Een groep onderzoekers onder leiding van het Erasmus MC heeft een deel van het geheim achter de vruchtbare periode van vrouwen ontrafeld. Ze hebben verschillen in het DNA ontdekt die invloed hebben op het moment dat een vrouw in de overgang komt. Een deel van deze verschillen bevinden zich in genen betrokken bij immunologische processen. Dat soort processen kunnen een rol spelen bij extreem vroege overgang. De wetenschappers beschrijven hun doorbraak vandaag in het toonaangevende wetenschappelijk tijdschrift Nature Genetics. De overgang of menopauze, het moment waarop de vruchtbaarheid van de vrouw stopt, is een belangrijke hormonale verandering die meestal rond het vijftigste levensjaar optreedt. De overgang hangt samen met hart- en vaatziekten, borstkanker, botontkalking en ouderdomsziekten. Dr. Lisette Stolk, onderzoeker op de afdeling Inwendige Geneeskunde is eerste auteur van de publicatie. Stolk: "Wij hebben een groter inzicht gekregen in de genen die zorgen voor de overgang, waaronder genen betrokken bij DNA-reparatie en het immuunsysteem. Hoe meer wij begrijpen van de start van de menopauze, des te beter kunnen wij later inschatten of iemand risico loopt op allerlei ouderdomsziekten. Maar ook hoe we, op de lange termijn, eventueel vroeg onvruchtbare vrouwen zouden kunnen helpen." De onderzoekers, afkomstig uit Erasmus MC, UMC Groningen en VUmc, alsmede groepen uit andere delen van de wereld (Engeland, Italie, Estland, de VS, Australie), hebben gebruik gemaakt van diverse bevolkingsonderzoeken, waaronder een langlopend bevolkingsonderzoek onder Rotterdammers, het zogenoemde ERGO-onderzoek van het Erasmus MC. In totaal hebben ze bij 50000 vrouwen gekeken welke stukken DNA (zogenoemde SNP’s) een rol spelen bij het bepalen van de leeftijd waarop de menopauze begint.

Olga Bondarenko deed onderzoek naar isospin-schendende overgangen in charmonium. Haar werk draagt bij aan de ontwikkeling van een rekenmodel dat is afgeleid van de Quantum Chromo Dynamica theorie. De massa van zichtbare materie is afkomstig van de bouwstenen van atoomkernen: protonen en neutronen. Deze deeltjes maken deel uit van de groep van ‘hadronen’, d.w.z. materie opgebouwd uit elementaire ‘quarks’ met verschillende ‘smaken’ (up, down, charm, strange, top, bottom) die onderling met elkaar gebonden zijn door de sterke kracht. Tot voor kort werden alleen hadronen gevonden die zijn samengesteld uit hetzij drie quarks (baryonen) of paren van een quark en een antiquark (mesonen). In het laatste decennium werd een geheel nieuwe klasse van onconventionele hadronen ontdekt. De samenstelling van deze deeltjes is echter nog een mysterie. Symmetrieën spelen een fundamentele rol in het doorgronden van de structuur van materie. Bij hadronen wordt ‘isospin’ geacht een goede symmetrie te zijn als gevolg van de smaak-onafhankelijkheid van de sterke interactie. Signalen die een schending van isospin laten zien, zijn gevoelige sondes die de geheimen van het onconventionele karakter van hadronen kunnen onthullen. Het proefschrift van Bondarenko is gewijd aan een systematische studie van isospin-schendende overgangen in charmonium, een meson bestaande uit een charm en een anti-charm quark paar. Charmonium werd veertig jaar geleden ontdekt en dient als een ideale laboratorium voor het observeren en interpreteren van isospin-schendende overgangen. Gegevens werden geoogst bij een internationale elektron-positron Collider in Beijing, China. De resultaten uit dit werk dragen bij aan de ontwikkeling van een state-of-the-art rekenmodel afgeleid van de algemeen aanvaarde theorie van de sterke wisselwerking, de Quantum Chromo Dynamica. Olga Bondarenko verrichtte haar onderzoek bij het Kernfysisch Versneller Instituut van de RUG. Het Helmholtzzentrum fur Schwerionenforschung (GSI) in Darmstadt droeg bij aan de financiering.

De ijzerverdeling in het lichaam lijkt een belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten. Dat zeggen onderzoekers van het Radboud umc. Vrouwen hebben een wat lager risico op hart- en vaatziekten dan mannen, maar na de menopauze (de ‘overgang’) juist wat meer. Lange tijd werd gedacht dat dit te verklaren was uit het stoppen van de menstruatiecyclus. Tijdens de menstruatie verliest een vrouw bloed en kan ze ijzertekort opbouwen, was de gedachte. Na de overgang stopt de menstruatie en zou de ijzerconcentratie in het bloed toenemen, waardoor eerder schade aan de bloedvaten kan ontstaan. Uit het nieuwe onderzoek blijkt dat de verdeling van ijzer in het lichaam en hogere concentraties van het eiwit hepcidine een rol spelen.

Multidisciplinaire behandeling en begeleiding is noodzakelijk voor vrouwen met risico op vervroegde overgang. Dit bepleiten hoogleraren De Vos, Devroey (beiden Brussel) en Fauser (UMC Utrecht) in het gezaghebbende tijdschrift the Lancet van 12 augustus. In een overzicht presenteren zij de meest actuele status rondom primaire ovariële insuffientie (vervroegde overgang). Een dergelijk artikel betekent een leidraad voor dokters over de hele wereld die vrouwen met vervroegde overgangsverschijnselen behandelen. Het seminar geeft een compleet overzicht van de stand van zaken rondom deze aandoening en is gebaseerd op uitgebreid literatuuronderzoek. De auteurs beschrijven hoe de aandoening ontstaat, welke oorzaken het kent en welke behandeling voor deze vrouwen het meest optimaal is. Zij vinden dat elke vrouw waarbij de menstruele cyclus 90 dagen of meer duurt óf die minder dan 9 cycli per jaar heeft, verdacht is voor vroegtijdige veroudering van de eierstokken. Zij zou volledig onderzocht moet worden, inclusief genetische analyse. Maar bovenal is het artikel een pleidooi voor onderzoek naar en betere zorg voor deze voor vrouwen zeer ingrijpende aandoening. De ziekte heeft tot nu toe weinig aandacht gekregen omdat het moeilijk is onderscheid te maken tussen een normale vroege overgang en een tekortschieten van de eierstokken. Zo wordt volgens de auteurs lang niet elke vrouw goed voorgelicht over de mogelijkheden die er zijn om alsnog kinderen te krijgen en zijn de grenzen van die mogelijkheden ook nog niet bereikt. De auteurs signaleren dat het nadelige effect van kankerbehandelingen op eierstokken weliswaar een stimulans is voor onderzoek naar behoud van vruchtbaarheid. Maar het onderzoek staat nog in de kinderschoenen. Eicellen invriezen en het in leven houden van eicellen buiten het lichaam zijn nog in de experimentele fase. prof. dr. Bart Fauser van het UMC Utrecht: "Deze vrouwen moeten niet alleen met een diagnose of medicatie naar huis worden gestuurd, maar moeten multidisciplinair worden begeleid en behandeld." Oorzaken van vervroegde overgang kunnen genetisch zijn of een gevolg van chemotherapie, radiotherapie of een operatie. Het belangrijkste symptoom is het uitblijven van de menstruatie. De gevolgen voor de vrouw zijn groot: verlies van vruchtbaarheid, afname van de botdichtheid en cardiovasculaire of neurologische gevolgen, welzijn en seksuele gezondheid in het bijzonder.

Merel Breijer: ‘Management of endometrial abnormalities in postmenopausal women, an individualized approach’. Het is niet nodig om bij vrouwen met bloedverlies na de overgang een biopt te nemen van het baarmoederslijmvlies om de aanwezigheid van kwaadaardig weefsel uit te sluiten. Een vaginale echo voldoet, ook als het slijmvlies dikker is dan 4 millimeter. Dit blijkt uit het proefschrift van Maria Breijer. Tot nu toe wordt bij bloedverlies een echo gemaakt en als het baarmoederslijmvlies dikker is dan 4 millimeter een biopt genomen. De reden daarvoor is dat vrouwen met bloedverlies na de overgang een grotere kans hebben op baarmoederkanker. Breijer concludeert dat het doen van deze laatste test slechts een minimale winst in (kosten)effectiviteit oplevert en daarom geen toegevoegde waarde heeft ten opzichte van alleen echoscopische meting van het baarmoederslijmvlies en rekening houden met het risicoprofiel van de vrouw. Van invloed op dat laatste zijn onder andere suikerziekte, een zwangerschap hebben doorgemaakt en overgewicht. Vrouwen van 50 jaar of jonger met maximaal één risicofactor kunnen worden gerustgesteld zonder verder onderzoek met echo. Bij vrouwen na de overgang zonder bloedverlies worden vaginale echo’s gemaakt voor andere indicaties, zoals buikpijn. Hierbij meet men soms een baarmoederslijmvlies van meer dan 4 mm. Ook deze vrouwen adviseert Breijer geen biopt van het baarmoederslijmvlies te laten nemen vanwege de lage kans op de aanwezigheid van kwaadaardig weefsel. Artsen moeten deze vrouwen aanraden om zich bij bloedverlies, net als iedere vrouw na de overgang, te melden voor verder onderzoek.

Vanaf 22 november 2017 gelden voor zowel handelsvergunninghouders als registratieautoriteiten nieuwe verplichtingen op het gebied van signaalmanagement en met betrekking tot het melden van vermoedelijke bijwerkingen (ADRs: Adverse Drug Reactions). Nu het nieuwe EudraVigilance systeem voldoet aan de functionele eisen loopt de wettelijke overgangsperiode in november ten einde. Dit beleid heeft betrekking op geneesmiddelen voor menselijk gebruik. Hoewel de farmacovigilantiewetgeving al in juli 2012 in werking is getreden, geldt er voor een aantal verplichtingen rond EudraVigilance nog steeds een overgangsperiode. Bepaalde wetsartikelen kunnen pas in werking treden na aanpassing van het EudraVigilance systeem. Op basis van een onafhankelijke audit hebben de Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) en de EMA Management Board bevestigd dat het nieuwe EudraVigilance systeem nu voldoet aan de functionele eisen die hiervoor waren vastgesteld. Voor zover zij toegang hebben tot de databank, monitoren handelsvergunninghouders de data in EudraVigilance op nieuwe of gewijzigde risico’s voor geneesmiddelen en stoffen waarvoor zij een handelsvergunning hebben. Bij een gevalideerd signaal moeten de registratieautoriteiten worden geïnformeerd. Gedetailleerde instructies voor de te volgen stappen in dit signaalmanagementproces worden toegelicht in de herziene versie van de Guideline on good pharmacovigilance practices (GVP) Module IX – Signal Management die later dit jaar door de EMA wordt gepubliceerd. Voor handelsvergunninghouders wijzigt met betrekking tot ADR-meldingen onder meer het volgende: Alle meldingen van vermoedelijke bijwerkingen die gerapporteerd moeten worden overeenkomstig Verordening (EG) Nr. 726/2004 en Richtlijn 2001/83/EG moeten direct naar de EudraVigilance databank worden gestuurd. Deze regel was in Nederland al geïmplementeerd, maar gaat nu gelden in alle EU-landen. De meldingen van handelsvergunninghouders worden voortaan automatisch doorgestuurd naar de betreffende nationale registratieautoriteiten. De Nederlandse meldingen worden doorgeleid naar Lareb. Handelsvergunninghouders ontvangen ADR-meldingen niet langer rechtstreeks van Europese registratieautoriteiten, maar krijgen via EudraVigilance toegang tot deze meldingen. Het Nederlandse spontane meldingssysteem wordt beheerd door Lareb. Handelsvergunninghouders ontvangen dus geen meldingen meer rechtstreeks van Lareb, maar moeten Lareb meldingen downloaden uit EudraVigilance. Niet-ernstige meldingen afkomstig uit de Europese Economische Ruimte moeten binnen 90 dagen worden ingediend bij EudraVigilance. Handelsvergunninghouders hebben via EudraVigilance standaard toegang tot zowel ernstige als niet-ernstige meldingen, inclusief Lareb meldingen. Vanaf 22 november 2017 dient de herziene Guideline on good pharmacovigilance practices Module VI - Management and reporting of adverse reactions to medicinal products te worden gevolgd. Deze wordt naar verwachting deze zomer op de EMA-website gepubliceerd. Vanaf 22 november 2017 kan het nieuwe ICH E2B(R3) formaat worden gebruikt voor het uitwisselen van meldingen. Dit formaat verbetert de kwaliteit van de meldingen en zal op termijn het huidige ICH E2B(R2) formaat vervangen. Downloads van meldingen uit de EudraVigilance databank volgen het nieuwe formaat en ook de Lareb databank wordt aangepast conform ICH E2B(R3). Dit heeft aanzienlijke consequenties voor de inhoud van de meldingen. Zo wordt bijvoorbeeld de ‘seriousness’ voortaan voor iedere vermoedelijke bijwerking apart aangegeven. Om te kunnen voldoen aan hun farmacovigilantie verplichtingen is het van belang dat handelsvergunninghouders de juiste toegang tot EudraVigilance hebben. Deze toegang wordt verleend op basis van de productgegevens die handelsvergunninghouders bij de EMA aanleveren overeenkomstig Artikel 57(2) van Verordening (EG) Nr. 726/2004. Het is dus essentieel dat handelsvergunninghouders er voor zorgdragen dat gegevens in de Art 57 databank altijd compleet en actueel zijn. Met het einde van de wettelijke overgangsperiode voor EudraVigilance in zicht moeten alle belanghebbenden (handelsvergunninghouders, EMA, nationale registratieautoriteiten en farmacovigilantie centra) zich gaan voorbereiden op hun nieuwe verplichtingen. De veranderingen vragen niet alleen aanpassingen van IT-systemen, maar ook van processen. Om hierbij te helpen biedt de EMA website veel nuttige informatie en trainingsmogelijkheden. De website wordt regelmatig geactualiseerd, bijvoorbeeld als nieuwe richtlijnen of trainingsmogelijkheden beschikbaar komen.

Bron: CBG

Op dit moment is hij de enige hoogleraar Proefdierwetenschappen in Nederland. Prof. Jan-Bas Prins zet in op onderwijs, onderzoek en open communicatie over onderzoek met dieren. Het welzijn van de dieren en vervangen van dierproeven vindt hij minstens zo belangrijk. "Niemand is voorstander van dierproeven, ook ik niet." Prins legde in zijn oratie op 12 mei uit wat zijn plannen zijn. Jan-Bas Prins vindt het bijzonder dat het LUMC ervoor heeft gekozen om een leerstoel Proefdierwetenschappen in te stellen. “Het LUMC is een universitair medisch centrum waar we op topniveau onderzoek doen en daar horen dierproeven bij. Ik vind het bijzonder dat het LUMC het daarnaast belangrijk vindt om onderzoek te doen naar verfijning en vermindering van dierproeven; dus als het niet anders kan, te kijken naar hoe we dat onderzoek met dieren zo goed mogelijk kunnen doen. Waarbij we het welzijn van de dieren maximaal beschermen en tegelijk streven naar een zo goed mogelijk wetenschappelijk resultaat.” De overgang naar proefdiervrij onderzoek is volgens Prins vergelijkbaar met de overgang van fossiele brandstoffen naar duurzame energie in de energiesector. Beiden gaan niet over één nacht ijs en er zijn veel partijen bij betrokken. Toch is Prins optimistisch over de vooruitzichten: “Zeker in het onderzoek naar veiligheid en giftigheid van medicijnen is de overgang naar dierproefvrije methoden in de komende jaren realistisch. Voor grensverleggend onderzoek dat draait om het verwerven van kennis en inzicht, is het veel lastiger en geldt een ander tijdspad. Het mag nooit vanzelfsprekend zijn om een dierproef te doen, maar het is vooralsnog wel een essentieel onderdeel voor delen van de noodzakelijke (bio)medische onderzoekspraktijk.” Prins hamert op het belang van onderwijs: “In de vorming van de aankomende arts, biomedisch wetenschapper, biofarmaceut en andere beroepen waar dieren voor onderzoek gebruikt worden, kunnen we niet vroeg genoeg aandacht besteden aan wat het doen van verantwoord wetenschappelijk onderzoek met en zonder dieren betekent. Ik wil studenten al in een vroeg stadium van hun opleiding ertoe aanzetten om na te denken over de consequenties van het gebruik van dieren voor onderzoek.” Leidraad van de proefdierwetenschappen zijn de drie V’s. Deze staan voor Vervanging, Vermindering – zo min mogelijk dieren gebruiken voor een proef - en Verfijning – proeven uitvoeren met maximale bescherming van het welzijn van het dier. Prins legt uit: “De V van Vervanging is de belangrijkste V. Binnen het LUMC zijn veel voorbeelden te vinden van onderzoek die hebben geleid tot vervanging van dierproeven. Voor sommige onderzoeken hebben we zelfs prijzen gewonnen. Ik vind dan ook dat het onderzoeksklimaat hiervoor ruimte moet bieden, zodat Nederland ook echt koploper proefdiervrije innovaties zal zijn in 2025.” Zolang het doen van dierproeven nog noodzakelijk is voor de wetenschap, ziet Prins welzijnsonderzoek als een belangrijke poot van zijn leerstoel: “Hoe kunnen we zorgen voor de beste omstandigheden en voorzieningen voor de dieren, zodat het hen goed gaat én we met de dieren betrouwbare resultaten kunnen behalen?” Dat is het onderwerp van onderzoek dat hij de komende jaren wil uitbouwen.

Bon: LUMC

Vanaf 22 november 2017 gelden voor zowel handelsvergunninghouders als registratieautoriteiten nieuwe verplichtingen op het gebied van signaalmanagement en met betrekking tot het melden van vermoedelijke bijwerkingen (ADRs: Adverse Drug Reactions). Nu het nieuwe EudraVigilance systeem voldoet aan de functionele eisen loopt de wettelijke overgangsperiode in november ten einde.

Hoewel de farmacovigilantiewetgeving al in juli 2012 in werking is getreden, geldt er voor een aantal  verplichtingen rond EudraVigilance nog steeds een overgangsperiode. Bepaalde wetsartikelen kunnen pas in werking treden na aanpassing van het EudraVigilance systeem. Op basis van een onafhankelijke audit hebben de Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) en de EMA Management Board bevestigd dat het nieuwe EudraVigilance systeem nu voldoet aan de functionele eisen die hiervoor waren vastgesteld.

Signaalmanagement
Voor zover zij toegang hebben tot de databank , monitoren handelsvergunninghouders de data in EudraVigilance op nieuwe of gewijzigde risico’s voor geneesmiddelen en stoffen waarvoor zij een handelsvergunning hebben. Bij een gevalideerd signaal moeten de registratieautoriteiten worden geïnformeerd. Gedetailleerde instructies voor de te volgen stappen in dit signaalmanagementproces worden toegelicht in de herziene versie van de Guideline on good pharmacovigilance practices (GVP) Module IX – Signal Management die later dit jaar door de EMA wordt gepubliceerd.

ADR-meldingen
Voor handelsvergunninghouders wijzigt met betrekking tot ADR-meldingen onder meer het volgende:

• Alle meldingen van vermoedelijke bijwerkingen die gerapporteerd moeten worden overeenkomstig Verordening (EG) Nr. 726/2004 en Richtlijn 2001/83/EG moeten direct naar de EudraVigilance databank worden gestuurd. Deze regel was in Nederland al geïmplementeerd, maar gaat nu gelden in alle EU-landen. De meldingen van handelsvergunninghouders worden voortaan automatisch doorgestuurd naar de betreffende nationale registratieautoriteiten. De Nederlandse meldingen worden doorgeleid naar Lareb.


• Handelsvergunninghouders ontvangen ADR-meldingen niet langer rechtstreeks van Europese registratieautoriteiten, maar krijgen via EudraVigilance toegang tot deze meldingen. Het Nederlandse spontane meldingssysteem wordt beheerd door Lareb. Handelsvergunninghouders ontvangen dus geen meldingen meer rechtstreeks van Lareb, maar moeten Lareb meldingen downloaden uit EudraVigilance.


• Niet-ernstige meldingen afkomstig uit de Europese Economische Ruimte moeten binnen 90 dagen worden ingediend bij EudraVigilance. Handelsvergunninghouders hebben via EudraVigilance standaard toegang tot zowel ernstige als niet-ernstige meldingen, inclusief Lareb meldingen.


• Vanaf 22 november 2017 dient de herziene Guideline on good pharmacovigilance practices Module VI - Management and reporting of adverse reactions to medicinal products te worden gevolgd. Deze wordt naar verwachting deze zomer op de EMA-website gepubliceerd.

ICH E2B(R3) formaat
Vanaf 22 november 2017 kan het nieuwe bICH E2B(R3) formaatbworden gebruikt voor het uitwisselen van meldingen. Dit formaat verbetert de kwaliteit van de meldingen en zal op termijn het huidige ICH E2B(R2) formaat vervangen. Downloads van meldingen uit de EudraVigilance databank volgen het nieuwe formaat en ook de Lareb databank wordt aangepast conform ICH E2B(R3). Dit heeft aanzienlijke consequenties voor de inhoud van de meldingen. Zo wordt bijvoorbeeld de ‘seriousness’ voortaan voor iedere vermoedelijke bijwerking apart aangegeven. Artikel 57 databank
Om te kunnen voldoen aan hun farmacovigilantie verplichtingen is  het van belang dat handelsvergunninghouders de juiste toegang tot EudraVigilance hebben. Deze toegang wordt verleend op basis van de productgegevens die handelsvergunninghouders bij de EMA aanleveren overeenkomstig Artikel 57(2) van Verordening (EG) Nr. 726/2004. Het is dus essentieel dat handelsvergunninghouders er voor zorgdragen dat gegevens in de Art 57 databank altijd compleet en actueel zijn.

Meer informatie en training
Met het einde van de wettelijke overgangsperiode voor EudraVigilance in zicht moeten alle belanghebbenden (handelsvergunninghouders, EMA, nationale registratieautoriteiten en farmacovigi

Bron: CBG

Op 26 november 2016 organiseert VUmc, samen met Zus & Zorg, de Landelijke Publieksdag Gezondheidszorg M/V. Hierbij staan de verschillen tussen mannen en vrouwen in de gezondheidszorg centraal. De dag wordt geopend door oud -Kamervoorzitter Gerdi Verbeet, ambassadeur van het nieuwe Women's Health Research Fund en voorzitter van de Patiëntenfederatie Nederland. Een gynaecoloog en een cardioloog leggen uit dat vrouwen vaak niet de goede zorg krijgen omdat er onvoldoende kennis is over man/vrouw-verschillen. Interventie-cardioloog Yolande Appelman en gynaecoloog Wouter Hehenkamp van VUmc over man/vrouw-verschillen: "Een hartinfarct bij vrouwen wordt niet altijd herkend. Symptomen komen namelijk ook vaak voor bij vrouwen in de overgang of bij stress. Vrouwspecifieke aandoeningen zijn vaak nog onderbelicht. Medisch onderzoek is veelal gebaseerd op gezonde jonge mannen . Er moet meer erkenning komen voor de verschillen tussen mannen en vrouwen. Daarmee verbetert de kwaliteit van de gezondheidszorg, de kwaliteit van leven van vrouwen en mannen en worden er minder onnodige zorgkosten gemaakt." Tijdens de publieksdag is er een presentatie van het nieuwe boek 'Te lijf' van de actrices/schrijfsters Isa Hoes en Medina Schuurman. Ze vertellen over het ouder worden en welke ongemakken dit met zich mee brengt. 's Middags zijn er lezingen van specialisten over onder andere het hart, menstruatie, migraine, depressie, de overgang en reuma. Op het Gezondheidsplein zijn stands van patiëntenorganisaties en verschillende zorgprofessionals. Er is speciale aandacht voor depressie, de bekkenbodem, seksualiteit en de overgang. Ook is er een speedspreekuur met artsen. Verder is er informatie te vinden over uiteenlopende thema's zoals voeding, vitaliteit en verzorging. Bekijk het volledige programma van de dag op de website van Zus Online. Het onderwerp M/V-verschillen staat inmiddels op de politieke agenda dankzij WOMEN Inc. en de Alliantie Gender & Gezondheid. Met de publiekscampagne #Behandelmealseendame zorgen zij voor bewustwording onder zorgprofessionals, de patiënt en het publiek. Voor VUmc is meer onderzoek naar m/v-verschillen in de zorg een speerpunt. Er is een onderzoeksfonds opgericht: het Women's Health Research Fund. Alle exposanten die mee doen aan de publieksdag doneren met hun bijdragen aan dit fonds. De toegang is gratis voor bezoekers. Aanmelden kan via www.zusonline.nl. Wees er snel bij want vol=vol.

Bron: LUMC

Bij vrouwen die na de overgang hormoongevoelige borstkanker krijgen, werkt tamoxifen gevolgd door een aromataseremmer even goed als behandeling met alleen aromataseremmers. Dat laat een internationaal consortium onderzoekers, onder leiding van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) zien in The Lancet (18 januari online). Vroeger kregen vrouwen met borstkanker die gevoelig is voor vrouwelijke hormonen alleen tamoxifen, een medicijn dat de werking van vrouwelijke hormonen blokkeert en zo de groei van nieuwe tumorcellen remt. Maar onderzoek wees uit dat post-menopauzale patiënten beter af zijn met tamoxifen gevolgd door een aromataseremmer, of met alléén een aromataseremmer. Niet duidelijk was welke van die twee strategieën de beste was. Een groot internationaal onderzoeksconsortium onder leiding van het LUMC publiceert nu in The Lancet een vergelijkende studie tussen deze twee behandelstrategieën: een groep vrouwen kreeg 2,5 jaar tamoxifen, gevolgd door 2,5 jaar exemestaan, de andere groep kreeg vijf jaar de aromataseremmer exemestaan. Er werd geen verschil gemeten tussen de twee groepen, zowel wat betreft de overleving als wat betreft terugkeer van de ziekte. Beide behandelingen zijn dus even goed bij vrouwen na de overgang. Wel hebben de medicijnen verschillende bijwerkingen. Zo vergroot tamoxifen de kans op trombose en kunnen aromataseremmers osteoporose in de hand werken. "Iemand met een verhoogde kans op trombose kan daarom beter de aromataseremmer krijgen en iemand met osteoporose in de familie kan beter kiezen voor tamoxifen", aldus eerste auteur prof. dr. Cock van de Velde. "Tot nu toe denken veel oncologen dat vijf jaar aromataseremmer beter is dan de opeenvolgende behandeling", zegt oncoloog prof. dr. Hans Nortier. "Wij tonen nu aan dat dat niet zo is. De laatste behandeling is echter wel goedkoper."

Als eerste in Nederland is de afdeling psychiatrie van het Universitair Medisch Centrum (UMC) Utrecht begonnen met rooming-in binnen de zorglijn psychotische stoornissen: tijdens de eerste dagen van een opname of op een ander moment wanneer dat wenselijk is, mag een familielid dag en nacht bij de patiënt zijn. "Het maakt de overgang van thuis naar hier gemakkelijker en kan daardoor het aantal gedwongen opnames verminderen", stelt dr. Wiepke Cahn, Medisch Hoofd van de zorglijn. Dat patiënten en familie het initiatief waarderen, blijkt uit de "familiester" die het UMC Utrecht op 5 november van Ypsilon kreeg. Ypsilon vertegenwoordigt 7.000 familieleden van mensen met schizofrenie of een psychose en is daarmee de grootste consumentenvertegenwoordiger in de GGZ. Gemiddeld worden per maand tien patiënten tussen de 16 en 30 jaar opgenomen op de afdeling psychiatrie. Ze komen er naar toe bij beginnende verschijnselen van schizofrenie of een psychose. Psychiater dr. Wiepke Cahn: "Voor iedereen is opname in een ziekenhuis ingrijpend, maar zeker voor deze groep patiënten omdat ze door hun ziekte vaak erg in de war en bang zijn. Daar komt bij dat het meestal om een acute opname gaat. Door rooming-in denken we dat de overgang van thuis naar hier gemakkelijker wordt. Patiënten wennen over het algemeen eerder wanneer ze iemand uit hun vertrouwde omgeving dag en nacht om zich heen mogen hebben. Ook kan de familie zien wat er op de afdeling gebeurt en heeft sneller toegang tot de artsen en verpleegkundigen."
Patiënten worden in het UMC Utrecht zoveel mogelijk hetzelfde behandeld, ongeacht of zij een fysiek of geestelijk probleem hebben. Daarom kunnen in het UMC Utrecht familieleden van patiënten met een psychose blijven logeren, net als dat kan bijvoorbeeld op de Intensive Care of op een kinderafdeling. Hierdoor hebben patiënten minder last van stress, wat de diagnosestelling vergemakkelijkt en de behandeling bevordert.

Annegreet Vlug: ‘Neuroendocrine regulation of human bone metabolism’. Hormonen uit het sympathische zenuwstelsel (een bepaald deel van het zenuwstelsel) kunnen botafbraak verhogen. Hoe dat mechanisme in elkaar zit, is nog onduidelijk. Dit is een van de conclusies uit het proefschrift van Vlug. Zij onderzocht de rol van het sympathische zenuwstelsel en vrouwelijk geslachtshormoon bij de regulatie van botstofwisseling en beenmergvet bij mensen. Vlug ontdekte dat beenmergvet tijdens de menstruele cyclus verandert en snel vermindert na toediening van vrouwelijk geslachtshormoon bij vrouwen in de overgang. Vlug schrijft dat het beïnvloeden van de werking van het sympathische zenuwstelsel met bekende medicijnen geen behandelmogelijkheid is voor botstofwisselingsziekten zoals botontkalking. Maar de rol van vrouwelijk geslachtshormoon in de regulatie van beenmergvet verdient nader onderzoek, vanwege het sterke verband met botontkalking bij vrouwen in de overgang.

Europese richtlijn Traditionele Kruidengeneesmiddelen van kracht op 1 mei 2011 Op 30 april 2011 is de overgangsperiode geëindigd van de Europese richtlijn Traditionele Kruidengeneesmiddelen. Met de ingang van deze richtlijn uit 2004 werd het voor traditionele kruidengeneesmiddelen mogelijk een handelsvergunning als geneesmiddel te verkrijgen. Producenten hadden tijdens de overgangsperiode de gelegenheid hun product officieel te laten registeren als geneesmiddel. Het is in de Europese Unie (EU) en dus ook in Nederland verboden geneesmiddelen in de handel te brengen zonder handelsvergunning. Dit geldt ook voor traditionele kruidengeneesmiddelen. In Nederland wordt deze vergunning verstrekt door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, vertegenwoordigd in het Kruidencomité (HMPC) bij het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA). Het CBG beoordeelt deze middelen op de criteria kwaliteit, werkzaamheid en risico’s. Traditionele kruidengeneesmiddelen zijn geneesmiddelen op kruidenbasis bestemd voor zelfzorg en alleen voor oraal of uitwendig gebruik. Criterium is dat ze al 30 jaar gebruikt worden, waarvan minimaal 15 jaar in de EU. Belangrijk is dat het om kruidengeneesmiddelen gaat, dus niet om andere producten als losse kruiden, thee en homeopathische producten. Traditionele kruidengeneesmiddelen vallen, net zoals reguliere geneesmiddelen, onder de Geneesmiddelenwet. Deze middelen hebben echter een lange gebruikstraditie, waardoor uitgebreide documentatie beschikbaar is over gebruik en veiligheid. Binnen de richtlijn Traditionele Kruidengeneesmiddelen volstaan deze documenten om de indicatie te onderbouwen. Klinische toetsing is dan niet nodig. Wat betekent deze richtlijn voor bestaande producten? Producenten die hun kruidengeneesmiddel in 2004 al op de markt aanboden, kregen zeven jaar de tijd om dit middel bij het CBG aan te melden. Producenten die niet van deze gelegenheid gebruik hebben gemaakt, kunnen hun product na 1 mei dus niet meer als geneesmiddel in de handel brengen. In de afgelopen jaren heeft het CBG een vergunning afgegeven voor 12 traditionele kruidengeneesmiddelen. Er zijn nog 28 aanvragen in behandeling.

Kennis over processen in gezonde darmen is van belang om dikkedarmkanker te kunnen begrijpen. Deze ziekte ontstaat nadat zich in een normale darm fouten ophopen, die leiden tot ongecontroleerde celgroei. Heijmans deed onderzoek naar de overgang van stamcellen naar cellen die een specifieke functie vervullen in de darm, en identificeerde een mechanisme (de unfolded protein response) dat bij die overgang betrokken is. Verder keek Heijmans naar man-vrouw verschillen bij het krijgen van darmkanker. In experimentele modellen van darmtumoren (muizen en ratten die poliepen ontwikkelen) blijkt dat niet vrouwelijke hormonen, maar juist androgenen (mannelijke hormonen) een grote rol spelen. Door mannelijke hormonen te verwijderen bij mannen krijgen mannen even vaak darmkanker als vrouwen. Het effect daarvan kan weer teniet worden gedaan door toediening van testosteron. Hoe dit precies in zijn werk gaat moet nog nader worden onderzocht.

Conventionele economische gezondheidsevaluaties richten zich voornamelijk op het rendement van de gezondheidszorgservice-begroting en richten zich zelden op de bredere gevolgen. Het onderzoek van Niko Kotsopoulos biedt een kader dat programma-analyse integreert met fiscale boekhouding. Zo kan bepaald worden hoe investeringen in de gezondheidszorg – zoals voor HPV-vaccinatie of behandeling van ADHD - toekomstige belastinginkomsten kunnen beïnvloeden. Dat is relevant voor de duurzaamheid van gezondheidszorgsystemen die gefinancierd worden op basis van belastinggeld. De bredere gevolgen die Kotsopoulos benoemt, ontstaan door een variatie aan externe effecten, de impact van ziektes op kennis en prestaties op school en ook gedragseffecten die economische beslissingen kunnen veranderen. Hij stelt dat het benaderen van economische evaluaties in de gezondheidszorg in een breed perspectief, rekening houdend met de bredere voordelen van gezondheidszorg-interventies voor welzijn en externe effecten, een nieuwe beeldvorming vereist en nieuwe methoden voor de meting van de voordelen. Kotsopoulos presenteert in zijn proefschrift een kwantitatief analytisch-methodologisch kader voor het beoordelen van het perspectief van de overheid van de fiscale invloed van gezondheidsproblemen en de fiscale voordelen van preventieve en therapeutische ingrepen (interventies) en immunisaties. In deel twee betrekt hij de methode op pediatrische jongeren en volwassenenimmunisering. Deel drie richt zich op het meten van de bredere voordelen van het behandelen van ADHD in Duitsland. Aanvullend stelt Kotsopoulos voor dat er een overgangsdomein is, dat de micro- en macro-economische verbeteringen toegeschreven aan welzijnsveranderingen verbindt. De tegenwoordig beschikbare economische evaluatiemethoden laten doorgaans deze gevolgen achterwege, maar zij kunnen worden aangepast om deze overgangsgevolgen te integreren. Ondanks de kanttekeningen en de praktische uitdagingen voor het uitvoeren van een bredere economische analyse, stelt Kotsopoulos dat verruiming van het scala voordelen waar rekening mee wordt gehouden in een economische evaluatie, het waarschijnlijker maakt dat welzijnsmaatregelen gekozen worden met bredere voordelen en/of externe effecten. Niko Kotsopoulos deed zijn promotieonderzoek aan de Rijksuniversiteit Groningen bij de vakgroep Farmaco-epidemiologie en Farmaco-economie van het Groningen Research Institute of Pharmacy (GRIP). Hij werkt inmiddels als partner en gezondheidseconoom bij Global Market Access Solutions.

Afronding wijziging indeling zelfzorggeneesmiddelen Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) wijst alle vergunninghouders er op dat het project betreffende de wijziging van de indeling van zelfzorggeneesmiddelen, die noodzakelijk was naar aanleiding van de invoering van de Geneesmiddelenwet, is afgerond. Daardoor kan nu ook duidelijkheid worden gegeven over de zelfzorggeneesmiddelen die ingedeeld zijn in UAD. De geneesmiddelen die het betreffen staan vermeld op twee lijsten van geneesmiddelen ingedeeld in de UAD-categorie: (1) Lijst van geneesmiddelen ingedeeld in UAD-categorie met RVG-nummer en (2) Lijst van geneesmiddelen ingedeeld in UAD-categorie met RVH-nummer (homeopathica). De wijziging van de indeling van Niet Receptplichtig (NR) naar UAD is in 2008 al doorgevoerd in de Geneesmiddeleninformatiedatabank (GIB). Bij een eerstvolgend besluit over een geneesmiddel dat is ingedeeld in de categorie UAD zal de houder van de handelsvergunning een nieuwe handelsvergunning worden verstrekt waarop de UAD-categorie vermeld is. De houder van een dergelijke handelsvergunning die deze indeling (nog) niet heeft vermeld op de verpakking, wordt verzocht per 19 september 2012 alleen nog geneesmiddelen in de handel te brengen waarvan op de verpakking is vermeld dat het middel is ingedeeld in de UAD-categorie. Verpakkingen die in het handelskanaal zijn, dat wil zeggen die zijn vrijgegeven voor verkoop en al zijn uitgeleverd, kunnen tot 19 maart 2013 worden uitgeleverd. De hiervoor beschreven overgangsregeling is afgestemd met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Onder de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening (WOG) waren zelfzorggeneesmiddelen ingedeeld in de categorie NR. Met de invoering van de Geneesmiddelenwet (Gmw) in 2007 is voor zelfzorggeneesmiddelen een verfijnde indeling ingevoerd. De NR-categorie geldt niet meer. Het CBG heeft, bij wijze van overgangsregeling, per 1 juli 2007 voor de betrokken geneesmiddelen de NR status (voorlopig) ingedeeld in de UAD-categorie. Daarnaast zijn voor een aantal geneesmiddelen procedures gestart om ze op verzoek in te delen in de categorie Algemene Verkoop (AV) of op initiatief van het CBG in de Uitsluitend Apotheek (UA) categorie onder te brengen. De besluitvorming voor de UA-categorie is afgerond. Voor alle in aanmerking komende zelfzorggeneesmiddelen is een besluit genomen. Met betrekking tot een aantal besluiten zijn de juridische procedures eveneens afgerond.

Op 22 november 2017 wordt het vernieuwde EudraVigilance systeem, voor het verzamelen van vermoedelijke bijwerkingen (ADR’s), operationeel. Om de overgang naar dat nieuwe systeem mogelijk te maken zal het huidige systeem vanaf 8 november gedurende 10 werkdagen niet beschikbaar zijn. Tijdens die downtime periode gelden voor handelsvergunninghouders alternatieve regels voor het indienen van ADR’s.  EudraVigilance wordt op 8 november om 1.00 uur Nederlandse tijd stilgelegd en wordt weer operationeel op 22 november 2017 om 10.00 uur Nederlandse tijd. Dit is de downtime periode. De belangrijkste functionaliteiten van EudraVigilance zullen gedurende de downtime periode niet of slechts gedeeltelijk beschikbaar zijn. Daarom gelden er voor handelsvergunninghouders alternatieve maatregelen voor het indienen van ADR’s. Deze verschillen per lidstaat. Zorgverleners en patiënten kunnen hun meldingen op de gebruikelijke wijze blijven doen, handelsvergunninghouders en Lareb zullen zorgdragen voor de afhandeling.

Indienen Nederlandse meldingen tijdens downtime periode

Voor het indienen van Nederlandse meldingen gedurende de downtime periode bij EudraVigilance geldt voor handelsvergunninghouders het volgende:

• Tijdens de downtime periode is het niet mogelijk om meldingen van vermoedelijke bijwerkingen in te dienen.


• Er hoeft geen alternatieve indieningsprocedure te worden gevolgd (bijvoorbeeld indiening van meldingen via CIOMS formulier, CD-rom, fax of e-mail). Uiteraard moet het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) worden geïnformeerd als nieuwe inzichten bekend worden ten aanzien van de baten-risicobalans van het product.


• Het indienen van meldingen bij EudraVigilance is weer mogelijk vanaf 22 november 2017 10:00 uur (Nederlandse tijd).


• Meldingen die in aanmerking kwamen voor indiening tijdens de downtime periode moeten alsnog naar EudraVigilance worden verstuurd. Compliance metingen zullen rekening houden met de downtime periode als meldingen binnen 2 werkdagen zijn ingediend na het weer operationeel worden van het EudraVigilance systeem.


• Gedurende de downtime periode moeten meldingen van patiënten en zorgverleners gewoon in ontvangst  worden genomen. Deze kunnen vanaf 22 november 2017 worden ingediend bij EudraVigilance.

Ontvangen van Lareb-meldingen

Op 7 november 2017 stuurt Lareb voor het laatst meldingen naar handelsvergunninghouders. Vanaf 22 november 2017 moeten die voor de Lareb-meldingen naar EudraVigilance. Ter voorbereiding moeten handelsvergunninghouders er voor zorg dragen dat hun ‘EudraVigilance User Registration’ in orde is om zo de juiste toegangsrechten te verkrijgen. Bovendien is het essentieel dat gegevens in de Art.57 databank compleet en up to date zijn.

Meer informatie en training

Het EudraVigilance trainingsmateriaal op de EMA-website helpt om bekend te raken met de gewijzigde wetgeving, de nieuwe functionaliteiten in EudraVigilance en het nieuwe ICH E2B(R3) formaat. De EMA voorziet ook in diverse trainingen.

Met de lancering van het nieuwe EudraVigilance systeem wordt ook een nieuw signaal management proces verplicht. Als overgangsregeling is een proefperiode van 1 jaar overeengekomen. Vanaf 22 februari 2018 worden alleen handelsvergunninghouders van wie de werkzame stoffen zijn opgenomen in de lijst van geneesmiddelen onder aanvullende monitoring, gevraagd om EudraVigilance te monitoren en autoriteiten te informeren over gevalideerde signalen. Hierover volgt meer informatie op de EMA website zodra de herziene GVP Module IX -Signal Management beschikbaar is.

Nieuwe verplichtingen rond EudraVigilance

Vanaf 22 november 2017 gelden voor zowel handelsvergunninghouders als registratieautoriteiten nieuwe verplichtingen voor het melden van ADR’s. De belangrijkste wijzigingen zijn:

• Meldingen van vermoedelijke bijwerkingen die gerapporteerd moeten worden, moeten direct naar EudraVigilance worden gestuurd. Om welke meldingen het gaat is beschreven in Verordening (EG) Nr. 726/2004 en Richtlijn 2001/83/EG. Deze regel was in Nederland al geïmplementeerd, maar gaat nu gelden in alle EU-landen.


• Meldingen van handelsvergunninghouders gaan vervolgens voortaan automatisch vanuit EudraVigilance naar de betreffende nationale registratieautoriteiten.


• Niet-ernstige meldingen afkomstig uit de Europese Economische Ruimte (‘EEA’) moeten binnen 90 dagen worden ingediend bij EudraVigilance.


• Handelsvergunninghouders ontvangen ADR-meldingen niet langer rechtstreeks van Europese registratieautoriteiten, maar krijgen via EudraVigilance toegang tot deze meldingen. Het Nederlandse spontane meldingssysteem wordt beheerd door Lareb. Handelsvergunninghouders ontvangen dus geen meldingen meer rechtstreeks van Lareb, maar moeten Lareb-meldingen downloaden uit EudraVigilance.


• Handelsvergunninghouders hebben via EudraVigilance standaard toegang tot zowel ernstige als niet-ernstige meldingen, inclusief Lareb-meldingen.


• De herziene Guideline on good pharmacovigilance practices (GVP) Module VI – Collection, management and submission of reports of suspected adverse reactions to medicinal products (Rev 2) moet worden gevolgd.


• Voor het uitwisselen van meldingen kan het nieuwe ICH E2B(R3) formaat worden gebruikt.

De leeftijd waarop vrouwen in de overgang komen is te voorspellen. Dat concludeert arts-onderzoeker Simone Broer van het UMC Utrecht in het tijdschrift Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. Door het meten van het hormoon AMH in het bloed van vrouwen, kan berekend worden hoe lang zij vruchtbaar zijn. Normaliter komen vrouwen tussen hun veertigste en zestigste jaar in de overgang. De vruchtbaarheid van de vrouw eindigt tien jaar daarvoor, in het meest ongunstige geval dus al rond het dertigste levensjaar. In verband met de planning van gezin en carrière kan de verwachtte vruchtbaarheidsduur van grote waarde zijn voor vrouwen. In het onderzoek van het UMC Utrecht werden 257 gezonde vrouwen elf jaar gevolgd. Broer koppelde waarden van het hormoon AMH aan het ingaan van de menopauze. Zij maakte met die gegevens een model om de menopauzeleeftijd te voorspellen. Met deze leeftijdsspecifieke AMH-waarde kan het einde van de vruchtbaarheid van de individuele vrouw worden ingeschat met een marge van enkele jaren. Het onderzoek werd uitgevoerd onder leiding van gynaecologen prof. dr. Frank Broekmans en prof. dr. Bart Fauser. Momenteel vindt in het UMC Utrecht vervolgonderzoek plaats om de toepasbaarheid van de test definitief vast te stellen. “Vrouwen stellen het krijgen van kinderen vaak uit tot hun carrière opgestart is, maar soms blijkt dan dat ze moeilijk zwanger kunnen worden. Het kan daarom voor vrouwen van grote waarde te zijn vooraf te weten tot welke leeftijd ze vruchtbaar blijven. Als eerste in de wereld zij wij er in geslaagd een voorspelling op deze langere termijn voor individuele vrouwen te doen”, aldus Broer en Broekmans. Vrouwen waarvan voorspeld is dat ze vroeg onvruchtbaar zullen worden, kunnen ervoor kiezen om hun eicellen in te vriezen. Op die manier kunnen ze via IVF alsnog kinderen krijgen, als blijkt dat spontaan zwanger worden niet meer lukt. Het UMC Utrecht biedt de mogelijkheid om eicellen in te vriezen en te bewaren in een eicelbank (lees meer).

Op 22 november 2017 wordt het vernieuwde EudraVigilance systeem, voor het verzamelen van vermoedelijke bijwerkingen (ADR’s), operationeel. Om de overgang naar dat nieuwe systeem mogelijk te maken zal het huidige systeem vanaf 8 november gedurende 10 werkdagen niet beschikbaar zijn. Tijdens die downtime periode gelden voor handelsvergunninghouders alternatieve regels voor het indienen van ADR’s. EudraVigilance wordt op 8 november om 1.00 uur Nederlandse tijd stilgelegd en wordt weer operationeel op 22 november 2017 om 10.00 uur Nederlandse tijd. Dit is de downtime periode. De belangrijkste functionaliteiten van EudraVigilance zullen gedurende de downtime periode niet of slechts gedeeltelijk beschikbaar zijn. Daarom gelden er voor handelsvergunninghouders alternatieve maatregelen voor het indienen van ADR’s. Deze verschillen per lidstaat. Zorgverleners en patiënten kunnen hun meldingen op de gebruikelijke wijze blijven doen, handelsvergunninghouders en Lareb zullen zorgdragen voor de afhandeling.

Indienen Nederlandse meldingen tijdens downtime periode. Voor het indienen van Nederlandse meldingen gedurende de downtime periode bij EudraVigilance geldt voor handelsvergunninghouders het volgende:

• Tijdens de downtime periode is het niet mogelijk om meldingen van vermoedelijke bijwerkingen in te dienen.


• Er hoeft geen alternatieve indieningsprocedure te worden gevolgd (bijvoorbeeld indiening van meldingen via CIOMS formulier, CD-rom, fax of e-mail). Uiteraard moet het CBG worden geïnformeerd als nieuwe inzichten bekend worden ten aanzien van de baten-risicobalans van het product.


• Het indienen van meldingen bij EudraVigilance is weer mogelijk vanaf 22 november 2017 10:00 uur (Nederlandse tijd).


• Meldingen die in aanmerking kwamen voor indiening tijdens de downtime periode moeten alsnog naar EudraVigilance worden verstuurd. Compliance metingen zullen rekening houden met de downtime periode als meldingen binnen 2 werkdagen zijn ingediend na het weer operationeel worden van het EudraVigilance systeem.


• Gedurende de downtime periode moeten meldingen van patiënten en zorgverleners gewoon in ontvangst  worden genomen. Deze kunnen vanaf 22 november 2017 worden ingediend bij EudraVigilance.

Ontvangen van Lareb-meldingen

Op 7 november 2017 stuurt Lareb voor het laatst meldingen naar handelsvergunninghouders. Vanaf 22 november 2017 moeten die voor de Lareb-meldingen naar EudraVigilance. Ter voorbereiding moeten handelsvergunninghouders er voor zorg dragen dat hun ‘EudraVigilance User Registration’ in orde is om zo de juiste toegangsrechten te verkrijgen. Bovendien is het essentieel dat gegevens in de Art.57 databank compleet en up to date zijn.

Meer informatie en training

Het EudraVigilance trainingsmateriaal op de EMA-website helpt om bekend te raken met de gewijzigde wetgeving, de nieuwe functionaliteiten in EudraVigilance en het nieuwe ICH E2B(R3) formaat. De EMA voorziet ook in diverse trainingen.

Met de lancering van het nieuwe EudraVigilance systeem wordt ook een nieuw signaal management proces verplicht. Als overgangsregeling is een proefperiode van 1 jaar overeengekomen. Vanaf 22 februari 2018 worden alleen handelsvergunninghouders van wie de werkzame stoffen zijn opgenomen in de lijst van geneesmiddelen onder aanvullende monitoring, gevraagd om EudraVigilance te monitoren en autoriteiten te informeren over gevalideerde signalen. Hierover volgt meer informatie op de EMA website zodra de herziene GVP Module IX -Signal Management beschikbaar is.

Nieuwe verplichtingen rond EudraVigilance

Vanaf 22 november 2017 gelden voor zowel handelsvergunninghouders als registratieautoriteiten nieuwe verplichtingen voor het melden van ADR’s. De belangrijkste wijzigingen zijn:

• Meldingen van vermoedelijke bijwerkingen die gerapporteerd moeten worden, moeten direct naar EudraVigilance worden gestuurd. Om welke meldingen het gaat is beschreven in Verordening (EG) Nr. 726/2004 en Richtlijn 2001/83/EG. Deze regel was in Nederland al geïmplementeerd, maar gaat nu gelden in alle EU-landen.


• Meldingen van handelsvergunninghouders gaan vervolgens voortaan automatisch vanuit EudraVigilance naar de betreffende nationale registratieautoriteiten.


• Niet-ernstige meldingen afkomstig uit de Europese Economische Ruimte (‘EEA’) moeten binnen 90 dagen worden ingediend bij EudraVigilance.


• Handelsvergunninghouders ontvangen ADR-meldingen niet langer rechtstreeks van Europese registratieautoriteiten, maar krijgen via EudraVigilance toegang tot deze meldingen. Het Nederlandse spontane meldingssysteem wordt beheerd door Lareb. Handelsvergunninghouders ontvangen dus geen meldingen meer rechtstreeks van Lareb, maar moeten Lareb-meldingen downloaden uit EudraVigilance.


• Handelsvergunninghouders hebben via EudraVigilance standaard toegang tot zowel ernstige als niet-ernstige meldingen, inclusief Lareb-meldingen.


• De herziene Guideline on good pharmacovigilance practices (GVP) Module VI – Collection, management and submission of reports of suspected adverse reactions to medicinal products (Rev 2) moet worden gevolgd.


• Voor het uitwisselen van meldingen kan het nieuwe ICH E2B(R3) formaat worden gebruikt.

Bron: CBG

Op 22 november 2017 wordt het vernieuwde EudraVigilance systeem voor geneesmiddelen operationeel. Om de overgang naar dat nieuwe systeem mogelijk te maken zal ook het veterinaire EudraVigilance systeem vanaf 8 november gedurende 10 werkdagen niet beschikbaar zijn. Tijdens die downtime periode kunnen handelsvergunninghouders geen bijwerkingen indienen in EudraVigilance. Als er ernstige situaties optreden, die dringend regelgevende maatregelen vereisen op het gebied van diergeneesmiddelenbewaking, informeert de handelsvergunninghouder het aCBG, Bureau Diergeneesmiddelen. Indienen Nederlandse meldingen tijdens downtime periode Voor het indienen van Nederlandse meldingen gedurende de downtime periode bij EudraVigilance geldt voor handelsvergunninghouders het volgende: Tijdens de downtime periode is het niet mogelijk voor de handelsvergunninghouder om meldingen van vermoedelijke bijwerkingen in te dienen; Handelsvergunninghouders moeten ernstige situaties die dringend regelgevende maatregelen vereisen, melden bij het Bureau Diergeneesmiddelen van het aCBG via e-mail adres vetpharvig@cbg-meb.nl, en aan de EMA indien relevant; Het indienen van meldingen bij EudraVigilance is weer mogelijk vanaf 22 november 2017 10:00 uur (Nederlandse tijd); Meldingen die in aanmerking komen voor indiening tijdens de downtime periode moeten alsnog naar EudraVigilance worden verstuurd. De EMA biedt meer informatie over het tijdsbestek waarbinnen dit moet worden gedaan;
Gedurende de downtime periode moeten meldingen van dierenartsen en diereigenaren gewoon in ontvangst worden genomen. Deze kunnen vanaf 22 november 2017 worden ingediend bij EudraVigilance.

Bron: CBG

Onderzoekers van VUmc doen in de CHEVAL-studie onderzoek om uit te vinden of een bepaald geneesmiddel effectief is als vroege behandeling van visuele hallucinaties bij patiënten met de ziekte van Parkinson. Hoewel beven, stijfheid en traagheid de meest bekende verschijnselen zijn van deze ziekte, komen ook visuele hallucinaties heel veel voor (50-75%). De beelden die niet echt zijn, kunnen in het begin nog goed worden onderscheiden van de werkelijkheid, maar als de visuele hallucinaties langer bestaan gaat dit inzicht verloren. Dit leidt dan vaak tot angst en gedragsproblemen. In dit nieuwe onderzoek proberen de onderzoekers te achterhalen of het middel rivastigmine de overgang van lichte naar ernstige visuele hallucinaties kan uitstellen. Zij testen dit middel door Parkinson patiënten twee jaar lang elke dag twee pillen te laten slikken. Tijdens vijf bezoeken gedurende deze periode wordt bijgehouden hoe de visuele hallucinaties zich ontwikkelen. Patiënten die mee willen werken aan dit onderzoek kunnen zich richten tot de behandelend neuroloog. Meer informatie is te vinden op de website van CHEVAL

Mr. Ervin Toci, M.P.H., “Health literacy in the Western Balkans: The example of Albania and Kosovo”. Kennis over de gezondheid (‘health literacy’) is een zeer belangrijke gezondheidsdeterminant. Toch wordt deze factor volledig buiten beschouwing gelaten bij het huidige gezondheidsbeleid in Albanië en Kosovo, twee Albanees sprekende overgangslanden in Zuidoost-Europa. Op basis van een reeks onderzoeken in beide landen blijkt dat kennis van gezondheid verband houdt met zowel gezondheidsdeterminanten als gezondheidseffecten. Onderwijs is de belangrijkste beïnvloedbare risicofactor voor beperkte gezondheidskennis. Uit de verbanden die we hebben waargenomen komt ook naar voren dat de doelmatigheid van de huidige respectieve onderwijsstelsels moet worden verbeterd. Tevens moet er in beide landen een solide basis worden gelegd om het meten van gezondheidskennis op te nemen in het gezondheidsbeleid. Zo kan gestalte worden gegeven aan interventies om de gezondheidstoestand van de inwoners te verbeteren.

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) heeft het standpunt over de biosimilar geneesmiddelen geactualiseerd. Van biosimilars is aangetoond dat er geen relevante verschillen zijn ten opzichte van een innovator biologisch geneesmiddel wat betreft kwaliteit, veiligheid en effectiviteit. In 2010 heeft het CBG een positie ingenomen over biosimilars. Op dat moment was het CBG van oordeel dat patiënten zo veel mogelijk op een biologisch geneesmiddel moesten worden gehouden als ze daar klinisch goed op reageerden. Op basis van zorgvuldige bestudering van de meest recente literatuur en ervaringen met de beoordeling van biosimilars, vindt het CBG dat strikte voorbehoud niet meer valide. Er is voldoende grond om biosimilars zorgvuldig en onder voorwaarden in te zetten in de klinische praktijk. Die voorwaarden zijn echter wel essentieel. Uitwisseling tussen biologische geneesmiddelen (onafhankelijk of het hier innovator producten of biosimilar geneesmiddelen betreft) is mogelijk, echter uitsluitend indien er adequate klinische monitoring plaatsvindt en de patiënt goed wordt geïnformeerd. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen heeft zijn nieuwe standpunt over biosimilars dan ook als volgt vastgesteld: Nieuwe patiënten kunnen zonder meer met een biosimilar behandeld worden. Ongecontroleerde uitwisseling tussen biologische geneesmiddelen (onafhankelijk of het hier innovator producten of biosimilar geneesmiddelen betreft) moet worden vermeden. Dit wil zeggen dat een patiënt adequaat klinisch gemonitord wordt en duidelijke instructies moet krijgen. Wanneer een patiënt met een biologisch geneesmiddel wordt behandeld, moet in het patiëntendossier op detailniveau (product en batch) informatie worden vastgelegd, zodat bij mogelijke problemen traceerbaarheid van het product geborgd is. Het CBG benadrukt de noodzaak dat de behandelend arts en de (ziekenhuis)apotheker betrokken zijn bij een overgang van het ene naar het andere biologische geneesmiddel zodat een weloverwogen beslissing genomen wordt. Hierbij is samenwerking op het gebied van de geneesmiddelenbewaking (werkzaamheid en bijwerkingen) essentieel. Het CBG onderschrijft tevens het belang dat de toepassing van bijvoorbeeld de nieuwe generatie biosimilar therapeutische antilichamen, wordt ingebed in register-studies, intensive monitoring (Lareb) en praktijkonderzoek zoals bepleit door de FMS en de NVZA.

Het starten van een gezin op latere leeftijd is een tendens van de laatste vier decennia. Bij de meeste vrouwen daalt de vruchtbaarheid echter vanaf hun middertiger jaren. Dit betekent dat vele paren proberen om zwanger te worden in een periode waarin de fecunditeit van de vrouw, dat wil zeggen de kans op een zwangerschap per cyclus, al afneemt. Deze afname in de kans op zwangerschap is geassocieerd met het verlies van eicellen. Vrouwen worden geboren met een beperkt aantal eicellen dat gedurende de reproductieve levensfase steeds verder afneemt door eisprongen en celdood. Het overgebleven aantal eicellen dat een vrouw op een bepaald moment nog heeft, wordt de ovariële reserve genoemd. Uiteindelijk leidt het verlies aan eicellen tot de overgang (menopauze). Behalve een afname in het aantal eicellen neemt ook de kwaliteit van deze eicellen af als de vrouw ouder wordt. Hierdoor neemt met het stijgen van de leeftijd haar kans op een zwangerschap met een chromosomale afwijking toe, met name de kans op een trisomie (bijvoorbeeld Down syndroom) of een miskraam. Het is onduidelijk of de afname van het aantal eicellen, de ovariële reserve, in direct verband staat met de afname van de kwaliteit van de resterende eicellen. Dit proefschrift onderzoekt de hypothese dat een verminderde eicelvoorraad geassocieerd is met een lagere kwaliteit van de resterende eicellen, wat leidt tot een verhoogd risico op een miskraam of trisomie. In dit proefschrift worden drie afgeleiden voor verminderde ovariële reserve gebruikt: 1) een operatie aan de eierstokken (ovariële chirurgie), 2) een lage hoeveelheid eicellen bij een IVF-behandeling met hormoonstimulatie en 3) blootstelling aan sigarettenrook in de baarmoeder, dat wil zeggen dat de moeder rookte toen ze zwanger was van de vrouw die wordt onderzocht. Als afgeleide van verminderde eicelkwaliteit zijn zwangerschap van een vrucht met een trisomie en miskraam gebruikt. Bovendien veronderstelden we dat blootstelling aan sigarettenrook in de baarmoeder door schade aan de eierstokken leidt tot een verminderde ovariële reserve vroeg in het leven en daardoor ook geassocieerd is met menopauze op jongere leeftijd.

Bron: RUG

Nu we gemiddeld steeds ouder worden, krijgen steeds meer mensen leeftijdsgerelateerde oogklachten, zoals de oogziekte epiretinaal membraan – een aandoening waarbij er een halfdoorzichtig vliesje op de binnenkant van het netvlies groeit. De oorzaak van deze oogziekte is nog onbegrepen. Volgens oogarts Shaochong Bu kan een beter begrip van de onderliggende moleculaire mechanismen en mechanische signalen helpen om het ontstaan van de ziekte te verklaren. Idiopathisch epiretinaal membraan is een soort littekenvorming in het oog. Als het vliesje op het netvlies dikker wordt, kan het gaan plooien en rimpelen, waardoor patiënten vertekend kunnen gaan zien of zelfs het zicht in het oog verliezen. Het woord idiopathisch betekent dat wetenschappers nog niet precies weten wat de oorzaak van de ziekte is. Bu bestudeerde de lokalisatie van bepaalde typen collagenen (namelijk collageen type II, IV en VI) op de overgang van glasvocht naar netvlies in donorogen. Hij ontdekte dat de epiretinale membranen vooral collageen type I, III en V bevatten. Hij vermoedt dat een bepaald soort oogcellen (Müller-cellen) betrokken is bij de vorming van het ongewenste vliesje door op de verkeerde plek te groeien en vermeerderen. Dit is volgens de promovendus waarschijnlijk toe te schrijven aan de stuggere extracellulaire matrix (weefselstructuren buiten de cellen, zoals collageen) waarmee deze Müller-cellen in contact komen. Shaochong Bu (1978) studeerde geneeskunde aan de Universiteit van Tianjin in China, en werd opgeleid tot oogarts in het Tianjin Medical University Eye Center en in het Singapore National Eye Center. Hij verrichtte zijn promotieonderzoek binnen het W.J. Kolff instituut van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Het onderzoek werd gefinancierd door de Rijksuniversiteit Groningen en Stichting Blindenhulp. Bu werkt als oogarts in het Tianjin Medical University Eye Hospital.

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) heeft definitief besloten dat domperidon bevattende geneesmiddelen voortaan uitsluitend op doktersrecept verkrijgbaar mogen zijn. De afleverstatus wordt met dit besluit gewijzigd van Uitsluitend Apotheek (UA) naar Uitsluitend Recept (UR). De aanleiding om de afleverstatus van domperidon bevattende geneesmiddelen te wijzigen volgt op conclusies vanuit een Europese herbeoordeling van deze geneesmiddelen, waarbij de productinformatie verder wordt aangescherpt. Voordat het CBG dit besluit heeft genomen is er een openbare consultatiebijeenkomst georganiseerd, waarbij belangstellenden in de gelegenheid gesteld werden om hun zienswijze naar voren te brengen. Bij deze bijeenkomst zijn verschillende argumenten voor en tegen deze voorgenomen maatregel naar voren gebracht die door het College in zijn uiteindelijke besluitvorming zijn gewogen. De nieuw toe te voegen en/of te wijzigingen restricties in het gebruik, tezamen met de op te nemen contra-indicaties leiden er toe dat naar oordeel van het College een arts de patiënt dient te begeleiden bij het gebruik van domperidon. De betrokken handelsvergunninghouders zullen zo spoedig mogelijk een brief ontvangen van het CBG over de wijziging van de afleverstatus. Het besluit betekent dat domperidon vanaf juli 2014 altijd op recept afgeleverd dient te worden. In overleg met Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is besloten dat: De verplichting om uitsluitend op recept af te leveren (door de apotheek) per direct ingaat. Het is voor apothekers toegestaan om “oude” UA verpakkingen wel op recept af te leveren en uit te verkopen. Voor de wijzigingen van de verpakkingen zal een overgangstermijn van 6 maanden gehanteerd worden. Dat betekent dat 6 maanden na goedkeuring van de verpakkingstekst en bijsluiter er geen geneesmiddelen meer in het handelskanaal gebracht mogen worden waarvan de verpakking niet voldoet aan het registratiedossier.

De hoeveelheid medische gegevens die digitaal is opgeslagen, groeit wereldwijd in snel tempo. Ando Emerencia stelt in zijn proefschrift de vraag welke zorgonderdelen waarin kennis wordt gedeeld, te automatiseren zijn en hoe deze automatisering te bewerkstelligen is. Het werk richt zich op het automatiseren van twee aspecten van zorg die traditioneel gezien menselijke supervisie vereisen. Namelijk het genereren van persoonlijk advies voor schizofreniepatiënten en het vinden van het beste vectorautoregressiemodel voor digitale patiëntendagboeken. Voor beide doelen werd in het onderzoek een aantal belangrijke stappen gezet. Zo is aangetoond dat het geven van advies aan schizofreniepatiënten, een taak die voorzichtigheid en nauwkeurigheid vereist, zeer goed te automatiseren is. Dat geldt ook voor het vinden van het optimale vectorautoregressiemodel (een succesvolle analysemethode uit de econometrie) voor digitale patiëntendagboeken. Om de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden in de komende decennia, verwacht Emerencia dat het nodig is om routineoperaties met digitale medische gegevens grotendeels te automatiseren. Echter, voordat het zover is, komt er eerst een overgangsperiode waarin dit soort systemen wordt ontwikkeld, getraind en gebruikt als second opinion. Het onderzoek van Ando Emerencia werd uitgevoerd aan het Johann Bernoulli Institute for Mathematics and Computer Science en gefinancierd door ZonNW. Emercia gaat door als postdoc bij het UMCG.

Vrouwen in de overgang met klachten zoals opvliegers en nachtzweten, hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten, volgens onderzoekster G. Gast van de UU.

"Learning from preclinical patient contacts" Het beginnen met de coschappen is voor veel studenten Geneeskunde een moeilijke stap. Een mogelijke oplossing zijn preklinische echte patiëntcontacten in Probleemgestuurd Onderwijs (PGO). In het jaar vóór de coschappen zien de studenten een beperkt aantal echte patiënten op de polikliniek. Dit lijkt de overgang te vergemakkelijken, beschrijft dit proefschrift, terwijl studenten toch gestimuleerd worden om zowel klinische kennis als biomedische kennis te vergaren. Beide soorten zijn essentieel voor de ontwikkeling van coherente kennisnetwerken, die noodzakelijk zijn voor het oplossen van patiëntproblemen en het stellen van de juiste diagnose. De studenten stelden sneller betere diagnoses en gaven kwalitatief betere verklaringen van de patiëntsymptomen na onderwijs met preklinische patiëntcontacten.

Vitamine K2 herstelt elasticiteit van bloedvaten Resultaten grootschalige studie gepubliceerd in tijdschrift Thrombosis and Haemostasis Onderzoekers van de R&D Group VitaK (100% dochter van de UM Holding) hebben het definitieve bewijs geleverd dat vitamine K2 niet alleen aderverkalking voorkomt, maar zelfs reeds verstijfde bloedvaten weer elastisch maakt. Deze doorbraak in de relatie tussen voeding en hart- en vaatziekten kwam tot stand na een groot interventie-onderzoek waarin honderden deelnemers gedurende drie jaar werden behandeld met vitamine K2 of een placebo. De studie is gepubliceerd in het gezaghebbende tijdschrift Thrombosis and Haemostasis en bevestigt voor het eerst het oorzakelijk verband tussen vitamine K2 en hart- en vaatziekten. Het meest opmerkelijke resultaat van de studie was dat de aderverkalking niet alleen werd gestopt, maar dat de al verstijfde bloedvaten weer elastischer werden. Er was dus sprake van een duidelijke verbetering. Dit was eerder alleen nog maar aangetoond in proefdieren. In hetzelfde cohort werd in 2013 aangetoond dat vitamine K2 ook een gunstig effect heeft op de botsterkte en de botontkalking remt bij vrouwen na de overgang. Dezelfde onderzoekers toonden in 2004 in samenwerking met de Erasmus Universiteit Rotterdam al aan dat personen die een vitamine K2-rijk dieet gebruiken tot 50% minder overlijdensrisico hebben ten gevolge van hart- en vaatziekten. Vervolgens werd in samenwerking met de Universiteit van Leuven aangetoond dat ook een laag vitamine K gehalte in de vaatwand een ernstige risicofactor is voor cardiovasculaire sterfte, vergelijkbaar met roken. In de nu gepubliceerde studie is gezuiverd vitamine K2 in lage dosering (omstreeks de aanbevolen dagelijkse dosis voor vitamine K) toegediend als voedingssupplement aan vrouwen tussen de 55 en 65 jaar.

Door beter rekening te houden met de verschillen tussen mannen en vrouwen in het ontstaan van hart-, vaat- en nierziekten (bijvoorbeeld in de vorm van speciale, geslachtsspecifieke behandelrichtlijnen) kunnen de uitkomsten van medische behandelingen waarschijnlijk verbeterd worden. Dat stelt Tsjitske Toering in haar promotieonderzoek. Zo is er volgens haar specifieke aandacht nodig voor zwangerschapsvergiftiging als risicofactor voor het ontstaan van hart-, vaat- en nierziekten op latere leeftijd. Veel biomedische kennis is vooral gebaseerd op onderzoek in mannen. Dat wil niet zeggen dat er geen grote biomedische verschillen zijn tussen mannen en vrouwen. Behalve grote geslachtsverschillen in de basale fysiologie, komen sommige ziekten vaker voor bij mannen of vrouwen. Ook kunnen ziekten anders verlopen, of kan de respons op een behandeling anders zijn voor mannen en vrouwen. Zo hebben mannen een hoger risico op hart-, vaat- en nierziekte dan vrouwen die nog niet in de overgang zijn. Vrouwen hebben daarentegen te maken met cardiovasculaire risicofactoren die gerelateerd zijn aan doorgemaakte zwangerschappen. Zo gaat pre-eclampsie (zwangerschapsvergiftiging) gepaard met een hoger risico op hart-, vaat- en nierziekten op latere leeftijd. Toering onderzocht de mechanismen die hieraan ten grondslag liggen, in het bijzonder de rol van de bloeddrukregulator het RAAS, de volumestatus en de lokale bloeddoorstroming en filtratie door de nier. Toering trof inderdaad verschillen aan in het RAAS en de volumestatus tussen mannen en vrouwen. Daarnaast lijkt het RAAS en de bloeddoorstroming in de nier blijvend (iets) minder goed te functioneren bij vrouwen die zwangerschapsvergiftiging hebben gehad ten opzichte van vrouwen die een gezonde zwangerschap hebben doorgemaakt. De resultaten ondersteunen het nut van aandacht voor geslachtsgebonden factoren, zowel in het onderzoek naar het ontstaan van hart-, vaat- en nierziekten, als in de behandeling. Tsjitske Toering (1985) studeerde Geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen. Zij verrichtte haar promotieonderzoek bij de afdeling Nefrologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Het onderzoek werd gefinancierd door de Nierstichting. Toering is in opleiding tot maag-, darm- en leverarts in het Medisch Spectrum Twente (Enschede).

Mensen die te veel retinol (de actieve vorm van vitamine A) binnenkrijgen, kunnen problemen krijgen aan hun lever. Zwangere vrouwen lopen het risico dat er problemen ontstaan bij de ontwikkeling van hun ongeboren kind. Daarom is voor verschillende leeftijdsgroepen een maximum bepaald voor de hoeveelheid retinol die ze mogen binnenkrijgen, de zogeheten aanvaardbare bovengrens. Retinol zit in bepaalde voedingsmiddelen, zoals producten die lever bevatten, maar kan ook via supplementen worden ingenomen. Het RIVM heeft voor de verschillende leeftijdsgroepen berekend hoeveel retinol zij via voeding binnenkrijgen. Op basis hiervan is vervolgens geschat hoeveel retinol deze leeftijdsgroepen maximaal via supplementen kunnen innemen totdat de aanvaardbare bovengrens wordt bereikt. Afhankelijk van de leeftijd ligt bij 5 tot 33 procent van de kinderen tot en met 3 jaar de retinolinname boven de aanvaardbare bovengrens; zij eten vaak producten die veel retinol bevatten, zoals smeerleverworst. Bij meer dan 95 procent van de kinderen van 4 tot en met 14 jaar blijft de retinolinname uit de voeding onder de bovengrens. Zij zouden, afhankelijk van de leeftijd, naast de voeding nog circa 100 tot 950 microgram retinol per dag kunnen binnenkrijgen uit supplementen totdat de bovengrens wordt bereikt. Voor jongens en mannen vanaf 15 jaar is deze 'ruimte' circa 1450 microgram per dag. Voor vrouwen die de overgang hebben doorgemaakt, is een lagere maximale inname vastgesteld vanwege het risico op botontkalking. Hun veilige maximale 'ruimte' uit supplementen komt op circa 400 microgram per dag. Voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd is er 'ruimte' voor maximaal 1200 microgram per dag. Voor zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven zijn te weinig voedselconsumptiegegevens bekend om deze 'ruimte' vast te stellen. Aanbevolen wordt om deze gegevens ook voor deze groepen regelmatig te verzamelen. Hetzelfde geldt voor kinderen onder de twee jaar, waarvoor geen recente voedselconsumptiegegevens beschikbaar zijn.

De meerderheid (86%) van de Nederlanders denkt ten onrechte dat kanker bij vrouwen de belangrijkste doodsoorzaak is, terwijl het hart- en vaatziekten zijn. Ruim 60% denkt dat mannen vaker sterven aan hart- en vaatziekten, terwijl hieraan meer vrouwen overlijden. Het is bij 51% van de Nederlanders ook onbekend dat in de medische sector meer kennis is van het mannenlichaam dan van het vrouwenlichaam. Ook is het bij 69% van de ondervraagden onbekend dat vrouwen meer kans hebben op bijwerkingen van medicijnen dan mannen. 62% van de Nederlanders vindt dat ze veel weten over hart- en vaatziekten, maar hun kennis over man/vrouw-verschillen bij hart- en vaatziekten blijkt in werkelijkheid beperkt. De conclusie lijkt gerechtvaardigd dat Nederlanders weinig weten over M/V-verschillen als het gaat om hun gezondheid. Dit blijkt uit een onderzoek in opdracht van VUmc, uitgevoerd door Motivaction, ter gelegenheid van Dress Red Day 2017 op 29 september a.s. Op deze dag wordt aandacht gevraagd voor het vrouwenhart. Van alle Nederlanders zegt 47% zelf te maken te hebben met hart- en vaatziekten en weet 68% dat de ziekte gevaarlijk is. Opvallend is dat 60% van de bevolking niet denkt dat hart- en vaatziekten vooral voorkomen bij mensen met een ongezonde levensstijl. In werkelijkheid heeft meer dan 80% van de hart- en vaatziekten een relatie met leefstijl. De ziekte komt vooral door hoge bloeddruk, roken, overgewicht, te weinig bewegen, alcohol en stress. Bij vrouwen speelt verder dat zowel diabetes als roken meer negatieve gevolgen voor het hart hebben dan bij mannen. Van de Nederlanders met hart- en vaatziekten geeft slechts 25% aan dat ze gezonder zijn gaan eten en drinken. Bijna 50% van hen zegt minder te werken, maar ook minder leuke activiteiten te doen. Ook in de medische beroepspraktijk is nog steeds te weinig kennis over het vrouwenhart Interventiecardioloog bij VUmc dr. Yolande Appelman naar aanleiding van deze resultaten: "Het is heel herkenbaar dat er veel misverstanden zijn over vrouwen en hart- en vaatziekten. Ik zie veel jonge vrouwen die na een lange reis door het medisch circuit met soms onduidelijke klachten bij mij komen. Regelmatig blijkt dan dat ze een serieuze hartkwaal hebben, die eerder ten onrechte werd verklaard als oververmoeidheid, maagklachten of overgangsklachten. Mijn ervaring is dat veel artsen nog onbekend zijn met hoe hart- en vaatziekten bij vrouwen eruit zien en wat de invloed is van hormonale veranderingen. Het gaat bij relatief jonge vrouwen (45-60 jaar) vaker om problemen met de kleine vaatjes van het hart in plaats van met de kransslagader, zoals bij mannen, en is daarom nog lastig vast te stellen met de huidige technieken. Meer kennis hierover is ook economisch noodzakelijk omdat de groep actieve vrouwen op de arbeidsmarkt van deze leeftijd steeds groter wordt en er echt sprake is van een enorme gender-gap. Meer onderzoek naar de specifieke werking van hart en vaten bij vrouwen en nieuwe vormen van diagnostiek is noodzakelijk en moet topprioriteit worden!"

Bron: VUMC

De Dag van de Logopedie staat vandaag, 6 maart, in het teken van slikproblemen. De afdeling Logopedie van het Radboudumc, onderdeel van Revalidatie, behandelt patiënten met slikstoornissen uit het hele land en werkt hierbij nauw samen met veel afdelingen binnen het Radboudumc. Hanneke Kalf, logopedist en universitair docent, is in het Radboudumc expert op het gebied van slikproblemen bij volwassenen. ‘Bij volwassenen ontstaat het probleem vaak na een beroerte. Maar ook mensen met de ziekte van Parkinson, een spierziekte of kanker in de mond of keel kunnen slikproblemen krijgen. Door deze aandoeningen raken de structuren en spieren of zenuwen die zorgen dat je kunt slikken beschadigd.’ Bij kinderen met slikproblemen spelen weer andere oorzaken, vertelt Lenie van den Engel-Hoek, eveneens werkzaam als logopedist bij het Radboudumc, universitair docent en expert op het gebied van slikproblemen bij kinderen. ‘Het probleem komt vaak voor bij kinderen die te vroeg geboren zijn. Maar ook bij kinderen met een (aangeboren) handicap of spierziekte. Soms kan er ook iets anders aan de hand zijn en is het tijdelijk van aard. Een kind dat borstvoeding krijgt, weigert bijvoorbeeld om uit de fles te drinken. Andere kinderen hebben moeite met het leren zuigen, eten van de lepel of kauwen. Voor weer andere kinderen is het slikken een probleem. Hierdoor kan het kind zich regelmatig verslikken of gaan spugen. Soms kan een kind helemaal niet eten of drinken. In dat geval wordt er sondevoeding geven om te voorkomen dat het kind ondervoed raakt. Daarna moet het weer geholpen worden bij de overgang naar weer gewoon eten en drinken.’ De impact van slikproblemen is groot. Hanneke: ‘Wanneer volwassenen niet meer goed kunnen kauwen of slikken, eten ze minder, kunnen ze ongewenst gewicht verliezen en zelfs ondervoed raken. Ook kunnen ze een longontsteking krijgen wanneer bij het verslikken vocht of voeding in de luchtpijp komt.’ Maar ook op sociaal gebied hebben slikproblemen volgens haar grote gevolgen. ‘Ik hoor in mijn spreekkamer vaak verhalen van mensen die niet meer naar een verjaardagsfeestje of een etentje durven, omdat ze bang zijn zich te gaan verslikken.’ ‘Een logopedist kan het slikprobleem niet altijd helemaal oplossen’, vertelt Lenie. ‘Wel kunnen we ervoor zorgen dat een patiënt met het slikprobleem om leert gaan.’ Hanneke: ‘In de eerste plaats kun je de patiënt helpen de slikspieren intensief te trainen om zo weer makkelijker of veiliger te leren slikken. Is dat niet mogelijk is, dan ga je met de patiënt – vaak samen met de mantelzorger en andere zorgverleners - op zoek naar oplossingen om zo goed en veilig mogelijk te eten en te drinken. Bijvoorbeeld door een andere sliktechniek aan te leren of aangepaste, makkelijke voeding te adviseren. Hierdoor wordt het leven voor de patiënt en de omgeving weer een stuk aangenamer.’

Bron: Radboudumc

Janneke Tuin onderzocht welke gevolgen verschillende behandelingen van ANCA-geassocieerde vasculitis (AAV), een zeldzame auto-immuunziekte, hebben op de vruchtbaarheid van vrouwen en op het testosteron-niveau van mannen. Zij concludeert dat vooral het medicijn cyclofosfamide een ongunstig effect heeft op de vrouwelijke vruchtbaarheid, al is dit risico tegenwoordig door lagere doseringen minder groot. Vasculitis – letterlijk ‘ontstoken bloedvaten’ – kan veroorzaakt worden door medicatie, een infectie of een auto-immuunziekte. ANCA-geassocieerde vasculitis is een auto-immuunziekte. Hierbij reageert het immuunsysteem tegen de eigen bloedvaten. Door de afweerreactie raken bloedvaatwanden ontstoken. Daardoor kunnen bloedingen ontstaan in de huid of longen en kunnen organen minder goed functioneren. De ziekte wordt behandeld met afweeronderdrukkende medicatie. Door betere behandelingen overleeft nu 85% van de patiënten de eerste vijf jaar na de diagnose. Zowel de ziekte als de behandeling veroorzaken schade op korte en langere termijn. Tuin onderzocht die gevolgen op mannelijke en vrouwelijke geslachtshormonen in meer detail. De promovenda concludeert dat zwangerschappen bij vrouwen met AAV goed verlopen voor moeder en kind, op voorwaarde dat de ziekte niet meer actief is. Cyclofosfamide blijkt ervoor te zorgen dat vrouwen vervroegd in de overgang komen, al is de periode tot de menopauze bij de huidige behandelprotocollen wel langer. Tuin concludeert dat cyclofosfamide zo min mogelijk gebruikt moet worden. Verder stelde ze vast dat een deel van de mannen met AAV kampt met vermoeidheid – mogelijk als gevolg van androgeendeficiëntie, een tekort aan mannelijke geslachtshormonen. Vervolgonderzoek moet laten zien of andere medicijnen voor deze patiënten uitkomst kunnen bieden. Janneke Tuin (1989) studeerde geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen. Zij verrichtte haar promotieonderzoek binnen onderzoeksinstituut GUIDE en het onderzoeksprogramma van het Groningen Kidney Center van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Tuin is nu in opleiding tot internist in Ziekenhuisgroep Twente (ZGT) Almelo.

Bron: RUG

Een afname van het totale lichaamsvet heeft meer invloed op een vermindering van lichaamseigen geslachtshormonen die met borstkanker samenhangen, dan een afname van buikvet alleen. Dit onderstreept het belang van een gezond gewicht en lichamelijke activiteiten voor vrouwen met overgewicht. Dat blijkt uit onderzoek van dr. Evelyn Monninkhof, epidemioloog bij het Julius Centrum van het UMC Utrecht, onder vrouwen na de overgang. In 2016 kregen in ons land meer dan 13.500 vrouwen ouder dan 50 jaar borstkanker. “Uit het onderzoek is gebleken dat voor het verlagen van het risico op borstkanker, via lichaamseigen hormonen, niet een daling van buikvet het belangrijkste is, maar vooral het totale lichaamsvet. Bijvoorbeeld dus ook het heupvet”, verklaart Monninkhof. Endocrine-Related Cancer brengt vandaag de resultaten van haar onderzoek ‘Association between changes in fat distribution and biomarkers for breast cancer’. Het onderzoek werd gesponsord door KWF kankerbestrijding en Pink Ribbon. In Monninkhof’s onderzoek zijn 195 postmenopauzale vrouwen met overgewicht in 16 weken tijd gemiddeld 5-6 kg afgevallen en zijn 48 vrouwen gelijk gebleven in gewicht. De geslachtshormoon- en leptinespiegels en het aantal ontstekings-gerelateerde stofffen in het bloed zijn vergeleken met de niveaus voorafgaand aan het gewichtsverlies. De veranderingen in het totale lichaamsvet en het buikvet zijn gemeten via DEXA (meten lichaamssamenstelling) en MRI-scans. Na 16 weken kon er een verband worden aangetoond tussen een afname van het totale lichaamsvet en gunstige veranderingen in een aantal biologische markers voor borstkanker, waaronder geslachtshormonen en leptine, terwijl een afname van het buikvet meer in verband werd gebracht met een afname van ontstekingsmarkers. Hoewel in voorgaande onderzoeken sprake was van tegenstrijdige verbanden tussen het risico van borstkanker en buikvet, is in dit onderzoek gebruik gemaakt van een nauwkeurigere methode om op basis van scans de verdeling van vet te bepalen, in plaats van alleen de tailleomtrek en body mass index te meten. Zoals Monninkhof uitlegt: "In de betreffende periode hebben we twee keer zowel de vetdepots als de biomarkers gemeten; daarbij hebben we nauwkeurigere DEXA-metingen gedaan voor het totale lichaamsvet, evenals MRI-scans voor het buikvet." Monninkhof gaat verder: "Onze volgende stap is onderzoeken hoe vrouwen buikvet en hun totale lichaamsvet het beste kunnen aanpakken. Welke programma's op het gebied van voeding en lichaamsbeweging zullen het beste voor hen werken? Zo kunnen ze het risico op borstkanker verlagen.”

Bron: UMC

Patiënten met de ziekte van Parkinson die last hebben van visuele hallucinaties - zoals het zien van dieren of mensen die er niet zijn - vertonen andere verbindingen op hersenscans dan patiënten zonder hallucinaties. Dat zagen onderzoekers van VUmc op fMRI-scans. Deze bevinding zou een aanknopingspunt kunnen vormen voor een toekomstige behandeling. En ze kunnen verklaren hoe deze symptomen überhaupt ontstaan, want dat is nog een mysterie. De studie is vandaag gepubliceerd in het wetenschappelijke tijdschrift Radiology. Wetenschappers van VUmc onderzochten de functionele MRI's - fMRI-scans - van 15 parkinsonpatiënten mét hallucinaties, van 40 patiënten zonder en van 15 gezonde proefpersonen. De hersenscans van alle patiënten met de ziekte van Parkinson lieten zien dat er minder onderlinge communicatie was tussen verschillende hersengebieden dan bij de gezonde proefpersonen. Maar, bij parkinsonpatiënten die last hadden van visuele hallucinaties, waren er nóg meer hersengebieden die minder communiceerden met andere gebieden. 'De gebieden die te maken hebben met aandacht en met het verwerken van visuele informatie lijken bij parkinsonpatiënten met hallucinaties geïsoleerd te raken van de rest van de hersenen', aldus Dagmar Hepp. Zij is neuroloog in opleiding bij VUmc en bezig met een proefschrift over visuele hallucinaties bij de ziekte van Parkinson. De hallucinaties zijn vaak erg levendig en vrijwel uitsluitend visueel van aard, zoals bijvoorbeeld het zien van dieren of familieleden die er op dat moment niet zijn of zelfs al overleden zijn. Tot wel 75% van alle parkinsonpatiënten krijgt te maken met visuele hallucinaties. Deze zijn gerelateerd aan stoornissen in de cognitie (zoals aandacht en geheugen) en hebben een zeer grote impact op de kwaliteit van leven en de druk op mantelzorgers. Op het moment dat patiënten niet meer door hebben dat het om hallucinaties gaat, en zij een 'parkinsonpsychose' hebben ontwikkeld, is er al snel sprake van de overgang naar dementie bij de ziekte van Parkinson. Hepp: 'We proberen het mysterie van de soms erg beangstigende visuele hallucinaties te ontrafelen en toe te werken naar nieuwe opties voor behandeling. Een paar weken terug verscheen bijvoorbeeld ons andere artikel over parkinsonpatiënten met visuele hallucinaties op Nature.com. Wij hebben beschadigingen gevonden aan vezels die een van de belangrijkste signaalstoffen in ons brein transporteren: acetylcholine. Deze beschadigingen zouden kunnen leiden tot een tekort van deze signaalstof, wat de verstoringen in hersencommunicatie zouden kunnen verklaren.' De ziekte van Parkinson is een hersenziekte, en treft ongeveer 1 op de 1.000 mensen. Op dit moment zijn er in Nederland ongeveer 55.000 patiënten met de ziekte van Parkinson. Bij VUmc loopt een landelijke studie (CHEVAL), waarin onderzocht wordt of visuele hallucinaties kunnen worden onderdrukt met een medicijn dat de hoeveelheid acetylcholine in de hersenen verhoogt.

Bron: VUmc

Het UMC Utrecht ontvangt opnieuw het keurmerk Seniorvriendelijk Ziekenhuis. De KBO-PCOB, met ruim een kwart miljoen leden de grootste seniorenorganisatie van Nederland, heeft dat vandaag bekend gemaakt. Het UMC Utrecht is één van de beter scorende academische ziekenhuizen. “Vanwege de omvang van ons ziekenhuis, de aantallen patiënten en de complexiteit van de processen is dat een hele prestatie”, volgens de KBO-PCOB. Het doel van het keurmerk is om de zorg voor kwetsbare ouderen in het ziekenhuis en in de keten te optimaliseren. Voorzitter van de raad van bestuur Margriet Schneider nam het keurmerk in ontvangst. “Het is een mooie erkenning van de intensieve samenwerking en zorg die het UMC Utrecht met haar zorgpartners investeert in deze belangrijke groep patiënten”. Marielle Emmelot, medisch afdelingshoofd van de afdeling geriatrie van het UMC Utrecht is één van de trekkers van de zorg voor kwetsbare ouderen. “Twee jaar geleden was de ontvangst van het keurmerk voor ons een bevestiging dat we op de goede weg waren. Er lag toen een goede basis. En tegelijk was het een aanmoediging om nog meer werk te maken van het verbeteren van de zorg voor kwetsbare ouderen. Dat we deze keer zo goed scoren, laat zien dat we in de afgelopen jaren grote stappen hebben gezet. Belangrijke initiatieven zoals senior vriendelijke kamers op de spoedeisende hulp en een ‘warme’ overdracht tussen eerste en tweede lijn rond opname en ontslag, zijn daadwerkelijk in de dagelijkse zorgpraktijk van het UMC Utrecht geïmplementeerd.” “Het keurmerk is vooral belangrijk voor onze kwetsbare oudere patiënten. Ongeveer een kwart van de opgenomen patiënten in het UMC Utrecht is 70 jaar of ouder. En dit aantal neemt alleen maar toe. Een deel van hen is kwetsbaar. Onderzoek toont aan dat het mogelijk is om complicaties te voorkomen en de overlevingskansen van kwetsbare oudere patiënten te vergroten. Door de omgeving aan te passen en achter de schermen processen en protocollen af te stemmen. Als ziekenhuis laten we door het behalen van het keurmerk zien dat we hier actief mee bezig zijn. ” “Als ziekenhuis hebben wij sinds enkele maanden seniorvriendelijke kamers op de spoedeisende hulp (mede tot stand gekomen door Vrienden van UMC Utrecht). De SEH heeft de beschikking gekregen over rollators. Daarnaast zijn drie kamers aangepast aan de behoeften van ouderen en beschikken over onder andere een speciale hogere stoel met armleuningen, duidelijke klok met datum om de oriëntatie te stimuleren en een folderrek met folders over het voorkomen van een val en een delier tijdens opname. Zowel het personeel als de patiënt zijn erg enthousiast over deze aanpassingen. Voor zover bekend is het UMC Utrecht het enige ziekenhuis met dergelijke kamers op de SEH.” “Afgelopen jaar hebben we met regionale partners een convenant getekend waarin gezamenlijke regionale afspraken staan om de overgang van eerste lijn naar tweede lijn en andersom te verbeteren. Het is van groot belang dat bij opname en ontslag de continuïteit van zorg gewaarborgd wordt en dat de kennis over de patiënt wordt overgedragen. Beter continuïteit van zorg waarborgen. Kennis over patiënt overdragen. Eén van die afspraken is dat bij ontslag van de patiënt de volgende zorgverlener gebeld wordt voor een warme overdracht.”

Bron: UMC

Sociaal functioneren stagneert een jaar na diagnose. Adolescenten en jongvolwassenen die kanker overleven, worstelen vaak nog jaren na de diagnose met sociale problemen. Uit onderzoek van Olga Husson van het Radboudumc onder 215 jonge kankerpatiënten blijkt dat deze patiënten vanaf het eerste jaar na de diagnose sociaal stagneren, waardoor zij er na genezing slechter er aan toe zijn dan hun kankervrije leeftijdsgenoten. Op 20 maart publiceerden de onderzoekers de resultaten in het wetenschappelijke tijdschrift Cancer. Mensen in de leeftijd van 15 tot 39 maken normaal gesproken al grote lichamelijke, emotionele, cognitieve en sociale ontwikkelingen door. Voor wie in deze leeftijd de diagnose kanker krijgt, komt daar een zware uitdaging bij. Eerder onderzoek liet zien dat jonge kankerpatiënten meer problemen hebben met sociaal functioneren dan gezonde leeftijdsgenoten en patiënten van oudere leeftijd. Bijvoorbeeld in het aangaan van relaties, of het functioneren in groepen. Hoe deze sociale problemen zich ontwikkelen in de jaren na de diagnose, was nog nauwelijks onderzocht. Om de veranderingen in sociaal functioneren bij kankerpatiënten van 15 tot 39 jaar te volgen in de eerste twee jaar na hun diagnose, vroegen Olga Husson van het Radboudumc en haar Amerikaanse collega’s aan patiënten van vijf Amerikaanse ziekenhuizen een vragenlijst in te vullen. Dit deden zij vlak na het krijgen van de diagnose, één jaar en twee jaar daarna. Uiteindelijk vulden 141 kankerpatiënten op alle drie de momenten een vragenlijst in. Op alle drie de meetmomenten was het sociaal functioneren van de jonge kankerpatiënten slecht in vergelijking met dat van hun gezonde leeftijdsgenoten. In het eerste jaar vond er gemiddeld genomen wel verbetering plaats, maar daarna stagneerde dat en hadden de jonge kankerpatiënten nog steeds een lager niveau in vergelijk met gezonde mensen. Een op de drie kankerpatiënten verbeterde helemaal niet en functioneerde gedurende de gehele onderzoeksperiode sociaal slecht. Deze patiënten waren doorgaans niet meer onder behandeling, waarmee zij in de overgang van patiënt naar overlever waren beland. Dit ging gepaard met zorgen over onder andere geld, eigenwaarde, carrièreperspectief, relaties en kinderwens. Klachten of stress Overlevers van kanker die het sociaal slecht deden, hadden ook vaker last van lichamelijke klachten, of psychische stress. Ook gaven zij aan minder steun uit hun omgeving te ervaren. Olga Husson: “Hulp bij lichamelijke klachten en psychische stress, en het versterken van het sociaal netwerk in de periode na een kankerbehandeling zou een eerste stap kunnen zijn om deze jonge overlevers van kanker beter te helpen met hun terugkeer in de samenleving.”

Bron: Rabdboudumc

Een nieuw gezondheidsprogramma gaat patiënten met (een verhoogd risico op) hart- en vaatziekten belonen voor het volhouden van een gezonde leefstijl. Patiënten kunnen punten sparen door bijvoorbeeld te stoppen met roken, op hun gewicht te letten, lessen te volgen bij de sportschool of gezonde voeding te kopen. Daarmee verdienen ze korting op producten bij grote winkelketens en op leuke uitjes. Met 2,5 miljoen euro van de Hartstichting en ZonMw zal het BENEFIT-consortium, waarbinnen veel organisaties en bedrijven samenwerken, dit programma gaan ontwikkelen en landelijk uitrollen. De afdeling Gezondheids-, Medische en Neuropsychologie van de Faculteit Sociale Wetenschappen van de Universiteit Leiden, de afdeling Hartziekten van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en het eHealth bedrijf Vital10 leiden dit project. Een gezonde leefstijl is belangrijk voor iedereen. Na een hartinfarct zijn patiënten vaak heel gemotiveerd om gezonder te gaan leven. Toch blijkt het na een periode van revalidatie en begeleiding vaak moeilijk om een gezonde leefstijl vast te houden. “Met name bij de overgang van revalidatiecentrum naar de eigen omgeving vallen patiënten vaak terug in hun oude leefwijze”, weet gezondheidspsycholoog prof. Andrea Evers (faculteit Sociale Wetenschappen, Universiteit Leiden). Het programma BENEFIT is bedoeld als extra stimulans om gezond te blijven leven, ter aanvulling op revalidatie en begeleiding door de huisarts. BENEFIT combineert individuele coaching - digitaal of face-to-face - met een loyaliteitssysteem. Deelnemers krijgen via de computer toegang tot een persoonlijk gezondheidsportaal, dat laat zien hoe hun leefstijl en gezondheid er voorstaan. Het gezondheidsportaal toont onder andere gegevens van hun activiteitenmeter, bloeddrukmeter, weegschaal en apps op de mobiele telefoon. Deelnemers kunnen punten verdienen door bijvoorbeeld voldoende stappen te zetten, niet te roken, gezonde voeding in huis te halen en, indien nodig, hun gewicht, bloeddruk, bloedsuiker en/of cholesterol op gezette tijden te controleren. “We willen duurzaam gezond gedrag belonen en zo aantrekkelijk mogelijk maken”, licht medisch psycholoog dr. Veronica Janssen (afdeling Hartziekten, LUMC) toe. “Zo kunnen deelnemers in een gezondheidsgame extra punten verdienen met challenges, denk aan de avondvierdaagse of een maand lang lessen bij de sportschool. Er zijn ook punten te verdienen door vrienden en familie te betrekken bij een gezonde leefstijl.” De punten kunnen deelnemers inwisselen voor leuke uitjes en korting op producten bij grote winkelketens. Een onafhankelijke gebruikerscommissie gaat beoordelen of de producten waarop de deelnemers korting kunnen verdienen passen bij een gezonde leefstijl. “Ook zouden we bijvoorbeeld korting willen bieden op de eigen bijdrage van de zorgverzekering”, aldus Evers. De verzamelde gegevens van de deelnemers zullen uiteraard goed beschermd blijven, zodat er geen oneigenlijk gebruik van gemaakt kan worden. Zorgverleners zullen BENEFIT in eerste instantie aanbieden aan patiënten met (een verhoogd risico op) hart- en vaatziekten. Uiteindelijk moet het programma landelijk uitgerold worden zodat álle geïnteresseerde Nederlanders kunnen deelnemen. “Het BENEFIT-consortium is bewust een publiek-privaat consortium om zo op een verantwoorde en stimulerende wijze de brug te slaan tussen zorg en commercie”, aldus cardioloog dr. Roderik Kraaijenhagen (directeur van Vital10). “Door goede samenwerking kunnen we een nieuw ecosysteem en financieringsmodel neerzetten dat gezond leven stimuleert en waar zowel de zorg, het bedrijfsleven en individuen de vruchten van plukken.” Na vijf jaar moet BENEFIT zonder subsidie kunnen blijven draaien.

Bron: LUMC

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) heeft de afgelopen twee jaar met de firma’s overlegd over afschaffing dan wel wijziging van de duplexprocedure. Naar aanleiding van alle reacties heeft het CBG nu besloten de duplexprocedure in stand te houden, maar terug te brengen tot wat het oorspronkelijk was: een eenvoudige administratieve handeling zonder de noodzaak van een inhoudelijke beoordeling. De ruime beschikbaarheid van zelfzorgproducten blijft met deze gewijzigde procedure voldoende op peil. Deze beleidswijziging geldt alleen voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik. Een duplexregistratie is een registratie van een product, waarvan het dossier op het moment van de aanvraag van de handelsvergunning identiek is aan dat van een reeds ingeschreven product. Om deze reden kan het CBG afzien van een volledige beoordeling, zodat een bewijs van inschrijving (handelsvergunning) snel kan worden afgegeven. Een duplexaanvraag is per 1 september 2015 alleen nog mogelijk voor geneesmiddelen die op het moment van aanvraag bij het CBG: maximaal 5 jaar geleden zijn ingeschreven, of waarvoor maximaal 5 jaar geleden een wederzijdse erkenningsprocedure (MRP) succesvol is afgerond (met Nederland als referentieland (RMS), dag 90 is maximaal 5 jaar geleden, en een goedgekeurd Risk Management Plan (RMP) hebben. Voor geneesmiddelen die langer dan 5 jaar geleden zijn geregistreerd, blijft de duplexprocedure alleen mogelijk onder de volgende, aanvullende voorwaarden: Het dossier van het duplexproduct blijft na verlening van de handelsvergunning identiek aan het dossier van het basisproduct. Er kan geen wederzijdse erkenningsprocedure (MRP) met het duplexproduct worden gestart. De handelsvergunning van het duplexproduct kan niet worden overgedragen op een andere (rechts)persoon. Als de handelsvergunning van het basisproduct op verzoek van de vergunninghouder wordt ingetrokken, dient binnen 3 maanden een verzoek tot intrekking van de handelsvergunning van het duplexproduct te worden ingediend. Met deze aanvullende voorwaarden wordt gegarandeerd dat het duplexproduct en het basisproduct gelijk blijven, met uitzondering van een aantal administratieve gegevens. Het nieuwe duplexbeleid gaat in op 1 september 2015. Er is een overgangsbeleid van 6 maanden. Dit betekent dat het CBG tot 1 maart 2016 een duplexaanvraag gebaseerd op het oude beleid, nog in behandeling neemt (en beoordeelt conform het oude beleid). Vanaf 1 maart 2016 is voor duplexaanvragen het nieuwe beleid verplicht. De duplexprocedure is enige jaren geleden door het CBG ontworpen om via een eenvoudige administratieve procedure snel een vergunning af te geven voor een product waarvan het dossier identiek is aan het dossier van een reeds ingeschreven product. Er wordt in feite een kopie gemaakt van een bestaand geneesmiddel. In 2013 vond het CBG de duplexprocedure in die vorm echter niet meer uitvoerbaar. Er was al enige tijd geen sprake meer van een eenvoudige administratieve procedure. Vaak bleek toch een inhoudelijke beoordeling nodig. In 2013 kondigde het CBG dan ook aan de duplexprocedure af te willen schaffen. Het CBG kreeg hierop groot aantal reacties die redelijk eenduidig waren. Er was begrip bij firma’s om de duplexprocedure weer terug te brengen tot een eenvoudige administratieve procedure. Maar er bleek ook behoefte bij firma’s aan een snelle procedure om een kopie van een bestaande handelsvergunning te kunnen krijgen. Op basis van deze reacties kwam het CBG in november 2014 via een publieke consultatie met een herziening van de duplexprocedure. De duplexprocedure bleef daarin bestaan, maar werd teruggebracht tot een procedure zonder de noodzaak van een inhoudelijke beoordeling. De voorwaarden voor een duplexaanvraag werden om die reden aangescherpt tot geneesmiddelen die (o.a.) maximaal 5 jaar geleden zijn ingeschreven. Opnieuw kreeg het CBG veel reacties. Veel waren positief, omdat de duplexprocedure (deels) bleef bestaan. Er kwam echter ook de wens naar voren om ook voor geneesmiddelen van meer dan 5 jaar ‘oud’ een identieke kopie te kunnen blijven maken. Deze mogelijkheid gebruiken firma’s vooral om zelfzorggeneesmiddelen onder een eigen naam op de markt te brengen. Het CBG hecht aan een ruime beschikbaarheid van deze middelen en is daarom aan deze wens tegemoet gekomen. Onder aanvullende voorwaarden blijft het mogelijk om ook voor geneesmiddelen van meer dan 5 jaar ‘oud’ de duplexprocedure te volgen.

De handreiking 'Een gezondere regio' biedt handvatten om lokaal of regionaal met de informatie uit de VTV-2014 aan de slag te gaan. De handreiking helpt om de afwegingen tussen gezondheidsproblemen, politieke doelen en maatschappelijke waarden op speelse wijze te bespreken, om zo tot (integrale) beleids- en besluitvorming te komen. Bijvoorbeeld om een lokale of regionale volksgezondheidnota te ontwikkelen. Ook andere toepassingen zijn denkbaar. Zo is de informatie uit de VTV bruikbaar om de doelen of visie van een organisatie te formuleren of om aansluiting te zoeken bij nieuwe samenwerkingspartners. Verder kan hij worden gebruikt om in te spelen op lokale ontwikkelingen, zoals de overgang van de verantwoordelijkheid naar de gemeenten voor de jeugdzorg, werk en inkomen, en zorg aan langdurig zieken en ouderen. De handreiking bevat inzichten, werkvormen, (spel)materialen en inspiratie voor GGD'en of andere professionals. De VTV (Volksgezondheid Toekomst Verkenning) brengt elke vier jaar een grote hoeveelheid actuele informatie samen over gezondheid en zorg in Nederland.

Al op betrekkelijk jonge leeftijd is te zien of iemand met knieklachten een verhoogde kans heeft om later knieartrose te ontwikkelen. Onder meer mensen met een meniscusletsel of een gescheurde kruisband lopen risico, blijkt uit promotie-onderzoek van Kasper Huétink (Orthopaedie en Radiologie). Hij verwacht dat deze patiëntengroep zou kunnen profiteren van specifieke trainingstherapie. Meniscusletsel of een gescheurde kruisband geven een verhoogd risico op knieartroseRond 1997 deden drie medische centra, waaronder het LUMC, onderzoek aan mensen met knieklachten. De vraag was of een kijkoperatie aanvullende informatie geeft als er een MRI-scan is gemaakt; MRI was in die tijd een nieuwe beeldvormingstechniek en men wist nog niet of een arts er genoeg aan had om een diagnose te stellen. Van de deelnemende mensen werd een groot aantal gegevens vastgelegd. Tien jaar later wilde Kasper Huétink weten wie van de mensen van toen knieartrose had ontwikkeld en hoe dat samenhing met hun vroegere medische gegevens, oftewel: wat zijn risicofactoren? Huétink is thans deeltijdonderzoeker bij de afdeling Orthopaedie van het LUMC en daarnaast arts in het Spine & Joint Centre in Rotterdam. Artrose kan ontstaan op de overgang tussen twee botten in een gewricht, zoals de knie. Huétink: “Het kraakbeen dat de botuiteinden bekleedt is dan deels verdwenen en er is botwoekering.” Uit de patiënten van weleer (indertijd gemiddeld 32 jaar) selecteerde hij de mensen die toen minimaal een maand pijnlijke of stijve knieën hadden, maar geen acute symptomen zoals een knie die op slot zat. “Op röntgenfoto’s en MRI was toen geen artrose te zien”, zegt hij. Uit metingen tien jaar later blijkt dat veel van deze mensen (nu gemiddeld 42 jaar oud) op de MRI regelmatig artrotische afwijkingen hebben en dat hun knieën gemiddeld wat minder goed functioneren dan die van leeftijdgenoten. Maar er is geen directe relatie tussen het MRI-beeld en de klachten: zo zijn er mensen met veel kraakbeenverlies die toch geen pijn hebben en geen moeite met bewegen. Veel mensen uit de groep hadden indertijd een scheur in een meniscus en waren daaraan geopereerd. “Bij een scheur hangt er een flapje los dat ergens tussen kan raken en problemen kan veroorzaken. Daarom haalt de arts het vaak weg. De resultaten uit ons onderzoek laten zien dat zo’n operatie het ontstaan van artrose op langere termijn niet voorkomt én dat de knie in het dagelijks leven niet veel beter functioneert; alleen op sportniveau laten sommige tests iets betere uitkomsten zien. De vraag is dus of zo’n meniscusoperatie altijd zinvol is. Er lopen momenteel grote klinische trials om dat te onderzoeken.” Een gescheurde kruisband en een gescheurde meniscus op jonge leeftijd blijken de kans op knieartrose later te verhogen. “Waarschijnlijk beschadigt het kraakbeen doordat mensen met zo’n letsel de knie anders gaan belasten”, zegt Huétink. “Ook jonge mensen die zwaar zijn lopen een verhoogd risico. Daarbij zal met name de grote belasting een rol spelen, maar mogelijk ook de afwijkende stofwisseling die met overgewicht gepaard gaat.” Daarnaast doet de erfelijke aanleg ertoe. “Het kraakbeen wordt gedurende het leven onderhouden, zodat het gezond blijft. Maar er zijn bepaalde genetische variaties bekend waarmee dat onderhoud minder goed lukt, en in combinatie met knieletsel vergroot dat de kans dat er kraakbeen verdwijnt.” Deze risicofactoren waren bekend, maar nieuw is dat ze op jonge leeftijd al aantoonbaar zijn. Huétink raadt dan ook aan om jonge mensen met langdurige knieklachten op deze risicofactoren te beoordelen. Als ze een verhoogd risico lopen, dan kunnen bijvoorbeeld intensieve fysiotherapeutische trainingsprogramma’s helpen voorkómen dat artroseklachten het dagelijks functioneren ernstig gaan belemmeren, verwacht hij: “Goed bewegen zet zoden aan de dijk.”

Tijdens de zwangerschap verandert de structuur van de vrouwenhersenen, vooral in delen met sociale functies. Die veranderingen blijven bestaan tot ten minste 2 jaar na de geboorte. Die ontdekking deed Elseline Hoekzema tijdens haar onderzoek aan het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) naar de effecten van zwangerschap op de hersenen. Een artikel over haar onderzoek is verschenen in Nature Neuroscience. De studie van Hoekzema laat zien dat tijdens de zwangerschap sterke en zeer consistente veranderingen plaatsvinden in de anatomie van de hersenen. Het volume van de grijze stof neemt af, met name in hersengebieden die een rol spelen in sociale cognitie. Puur op basis van deze veranderingen kon een computeralgoritme automatisch herkennen of een vrouw zwanger was geweest of niet. Uit vervolgonderzoek bleek dat deze veranderingen langdurig intact blijven, ten minste tot twee jaar na de geboorte. De onderzoekers tonen bovendien aan dat er een sterke overlap is met een netwerk van hersencellen dat onder meer dient om te begrijpen wat er in een ander omgaat. Hoekzema veronderstelt dat zo’n verandering in de hersenen de overgang naar het moederschap gemakkelijker zou kunnen maken. ‘Zo vonden we dat de hersengebieden die veranderden tijdens de zwangerschap deels overeenkwamen met gebieden die bij vrouwen het sterkst reageerden op hun kind in de postpartum periode (de periode na de bevalling). Verder waren bepaalde maten van moeder-kindhechting te voorspellen op basis van de structurele veranderingen in de grijze stof van de hersenen.’ Het is bekend dat geslachtshormonen een regulerende werking hebben op het bouwwerk van zenuwcellen. Al eerder is aangetoond dat veel kleinere veranderingen in deze hormonen effecten kunnen hebben op anatomie en functie van de hersenen. Hoekzema: ‘Dan is het niet zo verwonderlijk dat de ongeÑ‘venaarde veranderingen in de hormoonspiegels van de vrouw tijdens zwangerschap zouden kunnen leiden tot veranderingen in hersenstructuur.’ Een andere periode van toename in geslachtshormonen en verlies van grijze massa is de adolescentie. Hoekzema: ‘We vermoeden dat er net als in de adolescentie sprake kan zijn van een selectieve eliminatie van verbindingen tussen hersencellen om een meer gespecialiseerd en efficiënter netwerk mogelijk te maken.’ Bij ratten laten vrouwtjes die één of meerdere nestjes hebben gehad duidelijke en langdurige verbeteringen zien in het ruimtelijk geheugen, het vinden van voedsel en vangen van prooi. Hoekzema: ‘Bij mensen zou je je goed kunnen voorstellen dat andere vaardigheden van groter belang zijn voor het verzorgen van het nageslacht. De gevonden hersenveranderingen zouden een doel kunnen dienen ten aanzien van het op handen zijnde moederschap. Bijvoorbeeld een specialisatie van deze sociale hersengebieden die de moeder helpt om de behoeftes van haar hulpbehoevende zuigeling beter te herkennen.’ Hoekzema en haar collega’s onderzochten de invloed van zwangerschap op de hersenen door middel van een studie waarin ze de hersenen bekeken van vrouwen die zwanger wilden worden van hun eerste kindje. Deze vrouwen zijn gevolgd toen ze zwanger werden en nogmaals onderzocht na de zwangerschap. Hoekzema: ‘Hierdoor konden we betrouwbaar de veranderingen in hersenstructuur meten ten opzichte van de eigen baseline van iedere vrouw van voor haar zwangerschap.’ Het onderzoek omvatte ook diverse controlegroepen, zoals vrouwen die niet zwanger waren tussen de sessies, vaders, en een controlegroep mannen. Hoekzema heeft deze studie met haar toenmalige collega’s opgezet en grotendeels uitgevoerd aan de Universitat Autònoma de Barcelona in samenwerking met de fertiliteitskliniek Instituto Valenciano de Infertilidad. Ze maakte het project af na haar overstap naar de Universiteit Leiden. Vervolgstudies op basis van de resultaten kunnen mogelijk bijdragen aan een beter begrip en vroege herkenning van bijvoorbeeld de ontwikkeling van postnatale depressie. ‘We zijn nu in Leiden bezig met een interessante nieuwe studie waarin we de hersenveranderingen meer in detail bekijken. Hiervoor zoeken we nog deelneemsters die zwanger willen worden.’ Lees meer over het onderzoek van Hoekzema in Nature Neuroscience.

Bron: VUmc

Prof.dr. Rudolf de Boer gaat in zijn oratie in op de translationele cardiologie: het overgangsgebied tussen basaal en toegepast onderzoek binnen de cardiologie. Als cardioloog behandelt De Boer voornamelijk patiënten met hartfalen. Dat is een veelvoorkomende aandoening met een slechte levensverwachting, ondanks het feit dat de behandelmogelijkheden van hartfalen de afgelopen halve eeuw verbeterd zijn. De laatste tien jaar is echter sprake van een kentering; het lijkt het steeds moeilijker om de levensverwachting te verbeteren. De uitkomsten van recente grote geneesmiddelenonderzoeken met duizenden patiënten waren vaak neutraal, of zelfs negatief. Om te komen tot verdere verbetering van de levensverwachting is het noodzakelijk de huidige systematiek van het onderzoek te herijken, stelt De Boer. Lange tijd dacht men dat hartfalen één ziekte is, maar in werkelijkheid is het een heterogene aandoening met diverse oorzaken, zoals een hartinfarct, hoge bloeddruk of suikerziekte. Er bestaan dus duidelijk verschillen tussen patiënten. Met nieuwe (bio)markers kunnen we die verschillen ook steeds beter aantonen, maar specifieke behandelmethodes zijn er nog niet. Observaties gedaan in epidemiologische studies of patiënten cohorten worden vaak niet of onvolledig geanalyseerd en gepubliceerd. Daardoor kan basaal moleculair onderzoek te weinig steunen op het volledige ziekte beeld. Daarnaast worden bevindingen vanuit het basale onderzoek, die leiden tot inzichten in moleculaire processen in de hartspier, ook slechts mondjesmaat vertaald naar nieuwe medicijnen. Zo worden in het basale onderzoek soms ziektemodellen gebruikt die geen directe of geen goede afspiegeling zijn van humane ziekte. Tevens worden de bevindingen vanuit basaal onderzoek vaak slecht vertaald naar een klinische setting, waar behandeling pas start nadat patiënten vaak al jaren hebben geleden aan onderliggende oorzaken voordat het ziektebeeld zichtbaar wordt. De onderzoeksgroep van de Boer richt zich op het scheidsvlak van fundamenteel en toegepast onderzoek. De Boer: ‘Ons basale onderzoek richt zich op de nieuwste medicijnen en biomarkers, die tegelijkertijd in klinisch onderzoek worden onderzocht. Op die manier kunnen we snel schakelen tussen het laboratorium en klinische patiëntenzorg. Onze infrastructuur is hierin uniek en collegae uit het binnen- en buitenland zijn altijd verbaasd en enthousiast als ze horen hoe wij het hebben geregeld.’

Onderzoekers van VUmc doen in de CHEVAL-studie onderzoek om uit te vinden of een bepaald geneesmiddel effectief is als vroege behandeling van visuele hallucinaties bij patiënten met de ziekte van Parkinson. Hoewel beven, stijfheid en traagheid de meest bekende verschijnselen zijn van deze ziekte, komen ook visuele hallucinaties heel veel voor (50-75%). De beelden die niet echt zijn, kunnen in het begin nog goed worden onderscheiden van de werkelijkheid, maar als de visuele hallucinaties langer bestaan gaat dit inzicht verloren. Dit leidt dan vaak tot angst en gedragsproblemen. In dit nieuwe onderzoek proberen de onderzoekers te achterhalen of het middel rivastigmine de overgang van lichte naar ernstige visuele hallucinaties kan uitstellen. Zij testen dit middel door Parkinson patiënten twee jaar lang elke dag twee pillen te laten slikken. Tijdens vijf bezoeken gedurende deze periode wordt bijgehouden hoe de visuele hallucinaties zich ontwikkelen. Patiënten die mee willen werken aan dit onderzoek kunnen zich richten tot de behandelend neuroloog. Meer informatie is te vinden op de website van CHEVAL

Onderzoekers van VUmc doen in de CHEVAL-studie onderzoek om uit te vinden of een bepaald geneesmiddel effectief is als vroege behandeling van visuele hallucinaties bij patiënten met de ziekte van Parkinson. Hoewel beven, stijfheid en traagheid de meest bekende verschijnselen zijn van deze ziekte, komen ook visuele hallucinaties heel veel voor (50-75%). De beelden die niet echt zijn, kunnen in het begin nog goed worden onderscheiden van de werkelijkheid, maar als de visuele hallucinaties langer bestaan gaat dit inzicht verloren. Dit leidt dan vaak tot angst en gedragsproblemen. In dit nieuwe onderzoek proberen de onderzoekers te achterhalen of het middel rivastigmine de overgang van lichte naar ernstige visuele hallucinaties kan uitstellen. Zij testen dit middel door Parkinson patiënten twee jaar lang elke dag twee pillen te laten slikken. Tijdens vijf bezoeken gedurende deze periode wordt bijgehouden hoe de visuele hallucinaties zich ontwikkelen. Patiënten die mee willen werken aan dit onderzoek kunnen zich richten tot de behandelend neuroloog. Meer informatie is te vinden op de website van CHEVAL

Al langer is bekend dat emissies van brommers, net als van andere gemotoriseerde voertuigen, longontsteking kunnen veroorzaken en de luchtwegen overgevoelig kunnen maken voor bijvoorbeeld allergenen. Bovendien kunnen ze de voortplanting schaden en het erfelijke materiaal (DNA) beschadigen. De ernst en omvang van de aan brommeremissie gerelateerde gezondheidseffecten zijn voor verkeersdeelnemers als fietsers echter niet duidelijk. Daardoor is ook niet duidelijk hoe deze effecten zich verhouden tot de effecten die overig gemotoriseerd wegverkeer veroorzaken. Een belangrijke reden hiervoor is het ontbreken van kennis over de relatie tussen feitelijke blootstelling en een scala van mogelijke gezondheidseffecten. Dit blijkt uit een oriënterende studie van het RIVM naar de gezondheidseffecten van brommeremissies dat in opdracht van het ministerie van I&M is uitgevoerd. Aanleiding hiervoor is een onderzoek van de Fietsersbond uit 2008 naar de blootstelling van verkeersdeelnemers aan fijn stof (PM2,5) en ultrafijn stof (PM0.1) uitgestoten door gemotoriseerde voertuigen waaronder brommers. Of er werkelijk gezondheidsschade optreedt als deze emissies worden ingeademd bleef echter onduidelijk. Factoren die brommeremissies beïnvloeden: Verschillende factoren beïnvloeden de emissies van brommers. Voorbeelden zijn het type motor, de hoeveelheid gereden kilometers, de motorafstelling (bijvoorbeeld opvoeren), onderhoud, rijstijl, Euroklasse (waarmee eisen worden gesteld aan de uitstoot) en technologie. Door maatregelen die de verbranding van brommermotoren optimaliseren raakt de lucht minder vervuild. Dit geldt vooral voor de overgang van tweetakt- naar viertaktbrommers en de invoering van het brandstofinjectiesysteem, dat voor een lager brandstofverbruik zorgt. In hoeverre gezondheidseffecten afnemen door een lagere uitstoot van schadelijke stoffen door brommers is echter op basis van de huidige kennis niet aan te geven. Brommeremissies per groep stoffen: Brommeremissies bevatten relatief veel koolwaterstoffen: bijna een kwart (13- 24 procent) van de koolwaterstofemissies van het totale wegverkeer is afkomstig van brommers. De bijdrage aan de koolmonoxide-emissie is 4-10 procent en de bijdrage aan fijn stof (PM10) 1-4 procent. Brommers stoten per kilometer meer gram koolmonoxide, koolwaterstof en fijn stof uit dan personenauto's en minder kooldioxide. De stikstofoxidenemissie komt per kilometer overeen met die van personenauto's. Het aandeel van brommers aan de totale emissie van groepen stoffen die door verkeer worden uitgestoten is echter klein.

Woestijnsprinkhanen leven doorgaans verborgen en eenzaam. Ze vermijden contact met soortgenoten en proberen zo weinig mogelijk op te vallen. Als de droogte intreedt, zijn de dieren gedwongen om zich de resterende planten te verzamelen en kunnen ze elkaar niet meer vermijden. Daardoor verandert hun gedrag sterk, zeggen biologen van de K.U. Leuven en Cambridge University. De sprinkhanen worden ineens zeer sociale dieren en vormen enorme zwermen. Zo worden de beruchte vraatzuchtige zwermen gevormd, die in korte tijd hele oogsten verorberen. Bij de overgang van solitair insect naar groepsdier blijken moleculaire veranderingen in het zenuwstelsel plaats te vinden. Die zijn vergelijkbaar met wat er in menselijke hersenen gebeurt wanneer je iets aanleert.

Het UMC Utrecht behandelt sinds kort vleesbomen in de baarmoeder via een methode die uniek is voor Nederland. Verhitting van de goedaardige gezwellen via ultrageluid maakt operaties overbodig. De eerste vier patiënten hebben de behandeling succesvol ondergaan. Vleesbomen zijn goedaardige gezwellen van de spierlaag van de baarmoeder. Naar schatting heeft ongeveer de helft van de Nederlandse vrouwen vleesbomen, maar slechts een deel ondervindt daar klachten van. De knobbels kunnen bloedingen veroorzaken, pijnklachten geven, op omliggende organen drukken en de vruchtbaarheid verminderen. De traditionele behandeling bestaat uit het chirurgisch verwijderen van vleesbomen, vaak door de hele baarmoeder weg te halen. Het is ook mogelijk de bloedvaten af te sluiten die de vleesboom van bloed voorzien. Bij de nieuwe behandeling worden eerst met een MRI-scanner de baarmoeder en vleesboom afgebeeld. Daarna verhit ultrageluid de vleesboom tot ongeveer zestig à zeventig graden Celsius. Het verhitte weefsel sterft af, waarna het lichaam het opruimt en de vleesboom krimpt. De vleesboom verdwijnt dus niet helemaal, maar het volume neemt zoveel af dat de klachten verdwijnen. Tijdens de gehele behandeling ligt de patiënt in een MRI-scanner die het mogelijk maakt om de behandeling real-time te sturen en controleren. De behandeling is pijnloos en de patiënt kan dezelfde dag naar huis. De behandeling duurt wel relatief lang, enkele uren, omdat de vleesboom niet in één keer helemaal verhit kan worden. "Een paar dagen na de behandeling zijn vrouwen al weer op de been", zegt arts-onderzoeker Marianne Voogt van de afdeling Radiologie van het UMC Utrecht. "Het is veel minder ingrijpend dan een operatie, met veel minder complicaties. Voor patiënten is het urenlange stilliggen in de MRI-scanner eigenlijk nog het lastigste." Het UMC Utrecht is het eerste ziekenhuis in Nederland waar interventie-radiologen de nieuwe behandeling toepassen. Inmiddels hebben vier vrouwen de behandeling succesvol ondergaan. In de Verenigde Staten is de ultrageluidmethode al langer in gebruik en behoort deze inmiddels tot een van de standaardbehandelingen van vleesbomen. Voogt verwacht dat de behandeling op termijn in Nederland ook standaard zal worden. De behandeling is niet geschikt voor alle typen vleesbomen. Een belangrijk criterium is dat de knobbels goed Vleesbomen komen vooral voor bij vrouwen tussen de veertig en de vijftig. Na de overgang nemen de klachten snel af omdat vleesbomen groeien onder invloed van vrouwelijke hormonen.

Een onderzoeker van het UMC Utrecht test in Londen een medicijn dat misschien de symptomen van schizofrenie tegengaat. Hij promoveert op 27 januari. Psychiatrisch onderzoeker Matthijs Bossong van het UMC Utrecht heeft in zijn promotieonderzoek laten zien dat het lichaamseigen cannabissysteem wellicht een rol speelt bij schizofrenie. De werkzame stof uit cannabis, THC, beïnvloedt de werking van de hersenen van gezonde vrijwilligers. Het korte termijngeheugen verslechtert en de stofwisseling in het hersengebied striatum verandert. Dat gebied is betrokken bij de verwerking van informatie. Deze effecten zijn ook zichtbaar bij patiënten met schizofrenie. In zijn promotieonderzoek analyseerde Bossong de hersenen van gezonde vrijwilligers met MRI-scans en zogenaamde PET-scans. Met PET-scans is de stofwisseling van de hersenen in beeld te brengen. Bossong promoveert op 27 januari aan het UMC Utrecht. Inmiddels is Bossong gestart met vervolgonderzoek. Zijn resultaten suggereren dat bij schizofrenie het lichaamseigen cannabissysteem in de hersenen verstoord is. Stoffen die dat systeem remmen zouden wellicht psychotische symptomen kunnen verminderen. Van NWO heeft Bossong een beurs gekregen voor twee jaar om dat idee te testen bij het Institute of Psychiatry van het King’s College London. Bossong gaat onderzoek doen bij 36 jongeren tussen de 18 en 26 jaar met psychotische symptomen. Deze jongeren lopen een grote kans schizofrenie te ontwikkelen. Hij gaat deze jongeren een stof toedienen, cannabidiol, die een remmend effect heeft op het lichaamseigen cannabissysteem. Bossong vermoedt dat de stof ook de psychotische symptomen vermindert. De behandeling duurt vier dagen. Daarna analyseert Bossong of de symptomen afnemen. In aanvulling daarop gaat hij de hersenen analyseren met dezelfde scans als in Utrecht. Al lang bestaat het idee dat cannabidiol een gunstig effect heeft op psychotische symptomen, maar er bestaat nog weinig bewijs voor. Bossong: “We testen het middel bewust bij jongeren die nog geen volledige schizofrenie hebben. Voor deze jongeren bestaat geen goede medicatie. Bij hen zijn de nadelen van gewone antipsychotica eigenlijk groter dan de voordelen. Als het middel cannabidiol werkt, kunnen we wellicht vroeg in de ontwikkeling van de ziekte ingrijpen. We zouden misschien de overgang naar volledige schizofrenie kunnen tegengaan.”

Alcoholgebruik heeft een erg schadelijke uitwerking op een kinderbrein, zegt neurochirurg D. de Ridder van UZ Antwerpen. Als je op je 13de al drinkt raakt je hersenontwikkeling zwaar verstoord. Rond die leeftijd verandert de structuur van de hersenen. Het gaat om een cruciale overgangsfase, van jong ‘babybrein’ naar volwassen hersenen. Bij kinderen verloopt de informatieoverdracht in de hersenen enkel via kleine verbindingswegen. Bij volwassenen zijn dat ontwikkelde netwerken van grote zenuwbanen. Rond je 13de jaar zullen sommige kleine verbindingswegen verdwijnen, terwijl andere net uitgroeien tot grote zenuwbanen, zegt De Ridder. Alcohol verstoort die ontwikkeling. Ook verstoort alcoholgebruik het ruimtelijk inzicht, de concentratie, emoties en geheugen.

De zorg voor mensen met een verstandelijke beperking gaat de komende jaren veranderen. De aandacht voor de versterking van zelfredzaamheid neemt toe en steeds vaker zullen mensen met een verstandelijke beperking zijn aangewezen op zichzelf en hun eigen netwerk. Om dit proces te ondersteunen is op 1 januari jl. een academische werkplaats gestart, waarin op grond van wetenschappelijk onderzoek én praktijkervaring gewerkt wordt aan innovatie in de ondersteuning van mensen met een verstandelijke beperking. In de veranderende zorg- en dienstverlening aan mensen met een verstandelijke beperking staat het uitgangspunt centraal dat ondersteuning alleen nog wordt ingezet wanneer de betreffende persoon en diens directe netwerk het samen niet redden. Deze overgang is niet eenvoudig; zeker niet voor mensen met een verstandelijke beperking zelf. Van hen kan doorgaans niet verwacht worden dat ze zich opstellen als mondige cliënt, volwaardig burger en regisseur van hun eigen bestaan. Om dit proces te ondersteunen hebben een aantal zorgorganisaties en onderwijsinstellingen de krachten gebundeld in de Academische Werkplaats Leven met een verstandelijke beperking. Samen zullen ze in deze werkplaats innovatieprojecten ontwikkelen waarin wetenschappelijke inzichten worden (door)ontwikkeld, toegepast en bijgesteld op basis van gezamenlijke evaluatie. De deelnemende partijen willen een inhoudelijke verdiepingsslag maken ten behoeve van de kwaliteit van leven, onderwijs, zorg en ondersteuning aan mensen met een verstandelijke beperking. De academische werkplaats maakt deel uit van Tranzo, het wetenschappelijk centrum voor zorg en welzijn aan Tilburg University. Binnen deze en alle andere academische werkplaatsen van Tranzo worden bruggen geslagen tussen academische kennis en ervaringen in de zorg. Aan deze nieuwe academische werkplaats is de leerstoel met titel 'Mensen met een verstandelijke beperking: Psychopathologie en behandeling' verbonden, die bezet wordt door prof. dr. Petri Embregts. Binnen de academische werkplaats werkt Tranzo samen met een aantal instellingen in de gehandicaptenzorg: Dichterbij, S&L zorg, Koraal Groep, De Meent Groep, Zuidwester en Lunet Zorg. Tevens nemen de belangenvereniging LFB voor mensen met een verstandelijke beperking, Fontys Hogescholen en CZ deel aan projecten.

Tijdens de Collegevergadering van 24 november jl. heeft het College het voorgenomen besluit om de verpakkingsgrootte van paracetamol 500 mg in het UAD-kanaal (uitsluitend apotheek en drogist) naar maximaal 50 eenheden bekrachtigd. Ook is een limiet gesteld voor andere sterktes en farmaceutische vormen van paracetamol in het UAD kanaal. Hieruit voortvloeiend is er door het CBG voor ieder individueel product een definitief besluit genomen. Het toenemend gebruik van paracetamol en de waargenomen stijging van meldingen van over­dosering, lagen ten grondslag aan dit besluit. Voorafgaand aan dit besluit heeft het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) een consultatiebijeenkomst en een hoorzitting georganiseerd voor belanghebbenden en belangstellenden. De daar ingebrachte zienswijzen van belanghebbende partijen zijn afgewogen en meegenomen in de uiteindelijke besluitvorming. Het CBG onderkent dat dit besluit voor bepaalde marktpartijen ingrijpende gevolgen kan hebben, maar is wettelijk verplicht het volksgezondheids­belang in deze te laten prevaleren. De vastgestelde indeling is gebaseerd op de meest recente wetenschappelijke inzichten en relevante aanbevelingen uit het rapport dat in het najaar van 2010 is uitgebracht door het Nederlands Instituut voor onderzoek in de gezondheidszorg (NIVEL) zijn in de afweging meegenomen. Tevens zijn gegevens van het Nationaal Vergiftigingen Informatiecentrum (NVIC) van het RIVM en ontwikkelingen in het buitenland betrokken bij dit besluit. De vaststelling van de verpakkingsgrootte is gebaseerd op de maximaal geadviseerde dagelijkse dosis. Deze is 3000 mg voor volwassenen en adolescenten. Dit komt neer op een maximum van 6 tabletten van 500 mg paracetamol per 24 uur gedurende 8 dagen. Dat zijn 48 tabletten per verpakking. Van oudsher bevatten verpakkingen paracetamol 10 tabletten per strip. Vanuit praktische overwegingen en op basis van argumenten van de betrokken partijen, heeft het CBG besloten de bovengrens voor verkoop bij apotheek en drogist te stellen op 50 stuks van 500mg paracetamol per verpakking. Het CBG vindt het vanuit het oogpunt van risicominimalisatie belangrijk grotere verpakkingen te weren uit het UAD-kanaal. Deze verpakkingen zijn in de toekomst uitsluitend nog verkrijgbaar via de apotheek zodat de apotheker eventuele gezondheidsrisico’s van paracetamol kan bewaken en toelichten. Vergunninghouders hebben tot een jaar na publicatie van deze besluiten in de Staatscourant de tijd om de verpakkingen groter dan de gestelde limieten uit het UAD-kanaal te halen. Met IGZ zijn afspraken gemaakt ten aanzien van de overgangstermijn die op dit besluit van toepassing is. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen is wettelijk bevoegd geneesmiddelen in te delen in categorieën van verkrijgbaarheid (afleverstatus). Meer informatie hierover staat op de webpagina’s over recept of niet.

Overgewicht is de belangrijkste veroorzaker van borstkanker bij oudere vrouwen. Ook alcohol en roken vergroten de kans op deze vorm van kanker. Dat schrijven onderzoekers van de universiteit van Oxford in het British Journal of Cancer. Vrouwen die na de overgang hoge concentraties van bepaalde hormonen in hun bloed hebben, lopen twee tot drie keer meer risico op borstkanker. Bij vrouwen met overgewicht is vooral sprake van hoge concentraties oestrogeen en testosteron, vergeleken met slanke vrouwen. Met name bij hoge concentraties oestrogeen waren de verschillen tussen slanke vrouwen en leeftijdsgenoten met overgewicht groot. Ook bij vrouwen die 15 sigaretten per dag of meer rookten en vrouwen die dagelijks minimaal twee glazen alcohol dronken, lagen de hormoonconcentraties hoger.

De neonatale gehoorscreening, waarbij het gehoor van alle pasgeborenen met behulp van klikgeluidjes wordt getest, heeft zin. Dat blijkt uit een publicatie van onder andere dr. Marleen Korver van het Leids Universitair Medisch Centrum, vandaag te lezen in het Journal of the American Medical Association (JAMA). Kinderen met gehoorproblemen die deze gehoorscreening ondergaan, zijn na een aantal jaren beter ontwikkeld en hebben een hogere kwaliteit van leven dan wanneer ze met negen maanden een alternatieve gehoortest krijgen aangeboden. De neonatale gehoorscreening, die tussen 2002 en 2006 in Nederland gefaseerd werd ingevoerd, maakt gebruik van de OAE-methode (oto-akoestische emissies). Deze test berust op het gegeven dat het binnenoor in reactie op aangeboden klikgeluidjes zelf ook geluid produceert, dat met een microfoon te meten is. Als de trilhaartjes in het slakkenhuis niet functioneren, produceert het binnenoor echter geen geluidsreactie. Op die manier zijn gehoorproblemen aan te tonen zonder dat het kind bewust hoeft te reageren. De OAE-methode volgde destijds de afleidingstest op, waarbij baby"s van negen maanden hun hoofd moeten draaien in reactie op het geluid van belletjes. Die test was subjectief en niet geschikt voor kinderen met motorische of cognitieve beperkingen. Bovendien kregen kinderen regelmatig een onterechte doorverwijzing, bijvoorbeeld doordat het gehoor tijdelijk slechter was door een verkoudheid. Korver vergeleek binnen de zogenoemde DECIBEL-studie kinderen die tijdens de overgangsfase ófwel de "klikjestest", ófwel de afleidingstest ondergingen. Alle audiologische centra in Nederland spoorden daarvoor alle kinderen op die tussen 2003 en 2005 geboren werden en op een leeftijd van 3 tot 5 jaar permanente gehoorschade hadden. Door middel van vragenlijsten werd bepaald hoe de groepen op die leeftijd verschilden qua ontwikkeling en kwaliteit van leven. Daarbij bleek de sociale en motorische ontwikkeling van de groep die de neonatale gehoorscreening onderging significant beter te zijn, evenals de kwaliteit van leven. Ook op alle andere ontwikkelingsschalen deden de kinderen die de neonatale gehoorscreening ondergingen het beter, maar die resultaten waren niet significant. De resultaten kunnen belangrijk zijn voor andere landen waar nog met de afleidingstest wordt gewerkt. De onderzoekers benadrukken ook het belang van snelle doorverwijzing. "Het gebeurt nog regelmatig dat gehoorschade al snel aan het licht komt, maar dat er pas na een jaar actie wordt ondernomen. Terwijl dat eigenlijk al voor de zesde maand moet", aldus Korver. Vroege introductie van bijvoorbeeld een gehoorapparaat of communicatiebegeleiding zorgt ervoor dat de taal- en spraakontwikkeling bij deze kinderen zo min mogelijk vertraging oploopt. Uit de DECIBEL-studie blijkt dat ook sociale en motorische ontwikkeling alsook de kwaliteit van leven hierbij gebaat zijn.

Op 1 september 2010 is neuroloog dr. Jan Verschuuren benoemd tot bijzonder hoogleraar Neuromusculaire ziekten bij het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Deze leerstoel is ingesteld voor een periode van vijf jaar en wordt gefinancierd door het Prinses Beatrix Fonds. Prof. Verschuuren richt zich in zijn onderzoek op aandoeningen van de spier zelf, zoals Duchenne spierdystrofie én op ziekten waarbij de overgang tussen zenuw en spier aangedaan is (myasthenie). Bij myasthenie is de signaaloverdracht van zenuw naar spier verstoord, bijvoorbeeld door een genetisch defect of doordat het eigen afweersysteem de eiwitten aanvalt die de signalen moeten overbrengen. Zodoende kan de spier de opdrachten van het centraal zenuwstelsel niet uitvoeren. "Wij proberen in kaart te brengen bij wie de genoemde ziektes ontstaan, welke mechanismen erachter zitten en hoe we de patiënt beter kunnen maken", legt Verschuuren uit. "Denk aan immunologisch onderzoek in het lab, waarbij we kijken tegen welke eiwitten de antistoffen van myastheniepatiënten gericht zijn. Of denk aan onderzoek met bloed of spierweefsel om na te gaan welke eiwitten een rol spelen bij het ziekteproces in jongens met Duchenne spierdystrofie. Dat moet meer inzicht geven in de ontstaansmechanismen van deze ziektes." Daarnaast werkt de hoogleraar binnen zijn onderzoeksgroep aan een meer gedetailleerd inzicht in de spieren met MRI, aan effecten van de ziekte van Duchenne op het cognitief vermogen van patiënten. Dit moet bijdragen aan de ontwikkeling van therapieën. "Met de ziekte van Duchenne zijn we daarmee al aardig op weg - de door het LUMC ontwikkelde antisense-therapie wordt nu verder ontwikkeld en momenteel bij patiënten getest. Bij myasthenie werken we mee aan internationale studies die een mogelijk positief effect van het verwijderen van de thymus, oftewel zwezerik, bestuderen en testen we nieuwe afweeronderdrukkende medicijnen." De benoeming tot hoogleraar vormt voor Verschuuren een extra erkenning voor zijn onderzoeksgebied.

Per 1 mei is het UMC Utrecht gestart met het invriezen van eicellen. In eerste instantie voor vrouwen met een zogenoemde ‘medische indicatie’. Later in het jaar kunnen ook vrouwen zonder medische indicatie terecht in het UMC Utrecht. Daarnaast pleit prof. dr. Bart Fauser, hoogleraar voortplantingsgeneeskunde in het UMC Utrecht, voor een leeftijdsgrens van vijftig jaar voor het terugplaatsen van embryo’s. En in het verlengde daarvan wil hij toe naar het oprichten van een eicelbank in Nederland. Vrouwen krijgen een medische indicatie wanneer zij bijvoorbeeld op jonge leeftijd onvruchtbaar worden door een vervroegde overgang. Ook behandeling met chemotherapie of bestraling kan ernstige schade aan de eierstok veroorzaken. Fauser vindt verder dat de leeftijdsgrens voor een behandeling omhoog moet naar 50 jaar, nu is dat 45 jaar. Dat geldt zowel voor het gebruik van eigen eicellen als voor eiceldonatie, dus met een eicel van een andere vrouw. “In Nederland mogen vrouwen tot en met hun 45ste worden behandeld voor onvruchtbaarheid. Voor het gebruik van eigen ingevroren eicellen lijkt hetzelfde te gaan gelden. Maar de grens is volstrekt arbitrair. Er zijn geen absolute medische of sociale argumenten om bij 45 jaar te stoppen”, aldus Fauser. “Waarom gelden er überhaupt leeftijdsgrenzen voor vruchtbaarheid voor vrouwen, en niet voor mannen? Het gaat uiteindelijk om de verwachting of een van beide ouders in staat is het kind tot zijn volwassenheid op te voeden en te verzorgen. Dus ook de leeftijd van de partner is een factor van belang. Zogezegd kan het zelfs aanvaardbaar zijn om een vrouw die iets ouder is dan vijftig nog de mogelijkheid te bieden, als zij een jongere partner heeft.” Fauser pleit in het verlengde van bovenstaande voor het oprichten van een eicelbank. Dat is een voorziening waar eicellen worden ingevroren en bewaard die door vrouwen worden afgestaan voor andere vrouwen. “Voor eiceldonatie gaat een stijgend aantal vrouwen naar het buitenland, vooral naar Spanje. In Nederland zijn geen eicellen te krijgen, terwijl we wel spermabanken hebben. Ook hier geldt: waarom kan dit wel voor mannen en niet voor vrouwen?” Prof. dr. Bart Fauser werkt in het UMC Utrecht als gynaecoloog en hoogleraar voortplantingsgeneeskunde. Hij ziet het als zijn opdracht om vernieuwing in de zorg te realiseren door goed te horen wat de samenleving vraagt, zonder voorbij te willen aan wet- en regelgeving. Hij heeft tienduizenden vrouwen behandeld in zijn vijfentwintigjarige loopbaan als gynaecoloog. Hij spant zich al jaren in voor betere zorg voor vrouwen in Nederland.

Een gedeeltelijke maagmanchet via kijkoperatie is de beste operatie tegen terugstromend maagzuur. Dat concludeert arts-onderzoeker Joris Broeders van de afdeling Heelkunde van het UMC Utrecht. Hij promoveert op 26 mei. Bij patiënten met refluxziekte is de afsluiting tussen maag en slokdarm verzwakt, waardoor overmatige hoeveelheden maagzuur in de slokdarm terecht komen. Als maagzuurremmers niet voldoende helpen, kan een operatie uitkomst bieden. Een zogenaamde ‘maagmanchet’ verstevigt de overgang tussen maag en slokdarm. De maag wordt een stukje ‘omgeslagen’ en om de slokdarm geschoven. Dat vermindert de zure oprispingen sterk. Overgewicht is een risicofactor voor refluxziekte. Arts-onderzoeker Joris Broeders van de afdeling Heelkunde van het UMC Utrecht onderzocht de langetermijnresultaten van een maagmanchet via kijkoperatie (‘laparoscopisch’ of minimaal invasief). Zijn onderzoeksgroep bracht bij twee gelijke groepen refluxpatiënten een maagmanchet aan. De ene groep van 69 patiënten kreeg een operatie via een grote snede in de buik, de andere 79 patiënten ondergingen een minimaal invasieve ingreep met slechts vijf kleine sneetjes. Broeders volgde de patiënten tien jaar na de operatie. Beide operaties verminderen het terugstromen van maagzuur even sterk. Maar bij de minimaal invasief geopereerde patiënten treden op lange termijn minder complicaties op. Bij slechts twee patiënten (2,5 procent) is een nieuwe operatie nodig omdat een littekenbreuk optreedt. Bij de gewoon geopereerde patiënten is dat negen maal nodig (13 procent). Vervolgens onderzocht Broeders welk type manchet de beste resultaten geeft via de minimaal invasieve benadering. Broeders ontdekt dat een gedeeltelijke maagmanchet net zo effectief is als een volledige manchet. Bij deze variant wordt de maag slechts half of driekwart rond de slokdarm geplaatst. Bij patiënten met een gedeeltelijke manchet neemt het terugstromende maagzuur net zoveel af als bij een volledige manchet. Maar de patiënten hebben minder last van bijwerkingen zoals slikklachten (8,6 versus 13,5 procent) en een opgeblazen gevoel (22,5 versus 35,9 procent).

De traditionele aanpak van diabetes mellitus type 2, een combinatie van verandering van leefgewoonte en het medicijn metformine, is op de lange termijn vaak onvoldoende voor veel mensen, waardoor uiteindelijke behandeling met insuline noodzakelijk wordt. De behandeling met een nieuw medicijn exenatide levert verrassende resultaten: niet alleen verlaging van de bloedglucosegehalte, maar ook toename van de insuline-afgifte en verlaging van het lichaamsgewicht en lichaamsvetgehalte. Arts-onderzoeker van het VUmc diabetescentrum, en klinisch geneticus in opleiding Mathijs Bunck, deed onderzoek naar de effecten van het gebruik van het nieuwe medicijn exenatide en promoveert op 9 september aan VU medisch centrum. Exenatide lijkt erg op de lichaamseigen stof GLP-1, een darmhormoon dat een belangrijke rol speelt in de regulatie van de insulineproductie en -afgifte na een maaltijd. Er zijn echter op een aantal punten verschillen, waardoor exenatide een langere werkingsduur heeft als GLP-1. Bunck onderzocht onder begeleiding van de hoogleraren Rob Heine en Michaela Diamant, 69 mensen, 45 mannen en 24 vrouwen met DM2. Via loting werden 36 mensen behandeld met exenatide en 33 mensen met insuline glargine (een langwerkend insuline preparaat). Deelnemers werden gedurende één jaar behandeld met de onderzoeksmedicatie en zowel voor- als na de behandelperiode werd het effect gemeten. Naast de al eerder genoemde voordelen van het gebruik van exenatide (toename van de insuline-afgifte, verlaging van de bloedglucose en verlaging van het lichaamsgewicht en lichaamsvetgehalte), was er ook een toename van de insulinegevoeligheid en gunstige beïnvloeding van de diverse risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Een driejarige vervolgstudie met exenatide onder dezelfde deelnemers laat gelijke effecten zien. Kanttekening is wel dat na het staken van de behandeling met exenatide en insuline glargine de gunstige effecten uiteindelijk verdwijnen, na 3 maanden. Dit kan verschillende redenen hebben, zoals een studiepopulatie die door langdurige DM2 onvoldoende potentie heeft tot herstel van insuline-afgifte. Er zijn, in de huidige studie, echter aanwijzingen dat langdurige behandeling met exenatide de insuline-afgifte mogelijk blijvend kunnen beïnvloeden. Meer onderzoek is nodig om te bepalen of behandeling met exenatide in een vroeg stadium de overgang naar DM2 kan vertragen of zelfs voorkomen bij mensen met een hoog risico op deze aandoening en wat eventuele complicaties zijn bij langdurig gebruik van exenatide. In 2025 zal het aantal mensen met diabetes mellitus type 2 (DM2) in Nederland verdubbeld zijn tot ongeveer 1,3 miljoen mensen. Helaas is er nog steeds geen medicatie beschikbaar om het progressieve ziektebeloop van DM2 te veranderen.

Schizofrenie wordt gekenmerkt door positieve symptomen (hallucinaties en wanen), negatieve symptomen (verlies van motivatie en sociaal terugtrekken), cognitieve symptomen (geheugenstoornissen, aandachts- en concentratieproblemen) en affectieve symptomen (een sombere stemming). Soms gaat aan schizofrenie een fase vooraf van Ultra Hoog Risicosymptomen (UHR) zoals stemmingsstoornissen. De overgang van UHR naar psychose treedt op bij tien tot veertig procent van de patiënten. Dragt keek in een groep UHR-patiënten naar bekende risicofactoren voor schizofrenie (zoals genetica, cannabisgebruik en opgroeien in de grote stad). Het lijkt erop dat iemand een zekere genetische kwetsbaarheid moet hebben om de schadelijke gevolgen te ondervinden van het cannabisgebruik.

Oestrogenen, al dan niet in combinatie met progesteron, worden gebruikt ter vermindering van overgangsklachten bij postmenopauzale vrouwen. Aanvankelijk bleek uit observationeel onderzoek een beschermend effect tegen cardiovasculaire aandoeningen, maar deze resultaten werden weerlegd door latere gerandomiseerde klinische onderzoeken. Er wordt met name een toename van cerebrovasculaire aandoeningen (CVA) gezien. De klinische onderzoeken betroffen vooral de orale therapie. Het vermoeden bestaat dat de transdermale toedieningsweg een andere invloed heeft op het cardiovasculaire systeem, omdat het first-pass-effect wordt omzeild. Renoux et al. onderzochten het verschil in risico tussen orale en transdermale toediening van hormoonsubstitutie-therapie in een cohort van postmenopauzale vrouwen. Hiertoe werden de gegevens van de United Kingdom"s General Practice Research Database (GPRD) gebruikt. In dit cohortonderzoek werden de medische gegevens van meer dan zes miljoen patiënten geregistreerd. Binnen dit gegevensbestand werd een case-control-onderzoek uitgevoerd, waarin de gegevens werden opgenomen van alle vrouwen tussen 50 en 79 jaar zonder een diagnose van CVA aan het begin van het onderzoek. Alle eerste gevallen van CVA werden geselecteerd, waarbij werd gekeken naar gebruik van hormoonsubstitutietherapie in het jaar voorafgaand aan het CVA. Daarbij maakten de onderzoekers onderscheid tussen orale en transdermale toediening. Voor elke vrouw met een CVA werden maximaal vier controles geselecteerd. In totaal werden 15.710 gevallen van een CVA geselecteerd en 59.958 controles. In de groep vrouwen met CVA gebruikte 7,7procent hormoonsubstitutie-therapie tegen 6,9procent in de controlegroep. Het gecorrigeerde risico op CVA tijdens gebruik van transdermale oestrogenen, al dan niet in combinatie met progestagenen, was niet verhoogd (RR 0,95; 95procentBI 0,75-1,20). In de groep met doseringen van maximaal 50 microgram oestrogeen was het risico niet verhoogd (RR 0,81; 95procentBI 0,62-1,05), maar dit was wel het geval in de groep die een dosering hoger dan 50 microgram kreeg (RR 1,89; 95procentBI 1,15-3,11). Ter vergelijking: het risico op CVA tijdens gebruik van orale oestrogenen, al dan niet in combinatie met progestagenen, was 1,28 (95procentBI 1,15-1,42). Directe vergelijking van transdermale therapie versus orale therapie gaf een relatief risico van 0,74 (95procentBI 0,58-0,95). Voor de orale toedieningsvorm werd geen verschil tussen lage en hoge doseringen gezien. Concluderend werd voor lage doseringen van transdermale oestrogenen, al dan niet in combinatie met progesteron, geen verhoogd risico gevonden op het krijgen van een CVA, maar voor hoge doseringen wel. Dit is het eerste onderzoek waarin ook het mogelijke verschil tussen de orale en transdermale toedieningsvorm is onderzocht. De auteurs stellen dat het onderzoek niet voldoende bewijs geeft voor het voorschrijven van transdermale oestrogenen, maar benadrukken dat het bedoeld was om verder onderzoek op dit gebied te stimuleren. MFM 2011;49(1) + FUS

Na de overgang stijgt de kans op botontkalking (osteoporose). Maar hoe weet je of je als vrouw in de gevarenzone zit? Kaas pleit voor screening op basis van breuken van de radiuskop (het uiteinde van één van de botten in de onderarm). Hij ontdekte een duidelijke piek in het aantal vrouwen met zo’n breuk in de leeftijdscategorie 50 tot 60 jaar. Zo’n breuk zou kunnen wijzen op botontkalking; hij pleit ervoor om bij vrouwen van boven de 50 met een radiuskopfractuur een botdichtheidsmeting te doen. Tevens keek hij naar begeleidende letsels bij radiuskopfracturen en naar classificatie en behandeling.

Capsules met lactobacillen kunnen verrassend goed blaasontstekingen voorkomen. Ze zijn minder effectief dan antibiotica, maar het verschil is niet zo vreselijk groot. Bovendien treedt er bij lactobacillen geen resistentie op, terwijl dat bij antibiotica een groot probleem is. Dat blijkt uit een studie onder leiding van AMC-onderzoekers Suzanne Geerlings en Mariëlle Beerepoot. Een publicatie hierover verschijnt 14 mei in de Archives of Internal Medicine. In de periode na de overgang (menopauze) krijgen heel wat vrouwen vaak, tot wel meerdere keren per jaar, urineweginfecties. Zo’n blaasontsteking treedt op omdat de hoeveelheid oestrogeen in hun lichaam daalt, met als gevolg minder ‘goede’ lactobacillen in de vagina. Daardoor kunnen bacteriën die blaasontstekingen veroorzaken de overhand krijgen. Voor postmenopauzale vrouwen die last hebben van steeds terugkerende urineweginfecties bestaan oestrogeencrèmes en tabletten voor vaginaal gebruik. Dat werkt niet altijd. Bovendien vinden veel vrouwen het smeren of inbrengen erg vervelend. De enige remedie is dan een dagelijkse, lage dosis antibiotica om nieuwe blaasontstekingen te voorkomen. Ideaal is dat niet, want op den duur kunnen de bacteriën die de urineweginfecties veroorzaken, resistent worden voor deze medicijnen. Suzanne Geerlings en Mariëlle Beerepoot van de afdeling Inwendige Geneeskunde onderzoeken daarom alternatieven voor antibiotica. Uit eerdere studies bleek dat lactobacillen veelbelovend zijn. Daarom zetten de AMC’ers samen met onderzoekers van het Maastricht UMC een studie op bij een groep van 252 gezonde vrouwen die de menopauze achter de rug hebben. Gedurende twaalf maanden kreeg de helft van hen lage hoeveelheden van het antibioticum co-trimoxazol. De rest kreeg twee keer per dag capsules met daarin de lactobacillen L. reuteri RC-14 en L. rhamnosus GR-1. Voordat ze aan de studie meededen, hadden de vrouwen gemiddeld zo’n zeven urineweginfecties per jaar. Degenen die antibiotica kregen, liepen in twaalf maanden tijd gemiddeld 2,9 urineweginfecties op. De lactobacillengroep had er gemiddeld 3,3. Een hoog percentage vrouwen in beide groepen kreeg minstens één blaasontsteking. Onder de antibioticagebruikers trad de eerste urineweginfectie gemiddeld na zes maanden op, bij degenen die lactobacillen kregen, al na drie maanden. ‘Lactobacillen doen het dus minder goed dan antibiotica’, zegt Geerlings. ‘Maar de resultaten liggen erg dicht bij elkaar, én er treedt geen resistentie op tegen de lactobacillen.’ Tegen de antibiotica wel: een maand nadat de vrouwen ermee waren begonnen, was 80 tot 95 procent van de blaasontsteking veroorzakende E. coli bacteriën resistent geworden. Er zit zeker toekomstmuziek in het gebruik van lactobacillen ter preventie van urineweginfecties, meent Geerlings. De onderzoekers splitsten de resultaten van de studie uit naar vrouwen met urineweginfecties die verder gezond zijn en vrouwen met gecompliceerde blaasontstekingen. Bij deze laatste groep deden antibiotica het stukken slechter en kwamen de lactobacillen er beter uit. ‘Waarschijnlijk omdat deze vrouwen veel vaker antibioticakuren hebben gehad. Daardoor is er meer kans op resistentie’, aldus Geerlings.

Wie de dertig is gepasseerd, is meestal meegaander en emotioneel stabieler dan een zestienjarige puber. Dat dit overal zo lijkt te zijn, wordt wel gezien als een bewijs dat aangeboren, biologische factoren hieraan ten grondslag liggen. Een internationaal onderzoek onder leiding van Wiebke Bleidorn (Tilburg University) toont echter aan dat culturele verwachtingspatronen omtrent ‘volwassen gedrag’ onze persoonlijkheid beïnvloeden. De onderzoeksresultaten zijn onlangs gepubliceerd in het toonaangevende tijdschrift Psychological Science. Is ons gedrag de uitkomst van genetisch aangeboren, biologische factoren, of laten we ons onbewust leiden door culturele verwachtingspatronen? Sociale wetenschappers aan beide uitersten van het wetenschappelijk spectrum kruisen er al decennia lang hun degens om. Zo ook als het gaat om veranderende karaktereigenschappen gedurende ons leven. Waarom worden mensen over het algemeen emotioneel stabieler, meegaander en gewetensvoller naarmate ze de puberteit achter zich laten? Eerder onderzoek wees al uit dat dit niet alleen in het westen het geval is, maar ook in meer exotische oorden. Volgens sommige wetenschappers bewijst dit dat biologische factoren ervoor zorgen dat ‘wijsheid met de jaren komt’. Aanhangers van de Social Investment Theorie wijzen daarentegen op het belang van culturele verwachtingspatronen: de karakterverandering vindt plaats rond het moment dat mensen serieus aan hun carrière gaan werken, trouwen en kinderen krijgen. En van een werkende ouder wordt nu eenmaal ander gedrag verwacht dan van een rondfladderende student. Als deze theorie klopt, zou de overgang naar een ‘volwassen’ persoonlijkheid moeten variëren met het moment waarop mensen in verschillende landen gaan werken en kinderen krijgen. Hoe later dit gebeurt, des te later ze zich ernaar gaan gedragen. Het internationale onderzoek waar Tilburgse ontwikkelingspsychologen aan meewerkten, toetst deze hypothese. De onderzoekers verzamelden data van 884.328 mensen tussen de 16 en de 40 jaar, verspreid over 62 landen. Al deze mensen hadden deelgenomen aan een online persoonlijkheidstest. De onderzoekers koppelden de uitkomsten van de tests aan de leeftijd en de locatie van de deelnemers. Bovendien koppelden ze de data aan statistische gegevens omtrent de periode waarin mensen in de betreffende landen gaan werken, trouwen en kinderen krijgen. De resultaten laten zien dat hoe vroeger deze periode plaatsvindt, des te eerder ook de karakterverandering optreedt. Opmerkelijk genoeg geldt dat sterker voor veranderingen op werkgebied, dan voor het stichten van een gezin. Wellicht, denken de onderzoekers, stelt het hebben van werk striktere eisen aan iemands gedrag, dan het hebben van kinderen.

Er is geen universele reden die verpleeghuisopname van mensen met dementie in Europa voorspelt. Verder is de variatie in kwaliteit van leven, kwaliteit van zorg en ervaren belasting door mantelzorgers groot. In vergelijking met de andere landen scoren de Nederlandse deelnemers over de hele lijn bovengemiddeld. Dat blijkt uit een internationale studie onder leiding van de Universiteit Maastricht, waarbij de situatie van tweeduizend mensen met dementie die zich bevinden in de overgangsfase ‘van thuis naar het verpleeghuis’ werd onderzocht. Hoofdvragen waren: Waarom worden mensen in een verpleeghuis opgenomen, hoe is de kwaliteit van leven van mensen met dementie en hoe is de kwaliteit van geleverde zorg, wat is de belasting van mantelzorgers? De resultaten zijn gepresenteerd tijdens een ‘uitverkocht’ symposium van de Academische werkplaats Ouderenzorg Zuid-Limburg. Ondanks het ontbreken van een eenduidige voorspeller voor verpleeghuisopname is er toch een drietal factoren te onderscheiden die het meest belangrijk zijn, te weten: afhankelijkheid in het uitvoeren van algemene dagelijkse levensactiviteiten (zoals wassen en aankleden), het hebben van gedragsproblemen (zoals agressie) en een hoge zorgbelasting van mantelzorgers. Dit komt naar voren uit de studie, getiteld RightTimePlaceCare, gefinancierd door de Europese Unie en uitgevoerd in Nederland, Duitsland, Engeland, Estland, Finland, Frankrijk, Spanje en Zweden. Daarin is op verschillende manieren gekeken naar de redenen waarom mensen met dementie in verpleeghuizen worden opgenomen. Op Europese schaal is er geen eenduidige reden voor opname in een verpleeghuis gevonden. Er is veel variatie tussen landen. Zo kan de ernst van dementie in het ene land een belangrijke reden zijn voor verpleeghuisopname en in het andere land veel minder van belang zijn. De kwaliteit van leven van mensen met dementie is gemeten bij mensen met dementie zelf, maar is ook beoordeeld door hun zorgverleners. Uit de metingen blijkt dat de kwaliteit van leven over het algemeen als positief wordt beoordeeld. Dat geldt zowel voor mensen met dementie die thuis wonen als die in het verpleeghuis wonen. Door formele zorgverleners wordt de kwaliteit van leven van mensen met dementie in het verpleeghuis zelfs beter beoordeeld dan door informele zorgverleners van mensen die nog thuis wonen. De kwaliteit van leven van mensen in Nederland behoort met die van Engeland, Duitsland en Zweden tot de best beoordeelde. De kwaliteit van zorg is beoordeeld door te kijken naar de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen, gewichtsverlies, pijn, doorligwonden, valincidenten, psychofarmaca, depressieve symptomen en overlijden binnen 3 maanden na verhuizing naar een verpleeghuis. Opvallend is de variatie in scores op deze ind icatoren tussen de Europese landen en de verschillende woonomgevingen; allen hebben sterke en minder sterke kanten. Ter illustratie: in Estland is het aantal doorligwonden in verpleeghuizen hoog, terwijl in de Duitse en Spaanse thuiszorg veel vrijheidsbeperkende maatregelen worden toegepast. Opvallend is dat Nederland op de meeste indicatoren goed scoort in vergelijking tot de andere landen. Ter illustratie: vrijheidsbeperkende maatregelen in de thuissituatie worden het minst toegepast in Nederland en het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen in de Nederlandse verpleeghuizen is lager dan het Europese gemiddelde. Belasting van mantelzorg lijkt in de meeste landen samen te hangen met verpleeghuisopname. Kijkend naar zowel de objectieve belasting (hoeveel uren zorg wordt geleverd) als subjectieve belasting (hoeveel belasting ervaren mantelzorgers) valt op dat er wederom een grote variatie is in Europa. De meeste mantelzorg in de thuissituatie wordt geleverd in Estland en Spanje, de minste in Nederland. De Nederlandse mantelzorgers geven ook aan de minste belasting te ervaren. Ten slotte is de ervaren belasting van mantelzorgers in verpleeghuizen lager dan die van mantelzorgers thuis; dat geldt op Europees niveau, maar ook specifiek voor Nederland. De resultaten zijn gepresenteerd tijdens een ‘uitverkocht’ symposium van de Academische werkplaats Ouderenzorg Zuid-Limburg. Ruim honderd belangstellenden moesten worden teleurgesteld vanwege gebrek aan plaatsen. Daarom wordt gekeken of het symposium op korte termijn zal worden herhaald. Op de website www.academischewerkplaatsouderenzorg.nl staat een filmpje over het bovengenoemde onderzoek en wordt binnenkort een videocompilatie over het symposium geplaatst. Eind november worden de resultaten van het onderzoek ook gepresenteerd tijdens het jaarlijkse congres van de GSA in New Orleans (USA) en binnenkort verschijnen twee publicaties in het gerenommeerde wetenschappelijke tijdschrift Journal of the American Directors Association.

Myasthenia gravis is een zeldzame, ernstige spierziekte. LUMC-onderzoekers begrijpen nu beter hoe de variant MuSK myasthenia gravis ontstaat, schrijven zij in het vakblad PNAS. Nu het mechanisme bekend is, gaan zij zoeken naar gerichtere medicijnen. Bij de auto-immuunziekte myasthenia gravis (MG) is de overdracht van zenuw naar spier aangedaan. De ziekte ontstaat doordat antilichamen binden aan moleculen die bij de zenuw-spierovergang betrokken zijn. “Er bestaan verschillende vormen van myasthenia gravis. Wij hebben gekeken naar een bijzondere vorm, waarbij de auto-antilichamen binden aan het eiwit MuSK”, vertelt onderzoeker Maartje Huijbers van de afdelingen Neurologie en Humane Genetica (LUMC). De onderzoekers zagen dat het auto-antilichaam bij MuSK-MG als het ware een voet tussen de deur steekt. “Bij de overdracht van signalen van zenuw naar spier zijn veel moleculen betrokken”, legt Huijbers uit. “MuSK bindt aan een tweede molecuul en zorgt zo voor een hoge concentratie van acetylcholinereceptoren op de spier. Het auto-antilichaam verhindert de binding van MuSK doordat het letterlijk tussen de twee moleculen gaat zitten. De spier heeft nu ter plaatse te weinig acetylcholinereceptoren en wordt doof voor het zenuwsignaal. Hierdoor ontstaat ernstige spierzwakte”, vult Jan Verschuuren aan, hoogleraar neuromusculaire ziekten in het LUMC. “Bijzonder is dat de antilichamen die bij deze ziekte betrokken zijn van het type IgG4 zijn. Bij de meeste auto-immuunziektes zijn andere types antilichamen betrokken. Antilichamen van dit IgG4-type worden wel goedaardig genoemd”, vertelt prof. Silvère van der Maarel (Humane Genetica). “In tegenstelling tot andere antilichamen rekruteren ze niet allerlei extra delen van het afweersysteem. Hierdoor ontstaat er geen grootschalige zichtbare schade aan de spiercellen, maar het uiteindelijk effect op het functioneren is net zo nadelig.” “Nu het mechanisme bekend is kunnen we gaan zoeken naar gerichte medicijnen”, zegt Van der Maarel. Patiënten met MuSK-MG krijgen nu meestal plasmaferese, een behandeling waarbij alle antilichamen worden verwijderd of medicijnen die de afweer onderdrukken en die veel bijwerkingen kunnen geven. Het artikel is op 2 december online verschenen in Proceedings of the National Academy of Sciences (PNAS). Het onderzoek werd geleid door prof. Jan Verschuuren (Neurologie) en prof. Silvère van der Maarel (Humane Genetica) in nauwe samenwerking met prof. Burden (Skirball Institute New York) en werd gesubsidieerd door een subsidie van het Prinses Beatrix Spierfonds aan het LUMC en MUMC, en de Association Française contre les Myopathies.

Het Europees Geneesmiddelenbeoordelingscomité CHMP adviseert positief over het verlenen van handelsvergunningen voor 7 geneesmiddelen, waaronder 2 weesgeneesmiddelen.

Positieve adviezen voor handelsvergunningen (in alfabetische volgorde)

• Adynovi (rurioctocog alfa pegol) is een gepegyleerd recombinant humaan factor VIII en is bestemd voor de behandeling en preventie van bloedingen bij patiënten met hemofilie A (een aangeboren factor VIII deficiëntie) van 12 jaar en ouder.


• Fasenra (benralizumab) is een anti-eosinofiel, humaan, monoclonaal antilichaam en bestemd voor de behandeling van ernstige eosinofiele astma die onvoldoende onder controle is met een hoog gedoseerd inhalatiecorticosteroïd in combinatie met een lang werkend beta-agonist.


• Intrarosa (prasteron) is een steroïde voorloper van oestrogenen en androgenen (dehydroepian drosterone (DHEA)) en is bestemd voor de behandeling van vulvaire en vaginale atrofie bij vrouwen na de overgang die matige tot ernstige symptomen hebben.


• Jorveza (budesonide) is een lokaal werkend corticosteroïd weesgeneesmiddel en is bestemd voor de behandeling van eosinofiele oesofagitis, een zeldzame ontstekingsziekte van de slokdarm. Dit geneesmiddel is beoordeeld volgens de versnelde beoordelingsprocedure die is voorbehouden aan geneesmiddelen die van groot belang zijn voor de volksgezondheid.


• Mvasi (bevacizumab) is een biosimilar en, in lijn met de indicaties van de innovator Avastin,  bestemd voor de behandeling van kanker van de dikke darm en de endeldarm, borstkanker, niet-kleincellig longkanker, niercelkanker, epitheliale eierstok-, eileider- of primaire buikvlieskanker en baarmoederhalskanker.


• Ocrevus (ocrelizumab) is een recombinant humaan anti-CD20 monoclonaal antilichaam en bestemd voor de behandeling van volwassen patiënten met een actieve vorm van relapsing multiple sclerose (RMS) of vroege vorm van primair-progressieve multiple sclerose (PPMS) gekarakteriseerd door ziekteduur, klinische verschijnselen en bevindingen bij MRI-onderzoek die kenmerkend zijn voor een hoge ontstekingsactiviteit.


• Prevymis (letermovir) is een antiviraal weesgeneesmiddel ter preventie of behandeling van een reactivatie van het cytomegalovirus en ziekte bij CMV-seropositieve patiënten of bij patiënten die een allogene hematopoëtische stamceltransplantatie immunosuppressiva krijgen.

Aanpassing van therapeutische indicaties (in alfabetische volgorde)

Er zijn positieve adviezen gegeven over de aanpassing van de indicaties voor:

• Adcetris (brentuximab vedotin) is nu ook bestemd voor de behandeling van volwassen patiënten met CD30-positief cutaan T-cel lymfoom (CTCL) na tenminste 1 eerdere systemische therapie (zie sectie 5.1).


• Genvoya (elvitegravir / cobicistat / emtricitabine / tenofovir alafenamide), een antiviraal  combinatiepreparaat tegen HIV-1, is nu ook bestemd voor de behandeling van kinderen vanaf 6 jaar met een lichaamsgewicht van ten minste 25 kg voor wie alternatieve behandelingen ongeschikt zijn vanwege resistentie of toxiciteit.


• Nplate (romiplostim) is nu ook bestemd voor de behandeling van patiënten met chronische immuun (idiopathische) trombocytopenische purpura (ITP) van één jaar en ouder die refractair zijn voor andere therapieën (bijvoorbeeld corticosteroïden, immunoglobulines)(zie secties 4.2 en 5.1).


• Orkambi (lumacaftor / ivacaftor) is nu ook bestemd voor de behandeling van cystische fibrose bij kinderen ≥ 6 jaar die homozygoot zijn voor de F508del-mutatie in het CFTR-gen.

Heronderzoek negatieve adviezen Fanaptum en Onzeald

De aanvragers voor Fanaptum (iloperidon) en Onzeald (etirinotecan pegol) hebben herbeoordelingen aangevraagd van de negatieve adviezen van de CHMP voor deze geneesmiddelen tijdens de vergadering van juli 2017. De CHMP heeft haar eerdere adviezen herbeoordeeld en haar eerdere adviezen om geen handelsvergunning voor deze geneesmiddelen te verlenen, bevestigd.

Uitkomst herbeoordeling Zinbryta

De CHMP heeft de herbeoordeling van het geneesmiddel Zinbryta (daclizumab) voor de behandeling van multiple sclerose afgerond en bevestigt verdere beperkingen om het risico op ernstige leverbeschadiging te verkleinen.

Intrekking van aanvragen

De aanvragen voor een handelsvergunningen voor Kyomarc (bevacizumab) en Plivensia (sirukumab)
zijn ingetrokken. Een aanvraag voor uitbreiding van de indicatie Keytruda (pembrolizumab) is eveneens ingetrokken.

Dit is besproken in de bijeenkomst van de CHMP (Commitee for Medicinal Products for Human Use) van het Europese geneesmiddelenagentschap EMA van 6-12 november 2017. Nederland is in dit comité vertegenwoordigd door 2 medewerkers van het CBG.

Bron: CBG

Promotie mw. Monika Gladka-de Vries, MSc: “(Post) transcriptional regulation of heart failure”. Hartfalen vormt het eindstadium van diverse hartaandoeningen en gaat wereldwijd gepaard met een hoog sterftecijfer. Hartfalen wordt voorafgegaan door ernstige pathologische ‘hermodellering’ van het hart met uitgebreide hypertrofie gevolgd door een verminderde contractiliteit en kamerdilatatie. De mechanismen die ten grondslag liggen aan de overgang van compensatoire hypertrofie in het eindstadium van hartfalen zijn nog maar ten dele bekend. Dit onderzoek probeert meer inzicht te krijgen in de processen die een rol spelen bij pathologische her modellering van het hart, met name op de calcineuine/NFAT route. Dit is een cruciale signaalcascade die een rol speelt bij de hermodellering en dysfunctie van de hartspier bij volwassenen. Er werd uitgebreid onderzoek verricht naar de doelgenen en mogelijke modulatoren van deze route. Ondanks nieuwe inzichten blijft de betekenis van een aantal zaken onduidelijk, zoals de ontdekking van bijkomende factoren in deze route en de rol die zij spelen in het hermodelleringsproces van het hart.

Proefschrift P.J.M. Bank: Motor Dysfunction in Complex Regional Pain Syndrome: The Role of Sensory Processing and Sensory-Motor Integration. Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS) wordt gekarakteriseerd door (hevige) pijn in combinatie met diverse sensibele, autonome, trofische en motorische afwijkingen. Het uitgebreide scala aan klinische verschijnselen dat wordt waargenomen bij CRPS is een resultaat van complexe interacties tussen de veronderstelde pathofysiologische mechanismen van CRPS, zoals buitenproportionele ontsteking, vasomotore disfunctie en maladaptieve plasticiteit van het centrale zenuwstelsel. De chronische fase van CRPS wordt veelal gedomineerd door pijn en bewegingsstoornissen. Hierdoor zijn patiënten vaak ernstig beperkt in hun dagelijks functioneren. De motorische problemen in CRPS worden voornamelijk gekarakteriseerd door een vermindering of verlies van vrijwillige sturing, waarbij de aangedane ledemaat bij sommige patiënten een abnormale stand aanneemt. Aangenomen wordt dat veranderingen in de structuur en functie van spierweefsel kunnen bijdragen aan de bewegingsstoornissen van CRPS. Steeds meer studies wijzen echter op veranderingen in het centrale zenuwstelsel. Zo wordt verondersteld dat verminderde remming (inhibitie) van het motorisch systeem, veranderingen in de verwerking van sensibele informatie en problemen met de integratie van sensorische en motorische signalen (sensomotorische integratie) een rol spelen bij CRPS. Het overkoepelende doel van dit proefschrift is om de relaties tussen deze aspecten te bestuderen teneinde meer inzicht te krijgen in de pathofysiologische mechanismen die ten grondslag liggen aan CRPS-gerelateerde bewegingsstoornissen en daarmee een bijdrage te leveren aan de wetenschappelijke onderbouwing van therapeutische interventies. Pijn, een van de belangrijkste kenmerken van CRPS, kan verregaande gevolgen hebben voor het motorisch functioneren. Om een beeld te krijgen van de relatie tussen pijn en bewegen, bevat Hoofdstuk 2 een uitgebreid systematisch overzicht van de literatuur over de effecten van experimenteel geïnduceerde pijn op het motorisch systeem van gezonde proefpersonen. De daaropvolgende hoofdstukken beschrijven een aantal studies naar de veronderstelde pathofysiologische mechanismen van CRPS-gerelateerde bewegingsstoornissen. In Hoofdstuk 3 en 6 werd de vermeende rol van verminderde remming (inhibitie) van het motorisch systeem onderzocht. Aan de hand van uitgebreide analyses van spieractiviteit werd getracht vast te stellen of de verminderde sturing van vrijwillige bewegingen en de standsafwijkingen bij CRPS kenmerken vertonen die typisch zijn voor dystonie, namelijk overmatige spieractiviteit (Hoofdstuk 3) en ‘gespiegelde spieractiviteit’ (Hoofdstuk 6). De studies beschreven in Hoofdstuk 4 en 5 richtten zich op de bestudering van proprioceptieve stoornissen (te weten het gevoel van gewrichtspositie en krachtproductie) en hun vermeende bijdrage aan de verminderde motorische functie in CRPS. Ten slotte werden in Hoofdstuk 6 en 7 de intentionele en niet-intentionele (senso)motorische interacties tussen de aangedane en niet-aangedane ledemaat onderzocht. In Hoofdstuk 8 (waarvan dit de Nederlandse vertaling is) worden de eerdere hoofdstukken samengevat en worden de hoofdbevindingen van het proefschrift besproken, alsmede de bijdrage ervan aan ons begrip van de bewegingsstoornissen bij CRPS. Wanneer er sprake is van chronische pijn, zoals bij CRPS, wordt het bewegingsgedrag gevormd door een complexe wisselwerking tussen verschillende factoren: naast de directe gevolgen van pijnprikkels kunnen ook weefselbeschadigingen, psychologische aspecten van chronische pijn en langetermijngevolgen van aanpassingen aan pijn een rol spelen. In dergelijke omstandigheden is het daarom moeilijk om de complexe oorzaak-gevolg relatie tussen pijn en motoriek te doorgronden. Om inzicht te krijgen in de directe gevolgen van pijnprikkels, wordt in Hoofdstuk 2 verslag gedaan van een uitgebreid systematisch onderzoek van de literatuur waarin de motorische consequenties van experimenteel geïnduceerde (sub)cutane pijn, gewrichtspijn, spierpijn en peespijn werden onderzocht bij gezonde proefpersonen. De resultaten van dit literatuuronderzoek toonden aan dat pijn diverse aspecten van bewegingssturing beïnvloedt op meerdere niveaus van het zenuwstelsel (van spinaal tot corticaal). Daarbij lijken de effecten van pijn grotendeels onafhankelijk te zijn van de herkomst ervan (huid, gewricht, spier of pees). In het algemeen zorgt pijn voor een remming (inhibitie) van activiteit van de (pijnlijke) agonist en de (niet-pijnlijke) antagonisten en synergisten, vooral bij hogere intensiteit van spiercontractie. Desondanks werden er slechts subtiele veranderingen waargenomen in de kinetica (krachten en momenten) en de daaruit voortvloeiende kinematica (gewrichtshoeken, snelheden en versnellingen) van bewegingen. De uitvoering van verschillende motorische taken was zelfs grotendeels onaangetast, waarschijnlijk dankzij een herverdeling van spieractiviteit – zowel binnen de (pijnlijke) agonist als tussen de verschillende niet-pijnlijke spieren die betrokken zijn bij de taak. Samengevat laten de bevindingen van dit literatuuronderzoek zien dat kortdurende, experimenteel geïnduceerde pijn in een ledemaat direct veranderingen teweegbrengt op verschillende niveaus van bewegingssturing. Mogelijk zijn deze veranderingen, die grotendeels onafhankelijk lijken van de exacte herkomst van de pijn, gericht op het bevorderen van beschermend en compensatoir gedrag. Wanneer er sprake is van chronische pijn, zoals bij CRPS, wordt het bewegingsgedrag gevormd door een complexe wisselwerking tussen de in dit hoofdstuk beschreven veranderingen en andere factoren, zoals structurele weefselschade, langetermijngevolgen van aanpassingen aan pijn en emotionele en cognitieve reacties op (chronische) pijn. De met CRPS samenhangende bewegingsstoornissen worden over het algemeen gekenmerkt door een beperkte actieve bewegingsuitslag (AROM), een verhoogde weerstand tegen passieve bewegingen en een abnormale voorkeurshouding van de aangedane ledemaat. Het experiment beschreven in Hoofdstuk 3 had tot doel om meer inzicht te verkrijgen in de mechanismen die ten grondslag liggen aan deze specifieke motorische stoornissen, en in het bijzonder om te onderzoeken of zij een uiting zijn van dystonie. Daartoe werden de karakteristieken van oppervlakte-ElektroMyoGrafie (EMG) van de flexor carpi radialis en de extensor carpi radialis onderzocht tijdens het actief handhaven van verschillende flexie-extensie houdingen van de pols. EMG karakteristieken van zowel de aangedane als de niet-aangedane zijde van 15 chronische CRPS-patiënten werden vergeleken met EMG-karakteristieken van de niet-dominante zijde van 15 gezonde controlepersonen. De resultaten toonden aan dat de standsafwijkingen bij de onderzochte chronische CRPS-patiënten, die allen nog in enige mate hun pols actief konden bewegen, niet werden gekenmerkt door aanhoudende spiercontracties, en dat de AROM niet was gelimiteerd door overmatige co-contractie van de agonist en antagonist. Er bleek zelfs sprake van een tekort aan spieractiviteit: zowel de agonist als de antagonist werd slechts in beperkte mate geactiveerd, in overeenstemming met het beperkte bewegingsbereik. Aangezien dystonie is gedefinieerd als “een syndroom van aanhoudende spieractiviteit en abnormale co-contractie van agonist en antagonist spieren” (Fahn, 1988) kan worden geconcludeerd dat de beperkte AROM en de standsafwijkingen bij patiënten met langdurige CRPS niet de typische kenmerken van dystonie vertonen. Deze bevinding kan belangrijke implicaties hebben voor de klinische praktijk, waarin de behandeling van CRPS-patiënten met dergelijke standsafwijkingen vaak is gericht op het verminderen van de activiteit van de spieren die verantwoordelijk worden gehouden voor de ontwikkeling en instandhouding van de abnormale gewrichtsstand, bijvoorbeeld door intramusculaire injecties met BotulineToxine of door orale toediening van spierverslappende medicatie. De huidige bevindingen benadrukken dus het belang van een grondige evaluatie van EMG-karakteristieken voordat een behandelstrategie wordt geselecteerd. Van een behandeling die is gericht op het verminderen van spieractiviteit kan vanzelfsprekend geen verbetering van het motorisch functioneren worden verwacht indien er helemaal geen sprake is van overmatige spieractiviteit. In dergelijke gevallen zou een behandelingstraject gericht op het voorkómen van verminderde spieractiviteit tot betere resultaten kunnen leiden (bijvoorbeeld door middel van fysiotherapie en oefentherapie waarbij gebruik van de aangedane ledemaat wordt gestimuleerd). Voor adequate bewegingssturing is het essentieel om te beschikken over proprioceptieve informatie, dat wil zeggen, informatie omtrent de huidige positie en beweging van de ledematen en de hoeveelheid kracht die wordt geproduceerd. In verschillende studies zijn aanwijzingen gevonden dat verstoorde verwerking van proprioceptieve informatie een belangrijke rol kan spelen in de bewegingsstoornissen bij CRPS. Helaas is er nog weinig bekend over proprioceptie in relatie tot CRPS. De studies beschreven in Hoofdstukken 4 en 5 richtten zich daarom op de bestudering van proprioceptieve stoornissen en hun vermeende bijdrage aan de motorische disfunctie bij CRPS. Hoofdstuk 4 beschrijft de nauwkeurigheid en de precisie van positiezin rond het polsgewricht van de aangedane en niet-aangedane zijde in 25 patiënten met chronische CRPS en in 50 gezonde controlepersonen. De geteste hand (die niet zichtbaar was voor de proefpersoon) werd bewogen naar vijf verschillende flexie- en extensieposities, ofwel door actieve bewegingen van de proefpersoon zelf, ofwel door passieve bewegingen die werden opgelegd door een motor. Zodra de doelpositie was bereikt, diende de geschatte handpositie aangegeven te worden door middel van een pijl. De fout tussen deze geschatte handpositie en de werkelijke handpositie werd vervolgens onderworpen aan een uitgebreide analyse. De resultaten toonden aan dat CRPS-patiënten minder goed in staat waren om de handpositie juist in te schatten, zowel aan de aangedane zijde als de niet-aangedane zijde. De systematische ‘misperceptie’ werd voornamelijk gekenmerkt door een overschatting van gewrichtshoeken in de richting van extensie. De precisie van de geschatte handposities was sterker verminderd aan de aangedane zijde. Het is daarbij belangrijk om op te merken dat verschillen tussen CRPS-patiënten en controlepersonen niet alleen werden waargenomen wanneer de tests werden uitgevoerd voor identieke percentages van de maximale bewegingsuitslag van elk individu, maar ook wanneer controlepersonen werden getest op exact dezelfde polshoeken als de aangedane zijde van de patiënten. Bovendien werden ernstigere bewegingsbeperkingen van de aangedane zijde geassocieerd met een slechtere proprioceptie. Om te bepalen in welk stadium van informatieverwerking de waargenomen proprioceptieve stoornissen ontstaan, werden resultaten van aanvullende sensorische tests bestudeerd, werden vergelijkingen tussen condities met actieve en passieve polsbewegingen uitgevoerd en werd onderzocht hoe de nauwkeurigheid en precisie varieerden over de verschillende testposities. De resultaten van deze analyses suggereerden dat de verstoorde proprioceptie waarschijnlijk het gevolg was van veranderde verwerking van afferente (in plaats van efferente) informatie en de daaropvolgende interpretatie in het kader van een vervormd ‘lichaamsschema’. De onderzoeksvraag die in Hoofdstuk 5 centraal stond, was of verstoringen in het gevoel van krachtproductie bijdragen aan de verminderde krachtsturing in patiënten met CRPS. De kenmerken van vrijwillige modulatie van kracht werden onderzocht in de aangedane ledemaat (bovenste extremiteit) in 28 CRPS-patiënten met abnormale gewrichtsstanden, in 12 CRPS-patiënten zonder abnormale gewrichtsstanden en in 32 gezonde controlepersonen. Isometrische grijpkracht werd vergeleken tussen condities mét en zónder visuele terugkoppeling van de geleverde kracht om te evalueren of proprioceptieve en tactiele informatie in voldoende mate bijdroegen aan de regeling van de krachtproductie. Zo konden mogelijke stoornissen in het gevoel van krachtproductie worden geïdentificeerd. De resultaten van dit experiment lieten zien dat de vrijwillige modulatie van grijpkracht was verminderd bij CRPS-patiënten. In het bijzonder CRPS-patiënten met een abnormale stand van de aangedane ledemaat vertoonden een verminderde maximale kracht, een verminderd vermogen om de grijpkracht te verhogen volgens de taakinstructie, een hogere variabiliteit van de geleverde kracht en een minder adequate correctie van afwijkingen ten opzichte van het gewenste krachtsniveau. Op het eerste gezicht leken de effecten van het verwijderen van de visuele terugkoppeling grotendeels vergelijkbaar voor de twee patiëntengroepen en de groep controlepersonen. Echter, wanneer de analyse van ‘fouten in krachtreproductie’ werd beperkt tot het laagste krachtsniveau (1 N) om mogelijke verstorende effecten van motorische beperkingen te minimaliseren, bleek dat de CRPS-patiënten met een standsafwijking minder goed in staat waren om in te schatten hoeveel kracht zij uitoefenden op de sensor. Dit experiment werd tevens uitgevoerd voor de onderste extremiteit. Bij 15 CRPS-patiënten met abnormale gewrichtsstanden, bij 11 CRPS-patiënten zonder abnormale gewrichtsstanden en bij 32 gezonde controlepersonen werd de buigkracht van de grote teen geëvalueerd. De conclusies op basis van de bovenste extremiteit werden grotendeels bevestigd door de resultaten met betrekking tot de onderste extremiteit. Hierbij dient wel te worden opgemerkt dat bij de CRPS-patiënten de vrijwillige sturing van de onderste extremiteit ernstiger leek aangedaan dan de sturing van de bovenste extremiteit. Deze ernstige motorische beperkingen van de onderste extremiteit belemmerden de detectie van proprioceptieve stoornissen. Verstoringen in de verwerking van proprioceptieve informatie, zoals beschreven in Hoofdstuk 4 en 5, en problemen met sensomotorische integratie hebben niet alleen invloed op het motorisch functioneren van de aangedane ledemaat, maar kunnen ook gevolgen hebben voor de coördinatie tussen de bewegingen van twee ledematen. Hoewel er aanwijzingen zijn voor abnormale koppeling tussen de aangedane en niet-aangedane ledemaat in CRPS, zijn de mogelijke consequenties hiervan nog onvoldoende duidelijk. Hoofdstuk 6 en 7 beschrijven daarom een onderzoek naar de (senso)motorische interacties tussen de aangedane en niet-aangedane arm. In deze hoofdstukken is getracht een onderscheid te maken tussen niet-intentionele en intentionele aspecten van koppeling tussen de ledematen om meer inzicht te krijgen in de schijnbare discrepantie tussen de uitvoering van automatische en vrijwillige bewegingen die in sommige gevallen van CRPS wordt waargenomen – een verschijnsel dat door sommige auteurs wordt beschouwd als bewijs dat de bewegingsstoornis psychogeen is. Hoofdstuk 6 had als doel om vast te stellen of de abnormale standen en het verlies van vrijwillige sturing van de aangedane ledemaat samenhangen met niet-intentionele ontremming (disinhibitie) van contralaterale motorische activiteit. Een niet-intentionele ‘overflow’ of ‘neuronale overspraak’ van motorische stuursignalen van de vrijwillig aangestuurde arm naar overeenkomstige spieren in de contralaterale passieve arm is namelijk een bekend verschijnsel van dystonie (de zogenoemde ‘spiegeldystonie’). Om te bepalen of een dergelijke niet-intentionele koppeling tussen de aangedane en niet-aangedane zijde een rol speelt bij CRPS, werd ‘gespiegelde spieractiviteit’ geëvalueerd tijdens ritmische flexie-extensie bewegingen van één hand. Deze unimanuele taak werd uitgevoerd door 20 chronische CRPS-patiënten (zowel met de aangedane als de niet-aangedane zijde) en 40 gezonde controlepersonen (zowel met de niet-dominante als de dominante zijde). Een geavanceerde, sensitieve analysemethode werd toegepast op de EMG-metingen van de passieve arm om korte episodes van spiegelactiviteit te identificeren. Vervolgens werd bepaald in hoeverre het dominante ritme en de relatieve timing van deze niet-vrijwillige spieractiviteit in de passieve arm overeenkwamen met die van de overeenkomstige spier in de bewegende arm. Het aantal gedetecteerde episodes van spiegelactiviteit was vergelijkbaar voor beide zijden van de CRPS-patiënten en de controlepersonen. Bovendien was de spiegelactiviteit in de aangedane arm van de CRPS-patiënten (tijdens beweging van de niet-aangedane arm) vergelijkbaar met de spiegelactiviteit die werd waargenomen in de controlepersonen. De episodes met spiegelactiviteit in de niet-aangedane arm van de CRPS-patiënten (tijdens beweging van de aangedane arm) waren echter van kortere duur en vertoonden minder gelijkenis met activiteit van de overeenkomstige spier in de bewegende arm (in termen van het dominante ritme en de relatieve timing) dan de episodes van spiegelactiviteit in de controlegroep. Mogelijk was dit een secundair effect van de verminderde vrijwillige sturing van de aangedane arm. De kleinere bewegingsuitslagen van de aangedane arm hingen namelijk samen met lagere niveaus van spieractivatie, en een lagere intensiteit van motorische stuursignalen gaat waarschijnlijk gepaard met minder neuronale overspraak naar de contralaterale (niet-aangedane) zijde. De uitgebreide evaluatie van gespiegelde spieractiviteit leverde dus geen bewijs op voor ontremming van netwerken in het centrale zenuwstelsel die betrokken zijn bij het inhiberen of faciliteren van contralaterale activiteit. Samengevat kan uit de resultaten van Hoofdstukken 3 en 6 worden geconcludeerd dat de onderliggende mechanismen van CRPS-gerelateerde bewegingsstoornissen niet overeenkomen met de mechanismen die ten grondslag liggen aan dystonie. In Hoofdstuk 7 is getracht onderscheid te maken tussen de vrijwillige (intentionele) en automatische (niet-intentionele) aspecten van de koppeling tussen de handen. In de literatuur wordt verondersteld dat de bimanuele taakuitvoering (bewegingen met twee handen) kan worden beïnvloed door verschillende bronnen van koppeling tussen de handen. De eerste bron weerspiegelt de processen die gerelateerd zijn aan de intentionele planning van het bimanuele coördinatiepatroon. De tweede bron weerspiegelt de intentionele correctie van fouten in het coördinatiepatroon zoals die worden waargenomen op basis van afferente informatie. De derde bron, tenslotte, weerspiegelt niet-intentionele reflex-achtige invloeden van afferente signalen van de andere hand, die zich uiten in aantrekking tot bepaalde coördinatiepatronen tussen de handen (fase-aantrekking). Twintig chronische CRPS-patiënten en 40 gezonde controlepersonen voerden een reeks unimanuele en bimanuele taken uit. Deze taken bestonden uit ritmische flexie-extensie bewegingen van de pols en verschilden in de mate waarin de genoemde bronnen van intentionele en niet-intentionele koppeling tussen de handen betrokken waren bij de taakuitvoering. Zo werd de intentionele koppeling tussen de handen niet alleen onderzocht tijdens actieve aansturing van de twee handen – om de invloed van bilaterale planning te onderzoeken, maar ook tijdens een taak waarbij actieve bewegingen van een hand moesten worden afgestemd op passieve bewegingen van de andere hand – om de invloed van foutencorrectie op basis van afferentie te onderzoeken. Niet-intentionele koppeling tussen de handen werd onderzocht in termen van fase-aantrekking tussen de handen, dat wil zeggen, de mate waarin actieve handbewegingen onbedoeld werden aangetrokken tot synchronisatie met het ritme van passieve bewegingen van de andere hand. Analyse van temporele aspecten van de koppeling tussen de handen toonde aan dat de coördinatie tussen de handen minder stabiel was bij CRPS-patiënten dan bij controlepersonen, vooral wanneer de aangedane zijde actief moest worden bewogen. Niet alleen waren de stabiliserende invloeden van bimanuele planning minder uitgesproken bij patiënten dan bij controlepersonen, ook vertoonden CRPS-patiënten minder ‘foutcorrectie’ met de aangedane hand. Er werden geen aanwijzingen gevonden voor abnormale fase-aantrekking. Analyse van de spatiële koppeling tussen de twee handen toonde aan dat bij CRPS-patiënten de relatief kleine bewegingsamplitude van de aangedane hand enigszins werd vergroot tijdens actieve of passieve bewegingen van de niet-aangedane hand. Daarentegen bewoog de niet-aangedane hand met een iets kleinere amplitude tijdens intentionele coördinatie met de (over het algemeen kleinere) bewegingen van de aangedane hand. Alle resultaten bij elkaar genomen, blijkt uit Hoofdstuk 6 en 7 dat de motorische problemen in chronische CRPS grotendeels te wijten zijn aan verstoord functioneren van hogere-orde neurale centra die betrokken zijn bij de sturing van vrijwillige bewegingen van de aangedane ledemaat. Dit heeft echter ook gevolgen voor de temporele en spatiële koppeling tussen aangedane en niet-aangedane ledematen, vooral voor vrijwillige (intentionele) koppeling, in tegenstelling tot automatische (niet-intentionele) koppeling. De chronische fase van CRPS wordt veelal gedomineerd door pijn en motorische problemen. De bewegingsstoornissen worden voornamelijk gekenmerkt door een vermindering of verlies van vrijwillige bewegingssturing en door abnormale standen van de aangedane ledemaat. Dit proefschrift beschrijft de resultaten van een aantal studies waarin de vermeende rol van verminderde remming (inhibitie) van het motorische systeem, veranderingen in de verwerking van sensibele informatie en problemen met de integratie van sensorische en motorische signalen (sensomotorische integratie) werd onderzocht. De volgende paragrafen bevatten een korte beschouwing van de verkregen inzichten met betrekking tot deze veronderstelde pathofysiologische aspecten en de mogelijke rol van pijn-gerelateerde processen. Tevens worden de mogelijke implicaties voor therapie kort besproken. In dit proefschrift werd geen bewijs gevonden voor verminderde inhibitie van het motorisch systeem. Ten eerste leverde de uitgebreide evaluatie van gespiegelde spieractiviteit in Hoofstuk 6 geen aanwijzingen voor ontremming van neurale circuits die betrokken zijn bij contralaterale motorische activiteit. Dit werd nog eens bevestigd door de observatie in Hoofdstuk 7 dat de stabiliteit van bimanuele coördinatie duidelijker was verminderd voor in-fase-coördinatie (spiegelsymmetrische bewegingen van de handen) dan voor tegenfase-coördinatie (bewegingen van beide handen in dezelfde richting). Wanneer er bij CRPS sprake zou zijn van ontremming van contralaterale motorische activiteit, zou men juist het tegenovergestelde resultaat mogen verwachten. Ten tweede werd er geen bewijs gevonden voor abnormale reflex-achtige fase-aantrekking (Hoofdstuk 7). De huidige bevindingen lijken onverenigbaar met de resultaten van eerdere studies die suggereren dat er bij CRPS-gerelateerde bewegingsstoornissen sprake is van een verminderde remming van het motorisch systeem. In eerdere studies werd bijvoorbeeld gebruik gemaakt van een vibrerende stimulus om inhibitie van de H-reflex te onderzoeken (van de Beek et al., 2002), werd (modulatie van) de exciteerbaarheid van corticospinale banen onderzocht door middel van transcraniële magnetische stimulatie (Eisenberg et al. 2005; Krause et al., 2004; Schwenkreis et al., 2003) en werden veranderingen in ritmische hersenactiviteit als reactie op een pijnprikkel in kaart gebracht met behulp van MagnetoEncefaloGrafie (Juottonen et al., 2002; Kirveskari et al., 2010). Tot nu toe is de vermeende rol van (dis)inhibitie echter voornamelijk onderzocht in rust, terwijl de huidige bevindingen betrekking hebben op het motorisch systeem ‘in actie’, tijdens de uitvoering van motorische taken. Een andere aanwijzing voor disinhibitie van het motorisch systeem komt voort uit de significante vermindering van CRPS-gerelateerde bewegingsstoornissen door intrathecale toediening van de gamma-aminoboterzuur-B (GABAB) receptor agonist baclofen (van Hilten et al., 2000; van Rijn et al., 2009). Hoewel deze bevindingen suggereren dat een verlies van spinale GABA-erge inhibitie kan bijdragen aan een verminderde motorische functie, dient te worden opgemerkt dat de werkingsmechanismen van baclofen nog grotendeels onbekend zijn. Er kan bijvoorbeeld niet worden uitgesloten dat een deel van het effect van baclofen, als gevolg van een meer rostrale diffusie, wordt gemedieerd op een supraspinaal niveau. Zoals vermeld in Hoofdstuk 1, was het tot op heden onduidelijk of de veelvuldig waargenomen bewegingsstoornissen bij CRPS die zijn onderzocht in dit proefschrift (verlies van vrijwillige bewegingssturing, een beperkte AROM, verhoogde weerstand tegen passieve bewegingen, en abnormale gewrichtsstanden) een uiting zijn van dystonie. Uit onze bevindingen (Hoofdstuk 3 en 6) blijkt echter dat deze specifieke bewegingsstoornissen bij chronische CRPS niet de typische kenmerken vertonen van dystonie. Ten eerste werden de standsafwijkingen bij chronische CRPS-patiënten, in ieder geval bij patiënten die hun pols in enige mate actief konden bewegen, niet gekenmerkt door aanhoudende spiercontracties en was de AROM niet gelimiteerd door overmatige co-contractie van de agonist en antagonist (Hoofdstuk 3, in overeenstemming met de resultaten van Van de Beek et al., 2002). Ten tweede vertoonde de aangedane arm geen verhoogde niveaus van spiegelactiviteit tijdens ritmische bewegingen van de niet-aangedane zijde (Hoofdstuk 6). Dit in tegenstelling tot de ‘spiegeldystonie’ die optreedt in de aangedane hand van patiënten met focale dystonie tijdens het uitvoeren van een taak met hun niet-aangedane hand, een verschijnsel dat wordt toegeschreven aan disfunctionele inhibitoire verbindingen tussen de hemisferen (Beck et al., 2009; Nelson et al., 2010). Ondanks de aanzienlijke gelijkenis in de klinische presentatie van CRPS-gerelateerde motorische disfunctie en dystonie, lijken er dus verschillende mechanismen ten grondslag te liggen aan deze bewegingsstoornissen. De huidige bevindingen hebben betrekking op CRPS-patiënten met ten minste enige mate van vrijwillige motoriek (d.w.z., AROM > 30°). Het kan derhalve niet worden uitgesloten dat patiënten met een gefixeerde standsafwijking en een volledig verlies van bewegingssturing – die kunnen profiteren van intrathecale toediening van baclofen (van Hilten et al., 2000; van Rijn et al., 2009) – wél kenmerken van dystonie vertonen. Sensibele stoornissen bij CRPS, waaronder een veranderde gevoeligheid van afferenten in de huid en spieren (Hoofdstuk 3, 4 en 5; Eberle et al., 2009; Huge et al., 2008; Kemler et al., 2000; Maier et al., 2010; van Rooijen et al., 2013a), kunnen interfereren met de motoriek. De in dit proefschrift beschreven studies leverden direct bewijs voor verstoorde verwerking van informatie gerelateerd aan gewrichtspositie (Hoofdstuk 4; in overeenstemming met Lewis et al., 2010) en krachtproductie (Hoofdstuk 5), en daarmee voor de nauwe relatie tussen proprioceptieve stoornissen en CRPS-gerelateerde bewegingsstoornissen. In Hoofdstuk 4 werd aangetoond dat CRPS-patiënten minder goed in staat waren om de polshoek juist in te schatten, waarbij de systematische ‘misperceptie’ voornamelijk werd gekenmerkt door een overschatting van gewrichtshoeken in de richting van extensie. Opvallend hierbij was dat de grootste verstoringen in proprioceptie werden waargenomen op extensieposities, precies daar waar de bewegingsbeperking het grootst was. Bovendien waren ernstigere bewegings-beperkingen van de aangedane hand geassocieerd met een lagere precisie (d.w.z., hogere variabiliteit) van de geschatte handposities. De resultaten van Hoofdstuk 5 wezen op een verminderde precisie in het gevoel van krachtproductie (gereflecteerd in een verhoogde variabele fout). Juist de precisie van sensibele informatie is van cruciaal belang voor adequate bewegingssturing. Om te kunnen beschikken over nauwkeurige kennis met betrekking tot de toestand van het lichaam wordt proprioceptieve, tactiele en visuele informatie geïntegreerd in het centraal zenuwstelsel, waarbij het grootste gewicht wordt gegeven aan de meest precieze bron van zintuiglijke informatie (dit wordt ook wel ‘zintuiglijke weging’ genoemd; Bays en Wolpert, 2007; Ernst en Bülthoff, 2004). Adequate proprioceptie omvat drie opeenvolgende fasen van informatieverwerking: (1) de detectie en transmissie van afferente informatie; (2) de integratie van informatie uit verschillende perifere en centrale bronnen; en (3) de interpretatie van deze informatie in het kader van een lichaamsschema (Proske en Gandevia, 2012). Aan de hand van een uitgebreide evaluatie van de op proprioceptie gebaseerde inschattingen (zoals gepresenteerd in Hoofdstuk 4) is getracht vast te stellen in welke van deze fasen de proprioceptieve stoornissen bij CRPS hun oorsprong hebben. Mogelijk is de gevoeligheid van de bij proprioceptie betrokken receptoren (in spier, gewricht en/of huid) veranderd, bijvoorbeeld als gevolg van CRPS-gerelateerde trofische veranderingen of suboptimale aanpassing aan het kleinere bewegingsbereik van de aangedane ledemaat. Een verstoring in de centrale verwerking lijkt echter meer plausibel, aangezien pijn kan interfereren met de verwerking van afferente signalen die bijdragen aan de positiezin (zie Hoofdstuk 2) en CRPS-patiënten dikwijls beschikken over een vertekend mentaal beeld van hun aangedane ledemaat (Förderreuther et al., 2004; Frettlöh et al., 2006; Lewis et al., 2007, 2010; Moseley, 2005; Peltz et al., 2011). De bevindingen van Hoofdstuk 4 wijzen inderdaad op veranderingen in de centrale verwerking van afferente informatie en suggereren dat de verkregen informatie wordt geïnterpreteerd in het kader van een ‘lichaamsschema’ dat niet geheel overeenkomt met de werkelijke toestand van de ledemaat. Het al dan niet correct uitvoeren van een vrijwillige beweging is sterk afhankelijk van het vermogen om gebruik te maken van perifere sensibele feedback ter ondersteuning van de uitvoering van een motorische taak. Tijdens een beweging wordt de werkelijk verkregen sensorische informatie (zoals proprioceptieve, tactiele en visuele informatie) voortdurend vergeleken met de voorspelde sensorische uitkomsten (op basis van kopieën van de motorische stuursignalen en informatie over de starthouding van de ledemaat; Festinger en Canon, 1965). Het verschil tussen de werkelijke en voorspelde sensorische uitkomsten wordt vervolgens gebruikt door terugkoppelmodules die signalen genereren om de beweging bij te sturen (Bays en Wolpert, 2007; Wolpert en Ghahramani, 2000). Bij CRPS-patiënten kan de werkelijke sensorische uitkomst van een beweging afwijken van de voorspelde uitkomsten door functionele en structurele veranderingen in het spierweefsel (Hulsman et al, 2009; Tan et al., 2011; van der Laan et al., 1998; Vas et al., 2013) of door stoornissen in de verwerking van informatie van afferenten uit huid of spier (e.g., Eberle et al., 2009; Huge et al., 2011; Kemler et al., 2000; Maier et al., 2010; van Rooijen et al., 2013a). Tegelijkertijd kunnen verstoringen in het mentale beeld van de aangedane ledemaat (Förderreuther et al., 2004; Frettlöh et al., 2006; Lewis et al., 2007; Peltz et al., 2011) bijdragen aan foutieve voorspellingen van de sensorische uitkomsten van een bepaald motorisch stuursignaal. Dit impliceert dat de proprioceptiestoornissen in CRPS (zoals beschreven in Hoofdstuk 4 en 5) een negatief effect kunnen hebben op de motoriek; de uitvoering van een specifieke beweging kan worden aangepast op basis van zowel onjuist waargenomen als onjuist voorspelde sensorische uitkomsten van die beweging. De proprioceptiestoornissen in CRPS kunnen echter ook op de lange termijn gevolgen hebben voor de motoriek, aangezien het voorwaartse model dat de gevolgen van geplande acties voorspelt onderhevig is aan processen die samenhangen met leren, adaptatie en onderhoud. Aangenomen wordt dat het cerebellum een belangrijke rol speelt bij deze processen (Ito, 1970; Miall et al., 1993; Wolpert and Kawato, 1998). Het nauwe verband tussen proprioceptie en bewegingssturing werd treffend geïllustreerd in de ‘kinesthetische tracking’-taak in Hoofdstuk 7. Wanneer bewegingen van de aangedane hand moesten worden afgestemd op passieve bewegingen van de andere hand, waren CRPS-patiënten minder goed in staat om fouten in het bewegingspatroon te corrigeren. De sturing van vrijwillige bewegingen van de aangedane ledemaat was dus aangetast door inadequate integratie van efferente en afferente informatie uit de vrijwillig bewogen aangedane hand met proprioceptieve informatie uit de passief bewogen niet-aangedane hand. De CRPS-patiënten bleken echter vrij goed in staat om bewegingen van de niet-aangedane hand af te stemmen op passieve bewegingen van de aangedane hand. Dit suggereert dat het eigenlijke probleem niet zit in de proprioceptieve informatie uit de aangedane ledemaat per se. Op basis van deze bevindingen kan worden verondersteld dat de verslechtering van bimanuele coördinatie voornamelijk is toe te schrijven aan foutieve integratie van afferente en efferente signalen in de hogere-orde centra die betrokken zijn bij de aansturing van de aangedane ledemaat. In overeenstemming met deze hypothese was bij CRPS-patiënten de stabiliteit van bimanuele coördinatie vooral verminderd voor de taken waarbij de aangedane hand vrijwillig moest worden aangestuurd. Misschien hebben veranderingen in spierweefsel bijgedragen aan de beperkingen in vrijwillige modulatie van kracht en bewegingsamplitude bij patiënten met langdurige CRPS (Hulsman et al., 2009; Tan et al., 2011; van der Laan et al., 1998; Vas et al., 2013). Het in Hoofdstuk 6 en 7 gepresenteerde onderzoek suggereert echter dat de bewegingsstoornissen van CRPS grotendeels te wijten zijn aan disfunctie van neurale netwerken in de hersenhelft die verantwoordelijk is voor het aansturen van de aangedane ledemaat. Dit lijkt op zijn beurt weer gerelateerd te zijn aan verstoorde verwerking van proprioceptieve informatie (Hoofdstuk 4 en 5). In overeenstemming met eerdere suggesties dat de bewegingsstoornissen bij CRPS gerelateerd zijn aan verstoord functioneren van hogere-orde centra betrokken bij de bewegingssturing van de aangedane ledemaat (Maihöfner et al., 2007; Swart et al., 2009) werd er in dit proefschrift geen bewijs gevonden voor abnormale reflex-achtige fase-aantrekking (Hoofdstuk 7) of ontremming van circuits die betrokken zijn bij contralaterale motorische activiteit (Hoofdstuk 6). Potentiële rol van pijn-gerelateerde processen Aangezien alle CRPS-patiënten matige tot zeer hevige pijn ervaren, is het verleidelijk om de waargenomen sensibele en motorische stoornissen simpelweg toe te schrijven aan pijn-gerelateerde processen. Zo kan pijn concurreren met andere aandacht-vereisende prikkels om een beperkte cognitieve capaciteit (Eccleston and Crombez, 1999; Grisart and van der Linden, 2001), of kunnen patiënten terughoudend zijn om een uiterste inspanning te leveren als gevolg van toenemende pijn. Toch zou een dergelijke verklaring geen recht doen aan de talrijke aanwijzingen voor betrokkenheid van andere factoren. Zo zijn de prominente beperkingen in krachtmodulatie bij CRPS-patiënten met abnormale gewrichtsstanden (Hoofdstuk 5) en variaties in bewegingsamplitude en stabiliteit van bimanuele coördinatie (tussen de verschillende taken beschreven in Hoofdstuk 7) waarschijnlijk toe te schrijven aan andere factoren dan pijn. Pijnscores waren immers vergelijkbaar voor de twee patiëntengroepen in Hoofdstuk 5 (CRPS mét en zónder abnormale standen) en voor alle taken en condities van het in Hoofdstuk 7 beschreven experiment. Het valt echter niet te ontkennen dat pijn een belangrijke rol speelt in de bewegingsstoornissen bij CRPS. In een recente studie werd aangetoond dat pijnvermindering – ongeacht of deze werd bereikt door toediening van intraveneus ketamine of placebo – was geassocieerd met verbetering van het motorisch functioneren van CRPS-patiënten (Schilder et al., 2013). De relatie tussen pijn en verstoorde motorische functie in CRPS wordt verder onderstreept door verschillende cross-sectionele studies (waaronder Huge et al. 2011; van Rooijen et al., 2013a). In dit proefschrift werd een significante relatie gevonden tussen spierhyperalgesie en verminderde grijpkracht (Hoofdstuk 5). Daarnaast was hogere pijnintensiteit geassocieerd met lagere stabiliteit van de coördinatie tijdens taken waarbij de aangedane hand vrijwillig moest worden aangestuurd (Hoofdstuk 7). In het bijzonder voor patiënten met hogere pijnscores was het stabiliserende effect van bimanuele planning minder uitgesproken en werd de coördinatieve stabiliteit van de niet-aangedane hand sterker verminderd door passieve bewegingen van de aangedane zijde. Potentiële relaties tussen pijn en de andere aspecten van sensorisch en motorisch functioneren werden onderzocht in Hoofdstuk 3, 4, 5 en 6, maar werden mogelijk gemaskeerd door beperkte variabiliteit in de gerapporteerde pijnmaten. In Hoofdstuk 2 werd aangetoond dat kortdurende experimenteel geïnduceerde pijn in een ledemaat, ongeacht de exacte locatie, onmiddellijke veranderingen teweegbrengt op alle niveaus van het motorisch systeem ter ondersteuning van beschermend gedrag en compensatoire bewegingsstrategieën. In het geval van chronische pijn, zoals bij CRPS, wordt de motoriek echter niet alleen beïnvloed door de in Hoofdstuk 2 beschreven veranderingen, maar ook door andere factoren zoals weefselschade, langetermijngevolgen van aanpassingen aan pijn, en psychologische aspecten van chronische pijn (Hodges en Tucker, 2011). Emotionele en cognitieve reacties op (chronische) pijn kunnen grote invloed hebben op het motorisch gedrag. Zo manifesteert angst voor pijn zich meestal in gewijzigde bewegingsstrategieën (Vlaeyen en Linton, 2000). De overtuiging dat een bepaalde activiteit schade zal toebrengen aan de aangedane ledemaat leidt dikwijls tot het vermijden van fysieke activiteit en ‘onbruik’ van de ledemaat in kwestie (zie bijvoorbeeld Rainville et al., 2011; Zale et al., 2013). Het is dan ook niet verwonderlijk dat wetenschappers in hun zoektocht naar determinanten van lichamelijke invaliditeit (zie Zale et al. 2013 voor een overzicht) en voorspellers voor de overgang van acute naar chronische pijn (bijvoorbeeld Gatchel et al., 1995; Hinrichs-Rocker et al., 2009; Pincus et al., 2002; Theunissen et al., 2012) vooral zijn geïntrigeerd door psychologische factoren. Gebaseerd op de veronderstelling dat pijn-gerelateerde onbruik de pathofysiologische mechanismen van CRPS kan beïnvloeden, waardoor een vicieuze cirkel in stand gehouden wordt (Bruehl, 2001), is er in de literatuur voor gepleit dat de behandeling van CRPS altijd een psychologische component zou moeten bevatten (Bruehl en Chung, 2006). Hoewel voor verscheidene chronische pijn-aandoeningen is aangetoond dat psychologische interventies een gunstig effect kunnen hebben op pijn en invaliditeit (Williams et al., 2012), zijn er tot op heden geen gerandomiseerde gecontroleerde studies naar de effectiviteit van psychologische interventies, alleen of in een multidisciplinaire context, bij CRPS gedaan. Wél zijn significante verbeteringen van pijnscores, het actieve bewegingsbereik en het functioneren gerapporteerd voor een groep CRPS-patiënten die een multidisciplinaire interventie onderging – waarin fysiotherapie werd gecombineerd met trainingstechnieken gericht op het beheersen van pijn en het optimaliseren van pijn-coping (omgaan met pijn) – in vergelijking met een controlegroep die begeleid werd door een sociaal werker (Oerlemans et al., 1999, 2000b). Verder zijn onlangs veelbelovende resultaten van ‘pain exposure’-therapie gepresenteerd met betrekking tot vermindering van pijn en verbetering van de motoriek (de Jong et al., 2005; Ek et al., 2009; van de Meent et al., 2011). Vanwege het ontbreken van een geschikte controlegroep kan echter nog geen uitspraak worden gedaan over de effectiviteit van deze vorm van therapie, die bestaat uit behandeling van pijn-vermijdingsgedrag en oefeningen gericht op progressieve belasting van de aangedane ledemaat waarbij de pijngrens van de patiënt wordt overschreden. Concluderend kan worden gesteld dat pijn zeer waarschijnlijk een rol speelt in de bewegingsstoornissen van CRPS, maar dat de precieze manifestatie van pijn-gerelateerde processen nog moet worden onderzocht. Het zou interessant zijn om CRPS-patiënten te vergelijken met patiënten met chronische (neuropathische) pijn van andere origine om te bepalen in hoeverre de in dit proefschrift beschreven stoornissen van (centrale) sensorische en motorische functies specifiek zijn voor CRPS of zijn geassocieerd met chronische pijn in het algemeen. De behandeling van CRPS-patiënten die zich presenteren met een standsafwijking van de aangedane ledemaat is vaak gericht op het verminderen van activiteit van de skeletspieren die verantwoordelijk worden gehouden voor de standsafwijking, bijvoorbeeld door intramusculaire injectie van BotulineToxine of door orale toediening van spierverslappende medicatie. Grondige evaluatie van EMG-kenmerken (Hoofdstuk 3 en 6 van dit proefschrift) leverde echter geen bewijs voor overmatige spieractivatie in de aangedane ledemaat van patiënten met chronische CRPS en ten minste enige mate van vrijwillige beweging (AROM > 30°). Sterker nog, de motorische disfunctie van CRPS leek eerder samen te hangen met een tekort aan spieractivatie (Hoofdstuk 3). Het is dan ook niet verrassend dat behandelingen gericht op het verminderen van overmatige spieractiviteit over het algemeen een teleurstellend resultaat hebben (van Rooijen et al., 2011). Het is zelfs aannemelijk dat verdere verzwakking van reeds zwakke spieren bij deze patiënten kan leiden tot een verdere verslechtering van de motorische functie. Op basis van het huidige onderzoek is het helaas niet mogelijk om conclusies te trekken met betrekking tot de potentiële rol van overmatige spieractiviteit bij patiënten zie zich presenteren met een gefixeerde standsafwijking en een volledig gebrek aan vrijwillige sturing van de aangedane ledemaat. Onze bevindingen benadrukken echter wél het belang van een grondige evaluatie van EMG-kenmerken voorafgaand aan een besluit over de behandelstrategie: Medicamenteuze interventie gericht op het verminderen van spierspanning? Of juist behandeling gericht op het voorkomen van spieratrofie (bijvoorbeeld door middel van fysiotherapie en stimulering van het gebruik van de aangedane ledemaat)? In een multidisciplinaire, revalidatie-gerichte behandeling van CRPS, waarin reactivering van de aangedane ledemaat centraal staat (Harden et al. 2013; Schrag et al., 2004; Stanton-Hicks et al., 2002; Turner-Stokes en Goebel, 2011), kan activiteit-gerelateerde pijn de therapietrouw belemmeren. Dit probleem kan mogelijkerwijs worden ondervangen door procedures toe te passen die de patiënt tijdens de therapie enigszins afleiden van pijn-gerelateerde processen. Bij patiënten met eenzijdige CRPS zou ritmische-bilaterale-arm-training, waarvan positieve effecten zijn gerapporteerd bij patiënten met een eenzijdige armparese na een beroerte (van Delden et al., 2013; Whitall et al., 2000), een nuttige aanvulling kunnen vormen op conventionele therapeutische strategieën die zijn gericht op het verbeteren van motorische functies van de aangedane ledemaat. Wanneer bewegingen van beide handen op elkaar afgestemd dienen te worden, wordt een patiënt immers gedwongen om de aandacht te verdelen over de aangedane en niet-aangedane ledemaat, terwijl tegelijkertijd de tussenledemaatkoppeling wordt uitgebuit om de motoriek van de aangedane zijde te verbeteren. In Hoofdstuk 7 werd aangetoond dat het motorisch functioneren van de aangedane hand enigszins verbeterde wanneer synchronisatie met actieve of passieve bewegingen van de niet-aangedane hand werd nagestreefd. Men dient zich echter te realiseren dat de niet-aangedane zijde ook geneigd kan zijn om zich aan te passen aan het verminderde functioneren van de aangedane zijde (Hoofdstuk 7; in overeenstemming met Steenbergen et al., 1996, 2008). Aangezien de resultaten van Hoofdstuk 4 en 5 duiden op een verstoorde centrale verwerking van proprioceptieve informatie, zou het ook de moeite waard zijn om te onderzoeken of het herstel van motorische functies bij CRPS-patiënten bevorderd kan worden door therapeutische strategieën gericht op identificatie en herstel van proprioceptieve stoornissen (bijvoorbeeld met behulp van spiegeltherapie of door ‘on-line’ visuele terugkoppeling van kracht of beweging). CRPS wordt gekarakteriseerd door (hevige) pijn en verschillende combinaties van sensibele, autonome, trofische en motorische afwijkingen. Interindividuele verschillen in de mate waarin verschillende pathofysiologische mechanismen een rol spelen (bijvoorbeeld met betrekking tot ontsteking, vasomotore disfunctie of maladaptieve plasticiteit van het centrale zenuwstelsel, zie Hoofdstuk 1) kunnen ten grondslag liggen aan de klinische heterogeniteit van het syndroom (Marinus et al., 2011). De chronische fase van CRPS wordt meestal gedomineerd door pijn en motorische stoornissen. Dit betekent echter niet dat patiënten met reeds lang bestaande CRPS een uniforme groep vormen. Het scala aan motorische symptomen is breed en kan variëren van spierzwakte en tremor tot opvallende standsafwijkingen. Daarnaast is er bij sommige patiënten sprake van toename van de sensibiliteit (bijvoorbeeld hyperalgesie en/of allodynie), terwijl er bij andere patiënten sprake is van een afname daarvan (bijvoorbeeld hypoalgesie en/of hypesthesie). De meerderheid van de patiënten vertoont echter een combinatie van deze positieve en negatieve sensibele symptomen (Gierthmühlen et al., 2012; Maier et al., 2010). Tevens bestaan er grote interindividuele verschillen wat betreft de aanwezigheid en ernst van vasomotore symptomen, de cognitieve en emotionele reacties op (chronische) pijn, en de voorgeschiedenis van medicamenteuze en niet-medicamenteuze therapeutische interventies. Vergelijkingen op groepsniveau, zoals gepresenteerd in dit proefschrift, zijn essentieel om meer inzicht te verkrijgen in de onderliggende pathofysiologische mechanismen van CRPS en kunnen bijdragen aan de wetenschappelijke onderbouwing van therapeutische interventies. Gezien de enorme interindividuele verschillen is het voor selectie van de optimale behandelstrategie van een specifieke patiënt echter noodzakelijk dat de mechanismen die betrokken zijn bij het motorisch functioneren op individuele basis worden geëvalueerd. Het verdient daarom aanbeveling om bij toekomstig onderzoek in te zetten op de ontwikkeling van diagnostische instrumenten waarmee het mogelijk is om voor elke individuele patiënt de zwakste schakel(s) in het motorisch systeem te identificeren. Hierbij zou gestreefd moeten worden naar een compacte set van gemakkelijk toepasbare testen waarmee de arts of fysiotherapeut kan bepalen of de motorische beperkingen van een patiënt het gevolg zijn van structurele of functionele veranderingen van het spierweefsel, veranderde gevoeligheid van proprioceptieve receptoren, stoornissen in de verwerking van proprioceptieve informatie, stoornissen in de regulering van aandachtsprocessen, vervormingen van het lichaamsbeeld, of psychologische factoren (bijvoorbeeld pijn-gerelateerde angst voor bewegen). De psychogene dan wel organische etiologie van CRPS-gerelateerde bewegingsstoornissen, en de standsafwijkingen in het bijzonder, is al vele jaren onderwerp van discussie (Munts et al., 2010; Ochoa en Verdugo, 2005; Schrag et al., 2004; Verdugo en Ochoa, 2000). Om de optimale behandelstrategie voor een specifeke CRPS-patiënt te kunnen selecteren, is het van groot belang om een diagnostisch instrument te ontwikkelen ter beoordeling van een mogelijke functionele (ofwel psychogene) component, die gesuperponeerd kan zijn op een organisch fundament. Aangezien de grens tussen psychogeen en organisch de afgelopen jaren steeds verder is vervaagd (Munts et al., 2010), zal het ontwikkelen van een dergelijk diagnostisch instrument waarschijnlijk een aanzienlijke methodologische uitdaging vormen. Hoewel functionele beeldvorming en neurofysiologische technieken hebben geleid tot vele nieuwe inzichten, heeft dit tot op heden nog niet geresulteerd in een onomstreden en betrouwbaar diagnostisch instrument. Lange tijd werd gedacht dat men op basis van de aan- of afwezigheid van de Bereitschaftspotentiaal onderscheid zou kunnen maken tussen vrijwillige en onvrijwillige bewegingen, maar deze aanname is recentelijk in twijfel getrokken (Hallett et al., 2010). Onlangs is er een testbatterij ontwikkeld voor de diagnose van psychogene tremor, waarbij onder andere wordt gemeten in hoeverre de tremorfrequentie verandert onder invloed van ritmisch tikken met de contralaterale hand en in hoeverre de tremoramplitude verandert wanneer een extra gewicht wordt aangebracht op de aangedane ledemaat (Schwingenshuh et al., 2011). Helaas kunnen de betreffende testen (die zijn ontwikkeld voor een hyperkinetische bewegingsstoornis als tremor) niet worden toegepast op de voornamelijk hypokinetische bewegingsstoornissen die worden gezien in het kader van CRPS. Het paradigma dat is toegepast in Hoofdstuk 6 en 7 zou daarentegen wel een licht kunnen werpen op de schijnbare dissociatie tussen onvrijwillige en vrijwillige aspecten van motoriek bij CRPS, waarbij een duidelijke afwijking in de niet-intentionele koppeling tussen de ledematen zou kunnen pleiten tégen een psychogene en vóór een organische oorsprong van de bewegingsstoornis. De huidige observatie dat CRPS-patiënten meer uitgesproken problemen hebben met de intentionele koppeling tussen de ledematen impliceert echter niet noodzakelijkerwijs dat de CRPS-gerelateerde bewegingsstoornissen psychogeen zijn, zoals duidelijk mag zijn uit de voorgaande discussie over sensomotorische integratie (p. 232-234). Tegen deze achtergond zou toekomstig onderzoek naar potentiële overeenkomsten en verschillen in de pathofysiologische aspecten van verminderde vrijwillige bewegingssturing bij CRPS en bij functionele (d.w.z., psychogene) bewegingsstoornissen kunnen leiden tot waardevolle inzichten en verbeterde behandelstrategieën. Het lastige aan onderzoek naar bewegingsstoornissen is dat het in het algemeen niet kan plaatsvinden zonder enige (bij voorkeur objectieve) meting van het bewegen. Het volledige verlies van vrijwillige bewegingssturing waarmee sommige CRPS-patiënten kampen, zorgt in dit opzicht voor een enorme beperking van de mogelijkheden. Sommige patiënten zijn niet in staat om zelfs de eenvoudigste taken uit te voeren (zoals het buigen en strekken van de vingers of pols, of het buigen van de grote teen), laat staan dat zij in staat zijn om taken uit te voeren die meer gelijkenis vertonen met functionele taken in het dagelijks leven. Gezien de keuze voor relatief eenvoudige motorische taken, lijkt het dan ook aannemelijk dat er in het merendeel van de in dit proefschrift beschreven studies sprake is van een onderschatting van de sensibele en motorische beperkingen in CRPS. In sommige gevallen konden juist díe (gedeelten van) metingen waarin de beperkingen het sterkst tot uiting kwamen niet worden meegenomen in de analyse. Daarnaast waren juist de meest ernstig aangedane patiënten soms niet in staat de experimentele taken uit te voeren. Zo konden patiënten alleen deelnemen aan de in Hoofdstuk 3, 4, 6 en 7 gepresenteerde experimenten indien het actieve bewegingsbereik van de pols ten minste 30° bedroeg. De huidige bevindingen hebben dus alleen betrekking op CRPS-patiënten die beschikken over enige mate van vrijwillige sturing van hun aangedane ledemaat. Het moet nog worden onderzocht of er bij patiënten met een gefixeerde standsafwijking en een volledig verlies van motoriek simpelweg sprake is van een ernstigere manifestatie van de symptomen die in dit proefschrift zijn beschreven, of dat deze patiënten een subgroep vormen met een andere fenomenologie en onderliggende pathofysiologie. Ten slotte dient te worden opgemerkt dat de in dit proefschrift gepresenteerde bevindingen betrekking hebben op de chronische fase van CRPS. Op basis van de huidige bevindingen is het derhalve niet mogelijk om conclusies te trekken over de mogelijke rol van de onderzochte factoren in een eerder stadium van de ziekte. Prospectieve longitudinale studies zijn nodig om factoren te identificeren die kunnen voorspellen hoe symptomen zich ontwikkelen in de tijd: Welke patiënten zullen een bewegingsstoornis ontwikkelen, en welke patiënten niet? Deze risicofactoren kunnen een aanknopingspunt bieden voor identificatie van de primaire locatie van pathologische veranderingen in CRPS. Prospectieve longitudinale studies kunnen tevens een licht werpen op de cascade van (mogelijk compensatoire) processen die uiteindelijk leiden tot de sensibele en motorische stoornissen die kenmerkend zijn voor de chronische fase van CRPS. Inzicht in de volgorde en dynamiek van veranderingen op perifeer, spinaal en supraspinaal niveau kan bijdragen aan de ontwikkeling van gerichte interventies om de vicieuze cirkel te doorbreken die verantwoordelijk lijkt te zijn voor de instandhouding van symptomen in de chronische fase van CRPS (Bruehl, 2001; Bruehl en Chung, 2006), of nog beter, om reeds in een eerder stadium van CRPS in te grijpen in deze cascade van processen. Voorkomen is immers beter dan genezen.

Richtlijnen voor de behandeling van aangezichtspijn worden bij éénderde van de patiënten niet goed gevolgd. Eén op de drie patiënten loopt daardoor mogelijk meer risico op bijwerkingen. Meer onderzoek in de pijngeneeskunde moet de kennis over aangezichtspijn vergroten. Dit en meer concludeert dr. Seppe Koopman in zijn proefschrift, waar hij 19 mei op promoveert. Seppe Koopman is als arts in opleiding tot specialist werkzaam op de afdeling Anesthesiologie van Erasmus MC. In zijn proefschrift beschrijft hij onder andere vier studies over de behandeling van aangezichtspijn in de dagelijkse praktijk. Koopman maakte voor zijn onderzoek gebruik van de Integrated Primary Care Information (IPCI) database. Deze database bevat de geanonimiseerde, elektronische, medische gegevens van meer dan 140 huisartsenpraktijken door heel Nederland en wordt beheerd door de afdeling Medische Informatica van het Erasmus MC. De meeste patiënten worden snel na ontwikkeling van de eerste symptomen behandeld, meestal door de huisarts. De meeste behandelingen waren geregistreerd voor de specifieke pijnindicatie of vonden plaats conform de beschikbare richtlijnen. Bij eenderde van de patiënten werd echter een medicijn voorgeschreven dat niet geregistreerd was, noch aanbevolen werd in de richtlijnen. Eenvijfde van de patiënten wordt behandeld met paracetamol of een NSAID (een ontstekingsremmer). Dit is opmerkelijk omdat deze medicijnen over het algemeen niet aanbevolen worden voor aangezichtspijn (met uitzondering van indometacine voor paroxysmale hemicranie, een zeer zeldzame aandoening). Eenderde van de eerste behandelingen faalde binnen drie maanden. Koopman onderzocht of de effectiviteit van een behandeling voorspeld kan worden aan het begin van de behandeling. Uitstel van de behandeling, de gebruikte dosis en andere aandoeningen houden verband met de effectiviteit van de therapie. De helft van alle patiënten werd doorverwezen naar een specialist (medisch en paramedisch), slechts een minderheid onderging aanvullende onderzoeken. De meeste mensen kregen medicijnen, een minderheid kreeg een ingreep. Koopman: "Het blijft een terugkerend beeld. Ook in eerdere studies hebben we aangetoond dat neuropathische pijn ten onrechte behandeld wordt met paracetamol en of NSAID"s. Mogelijk is onzekerheid in de eerste diagnose een belangrijke oorzaak." Er is een groot gebrek aan kennis over de etiologie, het ziektebeloop, de risicofactoren voor het ontstaan en uitgroeien van de aandoening, behandeling en voorspellende factoren voor het falen van de therapie. Koopman toont verder een verband aan tussen roken, een recent hoofdtrauma en cluster hoofdpijn. Koopman: "Daarnaast hebben we ook geprobeerd andere nieuwe verbanden te ontdekken. Ziektes die verband houden met de stofwisseling, kwaadaardige gezwellen en bacteriële en virale infecties waren gerelateerd aan het ontwikkelen van trigeminus neuralgie, een vorm van aangezichtspijn. Aandoeningen van de interne organen en van het bewegingsapparaat, schimmelinfecties, gemengde infecties, allergiëen, aandoeningen van de menstruele cyclus en overganggerelateerde aandoeningen houden verband met de ontwikkeling van cluster hoofdpijn. Mogelijk spelen neuropeptides een rol in deze relaties."

Het UMC Utrecht start vandaag met de campagne ‘Gezocht: M/V die ons zwanger maken’. Het doel van deze campagne is donoren voor zowel de eicelbank als de spermabank te werven. Prof. dr. Bart Fauser, hoogleraar voortplantingsgeneeskunde, hoopt bovendien dat de campagne doneren ‘met een bijzondere waarde’ bespreekbaar maakt. In april bestaat de eicelbank van het UMC Utrecht één jaar. Een paar honderd vrouwen hebben zich het afgelopen jaar als donor aangemeld. Dit is helaas te weinig om aan de grote vraag naar eicellen te kunnen voldoen. Net als bij de spermabank, die al bestaat sinds de jaren ’80, is er een tekort aan donoren. Daarom is het UMC Utrecht vandaag gestart met een campagne die zowel mannen als vrouwen oproept om hun zaadcellen of eicellen te doneren. Fauser: “Ongewilde kinderloosheid is voor veel mensen een groot drama. Het blijkt vaak een beladen onderwerp, zowel voor de wensouder(s) als voor de omgeving. Als gynaecoloog heb ik veel schrijnende gevallen en verdriet in mijn spreekkamer gezien.” Door een medische aandoening zoals endometriose of vervroegde overgang kan een vrouw er achter komen dat ze via de natuurlijke weg geen kinderen meer kan krijgen. Een behandeling met chemotherapie of bestraling kan als gevolg hebben dat vrouwen én mannen onvruchtbaar worden. Voor hen kan de donatie van een eicel of een zaadcel uitkomst bieden. Daarnaast zoeken sommige mensen een donor vanwege een erfelijke ziekte. Ook steeds meer lesbische stellen, homoparen en alleenstaande vrouwen wenden zich tot het UMC Utrecht. Fauser: “Ik hoop dat de campagne veel mensen aan het denken zet. En natuurlijk dat er veel mensen gaan geven: een donatie met een bijzondere waarde. Hoe meer donoren we hebben, des te meer mensen kunnen we helpen.” Voor de campagne is vandaag een speciale campagnesite gelanceerd: www.bijzonderewaarde.nl. Ook zullen speciale posters in diverse wachtkamers komen te hangen. Voor iedereen die de campagne ondersteunt, is de poster te downloaden van de website. De patiëntenvereniging voor vruchtbaarheidsproblematiek, Freya, onderschrijft het doel van de campagne: “Als je mensen vraagt wat de mooiste dag van hun leven is, zullen velen antwoorden: ‘De dag dat mijn kindje werd geboren’. Als er meer donoren geworven worden, krijgen meer mensen met een nog onvervulde kinderwens de kans om ook dit grote geluk te ervaren.”

Wout Rohof: ‘Reflux Disease and Achalasia: Failure of the Gatekeeper’. Zuurremmers werken goed tegen brandend maagzuur doordat ze inwerken op zuur dat normaal gesproken boven in de maag drijft maar bij patiënten met maagzuurklachten bij de opening van de slokdarm zit. Een bepaald type antibioticum en alginaten (stoffen uit zeewier) verminderen op dezelfde manier het optreden van zure reflux. De overgang tussen de slokdarm en de maag zorgt ervoor dat voedsel wordt toegelaten in de maag, terwijl terugvloed van maaginhoud (reflux) vermeden wordt. Wanneer deze poortwachter niet goed functioneert, kan een veel voorkomen slokdarmaandoeningen ontstaan: gastro-oesofageale refluxziekte (brandend maagzuur). Bij refluxziekte stroomt maagzuur in de slokdarm; dit leidt tot klachten of schade. Bovenop het voedsel in de maag drijft maagzuur dat niet gebufferd wordt door voedsel. Deze zogeheten ‘acid pocket’ genoemd, fungeert als een reservoir van waaruit zuur in de slokdarm kan stromen. Sommige medicijnen blijken de klachten te verminderen door inwerking op de acid pocket. Een tweede ziekte die ontstaat door een falende poortwachter is achalasie. Daarbij zijn zenuwen van de slokdarm aangedaan, waardoor voedsel en vocht de slokdarm slechts moeizaam kunnen passeren. De behandeling bestaat uit het opheffen van de obstructie, chirurgisch dan wel endoscopisch. Rohof toonde aan dat het succespercentage van beide behandelingen hoog is en ongeveer gelijk. De follow-up van patiënten met achalasie is van groot belang omdat symptomen op de lange termijn vaak terugkeren, en omdat onderbehandelde patiënten een verhoogde kans hebben op slokdarmkanker.

Het Erasmus MC gaat als eerste ziekenhuis in Nederland het experimenteel laboratoriumonderzoek van cel- en weefselmonsters digitaliseren met een systeem voor digitale pathologie van Philips. Deze digitalisering is een belangrijke stap in tumor onderzoek en beoogt uiteindelijk de diagnose en behandeling van kanker en andere ziektes te versnellen en verbeteren. Het Erasmus MC werkt samen met Philips dat een volledig nieuwe, zeer snelle scanner-, beeldbewerkings- en analysetechnologie heeft ontwikkeld waarmee, met een zeer hoge resolutie, digitale beelden van tumoren kunnen worden verkregen. Medisch onderzoekers binnen de instelling maar ook van andere instellingen kunnen zo efficiënt vanaf iedere werkplek de beelden bekijken om zo nieuwe inzichten te verkrijgen in ziektes zoals kanker. Wanneer er bij een persoon bijvoorbeeld kanker wordt vermoed, wordt er operatief of door middel van een biopsie weefsel weggenomen dat daarna door een patholoog op microscopisch niveau wordt bekeken en eventueel ook op moleculair niveau getest. Zo kan worden vastgesteld of het inderdaad om kanker gaat en zo ja in welke mate het kwaadaardig is. Ook voor experimenteel medisch (kanker)onderzoek speelt dit proces een belangrijke rol met als doel de oorzaken en mechanismes van ziekten op cel en moleculair niveau beter te begrijpen. Met deze nieuwe inzichten worden mogelijkheden gecreëerd voor nieuwe diagnostische benaderingen en therapeutische behandelingen. De beoordeling van kleine weefselmonsters kan een knelpunt vormen bij medisch onderzoek. Veel tijd en moeite wordt dagelijks geïnvesteerd bij het versturen, bijhouden en omgaan met de honderden microscoopglaasjes met weefsel. Het raadplegen van een collega op afstand kost veel tijd, omdat de weefselglaasjes dan per koerier naar een ander ziekenhuis moeten worden verstuurd, met extra risico op beschadiging of verlies. Door het weefselglaasje in te scannen met het zeer snelle Philips digitale pathologie systeem, krijgt de onderzoekspatholoog direct toegang tot de digitale bestanden en kan het werk beter verdeeld worden onder de beschikbare onderzoekers. Kankercellen in het weefsel kunnen snel opgespoord en beoordeeld worden met behulp van geavanceerde beeldanalysesoftware. Daarnaast kunnen informatie en beelden eenvoudig worden gedeeld met kankeronderzoeksinstituten over de hele wereld. "In de afgelopen jaren is de vraag naar cel- en weefselonderzoek flink gegroeid met meer complexere vraagstukken'', zegt dr. Peter Riegman, hoofd weefselbank van het Erasmus MC. "De overgang in de toekomst naar digitale pathologie zal ons team van pathologen, biomedische onderzoekers, technici en het management team helpen om onze hoge standaard van experimenteel medisch onderzoek te kunnen waarborgen en versnellen." "Al meer dan honderd jaar gebruiken pathologen een optische microscoop om het gekleurde weefsel op een microscoopglaasje te onderzoeken", zegt Perry van Rijsingen, Directeur van Philips Digitale Pathologie. "Door digitale pathologie te integreren in het bestaande informatiesysteem van het researchlaboratorium, heeft het Erasmus MC de beschikking gekregen over een digitaal platform dat nieuwe mogelijkheden biedt voor verregaande samenwerking in onderwijs en onderzoek, met andere disciplines zoals radiologie". Het systeem voor digitale pathologie van Philips bestaat uit een ultrasnelle scanner en beeldbeheersysteem met software om de beelden te kunnen bekijken, analyseren en interpreteren. De overstap van analoog naar digitaal zal binnen het Erasmus MC als eerste worden gemaakt bij experimenteel onderzoek en pathologie onderwijs, wat mogelijk gevolgd wordt door digitale diagnostiek in de komende jaren.

Capsules met lactobacillen zijn maar net iets minder effectief tegen blaasontstekingen dan antibiotica. Dat blijkt uit onderzoek door het AMC onder 252 gezonde vrouwen. In de periode na de overgang (menopauze) krijgen veel vrouwen urineweginfecties. Doordat de hoeveelheid oestrogeen in hun lichaam daalt, hebben zij minder ‘goede’ lactobacillen in hun vagina en krijgen ziek makende bacteriën eerder een kans. Voor de studie hadden de vrouwen gemiddeld zo’n zeven urineweginfecties per jaar. Degenen die antibiotica kregen liepen in 12 maanden tijd gemiddeld 2,9 urineweginfecties op. Bij de vrouwen die capsules lactobacillen kregen, was dat gemiddeld 3,3. Groot voordeel is dat bij lactobacillen geen resistentie optreedt, terwijl dat bij antibiotica juist een groot probleem is.

Ter gelegenheid van haar benoeming tot hoogleraar Psychosociale zorg voor het chronisch zieke kind houdt prof. dr. Martha Grootenhuis haar oratie over ‘Zorg voor het zieke kind’. In Nederland groeien meer dan een half miljoen kinderen op met een chronische ziekte of met de late effecten van de behandeling van bijvoorbeeld kanker. Er is nog onvoldoende bekend over de gevolgen op korte en langere termijn. Het is onze taak om hen, maar ook hun familieleden, bij te staan met goede zorg, zowel preventief als ondersteunend. Probleem is dat bezuinigingen deze zorg onder druk zetten. In een modern kinderziekenhuis is ontwikkelingsgerichte zorg beschikbaar, zowel tijdens ziekenhuisopnames en controles als bij de overgang naar de volwassen geneeskunde. Dit kan met innovatieve interventies die Grootenhuis onder de aandacht zal brengen en die ook te vinden zijn op www.zorgvoorhetziekekind.nl.

Promovendus Emile Hendriks onderzocht langetermijneffecten van groeiremming met geslachtshormonen Groeiremming door middel van hoge doses geslachtshormonen geeft op lange termijn een verhoogd risico op verstoorde vruchtbaarheid bij vrouwen, toegenomen ongewenste kinderloosheid en versnelde veroudering van de eierstokken. Behandeling van lange meisjes met hoge doses geslachtshormonen wordt daarom afgeraden als er geen medische noodzaak voor bestaat. Emile Hendriks promoveert op 13 december op zijn onderzoek naar effecten van behandeling van jongens en meisjes met geslachtshormonen. Sinds de jaren ’50 van de vorige eeuw worden lange jongens en meisjes vooral in Noord-Europa en Australië behandeld met hoge doses geslachtshormonen om de groei te remmen. Deze behandeling zorgt voor het sluiten van groeischijven in de pijpbeenderen. De laatste jaren is de vraag naar de behandeling afgenomen, mogelijk doordat bovengemiddelde lengte tegenwoordig meer geaccepteerd is. De behandeling werd vooral ingezet op psychosociale gronden; er zijn in feite geen medische redenen voor behandeling van extreme lengte. Emile Hendriks heeft onderzoek gedaan naar de langetermijneffecten van behandeling met hoge doses geslachtshormonen ter groeiremming van lange jongens en meisjes. Deze behandeling geeft op de lange termijn een verhoogd risico op vruchtbaarheidsstoornissen bij vrouwen. De maandelijkse vruchtbaarheid neemt significant af en de kans op zwangerschap daarom ook. Als gevolg hebben behandelde vrouwen een hoger risico op ongewenste kinderloosheid. Dit effect is afhankelijk van de hoeveelheid geslachtshormonen: lagere doses geven minder vruchtbaarheidsstoornissen. Tevens hebben vrouwen die behandeld zijn met geslachtshormonen, een hoger risico op tekenen van versnelde veroudering van de eierstokken en uitputting van de eicelvoorraad. Mogelijk is dit de reden van de verminderde vruchtbaarheid. Verder onderzoek is noodzakelijk om dit op te helderen. Hendriks: “Wij verwachten dat voor veel meisjes de voordelen van lengtereductie niet zullen opwegen tegen het risico op verminderde vruchtbaarheid en mogelijk vervroegde overgang. Op basis van onze resultaten raden wij daarom het verder voortzetten van de behandeling van lange meisjes met hoge doses geslachtshormonen af.” Bij het uitblijven van zwangerschap na een jaar onbeschermde gemeenschap adviseert Hendriks een bezoek aan een gynaecoloog. Hendriks: “Wij willen de vrouwen die behandeld zijn voor lange lengte in het verleden, bewust maken van het risico op verminderde vruchtbaarheid en hen adviseren, een zwangerschap niet onnodig uit te stellen. De gynaecoloog zou de eicelvoorraad in kaart kunnen brengen.” De vruchtbaarheid en de zaadcelkwaliteit van mannen die behandeld zijn met geslachtshormonen lijken daarentegen niet aangedaan. De testosteronproductie is echter significant lager bij deze mannen. Aangezien de testosteronproductie verder afneemt met de leeftijd, is het mogelijk dat deze mannen op latere leeftijd toch klachten krijgen van te lage testosteronspiegels en dan testosteronbehandeling behoeven. Hendriks: "De behandeling van jongens lijkt daarmee vooralsnog veilig met de kanttekening dat eenmalige controle van de testosteronspiegels rond 50-jarige leeftijd wenselijk lijkt."

Ouderen krijgen meer revalidatiezorg nu deze onder de gewone zorg valt. Dat voorspelt LUMC-hoogleraar Wilco Achterberg. Er zijn wel een paar knelpunten. Vrijdag presenteert hij een rapport en een leidraad geriatrische revalidatiezorg. De kortdurende revalidatiezorg voor ouderen valt vanaf 1 januari dit jaar onder de zorgverzekeringswet. Voorheen was deze zorg verzekerd via de regeling voor bijzondere ziektekosten (AWBZ). Voor veel ouderen betekent dit een vooruitgang, zegt Wilco Achterberg. Hij is hoogleraar Institutionele Zorg en Ouderengeneeskunde in het LUMC. Het LUMC deed, samen met VUmc en Maastricht UMC, op verzoek van het ministerie van VWS onderzoek in een aantal proeftuinen naar deze overgang. “Veel ouderen gaan nu betere zorg krijgen”, voorspelt Achterberg op grond van het onderzoek. “Onder de AWBZ ontbrak bij de verschillende instellingen een prikkel om ouderen snel te laten revalideren. Wanneer instellingen dit vlot deden waren ze een dief van hun eigen portemonnee, omdat ze per dag betaald kregen. We verwachten dat dit onder de nieuwe regeling beter zal gaan. Dat zagen we in de proeftuinen. De nieuwe regeling is ook een impuls om beter met elkaar samen te werken.” Vorige maand signaleerde Achterberg in het artsenblad Medisch Contact dat een deel van de ouderen door de nieuwe regeling tussen wal en schip dreigt te vallen. Bijvoorbeeld ouderen die nog thuis wonen en na een val gerevalideerd moeten worden. Om in aanmerking te komen voor revalidatiezorg onder de zorgverzekeringswet moet er de verwachting zijn dat de oudere weer naar huis kan. “Over hoe sterk die verwachting moet zijn, zijn nog geen duidelijke afspraken gemaakt.” Ook Parkinsonpatiënten, die veel baat kunnen hebben bij kortdurende revalidatie in een verpleeghuis, dreigen hier nu niet meer voor in aanmerking te komen. Een ziekenhuisopname is hier voortaan namelijk voor vereist. “Als er voor dit soort patiënten ook een goede regeling komt juichen we de nieuwe regels voor kortdurende geriatrische revalidatie alleen maar toe”, aldus Achterberg.

Ruim 6200 Rotterdammers die veel familieleden hebben met borst- of eierstokkanker krijgen de komende tijd een uitnodiging om deel te nemen aan een grootschalig onderzoek. Onderzoekers van onder andere het Erasmus MC, hopen meer te weten te komen over de vraag waarom sommige mensen een hoog en andere een veel lager risico lopen. Die informatie is belangrijk voor mensen die een verhoogd risico lopen op kanker. Zij kunnen dan, mede gebaseerd op betere adviezen van hun arts, een beslissing nemen over bijvoorbeeld preventieve verwijdering van de borsten of eierstokken. Vooralsnog is onduidelijk waarom sommige vrouwen een hoog en andere een veel lager risico lopen, en waarom de ene vrouw vroeg en de andere pas later kanker ontwikkelt. Om te weten waarom dit zo is hebben onderzoekers meer informatie nodig over bijvoorbeeld de erfelijke oorzaken, zoals veranderingen (mutaties) in bepaalde genen, maar ook over leefgewoonten. Daarom is de Hebon-studie opgezet, een grootschalig landelijk onderzoek onder families met een verhoogd risico op borst- en eierstokkanker. In onze regio maakt het Erasmus MC deel uit van de Hebon-studie. De onderzoekers sturen de komende maand naar ruim 5000 vrouwen (en 1.200 mannen) in de regio een uitnodiging om deel te nemen. In heel Nederland zullen 30.000 vrouwen en 6.000 mannen voor de studie worden benaderd. Leden van families waarin veel borst- en eierstokkanker voorkomt kunnen zich sinds midden jaren negentig laten testen door middel van erfelijkheidsonderzoek. Het is bekend dat veranderingen (mutaties) in de zogenaamde BRCA1- en BRCA2-genen een rol spelen. Echter, die veranderingen worden maar in een klein deel van de families gevonden. Het risico op borst- en eierstokkanker lijkt, dus ook als iemand een mutatie in het BRCA1- of BRCA2-gen draagt, nog sterk te kunnen variëren. Waarom het risico voor de ene ‘mutatiedraagster’ hoger is dan voor de andere is onduidelijk. Ook andere genen lijken hierbij een rol te spelen. Ook leefgewoonten lijken invloed te hebben op de vraag of iemand wel of geen kanker ontwikkelt. Zo blijkt het kankerrisico in jongere generaties groter te worden; de ziekte doet zich op jongere leeftijd voor. Dat zou kunnen komen doordat een aantal risicofactoren die een rol spelen bij het ontstaan van borstkanker in de algemene bevolking steeds meer voorkomen. Zo krijgen vrouwen steeds later kinderen, neemt overgewicht toe en lichaamsbeweging af. Mogelijk spelen die risicofactoren ook een rol bij erfelijke borstkanker. Een ander doel van de Hebon-studie richt zich op de behandeling van borst- en eierstokkanker bij deze specifieke doelgroep. “Misschien moeten vrouwen uit deze families wel op een andere manier behandeld worden dan vrouwen bij wie de ziekte niet erfelijk is”, zegt Maartje Hooning van het Erasmus MC. Ook wil het onderzoek meer inzicht krijgen in de gevolgen van preventieve operaties, àls vrouwen hiervoor kiezen. Te denken valt aan allerlei klachten als gevolg van de ingreep, waaronder (ernstige) overgangsklachten, maar ook gevolgen voor de gezondheid op lange termijn worden onderzocht. Hebon staat voor Hereditair (=Erfelijke) Borst- en eierstokkanker Onderzoek Nederland. Aan deelnemers wordt onder meer gevraagd een online vragenlijst in te vullen. Hun antwoorden zullen bijdragen aan meer kennis over de risico’s op kanker en zodoende betere adviezen voor deze families. De Programmacommissie Erfelijkheid van Borstkankervereniging Nederland ondersteunt om die reden deelname aan de Hebon-studie. De studie wordt uitgevoerd door een multidisciplinair team van clinici en onderzoekers van alle Universitair Medische Centra en het Antoni van Leeuwenhoek en wordt gefinancierd door ZonMw, KWF kankerbestrijding en Stichting Pink Ribbon.

Er zijn voldoende aanwijzingen dat er een toenemend gebruik van paracetamol is en een stijging van meldingen van overdosering van paracetamol. Op basis daarvan heeft het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) de verpakkingsgrootte van paracetamol 500 mg die verkrijgbaar is bij de drogist beperkt tot 50 stuks per verpakking. De achterliggende gedachte is dat als er minder tabletten paracetamol voorhanden zijn, er minder worden ingenomen. Het CBG ziet de genomen maatregel als een belangrijke barrière ter voorkoming van misbruik en zelfdoding via paracetamol. Tegelijkertijd wil het CBG graag dat pijnstillers als paracetamol zonder recept bij de drogist en apotheek voor de consument verkrijgbaar zijn. De apotheek en de drogist hebben bij het leveren van het geneesmiddel dan wel een belangrijke voorlichtende taak. Uiteraard blijft de consument zelf verantwoordelijk. Paracetamol is een geneesmiddel en geen snoepje. De vastgestelde indeling is gebaseerd op de meest recente wetenschappelijke inzichten en relevante aanbevelingen uit het rapport dat in het najaar van 2010 is uitgebracht door het Nederlands Instituut voor onderzoek in de gezondheidszorg (NIVEL) zijn in de afweging meegenomen. Tevens zijn gegevens van het Nationaal Vergiftigingen Informatiecentrum (NVIC) van het RIVM en ontwikkelingen in het buitenland betrokken bij dit besluit. De vaststelling van de verpakkingsgrootte is gebaseerd op de maximaal geadviseerde dagelijkse dosis. Deze is 3000 mg voor volwassenen en adolescenten. Dit komt neer op een maximum van 6 tabletten van 500 mg paracetamol per 24 uur gedurende 8 dagen. Dat zijn 48 tabletten per verpakking. Van oudsher bevatten verpakkingen paracetamol 10 tabletten per strip. Vanuit praktische overwegingen en op basis van argumenten van de betrokken partijen, heeft het CBG besloten de bovengrens voor verkoop bij de drogist te stellen op 50 stuks van 500mg paracetamol per verpakking. Het CBG besluit is op 10 januari 2012 gepubliceerd in de Staatscourant. Vergunninghouders hadden tot een jaar na publicatie in de Staatscourant de tijd om de verpakkingen groter dan de gestelde limieten uit het UAD-kanaal (uitsluitend Apotheek en Drogist) te halen. De overgangstermijn loopt dus per 10 januari 2013 af. Handhaving van dit besluit gebeurt door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).