Hoe merk ik het?
- Drukkende pijn midden op de borst
- Toenemende klachten bij inspanning en emotie
- Soms doortrekkende pijn naar de kaak of naar een of beide armen
- Afnemende klachten bij rust
Hoe werkt het?
Angina pectoris ontstaat als de hartspier onvoldoende zuurstof krijgt. Meestal is dat het gevolg van een belemmering in één van de kransslagaders die het hart van bloed voorzien of in een vertakking ervan. Wanneer het hart bij inspanning of emotionele opwinding harder moet pompen heeft het meer zuurstof nodig. Als er dan door een vernauwing in een bloedvat niet in die behoefte kan worden voorzien, ontstaat pijn. Is er sprake van een kleine vernauwing, dan zult u er pas bij grote inspanning hinder van ondervinden. Maar als de vernauwing ernstig is, zult u al bij geringe inspanning of zelfs in rust pijn voelen.
Hoe ontstaat het?
Waardoor ontstaan vernauwingen? Meestal ontstaan ze als gevolg van aderverkalking (atherosclerose). Dit is een proces van geleidelijk toenemende beschadiging van de bloedvaten dat al op jonge leeftijd (vanaf 20 jaar) begint. Op een gegeven moment gaat dit klachten geven in de vorm van angina pectoris of een hartinfarct. Bij het ontstaan van atherosclerose zijn een aantal factoren van invloed. De belangrijkste is roken. Daarnaast spelen overgewicht, onvoldoende lichaamsbeweging, stress, hoge bloeddruk, een verhoogd cholesterolgehalte, suikerziekte en erfelijke factoren een rol.
Hoe ga ik er zelf mee om?
Op de eerste plaats is het zaak het voortschrijden van de onderliggende ziekte (de atherosclerose of aderverkalking) zoveel mogelijk tegen te gaan. Stop dus met roken. Meet uzelf een gezonde leefstijl aan. Zorg voor een gezond eetpatroon. Als u daar vragen over hebt raadpleeg dan uw arts of de diëtiste. Zorg voor voldoende lichaamsbeweging. Dat is goed tegen de aderverkalking en vormt een goede oefening voor het hart. Regelmatige, rustige inspanning van niet te korte duur, zoals dagelijks of in elk geval enkele malen per week een half uur wandelen, fietsen of zwemmen, heeft de voorkeur. Forceer uzelf niet. Overleg eventueel met uw arts. Hebt u overgewicht, val dan af. Als u minder zwaar bent neemt de belasting voor het hart af. Ook de aderverkalking wordt erdoor afgeremd. Matig alcoholgebruik lijkt gunstig te zijn tegen bloedvatvernauwing. Maar zodra u meer dan twee glazen wijn of sterke drank per dag gebruikt, werkt het weer averechts.
Hoe gaat de arts er mee om?
Krijgt u last van pijn op de borst zoals we hierboven hebben beschreven, schakel dan uw huisarts in. Deze zal de diagnose vermoeden op grond van uw klachten. Toch is de diagnose niet altijd met zekerheid te stellen. Onderzoek door de specialist biedt dan uitkomst: het maken van een ECG (hartfilmpje) levert vaak weinig informatie op, maar indien een ECG bij inspanning (fietstest) wordt afgenomen, worden vaak wel afwijkingen zichtbaar. Staat de diagnose "angina pectoris" vast dan moeten er een paar dingen gebeuren. Er zal eerst nagegaan moeten worden of er risicofactoren (zie boven) aanwezig zijn. Hebt u hoge bloeddruk, een verhoogd cholesterolgehalte of suikerziekte? Indien een of meer risicofactoren inderdaad een rol spelen, dan zullen die moeten worden behandeld. Met leefregels en zonodig met medicijnen. De kwaal zelf wordt ook met medicijnen behandeld: kinderaspirientjes als bloedverdunner, tabletjes voor onder de tong en/of medicijnen voor chronisch gebruik. Als de medicijnen niet goed aanslaan, kan er worden gedotterd of kan er een bypass worden aangelegd. Het verdere verloop van angina pectoris hangt af van het verloop van de onderliggende ziekte, de aderverkalking. Het kan zijn dat u jarenlang een stabiel klachtenpatroon hebt. Het kan ook zijn dat de aderverkalking voortschrijdt en de pijnklachten toenemen (bij geringere inspanning). U kunt één of meermalen een hartinfarct krijgen met alle complicaties van dien. Soms gebeurt het dat na een hartinfarct de klachten verdwenen zijn.
Wetenschappelijk nieuws
40 procent van de mensen met pijn op de borst (angina pectoris) blijkt bij onderzoek van de kransslagaderen geen belangrijke vernauwingen te hebben in de deze aderen. Bij vrouwen onder de 60 jaar is dit percentage zelfs bijna 80 procent. Cardiologen hebben zich jarenlang afgevraagd waar deze angina pectoris dan vandaan komt. Uit onderzoek blijkt nu dat bij een groot deel van deze patiënten de allerkleinste vaatjes van het hart niet goed functioneren, een ziektebeeld dat coronaire microvasculaire dysfunctie (CMD) wordt genoemd. Omdat de kleinste vaatjes van het hart niet zichtbaar zijn met een coronaire angiografie, zoeken wetenschappers naar andere technieken. Het Radboud umc gaat nu met een veelbelovende nieuwe Deense onderzoeksmethode werken.
Slechts weinig mensen zoeken medische hulp als zich de eerste mogelijke signalen voordoen van een naderende periode van angina of een hartaanval. Dat zeggen onderzoekers van de universiteit van Alberta, Canada.
De preparaten van eerste keus voor het couperen van een aanval van angina pectoris zijn isosorbidedinitraat (als tablet) of nitroglycerine (als spray) oromucosaal toegediend. Een onderhoudsdosering bij angina pectoris met een bètablokker, een langwerkend nitraat en/of een calciumantagonist is noodzakelijk als de angineuze aanvallen frequent voorkomen. Wanneer er onvoldoende effect wordt bereikt of als er een contra-indicatie bestaat voor deze middelen, biedt ranolazine (Ranexa) een nieuw aangrijpingspunt bij de onderhouds- behandeling van angina pectoris. Het werkingsmechanisme van ranolazine is nog niet geheel opgehelderd. Ranolazine oefent zijn werking waarschijnlijk uit door remming van de late natriumstroom in de hartcellen. De klinische studies lieten vooral een verlenging van de inspanningsduur en een vermindering van de consumptie van kortwerkend nitroglycerine zien. Er was geen verschil tussen placebo en ranolazine op het risico van overlijden door alle oorzaken, plotselinge hartdood of aritmieën. Gezien de beperkte ervaring met ranolazine en het ontbreken van gegevens over de lange termijn, is dit preparaat alleen een mogelijke keuze, wanneer niet wordt uitgekomen met de middelen van eerste keus. Wanneer ranolazine voor de Nederlandse markt beschikbaar is nog niet bekend.
De bijwerkingen van ranolazine zijn meestal licht tot matig en treden over het algemeen de eerste twee weken van de behandeling op. Vaak (1-10%) treedt duizeligheid, hoofdpijn, obstipatie, misselijkheid, braken en asthenie op. Ranolazine is een substraat van cytochroom CYP3A4. Remmers van CYP3A4 verhogen de plasmaconcentraties van ranolazine en inductoren van CYP3A4 kunnen de concentratie van ranolazine verlagen. Ook wordt ranolazine gedeeltelijk gemetaboliseerd door CYP2D6. Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen, ernstige nierfunctiestoornis en matige of ernstige leverfunctiestoornis zijn contra-indicaties voor gebruik van ranolazine. Er zijn geen gegevens bekend over gebruik van ranolazine bij zwangere vrouwen. Het is niet bekend of ranolazine wordt uitgescheiden in moedermelk. Bron: PS 2010;26(11):58-60 en FUS.
Het gebruik van ivabradine (Corlentor / Procoralan) kan leiden tot hartproblemen zoals een hartaanval en bradycardie (extreem lage hartslag). Artsen wordt geadviseerd bij het voorschrijven van ivabradine nauwkeurig toe te zien op de conditie van de patiënt (de rusthartslag voordat de behandeling met ivabradine wordt gestart of de dosis wordt aangepast), de duur van de behandeling en het gebruik van ivabradine in combinatie met andere geneesmiddelen. Patiënten die worden behandeld met ivabradine dienen tevens regelmatig klinisch te worden gecontroleerd op atriumfibrilleren (hartkloppingen). Het gelijktijdig gebruik van ivabradine met verapamil of dilitiazem is voortaan gecontra-indiceerd. Dit schrijft de firma Servier Nederland Farma B.V. in een brief, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). De brief met deze belangrijke risico-informatie is in overleg met het wetenschappelijke Comité voor geneesmiddelen voor humaan gebruik (CHMP) van het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA), het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd naar alle cardiologen, huisartsen, ziekenhuisapothekers en relevante specialisten in opleiding. Ivabradine kan worden voorgeschreven aan patiënten met angina pectoris (pijn op de borst door verminderde bloedtoevoer naar het hart). Ivabradine vertraagt de hartslag waardoor het hart minder zuurstof nodig heeft. Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt geneesmiddelenbewaking of farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG. In geval van urgente en/of belangrijke veiligheidsissues worden medische beroepsbeoefenaren door middel van een Direct Healthcare Professional Communication (DHPC) op de hoogte gebracht. Een overzicht van DHPC's is te vinden op de website van het CBG.
De balans tussen werkzaamheid en risico’s voor het geneesmiddel strontiumranelaat (Protelos/Osseor) is positief mits de indicatie wordt aangescherpt, zo luidt de aanbeveling van het geneesmiddelenbeoordelingscomité CHMP (Committee for Medicinal Products for Human Use). Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd in de CHMP. De CHMP is van mening dat strontiumranelaat alleen nog gebruikt kan worden voor de behandeling van ernstige osteoporose, als andere geneesmiddelen niet gebruikt kunnen worden, als gevolg van bijvoorbeeld intolerantie of contra-indicaties. Tevens mag strontiumranelaat niet gebruikt worden in patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaat aandoeningen. Patiënten dienen hierop regelmatig gecontroleerd te worden door hun arts. De behandeling moet gestopt worden als patiënten cardiovasculaire problemen, zoals ongecontroleerde hypertensie of angina pectoris, ontwikkelen. De conclusie van de CHMP volgt op een eerdere aanbeveling van het geneesmiddelenbewakingscomité PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) om strontiumranelaat te schorsen. Door het aanscherpen van de indicatie en door patiënten met een verhoogde kans op hart- en vaataandoeningen uit te sluiten, blijft het geneesmiddel nu alleen beschikbaar voor een beperkte patiëntengroep waarvoor geen alternatieve behandeling mogelijk is.
Cardiologen kunnen sinds kort na het dotteren een stent plaatsen die het lichaam na een paar jaar weer oplost. Het bloedvat is dan weer helemaal hersteld, is het idee. Maar zorgen deze oplosbare stents ook echt voor betere doorbloeding van de hartspier dan de gangbare stents van metaal? Interventie-cardioloog bij VUmc Paul Knaapen zoekt met een beurs van de Hartstichting antwoord op deze vraag. 'Het idee achter de oplosbare stents is goed,' vertelt dr. Paul Knaapen. 'Omdat het lichaam de stent langzaam oplost, wordt het bloedvat weer buigzaam, en kan het weer uitzetten en samenknijpen. Daardoor is de doorbloeding van het hart mogelijk beter dan bij de stents die cardiologen tegenwoordig meestal gebruiken.' De huidige stents zijn van metaal, en veranderen dus permanent de functie van het bloedvat. De fabrikant van de oplosbare stents heeft de verplichte veiligheidstesten goed doorlopen, dus cardiologen mogen ze nu gebruiken. Toch doen ze dat nog niet op grote schaal. Want het is nog niet zeker hoe de doorbloeding van de hartspier op langere termijn is met deze stents. Met een beurs van de Hartstichting gaat Knaapen dat uitzoeken. Hij gaat de komende jaren zestig patiënten onderzoeken die een dotterbehandeling moeten ondergaan, omdat bij hen een bloedvat is vernauwd die het hart van bloed voorziet (kransslagader). Hierdoor hebben ze pijn op de borst (angina pectoris) bij bijvoorbeeld sporten of heftige emoties. De helft van de patiënten krijgt een gangbare stent van metaal, de anderen een oplosbare stent. Knaapen beoordeelt de doorbloeding van de hartspier na 1 maand, 1 jaar en na 3 jaar. Hij doet dat met een PET-scan, een speciaal soort scan die exact kan meten hoeveel bloed er per minuut door een bloedvat stroomt. Na 3 jaar bekijkt hij bovendien bij alle patiënten het behandelde bloedvat van binnen met een dun, flexibel buisje. De oplosbare stents zijn naar verwachting bij die laatste meting helemaal opgelost. De stent is dan afgebroken tot water (dat je uitplast) en CO2 (dat je uitademt). Knaapen: 'De stents zijn opgebouwd uit melkzuur. Dat wordt tegenwoordig ook voor andere oplosbare medische toepassingen gebruikt, zoals botschroeven.' Als de doorbloeding na 3 jaar beter is met de oplosbare stent, en het bloedvat ziet er goed uit van binnen, dan kunnen deze nieuwe stents een goed alternatief worden voor de huidige metalen stents. Paul Knaapen krijgt de beurs Junior Staflid van de Hartstichting. De beurs bedraagt ruim €200.000, waarmee hij 3 jaar onderzoek kan doen.
Bij het gebruik van nicorandil (Ikorel) kunnen ernstige zweren in het maag-darm stelsel (gastro-intestinale ulceraties) optreden. Ook zijn zweren (ulceraties) van de huid, slijmvliezen en de ogen mogelijk. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) adviseert het gebruik van dit geneesmiddel te stoppen zodra deze reactie optreedt. Patiënten worden aangeraden om dan onmiddellijk een arts te raadplegen. Nicorandil wordt gebruikt om beklemmend, drukkend, pijnlijk gevoel op de borst (angina pectoris) te voorkomen of te verlichten. Het wordt voorgeschreven bij volwassenen die andere middelen voor deze indicatie, zoals bètablokkers of calciumblokkerende middelen, niet verdragen of niet kunnen gebruiken. Advies aan voorschrijvers: Bij ontwikkeling van ulceraties moet de behandeling onmiddellijk worden gestopt. Raadpleeg een cardioloog als anginasymptomen verergeren na het stoppen met nicorandil. Let op als nicorandil gelijktijdig wordt gebruikt met acetylsalicylzuur, NSAID's of corticosteroïden; de kans op ulceraties is groter. De firma Sanofi aventis Netherlands B.V. heeft hierover een brief verstuurd, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). De brief met deze belangrijke risico-informatie is in overleg met het CBG en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd naar alle huisartsen, cardiologen en SEH-artsen (en genoemde zorgverleners in opleiding). Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt geneesmiddelenbewaking of farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG. In geval van urgente en/of belangrijke veiligheidsissues worden medische beroepsbeoefenaren door middel van een DHPC op de hoogte gebracht.
In deze retrospectieve cohort-analyse van patiënten uit de UKPDS database werd gedurende een follow-up van 230.073 patiëntjaren gezocht naar mortaliteit en macrovasculaire complicaties (een nieuw hartinfarct, het ondergaan van een bypass, chirurgie aan de (slag)aders of het ontwikkelen van angina pectoris bij patiënten die dit daarvoor niet hadden). Er werd onderscheid gemaakt tussen patiënten die twee orale bloedglucoseverlagende middelen gebruikten (n = 27.965) en insuline-gebruikers, na aanvankelijk gebruik van orale antidiabetica (n = 20.0005). De cohorten werden ingedeeld in decielen, waarbij de hoogte van het HbA1c de decielen bepaalde (het jaargemiddelde of het over-all gemiddelde). Als uitkomst werd een U-vormig patroon gevonden voor zowel de sterfte als voor het ontwikkelen van macro-vasculaire complicaties. De kans was het laagst bij een HbA1c rond de 7,5% en het hoogst in de decielen met een HbA1c onder de 6,5% en een HbA1c boven de 10,5%. Het patroon was gelijk in beide groepen, insulinegebruik leidde echter grofweg tot een toename van 50% van de sterftekans. Dit onderzoek onderschrijft de resultaten van het ACCORD-onderzoek, hoewel het onderzoek zeker zijn beperkingen heeft (retrospectief, geen randomisatie, kans op confounding by indication, het aantal HbA1c metingen per patiënt varieerde per patiënt). Concluderend wordt gesteld dat deze groep patiënten misschien toch minder behandeld en voorgeschreven moet worden. Ook het nut van insulinetherapie bij patiënten met diabetes mellitus 2 staat hiermee behoorlijk ter discussie. Bron: H&W 2010;53(7):405 + FUS
Er is een verhoogd risico op ernstige bloedingen bij toediening van prasugrel (Efient) aan patiënten met instabiele angina pectoris of myocardinfarct zonder ST-elevatie (UA/NSTEMI) die coronaire angiografie (hartkatheterisatie) ondergaan voorafgaand aan percutane coronaire interventie (dotterbehandeling). Om het risico op bloedingen te verkleinen, dient bij deze patiënten één enkelvoudige oplaaddosis prasugrel gegeven te worden ten tijde van de percutane coronaire interventie en niet voorafgaand aan deze procedure. Dit moet het risico op bloedingen minimaliseren. Dit schrijft de firma Eli Lilly in een brief, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). De brief met deze belangrijke risico-informatie is in overleg met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd naar cardiologen, ziekenhuisapothekers, artsen op de spoedeisende hulp en alle genoemde specialisten in opleiding. Prasugrel is een bloedplaatjesagregatieremmer (antistollingsmiddel). Het wordt in combinatie met acetylsalicylzuur gebruikt voor de preventie van atherotrombotische complicaties bij patiënten met acuut coronair syndroom die primaire of uitgestelde percutane coronaire interventie (PCI) ondergaan.
