More Sharing ServicesShare | Share on linkedin Share on twitter Share on hyves Share on facebook 11 september 2013 | NIEUWSBERICHT Mensen met grote bloedstolsels in de longvaten hebben baat bij bloedverdunnende medicijnen. Maar geldt dat ook voor mensen met heel kleine longembolieën? Onderzoek gepubliceerd in het tijdschrift Blood wijst daar wel op. Ook kleine bloedstolsels in de longen vragen om medicatieMensen met kortademigheid en pijn op de borst kunnen beter zo snel mogelijk naar de huisarts, want het kan wijzen op een hartinfarct. Maar het kan ook een longembolie zijn, een bloedstolsel in de longvaten dat de bloedstroom belemmert. Met CT-scanners zijn tegenwoordig ook de allerkleinste longembolieën te zien. “Kleine longembolieën, zogenaamde subsegmentale longembolieën, komen in de kleinste aftakkingen van de longslagaders terecht”, zegt Paul den Exter, arts-onderzoeker op de afdeling Trombose en Hemostase in het LUMC. “Mensen ervaren hierbij vaak pijn of kortademigheid. Evenals bij grotere longembolieën geven in zo’n geval bloedverdunners gedurende drie tot zes maanden. Er bestaat echter onzekerheid of dat voor deze kleine longembolieën ook nodig is dat nodig is. Toen we deze kleinere longembolieën nog niet zichtbaar konden maken kregen deze mensen namelijk geen medicatie.” Den Exter onderzocht daarom onder leiding van dr. Menno Huisman (Trombose en Hemostase) of patiënten met kleine longembolieën andere uitkomsten hadden dan patiënten met grotere longembolieën. Van bijna 750 mensen bij wie longembolie werd vastgesteld hadden 116 patiënten een subsegmentale longembolie. Beide groepen kregen bloedverdunners voorgeschreven en werden drie maanden gevolgd. “We zagen dat de groepen vergelijkbaar waren, zowel in het aantal terugkerende longembolieën als in de kans op overlijden”, aldus den Exter. “De beste uitspraak kun je doen wanneer je een controlegroep neemt die je geen medicijnen geeft, maar op grond van onze resultaten kun je ook stellen dat niet uit lijkt te maken of iemand een heel kleine of grotere longembolie heeft. Beide groepen hebben baat bij antistollingsmedicatie”, aldus de onderzoekers in Blood. De bevindingen van de onderzoekers werden uitgelicht in een editorial in hetzelfde nummer van Blood, waarin gesteld wordt dat een longembolie, waaronder een subsegmentale longembolie, een ernstige aandoening is waarbij de voordelen van antistollingsbehandeling bij de meeste patiënten zullen opwegen tegen de nadelen.

Wim Lucassen: ‘Diagnostic strategy for excluding pulmonary embolism in primary care’. De huisarts kan met een eenvoudige beslisregel en een bloedtest op een veilige, efficiënte en patiëntvriendelijke manier een longembolie uitsluiten. Een longembolie is een potentieel dodelijke aandoening waarbij een of meer bloedstolsels de longslagaders blokkeren. De klachten waarmee een patiënt zich presenteert, zijn divers en weinig specifiek. Daardoor wordt de diagnose vaak gemist. Wanneer de huisarts een patiënt verdenkt van longembolie kan hij/zij niets anders doen dan verwijzen naar het ziekenhuis. Lucassen heeft onderzocht of de huisarts op de praktijk of bij de patiënt thuis met een beslisregel en een bloedtest (D-dimeertest) een longembolie kan uitsluiten. Huisartsen in heel Nederland includeerden 598 patiënten, bij wie een longembolie werd vermoed. De huisarts paste de beslisregel toe en verrichtte de bloedtest waarbij bloed werd afgenomen met een vingerprik. Ongeacht de resultaten werden alle patiënten verwezen naar het ziekenhuis. Bij 73 patiënten (12,2 procent) werd de diagnose longembolie gesteld. Bij 272 van de 598 patiënten (45 procent) was zowel de beslisregel als de bloedtest negatief. Bij vier van deze 272 patiënten (1,5 procent) zou de diagnose longembolie zonder verwijzing zijn gemist. Dit aantal is vergelijkbaar met het aantal gemiste longembolieën na een negatieve CT-scan.

Een longembolie bij 50-plussers is met een nieuwe methode vaker uit te sluiten. Een belastende CT-scan is dan minder vaak nodig. Uit onderzoek van onder andere LUMC-onderzoekers blijkt dat de methode veilig en efficiënt is. Ze publiceren erover in het Journal of the American Medical Association (JAMA). longembolieDe onderzoekers ontwikkelden een leeftijdsafhankelijke variant van de test om longembolieën aan te tonen. Met deze zogenaamde D-dimeertest meten artsen de waarde van een belangrijk afbraakproduct dat vrijkomt bij de vorming van bloedstolsels. Bij een D-dimeerwaarde lager dan 500 µg/L is een longembolie bijna uitgesloten. Bij een hogere D-dimeerwaarde maken artsen normaalgesproken een CT-scan om uit te zoeken of de patiënt een longembolie heeft. Maar voor oudere personen blijkt die grens minder geschikt. “Hoe ouder je wordt, des te hoger de D-dimeerwaarde in je bloed. Dit is ook zo zonder dat je bloedstolsels ontwikkelt”, vertelt Paul den Exter, promovendus op de afdeling Trombose en Hemostase van het LUMC. Hij is gedeeld eerste auteur van het artikel in JAMA. Uit eerder onderzoek bleek al dat de maximale normale D-dimeerwaarde voor 50-plussers te berekenen is door de leeftijd van de patiënt met 10 te vermenigvuldigen. Den Exter: “Wij onderzochten of je deze leeftijdsafhankelijke grens veilig kunt hanteren. Een 60-jarige patiënt hoef je dan pas aan een CT-scan bloot te stellen als hij een D-dimeerwaarde heeft die hoger is dan 600µg/L.” Samen met onderzoekers uit negentien ziekenhuizen in Nederland, België, Zwitserland en Frankrijk onderzochten Den Exter en prof. Menno Huisman (Trombose en Hemostase) ruim 3.000 patiënten die zich tussen 2010 en 2013 met ademhalings- en benauwdheidsklachten meldden bij de spoedeisende hulp. Ruim 300 van die patiënten vielen in het grijze gebied waar de onderzoekers nieuwsgierig naar waren: ze hadden een D-dimeerwaarde die hoger was dan 500 µg/L, maar lager dan de maximaal toegestane waarde die je op basis van hun leeftijd mocht verwachten. “Bij deze mensen hebben we geen CT-scan verricht”, vertelt Den Exter. Na hun bezoek aan de spoedeisende hulp werden de patiënten 3 maanden lang gevolgd om te kijken of ze niet alsnog een longembolie ontwikkelden. Slechts één van de 300 deelnemende patiënten ontwikkelde een longembolie: 0,3 procent. “Het blijkt daarmee niet alleen een erg veilige, maar ook een efficiënte methode te zijn: 10 procent van de patiënten hebben we zo een CT-scan kunnen besparen.” Den Exter denkt dat JAMA het artikel heeft geaccepteerd omdat het om een goed uitgevoerde studie gaat, met resultaten die meteen klinische impact hebben: “Er waren veel patiënten bij betrokken en je zou het resultaat vanaf vandaag kunnen toepassen.” Dit onderzoek valt binnen het profileringsgebied Vascular and Regenerative Medicine van het LUMC.

Na een longembolie, de tijdelijke afsluiting van een longslagader waardoor de longen geen of niet genoeg zuurstof krijgen, ervaart zestig procent blijvende gezondheidsklachten. Dat concludeert Anja Mäkelburg op basis van onderzoek naar de langetermijngevolgen van een longembolie. Veneuze trombo-embolie, de afsluiting van belangrijke aders door bloedproppen, komt vaak voor in de Westerse wereld. Onderzoekers weten nog niet goed waarom de een meer risico loopt dan de ander, al zijn er wel degelijk erfelijke factoren in het spel, zoals Factor V Leiden. De overlevingskansen na een longembolie zijn tegenwoordig groot: meer dan 95% van de patiënten overleeft een longembolie. Daarom is het belangrijk om te weten hoe deze patiënten na de embolie het beste begeleid en behandeld kunnen worden. Om te kunnen voorspellen welke patiënten blijvende symptomen zullen ontwikkelen, onderzocht Mäkelburg in een groep van 110 patiënten wie van hen blijvende gezondheidsklachten hadden gekregen. Patiënten met klachten (vermoeidheid en conditieverlies) waren vaker vrouw en hadden niet alleen een hogere BMI-waarde, maar ook een grotere gewichtstoename na de longembolie dan patiënten zonder klachten. De promovenda concludeert daarom dat het belangrijk is om patiënten te informeren over de relatie tussen blijvende klachten en het risico van een grotere gewichtstoename na een acute longembolie. Vooral bij patiënten met ernstig overgewicht is het volgens haar belangrijk om in de toekomst te evalueren of afvallen, of in ieder geval niet verder aankomen, helpt om de ontwikkeling van blijvende problemen te voorkomen. Anja Mäkelburg (1973) studeerde Geneeskunde aan de Freie Universität van Berlijn. Zij verrichtte haar promotieonderzoek bij de afdeling Hematologie, sectie Hemostase en Trombose, van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Het onderzoek werd gefinancierd met een AGIKO-constructie. Mäkelburg werkt als internist-hematoloog in het UMCG.

Josien van Es: ‘Adjustments in the diagnostic work-up treatment and prognosis of pulmonary embolism’. Er hoeft bij oudere personen minder vaak een CT-scan te worden gemaakt om longembolie uit te sluiten. Dit blijkt uit het onderzoek van Josien van Es over het optimaliseren van de diagnostiek van longembolie. Daarbij blokkeert een bloedprop een of meerdere longaders; dit kan een levensbedreigende situatie veroorzaken. Longembolie is de derde meest voorkomende cardiovasculaire aandoening in de westerse wereld. De diagnostiek bestaat uit een aantal stappen: het inschatten van de waarschijnlijkheid van longembolie met behulp van de D-dimeer-bloedtest (een simpele bloedtest, die indirect stollingsactiviteit meet) en, als de diagnose op basis hiervan niet geheel is uitgesloten, een CT-scan. Van Es onderzocht hoe de verschillende stappen in het diagnostisch proces geoptimaliseerd kunnen worden. Daaruit bleek dat de scan bij oudere patiënten niet altijd nodig is. Verder bekeek ze of diagnoses die worden gevonden op een CT-scan, die gemaakt is om een longembolie aan te tonen of uit te sluiten, klinische consequenties hebben. Ook is alternatieve strategie onderzocht voor patiënten onder de 50 jaar, om een CT-scan en de daarbij behorende stralenbelasting te voorkomen. Het tweede deel van het proefschrift gaat over behandeling en prognose van mensen met een aangetoonde longembolie. In twee grote studies is onderzocht hoe snel stolsel in de longen oplossen door na drie weken en een half jaar een CT-scan uit te voeren.

Door patiëntkenmerken en de uitslag van een bloedtest slim te combineren, hoeven veel minder patiënten met een mogelijke longembolie een CT-scan te ondergaan. Deze manier van diagnostiek is veilig en bespaart dure en potentieel schadelijke CT-scans. Dat schrijven onderzoekers van de afdeling Interne Geneeskunde, sectie Trombose en Hemostase van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) in het toonaangevende wetenschappelijke tijdschrift The Lancet. Een groot onderzoek met 3465 patiënten in 12 Nederlandse ziekenhuizen wees uit dat het algoritme veilig en effectief is. Vergeleken met de huidige manier van werken, werden 14 procent minder CT-scan uitgevoerd zonder dat dit extra gemiste diagnoses opleverde. “Dit is een heel belangrijke bevinding, want CT-scans verhogen bijvoorbeeld het risico op borstkanker. Bovendien zijn de scans duur en tijdrovend”, vertelt Menno Huisman, internist-vasculaire geneeskunde en hoogleraar Interne Geneeskunde aan het LUMC. “In Europese landen is het credo: als je geen CT-scan hoeft te doen, doe het dan niet.” Longembolie komt vaak voor, maar is lastig vast te stellen omdat de symptomen erg verschillend zijn tussen patiënten, leggen promovendus Tom van der Hulle en staflid Erik Klok uit. Van der Hulle: “Soms ben je zo zeker dat iemand geen longembolie heeft, dat je achteraf danig verrast bent als het toch een longembolie blijkt te zijn – en omgekeerd.” Het probleem met de oude diagnosemethode was dat er vaak onnodige CT-scans werden gedaan, doordat het protocol te ingewikkeld was of helemaal niet werd gevolgd. Van der Hulle: “Het YEARS-algoritme is een heel praktische oplossing die daadwerkelijk de praktijk verandert en nu in diverse Nederlandse ziekenhuizen de standaard is.” Ook bij internationale experts blijven de resultaten van de LUMC-onderzoekers niet onopgemerkt. In een begeleidende editorial in The Lancet noemt dr. Konstantinides van de Johannes Gutenberg Universiteit in Mainz het YEARS-algoritme “een belangrijke mijlpaal” voor een optimale diagnosestelling voor longembolie en “de vervulling van een behoefte in de dagelijkse praktijk”. De studie werd uitgevoerd in samenwerking met elf Nederlandse ziekenhuizen: AMC in Amsterdam, HagaZiekenhuis in Den Haag, Gelre ziekenhuis in Apeldoorn, Onze Lieve Vrouwen Gasthuis in Amsterdam, Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk, Rijnstate in Arnhem, Medisch Centrum Haaglanden in Den Haag, UMC Utrecht, Erasmus MC Rotterdam, Alrijne Ziekenhuis in Leiderdorp en Leiden en het Flevoziekenhuis in Almere.

Bron: LUMC

Een nieuw medicijn voor de behandeling van longembolie is even goed, maar heeft minder bijwerkingen dan de bestaande therapie. Bovendien is de nieuwe therapie gebruiksvriendelijker; in plaats van elke dag een pil is een wekelijkse injectie voldoende. Dit blijkt uit een grote studie uitgevoerd in meer dan zestig landen, waarvan de resultaten vandaag zijn gepresenteerd op een congres in Japan. AMC-hoogleraar Vasculaire Geneeskunde Harry Büller is de coördinator van de studie naar de behandeling van longembolie. ‘Dit nieuwe medicijn is nog niet op de markt en moet nog worden toegelaten, maar als het zo ver is, dan is dit een verbetering voor de patiënten met longembolie.’ Bij sommige mensen komt een stolsel van het bloed in de longslagader terecht. Dat kan leiden tot ernstige klachten, zoals kortademigheid en pijn in de borst. Met medicijnen wordt geprobeerd het bloedstolsel op te lossen, veelal duurt de therapie een maand of zes. De behandeling bestaat nu uit een combinatie van medicijnen die dagelijks moet worden ingenomen. Er is daarbij een kans op forse bijwerkingen. Longembolie is een ernstige aandoening die in één tot twee personen per duizend voorkomt, veelal bij mensen van rond de zestig jaar. Het nieuwe medicijn is getest in een groep van ruim drieduizend patiënten in meer dan zestig landen. De ene helft kreeg de gangbare medicatie (heparine gecombineerd met een vitamine K antagonist), de andere helft moest zich wekelijks injecteren met het nieuwe medicijn (idrabiotaparinux). De werking was vergelijkbaar, maar het aantal ernstige bijwerkingen daalde van 6,6 naar 4,5 procent. De studie liet ook een bijkomend voordeel zien van de nieuwkomer. Ook na het stoppen van de medicatie bleef het medicijn nog enige maanden bescherming bieden, beter dan het nu gebruikte medicijn. Het nieuwe middel wordt nu voorgedragen om toegelaten te worden. Büller verwacht dat het over ongeveer twee jaar op de markt kan komen. "Het lijkt een belasting dat patiënten zich wekelijks moeten gaan injecteren, maar het is te vergelijken met de injectie die diabetes-patiënten zichzelf dagelijks geven. Maar ook een huisgenoot of de huisarts kan het medicijn toedienen.’

Patiënten met ernstige astma hebben een bijna negen keer verhoogde kans op longembolie, bij personen met een milde vorm is de kans ruim drie keer zo groot. Dit blijkt uit een studie van de afdeling Longziekten van het AMC, die vandaag is gepubliceerd in het European Respiratory Journal. Bij een longembolie wordt een belangrijk bloedvat in de longen afgesloten door een bloedpropje en dit kan schade geven aan de longen. Volgens onderzoeker dr. Christof Majoor van het AMC is voor de eerste keer vastgesteld dat dit verband bestaat. ‘Deze bevinding heeft gevolgen voor de behandeling van astma. Een deel van de patiënten wordt behandeld met prednison, een ontstekingsremmer, die mogelijk ook effect heeft op de vorming van bloedstolsels. We onderzoeken nu, via een subsidie van het Astmafonds (binnenkort Longfonds), of prednison inderdaad de bloedstolling versterkt en of het zin heeft om ernstige astmapatiënten ook antistollingsmiddelen voor te schrijven.’ Het verband tussen astma en longembolie werd wel vermoed, maar was nooit in een studie vastgesteld. Majoor en zijn collega’s onderzochten 648 personen met astma tussen de 18 en 88 jaar. Hun medische conditie werd vergeleken met die van de gezonde populatie. Daaruit kwamen de grote verschillen in het ontstaan van bloedpropjes in de longen aan het licht. De precieze oorzaak van die stolsels in het bloed is nog onduidelijk. Het is bekend dat chronische longaandoeningen de kans op embolie vergroten. De ontsteking van de longen kan effect hebben op stoffen die bij de bloedstolling zijn betrokken. Ook de gebruikte medicijnen bij de behandeling van astma, zoals prednison, spelen hierbij mogelijk een rol. Een voor de hand liggende oplossing bij de behandeling van ernstig astma is het voorschrijven van antistollingsmiddelen. Majoor: ‘Daaraan hebben wij ook gedacht en we onderzoeken nu in een kleine groep patiënten of dit zinvol is. Omdat deze behandeling ook nadelen kan hebben, zoals een bloeding elders in het lichaam, bijvoorbeeld de maag, moet je je ook afvragen hoeveel patiënten je ten onrechte gaat behandelen om één longembolie te voorkomen.

Proefschrift: Renée Douma, totel: "Pulmonary embolism: advances in diagnosis and prognosis". Promotor is prof.dr. H.R. Büller, hoogleraar Inwendige Geneeskunde in het bijzonder de vasculaire geneeskunde. Co-promotores zijn dr. P.W. Kamphuisen en dr. V.E.A. Gerdes. Bij een longembolie blokkeert een stolsel in de longslagader de bloedtoevoer naar de longen. Om een longembolie uit te sluiten kijkt een arts naar een aantal factoren als hartslag, het ophoesten van bloed, verschijnselen van diep veneuze trombose (een stolsel in de ledematen), of de patiënt kanker heeft of lang bedrust moest houden. Scoort de patiënt hoog op deze factoren, dan wordt een D-dimeer test gedaan. D-dimeer is een stof die vrijkomt bij de afbraak van een bloedstolsel. Normaliter is de concentratie laag - onder de waarde van 500 is er vrijwel zeker geen sprake is van een longembolie. Bij hogere waarden wordt een CT-scan gemaakt die definitief uitsluitsel geeft. Ouderen hebben van nature hoge D-dimeerwaarden in het bloed. Douma richtte zich op het aanpassen van de afkapwaarden aan leeftijd bij vier groepen: 50 tot 60 jaar, 60 tot 70 jaar, 70 tot 80 jaar en boven de 80 jaar. In elke groep schoof de ideale afkapwaarde in gelijke stapjes omhoog. Als je de leeftijd keer tien doet zit je op de juiste waarde, ontdekte ze. Met deze aanpak worden iets meer longembolieën gemist, maar de winst blijkt groot. Van de vijftigplussers kan 35 procent gerustgesteld worden, bij zeventigplussers steeg het percentage van 16 naar 30 procent.

Bij ongeveer 50% van de patiënten met een longembolie vindt men geen uitlokkende gebeurtenis. Van deze longembolie is bekend dat de kans op een terugkeer van de ziekte twee tot drie keer groter is dan bij de longembolie waarvoor wel een verklaring kon worden gegeven. De gebruikelijke behandeling bestaat uit 3 tot 6 maanden orale anticoagulantia. Die behandeling is niet zonder problemen. Enerzijds kan tijdens de antistolling een bloeding optreden, wat vooral bij ouderen vaker optreedt, anderzijds kan na staken een recidief optreden. Bron: MFM 2009;47(8):119-20).

Op 26 mei sprak prof. Menno Huisman zijn oratie ‘Onbegrensde mogelijkheden, kiezen met verstand’ uit. Hij is hoogleraar Interne Geneeskunde in het LUMC en houdt zich vooral bezig met de diagnostiek en behandeling van trombo-embolie. Jaarlijks krijgen ongeveer 16.000 mensen in Nederland te horen dat ze diepe veneuze trombose (DVT) of een longembolie hebben. Bij longembolie schiet een bloedstolsel los uit de beenvaten en komt het in de longslagaders terecht. Per jaar overlijden er 800 tot 600 mensen aan deze ziekte. Centraal aandachtspunt in het onderzoek van prof. Huisman is het vinden van patiëntvriendelijke oplossingen voor problemen bij de diagnostiek en behandeling van trombo-embolie. “De diagnostiek van trombose of longembolie is vaak lastig”, vertelt Huisman. “Dat komt doordat een groot aantal aandoeningen dezelfde klachten en afwijkingen geeft als trombose of longembolie. Aan de ene kant kan een onterechte behandeling met antistollingsmiddelen bloedingen tot gevolg hebben. Aan de andere kant kan een gemiste diagnose tot de dood leiden. De arts moet daarom met verstand kiezen uit de vele mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling.” Om onder- of overdiagnostiek te voorkomen is het zaak om bestaande diagnostische methoden nog verder te ontwikkelen. Dat is onder andere gebeurd met magnetic resonance direct thrombus imaging (MRDTI). De hoogleraar toonde aan dat deze methode gebruikt kan worden om de terugkeer van een diepe veneuze trombose aan te tonen. Hij was ook betrokken bij het opstellen van een algoritme (stroomdiagram) om longembolie te diagnosticeren. Hiermee wordt voorkomen dat patiënten onnodig een CT-scan krijgen. “Door het algoritme in het elektronisch patiëntendossier in te brengen verplichten we de artsen in de toekomst dit algoritme precies te volgen”, aldus Huisman. Bij meer dan 90 procent van de patiënten met diepe veneuze trombose kan de behandeling met heparine thuis gestart worden. Onlangs is aangetoond dat hetzelfde geldt voor ongeveer de helft van de patiënten met een longembolie. “Dit levert niet alleen een aanzienlijke besparing op de ziekenhuiskosten op, maar ook een veel grotere bewegingsvrijheid voor de patiënt”, zegt Huisman in zijn oratie. De laatste jaren zijn nieuwe antistollingsmiddelen – new oral anticoagulants of NOACs - ontwikkeld die bij patiënten met trombose en longembolie even goed werken als heparine en vitamine K-antagonisten. Het grote voordeel van deze middelen is dat ze een voorspelbare werking hebben. Hierdoor is het niet nodig om het antistollend effect en daarmee de dosis te controleren met laboratoriumtesten. Bovendien veroorzaken ze minder hersenbloedingen. De nieuwe middelen zijn voor de behandeling van diepe veneuze trombose en longembolie wel goedgekeurd, maar worden nog nauwelijks voorgeschreven. Dit komt omdat de vergoeding ervan nog niet geregeld is.

Patiënten met een bloedstolsel in de longslagader (longembolie) kunnen soms gewoon thuis worden behandeld. Nu verblijven ze vaak langdurig in het ziekenhuis. Onderzoekers van het LUMC hebben een methode ontwikkeld om patiënten die geschikt zijn voor thuisbehandeling te selecteren. Deze is nu getest bij bijna driehonderd patiënten in twaalf Nederlandse ziekenhuizen. Zij werden geselecteerd en behandeld buiten het ziekenhuis. Bij slechts zes patiënten keerde de longembolie of trombose in een beenader terug. Twee patiënten kregen een ernstige bloeding en drie patiënten overleden binnen drie maanden, maar niet als gevolg van longembolie. Deze resultaten zijn gunstig vergeleken met een patiëntengroep met longembolie die in het ziekenhuis werd behandeld.

Per 1 december 2013 is dr. Menno Huisman (Afdeling Trombose en Hemostase) benoemd tot hoogleraar Interne Geneeskunde, met als leeropdracht de diagnostiek en behandeling van trombo-embolie. Behalve met onderzoek en patiëntenzorg houdt Huisman zich ook bezig met onderwijs. Hij is voorzitter van de Commissie Decentrale Selectie. Menno Huisman is benoemd tot hoogleraar Interne Geneeskunde in het LUMCWat ziet de nieuwe hoogleraar als belangrijke onderwerpen voor de toekomst van zijn vakgebied? “We zitten midden in een grote verandering door de komst van nieuwe antistollingsmedicijnen, de zogenaamde DOACs (directe orale anticoagulantia)”, antwoordt Huisman. Deze nieuwe middelen werken op geheel nieuwe wijze, en dat brengt ook veel gevolgen met zich mee voor de praktijk. “Daarnaast heeft de overheid ons opgedragen om de ketenzorg rond antistolling beter te organiseren, zodat de verschillende zorgverleners op het gebied van antistolling beter op elkaar aansluiten. Dit maakt grote veranderingen noodzakelijk ten aanzien van het casemanagement antistolling in ons ziekenhuis en daarbuiten. ” Een ander thema waar Huisman zich mee bezighoudt is de thuisbehandeling van longembolie. “Samen met Nederlandse ziekenhuizen onderzoeken we of het veilig is om ruwweg 50 procent van de patiënten met een longembolie direct naar huis te laten gaan”, licht hij toe. De Years Studie ten slotte wil eenduidige diagnostiek van patiënten met klinisch verdachte longembolie bereiken. “Binnen deze multicenter-studie zijn in het LUMC sinds oktober vorig jaar al 130 patiënten geëvalueerd. We werken in dit onderzoek samen met de Spoedeisende Hulp en zullen er de komende twee jaar mee bezig zijn.” Behalve met onderzoek en patiëntenzorg houdt Huisman zich ook bezig met onderwijs. “Ik ben als voorzitter van de Commissie Decentrale Selectie voor de studie Geneeskunde nauw betrokken bij de selectie van aanstaande geneeskundestudenten”, aldus de hoogleraar. “Tot onze vreugde hebben zich tot vandaag meer dan 550 scholieren aangemeld, die graag in Leiden geneeskunde willen komen studeren.” Deze scholieren zullen eerst de zogenaamde BioMedical Admission Test (BMAT) uitvoeren. Deze test wordt al jaren door de Universiteit van Oxford gebruikt. Op basis van de resultaten hiervan, en in combinatie met hun eindcijferlijst uit klas 5 vwo, selecteert de commissie de scholieren, die op 12 april aanstaande welkom zijn voor de verdere selectie, deze vindt plaats in de vorm van drie korte gesprekken. “Voor het beoordelen van de potentiele geneeskundestudenten op 12 april hebben zich heel veel LUMC’ers – stafleden en studenten - enthousiast aangemeld.” Op basis van de gesprekken volgt de definitieve selectie. Uiteindelijk kan Leiden 315 nieuwe geneeskundestudenten plaatsen. Ongeveer de helft daarvan wordt decentraal geselecteerd. De rest wordt geplaatst op basis van loting of vanwege een eindcijfer hoger dan 8. Menno Huisman werkt sinds 1994 in het LUMC. Hij studeerde Geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam en promoveerde in 1987 op de diagnostiek van diepe veneuze trombose.

De huisarts kan zowel een trombosebeen als een longembolie veilig uitsluiten met behulp van een klinische beslisregel en een bloedtest (D-dimeer). Dat stelt onderzoeker G. Geersing van de UU. Voor veel huisartsen is het nu nog lastig om een trombosebeen of longembolie tijdig te herkennen. Mensen met deze aandoeningen hebben soms maar weinig klachten. Hierdoor wordt een diagnose vaak pas laat en soms zelfs te laat gesteld. Met behulp van een simpele klinische beslisregel en een bloedtest is een huisarts beter in staat om een trombosebeen of longembolie te herkennen, zegt Geersing. De bloedtest kan de huisarts bovendien veilig uitvoeren in de spreekkamer. Hierdoor hoeven aanzienlijk minder mensen naar het ziekenhuis en is kostbaar en belastend onderzoek niet altijd nodig.

Luchtreizigers kunnen de kans op trombose in hun benen of longembolie verkleinen met eenvoudige maatregelen. Bloedstolsels kunnen ontstaan door langdurig stil zitten, wat nogal eens voor komt bij lange vliegreizen. Daardoor wordt de kans op een longembolie, hartinfarct of beroerte groter. Voldoende vochtinname is erg belangrijk. Daarnaast kunnen reizigers steunkousen dragen, om te voorkomen dat er teveel bloed zich ophoopt in de benen. Ook kan de reiziger zittend oefeningen doen om de bloeddoorstroming gaande te houden, de spieren soepel te houden en de ledematen en gewrichten mobiel. Wie zwellingen in de benen opmerkt of andere mogelijke trombosesymptomen, doet er sowieso goed aan een arts te bezoeken.

Het nieuwe-generatie antistollingsmiddel Edoxaban is even effectief als de conventionele medicijnen. Maar het veroorzaakt minder bloedingen en vooral ook: minder bloedingen van ernstige aard. Dat blijkt uit een omvangrijk internationaal onderzoek, de zogeheten Hokusai-VTE-studie, bekostigd door producent Daiichi-Sankyo. De resultaten zijn verschenen in de online editie op 1 september van The New England Journal of Medicine. Bij de Hokusai-VTE-studie, uitgevoerd door een internationaal gezelschap van onderzoekers onder leiding van AMC-internist prof. dr. Harry Büller, waren ruim achtduizend patiënten in 37 landen betrokken. Na enkele dagen heparine kregen die óf Edoxaban óf de conventionele bloedverdunners, die werken door de activiteit van vitamine K te blokkeren. Als antistollers blijken beide medicijnen het even goed te doen. Maar Edoxaban veroorzaakt zowel minder bloedingen (8,5 procent tegen 10,3 procent voor de oude bloedverdunners) als een kleiner percentage ernstige bloedingen (1,4 procent tegen 1,6 procent). Edoxaban is daarmee de vierde ‘Noac’ in amper tweeëneenhalf jaar die uit de pijplijn rolt. Noac staat voor ‘nieuwe orale anticoagulantia’, een generatie antistollingspillen die veel op de gebruikelijke pillen voor heeft. Tot nu toe kregen patiënten met trombose of longembolie eerst een aantal dagen injecties met laagmoleculair heparine. Gedurende langere tijd slikken ze daarnaast dagelijks bloedverdunnende vitamine K-antagonisten. ‘Heel effectief, maar aan die conventionele behandeling zitten twee nadelen’, aldus Harry Büller. ‘Patiënten moeten zelf langere tijd heparine prikken en de dosis vitamine K-anagonisten moet geregeld gecontroleerd worden, omdat de hoeveelheid antistolling in het bloed anders gevaarlijk op en neer kan gaan. Daar hebben we de trombosediensten voor.’ Noacs kennen die nadelen niet. Heparine-injecties zijn daarbij maar enkele dagen geboden, de patiënt kan volstaan met één dagelijkse pil en periodieke controles zijn niet meer nodig. Büller: ‘Voor mensen die nog actief in het leven staan is dat een uitkomst. Bovendien veroorzaken Noacs aanzienlijk minder bloedingen, in het bijzonder hersen- en buikbloedingen.’ Toch leidde de komst van de nieuwe medicijnen tot onrust. Naar aanleiding van een meta-analyse berichtte de Volkskrant dat Noacs 45 procent meer kans op maagbloedingen zouden geven. Kamervragen daarover van de SP werden eerder deze week gepareerd door minister Schippers. Ook Saskia Middeldorp, AMC-hoogleraar Inwendige Geneeskunde en Hokusai-onderzoeker, noemt de ophef onterecht. ‘Maagdarmbloedingen komen zo weinig voor dat zelfs 45 procent méér in absolute aantallen niet onrustbarend is. Zeker niet in het licht van de verminderde kans op ernstige bloedingen.’ Duurder dan de oude middelen zijn Noacs wel, maar daar staat volgens Büller veel tegenover. ‘De trombosedienst wordt grotendeels overbodig. Daar komt bij: minder hersenbloedingen betekent minder mensen in ziekenhuizen en verpleeghuizen.’ Dat Noacs tot dusverre uitsluitend vergoed worden voor boezemfibrilleren, noemen beide onderzoekers daarom ‘onbegrijpelijk’. Middeldorp ‘De resultaten bij trombose en longembolie zijn zeker zo goed! We doen patiënten ernstig tekort als we ze de keuze tussen de oude en de nieuwe middelen onthouden.’ .

Een aantal partijen van het geneesmiddel Medacinase (urokinase, poeder voor oplossing voor injectie of infusie) worden teruggeroepen. Dit gebeurt omdat in de patiëntenbijsluiter een te lage onderhoudsdosis van urokinase voor patiënten met een longembolie wordt vermeld. De juiste doseringsinformatie is wel vermeld in de uitgebreide productinformatie voor arts en apotheker (SmPC). De dosering luidt als volgt: "Ernstige longembolie: aanvangsdosis: 4.400 IE/kg lichaamsgewicht in 10 - 20 minuten; onderhoudsdosis: 4.400 IE/kg lichaamsgewicht per uur gedurende 12 uur. Als het gewenste effect niet bereikt is na 24 uur, kan de dosis verhoogd worden, afhankelijk van het individuele geval." Dit schrijft de firma Medac in een brief, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). De brief met deze belangrijke risico informatie is in overleg met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd naar ziekenhuisapothekers. Urokinase wordt gebruikt bij de behandeling van bloedstolsels bij trombose en/of embolie. Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt geneesmiddelenbewaking of farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG. In geval van urgente en/of belangrijke veiligheidsissues worden medische beroepsbeoefenaren door middel van een Direct Healthcare Professional Communication (DHPC) op de hoogte gebracht. Een overzicht van DHPC's is te vinden op de website van het CBG.

Van 13 – 16 mei vond de bijeenkomst van het Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) plaats. In dit comité is ook het Nederlandse College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) vertegenwoordigd.

Aanbevelingen PRAC

• Almitrine-bevattende geneesmiddelen – De PRAC heeft alle data van almitrine bevattende producten beoordeeld en geconcludeerd dat de baten – risico balans negatief is en geeft aan de CMDh de aanbeveling om de handelsvergunningen van deze  geneesmiddelen in te trekken.  Almitrine-bevattende geneesmiddelen zijn niet in Nederland geregistreerd. 


• Diane-35 - zie apart bericht: Diane-35 en generieken beschikbaar houden voor specifieke patiëntengroepen, aanscherping van waarschuwingen op het gebied van trombo-embolieën. Het geneesmiddel Diane-35 en generieke varianten (cyproteronacetaat/ethinylestradiol) heeft een plaats bij de behandeling van matige tot ernstige acne gerelateerd aan androgene gevoeligheid (al dan niet in combinatie met een vette huid) en/of hirsutisme (overbeharing) voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Diane-35 mag alleen worden voorgeschreven voor acne als andere behandelmogelijkheden (topicale therapie of systemische antibiotica) hebben gefaald. Omdat Diane-35 ook als een hormonaal contraceptivum werkt, mag het geneesmiddel in geen geval gecombineerd worden met hormonale anticonceptiemiddelen. Daardoor zou het risico op trombose en longembolie verder verhoogd worden. Dit concludeert het Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) naar aanleiding van de uitkomsten van een Europese herbeoordeling. Hierbij zijn alle beschikbare data over deze middelen op  een rij gezet, inclusief de meldingen die in de afgelopen periode bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb zijn gedaan. In de PRAC is ook het Nederlandse College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) vertegenwoordigd. Het risico op trombose en longembolie bij het gebruik van Diane-35 is bekend en zeldzaam. De waarschuwingen voor dit risico staan in de huidige productinformatie (SmPC en bijsluiter) vermeld. De PRAC heeft een aantal maatregelen aanbevolen om de kennis over risicofactoren voor het optreden van trombo-embolieën verder te vergroten en de symptomen snel te herkennen, zodat deze tijdig en juist behandeld kunnen worden. Naast een brief voor artsen en apothekers (een zogenaamde DHPC) beveelt de PRAC aan om extra voorlichtingsmateriaal voor voorschrijvers en patiënten te ontwikkelen. Het CBG vindt de aanbevelingen om de risico’s bij het gebruik van Diane-35 te verminderen van groot belang. Mocht een arts vooruitlopend op de besluitvorming  en de te verwachten DHPC overwegen om Diane-35 voor te schrijven, dan adviseert het CBG om de PRAC-aanbevelingen – met daarin een verscherpte aanpassing van de indicatie – goed te volgen. Diane-35 is een nationaal geregistreerd geneesmiddel. De aanbeveling van de PRAC zal daarom eind deze maand besproken worden door de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – human (CMDh), waarin ook het CBG is vertegenwoordigd. Indien de CMDh unaniem tot een beslissing komt, is de herbeoordelingsprocedure afgerond. Mocht er verschil van mening zijn tussen de lidstaten, dan wordt het meerderheidsstandpunt van de CMDh  als advies voorgelegd aan de Europese Commissie, die dan een finaal besluit dient te nemen. De aanbeveling van de PRAC zal in de CMDh-vergadering van eind mei besproken worden.

Start herbeoordelingen

• Protelos/Osseor (strontium ranelate) – De PRAC start een volledige herbeoordeling van  Protelos/Osseor. Dit naar aanleiding van eerder aanbevelingen tot beperkingen in het gebruik welke door de CHMP werd overgenomen. Alle beschikbare data van deze geneesmiddelen zullen opnieuw worden beoordeeld en de PRAC zal een aanbeveling doen of verdere maatregelen nodig zijn.


• Gecombineerd gebruik van op het renine-angiotensine systeem (RAS)-aangrijpende geneesmiddelen – De PRAC start een herbeoordeling van het combineren van geneesmiddelen die aangrijpen op het RAS en die worden gebruikt voor de behandeling van hoge bloeddruk en hartfalen. Het RAS is een hormoonsysteem dat de bloeddruk en het bloedvolume in het lichaam reguleert. De herbeoordeling start vanwege zorgen over een verhoogde kans op een verhoogd kalium gehalte in het bloed, te lage bloeddruk en nierfalen bij het gebruik van meerdere geneesmiddelen ten opzichte van wanneer slechts een van deze middelen wordt gebruikt.

Overig nieuws PRAC

Derde/vierde generatie anticonceptiemiddelen - de herbeoordeling van derde- en vierde generatie gecombineerde anticonceptiemiddelen ligt op schema. Een update vanuit de PRAC wordt in juli 2013 verwacht. 

Het geven van bloedverdunners helpt niet om trombose te voorkomen bij patiënten die hun onderbeen in het gips hebben of een kijkoperatie van de knie hebben ondergaan. Dat blijkt uit een groot nationaal onderzoek uitgevoerd door onderzoekers van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) in samenwerking met negen ziekenhuizen uit het land. De onderzoekers raden artsen daarom af om de betreffende groep patiënten routinematig preventieve antistolling voor te schrijven. Alleen bij patiënten met een hoog risico op trombose kunnen artsen dit toch overwegen. De resultaten van het onderzoek zijn op 3 december 2016 online gepubliceerd in The New England Journal of Medicine. Elk jaar breken in Nederland tienduizenden mensen een been. Wie een been in het gips heeft, loopt het risico veneuze trombose te ontwikkelen. Dit geldt ook voor de grote aantallen mensen die jaarlijks een kijkoperatie van de knie ondergaan. Bij veneuze trombose ontstaan bloedstolsels in de bloedvaten, meestal van het been. Als een stolsel losschiet en in de longen belandt, ontstaat een longembolie. In 5 procent van de gevallen is zo’n embolie dodelijk. Tot nu toe was het niet duidelijk of trombose in deze patiënten voorkomen zou kunnen worden met een ‘bloedverdunner’, een medicijn met antistollende werking. Bovendien is het niet gewenst om dit middel op te grote schaal te gebruiken, omdat dit ook weer risico’s met zich meebrengt: er bestaat immers een kleine kans dat er een ernstige bloeding optreedt. Bovendien is het toedienen voor de patiënt belastend. Zij moeten zichzelf dagelijks injecteren met bloedverdunners. Om de voor- en nadelen van antistollings- behandeling tegen elkaar af te wegen werd dit onderzoek opgezet. Artsen en onderzoekers vanuit het hele land (LUMC, Haaglanden Medisch Centrum, HAGA Ziekenhuis, Reinier de Graaf Ziekenhuis, Alrijne Ziekenhuis, Groene Hart ziekenhuis, Isala Ziekenhuis, Orthopedium Kliniek en Park Medisch Centrum) hebben samengewerkt aan de POT-(K)CAST studie, waar in totaal 3000 patiënten aan hebben deelgenomen: 1500 patiënten met onderbeengips en 1500 patiënten die een kijkoperatie van de knie kregen. Door het lot bepaald ontving de helft van alle patiënten bloedverdunners en de andere helft geen medicijnen. In beide groepen ontwikkelden ongeveer evenveel patiënten een trombosebeen of een longembolie. “De resultaten lieten overtuigend zien dat het geen zin heeft om elke patiënt antistolling te geven”, vertelt arts-onderzoeker Banne Nemeth van het LUMC. Zijn collega Raymond van Adrichem voegt toe dat dit goed nieuws is voor het grote aantal patiënten dat deze behandeling nu niet meer hoeft te ondergaan. “De volgende stap is het aanpassen van de huidige richtlijnen” aldus LUMC-professor Suzanne Cannegieter, die leiding gaf aan het onderzoek. In die richtlijnen zal naar verwachting artsen worden afgeraden om bij iedereen preventief antistolling voor te schrijven. Alleen bij hoogrisico patiënten kunnen artsen overwegen dit toch te doen. De online publicatie is te lezen op de website van The New Engeland Journal of Medicine. De POT-(K)CAST studie is gefinancierd door de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (ZonMW).

Bron: LUMC

Van Wissen bestudeerde in proefdieren en mensen veranderingen in de bloedstolling tijdens en vlak na virale luchtweginfecties. Ook onderzocht hij of er een verband is tussen luchtweginfecties veroorzaakt door een virus, longembolie en hart- en vaatziekten. Virusinfecties kunnen op verschillende manieren van invloed zijn op diverse onderdelen van de bloedstolling. Luchtweginfecties zijn wellicht een potentiële risicofactor voor het ontwikkelen van trombose. Een griepbesmetting lijkt de kans op een longembolie niet te verhogen.

Het geneesmiddel Diane-35 en generieke varianten (cyproteronacetaat/ethinylestradiol) heeft een plaats bij de behandeling van matige tot ernstige acne gerelateerd aan androgene gevoeligheid (al dan niet in combinatie met een vette huid) en/of hirsutisme (overbeharing) voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Diane-35 mag alleen worden voorgeschreven voor acne als andere behandelmogelijkheden (topicale therapie of systemische antibiotica) hebben gefaald. Omdat Diane-35 ook als een hormonaal contraceptivum werkt, mag het geneesmiddel in geen geval gecombineerd worden met hormonale anticonceptiemiddelen. Daardoor zou het risico op trombose en longembolie verder verhoogd worden. Dit concludeert het Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) naar aanleiding van de uitkomsten van een Europese herbeoordeling. Hierbij zijn alle beschikbare data over deze middelen op een rij gezet, inclusief de meldingen die in de afgelopen periode bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb zijn gedaan. In de PRAC is ook het Nederlandse College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) vertegenwoordigd. Het risico op trombose en longembolie bij het gebruik van Diane-35 is bekend en zeldzaam. De waarschuwingen voor dit risico staan in de huidige productinformatie (SmPC en bijsluiter) vermeld. De PRAC heeft een aantal maatregelen aanbevolen om de kennis over risicofactoren voor het optreden van trombo-embolieën verder te vergroten en de symptomen snel te herkennen, zodat deze tijdig en juist behandeld kunnen worden. Naast een brief voor artsen en apothekers (een zogenaamde DHPC) beveelt de PRAC aan om extra voorlichtingsmateriaal voor voorschrijvers en patiënten te ontwikkelen. Het CBG vindt de aanbevelingen om de risico’s bij het gebruik van Diane-35 te verminderen van groot belang. Mocht een arts vooruitlopend op de besluitvorming en de te verwachten DHPC overwegen om Diane-35 voor te schrijven, dan adviseert het CBG om de PRAC-aanbevelingen – met daarin een verscherpte aanpassing van de indicatie – goed te volgen. Diane-35 is een nationaal geregistreerd geneesmiddel. De aanbeveling van de PRAC zal daarom eind deze maand besproken worden door de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – human (CMDh), waarin ook het CBG is vertegenwoordigd. Indien de CMDh unaniem tot een beslissing komt, is de herbeoordelingsprocedure afgerond. Mocht er verschil van mening zijn tussen de lidstaten, dan wordt het meerderheidsstandpunt van de CMDh als advies voorgelegd aan de Europese Commissie, die dan een finaal besluit dient te nemen. De aanbeveling van de PRAC zal in de CMDh-vergadering van eind mei besproken worden. De Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – human (CMDh) is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. De CMDh is een groep van de Heads of Medicines Agencies (HMA). In de CMDh worden onder de nieuwe farmacovigilantie wetgeving ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar de PRAC voor discussie. De PRAC speelt een belangrijke rol bij het toezicht op de veiligheid van humane geneesmiddelen in Europa. De installatie van dit wetenschappelijk comité is een rechtstreeks gevolg van de nieuwe farmacovigilantiewetgeving die op 2 juli 2012 in werking is getreden. Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG. Met de nieuwe farmacovigilantiewetgeving is meer aandacht voor transparantie en een betere communicatie over besluitvorming.

De sterkte van het antistollingsmedicijn enoxaparine (Clexane) staat binnenkort anders op de verpakking en bijsluiter vermeld. Voor een aantal groepen patiënten is bovendien de dosering aangepast of verduidelijkt. De sterkte van het medicijn enoxaparine staat binnenkort op de verpakking en in de bijsluiter zowel in milligrammen (mg) als in Internationale Eenheden (IE) vermeld. Eerder was dit alleen in milligrammen. In alle landen van de Europese Unie wordt de sterkte vanaf nu hetzelfde opgeschreven. Hierdoor hebben patiënten en zorgverleners in alle Europese landen dezelfde informatie over het gebruik van enoxaparine.

Advies aan patiënten: Bespreek met uw arts wat u moet doen als u enoxaparine gebruikt en nierpatiënt bent. Afhankelijk van uw individuele situatie verandert er mogelijk iets. Heeft u vragen over het gebruik van enoxaparine? Neem dan contact op met uw arts of apotheker.

Advies aan artsen: De sterkte van enoxaparine wordt voortaan in zowel IE uitgedrukt als in mg: één mg enoxaparine natrium is gelijk aan 100 IE anti-Xa-activiteit. De sterkte van het medicijn wordt vermeld als totale hoeveelheid enoxaparine in mg en IE per spuit of fles. Dus niet meer in mg/ml. Ook wordt de dosering voor diepe veneuze trombose en longembolie verduidelijkt. Voortaan wordt de dosering aangeduid in IE/kg. Patiënten zonder complicaties en een kleine kans op VTE herhaling moeten één keer per dag een injectie krijgen van 150 IE/kg. Patiënten met ernstigere aandoeningen moeten twee keer per dag een injectie krijgen van 100 IE/kg. Verder wordt de aanbevolen dosering voor nierpatiënten aangepast. Bij patiënten met nierfalen (creatineklaring 15-30 ml/min) is het advies om de dosis aan te passen. Bij patiënten met ernstig nierfalen (creatineklaring <15 ml/min) wordt enoxaparine afgeraden, behalve als dit bloedpropvorming voorkomt tijdens de nierdialyse. De firma Sanofi-Aventis Netherlands B.V. heeft over dit onderwerp een brief verstuurd, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). De brief met deze belangrijke risico-informatie is in overleg met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd naar apothekers, ziekenhuisapothekers, orthopeden, cardiologen, internisten en chirurgen, en alle genoemden in opleiding. Daarnaast is de DHPC gestuurd naar de beroepsorganisaties van huisartsen, anesthesiologen, urologen, gynaecologen en kinderarts. Apothekers worden verzocht de voorschrijvers waar nodig te attenderen op wijziging en aanduiding van de sterkte. p> Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt geneesmiddelenbewaking of farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG. In geval van urgente en/of belangrijke veiligheidsissues worden medische beroepsbeoefenaren door middel van een DHPC op de hoogte gebracht.

Bron: CBG

De sterkte van het antistollingsmedicijn enoxaparine (Clexane) staat binnenkort anders op de verpakking en bijsluiter vermeld. Voor een aantal groepen patiënten is bovendien de dosering aangepast of verduidelijkt. De sterkte van het medicijn enoxaparine staat binnenkort op de verpakking en in de bijsluiter zowel in milligrammen (mg) als in Internationale Eenheden (IE) vermeld. Eerder was dit alleen in milligrammen. In alle landen van de Europese Unie wordt de sterkte vanaf nu hetzelfde opgeschreven. Hierdoor hebben patiënten en zorgverleners in alle Europese landen dezelfde informatie over het gebruik van enoxaparine. Bespreek met uw arts wat u moet doen als u enoxaparine gebruikt en nierpatiënt bent. Afhankelijk van uw individuele situatie verandert er mogelijk iets. Heeft u vragen over het gebruik van enoxaparine? Neem dan contact op met uw arts of apotheker. Advies aan artsen De sterkte van enoxaparine wordt voortaan in zowel IE uitgedrukt als in mg: één mg enoxaparine natrium is gelijk aan 100 IE anti-Xa-activiteit. De sterkte van het medicijn wordt vermeld als totale hoeveelheid enoxaparine in mg en IE per spuit of fles. Dus niet meer in mg/ml. Ook wordt de dosering voor diepe veneuze trombose en longembolie verduidelijkt. Voortaan wordt de dosering aangeduid in IE/kg. Patiënten zonder complicaties en een kleine kans op VTE herhaling moeten één keer per dag een injectie krijgen van 150 IE/kg. Patiënten met ernstigere aandoeningen moeten twee keer per dag een injectie krijgen van 100 IE/kg. Verder wordt de aanbevolen dosering voor nierpatiënten aangepast. Bij patiënten met nierfalen (creatineklaring 15-30 ml/min) is het advies om de dosis aan te passen. Bij patiënten met ernstig nierfalen (creatineklaring <15 ml/min) wordt enoxaparine afgeraden, behalve als dit bloedpropvorming voorkomt tijdens de nierdialyse. De firma Sanofi-Aventis Netherlands BV. heeft over dit onderwerp een brief verstuurd, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). De brief met deze belangrijke risico-informatie is in overleg met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd naar apothekers, ziekenhuisapothekers, orthopeden, cardiologen, internisten en chirurgen, en alle genoemden in opleiding. Daarnaast is de DHPC gestuurd naar de beroepsorganisaties van huisartsen, anesthesiologen, urologen, gynaecologen en kinderarts. Apothekers worden verzocht de voorschrijvers waar nodig te attenderen op wijziging en aanduiding van de sterkte. Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt geneesmiddelenbewaking of farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG. In geval van urgente en/of belangrijke veiligheidsissues worden medische beroepsbeoefenaren door middel van een DHPC op de hoogte gebracht.

Bron: CBG

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en de Co-ordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh) hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het geneesmiddelenbeoordelingscomité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar het geneesmiddelenbewakingscomité Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Opdivo (nivolumab) is een antineoplastisch monoklonaal antilichaam dat zich bindt aan de PD-1 receptor bestemd voor de behandeling van patiënten met progressief (inoperabel of metastatisch) melanoom.


• Hetlioz (tasimelteon) is een melatonine receptor agonist bestemd voor de behandeling van 24-uurs slaap-waak stoornissen bij blinden. Tasimelteon interacteert op het circadiaanse slaap-waak ritme door het resetten van de ‘master klok’ in de suprachiasmatische kern. De ‘master klok’ regelt de circadiaanse ritmen van hormonen zoals melatonine en cortisol en synchroniseert de fysiologische processen van de slaap-waak cyclus.


• Lixiana (edoxaban) is een direct oraal anticoagulans (DOAC) bestemd voor de preventie van cerebrale en systemische embolieën bij  patiënten met atrium fibrilleren en voor de behandeling en preventie van veneuze trombose en longembolie bij risico patiënten.


• LuMark (Lutetium (¹⁷⁷Lu) chloride)  is een radiofarmaceutische voorloperstof  bestemd voor de radioactieve labeling van specifieke dragermoleculen.

Negatieve opinie

De CHMP was negatief over de aanvraag voor Lympreva(dasiprotimut-T), een autoloog immuunglobuline vaccin bestemd voor de behandeling van patiënten met folliculair non-Hodgkin lymfoom.

Aanpassing indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende aanpassingen van de indicaties:

• Esmya (ulipristal) is een selectieve progesteron receptor modulator die nu ook bestemd is voor de chronische, intermitterende, behandeling van matig tot ernstige symptomen van uteriene vleesbomen bij  vrouwen in de vruchtbare leeftijd.


• Invega (paliperidon) is een psycholepticum dat bestemd is voor de behandeling van schizo-affectieve stoornis bij volwassenen. De vermelding is komen te vervallen dat geen werkzaamheid is aangetoond op depressieve symptomen.


• Levemir (insuline detemir) is een insuline die nu ook bestemd is voor de behandeling van diabetes mellitus als de GLP-1 analoog liraglutide wordt toegevoegd.


• Relistor (methylnaltrexon bromide) is een perifere opioïdreceptor antagonist die nu ook bestemd is voor de  behandeling van opioïd-geïnduceerde obstipatie bij volwassen patiënten, 18 jaar en ouder, met chronische niet-kanker pijn.


• Resolor (prucalopride) is een selectieve serotonine receptoragonist die nu ook bestemd is voor de symptomatische behandeling van chronische obstipatie bij mannen.


• Tygacil (tigecycline) is een antibioticum dat nu ook bestemd is voor de behandeling van gecompliceerde infecties van huid en weke delen, uitgezonderd diabetische voetinfecties en gecompliceerde intra-abdominale infecties bij kinderen en adolescenten tussen 8 en 18 jaar.

PRAC aanbevelingen

De CHMP heeft een signaal bevestigd van een potentieel risico op ernstige bradycardieën   (vertraagde hartslag) en hartblok (problemen met de geleiding van elektrische signalen in het hart) bij gelijktijdig gebruik van een aantal geneesmiddelen voor hepatitis C en amiodarone (een anti-aritmicum). Het gaat om het combinatiepreparaat Harvoni (sofosbuvir / ledipasvir) of een combinatie van Sovaldi (sofosbuvir) en Daklinza (daclatasvir).

Om het risico zo klein mogelijk te houden wordt aanbevolen amiodarone uitsluitend te geven aan patiënten die Harvoni of een combinatie van Sovalidi en Daklinza gebruiken wanneer andere anti-aritmica niet gebruikt kunnen worden. Wanneer gelijktijdig gebruik van amiodarone niet kan worden vermeden, moeten patiënten nauwkeurig worden gevolgd. Een ‘Direct Healthcare Professional Communication (DHPC)’, met deze inhoud wordt op korte termijn verstuurd aan de relevante beroepsgroepen.

CMDh

Codeïne-bevattende geneesmiddelen

De CMDh bekrachtigt met consensus de PRAC aanbeveling over nieuwe maatregelen om het risico op ernstige bijwerkingen, waaronder ademhalingsmoeilijkheden, te beperken bij codeïne-bevattende geneesmiddelen die worden gebruikt voor hoest en verkoudheid bij kinderen. Het gebruik van codeïne voor hoest en verkoudheid (stroop en tabletten) is nu gecontra-indiceerd voor kinderen jonger dan 12 jaar. Gebruik van codeïne voor hoest en verkoudheid wordt afgeraden bij kinderen en adolescenten van 12 tot 18 jaar die al ademhalingsmoeilijkheden hebben. De contra-indicaties bij kinderen jonger dan 12 jaar voor codeïne bij hoest en verkoudheid zijn in lijn met de eerder genomen maatregel voor codeïne gebruikt bij pijn.

De contra-indicatie voor vrouwen in alle leeftijden die borstvoeding geven is van toepassing voor alle codeïne-bevattende geneesmiddelen die zijn aanvaard voor volwassenen. Het maakt daarbij niet uit voor welke indicatie de geneesmiddelen zijn geregistreerd. De CMDh vraagt de handelsvergunninghouders van deze producten de productinformatie aan te passen en deze contra-indicatie op te nemen. Dit kan via een zogenoemde type IA-variatie wanneer geen verdere wijzigingen nodig zijn.

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh) hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het geneesmiddelenbeoordelingscomité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar het geneesmiddelenbewakingscomité Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Daklinza (daclatasvir) voor de behandeling (in combinatie met andere geneesmiddelen) van chronisch hepatitis C bij volwassenen.


• Abasria (insuline glargine) is de eerste biosimilar insuline in Europa voor de behandeling van diabetes mellitus.


• Vizamyl (flutemetamol [18F]) kan worden gebruikt voor de detectie van β-amyloïde neuritische plaques in de hersenen.


• Triumeq (combinatie van abacavir, dolutegravir en lamivudine) voor de behandeling van HIV infectie bij volwassenen en adolescenten van 12 jaar en ouder met een lichaamsgewicht van tenminste 40 kg.


• Velphoro (mengsel van polynucleair ijzeroxyhydroxide, sucrose en zetmeel) kan worden gebruikt als fosfaatbinder bij volwassen patiënten met eindstadium nierfalen.


• Clopidogrel / Acetylsalicylzuur Teva is een combinatieproduct voor de preventie van atherotrombotische gebeurtenissen bij patiënten met acuut coronair syndroom in een vaste dosering bestemd voor substitutie wanneer patiënten op een stabiele onderhoudsdosis staan na acuut coronair syndroom.

Aanpassing  indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende aanpassingen van de indicatie:

• Avastin (bevacizumab) wordt gebruikt - in combinatie met diverse andere geneesmiddelen – voor onder meer gemetastaseerde borstkanker. Het mag nu ook worden toegepast - in combinatie met paclitaxel, topotecan of liposomaal doxorubicine - voor de behandeling van patiënten met platinum-resistente epitheliale eierstok, eileider of primaire peritoneale (buikvlies) kanker die eerder meer dan twee chemotherapieën hebben gehad en niet eerder zijn behandeld met bevacizumab of andere VEGF remmers.


• Eliquis (apixaban) wordt gebruikt voor preventie van veneuze trombose, beroerte en systemische embolie bij patiënten na heup of knie chirurgie en van beroerte en systemische embolie bij patiënten met boezemfibrilleren. Het kan nu ook worden toegepast voor de behandeling van diep veneuze trombose (DVT) en longembolie (PE) en preventie van terugkerende DVT en PE bij volwassenen.


• Enbrel (etanercept) wordt gebruikt bij diverse vormen van artritis (gewrichtsontsteking). Het kan nu ook worden toegepast bij patiënten met ernstige niet-radiografische axiale spondylartritis met kenmerken van ontsteking op geleide van verhoogd C-reactief eiwit en/of onderbouwd met MRI beelden die onvoldoende reageren op non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). 


• Eylea (aflibercept) wordt gebruikt voor patiënten met macula degeneratie (netvliesveroudering) en maculair oedeem (vochtophoping in de ‘gele vlek’ van het oog) t.g.v. centrale veneuze retinale occlusie (CRVO). Het kan nu ook worden toegepast bij patiënten met een verminderd gezichtsvermogen als gevolg van diabetisch maculair oedeem (DME).


• Isentress (raltegravir) wordt gebruikt, in combinatie met andere antiretrovirale therapieën, voor de behandeling van HIV-1 infectie bij volwassenen, adolescenten, kinderen vanaf 2 jaar. Het kan nu ook worden toegepast bij zuigelingen en baby’s vanaf 4 weken.  


• Kalydeco (ivacaftor) wordt gebruikt voor patiënten met cystische fibrose (taaislijmziekte) van 6 jaar en ouder met een G551D mutatie in het CFTR gen. Het kan nu ook worden toegepast voor de behandeling van de aandoening bij een groot aantal andere mutaties (G551D, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N, or S549R) in het betreffende gen.


• Stivarga (regorafenib) wordt gebruikt voor patiënten met gemetastaseerde darmkanker. Het kan nu ook worden toegepast voor de behandeling van patiënten met inoperabele of gemetastaseerde gastro intestinale stroma tumoren (GIST) die progressief zijn of intolerant zijn voor eerdere behandeling met imatinib en sunitinib.

Uitkomst arbitrageprocedure

Seasonique is een levonorgestrel en ethinylestradiol bevattende anticonceptiepil die door de fabrikant werd aangemeld in een decentrale procedure. De beoordeling werd verricht door Frankrijk, maar andere lidstaten waren het oneens met de conclusies, met name wat betreft de doorbehandeling gedurende 3 maanden zonder pil vrije periode. De CHMP kwam op basis van alle ingediende gegevens tot de conclusie dat de balans werkzaamheid – risico’s voor Seasonique positief was.

Uitkomst harmonisatieprocedure

Sandostatine en Sandostatine LAR bevatten octreotide dat het lichaamseigen hormoon somatostatine imiteert. Dit hormoon blokkeert de afgifte van groeihormoon. Sandostatine is in een groot aantal Europese lidstaten via een nationale procedure geregistreerd, waardoor er verschillen zijn ontstaan de in de wetenschappelijke bijsluiter, de SmPC. De CHMP heeft deze verschillen geïdentificeerd en de teksten geharmoniseerd.

Terugtrekking registratieaanvraag

De registratieaanvraag voor Faldaprevir (behandeling van hepatitis C) is door de firma teruggetrokken. Als reden wordt aangegeven dat er inmiddels meerdere soortgelijke geneesmiddelen op de markt beschikbaar zijn en dit middel niets toevoegt.

Terugtrekking aanpassing indicatie

Tasigna (nilotinib) wordt gebruikt bij de behandeling van chronische myeloïde leukemie bij patiënten met het Philadelphia chromosoom in de chronische fase. Een nieuwe indicatie was aangevraagd voor patiënten bij wie de moleculaire response op imatinib onvoldoende was. De firma trekt deze indicatie-uitbreiding terug omdat er tot dusver onvoldoende bewijs is verzameld om aanpassing van de indicatie mogelijk te maken.

Overig nieuws CHMP

De CHMP is een harmonisatieronde gestart voor Haldol en Haldol Decanonaat (haloperidol). De procedure is geïnitieerd door de Europese Commissie en heeft als doel de bijsluiterteksten in alle lidstaten te harmoniseren.

De CHMP keurde verder een groot aantal wetenschappelijke en protocol adviezen goed.

De CHMP ontving een overzicht van goed- en afgekeurde namen van nieuwe geneesmiddelen. Nieuwe namen worden bekeken en beoordeeld door de Name Review Group.

De Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – human (CMDh) onderschrijft met een meerderheid (26:1) de aanbeveling van het Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) naar aanleiding van de uitkomsten van een Europese herbeoordeling van Diane-35 en generieke varianten (cyproteronacetaat/ethinylestradiol). Het geneesmiddel mag alleen gebruikt worden voor de behandeling van matige tot ernstige acne; gerelateerd aan androgene gevoeligheid (al dan niet in combinatie met een vette huid) en/of gerelateerd aan hirsutisme (overbeharing) voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Diane-35 mag alleen worden voorgeschreven voor acne als andere behandelmogelijkheden (topicale therapie of systemische antibiotica) hebben gefaald. Diane-35 werkt ook als een hormonaal contraceptivum, daarom mag het geneesmiddel in geen geval gecombineerd worden met hormonale anticonceptiemiddelen. Daardoor zou het risico op trombose en longembolie verder verhoogd worden.

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en de Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – Human (CMDh) hebben in hun maandelijkse vergaderingen de onderstaande adviezen gegeven.

De CHMP is het geneesmiddelenbeoordelingscomité van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd. De CMDh is een Europees besluitvormend orgaan dat verantwoordelijk is voor het goed functioneren van de Wederzijdse erkennings- en Decentrale procedures. Verder worden ook alle nationaal geregistreerde producten besproken die op grond van potentieel ernstig risico voor de volksgezondheid zijn doorverwezen naar het geneesmiddelenbewakingscomité Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) voor discussie.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positieve adviezen uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor het volgende nieuwe geneesmiddel:

• Mekinist (trametinib, een MEK-remmer), bedoeld als monotherapie voor de behandeling van patiënten met een melanoom met BRAF V600 mutatie.

Aanpassingen indicaties

CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-aanpassingen:

• Gardasil  / Silgard (humaan papillomavirus vaccin), kan nu ook gebruikt worden voor de preventie van premaligne anale laesies en anale kanker.


• Gilenya (fingolimod), kan worden gebruikt voor de behandeling van patiënten die lijden aan zeer actieve multiple sclerose (MS). Het middel kan nu ook zonder bèta-interferon worden voorgeschreven, als patiënten niet reageren op een ander geneesmiddel dat voor MS wordt gebruikt, of als de aandoening ernstig is en snel verergert.


• Invega (paliperidone), kan nu ook gebruikt worden voor de behandeling van schizofrenie bij adolescenten vanaf 15 jaar.


• Nexavar (sorafenib), kan nu ook gebruikt worden voor de behandeling van progressief, lokaal, gedifferentieerd schildkliercarcinoom.


• Pradaxa (dabigatran etexilaat), de 110 en 115 mg dosering kunnen nu ook gebruikt worden voor de behandeling en preventie van diep veneuze trombose en longembolie.


• Prolia  (denosumab), kan nu ook gebruikt worden door mannen met osteoporose en een verhoogd risico op fracturen.

Herbeoordeling van adrenaline auto-injectors van start

De CHMP is een herbeoordeling gestart van adrenaline auto-injectors, welke worden gebruikt bij ernstige allergische reacties (anaphylaxie). De herbeoordeling wordt gestart omdat er vragen zijn over de afgifte van adrenaline in de spier.

Uitkomsten herbeoordeling

De CHMP heeft aanbevolen om de handelsvergunningen voor de dentale pasta’s Caustinerf arseen, Yranicid arseen en aanverwante producten, in te trekken in de Europese Unie. Deze middelen zijn niet in Nederland geregistreerd.

De CHMP adviseert, na heroverweging, ten aanzien van Estradiol bevattende crème Linoladiol N dat het middel alleen gebruikt mag worden voor kortdurend gebruik in geval van vaginale atrofie bij postmenopauzale vrouwen. De herbeoordeling van Linoladiol HN, dat tevens prednisolon bevat, werd in december 2013 afgerond. Beide middelen zijn niet in Nederland geregistreerd.

De CMDh onderschrijft met meerderheid de PRAC aanbeveling om de productinformatie van zolpidem-bevattende geneesmiddelen aan te passen. Deze aanpassingen dienen het risico op verminderde rijvaardigheid en een vertraagd reactievermogen op de dag na gebruik van zolpidem te verminderen. Zolpidem wordt kortdurend gebruikt bij het behandelen van ernstige slapeloosheid. Dit standpunt zal nu aan de Europese Commissie worden voorgelegd.

De CMDh onderschrijft met een meerderheid de aanbeveling van de PRAC naar aanleiding van de uitkomsten van een Europese herbeoordeling van domperidon.

Overig nieuws CHMP

De aanvraag voor een handelsvergunning voor Votrient (pazopanib), bedoeld voor de behandeling van nierkanker, is ingetrokken. De CHMP was op het moment van de intrekking van de aanvraag van mening dat de voordelen van het gebruik van dit middel niet opwegen tegen de risico’s.

De aanvraag voor een handelsvergunning voor Ditelos / Issarlos (een combinatiepreparaat van strontium ranelaat en cholecalciferol), bedoeld voor de behandeling van osteoporose bij postmenopauzele vrouwen, is ingetrokken. Op het moment van intrekking was de CHMP van mening dat de firma onvoldoende data had ingestuurd om tot een volledige beoordeling te komen.

Het proefschrift behandelt de gevolgen van slecht aangelegde vaten, gecombineerd met een verstoorde groei (VM-DG). Oduber stelt een indeling van VM-DG in zes groepen voor. De indicatie voor screening op chronische thrombo-embolische pulmonale hypertensie bij patiënten met vaatmalformaties is beperkt, concludeert de promovenda. Gezien de ernst van eerder gemelde gevallen en de hoge prevalentie van (klachtenloze) veneuze trombo-embolieën bij ogenschijnlijke gezonde patiënten, adviseert ze echter laagdrempelig screeningsonderzoek voor veneuze trombose en/of longembolie. Promotie Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam: Charlène Oduber: "Clinical aspects of vascular malformations and deregulated growth"

Patiënten met multipel myeloom die worden behandeld met Revlimid (lenalidomide) in combinatie met dexamethason, hebben een verhoogd risico op trombo-embolische aandoeningen. Het gaat dan voornamelijk om diep-veneuze trombose, longembolie, myocardinfarct en cerebrovasculair accident. Artsen dienen hun patiënten nauwlettend te volgen met betrekking tot deze risico"s. Patiënten moeten proberen alle mogelijk beïnvloedbare risicofactoren voor trombo-embolische aandoeningen te verminderen, bijvoorbeeld door stoppen met roken en behandelen van hoge bloeddruk en verhoogd cholesterol. Middelen die de vorming van rode bloedlichaampjes bevorderen of middelen die het risico op trombo-embolieën kunnen verhogen dienen met voorzichtigheid te worden gebruikt. Middelen die tromboses voorkomen worden wel aanbevolen, in het bijzonder voor patiënten met meer risicofactoren voor trombose. Dit schrijft de firma Celgene B.V. in een brief, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). De brief met belangrijke risico-informatie is in overleg met het CBG en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd naar hematologen, ziekenhuisapothekers, oncologen, cardiologen en internisten. Uitgebreide risico-informatie is opgenomen in de aangepaste Samenvatting van de Productkenmerken (SPC). In deze SPC zijn de wijzigingen aangegeven. Revlimid wordt - in combinatie met dexamethason - gebruikt voor de behandeling van patiënten met multipel myeloom die eerder minimaal eenmaal behandeld zijn met een ander geneesmiddel dat onvoldoende effect heeft gehad.

lijkt gelijk aan warfarine bij patiënten met veneuze trombo-embolie. Directe trombineremmers zijn recentelijk geïntroduceerd als anticoagulantia. De dosering van trombineremmers is voor iedereen hetzelfde en er hoeft geen geregelde laboratoriumcontrole plaats te vinden. Is nu dabigatran (DAB) - een van deze nieuwe trombineremmers - gelijkwaardig aan de vitamine K-antagonist warfarine (WAR) bij patiënten met veneuze trombo-embolie (VTE)? Ruim 2.500 patiënten met een longembolie (20%), diepveneuze trombose (70%) of de combinatie van die twee (10%) kregen (na initiële behandeling met heparine) gedurende zes maanden behandeling met DAB of WAR (gerandomiseerd, dubbelblind gecontroleerd). Het optreden van recidieftrombose en bloedingscomplicaties werd gedurende zes maanden na het optreden van VTE in kaart gebracht. In beide behandelarmen was het aantal recidieftromboses en het aantal ernstige bloedingscomplicaties nagenoeg hetzelfde (DAB versus WAR respectievelijk 2,7% versus 2,4% en 1,6% versus 1,9%). Het totaal aantal bloedingscomplicaties was in de met DAB behandelde groep significant lager (relatief risico 0,71: 95%-BI: 0,59-0,85) ten opzichte van WAR. In de DAB-groep kwamen meer gastro-intestinale bijwerkingen voor dan in de WAR-groep. De auteurs concluderen dat dabigatran voor de behandeling van VTE even effectief is als warfarine. Zonder twijfel is DAB in het gebruik patiëntvriendelijker dan vitamine K-antagonisten. Het kan nog niet worden overzien wat het effect is van de gastro-intestinale bijwerkingen en de afwezigheid van de noodzaak tot stollingstijdcontrole op de therapietrouw buiten onderzoeksverband. Ook de langetermijneffecten van DAB zijn nog niet bekend, terwijl men met WAR al zeer lang ervaring heeft. Het is niet onmogelijk dat in de Nederlandse situatie - met een dicht netwerk aan trombosediensten - de incidentie van bloedingscomplicaties lager is dan in de WAR-groep in dit onderzoek. En duidelijk ander voordeel dan gebruikersvriendelijkheid heeft DAB op dit moment nog niet. Bron: NTvG 2010;154(24):1170 + FUS

Er is op dit moment veel aandacht voor het geneesmiddel Diane-35 en generieke varianten (cyproteronacetaat en ethinylestradiol). Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) ontvangt berichten over bijwerkingen die zijn opgetreden tijdens het gebruik van deze geneesmiddelen. In Nederland verzamelt het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb alle meldingen van bijwerkingen. Het CBG moedigt artsen, apothekers en patiënten aan om vermoedens van bijwerkingen direct door te geven aan Lareb. Hiervoor kan een elektronisch formulier ingevuld worden op de website van Lareb. Lareb verzamelt en analyseert de meldingen van artsen, apothekers en patiënten. Een analyse van de verzamelde meldingen wordt doorgegeven aan het CBG ter beoordeling. Het melden van bijwerkingen is belangrijk. Door het melden verkrijgen we kennis over de effecten van geneesmiddelen, inclusief Diane-35 en generieke varianten. Lareb heeft de afgelopen week een melding, die vorige week bij het CBG is ontvangen, onderzocht betreffende een jonge vrouw die overleden is als gevolg van een longembolie. Het is waarschijnlijk dat het gebruik van Diane-35 hier een rol in heeft gespeeld. Het is bekend dat in zeldzame gevallen een trombo-embolie kan optreden bij het gebruik van Diane-35. In de officiële productinformatie van het geneesmiddel wordt uitdrukkelijk gewaarschuwd voor deze bijwerking. Het CBG is samen met de andere Europese geneesmiddelenautoriteiten een onderzoek gestart. In dit onderzoek zullen alle onderzochte meldingen worden meegenomen voor de uiteindelijke herbeoordeling. Diane-35 is in Nederland geregistreerd voor de behandeling van acne, lichte overbeharing en een vette huid bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd, voor zover een arts vindt dat behandeling met hormonen noodzakelijk is. Er wordt – zoals ook al opgenomen in de huidige productinformatie – aangeraden de behandeling te stoppen 3 à 4 maanden nádat de huidaandoening(en) waarvoor Diane-35 werd voorgeschreven is/zijn verdwenen. Patiënten die op dit moment Diane 35 of generieke varianten gebruiken wordt geadviseerd om niet te stoppen met het gebruik van het geneesmiddel en bij ongerustheid naar hun arts te gaan.

Lange vrouwen lopen twee keer zoveel kans op een bloedprop in hun been (trombose) als vrouwen van gemiddelde lengte. Voor lange mannen is het risico zelfs drie keer verhoogd. Dit concludeert Linda Flinterman, na onderzoek met steun van de Hartstichting. Vandaag promoveert ze aan het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Het onderzoek van Linda Flinterman toont voor het eerst aan welke invloed lichaamslengte heeft op het ontstaan van een bloedprop in het been. Nieuw is ook dat het verschil tussen mannen en vrouwen is onderzocht. Bovendien is berekend hoe groot de kans is om na een eerste keer opnieuw trombose te krijgen. ‘Op dit moment zijn mensen die extra veel risico lopen op een tweede trombose nog niet goed te herkennen’, licht Flinterman toe. ‘De meeste patiënten krijgen na een eerste trombose eenzelfde behandeling: een paar maanden medicijnen tegen bloedstolling. Maar misschien hebben patiënten met een extra hoge kans op een nieuwe bloedprop wel langere tijd baat bij medicijnen. En mensen met een laag risico kunnen wellicht eerder stoppen.’ Flinterman volgde zo’n 5000 patiënten tot vijf jaar na hun eerste trombose. Hun gegevens vergeleek ze met controlepersonen zonder trombose. De deelnemers vulden vragenlijsten in en hun DNA werd geanalyseerd. 700 patiënten kregen in die jaren een tweede trombose. Flinterman: ‘Mannen groter dan twee meter blijken drie keer meer kans te hebben op een bloedprop dan mannen van gemiddelde lengte. Vrouwen boven 1.80 meter lopen twee keer meer risico dan vrouwen met een gemiddelde lengte. Het verhoogde risico geldt zowel voor de kans op een eerste als een tweede trombose.’ Het effect van lichaamslengte is wel te verklaren: als je groot bent moet het bloed een lange weg afleggen vanaf de voeten naar het hart. Het bloed stroomt dan wat minder snel, waardoor de kans toeneemt dat het gaat stollen. Overigens vond Flinterman dat ook korte mensen onder 1.55 meter meer risico lopen op trombose. ‘Hoe dat kan weten we nog niet precies. Misschien komt het doordat ze in sommige stoelen minder goed hun voeten op de grond kunnen zetten, waardoor bepaalde aders in de knel komen.’ De Hartstichting financiert vervolgonderzoek, waarin een model wordt ontwikkeld dat iemands persoonlijke risico op een tweede trombose voorspelt. In het model komen naast lichaamslengte ook onder andere zwangerschap, recente operaties en gebruik van de anticonceptiepil. Allemaal factoren die je kans op een trombose verhogen. Daarmee kun je de behandeling optimaal afstemmen per persoon. Een bloedprop in een van de bloedvaten in een been of arm kan leiden tot pijn en zwelling. Bovendien kan zo’n bloedprop losschieten en vastlopen in de longen, waardoor je levensbedreigende problemen kunt krijgen met ademhalen (longembolie). Elk jaar krijgen ongeveer 40.000 mensen in ons land trombose. Meestal in een been, soms in een arm. De kans op een bloedprop neemt toe met de leeftijd: 1 op de 100 mensen boven 75 jaar krijgt ermee te maken. Maar het komt ook regelmatig voor bij jonge mannen en vrouwen. De behandeling van trombose is lastig, doordat bloedstolling niet alleen gevaarlijk is, maar ook nuttig. De bloedstolling zorgt er bijvoorbeeld ook voor dat het bloeden stopt als je per ongeluk in je vinger snijdt. Je wilt dus gevaarlijke bloedpropjes vermijden, maar tegelijkertijd gevaarlijke bloedingen voorkomen.

Mannen lopen twee keer zoveel risico op veneuze trombose als vrouwen. Deze verrassende bevinding presenteerde onderzoeker Rachel Roach (Leids Universitair Medisch Centrum) afgelopen week op het ISTH Congres over trombose en bloedingsziekten. Wellicht helpt geslachtsspecifieke preventie en behandeling het aantal gevallen omlaag te brengen, stelt Roach. Onderzoeker Rachel Roach onderzocht hoe vaak trombose voorkomt bij mannen, bij vrouwen met hormonale risicofactoren en bij vrouwen zonder hormonale risicofactoren. In alle leeftijdsgroepen bleek trombose twee keer zo vaak voor te komen bij mannen als bij vrouwen zonder hormonale risicofactoren. Desondanks lijkt trombose in de bevolking even vaak bij mannen als bij vrouwen voor te komen. Dat komt doordat vrouwen meer hormonale risicofactoren voor trombose hebben dan mannen, zoals het gebruik van de anticonceptiepil, zwangerschap en postmenopauzale hormoontherapie. Roach: “Onze studie toont aan dat mannen van nature meer kans op trombose hebben en benadrukt het belang van aparte preventieprogramma’s en behandelschema’s voor mannen en vrouwen. Op deze manier kan het aantal mensen dat trombose krijgt in de toekomst wellicht omlaag.” Veneuze trombose is een aandoening waarbij een bloedstolsel in de aderen ontstaat. Dit gebeurt in Nederland elk jaar bij 1 tot 2 per 1000 mensen. Meestal treedt trombose op in het been (trombosebeen) of in de longen (longembolie). Rachel Roach voerde haar onderzoek uit in samenwerking met Willem Lijfering, prof. Frits Rosendaal, Suzanne Cannegieter en Saskia le Cessie (allen LUMC). Ze presenteerde de resultaten van het onderzoek tijdens het ISTH Congres (link: http://www.isth2013.org/) over trombose en bloedingsziektes in de RAI, Amsterdam. De bekendste onderzoekers uit het veld gaven tijdens het ISTH plenaire lezingen. Naast ‘state-of-the-art’ lezingen van gevestigde onderzoekers en clinici, gaven ook rijzende sterren op het vakgebied acte de présence.

Goed getest antidotum moet snel beschikbaar komen in geval van acute bloedingen Bij gebruik van de nieuwe bloedverdunners, ook wel nieuwe orale anticoagulantia (NOAC) genoemd, ontstaat een significant hoger risico op maag- en darmbloedingen, vergeleken met de huidige standaard behandeling. Dat blijkt uit een analyse van Lisanne Holster, arts-onderzoeker van de afdeling Maag-, Darm- Leverziekten van het Erasmus MC. Holster analyseerde de resultaten van 43 internationale studies naar de bijwerkingen van de NOAC. Ze keek daarbij naar het vóórkomen van maag- en darmbloedingen als gevolg van het gebruik van de NOAC. Bloedverdunners zorgen ervoor dat bloed dun genoeg blijft, zodat er geen bloedstolsels (trombose) ontstaan in de bloedcirculatie. Ze worden bijvoorbeeld toegediend aan mensen met boezemfibrilleren (hartritmestoornis) en mensen die langdurig bedlegerig zijn, waardoor zij een verhoogd risico hebben op trombose. De bloed verdunnende werking van deze middelen heeft ook een keerzijde. Het risico op (na)bloeden bij een ingreep, bijvoorbeeld een kies trekken of een operatie, is groter. Ook is het risico op het ontstaan van spontane bloedingen, zoals een bloedneus of maag-darm bloeding, hoger. De meest bekende traditionele bloedverdunners zijn acenocoumarol en fenprocoumon. De dosering luistert nauw en dient te worden aangepast aan de hand van een bepaalde bloedwaarde (de zogeheten INR), die de stroperigheid van het bloed meet. Het bloed mag niet te stroperig zijn omdat er dan een kans is op trombose, maar ook niet te dun want dan is er een hogere kans op bloedingen. Patiënten moeten daarom hun bloed regelmatig laten controleren bij de trombosedienst, die aan de hand daarvan het aantal tabletten per dag aanpast. Nieuwe bloedverdunners (NOAC) zijn veel gemakkelijker in het gebruik. Patiënten slikken een vaste dosering per dag en hoeven niet meer naar de trombosedienst voor controle van de stroperigheid van het bloed. De effectiviteit is bovendien gelijk aan de oude therapie. Het nadeel van deze middelen is dat er nog geen goed getest antidotum beschikbaar is om de werking van het middel snel te stoppen, bijvoorbeeld in het geval van een ernstige bloeding. De effectiviteit van oude en nieuwe therapieën was al wel eerder vergeleken, maar het maag- darm-bloedingsrisico was nog nooit systematisch in kaart gebracht. Holster heeft door haar analyse van meer dan 150.000 patiënten ontdekt dat het risico op maag-darm bloedingen 50 procent hoger is vergeleken met de huidige standaard therapie. Het risico was met name hoger in de groep patiënten die behandeld werd voor een trombosebeen/longembolie of een (dreigend) hartinfarct. Holster wijst op het belang dat ziekenhuizen voorbereid zijn op het optreden van (maag-darm) bloedingen bij patiënten die NOAC gebruiken. Verder moet onderzocht worden of maagzuurremmers beschermend werken. Voorts moet een goed getest antidotum beschikbaar komen in het geval van ernstige bloedingen. Daar wordt nu verder onderzoek naar verricht.

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) heeft meldingen ontvangen van het Bijwerkingencentrum Lareb over het antistollingsmiddel acenocoumarol. Bij 10 patiënten is na het wisselen van acenocoumarol van Sandoz naar het middel van producent Centrafarm een lagere bloedstollingswaarde gemeten. Bloed stolt dan wat sneller dan gebruikelijk. Er wordt op dit moment gezocht naar een mogelijke verklaring voor de meldingen. Daarvoor worden onderzoeken gedaan met beide medicijnen. Er zijn geen aanwijzingen dat er op dit moment iets mis is met de kwaliteit van acenocoumarol. Wisselingen in bloedwaardes komen regelmatig voor bij gebruikers van antistollingsmiddelen die via de Trombosediensten worden gebruikt. Trombosediensten voeren daarom regelmatig controles uit bij patiënten. Soms doen patiënten dit ook zelf. Het CBG-advies voor gebruik van acenocoumarol is op dit moment ongewijzigd: gebruik het medicijn volgens voorschrift en de informatie uit de bijsluiter. Neem contact op met uw trombosedienst, arts of apotheker bij vragen of twijfel. Merkloze medicijnen zoals Acenocoumarol Centrafarm zijn net zo werkzaam en veilig als de originele medicijnen zoals Acenocoumarol Sandoz. Het vertrouwen in de medicijnen en het goede gebruik worden versterkt door minder te wisselen, het geven van goede voorlichting en het bieden van een oplossing op maat als een patiënt klachten heeft. Het CBG roept op om bij het wisselen van acenocoumarol de patiënt goed te informeren. Dit medicijn is door apothekersorganisatie KNMP aangemerkt als een middel met een smalle therapeutische breedte. Dit houdt in dat de KNMP verwacht dat wisselen invloed kan hebben op werking of bijwerkingen. Acenocoumarol is een antistollingsmedicijn. Het zorgt ervoor dat bloed minder makkelijk samenklontert. Daarmee vermindert het risico op trombose. Het medicijn wordt met name voorgeschreven bij hartritmestoornissen, trombose en longembolie en soms na een hartinfarct. Ruim 330.000 mensen in Nederland gebruiken dit medicijn. Verschillende fabrikanten, waaronder Sandoz en Centrafarm, brengen dit medicijn in Nederland in de handel. De pillen van Sandoz en Centrafarm zien er wat betreft vorm, kleur en grootte hetzelfde uit. Ook worden ze op dezelfde manier ingenomen.

Bron: CBG