken over klinische voorspelmodellen op waarde te kunnen schatten. Andere onderzoekers kunnen de resultaten dan controleren, reproduceren of eventuele fraude beter opsporen. Maar belangrijker nog: zonder transparante rapportage weten zorgverleners, maar ook schrijvers van medische richtlijnen, niet goed of, welk en hoe een gepubliceerd model toegepast kan worden in de praktijk.” Gebrekkig onderbouwde modellen kunnen nadelig zijn voor patiënten, zegt Moons. “Het kan leiden tot het verkeerd inlichten van patiënten en hun familie over bijvoorbeeld het beloop van hun ziekte, tot het verkeerd voorschrijven van medicijnen, of het onterecht niet-behandelen van patiënten. Wanneer je patiënten bijvoorbeeld langdurige cholesterol- of bloeddrukverlagers moet geven, wordt mede bepaald door de kans op hart- en vaatziekten binnen 10 jaar. Deze kansschatting gebeurt door zo’n klinisch voorspelmodel, en moet dus wel accuraat zijn.” Als onderzoekers en tijdschriften zich houden aan deze nieuwe richtlijn wordt veel duidelijker hoe bruikbaar nieuwe voorspelmodellen echt zijn. Moons: “Het zal de acceptatie van goede modellen vergroten en een schifting creëren met slechte of slecht onderbouwde voorspelmodellen. Dat is hard nodig, want we zien deze modellen steeds vaker lukraak op het internet of in medische apps verschijnen waarna ze voor iedereen beschikbaar zijn.” TRIPOD De TRIPOD-richtlijn (Transparent Reporting of a prediction model for Individual Prognosis Or Diagnosis) verschijnt in de volgende tijdschriften: Annals of Internal Medicine, BJOG, British Journal of Cancer, British Journal of Surgery, BMC Medicine, British Medical Journal, Circulation, Diabetic Medicine, European Journal of Clinical Investigation, European Urology and Journal of Clinical Epidemiology.

Dr. ir. Hein Verspaget is per 1 december benoemd tot hoogleraar biobanking in het LUMC. Hij is de eerste hoogleraar in Nederland die benoemd is om zich specifiek te richten op het faciliteren van de opslag van patiëntmateriaal en het goed beheren van deze opgeslagen biomaterialen voor toekomstig wetenschappelijk onderzoek. Voor onderzoek naar oorzaken van ziektes en behandelingen is patiëntmateriaal onmisbaar. Vaak wordt het voor toekomstig onderzoek bewaard in een zogenoemde biobank, meestal een vriezer met buisjes lichaamsmateriaal van patiënten, en van gezonde vrijwilligers om mee te vergelijken. “In het LUMC hebben we nu zo’n 200.000 monsters in de centrale vriezers liggen die sinds 2008 van zo’n 5.500 donoren sinds zijn verzameld. Van veel van deze donoren waren daarvoor ook biomaterialen verzameld, maar minder gecontroleerd en vaak op afdelingen in eigen vriezers. Het gaat vooral om bloedproducten, zoals plasma en DNA, maar ook urine, weefsel, hersenvloeistof en feces”, vertelt Hein Verspaget. Hij is de eerste hoogleraar in Nederland op een leerstoel die zich specifiek bezighoudt met het inrichten en beheren van biobanken. Vijftien aandoeningen Biobanken bestaan al heel lang, maar de laatste tien jaar hebben ze een enorme vlucht genomen. Het LUMC opende in 2011 een centrale faciliteit, waar inmiddels achttien vriezers staan - en dat aantal groeit nog steeds. “Ik ben daarnaast ook landelijk coördinator biobanken van Parelsnoer, een initiatief van alle acht universitair medische centra in Nederland. We verzamelen op een uniforme wijze materiaal van inmiddels vijftien aandoeningen, zoals diabetes, reuma en inflammatoire darmziekten. Door het onderzoek te bundelen beschikken we over materiaal van veel meer patiënten en kunnen we ook naar subgroepen kijken, bijvoorbeeld naar diabetespatiënten met oogafwijkingen.” Verschillende afdelingen in het LUMC verzamelen ook materiaal voor eigen onderzoek. Deze verzameling materiaal wordt CuraRata genoemd. Verspaget: “Niet al ons onderzoek past binnen Parelsnoer. We slaan daarom van veel patiënten voor zowel Parelsnoer als CuraRata materiaal op. Dat laatste onderzoek is er vooral op gericht om uiteindelijk de zorg voor individuele patiënten te verbeteren.” Als hoogleraar stimuleert en faciliteert Verspaget de opslag van materiaal en ziet hij toe op een goede organisatie en toepassing van de regelgeving. “We slaan alleen materiaal op van mensen die daarvoor toestemming hebben gegeven. Zij kunnen die toestemming ook te allen tijde weer intrekken.” Biobank(toetsings)commissies en de Medisch Ethische Toesingscommissie (METC) hebben hierbij een controlerende functie. Elk monster krijgt een eigen code, die wordt geregistreerd in een biobankdatabase. Alleen de biobankbeheerder en de behandelaar kunnen deze tot een individuele patiënt herleiden. Verspaget participeert ook in BBMRI-NL, het samenwerkingsverband van alle biobanken in Nederland. Hij is voorzitter van de BBMRI-werkgroep monsterintegriteit. “We onderzoeken de meest gunstige condities van afname, verwerking en opslag, bijvoorbeeld het beste opslagmedium. Binnen Parelsnoer bijvoorbeeld hanteren we een uniforme manier van verwerking en opslag, zodat we biomaterialen goed met elkaar kunnen vergelijken. Maar of dat ook echt de meest optimale condities zijn gaat een promovendus binnenkort onderzoeken.” Hein Verspaget (1952) studeerde celbiologie in Wageningen. Hij promoveerde in 1987 in Leiden op onderzoek naar chronische darmontstekingen. Vanaf 1979 is hij werkzaam als staflid/onderzoeker op de afdeling Maag-Darm-Leverziekten van het LUMC.

Ook op het platteland van Zuid-Afrika zijn mensen met hiv succesvol te behandelen met antiretrovirale therapie. Dat concludeert internist-infectioloog Roos Barth van het UMC Utrecht in haar proefschrift. Zij analyseerde ruim achthonderd patiënten in een plattelandskliniek. Barth promoveert op 27 mei. Barth onderzocht de effectiviteit van een behandelprogramma van het Ndlovu Medisch Centrum in Zuid-Afrika. De kliniek ligt in Elandsdoorn, een plattelandsgebied ten noordoosten van Johannesburg en Pretoria. In het programma krijgen hiv-patiënten niet alleen goede medicatie voorgeschreven (HAART, highly active anti-retroviral therapy) maar houden artsen via bloedonderzoek ook in de gaten hoe goed de behandeling aanslaat. Daarnaast krijgen patiënten advies ("counselling") over hun ziekte. Het programma onderscheidt zich daarmee van andere initiatieven waarbij de patiënten vaak alleen medicatie ontvangen. Na vijf jaar blijkt de behandeling goed aan te slaan, concludeert Barth na analyse van ongeveer zevenhonderd volwassenen en honderd kinderen. De resultaten zijn vergelijkbaar met in westerse landen behaalde resultaten. Patiënten maken het relatief goed en hun gewicht neemt toe. Verder is de virusconcentratie in hun bloed laag en blijven immuuncellen op peil. Wel overlijdt een op de vijf patiënten binnen drie maanden na aanvang van de behandeling. Waarschijnlijk doordat patiënten zich vaak pas zeer laat melden, waardoor de ziekte al te ver gevorderd is. Bij vijftien procent van de volwassenen en veertig procent van de kinderen werkt de therapie niet goed en vermenigvuldigt het virus zich toch. Door de continue monitoring worden deze patiënten in het Ndlovu Medisch Centrum snel opgespoord waarna ze kunnen overstappen op andere, tweedelijns medicatie. Dat is belangrijk om ophoping van resistentie te voorkomen waarbij het virus minder gevoelig wordt voor de standaardmedicijnen. "Het onderzoek laat zien dat je hiv inderdaad ook op het platteland in Zuid-Afrika goed kunt behandelen", stelt Barth. "Maar je moet het goed doen, of niet. Alleen medicijnen voorschrijven is niet voldoende. Je moet monitoren of de therapie het virus inderdaad onder controle heeft. Want patiënten die doorgaan met medicijnen terwijl het virus doorgebroken is reageren uiteindelijk ook slechter op tweedelijnsmedicatie. De frequente laboratorium monitoring maakt ons onderzoek uniek." In Zuid-Afrika is ongeveer achttien procent van de bevolking hiv-positief. Wereldwijd zijn zo"n 33 miljoen mensen besmet met hiv, daar komen jaarlijks 2,5 miljoen bij. Tweederde van alle hiv-patiënten woont in sub-Sahara Afrika. Minder dan de helft van hiv-positieven in niet-westerse landen krijgt accurate therapie.

Met een speciale "application" (toepassing) kunnen bijsluiters van zelfzorggeneesmiddelen op de mobiele telefoon worden gelezen. Demissionair minister Ab Klink nam de door Neprofarm (koepelorganisatie voor zelfzorggeneesmiddelen) ontwikkelde toepassing in gebruik tijdens de officiële presentatie van deze "app". De voorzitter van het CBG, Bert Leufkens, opende de bijeenkomst. Hij ziet de "app" vooral als een manier om de bijsluiter dicht bij de patiënt te brengen. "Een bijsluiter is nooit af, niet alleen qua tekst, maar ook qua techniek om de bijsluiter beter te presenteren." De toepassing is een hulpmiddel in een lange serie initiatieven van industrie, VWS, koepelorganisaties, patiëntenverenigingen, CBG en andere betrokkenen om de bijsluiter te verbeteren.

Patiënten met Multiple Sclerose (MS) kunnen in de toekomst misschien behandeld worden door gebruik te maken van hun eigen zenuwcel-beschermende cellen. Omdat patiënten daarvan nu juist geen grote aantallen hebben, wordt gewerkt met bindweefselcellen uit de huid, die in een kweekbakje geherprogrammeerd worden tot een soort embryonale stamcellen (induced pluripotente stamcellen, iPS-cellen). Marcin Czepiel beschreef welke voor- en nadelen aan deze nu nog experimentele therapie verbonden zijn. Ons centrale zenuwstelsel functioneert onder andere goed dankzij myeline, een isolatielaag die de zenuwcellen beschermt en prikkelgeleiding mogelijk maakt. Bij patiënten met MS valt het lichaam deze isolatielaag aan. De beschadigingen (laesies) zorgen voor de ziektelast van MS. Meestal zijn de myelinebeschadigingen permanent. Onderzoekers zoeken daarom naar manieren om het verlies van zenuwcellen te stoppen, bijvoorbeeld door de beschermende myeline-laag weer op te bouwen met behulp van implantatie van nieuwe myeline-vormende cellen (oligodendrocyten). Tot nu toe ontbrak er een geschikte bron voor zulke cellen, maar dat is veranderd sinds in 2006 een methode werd ontwikkeld om gewone lichaamscellen te herprogrammeren: ‘induced pluripotency’. Czepiel onderzocht deze nieuwe methode als mogelijke bron voor myeline-vormende cellen, die dan bovendien patiënt-eigen zijn en dus niet afgestoten worden na transplantatie. Het lukte Czepiel om met cellen van proefdieren en met menselijke cellen, bindweefselcellen uit een klein huidbiopt te herprogrammeren, via iPS-cellen, tot voorlopercellen van myeline-vormende cellen. Hij ontwikkelde daarvoor met zijn collega’s het differentiatieprotocol. In proefdieronderzoek lukte het vervolgens ook om met zulke voorlopercellen schade aan de myeline-laag in de hersenen ongedaan te maken. Wel is er volgens Czepiel nog veel meer onderzoek nodig om deze mogelijke behandelingsstrategie verder te ontwikkelen. Behalve praktische verbeteringen in het implantatieprotocol moet volgens de promovendus ook gedacht worden aan onderzoek naar genen die kunnen helpen om de ingebrachte cellen nog beter te laten overleven. Marcin Czepiel (1984) studeerde Medical Biotechnology aan de Jagiellonian universiteit van Krakau (Polen). Hij verrichtte zijn promotieonderzoek bij de afdeling Neurowetenschappen van het Universitair Medisch Centrum Groningen en in het kader van Onderzoeksinstituut BCN-BRAIN. Het onderzoek werd mede-gefinancierd door de Stichting MS Research.