Liesbreuken worden steeds vaker behandeld met een kijkoperatie. Dat betekent sneller herstel en minder pijn voor de patiënt, en bovendien geeft het beter inzicht in de anatomie van een lies. Tegelijkertijd leiden kijkoperaties tot nieuwe dilemma's en vragen. In haar promotieonderzoek geeft chirurg in opleiding Baukje van den Heuvel antwoord. Speciaal voor de leek ontwikkelde ze een website over liesbreuken , met striptekeningen van haar eigen hand. Zij promoveert vrijdag 28 februari bij VUmc. Aan het einde van de vorige eeuw werd een nieuwe manier bedacht om een liesbreuk te behandelen, namelijk middels een kijkoperatie. Deze nieuwe manier wordt steeds populairder. Patiënten herstellen sneller en ook hebben zij minder pijn na de operatie. Nu er steeds meer ervaring is met de kijkoperatie, hebben zich nieuwe inzichten en dilemma's voorgedaan. Door de kijkoperatie kan nu ook de achterkant van de lies worden bekeken. Van den Heuvel beschrijft in haar proefschrift de anatomie van de lies en kijkt daarbij in het bijzonder naar zogenaamde lipomen. Dat zijn vetbulten in de lies die tot dezelfde klachten leiden als een liesbreuk, maar anders behandeld zouden moeten worden. Ook kan er met een kijkoperatie direct worden achterhaald of er sprake is van een tweede liesbreuk, die (nog) geen klachten geeft en daarom onbekend is. De vraag 'wel of niet direct opereren?' kan beter worden beantwoord met 'wel', blijkt uit het proefschrift van Van den Heuvel. Vaak krijgt de patiënt later namelijk alsnog last van de liesbreuk, vond zij. Baukje van den Heuvel baseert haar onderzoek op retrospectief -, prospectief- en literatuuronderzoek en consensus-bijeenkomsten. Verder maakte zij een toegankelijke website voor de leek die meer wil weten over liesbreuken. Zie www.baukjevandenheuvel.com Een liesbreuk is een veel voorkomend probleem. Het ontstaat door een zwakke plek in de bindweefsellaag van de buikwand en presenteert zich als een pijnlijke zwelling in de lies. Het komt vooral voor bij mannen omdat de lies bij hen anatomisch een zwakke plek is. Een kwart van de mannen krijgt gedurende zijn leven uiteindelijk een liesbreuk. Een liesbreuk die klachten veroorzaakt wordt standaard behandeld met een operatie, waarbij een kunststof matje wordt gebruikt om het defect in de buikwand (de breuk) af te dekken.

Artsen negeren op grote schaal de landelijke richtlijnen voor lokale anesthesie bij liesbreukoperaties. Zeven procent past lokale anesthesie toe, terwijl dit wordt aangeraden in de richtlijnen. Een en ander blijkt uit onderzoek van Ruben van Veen (Erasmus MC), waarop hij onlangs promoveerde.

De Diagnose Behandel Combinatie (DBC) werd in 2005 ingevoerd in Nederland om de marktwerking in de zorg te stimuleren. Door productieprikkels te geven, hoopte de overheid ook de efficiëntie te vergroten. Anno 2011 toont promovenda Fleur Hasaart aan dat specialisten en ziekenhuizen niet altijd even zuiver omgaan met de DBC-declaraties. Er worden bijvoorbeeld duurdere behandelingen voorgeschreven dan strikt noodzakelijk, omdat dat het ziekenhuis meer oplevert. Er zijn zelfs ziekenhuizen aan te wijzen waar deze declaratiecultuur het meest voorkomt. “Zorgverzekeraars zullen in de toekomst nog scherper moeten inkopen.” Om te beginnen een klein lesje Diagnose Behandel Combinatie-systeem. Sinds 2005 is alles wat in een ziekenhuis gebeurt rondom één ziektebeeld, geclusterd in één DBC. Een patiënt die een nieuwe heup krijgt, komt bijvoorbeeld een aantal keren op de poliklinkiek, wordt geopereerd, heeft een ziekenhuisopname en een nabehandel-traject. Voor dit hele plaatje staat één DBC met één prijs (dus één vergoeding voor het ziekenhuis). Bij het eerste bezoek wordt de DBC geopend en als het traject is afgerond wordt hij gesloten, waarna de zorgverzekeraar de vergoeding betaalt. In totaal zijn er ongeveer 30.000 verschillende DBC’s. Bij de invoering in 2005 werd 10% van de totale ziekenhuiszorg overgeheveld naar een geliberaliseerd segment met vrije prijzen: het B-segment. Hier konden de ziekenhuizen zelf onderhandelen met zorgverzekeraars over de prijs en de kwaliteit. Zodoende kost een nieuwe heup in ziekenhuis A meer dan in ziekenhuis B, waarbij de ene zorgverzekeraar in ziekenhuis A ook nog duurder uit kan zijn dan de andere. Volgt u het nog? Belangrijkste principe om te onthouden: Extra omzet betekent hier extra inkomsten voor het ziekenhuis. Sinds 2009 valt 34% van alle zorg onder het B-segment en vanaf volgend jaar is dat zelfs 70%. Fleur Hasaart onderzocht onder andere de hypothese dat het DBC-systeem een groei in de ziekenhuisproductie binnen het B-segment uitlokt, omdat dat leidt tot meer inkomsten voor het ziekenhuis. Ze selecteerde tien aandoeningen uit het B-segment die daarvoor in aanmerking zouden kunnen komen, zoals de heupprothese, de liesbreuk en spataderen. In het eerste jaar na de introductie bleek de groei van deze tien aandoeningen 8% hoger dan vergelijkbare aandoeningen in het A-segment. Omdat ze hiervoor data uit de Landelijke Medische Registratie gebruikte is de overproductie niet aan specifieke ziekenhuizen toe te wijzen. Voor onderzoek naar een ander fenomeen, ‘upcoding’, kan ze dat wel, omdat ze hiervoor data van zorgverzekeraar CZ (tevens haar huidige werkgever en medefinancierder van het onderzoek) gebruikte. “Upcoding is het fenomeen dat een arts kiest voor een duurdere DBC dan medisch gezien noodzakelijk”, licht Hasaart toe. “Ik ga geen namen noemen, maar we hebben ziekenhuizen kunnen identificeren waar de declaratiecultuur hier meer naar neigt dan elders. Je kunt het niet echt fraude noemen, want de behandeling is hoogst waarschijnlijk wel uitgevoerd, maar het is natuurlijk geen gewenst gedrag. In sommige gevallen kan het zeker nodig zijn, maar op macroniveau blijkt het een trend, die de kosten van de gezondheidszorg opdrijft. Het kan goedkoper en ook minder invasief voor de patiënt.” Een kanttekening die ze wel moet maken bij de bevindingen, is dat ze specifiek heeft gekeken naar DBC’s die zich lenen voor upcoding en overdeclaratie. “Over de noodzaak spataderen nú te verwijderen kun je discussiëren, maar bij bijvoorbeeld de behandeling van kanker speelt dat niet of in ieder geval veel minder. Daardoor kan ik niet precies kwantificeren hoe groot het totale effect in de Nederlandse gezondheidszorg is.” Ook voor het fenomeen ‘overdeclaratie’ vond Hasaart empirisch bewijs. Hierbij worden meerdere DBC’s per patiënt gedeclareerd. “Neem weer het voorbeeld van de nieuwe heupprothese. Via een computeralgoritme spoort CZ situaties op, waarbij eerst een DBC gedeclareerd wordt voor een polibezoek, waarna er ook een DBC voor de operatie en opname wordt geopend. In die laatste DBC is ook het eerste polikliniekbezoek meegenomen, dus die eerste DBC is overbodig.” In zo’n geval worden de extra kosten teruggevorderd bij het ziekenhuis. Ook dit fenomeen blijkt in sommige ziekenhuizen vaker voor te komen dan in andere. “Mijn collega’s van de afdeling zorginkoop spreken deze ziekenhuizen daar zeker op aan. En in de toekomst zullen ze nog scherper moeten inkopen door staffelprijzen en volumelimieten af te spreken. Om het verhaal nog wat ingewikkelder te maken: wat de werkelijke kostprijs is die een ziekenhuis betaalt voor een DBC, is voor een zorgverzekeraar niet duidelijk. Bij de start van het DBC-systeem heeft de Nederlandse Zorgautoriteit richtprijzen bekendgemaakt en door met diverse ziekenhuizen en zelfstandige zorgcentra te onderhandelen, krijgt de zorgverzekeraar daar ook wel een idee van. “Maar heel precies weten we het niet. En dat wordt er vanaf 2012 niet makkelijker op. Dan komt er een nieuw DBC-systeem, DOT genaamd. DOT staat voor ‘DBC’s Op weg naar Transparantie’, maar ik betwijfel juist dat het er transparanter op wordt. Een DBC biedt ons als verzekeraar een supergedetailleerd verslag van de diagnose en de behandeling. Met name die behandeling wordt in DOT versimpeld weergegeven, waardoor de zorgverzekeraar straks niet meer weet of iemand voor bijvoorbeeld een liesbreuk is geholpen in dagbehandeling of opgenomen is. Het kan dus zo zijn dat er in de toekomst vaker mensen in dagbehandeling worden geholpen, wat goedkoper is voor het ziekenhuis, maar dat de zorgverzekeraar dat niet weet en dus te veel betaalt. Als zorgverzekeraar moet je het ziekenhuis blindelings geloven, terwijl de belangen natuurlijk tegengesteld zijn. Vandaar één van mijn stellingen: Ik voel me B-DOT.” DOT biedt natuurlijk ook voordelen. Zo kiest straks niet meer de specialist aan het begin van een traject de DBC, maar bepaalt een computersysteem achteraf welke DBC wordt toegekend. Dat kan het fenomeen overdeclaratie enigszins remmen. Daarnaast komen er multidisciplinaire DBC’s, waardoor er geen verschillende prijskaartjes meer hangen aan bijvoorbeeld de behandeling van spataders door een chirurg of een dermatoloog. “Maar de grootste uitdaging voor zorgverzekeraars volgend jaar zal het monitoren en benchmarken van instellingen zijn, zowel wat betreft de aard van de DBC’s die ze declareren als het volume”, besluit Hasaart. De titel van het proefschrift waarop Fleur Hasaart op 4 november hoopt te promoveren aan de Universiteit Maastricht is: ‘Incentives in the Diagnosis Treatment Combination payment system for specialist medical care – A study about behavioral responses of medical specialists and hospitals in the Netherlands’. Haar promotor is prof. dr. Hans Maarse van de vakgroep Beleid, Economie en Organisatie van de Zorg (BEOZ) van de Faculty of Health, Medicine and Life Sciences. Fleur Hasaart werkt op de afdeling Projectbureau Zorg van CZ, waar ze onder andere een Expertisecentrum opzet ten behoeve van zorginkoop.

Hoe krijgt de patiënt optimale zorg die ook optimaal georganiseerd en patiëntgericht is? Hoogleraar Public Health, prof. dr. Guus Schrijvers, laat in "Het zorgpadenboek" aan de hand van voorbeelden uit zestien ziekenhuizen zien hoe zorgpaden dat mogelijk maken. Op vrijdag 28 januari wordt het boek gepresenteerd op het congres "Zorgpaden in ziekenhuizen". Het Zorgpadenboek geeft zestien voorbeelden van goede ziekenhuiszorg waarbij de patiënt centraal staat. Artsen, verpleegkundigen en organisatie-experts beschrijven hoe zij diagnostiek, behandeling en voorlichting zo geregeld hebben dat zij vanuit het belang van de patiënt werken. Dit leidt tot snellere diagnoses en herstel. Zo zorgde de invoering van een zorgpad in het Alkmaar Medisch Centrum ervoor dat mensen met een gebroken heup nu gemiddeld drie dagen korter in het ziekenhuis liggen (van veertien naar elf dagen). De wachttijd voor een liesbreukoperatie in het Canisius Wilhelminaziekenhuis in Nijmegen duurde vroeger meerdere weken. Dankzij de zogeheten "liesbreukstraat" wordt de patiënt nu binnen een week geholpen. En in het UMC Utrecht is het mogelijk om in één dag de diagnose te stellen bij kinderen waarvan men vermoedt dat ze een ernstige neurologische aandoening hebben. Dat is niet alleen goedkoper, maar vooral ook prettiger voor de patiënt. In het Zorgpadenboek staan voorbeelden van zeer verschillende aandoeningen waaronder: gebroken heup, pijn op de borst, darm- en borstkanker, spataderen, staar en een rughernia. Het gaat zowel om eenvoudige als meer complexe behandelingen. De zorgpaden in het boek omvatten alle terreinen van ziekenhuiszorg: acute en planbare zorg, routine- en zeldzame zorg, in grote en kleine ziekenhuizen en in commerciële en non-profit klinieken. Per zorgpad komt aan de orde voor welke patiëntengroep het is bestemd, wat de verbetering was ten opzichte van de bestaande zorg, hoe de verandering tot stand kwam, hoe de kwaliteit wordt geregistreerd en of er een gemeenschappelijk elektronisch dossier wordt gebruikt. Daarnaast is bij iedere "best practice" beschreven wat het zorgpad opleverde aan extra professionele kwaliteit, veiligheid, overzichtelijkheid en zelfmanagement voor de patiënt, snelheid van diagnostiek en behandeling en doelmatigheid van de patiëntenzorg. Een zorgpad geeft aan wie er idealiter wat op welk moment moet doen. Zo is er een vaste agenda mogelijk en kan de patiënt en zijn familie voortdurend juist geïnformeerd worden. Op deze manier weten zowel de patiënt als de artsen en verpleegkundigen wat zij kunnen verwachten en waar zij aan toe zijn. "Hoewel zorgpaden relatief nieuw zijn in de ziekenhuiszorg, worden de principes waarop zij gebaseerd zijn, al tientallen jaren toegepast in de industrie." aldus prof. dr. Guus Schrijvers, hoogleraar Public Health aan het UMC Utrecht. In het boek beschrijft hij de parallel tussen productieprocessen en klantbenaderingen in de industrie en de gestroomlijnde zorg in ziekenhuizen.

In ziekenhuizen waar veel verpleegkundigen werken en meer verpleegkundigen een hbo-v diploma hebben, sterven minder patiënten dan in ziekenhuizen met minder personeel dat minder hoog is opgeleid. Dat concludeert een internationaal onderzoeksteam in The Lancet. Hun onderzoek onder driehonderd ziekenhuizen in negen Europese landen laat zien dat het aantal verpleegkundigen en hun opleidingsniveau samenhangen met het aantal patiënten dat overlijdt na een algemeen chirurgische ingreep zoals een darm-, liesbreuk- of knieoperatie. Het overlijdensrisico is 7 procent hoger bij elke extra patiënt die een verpleegkundige moet verzorgen. Bij ziekenhuizen met 10 procent meer hbo-opgeleide verpleegkundigen is het overlijdensrisico 7 procent lager.

Anesthesiologen van de afdelingen Pijngeneeskunde van het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein en het Erasmus MC in Rotterdam hebben de veiligheid en effectiviteit aangetoond van een nieuwe methode voor behandeling van zenuwpijn, ook wel neuropathische pijn genoemd. Anesthesiologen prof. dr. Frank Huygen (Erasmus MC) en dr. Liong Liem (St. Antonius) publiceren hun bevindingen vandaag in de mei-editie van het wetenschappelijke tijdschrift Neuromodulation. De nieuwe methode is een vorm van zogeheten neurostimulatie. Bij de tot op heden toegepaste therapie wordt met een pacemaker, die de patiënt zelf kan bedienen, het ruggenmerg gestimuleerd. Tijdens de behandeling worden ragfijne stimulatiedraden geïmplanteerd in de ruimte rondom het ruggenmerg. De draden staan in verbinding met de pacemaker die elektrische prikkels door de draden voert. Deze elektrische prikkels zorgen voor het dempen van de pijn. Bij de nieuwe methode wordt niet het ruggenmerg, maar de zenuwwortel gestimuleerd. De zenuwwortel bestaat uit de cellichamen van de zenuwvezels waaruit de zenuw is opgebouwd. De zenuwwortel bevindt zich in de wervelkolom, van waaruit de zenuw zich vertakt naar bepaalde lichaamsdelen. De elektrische impulsen staan bij deze nieuwe methode dus rechtstreeks in contact met het zenuwweefsel. Het grote voordeel van deze zenuwwortelstimulatie is dat de voorheen moeilijk bereikbare plaatsen (voeten, romp) nu goed te behandelen zijn. De patiënten die Liem en Huygen hebben behandeld en onderzocht, meldden een significante verlichting van hun pijnklachten, en functioneerden beter. Ook maakten zij gewag van een flinke verbetering van hun kwaliteit van leven. Doordat de geleidingsdraden direct rond de zenuwwortels zijn geïmplanteerd, is de neurostimulatie bovendien veel minder gevoelig voor de positie van de patiënt. Of hij/zij nu staat, zit of ligt, de aangedane plek is altijd te stimuleren. Een ander voordeel is dat de hoeveelheid energie die nodig is om te stimuleren, lager is omdat de stimulatiedraden rechtstreeks in verbinding staan met het zenuwweefsel. Dat betekent dat de batterij van de pacemaker langer mee gaat en dat op termijn kan worden gewerkt met kleinere pacemakers. Circa zeven tot acht procent van de volwassen Nederlanders heeft last van neuropathische pijn. Deze chronische pijn is een gevolg van een beschadiging of een ziekte van het zenuwstelsel. Een voorbeeld van neuropathische pijn is pijn die zich heeft ontwikkeld na rug- of liesbreukchirurgie. Neuropathische pijn is moeilijk te behandelen. Speciaal voor deze pijn ontwikkelde pijnstillers werken bij slechts een deel van de patiënten en geven bij sommigen ernstige bijwerkingen. Patiënten die niet reageren op deze pijnstillers, kunnen in aanmerking komen voor neurostimulatie.

Kinderen die anesthesie krijgen op jonge leeftijd hebben geen verhoogd risico op neurologische schade op de langere termijn. Dit blijkt uit het eerste prospectieve internationale onderzoek in grote kindercentra, inclusief het UMC Utrecht. De eerste resultaten van deze nog lopende studie zijn deze week online gepubliceerd in The Lancet. Uit proefdieronderzoek is eerder gebleken dat medicijnen die gebruikt worden voor narcose schadelijk kunnen zijn voor de hersenontwikkeling. In 2006 startte daarom een prospectief gerandomiseerd cohortonderzoek met controlegroep in 28 kindercentra in zeven landen naar de langetermijneffecten van anesthesie bij 722 patiëntjes jonger dan 5 maanden oud. De patiëntjes hadden tussen 2007 en 2013 allemaal een liesbreukoperatie nodig, waren verder gezond en werden willekeurig toegewezen aan óf algemene anesthesie van een uur met sevoflurane óf kregen een ruggenprik (controlegroep). Na twee jaar is bij alle patiëntjes de psychomotorische ontwikkeling onderzocht en hieruit blijkt dat er geen verschil is tussen beide groepen. Dit is het eerste definitieve bewijs dat een eenmalige en korte anesthesie bij jonge kinderen geen neurologische veranderingen veroorzaakt op een termijn van twee jaar. Dr. Jurgen de Graaff, kinderanesthesioloog in het Wilhelmina Kinderziekenhuis (onderdeel van het UMC Utrecht), is medeauteur van het artikel en coördinator van de GAS-studie. Hij vertelt dat dit onderzoek het belangrijkste vraagstuk van de kinderanesthesie probeert op te lossen. De Graaff: “Discussie over de mogelijk schadelijke langetermijneffecten van anesthesie bij jonge kinderen is hét onderwerp geweest van de afgelopen zeven jaarcongressen. Zowel ouders van kinderen die geopereerd moeten worden als chirurgen en anesthesiologen hebben behoefte aan duidelijkheid. Dat moet deze studie gaan opleveren en de eerste resultaten zijn geruststellend. Een kortdurende blootstelling aan anesthetica bij kinderen lijkt geen probleem te zijn.” De Graaff benadrukt dat bij deze geruststellende resultaten wel een kanttekening geplaatst moet worden. Het gaat immers alleen om tweejarigen en het onderzoek loopt nog. “Het punt is dat je oudere kinderen beter kunt testen. We onderzoeken de patiënten daarom opnieuw als ze vijf jaar oud zijn. Op die leeftijd kun je specifiekere testen afnemen en een betere beoordeling maken. Daarnaast gaan de huidige resultaten op voor eenmalige en korte anesthesie en zeggen dus niets over herhaalde en langere toediening van anesthetica. Daar staat tegenover dat er bij het merendeel van de operaties bij jonge kinderen juist eenmalig en kort anesthesie wordt toegediend.” Ondanks deze kanttekening beschouwen artsen dit eerste, en voor de nabije toekomst enige, gerandomiseerd onderzoek op dit gebied als een mijlpaal.