Het Erasmus MC gaat onderzoek doen naar een nieuwe behandeling voor angststoornissen bij kinderen, de zogenaamde selectieve aandachtsbehandeling (SAB). Nieuw is dat deze behandeling voor het eerst bij kinderen en jongeren wordt onderzocht en dat SAB via internet wordt aangeboden. In combinatie met Cognitieve Gedragstherapie, CGT, worden goede resultaten verwacht. Het onderzoek start in oktober en gaat twee jaar duren. Van alle psychiatrische stoornissen op de kinderleeftijd komen angststoornissen het meest voor (15 – 20% algemene bevolking). Angststoornissen, zoals fobiën, verlatingsangst etc., hebben een negatieve invloed op het functioneren van kinderen en hun welbevinden. Cognitieve gedragstherapie (CGT) is momenteel de meest effectieve behandeling voor angststoornissen. CGT slaat echter slechts bij 50 tot 60% van de kinderen aan. Kinderen die niet genezen van hun angststoornis hebben een groot risico op het ontwikkelen van andere psychiatrische stoornissen, schooluitval, sociale isolatie, alcoholisme en depressie. Het is dus van groot belang dat er effectievere behandelingen ontwikkeld worden die de kwaliteit van leven en de ontwikkelingsmogelijkheden van deze kinderen verbeteren. Een veelbelovende en nieuwe behandeling voor angststoornissen bij kinderen en jongeren is selectieve aandachtsbehandeling (SAB). Selectieve aandacht is een oorzaak voor het ontwikkelen van angst. Kinderen met een angststoornis letten meer op gevaar in hun omgeving dan niet-angstige kinderen. Hierdoor zien zij situaties sneller als bedreigend. SAB leert kinderen met een online computertaak om hun aandacht op neutrale en positieve dingen te richten en vermindert zo hun angst. Verschillende onderzoeken bij volwassenen met een angststoornis laten zien dat SAB leidt tot een duidelijke vermindering van angst. Zo blijkt dat na een paar sessies aandachtsbehandeling 70 tot 75% van de volwassenen genezen waren van hun angststoornis. Deze effecten werden ook vier maanden na de trainingen gevonden en ook werden veranderingen in het hersenfunctioneren waargenomen. Ondanks de aangetoonde effectiviteit bij volwassenen is SAB nauwelijks onderzocht bij kinderen. Dr. Jeroen Legerstee, psycholoog op de afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie en Psychologie van het Erasmus MC, leidt het onderzoek. Legerstee: “Als de combinatie van SAB en CGT effectief blijkt, zullen in de toekomst meer kinderen met een angststoornis profiteren van behandeling. Zo worden langdurige negatieve invloeden op het welbevinden en functioneren van het kind voorkomen. Voordelen van SAB ten opzichte van andere angstbehandelingen zijn dat het kosteneffectief en toegankelijk is en weinig tijd vergt.“

De Nederlandse Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen verbetert de kwaliteit van zorg voor patiënten met een angststoornis. Daarom zou deze richtlijn beter gevolgd moeten worden, aldus psycholoog Maarten van Dijk. Hij promoveert 25 november bij VUmc. De laatste jaren zijn er op grote schaal behandelrichtlijnen ontwikkeld voor de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ). Omdat deze richtlijnen het gebruik van bewezen-effectieve behandelingen aanmoedigen, is de verwachting dat dergelijke richtlijnen helpen om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Maar of dat daadwerkelijkheid zo is, is tot op heden nog nauwelijks onderzocht. Daarom bestudeerde Maarten van Dijk de toepasbaarheid en effectiviteit van de Nederlandse Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen. Hij vond dat systematische implementatie van de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen de kwaliteit van zorg kan verbeteren. Van Dijk maakte gebruik van dossierdata en data over uitkomsten van zorg, die waren verzameld binnen de reguliere klinische praktijk. Hij trok een aantal conclusies: het is mogelijk de multidisciplinaire richtlijn voor angststoornissen te implementeren binnen de GGZ. Tevens vond hij dat de naleving van deze richtlijn meerwaarde heeft voor de klinische praktijk. Patiënten waarbij de belangrijkste in de richtlijn aanbevolen behandelstappen correct gevolgd waren, verminderde het aantal klachtensneller dan bij patiënten waarbij dat niet het geval was. Behandeling volgens de richtlijn lijkt dan ook de grootste kans op verbetering te geven. Van Dijk pleit ervoor dat hulpverleners deze richtlijn vaker standaard volgen, ook bij patiënten zoals die in de alledaagse behandelpraktijk gezien worden.

Lonneke van Tuijl onderzocht de rol van eigenwaarde bij depressie en angststoornissen. Eigenwaarde is gemeten met een vragenlijst om de bewuste zelfbeoordeling vast te stellen (expliciete eigenwaarde; EE) en met een reactie-tijd-taak om de automatische zelf-evaluaties (impliciete eigenwaarde; IE) in kaart te brengen. Longitudinaal onderzoek onder adolescenten liet zien dat lage EE tijdens de eerste meting voorspellend was voor relatief intense symptomen van depressie en sociale angst twee jaar later. De sterkte van symptomen tijdens de voormeting bleken echter niet samen te hangen met lage EE tijdens de nameting. Bij elkaar suggereren deze gegevens dat EE wel een risicofactor kan zijn voor het ontwikkelen van klachten maar niet omgekeerd dat (subklinische) klachten ook leiden tot een lage EE. Een vervolgstudie onder patiënten liet zien dat (ook) volwassenen met een depressie en/of angststoornis zich kenmerken door verlaagde EE. Alleen degenen met zowel een depressie als een angststoornis lieten ook een verlaagd IE zien, wat suggereert dat alleen een relatief chronisch beloop van relatief ernstige klachten ook leidt tot automatische negatieve zelf-evaluaties (IE). In overeenstemming met het idee dat een klinische stoornis kan leiden tot een meer blijvende lage eigenwaarde (als soort “litteken”), lieten ook degenen die hersteld waren van een depressie nog steeds een verlaagde EE zien. Een belangrijke vervolgstap zou zijn om te testen of zo’n “litteken” ook prognostische waarde heeft voor een terugval van depressie en/of angststoornissen. Daarnaast zou het belangrijk zijn om te testen of het versterken van EE de ontwikkeling van depressie en angst kan helpen voorkomen. Lonneke van Tuijl verrichtte haar onderzoek bij afdeling Klinische Psychologie van de Faculteit Gedrags- en Maatschappijwetenschappen en gaat verder als postdoc-onderzoeker bij King's College in London.

Bron: RUG

Bij het waarnemen van emoties zijn bij mensen met een lichte depressie of een angststoornis dezelfde hersengebieden actief als bij gezonde mensen. Het is juist de manier waarop deze hersengebieden met elkaar communiceren die verschilt van de controlegroep. Dat blijkt uit het promotieonderzoek van Ramona Demenescu. Demenescu gebruikte functionele magnetische resonantie (fMRI) om de hersenactiviteit te meten van een grote groep poliklinische patiënten met depressies en angststoornissen in de eindfase van hun behandeling. Een van de tests ging om de herkenning van gezichtsuitdrukkingen. Demenescu vond ook dat mensen met een depressie of een angststoornis een heftiger reactie vertonen op externe emoties naarmate ze er langer over kunnen nadenken. Verder vond Demenescu bewijs voor de recente opvatting dat een combinatie van depressie en angststoornis moet worden aangemerkt als een aparte aandoening en niet simpelweg als een optelsom van de twee. Romana Demenescu (Roemenië, 1979) deed haar promotieonderzoek bij het UMCG en het BCN Neuroimaging Center. Haar onderzoek maakt deel uit van het NESDA-project (Netherlands Study of Depression and Anxiety Disorder). Demenescu werkt momenteel als postdoc bij de universiteit van Aken, Duitsland.

Jaarlijks ontwikkelen naar schatting 191.400 Nederlanders voor het eerst een psychische aandoening, zoals een angststoornis, stemmingsstoornis of alcohol- of drugsmisbruik. Vrouwen, jongeren, lager opgeleiden en mensen met een lager inkomen lopen meer risico. Scheiding, overlijden van een partner, verlies van werk of een beduidende teruggang in inkomen zijn risicofactoren. Dat blijkt uit NEMESIS-2, een langlopend onderzoek naar de psychische gezondheid van Nederlanders in de leeftijd van 18 tot 64 jaar. Dit werd onlangs aan de Tweede Kamer aangeboden. Vooral depressie, fobieën, alcoholmisbruik, zogeheten gegeneraliseerde angststoornis en paniekstoornis komen veel voor. De onderzoeksuitkomsten zijn vooral van belang voor verbetering van de preventie.

Depressieve en angststoornissen gaan samen met risicovolle veranderingen in de vaten. Deze veranderingen die uiteindelijk leiden tot hart- en vaatziekten kunnen al in een vroeg stadium (subklinisch) worden gemeten. 'Het lijkt dus raadzaam bij depressie- en angstpatiënten extra aandacht te schenken aan de staat van de hart- en vaatgezondheid', concludeert Adrie Seldenrijk in haar onderzoek. Zij promoveert op 30 november bij VUmc en GGZ inGeest. Seldenrijk gebruikte reeds bestaande gegevens van de Nederlandse Studie naar Depressie en Angst en deed extra vaatmetingen in een subgroep. Haar onderzoeksvraag was of een depressie of angststoornis samenhangt met subklinische hart- en vaatziekten (HVZ). Deelnemers waren depressie- of angstpatiënten en gezonde mensen ('controles') tussen 18 en 65 jaar. Het onderzoek kwam mede tot stand met steun van de Nederlandse Hartstichting. Depressieve of angstige mensen bleken driemaal zoveel kans te hebben op vaatvernauwing in de benen dan de controlegroep. Ook toonden zij een toegenomen stijfheid van de vaten rond het hart. Vaatvernauwing - bijvoorbeeld door beschadigingen waarin zich cholesterol, bloedplaatjes en kalk ophopen - kan zorgen voor verstopping. Vaatstijfheid vergroot de kans op vaatwandbeschadigingen en maakt het voor het hart moeilijker om bloed rond te pompen. Bovendien bleek sprake van een zogenaamde dosis-respons verhouding: degenen met een grotere ernst of duur van de depressie of angstklachten, lieten een grotere vaatstijfheid zien. Laat-ontstane depressie ging bovendien samen met een verdikte halsslagaderwand. Een ongezondere leefstijl hing wel samen met vaatschade, maar verklaarde niet waarom depressieve of angstige mensen meer subklinische HVZ hadden. Hoewel het onderzoek geen uitsluitsel kan geven over oorzaak en gevolg, blijkt een verhoogd HVZ-risico bij zowel angst als depressie al te ontdekken op subklinisch niveau.

Dhr. drs. Martinus P.G. Broen, “Anxiety and depression in Parkinson’s disease”. Dit proefschrift is relevant voor patiënten met de ziekte van Parkinson. Dit onderzoek toont aan dat angststoornissen zeer frequent zijn en zelfs bij 1 op de 3 parkinsonpatiënten voorkomen. De belangrijkste factor voor het ontwikkelen van een angststoornis is de aanwezigheid van depressieve klachten, maar ook situationele beperkingen door de Parkinson symptomen spelen een belangrijke rol. Tevens is de geschiktheid van een mobiele applicatie onderzocht, de Experience Sampling Method, om de relatie tussen motorische klachten (bijv. trillen en stijfheid), stemming en context te ontrafelen. De Experience Sampling Method lijkt hiervoor geschikt, en biedt mogelijkheden voor toekomstig onderzoek.

Bron: UM

Volgens een onderzoek van de Radboud universiteit in Nijmegen heeft ongeveer tien procent van de ouderen last van een angststoornis. De klachten kunnen goed worden behandeld, maar in negen van de tien gevallen gebeurt dat niet.

Aanstaande moeders die angstig zijn tijdens de zwangerschap, blijken de groei van hun ongeboren kind negatief te beïnvloeden. Het leidt tot een vertraging in de groei van het hoofd, de buik en het gewicht van de foetus. Dit concludeert onderzoeker Jens Henrichs op basis van gegevens uit Generation R, het grootschalige bevolkingsonderzoek van Erasmus MC. Morgen promoveert hij op zijn onderzoek. Henrichs onderzocht welke invloed angstige moeders hebben op de ontwikkeling van hun kind. Hij vond dat angst een vertragend effect heeft op de groei van het hoofd, de buik en het gewicht van de foetus tijdens de tweede helft van de zwangerschap. Dezelfde gevolgen worden gezien bij aanstaande moeders met symptomen van depressie. Mede uit eerdere Generation R-onderzoeken blijkt dat een verminderde groei en een te laag geboortegewicht negatieve gevolgen hebben op de gezondheid van het kind in zijn latere leven. Henrichs: "Op basis van mijn en eerder onderzoek zou ik aanbevelen om de zorg rondom de zwangerschap ook te richten op de identificatie en het begeleiden van psychische problemen van aanstaande moeders. Door de aanstaande moeder bijvoorbeeld een screeningsvragenlijst te laten invullen, zou je een hoge mate van angst en depressieve stemming in een vroeg stadium kunnen vaststellen. Moeders met psychische problemen zou men op die manier tijdig door kunnen verwijzen naar professionele hulp in de gezondheidszorg." Naast het effect op de groei, blijkt de angst van de aanstaande moeder ook gevolgen te hebben voor het temperament van haar kind. Op de leeftijd van zes maanden blijken vooral kinderen van chronisch angstige moeders een moeilijker temperament te hebben. Zo zijn deze kinderen meer bedroefd, overgevoeliger en vaker overactief. Het onderzoek is gebaseerd op het grootschalige bevolkingsonderzoek Generation R van Erasmus MC. Dit bevolkingsonderzoek volgt de groei, ontwikkeling en gezondheid van 10.000 Rotterdamse kinderen vanaf de vroege zwangerschap tot de jonge volwassenheid.

Ga je aan de drank vanwege de depressie, of raak je depressief door de drank? Dat is kort gezegd de vraag die Lynn Boschloo zich stelde in haar promotieonderzoek. 'Een eenvoudig antwoord valt niet te geven, wel is duidelijk dat er een vicieuze cirkel bestaat waarbij alcoholafhankelijkheid en een depressie of angststoornis elkaar veroorzaken en in stand houden,' concludeert Boschloo. Zij promoveert op 6 juli bij VUmc. Alcoholafhankelijkheid komt drie keer vaker voor bij patiënten met een depressie of angststoornis dan bij mensen zonder deze klachten. Depressieve of angstige patiënten ontwikkelen vaker alcoholafhankelijkheid dan mensen zonder deze klachten. Bovendien zijn depressieve en angstige symptomen belangrijke risicofactoren voor terugval ('relapse') bij ex-alcoholverslaafden. Ook blijkt alcoholafhankelijkheid een negatieve invloed te hebben op een depressie of angststoornis. Zo verhogen alcoholproblemen zowel de kans op het ontstaan als een chronischer beloop van depressie en angststoornissen. Boschloo komt tot deze conclusies op basis van gegevens van de Nederlandse Studie naar Depressie en Angst (NESDA). Dit nog lopende onderzoek richt zich op de ontwikkeling en het beloop van depressies en angststoornissen van bijna 3000 mensen en is daarmee één van de grootste studies in Europa. De deelnemers komen om de twee jaar langs voor een uitgebreid interview over hun psychische en lichamelijke gezondheid. Zij geven dan ook informatie over hun drinkgedrag en eventuele alcoholproblemen. Deze bevindingen pleiten voor meer bewustzijn van de onderlinge relatie tussen depressie en angststoornissen en alcoholafhankelijkheid. Gedegen screening voor alcoholafhankelijkheid bij patiënten met een depressie of angststoornis alsook screening voor depressieve en angstige symptomen bij patiënten met alcoholafhankelijkheid zouden maatregelen kunnen zijn om de zorg te verbeteren..

Tijdens zwangerschap en bevalling vinden er grote lichamelijke, psychologische en sociale veranderingen plaats. Deze veranderingen kunnen gepaard gaan met stress. Die stress kan zich uiten in gevoelens van somberheid en/of angst. Dit komt veel voor: bij ongeveer 12% van de vrouwen zijn dergelijke klachten zelfs zo ernstig dat gesproken wordt van een depressie of angststoornis. VUmc en Prezens starten een onderzoek naar de effectiviteit van de internet zelfhulpcursus 'Mamakits online' bij deze klachten. Mamakits online is een innovatieve zelfhulpbehandeling voor zwangere vrouwen met depressieve en angstklachten. Gebruikers van de cursus leren in een vijftal lessen zorgen en problemen op een rijtje te zetten en te overwinnen. De zelfhulpcursus bestaat uit informatie, (huiswerk)opdrachten en oefeningen. Tijdens de cursus ontvangt de gebruiker online ondersteuning van een coach. Depressieve en angstklachten komen tijdens de zwangerschap regelmatig voor. Maar liefst 17 % van de vrouwen heeft klachten en 12% voldoet daarbij aan de criteria voor een depressieve of angststoornis. Omdat de klachten overlappen met andere veel optredende zwangerschapsklachten denken veel vrouwen en hun omgeving dat 'het erbij hoort'. Het is van belang om psychische klachten vroegtijdig te onderkennen en te behandelen. Alleen zo kan worden voorkómen dat een depressie of angststoornis ontstaat of lang aanhoudt. Dit is niet alleen belangrijk voor de zwangere of voor de pas bevallen moeder, maar ook voor de baby. Die krijgt op die manier een betere start. "Voor veel vrouwen is het tijdens de zwangerschap te vermoeiend en ingewikkeld om naast hun werk, de zwangerschapscontroles en de zwangerschapsgymnastiek andere afspraken buitenshuis te maken. Dan kan een internet behandeling een uitkomst bieden", vertelt VUmc-wetenschapper mw. Heller. "Op dit moment biedt Prezens al een vergelijkbare door de VU ontwikkelde internetcursus aan voor algemene depressieve- en angststoornissen, daar zijn de ervaringen heel positief." VUmc heeft deze cursus nu aangepast voor de specifieke problemen van zwangere vrouwen. De wetenschappers onderzoeken hoe de zwangere vrouwen de cursus ervaren, of deze voldoende aansluit bij hun behoefte en of de cursus voldoende helpt. Geïnteresseerden kunnen zich aanmelden via www.mamakits.nl/onderzoek/ Mamakitsonline is alleen toegankelijk voor vrouwen die meedoen aan het onderzoek. Loting bepaalt of de deelnemer in de onderzoeksgroep of controlegroep (geen behandeling) valt. Na gebleken effectiviteit zal de online behandeling worden opgenomen in het reguliere aanbod van Prezens. Het onderzoek is een samenwerking tussen VUmc, de afdeling klinische psychologie van de VU en Prezens, onderdeel van GGZ inGeest, en is mede gefinancierd door Stichting tot steun VCVGZ. Prezens is onderdeel van GGZ inGeest en ondersteunt mensen bij veelvoorkomende psychische klachten, zoals stress, somberheid en angst. Dat doet Prezens face-to-face, in groepen en met online behandelingen (www.prezens.nl). Voor meer informatie over het onderzoek kunt u terecht op de website www.mamakits.nl/onderzoek of contact opnemen met Mw. H. Heller: T 020 4440196, E hm.heller@vumc.nl

Tijdens zwangerschap en bevalling vinden er grote lichamelijke, psychologische en sociale veranderingen plaats. Deze veranderingen kunnen gepaard gaan met stress. Die stress kan zich uiten in gevoelens van somberheid en/of angst. Dit komt veel voor: bij ongeveer 12% van de vrouwen zijn dergelijke klachten zelfs zo ernstig dat gesproken wordt van een depressie of angststoornis. VUmc en Prezens starten een onderzoek naar de effectiviteit van de internet zelfhulpcursus 'Mamakits online' bij deze klachten. Mamakits online is een innovatieve zelfhulpbehandeling voor zwangere vrouwen met depressieve en angstklachten. Gebruikers van de cursus leren in een vijftal lessen zorgen en problemen op een rijtje te zetten en te overwinnen. De zelfhulpcursus bestaat uit informatie, (huiswerk)opdrachten en oefeningen. Tijdens de cursus ontvangt de gebruiker online ondersteuning van een coach. Depressieve en angstklachten komen tijdens de zwangerschap regelmatig voor. Maar liefst 17 % van de vrouwen heeft klachten en 12% voldoet daarbij aan de criteria voor een depressieve of angststoornis. Omdat de klachten overlappen met andere veel optredende zwangerschapsklachten denken veel vrouwen en hun omgeving dat 'het erbij hoort'. Het is van belang om psychische klachten vroegtijdig te onderkennen en te behandelen. Alleen zo kan worden voorkómen dat een depressie of angststoornis ontstaat of lang aanhoudt. Dit is niet alleen belangrijk voor de zwangere of voor de pas bevallen moeder, maar ook voor de baby. Die krijgt op die manier een betere start. "Voor veel vrouwen is het tijdens de zwangerschap te vermoeiend en ingewikkeld om naast hun werk, de zwangerschapscontroles en de zwangerschapsgymnastiek andere afspraken buitenshuis te maken. Dan kan een internet behandeling een uitkomst bieden", vertelt VUmc-wetenschapper mw. Heller. "Op dit moment biedt Prezens al een vergelijkbare door de VU ontwikkelde internetcursus aan voor algemene depressieve- en angststoornissen, daar zijn de ervaringen heel positief." VUmc heeft deze cursus nu aangepast voor de specifieke problemen van zwangere vrouwen. De wetenschappers onderzoeken hoe de zwangere vrouwen de cursus ervaren, of deze voldoende aansluit bij hun behoefte en of de cursus voldoende helpt. Geïnteresseerden kunnen zich aanmelden via www.mamakits.nl/onderzoek/ Mamakitsonline is alleen toegankelijk voor vrouwen die meedoen aan het onderzoek. Loting bepaalt of de deelnemer in de onderzoeksgroep of controlegroep (geen behandeling) valt. Na gebleken effectiviteit zal de online behandeling worden opgenomen in het reguliere aanbod van Prezens. Het onderzoek is een samenwerking tussen VUmc, de afdeling klinische psychologie van de VU en Prezens, onderdeel van GGZ inGeest, en is mede gefinancierd door Stichting tot steun VCVGZ. Prezens is onderdeel van GGZ inGeest en ondersteunt mensen bij veelvoorkomende psychische klachten, zoals stress, somberheid en angst. Dat doet Prezens face-to-face, in groepen en met online behandelingen (www.prezens.nl).

Ruim 40.000 Nederlandse kinderen met ADHD of een angststoornis of depressie slikken ritalin of prozac zonder dat bekend is hoe deze geneesmiddelen inwerken op jonge hersenen. Wat zijn de effecten op het zich ontwikkelende brein? Kleven er risico’s aan het gebruik op jonge leeftijd, of misschien juist onverwachte voordelen? Beeldvormend onderzoek in het AMC moet antwoord geven op deze vragen. Binnenkort gaan jongeren en volwassenen daarom in de MRI-scanner. Ritalin en prozac beïnvloeden boodschapperstoffen (neurotransmitters) in de hersenen. Ritalin neutraliseert dopamine (onder andere betrokken bij concentratie) waardoor die langer actief blijft. Dit heeft een gunstige uitwerking op mensen met de aandachts- en concentratiestoornis ADHD. Maar wellicht heeft het middel nog andere effecten op met name jonge hersenen. ‘We weten uit eerder onderzoek dat ADHD-patiënten die als kind zijn behandeld met ritalin minder vaak in aanraking komen met politie en justitie,‘ aldus radioloog dr. Liesbeth Reneman, leider van het onderzoek. ‘Ook blijken ze minder gevoelig voor verslaving. Wel is het mogelijk dat ze vatbaarder worden voor angststoornissen en depressies.’ Het medicijn prozac remt de heropname van een andere boodschapperstof: serotonine (onder andere betrokken bij geheugen en stemming). ‘Er zijn aanwijzingen dat jongeren die met prozac zijn behandeld kort na de behandeling impulsiever handelen. Misschien vergroot dat de kans op zelfmoord.’ Twee nieuwe studies proberen de (lange termijn-)effecten van ritalin en prozac op het brein van jongeren in kaart te brengen. Ritalin wordt onderzocht bij jongens van 10 t/m 12 jaar met ADHD en mannen van 23 t/m 30 jaar met dezelfde aandoening. De studie naar prozac richt zich op meisjes van 12 t/m 14 jaar en volwassen vrouwen (van 23 t/m 30 jaar) met een ernstige depressie of angststoornis. Deelnemers aan beide onderzoeken zijn nog niet eerder met medicijnen behandeld en krijgen 16 weken lang ritalin of prozac, of een placebo (een neppil). Daarnaast worden MRI-scans van de hersenen gemaakt aan het begin, tijdens en na afloop van het onderzoek. Arts-onderzoeker Marieke Schouw, betrokken bij de ritalinstudie: ‘We kijken of het brein in ontwikkeling anders reageert op behandeling dan uitgegroeide hersenen. Bij volwassenen zijn dergelijke onderzoeken wel al uitgevoerd en daarom is er al veel bekend over het effect van dergelijke medicijnen op de hersenen. Het is van groot belang dat ook bij jongeren vergelijkbaar onderzoek wordt gedaan.' De studies naar ritalin en prozac maken deel uit van een groot onderzoeksproject gericht op de effecten van psychotrofe stoffen: drugs en geneesmiddelen die invloed hebben op de hersenen. Uiteindelijke doel is te komen tot een betere diagnostiek en behandeling. In het project participeren drie instellingen: het AMC, De Bascule (academisch centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie) en Triversum in Alkmaar. Voor de studies naar ritalin en prozac worden nog proefpersonen gezocht (zowel jongeren als volwassenen). Meer informatie is te vinden op: www.epod-study.nl

Gebruik van geneesmiddelen tegen depressies zgn. antidepressiva hebben een ontregelende werking op het autonome zenuwstelsel. Zo kunnen ze de kans op hart- en vaatziekten vergroten. Dit concludeert onderzoeker Carmilla Licht bij VUmc en GGZ inGeest. Zij vond ook dat depressieve en angstige patiënten die geen antidepressiva gebruikten geen last van deze ontregeling hadden. Goede nieuws is wel dat als men stopt met het gebruik van deze middelen ook de werking van het autonome zenuwstelsel weer teruggaat naar normaal niveau. Carmilla Licht promoveert 15 oktober bij VU medisch centrum. Wat is de invloed van depressie en angststoornissen op de werking van dat deel van het zenuwstelsel dat zorgt voor de automatische lichaamsprocessen? Dat is de centrale vraag in het onderzoek van Carmilla Licht. Zij gebruikte de data van de Nederlandse Studie naar Depressie en Angst (NESDA) om hierop een antwoord te vinden. Licht: "Er is al veel onderzoek verricht naar de relatie tussen depressie en angststoornissen en hart- en vaatziekten. Depressie en/of angststoornissen hebben mogelijk een negatief effect op het autonome zenuwstelsel, wat o.a. de hartslag verhoogt en de hartslagvariabiliteit, de variatie in hartslagfrequentie, verlaagt. Een hoge hartslag en lage hartslagvariabiliteit zijn beide risicofactoren voor hart- en vaatziekten." Maar depressieve en angstige mensen die geen antidepressiva gebruiken bleken een hartslag en hartslagvariabiliteit te hebben vergelijkbaar met die van gezonde mensen. Bij gebruikers van de klassieke antidepressiva (tricyclische en SNRI"s) was wel een duidelijk ongunstig autonoom effect op het hart meetbaar, waardoor de kans op hart- en vaataandoeningen verhoogd zou kunnen worden. Ook het gebruik van moderne antidepressiva (SSRI"s) liet dit effect zien, maar in mindere mate. Deze effecten leken gelukkig omkeerbaar; als mensen stopten met het gebruik van antidepressiva keerden de hartslag en hartslagvariabiliteit terug naar niveaus van niet-gebruikers.

Patiënten met een depressie of angststoornis prefereren praten boven pillen, maar krijgen meestal de pillen. Dat zegt M. Prins van de Universiteit Utrecht. Hij deed onderzoek naar het mogelijke spanningsveld tussen de behoeften van patiënten en de zorg volgens de huisartsenrichtlijnen. Hoewel de richtlijnen zowel gesprekstherapie als pillen aanbevelen, zijn huisartsen volgens patiënten vooral geneigd medicatie voor te schrijven. Dit strookt dus maar gedeeltelijk met de richtlijnen, verklaart Prins. Patiënten met een depressie of angststoornis willen vaak liever gesprekstherapie dan medicatie. Verder krijgen ze naar hun idee te weinig informatie en begeleiding. Vooral jongere patiënten hebben behoefte aan informatie, counseling en vaardigheidstrainingen.

Rokers die stoppen hebben zes weken na hun laatste sigaret duidelijk minder last van depressie of angststoornissen dan mensen die doorgaan met roken. Dat blijkt uit een overzicht van een groot aantal wetenschappelijke studies, dat onlangs in het British Medical Journal werd gepubliceerd. “Dit is een belangrijke bevinding. Veel rokers die depressief zijn of angststoornissen hebben, zijn juist bezorgd dat hun klachten toenemen als ze stoppen met roken”, aldus Professor Onno van Schayck, hoogleraar preventieve geneeskunde aan de Universiteit Maastricht. “Die angst is dus onterecht.” Voor het onderzoek werden 26 grote studies geanalyseerd die angststoornissen, depressie of stress hadden gemeten bij mensen die tenminste zes weken waren gestopt met roken. Vergeleken met mensen die gewoon doorrookten waren de scores voor al deze aandoeningen duidelijk afgenomen bij de ‘stoppers’. De scores voor ‘opgewekte stemming’ en ‘kwaliteit van leven’ namen juist meetbaar toe onder de stoppers. De gevonden effecten waren minstens zo groot en in een aantal gevallen zelfs groter dan de effecten die worden beschreven voor antidepressiva, aldus de onderzoekers. Dit onderzoek is niet alleen een eye-opener voor veel rokers, zegt hoogleraar Van Schayk. “Ook veel zorgverleners die patiënten met depressie of angstklachten behandelen zijn terughoudend in het adviseren te stoppen met roken. Ook zij veronderstellen vaak dat stoppen de angst en depressie juist zal verergeren. Uit deze meta-analyse blijkt die angst nu onterecht te zijn.” De onderzoekers laten zien dat het stoppen met roken gepaard gaat met positieve effecten op de mentale gezondheid. Ook de mogelijke reserves die zorgverleners hebben ten aanzien van het stoppen bij rokers met psychische problemen is ongegrond. Er wordt zelfs wel gedacht dat nicotine in feite werkt als een antidepressivum. Daardoor zou het extra moeilijk of zelfs gevaarlijk zijn voor mensen met psychische klachten om te stoppen met roken. “Dat is niet zo”, benadrukt Van Schayk, “en dat is heel goed nieuws!”

Een bepaald eiwit, de serotonine receptor 1A (5-HT1A), speelt een belangrijke rol bij een aantal aandoeningen zoals depressie, angststoornissen, schizofrenie, en de ziekte van Alzheimer. Rana Al Hussainy werkte aan de ontwikkeling van een tracer om dit eiwit op te sporen. Bij een aantal aandoeningen zoals depressie, angststoornissen, schizofrenie en de ziekte van Alzheimer lijkt een bepaald eiwit, de serotonine receptor 1A (5-HT1A), een belangrijke rol te spelen. Bij de mens komt deze voornamelijk voor in de hersenstam en in de limbische voorhersenen. Vanwege zijn belang wordt de serotonine receptor ingezet als een target voor medicijnen of markers om de onderliggende pathofysiologie van de genoemde neuropsychiatrische aandoeningen te bestuderen. Daarbij wordt gebruik gemaakte van moleculaire beeldvormingstechnieken zoals Positron Emission Tomography (PET) of Single Photon Emission Computerized Tomography (SPECT). Bij PET en SPECT wordt een radioactieve stof, een tracer, in het lichaam gespoten, die zich bindt aan het eiwit, zodat via een scan te zien is waar deze eiwitten zich bevinden en hoe ze werken. De huidige tracers die voor dit onderzoek worden gebruikt zijn niet altijd even effectief. Voor haar promotieonderzoek heeft onderzoeker drs. Rana Al Hussainy daarom gewerkt aan de ontwikkeling van nieuwe tracers met betere eigenschappen dan de huidige tracers. Hoewel de nieuw ontwikkelde tracers ook niet voldoende effectief bleken, zijn er wel aanknopingspunten gevonden die kunnen leiden tot betere tracers voor onderzoek naar de werking van de serotonine receptor 1A (5-HT1A) in patiënten met aandoeningen zoals depressie, angststoornissen, schizofrenie, en de ziekte van Alzheimer.

Proefschrift: mw. R. van der Lem, Are depression trials generalizable to clinical practice? Dr. X is een 60-jarige, alom gerespecteerde, psychiater die in een grote psychiatrische polikliniek werkt. Hij ziet iedere dag vele patiënten met uiteenlopende psychiatrische stoornissen. Jongere collega’s verwijzen vaak complexe patiënten naar hem vanwege zijn lange ervaring. Dr. X heeft gedurende zijn carrière al veel ontwikkelingen in de psychiatrie meegemaakt: nieuwe psychofarmaca, de antipsychiatrie, de zelfbewustwording van patiënten, de afnemende populariteit van de psychoanalytische therapie, het toenemend belang van behandelprotocollen en de vooruitgang in inzicht in biologische aspecten van psychiatrische stoornissen. In de polikliniek waar dr. X werkt, zijn, zoals in vele poliklinieken, de nationale richtlijnen voor behandeling van psychiatrische stoornissen omarmd en geïmplementeerd. Zoals veel van zijn collega’s was dr. X geïnteresseerd, maar ook wat sceptisch, en hij maakte zich zorgen dat deze richtlijnen alle creativiteit uit het vak zouden doen verdwijnen. Toch zette dr. X zich in voor navolging van de behandelrichtlijnen. Hij hield zijn vakliteratuur bij over psychofarmaca en psychotherapie, vooral voor depressie, aangezien de meeste van zijn patiënten daaraan lijden. Hij las de veelbelovende resultaten uit randomized controlled trials (RCTs) voor verschillende antidepressiva en nieuwe methodes van psychotherapie. Ondertussen waren de resultaten van medicatie of psychotherapie in zijn praktijk vaak teleurstellend en bleven zijn patiënten worstelen met hun depressie. Dr. X kreeg de indruk dat het effect van depressie behandeling een stuk groter is in RCTs dan in “de echte wereld”. Hij ging zich het volgende afvragen: zijn mijn patiënten wel hetzelfde als die deelnemers aan depressie-trials? Hoe moet ik de resultaten uit RCTs interpreteren? Vertellen RCTs ons eigenlijk wel iets over de “echte wereld”? En klopt het eigenlijk wel dat wij onze behandelrichtlijnen baseren op resultaten uit RCTs die misschien zo ver van de dagelijkse praktijk staan? In dit proefschrift hebben wij geprobeerd de vragen van dr. X te beantwoorden. Dr. X behandelt veel patiënten met een depressie. Depressie is een stemmingsstoornis, die zich kenmerkt door aanhoudende somberheid of neerslachtigheid en/of het verlies van belangstelling of genoegen. Daarnaast is er bij depressie sprake van een aantal van de volgende symptomen: verandering in eetlust; verstoord slaappatroon; rusteloosheid of traagheid; vermoeidheid of energieverlies; schuldgevoel, bezorgdheid of angst; concentratieproblemen en gedachten aan zelfmoord. Een depressie is een veelvoorkomende en ernstige psychiatrische aandoening, die bij een groot aantal patiënten meerdere malen terugkeert in het leven. Wereldwijd staat depressie op nummer één als het gaat om invaliderende ziektes, zo stelt de World Health Organisation. Depressie komt zowel bij mannen als vrouwen voor, in iedere leeftijdscategorie en bij iedere etnische of sociaal –economische achtergrond. Depressie komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen (ruim één op de tien mannen maakt eens in zijn leven een depressie door, terwijl voor vrouwen dit één op de vijf is). Depressieve patiënten lijden erg onder hun ziekte. Daarnaast vormt depressie een maatschappelijk probleem: depressieve mensen maken meer gebruik van gezondheidszorg en uitkeringen en depressieve mensen zijn vaak niet in staat om te werken, waardoor er veel arbeidsproductiviteit verloren gaat. In Nederland zijn de geschatte kosten, in totaal, van depressie ongeveer 1.1% van de totale kosten van de gezondheidszorg. Depressie is een behandelbare aandoening. Psychiaters en psychologen in Nederland volgen, net als Dr. X, daarvoor de multidisciplinaire richtlijnen voor behandeling van depressie. Bij een depressie zijn behandeling met medicatie (antidepressiva) en psychotherapie ongeveer even effectief gebleken. Als de patiënt de voorkeur geeft aan een psychotherapeutische behandeling, kan hij kiezen voor cognitieve gedragstherapie, waarbij de patiënt door middel van oefeningen zijn depressieve gedachten en gedragingen probeert te veranderen. Hij kan ook kiezen voor interpersoonlijke therapie, waarin een patiënt de levensfase of gebeurtenis die de aanleiding was voor het ontwikkelen van een depressie doorwerkt met de psychotherapeut. Beide vormen van psychotherapie zijn ongeveer even effectief, al is er veel meer onderzoek gedaan naar cognitieve gedragstherapie. Pas bij onvoldoende effect van psychotherapie of antidepressiva wordt aangeraden om te starten met combinatietherapie (een combinatie van medicatie en psychotherapie). Dit principe van enkelvoudig beginnen en pas later behandelingen combineren noemt men stepped care. In Nederland worden de behandelrichtlijnen samengesteld door speciale werkgroepen met experts uit het werkveld en uitgegeven door het Trimbos Instituut. In de richtlijnen voor behandeling van depressie wordt aangegeven welke therapieën er bewezen effectief zijn, ook in het Nederlands meestal aangeduid met de Engelse term evidence based. Het bewijs voor effectiviteit wordt verkregen uit wetenschappelijk onderzoek. De onderzoeksmethode die beschouwd wordt als de methode die het meeste “harde” bewijs oplevert is de randomized controlled trial (RCT). In een RCT wordt in een van te voren vastgestelde groep patiënten gekeken of een behandeling effectiever is dan placebo behandeling (een medicament dat er net zo uitziet als het onderzochte medicament, maar dan zonder werkzame stoffen). In het geval van psychotherapie is een placebo niet haalbaar en wordt gekeken of een bepaalde psychotherapie effectiever is dan de behandeling die gebruikelijk is voor de ziekte, in het Engels aangeduid als Treatment As Usual (TAU) of op een wachtlijst staan (de zogenoemde “wachtlijst groep”). De onderzoeksopzet RCT is heel strikt omdat hij bedoeld is om aan te tonen dat er een heldere relatie is tussen een behandelinterventie en de uitkomst van deze behandeling op een specifieke stoornis zonder dat er sprake is van placebo effect. Men spreekt van placebo effect als patiënten “spontaan” opknappen als zij het idee hebben een behandeling te krijgen, zonder dat er sprake is van de werkzame component van die behandeling. Om in een RCT zo ondubbelzinnig mogelijk te kunnen aantonen dat het effect echt het gevolg is van de onderzochte behandeling is er niet alleen een controlegroep nodig; de deelnemende patiënten mogen bijvoorbeeld ook geen andere ziekten hebben dan die waarop de behandeling gericht is. In de dagelijkse praktijk, zoals die van dr. X is dat anders. Vaak hebben patiënten naast hun depressie nog andere psychiatrische stoornissen. De combinatie van een angststoornis en een depressie komt erg vaak voor. Ook drinken depressieve patiënten vaker dan gemiddeld alcohol en soms gebruiken zij drugs. Al deze problemen zijn een reden om niet mee te mogen doen aan een depressie trial. De vraag is dan natuurlijk: als de meeste depressieve patiënten uit de dagelijkse praktijk anders zijn dan deelnemers aan zo’n depressie trial, zijn de resultaten van zulke trials dan wel van toepassing op (generaliseerbaar naar) de dagelijkse praktijk? Die vraag hebben wij geprobeerd te beantwoorden in dit proefschrift. Tot tien jaar geleden was het onduidelijk hoe effectief behandelingen voor depressie in de dagelijkse praktijk waren. Het effect van behandeling werd weinig gemeten door clinici en als ze het al deden werd het niet op een systematische manier gedaan. Daardoor waren er geen gegevens over de behandelresultaten bij depressieve patiënten in de dagelijkse praktijk. Onderzoekers hebben toen een nieuwe onderzoeksopzet ontworpen die de dagelijkse praktijk veel meer benadert dan de RCTs dat deden. Patiënten hoefden niet aan een veelheid aan strikte criteria te voldoen voor deelname en de behandeling vond plaats in de dagelijkse praktijk. Deze onderzoeksopzet wordt ook wel de pragmatische trial genoemd. Een bekend voorbeeld hiervan is de STAR*D trial, een heel grote pragmatische trial uit 2004 naar behandeling van depressie in de Verenigde Staten. Er deden 4000 patiënten aan mee. Een nadeel van pragmatische trials is, dat hoewel zij de dagelijkse praktijk zoveel mogelijk benaderen, ze toch altijd eigenschappen van een RCT houden. Een andere manier om behandeleffect te kunnen meten in de dagelijkse praktijk is Routine Outcome Monitoring (ROM). Bij Routine Outcome Monitoring wordt de psychiatrische stoornis van patiënten in dagelijkse praktijk bij binnenkomst en daarna steeds na een vaste periode gemeten met gevalideerde meetinstrumenten (vragenlijsten). In 2002 heeft Rivierduinen, in samenwerking met de afdeling Psychiatrie van het LUMC ROM ingevoerd in de dagelijkse praktijk van poliklinische behandeling van patiënten met een stemmings-, angst-, of somatoforme stoornissen. Na enkele jaren is ROM in Rivierduinen uitgebreid naar andere psychiatrische stoornissen. Rivierduinen, een grote GGZ instelling met meerdere vestigingen in Zuid-Holland, heeft een verzorgingsgebied van ongeveer een miljoen Nederlanders. ROM heeft als enige criterium voor deelname dat patiënten het Nederlands voldoende moeten beheersen en dat zij niet te ernstig ziek zijn voor het invullen van vragenlijsten. Bij binnenkomst krijgen patiënten allemaal, naast het gebruikelijke intakegesprek met een behandelaar, een serie vragenlijsten waarmee systematisch wordt nagegaan welke klachten zij hebben en hoe ernstig deze zijn. Daarnaast wordt bij alle patiënten gekeken hoe ze hun kwaliteit van leven ervaren, en hoe ze sociaal en maatschappelijk functioneren. Bij de vervolgmetingen wordt steeds gekeken hoe de ernst van de klachten op dat moment is en in hoeverre de patiënten tevreden zijn over hun functioneren. De patiënten vullen een deel van de vragenlijsten zelf in op een computer d.m.v. een touch screen. De overige vragenlijsten worden ingevuld door een testverpleegkundige die de patiënt de vragen stelt. Het eerste doel van ROM is om behandelaar en patiënt bij de intake te informeren over de aard en ernst van de klachten en later over de voortgang van behandeling. Daarnaast is door de uitgebreide opzet van ROM van LUMC/Rivierduinen het goed mogelijk om allerlei vragen uit de dagelijkse praktijk wetenschappelijk te onderzoeken. Voor dit proefschrift maakten wij gebruik van gegevens die met ROM verzameld zijn. In het eerste hoofdstuk, de inleiding van dit proefschrift, hebben wij een overzicht gegeven van de opbouw van de Nederlandse, Engelse en Amerikaanse richtlijnen voor de behandeling van depressie. We hebben laten zien hoe het bewijs voor effectiviteit van verschillende behandelingen voor depressie gewogen wordt en hoe zwaar de resultaten van RCTs wegen voor de verschillende richtlijnen. Vervolgens hebben we uiteen gezet welke behandelingen worden aanbevolen in de richtlijnen als eerste stap in de behandeling van depressie. Daarna zijn we ingegaan op de methodologie van RCTs en de beperkingen die deze strenge methodologie met zich meebrengt voor de generaliseerbaarheid van resultaten uit RCTs naar de dagelijkse psychiatrische praktijk. We hebben het verschil uitgelegd tussen efficacy (de effectiviteit van een behandeling gemeten in RCTs) en effectiveness (de werkzaamheid van deze behandeling in de dagelijkse praktijk). In dit hoofdstuk hebben we aangegeven wat de meest gebruikte meetinstrumenten zijn om de effectiviteit van behandeling van depressie te meten: de Hamilton Rating Scale for Depression (HAMD), de Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS) en de Beck Depression Inventory (BDI-II). De meest gebruikte manieren om effectiviteit weer te geven zijn: responspercentage, remissiepercentage en effectsize. Men spreekt van respons als de patiënt 50% minder symptomen op een vragenlijst scoort dan bij het begin van de behandeling. Men spreekt van remissie als patiënten beneden een bepaalde cut-off scoren (MADRS≤10). Effectsize is het verschil in de score van symptomen na en vóór behandeling, gecorrigeerd voor de standaarddeviatie (spreiding in scores) vóór behandeling. We hebben uitgelegd hoe ROM gebruikt kan worden om de werkzaamheid (effectiveness) van behandeling van depressie in de dagelijkse praktijk te meten. Tot slot hebben we in dit eerste hoofdstuk uiteengezet hoe de selectie van depressieve patiënten in RCTs, de generaliseerbaarheid van resultaten naar de dagelijkse praktijk negatief zou kunnen beïnvloeden. In het tweede hoofdstuk, de eerste studie in dit proefschrift, hebben we de effectiviteit van behandeling van depressie gemeten in 15 meta-analyses en die in onze dagelijkse praktijk gemeten met ROM vergeleken. Iedere meta-analyse geeft een geaggregeerde maat (het gemiddeld effect van een grote verzameling RCTs, gecorrigeerd voor het aantal deelnemers aan de RCTs) voor het behandeleffect. Ook hebben we een vergelijking gemaakt tussen het effect van behandeling in de dagelijkse (ROM) praktijk en die van de STAR*D trial. Hiervoor hebben we 598 depressieve patiënten geïncludeerd die tussen 2002 en 2006 behandeling zochten bij Rivierduinen. Deze 598 patiënten hadden een ROM meting ondergaan bij binnenkomst en hadden tenminste 1 vervolgmeting. We hebben gevonden dat de remissiepercentages voor alle behandelingen: antidepressiva, psychotherapie en combinatietherapie lager waren in de dagelijkse praktijk dan in RCTs (32% vs.40-74%). Dit verschil was het meest duidelijk voor psychotherapie en combinatietherapie. Er bleek geen verschil te zijn tussen de behandelresultaten in onze dagelijkse praktijk en die van STAR*D. In het derde hoofdstuk hebben wij onderzocht hoeveel depressieve patiënten uit dagelijkse praktijk in aanmerking zouden komen voor een antidepressivatrial. Hiervoor hebben we 1653 depressieve patiënten geïncludeerd die tussen 2002 en 2006 behandeling zochten bij Rivierduinen en die een ROM meting hadden ondergaan bij binnenkomst. We hebben berekend welk percentage van deze patiënten in aanmerking zou komen volgens de meest gebruikte exclusiecriteria in RCTs voor antidepressiva. Dat was slechts bij 17-25% van onze patiënten het geval. De belangrijkste redenen voor exclusie waren: niet voldoen aan de minimum ernst van de depressie (HAMD ≤17) en de aanwezigheid van comorbide psychiatrische stoornissen. Andere veelvoorkomende redenen voor exclusie waren: suïcidaliteit en misbruik of afhankelijkheid van alcohol en/of drugs. Vervolgens hebben wij bij 626 patiënten van de 1653 patiënten onderzocht wat de invloed van de veelgebruikte exclusiecriteria was op het behandeleffect. Deze 626 patiënten werden geselecteerd omdat zij tenminste 1 vervolgmeting hadden. Onze belangrijkste bevinding in deze studie was dat “in aanmerking komen voor deelname (voldoen aan alle criteria)” niet van invloed is op het behandelresultaat in de dagelijkse praktijk. Onze interpretatie is dat het gebruik van exclusiecriteria waarschijnlijk niet een zodanige bedreiging is voor de generaliseerbaarheid van resultaten uit antidepressiva-trials als in eerder onderzoek werd gesuggereerd. Waarschijnlijk zijn er andere factoren die het verschil in behandeleffect in antidepressiva trials en de dagelijkse praktijk kan verklaren. Mogelijke verklaringen zijn de veel grotere inspanning die in trials wordt geleverd om therapietrouw te bevorderen, waarschijnlijk is de frequentie van behandelcontacten in trials hoger dan in de praktijk en speelt in trials het zogenaamde Hawthorne effect mee (een gunstiger uitkomst doordat patiënten hoopvoller zijn omdat zij meedoen aan een bijzondere behandeling in een bijzondere setting). In het vierde hoofdstuk hebben wij dezelfde vraagstelling onderzocht, maar dan voor psychotherapie-trials. Van psychotherapie-trials was niet bekend welke exclusiecriteria het meest gebruikt worden. Dit hebben wij onderzocht in 20 psychotherapie-trials voor depressie. We hebben gevonden dat psychotherapie-trials minder consistent waren in het gebruik van exclusiecriteria dan antidepressiva-trials. De volgende criteria worden veel gebruikt en zijn mogelijk van invloed op de generaliseerbaarheid van de resultaten van psychotherapie-trials voor depressie: ‘niet voldoen aan de minimum ernst (HAMD≤14)’, ‘misbruik of afhankelijkheid van drugs en/of alcohol’ en ‘gebruik van medicatie of electroconvulsie therapie voorafgaand aan de psychotherapie’. Aangezien de exclusiecriteria in psychotherapie-trials niet consistent worden gebruikt, was het niet mogelijk om een percentage ROM patiënten te berekenen dat in aanmerking zouden komen voor deelname. Wel hebben we gevonden dat de invloed van het gebruik van de afzonderlijke exclusiecriteria op behandelresultaat in de dagelijkse praktijk laag was: ‘misbruik van alcohol en/of drugs’ had geen invloed en de invloed van de andere twee exclusiecriteria was gering. Ook bij de psychotherapietrials is onze interpretatie van de gevonden resultaten de generaliseerbaarheid van de resultaten waarschijnlijk minder ernstig wordt bedreigd door het gebruik van exclusiecriteria dan eerder werd gedacht. Waarschijnlijk geldt ook voor psychotherapie dat andere factoren, zoals genoemd in hoofdstuk 3, het verschil in behandeleffect tussen de dagelijkse praktijk en trials kunnen verklaren. In het vijfde hoofdstuk hebben wij de socio-demografische en socio-economische kenmerken (SES kenmerken) van deelnemers aan depressie-trials in kaart gebracht. Hiervoor hebben wij 45 antidepressiva-trials en 19 psychotherapie-trials geïncludeerd. We hebben gevonden dat de rapportage van SES kenmerken niet eenduidig is en dat er vaak beperkte informatie gegeven wordt. Vooral vermelding van opleidingsniveau, sociaaleconomische status en inkomen wordt vaak achterwege gelaten, terwijl die wel van invloed kunnen zijn op de behandeluitkomst. Uit dit onderzoek is gebleken dat deelnemers aan depressie-trials gemiddeld 41 jaar zijn, voornamelijk vrouw (62%) en voornamelijk blank (89%) zijn. Onze conclusie is dat standaardisatie van de rapportage van SES kenmerken in RCTs de vergelijking tussen trials en met de dagelijkse praktijk ten goede zou komen. In het zesde hoofdstuk hebben wij de SES kenmerken van deelnemers aan depressie-trials (zoals gevonden in hoofdstuk 5) met die van patiënten uit de dagelijkse praktijk vergeleken. Wij hebben hiervoor weer de 626 depressieve patiënten die hierboven genoemd werden geïncludeerd. Deze patiënten ondergingen een ROM meting bij binnenkomst en hadden tenminste 1 vervolgmeting. Wij hebben gevonden dat trialdeelnemers ouder, vaker van het mannelijk geslacht, vaker blank en vaker ongetrouwd waren dan patiënten uit de dagelijkse praktijk. Deze verschillen bleken echter klein te zijn. Opvallend was dat veel meer trialdeelnemers betaald werk hadden gedurende hun behandeling dan patiënten uit de dagelijkse praktijk (verschil 34%). Het doen van betaald werk voorspelde een betere behandeluitkomst bij depressie in de dagelijkse praktijk. Onze studies geven inzicht in het verschil in behandelresultaat voor depressie tussen trialsettings en de dagelijkse praktijk. We kunnen concluderen dat clinici, zoals dr. X, gelijk hebben, als zij stellen dat de resultaten in de dagelijkse praktijk vaak minder hoopvol zijn dan RCTs suggereren. Ook kunnen we concluderen dat clinici gelijk hebben als zij stellen dat hun patiënten uit de “echte wereld” verschillen van deelnemers aan trials; patiënten uit de dagelijkse praktijk zijn vaak minder ernstig ziek dan die in trials, maar ze zijn wel vaak suïcidaal en hebben in meerderheid andere psychiatrische stoornissen of verslavingen, allemaal verschijnselen die bij trials juist redenen zijn om mensen uit te sluiten voor deelname. Ook hebben patiënten uit de dagelijkse praktijk vaak wél antidepressiva gebruikt voordat ze aan psychotherapie beginnen. Daarnaast hebben depressieve patiënten in de dagelijkse praktijk veel minder vaak betaald werk tijdens hun behandeling dan deelnemers aan depressietrials. Onze belangrijkste bevinding is echter, in tegenstelling tot het vermoeden van veel clinici zoals dr. X: “in aanmerking komen voor een depressie trial (voldoen aan alle criteria) is niet van invloed op het behandeleffect in de dagelijkse praktijk”. Met andere woorden: als in de dagelijkse praktijk alleen nog de “schone” depressieve patiënten die in aanmerking komen voor deelname aan RCTs zouden worden behandeld, dan zal het behandelresultaat niet sterk verbeteren. De verschillen tussen trial deelnemers en patiënten uit de dagelijkse praktijk verklaren het verschil in behandelresultaat tussen RCTs voor depressie en de dagelijkse praktijk dus niet. In de algemene discussie zijn we uitgebreider ingegaan op een aantal andere mogelijke verklaringen voor het verschil tussen efficacy en effectiveness bij depressiebehandeling. Waarschijnlijk zijn er andere verschillen tussen trialdeelnemers en patiënten uit de dagelijkse praktijk die van invloed zijn op het behandeleffect: verschillen in motivatie en therapietrouw en in de prognostische kenmerken van de depressie. Daarnaast zijn er verschillen tussen behandelaars die meedoen aan een trial en behandelaars in de dagelijkse praktijk: verschillen in werkdruk, motivatie en protocolgetrouwheid. De polikliniek waar een trial wordt uitgevoerd verschilt van de dagelijkse praktijk: trials worden vaak uitgevoerd in gespecialiseerde centra en er wordt voor een trial veel geïnvesteerd in therapietrouw en het voorkomen van uitval van behandelafspraken. Waarschijnlijk is het placebo effect in RCTs groter dan in de dagelijkse praktijk, wat bijdraagt aan het verschil in behandelresultaat tussen trials en de dagelijkse praktijk. Tot slot is er meestal sprake van publicatiebias bij RCTs: trials die een positief resultaat laten zien worden vaker gepubliceerd dan trials die een negatief effect of geen effect hebben gevonden. Het feit dat deze laatste trials niet worden gepubliceerd, vergroot de verschillen tussen in meta-analyses gerapporteerde efficacy en effectiveness. Er zijn drie belangrijke beperkingen in dit onderzoeksproject: beperkingen aan de kant van de RCT resultaten, beperkingen in de ROM data en beperkingen in de generaliseerbaarheid van onze bevindingen. Ten eerste was er in RCTs voor depressie gebrekkige consistentie in het gebruik van meetinstrumenten, definitie van behandeleffect en het gebruik van exclusie criteria. Door inconsistentie in gebruik van meetinstrumenten en definities van behandeluitkomst in RCTs is het mogelijk dat de efficacy uitkomsten in meta-analyses minder valide zijn dan ze lijken. In ons onderzoek hebben we een “strenge” cut-off gebruikt voor onze definitie van remissie. Het is daardoor mogelijk dat in werkelijkheid het verschil tussen efficacy en effectiveness bij depressiebehandeling minder groot is dan wij gevonden hebben. Ten tweede worden behandelgegevens niet meegenomen in ROM. Informatie over de behandeling hebben wij verzameld door middel van uitgebreid status onderzoek. Naast de grote tijdsinvestering die dit status onderzoek vergde, was het soms lastig om de benodigde informatie uit de statussen te halen. Het is erg aanbevelenswaardig als in de toekomst behandelgegevens onderdeel zijn van ROM. Daarnaast was er bij ROM sprake van een hoge loss-to-follow- up: slechts 50% van de patiënten die een eerste ROM meting hadden kregen een vervolgmeting. De hoge loss-to-follow-up in onze ROM data, lijkt inherent aan onderzoek in de dagelijkse praktijk: bij STAR*D worden vergelijkbare percentages gevonden. We hebben geprobeerd om selectiebias door loss-to-follow up (patiënten die uitvallen zouden kunnen verschillen van patiënten die niet uitvallen, waardoor het behandeleffect niet meer generaliseerbaar is naar de hele patiëntengroep) zoveel mogelijk te ondervangen. Wij hebben de verschillen tussen de patiënten met alleen een ROM meting bij binnenkomst en die met tenminste één vervolgmeting onderzocht: de verschillen waren minimaal. Ook hebben wij met een statistische methode gecorrigeerd voor ontbrekende data. Tot slot zijn er, ondanks de hoge mate van representativiteit van onze ROM populatie, toch enige beperkingen in de generaliseerbaarheid van onze resultaten. Onze bevindingen zijn waarschijnlijk alleen van toepassing op poliklinisch behandelde depressieve patiënten uit de tweede lijn (verwezen door hun huisarts voor behandeling bij een GGZ instelling) en niet op patiënten met een depressie in de huisartsenpraktijk, in vrijgevestigde praktijken (de eerste lijn) of in academische centra (de derde lijn). Aangezien patiënten alleen gemeten kunnen worden in ROM als zij het Nederlands voldoende machtig zijn, hebben we niet kunnen onderzoeken in hoeverre onze resultaten generaliseerbaar zijn naar alle niet-westerse immigranten. Aangezien zoveel depressieve patiënten geen ROM vervolgmeting blijken te krijgen, zou dit een belangrijk onderwerp kunnen (en moeten?) zijn voor toekomstig onderzoek. Wellicht bestaan er bepaalde groepen depressieve patiënten die een hoog risico lopen om hun behandeling vroegtijdig af te breken? Indien er door middel van onderzoek achterhaald kan worden om welke patiënten dit gaat, zouden deze patiënten in een zeer vroeg stadium kunnen worden opgespoord. Zij hebben misschien een specifieke benadering nodig om in behandeling te blijven en een goede evaluatie te krijgen van die behandeling. Dit is belangrijk, aangezien het afronden van een (succesvolle) behandeling voorspellend is voor de prognose van deze patiënten. Ook is het van belang om te weten welke behandelaars patiënten niet doorsturen voor een ROM meting. Het is mogelijk dat er specifieke beroepsgroepen (artsen, psychologen, of sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen) zijn die het belang van ROM niet direct onderschrijven. Ook is het mogelijk dat clinici die hun patiënten niet doorsturen bepaalde andere gemeenschappelijke kenmerken hebben zoals leeftijd, mate van ervaring, werkdruk etc. Onderzoek onder clinici zou aan het licht kunnen brengen wat zij nodig hebben om de noodzaak te voelen hun behandelingen systematisch te (laten) evalueren. ROM zou kunnen worden verbeterd met de kennis die opgedaan wordt uit dergelijk onderzoek. Daarnaast is verder onderzoek naar de opzet van ROM zeer aan te bevelen. In tijden van financiële malaise en bezuinigingen wordt de roep om minder vragenlijsten per ROM-meting groter. Dit zou echter de bruikbaarheid van ROM als behandelevaluatie en als wetenschappelijke instrument in gevaar kunnen brengen. Toekomstig onderzoek naar de noodzakelijke ingrediënten van ROM is daarom hard nodig. In dit proefschrift hebben wij een aantal verschillen tussen deelnemers aan depressie-trials en patiënten uit de dagelijkse praktijk uit Rivierduinen onderzocht. Om na te gaan of onze resultaten inderdaad generaliseerbaar zijn naar depressieve patiënten die ambulante behandeling zoeken bij GGZ instellingen zou het waardevol zijn om na te gaan of in andere GGZ instellingen dezelfde verschillen worden gevonden (replicatie van ons onderzoek). Uiteraard zijn er meer verschillen te vinden tussen trial deelnemers en patiënten uit de dagelijkse praktijk dan wij hebben onderzocht. Verder onderzoek naar deze verschillen zou waardevol zijn, zeker naar kenmerken die wij in dit onderzoek niet konden bekijken wegens onvoldoende beschikbare informatie, zoals de voorgeschiedenis van de patiënt. Tot slot zou het heel interessant zijn om het huidige onderzoek uit te breiden naar andere psychiatrische stoornissen, zoals angststoornissen. In dit proefschrift hebben wij gevonden dat het behandeleffect uit de dagelijkse praktijk achter blijft bij RCTs naar depressie behandeling. We hebben ook gevonden dat er weliswaar veel verschillen zijn tussen deelnemers aan depressietrials en depressieve patiënten uit de dagelijkse praktijk, maar dat die het verschil in behandeleffect niet kunnen verklaren. Wij hopen dat de resultaten die wij hebben gepresenteerd in dit proefschrift geen aanleiding zijn tot somberheid, maar juist een stimulans zal zijn voor verder onderzoek naar behandeluitkomsten voor depressie in de praktijk en alle aspecten die daarmee samenhangen. Met de resultaten van dit toekomstig onderzoek zal men waarschijnlijk in staat zijn om therapietrouw bij patiënten en behandelaars te verbeteren en in de toekomst wellicht zelfs “behandeling op maat” voor de individuele patiënt die aan een depressie lijdt te leveren.

Sanne Hogendoorn: ‘Looking for mediators. Cognition, perceived control and coping in the treatment of anxiety-disordered children’. Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een bewezen effectieve behandeling voor angststoornissen bij kinderen en jongeren. Toch werkt CGT onvoldoende bij drie tot vier van de tien kinderen. Om de behandeling te kunnen verbeteren, is kennis nodig van de precieze werking van de methode. Dat heeft Hogendoorn in het AMC/ de Bascule, Accare en de UvA bij 145 kinderen (8-18 jaar) met een angststoornis onderzocht. Positiever leren denken en leren om beter met problemen om te gaan, bleken nodig om minder angstig te worden. Het verminderen van negatieve gedachten ging niet vooraf aan minder angstig worden. Na de behandeling was 57 procent van de patiënten klachtenvrij.

Ga je aan de drank vanwege een depressie, of raak je depressief door drank? Om die vraag te beantwoorden analyseerde L. Boschloo van het VU mc onderzoeksgegevens van bijna 3.000 Europeanen. Duidelijk is dat er een vicieuze cirkel bestaat waarbij alcoholafhankelijkheid en een depressie of angststoornis elkaar veroorzaken en in stand houden. Alcoholafhankelijkheid komt drie keer vaker voor bij patiënten met een depressie of angststoornis dan bij mensen zonder deze klachten. Omgekeerd raken depressieve of angstige patiënten vaker alcoholverslaafd dan mensen zonder dergelijke klachten. Zij vallen ook eerder terug in hun verslaving. Boschloo stelt dat zorg- en hulpverleners meer aandacht moeten schenken aan de relatie tussen depressie, angst en alcoholverslaving.

Nieuw en uniek trainingsprogramma “FIJN: VRIENDEN!” vergroot emotionele veerkracht bij kleuters De afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie/Psychologie van het Erasmus MC - Sophia start met het trainingsprogramma “FIJN: VRIENDEN!”, dat met speelse, leuke en kindvriendelijke oefeningen kleuters leert hoe zij met angstige, en daarnaast ook met boze of verdrietige gevoelens om kunnen gaan. Het is het eerste programma op dit gebied waarvan de werking wetenschappelijk bewezen is. Het “FIJN: VRIENDEN!” programma is erop gericht de emotionele veerkracht bij kleuters te vergroten. Kleuters en hun ouders wordt geleerd hoe om te gaan met angstige, en daarnaast ook met boze en verdrietige gevoelens van de kleuters. Het is het eerste “evidence based” programma op de Nederlandse markt, dat gericht is op vergroting van emotionele veerkracht en reductie van angstklachten op de kleuterleeftijd. De kindvriendelijke en eenvoudige inhoud maakt “Fijn: Vrienden!” ook geschikt voor wat oudere kinderen met een benedengemiddelde intelligentie voor wie oefeningen uit programma’s gericht op hun eigen leeftijd te moeilijk kunnen zijn. “FIJN: VRIENDEN!” is bedoeld voor leerkrachten, decanen, intern schoolbegeleiders, onderwijsassistenten, schoolmaatschappelijk werkers, psychologen, orthopedagogen, kinder- en jeugdpsychiaters en psychotherapeuten. In nauwe samenwerking met de afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie/Psychologie van het Erasmus MC - Sophia worden door preventiecentrum CONTEXT te Rotterdam “train-de–trainer” trainingen gegeven aan professionals die hier behoefte aan hebben. Het programma bestaat uit twaalf sessies. Door middel van diverse oefeningen wordt met behulp van bewegen, tekenen en zingen aan de volgende thema's gewerkt: (1) sociale contacten: oogcontact maken, glimlachen, duidelijk praten, een dappere houding aannemen, leren hoe je vrienden kunt maken, leren hoe je een goede vriend(in) kunt zijn; (2)herkennen van eigen gevoelens en die van anderen; (3) ontspanningsoefeningen leren toepassen en afleidende dingen doen om je goed te voelen; (4) vervangen van negatieve gedachten door positieve gedachten; (5) - aan de hand van stappenplannen oefenen met moeilijke situaties die angstige, boze of verdrietige gevoelens oproepen; (6) jezelf belonen voor dapper gedrag. Het FIJN: VRIENDEN! programma voor kleuters van 4 tot 7 jaar omvat dezelfde onderdelen en heeft dezelfde cognitief–gedragstherapeutische basis als het VRIENDEN programma, dat bestemd is voor kinderen tussen de 8 en 15 jaar. Het VRIENDEN programma wordt al 10 jaar lang internationaal geroemd en is in 2004 door de Wereld Gezondheidsraad uitgeroepen tot beste preventie- en interventieprogramma tegen angst en depressieve klachten bij kinderen in deze leeftijden. Dit najaar gaat in het Erasmus MC - Sophia ook een onderzoek van start waarbij de toepasbaarheid van dit programma getoetst wordt bij kleuters bij wie een angststoornis is vastgesteld. Website: www.vriendenprogramma.nl

Neurowetenschappers van het UMC Utrecht hebben ontdekt hoe de hersenen voorkomen dat ze overspoeld raken met emotionele herinneringen. Dit mechanisme is wellicht verstoord bij patiënten met posttraumatische stress-stoornis. Ze beschreven hun vinding in het tijdschrift PNAS van begin augustus. Neurowetenschapper dr. Henk Karst van het UMC Utrecht bestudeerde zenuwcellen in de amygdala van muizen, een hersengebied dat betrokken is bij het opslaan van emoties. Het toedienen van het stresshormoon cortisol aan deze zenuwcellen bootst het meemaken van een angstige of stressvolle situatie na. De zenuwcellen worden actiever na blootstelling aan het stresshormoon, dat legt een stressvolle herinnering vast in het geheugen. Maar, ontdekte Karst, als dezelfde zenuwcellen een paar uur later weer in aanraking komen met het stresshormoon, daalt hun activiteit juist. Een nieuwe stressvolle ervaring wordt daardoor niet opgeslagen in het geheugen. "Dit mechanisme beschermt het geheugen tegen een overload aan stressvolle herinneringen", zegt Karst. "Het betekent ook dat je het stresshormoon juist nodig hebt om ervoor te zorgen dat je niet overspoeld raakt met traumatische herinneringen. Patiënten met het posttraumatische stress-syndroom maken minder cortisol. Onze resultaten zouden kunnen verklaren waarom deze mensen last hebben van hun herinneringen." Het verkeerd verwerken van stressvolle situaties door de hersenen speelt waarschijnlijk een rol bij het ontstaan van angststoornissen zoals posttraumatische stress-stoornis. Oorlogs-veteranen met posttraumatische stress-stoornis kampen met herbelevingen van traumatische herinneringen. Zij hebben vaak ook slaapstoornissen, concentratieproblemen en geheugenproblemen.

Expressie van de sigma-1 receptor in de hersenen kan goed in beeld worden gebracht met behulp van de tracer 11C-SA4503 en microPET. Deze receptor speelt een rol bij verschillende aandoeningen in de hersenen, zoals depressie, angststoornissen, psychose, schizofrenie, de ziekte van Parkinson, de ziekte van Alzheimer en verslaving. De bevindingen van Nisha Kuzhuppilly Ramakrishnan dragen daarom bij aan het onderzoek naar de werking van geneesmiddelen bij deze aandoeningen dat bijvoorbeeld door farmaceutische bedrijven wordt gedaan. Kuzhuppilly Ramakrishnan gebruikte de tracer 11C-SA4503 en microPET om veranderingen van sigma-1 receptoren in de hersenen van ratten te bepalen tijdens normale veroudering en in diermodellen voor een verminderde cognitie (beschadiging en slaaponthouding). De promovenda stelde vast dat de diermodellen en de techniek van de tracer en microPET goed bruikbaar zijn om onderzoek te doen naar verminderde cognitie. Veel geneesmiddelen die werkzaam zijn in de hersenen, zoals haloperidol, donepezil, rimcazol, fluvoxamine, sertraline en clorgyline, hebben een middelmatige tot hoge affiniteit voor sigma-1 receptoren. Kuzhuppilly Ramakrishnan onderzocht de bezetting van sigma-1 receptoren door geneesmiddelen en bepaalde de mate van receptorbezetting die nodig is om een verminderde cognitie te verbeteren. Nisha Kuzhuppilly Ramakrishnan (1978) studeerde Farmacie en Farmacologie aan de Rajiv Gandhi University of Health Sciences, Bangalore, India. Zij voerde haar promotieonderzoek uit in het onderzoeksprogramma BCN-BRAIN MOLAR van Onderzoeksinstituut BCN binnen het Universitair Medisch Centrum Groningen.

Wetenschappers van VUmc zijn samen met collega’s uit Groningen en Leiden gestart met nieuw onderzoek, onder andere met hersenscans, bij familieleden van mensen met een psychiatrische aandoening. Zo willen zij onderzoeken of je in de hersenen kunt zien dat er psychiatrische stoornissen in de familie voorkomen. Ook zullen de onderzoekers kijken naar DNA en ander lichaamsmateriaal, zoals bloed en speeksel. Uit wetenschappelijk onderzoek is al bekend dat familieleden van mensen met een psychiatrische stoornis een groter risico hebben om zelf ook met dergelijke problemen te maken te krijgen. Maar hoe komt dat nu precies? Is het erfelijkheid of komt het door de omgeving? 'Door familieleden van psychiatrische patiënten te betrekken bij ons onderzoek willen we daar achter komen', aldus VUmc-hoogleraar Brenda Penninx, wetenschappelijk directeur van NESDA, de Nederlandse Studie naar Depressie en Angst. Vorige maand startte NESDA met het nieuwe onderzoek. Ongeveer één op de drie mensen in Nederland krijgt in zijn of haar leven te maken met een depressie of angststoornis. Het is nog steeds niet duidelijk waarom deze klachten bij sommige mensen snel overgaan en bij anderen lang duren. Daarom begon de NESDA-studie 10 jaar geleden met het verzamelen van gegevens van bijna 3.000 mensen met en zonder klachten. De enorme hoeveelheid data heeft geleid tot waardevolle inzichten in depressie en angst, en bieden de mogelijkheid om nog veel meer kennis te verwerven. De komende 5 jaar zal NESDA zich bovendien richten op nieuwe onderwerpen. Niet alleen door het betrekken van familieleden, maar ook door het gebruik van moderne technieken in het maken van hersenscans, en door het uitgebreid in kaart brengen van zowel psychiatrische als lichamelijke gezondheid. Zo is goed te volgen hoe een patiënt zich in de loop der tijd ontwikkelt, bijvoorbeeld door te kijken in hoeverre mensen met psychiatrische klachten ook lichamelijke klachten krijgen. En dat is uniek in het wetenschappelijk onderzoek binnen de psychiatrie. Meer info over NESDA is te vinden op www.nesda.nl

Mensen met ernstige psychische aandoeningen zouden veel meer dan nu het geval is moeten deelnemen aan het gewone leven. Dat vergroot de kans op herstel, betoogt hoogleraar Rehabilitatie en maatschappelijke participatie van mensen met ernstige psychische aandoeningen Jaap van Weeghel. Hij spreekt op vrijdag 17 september zijn inaugurele rede uit aan de Universiteit van Tilburg. Nederland telt ongeveer 160.000 mensen met ernstige psychische aandoeningen, variërend van psychotische stoornissen, ernstige affectieve stoornissen en angststoornissen tot autisme, verslaving en combinaties daarvan. Ruim tweederde is cliënt van de GGZ, waarvan ruim 60% ambulante zorg ontvangt en ruim 13% is opgenomen in een psychiatrische instelling of verblijft in een beschermde woonvorm. Bij 25% is sprake van een combinatie van ambulante zorg en verblijf in een instelling. Van de totale groep heeft slechts 12% een betaalde baan; ongeveer de helft heeft zelfs geen structurele dagbesteding. Velen verkeren in sociaal isolement of dreigen daarin te geraken. Zo"n sociaal isolement is niet alleen het gevolg van hun eigen beperkingen, maar ook van barrières in de samenleving. De behandeling van mensen met psychische aandoeningen is in Nederland nog onvoldoende erop gericht om hen te laten integreren in het gewone maatschappelijke leven, stelt Jaap van Weeghel in zijn inaugurele rede. Daarvoor zijn wel effectieve methodes, maar die zijn nog te weinig ingevoerd. Bovendien is de rehabilitatie voornamelijk gericht op mensen met psychotische stoornissen, terwijl mensen met andere ernstige stoornissen er ook gebaat bij zouden zijn. Daarnaast moet volgens Van Weeghel zo vroeg mogelijk, vanaf het eerste contact met de GGZ, met rehabilitatie worden begonnen. Effectieve methoden en actieprogramma"s gericht op maatschappelijke participatie zijn hard nodig nu er een substantiële reductie van bedden en opnamedagen zit aan te komen. Voorkomen moet worden dat er straks nog meer patiënten in de samenleving verblijven, maar er niet echt deel van uitmaken. Daarbij moeten we lering trekken uit eerdere, maar half gelukte pogingen om de zorg te vermaatschappelijken. Van Weeghel pleit ervoor om mensen met psychische aandoeningen zoveel mogelijk laten profiteren van het gewone leven in de vorm van huisvesting, normale omgangsvormen, een zinvolle dagbesteding en contacten in de gewone samenleving. Het is beter cliënten zo snel mogelijk in de gewenste omgeving te brengen, betoogt hij, en hen in die omgeving gericht te ondersteunen. Dat betekent bijvoorbeeld meer begeleiding naar en in reguliere banen en het gewone onderwijs. Het streven naar een "volwaardig burgerschap" zou echter wel hand in hand moeten gaan met een samenleving die pati?nten niet negeert of discrimineert. Actieve stigmabestrijding is daarom ook van groot belang.

Schematherapie – een vorm van psychotherapie die elementen van cognitieve gedragstherapie, experiëntiële en psychodynamische therapieën combineert - is een betere behandeling voor persoonlijkheidsstoornissen dan gebruikelijke behandelvormen. Dat blijkt uit de studie Results of a Multicenter Randomized Controlled Trial of the Clinical Effectiveness of Schema Therapy for Personality Disorders, gepubliceerd in het Tijdschrift American Journal of Psychiatry in Advance en uitgevoerd door wetenschappers van de Universiteit Maastricht. De onderzoekers, Lotte Bamelis, Silvia Evers, Philip Spinhoven en Arnoud Arntz, voerden hun studie uit in de periode 2006-2011 in 12 GGZ-instellingen. In totaal 323 patiënten met persoonlijkheidsstoornissen werden willekeurig ingedeeld in 3 groepen: 147 patiënten ontvingen schematherapie, 135 patiënten ‘treatment as usual’ – waarbij de behandelaar zelf de behandelmethode koos - en 41 patiënten werden behandeld met zogenaamde ‘clarificatie gerichte therapie’. Drie jaar na de start van de behandeling werd het herstel gemeten door ‘blinde’ interviewers. Daarnaast werd gekeken naar uitvalpercentages, kenmerken van de persoonlijkheidsstoornis, depressieve klachten en angststoornissen, algemene psychische klachten, algemeen en sociaal functioneren, discrepantie tussen zelf- en ideaalbeeld en kwaliteit van leven. Een significant groter percentage patiënten (80%) herstelde na schematherapie, tegenover 60% na clarificatie gerichte therapie en 50% na ‘treatment as usual’. Er werd geen verschil gemeten voor specifieke persoonlijkheidsstoornissen. Bovendien hadden de schematherapiepatiënten minder depressieve stoornissen en was hun algemeen en sociaal functioneren beter in de follow up metingen. Minder deelnemers stopten voortijdig met schematherapie dan met gebruikelijke behandeling, wat aangeeft dat schematherapie beter geaccepteerd wordt.

Wetenschappers van VUmc zijn samen met collega’s uit Groningen en Leiden gestart met nieuw onderzoek, onder andere met hersenscans, bij familieleden van mensen met een psychiatrische aandoening. Zo willen zij onderzoeken of je in de hersenen kunt zien dat er psychiatrische stoornissen in de familie voorkomen. Ook zullen de onderzoekers kijken naar DNA en ander lichaamsmateriaal, zoals bloed en speeksel. Uit wetenschappelijk onderzoek is al bekend dat familieleden van mensen met een psychiatrische stoornis een groter risico hebben om zelf ook met dergelijke problemen te maken te krijgen. Maar hoe komt dat nu precies? Is het erfelijkheid of komt het door de omgeving? 'Door familieleden van psychiatrische patiënten te betrekken bij ons onderzoek willen we daar achter komen', aldus VUmc-hoogleraar Brenda Penninx, wetenschappelijk directeur van NESDA, de Nederlandse Studie naar Depressie en Angst. Vorige maand startte NESDA met het nieuwe onderzoek. Ongeveer één op de drie mensen in Nederland krijgt in zijn of haar leven te maken met een depressie of angststoornis. Het is nog steeds niet duidelijk waarom deze klachten bij sommige mensen snel overgaan en bij anderen lang duren. Daarom begon de NESDA-studie 10 jaar geleden met het verzamelen van gegevens van bijna 3.000 mensen met en zonder klachten. De enorme hoeveelheid data heeft geleid tot waardevolle inzichten in depressie en angst, en bieden de mogelijkheid om nog veel meer kennis te verwerven. De komende 5 jaar zal NESDA zich bovendien richten op nieuwe onderwerpen. Niet alleen door het betrekken van familieleden, maar ook door het gebruik van moderne technieken in het maken van hersenscans, en door het uitgebreid in kaart brengen van zowel psychiatrische als lichamelijke gezondheid. Zo is goed te volgen hoe een patiënt zich in de loop der tijd ontwikkelt, bijvoorbeeld door te kijken in hoeverre mensen met psychiatrische klachten ook lichamelijke klachten krijgen. En dat is uniek in het wetenschappelijk onderzoek binnen de psychiatrie. Meer info over NESDA is te vinden op www.nesda.nl

Mensen met ernstige psychische aandoeningen zouden veel meer dan nu het geval is moeten deelnemen aan het gewone leven. Dat vergroot de kans op herstel, betoogt hoogleraar Rehabilitatie en maatschappelijke participatie van mensen met ernstige psychische aandoeningen Jaap van Weeghel. Hij spreekt op vrijdag 17 september zijn inaugurele rede uit aan de Universiteit van Tilburg. Nederland telt ongeveer 160.000 mensen met ernstige psychische aandoeningen, variërend van psychotische stoornissen, ernstige affectieve stoornissen en angststoornissen tot autisme, verslaving en combinaties daarvan. Ruim tweederde is cliënt van de GGZ, waarvan ruim 60% ambulante zorg ontvangt en ruim 13% is opgenomen in een psychiatrische instelling of verblijft in een beschermde woonvorm. Bij 25% is sprake van een combinatie van ambulante zorg en verblijf in een instelling. Van de totale groep heeft slechts 12% een betaalde baan; ongeveer de helft heeft zelfs geen structurele dagbesteding. Velen verkeren in sociaal isolement of dreigen daarin te geraken. Zo"n sociaal isolement is niet alleen het gevolg van hun eigen beperkingen, maar ook van barrières in de samenleving. De behandeling van mensen met psychische aandoeningen is in Nederland nog onvoldoende erop gericht om hen te laten integreren in het gewone maatschappelijke leven, stelt Jaap van Weeghel in zijn inaugurele rede. Daarvoor zijn wel effectieve methodes, maar die zijn nog te weinig ingevoerd. Bovendien is de rehabilitatie voornamelijk gericht op mensen met psychotische stoornissen, terwijl mensen met andere ernstige stoornissen er ook gebaat bij zouden zijn. Daarnaast moet volgens Van Weeghel zo vroeg mogelijk, vanaf het eerste contact met de GGZ, met rehabilitatie worden begonnen. Effectieve methoden en actieprogramma"s gericht op maatschappelijke participatie zijn hard nodig nu er een substantiële reductie van bedden en opnamedagen zit aan te komen. Voorkomen moet worden dat er straks nog meer patiënten in de samenleving verblijven, maar er niet echt deel van uitmaken. Daarbij moeten we lering trekken uit eerdere, maar half gelukte pogingen om de zorg te vermaatschappelijken. Van Weeghel pleit ervoor om mensen met psychische aandoeningen zoveel mogelijk laten profiteren van het gewone leven in de vorm van huisvesting, normale omgangsvormen, een zinvolle dagbesteding en contacten in de gewone samenleving. Het is beter cliënten zo snel mogelijk in de gewenste omgeving te brengen, betoogt hij, en hen in die omgeving gericht te ondersteunen. Dat betekent bijvoorbeeld meer begeleiding naar en in reguliere banen en het gewone onderwijs. Het streven naar een "volwaardig burgerschap" zou echter wel hand in hand moeten gaan met een samenleving die pati?nten niet negeert of discrimineert. Actieve stigmabestrijding is daarom ook van groot belang.

Patiënten die leven met de gevolgen van een beroerte worden steeds beter begeleid door hun huisarts. Tot die conclusie komt Leonie de Weerd in haar promotieonderzoek. Na de invoering van de richtlijn ‘Landelijke Transmurale Afspraak TIA/CVA’ hebben huisartsen meer aandacht voor nazorg. Wel zou de nazorg volgens De Weerd nog verder verbeterd kunnen worden. Het aantal ouderen dat leeft met de gevolgen van een beroerte (CVA) neemt toe. De Weerd, zelf ook huisarts, onderzocht wat huisartsen zoal doen aan preventie en nazorg voor deze groep patiënten. Die nazorg bleek dus verbeterd te zijn na de invoering van de landelijke richtlijn. Het aantal patiënten dat het CVA een jaar overleeft, bleek na invoering van de richtlijn echter niet te zijn toegenomen. Ook kan er volgens De Weerd meer gedaan worden aan preventie (bijvoorbeeld voorlichting over leefstijlaanpassingen, controle en behandeling van bloeddruk, cholesterol en glucose) en kan de nazorg nog beter. De Weerd ontdekte dat CVA-patiënten opvallend genoeg meestal geen mindere kwaliteit van leven kennen dan andere ouderen. De kwaliteit van leven wordt negatief beïnvloed wanneer patiënten niet meer zelfstandig kunnen functioneren, ze hobby’s en andere activiteiten opgeven, en ze last hebben van depressies en angststoornissen. Daarom onderzocht de promovenda of meer aandacht aan het mentaal functioneren en het behoud van hobby’s en activiteiten wellicht leidt tot een betere kwaliteit van leven. Er bleken evenwel geen grote verschillen te zijn in welzijn tussen patiënten met en zonder deze nazorg. Leonie de Weerd (1984) studeerde Geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen. Zij verrichtte haar promotieonderzoek bij de afdeling Huisartsengeneeskunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen, en participeerde in onderzoeksinstituut SHARE. Het onderzoek werd gefinancierd door het UMCG. De Weerd werkt als huisarts in Medisch Centrum Gorecht.

Psychische stoornissen, hart- en vaatzieken en kanker veroorzaken de grootste ziektelast. Dat blijkt uit het onderzoek ‘Een Gezonder Nederland’ van het RIVM. Binnen deze hoofdgroepen veroorzaken coronaire hartziekten de meeste ziektelast, gevolgd door diabetes mellitus, beroerte, angststoornissen, COPD, longkanker, stemmingsstoornissen en nek- en rugklachten. De ziektelast is hoog als een ziekte veel voor komt, lang duurt, relatief ernstig is en/of veel sterfte veroorzaakt. Verwacht wordt dat coronaire hartziekten en diabetes in 2030 nog steeds de hoogste ziektelast met zich mee brengen. Die van infectieziekten op dit moment laag, maar dat kan veranderen. Nieuwe infectieziekten kunnen zich voordoen. Bovendien zijn steeds meer bacteriën resistent tegen antibiotica.

Symptomen van een psychose (bijvoorbeeld hallucinaties, ongewone overtuigingen) komen niet alleen voor bij personen met een zenuw/geestesziekte zoals schizofrenie. Er zijn ook personen die minder ernstige symptomen van een psychose ondervinden, die niet tot behandeling hoeven te leiden. Gemma Modinos ging in haar proefschrift na of deze minder ernstige symptomen een risicofactor zijn voor het ontwikkelen van een psychose. Studies naar hersenactiviteiten hebben bij schizofreniepatiënten een aantal afwijkingen in hersenfunctie en structuur vastgesteld. De resultaten van het onderzoek van Modinas tonen aan dat er ook verschillen zijn in hersenactiviteit en hersenstructuur tussen mensen met de minder ernstige klachten en gezonde mensen. Deze bevindingen ondersteunen de veronderstelling dat er een verband is tussen de minder ernstige vormen van psychose en de daadwerkelijk ontwikkelde psychose. Gemma Modinos (Barcelona, 1980) studeerde NeuroScience in Barcelona. Zij verrichtte haar onderzoek bij de afdeling Neurowetenschappen van het Universitair Medisch Centrum Groningenen het BCN Neuroimaging Center. Zij werkt nu als postdoc bij het Institute of Psychiatry, King"s College, London, UK. Gerelateerde trefwoorden: angststoornissen, manische depressie, depressie.

Probleem is echter dat mannen veel minder gemakkelijk praten over hun problemen, zegt psychotherapeut P. Daansen van de Haagse instelling PsyQ. Het gaat in veel gevallen om binge eating disorder. Daaraan lijd je wanneer je minimaal twee keer per week voor tweeduizend tot tienduizend calorieën aan voedsel naar binnen werkt, zonder dat je honger hebt. Het zou gaan om zo"n 160 duizend Nederlanders. Niet alleen lopen deze patiënten meer kans op diabetes, hart- en vaatziekten en andere aandoeningen, ze hebben ook vaker angststoornissen en depressies. Binge eating disorder is verwant aan bouilimia. Bij die laatste aandoening gaan vreetbuien echter gepaard met zwaar sporten, overgeven of gebruik van laxeermiddelen.

Digitale preventie en behandeling van psychische problemen, ook wel e-mental health genoemd, lijkt algemeen goed geworden. Het belooft psychologische hulpverlening beter, slimmer, goedkoper en toegankelijker te maken. Maar heeft het die voorspelling al waargemaakt? Deze vraag beantwoordt Heleen Riper in haar oratie op 3 september. Riper en haar collega's toonden met hun (internationale) onderzoek overtuigend aan dat preventie en behandelen op afstand, bijvoorbeeld via cognitieve gedragstherapie, mogelijk en effectief is voor bijvoorbeeld depressie en problematisch alcoholgebruik. Zelfs digitale zelfhulp zonder tussenkomst van een hulpverlener kan symptomen en klachten verbeteren en digitale therapie lijkt even goed te werken als reguliere face-to-facetherapie. Toch blijkt ook uit hun onderzoek dat e-mental health nog niet tot de verwachte 'killer app' of 'disruptieve innovatie' in de GGZ heeft geleid. Digitale hulp werkt niet voor iedereen, maar het is nog onduidelijk voor wie wel en voor wie niet, en ook blijkt het klinisch niet beter dan face-to-facetherapieën. Verder is de inbedding in de dagelijkse GGZ- praktijk nog verre van optimaal en vragen patiënten niet massaal om digitale therapieën voor hun depressie of angststoornis. Is het slechts een kwestie van tijd of moeten we rigoureus andere wegen inslaan met het onderzoek naar e-mental health? Riper denkt het laatste. Zij vertelt over onderzoek dat nodig is om daadwerkelijk het e-mental health potentieel ten volle te benutten. Riper bespreekt drie onderzoekslijnen, die gezamenlijk en in interactie met elkaar een bijdrage kunnen leveren aan het vergroten van de werkzaamheid, toegankelijkheid en patiënttevredenheid van digitale therapieën. Het onderzoek naar personaliseren gaat ervanuit dat individuele patiëntkenmerken meegewogen moeten worden in het voorspellen van het succes van digitale interventies voor de individuele patiënt. Deze patiëntkenmerken variëren van genetische, biologische, psychologische tot omgevingsfactoren. Deze kenmerken worden steeds vaker onderzocht met behulp van smartphones en draadloze sensoren die zowel subjectieve als meer objectieve kenmerken kunnen meten bij en door patiënten zelf thuis of waar zij zich dan ook bevinden. Riper richt zich daarbij specifiek op het 'digitale fenotype'. Dit fenotype verwijst naar de wijze waarop een persoon zich digitaal manifesteert bijvoorbeeld op sociale media. Zij onderzoekt of dit digitale fenotype een indicatie kan geven van (beginnende) psychische problemen. Daarnaast onderzoekt Riper de relatie tussen digitale fenotypen en behandeluitkomst van digitale behandeling. De tweede onderzoekslijn van Riper en haar team richt zich op het vergroten van het engageren van patiënten zowel bij de ontwikkeling van als de uitvoering van digitale therapieën én het onderzoek hier naar, bijvoorbeeld via 'gamification'. Ten derde richt zij zich op het versterken van de verbinding tussen de GGZ-praktijk, het onderwijs en het e-mental health onderzoek. Het accent ligt hierbij op het vergroten van onze kennis om digitale interventies succesvol te implementeren in de reguliere GGZ-praktijk en het onderwijs. Hoe kunnen nieuwe inzichten in de praktijk ingezet worden en hoe kan kennis en ervaring uit de praktijk en het onderwijs bijdragen aan het onderzoek.

Marlous Tuithof: ‘Drinking Distilled. Onset, course and treatment of alcohol use disorders in the general population.’ In de algemene bevolking is een alcoholstoornis vaak mild en van voorbijgaande aard. Er is een groep met ernstige en chronische problemen. Dat zijn mensen die veel drinken, veel alcoholgerelateerde problemen hebben en die daarnaast een angststoornis hebben. Voor hen is adequate toeleiding naar zorg wenselijk. Dat stelt Tuithof in haar proefschrift over alcoholgebruik. Ze constateert verder dat 90 procent van de mensen met een alcoholstoornis geen professionele hulp zoekt voor dit probleem. De meeste niet-hulpzoekers herstellen na verloop van tijd. Er is ook een groep mensen die vier jaar lang geen professionele hulp ontving en waarbij de alcoholproblemen niet waren overgegaan. Uit toekomstig onderzoek zal moeten blijken waarom zij geen hulp zoeken en hoe deze groep het beste geholpen kan worden. De maatschappelijke en sociale schade van overmatig alcoholgebruik zijn groot, en daarnaast kan problematisch alcoholgebruik ernstige gevolgen hebben voor het individu en zijn of haar omgeving. Ongeveer 400 duizend Nederlanders hebben jaarlijks te kampen met een alcoholstoornis, volgens het meest recente handboek van psychiaters (DSM-5). Bij hen is sprake van problematisch alcoholgebruik leidend tot verstoring van het dagelijks functioneren. Dit proefschrift onderzocht wie in de algemene bevolking een alcoholstoornis ontwikkelt, waarom de één herstelt en de ander niet, en wie er met deze problemen in de zorg belandt. Tuithof pleit voor screening in de huisartsenpraktijk gericht op zowel de mate van alcoholgebruik, de mate van alcoholgerelateerde problemen en eventuele andere psychische stoornissen. De huisarts kan de minder ernstige stoornissen behandelen en de ernstige stoornissen kunnen tijdig naar de specialistische zorg worden verwezen.

Door zwangere vrouwen standaard te screenen op psychische problemen, kunnen langetermijnproblemen voor moeder én kind worden voorkomen. Een nieuw screen- en adviesinstrument biedt uitkomst. Dat blijkt uit onderzoek van Erasmus MC, waarop Chantal Quispel dinsdag 9 september promoveert. Een kwart van alle zwangere vrouwen in Nederland heeft last van één of meerdere psychische of daaraan gerelateerde problemen. Het gaat dan om problemen zoals depressie, angststoornissen of psychosen, maar ook om problemen op psychosociaal gebied zoals relatieproblemen, mishandeling of financiële zorgen. Minder dan de helft van deze vrouwen komt bij een hulpverlener terecht. Ongeveer 5 tot 10 procent van de zwangeren heeft last van ernstige psychische problemen, waarvoor behandeling noodzakelijk is. Een deel van de zwangeren blijft roken, alcohol drinken of drugs gebruiken. “Deze problemen kunnen grote gevolgen hebben voor het kind. Denk aan vroeggeboorte en een laag geboortegewicht, waardoor problemen in de ontwikkeling kunnen ontstaan. Deze kinderen kunnen bijvoorbeeld ADHD en autisme ontwikkelen en hebben op latere leeftijd een groter risico op een hoge bloeddruk en diabetes. Met een nieuw screen- en adviesinstrument kunnen deze problemen al vroeg in de zwangerschap worden opgespoord”, zegt onderzoekster Chantal Quispel van het Erasmus MC. Quispel deed onderzoek naar het digitale Mind2Care screen- en adviesinstrument. Hiermee kunnen zwangeren zichzelf testen voorafgaand aan de controle bij de verloskundige of gynaecoloog. De zwangere vult online een vragenlijst in en krijgt direct een behandeladvies in beeld. Dit advies bespreekt zij met de verloskundige of gynaecoloog die hen dankzij de tool voor extra begeleiding kan doorverwijzen naar een maatschappelijk werker, GGD-instelling of psychiater. De resultaten van het instrument vergeleek de promovenda met de uitkomsten van gesprekken met een deel van de zwangeren. Daaruit blijkt dat zwangeren geneigd zijn om psychische klachten eerder te uiten via de tool dan persoonlijk aan een hulpverlener. Quispel: “Het screen- en adviesinstrument is betrouwbaar en een praktische aanvulling op de huidige zorg. Alle zwangere vrouwen worden standaard getest op hiv, maar nog niet op psychische of psychosociale problemen. Door deze problemen op tijd te signaleren en de vrouw de juiste zorg te bieden, kunnen langetermijnproblemen voor moeder en kind worden voorkomen.” Aan het onderzoek deden 2300 zwangeren mee uit verschillende regio’s in Nederland, waaronder Apeldoorn, Breda, Meppel, Rotterdam en Zwolle. Het screen- en adviesinstrument is ontwikkeld door de afdeling Psychiatrie en Verloskunde & Gynaecologie van het Erasmus MC in nauwe samenwerking met de Verloskunde Academie Rotterdam, GGD Rotterdam - Rijnmond en Stichting Achmea Gezondheidszorg. Voor geïnteresseerde zorgverleners is een webbased versie beschikbaar. Meer info: mind2care@erasmusmc.nl.

In Nederland sterven jaarlijks bijna 1500 mensen door zelfdoding. Daarmee stond suïcide op de 21ste plaats in de rangordelijst van de belangrijkste aandoeningen in Nederland. Ook niet-dodelijke pogingen veroorzaken echter veel leed, zowel lichamelijk als psychisch. Als de ziektelast van suïcidepogingen ook wordt meegerekend, stijgt "suïcide en suïcidepoging" naar de 11de plaats in deze rangordelijst. Dit blijkt uit onderzoek dat het RIVM in opdracht van het ministerie van VWS uitvoerde, in samenwerking met het Trimbos-instituut, het VU medisch centrum en Consument & Veiligheid. Het RIVM publiceerde in de Volksgezondheid Toekomst Verkenningen (VTV) 2010 een rangordelijst met ziekten die de meeste ziektelast in Nederland veroorzaken. Coronaire hartziekten, beroerte en angststoornissen vormen respectievelijk de eerste drie aandoeningen op deze lijst. Ziekten veroorzaken veel ziektelast als de sterfte aan deze ziekte hoog is, als er veel mensen aan de ziekte lijden en/of als de ziekte een grote impact heeft op de kwaliteit van leven. Letsels door suïcidepogingen leiden jaarlijks tot 1500 doden, 15.000 behandelingen op de spoedeisende hulp en 9000 ziekenhuisopnamen. Omdat niet alle suïcidepogingen resulteren in een behandeling in het ziekenhuis of op de spoedeisende hulp, komen niet alle pogingen in deze statistieken terecht. Uitgaande van bevolkingsonderzoek, zijn er in totaal elk jaar bijna 100.000 mensen die een suïcidepoging doen. Op basis van deze cijfers en van informatie over de ernst van de lichamelijke letsels en psychisch leed is de ziektelast van suïcide en suïcidepogingen naar schatting twee keer zo hoog als eerder werd berekend. Trefwoord: zelfmoord.

Is cannabis effectief voor medicinaal gebruik? Een literatuuranalyse van zo’n 80 gerandomiseerde studies geeft een wisselend beeld van de bewijzen voor de werking van cannabis en haar bestanddelen (zgn. cannabinoïden). Zo is de kwaliteit van het onderzoek naar de behandeling van chronische pijn matig, terwijl de kwaliteit van het bewijs voor verbetering van misselijkheid en overgeven bij chemotherapie, slaapstoornissen en Tourette zelfs laag is. Dat blijkt uit een studie die gepubliceerd is in het juninummer van JAMA. In verschillende landen is cannabis wettelijk toegestaan voor medicinaal gebruik. Ondanks deze brede toepassing is de werkzaamheid van medicinale cannabis niet goed aangetoond, zo blijkt uit het JAMA artikel. De onderzoekers, waaronder prof. dr. Jos Kleijnen, hoogleraar Systematic reviews in health care aan de Universiteit Maastricht en projectleider van de literatuurstudie, onderzochten het wetenschappelijk bewijs voor de behandeling van verschillende aandoeningen. In diverse databases voor gerandomiseerde studies vonden zij 79 studies met in totaal 6.462 deelnemers die pasten binnen de criteria voor meta-analyse. De meeste studies wekten de suggestie dat cannabinoïden de symptomen verbeterden, maar die verbanden waren niet in alle studies statistisch significant. Er werd een matig bewijs gevonden voor gunstige effecten bij de behandeling van chronische neuropatische pijn en spasticiteit als gevolg van Multipele Sclerose. Het bewijs was zwak voor de verbetering van misselijkheidsklachten bij chemotherapie, gewichtstoename bij HIV, slaapstoornissen en Tourette. De verbetering van angststoornissen was nog slechter bewezen. De beweringen dat cannabinoïden geen effect zouden hebben op psychose of depressie bleken op zeer zwakke bewijsvoering te rusten. Wel was er een verhoogd risico op korte termijn-bijwerkingen zoals duizeligheid, droge mond, misselijkheid, moeheid, slaperigheid, euforie, overgeven, desoriëntatie, sufheid, verwardheid, evenwichtsstoornissen en hallucinaties. Er is geen verschil gevonden in resultaten bij verschillende typen cannabinoïden of toedieningswijze.

Minder symptomen, grotere tevredenheid bij cliënt en omgeving, een betere relatie tussen therapeut en cliënt en minder druk voor mantelzorgers, de resultaten van het door Barbara Stringer ontwikkelde collaborative care programma zijn positief. ‘Collaborative care is eerder al effectief bevonden bij de behandeling van angststoornissen en depressie, maar blijkt nu ook bij thuiswonende cliënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen goede resultaten te geven’, aldus Stringer. De onderzoeker en ambulant verpleegkundige van GGZ inGeest promoveert woensdag 9 oktober bij VUmc. Stringer ontwikkelde het begeleidingsprogramma met name voor cliënten met een borderline stoornis. Deze cliënten doen regelmatig pogingen tot zelfdoding of beschadigen zichzelf. Zij zijn vaak al langdurig in beeld bij de GGZ zonder dat eerdere behandelingen tot herstel hebben geleid. Verpleegkundigen vervullen een centrale rol in de begeleiding van deze cliënten. Zij hebben hieraan een moeilijke taak, mede omdat bestaande richtlijnen weinig houvast geven. In het nieuw ontwikkelde collaborative care programma wordt de samenwerking tussen cliënt en verpleegkundige geoptimaliseerd. Centraal staan de omgang met risicovol en schadelijk gedrag en het doelgericht omgaan met dagelijkse problemen. Het programma levert een belangrijke bijdrage aan de professionalisering van het vak van verpleegkundige. Stringer onderzocht het begeleidingsprogramma door twee groepen te vergelijken: een groep cliënten en diens naasten die het programma kreeg aangeboden en een controlegroep die de gebruikelijke zorg ontving. Naast informatie uit vragenlijsten zijn er ook uitgebreide interviews gehouden om de eerste ervaringen van cliënten en verpleegkundigen met deze interventie te achterhalen. Samengestelde en meer complexe verpleegkundige interventies, zoals collaborative care, zijn binnen de psychiatrie pas recent in opkomst en doen een nieuw beroep op verpleegkundigen. Stringer: ‘De huidige opleidingen vertonen nog teveel hiaten in het bieden van specifieke expertise betreffende de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Ook wordt nog onvoldoende aandacht besteed aan organisatorische vaardigheden en professionele verantwoordelijkheid die nodig zijn om adequaat met dit soort interventies uit de voeten te kunnen.’

Mensen met ernstige psychische aandoeningen zouden veel meer dan nu het geval is moeten deelnemen aan het gewone leven. Dat vergroot de kans op herstel, betoogt hoogleraar Rehabilitatie en maatschappelijke participatie van mensen met ernstige psychische aandoeningen Jaap van Weeghel. Hij spreekt op vrijdag 17 september zijn inaugurele rede uit aan de Universiteit van Tilburg. Nederland telt ongeveer 160.000 mensen met ernstige psychische aandoeningen, variërend van psychotische stoornissen, ernstige affectieve stoornissen en angststoornissen tot autisme, verslaving en combinaties daarvan. Ruim tweederde is cliënt van de GGZ, waarvan ruim 60% ambulante zorg ontvangt en ruim 13% is opgenomen in een psychiatrische instelling of verblijft in een beschermde woonvorm. Bij 25% is sprake van een combinatie van ambulante zorg en verblijf in een instelling. Van de totale groep heeft slechts 12% een betaalde baan; ongeveer de helft heeft zelfs geen structurele dagbesteding. Velen verkeren in sociaal isolement of dreigen daarin te geraken. Zo"n sociaal isolement is niet alleen het gevolg van hun eigen beperkingen, maar ook van barrières in de samenleving. De behandeling van mensen met psychische aandoeningen is in Nederland nog onvoldoende erop gericht om hen te laten integreren in het gewone maatschappelijke leven, stelt Jaap van Weeghel in zijn inaugurele rede. Daarvoor zijn wel effectieve methodes, maar die zijn nog te weinig ingevoerd. Bovendien is de rehabilitatie voornamelijk gericht op mensen met psychotische stoornissen, terwijl mensen met andere ernstige stoornissen er ook gebaat bij zouden zijn. Daarnaast moet volgens Van Weeghel zo vroeg mogelijk, vanaf het eerste contact met de GGZ, met rehabilitatie worden begonnen. Effectieve methoden en actieprogramma"s gericht op maatschappelijke participatie zijn hard nodig nu er een substantiële reductie van bedden en opnamedagen zit aan te komen. Voorkomen moet worden dat er straks nog meer patiënten in de samenleving verblijven, maar er niet echt deel van uitmaken. Daarbij moeten we lering trekken uit eerdere, maar half gelukte pogingen om de zorg te vermaatschappelijken. Van Weeghel pleit ervoor om mensen met psychische aandoeningen zoveel mogelijk laten profiteren van het gewone leven in de vorm van huisvesting, normale omgangsvormen, een zinvolle dagbesteding en contacten in de gewone samenleving. Het is beter cliënten zo snel mogelijk in de gewenste omgeving te brengen, betoogt hij, en hen in die omgeving gericht te ondersteunen. Dat betekent bijvoorbeeld meer begeleiding naar en in reguliere banen en het gewone onderwijs. Het streven naar een "volwaardig burgerschap" zou echter wel hand in hand moeten gaan met een samenleving die pati?nten niet negeert of discrimineert. Actieve stigmabestrijding is daarom ook van groot belang.

Vanaf 1 juni kunnen diabetespatiënten uit Nederland terecht bij VUmc voor hulp bij psychosociale problemen. Diabetespatiënten lopen naast medische risico"s een twee keer zo hoge kans op psychische problemen, zoals depressie en angststoornissen. Deze problemen blijven vaak onbehandeld, wat negatieve gevolgen heeft voor het welzijn maar ook de diabetesregulatie van patiënten. Zo krijgt tot 20 procent van de patiënten te maken met een depressie. Maar ook eetproblemen, problemen in het werk, spuit- en prikangst en angst voor ernstige complicaties kunnen een zware belasting zijn. Om het verwijzende huisartsen en specialisten gemakkelijk te maken is er een speciale website ontwikkeld: www.diabetesmentaal.nl. Via deze website kunnen zij hun patiënten makkelijk doorverwijzen naar de poli diabetes mentaal in VUmc. Patiënten krijgen voor hun eerste polibezoek een (digitale) vragenlijst, zodat snel duidelijk is waarin de patiënt zich belast voelt. Bijzonder aan de diabeteszorg in VUmc is dat het over de traditionele grenzen van somatische en psychische zorg heen gaat. In de behandeling werken artsen, psychologen, psychiaters en verpleegkundigen uit VUmc en GGZ inGeest nauw samen. Belangrijk voordeel van de nieuwe poli is dat patiënten voor hun diabeteszorg onder controle kunnen blijven bij hun vertrouwde behandelaar. Waar nodig biedt het Diabetescentrum aanvullende medische diagnostiek en consultatie. Diabetes is een niet te onderschatten belastende aandoening, die elke dag een sterk beroep doet op de motivatie en het aanpassingsvermogen van de patiënt. Frank Snoek, hoogleraar medische psychologie VUmc: "Diabetes is een typische zelfmanagementziekte. Hoe een patiënt zich redt, heeft voor een groot deel te maken met zijn gedrag en zijn motivatie. Dan is het extra belangrijk om oog te hebben voor de nauwe wisselwerking tussen diabetes en het psychisch welzijn van een patiënt.

Wie als mantelzorger patiënten met dementie verzorgt staat onder zware druk. Een groot deel van hen heeft als gevolg van deze zorgdruk last van klachten als depressiviteit en angst. Na een jaar ontwikkelt bijna 40% van de mantelzorgers dergelijke problemen, blijkt uit onderzoek van Karlijn Joling. Zij onderzocht de klachten en hoe deze kunnen worden verminderd. Joling promoveert op 2 april bij VUmc. Dementie is een hersenaandoening die niet alleen ingrijpende gevolgen heeft voor de patiënt, maar ook voor diens omgeving. De meeste patiënten wonen thuis en worden dagelijks verzorgd door familieleden, hun mantelzorgers. Deze mantelzorgers ervaren dit vaak ook psychisch als een zware belasting. Als de mantelzorger zou wegvallen, betekent dit veelal dat de patiënt niet langer thuis kan blijven wonen. Ondersteuning van de mantelzorger is daarom voor beide van groot belang. Uit eerder Amerikaans onderzoek blijkt dat een aanpak waar zogenaamde familiegesprekken deel van uitmaken effectief kan zijn. Familiegesprekken zijn bijeenkomsten waarin een deskundig gespreksleider de mantelzorger en diens familie en vrienden informatie geeft over dementie en helpt om steun te creëren voor de mantelzorger. Joling heeft onderzocht of een vergelijkbare aanpak effectief is in de Nederlandse situatie. 192 mantelzorgers van mensen met dementie namen deel aan het onderzoek. Het programma met familiegesprekken bleek onvoldoende effectief om depressie en angststoornissen te voorkomen. Ook werkte het programma niet voldoende om de ervaren zorgstress te verminderen. Wel waren mantelzorgers die deelnamen aan de familiegesprekken tevreden hierover en ervoeren zij meer begrip van hun familie. Tijdens het onderzoek ontvingen relatief veel mantelzorgers ook ondersteuning uit het gebruikelijke zorgaanbod, zoals begeleiding van een casemanager. Het is mogelijk dat familiegesprekken hierdoor onvoldoende meerwaarde konden bieden. Ook kan het zijn dat mantelzorgers onvoldoende hulp durfden te vragen voor zichzelf. De noodzaak voor onderzoek naar effectieve ondersteuning blijft onverminderd groot gezien het zeer hoge aantal mantelzorgers dat een stoornis krijgt. Door de vergrijzing zal het aantal dementiepatiënten naar verwachting fors toenemen, wat aandacht voor de positie van mantelzorgers extra actueel maakt.

Posttraumatische stressstoornis is een angststoornis die ontstaat door een traumatische gebeurtenis. Deze hersenaandoening is moeilijk te behandelen. De effecten van medicatie zijn vaak teleurstellend. E. Hendriksen van de UU heeft onderzoek gedaan naar de ontwikkeling van een betere therapie. Zo heeft hij de angstremmende werking van een aantal niet-farmacologische behandelingen aangetoond bij getraumatiseerde ratten. Deze dieren werden geplaatst in een grotere kooi met speeltjes en herhaaldelijke blootstelling aan de omgeving waarin het trauma was opgelopen. Dat had positieve effecten. Verder stelt Hendriksen dat lichamelijke activiteit goed is voor de hersenfunctie. Sporten moet worden gestimuleerd bij mensen met angsten en depressies.

De Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) is het wetenschappelijke comité van het Europese geneesmiddelenagentschap EMA, waarin het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is vertegenwoordigd.

Nieuwe geneesmiddelen

De CHMP heeft positief advies uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Signifor (pasireotide), als eerste geneesmiddel bedoeld voor de behandeling van de Ziekte van Cushing bij patiënten voor wie een operatie geen oplossing biedt.

De CHMP heeft negatief advies uitgebracht voor het verlenen van handelsvergunningen voor de volgende nieuwe geneesmiddelen:

• Folotyn (pralatrexate), bedoeld voor de behandeling van T-cel lymfoom.

Uitbreiding indicaties

De CHMP adviseerde positief over de volgende indicatie-uitbreidingen:

• Remicade (infliximab), nieuw voor de behandeling van kinderen tussen 6 en 17 jaar voor actieve colitis ulcerosa, wanneer zij niet goed reageren op conventionele therapie.


• RotaTeq (rotavirus vaccine). De uiterste leeftijd waarop de drie doses toegediend moeten zijn, is verruimd van 26 naar 32 weken. RotaTeq is bedoeld voor de actieve immunisatie van kinderen voor de preventie van gastro-enteritis door een rotavirusinfectie.

Intrekking handelsvergunning meprobamaat

De CHMP adviseert een schorsing van de handelsvergunning van alle meprobamaat-bevattende geneesmiddelen, gebruikt bij de behandeling van symptomen van angststoornissen en ontwenningsverschijnselen. De baten wegen niet op tegen het risico op ernstige bijwerkingen op het zenuwstelsel. Meprobamaat-bevattende geneesmiddelen zijn in Nederland inmiddels niet meer op de markt.

• Persbericht EMA

Herbeoordeling Gilenya (fingolimod)

De CHMP is een herbeoordeling gestart van de baten-risico balans van fingolimod (Gilenya) na meldingen van (fatale) hartproblemen bij gebruikers van dit geneesmiddel. Het risico op bradycardie bij het gebruik van dit product is bekend. In afwachting van de uitkomst zijn betrokken artsen geïnformeerd dat zij patiënten gedurende de eerste zes uur na toediening van de eerste dosis moeten monitoren.

• Persbericht EMA

Belang intraveneuze toediening Velcade (bortezomib)

Wereldwijd zijn sinds 2003 drie gevallen gemeld van onjuiste toediening van bortezomib (Velcade) met fatale afloop. De CHMP heeft nogmaals benadrukt dat dit product alleen intraveneus toegediend mag worden.

• 20 januari 2012: Intraveneuze injectie enige juiste toedieningsvorm Velcade


• Questions and Answers EMA

Hart- en vaatziekten zijn een van de meest voorkomende oorzaken van sterfte in geïndustrialiseerde landen. Promovenda Annelieke Roest toont aan dat angst gerelateerd is aan een verhoogd risico op het ontwikkelen van coronaire hartziekten en een ongunstige hartprognose in hartinfarctpatiënten. Deze associatie lijkt bovendien onafhankelijk te zijn van de invloed van traditionele cardiovasculaire risicofactoren en depressie. In Nederland veroorzaken hartziekten ongeveer een derde van de sterfgevallen per jaar. Eerder onderzoek heeft uitgewezen dat er een relatie bestaat tussen psychologische factoren zoals stress en depressie en de ontwikkeling van hartziekten. Roest bekeek twintig wetenschappelijke studies waarin 250.000 mensen gemiddeld 11 jaar werden gevolgd. Uit deze studies samen bleek dat mensen die angstig waren bij de start van het onderzoek, ruim een kwart hoger risico hadden op het ontwikkelen van een hartaandoening in vergelijking met niet angstige mensen. Ook werd bij angstige mensen een verhoogd risico van bijna 50% gevonden op overlijden aan een cardiovasculaire oorzaak. Daarnaast vond Roest dat in twaalf studies van in totaal 5750 patiënten met een hartinfarct, de patiënten die zeer angstig waren een 36% verhoogd risico hadden op het krijgen van een nieuw infarct of te komen te overlijden. Ook liet ze in een andere studie met Nederlandse hartinfarctpatiënten zien dat patiënten die een gegeneraliseerde angststoornis hadden, een bijna twee keer verhoogd risico hadden om opnieuw in het ziekenhuis opgenomen te worden vanwege een hartziekte, of te overlijden. Deze studies laten zien dat er een duidelijk verband bestaat tussen angst en het ontwikkelen van hartziekten in het algemeen en cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit in hartpatiënten. Annelieke Roest (Eindhoven, 1985) studeerde Medische Psychologie aan Tilburg University. Momenteel is ze werkzaam als postdoc onderzoeker bij het Universitair Medisch Centrum Groningen.

Escitalopram (Lexapro) is geassocieerd met een dosisafhankelijke verlenging van het QT-interval en ventriculaire aritmie, waaronder Torsades de Pointes. Dit blijkt zowel uit postmarketingmeldingen als uit een studie naar het effect van 10 mg en 30 mg escitalopram op het QT-interval van gezonde volwassenen. Op basis hiervan wordt de maximum dagdosering voor patiënten ouder dan 65 jaar verlaagd naar 10 mg. De maximum dagdosering voor volwassenen jonger dan 65 jaar, blijft onveranderd 20 mg. Escitalopram is nu gecontra-indiceerd bij patiënten met een bekende verlenging van het QT-interval of het aangeboren lange-QT-syndroom. Ook is het gelijktijdig gebruik met andere geneesmiddelen die het QT-interval verlengen, gecontra-indiceerd. Patiënten dienen hun behandeling met escitalopram niet zonder overleg met arts of apotheker te stoppen of te wijzigen vanwege het risico op onttrekkingsverschijnselen. Ook wordt patiënten aangeraden direct contact op te nemen zodra zij bij het gebruik symptomen ervaren van aritmie. Zorgverleners wordt geadviseerd de behandeling van patiënten die meer dan de maximale dagdosering krijgen voorgeschreven, opnieuw te evalueren en op grond hiervan geleidelijk te verlagen. De productinformatie van escitalopram wordt aangepast. Eerder is op basis van soortgelijke overwegingen de productinformatie van racemaat Cipramil en de generieke varianten aangepast. Dit schrijft de firma Lundbeck B.V. in een brief, een zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). Deze brief met deze belangrijke veiligheidsinformatie is in overleg met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gestuurd naar huisartsen, psychiaters, geriaters en specialisten ouderengeneeskunde, alle cardiologen, KNMG, KNMP, NVvP, NVVC, NVKG en (ziekenhuis)apothekers. Escitalopram is een antidepressivum dat wordt gebruikt bij de behandeling van depressieve episodes, paniekstoornis met of zonder agorafobie, sociale angststoornis en obsessieve-compulsieve stoornis. Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel wordt geneesmiddelenbewaking of farmacovigilantie genoemd. Dit is een kerntaak van het CBG. In geval van urgente en/of belangrijke veiligheidsissues worden medische beroepsbeoefenaren door middel van een 'Direct Healthcare Professional Communication' op de hoogte gebracht. Klik hier voor een overzicht van DHPC's.

Depressieve en angststoornissen gaan samen met risicovolle veranderingen in de bloedvaten. Deze veranderingen die uiteindelijk leiden tot hart- en vaatziekten kunnen al in een vroeg stadium worden gemeten. Dat zegt onderzoekster A. Seldendijk van het VUmc. Artsen en zorgverleners zouden wellicht extra aandacht moeten schenken aan hart- en vaatgezondheid van deze mensen. Seldenrijk gebruikte gegevens uit de Nederlandse Studie naar Depressie en Angst en deed extra vaatmetingen in een subgroep. Depressieve of angstige mensen bleken driemaal zoveel kans te hebben op vaatvernauwing in de benen dan de controlegroep. Dat verhoogt de kans op beschadigingen en maakt het voor het hart moeilijker om bloed rond te pompen. Ook waren de bloedvaten rond hun hart stijver.

Mensen die altijd nerveus en gespannen zijn en veel piekeren, zijn goed van hun klachten af te helpen. Dat blijkt uit onderzoek door C. van der Heiden aan het Erasmus MC. Vijf procent van de mensen blijkt zo veel last van nervositeit te krijgen, dat sprake is van een gegeneraliseerde angststoornis (GAS). Zij slapen slecht en krijgen allerlei klachten. Sommigen hebben echt het gevoel dat ze gek worden, zegt Van der Heiden. Bij één van door hem ontwikkelde de therapieën herstelde driekwart van de patiënten. De meest succesvolle behandeling leert de piekeraars anders te kijken naar hun getob. Ze leren inzien dat ze ooit zijn begonnen met piekeren, omdat dat toen zinvol was. Later werd het onbeheersbaar en had het geen enkele zin meer. Als ze dat inzien, verdwijnt hun piekergedrag.

Studie onderschrijft noodzaak van vroege detectie en interventie. Een psychiatrische stoornis in de kindertijd verhoogt de kans dat iemand later een alcohol- drugs- of rookverslaving ontwikkelt. Dit blijkt uit onderzoek van postdoc Annabeth Groenman van het UMCG, Tieme Jansen en Jaap Oosterlaan van de VU. Zij publiceren hierover in het wetenschappelijk magazine Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (JAACAP). Het is al langer bekend dat ADHD een risico factor is voor latere verslavingen, maar dit onderzoek gaat voor het eerst na of dit voor andere psychiatrische stoornissen in de kindertijd ook zo is. Volgens Annabeth Groenman was er tot nu toe geen systematische evaluatie uitgevoerd van het verband met andere psychiatrische stoornissen in de kindertijd. De onderzoekers hebben de gegevens uit 37 eerdere studies opnieuw aan een analyse onderworpen. Het betreft hier de data van in totaal 762.187 mensen, waarvan 22.029 met ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder), 434 met disruptieve gedragsstoornissen als opstandigheid of antisociale gedragsstoornissen (resp. ODD en CD), 1433 met een angststoornis en 2451 met depressies. De onderzoekers hebben gekeken naar studies over het verband tussen psychiatrische stoornissen in de kindertijd en latere verslavingen. De bevindingen van Groenman en Oosterlaan laten zien dat mensen die in hun kindertijd de diagnose ADHD, ODD/CD of depressie kregen, een verhoogd risico hebben op een middelenverslaving op latere leeftijd. Volgens Groenman maken de resultaten van dit onderzoek duidelijk dat het van groot belang is dat psychiatrische problemen bij een grotere groep kinderen zo vroeg mogelijk worden opgespoord. Groenman: ‘Zeker nu blijkt dat ook andere psychiatrische stoornissen in de kindertijd het risico op verslaving verhogen. Verslaving gaat gepaard met een enorme belasting voor de verslaafde, voor de familie van de verslaafde en voor de maatschappij als geheel. Preventie is daarom een belangrijk doel.’ Zij pleit er voor om ouders, behandelaars en overheid te attenderen op de risico’s die gevolg kunnen zijn van de stoornissen. Hierdoor zijn in samenwerking met alle direct betrokkenen de risico’s te verkleinen op verslaving op latere leeftijd met alle negatieve gevolgen van dien.

Bron: VU

Mensen met ernstige psychische aandoeningen zouden veel meer dan nu het geval is moeten deelnemen aan het gewone leven. Dat vergroot de kans op herstel, betoogt hoogleraar Rehabilitatie en maatschappelijke participatie van mensen met ernstige psychische aandoeningen Jaap van Weeghel. Hij spreekt op vrijdag 17 september zijn inaugurele rede uit aan de Universiteit van Tilburg. Nederland telt ongeveer 160.000 mensen met ernstige psychische aandoeningen, variërend van psychotische stoornissen, ernstige affectieve stoornissen en angststoornissen tot autisme, verslaving en combinaties daarvan. Ruim tweederde is cliënt van de GGZ, waarvan ruim 60% ambulante zorg ontvangt en ruim 13% is opgenomen in een psychiatrische instelling of verblijft in een beschermde woonvorm. Bij 25% is sprake van een combinatie van ambulante zorg en verblijf in een instelling. Van de totale groep heeft slechts 12% een betaalde baan; ongeveer de helft heeft zelfs geen structurele dagbesteding. Velen verkeren in sociaal isolement of dreigen daarin te geraken. Zo"n sociaal isolement is niet alleen het gevolg van hun eigen beperkingen, maar ook van barrières in de samenleving. De behandeling van mensen met psychische aandoeningen is in Nederland nog onvoldoende erop gericht om hen te laten integreren in het gewone maatschappelijke leven, stelt Jaap van Weeghel in zijn inaugurele rede. Daarvoor zijn wel effectieve methodes, maar die zijn nog te weinig ingevoerd. Bovendien is de rehabilitatie voornamelijk gericht op mensen met psychotische stoornissen, terwijl mensen met andere ernstige stoornissen er ook gebaat bij zouden zijn. Daarnaast moet volgens Van Weeghel zo vroeg mogelijk, vanaf het eerste contact met de GGZ, met rehabilitatie worden begonnen. Effectieve methoden en actieprogramma"s gericht op maatschappelijke participatie zijn hard nodig nu er een substantiële reductie van bedden en opnamedagen zit aan te komen. Voorkomen moet worden dat er straks nog meer patiënten in de samenleving verblijven, maar er niet echt deel van uitmaken. Daarbij moeten we lering trekken uit eerdere, maar half gelukte pogingen om de zorg te vermaatschappelijken. Van Weeghel pleit ervoor om mensen met psychische aandoeningen zoveel mogelijk laten profiteren van het gewone leven in de vorm van huisvesting, normale omgangsvormen, een zinvolle dagbesteding en contacten in de gewone samenleving. Het is beter cliënten zo snel mogelijk in de gewenste omgeving te brengen, betoogt hij, en hen in die omgeving gericht te ondersteunen. Dat betekent bijvoorbeeld meer begeleiding naar en in reguliere banen en het gewone onderwijs. Het streven naar een "volwaardig burgerschap" zou echter wel hand in hand moeten gaan met een samenleving die pati?nten niet negeert of discrimineert. Actieve stigmabestrijding is daarom ook van groot belang.

In tegenstelling tot wat wel wordt aangenomen speelt afkomst geen belangrijke rol in de ontwikkeling van angst en depressie bij niet-Westerse migranten. Depressie komt weliswaar iets vaker voor in sommige bevolkingsgroepen, maar de kenmerken van depressie bij Nederlanders en Turkse, Marokkaanse en Surinaamse Nederlanders vertonen vooral overeenkomsten. 'Behandelaars moeten dan ook de reguliere diagnostiek en behandeling toepassen', concludeert Agnes Schrier in haar onderzoek. Zij promoveert op 2 juli bij VUmc. Agnes Schrier analyseerde de antwoorden van drie verschillende bevolkingsonderzoeken, uitgevoerd door de GGD Amsterdam. In het eerste onderzoek werden bijna 1.200 Amsterdammers (van Turkse, Marokkaanse, Surinaamse en Nederlandse afkomst) ondervraagd over hun gezondheid en werd lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek gedaan. In het tweede onderzoek werden 830 mensen thuis uitgebreid geïnterviewd over hun psychische gezondheid. Dat gebeurde door tweetalige interviewers in het Nederlands, Turks, Arabisch of Berber. Het derde onderzoek was een samenwerking tussen de GGD van Amsterdam, Rotterdam, Den Haag en Utrecht, waarvoor bijna 17 duizend mensen een schriftelijke enquête invulden. Onder alle onderzochte bevolkingsgroepen vertoont depressie dezelfde symptomen. Depressie gaat even vaak samen met angst en komt bij alle etnische groepen vaker voor bij mensen met neurotische persoonlijkheidstrekken. Depressie gaat gepaard met een gevoel door God in de steek gelaten te zijn. Ook blijkt geen verschil in psychische klachten tussen mensen die wonen in een buurt met veel of weinig andere migranten. De resultaten uit het proefschrift tonen dat behandelaars de reguliere diagnostiek en behandeling kunnen - en moeten - aanbieden bij patiënten met een depressieve- of angststoornis van Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst. Gestructureerde beoordeling van psychiatrische symptomen bevordert adequate diagnostiek. Psychotherapie kan vaker worden ingezet bij patiënten van niet-Westerse afkomst dan nu het geval is. De resultaten van dit promotieonderzoek ondersteunen dan ook het uitgangspunt van het in 2012 gepubliceerde Intercultureel Addendum Depressie: de bestaande richtlijn is toepasbaar bij migranten en alleen als daarvoor bewijs is, moeten behandelaars afwijken van de richtlijnen.

Ruim 1 miljoen euro aan bijdragen van ZonMw en het Innovatiefonds en Europese subsidies euro maken onderzoek mogelijk naar blended care zorgprogramma’s voor mensen met psychische klachten. GGZ inGeest, de afdeling Psychiatrie van VUmc en de afdeling Klinische Psychologie van de VU gaan de komende jaren gezamenlijk optrekken in het ontwikkelen, evalueren en implementeren van blended care zorgprogramma’s voor mensen met psychische klachten. Het gaat om klachten in de tweede en derdelijn waaronder unipolaire en bipolaire aandoeningen en angststoornissen. Blended care - een combinatie van face to face consulten en e-health modules - wordt gezien als een veelbelovende (kosten)-efficiënte therapievorm. Er zijn echter nog weinig zorgprogramma’s beschikbaar die geïmplementeerd kunnen worden. Ook is er nog maar beperkt empirisch onderzoek gedaan naar de effectiviteit, implementatie-aspecten en kosten effectiviteit van Blended Care Zorgprogramma’s. Het blended care programma BETTER (BlEnded TreaTmEnt Research) loopt van 2013 tot 2018. Voor deze activiteiten is in totaal ca 1,3 miljoen euro aan subsidies verworven en een aantal subsidieaanvragen loopt nog. Meer informatie is per e-mail beschikbaar bij mevr. prof. dr. Heleen Riper, hoogleraar eMental-health, VU, Klinische Psychologie (h.riper@vu.nl ) en prof. dr. Jan Smit, directeur onderzoek GGZ inGeest/Afdeling Psychiatrie (jh.smit@ggzingeest.nl)

Mensen met COPD hebben vrijwel altijd ook andere kwalen onder de leden. De helft van de patiënten met matig tot ernstig COPD heeft zelfs vier of meer bijkomende kwalen. Dat schrijven onderzoekers van het Universitair Ziekenhuis Maastricht deze maand in het American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Zij keken gericht naar chronische nierproblemen, bloedarmoede, hoge bloeddruk, obesitas, ondergewicht, spierafbraak, verhoogde glucosewaarden, verstoorde cholesterolhuishouding, osteoporose, angststoornissen, depressie, aderverkalking en hartziekten. Ook bepaalden ze verschillende ontstekingsfactoren in het bloed. Ruim 97 procent van de tweehonderd onderzochte COPD-patiënten had ook minimaal één van deze aandoeningen.

Patiënten met chronische obstructieve longziekte (COPD) hebben vrijwel altijd ook andere kwalen onder de leden. De helft van de patiënten met matig tot ernstig COPD heeft zelfs vier of meer bijkomende kwalen. Dat schrijven Lowie Vanfleteren en collega’s deze maand in het American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. ‘Die bijkomende kwalen lijken niet willekeurig voor te komen onder de patiënten’, zegt Vanfleteren. ‘Er zitten patronen in waar huisartsen en longartsen lering uit kunnen trekken.’ In een studie van het Maastrichtse CIRO+, expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen, onderzochten Vanfleteren en collega’s ruim 200 patiënten met COPD. Bij 97,7% van de patiënten vonden ze tenminste één zogenoemde comorbiditeit uit een lijst van dertien aandoeningen. Bij 53,5% van de patiënten vonden ze zelfs vier of meer comorbiditeiten. De onderzoekers keken gericht naar chronische nierproblemen, bloedarmoede, hoge bloeddruk, obesitas, ondergewicht, spierafbraak, verhoogd glucose, verstoorde cholesterolhuishouding, osteoporose, angststoornissen, depressie, aderverkalking en hartziekten. Daarnaast bepaalden ze verschillende ontstekingsfactoren in het bloed. Het is al langer bekend dat COPD-patiënten veel bijkomende kwalen vertonen, weet Vanfleteren. ‘Maar dat is bijna altijd onderzocht door achteraf in patiëntendossiers te zoeken. Nog niet eerder is op deze schaal gericht medisch onderzoek gedaan aan mensen met COPD. Bovendien hebben wij een computerprogramma patronen laten zoeken in het voorkomen van de verschillende kwalen. Daar kamen vijf duidelijke clusters uit naar voren: een ‘hart- en vaatcluster’, een ‘metabool cluster’, een ‘psychologisch cluster’, een cluster met ‘ondervoeding’ en een cluster met ‘minimale comorbiditeit.’ Er wordt in de wetenschappelijke literatuur veel gespeculeerd over de reden van al die bijkomende kwalen bij COPD, vertelt Vanfleteren. ‘Verschillende onderzoekers hebben geopperd dat chronische ontstekingsreacties in het lichaam de basis zouden kunnen zijn voor zowel de longproblemen als de bijkomende kwalen. Maar uit ons onderzoek blijkt geen duidelijk verband tussen de verschillende ontstekingswaarden in het bloed en de aard van de bijkomende aandoeningen.’ Waar de Maastrichtse studie dus nog geen directe verklaring geeft voor het samenkomen van COPD en andere problemen, biedt dit werk wel en duidelijke handreiking aan huisartsen en longartsen, stelt Vanfleteren. ‘Als je weet dat de comorbiditeiten in clusters voorkomen, dan ben je als arts dus gewaarschuwd. Zie je bijvoorbeeld een magere COPD-patiënt met spierzwakte, wees dan ook alert op nierproblemen en osteoporose.’ Volgens de voorzitter van het Nederlands Respiratoir samenwerkingsverband, de Groningse hoogleraar longziekten professor Dirkje Postma, is dit onderzoek een grote stap voorwaarts in het COPD-onderzoek. ‘COPD is wereldwijd volksziekte nummer 4! De ziektelast wordt in grote mate bepaald door de bijkomende kwalen. Dit onderzoek geeft een arts in de spreekkamer houvast bij het zoeken naar en behandelen van die kwalen. Tegelijk is dit onderzoek een stimulans om verder te zoeken naar de onderliggende oorzaken van al die comorbiditeiten.

Partners van mensen die een hartaanval hebben gekregen, hebben volgens Deens onderzoek ook meer kans op depressies en angststoornissen. Als mensen hun partner hebben verloren aan een hartaanval is de kans dat ze een jaar nadien antidepressiva gebruiken drie keer zo groot. Zelfs als hun partner de hartaanval wel heeft overleefd, ligt de kans dat ze een jaar nadien antidepressiva moeten gebruiken nog 17 procent hoger. Volgens de British Heart Foundation kan een hartaanval soms de hele familie raken. Mensen voelen zich onmachtig en angstig wanneer hun partner of familielid een hartaanval krijgt. Het is daarom belangrijk dat zij ook emotionele en praktische ondersteuning krijgen, zeggen de onderzoekers.

Mensen die altijd nerveus en gespannen zijn en continu piekeren, zijn goed van hun klachten af te helpen. Driekwart van hen herstelt met de juiste behandeling. Dat blijkt uit onderzoek van het Erasmus MC en PsyQ, waarop Colin van der Heiden vrijdag 1 april promoveert. Veel mensen met deze klachten zoeken nu geen hulp of krijgen een verkeerde therapie. Daardoor zijn hun vooruitzichten slecht. Eén op de twintig mensen krijgt ooit zoveel last van nervositeit en piekeren dat sprake is van een zogenoemde gegeneraliseerde angststoornis (GAS). Deze mensen zijn continu gespannen en tobben voortdurend over dagelijkse dingen, zoals school, werk en gezondheid. "Ze slapen slecht en krijgen allerlei klachten. Sommigen hebben echt het gevoel dat ze gek worden", zegt Colin van der Heiden, onderzoeker en docent klinische psychologie. Daarnaast blijkt de aandoening een voorspeller van latere depressies. Tot nu toe bestond er geen goede therapie voor deze piekeraars. De promovendus heeft nu echter twee therapieën ontdekt die wèl goed helpen. Hij testte twee behandelingen die speciaal ontwikkeld zijn voor mensen met een piekerstoornis. Bij één van de therapieën herstelde driekwart van de patiënten volledig. Bij nog eens vier op de vijf verbeterde de situatie. De meest succesvolle behandeling (metacognitieve therapie) leert de piekeraars anders denken over hun getob. Van der Heiden: "Ze leren inzien dat ze ooit zijn begonnen met piekeren omdat dat zinvol was. Ze wilden bijvoorbeeld iets vervelends voorkomen. Later werd het piekeren onbeheersbaar en had het geen enkele zin meer. Als mensen dat inzien verdwijnt hun piekergedrag." De huidige therapieën gaan vooral in op de onderwerpen waar mensen over piekeren. De onderzoeker hoopt dat meer mensen met een piekerstoornis naar de dokter stappen. "Nu we weten welke therapieën helpen, kunnen we voorkomen dat mensen doorlopen met klachten en later een depressie krijgen." Als mensen geen hulp zoeken, is de kans op spontane genezing slechts 10 tot 15 procent.

Psychiatrische patiënten hebben vaak last van bewegingsstoornissen, denk aan trillen, onrust, traagheid in de bewegingen of een verstoorde mimiek. Deze stoornissen kunnen een symptoom zijn van hun ziekte, maar ook een bijwerking van de medicijnen die ze krijgen om de ziekte te behandelen. Doordat deze bewegingsstoornissen zo openlijk zichtbaar zijn, hebben patiënten hier veel last van. En dat terwijl ze meestal goed te behandelen of zelfs te voorkomen zijn. In zijn oratie met als titel "Bewegingsstoornissen bij psychosen, So what!" pleit prof. Peter van Harten hoogleraar in de psychiatrie, voor meer aandacht voor deze bewegingsstoornissen. In een winkeltje van een psychiatrisch ziekenhuis staan drie patiënten! bij de kassa, de eerste staat voortdurend te trappelen en heeft een gekwelde blik. De tweede beweegt traag, staat licht gebogen en vertoont nauwelijks mimiek. De derde trilt met zijn handen en laat daardoor het geld uit zijn portemonnee op de grond vallen. Dit zijn allemaal bewegingsstoornissen die vaak veroorzaakt worden door medicijnen (vooral medicijnen tegen psychosen). Veel mensen herkennen in een psychiatrisch ziekenhuis de patiënten aan hun manier van bewegen. Dat geeft wel aan hoe vaak bewegingsstoornissen voorkomen. Daarom is het opmerkelijk dat er zo weinig aandacht voor is bij behandelaars. Helemaal omdat patiënten eronder lijden, vooral door gevoelens van schaamte. Ten onrechte wordt gedacht dat "het erbij hoort". Bewegingsstoornissen zijn meestal goed te behandelen of zelfs te voorkomen. Prof. van Harten zal zich hier binnen zijn leerstoel, die zich bevindt op het grensvlak van psychiatrie en neurologie, sterk voor maken. De patiënten die langdurig in een psychiatrisch ziekenhuis verblijven zijn vaak ernstig zieke patiënten en van hen heeft ongeveer 70% last van bewegingsstoornissen als bijwerking van medicijnen. Bij patiënten met een beginnende psychose die niet opgenomen zijn maar wel antipsychotica gebruiken komt het in ongeveer 30% voor. Dit is ! gevonden in het GROUP project, een landelijk onderzoek bij 1000 jonge mensen die voor het eerst psychotisch werden en die antipsychotica gingen gebruiken. Bewegingsstoornissen komen ook voor als symptoom zoals trillen bij angststoornissen, katatonie (een stijve bewegingsloze toestand) bij depressies, en bewegingsarmoede of gemaniëreerdheden bij schizofrenie. Prof. van Harten zal onderzoeken of bewegingsstoornissen een voorteken zijn van een naderende psychose en of het de ernst van de ziekte voorspelt. Psychosen behoren tot de ernstigste psychiatrische ziekten en als aan de hand van bewegingsstoornissen een naderende psychose kan worden voorspeld, is dat van grote waarde. Het helpt dan bij het opsporen van mensen die psychotisch dreigen te worden zodat mogelijk een psychose, met alle gevolgen van dien, voorkomen worden.